BORANG AKUAN PENYERTAAN

KEM BINA SAHSIAH 11-15 DIS 2022

MASJID JAMEK HUTAN KAMPUNG
A. MAKLUMAT PESERTA

1. Nama Peserta (HURUF BESAR)

N U R A T H I R A H B I N T I
O M A R

2. No. Kad Pengenalan 3. Umur(tahun)

1 2 0 1 0 5 - 0 2 - 0 0 5 6 1 0

4. No. Tel Rumah 5. No. Tel. Bimbit

- 0 1 4 - 8 2 9 3 0 8 2

6. Alamat Kediaman
N O 4 T A M A N L E L A S A R I
J A N A N L A N G G A R
Poskod 0 5 4 6 0 Daerah A L O R S E T A R

B. PENGESAHAN PENJAGA

Saya adalah penjaga kepada penama seperti di atas dengan ini bersetuju untuk membenarkan beliau
mengikuti Kem Bina Sahsiah yang akan diadakan pada seperti yang dijadualkan bertempat di Masjid
Jamek Hutan Kampung .

Saya faham bahawa jika sekiranya berlaku sebarang kemalangan, kecederaan, kehilangan, kematian
dan sebagainya, saya tidak akan mendakwa atau menuntut ganti rugi kepada pihak penganjur kerana
ianya adalah disebabkan kecuaian mutlak daripada penama sendiri yang gagal mematuhi peraturan
dan syarat-syarat sepanjang program dijalankan. Bagaimanapun saya berharap supaya pihak
penganjur akan sentiasa menjaga keselamatan semua peserta yang terlibat dengan aktiviti tersebut.

Nama Penjaga:_______________________

Tandatangan Penjaga:_________________

No Kad Pengenalan Penjaga: 761015-02-5662

No Telefon Penjaga: 0148293632

 BORANG AKUAN PENYERTAAN
KEM BINA SAHSIAH 11-15 DIS 2022
MASJID JAMEK HUTAN KAMPUNG
A. MAKLUMAT PESERTA

1. Nama Peserta (HURUF BESAR)

M U H A M A D U L W A N A D H A M
B I N M O H A M A D Z A M Z U R I

2. No. Kad Pengenalan 3. Umur(tahun)

1 0 1 1 1 5 - 0 2 - 0 3 6 3 1 2

4. No. Tel Rumah 5. No. Tel. Bimbit

- 0 1 3 - 2 8 5 7 5 9 7

6. Alamat Kediaman
K A M P U N G B E L U K A R
L O R O N G M A S J I D
Poskod 0 5 3 5 0 Daerah A L O R S E T A R

B. PENGESAHAN PENJAGA

Saya adalah penjaga kepada penama seperti di atas dengan ini bersetuju untuk membenarkan beliau
mengikuti Kem Bina Sahsiah yang akan diadakan pada seperti yang dijadualkan bertempat di Masjid
Jamek Hutan Kampung .

Saya faham bahawa jika sekiranya berlaku sebarang kemalangan, kecederaan, kehilangan, kematian
dan sebagainya, saya tidak akan mendakwa atau menuntut ganti rugi kepada pihak penganjur kerana
ianya adalah disebabkan kecuaian mutlak daripada penama sendiri yang gagal mematuhi peraturan
dan syarat-syarat sepanjang program dijalankan. Bagaimanapun saya berharap supaya pihak
penganjur akan sentiasa menjaga keselamatan semua peserta yang terlibat dengan aktiviti tersebut.

Nama Penjaga: MAZLINA BINTI HUSSAIN

Tandatangan Penjaga:_________________

No Kad Pengenalan Penjaga: 750709-02-6236

No Telefon Penjaga: 0132857597

 BORANG AKUAN PENYERTAAN
KEM BINA SAHSIAH 11-15 DIS 2022
MASJID JAMEK HUTAN KAMPUNG
A. MAKLUMAT PESERTA

1. Nama Peserta (HURUF BESAR)

A M M A R B I N M A N S O R

2. No. Kad Pengenalan 3. Umur(tahun)

1 6 0 4 2 4 - 0 2 - 0 7 1 1 0 6

4. No. Tel Rumah 5. No. Tel. Bimbit

- 0 1 9 - 4 3 0 3 1 0 1

6. Alamat Kediaman
N O 4 3 T A M A N A M P R A
L A N G G A R
Poskod 0 5 4 6 0 Daerah A L O R S E T A R

B. PENGESAHAN PENJAGA

Saya adalah penjaga kepada penama seperti di atas dengan ini bersetuju untuk membenarkan beliau
mengikuti Kem Bina Sahsiah yang akan diadakan pada seperti yang dijadualkan bertempat di Masjid
Jamek Hutan Kampung .

Saya faham bahawa jika sekiranya berlaku sebarang kemalangan, kecederaan, kehilangan, kematian
dan sebagainya, saya tidak akan mendakwa atau menuntut ganti rugi kepada pihak penganjur kerana
ianya adalah disebabkan kecuaian mutlak daripada penama sendiri yang gagal mematuhi peraturan
dan syarat-syarat sepanjang program dijalankan. Bagaimanapun saya berharap supaya pihak
penganjur akan sentiasa menjaga keselamatan semua peserta yang terlibat dengan aktiviti tersebut.

