PERSENTASE BAYI < 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

DI PUSKESMAS .................................

Februari TAHUN 2018

NO POSYANDU √ ( Masih ASI) x (tidak ASI ) Jumlah Sasaran (V+X) % ASI Eksk
0-6 bln
LK Pr total Lk Pr Total Lk Pr Total
1 Merpati 1 1 3 3 6 3 4 7 14.29
2 Kutilang 2 2 4 - - - 2 2 4 100.00
3 Pipit 2 2 4 - 2 2 2 4 6 66.67
4 Cendrawasih 1 1 2 - 2 2 1 3 4 50.00
5 Parkit 1 1 2 2 3 5 3 4 7 28.57
6 Nuri 3 5 8 2 3 5 5 8 13 61.54
7 Merak 1 2 3 1 1 2 2 3 5 60.00
8 Perkutut 3 2 5 2 3 5 5 5 10 50.00
9 Muray 4 1 5 3 1 4 7 2 9 55.56
10 Sempurna 1 1 3 4 - - - 1 3 4 100.00
11 Sehat 1 2 1 3 - - - 2 1 3 100.00
12 Sehat 2 1 1 2 2 1 3 3 2 5 40.00
13 B. Sejahtra 1 3 3 6 3 3 6 6 6 12 50.00
14 B. Sejahtra 2 10 5 15 1 1 2 11 6 17 88.24
15 Damai 1 1 1 1 2 - 2 50.00
16 Sejahtra 9 3 12 - 1 1 9 4 13 92.31
17 Bahagia - 1 1 1 - 1 1 1 2 50.00
18 Sentosa 2 1 3 - - - 2 1 3 100.00
19 Elok 2 4 6 7 1 8 9 5 14 42.86
20 Indah 4 2 6 - - - 4 2 6 100.00
21 Sempurna 2 1 3 4 - - - 1 3 4 100.00
22 Ceria 2 3 5 - - - 2 3 5 100.00
23 Gemilang 2 - 2 - - - 2 - 2 100.00
24 Greenland 5 8 13 - - - 5 8 13 100.00
25 Rose 2 10 12 - - - 2 10 12 100.00
26 Alamanda 4 7 11 3 4 7 7 11 18 61.11
27 Mawar 5 4 9 3 3 6 8 7 15 60.00
28 Anggrek 4 3 7 - 7 7 4 10 14 50.00
29 Tulip 6 3 9 5 2 7 11 5 16 56.25
30 Melati 1 1 2 - 1 1 1 2 3 66.67
31 Teratai 2 2 - - 2 - 2 100.00
32 Aster 1 1 - 1 1 1 1 2 50.00
33 Cempaka 2 3 5 - - - 2 3 5 100.00
34 Anyelir - 2 2 - 2 2 - 4 4 50.00
35 Dahlia 2 - 2 1 2 3 3 2 5 40.00
36 Kemuning 4 3 7 1 2 3 5 5 10 70.00
37 Mentari 1 - 1 1 - 1 2 - 2 50.00
38 Seruni 3 5 8 1 2 3 4 7 11 72.73
39 Lily 2 1 3 2 1 3 4 2 6 50.00
40 Bougenville - 1 1 - 1 1 - 2 2 50.00
41 Lavender 2 2 4 - - - 2 2 4 100.00
42 Melati 1 3 4 7 5 6 11 8 10 18 38.89
43 Melati 2 3 3 6 - - - 3 3 6 100.00
44 mawar 1 3 2 5 - 1 1 3 3 6 83.33
45 mawar 2 3 3 6 1 2 3 4 5 9 66.67
46 mawar merah 1 3 4 7 1 - 1 4 4 8 87.50
47 mawar merah 2 2 1 3 - - - 2 1 3 100.00
48 rose 1 5 3 8 2 1 3 7 4 11 72.73
49 rose 2 - 3 3 - 2 2 - 5 5 60.00
50 Anggrek 1 1 1 - 2 2 1 2 3 33.33
51 Anggrek 2 2 1 3 - 2 2 2 3 5 60.00
52 Tanjung 1 1 4 5 - - - 1 4 5 100.00
53 Tanjung 2 - 2 2 - - - - 2 2 100.00
54 Teratai 1 1 2 3 1 2 3 2 4 6 50.00
55 Teratai 2 2 3 5 - - - 2 3 5 100.00
56 Matahari 1 3 8 11 - - - 3 8 11 100.00
57 Matahari 2 1 - 1 - 1 1 1 1 2 50.00
58 Kenanga 2 1 3 2 3 5 4 4 8 37.50
59 Edelweis 2 2 4 1 2 3 3 4 7 57.14
PUSKESMAS 140 146 286 58 77 135 198 223 421 67.93
 PERSENTASE BAYI < 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF
DI PUSKESMAS .................................

Agustus TAHUN 2018

NO POSYANDU √ ( Masih ASI) x (tidak ASI ) Jumlah Sasaran (V+X) % ASI Eksk
0-6 bln
LK Pr total Lk Pr Total Lk Pr Total
1 Merpati - - - #DIV/0!
2 Kutilang - - - #DIV/0!
3 Pipit - - - #DIV/0!
4 Cendrawasih - - - #DIV/0!
5 Parkit - - - #DIV/0!
6 Nuri - - - #DIV/0!
7 Merak - - - #DIV/0!
8 Perkutut - - - #DIV/0!
9 Muray - - - #DIV/0!
10 Sempurna 1 - - - #DIV/0!
11 Sehat 1 - - - #DIV/0!
12 Sehat 2 - - - #DIV/0!
13 B. Sejahtra 1 - - - #DIV/0!
14 B. Sejahtra 2 - - - #DIV/0!
15 Damai - - - #DIV/0!
16 Sejahtra - - - #DIV/0!
17 Bahagia - - - #DIV/0!
18 Sentosa - - - #DIV/0!
19 Elok - - - #DIV/0!
20 Indah - - - #DIV/0!
21 Sempurna 2 - - - #DIV/0!
22 Ceria - - - #DIV/0!
23 Gemilang - - - #DIV/0!
24 Greenland - - - #DIV/0!
25 Rose - - - #DIV/0!
26 Alamanda - - - #DIV/0!
27 Mawar - - - #DIV/0!
28 Anggrek - - - #DIV/0!
29 Tulip - - - #DIV/0!
30 Melati - - - #DIV/0!
31 Teratai - - - #DIV/0!
32 Aster - - - #DIV/0!
33 Cempaka - - - #DIV/0!
34 Anyelir - - - #DIV/0!
35 Dahlia - - - #DIV/0!
36 Kemuning - - - #DIV/0!
37 Mentari - - - #DIV/0!
38 Seruni - - - #DIV/0!
39 Lily - - - #DIV/0!
40 Bougenville - - - #DIV/0!
41 Lavender - - - #DIV/0!
42 Melati 1 - - - #DIV/0!
43 Melati 2 - - - #DIV/0!
44 mawar 1 - - - #DIV/0!
45 mawar 2 - - - #DIV/0!
46 mawar merah 1 - - - #DIV/0!
47 mawar merah 2 - - - #DIV/0!
48 rose 1 - - - #DIV/0!
49 rose 2 - - - #DIV/0!
50 Anggrek 1 - - - #DIV/0!
51 Anggrek 2 - - - #DIV/0!
52 Tanjung 1 - - - #DIV/0!
53 Tanjung 2 - - - #DIV/0!
54 Teratai 1 - - - #DIV/0!
55 Teratai 2 - - - #DIV/0!
56 Matahari 1 - - - #DIV/0!
57 Matahari 2 - - - #DIV/0!
58 Kenanga - - - #DIV/0!
59 Edelweis - - - #DIV/0!
36 PUSKESMAS - - - #DIV/0!
 PERSENTASE BAYI < 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF
DI PUSKESMAS .................................

