Professional Documents
Culture Documents
Przykładowy Proces Pielęgnowania
Przykładowy Proces Pielęgnowania
niewydolność oddechowa
1. Wstęp
2. Opis przypadku.
wywiad chorobowy
2
1. CHARAKTERYSTYKA JEDNOSTKI CHOROBOWEJ
3
Objawy
Nadciśnienie jest chorobą, która przez długi czas może pozostawać utajona ze
względu na częsty brak objawów. Nie ma też grupy objawów charakterystycznych na tyle, by
mogły od razu sygnalizować utrzymywanie się podwyższonego ciśnienia krwi. Pierwszymi
objawami są zazwyczaj częste bóle głowy, kojarzone z bólami migrenowymi występujące
zwykle rano w okolicy potylicznej, zawroty głowy, nadmierna pobudliwość nerwowa,
szybkie przemęczenie, trudności w koncentracji, kołatanie serca, zaburzenia snu,
zaczerwienienie twarzy, nadmierna potliwość. Czasem objawy te występują tylko w
sytuacjach stresowych a na co dzień nie są odczuwalne. Rozpoznanie nadciśnienia w tym
okresie może być dokonane jedynie przez pomiar ciśnienia krwi.
Dolegliwości i inne objawy przedmiotowe występują z reguły dopiero z chwilą
rozwoju zmian narządowych, zwykle po kilku, a niekiedy kilkunastu latach. Najczęściej na
ogół ujawniają się zmiany w sercu. Pierwszym ich objawem jest cwał przedsionkowy i
elektrokardiograficzne objawy przewagi lewego przedsionka a następnie cechy przerostu
lewej komory. Przerost serca ułatwia pracę tylko w początkowym okresie, po czym zmniejsza
jego sprawność i wydajność. W przebiegu nadciśnienia wystąpić może każda z postaci
klinicznych niedokrwiennej choroby serca. Tętnice z upływem czasu stają się grubsze i
sztywniejsze, a ich średnica (światło) coraz mniejsza co w konsekwencji doprowadza do
rozwoju miażdżycy tętnic. Ta z kolei prowadzi do rozwoju choroby wieńcowej, zawału serca,
udaru mózgowego czy zmian w kończynach określanych nazwą miażdżycy zarostowej
kończyn dolnych.
Jednym z najpoważniejszych powikłań nadciśnienia tętniczego jest udar mózgu do
którego dochodzi w wyniku zamknięcia jednej z tętnic doprowadzających krew do mózgu
(udar zakrzepowy) lub jest on następstwem pęknięcia naczynia i wylewu krwi do tkanki
mózgowej (udar podpajęczynówkowy i śródmózgowy). Najcięższym powikłaniem
nadciśnienia jest tętniak rozwarstwiający aorty. Dość rzadkim następstwem zwykle skrajnie
wysokiego nadciśnienia jest encefalopatia nadciśnieniowa. Do jej głównych objawów
należą bóle głowy, zaburzenia świadomości i drgawki oraz przemijające porażenia, które
cofają się po obniżeniu ciśnienia.
Ujawnienie się objawów klinicznych ze strony nerek świadczy na ogół o
zaawansowanym, długotrwałym nadciśnieniu. Pierwszym z nich bywa nykturia a w
późniejszym okresie choroby rozwinąć się mogą objawy przewlekłej mocznicy.
4
Pierwszym sygnałem rozwijającej się niewydolności krążenia jest zwykle zadyszka
wysiłkowa lub napadowa duszność nocna. Nie rzadko również obrzęk płuc.
Rozpoznanie
Leczenie
Podstawową metodą leczenia jest farmakoterapia. Według aktualnych zaleceń leczenia
nadciśnienia wydanych przez ESH/ ESC (Międzynarodowe Towarzystwo Nadciśnienia
tętniczego i Kardiologicznego) w 2003 roku podstawowym sposobem postępowania jest
monoterapia ze stopniowym zwiększaniem dawki i dodanie drugiego (trzeciego) leku
hipotensyjnego, jeśli pierwszy lek nie zapewnia normalizacji ciśnienia oraz zmiana
pierwszego leku, jeśli jest nieskuteczny lub źle tolerowany przez chorego. Podkreśla się
znaczenie terapii skojarzonej dwoma lekami w małych dawkach.
