Full d’inscripcions Acampaesport Setmana Santa 2023

Emplenau-ho amb lletres majúscules

INFORMACIÓ DE L’INFANT

Nom i llinatges
Data naixement
(dd/mm/aaaa)
Adreça postal

Codi postal Població

INFORMACIÓ DELS PARES O TUTORS LEGALS

Nom i llinatges mare o

tutora
Telèfon mòbil DNI:
Adreça electrònica
Nom i llinatges pare o
tutor
Telèfon mòbil DNI:
Adreça electrònica

DADES DE L’INFANT

Quina?
Pateix alguna al·lèrgia? SÍ

Té problemes de visió o Utilitza ulleres, lentilles, audiòfons? Audiòfons

SÍ
d’audició? Altres
Té mobilitat reduïda? SÍ

Té incontinència urinària? SÍ

Té problemes d’asma? SÍ

Quina?
Té alguna altra malaltia? SÍ

Pren algun medicament?

Té alguna diversitat
SÍ
funcional que requereixi
(en cas afirmatiu, al full següent podeu explicar les necessitats)
atenció?

IMPORTANT CAL ADJUNTAR:

1. Fotocòpia targeta Seguretat Social i/o targeta d’assegurança mèdica
2. Fotocòpia DNI, pare, mare o tutor 3. Fotografia de l’infant (mida carnet)
Si té una diversitat funcional, explicau aquí les seves necessitats:

Autoritzacions Acampaesport Setmana Santa 2023

Emplenau-ho amb lletres majúscules (un document per a cada participant):

DADES DEL PARE, MARE O TUTOR-A I DE L’INFANT INSCRIT A L’ACAMPAESPORT

Nom i llinatges pare/mare/tutor legal:
DNI: Adreça electrònica:
Autoritz el meu fill/la
TORN:
meva filla
AUTORITZACIÓ D’ACTIVITATS
SÍ A assistir a l’Acampaesport 2023 del Consell de Mallorca, en les condicions establertes. A
més, declar sota la meva responsabilitat que les dades de les fitxes necessàries per a la inscripció
són verídiques. Faig extensiva aquesta autorització a totes les decisions mèdiques que faci falta
adoptar, sempre sota la direcció facultativa adequada, també autoritz a poder traslladar en cotxe
el meu fill/la meva filla al centre mèdic més proper.

AUTORITZACIÓ D’IMATGE I ADREÇA DE CORREU ELECTRÒNIC marqueu amb X

SÍ Autoritz la Direcció Insular d’Esports del Consell de Mallorca a emprar les fotos i els
vídeos que facin als nostres infants durant l’Acampaesport per als documents gràfics que
elabori sobre aquesta activitat (fulletons, Facebook, Instagram, Twitter, web de la Direcció
Insular d’Esports).
Nota: les fotografies i els vídeos que es fan tenen per objecte mostrar la pràctica de l’esport o de
les activitats, no se centren en les persones que hi surten i respecten en tot moment la imatge
del menor.

IMPORTANT CAL ADJUNTAR:

1. Fotocòpia targeta Seguretat Social i/o targeta d’assegurança mèdica
2. Fotocòpia DNI, pare, mare o tutor 3. Fotografia de l’infant (mida carnet)
SÍ Autoritz la Direcció Insular d’Esports del Consell de Mallorca a emprar l’adreça de
correu electrònic indicada més amunt per informar-me d’esdeveniments esportius similars
que organitzi, per poder-hi participar.

Podeu exercir el dret d’accés a les vostres dades, de rectificació, de cancel·lació i d’oposició,
d’acord amb el que preveu la Llei orgànica 3/2018, de 5 de desembre, de protecció de dades de
caràcter personal i garantia dels drets digitals. Per això, podeu contactar amb la Direcció Insular
d’Esports del Consell de Mallorca per telèfon (971 173 528), per escrit (Poliesportiu de Sant
Ferran, camí de Ca l’Ardiaca, 5, Palma) o per correu electrònic
(esportbase@conselldemallorca.net).

, d de 2023

Signatura del pare/mare/tutor-a Signatura del pare/mare/tutor-a

IMPORTANT CAL ADJUNTAR:

1. Fotocòpia targeta Seguretat Social i/o targeta d’assegurança mèdica
2. Fotocòpia DNI, pare, mare o tutor 3. Fotografia de l’infant (mida carnet)