Tahun 2018
NO PUSKESMAS
√ ( Masih ASI) x (tidak ASI ) Jumlah Sasaran (V+X) % ASI Eksk
0-6 bln
LK Pr total Lk Pr Total Lk Pr Total
1 Sawangan - 1 1 3 3 6 3 4 7 14.29

2 Pasir Putih 2 - 2 1 2 3 3 2 5 40.00

3 Kedaung 4 3 7 1 2 3 5 5 10 70.00
4 Pengasinan 1 - 1 1 - 1 2 - 2 50.00
5 Bojongsari 3 5 8 1 2 3 4 7 11 72.73
6 Duren Seribu 2 1 3 2 1 3 4 2 6 50.00
7 Pancoran Mas - 1 1 - 1 1 - 2 2 50.00
8 Depok Jaya 2 2 4 - - - 2 2 4 100.00
9 Rangkapan Jaya Baru 3 4 7 5 6 11 8 10 18 38.89
10 Cipayung 3 3 6 - - - 3 3 6 100.00
11 Ratu Jaya 3 2 5 - 1 1 3 3 6 83.33
12 Sukmajaya 3 3 6 1 2 3 4 5 9 66.67
13 Abadi Jaya 3 4 7 1 - 1 4 4 8 87.50
14 Bakti Jaya 2 1 3 - - - 2 1 3 100.00
15 Pondok Sukmajaya 5 3 8 2 1 3 7 4 11 72.73
16 Cilodong - 3 3 - 2 2 - 5 5 60.00
17 Villa Pertiwi 1 - 1 - 2 2 1 2 3 33.33
18 Kalimulya 2 1 3 - 2 2 2 3 5 60.00
19 Cimanggis 1 4 5 - - - 1 4 5 100.00
20 Tugu - 2 2 - - - - 2 2 100.00
21 Harjamukti 1 2 3 1 2 3 2 4 6 50.00
22 Pasir G. Selatan 2 3 5 - - - 2 3 5 100.00
23 Mekarsari 3 8 11 - - - 3 8 11 100.00
24 Cisalak Pasar 1 - 1 - 1 1 1 1 2 50.00
25 Tapos 2 1 3 2 3 5 4 4 8 37.50
26 Sukatani 2 2 4 1 2 3 3 4 7 57.14
Kota Depok 140 146 286 58 77 135 198 223 421 67.93
 F1 Garam

Rekapitulasi Pemeriksaan Garam Beriodium Tingkat Rumah Tangga

Kota Depok Tahun …………..

RW
Kelurahan
Puskesmas Tanggal Uji :

Bentuk Garam Hasil Uji iodine test

Nama Kepala
No Alamat Merk Garam Tidak
Rumah Tangga halus bata krosok Cukup Kurang
Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
13
14
15
16
17
Total

Catatan :
Kategori Desa Baik, jika dari 10 Sampel garam yang diperiksa, minimal 9 sampel memenuhi syarat
yaitu hasi uji "cukup"
Kategori Kelurahan tidak baik, jika dari 10 sampel, kurang dari 9 sampel memenuhi syarat
* formulir ini disimpan di puskesmas sebagai arsip

Bentuk garam dan Hasil Uji

diisi dengan tanda ceklis ( V )

Cukup
kurang
tidak ada

Mengetahui,
Ketua RT/Posyandu Tenaga Pelaksana gizi
 F2 Garam

Rekapitulasi Pemeriksaan Garam Beriodium Tingkat Kelurahan

Kota Depok Tahun 2018

Kelurahan : Pondok Petir

Puskesmas : Bojongsari

%
Jumlah Jumlah Rumah Kategori
Rumah
Rumah Tangga dgn
No Nama RW Tangga Tidak
Tangga yg Garam Baik
beriodiu Baik
Diperiksa Beriodium
m
1 1 10 10 100 1
2 2 10 9 90 1
3 3 10 9 90 1
4 4 10 10 100 1
5 5 10 9 90 1
6 6 10 10 100 1
7 7 10 10 100 1
8 8 10 10 100 1
9 9 10 10 100 1
10 10 10 10 100 1
11 11 10 10 100 1
12 12 10 10 100 1
13 13 10 9 90 1
14 14 10 10 100 1
15 15 10 9 90 1
16 16 10 9 90 1
17 17 10 10 100 1
Total 170 164 96.5 17 0

Catatan :
Kategori Desa Baik, jika dari 10 Sampel garam yang diperiksa, minimal 9
sampel memenuhi syarat
Kategori Kelurahan tidak baik, jika dari 10 sampel, kurang dari 9 sampel memenuhi syarat

Atau

Kategori Baik ≥ 90%

Mengetahui
Kepala Kelurahan Tenaga Pelaksana Gizi
 F2 Garam

Rekapitulasi Pemeriksaan Garam Beriodium Tingkat Kelurahan

Kota Depok Tahun 2018

Kelurahan : Serua
Puskesmas : Bojongsari

%
Jumlah Jumlah Rumah Kategori
Rumah
Rumah Tangga dgn
No Nama RW Tangga Tidak
Tangga yg Garam Baik
beriodiu Baik
Diperiksa Beriodium
m
1 1 10 9 90 1
2 2 10 9 90 1
3 3 10 10 100 1
4 4 10 9 90 1
5 5 10 10 100 1
6 6 10 10 100 1
7 7 10 10 100 1
8 8 10 10 100 1
9 9 10 10 100 1
10 10 10 10 100 1
11 11 10 9 90 1
12 12 10 10 100 1
13 13 10 9 90 1
14 14 10 10 100 1
Total 140 135 96.4 14 0

Catatan :
Kategori Desa Baik, jika dari 10 Sampel garam yang diperiksa, minimal 9
sampel memenuhi syarat
Kategori Kelurahan tidak baik, jika dari 10 sampel, kurang dari 9 sampel memenuhi syarat

Atau

Kategori Baik ≥ 90%

Mengetahui
Kepala Kelurahan Tenaga Pelaksana Gizi
 F2 Garam

Rekapitulasi Pemeriksaan Garam Beriodium Tingkat Kelurahan

Kota Depok Tahun 2018

Kelurahan : CURUG
Puskesmas : Bojongsari

%
Jumlah Jumlah Rumah Kategori
Rumah
Rumah Tangga dgn
No Nama RW Tangga Tidak
Tangga yg Garam Baik
Diperiksa Beriodium beriodiu Baik
m
1 1 10 9 90 1
2 2 10 10 100 1
3 3 10 9 90 1
4 4 10 10 100 1
5 5 10 10 100 1
6 6 10 10 100 1
7 7 10 10 100 1
8 8 10 10 100 1
9 9 10 10 100 1
10 10 10 10 100 1
11 11 10 9 90 1
12 12 10 10 100 1
13 13 10 9 90 1
Total 130 126 96.9 13 0

