Mojokerto,,.ANEBAL.... RERMOHEVAN Kepada, Yth. Kepala Badan Pendapatan Daerah Hal : Permohonan Mutasi Objek ‘Kabupaten Mojokerto PBD-P2 (Pemecahan/Mutasi Sebagian) aie MOJOKERTO + Yang bertanda tangan dibawah int: Noma: ASIA, Copite ipentitas Namat Moo Acs Dani. NO: JE... AMOREEED.. Fenton Nour; OBI.- 3513-363, status et medaiam grrr of ]2 Keluarga Os. tainnya.nn eS F Est an attpirkan Surat Kuasa Berkenaan dengan diterbitkannya Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan ‘Bangunan Pendesaan dan Perkotaan (PBB-P2) tahun - Nop Dist CATA pet fe AvAw Dipecans + Nama Wajid Pajak + Alamat Wajib Pajac = PBB-P2 Terhutang + Letak Objek Pajae + Pengenaan PBB-P2 Laas Tans tuna Bangunan 4 Dengan ini dajkan permohonan Matas! Sebagian mena: 1. Stuns 186... atas nana : .. awe, COV Berdasarkan ASA. SUMS, wet keventiben me a? as pW aay nang. ASAT, . CAPIRC piss omra |e a ay clan patente sidear™ “canna 3. Seluas 7 M?, atas nama : Pecatian Berdaesian Je nant 4. Setuas Berdasarkan 5. Seluas Berdasarkan ee Untuk Proses penyelesaian lebih lanjut, bersama ini dilampitkan : 1, SPOPdan/ LSPOP 2. Foto copy KTP / KK / Hentias lin Pemohon dan Wai aj 3. Foto copy bak kepemian [eserintat Jace sua ei C]surt ket, rah /SratPeransian Hak Oo. 4, Foto copy salah satu bulti surat bangunan ka ade) (Clim Jura Xet, turah / Surat Persoksian take] vou atas nama MP, atas nama 5. Foto copy SPPT PBB-P2 Tabun Berjalan 6. Dolcumen tainnya CO surat kunsa [Jrotocopy npwe [].....Dengan ini menyatakan bahwn sehuruh data/informasi yang dierdkan dalam dolaumen ‘Persyaatan ini adalah benar dan apatiladermudian bari ternyata dat informasi yang dibeean {dak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menu peratran yng bela Demian atas pethatiannya diucapkan terimalasih, Pemohon, ae oA SD. GARITELPEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO BADAN PENDAPATAN DAERAH JI.A. Yani No, 16 - Mojokerto (0321) 324-648 SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK. ats Oem 2 Peano CO) >reronasn at nor Norma sats rm then Magersan) _ “e1seo | sea (Dein Caryn’ aromas” Carp sate Peknjnan: Ouons Cea (O)-remnan —(} 4-0adan Osteen Pavia. 5 ee — mL Cooke we at Blovaoe Bea a ee Se se"Mopkerty “oon - 3013353 MS 3c RAY S tate mara Ty ame 8G a a itaaiatecome — tenmsienien — YS (C) ramadan ‘Saye menyatakan informasi yang telah saya berkan dalam formulir ini besert lampirannya adalah benar, elas dan lengkap ‘menurut keadaan yang sebenamnya,PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO BADAN PENDAPATAN DAERAH JIA. Yani No, 16 - Mojokerto (0321) 324-648 SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK Jest ¢ O wreetanan ate (7 romtatian one CO) a-respapuan oa Nor + 35-16. 100. C0! - a NoPind C0D\-.0. SLALOM No Ae Mayoxtaro owning None Magersari . 1 Zoot CZ rvremie —— O) aren Mons Caren OC siseostea st eben: Ovrs Onan Carentnan — O) 40sain 4 aap sunabajar ‘we Asti sami a JA Yani Mo. 16. eizoo1 Magersat: Woskoreo O8tt= 3513-353 naa Tash aang i) oh angen S A 30. + Do-ranmne singe Cxtennroiony — C) tainarvoom ‘Saya menyatakan informasl yang telah saya berikan dalam formulir ini beserta lamptanny ado Bena jas dan lenghop menurut keadaan yang sebenarnya, Tt Apel 2022 ana (ue Aeend Soe RA, 7 emt 4 fenoiarya TE ae #LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK /® NOP » WG. \go.00). OIC. Cent.o JumlahBanguran : 1 Mangonante stats renin CO) xrenyen —— ()a.rematsi (J arengeotn (5 Senatew EEOC ning utewmanin —(C)zretatoansmasa — (C) (C4 roterApot rsa ro CO) scrumahsan (J ounnageetreas (zeta wama — () terghel Gdang/Peaian cecungtemesntar ) r0.a0-bln Lapa in ah an tihng Teh taen 1 sete. — ya td fortgtommn =) asunteae fm Onseng Ouse ons + Oca CO xssin Crone are -mapsangunn O)roecadon cine Cascovsnmisim (frcignansinp C)amin — (sso Binding (Ov reaca/atuninium (7) 2.8et0n (Aroasrara Caray Osea OC crantaes tanisangunin: ()ratimer rar tem dusinrcrinan Os semen angn-tangt—: (C) raeustnsiss —(CJaripersasvesitombu — (YS taakaan Avcontionesa = CDrwindow 0 a.tceent xolantenang CO nootater Ca.omgenretps - ethers aliman CO) rnmsin Oaseding —O)a.semt —)a.denganrentup Pang Bathe roe Orewess Que oth tegen Sika ada bargumnn, Lampton’ goto obyel - |SPPT PBB TERBARUBUKTI KEPEMILIKAN SHMI/LETTER C/AJB dil (masing™ yg diajukan)