CreatePDF - 2023-01-16T070917.825

You might also like

Download as pdf or txt
Download as pdf or txt
You are on page 1of 1

Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang SINTANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 151103010123P000080

*151103010123P000080*
FKTP : PEMUAR(15110301)

Kabupaten / Kota :
KAB. MELAWI(0446)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSUD MELAWI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : CENDANAMANGI Umur : 21 Tahun : 14-Jan-2002

No. Kartu BPJS : 0001594043583 Utama/Tanggunan


Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Supervision of normal pregnancy,
unspecified (Z34.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


14 January 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 16-Jan-2023

Jadwal Praktek : Senin : 09:00 - 11:30, 09:00 - 11:30


dr. ABANG SUPRIANTO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Apr-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : CENDANAMANGI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

You might also like