‫كتابة تاريخ الحالة النفسية‬

‫تعليمات عامة‪:‬‬

‫هذا النموذج من تاريخ الحالة شامل جدا‪ .‬معظم تواريخ الحاالت أقل من ‪ 10‬صفحة (حجم الخط ‪ .)10‬عدد‬
‫الصفحات ال يترجم بالضرورة إلى عالمة أفضل‪.‬‬

‫عند قراءة تاريخ حالة النموذج هذا ‪ ،‬سيكون لدى المرء فهم ممتاز لتاريخ المريض وتطوره ووضعه الحالي‬
‫وعرضه‪ .‬كما أن لديها صياغة تشخيصية ممتازة وخطة إدارة شاملة‪.‬‬

‫نحن ال نتوقع أن يحقق معظم الطالب هذا المستوى من الفهم ولكن من المفيد أن نرى تاريخ الحالة المثالي الذي كتبه‬
‫طالب آخر في السنة ‪.4‬‬
‫إذا كان لديك مشاكل مع اللغة اإلنجليزية المكتوبة‪ ،‬ونحن نتوقع منك طلب المساعدة في تاريخ قضيتك‪ .‬اطلب‬
‫المساعدة من مركز تعلم الطالب أو األصدقاء أو زمالء الدراسة‪ .‬يحتوي ‪ Microsoft Word‬على تدقيق إمالئي ‪،‬‬
‫لذا يرجى استخدامه‪ .‬يمكن أن تؤثر اللغة اإلنجليزية المكتوبة الضعيفة على عالمتك‪.‬‬

‫ال يمكن أخذ السجالت الطبية أو ملفات العيادة إلى المنزل‪ .‬يجب أال تظهر أسماء المرضى أو تفاصيلهم أو‬
‫بيانات التعريف األخرى في تقريرك‪ .‬استخدم األسماء المستعارة أو األحرف األولى‪.‬‬

‫يجب أن تكون مناقشة قضيتك بنفسك‪.‬‬

‫ال "قص ولصق" من السجالت الطبية على تاريخ قضيتك‪ .‬من األفضل إعادة صياغة المعلومات من السجالت‬
‫الطبية بدال من نسخها حرفيا‪.‬‬

‫‪ - 2‬بيان استهاللي‬

‫يجب أن تكون هذه جملة واحدة لتوجيه القراء إلى القضية وتوفير التركيز للمناقش‪qq‬ة‪ .‬يثبت للفاحص‪qq‬ين أن‪qq‬ك ال تق‪qq‬دم‬
‫فقط الحقائق التي تم الحصول عليها ولكن لديك المهارة لتوليف وفهم العرض النفسي‪.‬‬

‫أمثلة على البيانات التمهيدية‪" - q:‬توضح هذه الحالة تعقيد التشخيص في شخص لديه أول عرض لألعراض الذهانية" ‪،‬‬
‫"توضح هذه الحالة المعضالت السريرية واألخالقية إلدارة امرأة ذات سلوك شبه انتحاري مستمر وسمات شخصية‬
‫حدودية" ‪ ،‬توضح هذه الحالة أهمية إجراء تقييم شامل إلعادة التأهيل النفسي واالجتماعي وتحالف عالجي قوي في‬
‫رجل لديه تاريخ من الفصام يمتد لعشرين عاما‪ .‬وينبغي أن تستند هذه البيانات إلى ما تعتقد أنه جوهر المسألة‪ .‬إذا‬
‫كانت هناك مخاوف تتعلق بالسالمة ‪ ،‬فمن المهم تسليط الضوء على هذا ‪ ،‬على سبيل المثال ‪" ،‬توضح هذه الحالة‬
‫أهمية إدارة خطر االنتحار لدى رجل مسن يعاني من االكتئاب المهتاج"‪.‬‬

‫الديموغرافيا‬
 ‫مرة أخرى جملة واحدة أو جملتين ‪ -‬يجب عليك وضع العمر والجنس والمهنة والعرق‪ .‬ال تخمن العمالء العرق أو‬
‫االنتماء الثقافي نسأل هذا‪ .‬ال يمكنك‪ q‬ممارسة الطب النفسي دون فهم كيفية تأثير المرض على نظرة األفراد الثقافية‬
‫للعالم أو ما يعنيه لهم عن أنفسهم أو ما هي اآلثار المترتبة على تحالف العالج‪.‬‬

