Małgorzata Mulak

Katedra i Klinika Okulistyki Uniwersytetu Medycznego im.Piastów Śląskich

we Wrocławiu

JASKRA - PODSTAWOWE WIADOMOŚCI

W PRAKTYCE LEKARZA RODZINNEGO

Jaskra jest grupą chorób o złożonej etiologii, których wspólną cechą

jest uszkodzenie nerwu wzrokowego, stąd określenie neuropatia jaskrowa.
Morfologicznym odbiciem tego procesu jest widoczny oftalmoskopowo
charakterystyczny obraz tarczy n. wzrokowego (t.n.II), a funkcjonalnym
postępujące ubytki w polu widzenia.
Jaskra, zaliczana do chorób cywilizacyjnych jest drugą (po zaćmie)
przyczyną ślepoty na świecie; szacunkowe prognozy przewidują, że w 2020 r.
na jaskrę chorować będzie około 80 min ludzi na świecie. W Polsce prob-
lem dotyczy (dane Głównego Urzędu Statystycznego z 2007 r.) 417,1 tysię-
cy osób, jednak te dane obejmują tylko zdiagnozowanyeh pacjentów, więc
mogą być niedoszaeowane [1, 2, 3, 4, 5].
R o d z a j e jaskry:
1. Jaskra otwartego kąta (pierwotna i wtórna, JPOK, JWOK);
2. Jaskra zamkniętego kąta (pierwotna i wtórna, JPZK, JWZK);
3. Jaskra wrodzona.
Jaskra z otwartym kątem przesączania: jest najczęstszym rodzajem
jaskry, dotyczy ok. 74% przypadków (45 min z 61 min w 2010 r.), jednakże
ryzyko wystąpienia jest niejednolite, największe wśród osób razy czarnej
i Latynosów, około 4 x częściej niż wśród osób rasy kaukaskiej. Częstość
występowania jaskry jest proporcjonalna do wieku, znaczenie mają także
predyspozycje rodzinne [2,4,5, 6J. Według badań Eaiiy Manifest Glaucoma
Trial (EMGT) ryzyko progresji po 68. roku życia było ponad 50% większe
niż u osób młodszych [7].
C i ś n i e n i e w e w n ą t r z g a ł k o w e : średnie prawidłowe ciśnienie
wewnątrzgałkowe(cwg) mieści się w zakresie od 10-21 mmHg. Podwyż-
szone ciśnienie jest najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju i progre-
sji jaskry, jednakże u części pacjentów rozwija się jaskra pomimo ciśnie-
nia utrzymującego się w statystycznej normie, tzw. jaskra normalnego lub
niskiego ciśnienia(JNC).
 Małgorzata Mulak
124

Etiologii i patogenezie jaskry poświeeono wiele badań, istnieje na ten

temat wiele hipotez, z któryeh najważniejsze to teoria niedokrwienna i na-
ezyniowa. Według teorii niedokrwiennej przyezyną uszkodzenia jaskrowe-
go jest upośledzenie krążenia w naczyniaeh odżywiających przednią część
nerwu wzrokowego, co prowadzi do jego isehemii. Tak więc każda dysre-
gulaeja naczyniowa wpływa na rozwój zmian. Druga teoria, mechaniczna
tłumaczy uszkodzenie nerwu wzrokowego bezpośrednim jego uciskiem
przez wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe, co prowadzi do śmierci komó-
rek zwojowych siatkówki [6, 8].
Inne czynniki ryzyka: zespół rzekomego złuszczania (PEX), cienka
rogówka, krótkowzroczność powyżej -3,0 Dsph, zaburzenia przepływu w
naczyniach siatkówki oraz choroby systemowe: cukrzyca, nadciśnienie tęt-
nicze, ale także niedociśnienie tętnicze, choroba Raynauda, zespół bezde-
chu śródsennego. Do czynników predysponujących zalicza się także niskie
ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego [4, 5, 6].
B adania diagnostyczne w jaskrze:
• Ocena tarczy nerwu wzrokowego (t.n.II);
• Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego;
• Pole widzenia;
• Ocena kąta przesączania (gonioskopia);
• Badania obrazowe: OCT RNFL,GCC, HRT, Gdx;
• Pomiar grubości rogówki (CCT).
Podstawą rozpoznania jest ocena tarczy nerwu wzrokowego, wynik
pola widzenia, wartość ciśnienia oraz wielkość kąta przesączania. Nale-
ży podkreślić, że nie można postawie rozpoznania na podstawie samego
pomiaru ciśnienia, istotna jest całość obrazu klinicznego.
Badanie tarczy nerwu wzrokowego soczewką Volka jest niezbędną
częścią diagnostyki. Ocena wyglądu tarczy i jej parametrów umożliwia sza-
cowanie stopnia zaawansowania zmian i obserwacji progresji w czasie.
Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego - rekomendowaną metodą po-
miaru jest tonometria aplanacyjna Goldmanna. Badanie wymaga dotknię-
cia gałki ocznej końcówką aparatu i jest wykonywane po znieczuleniu oka
kroplami znieczulającymi. Jest niebolesne. Pomiar tonometrem Goldman-
na jest dokładniejszy, niż pomiar tonometrem bezkontaktowym typu air
puf. Do oceny wartości ciśnienia u dzieci przydatny jest przenośny tono-
metr impresyjny Ieare.
 Jaskra - podstawowe wiadomości w praktyce lekarza rodzinnego i pediatry
125

