‫عنوان امر العمل‪:‬‬ ‫‪PERMIT No.

‬‬ ‫رقم التصريح‪:‬‬
‫تصريح عمل صنف {أ}‬
‫كال‬ ‫نعم‬ ‫يتضمن العمل على حرارة‬

‫‪ .1‬الطلب ووصف العمل ( بواسطة مقدم الطلب)‬ ‫وردي‪ -‬موقع العمل‪ ,‬اخضر‪ -‬التصريح‪ ,‬ابيض‪-‬معلومات‬
‫‪.‬تم مراجعة وتدقيق المعلومات وخطة سالمة العمل في‬ ‫الموقع ___________________‬ ‫تصنيف المناطق الخطرة‪:‬‬ ‫جدول العمل المقترح‪:‬‬
‫طلب العمل المقدم واصادق على صحتها‪.‬‬ ‫مرفق العمل _________________‬ ‫منطقة خطورة ‪1‬‬ ‫منطقة خطورة ‪0‬‬
‫االسم ‪__________________:‬‬ ‫الرقم في قسيمة العمل __________‬ ‫البداية ‪______________ :‬‬
‫منطقة بال خطورة‬ ‫منطقة خطورة ‪2‬‬
‫المنصب‪_________________ :‬‬ ‫وصف العمل‪_________________:‬‬
‫المقاول __________________‬ ‫_______________________________‬ ‫هل المنطقة محضورة؟‬ ‫النهاية ______________‬
‫الموقع __________________‬ ‫_______________________________‬ ‫ال‬ ‫نعم‬
‫التاريخ ______________‬
‫_______________________________‬ ‫تصنيف غاز كبريتيد الهيدروجين‬
‫ال يوجد‬ ‫واطي‬ ‫عالي‬
‫‪ .2‬الوثائق المرفقة مع هذا التصريح‬ ‫‪ .3‬متطلبات فحص الغاز‬
‫√‬ ‫رقم الوثيقة‬ ‫فحص الغاز لل‪:‬‬ ‫اعادة فحص الغاز للفترة‬ ‫هل استمرار مراقبة الغاز اثناء تنفذ‬
‫العزل الكهربائي ‪ /‬التوصيل‬ ‫هيدروكربونات‬ ‫____________ساعة‬ ‫العمل مطلوب؟‬
‫العزل الميكانيكي ‪ /‬التوصيل الميكانيكي‬
‫كبريتيد الهيدروجين‬
‫دخول المناطق الضيقة والمحصورة‬ ‫ال‬ ‫نعم‬
‫اوكسجين‬
‫الحفر‬
‫تصريح عمل تحت خطوط نقل الطاقة عالية الجهد‬ ‫اخرى‪________:‬‬
‫الرافعة‬
‫التصوير باألشعة‬ ‫‪ .4‬فحوص موقع العمل‬
‫السقالة‬ ‫كال‬ ‫نعم‬ ‫الوجبة االولى‬ ‫فحص منطقة العمل ‪:‬‬
‫نظام السالمة راجع ‪ /‬تجاهل‬ ‫كال‬ ‫نعم‬ ‫التحقق مطلوب لكل وجبة‬
‫فحص الغاز‬
‫التأكد من ان خطة سالمة العمل قد انجزت وتم ارفاقها مع التصريح‬
‫‪ .5‬الموافقة من قبل الجهات المخولة االخرى‬ ‫‪ .6‬التخويل من قبل المشرف المسؤول‬
‫اوافق ان العمل الموصوف يمكن تنفيذة ضمن الفترة المحددة‬ ‫اخول تصريح العمل الموصوف اعاله وخطة السالمة المرفقة للفترة من‪:‬‬
‫االسم ______________ التوقيع ______________‬ ‫الى التاريخ ___________ الوقت‪_________:‬‬ ‫تاريخ‪ ______________:‬الوقت ________‬
‫المنصب______________‬ ‫االسم_________________________‪ :‬التوقيع‪__________ :‬‬
‫‪ .7‬موافقة وتسجيل العزل‪ /‬ازالة العزل الميكانيكي‬
‫بطاقة النظام‬ ‫الصمام‬ ‫مفتوح‬ ‫مغلق‬ ‫السداد‬ ‫القسم المستفيد‬ ‫رقم البطاقة‬ ‫القسم_____________‪:‬‬ ‫العزل مجاز بواسطة االسم ___________‬
‫القسم _____________‬ ‫العزل نفذ بواسطة‪ :‬االسم ___________‬
‫القسم‪_____________:‬‬ ‫ازالة العزل طلب من قبل‪ :‬االسم‪_____________ :‬‬
‫القسم‪________________ :‬‬ ‫ازالة العزل نفذ من قبل‪ :‬االسم|‪_______________:‬‬

