PENILAIAN CR/SEA 各單位環安檢查評分表

KHUSUS UNTUK PEMERIKSAAN INTERNAL PT. GSI GSI 內部稽查使用

DEPARTEMEN :

Enviroment,Safety& Health環境，安全，健康
Total nilai
bulanan
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
PENJELASAN Ket 備註
第一週 第二週 第三週 第四週
月總分
Apakah setiap lantai dalam keadaan bersih dan tidak ada
Lingkungan Kerja

1
sampah ? /成型地面是否幹凈整潔無垃圾

2 Apakah sampah telah dibuang sesuai dengan jenisnya ? 垃圾有無分類存

放？

3 Apakah limbah telah disimpan terpisah antara kimia dan non kimia ?
化學藥品垃圾及非化學品垃圾有無分開？
環境

4 Apakah area tempat bekerja dalam keadaan bersih 工作台面是否幹凈？

Total 0 Total nilai

bulanan
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
PENJELASAN Ket 備註
第一週 第二週 第三週 第四週
月總分
Apakah semua bahan kimia telah tersedia MSDS ? 所有的化學品物質是
5
否都有貼MSDS（物質安全說明）
Penanganan Bahan Kimia

Apakah semua wadah-wadah bahan kimia cair telah diletakkan pada

6 secondary container , dan tidak terdapat tumpahan bahan kimia
cair ？ 調膠房內化學品液體是否都有放在二次層接盤內？周邊環境是否幹燥整潔
？

Apakah setiap wadah kimia selalu tertutup dan tersedia tag label jenis
7 bahan kimia yang dipergunakan ? 所有化學品需加蓋,蓋上有無貼該化學品各
稱及成分？

8 Apakah ada yang menyimpan bahan kimia cair di botol air minum ? 膠
藥水區域有沒有放其它物品？像飲用水之類的？

Apakah ada ibu hamil yang bekerja pada area bahan kimia
9
berbahaya ? 是否有懷孕員工接觸化學品

Total 0
Total nilai
bulanan
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
PENJELASAN Ket 備註
第一週 第二週 第三週 第四週
月總分
Apakah setiap machine telah dilengkapi dengan sistem prosedur kerja
10 (SOP) , dan terpasang untuk setiap jenis mesin ?各類機器是否都有張貼本
地語言的SOP？

Apakah setiap mesin telah terpasang safety guard 所有機器是否都有加

11
防護擋板?

Apakah emergency stop dan safety guarding bekerja sesuai dengan

12
fungsinya .檢查機器防護是否能正常運作?

Apakah peralatan listrik diarea kerja dalam kondisi bagus, yaitu tidak
13 menggunakan perlengkapan listrik yang rusak atau tidak bisa
digunakan ? .配電箱隨時關閉,清潔且無破損之電源線,電纜良好.?
Machine Guarding and Safety機器防護安全

Apakah di sekitar panel listrik memiliki ruang bebas barang , didepan,

14
kiri dan kanan minimal 1 meter ? .配電箱周團1米內無障礙？

Apakah terdapat material atau objek lain di dalam elektrik panel ? 高壓

15
配電房內無儲存其物品?

Apakah pada area panel listrik telah disediakan papan informasi yang
16 menunjukkan tanda area berbahaya atau dilarang masuk selain
petugas ? "所有的配電機是否有貼危險標語,非專人不可開動.？

Apakah terdapat kabel yang telah kaladuarsa ataupun dalam kondisi

17
rusak ? 是否有破損，老化電線？

Apakah pada mesin laminating ; roll; dan foaming ; telah terpasang

18 grounding system , dan apakah grounding tersebut bekerja dengan
baik ? /所有貼合機/強力膠機是否都有安裝接地系統﹖

Apakah karyawan telah menggunakan APD dengan tepat sesuai jenis

19
pekerjaannya ?員工都有戴PPE？

Apakah karyawan telah menggunakan APD secara benar ? 員工配戴的

20
PPE 都正確？
 Apakah peralatan listrik diarea kerja dalam kondisi bagus, yaitu tidak
21 menggunakan perlengkapan listrik yang rusak atau tidak bisa
digunakan ?/所有電源都可以自動關閉﹖

Apakah panel listrik telah diberi pagar pengaman disekelilingnya dan

22
diberi karpet karet untuk pengaman ?配電房周遭有圍攔維護？

Total

Total nilai
bulanan
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
PENJELASAN Ket 備註
第一週 第二週 第三週 第四週
月總分
KOTAK P3K醫藥箱
Perawatan Kesehatan dan Pertolongan Pertama醫藥箱

Apakah pada kotak P3K telah terpasang tanda P3K ? 藥箱標示綠色

23
"十"字?

Apakah tersedia nomor telepon dan atau kontak nama yang dapat
24 dihubungi (internal/eksternal) jika terjadi keadaan darurat , dan harus
terpasang dan terlihat dengan jelas ? 藥箱是否張貼急救人員名單?

Apakah obat-batan tersedia dengan komplit sesuai dengan katalog

25
yang terpasang ?藥物目錄 及藥品是否齊全./

Apakah obat-obatan tersebut berada pada periode yang masih dapat

26
dipergunakan ?, cek masa kadaluarsanya ? 藥品是否都在用效期內？

27 Apakah Alat pencuci mata bekerja sesuai dengan baik ? 洗眼機是否能正

常出水？

28 Apakah alat minum untuk karyawan bekerja sesuai dengan baik ? 飲

水機是否保持干淨﹖

Total 0
Total nilai
bulanan
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
PENJELASAN Ket 備註
第一週 第二週 第三週 第四週
KESELAMATAN PENANGANAN KEBAKARAN 月總分
Keselamatan Penanganan Kebakaran 消防安全評分

Apakah , rute evakuasi telah dilengkapi dengan tanda arah panah ;

29 dan apakah tanda arah panah sesuai dengan standar ? serta terlihat
dengan jelas ? ?疏散道是否有方向箭頭?箭頭是否符合規定?/

Apakah lampu darurat dan lampu exit sesuai dengan standard dan
30 dapat bekerja dengan baik atau tidak dalam keadaan rusak ? 逃生燈及
緊急照明燈是否符合標準及正常發揮作用?

Jalur evakuasi, pintu darurat, APAR, eyewash, dan shower station

31 harus bebas barang dari semua arah minimal 1 meter 逃生路線圖，緊急
出口，消防栓，洗眼器，淋浴周邊1米內無障礙物。

Minimal terdapat dua jalur evakuasi untuk setiap area kerja /工作場所有
32
兩個逃生出口,且無堵塞

Area tempat kerja adalah daerah bebas rokok; atau dilarang merokok
33
pada area kerja 工作場所內有無吸煙？

Total 0

Di Tandatangani Oleh 各相關人員簽名：

Pemeriksa 稽核員簽名:

Team Leader 班長、組長:

Kepala Bagian 課長.主任：