Catatan :
Kategori Desa Baik, jika dari 10 Sampel garam yang diperiksa, minimal 9
sampel memenuhi syarat
Kategori Kelurahan tidak baik, jika dari 10 sampel, kurang dari 9 sampel memenuhi syarat

Atau

Kategori Baik ≥ 90%

Mengetahui
Kepala Kelurahan Tenaga Pelaksana Gizi
F2 Garam

Rekapitulasi Pemeriksaan Garam Beriodium Tingkat Kelurahan

Kota Depok Tahun 2018

Kelurahan : BOJONGSARI BARU

Puskesmas : BOJONGSARI

%
Jumlah Jumlah Rumah
Rumah Tangga dgn Rumah
No Nama RW Tangga Kategori
Tangga yg Garam
Diperiksa Beriodium beriodiu
m

Tidak
Baik Baik
1 1 10 9 90 1
2 2 10 10 100 1
3 3 10 10 100 1
4 4 10 10 100 1
5 5 10 10 100 1
6 6 10 10 100 1
7 7 10 10 100 1
8 8 10 10 100 1
9 9 10 9 90 1
Total 90 88 97.8 9 0

Catatan :
Kategori Desa Baik, jika dari 10 Sampel garam yang diperiksa, minimal 9
sampel memenuhi syarat
Kategori Kelurahan tidak baik, jika dari 10 sampel, kurang dari 9 sampel memenuhi syarat

Atau

Kategori Baik ≥ 90%

Mengetahui
Kepala Kelurahan Tenaga Pelaksana Gizi

Kategori Desa Baik, jika dari 10 Sampel garam yang diperiksa, minimal 9
sampel memenuhi syarat
 Kategori Desa Baik, jika dari 10 Sampel garam yang diperiksa, minimal 9
sampel memenuhi syarat
Kategori Kelurahan tidak baik, jika dari 10 sampel, kurang dari 9 sampel memenuhi syarat

Atau

Kategori Baik ≥ 90%

Mengetahui
Kepala Kelurahan Tenaga Pelaksana Gizi

F3 Garam

Rekapitulasi Pemeriksaan Garam Beriodium Tingkat Masyarakat di wilayah Kerja

Kota Depok Tahun …………..

Puskesmas
Kecamatan
Bulan

%
% RW Rumah
Jumlah
Jumlah Rukun mengon Total Rumah Tangga
Rukun Total Rumah
Warga (RW) sumsi Tangga dgn mengo
No Nama Kelurahan Warga (RW) Tangga yg
dgn garam garam Garam nsumsi
yg Diperiksa
beriodium beriodiu Beriodium garam
Diperiksa
m beriodi
um
1 2 3 4 5 6 7
1 Pondok Petir 17 17 100 170 164 96.5

2 Serua 14 14 100 140 135 96.4

3 Curug 13 13 100 130 126 96.9

4 Bojongsari Baru 9 9 100 90 88 97.8

Jumlah 53 53 100 530 513 96.8

Mengetahui
Kepala Pukesmas Pelaksana Program Gizi
 F3 Garam

Rekapitulasi Pemeriksaan Garam Beriodium Tingkat Masyarakat di wilayah Kerja

Kota Depok Tahun …………..

Puskesmas
Kecamatan
Bulan
 %
% RW Rumah
Jumlah
Rukun Jumlah Rukun mengon Total Rumah Total Rumah Tangga
Warga (RW) sumsi Tangga dgn mengo
No Nama Kelurahan Warga (RW) Tangga yg
dgn garam garam Garam nsumsi
yg Diperiksa
beriodium beriodiu Beriodium garam
Diperiksa
m beriodi
um

1 2 3 4 5 6 7
1 #DIV/0!

2 #DIV/0!
Jumlah 0 0 #DIV/0! 0

Mengetahui
Kepala Pukesmas Pelaksana Program Gizi
 Keterangan :
Formulir yang dibawa
saat pemeriksaan
Garam..hanya di
arsipkan di
Puskesmas

Bentuk garam dan

Hasil Uji diii dengan
tanda ceklis ( V )

Cukup : ungu
kurang : ungu sangat pudar
tidak ada : tidak menunjukkan perubahan warna
Catatan :
Kategori Desa Baik, jika dari 10 Sampel garam yang diperiksa, minimal 9 sampel memenuhi syarat
Kategori Kelurahan tidak baik, jika dari 10 sampel, kurang dari 9 sampel memenuhi syarat
FORM 3 INI SAJA YG DILAPORKAN KE DINKES

keterangan kolom:
1 diisi dg nama Kelurahan

2 jumlah nya saja berapa RW yg dieriksa, data di ambil dari F2 Garam

3 jumlah nya saja berapa RW dg garam beriodium data diambil dari F2 garam pada kolom berwarna kuning
6 Total Rumah Tangga dg garam beriodium : jumlahnya
saja berapa RT dg garam beriodium, data diambil dari
Total RT dg garam beriodium pada F2 Garam
erwarna kuning
 F1 Garam

Rekapitulasi Pemeriksaan Garam Beriodium Tingkat Rumah Tangga

Kota Depok Tahun …………..

RW :
Kelurahan :
Puskesmas : Tanggal Uji :

Bentuk Garam Hasil Uji iodine test

Nama Kepala
No Alamat Merk Garam Tidak
Rumah Tangga halus bata krosok Cukup Kurang
Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total

Catatan :
Kategori Desa Baik, jika dari 10 Sampel garam yang diperiksa, minimal 9 sampel memenuhi syarat
yaitu hasi uji "cukup"
Kategori Kelurahan tidak baik, jika dari 10 sampel, kurang dari 9 sampel memenuhi syarat
* formulir ini disimpan di puskesmas sebagai arsip

Bentuk garam dan Hasil Uji

diisi dengan tanda ceklis ( V )

Cukup : ungu
kurang : ungu sangat pudar
tidak a : tidak menunjukkan perubahan warna

Mengetahui,
Ketua RT/Posyandu Tenaga Pelaksana gizi
 F2 Garam

Rekapitulasi Pemeriksaan Garam Beriodium Tingkat Kelurahan

Kota Depok Tahun …………..

