南京艺术学院国际教育学院

2022 年秋季学生返校、入学审批表
中文姓名 李泰泳 护照号码 M96665053 国籍 韩国

性 别 男 学号 LB20110108 专业 钢琴专业

校外详细 是否中高
南京市 鼓楼区 石头城 9 号楼 3 单元 606 室 □是 □否
居住住址 风险区域

护照名 LEE TAEYOUNG 手机号码 18651890635

本人及室友 14 天内是否接触过新冠肺 □是 ◆否
炎确认病例或疑似病例 接触日期

本人及室友 14 天内是否有过发热、咳 □是 ◆否
嗽等症状 有症状日期

返校前 14 天内本人及室友是否到访过 □是 ◆否
中高风险地区 到访日期

返校前 14 天内本人及室友是否境外回 □是 ◆否
国 回国日期

返校前 14 天内本人及室友是否接触境 □是 ◆否
外返回人员 接触日期

最近一次核算检测结果 ◆阴性 □阳性 检测日期 2022 08 08

申请返校日期、时间
（老生 9 月 2 日，新生 9 月 15 日 2022 09 02
或和学院商定的返校时间）

□火车 □飞机 □大巴车 □私家车 □出租车 ◆地铁 □公共汽车 □电瓶车

乘坐火车、飞
车次/航班： 出发站： 抵达站：
返校搭乘 机、大巴车范晓
出发时间： 抵达时间：
的交通方 同学填写本栏
式
是否途径中高风险地区： □是 ◆否

如有陪同人，请填写陪同人姓名及手机号：

申请人承诺，审批表中所填事项属实。返校前 7 天内未到中高风险区域，7 天内没有发烧、咳嗽

等症状，7 天内未到访过疫情中高风险地区，无境外回国或接触境外返回人员。返校后，能做到每天

自测上报体温及身体健康变化，能严格自律，积极配合学校疫情防控的各项安排。 如有瞒报、谎

报、漏报个人健康情况、旅居史、接触史、居住地等相关信息，将承担相应责任。

学生签名： 李泰泳 日期：2022 08 25