Nama Penjaga: MANSOR BIN KARIYA

Tandatangan Penjaga:_______________

No Kad Pengenalan Penjaga: 830812-02-5821

No Telefon Penjaga: 0194363101

 BORANG AKUAN PENYERTAAN
KEM BINA SAHSIAH 11-15 DIS 2022
MASJID JAMEK HUTAN KAMPUNG
A. MAKLUMAT PESERTA

1. Nama Peserta (HURUF BESAR)

N U R U L I M A N D A L I L Y B T
M O H D H U S R U L A R I

2. No. Kad Pengenalan 3. Umur(tahun)

1 5 0 6 1 1 - 0 2 - 0 4 8 6 0 7

4. No. Tel Rumah 5. No. Tel. Bimbit

- 0 1 9 - 2 8 2 0 0 4 8

6. Alamat Kediaman
N O 7 3 T A M A N S E R I
A S T A N A
Poskod 0 5 3 5 0 Daerah A L O R S E T A R

B. PENGESAHAN PENJAGA

Saya adalah penjaga kepada penama seperti di atas dengan ini bersetuju untuk membenarkan beliau
mengikuti Kem Bina Sahsiah yang akan diadakan pada seperti yang dijadualkan bertempat di Masjid
Jamek Hutan Kampung .

Saya faham bahawa jika sekiranya berlaku sebarang kemalangan, kecederaan, kehilangan, kematian
dan sebagainya, saya tidak akan mendakwa atau menuntut ganti rugi kepada pihak penganjur kerana
ianya adalah disebabkan kecuaian mutlak daripada penama sendiri yang gagal mematuhi peraturan
dan syarat-syarat sepanjang program dijalankan. Bagaimanapun saya berharap supaya pihak
penganjur akan sentiasa menjaga keselamatan semua peserta yang terlibat dengan aktiviti tersebut.

Nama Penjaga: NURUL NAJWA BT AZMI

Tandatangan Penjaga:_________________

No Kad Pengenalan Penjaga: 850802-02-5068

No Telefon Penjaga: 0192820048

 BORANG AKUAN PENYERTAAN
KEM BINA SAHSIAH 11-15 DIS 2022
MASJID JAMEK HUTAN KAMPUNG
A. MAKLUMAT PESERTA

1. Nama Peserta (HURUF BESAR)

A D A M B I N M A N S O R

2. No. Kad Pengenalan 3. Umur(tahun)

1 4 1 0 1 0 - 0 2 - 0 6 9 7 0 8

4. No. Tel Rumah 5. No. Tel. Bimbit

- 0 1 9 - 4 3 6 3 1 0 1

6. Alamat Kediaman
N O 4 3 T A M A N A M I R A 2
J A L A N L A N G G A R
Poskod 0 5 4 6 0 Daerah A L O R S E T A R

B. PENGESAHAN PENJAGA

Saya adalah penjaga kepada penama seperti di atas dengan ini bersetuju untuk membenarkan beliau
mengikuti Kem Bina Sahsiah yang akan diadakan pada seperti yang dijadualkan bertempat di Masjid
Jamek Hutan Kampung .

Saya faham bahawa jika sekiranya berlaku sebarang kemalangan, kecederaan, kehilangan, kematian
dan sebagainya, saya tidak akan mendakwa atau menuntut ganti rugi kepada pihak penganjur kerana
ianya adalah disebabkan kecuaian mutlak daripada penama sendiri yang gagal mematuhi peraturan
dan syarat-syarat sepanjang program dijalankan. Bagaimanapun saya berharap supaya pihak
penganjur akan sentiasa menjaga keselamatan semua peserta yang terlibat dengan aktiviti tersebut.

Nama Penjaga: MANSOR BIN KARIYA

Tandatangan Penjaga:_________________

No Kad Pengenalan Penjaga: 830812-025821

No Telefon Penjaga: 0194363101

 BORANG AKUAN PENYERTAAN
KEM BINA SAHSIAH 11-15 DIS 2022
MASJID JAMEK HUTAN KAMPUNG
A. MAKLUMAT PESERTA

1. Nama Peserta (HURUF BESAR)

N U R S Y I F A M A R W A B I N T I
M O H A M A D Z A M Z U R I

2. No. Kad Pengenalan 3. Umur(tahun)

1 3 1 1 2 3 - 0 2 - 0 1 6 8 0 9

4. No. Tel Rumah 5. No. Tel. Bimbit

- 0 1 3 - 2 8 5 7 5 9 7

6. Alamat Kediaman
K A M P U N G B E L U K A R
L O R O N G M A S J I D
Poskod 0 5 3 5 0 Daerah A L O R S E T A R

B. PENGESAHAN PENJAGA

Saya adalah penjaga kepada penama seperti di atas dengan ini bersetuju untuk membenarkan beliau
mengikuti Kem Bina Sahsiah yang akan diadakan pada seperti yang dijadualkan bertempat di Masjid
Jamek Hutan Kampung .

Saya faham bahawa jika sekiranya berlaku sebarang kemalangan, kecederaan, kehilangan, kematian
dan sebagainya, saya tidak akan mendakwa atau menuntut ganti rugi kepada pihak penganjur kerana
ianya adalah disebabkan kecuaian mutlak daripada penama sendiri yang gagal mematuhi peraturan
dan syarat-syarat sepanjang program dijalankan. Bagaimanapun saya berharap supaya pihak
penganjur akan sentiasa menjaga keselamatan semua peserta yang terlibat dengan aktiviti tersebut.

Nama Penjaga: MAZLINA HUSSAIN

Tandatangan Penjaga:_________________

No Kad Pengenalan Penjaga: 750709-02-6236

No Telefon Penjaga: 0132857597