Kelurahan :
Puskesmas :

Kategori
%
Jumlah Jumlah Rumah Rumah
Rumah Tangga dgn
No Nama RW Tangga yg Garam Tangga Tidak
beriodiu Baik
Diperiksa Beriodium Baik
m

1 #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
6 #DIV/0!
7 #DIV/0!
8 #DIV/0!
9 #DIV/0!
10 #DIV/0!
11 #DIV/0!
12 #DIV/0!
13 #DIV/0!
14 #DIV/0!
15 #DIV/0!
16 #DIV/0!
17 #DIV/0!
18 #DIV/0!
19 #DIV/0!
20 #DIV/0!
21 #DIV/0!
22 #DIV/0!
Total 0 0 0 0

Catatan :
Kategori Desa Baik, jika dari 10 Sampel garam yang diperiksa, minimal 9
sampel memenuhi syarat
Kategori Kelurahan tidak baik, jika dari 10 sampel, kurang dari 9 sampel memenuhi syarat

Atau

Kategori Baik ≥ 90%

Mengetahui
Kepala Kelurahan Tenaga Pelaksana Gizi

F3 Garam

Rekapitulasi Pemeriksaan Garam Beriodium Tingkat Masyarakat di wilayah Kerja P

Kota Depok Tahun …………..

Puskesmas :
Kecamatan :
Bulan : AGUSTUS

%
Jumlah % RW Rumah
Jumlah Rukun mengon Total Rumah Tangga
Rukun Total Rumah
Warga (RW) sumsi Tangga dgn mengo
No Nama Kelurahan Warga (RW) Tangga yg
dgn garam garam Garam nsumsi
yg Diperiksa
beriodium beriodiu Beriodium garam
Diperiksa
m beriodi
um
1 2 3 4 5 6 7
1 #DIV/0!

2 #DIV/0!

Jumlah 0 0 #DIV/0! 0
 Mengetahui
Kepala Pukesmas Pelaksana Program Gizi

F3 Garam

Rekapitulasi Pemeriksaan Garam Beriodium Tingkat Masyarakat di wilayah Kerja P

Kota Depok Tahun …………..

Puskesmas :
Kecamatan :
Bulan : Agustus
 %
% RW Rumah
Jumlah
Rukun Jumlah Rukun mengon Total Rumah Total Rumah Tangga
Warga (RW) sumsi Tangga dgn mengo
No Nama Kelurahan Warga (RW) Tangga yg
dgn garam garam Garam nsumsi
yg Diperiksa
beriodium beriodiu Beriodium garam
Diperiksa
m beriodi
um

1 2 3 4 5 6 7
1 #DIV/0!

2 #DIV/0!
Jumlah 0 0 #DIV/0! 0

Mengetahui
Kepala Pukesmas Pelaksana Program Gizi
 Keterangan :
Formulir yang dibawa
saat pemeriksaan
Garam..hanya di
arsipkan di
Puskesmas

Bentuk garam dan

Hasil Uji diii dengan
tanda ceklis ( V )

Cukup : ungu
kurang : ungu sangat pudar
tidak ada : tidak menunjukkan perubahan warna
Catatan :
Kategori Desa Baik, jika dari 10 Sampel garam yang diperiksa, minimal 9 sampel memenuhi syarat
Kategori Kelurahan tidak baik, jika dari 10 sampel, kurang dari 9 sampel memenuhi syarat

Atau

Kategori Baik ≥ 90%

kategori diisi dengan angka 1 untuk

memudahkan penjumlahan
FORM 3 INI SAJA YG DILAPORKAN KE DINKES

keterangan kolom:
1 diisi dg nama Kelurahan

2 jumlah nya saja berapa RW yg dieriksa, data di ambil dari F2 Garam

3 jumlah nya saja berapa RW dg garam beriodium data diambil dari F2 garam pada kolom berwarna kuning

6 Total Rumah Tangga dg garam beriodium : jumlahnya

saja berapa RT dg garam beriodium, data diambil dari
Total RT dg garam beriodium pada F2 Garam
erwarna kuning
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULAN
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018 DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

