SINH HOẠT KHOA HỌC KỸ THUẬT

RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS

TS.BS. VÕ TRIỀU LÝ
BM Nhiễm - ĐHYD TP.HCM
Khoa Nhiễm E - BV Bệnh Nhiệt Đới

1
NỘI DUNG

• Tổng quan về rối loạn lipid máu

• Cơ chế rối loạn lipid máu ở bệnh nhân nhiễm HIV
• Quản lý rối loạn lipid máu ở bệnh nhân nhiễm HIV
 Tỷ lệ rối loạn lipid máu toàn cầu và tử vong liên quan

Tăng cholesterol có thể gây

2.6 triệu
tử vong (tổng cộng 4.5%) & 29.7 triệu
Người năm sống được hiệu chỉnh
theo mức độ bệnh tật
(DALYS)

Tỷ lệ tăng cholesterol Tỷ lệ tăng cholesterol toàn phần tăng theo mức độ thu nhập
toàn phần
cao nhất ở • Các nước thu nhập thấp: 25% người lớn có tăng cholesterol
• Các nước thu nhập thấp-trung bình: 33% người lớn tăng cholesterol
Châu Âu (54%)
• Các nước thu nhập cao: 50% người lớn tăng cholesterol

1. WHO | Raised cholesterol [Internet]. Who.int. 2019 [cited 29 August 2019]. Available from: https://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/cholesterol_text/en/; assess on Jan 27, 2021
Relationship between serum cholesterol levels and CHD in male subjects without established CHD at entrance into prospective study. Fig
1A relates serum cholesterol levels to relative risk (risk ratio) for developing clinical CHD in earlier prospective studies: Framingham Heart
Study10 (•), Pooling Project11 (▴), and Israeli Prospective Study12 (○). These surveys suggest a threshold relationship. Fig 1B plots association
between serum cholesterol levels and CHD mortality for 356 222 male screenees of MRFIT.13 A curvilinear relationship was observed.

Scott M. Grundy., Circulation. 1998;97:1436–1439

Gánh nặng rối loạn lipid máu ở bệnh nhân nhiễm HIV

• ART làm giảm tỉ lệ tử vong 1

• Mỹ: giảm 4 % (2000-2001) đến 70% (2007)
• Tác dụng phụ liên quan ART: rối loạn lipid máu, gia tăng nguy cơ
tim mạch 1
• Tỉ lệ rối loạn lipid máu: 30-80% tuỳ loại ART 2
• Tăng triglyceride: 40-80%
• Tăng cholesterol: 10-50%

1. HIV-CASUAL Collaboration, 2010; Bavinger et al., 2013)

2. Sprinz et al.,2010
 Tỉ lệ mắc NCD (Noncommunicable diseases )ở BN HIV tại
các nước thu nhập thấp và trung bình
Yếu tố Ước tính tỉ lệ chung (%) 95% KTC
Cao huyết áp 21.2 16.3–27.1
Tăng cholesterol máu 22.2 14.7–32.1
Tăng LDL 23.2 15.2–33.8
Tăng triglyceride 27.2 20.7–34.8
Giảm HDL 52.3 35.6–62.8
Rối loạn lipid máu 72.5 60.6–81.9
Thừa cân 21.0 14.6–29.2
Báo phì 7.8 4.3–13.9
Thừa cân/béo phì 27.3 20.2–35.9
Trầm cảm 24.4 12.5–42.1

Pragna Patel, et al. Noncommunicable diseases among HIV-infected persons in low-income and middle-income countries: a systematic review and meta-
analysis. AIDS. 2018 Jul 1; 32(Suppl 1): S5–S20. doi: 10.1097/QAD.0000000000001888
 NC BV BNĐ Trung ương: HIV và các bệnh không lây

Cứ 2 BN có 1 người Béo phì

Tăng HA
bị rối loạn lipid máu, Tăng đường huyết
RL lipid
4 người có 1 người
cao huyết áp

Phân tích đa biến, tuổi (OR = 1.040; 95% CI, 1.025-1.055), phái nữ (OR = 0.335; 95% CI, 0.264-0.424), và dùng phác đồ có
LPV/r (OR = 3.251; 95% CI, 2.030-5.207) có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với RLLP máu.
Daisuke Mizushima et al, 2020
 HIV VÀ BỆNH TIM MẠCH
Tỉ lệ NMCT cấp ở BN HIV+ so với 12

Xấu hơn
BN HIV- của 2 BV TP Boston (Mỹ) RR 1.75*

Events per 1000 PYs

10
HIV+ ~ 3800 lượt BN P < .0001
8
HIV- : > 1 triệu lượt BN 6
8- năm: 1996-2004
4

0
HIV Positive HIV Negative
Ghi nhận thêm BN HIV (+) có tỉ lệ 100

Xấu hơn
cao các bệnh:

Events per 1000 PYs

80
60
• THA (21.2% sv 15.9%),
40
• ĐTĐ (11.5% sv 6.6%), 20
0
• RLLP máu (23.3% sv 17.6%) 18-34 35-44 45-54 55-64 65-74
(P < .0001: %) Tuổi
*Adjustment was made for these plus age, sex, race, hypertension.