‫في الديموغرافيا قد ترغب أيضا في وضع عدد من األطفال أو الظروف المعيشية على سبيل المثال "السيد بيرس هو‬
‫أرمل قوقازي يبلغ من العمر ستين عاما وهو سائق حافلة متقاعد ويعيش مع ابنته الوحيدة" زوجة وابن عمره سنتان‬
‫إنه مهندس مدني"‪ .‬على الفور مع بيان ديموغرافي يبدأ القراء في تشكيل صورة للشخص كفرد‪.‬‬

‫طريقة اإلحالة‬

‫هذا هو وصف موجز للسياق الذي ترى فيه الشخص في مثل "جانيت جونز كانت زبونا لمركز الصحة العقلية‬
‫المجتمعي لمدة عامين تتلقى العالج من االكتئاب" "السيد سميث تم إحالته إلى خدمة الطب النفسي االرتباط أمس‬
‫من قبل المرضى الداخليين فريق أمراض القلب الذين كانوا قلقين بشأن سلوكه الغريب‪.‬‬

‫تاريخ تقديم الشكوى‬

‫هذا هو وصف للشكاوى الحالية التي يعاني منها الشخص‪ .‬وهذا يتطلب صياغة مفصلة في كثير من األحيان‬
‫باستخدام الكلمات الخاصة باألشخاص وبدعم من تحقيق وظيفي ذي صلة‪ .‬اقتبس المريض ولكن بطريقة انتقائية‬
‫بحيث تدعم المعلومات حالتك العقلية وتشخيصك وتكون متسقة مع موضوع الحالة على سبيل المثال "يصف جون‬
‫كال من أصوات الذكور واإلناث التي تتحدث عنه‪ .‬يقولون عبارات مهينة مثل "لديه أنف بشع ‪ ،‬ال عجب أن الجميع‬
‫يعتقد أنه غريب"‪ .‬مع قطعة مهمة من التاريخ مثل هذا يجب عليك وضع عالمة على السلبيات النسبية على سبيل‬
‫المثال "األصوات ال تخبر أو تأمر جون أن يفعل أي شيء"‪.‬‬

‫سيكون من المفيد إذا كانت األعراض المحددة (أي الحالة المزاجية المنخفضة ‪ ،‬والكالم السريع ‪ ،‬واألفكار‬
‫االنتحارية) مؤهلة من حيث أ) بداية ب) المدة ج) العوامل المعجلة أو المخففة د) الشدة‪ .‬على سبيل المثال ‪" ،‬كان‬
‫كريس يفكر في إنهاء حياته لمدة ‪ 2‬سنوات اآلن‪ .‬بدأ األمر بعد انفصاله عن شريكه‪ .‬الحظ أنه في كل مرة يشرب‬
‫فيها الكحول ‪ ،‬لمدة ‪ 48‬ساعة ‪ ،‬تزداد هذه األفكار االنتحارية‪ .‬من ناحية أخرى ‪ ،‬عندما يقضي وقتا مع أطفاله ‪ ،‬يبدو‬
‫أن األفكار تتالشى‪.‬‬

‫إذا كان لديك شخص يعاني من أعراض ذهانية ‪ ،‬فيجب عليك تقديم استفسار وظيفي ذي صلة مثل البحث عن‬
‫األوهام الشائعة مثل االضطهاد وقراءة العقل وأوهام المرجع‪ .‬في تاريخ تقديم الشكوى ‪ ،‬يجب أن يكون هذا القسم‬
‫مفصال ويجب أن يتضمن إسناد المرضى لتجاربهم على سبيل المثال "يعتقد جون أن األصوات تأتي من الشيطان‬
‫نتيجة لعنة الفودو التي وضعها عليه جيرانه"‪ .‬وينبغي أن يشمل اإلسناد أيضا الفهم الثقافي للمرض‪.‬‬

‫يجب أن يشمل تاريخ تقديم الشكوى أيضا تأثير المرض ‪ ،‬على سبيل المثال "بسبب أصوات جون غادر المنزل‬
‫في خوف وأصبح اآلن بال مأوى‪ .‬كما أنه خرج من‬
 ‫له دورة ‪ Unitec‬وليس لديه اتصال مع أي من العائلة أو األصدقاء‪ .‬يوضح بيان التأثير هذا للممتحن أنك على‬
‫دراية بمفاهيم اإلعاقة واإلعاقة‪ .‬وهناك انتقاد شائع هو أن الكالب المدربة يمكن أن تثير األعراض ولكن ال‬
‫معنى لها من حيث تجارب الحياة الفردية‪.‬‬

