Prof. zw. dr hab. nauk med.

STANISŁAW MAJEWSKI

WSPÓŁCZESNA
PROTETYKA
STOMATOLOGICZNA

Podstawy teoretyczne
■

praktyka kliniczna

Wydanie pierwsze

Biblioteka Główna WUM

w.110856

Elsevier
URBAN&PARTNER
Urban & Partner
Wrocław
Wszelkie prawa zastrzeżone, szczególnie prawo do przedruku i tłumaczenia na inne języki.
Żadna z części tej książki nie może być w jakiejkolwiek formie publikowana bez uprzedniej pisemnej zgody
Wydawnictwa. Dotyczy to również sporządzania fotokopii, mikrofilmów oraz przenoszenia danych do sys­
temów komputerowych.

© Copyright by Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2014

Redaktor naczelny: lek. med. Edyta Błażejewska

Redaktor prowadzący: Renata Wręczycka
Redaktor tekstu: Krystyna Budnik
Producent: Grzegorz Ociepka
Projekt okładki: Beata Poźniak
Biblioteka Główna
ISBN 978-83-7609-731-2
wum
Elsevier Urban & Partner
ul. Kościuszki 29,50-011 Wrocław
tel. 71/330 61 61, fax 71/330 61 60

biuro@elsevier.com
www.elsevier.pl

Łamanie i przygotowanie do druku: Andrzej Kuriata

Druk i oprawa: Drukarnia READ ME, Łódź
 SPIS TREŚCI
Notka biograficzna........................................................................................................................................................ xi
Wykaz podręczników akademickich i monografii książkowych autorstwa lub współautorstwa
prof. Stanisława Majewskiego................................................................................................................................... xiii
Przedmowa.................................................................................................................................................................. xv
Podziękowania . ................................................................................................................................................... xvii

CZĘŚCI PODSTAWY TEORETYCZNE................................................................................................................... 1

ROZDZIAŁ 1 Protetyka stomatologiczna jako dziedzina współczesnej nauki i praktyki medycznej.......................... 3

ROZDZIAŁ 2 Układ stomatognatyczny (US) - wzajemne relacje morfologii i czynności.......................................... 7

2.1. Układ stomatognatyczny jako funkcjonalna całość tkanek i narządów twarzowej części czaszki ..... 7
2.2. Nerwowo-mięśniowe mechanizmy regulujące czynności układu stomatognatycznego..................................... 9
2.3. Współzależność budowy i funkcji układu Stomatognatycznego............................................................................... 12
2.4. Mechanizmy adaptacyjno-kompensacyjne układu stomatognatycznego......................................................... .13
2.5. Możliwości adaptacyjne organizmu w aspekcie praktyki protetycznej.................................................................... 14

ROZDZIAŁ 3 Anatomia i topografia elementów składowych układu stomatognatycznego o szczególnym

znaczeniu dla praktyki protetycznej........... 17
3.1. Anatomia szczęki i żuchwy jako podłoża kostnego dla protez zębowych............................................................... 17
3.2. Anatomia i funkcja stawów skroniowo-żuchwowych................................................................................................... 22
3.3. Mięśnie, naczynia i nerwy w obszarze układu stomatognatycznego......................................................................... 25
3.4. Anatomia naturalnego uzębienia stałego................................................................................................................... 31
3.5. Morfologia! wzajemny układ funkcjonalny łuków zębowych....................................................................................34
3.6. Topografia tkanek miękkich i narządów jamy ustnej o szczególnym znaczeniu dla praktyki protetycznej ... 37

ROZDZIAŁ 4 Elementy fizjologii jamy ustnej w aspekcie protetyki................................................................................... 43

4.1. Jama ustna jako pierwszy odcinek przewodu pokarmowego................................... '............................................... 43
4.2. Związek między efektywnością narządu żucia a stanem przewodu pokarmowego............................................... 46
4.3. Mechanizm tworzenia głosu i protetyczne uwarunkowania jakości mowy...............................................................48
4.4. Problematyka bólu w odniesieniu do praktyki stomatologicznej.............................................................................. 50

ROZDZIAŁ 5 Stany artykulacyjne żuchwy w warunkach normy morfologiczno-funkcjonalnej.....................................52

5.1. Analiza mechanizmu ruchów żuchwy w aspekcie międzyszczękowych relacji przestrzennych
i pozycji okluzyjnych.................................................................................................................................................. 52
5.2. Spoczynkowe położenie żuchwy............................................................................................................................. 56
5.3. Relacja centralna - położenie żuchwy w odniesieniu do czaszki i stawów skroniowo-żuchwowych .... 59
5.4. Dotylne położenie kontaktowe żuchwy........................................................................................................................ 59
5.5. Okluzja centralna i pozacentralna uzębienia naturalnego - fizjologiczne normy okluzji............................................... 60
5.6. Komentarz w odniesieniu do fizjologicznych norm okluzji......................................................................................... 63
5.7. Objaśnienia terminologiczne oraz aktualizacja pojęć z zakresu gnatofizjologii stomatologicznej............................... 65

ROZDZIAŁ 6 Zmiany w układzie stomatognatycznym związane z wiekiem i utratą zębów..........................................69

6.1. Następstwa destrukcji koron i częściowej utraty zębów.............................................................................................. 69
6.2. Konsekwencje całkowitej utraty uzębienia................................................................................................................... 71
6.3. Procesy zanikowe struktur kostnych szczęki i żuchwy związane z wiekiem...............................................................74
6.4. Procesy przebudowy kości i problem osteoporozy w diagnostyce i leczeniu protetycznym.....................................76

ROZDZIAŁ 7 Estetyka twarzy jako jeden z celów leczenia protetycznego......................................................................... 78

7.1. Estetyka a kosmetyka.................................................................................................................................................. 78
7.2. Kształt i symetria twarzy a rodzaj zębów................................................................................................................... 79
7.3. Estetyka „biało-czerwona” i analiza uśmiechu.............................................................................................................. 81
7.4. Granice kompromisu między efektem funkcji i estetyki .............................................................................................. 85