Badanie pola widzenia pozwala na ocenę funkcji nerwu wzrokowego,

istotne jest uzyskanie wiarygodnego badania, co w dużym stopniu zależy
od współpracy pacjenta. W tym przypadku rolę odgrywa efekt uczenia się
i niekiedy dopiero drugie lub trzecie badanie nadaje się do interpretacji.
Kąt zawarty pomiędzy tęczówką, a rogówką (kąt tęczówkowo-rogów-
kowy, kąt przesączania) jest miejscem odpływu 90% cieczy wodnistej.
Najważniejszą jego częścią jest beleczkowanie (trabekulum), przez które-
go pory przesącza się ciecz wodnista. Jest to tzw. droga konwencjonalna,
pozostała część odpływa drogą naczyniówko-twardówkową. Badanie kąta
przesączania (gonioskopia) umożliwia ocenę jego szerokości i konfiguracji.
Kąt przesączania można także obrazować przy pomocy optycznej koheren-
tnej tomografii (OCT) lub ultrasonografii (UBM).

Rys.l. szeroki kąt przesączania w OCT VISANTE.

(Ze zbiorów Klinki Okulistycznej UM we Wrocławiu)
 Małgorzata Mulak
126

Rys. 2. wąski kąt przesączania w OCT VISANTE.

((Ze zbiorów Klinki Okulistycznej UM we Wrocławiu)

Badania obrazowe: w przebiegu jaskry dochodzi do apoptozy komórek

zwojowych siatkówki, dlatego duże znaczenie mają nieinwazyjne badania
dodatkowe: optyczna koherentna tomografia (OCT) umożliwia ocenę włó-
kien okłotarczowyeh (RNFL) i kompleksu komórek zwojowych (GCC).
Włókna nerwowe można też zbadać przy użyciu skaningowej polaryme-
trii laserowej (Gdx) oraz konfokalnej skaningowej tomografii laserowej
(HRT), która umożliwia też ocenę parametrów tarczy (wielkość tarczy
[D], zagłębienia [CJ, stosunek zagłębienia do tarczy C/D i inne). W trakcie
prowadzenia pacjenta istotne znaczenie ma porównywanie wyników, zwy-
kle co 6-12 miesięcy. Do postawienia diagnozy nie jest jednak konieczne
wykonanie wszystkich badań obrazowych [4, 5, 6, 9].
 Jaskra - podstawowe wiadomości w praktyce lekarza rodzinnego i pediatry
127

Rys. 3. OCT RNFL oko prawe grubość włókien okołotarczowyeh w normie, oko lewe:
ścieńczenie włókien. (Ze zbiorów Klinki Okulistycznej UM we Wrocławiu)
 Małgorzata Mulak
128

S t e r e o m e t r ic A n a l y s i s O N H N o rm a l R an ge

D is c A re a 1 .8 1 m m * 1 .6 3 - 2 .4 3

C u p A re a 0 .4 3 m m * 0 . 1 1 - 0 .6 3

R im A r e a 1 .3 8 m m * 1 . 3 1 . 1 .9 6

C u p V o lu m e 0 .0 5 m m * -0 .0 1 - 0 . 1 8

R im V o lu m e 0 .2 5 m m 3 0 . 3 0 - 0 .6 1

C u p / D is c A r e a R a t io 0 .2 4 0 . 0 7 - 0 .3 0

L i n e a r C u p / D is c R a t io 0 .4 9 0 . 2 7 - 0 .5 5

M e a n C u p D e p th 0 .1 4 m m 0 . 1 0 - 0 .2 7

M a x im u m C u p D e p th 0 .3 9 m m 0 . 3 2 - 0 .7 6

C u p S h a p e M e a s u re - 0 .1 9 - 0 .2 8 - -0 .1 5

H e i g h t V a r ia t io n C o n t o u r 0 .4 1 m m 0 . 3 1 - 0 .4 9

M e a n R N F L T h ic k n e s s 0 .1 5 m m 0 . 2 0 - 0 .3 2

R N F L C ro s s S e c tio n a l A re a 0 .6 9 m m * 0 . 9 9 - 1 .6 6

R e f e r e n c e H e ig h t 94 pm

T o p o g ra p h y S t d D ev. 35 pm

FSM 0 .1 6

RB 1 .0 9

Rys. 4. HRT wynik prawidłowy. (Ze zbiorów Klinki Okulistycznej UM we Wrocławiu)

 Jaskra - podstawowe wiadomości w praktyce lekarza rodzinnego i pediatry
129

S t e r e o m e t r ic A n a l y s i s O N H N o n n a l R ange

D is c A r e a 2 .4 0 m m 2 1 . 6 3 - 2 .4 3

C u p A re a 1 .3 4 m m * 0 .1 1 - 0 .6 8

R im A r e a 1 .0 6 m m 3 1 .3 1 - 1 .9 6

C u p V o lu m e 0 .2 7 m m 3 -0 .0 1 - 0 .1 8

R im V o lu m e 0 .1 9 m m * 0 . 3 0 - 0 .6 1

C u p /D is c A r e a R a tio 0 .5 6 0 . 0 7 - 0 .3 0

L i n e a r C u p /D is c R a tio 0 .7 5 0 . 2 7 - 0 .5 5

M e a n C u p D e p th 0 .2 3 m m 0 . 1 0 - 0 .2 7

M a x im u m C u p D e p th 0 .5 2 m m 0 . 3 2 - 0 .7 6

C u p S h a p e M e a s u re 4 0 .0 7 - 0 . 2 8 - -0 .1 5

H e i g h t V a r ia t io n C o n t o u r 0 .6 1 m m 0 . 3 1 - 0 .4 9

M e a n R N F L T h ic k n e s s 0 .0 9 m m 0 . 2 0 - 0 .3 2

R N F L C r o s s S e c t io n a l A r e a 0 .4 7 m m 1 0 .9 9 - 1 .6 6

R e fe r e n c e H e ig h t 480 pm

T o p o g r a p h y S t d D e v. 63 pm

FSM -3 .3 4

RB -1 .8 2

Rys. 5. HRT wynik zaburzony. (Ze zbiorów Klinki Okulistycznej UM we Wrocławiu)