‫مجال رئيسي آخر هو التكيف ‪ -‬كيف يتعامل الفرد مع تجاربه ‪ -‬في وقت الحق يمكن مناقشته في صياغة ما إذا‬
‫كان هذا هو وقائي أم ال ‪ ،‬على سبيل المثال "جاك يتأقلم مع األصوات عن طريق شرب الكحول الذي يشعر أنه يقلل‬
‫من شدتها" على سبيل المثال "جين تتكيف مع مشاعرها أن تكون غير واقعي عن طريق رنين والدتها‪ .‬إذا لم تكن‬
‫والدتها متاحة ‪ ،‬فإنها تقطع معصمها بمشرط تقول إنه يساعدها على الشعور بالتركيز‪.‬‬

‫أما المجال الرئيسي اآلخر فهو األمن‪ .‬المفاهيم األساسية للسالمة هي خطر االنتحار وخطر القتل‪ .‬يجب عليك تقديم‬
‫تصريحات مؤكدة واضحة جدا حول هذا "جاك يقدم خطر االنتحار خطيرة جدا‪ .‬لديه خطة نشطة لقتل نفسه شنقا‪.‬‬
‫لقد أحضر الحبل واختار فرعا من شجرة في حديقته‪ .‬كان ينوي شنق نفسه غدا في ذكرى وفاة زوجته"‪ .‬ال يكفي أن‬
‫نقول أن شخصا ما مرتفع أو منخفض المخاطر ‪ ،‬يجب أن توضح‪.‬‬

‫باتريك لديه نية مستمرة لالعتداء وربما قتل أخته ألنه يعتقد أنها تتدخل في أفكاره وأنها تآمرت إلعطائه الفصام‬
‫ووضعه في المستشفى‪ .‬لقد اعتدى عليها بقبضته ونهاية مطرقة الليلة الماضية استجابة لهذه المعتقدات‪ ،‬وهو يشكل‬
‫خطرا مستمرا خطيرا على هذه األخت وربما غيرها"‪.‬‬

‫وأضاف‪" :‬السيد جونز في خطر شديد فيما يتعلق بسالمته الشخصية‪ ،‬حيث يتجول في الشوارع في حالة من‬
‫االرتباك‪ ،‬ويمشي أمام حركة المرور وينسى عنوان منزله"‪.‬‬

‫وهناك أيضا مجموعات محددة عالية الخطورة مثل الشباب الذين تم تشخيصهم مؤخرا بالفصام والذين خرجوا‬
‫للتو من المستشفى والذين يعانون من أعراض االكتئاب مثل النساء المصابات بالذهان النفاسي وخطر وأد‬
‫األطفال (‪.)٪5‬‬

‫يجب توثيق مدة العالج الحالية والفعالية واآلثار الجانبية‪.‬‬

‫العالمات واألعراض العصبية الحالية التي يجب تضمينها‪ .‬هذه هي النوم والطاقة والتركيز والقدرة على تجربة‬
‫المتعة والشهية والرغبة الجنسية‪.‬‬
‫المشكلة الشائعة التي يواجهها طالب الطب هي كيفية كتابة تاريخ تقديم الشكوى في الشخص الذي شوهد في بيئة‬
‫الصحة العقلية المجتمعية‪ .‬المفتاح هو أن تبدأ مع رفاههم الحالي ليس عندما تم إحالتهم قبل عدة سنوات‪ .‬تفاصيل‬
‫اإلحالة قبل عدة سنوات هي جزء من التاريخ النفسي للشخص الماضي‪.‬‬