Triant VA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:2506-2512.

Triant VA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:2506-2512.
Multifactorial pathogenesis of increased risk of coronary artery disease (CAD) in treated HIV-infected patients. ART, antiretroviral therapy; HDL,
high-density lipoprotein; LDL, low-density lipoprotein, J Nadel., HIV MEDICINE, 2016
Cơ chế rối loạn lipid máu ở bệnh nhân HIV

LỐI
HIV
SỐNG

RỐI
LOẠN
ARV
LIPID
MÁU

Sepiso K. Masenga, Current Hypertension Reports volume 22, Article number: 78 (2020)
 Metabolic syndrome

Adipose tissue macrophages

Sepiso K. Masenga, Current Hypertension Reports volume 22, Article number: 78 (2020)
 Subcutaneous adipose tissue

Visceral adipose tissue

John R. Koethe, Nature Reviews Disease Primers volume 6, Article number: 48 (2020)
CÁC NHÓM ARV

Luis Menendez et al., 2021

Rối loạn lipid liên quan đến thuốc điều trị ARV

Fontas E. et al., Journal of Infectious Diseases, 2004

https://www.hiv.uw.edu/pdf/basic-primary-care/primary-care-medical-management/core-concept/all
 Rối loạn lipid máu

• Là tình trạng rối loạn lipoprotein

• Được biểu hiện bằng ≥ 1 dạng sau: tăng cholesterol toàn
phần, triglyceride, LDL-C và/hay giảm HDL-C
• Là YTNC chính liên quan bệnh lý tim mạch

https://vncdc.gov.vn/roi-loan-chuyen-hoa-lipid-mau-nd14588.html
 Chẩn đoán rối loạn lipid máu
1. Lâm sàng
• Không có triệu chứng đặc trưng
• Phát hiện muộn trong nhiều bệnh lý khác nhau của nhóm
bệnh tim mạch - nội tiết - chuyển hóa

https://vncdc.gov.vn/roi-loan-chuyen-hoa-lipid-mau-nd14588.html
1.1. Một số dấu chứng đặc hiệu ở ngoại biên
• Cung giác mạc (arc cornea)
• Ban vàng (xanthelasma)
• U vàng gân (tendon xanthomas)

https://vncdc.gov.vn/roi-loan-chuyen-hoa-lipid-mau-nd14588.html
1.2. Một số dấu chứng nội tạng
• Nhiễm lipid võng mạc (lipemia retinalis): TG máu cao
• Gan nhiễm mỡ (hepatic steatosis)
• Viêm tụy cấp
• Xơ vữa động mạch:
• phối hợp với thuốc lá, đái tháo đường
• tổn thương mạch vành và mạch máu não

https://vncdc.gov.vn/roi-loan-chuyen-hoa-lipid-mau-nd14588.html
2. Cận lân sàng
• Cholesterol máu > 5,2 mmol/L (200mg/dL)
• Triglycerid > 1,7 mmol/L (150mg/dL)
• LDL-cholesterol > 2,58mmol/L (100mg/dL)
• HDL-cholesterol < 1,03mmol/L (40 mmol/L)

https://vncdc.gov.vn/roi-loan-chuyen-hoa-lipid-mau-nd14588.html
Quản lý rối loạn lipid máu ở bệnh nhân nhiễm HIV

Đánh giá nguy cơ tim mạch

Lựa chọn statin

Thay đổi lối sống

Sudipa Sarkar, Lipid Disorders in People with HIV, (2021), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567198/

 Đánh giá nguy cơ tim mạch

• Những mô hình hiện tại không ước đoán chính xác nguy cơ
tim mạch ở PLWH1
• Mô hình D.A.D: 2
• YTNC tim mạch truyền thống
• ARV: abacavir, indinavir, lopinavir
• Thời gian Rx: indinavir hoặc lopinavir.
• NC tim mạch 5 năm: thấp (<1%), trung bình (1 đến 5%), cao (5 đến
10%), rất cao (>10%)
1. Triant VA et al. Cardiovascular Risk Prediction Functions Underestimate Risk in HIV Infection. Circulation. 2018;137(21):2203–2214

