Pejabat Pendaftar | Office of The Registrar

UniSZA-PT03-PK05-BR002

PERMOHONAN PEMBAHARUAN PERKHIDMATAN

KLINIK PANEL UniSZA
(Sila sertakan sebut harga jenis/kos rawatan yang ditawarkan)
Kepada:

Unit Governan dan Kebajikan

Bahagian Pentadbiran dan Pembangunan Organisasi
Pejabat Pendaftar
Universiti Sultan Zainal Abidin
Aras 1, Bangunan Canselori
Kampus Gong Badak
21300 KUALA NERUS, TERENGGANU

MAKLUMAT KLINIK
Nama Doktor
Nama Klinik
Cawangan
Alamat
No. Telefon No. Faks
E-Mel Klinik
PERAKUAN - Diisi oleh pihak klinik
Saya _________________________________mewakili klinik_________________________
_______________________Cawangan _______________________________ beralamat di
__________________________________________________________________________
dengan ini mengesahkan bahawa pihak kami telah membaca dan memahami syarat-syarat
dan kelayakan yang ditetapkan bagi rawatan perubatan di Klinik Panel seperti yang
dinyatakan dalam lampiran. Pihak kami dengan ini:
i. Memohon ii. Tidak Memohon
2016 hingga 2018
memperbaharui perkhidmatan sebagai Klinik Panel UniSZA bagi tahun _________________

Tarikh : __________________ _________________________

Tandatangan & Cop Klinik

[Sila tandakan pangkah ( X ) pada ruangan berkaitan]

URUSAN PEJABAT PENDAFTAR (BPPO)

1. Tarikh permohonan diterima : __________________

2. Tarikh Mesyuarat Jawatankuasa Klinik Panel : __________________
3. Keputusan Jawatankuasa Klinik Panel :

Lulus Tidak Diluluskan

4. Catatan/Ulasan: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________

Tarikh : __________________ _________________________

Tandatangan & Cop Pegawai