‫التاريخ النفسي الماضي‬

‫إذا كان هذا واسع النطاق ‪ ،‬فقم بتلخيص النقاط ذات الصلة‪ .‬التواريخ الدقيقة أقل أهمية ولكن العالجات المستلمة‬
‫واالستجابات واألحداث الخطيرة التي تؤدي إلى المستشفى هي‪ .‬إن لم يكن ماضيا‬
‫تقول محاوالت إيذاء النفس أو اآلخرين هذا إذا كان هناك ‪ ،‬فقم بتفصيل ذلك على سبيل المثال "لقد خضع جون لعشر‬
‫حاالت على األقل في المستشفيات على مدار السنوات الست الماضية مع ما يبدو وكأنه تفاقم لمرض انفصام‬
‫الشخصية‪ .‬وفي إحدى المرات‪ ،‬تعرض لمحاولة انتحار خطيرة حيث قفز أمام سيارة وكسر الورك استجابة للهلوسة‪.‬‬
‫أخبرني أنه كان على عدد من األدوية بما في ذلك الكلوربرومازين‪ ،‬هالوبيردول‪ ،‬بيموزيد ومضاد للذهان عن طريق‬
‫الحقن‪ .‬كما يصف اآلثار الجانبية المتكررة مثل الهزة والعجز الجنسي و‪ .akathisea‬إنه ال يعتقد أن الدواء يعالج‬
‫أصواته فقط يخمدها"‪.‬‬

‫من خالل تقديم التاريخ النفسي الماضي بهذه الطريقة كنت قد وجهت القضايا الرئيسية التي يمكنك‪ q‬طرحها في كل‬
‫من صياغة وإدارة األعراض الذهانية المقاومة للعالج وتشكيل تحالف عالجي مع المريض غير منخرط عالية‬
‫المخاطر مع دخول الباب الدوار‪.‬‬

‫تاريخ الطب الشرعي‬

‫من المفيد أن نضع هنا ألنه قد يتعلق بالتاريخ النفسي الماض‪q‬ي على س‪q‬بيل المث‪q‬ال "تعرض‪q‬ت ج‪q‬انيت العتق‪q‬ال واح‪qq‬د‬
‫لقيادتها الخطرة عندما كانت مهووسة"‪ .‬تذكر دائما حتى لو كان سلبيا "ال يوجد تاريخ الطب الشرعي"‪.‬‬

‫تاريخ تعاطي المخدرات‬

‫يجب أال يقتصر األمر على تحديد‪ q‬كميات المواد فحسب ‪ ،‬بل يجب أن يظهر التمييز بين إساءة االستخدام واالعتماد‬
‫من خالل اإليجابيات والسلبيات ذات الصلة‪ .‬إذا كان من الواضح أن القضية هي واحدة من تعاطي المخدرات ‪،‬‬
‫ينبغي تقديم تاريخ تعاطي المخدرات في تاريخ تقديم الشكوى‪ .‬ج‪ :‬يشرب جان زجاجتين من النبيذ في الليلة‪ .‬لديها ما‬
‫ال يقل عن خمس حلقات من انقطاع التيار الكهربائي في العام الماضي واثنين من التهم ديك‪ .‬في األسبوع الماضي‬
‫بدأت في المصافحة في الصباح والتي تذهب عندما تأخذ ‪ 5‬ملغ من الديازيبام التي وصفها لها الطبيب العام للقلق‪ .‬في‬
‫العام الماضي ذهبت إلى اجتماع واحد ‪ AA‬بعد إنذار من شريكها لكنها لم تتلق أي مساعدة منذ ذلك الحين‪.‬‬

‫التاريخ النفسي العائلي‬

‫ليس فقط التشخيص والعالج النفسي ولكن اسأل عن حاالت االنتحار األسري وتعاطي المخدرات‪ .‬على سبيل‬
‫المثال ‪ ،‬اآلباء المدمنون على الكحول لهم صلة بخطر إدمان الكحول لدى األطفال ولكنهم أيضا عرضة لمشاكل‬
‫الشخصية أو المزاج لدى األطفال بسبب تجارب التعلق‪ .‬ال يمكن أن يتعلق هذا القسم فقط بالمخاطر الوراثية في‬
‫التركيبة ولكن أيضا بمعنى المرض للفرد‪.‬‬

‫التاريخ الطبي‬

‫قد ترغب في وضع هذا العنوان أعلى في العرض التقديمي الخاص بك إذا كنت تفعل مريض مسن‪ .‬يمكن أن يكون‬
‫ترتيب العناوين مرنا ولكن يجب أن يكون كل منها مفصليا بوضوح‪ .‬استخدام الحس السليم إلى األجزاء األكثر صلة ه‬
‫ز ال تكتب بالتفصيل على استئصال الزائدة الدودية‪ q‬التي من المرجح أن تكون ذات صلة‪ .‬ومع ذلك ‪ ،‬فإن تشخيص‬
‫مرض السكري لدى امرأة تعاني من اضطراب في األكل مهم للغاية ويتطلب مناقشة مفصلة‪.‬‬
 ‫النقاط الرئيسية هي المرض البدني وعالجهم إما تقديم كمرض عقلي أو زيادة خطر اإلصابة بمرض عقلي أو تأثير‬
‫مرض مزمن على نمو شخصية الفرد ورفاهيته العقلية أهمية كبيرة إذا كنت تحصل على الشباب الذين يعانون من‬
‫مرض بدني مزمن شديد طوال حياتهم‪ .‬من الواضح أن حالة الشيخوخة النفسية تتطلب دراسة مفصلة للتاريخ الطبي‪.‬‬