2. Friis-Moller N, Thiebaut R, Reiss P, Weber R, Monforte AD, De Wit S, et al. Predicting the risk of cardiovascular disease in HIV-infected patients: the data collection on adverse
effects of anti-HIV drugs study. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. 2010;17(5):491–501
Hướng dẫn ESC/EAS 2019: phân loại nguy cơ tim mạch
Nguy cơ rất cao
• Có bệnh lý tim mạch xơ vữa
• ĐTĐ có tổn thương cơ quan
đích
• Có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ
chính hoặc khởi phát ĐTĐ
• type 1 sớm > 20 năm
• Thang điểm SCORE ≥10%
• Tăng cholesterol máu có tính
gia đình kèm theo bệnh tim
mạch xơ vữa hoặc những yếu
tố nguy cơ chính khác
• Bệnh thận mạn mức độ nặng
(eGFR < 30ml/ph/1.73m2 da)
Nguy cơ cao Nguy cơ TB Nguy cơ thấp
• Tăng đáng kể những yếu tố • BN trẻ (ĐTĐ type 1 <35 tuổi; ĐTĐ • SCORE <1% cho nguy cơ 10-năm
nguy cơ đơn lẻ, ví dụ type 2 <50 tuổi) có thời gian bệnh <10 của tử vong do bệnh tim mạch
cholesterol toàn phần > năm, không có các yếu tố nguy cơ
8mmol/L (310mg/dL), LDL-C khác
> 4.9 mmol/L (190 mg/dL), • SCORE ≥1% và <5% cho nguy cơ 10-
huyết áp ≥ 180/110 mmHg năm của tử vong do bệnh tim mạch
• Tăng cholesterol gia đình
không kèm theo yếu tố nguy
cơ chính khác
• ĐTĐ không kèm theo tổn
thương cơ quan đích, thời
gian bệnh > 10 năm hoặc
kèm theo những yếu tố nguy
cơ khác
• Bệnh thận mạn mức độ trung
bình (eGFR 30- 59 ml/ph/1.73
m2 da)
• Thang điểm SCORE ≥ 5% và
< 10%
ESC/EAS 2019: LDL-C mục tiêu theo mức độ nguy cơ tim mạch

Nguy cơ Mục tiêu LDL-C

• Giảm LDL ≥50% và <1.4 mmol/L (<55 mg/dL)
Rất cao
• BTMDXV + các biến cố khác trong vòng 2 năm: cân nhắc LDL-C <1.0 mmol/L (<40 mg/dL)

Cao • Giảm LDL ≥50% LDL và <1.8 mmol/L (<70 mg/dL)

Trung bình • Giảm LDL <2.6 mmol/L (<100 mg/dL)

Thấp • Giảm LDL <3.0 mmol/L (<116 mg/dL)

ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; CAC, coronary artery calcium;; CV, cardiovascular; CVD, cardiovascular disease; DM, diabetes mellitus; HDL, high-density lipoprotein; LDL-C, low-density lipoproteins
cholesterol; Lp(a), lipoprotein(a); PUFAs, polyunsaturated fatty acids; T1DM, type 1 diabetes mellitus; T2DM, type 2 diabetes mellitus.
Mach F, et al. Eur Heart J 2019;00:1-78.
ESC/EAS 2019: LDL-c mục tiêu theo mức độ nguy cơ tim mạch
Lựa chọn statin

EACS (2021), pp.69

 Hướng dẫn điều trị cholesterol của AHA 2018
Tóm tắt các lựa chọn của statin
Trên bệnh nhân tuổi 40 – 75 không đái tháo đường và nồng độ LDL-C ≥70 mg/dL
(≥1.8 mmol/L), nguy cơ 10-năm ASCVD ≥7.5%, nên khởi trị bằng statin cường độ trung bình
nếu thích hợp điều trị bằng statin
High-, Moderate-, and Low-intensity Statin Therapy*

Cường độ cao Cường độ trung bình Cường độ thấp

Giảm LDL-C ≥50% 30–49% <30%
Statins Atorvastatin (40 mg) 80 mg Atorvastatin 10 mg -20 mg Simvastatin 10 mg
Rosuvastatin (20 mg) 40 mg Rosuvastatin 5 mg -10 mg
Simvastatin 20 mg - 40 mg
… Pravastatin 40 mg (80 mg) Pravastatin 10–20 mg
Lovastatin 40 mg (80 mg) Lovastatin 20 mg
Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 20–40 mg
Fluvastatin 40 mg BID
Pitavastatin 1–4mg
Grundy SM, et al. Circulation 2019;139:e1082-e1143.