JUMLAH
NO NAMA POSYANDU BAYI 6-11 BULAN DARI BAYI 6-11 BULAN PROYEKSI BAYI 6-11 BULAN DAPAT BAYI 12-59 BULAN DARI BAYI 12-59 BULAN PROYEKSI BAYI 12-59 BULAN DAPAT BAYI 6-59 BULAN DARI BAYI 6-59 BULAN PROYEKSI BAYI 6-59 BULAN DAPAT
POSYANDU KAPSUL Vitamin A POSYANDU KAPSUL Vitamin A POSYANDU KAPSUL Vitamin A
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P
1 Merpati 3 10 13 0 3 10 13 40 40 80 0 40 40 80 43 50 93 0 0 0 43 50
2 Kutilang 1 5 6 0 1 5 6 23 20 43 0 23 20 43 24 25 49 0 0 0 24 25
3 Pipit 4 3 7 0 4 3 7 34 16 50 0 34 16 50 38 19 57 0 0 0 38 19
4 Cendrawasih 2 3 5 0 2 3 5 36 19 55 0 36 19 55 38 22 60 0 0 0 38 22
5 Parkit 7 13 20 0 7 13 20 70 37 107 0 70 37 107 77 50 127 0 0 0 77 50
6 Nuri 14 11 25 0 14 11 25 72 66 138 0 72 66 138 86 77 163 0 0 0 86 77
7 Merak 1 2 3 0 1 2 3 57 47 104 0 57 47 104 58 49 107 0 0 0 58 49
8 Perkutut 8 7 15 0 7 5 12 44 43 87 0 44 43 87 52 50 102 0 0 0 51 48
9 Muray 3 2 5 0 3 2 5 30 33 63 0 30 33 63 33 35 68 0 0 0 33 35
10 Sempurna 1 3 3 6 0 3 3 6 35 36 71 0 35 36 71 38 39 77 0 0 0 38 39
11 Sehat 1 8 7 15 0 8 7 15 61 30 91 0 61 30 91 69 37 106 0 0 0 69 37
12 Sehat 2 7 4 11 0 7 4 11 50 68 118 0 50 68 118 57 72 129 0 0 0 57 72
13 B. Sejahtra 1 4 5 9 0 4 5 9 39 44 83 0 39 44 83 43 49 92 0 0 0 43 49
14 B. Sejahtra 2 10 9 19 0 10 9 19 71 70 141 0 71 70 141 81 79 160 0 0 0 81 79
15 Damai 5 6 11 0 5 6 11 43 58 101 0 43 58 101 48 64 112 0 0 0 48 64
16 Sejahtra 2 10 12 0 2 10 12 70 55 125 0 70 55 125 72 65 137 0 0 0 72 65
17 Bahagia 9 14 23 0 9 14 23 53 53 106 0 53 53 106 62 67 129 0 0 0 62 67
18 Sentosa 13 10 23 0 13 10 23 42 56 98 0 42 56 98 55 66 121 0 0 0 55 66
19 Elok 7 8 15 0 7 8 15 52 32 84 0 52 32 84 59 40 99 0 0 0 59 40
20 Indah 7 6 13 0 7 6 13 45 48 93 0 45 48 93 52 54 106 0 0 0 52 54
21 Sempurna 2 4 6 10 0 4 6 10 44 53 97 0 44 53 97 48 59 107 0 0 0 48 59
22 Ceria 2 4 6 0 2 4 6 43 37 80 0 43 37 80 45 41 86 0 0 0 45 41
23 Gemilang 6 5 11 0 5 2 7 85 105 190 0 67 83 150 91 110 201 0 0 0 72 85
24 Greenland 5 5 10 0 4 5 9 75 68 143 0 69 65 134 80 73 153 0 0 0 73 70
25 Rose 15 10 25 0 15 10 25 116 122 238 0 101 99 200 131 132 263 0 0 0 116 109
26 Alamanda 5 6 11 0 5 6 11 53 29 82 0 53 29 82 58 35 93 0 0 0 58 35
27 Mawar 19 19 38 0 19 19 38 125 109 234 0 125 109 234 144 128 272 0 0 0 144 128
28 Anggrek 6 3 9 0 6 3 9 57 55 112 0 57 55 112 63 58 121 0 0 0 63 58
29 Tulip 10 5 15 0 7 5 12 81 75 156 0 79 74 153 91 80 171 0 0 0 86 79
30 Melati 2 1 3 0 2 1 3 20 32 52 0 20 32 52 22 33 55 0 0 0 22 33
31 Teratai 4 3 7 0 4 3 7 16 21 37 0 11 16 27 20 24 44 0 0 0 15 19
32 Aster 2 1 3 0 2 1 3 19 16 35 0 19 16 35 21 17 38 0 0 0 21 17
33 Cempaka 8 4 12 0 8 4 12 32 32 64 0 32 32 64 40 36 76 0 0 0 40 36
34 Anyelir 0 0 0 21 23 44 0 21 23 44 21 23 44 0 0 0 21 23
35 Dahlia 2 7 9 0 1 7 8 36 36 72 0 36 31 67 38 43 81 0 0 0 37 38
36 Kemuning 7 3 10 0 7 3 10 65 44 109 0 65 44 109 72 47 119 0 0 0 72 47
37 Mentari 2 3 5 0 2 3 5 14 20 34 0 14 20 34 16 23 39 0 0 0 16 23
38 Seruni 9 17 26 0 9 17 26 73 74 147 0 73 74 147 82 91 173 0 0 0 82 91
39 Lily 4 3 7 0 4 3 7 29 31 60 0 29 31 60 33 34 67 0 0 0 33 34
 40 Bougenville 3 4 7 0 3 4 7 30 23 53 0 30 23 53 33 27 60 0 0 0 33 27
41 Lavender 1 1 0 1 1 28 10 38 0 28 10 38 28 11 39 0 0 0 28 11
42 Melati 1 9 15 24 0 9 15 24 28 37 65 0 28 37 65 37 52 89 0 0 0 37 52
43 Melati 2 4 3 7 0 4 3 7 43 45 88 0 43 45 88 47 48 95 0 0 0 47 48
44 mawar 1 7 4 11 0 7 4 11 53 57 110 0 53 57 110 60 61 121 0 0 0 60 61
45 mawar 2 9 5 14 0 9 5 14 59 62 121 0 59 62 121 68 67 135 0 0 0 68 67
46 mawar merah 1 7 3 10 0 7 3 10 45 30 75 0 45 30 75 52 33 85 0 0 0 52 33
47 mawar merah 2 8 2 10 0 8 2 10 40 40 80 0 40 40 80 48 42 90 0 0 0 48 42
48 rose 1 5 2 7 0 5 2 7 45 42 87 0 45 37 82 50 44 94 0 0 0 50 39
49 rose 2 7 4 11 0 7 4 11 62 49 111 0 62 49 111 69 53 122 0 0 0 69 53
50 Anggrek 1 3 6 9 0 3 6 9 58 58 116 0 58 58 116 61 64 125 0 0 0 61 64
51 Anggrek 2 4 3 7 0 4 3 7 62 43 105 0 54 39 93 66 46 112 0 0 0 58 42
52 Tanjung 1 6 4 10 0 6 3 9 52 36 88 0 52 36 88 58 40 98 0 0 0 58 39
53 Tanjung 2 6 6 12 0 6 6 12 58 46 104 0 58 46 104 64 52 116 0 0 0 64 52
54 Teratai 1 6 5 11 0 6 5 11 44 35 79 0 44 35 79 50 40 90 0 0 0 50 40
55 Teratai 2 3 2 5 0 3 2 5 29 38 67 0 29 38 67 32 40 72 0 0 0 32 40
56 Matahari 1 7 7 14 0 7 7 14 40 35 75 0 40 35 75 47 42 89 0 0 0 47 42
57 Matahari 2 3 6 9 0 3 6 9 28 34 62 0 28 34 62 31 40 71 0 0 0 31 40
58 Kenanga 1 1 2 0 1 1 2 23 22 45 0 23 22 45 24 23 47 0 0 0 24 23
59 Edelweis 12 13 25 0 12 13 25 72 79 151 0 72 79 151 84 92 176 0 0 0 84 92
PUSKESMAS 340 339 679 401 381 782 333 333 666 2870 2674 5544 3,458 3,256 6714.236 2816 2606 5422 3210 3013 6223 3,859 3,637 7496.236 3149 2939

% bayi 6-11 bulan dapat Vitamin A (proyeksi) 85.16624 % balita 12-59 bulan dapat Vitamin A (proyeksi) 80.75379

% bayi 6-11 bulan dapat Vitamin A (posyandu) 98.08542 % balita 12-59 bulan dapat Vitamin A (posyandu) 97.79942
Kete: Jumlah bayi 6-11 bulan proyeksi adalah 50% dari jumlah bayi 0-11 bulan proyeksi

FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULAN

BULAN AGUSTUS 2018 DI PUSKESMAS

JUMLAH
NO NAMA POSYANDU BAYI 6-11 BULAN DARI BAYI 6-11 BULAN DAPAT BAYI 12-59 BULAN DARI BAYI 12-59 BULAN DAPAT BAYI 6-59 BULAN DARI BAYI 6-59 BULAN DAPAT
BAYI 6-11 BULAN PROYEKSI BAYI 12-59 BULAN PROYEKSI BAYI 6-59 BULAN PROYEKSI
POSYANDU KAPSUL Vitamin A POSYANDU KAPSUL Vitamin A POSYANDU KAPSUL Vitamin A
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P
1 Merpati 0 0 0 0 0
2 Kutilang 0 0 0 0 0
3 Pipit 0 0 0 0 0
4 Cempaka 0 0 0 0 0
5 Anyelir 0 0 0 0 0
6 Dahlia 0 0 0 0 0
7 Kemuning 0 0 0 0 0
8 Mentari 0 0 0 0 0
9 Seruni 0 0 0 0 0
10 Lily 0 0 0 0 0
11 Bougenville 0 0 0 0 0
12 Lavender 0 0 0 0 0
 13 #REF! 0 0 0 0 0
14 Melati 1 0 0 0 0 0
15 Melati 2 0 0 0 0 0
16 mawar 1 0 0 0 0 0
17 mawar 2 0 0 0 0 0
18 mawar merah 1 0 0 0 0 0
19 mawar merah 2 0 0 0 0 0
20 rose 1 0 0 0 0 0
21 rose 2 0 0 0 0 0
22 Anggrek 1 0 0 0 0 0
23 Anggrek 2 0 0 0 0 0
24 Tanjung 1 0 0 0 0 0
25 Tanjung 2 0 0 0 0 0
26 Teratai 1 0 0 0 0 0
27 Teratai 2 0 0 0 0 0
28 Matahari 1 0 0 0 0 0
29 Matahari 2 0 0 0 0 0
30 Kenanga 0 0 0 0 0
31 Edelweis 0 0 0 0 0
32 #REF! 0 0 0 0 0
33 #REF! 0 0 0 0 0
34 #REF! 0 0 0 0 0
35 #REF! 0 0 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0
% bayi 6-11 bulan dapat Vitamin A (proyeksi) % balita 12-59 bulan dapat Vitamin A (proyeksi)
#DIV/0! % balita 6-59
#DIV/0!
bulan dapat Vitamin A (proyeksi)
% bayi 6-11 bulan dapat Vitamin A (posyandu) % balita 12-59 bulan dapat Vitamin A (posyandu)
#DIV/0! % balita 6-59
#DIV/0!
bulan dapat Vitamin A (posyandu)
Kete: Jumlah bayi 6-11 bulan proyeksi adalah 50% dari jumlah bayi 0-11 bulan proyeksi

