TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

26-10-2022 6307021708140001 DAFFA IBNU HAFIDZ

26-10-2022 6307024301980002 SALAMIAH
26-10-2022 6307024707510002 WIJI
27-10-2022 MUHAMMAD AL FARIZKY
27-10-2022 6307026203210001 INAYAH
27-10-2022 6307025504730001 NORSEHATI
31-10-2022 MA'MUN
01-11-2022 6311076009190001 ADIRA AZZAHRA
01-11-2022 630702450110001 SITI FATHUL KAMILAH
01-11-2022 6307026311680001 AHDIANI
01-11-2022 6307026409190001 NAVILA SHABRINA
02-11-2022 - MUHAMMAD RIDHO
02-11-2022 6307025602980002 SUHARTI
03-11-2022 6307025111620001 SAHLIAH
04-11-2022 6307025211620002 NORSEHAN
04-11-2022 6307021802780001 MISRANI
04-11-2022 6307026908030001 MUTIA RAHMAWATI
05-11-2022 6307025101700001 SAIDAH
05-11-2022 6307065211600002 HJ. FARIDAH
07-11-2022 6307020902210001 MUHAMMAD ZHAFRAN K
08-11-2022 630702202210001 AHMAD ATHARRAZKA
08-11-2022 6307025111620001 SAHLIAH
08-11-2022 6307027112580003 RUSMIATI
08-11-2022 6307025208650002 SARAWIAH
08-11-2022 6307025602450002 KURSIAH
08-11-2022 6307024805740001 MASRIAH
08-11-2022 6307024107630217 JUMIAH
09-11-2022 ABDUL MUIS
09-11-2022 6307024302660001 JUHRIAH
09-11-2022 6307025004060001 MILA AMELIA
09-11-2022 6307020111020004 AHMAD WINDI PRATAMA
09-11-2022 6307025211620002 NORSEHAN
09-11-2022 MUHAMMAD RAFA
09-11-2022 6307025612030001 NURUNNISA
10-11-2022 6307025101700001 SAIDAH
10-11-2022 MASITAH
10-11-2022 ARBAINAH
10-11-2022 SITI AMINAH
10-11-2022 MASLIAH
11-11-2022 6307021802780001 MISRANI
11-11-2022 6307025909660001 IMAN NIAH
11-11-2022 6307025203900007 JUBAIDAH
12-11-2022 6307025211620002 NORSEHAN
12-11-2022 6307024311160001 NOR ASYIHA
14-11-2022 6307025805180001 KHADIJAH
15-11-2022 6307020210520002 SAMSUNI
15-11-2022 6307025208650002 SARAWIYAH
16-11-2022 RADIAH
16-11-2022 MURNI
16-11-2022 SITI KHADIJAH
16-11-2022 MURSIDAH
16-11-2022 SAWIYAH
16-11-2022 6307026511960001 NISAUL MA'RIFAH
16-11-2022 6307026508150001 RANIA NUR AFIFAH
17-11-2022 63070252104130001 NURNAYLA SA'ADAH
18-11-2022 6307021503150001 ANANG ZIDAN M
18-11-2022 6307024107670120 SUKNAH
18-11-2022 6307024505700002 SAMAIYAH
19-11-2022 6307024107500046 JAINAH
19-11-2022 6307025208650002 SARAWIAH
21-11-2022 6307026102530004 MASKUNAH
22-11-2022 6307027008920003 MAULIDA RAHMI
23-11-2022 6307020406000001 AKHMAD HUSAINI
23-11-2022 6307026003730002 MASRAH
23-11-2022 6307064812880004 DESSY RIZKY AMELIA
24-11-2022 6307025909660001 IMAN NIAH
24-11-2022 6307020504860007 SANUSI
25-11-2022 6307022008590001 KUSNADI
25-11-2022 6307026908030001 MUTIA RAHMAWATI
25-11-2022 6307024107670120 SUKNAH
 IDENTITAS PESERTA PUSKESM