 Małgorzata Mulak
130

Badanie centralnej grubości rogówki (CCT) - grubość rogówki jest

indywidualną cechą każdego człowieka. Średnia grubość rogówki wynosi
540 +/- 30 μ m. Ocenę grubości wykonuje się celem skorygowania wyników
tonometrii: rogówki grubsze zawyżają wartości ciśnienia wewnątrzgałko-
wego, a cienkie zaniżają.
Jaskra pierwotna otwartego kąta jest schorzeniem o niejasnej, wielo-
czynnikowej etiologii. Postępuje wolno i bezboleśnie („cichy złodziej wzro-
ku”). Ciśnienie wewnątrzgałkowe może być w zakresie przyjętej normy lub
nieco podwyższone, ale nie są to tak duże zwyżki, jak przy zamkniętym
kącie, stąd są niezauważalne dla pacjenta.

Leczenie jaskry pierwotnej otwartego kąta

Podstawą terapii jaskrowej jest baroprotekcja, czyli obniżanie ciśnienia
wewnątrzgałkowego do tzw. wartości docelowej, czyli takiej, przy której nie
obserwuje się postępu choroby lub jest ona jak najbardziej spowolniona.
Bardzo liczne badania wykazały związek pomiędzy wysokością ciśnienia
a progresją zmian, czego objawem czynnościowym jest postępujące ogra-
niczenie pola widzenia i spadek ostrości wzroku. 6-letnie badania AGIS
wykazały, że najmniejsze ubytki w polu widzenia były u chorych, u których
ciśnienie wewnątrzgałkowe było poniżę 18 mmHg (największa stabilizacja
przy ciśnieniu równym lub poniżej 14 mmHg). Im bardziej zaawansowane
zmiany jaskrowe (szacowane na podstawie morfologii tarczy n. wzrokowe-
go, pola widzenia i badań obrazowych) tym ciśnienie docelowe powinno
być niższe [5, 9,11].

Metody redukcji ciśnienia wewnątrzgałkowego

• Leczenie farmakologiczne (zachowawcze);
• Laserowe;
• Chirurgiczne.
Leczenie farmakologiczne: obecnie na rynku jest pełna gama refundo-
wanych leków przeciwjaskrowych, a nieodpłatnie dla seniorów powyżej 75.
roku życia. Reguły postępowania wyznaczają Wytyczne Europejskiego To-
warzystwa Jaskrowego i Polskiego Towarzystwa Okulistycznego. Zgodnie
z nimi leczenie powinno się rozpoczynać od monoterapii. Rekomedowa-
nymi kroplami pierwszego wyboru są prostaglandyny, czyli lipidy hipo-
tensyjne. Są wygodne, ponieważ wystarczy je aplikowaę do oczu jeden raz
dziennie. Redukują ciśnienie ok. 28%-33%, najbardziej ze wszystkich le-
ków. Za nimi, według skuteczności hipotensyjnej lokują się nieselektywne
P-blokery, a2-adrenergiczni agoniśei, selektywne p-blokery oraz na końcu
 Jaskra - podstawowe wiadomości w praktyce lekarza rodzinnego i pediatry
131

inhibitory anhydrazy węglanowej. Jeżeli istnieją przeeiwskazania do stoso-

wania prostaglandyn, można zlecić lek z innej grupy chemicznej, powinien
on być indywidualnie dopasowany do pacjenta. Dalsze postępowanie za-
leżne od wartości ciśnienia i wyników badań dodatkowych: utrzymanie te-
rapii, zmiana leku, dołączenie dodatkowego leku ewentualnie kwalifikacja
do laseroterapii lub zabiegu operacyjnego [4, 5, 7,12].
Brak normalizacji ciśnienia wewnątrzgałkowego lub progresja zmian
(czasem pomimo niskiego ciśnienia) są wskazaniem do laseroterapii lub
leczenia chirurgicznego. T r a b e k u l o p i ą s t k ą l a s e r o w a (ALT, SLT,
MLDLT) może być także stosowana jako leczenie pierwszego rzutu, celem
odroczenia leczenia farmakologicznego. Laseroterapia nie oznacza braku
leczenia zachowawczego lub chirurgicznego w przyszłości, ponieważ efek-
tywność hypotensyjna zabiegów laserowych nie jest trwała, spada z każdym
rokiem o ok. 10% [13].