Boldface type indicates specific statins and doses that were evaluated in RCTs, and the Cholesterol Treatment Trialists’ 2010 meta-analysis. All these
RCTs demonstrated a reduction in major cardiovascular events.
 Các thuốc tim mạch và ARV
EACS Guidelines 10.0
Hạ mỡ
Không dùng
simvastatin
Với PI,
atorvastatin
+ LPV: dùng
thận trọng

Không dùng
lecarnidipine
+ PI
Các thuốc ức
chế calci
khác + PI:
dùng thận
trọng EACS (2021), pp.69
 Nhóm statin và ARV

❑ PI ức chế CYP3A4 làm tăng nồng độ và nguy cơ tiêu cơ vân cấp của các statin
▪ Simvastatin, lovastatin: CCĐ
▪ Atorvastatin: dò liều thận trọng, dùng liều thấp nhất có hiệu quả
▪ Pravastatin, pitavastatin (chuyển hóa không qua CYP): là lựa chọn ưu tiên để kiểm
soát lipid máu trên BN sử dụng phác đồ bậc 2
❑ EFV cảm ứng enzym → giảm tác dụng hạ lipid máu → chỉnh liều statin theo đáp ứng

Nguyễn Hoàng Anh (2020), Phản ứng có hại của thuốc

 TƯƠNG TÁC THUỐC VỚI THUỐC ARV

HỘI CHỨNG TIÊU CƠ VÂN CẤP

NHÓM PIs CLARITHROMYCIN

?
CYP3A4

STATIN

Nguyễn Hoàng Anh (2020), Phản ứng có hại của thuốc

Richard Turner, J. Clin. Med. 2020, 9(1), 22
 TRA CỨU THÔNG TIN VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC

Dược thư Quốc gia Việt Nam

Hỏi ý kiến của khoa Dược/Trung tâm DI&ADR MIMS, VIDAL Vietnam
Nguyễn Hoàng Anh (2020), Phản ứng có hại của thuốc
 Thay đổi lối sống

• Tăng cường tập thể dục

• Chế độ ăn: giảm calo, giảm chất béo bão hòa, tăng cường
thực phẩm có chỉ số đường thấp
• Tư vấn của chuyên gia dinh dưỡng

Jisun Oh, Lancet Infect Dis 2007; 7: 787–96

 Thuốc không phải statin để giảm LDL-c

• Ezetimibe:
• Nguy cơ CVD cao nhưng không dung nạp statin
• Phối hợp với statin khi liều statin tối đa nhưng chưa đạt mục tiêu LDL-c 1
• Ức chế PCSK9
• Chưa được nghiên cứu kỹ ở PLWH
• Nghiên cứu mù đôi BEIJERINCK: evolocumab giảm LDL-C 56,9% so với giả
dược (CI 95%: -61,6% đến -52,3%) sau 24w 2

1. Saeedi R, et al. Lipid lowering efficacy and safety of Ezetimibe combined with rosuvastatin compared with titrating rosuvastatin monotherapy in HIV-
positive patients. Lipids Health Dis. 2015;14:57.
2. Boccara F, Kumar PN, Caramelli B, et al. Evolocumab in HIV-Infected Patients With Dyslipidemia Primary Results of the Randomized, Double-Blind
BEIJERINCK Study. J Am Coll Cardiol. 2020;75(20):2570–2584
 Thuốc không phải statin để giảm Triglyceride

• Fibrates:
• Dung nạp tốt và hiệu quả đối với tăng triglyceride hoặc tăng lipid máu
hỗn hợp
• Kết hợp statin cần thận trọng vì tăng nguy cơ viêm cơ

Jisun Oh, Lancet Infect Dis 2007; 7: 787–96

 KẾT LUẬN

• Rối loạn lipid máu là vấn đề cần được quan tâm ở BN HIV
• Là yếu tố nguy cơ tim mạch nhưng có thể thay đổi được
• Quản lý rối loạn lipid máu – phối hợp đa chuyên khoa
• Đánh giá nguy cơ tim mạch
• Lựa chọn thuốc hạ lipid máu phù hợp
• Thay đổi lối sống
• Lưu ý tương tác statin và ARV
THẢO LUẬN