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

17-08-2014 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan

03-01-1998 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
07-02-1951 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
15-05-2021 LAKI-LAKI Kalimantan_Selatan
22-03-2021 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
15-04-1973 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
19-08-1970 LAKI-LAKI Kalimantan_Selatan
20-09-2019 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
05-01-2010 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
22-11-1968 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
24-09-2019 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
09-09-2009 LAKI-LAKI Kalimantan_Selatan
16-02-1998 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
11-11-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
12-11-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
18-02-1978 LAKI-LAKI Kalimantan_Selatan
29-08-2003 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
11-01-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
12-11-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
09-02-2021 LAKI-LAKI Kalimantan_Selatan
23-02-2021 LAKI-LAKI Kalimantan_Selatan
11-11-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
31-12-1958 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
12-08-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
16-02-1945 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
08-05-1974 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
01-07-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
14-07-1955 LAKI-LAKI Kalimantan_Selatan
03-02-1966 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
10-04-2006 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
11-01-2002 LAKI-LAKI Kalimantan_Selatan
11-12-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
28-07-2009 LAKI-LAKI Kalimantan_Selatan
16-12-2003 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
11-01-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
20-05-1949 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
05-08-1976 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
01-07-1974 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
02-01-1959 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
18-02-1978 LAKI-LAKI Kalimantan_Selatan
19-09-1966 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
12-03-1990 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
11-12-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
03-11-2016 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
18-0-2018 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
02-10-1952 LAKI-LAKI Kalimantan_Selatan
12-08-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
01-08-1968 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
01-07-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
31-12-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
03-07-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
03-03-1968 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
31-12-1997 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
25-08-2015 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
02-04-2013 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
15-03-2015 LAKI-LAKI Kalimantan_Selatan
05-09-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
05-05-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
01-07-1950 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
12-08-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
21-02-1953 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
30-08-1992 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
04-06-2000 LAKI-LAKI Kalimantan_Selatan
20-03-1973 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
08-12-1988 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
19-09-1966 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
05-04-1986 LAKI-LAKI Kalimantan_Selatan
20-08-1959 LAKI-LAKI Kalimantan_Selatan
29-08-2003 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
05-09-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Selatan
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Hulu Sungai Tengah PAGAT