Obecnie panuje pogląd, ze ponad 70% chorych z nadciśnieniem tętniczym II i III
stopnia dla osiągnięcia normalizacji ciśnienia wymaga leczenia skojarzonego. Według
Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego w monoterapii zaleca się: leki moczopędne, beta –
adrenolityczne, antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny (ICA), antagoniści
receptora angiotensyny II.
2. Opis przypadku.
Jan L. - lat 40. Od 20 lat mieszka w Warszawie, obecnie w M - 4 . Rozwiedziony od 5
lat, od 3 lat żyje w związku partnerskim z drugą kobietą. Ma 15 letniego syna Adama, który
go regularnie odwiedza w każdy weekend. Rodzice Pana Jana L. mieszkają w mieście, oboje
są na emeryturze. Ojciec pacjenta (80 lat) jest pod opieką poradni kardiologicznej i
5
neurologicznej, cierpi na nadciśnienie tętnicze z powikłaniem w postaci zwężenia naczyń
mózgowych. Matka (75 lat) jest nadal bardzo aktywna, działa w stowarzyszeniu zajmującym
się walką z otyłością i zdrowym sposobem odżywiania się. Pacjent ma bardzo dobry kontakt z
rodziną. Partnerka życiowa Pana Jana L. ma 35 lat jest pielęgniarką. To ona nakłoniła go do
pierwszej wizyty u lekarza celem zdiagnozowania i leczenia nadciśnienia.
Pan Jan zajmuje wysokie stanowisko państwowe, pracuje zwykle 12 godzin/ dobę, w
ogromnym stresie. W ciągu dnia spędza około 8 godzin przed ekranem monitora komputera.
Nie ma jak sam twierdzi czasu na aktywność fizyczną czy relaks.
Pacjent od 4 lat ma rozpoznane nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemię i otyłość
(BMI 35), waży 100 kg przy wzroście 165 cm. Pali około 40 papierosów dziennie. Alkohol
pije dość często z reguły 1 - 3 piwa (3 razy w tygodniu). W ciągu 4 lat zmieniał lekarza
prowadzącego 4 razy, w większości przypadków korzystał z porad lekarza rodzinnego bądź
lekarza z pakietu medycznego. Od pół roku jest pod opieką poradni kardiologicznej szpitala
Rejonowego . Dwukrotnie był hospitalizowany z powodu bólu w klatce piersiowej, pierwszy
pobyt 7 dniowy w maju 2020 rok, drugi 4 dniowy w listopadzie 2021 roku. Wykluczono
wtedy chorobę wieńcową. Po wyjściu ze szpitala nie stosował się do zaleceń lekarza: zakazu
palenia tytoniu, ograniczenia spożycia alkoholu, diety niskotłuszczowej, leki przyjmował
nieregularnie. Jak twierdzi od pół roku pod ogromnym naporem swojej partnerki zmienił
nawyki żywieniowe i poddaje się regularnie (2 x w tygodniu) pomiarowi RR, codzienne
zażywa też leki. Do chwili obecnej jednak nadal nie zaprzestał palenia papierosów i picia
alkoholu - piwa. Dwukrotnie w ciągu roku miał modyfikowane leczenie z powodu
wystąpienia działań niepożądanych leku: przy lekach z grupy ICA (Accupro) – suchy
męczący kaszel, przy lekach blokujących kanał wapniowy - obrzęki kończyn dolnych. W obu
przypadkach po odstawieniu leku objawy ustąpiły. W chwili obecnej zażywa Tertensif 75 mg/
dobę, Bisoprolol 2,5 mg/ dobę i co drugi dzień 1 tabletkę Kalipozu prolongatum. Z karty
obserwacyjnej prowadzonej przez partnerkę Pana Jana wynika, że ciśnienie tętnicze
utrzymuje się w granicach 130/ 90 mmHG, HR- 80ud/min. Przed rozpoczęciem leczenia jego
RR wahało się pomiędzy 160 – 155/ 105 – 110 mmHg.
6
chwili przyjęcia 180/110 mmHg, HR 88 ud/ min. Partnerka Pana Jana L. twierdziła, ze ból
utrzymuje się od wczoraj ale dzisiaj nastąpiło wyraźne jego nasilenie. W Izbie Przyjęć
wykonano EKG, które nie wykazało zmian dla niedokrwienia mięśnia sercowego, pobrano też
krew celem oznaczenia poziomu troponiny oraz enzymów CK, CK- MB, AsPAT, AlAT a
także poziom K, Na. Chorego przewieziono na oddział kardiologiczny i podłączono do
kardiomonitora.
