Здравствени лист

Здравствени лист издаје Министарство просвете и спорта

........................................................................................................................................................
Назив здравствене установе

Број здравственог картона детета .............................................................................

ЗДРАВСТВЕНИ ЛИСТ
1. ПОПУЊАВА РОДИТЕЉ

Презиме и име детета: ..................................................... Година рођења: ..........................

Име оца (мајке): ............................................................... Занимање: ..................................
Адреса: .............................................................................. Телефон: ....................................
Вртић – школа: Гимназија и економска школа ''Јован Јовановић Змај''
Наведите да ли ваше дете болује од шећерне болести, епилепсије, месечарства, хемофилије,
астме, срчаног обољења, болести зависности (подвући).
Наведите терапију коју ваше дете узима, назив лека и доза:

Датум: Потпис родитеља:

2. ПОПУЊАВА 3. ПОПУЊАВА ЛЕКАР ПРАТИЛАЦ/ ЛЕКАР У
ОРДИНИРАЈУЋИ ЛЕКАР МЕСТУ БОРАВКА ДЕТЕТА

ПРЕГЛЕД ПРЕ ПОЛАСКА ПРЕГЛЕД У ТОКУ БОРАВКА

Акутна обољења на дан прегледа: Анамнеза:

Алергија на лек-храну

Датум последње вакцине против тетануса: Статус:

Хроничне болести:
Дијагноза (обољење-повреда):

Незаразне болести од већег социо-медицинског

значаја:
Ординирана терапија:

Назив лека, доза:

Упућено у здравствену установу (назив
установе, датум и час):

Дете је здраво и способно за одлазак на екскурзију

Враћено кући (датум и час):

Датум Лекар
Датум Лекар