ROZDZIAŁ 8 Psychologiczne aspekty leczenia protetycznego......................................................................................... 87

8.1. Psychoterapia wspierająca w leczeniu specjalistycznym..............................................................................................87
8.2. Charakterystyka „pacjenta protetycznego”...................................................................................................................89
V
o
Spis treści

8.3. Współzależność problemów protetycznych i psychologicznych.............................................................................. 90

8.4. Aspekty psychologiczne przygotowania pacjenta w poszczególnych fazach leczenia.......................................... 91
8.5. informacje wyjaśniające dla pacjentów otrzymujących protezy zębowe............................................................... 93

CZĘŚĆ II PODSTAWOWA PRAKTYKA KLINICZNA................................................................................................ 95

ROZDZIAŁ 9 Diagnostyka i wskazania do leczenia protetycznego........................................................................... 97

9.1. Podział przypadków ze względu na stopień trudności diagnostyczno-terapeutycznych wg Majewskiego ... 98
9.1.1. Kryteria podziału przypadków bezzębia.................................................................................................... 99
9.2. Klasyfikacja braków zębowych: topograficzna wg Galasińskiej-Landsbergerowej i okluzyjno-morfologiczna
wgEichnera............................................................................................................................................................ 101
9.3. Wywiad lekarski i kierunkowe badanie jamy ustnej.................................................................................................... 102
9.4. Kliniczne badanie sprawności ruchowych mechanizmów układu stomatognatycznego.......................................... 105
9.5. Analiza modeli diagnostycznych i paralelometryczna analiza pola protetycznego jako uzupełnienie
badania klinicznego.................................................................................................................................................. 118
9.5.1. Podstawy teoretyczne i objaśnienia nomenklaturowe.................................................................................... 118
9.5.2. Praktyczna procedura przeprowadzenia analizy paralelometrycznej............................................................... 124
9.6. Zakres wskazań do leczenia protetycznego............................................................................................................ 125

ROZDZIAŁ 10 Planowanie leczenia i zabiegi przygotowawcze oraz przykłady leczenia etapowego

w przypadkach diagnostycznie i terapeutycznie trudnych........................................... 137
10.1. Przedprotetyczne zabiegi przygotowawcze w zakresie zębów, podłoża kostnego i tkanek miękkich .... 139
10.2. Etapowość leczenia protetycznego......................................................................................................................... 141
10.3. Wstępne postępowanie protetyczne i plan zaopatrzenia docelowego................................................................... 143
10.4. Przykłady planowania i etapowej realizacji leczenia protetycznego oraz implantoprotetycznego
w przypadkach trudnych (grupa II) (wg S. Majewskiego)........................................................................................ 145

ROZDZIAŁ 11 Procedury zabiegowe: pobieranie wycisków w celu wykonania protez ruchomych, wyznaczanie
płaszczyzny protetycznej i zwarcia centralnego oraz przenoszenie danych klinicznych
na modele laboratoryjne....................................................................... 157
11.1. Metody pobierania wycisków w celu wykonania protez ruchomych....................................................................... 158
11.1.1. Technika pobierania wycisków anatomicznych........................................................................................159
11.1.2. Rodzaje wycisków czynnościowych i technika ich pobierania................................................................... 161
11.2. Procedura zabiegowa wyznaczania płaszczyzny protetycznej, wysokości spoczynkowej i zwarciowej
oraz rejestracji zwarcia centralnego......................................................................................................................... 165
11.3. Przenoszenie danych klinicznych na modele laboratoryjne za pomocą technicznego systemu modelowego . 167
11.3.1. Procedura według systemu Quick-Master................................................................................................ 171
11.3.2. Procedura według systemu PROTAR........................................................................................................ 174

ROZDZIAŁ 12 Charakterystyka ogólna podstawowych konstrukcji protetycznych...................................................... 178

12.1. Lecznicze aparaty stomatologiczne......................................................................................................................... 178
12.2. Charakterystyka stałych protez stomatologicznych................................................................................................ 180
12.3. Charakterystyka ruchomych protez stomatologicznych........................................................................................183
12.4. Protezy szkieletowe jako szczególny rodzaj ruchomych protez częściowych...................................................... 185
12.5. Protezy natychmiastowe i wczesne - tymczasowe zaopatrzenie protetyczne............................ 186
12.6. Problematyka wyboru typu protezy w planowanym leczeniu................................................................................... 188

ROZDZIAŁ 13 Procedury zabiegowe w protetyce protez stałych................................................................................... 190

13.1. Planowanie i wstępne zabiegi przygotowawcze.................................................................................................... 190
13.2. Preparowanie zębów filarowych - ogólne zasady techniki zabiegowej oraz zaopatrzenie pozabiegowe ... 191
13.3. Czasowe zaopatrzenie pozabiegowe.....................................................................................................................194
13.4. Technika pobierania wycisków, rejestracja zwarcia i osadzanie protez stałych na własnych
zębach filarowych.................................................................................................................................................. 195

ROZDZIAŁ 14 Leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych protez częściowych - zagadnienia wybrane . 200
14.1. Cel leczenia i podział ruchomych protez częściowych oraz problem przenoszenia obciążeń okluzyjnych . . . 200
14.2. Elementy składowe i zasięg protezy częściowej........................ 202
 Spis treści DD

14.3. Klamry zębowe - ich części składowe i działanie retencyjne............................................................................... 203

14.4. Ramiona klamer i powierzchnie klamrowe - wzajemne relacje topografii i czynności.......................................... 207
14.4.1. Rodzaje i lokalizacja ramion klamer na powierzchniach zębów oporowych oraz ich działanie.... 207
14.4.2. Wytyczne szczegółowe do planowania przebiegu klamer na zębach oporowych................................. 209
14.5. Podparcia ozębnowe protez częściowych i ich lokalizacja w zależności od rodzaju braków zębowych ... 211
14.5.1. Rodzaje podparć ozębnowych.................................................................................................................211
14.5.2. Zasady projektowania klamrowych podparć ozębnowych w zależności od rodzaju
braków zębowych..................................................................................................................................... 213
14.6. Bezklamrowe systemy utrzymujące i podpierające protezy ruchome................................................................... 215
14.6.1. Korony teleskopowe................................................................................................................................. 215
14.6.2. Zasuwy...................................................................................................................................................... 215
14.6.3. Zespolenia kładkowe i koliste elementy retencyjne............................................................................... 215
14.7. Ogólne zasady określające rozmieszczenie elementów utrzymujących i podpierających oraz wytyczne do
stosowania różnych odmian protez częściowych w zależności od warunków klinicznych........................................ 216