‫التاريخ االجتماعي‬

‫يجب تغطية المجاالت الرئيسية ولكن مرة أخرى اختيار المعلومات ذات الصلة بالعرض العام‪ .‬وينبغي أن يغطي هذا‬
‫تكوين األسرة‪ ،‬ما كان الطفولة مثل األحداث الكبرى مثل وفاة أحد أفراد األسرة ه غ الغالف الجوي األسرة العامة ه غ‬
‫"جون هو األكبر من ثالثة أبناء‪ .‬يصف حياة عائلية فوضوية وصادمة حيث شهد في كثير من األحيان والده يعتدي‬
‫على والدته‪ .‬في كثير من األحيان جون وإخوته تؤخذ من المنزل من قبل مختلف أفراد األسرة الممتدة‪ .‬كان قد ذهب‬
‫إلى عشر مدارس مختلفة في سن الرابعة عشرة‪ ،‬وكان يجد صعوبة في تكوين صداقات وتعلم القراءة والكتابة‪.‬‬
‫وكثيرا ما واجه مشاكل مع المعلمين وطرد في الرابعة عشرة من عمره العتدائه على معلم"‪.‬‬

‫تحتاج أيضا إلى إعطاء التاريخ المهني والعالقة على سبيل المثال عملت آن لمدة عشر سنوات كما الصراف في‬
‫البنك‪ .‬تزوجت من صديقها األول في سن التاسعة عشرة ولكنها تصف الزواج بأنه "بال حب"‪ .‬تجد أن لديها‬
‫القليل من القواسم المشتركة مع زوجها ولم تستمتع أبدا بالجنس ألنها تجدها "قذرة"‪ .‬زوجها هو ‪ 10‬عاما من‬
‫العمر ويميل إلى السيطرة‪ .‬ليس لديهم أطفال‪ ،‬ولدى آن القليل من التواصل االجتماعي خارج الكنيسة األصولية‬
‫التي تحضرها أسبوعيا‪ .‬الهوايات والدين هي أشياء جيدة لتقديمها هنا حيث يرتبط كالهما بالتعافي‪.‬‬

‫شخصية بريموربد‬

‫ال تترك هذا األمر ألنه صعب‪ .‬يمكنك الحصول على أدلة رئيسية من كيفية تعامل الناس أو تقييم المرض وتاريخ‬
‫الطب الشرعي والعالقة وتاريخ العمل‪ .‬أيضا من مالحظاتك في مقابلة الناس ه ز أسلوب التواصل من شخص هو‬
‫هستيري وملعج أو مع الشخص الهوس ‪ overinclusive‬الذي يجعلك غاضبا بشكل خاص في بيئة محدودة الوقت‪.‬‬
‫بشكل عام ليس من الجيد أن تصنف على أنها "اضطراب" ما لم تكن قادرا بوضوح على الدفاع عن القضية على‬
‫هذا النحو ‪ ،‬قد تحصل على امرأة تعاني من اضطراب الحدود‪ .‬من األفضل أن نقول "سام لديه سمات (سمات)‬
‫شخصية هواجس‪ .‬ويصف الحاجة إلى االنتظام والكمال والسيطرة على عدد من الحاالت‪ .‬في بعض األحيان‬
‫يساعد أيضا إذا سألت المريض (أو العائلة) كيف كان المريض كشخص قبل بداية المرض‪.‬‬

‫الفحص البدني‬

‫بشكل عام موجز ومخصص ‪ -‬في حاالت الشيخوخة النفسية قد تحتاج إلى مزيد من التفاصيل ه غ تفاصيل النتائج‬
‫الجسدية من باركينسون‪ .‬في اضطرابات األكل سوف تفشل إذا لم يكن لديك وزن ‪ +‬ارتفاع لمؤشر كتلة الجسم‬
‫والبحث عن ميزات فقدان الشهية أو الشره المرضي‪ .‬في بعض واحد‬
 ‫ في‬.‫مع تشخيص تعاطي المخدرات األولية ابحث عن هذا على سبيل المثال وصمة عار من إدمان الكحول‬
‫ قصور‬/‫شخص ما على المدى الطويل المضادة للذهان القيام بأهداف في شخص ما على ليثوم البحث عن الهزة‬
.‫الغدة الدرقية‬