Charakterystyka leków stosowanych w terapii jaskry

otwartego kąta
Prostaglandyny (latanoprost, trawoprost) i prostamidy (bimatoprost)
- obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe dzięki ułatwieniu odpływu drogą na-
czyniówkowo-twardówkową i częściowo konwencjonalną przez kąt przesą-
czania. Stabilizują ciśnienie wewnątrzgałkowe przez cała dobę, przy jedno-
krotnej aplikacji.
P r z e e i w s k a z a n i a : nadwrażliwość na lek oraz niektóre rodzaje
jaskry (np. neowaskularna, wrodzona, ostrożnie w oczach po operacji
zaćmy).
N a j c z ę s t s z e u b o c z n e d z i a ł a n i a m i e j s c o w e : wzmożo-
na pigmentacja (ściemnienie) tęczówki i skóry powiek, wzrost rzęs, za-
drażnienie, zaczerwienie oka, czasem stan zapalny rogówki lub obrzęk
plamki.
N a j c z ę s t s z e n i e p o ż ą d a n e d z i a ł a n i a s y s t e m o w e : leki
te w niewielkim stopniu wchłaniają się do krążenia ogólnego, są me-
tabolizowane głównie w wątrobie. Niezbyt często występują kołatania
serca lub zwolnienie akcji serca, zaburzenia naczyniowe (spadek ciśnie-
nia krwi lub zwyżka ciśnienia), duszność, ból w klatce piersiowej. Leki
tego rodzaju należy ostrożnie stosować u pacjentów z astmą i chorobą
wrzodową - mogą powodować zaostrzenie choroby.
Antagoniści (selektywni i nieselektywni) receptorów β-adrenergicz-
nych β-blokery): leki z tej grupy zmniejszają produkcję cieczy wodnistej,
co powoduje redukcję ciśnienia wewnątrzgałkowego w zakresie 20%-27%.
 Małgorzata Mulak
132

Spadek ciśnienia jest widoczny w czasie dnia, w nocy skuteczność leku jest
mniejsza, dlatego zaleca się stosowanie kropli wieczorem oraz wcześnie
rano. Leki z tej grupy mają zastosowanie w leczeniu wszystkich rodzajów
jaskry.
Tymolol, nieselektywny β-bloker, w latach 80. i 90. stanowił podstawę
leczenia jaskrowego.
Receptory β są umiejscowione nie tylko w nabłonku ciała rzęskowego
oka, ale także w sercu oaz mięśniówce oskrzeli, dlatego też krople blokują-
ce te receptory mogą powodować istotne działania ogólne.
N a j c z ę s t s z e u b o c z n e d z i a ł a n i a m i e j s c o we: zadrażnie-
nie spojówek, zapalenie rogówki, nasilenie objawów suchego oka.
N a j c z ę s t s z e u b o c z n e d z i a ł a n i a o g ó 1ne: bradykardia,
zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, hypotnia,
skurcz oskrzeli, duszność, bóle głowy, maskowanie objawów hipoglike-
mii u pacjentów z cukrzycą , zaostrzenie objawów nadczynności tarczy-
cy przy nagłym odstawieniu leku.
Biorąc pod uwagę poważne potencjalne działanie niepożądane, prze-
ciwskazaniem do stosowania β-blokerów jest astma oskrzelowa, niewydol-
ność serca, blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia, brydykardia.
Należy rozważnie stosować u pacjentów z niewyrównaną cukrzycą.
Uwaga! Koncentracja w surowicy 1 kropli nieselektywnego β-blokera (0,5% timololu)
podanej do obu oczu może odpowiadać 10 mg dawki doustnej [4, 12, 14], co może
wywierać istotny wpływ na układ oddechowy i sercowo-naczyniowy.

U osób z chorobami płuc i innymi schorzeniami ogólnymi bezpieczniej-

sze są β-blokery selektywne (betaksolol), ale obniżają ciśnienie wewnątrz-
gałkowe mniej niż preparaty nieselektywne [4, 5,11].
Pratt i inni [14] przedstawili dane dotyczące wpływu tymololu na wystą-
pienie bradykardii.W okresie badania 6 373 osoby przebyły przynajmniej
jedną hospitalizację z powodu bradykardii, z czego 267 podawano tymolol,
a 6106 nie otrzymywało go nigdy. Średni wiek podczas pierwszej hospi-
talizacji wynosił 82,6 lat. Mężczyźni stanowili 59,6% badanej grupy. Nie
wykryto statystycznie znaczącego wzrostu ryzyka hospitalizacji z powodu
bradykardii w ciągu pierwszych 30 dni od rozpoczęcia terapii tymololem
(współczynnik występowania zdarzenia [IRR] wynosił 1,40; 95% przedział
ufności [CI] 0,87-2,26). Ryzyko bradykardii było znacząco podwyższone
w przedziale od 31. do 180. dnia od momentu rozpoczęcia leczenia timolo-
lem (IRR = 1,93; 95% CI 1,30-2,87), ale nie pozostało statystycznie zna-
cząco podwyższone po upływie tego okresu.
 Jaskra - podstawowe wiadomości w praktyce lekarza rodzinnego i pediatry
133