ROZDZIAŁ 15 Rehabilitacja protetyczna pacjentów bezzębnych z zastosowaniem protez całkowitych................. 222

15.1. Biomechaniczne podstawy leczenia w przypadkach bezzębia........................................................................... 223
15.2. Przegląd teorii ustawiania zębów w protezach całkowitych................................................................................... 225
15.3. Ogólne zasady ustawiania zębów w protezach całkowitych z uwzględnieniem funkcji mowy - uwagi
praktyczne.............................................................................................................................................................. 227
15.4. Rehabilitacja protetyczna pacjentów bezzębnych z zastosowaniem metody kalotowej w modyfikacji
krakowskiej oraz biofunkcjonalnego systemu protetycznego............................................................................... 229
15.4.1. Krakowska modyfikacja kalotowej metody ustawiania zębów............................................................... 229
15.4.2. Procedura postępowania kliniczno-laboratoryjnego z zastosowaniem biofunkcjonalnego systemu
protetycznego (BPS)................................................................................................................................. 232
15.4.3. Procedura postępowania kliniczno-laboratoryjnego w leczeniu trudnych przypadków bęzzębia
według algorytmu zmodyfikowanego (w opracowaniu G. Wiśniewskiej).................................................. 237

ROZDZIAŁ 16 Specyfika leczenia protetycznego pacjentów w wieku rozwojowym...................................................... 241

16.1. Cele i ogólne zasady leczenia protetycznego pacjentów młodocianych............................................................... 24T'
16.2. Postępowanie pourazowe................................................................................................................ 242
16.3. Specyfika stosowania ruchomych uzupełnień protetycznych do zakończenia okresu rozwojowego US . . '. 243
16.4. Możliwości i ograniczenia stosowania stałych uzupełnień protetycznych w okresie rozwojowym................. 244

ROZDZIAŁ 17 Impiantoprotetyczna metoda rekonstrukcji uzębienia............................................................................... 246

17.1. Dlaczego implantoprotetyka?................................................................................................................................. 246
17.2. Współczesne systemy implantologiczne................................................................................................................ 247
17.3. Mechanizmy utrzymujące wszczep w strukturach tkankowych - osteointegracja, osteogeneza
i osteopercepcja, oraz pierwotna i wtórna stabilizacja wszczepów....................................................................... 248
17.4. Wskazania i kryteria kwalifikacji do leczenia implantoprotetycznego ................................................................... 251
17.5. Diagnostyka i postępowanie przedzabiegowe................................................................................................... 253
17.6. Przygotowanie podłoża kostnego - zabiegi przedimplantacyjne oraz zalecenia dla pacjentów
zakwalifikowanych do leczenia implantoprotetycznego........................................................................................ 256
17.7. Podstawowe techniki zabiegowe......................................................................................................................... 259
17.8. Wytyczne poimplantacyjnego postępowania protetycznego...................................................... ... 263
17.9. Możliwe powikłania i czynniki ryzyka w leczeniu implantoprotetycznym...............................................................270
17.10. Długoterminowa opieka nad pacjentem po zabiegowych etapach leczenia implantoprotetycznego
- program i metody badań kontrolnych................................................................................................................ 272

ROZDZIAŁ 18 Mikrobiologiczne aspekty leczenia protetycznego i profilaktyka przeciwzakaźna................................. 283

18.1. Fizjologiczna mikroflora jamy ustnej uzębionej oraz wpływ utraty zębów i stosowania protez na stan
mikroflory.............................................................................................................................................................. 283
18.2. Udział czynników infekcyjnych w etiologii stanów zapalnych tkanek podłoża protetycznego
i hipotetyczna etiopatogeneza stomatitis prothetica mycotica w świetle badań własnych................................. 286
18.3. Profilaktyka przeciwzakaźna w protetyce stomatologicznej................................................................................... 288
 OÓO
'łfUOij Spis treści

CZĘŚĆ III LECZENIE SPECJALISTYCZNE W WYBRANYCH JEDNOSTKACH CHOROBOWYCH................ 291

ROZDZIAŁ 19 Stomatopatie protetyczne - diagnostyka i leczenie................................................................................ 293

19.1. Rodzaje stomatopatii protetycznych, ich przyczyny i objawy........................................................................... 293
19.2. Leczenie stomatopatii protetycznych bez powikłań infekcyjnych....................................................................... 298
19.3. Leczenie stomatitis prothetica mycotica - protokół postępowania diagnostyczno-terapeutycznego................ 299

ROZDZIAŁ 20 Patologiczne starcie zębów..................................................................................................................... 303

20.1. Starcie fizjologiczne i rodzaje starcia patologicznego........................................................................................ 303
20.2. Etiologia i patomechanizm patologicznego starcia zębów.................................................................................... 305
20.3. Obraz kliniczny i diagnostyka starcia patologicznego zębów........................................................................... 306
20.4. Następstwa patologicznego starcia zębów................................................................... ..................................... 308
20.5. Leczenie patologicznego starcia zębów............................................................................................................. 310

ROZDZIAŁ 21 Okluzja urazowa - zaburzenia okluzyjne............................................................................................315

21.1. Analiza warunków okluzyjnych i rozpoznanie okluzji urazowej......................... ..................................................316
21.2. Leczenie okluzji urazowej (terapia okluzyjna) - wyrównawcze zabiegi korekcyjne i nadbudowa protetyczna. . 319

ROZDZIAŁ 22 Dysfunkcje układu stomatognatycznego............................................................................................ 322

