แบบฟอร์มบันทึกการเข้าร่วมกิจกรรมจิตอาสา ปีการศึกษา...................

นาย/นางสาว เลขทะเบียนนักศึกษา
คณะ/โครงการ
ชื่อกิจกรรม
วันที่จัดกิจกรรม สถานที่จัดกิจกรรม
วันที่เข้าร่วมกิจกรรม ช่วงเวลาที่เข้าร่วมกิจกรรม ชม.
*อธิบายวิธีปฏิบัติ และประโยชน์ ในการเข้าร่วมกิจกรรม

ลงชื่อผู้รับรอง เข้าร่วมกิจกรรมจริง
( )
ตาแหน่ง
หมายเหตุ : คุณสมบัติผู้รับรองการทากิจกรรม
๑. ประธาน/หัวหน้า/ทีร่ ับผิดชอบโครงการฯ หรือ
๒. เจ้าหน้าที่งานกิจกรรมนักศึกษา/เจ้าหน้าที่ ที่รับผิดชอบกิจกรรมนั้น
 การบันทึกจานวนของเวลาที่เข้าร่วมกิจกรรมจิตอาสา
ด้วยกองทุนเงินให้กู้ยืมเพื่อการศึกษา กาหนดให้นักศึกษาที่ผา่ นการพิจารณาให้กู้ยืมแล้ว และประสงค์จะกู้ยืมเงินต่อ
ในปีถัดไป ต้องเข้าร่วมกิจกรรมจิตอาสา ไม่น้อยกว่า 36 ชม.ตามรายละเอียดดังนี้

ที่ กิจกรรมจิตอาสา จานวนชั่วโมงที่ได้รับ หมายเหตุ

1. การบริจาคโลหิต 1 ครั้ง ได้ 8 ชั่วโมง แนบมาพร้อมกับแบบฟอร์มจิตอาสา ในช่วงการรับ
สมัคร แสดงหลักฐานของรอบการบริจาค
ตั้งแต่วันที่ 1 ส.ค.2565-10 ส.ค. 2566
2. การบริจาคร่างกาย หรืออวัยวะ ได้ 24 ชั่วโมง น้าบัตรหรือส้าเนาบัตรที่แสดงรายการบริจาค
(ใช้ซ้าได้จนส้าเร็จการศึกษา) แนบแบบฟอร์มจิตอาสา
3. การเข้ารับการอบรมกิจกรรมจิตสาธารณะ ตามที่แต่ละหลักสูตรระบุ ต้องผ่านการทดสอบ โดยเข้ารับการอบรม
e-learning (มีกิจกรรมให้อบรมมากกว่า ในประกาศนียบัตร ตัง้ แต่วันที่ 1 ส.ค. 2565-10 ส.ค. 2566
35 หลักสูตร)
4. การจัดท้าสื่อการเรียน-การสอน พิจารณาเป็นรายกรณี เนื้ อ หาตั้ งแต่ ร ะดั บ ประถมศึ ก ษา-ระดั บ มั ธ ยมศึ ก ษา
ไม่เกิน 24 ชั่วโมง จะต้องแสดงหลักฐานหนังสือเรียน และผู้สอน (ผู้รับ
มอบสื่ อ ) รวมทั้ ง เนื้ อ หาที่ จั ด ท้ า ห้ า มคั ด ลอก หรื อ
ดัดแปลง ผลงานของผู้อื่น และให้จัดท้าในรูปแบบลิ้งก์
ต้ อ งน้ า เนื้ อ หา ที่ จ ะจั ด ท้ า มาแจ้ ง กั บ งานทุ น ฯ เพื่ อ
ประเมิน หากนักศึกษาจัดท้ากิจกรรมนี้ จะต้องกรอก
แบบฟอร์ม "การสร้างสื่อการเรียนการสอน"
5. การเข้าร่วมกิจกรรมที่ต้องค้างคืน หรือ วันละไม่เกิน 8 ชั่วโมง
เป็นกิจกรรมต่อเนื่องหลายวัน
6. เป็นนักกีฬา หรือเป็นตัวแทน วันละไม่เกิน 8 ชั่วโมง
มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ เข้าร่วมการ
แข่งขัน ตลอดจนการฝึกซ้อม ก่อนแข่งขัน
7. เป็นกรรมการนักศึกษา หรือองค์การ วันละไม่เกิน 8 ชั่วโมง ตั้งแต่วันที่ 1 ส.ค. 2565 -10 ส.ค. 2566 โดยให้
นักศึกษา หรือสภานักศึกษา เจ้าหน้าที่คณะ หรืองานกิจกรรมนักศึกษาเป็นผูล้ งนาม
รับรอง
8. เข้าร่วมโครงการออมยัง (AOM YOUNG) มีเงินออมไม่น้อยกว่า น้าหลักฐานการลงทุน แนบพร้อมใบสมัคร
ผ่านกองทุนรวม เดือนละ100 บาท ได้
เดือนละ 1 ชม.