‫ كانت أسنانها‬.‫ وكانت بشرتها جافة وأظهرت الالنوغو‬16 ‫ كان لدى جين مؤشر كتلة الجسم‬، ‫"في الفحص البدني‬
‫ كان‬.‫ دقيقة‬/48 ‫ في فحص القلب واألوعية الدموية كانت برادي كارديتش بنبض منتظم‬.‫مقطعة مع بقع داكنة‬
‫ درجة مئوية لم يتم‬36.5 ‫ كانت درجة حرارته‬.‫ وكانت أصوات قلبها مزدوجة دون نفخة‬،‫ عاما‬110/60 ‫عمرها‬
" .‫الكشف عن أي تشوهات أخرى في فحص قصير‬

‫فحص الحالة العقلية‬

‫ استخدم المصطلحات‬.‫ ويجب أن تكون منظمة ومفصلة ومتسقة مع ما قدم‬.‫هذا هو فن وعلم الطب النفسي‬
‫ أن تقول "لم يتم تقييم اإلدراك" إال‬q‫ ال تترك قسما ال يمكنك‬.‫الفينومينولوجية وتأكد من أنك تستطيع تبريرها وتعريفها‬
.‫إذا كان لديك سبب وجيه بشكل استثنائي مثل خروج المريض من الغرفة‬

‫المظهر والسلوك واالتصال بالعين والعالقة‬ A

‫ إنه الطب النفسي الجيد ويجعل من المثير لالهتمام االستماع إلى مثل "كان بول‬- ‫ارسم صورة للشخص الذي أمامك‬
During the interview he .‫يرتدي بيجامات المستشفى ذات األزرار غير المتساوية مع سترة ممزقة على القمة‬
remained curled into the corner of the couch and avoided eye contact. Rapport was
difficult to establish as he seemed frightened both of being in hospital and the
experiences he was going through.” Comment on the quality of the rapport don’t just say
good or bad elaborate on it. Describing why rapport was bad doesn’t mean that you are
necessarily a bad Dr rather that you are a reflective Dr with a conception about
dynamics. DO NOT BLAME THE PATIENT OR MAKE DEROGATORY REMARKS
.ABOUT THEIR APPEARANCE

Orientation/Cognition

Present a MMSE with frontal lobe extensions. If there are no abnormalities this can be
done quickly eg “ No abnormalities were detected on a Folstein Mini Mental State
Examination or on tests of frontal lobe function.” If there are any cognitive abnormalities
.this is always relevant and you have to say what tests were abnormal

Mrs Jones scored 27/30 on a Folstein Mini State Examination. She made two errors on“
testing of attention and concentration and scored two out of three on short term memory
testing at five minutes. On frontal lobe testing she displayed several deficits. She
perseverated on copying alternative patterns of w’s and m’s. She perseverated on
alternative tapping testing and had a reduced verbal fluency only naming 8 words
.beginning with’a’ in one minute with two repetitions

Her new word learning was impaired only recalling two out of four word pairs after two
attempts and her ability to describe similarities between an orange and a banana was
 impaired after saying they were both fruit she was unable to generate further ideas. On
proverb interpretation she was concrete to both simple and easy proverbs. When asked a
meaning of “two many cooks spoil the broth” she told me she had a small kitchen where
”.not many people would fit in

- A Speech

Comment on rate, rhythm, volume and intonation

– B Thought form

?Is the thought form logical, irrational, loose

Giving examples helps

– Thought content C

Comment on delusions, ruminations, obsessions or overvalued ideas if they are present.