22.1. Czynniki etiologiczne mięśniowo-stawowych dysfunkcji US................................................................... .... 323
22.2. Parafunkcje w zakresie układu stomatognatycznego........................................................................................ 326
22.3. Przypuszczalny patomechanizm dysfunkcji mięśniowo-stawowych US.......................................................... 329
22.4. Kliniczne objawy mięśniowo-stawowych dysfunkcji US....................................................................................332
22.5. Diagnostyka radiologiczna stawów skroniowo-żuchwowych........................................................................... 333
22.6. Wytyczne do leczenia dysfunkcji mięśniowo-stawowych układu stomatognatycznego..................................... 335

ROZDZIAŁ 23 Zasady profilaktyki periodontologicznej w postępowaniu protetycznym......................................... 341

23.1. Cele profilaktyki protetycznej i warunki ich realizacji............................................................................................ 341
23.2. Aspekt profilaktyki periodontopatii w stosowaniu częściowych protez ruchomych .......................................... 343
23.3. Profilaktyka periodontologiczna w protetyce zębowych uzupełnień stałych...................................................... 345

CZĘŚĆ IV LABORATORIUM I MATERIAŁY............................................................................................................ 351

ROZDZIAŁ 24 Zasady współpracy zespołu kliniczno-laboratoryjnego....................................................................... 353

24.1. Podstawy merytoryczne współpracy................................................................................................................. 353
24.2. Przekazywanie danych klinicznych do pracowni techniki dentystycznej.......................................... ... 353
24.3. Zakres odpowiedzialności lekarza i technika........................................................................................................ 354
24.4. Źródła konfliktów.................................................................................................................................................. 354

ROZDZIAŁ 25 Pracownia techniki dentystycznej i nowe technologie laboratoryjnego wykonawstwa

uzupełnień protetycznych......................................................................................... 356
25.1. Laboratorium techniki dentystycznej....................................................................... .... .........................................356
25.2. Nowe technologie współczesnej techniki laboratoryjnego wykonawstwa protez .............................................. 361
25.2.1. Technologia CAD/CAM......................................................................................................................... 361
25.2.2. Inne niż CAD/CAM technologie przetwarzania ceramiki dentystycznej - charakterystyka systemów
ceramiki odlewanej, tłoczonej oraz infiltrowanej....................................................................... 362
25.2.3., Technologia obróbki tytanu..................................................................................................................... 363
25.2.4. Technologia galwanoformingu.................................................................................................................364
25.2.5. Technika frezowania............................. ..................................... ...................................................... 364
25.2.6. Biofunkcjonalny system protetyczny.................................................................................................... 365

ROZDZIAŁ 26 Kliniczne i laboratoryjne materiały protetyczne................................................................................... 366

26.1. Kliniczne i laboratoryjne materiały pomocnicze.................................................................................................. 366
26.1.1. Gipsy dentystyczne............................................................................................................................. 366
26.1.2. Odlewnicze masy osłaniające.................................................................................................................366
26.1.3. Materiały izolacyjne................................................................................................................................. 367
26.1.4. Woski dentystyczne............................................................................................................................. 367
 Spis treści D

26.1.5. Materiały wyciskowe................................................................................................................................. 368

26.1.6. Materiały ścierne.......................................................................................................................................... 371
26.1.7. Cementy dentystyczne stosowane w protetyce stomatologicznej.......................................................... 372
26.2. Kliniczne materiały podstawowe............................................................................................................................. 374
26.2.1. Wymogi ogólne w odniesieniu do podstawowych materiałów konstrukcyjnych protez............................. 374
26.2.2. Polimery - dentystyczne tworzywa akrylowe............................................................................................374
26.2.3. Materiały ceramiczne - ceramiki dentystyczne............................................................................................ 376
26.2.4. Metale i stopy dentystyczne................................. 377
26.2.5. Kompozyty..................................................................................................................................................381
26.2.6. Biomateriały do rekonstrukcji i regeneracji struktur kostnych podłoża protetycznego............................. 382
26.3. Zjawiska fizykochemiczne związane z obecnością w jamie ustnej protez wykonanych ze stopów metali . . . 383

ROZDZIAŁ 27 Tkankowa reaktywność na protezy i materiały protetyczne w świetle własnych badań

klinicznych i eksperymentalnych.....................................................................................386
27.1. Badanie mechanizmu reakcji obronnych nabłonka błony śluzowej podłoża protetycznego na uciskowe
działanie protez...................................................................................................................................................... 386
27.2. Badanie tkankowych reakcji zapalnych towarzyszących użytkowaniu protez akrylowych......................................388
27.3. Miejscowa i ogólna reakcja żywego organizmu na implantowany dotkankowo akryl dentystyczny - wyniki
badań eksperymentalnych..................................................................................................................................... 391
27.4. Reakcja organizmu na stopy metali dentystycznych w świetle własnych badań eksperymentalnych................ 392

ROZDZIAŁ 28 Kliniczne aspekty technicznego wykonawstwa uzupełnień protetycznych.......................................... 398

28.1. Kliniczne aspekty technicznego wykonawstwa protez całkowitych....................................................................... 398
28.1.1. Przestrzeń neutralna a lokalizacja i kształt protez całkowitych...................................................................400
28.1.2. Czynniki warunkujące utrzymanie płytowych protez całkowitych.............................................................. 403
28.1.3. Eliminacja czynnika urazowego jako głównej przyczyny stomatopatii i procesów zanikowych
podłoża protetycznego..................................... 405
28.1.4. Koniecżność przestrzegania rygorów prawidłowego przebiegu procesu polimeryzacji tworzywa
akrylowego...................................................... 406
28.2. Kliniczne aspekty technicznego wykonawstwa protez częściowych..................................................................... 407
28.3. Kliniczne aspekty technicznego wykonawstwa koron i fnostów oraz konstrukcji implantoprotetycznych ... 411

Skorowidz............................................. 415
 NOTKA BIOGRAFICZNA

Prof. zw. dr hab. n. med. Stanisław W. Majewski - dyrektor Uniwersyteckiej Kliniki

Stomatologicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, konsultant
Krajowy Ministerstwa Zdrowia w dziedzinie protetyki stomatologicznej, pra­
cownik naukowy Instytutu Stomatologii UJ, redaktor naczelny czasopisma Im-
plantoprotetyka - Stomatologia Kliniczna. Studia lekarskie ukończył na Akademii
Medycznej w Krakowie, uzupełniając je następnie asystenckimi studiami pody­
plomowymi na Uniwersytecie Jagiellońskim, a potem - już jako pracownik na­
ukowy - odbył dodatkowo zagraniczne szkolenia i staże m. in. w następujących
ośrodkach uniwersyteckich: Boston University Medical Center (USA), Instytut
Szkolenia Podyplomowego (Brno), Uniwersytet Komenskoho (Bratysława), State
University of New York at Stony Brook, Tufts University oraz Harvard University
- School of Dental Medicine (Boston), Klinika Stomatologiczna Uniwersytetu Ka­
rola (Praga), Molndal Hospital Góeteborg (Szwecja) oraz University of Melbourne
- School of Dental Science (Australia). Jest autorem blisko 500 publikacji w kra­
jowych i zagranicznych czasopismach naukowych oraz ponad 30 akademickich
opracowań podręcznikowych dla studentów, techników i lekarzy.
Do szczególnych osiągnięć naukowych Profesora, które na trwale weszły do teorii i praktyki współczesnej
medycyny i stomatologii, należą m. in.: zbadanie istoty zmian biocenotycznych jamy ustnej oraz roli czynni­
ków infekcyjnych w etiologii jednostki chorobowej opisanej przez autora jako „stomatitis prothetica", pionier­
skie w Polsce badania nad występowaniem dysfunkcji skroniowo-żuchwowych i tkankową reaktywnością
na stopy implantowane do organizmów żywych, współudział w badaniach nad polskim systemem implantów
dentystycznych oraz wprowadzenie do piśmiennictwa stomatologicznego nowych pojęć w zakresie implan­
tologii stomatologicznej, protetyki i gnatofizjologii. Niektóre z osiągnięć w zakresie klinicznej i laboratoryjnej
praktyki stomatologicznej zostały zastrzeżone patentami, a inne były wyróżniane licznymi nagrodami nauko­
wymi. Jako kierownik Katedry wypromował dwudziestu doktorów nauk medycznych, kilku doktorów habili­
towanych i kilkudziesięciu specjalistów w dziedzinie stomatologii, protetyki i implantologii stomatologicznej.
Jest założycielem, a obecnie honorowym prezydentem Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Implantologii Sto­
matologicznej, członkiem Sekcji Biomechaniki Polskiej Akademii Nauk oraz członkiem rzeczywistym i hono­
rowym wielu krajowych i zagranicznych towarzystw naukowych, a także kolegiów redakcyjnych czasopism
naukowych. W uczelni pełnił lub pełni liczne funkcje, jak m. in. kierownika Katedry Protetyki Stomatologicz­
nej, ordynatora Szpitala Klinicznego, dziekana ds. Stomatologii, członka Senatu oraz pełnomocnika Rektora
UJ (prorektora) w Collegium Medicum. Był inicjatorem budowy Instytutu Stomatologii UJ w Krakowie i jako
pełnomocnik Rektora koordynował całość prac projektowych i wykonawczych tej inwestycji, zaś po jej zakoń­
czeniu w roku 2000 został pierwszym dyrektorem Instytutu, który doprowadził do stanu uznanego za jedną
z najnowocześniejszych placówek tego typu.
Za szczególne zasługi dla oświaty i wychowania został odznaczony Medalem Komisji Edukacji Narodo­
wej, a za zorganizowanie nowoczesnego Instytutu Stomatologii UJ otrzymał od Prezydenta Krakowa odzna­
kę Honoris Gratia. Od Prezydenta Rzeczypospolitej otrzymał odznaczenia państwowe, tj. Krzyż Kawalerski
oraz Oficerski Orderu Polonia Restituta - za wybitne osiągnięcia naukowe i organizacyjne, przyczyniające się
do rozwoju nauk medycznych i szkolnictwa wyższego w Polsce.

Adres:
Uniwersytecka Klinika Stomatologiczna w Krakowie, ul. Montelupich 4,31-155 Kraków, tel. 12 424 54 24,
www.uks.com.pl. Praktyka: ul. Twardowskiego 59, tel. 12 266 1913; kom. 603 427 774.

X!
 Wykaz podręczników akademickich i monografii książkowych
autorstwa lub współautorstwa prof. Stanisława Majewskiego

