FORMULIR PENDATAAN / PENDAFTARAN ANGGOTA PARTAI GOLKAR (FPAPG) Pte NOMOR REGISTRASI | eon [mem Li | en | ann (OAS oh potagas DPD Preps} PARTAI GOLKAR (er singatan props tu sgatan kab / nga roe bn / angi tan ag 20 ems Pon sain sat angan moncensang 447) 2 “Come yang teak pra 3. Monon dns dalam het dengan ru cela Dest ‘Saya yang bertandatangan dibawah ini : Tare PAS FOTO Tere erwara (ltr blag pth) A FOTO corr KTP 2 ‘tau han path : ((harus terbeca jetas, 4X6en ea ak tnrca harap kar dangan yang lebih eas) sama ealon nagotlanggets ae as 3. Apakah saat ini anda bertempat tinggal di daerah Kabupaten/Kotn sesuai dengan KTP-cl?* [~]¥a [| Tidak 4 Nomoy KTA Lama : LL ; alle Ci apehetedt he EEG oleh sistem apiikasi) a oo = *, 6 Nemsumni/iis? =| | mime BES) 7. Pendidikan Terskhir* = |{ sD genie | |g 8. Pekerjaan* Pegawai Swasta Wirevsabs [rece ( Jrcne [fn an I =| i Form113 al 1 dari 21 Att at eee LI | | 12.Sosial Media Facebook J: | 13.Tingkatan Kepengurasan * (PUR ands tran pegere) Jebotan* (Gt merart wah erghaer) 3 Wiltyah DPDKabiKom** | Wilayah PK Kecamatan =: | Wilyzh PLKeVDesa** | | 14,Saatini menjabat sebagai ‘anggota Fraksi Partai Golkar* * (Pith land toma ger frie) DPRRI Tien 2 DPRDPROV. Tan os L pea [Jorepkasota thin wa AL-HIDAYAH Dengan sokarela dan penuh Kesedaran bersema ini saya mengajukan permohonsn untuk didafarken sebagai saggo Paral COLKAR, Saya menyatkan tena comin deta yang saya sumpaan dalam FPAPG ini adaish benar sebagai bukti pendaftaran dan pendstaan yang sah serta dapat digunakan scbageimana mestinya. ‘Saya tidak dan tidak akan mendafterkan dir sebagai anggota Partai Politik lainaya selain den hanya Partai GOLKAR. ‘Ssya berjanji dengan sunggub-sungguh bahwa saya mencrima dan sanggup mengamalkan Doktrin, Anggeran Dasar, ‘Avegaren Rema Tanggs, Program Usnum, Peraturan Organise, dan Ikrar Partai GOLKAR, seri sf alam kpiten Apobila di kemndian hari ssya melanggar Doktrin, Ucar, Anggaran Desar, Anggaran Rumah Tanges, Program Ummm, ‘Pesaturan dan Kebijakan Organisasi Partai Golkar, maka saya bersedia diberhentikan dati keanggotaan Partai Golkar sesuai ‘deaganketentuan yang berlakn. Mao Ted. Pemohon Ket Nama * Pin salah satu dengan mencentang (v ) 4: Moto cits datam Kotak dengan hurt cotak/ besar 5 Flis nasi Scan FBAPG yang lengkap cengan ps foto 4X6, ftocopy KTP, an Tanda Tengen pemohonaion anggotadlenmkan kepada DPF Parti Soka 6. PemanoniCaioh anggota hance bares mnial 17 fj Gola) tahen eoatse slau sudoh ronikah 7 BemobersCalon Arggota Tidak siprtoltan berprotesipelerjaan cebagal PNS/TNIPOLRIPegoval Aparatur Spl Negara lianyo. Form123 shal 2dart2