Sheet1

PT. GLOSTAR INDONESIA No Dok 文件號碼 :

Revisi 修訂:
CHEKLIST PENILAIAN ASRAMA 宿舍檢查表 Tanggal 日期:
Dept 部門:
Bulan 月份: JUNI 2011 2011年6月

No 編 Tanggal Pemeriksaan 審查日期

Item 項目
號
Minggu Ke – 1 第一周 Minggu Ke – 2 第二周 Minggu Ke – 3 第三周 Minggu ke – 4 第四周

Apakah bangunan dan tembok mess dalam kondisi

1
baik 宿舍建筑與墻壁是否還在良好狀況？

2
Apakah lingkungan mess dalam keadaan bersih？宿舍
環境是否干凈？

Apakah keadaan kamar mess dalam keadaan bersih

3
dan rapi ？ 宿舍房間是否干凈整齊？

Apakah kapasitas mess memadai untuk 4 (empat)

4
orang？宿舍房間是否可給4人住？

5 Apakah kotak P3K lengkap？ 急救箱內的藥品是否完整？

6 Apakah kotak P3K terkunci？ 急救箱是否鎖上？

7
Apakah terdapat APAR diarea mess？ 宿舍區是否有滅火
器？

Apakah air minum selalu tersedia dengan baik dan

8
teratur？ 飲用水是否在良好狀況及隨時有？

Apakah air untuk kebutuhan MCK tersedia dengan

9
baik dan teratur？ 是否廁所用的水隨時都有？

10
Apakah penerangan di mess dalam kondisi baik？是否
宿舍照明（電燈）在良好狀態。

11 Apakah ada pemisahan antara kamar pria dengan wanita？

是否男與女的房間分開？

Page 1
 Sheet1

12
Apakah sampah kering dan basah dipisahkan？ 是否
垃圾按種類分（干垃圾與濕垃圾）？

Nama Pemeriksa 審查員:

Paraf Pemeriksa 審查員簽署:

CR Health Team 生輔 衛生團隊

Keterangan 說明 : × = tidak 否 v = ya 是 KLINIK/醫療所 Health Team/健康組

BRTQ030(A-1)

Page 2