1. Zarys podstaw teoretycznych protetyki dentystycznej. Skrypt dla studentów. Wyd. STN-AM, Kra­
ków 1971 (autorstwo całego opracowania).
2. Wkłady, korony i mosty protetyczne. Skrypt dla studentów. Wyd. STN-AM, Kraków 1973 (autorstwo
całego opracowania).
3. Kliniczna Protetyka Stomatologiczna. Podręcznik dla studentów. Wyd. AM, Kraków 1975 (autorstwo
całego opracowania).
4. Wybrane zagadnienia nowoczesnego leczenia protetycznego. Skrypt dla studentów i lekarzy. Wyd.
AM, Kraków 1977 (współautorstwo).
5. Stomatologiczne protezy ruchome. Skrypt dla studentów. Wyd. AM, Kraków 1978 (współautorstwo).
6. Stomatologiczne protezy stałe w praktyce klinicznej. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Wyd. AM,
Kraków, wyd. 11986 i wyd. II1988 (autorstwo całego opracowania).
7. Polsko-esperancki i esperancko-polski słownik terminologii medyczno-stomatologicznej. Wyd.
UMEA Budapeszt-Kraków, 1987 (współautorstwo i redakcja).
8. Protetyczne materiały naukowo-szkoleniowe. Skrypt dla studiów podyplomowych. Wyd. Fundaqa
Rozwoju Protetyki, Kraków 1988 (współautorstwo i redakqa).
9. Wprowadzenie do klinicznej i laboratoryjnej protetyki stomatologicznej. Skrypt dla studentów. Wyd.
AM, Kraków 1990 (autorstwo całego opracowania).
10. Materiały do zajęć seminaryjnych z protetyki stomatologicznej. Wyd. AM, Kraków 1990 (współautor­
stwo i redakqa).
11. Zastosowanie protez stałych w leczeniu braków uzębienia. Skrypt dla studentów. Wyd. AM, Kra­
ków 1991 (autorstwo całego opracowania).
12. Informator Katedry Protetyki Akademii Medycznej w Krakowie. Wyd. SZS-W, Kraków 1992 (współau­
torstwo i redakcja).
13. Implantologiczny system śródkostnych śrub bikortykalnych w praktyce leczenia protetycznego! Mo­
nografia dla studiów podyplomowych. Wyd. SZS-W, Kraków 1993 (autorstwo całego opracowania).
14. Jagiellonian University - Collegium Medicum. Monografia. Wyd. Coli. Med UJ 1994 (współautorstwo).
15. Wszczepy dentystyczne - implantoprotezy zębowe. Monografia. Wyd. Fundacji Rozwoju Protetyki,
Kraków 1994 (autorstwo całego opracowania).
16. Stany artykulacyjne żuchwy. Monografia. Wyd. SZS-W Kraków 1995 (autorstwo całego opracowania).
17. Propedeutyka klinicznej i laboratoryjnej protetyki stomatologicznej. Podręcznik dla studentów. Wy­
dawnictwo Medyczne SANMEDICA. Warszawa 1977 (autorstwo całego opracowania).
18. Wybrane materiały szkoleniowe z zakresu protetyki stomatologicznej. Skrypt dla szkolenia podyplo­
mowego. Wyd. Fundacji Rozwoju Protetyki, Kraków 1995 (współautorstwo i redakcja).
19. Materiałoznawstwo, instrumentarium i sprzęt stomatologiczny. Skrypt dla pomocniczego personelu
stomatologicznego. Wyd. Fundacji Rozwoju Protetyki, Kraków 1995 (współautorstwo i redakqa).
20. Materiały szkoleniowe z zakresu stomatologii ogólnej. Skrypt dla pomocniczego personelu stomatolo­
gicznego. Wyd. Fundaqi Rozwoju Protetyki, Kraków 1995 (współautorstwo i redakqa).
21. Preparacja zębów pod korony protetyczne - zestaw instrumentów i technika zabiegowa. Wyd. Olident,
Warszawa 1996 (współautorstwo).
22. Protetyka stałych uzupełnień zębowych. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Wyd. Stomatologiczne
SZS-W, Kraków 1998 (autorstwo całego opracowania).
23. Biocenoza jamy ustnej w aspekcie protetyki. Monografia. Wydawnictwo Stomatologiczne SZS-W, Kra­
ków 1999 (autorstwo całego opracowania).
24. Stomatitis prothetica - etiopatogeneza i leczenie. Monografia. Wydawnictwo Stomatologiczne SZS-W
Kraków 1999 (autorstwo całego opracowania).
25. Reaktywność tkankowa na materiały protetyczne. Monografia. Wyd. Stomatologiczne SZS-W, Kra­
ków 1999 (autorstwo całego opracowania).
26. Instytut Stomatologii UJ - Inwestycja Jubileuszowa. Wyd. Coli. Med. UJ, Kraków 1999 (współautorstwo
i redakcja).
27. Podstawy protetyki w praktyce lekarskiej i technice dentystycznej. Podręcznik dla studentów stoma­
tologii i techników dentystycznych. Wyd. Stomatologiczne SZS-W, Kraków 2000 (autorstwo całego opra­
cowania).
28. Kompendium fachowej wiedzy dla lekarza stomatologa. Autorstwo i redakcja tomów: Implantologia
i Protetyka. Wyd. Verlag Dashofer, Warszawa 2001. XIII
c
Wykaz podręczników akademickich i monografii książkowych

29. Jubileusz Profesor Zofii Knychalskiej-Karwan. Monografia nt. dorobku naukowego. Wyd. Kwieciń­
ski 2003 (współautorstwo i redakcja).
30. Implantologia. Wydawnictwo Urban & Partner. Wrocław 2004 (redakcja wydania polskiego i autorstwo
rozdziału).
31. Choroby przyzębia - zapobieganie, diagnostyka i leczenie. Podręcznik dla studentów i lekarzy. PZWL,
Warszawa 1999,2005 (współautorstwo).
32. Rekonstrukcj a zębów uzupełnieniami stałymi. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Wydawnictwo Fun­
dacji Rozwoju Protetyki, Kraków 2005 (autorstwo całego opracowania).
33. Gnatofizjologia stomatologiczna - normy okluzji i funkcje układu stomatognatycznego. Podręcznik dla
studentów i lekarzy. Polska wersja językowa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszwa 2007,2009 i 2012, oraz
wersja rosyjskojęzyczna-Wydawnictwo Gal-Dent Lwów 2008 (autorstwo całego opracowania).
34. Encyklopedia zdrowia i choroby. Poradnik dla pacjentów pod red. prof. A. Szczeklika. Wydawnictwo
Medycyna Praktyczna, Kraków 2008 (autorstwo rozdziału).
35. Biomateriały, mechanika i eksperyment naukowy w stomatologii. Monografia. Wydawnictwo Pol.
Tow. Inżynierii Medycznej. Zabrze 2011 (współautorstwo).
36. Rekonstrukcja protetyczna zębów po leczeniu endodontycznym. Monografia. Wydawnictwo
ELAMED, Katowice 2013 (współautorstwo).
37. Materiały i technologie współczesnej protetyki stomatologicznej. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2013
(współautorstwo).