7
2. Niepokój Zminimalizowan Zapewnienie poczucia bezpieczeństwa
związany z ie napięcia Pomoc w adaptacji do warunków szpitalnych
hospitalizacją emocjonalnego, Nawiązanie kontaktu z pacjentem
likwidacja Szczere informacje, wyjaśnienia
niepokoju Ograniczyć ilość osób przebywających na sali
Organizacja czasu wolnego
3. Nadmierna Utrzymanie ciała Toaleta całego ciała przynajmniej 2 razy dziennie
potliwość w czystości Zmiana bielizny osobistej, pościelowej
Zapewnienie bielizny osobistej luźnej, przewiewnej,
z naturalnych włókien
Zapewnienie płynów do picia
Zapewnienie mikroklimatu sali– wilgotność 50-
70%, temperatura 17-20°C
Prowadzenie bilansu wodnego
4. Brak Zmobilizowanie Ocena poziomu wiedzy chorego na temat
motywacji do chorego do szkodliwości nikotyny
zaprzestania całkowitej Edukacja w zakresie negatywnego wpływu palenia
palenia i rezygnacji z papierosów na układ krążenia i cały organizm
ograniczenia nałogów Zapoznanie z możliwościami stosowania środków
spożycia ułatwiających rzucenie palenia: plastry ,
alkoholu akupunktura
8
Nauka dokonywania samodzielnego pomiaru RR i
prowadzenia karty obserwacyjnej w domu
9
produktów, które lubi (zalecenia dołączono do karty zaleceń
pielęgniarskich). Choremu zaproponowano również konsultację z
lekarzem w kwestii dotyczącej możliwości stosowania preparatów, które
posiadają udowodnioną skuteczność w leczeniu otyłości ( Orlistat i
Sibutramina). Pacjenta edukowano również w zakresie samodzielnego
obliczania wskaźnika masy ciała (BMI) = masa ciała w kg / (wzrost)2 w m
2 i interpretacji wyników – otrzymał ulotkę dołączoną do karty zaleceń
pielęgniarskich).
Całkowity brak Chorego zapoznano z ogromnym znaczeniem ruchu zwłaszcza przy
ruchu leczeniu nadciśnienia i otyłości ( utrata energii, wyrównanie zaburzeń
metabolicznych, zapobieganiu efektowi jo – jo przy odchudzaniu).
Pacjentowi zaproponowano zestaw ćwiczeń głownie dynamicznych takich
jak jazda na rowerze, codzienny 15 minutowy marsz oraz pływanie.
Ćwiczenia, których nie powinien wykonywać mają charakter statyczny
np. podnoszenie ciężarów, czy inne ćwiczenia siłowe lub charakter
wyczynowy. Chorego pouczono iż wysiłek fizyczny powinien być
stopniowany, rozpoczynać je należy od minimalnej dawki 30 – 45 min 3
razy w tygodniu.
Brak wiedzy o Pacjenta edukowano w zakresie przyczyn, objawów i następstw
chorobie i nadciśnienia. Wskazywano istne znaczenie systematycznego stosowania
skutkach jej zleconych leków przy jednoczesnym wzroście aktywności fizycznej,
lekceważenia zaprzestaniu palenia i picia alkoholu i konieczności absolutnego
stosowania diety ze zmniejszona zawartością soli (zaproponowano
działania mające na celu obniżenie ilości soli w diecie – załącznik zaleceń
pielęgniarskich). Chorego przeszkolono również w temacie zasad i
umiejętności samodzielnego pomiaru RR ( pomiar po odpoczynku w
pozycji leżącej, ręka z podpartym łokciem, ramię na wysokości serca,
dolny brzeg mankietu zawsze 2-3 cm powyżej zgięcia łokciowego,
pomiaru dokonywać 1 x dobę i zawsze w sytuacji złego samopoczucia)
oraz interpretacji wyników i konieczności prowadzenia dzienniczka
obserwacji ciśnienia tętniczego.
1
ćwiczeń. W trakcie pobytu w szpitalu pacjent nauczył się pomiaru wskaźnika masy ciała i
ciśnienia tętniczego.