Kab. Hulu Sungai Tengah MURUNG A
Kab. Hulu Sungai Tengah PAGAT
Kab. Hulu Sungai Tengah HALIAU
Kab. Hulu Sungai Tengah BARU
Kab. Hulu Sungai Tengah ALUAN SUMUR
Kab. Hulu Sungai Tengah MATANG GINALON
Kab. Hulu Sungai Tengah PANTAI BATUNG
Kab. Hulu Sungai Tengah PAGAT
Kab. Hulu Sungai Tengah PAGAT
Kab. Hulu Sungai Tengah PAGAT
Kab. Hulu Sungai Tengah ALUAN MATI
Kab. Hulu Sungai Tengah PAGAT
Kab. Hulu Sungai Tengah ALUAN MATI
Kab. Hulu Sungai Tengah BARU
Kab. Hulu Sungai Tengah MURUNG A
Kab. Hulu Sungai Tengah PANTAI BATUNG
Kab. Hulu Sungai Tengah MURUNG A
Kab. Hulu Sungai Tengah BARABAI
Kab. Hulu Sungai Tengah PAGAT
Kab. Hulu Sungai Tengah pantai batung
Kab. Hulu Sungai Tengah ALUAN MATI
Kab. Hulu Sungai Tengah MURUNG A
Kab. Hulu Sungai Tengah MURUNG A
Kab. Hulu Sungai Tengah HALIAU
Kab. Hulu Sungai Tengah HALIAU
Kab. Hulu Sungai Tengah PANTAI BATUNG
Kab. Hulu Sungai Tengah ALUAN SUMUR
Kab. Hulu Sungai Tengah ALUAN SUMUR
Kab. Hulu Sungai Tengah ALUAN MATI
Kab. Hulu Sungai Tengah ALUAN BESAR
Kab. Hulu Sungai Tengah BARU
Kab. Hulu Sungai Tengah PAGAT
Kab. Hulu Sungai Tengah PAGAT
Kab. Hulu Sungai Tengah MURUNG A
Kab. Hulu Sungai Tengah BARU
Kab. Hulu Sungai Tengah BARU
Kab. Hulu Sungai Tengah BARU
Kab. Hulu Sungai Tengah BARU
Kab. Hulu Sungai Tengah MURUNG A
Kab. Hulu Sungai Tengah ALUAN MATI
Kab. Hulu Sungai Tengah ALUAN MATI
Kab. Hulu Sungai Tengah BARU
Kab. Hulu Sungai Tengah ALUAN MATI
Kab. Hulu Sungai Tengah ALUAN MATI
Kab. Hulu Sungai Tengah HALIAU
Kab. Hulu Sungai Tengah ALUAN MATI
Kab. Hulu Sungai Tengah PANTAI BATUNG
Kab. Hulu Sungai Tengah PANTAI BATUNG
Kab. Hulu Sungai Tengah PANTAI BATUNG
Kab. Hulu Sungai Tengah PANTAI BATUNG
Kab. Hulu Sungai Tengah PANTAI BATUNG
Kab. Hulu Sungai Tengah ALUAN MATI
Kab. Hulu Sungai Tengah ALUAN MATI
Kab. Hulu Sungai Tengah PAGAT
Kab. Hulu Sungai Tengah PANTAI BATUNG
Kab. Hulu Sungai Tengah MURUNG A
Kab. Hulu Sungai Tengah ALUAN MATI
Kab. Hulu Sungai Tengah PANTAI BATUNG
Kab. Hulu Sungai Tengah MURUNG A
Kab. Hulu Sungai Tengah PANTAI BATUNG
Kab. Hulu Sungai Tengah PANTAI BATUNG
Kab. Hulu Sungai Tengah HALIAU
Kab. Hulu Sungai Tengah PAGAT
Kab. Hulu Sungai Tengah BAWAN
Kab. Hulu Sungai Tengah ALUAN MATI
Kab. Hulu Sungai Tengah HALIAU
Kab. Hulu Sungai Tengah PAGAT
Kab. Hulu Sungai Tengah PAGAT
Kab. Hulu Sungai Tengah PANTAI BATUNG
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN
 TEKANAN DARAH IMT

GOLONGAN DARAH SISTOL DIASTOL TINGGI BADAN(CM)

111 MMHG 82 MMHG

120 MMHG 70 MMHG
76 cm

130 MMHG 80 MMHG

110 mmhg 70 mmhg
91 CM
90 mmhg 60 mmhg
154 MMHG 104 MMHG
91 CM
100MMHG 70 MMHG
148 mmhg 99 mmhg
130 MMHG 80 MMHG
137 MMHG 88 MMHG
120 MMHG 97 MMHG
131 mmhg 68 mmhg
130 MMHG 80 MMHG
130 MMHG 80 MMHG
83 MMHG
79 cm
120 mmhg 70 mmhg
142 MMHG 80 MMHG
182 MMHG 104 MMHG
163 MMHG 80 MMHG
102 MMHG 73 MMHG
166 MMHG 86 MMHG
170 MMHG 100 MMHG
100 MMHG 70 MMHG
110 MMHG 70 MMHG
103 MMHG 68 MMHG
110 MMHG 73 MMHG
100 mmhg 70 mmhg
110 MMHG 70 MMHG
153 MMHG 96 MMHG
180 MMHG 98 MMHG
120 MMHG 73 MMHG
143 MMHG 73 MMHG
110 MMHG 71 MMHG
114 MMHG 74 MMHG
190 MMHG 97 MMHG
123 MMHG 70 MMHG
138 MMHG 81 MMHG

87 CM
166 MMHG 81 MMHG
154 MMHG 87 MMHG
115 MMHG 75 MMHG
145 MMHG 70 MMHG
150 MMHG 75 MMHG
170 MMHG 85 MMHG
100 MMHG 70 MMHG
115 MMHG 78 MMHG