FORMULIR REKAPITULASI TAHUNAN PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULAN
DI WILAYAH PUSKESMAS ........................ TAHUN 2017

JUMLAH

NO NAMA POSYANDU BAYI 0-11 BULAN DARI BAYI 6-11 BULAN DAPAT BAYI 12-59 BULAN DARI BAYI 12-59 BULAN DAPAT BAYI 6-59 BULAN DARI BAYI 6-59 BULAN DAPAT
BAYI 0-11 BULAN PROYEKSI KAPSUL Vitamin A BAYI 12-59 BULAN PROYEKSI KAPSUL Vitamin A BAYI 0-59 BULAN PROYEKSI
POSYANDU (FEB+AGST) POSYANDU (Februari) ( FEBRUARI) POSYANDU KAPSUL Vitamin A

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P

1 Merpati 3 10 13 3 10 13 40 40 80 40 40 80 43 50 93 43 50
2 Kutilang 1 5 6 1 5 6 23 20 43 23 20 43 24 25 49 24 25
3 Pipit 4 3 7 4 3 7 34 16 50 34 16 50 38 19 57 38 19
4 Cempaka 8 4 12 8 4 12 32 32 64 32 32 64 40 36 76 40 36
5 Anyelir 0 0 0 0 0 0 21 23 44 21 23 44 21 23 44 21 23
6 Dahlia 2 7 9 1 7 8 36 36 72 36 31 67 38 43 81 37 38
7 Kemuning 7 3 10 7 3 10 65 44 109 65 44 109 72 47 119 72 47
8 Mentari 2 3 5 2 3 5 14 20 34 14 20 34 16 23 39 16 23
9 Seruni 9 17 26 9 17 26 73 74 147 73 74 147 82 91 173 82 91
10 Lily 4 3 7 4 3 7 29 31 60 29 31 60 33 34 67 33 34
 11 Bougenville 3 4 7 3 4 7 30 23 53 30 23 53 33 27 60 33 27
12 Lavender 0 1 1 0 1 1 28 10 38 28 10 38 28 11 39 28 11
13 #REF! ### ### ### ### ### #VALUE! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### ### #VALUE! ### ###
14 Melati 1 9 15 24 9 15 24 28 37 65 28 37 65 37 52 89 37 52
15 Melati 2 4 3 7 4 3 7 43 45 88 43 45 88 47 48 95 47 48
16 mawar 1 7 4 11 7 4 11 53 57 110 53 57 110 60 61 121 60 61
17 mawar 2 9 5 14 9 5 14 59 62 121 59 62 121 68 67 135 68 67
18 mawar merah 1 7 3 10 7 3 10 45 30 75 45 30 75 52 33 85 52 33
19 mawar merah 2 8 2 10 8 2 10 40 40 80 40 40 80 48 42 90 48 42
20 rose 1 5 2 7 5 2 7 45 42 87 45 37 82 50 44 94 50 39
21 rose 2 7 4 11 7 4 11 62 49 111 62 49 111 69 53 122 69 53
22 Anggrek 1 3 6 9 3 6 9 58 58 116 58 58 116 61 64 125 61 64
23 Anggrek 2 4 3 7 4 3 7 62 43 105 54 39 93 66 46 112 58 42
24 Tanjung 1 6 4 10 6 3 9 52 36 88 52 36 88 58 40 98 58 39
25 Tanjung 2 6 6 12 6 6 12 58 46 104 58 46 104 64 52 116 64 52
26 Teratai 1 6 5 11 6 5 11 44 35 79 44 35 79 50 40 90 50 40
27 Teratai 2 3 2 5 3 2 5 29 38 67 29 38 67 32 40 72 32 40
28 Matahari 1 7 7 14 7 7 14 40 35 75 40 35 75 47 42 89 47 42
29 Matahari 2 3 6 9 3 6 9 28 34 62 28 34 62 31 40 71 31 40
30 Kenanga 1 1 2 1 1 2 23 22 45 23 22 45 24 23 47 24 23
31 Edelweis 12 13 25 12 13 25 72 79 151 72 79 151 84 92 176 84 92
32 #REF! ### ### ### ### ### #VALUE! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### ### #VALUE! ### ###
33 #REF! ### ### ### ### ### #VALUE! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### ### #VALUE! ### ###
34 #REF! ### ### ### ### ### #VALUE! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### ### #VALUE! ### ###
35 #REF! ### ### ### ### ### #VALUE! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### ### #VALUE! ### ###
PUSKESMAS 340 339 679 ### ### #VALUE! 2870 2674 5544 2816 2606 5422 3210 3013 6223 0 0 0 ### ###
% bayi 6-11 bulan dapat Vitamin A (proyeksi) #VALUE! % balita 12-59 bulan dapat Vitamin A (proyeksi) #DIV/0! % balita 6-59 bulan dapat Vitamin A (proyeksi)
% bayi 6-11 bulan dapat Vitamin A (posyandu) #VALUE! % balita 12-59 bulan dapat Vitamin A (posyandu) 97.79942 % balita 6-59 bulan dapat Vitamin A (posyandu)
KeteCAKUPAN TAHUNAN VITAMIN A untuk bayi 6-11 bulan menggunakan PENJUMLAHAN data bulan FEBRUARI DAN AGUSTUS
CAKUPAN TAHUNAN VITAMIN A untuk bayi 12-59 bulan menggunakan data TERENDAH kota Depok antara bulan Februari dan Agustus
9 BULAN DAPAT
UL Vitamin A keterangan PUSKESMAS Sasaran balita KETERSEDIAAN VITAMIN A 64
L+P 6-11 bulan 12-59 bulan BIRU MERAH
93 100 2

49
57 450 9

60
127
163
107
99
68
77
106
129
92
160
112
137
129
121
99
106
107
86
157
143
225
93
272
121
165
55
34
38
76 250 5

44
75 150 3

119 250 5

39
173
67
 60
39
89
95
121
135 4500 90

85
90
89 200 4 2500 50

122
125
100
97
116
90 250 5

72 100 2

89 500 10 750 15

71
47
176
6088 PUSKESMAS 782 6714 0 0
81.2141 0 50750 360700 2250 45 7750 155
97.83063 total kota depok 50750 360700

2150

VIT A
9 BULAN DAPAT
UL Vitamin A keterangan
180
L+P
170
0
160
Axis Title

0
150
0
140
0 130
0 120

0 110
100
0
90
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!