Agoniści receptora a(2)-adrenergicznego (sympatykomimetyki) - re-

dukcja ciśnienia o ok. 18-25% jest możliwa dzięki zmniejszeniu produkcji
cieczy wodnistej i ułatwieniu odpływu drogą niekonwencjonalną. Najczęś-
ciej stosowanym przedstawicielem tej grupy jest 0,2% brymonidyna, daw-
kowanie 2 x dziennie.
N a j c z ę s t s z e u b o c z n e d z i a ł a n i a m i ej s c o we: podraż-
nienie spojówek i brzegów powiek, uczucie ciała obcego.
N a j c z ę s t s z e u b o c z n e d z i a ł a n i a o g ó 1ne: suchość w us-
tach, zawroty głowy, senność, niedociśnienie, omdlenie.
Brymonidyna obniża ciśnienie tętnicze krwi, dlatego nie powinna być
zlecana pacjentom z hypotonią. Nie powinna być stosowana łącznie z do-
ustnymi inhibitorami monoaminooksydazy(MAO) oraz u niemowląt i ma-
łych dzieci (ryzyko śpiączki, bezdechu, napadu padaczkowego).
Inhibitory anhydrazy węglanowej: są pochodnymi sulfonamidów,
celem obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego mogą być stosowane miej-
scowo i ogólnie.
Inhibitory anhydrazy węglanowej stosowane ogólnie obniżają ciś-
nienie wewnątrzgałkowe przez hamowanie wydzielania cieczy wodnistej.
W okulistyce najczęściej stosuje się Acetazolamid w dawkach 250-1000 mg
na dobę.
Głównym wskazaniem do podania Acetalozamidu ogólnie jest ostre
zamknięcie kąta przesączania (ostry atak jaskry), celem jak najszybszego
obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. Rzadko stosuje się inhibitory an-
hydrazy węglanowej w leczeniu przewlekłym z uwagi na działania niepo-
żądane - zwykle u chorych, u których nie można obniżyć ciśnienia innymi
metodami.
N a j c z ę s t s z e d z i a ł a n i a n i e p o ż ą d a n e : mrowienia palców
rąk i stóp, drętwienie, szum w uszach, uczucie zmęczenia, skurcze
mięśni, rzadziej: biegunka, kamienie nerkowe, zaburzenia równowagi
elektrolitowej.
P r z e c i w s k a z a n i e m d o s t o s o w a n i a są: choroby wątroby
i nerek, obniżony poziom sodu i potasu, niewydolność nadnerczy.
Preparaty stosowane miejscowo: dorzolamid, brinzolamid zmniej-
szają wytwarzanie cieczy wodnistej i obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe
o 15-20%.Są aplikowane do oczu 2 lub 3x dziennie.
N a j c z ę s t s z e u b o c z n e d z i a ł a n i a m i e j s c o w e: zamglenie
widzenia(przejściowe), zapalenie spojówki i rogówki, pieczenie.
 Małgorzata Mulak
134

N a j c z ę s t s z e u b o c z n e d z i a ł a n i a o g ó l n e : gorzki smak
w ustach, uczucie zmęczenia, rzadko :kwasica metaboliczna, parestezje,
szum w uszach, brak apetytu, kamica nerkowa, hipokaliemia- są one
rzadsze i mniej nasilone niż przy stosowaniu ogólnym
Parasympatykomimetyki(miotyki) - są to najstarsze leki p/jaskrowe,
któryeh przestawicielem jest Pilokarpina, wprowadzona do terapii jaskro-
wej w1875 r. Pilokarpina zwęża źrenicę i ułatwia odpływ cieczy wodni-
stej. W zależności od stężenia (od 0,5 do 4%) obniża ciśnienie w oku od
20-25%, dawkowanie 2-4 x dziennie. Ze względu liczne, uciążliwe działa-
nia niepożądane jest obecnie rzadko stosowana w leczeniu jaskry otwartego
kąta, przeważnie w wyjątkowych przypadkach takich jak ostre zamknięcie
kąta przesączania lub niektóre przypadki jaskry wtórnej.
N a j c z ę s t s z e u b o c z n e d z i a ł a n i a m i e j s c o w e : zwężenie
źrenicy, krótkowzroczność, zapalenie spojówek i rogówki, nadmierne
wydzielanie łez, zaćma, odwarstwienie siatkówki
N a j c z ę s t s z e u b o c z n e d z i a ł a n i a o g ó l n e : bóle głowy
i brzucha, ślinotok, zaburzenia rytmu serca
P r z e e i w s k a z a n i a w z g l ę d n e , do rozważenia u chorych z ast-
mą, nadczynnością tarczycy, padaczką, chorobą Parkinsona ,bradykar-
dią i po przebytym zawale [4, 5, 12]
Terapie skojarzone - jest to stosowanie więcej niż jednych kropli,
w różnych kombinacjach leków oddzielnie lub w tzw. terapii złożonej (dwie
substancje czynne zawarte w jednej buteleczce. Należy unikać podawania
3 lub więcej rodzajów kropli, ze względu na większe ryzyko zadrażnienia
spojówki i rogówki, a także trudności pacjenta w utrzymaniu schematu
leczenia. Krople okulistyczne w większości są konserwowane chlorkiem
benzalkonium(BAC), który według wielu badań wywiera niekorzystny
wpływ na nabłonek spojówki i rogówki, dlatego w miarę możliwości zaleca
się stosowanie leków bez konserwantów.
Leki generyczne są produkowane po wygaśnięciu ochrony patentowej
leku oryginalnego. Zawierają taką samą substancję czynną (aczkolwiek
dopuszczalna jest 10% różnica stężenia w porównaniu do leku oryginal-
nego), ale inne składniki dodatkowe: barwniki, konserwanty, substancje
buforujące mogą być inne. Różne krople generyczne mogą różnić się mię-
dzy sobą, także wielkością i ilością kropli w butelce. Zwykle leki odtwórcze
są skuteczne i dobrze tolerowane, ale należy mieć świadomość, ze nie są
one identyczne z preparatem referencyjnym [4,15].
Uwaga! Wielkość kropli wynosi od 30-50 μ l, z czego w oku pozostaje więcej niż 5%,
reszta spływa po policzku lub wchłania się do krążenia ogólnego przez śluzówkę nosa
i gardła [4].
 Jaskra - podstawowe wiadomości w praktyce lekarza rodzinnego i pediatry
135

