KHOA Y – DƯỢC, ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐÀ NẴNG

Họ và tên: Trần Kiêm Phú KHOA NGOẠI THẦN KINH

Lớp YK19B - Nhóm 3

Xếp loại NHẬN XÉT CỦA BÁC SĨ

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân:
2. Giới tính :
3. Tuổi :
4. Dân tộc :
5. Nghề nghiệp :
6. Địa chỉ :
7. Ngày vào viện :
8. Ngày làm bệnh án :
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện:
2. Quá trình bệnh lý:
*Ghi nhận tại khoa cấp cứu (/2022) :
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Dạ niêm mạc hồng, kết mạc mắt vàng nhạt
- Sinh hiệu:
+ Mạch: lần/phút
+Nhiệt độ: °C
+Huyết áp: mmHg
+Nhịp thở: 20 lần/phút
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn, hệ thống lông tóc móng bình thường.
- Đau thượng vị, hạ sườn P, liên tục có cơn trội , không tư thế giảm đau, không lan.
- Bụng mềm , không có phản ứng, gan lách không sờ thấy, không thấy cầu bàng
quang
- McBurney(-), Murphy(+)
Chẩn đoán vào viện: + Bệnh chính:
+ Bệnh kèm:
+ Biến chứng:
Bệnh nhân ổn và được chuyển đến khoa Ngoại Thần Kinh
*Ghi nhận tại khoa Ngoại Thần Kinh: (/2022)_
 Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Da niêm mạc hồng, kết mạc mắt vàng nhẹ
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Không phản ứng thành bụng
 Xử trí tại khoa:
 Chẩn đoán vào khoa:
oBệnh chính:
oBệnh kèm:
oBiến chứng:
III/ TIỀN SỬ
1. Bản thân:
 Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý đường mật liên quan
 Nội khoa:
 Thói quen:
 Dị ứng:
2. Gia đỉnh: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
IV/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (Ngày /2022)
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Da niêm mạc hồng nhạt, kết mạc mắt vàng nhẹ
- Sinh hiệu: Mạch: lần/phút Nhiệt độ:
Huyết áp: mmHg Nhịp thở: lần/phút
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
 - Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Hệ thống lông, tóc, móng, bình thường
2. Các cơ quan:
a. Tiêu hóa:
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không quai
ruột nổi, không sẹo mổ cũ
- Bụng mềm, không chướng
- Gan lách không sờ chạm
- Dấu rắn bò (-), dấu quai ruột nổi(-)
- Rung gan (-), phản ứng thành bụng (-)
b. Tuần hoàn:
- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler.
- Mỏm tim nằm ở khoang gian sườn V đường trung đòn trái
- Dấu Harzer (-)
- Thời gian đổ đầy mao mạch 2s, mạch ngoại biên bắt rõ.
- Nhịp tim đều, T1 T2 nghe rõ, không tiếng thổi bệnh lý
b. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang 2 phổi rõ, không nghe rales
d. Thận – tiết niệu:
- Tiểu tiện tự chủ, không tiểu buốt, tiểu rát, nước tiểu màu đỏ sẫm(màu
nước mắm)
- Vùng hố thắt lưng không u, không phù nề
- Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa không đau
- Không thấy cầu bàng quang
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
e.Thần kinh, cơ – xương – khớp:
- Không đau đầu, không chóng mặt
- Không tê bì, không dấu thần kinh khu trú
 - Các khớp cử động trong giới hạn bình thường
- Không yếu liệt
f.Cơ quan khác:
oChưa ghi nhận bất thường
V. CẬN LÂM SÀNG:
1. Công thức máu: (25/11/2022)
Huyết hoc Giá trị tham
Kết quả Đơn vị
Tổng PTTB máu (máy chiếu
Laser) Ngày 25/11
WBC (4-10) G/L
NEU% ( 45 - 75 ) %
NEU ( 1.8-8.25) G/L
LYM% ( 20 - 40 ) %
LYM (0.8-4.4) G/L
BASO (0.0- 0.22) G/L
BASO% ( 0.0 - 2 ) %
MONO% (4.0- 10.0) %
MONO (0.16-1.1 ) G/L
EOS% (2.0-8.0) %
EOS (0.08 -0.88 ) G/L
RBC (3.8-5.5) T/L
HGB ( 120- 170) g/L
HCT (34-50) %
MCV ( 78 - 100 ) fL
MCH ( 24 - 33 ) pg
MCHC (315 -355 ) R/L

PLT ( 150-450) G/L

MPV (5.0- 10) fL
PCT (0.1 -0.5) %
2.Sinh hóa máu: (25/11/2022)
Tên xét nghiệm Kết quả Giá trị tham chiếu Đơn vị
Sinh Hóa máu
Glucose (3.9 – 6.4) mmol/L
Urea (1.7 – 8.3) mmol/L
Creatinine (Nam: 62-106) µmol/L
(Nữ: 44-80)
Bilirubin TP Nam <37; Nữ <31 U/L
Bilirubin TT Nam <41; Nữ <31 U/L
Bilirubin GT
GGT
Natri ion (135-145) mmol/L
Kali ion (3.5-5.0) mmol/L
Chloride (96-110) mmol/L
4. CT-Scan :
5. ECG: Nhịp xoang, trục trung gian
6. X-Qquang : hình ảnh tim phổi bình thường
VI/ TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ, 67 tuổi vào viện vì đau thượng vị và hạ sườn phải, cơn đau liên
tục có cơn trội, không lan, không có tư thế giảm đau. Qua hỏi bệnh, thăm khám
lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:
 Hội chứng tắc mật sau gan:
- Vàng kết mạc mắt
- Phân màu đỏ sậm (như màu nước mắm)
- Cận lâm sàng : Bilirubin tăng, Blirubin trực tiếp tăng ưu thế:
o Bil TP : 35.3U/L, Bil TT : 23.4 U/L
o Bil TT/ Bil TP = 66% >50%
 Dấu chứng cơn đau quặn mật:
Đau vùng thượng vị, hạ sườn phải, tính chất đau liên tục và có các cơn trội,
không lan, không có tư thế giảm đau, cơn đau có kèm buồn nôn, nôn.
 Dấu chứng tổn thương đường mật:
- Cơn đau quặn mật
- Cận lâm sàng:
 o Siêu âm, CT-Scan : Sỏi túi mật, đường mật trong và ngoài gan giãn do
sỏi ống mật chủ đoạn cuối
o GGT tăng cao 455.2 U/L
 Dấu chứng viêm dạ dày :
- Tiền căn viêm dạ dạy
- Đau thượng vị, ấn đau thượng vị
 Dấu chứng có giá trị khác :
- Ấn điểm Murphy (+)
- Bệnh nhân không sốt, không rét run
- Công thức máu : Bạch cầu trong giới hạn bình thường
- CT-Scan : túi mật thành không dày
Chẩn đoán sơ bộ:
oBệnh chính: Sỏi túi mật + Sỏi ống mật chủ
oBệnh kèm: Không
oBiến chứng: Theo dõi viêm túi mật cấp/ Theo dõi viêm đường mật cấp
2. Biện luận
a. Về bệnh chính:
b) Về bệnh kèm:
c) Biến chứng:
CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG :
oBệnh chính:
oBệnh kèm:
oBiến chứng:
VII. Hướng điều trị: