PRACA.GOV.

PL VIA-WOMPNR

Identyfikator w systemie centralnym: nr dok. kod jednostki 06000

Nazwa urzędu pracy: Wojewódzki Urząd Pracy w Lublinie

reprezentowany przez Dyrektora

Data sporządzenia (dd / mm / rrrr): 19 / 08 / 2022

Nr wniosku: 38319645

FORMULARZ ROZLICZENIOWY
PRZYZNANYCH ŚRODKÓW NA PODSTAWIE ART. 15gg

ROZLICZENIE DOTYCZY: (należy podać nr wniosku / nr umowy) VIA-WOMPN Nr wniosku i umowy: 06000/
CV-19/25181546
(należy podać za jaki okres) Data od (dd / mm / rrrr): 01 / 05 / 2021
Data do (dd / mm / rrrr): 30 / 06 / 2021

1. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU

Nazwa podmiotu (imię i nazwisko): Lublin

Numer identyfikacji podatkowej (NIP): 9462304704 Numer identyfikacyjny REGON: 060038378

2. ODPOWIEDZIALNOŚĆ KARNA
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego za złożenie fałszywego
oświadczenia lub zatajenie prawdy oświadczam, że środki otrzymane na podstawie wniosku o przyznanie
świadczeń, na rzecz ochrony miejsc pracy ze środków FGŚP, wykorzystałem zgodnie z celem i na warunkach na
jakie je uzyskałem, na zasadach wskazanych w poniższym zestawieniu:

3. ZESTAWIENIE
Ubezpieczenia społeczne
Wynagrodzenie
Lp. Wyszczególnienie pracowników należne
pracowników*
od pracodawcy**
1. Środki faktycznie wydatkowane przez pracodawcę
Miesiąc I / Okres od-do (dd / mm / rrrr)
1.1 9893.97 zł 0.00 zł
01 / 05 / 2021 — 31 / 05 / 2021
Miesiąc II / Okres od-do (dd / mm / rrrr)
1.2 9893.97 zł 0.00 zł
01 / 06 / 2021 — 30 / 06 / 2021
Miesiąc III / Okres od-do (dd / mm / rrrr)
1.3 — — — — — zł — — — — — zł
——— — ———
RAZEM 19787.94 zł 0.00 zł

* Należy podać kwotę wynagrodzenia brutto albo kwotę wynagrodzenia bez składek, jeśli w danym miesiącu skorzystano z zwolnienia z opłacania ze składek
ZUS, o którym mowa w art. 31 zo ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem
COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. poz. 374, z późn. zm.).
** Jeśli uzyskano środki FGŚP na opłacenie składek na ubezpieczenia społeczne pracowników należnych od pracodawcy od przyznanego świadczenia.

4. OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że:
1. pracownikom objętym dofinansowaniem ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, a
przekazanych przez Wojewódzki Urząd Pracy, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych
rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych
oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. poz. 374, z późn. zm.), nie wypowiedziałem/am umowy o pracę
z przyczyn niedotyczących pracowników, w okresie pobierania przez pracownika świadczeń

8daff05f-ad4b-4f83-a78c-7eb16473190620220819120040 Strona: 1 z 2
PRACA.GOV.PL VIA-WOMPNR