Terapie alternatywne: pomimo szeroko zakrojonych badań nie znale-

ziono dotąd substancji, która zastąpiłaby klasyczne leczenie hipotensyjne.
Związkom o działaniu antyoksydacyjnym, takim jak cynk, selen, ViT C,
Gingko biloba (miłorząb dwuklapkowy) przypisuje się działanie ochrania-
jące komórki nerwowe oraz naczynia krwionośne, a ostatnio coraz więcej
uwagi poświęca się citikolinie. Jest to nutraceutyk, prekursor fosfatydy-
locholiny, która bierze udział w budowie błon komórkowych i aktywacji
neuroprzekaźników oraz przeciwdziała apoptozie. Preparat ten od dawna
był stosowany u pacjentów z udarem niedokrwiennym lub chorobą Parkin-
sona. Citikolina jest zatwierdzona do sprzedaży w postaci tabletek i kropli,
konieczne jest jednak wykonanie badań na licznej populacji celem udo-
wodnienia jej skuteczności i bezpieczeństwa u chorych na jaskrę. Należy
pamiętać, że terapie alternatywne stanowią leczenie uzupełniające, ale nie
podstawowe [6, 12,16].

Jaskra wtórna otwartego kąta

Jest to grupa schorzeń wywołana różnymi przyczynami, z których naj-
ważniejsze to:
• ZespóŁ rzekomego złuszczania (pseudoacfolialio, PEX), w którym na
przedniej części soczewki i w kącie przesączania gromadzi się niepra-
widłowe białko, które zatyka pory beleezkowania, co utrudnia odpływ
cieczy wodnistej i podnosi ciśnienie wewnątrzgałkowe. Rozwija się
przeważnie po 60. roku życia;
• Jaskra barwnikowa, najczęściej u młodych, krótkowzrocznych męż-
czyzn;
• Jaskra w przebiegu stanów zapalnych (np. po urazie soczewki, w prze-
biegu zapalenia błony naczyniowej oka);
• Jaskra wtórna do guza wewnątrzgałkowego;
• Jaskra pourazowa;
• Jaskra posterydowa (po wewnątrzgałkowych iniekcjach sterydów lub
długotrwałej sterydoterapii systemowej) w wyniku jatrogennej przebu-
dowy struktury kąta przesączania (beleezkowania).
Leczenie jaskry wtórnej otwartego kąta zależnie od przyczyny. Jaskra
wtórna w przebiegu PEX i jaskra barwnikowa (najczęstsze typy jaskry wtór-
nej) dobrze odpowiadają na leczenie laserowe.
 Małgorzata Mulak
136

Jaskra pierwotna z zamykającym się kątem

przesączania
Ten typ jaskry występuje głównie wśród Azjatów i Eskimosów.
Im węższy kąt przesączania, tym trudniejszy odpływ cieczy wodnistej
z oka. Wąski kąt przesączania może się okresowo zamykać, co powo-
duje podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego i bóle oka. Całkowite
zamknięcie kąta przesączania jest równoznaczne z blokadą odpływu. Do-
chodzi do nagłej, bardzo dużej zwyżki ciśnienia wewnątrzgałkowego (do
40-50-60 mmHg), eo jest nazywane ostrym zamknięciem kąta (dawniej
ostrym atakiem jaskry). Do zamknięcia kąta przesączania może dojść
po podaniu kropli rozszerzających źrenicę, ale także w ciemności. Ostre
zamknięcie kąta może być też spowodowane działaniem ubocznym niektó-
rych leków, podawanych systemowo (np. rozkurczowyeh, antyalergicznych,
psychotropowych). Należy podkreślić, że do takiej sytuacji może dojść
w oczach predysponowanych, z wyjściowo wąskim kątem. W grupie ryzyka
znajdują się kobiety oraz osoby z dużą nadwzrocznością, ponieważ mają
zwykle krótką, małą gałkę oczną [4, 5, 6, 9].
O b j a w y o s t r e g o z a m k n i ę c i a kąta:
• Silny ból oka, promieniujący do czoła i szczęki;
• „koła tęczowe” wokół źródła światła (lampy);
• Nudności, wymioty;
• Obniżenie ostrości wzroku;
• Zadrażnienie gałki ocznej;
• Napięta, twarda „jak kamień” gałka oczna;
• Szeroka, nie reagująca na światło źrenica.
Pacjent u którego stwierdza się (lub podejrzewa) ostre zamknięcie kąta
powinien być zaopatrzony okulistycznie w trybie pilnym. Należy dążyć do
jak najszybszego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, aby nie dopuście
lub zminimalizować uszkodzenie nerwu wzrokowego. Choremu podaje się
do oka Pilokarpinę i inne krople obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe
oraz sterydy, ponadto doustnie Acetazolamid (2 tabletki) lub Mannitol do-
żylnie. Po unormowaniu ciśnienia należy wykonać zabieg laserowy (irydo-
tomia) lub chirurgiczny.

