CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Mẫu 04 - HBKKHT
BẢN CAM KẾT THÔNG TIN
(DÀNH CHO SINH VIÊN NHẬN HỌC BỔNG TẠI TRƯỜNG)

Kính gửi Trường Đại học Mở Thành phố Hồ Chí Minh

PHẦN I: THÔNG TIN CÁ NHÂN SINH VIÊN

Họ và Tên sinh viên:………………………………………………………………………
MSSV:…………………………………………………………………………………….
Tôi xin cung cấp thông tin để nhận học bổng Khuyến khích học tập của học kỳ ……năm
học ………-………, cụ thể như sau:
Số CMND/CCCD: …………………………………………………………………………
Số tài khoản: ……………………………………………………………………………….
Tên ngân hàng: …………………………………………………………………………….
Lưu ý: Sinh viên chỉ sử dụng tài khoản đứng tên của sinh viên; Không sử dụng tài khoản
của người thân để nhận học bổng.

PHẦN II: CAM KẾT TRÁCH NHIỆM VỚI NHÀ TRƯỜNG VÀ GIA ĐÌNH: (Bắt
buộc sinh viên cam kết với trường)
Tôi xin cam kết trách nhiệm với Trường và Gia đình :
 Tôi xin cam kết thông tin trên là hoàn toàn chính xác;
 Trường hợp cung cấp thông tin không đúng bao gồm: sai số tài khoản, sử dụng số tài
khoản của người khác, tài khoản bị đóng, chưa hoàn tất thủ tục tạo thẻ với ngân hàng
hoặc không cung cấp số tài khoản đúng thời gian quy định …. sẽ không được nhận học
bổng; Tôi xin chấp nhận từ bỏ học bổng và nhường suất học bổng này cho sinh viên cần
hơn.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm
NGƯỜI CAM KẾT
(Ghi rõ họ và tên sinh viên)