‫تلقيح الطفل‬

‫سوابق الطفل‬

‫‪.‬هذا الجدول حرر طبقا للدفتر الصحي للطفل وشهادات التلقيح أو التلقيحات المتعاطية‬

‫………………‪CENTRE DE VACANCES‬‬

‫‪…………….Session;…………………….‬‬

‫……………………‪De ………..............Au‬‬

‫‪Centre d’acceui CV.‬‬

 ‫رخصة أبوية‬
‫أن ا الممض ي أس فله أس مح ألطباء المعنيي ن للرقاب ة الطبي ة ف ي المراك ز الص يفية أ ن‬ ‫عيادات الطفل‬
‫يمارسوا كل العالج نحو ابني أو في حالة استعجالية أن يتم إخالئه نحو هيئة صحية أو‬
‫‪.‬جراحية‬
‫‪:.........................................................................‬االسم واللقب‬
‫‪:.........................................................................‬تاريخ الميالد‬
‫‪:...............................................................................‬المهنة‬
‫‪ :.............................................................................‬العنوان‬
‫‪ : .............................................................................‬الهاتف‬
‫‪ :...............................................................‬الرابطة األبوية للطفل‬
‫‪ :............................‬حرر بـ ‪ .....................:‬يوم‬
‫صدق اإلمضاء وسالفه وصف مخطوط‬
‫‪ :.........................................‬تمت المصادقة بعد قرأته‬
‫أنا الممضي أسفله ‪ ،‬أضمن بالنسبة للطفل ‪ .......................‬أن إقامته‬
‫‪.‬في المخيم الصيفي ليس فيه نهي والسيما‬
‫ال يظهر عليه أي مرض فيه أخطار سريان الداء مما يجر من خالل اإلسعافات والتنظيم‬
‫‪.‬الغذائي المطلوب‪ ،‬وينهى عليه الحياة الجماعية‬
‫ال يرى عليه ظاهريا أي تشوه أو علة ذات الصنف المفصلي‪ ،‬عصبي‪ ،‬بدني‪ ،‬أو حسي‬
‫‪.‬يتعارض مع إقامته داخل الجماعة المعتبرة‬
‫‪.‬احتياطات ينبغي اتخاذها في الوقت المناسب من أجل تطبيق بعض التمرينات البدنية‬
‫‪.‬يمكن قبوله في المخيم الصيفي‬
‫اإلقامة المطلوبة‪ :‬بحر‪ /‬جبل‬
‫‪:...................................................................‬اسم الطبيب‬
‫‪:..................................‬بـ‪..............................‬يوم‬
‫إمضاء‬
‫‪.‬عيادة طبية مقابلة عند مغادرة المخيم‬
‫أنا الممضي أسفله‪ ،‬أثبت بأن الطفل‪...........................:‬ال يظهر عليه أي دالئل لمرض‬
‫اسم‬ ‫معدي أو طفيلية وكذلك لم يجري أي تغير على حالته الصحية منذ العيادة الطبية له‪.‬‬
‫الطبيب‬
‫‪:..................‬بـ‪....................:‬يوم‪.................................:‬إمضاء‬