2. w stosunku do osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę nakładczą lub umowy zlecenie albo innej umowy
o świadczenie usług, do których zgodnie z ustawą z dnia 23 kwietnia 1964r.- Kodeks cywilny stosuje się przepisy
dotyczące zlecenia, a także osób, które wykonują pracę zarobkową na podstawie innej niż stosunek pracy na rzecz
pracodawcy będącego rolniczą spółdzielnią produkcyjną lub inną spółdzielnią zajmującą się produkcją rolną, nie
wypowiedziałem umowy, w okresie pobierania przez nich świadczeń, o którym w art. 15gg ust. 8 ustawy z dnia 2 marca
2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19,
innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. poz. 374, z późn. zm.)
3. informowałem/am Wojewódzki Urząd Pracy, o każdej zmianie okoliczności mających wpływ na wysokość wypłaconych
świadczeń w terminie określonym w art. 15gg ust. 18 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach
związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz
wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. poz. 374, z późn. zm.) , a przekazane rozliczenie odzwierciedla te
okoliczności
4. naliczyłem i odprowadziłem zaliczki na podatek dochodowy od wynagrodzeń współfinansowanych ze środków
Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych
5. nie ubiegam się oraz nie skorzystałem z innych źródeł pomocy w odniesieniu do tych samych pracowników w zakresie
takich samych tytułów wypłat na rzecz ochrony miejsc pracy (wynagrodzenia, składki)
6. (należy zaznaczyć opcję, jeśli dotyczy)
[      ] nie skorzystałem ze zwolnień w opłacaniu składek na ZUS, a w związku z tym, całą otrzymaną na ten cel
kwotę z Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w ramach pomocy na dofinansowanie wynagrodzenia
pracowników nieobjętych przestojem, przestojem ekonomicznym albo obniżonym wymiarem czasu pracy, w
następstwie wystąpienia COVID-19 wykorzystałem zgodnie z jej przeznaczeniem
7. do niniejszego formularza załączyłem/am dokumenty potwierdzające rozliczenie otrzymanych środków

ZAŁĄCZNIKI: (wpisać załączniki dołączone do wniosku)

[x] 1. Wykaz pracowników, w oparciu, o który złożyłeś wniosek (jeżeli złożyłeś wniosek po 25 maja 2020
roku) [dołączony w formie elektronicznej]
1. nazwa dołączonego pliku: listy_plac_MAJ2021_CZERWIEC_2021.pdf
[x] 2. Wyciąg bankowy obejmujący przelewy wynagrodzeń pracowników, bądź inny równoważny zbiorczy dokument
potwierdzający wypłaty wynagrodzeń [dołączony w formie elektronicznej]
1. nazwa dołączonego pliku: czerwiec_2021_lista_plac_marek_piekarz.pdf
2. nazwa dołączonego pliku: maj2021_lista_plac_marek_piekarz.pdf
[x] 3. Zbiorcze potwierdzenie przelewów potwierdzające odprowadzenie składek do ZUS za każdy miesiąc, w którym
została przyznana pomoc [dołączony w formie elektronicznej]
1. nazwa dołączonego pliku: zus_czerwiec_2021_marek_piekarz.pdf
2. nazwa dołączonego pliku: zus_maj_2021_marek_piekarz.pdf
[x] 4. Zbiorcze potwierdzenie przelewu zaliczek na podatek dochodowy za każdy miesiąc, w którym została przyznana
pomoc [dołączony w formie elektronicznej]
1. nazwa dołączonego pliku: pit4_czerwiec_2021_marek_piekarz.pdf
2. nazwa dołączonego pliku: pit4_maj2021_marek_piekarz.pdf
[x] 5. OŚWIADCZENIE [dołączony w formie elektronicznej]
1. nazwa dołączonego pliku: oswiadczenie.pdf

Wniosek składa osoba uprawniona do składania oświadczeń woli w imieniu Przedsiębiorcy.

[      ] Dla osoby składającej wniosek wymagane jest pełnomocnictwo.
Imię: Marek, nazwisko: Piekarz

Dokument został opatrzony potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP przez: Marek Piekarz.
.................................. 19 / 08 / 2022
(miejscowość) (data sporządzenia dokumentu - dd / mm / rrrr)

* Należy podać kwotę wynagrodzenia brutto albo kwotę wynagrodzenia bez składek, jeśli w danym miesiącu skorzystano z zwolnienia z opłacania ze składek
ZUS, o którym mowa w art. 31 zo ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem
COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. poz. 374, z późn. zm.).
** Jeśli uzyskano środki FGŚP na opłacenie składek na ubezpieczenia społeczne pracowników należnych od pracodawcy od przyznanego świadczenia.

8daff05f-ad4b-4f83-a78c-7eb16473190620220819120040 Strona: 2 z 2