Фонд за здравствено осигурување на Македонија

ПС СКОПЈЕ
Арх.број 18-16/11290
Дата на прием 23.02.2022

ЗАВЕРКА НА ПОТВРДА БР.410756-2022

Во врска со поднесеното барање за заверка на НОВО ортопедско помагало за

осигуреник/осигуреното лице ЦВЕТА АЛЕКСОВСКА со ЕМБГ 1104952455005 и ЕЗБО
013387451, Ве известуваме дека:

Фондот изврши проверка на електронската евиденција со која располага, при што утврди дека за
горе наведеното лице се одобрува право на:

 Ортопедското помагало вид ЗАБОТЕХНИЧКИ И ЗАБНОПРОТЕТИЧКИ СРЕДСТВА

шифра 110111 со назив ТОТАЛНА АКРИЛАТНА ГОРНА ПРОТЕЗА со број на потврда
2633 од 23.02.2022 година издадена од избран лекар/специјалист ЈАСНА ЛАЗИЌ-НЕДЕВА
со факсимил 703079 и дијагноза АНОДОНЦИЈА (K00.0), со спецификација со референтна
цена 4.967,00 ден. и износ на партиципација од 497,00 ден.
 Рокот на употреба на помагалото е 60 месеци од датумот на испорака на помагалото.
 Осигуреникот/осигуреното лице во период од 23.02.2022 до 24.03.2022 потребно е да
направи нарачка/подигање на ортопедското помагало.

Датум на заверка

23.02.2022

Заверката беше потпишана од ЈАСНА ЛАЗИЌ-НЕДЕВА(703079) на 23.02.2022

ИЗДАВАЊЕ НА ПОМАГАЛОТО

Произведувачот на помагалото: ______________________________________________

Дата на нарачка:
Дата на преземање на помагалото:
Наплатено учество: 497.00
Вкупно фактурирање: 4.967,00 ден.

М.П

_______________________________________ _______________________________________
Потпис на лицето кое го подига помагалото Потпис на овластениот работник

013387451
ЕЗБО Име и презиме на корисникот на помагалото или на
лице во име на корисникот (од лична карта)

Заверката беше потпишана од ЈАСНА ЛАЗИЌ-НЕДЕВА(703079) на 23.02.2022