Należy podkreślić, że ostre zamknięcie kąta przesączania może

wystąpić także u pacjenta bez jaskry, z powodu predysponującej
budowy kąta przesączania. Określenie ,jaskra” dotyczy tylko tych
osób, u których stwierdza się cechy jaskrowego uszkodzenia nerwu
wzrokowego.
 Jaskra - podstawowe wiadomości w praktyce lekarza rodzinnego i pediatry
137

Jaskra wtórna zamkniętego kąta

Jest indukowana przez różne czynniki np.
• Pęczniejącą soczewkę(najczęściej, ale nie zawsze zmienioną zaćmowo),
która zawęża i blokuje drogę odpływu przez beleczkowanie. Leczenie
polega na operacyjnym usunięciu soczewki i wszczepieniu soczewki
sztucznej, która jest bardziej płaska od naturalnej;
• Podwiehnięciem soczewki pourazowym lub wrodzonym (zespół Maria-
na) - leczenie j w.;
• Nowotwórstwem naczyniowym w kącie przesączania - jest to ciężka,
trudna do leczenia postać jaskry, w której kąt przesączania zostaje
zarośnięty przez nieprawidłowe naczynia. Występuje jako powikłanie
przede wszystkim retinopatii cukrzycowej lub zakrzepu żyły środkowej
siatkówki. Leczenie farmakologiczne jest przeważnie nieefektywne,
stosuje się jako terapię wspomagającą lub wstępną przed laserotera-
pią, iniekcjami substancji anty-VEGF (antyangiogennymi), zabiegami
chirurgicznymi;
• Jaskra wtórna do zabiegów operacyjnych lub urazów;
• Jaskra wtórna do retinopatii wcześniaczej [4, 5, 6, 9].

Jaskra pierwotna wrodzona

Jako jaskrę pierwotnie wrodzoną definiuje się postać jaskry, która roz-
wija się w okresie od urodzenia do 2.-4. roku życia. Postać noworodko-
wa objawia się po urodzeniu i dotyczy 25% przypadków. Jaskrę pierwotną
wrodzoną o późnym początku rozpoznaje się po 4. roku życia i rokuje ona
lepiej niż typ wczesny.
Jaskra pierwotnie wrodzona jest uwarunkowana genetycznie, z prze-
wagą mutacji sporadycznych, dziedziczenie rodzinne jest szacowane na
10-40% przypadków. Zwykle dotyczy obu oczu (70%), nieco częściej
u chłopców (65%). Przyczyną choroby są wrodzone anomalie w budowie
kąta przesączania, co powoduje zwiększenie oporu odpływu i znaczny
wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Aczkolwiek częstość występowania
nie jest duża (1:12 000-18 000 wśród dzieci rasy kaukaskiej), stanowi ona
poważny problem medyczny i społeczny, ponieważ częstość ślepoty z tego
powodu ocenia się na 2,5-10%.
 Małgorzata Mulak
138

Objawy okulistyczne:
• Łzawienie, światłowstręt, skurcz powiek;
• Powiększenie gałki ocznej (woloocze, buphthalmus) spowodowane
rozciąganiem błon gałki ocznej przez podwyższone ciśnienie wewnątrz-
gałkowe;
• Zwiększenie średnicy i obrzęk rogówki.
Diagnostyka jaskry wrodzonej jest przeprowadzana w narkozie na Sali
operacyjnej. Wykonuje się pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego i średnicy
rogówki, badanie kąta przesączania i dna oka (ocena tarczy n.II)
Leczenie jaskry wrodzonej, ze względu na nieprawidłowości w budo-
wie kąta tęczówko-rogówkowego, jest oparte na interwencji chirurgicznej,
farmakoterapia jest stosowana tylko wstępnie lub jako uzupełnienie lecze-
nia właściwego. Rokowanie jest różne, zależne od stanu wyjściowego oraz
czasu rozpoznania. Należy pamiętać, że nieleczona jaskra wrodzona pra-
wie zawsze rokuje źle [5, 6,17].
Uwaga! Przewlekłe łzawienie, występujące od urodzenia może być spowodowane także
wrodzoną niedrożnością dróg łzowych.

Jaskra wrodzona wtórna

Ten typ jaskry wrodzonej rozwija się na podłożu innych anomalii takich
jak: małoocze, beztęczówkowość, zespół Axenfelda-Riegera lub anomalia
Petersa. W zespołach chorobowych oprócz uszkodzeń jaskrowych stwier-
dza się także inne patologie: hipoplazja tęczówki, zniekształcenie źreni-
cy, nieprawidłowości twarzoczaszki (zespół A-R), bielmo rogówki, mała
rogówka, anomalie kardiologiczne, układu kostno-stawowego, moczowo-
płciowego (anomalia Petersa). Zespoły te są dziedziczone lub są skutkiem
mutacji sporadycznych.
Czynnikami ryzyka jaskry wtórnej u dzieci są także fakomatozy:
nerwiakowłoknikowatość oraz zespół Sturge-Webera.