9 BULAN DAPAT
UL Vitamin A keterangan

L+P
93
49
57
76
44
75
119
39
173
67
 60
39
#VALUE!
89
95
121
135
85
90
89
122
125
100
97
116
90
72
89
71
47
176
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
 FORMULIR PENCATATAN KELUARGA KADARZI KOTA DEPOK
PUSKESMAS :
Kelurahan : Pondok Petir
INDIKATOR PERILAKU KADARZI
Tidak
Kadarzi (1) Menimbang BB (3)Makan (4) Menggunakan Garam
Jumlah KK Jumlah Jumlah Kadarzi (2) ASI Eksklusif
No RW secara teratur Beranekaragam beryodium
yang di survei Ibu Hamil Balita
ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak
n % n %
n % n % n % n % n % n % n % n %
1 1 10 2 8 6 60 4 40 5 62.5 3 37.5 4 50 4 50 8 80 2 20 10 100 0
2 2 10 2 8 4 40 6 60 4 50 4 50 3 37.5 5 62.5 7 70 3 30 9 90 1 10
3 3 10 2 8 7 70 3 30 5 62.5 3 37.5 5 62.5 3 37.5 7 70 3 30 9 90 1 10
4 4 10 2 8 6 60 4 40 6 75 2 25 5 62.5 3 37.5 8 80 2 20 10 100 0
5 5 10 2 8 5 50 5 50 4 50 4 50 4 50 4 50 7 70 3 30 9 90 1 10
6 6 10 0 10 7 70 3 30 6 60 4 40 7 70 3 30 7 70 3 30 10 100 0 0
7 7 10 0 10 5 50 5 50 6 60 4 40 5 50 5 50 8 80 2 20 10 100 0
8 8 10 0 10 5 50 5 50 5 50 5 50 6 60 4 40 7 70 3 30 10 100 0 0
9 9 10 2 8 6 60 4 40 7 87.5 1 12.5 6 75 2 25 8 80 2 20 10 100 0
10 10 10 2 8 4 40 6 60 4 50 4 50 3 37.5 5 62.5 7 70 3 30 10 100 0
11 11 10 2 8 7 70 3 30 5 62.5 3 37.5 5 62.5 3 37.5 7 70 3 30 10 100 0
12 12 10 2 8 6 60 4 40 6 75 2 25 5 62.5 3 37.5 8 80 2 20 10 100 0
13 13 10 2 8 7 70 3 30 5 62.5 3 37.5 5 62.5 3 37.5 7 70 3 30 9 90 1 10
14 14 10 2 8 6 60 4 40 6 75 2 25 5 62.5 3 37.5 8 80 2 20 10 100 0
15 15 10 2 8 5 50 5 50 4 50 4 50 4 50 4 50 7 70 3 30 9 90 1 10
16 16 10 2 8 7 70 3 30 5 62.5 3 37.5 5 62.5 3 37.5 7 70 3 30 9 90 1 10
17 17 10 2 8 6 60 4 40 6 75 2 25 5 62.5 3 37.5 8 80 2 20 10 100 0
TOTAL 170 28 142 99 58 71 42 89 63 53 37 82 58 60 42 126 74 44 26 164 96 6 3.53

FORMULIR PENCATATAN KELUARGA KADARZI KOTA DEPOK

PUSKESMAS : BOJONGSARI
Kelurahan :Serua
 INDIKATOR PERILAKU KADARZI
Tidak
Kadarzi (1) Menimbang BB (3)Makan (4) Menggunakan Garam
Jumlah KK Jumlah Jumlah Kadarzi (2) ASI Eksklusif
No RW secara teratur Beranekaragam beryodium
yang di survei Ibu Hamil Balita
ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak
n % n %
n % n % n % n % n % n % n % n %
1 1 10 2 8 4 40 6 60 4 50 4 50 3 37.5 5 62.5 7 70 3 30 9 90 1 10
2 2 10 2 8 7 70 3 30 5 62.5 3 37.5 5 62.5 3 37.5 7 70 3 30 9 90 1 10
3 3 10 2 8 6 60 4 40 6 75 2 25 5 62.5 3 37.5 8 80 2 20 10 100 0
4 4 10 2 8 5 50 5 50 4 50 4 50 4 50 4 50 7 70 3 30 9 90 1 10
5 5 10 2 8 7 70 3 30 6 75 2 25 4 50 4 50 7 70 3 30 10 100 0 0
6 6 10 2 8 5 50 5 50 4 50 4 50 6 75 2 25 7 70 3 30 10 100 0 0
7 7 10 2 8 6 60 4 40 7 87.5 1 12.5 6 75 2 25 8 80 2 20 10 100 0
8 8 10 2 8 4 40 6 60 4 50 4 50 3 37.5 5 62.5 7 70 3 30 10 100 0
9 9 10 2 8 7 70 3 30 5 62.5 3 37.5 5 62.5 3 37.5 7 70 3 30 10 100 0
10 10 10 2 8 6 60 4 40 6 75 2 25 5 62.5 3 37.5 8 80 2 20 10 100 0
11 11 10 2 8 7 70 3 30 5 62.5 3 37.5 5 62.5 3 37.5 7 70 3 30 9 90 1 10
12 12 10 2 8 6 60 4 40 6 75 2 25 5 62.5 3 37.5 8 80 2 20 10 100 0
13 13 10 2 8 5 50 5 50 4 50 4 50 4 50 4 50 7 70 3 30 9 90 1 10
14 14 10 2 8 7 70 3 30 5 62.5 3 37.5 5 62.5 3 37.5 7 70 3 30 10 100 0
TOTAL 140 28 112 82 59 58 41 71 63 41 37 65 58 47 42 102 73 38 27 135 96 5 3.57