‫‪ .8‬المركبات المخولة للوصول الى المناطق الضيقة (المحصورة)‬

‫السماح لحامل التصريح باستخدام المركبات من النوع التالي____________________________________________‬
‫لتتبع الموقع على طول المسار حسب الخريطة المرفقة_______________________________________________________‬
‫‪.‬تعرض للتداول فحص الغاز ينفذ في كل مناسبة بالنتائج المسجلة في الحقل ‪9‬‬
‫‪ .9‬تسجيل فحص لغاز‪ /‬نتائج الدخول الى المناطق الضيقة تسجل على شهادة خاصة لهذا الغرض ليست هنا‬
‫التاريخ‬ ‫الوقت‬ ‫النتيجة‬ ‫التوقيع‬ ‫رقم التخويل‬ ‫التاريخ‬ ‫الوقت‬ ‫النتيجة‬ ‫‪e‬التوقيع‬ ‫رقم التخويل‬ ‫التاريخ‬ ‫الوقت‬ ‫النتيجة‬ ‫التوقيع‬ ‫رقم التخويل‬

‫‪ .10a‬الصالحية‬ ‫‪ .10b‬القبول‬ ‫‪ .10c‬التوقف عن العمل‬

‫يجب التوقيع من قبل المخول في منطقة العمل في بداية كل فترة عمل‬
‫اوافق ان الظروف في موقع العمل امنة كما منصوص علية التصريح‬
‫صالح للمدة المنصوص عليها مزودا فريق العمل بمتطلبات التخويل ‪.‬‬
‫يجب ايقاف العمل اذا لم يتم تلبية متطلبات تصريح العمل‪.‬‬
‫في حال التوقيع من قبل حامل التصريح فانه يبقى صالحا كلما مرت المسؤولية من‬ ‫يوقع حال ذهاب حامل التصريح وفي حال توقف العمل الكثر من اربع‬
‫حامل التصريح الى اخر‬ ‫ساعات او في حال تغير المشرف المسوؤل‪.‬‬
‫اطلعت بالتمام على العمل من قبل مقدم الطلب واوافق بان موقع العمل امين‬ ‫يتم فحص وتدقيق موقع العمل وترك بحاله امينه وسليمة‬
‫وصالح لبدء العمل‬
‫سوف اختصر واشرف على فريق العمل‬
‫‪.‬سوف اوقف العمل اذا لم تلبى متطلبات العمل‬

‫التاريخ‬ ‫وقت التثبيت‬ ‫االسم‬ ‫التوقيع‬ ‫االسم‬ ‫القسم ‪ /‬المقاول‬ ‫التاريخ‬ ‫التوقيع‬ ‫التاريخ‬ ‫الوقت‬ ‫التوقيع‬
‫من‬ ‫الى‬

‫‪ .11‬إلغاء التصريح‬
‫‪ )a‬التصريح يرجع من قبل حامل التصريح‬ ‫االسم‪_________________ :‬‬ ‫‪ )b‬يتم الغاء التصريح من قبل السلطات المخولة في المنطقة‬
‫تم ترك موقع العمل والمعدات في حالة سليمة وامينه‬ ‫المنصب‪________________:‬‬ ‫ويجب فحص موقع بحيث يكون نظيف و امن‪.‬‬
‫االسم ____________________المنصب __________التوقيع ________‬ ‫التوقيع‪__________________:‬‬ ‫اتمام اعادة الموقع ‪ /‬ازالة العزل‪.‬‬
‫التاريخ‪_________ :‬‬ ‫التاريخ‪__________________:‬‬ ‫االبقاء على العزل تحت الشهادة المرقمة_________‬
‫مالحظات__________________________________________________‬