Describe what is the person actually saying to you, what is important e.g “Tom spoke in
a self deprecatory manner outlining his many failures although this was neither
”.delusional or ruminatory in nature

Be very clear on accurate terminology regarding delusions – especially

.highlight threat/control/passivity as very relevant for dangerousness

.I put SUICIDE/HOMICIDE here as well as judgement

-Perception D

Illusions, hallucinations, also know rarer ones and comment if present . Always discuss
.command hallucinations in detail

– Mood E

eg Apathetic, euthymic, dysphoric, despondent, depressed elevated, angry fearful etc

You can also ask mood directly – and quoting the patient’s response “Mark says he is
”.feeling grumpy

Affect F

Be clear that this is a different concept to mood – discuss range, reactivity, mobility,
.intensity and congruence

Insight G
 This has several parts

Does the person think that something different is going on ie they see the symptoms as .1
?different to usual self

?Do they see symptoms as illness .2

?Do they see symptoms as part of mental illness .3

?What is their attitude to help seeking/treatment .4

?Do they see impact of illness .5

.In people with personality disorders concept of psychological insight important .6

Always relate insight to the appropriate other part of the MSE ie is it the persons’s mood,
psychosis or cognition for example that makes insight less than full. It is inadequate to
say “insight is impaired” “insight is partial” without adequate exploration of the
.components insight

-Judgement H

How does all the mental state you have presented impact on decision making regarding
action. Clearly key ones = suicide, risk to others and ability to self care. Again don’t
make global statements without discussion – not adequate to say “ judgement is
.impaired” without saying why and how

?WHAT IS A FORMULATION

A formulation is more than a summary. It is your opportunity to define how you

understand why this person is presenting in this way at this time. The art of formulating
is a skill that psychiatrists continue to develop throughout their careers. As medical
.students the key aspects to appreciate is that a formulation contains three core parts

DSM IV .1

A formulation using the 5 Axis system. This should be included in the write up as part
.of the student’s diagnostic formulation

a) Descriptive .2

A formulation starts with a brief statement about the case. This should link to your
.introductory statement

For example “Mr Jones has had multiple admissions for treatment refractory
”schizophrenia and has significant disability and a range of rehabilitation needs
 Explanatory )b

The models of understanding discussed in the explanatory aspect of the formulation can
vary according to the individual’s presentation and the field of interest of the
psychiatrist. In general a biopsychosocial framework is the most appropriate one for a
medical student to use. How does the biology of the individual relate to their
psychological and social world? Even in a “very biological” condition such as
Alzheimer’s Dementia the persons psychological coping style and family structure and
.support create a unique aspect to understanding the situation

The developmental stage of the individual is a key aspect of the explanatory component
of a formulation. For example what is the difference between a person developing
schizophrenia at age 14yr compared with age 30yr? Clearly there is a marked difference.
The fourteen-year-old will have a significant disruption to the tasks associated with that
age – education, peer relationships, becoming aware of their sexuality. The tasks for a
thirty-year-old that would be disrupted by the illness would be consistent with
developmental areas such as employment and developing or sustaining a family network
.of their own

Prognosis )c

This is not a statement merely relating to a statistical likelihood of a cure. A prognostic

statement needs to include factors related to the individual, both protective and risk
related. It also needs to consider factors that may relate to the ease or difficulty of
forming a therapeutic alliance. For example:“Although I have emphasised the need for
adequate antidepressant therapy a key issue remains the ability for health services to
engage with this man in a culturally appropriate manner as his religious beliefs leave him
”with fear regarding taking medication

MANAGEMENT PLAN COMPONENTS

‫األمن‬.1

What are the current safety concerns? Priority lies with immediate risk to self from
suicidality or diminished self cares and risk to others. Be aware of risk factors e.g age,
gender, substance abuse and of course significant past events and personality style. An
accurate and thorough mental state examination will identify features which specifically
increase risk e.g command hallucinations, delusions of threat/control, an irritable and
elevated mood or suicidal ideation. Long term risk relates to ongoing factors either in the
.individual’s mental state or environment

Psychiatry has moved away from predicting dangerousness to managing risk. Strategies
for managing risk include engagement with the individual, frequency of contact and
education around early warning signs for illness relapse. Increase in nursing and medical
supervision, respite admissions and or acute in-patient hospitalisations are options in
 managing unwell and unsafe patients. On some occasions the mental health act may be
required to ensure appropriate medication use or inpatient care at times of acute crisis.
An active plan to address substance abuse issues may be part of managing safety as
.may attention to environmental stress such as housing stability

Clarifying diagnosis and differential diagnosis .2

Is it clear what the individual’s diagnosis is? It is surprising how many consumers are
treated within the system for years with an unclear or inconsistent diagnosis. Too often
diagnoses like schizo-affective disorder are used in a loose and meaningless way to
justify unfortunate poly-pharmacy. Management addressing differential diagnosis
includes reviewing old notes both psychiatric and medical, obtaining a thorough
longitudinal history from the individual and meeting with family members for
clarification

