Appendix 11

Questionnaires for Patients, Barangay officials and Health Workers

_____________________
Petsa

______________________

______________________

______________________

______________________

Humihingi po ako ng inyong tulong na pakisagutan ang nakalakip na palatanungan para sa aking pagsasaliksik na
pinamagatang "Services Rendered by Satellite Clinics: An Evaluation."

Makaaasa po kayo na ang lahat ng inyong sagot ay mapananatiling konpidensyal.

Maraming salamat po.

Ang mananaliksik

Part 1: Ang mga sumusunod ay ang mga serbisyong Paki-tsek lang ipinagkaloob ng Satellite Clinic: kung naangkop ang
serbisyong binibigay.

Antas ng Serbisyo:

1 - Wala (Absent/Service Not Rendered)

2 - Hindi Sapat (Not Adequate)
3 - Katamtaman (Fairly Adequate)
4 - Sapat (Adequate)
5 - Higit na Sapat (Very Adequate)

5 4 3 2 1
Pagbibigay ng pansamantalang tuluyan ng mga pasyenteng kailangang dalhin sa ospital.
Pagbibigay ng regular na serbisyong medical gaya ng pagkukunsulta at paggagamot ng may sakit.
Pagbibigay ng libreng gamot na naayon sa sakit.
Ibang serbisyo, pakisulat :

Pagbibigay ng serbisyong dental gaya ng mga sumusunod : 5 4 3 2 1

Pagbubunot ng ngipin.
Pagpapasta ng ngipin.
Pag-eeksamin ng oral cavity.
Pag-eeksray (X-ray) ng apektadong ngipin.
Pagbibigay ng oral prophylaxis.
Paggagawa ng pustiso.
Pagbibigay ng lecture tungkol sa dental health.
 Ibang serbisyo, pakisulat :

Pagbibigay ng nursing service gaya ng: 5 4 3 2 1

Pagbibigay ng first aid remedies.
Pagdadala ng sample ng ihi, plema, dugo sa pinakamalapit na laboratoryo upang maeksamin.
Pagbibigay ng lecture at health teaching ukol sa paglaban sa mga pangunahing sakit.
Pagbibigay ng pagkain sa severely malnourished children.
Pagbibigay ng lecture ukol sa tamang pagpaplano ng pamilya.
Ibang serbisyo, pakisulat :

Pagbibigay ng serbisyo ng komadrona gaya ng: 5 4 3 2 1

Pagpapaanak sa clinic o bahay man.
Pagbibigay ng lecture ukol sa tamang pangangalaga ng bagong silang.
Pagbabakuna sa mga bata (pre-school Children).
Pagbibisita ng pasyente sa bahay bilang follow-up.
Ibang serbiyso, pakisulat :

Pagbibigay ng serbisyong ambulancia gaya ng paglilipat ng pasyente mula sa satellite (referrals) clinic
papuntang ospital.
Ibang serbisyo, pakisulat

Part II. Ang mga sumusunod ay nauukol sa status ng satellite clinics. Paki-tsek lang ang naangkop na sagot.

Lugar o pook ng clinic :

5 4 3 2 1
A. Pasilidad ( Facilities )
B. Ayon sa serbisyong natanggap, paki-tsek lang ang ang inyong sagot :
b.1 Konsultasyon ( Consultation )
b.2 Gamot ( Medicine )
b.3 Komunikasyon ( Communication Apparatus )
b.4 Tubig ( Water Supply )
b.5 Ilaw ( Light )
b.6 Kama ( Bed )
b.7 Ambulansya ( Ambulance )
b.8 Staff Hlouse
K. Tauhan ( Personnel – Doctor, Dentist, Nars, Komadrona, Driver )