FORMULIR PENCATATAN KELUARGA KADARZI KOTA DEPOK

PUSKESMAS : BOJONGSARI
Kelurahan : CURUG
INDIKATOR PERILAKU KADARZI
Tidak
Kadarzi (1) Menimbang BB (3)Makan (4) Menggunakan Garam
Jumlah KK Jumlah Jumlah Kadarzi (2) ASI Eksklusif
No RW secara teratur Beranekaragam beryodium
yang di survei Ibu Hamil Balita
ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak
n % n %
n % n % n % n % n % n % n % n %
1 1 10 2 8 7 70 3 30 5 62.5 3 37.5 5 62.5 3 37.5 7 70 3 30 9 90 1 10
2 2 10 2 8 6 60 4 40 6 75 2 25 5 62.5 3 37.5 8 80 2 20 10 100 0
3 3 10 2 8 5 50 5 50 4 50 4 50 4 50 4 50 7 70 3 30 9 90 1 10
4 4 10 2 8 7 70 3 30 5 62.5 3 37.5 5 62.5 3 37.5 7 70 3 30 10 100 0 0
5 5 10 2 8 5 50 5 50 6 75 2 25 4 50 4 50 8 80 2 20 10 100 0
6 6 10 2 8 5 50 5 50 4 50 4 50 5 62.5 3 37.5 7 70 3 30 10 100 0 0
7 7 10 2 8 6 60 4 40 7 87.5 1 12.5 6 75 2 25 8 80 2 20 10 100 0
8 8 10 2 8 4 40 6 60 4 50 4 50 3 37.5 5 62.5 7 70 3 30 10 100 0
9 9 10 2 8 7 70 3 30 5 62.5 3 37.5 5 62.5 3 37.5 7 70 3 30 10 100 0
10 10 10 2 8 6 60 4 40 6 75 2 25 5 62.5 3 37.5 8 80 2 20 10 100 0
11 11 10 2 8 7 70 3 30 5 62.5 3 37.5 5 62.5 3 37.5 7 70 3 30 9 90 1 10
12 12 10 2 8 6 60 4 40 6 75 2 25 5 62.5 3 37.5 8 80 2 20 10 100 0
13 13 10 2 8 5 50 5 50 4 50 4 50 4 50 4 50 7 70 3 30 9 90 1 10
TOTAL 130 26 104 76 58 54 42 67 64 37 36 61 59 43 41 96 74 34 26 126 97 4 3.08

FORMULIR PENCATATAN KELUARGA KADARZI KOTA DEPOK

PUSKESMAS : BOJONGSARI
Kelurahan : BOJONGSARI BARU
INDIKATOR PERILAKU KADARZI
Tidak
Kadarzi (1) Menimbang BB (3)Makan (4) Menggunakan Garam
Jumlah KK Jumlah Jumlah Kadarzi (2) ASI Eksklusif
No RW secara teratur Beranekaragam beryodium
yang di survei Ibu Hamil Balita
ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak
n % n %
n % n % n % n % n % n % n % n %
1 1 10 2 8 5 50 5 50 4 50 4 50 4 50 4 50 7 70 3 30 9 90 1 10
2 2 10 2 8 7 70 3 30 5 62.5 3 37.5 5 62.5 3 37.5 7 70 3 30 10 100 0 0
3 3 10 2 8 5 50 5 50 6 75 2 25 4 50 4 50 8 80 2 20 10 100 0
4 4 10 2 8 5 50 5 50 4 50 4 50 5 62.5 3 37.5 7 70 3 30 10 100 0 0
5 5 10 2 8 6 60 4 40 7 87.5 1 12.5 6 75 2 25 8 80 2 20 10 100 0
6 6 10 2 8 4 40 6 60 4 50 4 50 3 37.5 5 62.5 7 70 3 30 10 100 0
7 7 10 2 8 7 70 3 30 5 62.5 3 37.5 5 62.5 3 37.5 7 70 3 30 10 100 0
8 8 10 2 8 6 60 4 40 6 75 2 25 5 62.5 3 37.5 8 80 2 20 10 100 0
9 9 10 2 8 7 70 3 30 5 62.5 3 37.5 5 62.5 3 37.5 7 70 3 30 9 90 1 10
TOTAL 90 18 72 52 58 38 42 46 64 26 36 42 58 30 42 66 73 24 27 88 98 2 2.22

FORMULIR PENCATATAN KELUARGA KADARZI KOTA DEPOK

PUSKESMAS : BOJONGSARI
INDIKATOR PERILAKU KADARZI
Tidak
Kadarzi (3)Makan (4) Menggunakan Garam
Kadarzi (1) Menimbang BB
(2) ASI Eksklusif
Jumlah KK Jumlah Jumlah secara teratur Beranekaragam beryodium
No kel
yang di survei Ibu Hamil Balita
ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak
n % n %
n % n % n % n % n % n % n % n %
1 Pondok Petir 170 28 142 99 58 71 42 89 63 53 37 82 58 60 42 126 74 44 26 164 96 6 3.53
2 Serua 140 28 112 82 59 58 41 71 63 41 37 65 58 47 42 102 73 38 27 135 96 5 3.57
3 Curug 130 26 104 76 58 54 42 67 64 37 36 61 59 43 41 96 74 34 26 126 97 4 3.08
4 Bojongsari Baru 90 18 72 52 58 38 42 46 64 26 36 42 58 30 42 66 73 24 27 88 98 2 2.22

TOTAL 530 100 430 309 58 221 42 273 63 157 37 250 58 180 42 390 74 140 26 513 97 17 3.21
 (5) Suplemen Gizi
Tablet Besi
Vit A
ya tidak ya tidak
n % n % n % n %
2 100 0 8 100 0
1 50 1 50 7 87.5 1 12.5
2 100 0 8 100 0
2 100 0 8 100 0
2 100 0 8 100 0
0 0 0 8 80 2 20
0 0 0 10 100 0
0 0 0 9 90 1 10
2 100 0 8 100 0
1 50 1 50 7 87.5 1 12.5
2 100 0 8 100 0
2 100 0 8 100 0
2 100 0 8 100 0
2 100 0 8 100 0
2 100 0 8 100 0
2 100 0 8 100 0
2 100 0 8 100 0
26 93 2 7.14 137 96 5 3.52
 (5) Suplemen Gizi
Tablet Besi Vit A
ya tidak ya tidak
n % n % n % n %
1 50 1 50 7 87.5 1 12.5
2 100 0 8 100 0
2 100 0 8 100 0
2 100 0 8 100 0
2 100 0 7 87.5 1 12.5
2 100 0 7 87.5 1 12.5
2 100 0 8 100 0
1 50 1 50 7 87.5 1 12.5
2 100 0 8 100 0
2 100 0 8 100 0
2 100 0 8 100 0
2 100 0 8 100 0
2 100 0 8 100 0
2 100 0 8 100 0
26 93 2 7.14 108 96 4 3.57

(5) Suplemen Gizi

Tablet Besi Vit A
ya tidak ya tidak
n % n % n % n %
2 100 0 8 100 0
2 100 0 8 100 0
2 100 0 8 100 0
0 0 0 8 100 2 25
0 0 0 10 125 0
0 0 0 9 113 1 12.5
2 100 0 8 100 0
1 50 1 50 7 87.5 1 12.5
2 100 0 8 100 0
2 100 0 8 100 0
2 100 0 8 100 0
2 100 0 8 100 0
2 100 0 8 100 0
19 73 1 3.85 106 102 4 3.85

(5) Suplemen Gizi

Tablet Besi Vit A
ya tidak ya tidak
n % n % n % n %
2 100 0 8 100 0
0 0 0 8 100 2 25
0 0 0 10 125 0
0 0 0 9 113 1 12.5
2 100 0 8 100 0
1 50 1 50 7 87.5 1 12.5
2 100 0 8 100 0
2 100 0 8 100 0
2 100 0 8 100 0
11 61 1 5.56 74 103 4 5.56

(5) Suplemen Gizi

Tablet Besi Vit A
ya tidak ya tidak
n % n % n % n %

26 93 2 7.14 137 96 5 3.52

26 93 2 7.14 108 96 4 3.57

19 73 1 3.85 106 102 4 3.85

11 61 1 5.56 74 103 4 5.56

82 82 6 6 425 99 17 4