Cultural issues 3

The individual and family’s cultural identification must be established on first contact.
This is so the family and individual can have access to culturally appropriate support and
the staff can receive advice on how to work with the consumer and appreciate their world
view. It is essential to utilise the interpreting service when the consumer requests this or
.when English is not their first language

Biological Management 4

a) Pertinent diagnostic tests and examinations

Consideration of the physical health of the individual is essential. This is because

physical conditions may present with an altered mental state e.g. delirium. Another
important reason is because of the possible medication interactions with pre-existing
medicines taken for a physical condition. It is important to establish baseline blood tests
prior to prescribing many medications eg renal function and thyroid function prior to
.lithium

In certain populations, a comprehensive physical examination and investigation is

particularly important as in potentially life threatening conditions such as anorexia
nervosa. It is important to remember that consumers with schizophrenia have poorer
general physical health than the general population and often do not access General
Practitioners. A physical examination on someone prescribed anti psychotic medication
.must include an examination for tardive dyskinesia and extrapyramidal side effects

b) Medication

The other major component of biological management is medication. What does the
evidence tell us about which medications are effective for someone with this condition?
Clearly the attitude of the consumer and their family to medication is important. A
discussion of the advantages and disadvantages of medication and possible side effects is
obligatory in good management. It is also important to discuss the dosing regime, the
expected time for effect, the need for any special monitoring and practical issues such as
what to do if a dose is missed. There should also be a statement on how often the person
will be reviewed. Written information sheets in the appropriate language are important.
Directing patients to websites which detail medication side effects can be helpful
.(www.medsafe.govt.nz)

Psychological management 5

Psycho-education (discussing what the individual’s condition is and potential treatment

strategies) and exploring the patients coping style and aggravating stressors are
components of general psychological management. Additionally specific psychological
therapy may be indicated such as cognitive behavioural therapy for depression or a
number of anxiety disorders. Psychological management may include special
assessments such as neuropsychological testing. As with all management, psychological
strategies should be a planned intervention with specific goals and outcomes to be
.evaluated

Social and Family issues 6

A major criticism of mental health services has been the lack of communication with
family members. Family members are not only a valuable source of information but are
often a major support in the individual’s recovery process. Families may experience their
own stress from seeing a member unwell and community organisations such as the
“Supporting Families” can be invaluable. Family support groups from the CMHC’s and
inpatient units are also useful resources. Specific interventions involving the family such
as Integrated Mental Health Care or Family therapy may be indicated. The individual’s
family or major social support person should be involved in developing a wellness plan
.with early warning signs and contact numbers

Social issues often relate to housing, money, education and employment. There is clear
evidence that for people with ongoing mental illness the quality of their housing relates
to their ability to maintain wellness in the community. Hopefully as a service we can
move past the language of “placement “ to working together with the consumer to find a
stable home. Assessment of living skills may alert the team to specific needs for the
individual for example budgeting or cooking. Management of employment issues may
range from providing a letter to employers supporting a gradual return to the workplace
.to a referral to specialist agencies

Rehabilitation Management 7

This is of more relevance to consumers with the more severe and enduring mental
disorders. Rehabilitation is not concentrating solely on symptoms but rather looks at the
impact of the illness on the individual’s ability to function within and as part of the
community. Establishing goals with the individual and their family and looking at the
 steps needed to achieve these are important. A rehabilitation plan identifies areas for
.skill retrieval, skill development and community integration

Critique of Management 8

In asking the students to write case histories, we do not just expect them to be
“scribes”. We encourage critical thinking and reflection. In this section of the Case
History , we want you to comment on the overall management of the case. Were there
areas of engagement or treatment that could have improved? Were medication used
properly? Was there effort to involve families? Were non-medication treatments
?utilized? If not, why

Marking Criteria for Case Study Reports

4 Well structured, logical with discussion significantly above expected
standard (and handed in on time.)
3 The expected standard for Year 4. Meets all general standards
(accurate, referenced, legible, dated and named), complete in all
areas, basic management plan outlined and short discussion (1-2
.pages plus references) presented which relates to the patient
2 .Below expected standard but has remediable features

1 .A very poor report that is unacceptable

0 .Not handed in

‫ال‬ Not assessed this attachment

‫ينطب‬
‫ق‬