BORANG D

NO. RUJUKAN: L / TL - / / Daerah / Kawasan :

Gambar Ukuran Passport

(Warna)

BORANG PERMOHONAN JAWATAN GURU

KELAS AL-QURAN DAN FARDHU AIN (KAFA)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
MAKLUMAN PEMOHON
(Ruang ini diisi oleh pejabat yang menerima borang)
1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dan dihantar ke Pejabat Agama
Islam Daerah yang berhampiran. a. Layak b. Tidak Layak
2. Sila sertakan bersama dokumen-dokumen berikut :
a. Salinan Surat Beranak (telah disahkan)
b. Salinan Kad Pengenalan (telah disahkan) (Tandatangan Pegawai)

c. Salinan sijil-sijil yang telah disahkan

3. Pemohon-pemohon yang memenuhi syarat yang ditetapkan sahaja
akan dipertimbangkan.
4. Tuliskan TIADA pada ruang yang tidak berkenaan. (Nama & Jawatan Pegawai)

5. Borang permohonan yang tidak lengkap tidak akan diproses. Tarikh :

UNTUK KEGUNAAN IBU PEJABAT (Diisi oleh Pegawai Data)

(a) Tarikh Terima Permohonan : / / (c) Keputusan Temuduga : Lulus

(b) Tarikh Temuduga : / / Gagal

Catatan :

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PERIBADI

NAMA :

NO. KAD PENGENALAN : Baharu : - -

Lama :

TARIKH LAHIR : / / TEMPAT LAHIR :

Hari Bulan Tahun

UMUR : Tahun JANTINA : L P WARGANEGARA :

BANGSA : Melayu Cina India Lain-lain (Nyatakan)

ALAMAT :
(Tetap)

Poskod Negeri
 BORANG D

ALAMAT :
(Urusan Surat-menyurat)

Poskod Negeri
PEKERJAAN :
(Semasa memohon)

NAMA DAN
ALAMAT
MAJIKAN :

Poskod Negeri

NO. TELEFON : - (Rumah) STATUS : Bujang

- (Pejabat) Berkahwin

- (Bimbit) Duda / Janda

E MEL :

JUMLAH TANGGUNGAN : orang

BAHAGIAN B : MAKLUMAT SUAMI / ISTERI (Bagi yang berkahwin) / IBU / BAPA / PENJAGA (Bagi yang bujang)

NAMA :

NO. KAD PENGENALAN : Baharu : - -

Lama :

TARIKH LAHIR : / / TEMPAT LAHIR :

Hari Bulan Tahun

UMUR : Tahun JANTINA : L P WARGANEGARA :

BANGSA : Melayu Cina India Lain-lain (Nyatakan)

ALAMAT :
(Tetap)

Poskod Negeri

ALAMAT :
(Urusan Surat-menyurat)

Poskod Negeri

PEKERJAAN :

NAMA DAN
ALAMAT
MAJIKAN :

Poskod Negeri
 BORANG D

NO. TELEFON : - (Rumah) STATUS : Bujang

- (Pejabat) Berkahwin
- (Bimbit) Duda / Janda

BAHAGIAN C : LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

MAKLUMAT PERSEKOLAHAN & INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI
(Tiga (3) yang terakhir)

Bil Nama Sekolah / Institusi Pengajian Tinggi Tahun Masuk Tahun Keluar Pencapaian Terakhir

KELULUSAN AKADEMIK
Gred Gred
Mata Pelajaran Mata Pelajaran
LCE/SRP/PMR MCE/SPM
Bahasa Melayu Bahasa Melayu
Bahasa Inggeris Bahasa Inggeris
Matematik Sejarah
Sains Matematik
Sejarah Matematik Tambahan
Geografi Pendidikan Agama Islam
Pendidikan Agama Islam Pendidikan Al-Quran & Al-Sunnah
Bahasa Arab Komunikasi Pendidikan Syari'ah Islamiah
Kemahiran Hidup Bahasa Arab Komunikasi
Bahasa Arab Tinggi

KEMAHIRAN BAHASA (Tandakan pada kotak yang berkaitan)

(a) Bahasa Melayu Fasih Tidak Fasih (c) Bahasa Inggeris Fasih Tidak Fasih
(b) Bahasa Arab Fasih Tidak Fasih (d) Lain-lain Bahasa Fasih Tidak Fasih

BAHAGIAN D : RUJUKAN

Rujukan (1) Rujukan (2)

Nama Nama
Alamat Alamat

Jawatan Jawatan
No. Tel. No. Tel.

AKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya pihak jabatan mendapati
maklumat yang diberikan adalah tidak benar, maka permohonan saya boleh ditolak atau perkhidmatan saya boleh
ditamatkan serta merta.

Tandatangan :
Nama Pemohon :
No. K/P : Tarikh :