Wykazuje większą świadomość związaną z niebezpiecznymi następstwami nadciśnienia
tętniczego i otyłości. Jest w pełni świadom zagrożeń. W pełni zdolny do samoopieki.
Dodatkowo uzyskuje wsparcie ze strony partnerki życiowej, która aktywnie uczestniczyła w
całym procesie edukacji.
8. Wskazówki do samoopieki.
1. Zalecenia dietetyczne
Ograniczenie spożycia soli poniżej 6g/ dobę poprzez:
nie dosalanie potraw,
jedzenie chleba ze zmniejszoną zawartością soli,
zastąpienie soli kuchennej przyprawami (wszystkie suszone zioła, chrzan, curry, przecier
pomidorowy).
Sól zawierają: woda morska, mieszanki warzywne, kostki rosołowe, ekstrakty sosów,
musztarda, ketchup, maggi, majonez, sosy do przyprawiania potraw
Wszystkie świeże potrawy zawierają znikome ilości soli: 100mg sodu zawiera- 1300g
świeżych pomidorów, 125 g świeżej ryby, 2500 g suszonych warzyw strączkowych, 160 g
surowego mięsa wieprzowego, 135 g surowego steku, 200 ml mleka. Mniej niż 100 g
sodu znajduje się w : 3100 g surowych ziemniaków, 4700 g orzeszków ziemnych w
łuskach, 5000 g świeżych warzyw.
Konserwy i dania gotowe zawierają bardzo dużo soli
Dieta w nadciśnieniu
Zalecenia energetyczne dla osób pracujących: 1700 kcal dziennie
Białko podaje się w granicach normy fizjologicznej jednak nie mniej niż 1g na 1 kg
należnej wagi ciała. Połowa ilości białka powinna pochodzić z produktów pochodzenia
zwierzęcego: mleko, twaróg, chude mięso, białko kurzego jaja.
Ogólna ilość tłuszczu nie powinna przekraczać 20 – 25 % dobowego zapotrzebowania
energetycznego. Polecany jest olej sojowy, słonecznikowy, tłuszcz z ryb morskich.
Zapotrzebowanie energetyczne pokrywają węglowodany.
1
Zaleca się spożywanie zwiększonej ilości składników mineralnych i witamin, szczególnie
witaminy C, z powodu stosowania leku o działaniu moczopędnym: owoce jagodowe,
cytrusowe, owoce dzikiej róży, kwaśne jabłka, pomidory, chrzan, zieloną pietruszkę.
Produkty p/ wskazane: mocna, pita w dużych ilościach kawa, mocna herbata, alkohol,
potrawy smażone, ostre i pikantne, tłuste zupy i sosy, konserwy, żółte sery, pakowane
wędliny.
Produkty zalecane: warzywa i owoce, chude mięsa cielęcina, ryby, kura, wołowina, ryż,
kasze,
Posiłki należy spożywać częściej ale w mniejszych ilościach 4 – 5 razy dziennie, ostatni
posiłek 2 – 3 godziny przed snem.
Potrawy gotowane na wodzie i na parze, duszone bez tłuszczu, pieczone w folii lub
pergaminie, bez dodatku soli
Jadłospis: śniadanie – płatki owsiane na mleku, pasta z twarogu z pomidorami, sok z
czarnej porzeczki; II śniadanie – jabłko; obiad – zupa szpinakowa z grzankami, pieczona
w folii aluminiowej rolada z mięsa z jarzynami, ćwikła, ziemniaki puree, surówka
owocowa; podwieczorek – galaretka owocowa; kolacja – pulpety z kaszy manny, surówka
warzywna, napój z dzikiej róży.
1
3. Kontrola ciśnienia tętniczego krwi 1 x na dobę, prowadzenie dzienniczka
4. Pomiar BMI 1 raz w miesiącu lub 1 x w tygodniu kontrola masy ciała
5. Aktywność fizyczna
Codziennie 20 minutowy marsz
2 razy w tygodniu pływanie lub jazda na rowerze
przerwy w pracy wykorzystane na spacer
Literatura:
1. Pielęgniarstwo Kardiologiczne (red) Kaszuba D., Nowicka A. PZWL. Warszawa 2011
2. Wielka Interna. Kardiologia (red) Pruszczyk P., Hryniewiecki T., Drożdż J. Medical
Tribune Polska. Warszawa. 2012 ISBN – 978-83-60135-82-2