Podsumowanie
• Jaskra pierwotna otwartego kąta jest najczęstszym typem jaskry, cha-
rakteryzuje się długotrwałym bezbolesnym i bezobjawowym przebie-
giem;
• W jaskrze pierwotnej niskiego ciśnienia, badane ciśnienie wewnątrz-
gałkowe nie przekracza 21 mmHg;
 Jaskra - podstawowe wiadomości w praktyce lekarza rodzinnego i pediatry
139

• W rozwoju jaskry otwartego kąta istotna rolę odgrywa niedotlenienie,

dlatego należy zwracać uwagę na pacjentów z zaburzeniami naczynio-
wymi. Przy leczeniu nadciśnienia powinno się unikać znacznego spadku
ciśnienia w nocy (hipotonii nocnej), bowiem pogłębia to niedokrwienie
nerwu wzrokowego;
• Leczenie jaskry otwartego kąta (farmakologiczne, laserowe, chirur-
giczne) polega na utrzymaniu takiej wartości ciśnienia wewnątrzgałko-
wgo (docelowego), przy której jest zwolniony lub zahamowany postęp
choroby;.
• Należy pamiętać o prawidłowej aplikacji kropli, eo zwiększa wchłania-
nie miejscowe, a zmniejsza systemowe i tym samym minimalizuje ogól-
ne działania niepożądane. Krople należy podawać pod dolną powiekę,
zamknąć oczy (nie mrugać!), a następnie ueisnąć kącik wewnętrzny
(przewód nosowo-łzowy). Celem uniknięcia efektu „wymywania” jed-
nego leku przez drugi, należy zachować eo najmniej 5 minutową prze-
rwę pomiędzy aplikacjami;
• Ostre zamkniecie kąta, powiązane ze znacznym wzrostem ciśnienia
wewnątrzgałkowego wymaga interwencji okulistycznej w trybie pilnym;
• Ostre zamknięcie kata przesączania może być efektem podania do
oczu kropli mydriatycznych (np. Tropicamid), ale także niektórych le-
ków stosowanych doustnie. Może także wystąpić samoistnie podczas
przebywania w ciemności, gdy dochodzi do rozszerzenia źrenicy. Doty-
czy to osób z wąskim anatomicznie kątem przesączania;
• Jaskra wrodzona charakteryzuje się triadą objawową: łzawienie, świat-
łowstręt i skurcz powiek. Należy koniecznie skierować dziecko do oku-
listy, szczególnie w przypadku, gdy wyżej wymienionym objawom towa-
rzyszą nienaturalnie duże oczy. Podstawą leczenia jaskry wrodzonej są
zabiegi operacyjne;
Jaskra jest zespołem chorób o różnej etiologii i w powyższym opraco-
waniu zostały przedstawione tylko niektóre aspekty. Należy pamiętać, że
o stopniu zaawansowania zmian świadczy uszkodzenie nerwu wzrokowego,
natomiast ciśnienie wewnątrzgałkowe jest istotnym, ale nie jedynym ele-
mentem diagnostycznym.
 Małgorzata Mulak
140

P iś mie n n ic t w o :
1. Górska M.,Terelak-Borys B.,Pietruszyńska M., et al., Farmakoterapia jaskry na przełomie
XX i XXI wieku-osiągnięcia i nowe możliwości, Post N Med 2017;XXX(3): 130-134.
2. Qugley H.A., Broman A.T., Ten numer o f people with glaucoma wordwide in 2010 and
2020. Br J Ophthalmol 2006 Mar;90(3):262-267.
3. Stan Zdrowia Ludności Polski w Przekroju Terytorialnym w 2004 r., Główny Urząd Staty-
styczny, Zakład Wydawnictw Statystycznych,Warszawa 2007 (online:http://stat.gov.pl/cps/
rde/xbr/gus/stan_zdrowia_2004teryt.pdf.
4. Terminologia i wytyczne postępowania w jaskrze, Wydanie IV.EGS.PubliComm 2014.
5. Rękas M. Jaskra, Edra Urban&Partner, Wrocław 2018.
6. Grzybowski A., (red), Okulistyka, Edra Urban&Partner Wrocław 2018.
7. Leske M.C.,Hcijl A.,Hyman L., et al., Predictors o f long-term progression in the early man-
ifest glaucoma trial, Ophthalmology 2007; 114(11): 1965-72.
8. Szumny D., Krzyżanowska-Berkowska R, Liput-Jurowska J., Farmakoterapia jaskry
(red. naukowa Misiuk-Hojło M.), Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wroclaw 2008,
s. 4.
9. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego - Leczenie jaskry (Aktualizacja 2017).
10. Heijl A., Leske M. C., Bcngtsson B., Reduction o f intraocular pressure and glaucoma
progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 2002; 120
(10): 1268-79.
11. Advanced Glaucoma Intervention Study. The Advanced Glaucoma Intervention Study
(AGIS): the relationship between control o f intraocular pressure and visual field deterio-
ration. The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000 Oct; 130 (4): 429-40.
12. Szumny D., Krzyżanowska-Berkowska P., Liput-Jurowska J., Farmakoterapia jaskry
(red. naukowa Misiuk-Hojło M.), Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2008, s.
9-41.
13. Garg A., Gazzard G., Selective laser trabeculoplasty:past,present, and future, Eye
2018;32:863-876.
14. Pratt N. L., Ramsay E.N., Association between Ophthalmic timolol and hospitalisation for
bradycardi. J Ophthalmol 2015, 567387.
15. Harris A., Leki generyczne w okulistyce. Górnicki Wydawnictwo' Medyczne,Wroclaw
2013.
16. Parisi V., Oddone R, Ziccardi L., Roberti G., et al., Citicoline and Retinal Ganglion Cells:
Effects on Morphology and Function, Curr Neuropharmacol., 2018; 16(7):919-932. doi: 10.
2174/1570159X1566617070311110.2174/1570159X15666170703111
17. Matusiak D., Objawy i trudności diagnostyczne jaskry pierwotnie wrodzonej. Ophtha The-
rapy 2015;3(7).