132 MMHG 71 MMHG

149 MMHG 90 MMHG
200 MMHG 111 MMHG
150 MMHG 99 MMHG
171 MMHG 87 MMHG
120 MMHG 80 MMHG
145 MMHG 94 MMHG
172 MMHG 91 MMHG
130 MMHG 80 MMHG
180 MMHG 144 MMHG
118 MMHG 73 MMHG
138 MMHG 70 MMHG
115 MMHG 78 MMHG
134 MMHG 66 MMHG
IMT

LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA GANGGUAN PE

BERAT BADAN (KG)

MATA KANAN

18 KG YA

10 kg YA
9 kg YA
YA
TIDAK
11 KG YA

TIDAK
12 KG YA
YA

YA

YA
12 KG YA
11 kg YA

YA

YA
YA
YA
YA
YA

YA

YA
 YA
YA
YA

YA
TIDAK

15 KG
10 KG YA
TIDAK

YA
YA
YA
TIDAK
YA

21 KG
21 KG
20 KG YA

YA
YA

TIDAK

YA
YA
YA
YA
YA
YA
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

MATA KIRI RUJUK RS DIAGNOSIS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK LAINNYA

YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK LAINNYA
YA TIDAK LAINNYA
YA YA KATARAK
YA TIDAK LAINNYA
TIDAK YA LAINNYA
TIDAK YA
YA TIDAK LAINNYA
TIDAK TIDAK LAINNYA
TIDAK TIDAK LAINNYA
TIDAK YA
YA YA
YA TIDAK
TIDAK YA
TIDAK TIDAK LAINNYA
YA TIDAK
TIDAK YA KATARAK
TIDAK TIDAK LAINNYA
YA TIDAK LAINNYA
YA YA
YA TIDAK LAINNYA
TIDAK YA
YA TIDAK LAINNYA
YA TIDAK LAINNYA
YA YA KATARAK
YA TIDAK LAINNYA
YA TIDAK LAINNYA
TIDAK YA
TIDAK TIDAK LAINNYA
YA TIDAK
TIDAK YA
TIDAK YA
YA TIDAK
YA TIDAK LAINNYA
 YA TIDAK LAINNYA
YA TIDAK LAINNYA
YA TIDAK LAINNYA
TIDAK YA
YA TIDAK LAINNYA
YA TIDAK LAINNYA
YA TIDAK
TIDAK YA
YA TIDAK LAINNYA
YA YA KATARAK
TIDAK YA
TIDAK TIDAK LAINNYA
YA TIDAK LAINNYA
TIDAK TIDAK LAINNYA
YA TIDAK LAINNYA
TIDAK TIDAK LAINNYA
TIDAK YA
YA YA
TIDAK YA
YA TIDAK LAINNYA
YA YA
TIDAK TIDAK LAINNYA
TIDAK TIDAK KATARAK
TIDAK YA
YA TIDAK LAINNYA
YA YA
TIDAK YA
YA TIDAK LAINNYA
TIDAK TIDAK LAINNYA
YA TIDAK LAINNYA
TIDAK TIDAK LAINNYA
YA TIDAK LAINNYA
TIDAK TIDAK LAINNYA
YA YA
GGUAN PENDENGARAN

RUJUK RS DIAGNOSIS

TIDAK LAINNYA
TIDAK LAINNYA

YA LAINNYA

TIDAK LAINNYA
TIDAK SUMBATAN SERUMEN
TIDAK SUMBATAN SERUMEN
TIDAK SUMBATAN SERUMEN

TIDAK SUMBATAN SERUMEN

TIDAK SUMBATAN SERUMEN

TIDAK LAINNYA

TIDAK LAINNYA

TIDAK SUMBATAN SERUMEN

TIDAK LAINNYA
TIDAK LAINNYA
TIDAK SUMBATAN SERUMEN
TIDAK SUMBATAN SERUMEN

TIDAK SUMBATAN SERUMEN

TIDAK SUMBATAN SERUMEN

TIDAK LAINNYA

TIDAK SUMBATAN SERUMEN

TIDAK SUMBATAN SERUMEN
TIDAK SUMBATAN SERUMEN

TIDAK SUMBATAN SERUMEN

TIDAK LAINNYA

TIDAK SUMBATAN SERUMEN

YA LAINNYA

TIDAK SUMBATAN SERUMEN