DÀN BÀI VIẾT LÝ DO VÀO VIỆN VÀ BỆNH SỬ

TRONG BỆNH ÁN NỘI KHOA

LÝ DO VÀO VIỆN:…………………………………..

BỆNH SỬ:

- Giai đoạn khởi bệnh:

+Thời điểm khởi phát bệnh:
+ Triệu chứng đầu tiên:
+ Đặc điểm của triệu chứng đầu tiên
o Thời gian xuất hiện:
o Hoàn cảnh xuất hiện:
o Vị trí:
o Tính chất:
o Mức độ:
o Yếu tố làm tăng giảm (nếu có)?
o Điều trị gì? (kèm giấy tờ khám bệnh nếu có)
+ Triệu chứng kèm theo xảy ra tiếp theo:
+ Đặc điểm của triệu chứng xảy ra tiếp theo:
o Thời gian xuất hiện:
o Hoàn cảnh xuất hiện:
o Vị trí:
o Tính chất:
o Mức độ:
o Yếu tố làm tăng giảm (nếu có):
o Điều trị gì? (kèm giấy tờ khám bệnh nếu có):
+ Các triệu chứng kèm theo khác và đặc điểm của triệu chứng kèm theo:
+Trình tự diễn tiến trước sau của các triệu chứng:
+ Diễn tiến các triệu chứng trong giai đoạn khởi bệnh:
+ Thời gian kéo dài của giai đoạn khởi bệnh:
+ Lý do chuyển qua cơ sở y tế thứ nhất (nếu có):
- Giai đoạn tại cơ sở y tế thứ nhất (nếu có)
+ Tại đâu (tên CSYT 1):
+ Diễn biến những đặc điểm của triệu chứng đã có ở trên:
+ Triệu chứng mới xuất hiện + mô tả đặc điểm triệu chứng mới (nếu có):
+ Giấy tờ khám chữa bệnh và chẩn đoán của CSYT 1 (nếu có):
 + Điều trị gì? (ghi theo giấy tờ hay theo lời BN kể, chú ý phải ghi những điều trị
quan trọng):
+ Thời gian điều trị/khám tại CSYT 1:
+Lý do chuyển qua cơ sở y tế thứ hai (nếu có):
- Giai đoạn tại cơ sở y tế thứ hai :
+ Tại đâu (tên CSYT 2):
+ Diễn biến những đặc điểm của triệu chứng đã có ở tất cả giai đoạn trên:
+ Triệu chứng mới xuất hiện + mô tả đặc điểm triệu chứng mới (nếu có):
+ Giấy tờ khám chữa bệnh và chẩn đoán của CSYT 2 (nếu có):
+ Điều trị gì? (ghi theo giấy tờ hay theo lời BN kể, chú ý phải ghi những điều trị
quan trọng)
+ Thời gian điều trị/khám tại cơ sở y tế 2:
+ Lý do chuyển qua CSYT 3 (nếu có)
- Giai đoạn tại cơ sở y tế thứ ba (nếu có)
+ Tại đâu (tên CSYT 3):
+ Diễn biến những đặc điểm của triệu chứng đã có ở tất cả giai đoạn trên:
+ Triệu chứng mới xuất hiện + mô tả đặc điểm triệu chứng mới (nếu có):
+ Giấy tờ khám chữa bệnh và chẩn đoán của CSYT 2 (nếu có):
+ Điều trị gì? (ghi theo giấy tờ hay theo lời BN kể, chú ý phải ghi những điều trị
quan trọng):
+ Thời gian điều trị/khám tại cơ sở y tế 2:
+ Lý do chuyển qua CSYT tiếp theo (nếu có):
- Tình trạng lúc nhập viện bệnh viện làm bệnh án:
-Ghi theo lời kể của bệnh nhân
- Hoặc nếu được tham khảo bệnh án thì phần này có thể ghi thông tin của bác sĩ
nhận bệnh khám bao gồm cả triệu chứng cơ năng + thực thể
- Giai đoạn nằm điều trị tại bệnh viện hiện tại:
+ Tại đâu? (tên bệnh viện):
+ Thời gian BN điều trị tại bệnh viện hiện tại:
+ Diễn biến những đặc điểm của triệu chứng đã có của tất cả giai đoạn trên
+ Triệu chứng mới xuất hiện + mô tả đặc điểm triệu chứng mới (nếu có):
+ Giấy tờ khám chữa bệnh và chẩn đoán của bệnh viện làm bệnh án (nếu có)
+ Điều trị gì? (ghi theo giấy tờ hay theo lời BN kể, chú ý phải ghi những điều trị
quan trọng)
- Tình trạng hiện tại:
Ghi đặc điểm của triệu chứng CƠ NĂNG đã có của tất cả giai đoạn trên + triệu
chứng mới xuất hiện (nếu có) tại THỜI ĐIỂM HIỆN TẠI SINH VIÊN KHÁM
BỆNH, nên hỏi thêm chế độ ăn uống, tiêu tiểu, đi lại, sinh hoạt….