W pracy nad tą książką starałem się stworzyć dzieło
w miarę możliwości o uniwersalnej przydatności dy­
daktycznej. Chciałem, aby był to zarówno podręcznik
akademicki dla studentów, jak też lektura pomocna
w pracy praktykujących już lekarzy i techników den­
tystycznych oraz' stażystów specjalizacyjnych stu­
diów podyplomowych - stanowiący również istotną
pozycję dla kadry nauczającej przedmiot protetyka sto­
matologiczna. Założenie takie podyktowało koniecz­
ność całościowego uwzględnienia najważniejszych
działów współczesnej protetyki stomatologicznej - co
równocześnie oznacza, że niektóre z nich mogły być
przedstawione w zakresie ograniczonym do zagad­
nień podstawowych, ale też najbardziej aktualnych.
Jest to podręcznik nauczania klinicznego, zatem
główną jego treścią są zagadnienia o tym właśnie
profilu, a adresatami studenci i specjalizujący się
w protetyce lekarze. Pamiętając jednak, że protetyka
stomatologiczna składa się z dwóch działów (klinika
i laboratorium) wzajemnie się uzupełniających, nale­
żało uwzględnić również ten drugi jej człon z elemen­
tami techniczno-materiałowymi. W praktyce bowiem
lekarz potrzebuje posiadać pewien zasób wiedzy
z zakresu techniki dentystycznej, podobnie jak tech­
nik winien być ogólnie zorientowany co do teore­
tycznych podstaw praktyki klinicznej - gdyż tylko
wówczas możliwa jest harmonijna współpraca tych
dwóch grup zawodowych.
W dążeniu do spełnienia powyższych założeń
koncepcyjnych i zgodnie z wymogami metodyczny­
mi dla opracowań dydaktycznych, w redagowaniu
tego podręcznika przyjęty został jego podział na czte­
ry następujące części problemowe:
• Część pierwsza - zawiera podstawowy zakres
wiedzy teoretycznej, konieczny do zrozumienia
całości przedmiotu.
• Części druga i trzecia - to treści obejmujące kom­
pleks zagadnień współczesnej protetyki klinicz­
nej, zarówno w zakresie praktyki podstawowej,
obejmującej metody rekonstrukcji protetycznej
w różnych konfiguracjach braków zębowych, jak
i specjalistycznej, w przypadkach diagnostycz­
nie i terapeutycznie trudnych - wymagających
postępowania kompleksowego i leczenia, w tym
implantoprotetycznego, m.in. takich jednostek
chorobowych, jak: stomatopatie protetyczne, perio-
dontopatie, zaburzenia okluzji, starcie patologiczne
i dysfunkcje układu stomatognatycznego.
• Część czwarta, w której przedstawione są wybra­
ne zagadnienia z zakresu techniki laboratoryjnej
i nowych technologii oraz materiałoznawstwa
protetycznego - jest niezbędnym uzupełnieniem
wiedzy wymaganej w nauczaniu przed- i pody­
plomowym.
PRZEDMOWA
Każdą z wymienionych części podręcznika po­
przedza hasłowe streszczenie materiału zawartego
w kolejnych rozdziałach, a na końcu każdego roz­
działu zamieszczony jest wykaz polecanych lektur
uzupełniających oraz zestaw pytań kontrolnych,
ułatwiających sprawdzenie zapamiętanych treści.
Korzystanie z zamieszczonych ilustracji ułatwi zro­
zumienie kwesti wymagających przestrzennej wy­
obraźni plastycznej (co jest charakterystyczne dla
protetyki) i przez to trudnych do przedstawienia
opisowego.
Pomny na moją dezaprobatę dla traktowania
protetyki stomatologicznej jako nauki o protezach,
zrezygnowałem z tradycyjnego układu rozdziałów
według opisu i sposobów wykonywania różnego
rodzaju protez (jak praktykuje to wielu autorów)
na rzecz zdrowotnych problemów występujących
u pacjentów, a dotyczących etiologii, diagnostyki
i metod rekonstrukcji protetycznej (w tym z udziałem
określonego rodzaju protez, które wówczas opisuję)
oraz leczenia zaburzeń występujących w obrębie
układu stomatognatycznego. Jest to zatem książka,
której merytorycznym centrum jest zawsze pacjent,
z jego problemami zdrowotnymi o profilu będą­
cym sednem protetycznej działalności odtwórczej,
rehabilitacyjnej i profilaktycznej. Wszelako na tym
właśnie polega nowoczesne pojmowanie protetyki
stomatologicznej jako dziedziny wiedzy i praktyki
medycznej. Różnego zaś rodzaju aparaty i konstruk­
cje protetyczne są jednym ze środków do realizacji
celów zdrowotnych - i takie też jest ich usytuowanie
w tym podręczniku.
W mojej praktyce - zarówno lekarskiej, jak
i dydaktycznej - szczególną uwagę przywiązuję
do wzajemnych relacji lekarza i pacjenta oraz roli
czynników psychospołecznych w etiologii i leczeniu
zaburzeń morfologiczno-czynnościowych układu
stomatognatycznego. Zagadnieniom tym poświęcam
więc sporo uwagi w tej książce, niejako na przekór
szkodliwym tendencjom do traktowania protetyki
jako odhumanizowanego przedmiotu, o profilu bar­
dziej technicznym niż medycznym. Kolejnym ele­
mentem wyróżniającym to opracowanie jest dążenie
do podawania informacji w miarę możliwości jedno­
znacznych, powszechnie uznanych i popartych także
własnymi badaniami naukowymi oraz kilkudziesię­
cioletnią praktyką w tej dziedzinie. Zaniechałem na­
tomiast opisu poglądów kontrowersyjnych i często
sprzecznych opinii tzw. szkół, jak również podawa­
nia niesprawdzonych wystarczająco w praktyce tzw.
nowości - bowiem uważam, że w zakresie podstaw
przedmiotu konieczna jest wiedza wiarygodnie
jednoznaczna i praktyka oparta na pozytywnych
wynikach klinicznych obserwacji dhigoczasowych. XV
MD Przedmowa
Zrezygnowałem też z tradycyjnego zamieszczania