หมายเหตุ
1. กิจกรรมที่ไม่นับชั่วโมงจิตอาสา ได้แก่ การบริจาคสิ่งของทุกรูปแบบ การท้าความสะอาดสถานที่สาธารณะ ศาสนสถาน รวมทั้ง
กิจกรรมที่เป็นวิชาเรียน
2. ผู้รับรองในการเข้าร่วมกิจกรรมจิตอาสา ได้แก่ ประธานโครงการ,เจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบ,ผูฝ้ ึกสอน,ครู,อาจารย์ ที่รับผิดชอบ ในส่วน
งานนั้นโดยตรง (ผู้ท้าจิตอาสาไม่สามารถรับรองตัวเองได้ ยกเว้น มีหลักฐานที่เป็นลายลักษณ์อักษร เช่น ใบเกียรติบัตร บัตรบริจาค)
 แบบฟอร์มบันทึกกิจกรรมจิตอาสา สร้างสื่อการเรียนการสอน
คาอธิบาย : การจัดทาสื่อการเรียนการสอน สาหรับเก็บชั่วโมงจิตอาสา ผู้จัดทาต้องติดต่อ ครู/อาจารย์ ผู้สอนใน
รายวิชานั้นๆ ก่อน เพื่อแจ้งความประสงค์ในการผลิตสื่อ และกาหนดหัวข้อ พร้อมกับนาหนังสือและเค้าโครงการผลิต
มาแจ้งที่งานทุน วินัย และสวัสดิการนักศึกษา เพื่อพิจารณาอนุมัติและบันทึกจานวนชั่วโมงจิตอาสา
ชื่อ-สกุล............................................................................เลขทะเบียนนักศึกษา.......................................................
มีความประสงค์สร้างสื่อการเรียน การสอน ในระดับชั้น  ประถมศึกษา  มัธยมศึกษา
ในรายวิชา เพื่อมอบให้แก่ ระบุชื่อผู้รับ .
ตาแหน่ง สังกัด ร.ร.........................................................................
หมายเลขโทรศัพท์มือถือ............................................................... e-mail................................................................
โดยมีเนื้อหาในการสร้างสื่อ ดังนี้
1. . 2. .
3. . 4. .
5. . 6. .
ลงชื่อ........................................................ ผู้ตรวจสอบ
( )
วันที่ / / .
เห็นควรให้จัดทาและสามารถบันทึกชั่วโมงจิตอาสาได้ . ชม.

ส่วนนีส้ าหรับผู้รับมอบสื่อกรอกข้อมูล

ข้าพเจ้าได้รับสื่อการเรียนการสอน ซึ่งจัดทาโดย เป็นที่เรียบร้อยแล้วจานวน

หัวข้อ
ซึ่งจะสามารถนาไปใช้ได้จริง
ลงชื่อ................................................................
( )
ตาแหน่ง...........................................................
วันที่ / / .