listy z wypisem licznych artykułów publikowanych
w czasopismach (są to bowiem jedynie doniesienia
cząstkowe, często o nikłej wartości dydaktycznej)
na rzecz dostępnych dla czytelników opracowań
podręcznikowych, które w danym temacie (na końcu
każdego rozdziału) polecam jako w mojej ocenie war­
tościową lekturę uzupełniającą.
Treść tego podręcznika konsultowałem z osobami
prowadzącymi ten przedmiot nauczania w innych
ośrodkach akademickich - w przekonaniu, że w ten
sposób książka zyskuje walor dydaktycznej uniwer­
salności w skali ogólnokrajowej.
Do takiej koncepcji redakcyjnej tej książki, którą
pisałem w pewnym sensie jako podsumowanie mo­
jej w tym względzie działalności (w myśl dewizy wg
Cicero: „iucundi acti labores" - miłe są dzieła skończone),
upoważnia mnie doświadczenie autora wielu wcześ­
niejszych opracowań podręcznikowych, a w tym
tzw. złotej księgi protetyki, której powodzenie wśród
czytelników sprawiło, że zdecydowałem się przyjąć
ofertę prestiżowego wydawnictwa Elsevier Urban &
Partner do napisania dzieła, obejmującego całość pro­
blematyki w zakresie podstaw współczesnej protety­
ki stomatologicznej.
Mając jednak tę świadomość, że w jednotomowym
podręczniku nie jest możliwe wyczerpujące przedsta­
wienie wszystkich aspektów tak rozległej dziedziny
wiedzy i praktyki, zmuszony byłem dokonać autor­
skiego wyboru tematycznego. Kierowałem się w tym
względzie nie tylko własnym wyczuciem i dydak­
tycznym doświadczeniem, lecz również aktualnym
zakresem uniwersyteckich programów nauczania
przed- i podyplomowego w tym przedmiocie, oraz
tendencjami rozwojowymi współczesnej protetyki
stomatologicznej. Na przykład, oprócz wielu metod
diagnostycznych, zabiegowych i rehabilitacyjnych
oraz nowego spojrzenia na etiopatogenezę niektórych
jednostek chorobowych i opisu nowych technologii la­
boratoryjnych, w specjalnym rozdziale zwracam uwa­
gę na konieczność uwzględniania możliwości, jakie
stwarza metoda śródkostnej implantami wszczepów
filarowych. Jestem bowiem przekonany, że ta właśnie
dziedzina wyznaczy kierunek rozwoju protetyki przy­
szłości, która w swoim głównym nurcie najprawdopo­
dobniej stanie się implantoprotetyką.
Nie oznacza to jednak, abym uważał, że protetyka
tradycyjna będzie w zaniku. Przeciwnie, konieczny
jest jej rozwój, bowiem zawsze będą przypadki, gdzie
ze względu na przeciwwskazania medyczne lub
ograniczenia ekonomiczne, nie będzie można stoso­
wać metod związanych z implantacją wszczepów fi­
larowych. W szczególności wykazałem to w rozdziale
poświęconym doskonaleniu tradycyjnych metod
leczenia braków częściowych i bezzębia całkowite­
go z zastosowaniem ruchomych protez płytowych
Zatem metodę zaopatrzenia implantoprotetycznego
należy traktować jako alternatywne uzupełnienie
protetyki tradycyjnej, które trzeba opanować tym
bardziej, że ogólne zasady rekonstrukcji protetycznej
na zębach własnych lub filarach implantowanych są
tożsame.
W tym kontekście nadmieniam także, iż ze wzglę­
du na to, że moim zadaniem było przedstawienie
obiektywnych możliwości, jakie dla pacjentów stwarza
współczesna protetyka stomatologiczna - konieczne
było dystansowanie się w odniesieniu do uwarunko­
wań ekonomicznych i często zmieniających się (a nie­
kiedy nawet irracjonalnych) przepisów określających
zakres i zasady budżetowej refundacji kosztów lecze­
nia protetycznego.
Mam nadzieję, że podręcznik ten będzie pożytecz­
ną lekturą dla studentów i lekarzy zainteresowanych
tą wspaniałą dziedziną współczesnej medycyny, jaką
jest protetyka stomatologiczna i pośrednio przyczy­
ni się do kompetentnej pomocy naszym obecnym
i przyszłym pacjentom. A potrzeby w tym wzglę­
dzie sa ogromne, skoro - jak pokazują dane epide­
miologiczne - ok. 30% Polaków po 35 roku życia
wymaga różnego rodzaju interwencji protetycznej,
a po roku 65 blisko połowa populacji to osoby całko­
wicie bezzębne.
Uwaga
Czytelnikom tej książki, już na jej wstępie, pragnę
przekazać oczywistą prawdę: naszej pracy - za­
równo lekarzy w części klinicznej, jak i techników
w części laboratoryjnej - musi stale towarzyszyć
świadomość, iż jej celem jest zdrowie paqenta, tj.
człowieka poszkodowanego, z nadzieją oczeku­
jącego naszej pomocy. Protetyka jest wspaniałą
specjalnością, która stwarza możliwość pomocy
realnej i prawie zawsze skutecznej. Jest nie tyl­
ko działalnością zabiegową, lecz również sztulką
upiększającą, która zapewniając patentowi ak­
ceptację otoczenia, przywraca mu dobre samopo­
czucie, a nam daje sporą dozę osobistej satysfakcji
zawodowej. Niech zatem przekonanie, że celem
naszej pracy jest dobro pacjenta realizowane przez
poprawę jego jakości życia, stanie się - jak w tej
książce - głównym przesłaniem naszego zawodo-
^wego posłannictwa.__________________________ ,
Dziękuję moim Mistrzom, a zwłaszcza profesorom:
Zofii Knychalskiej-Karwan, Eugeniuszowi Spiecho-
wiczowi, Bogumiłowi Płonce i Zbigniewowi Jańczu-
kowi oraz nieżyjącym już Ludwikowi Sieppelowi
i Stefanowi Włochowi - od których mogłem brać

wzór solidności i obiektywizmu, zarówno w słowie
mówionym, jak też badaniach naukowych i dziełach
publikowanych. Z wdzięcznością myślę o moich
współpracownikach w 30-letniej kadencji kierowa­
nia krakowską Katedrą Protetyki Stomatologicznej,
a za zaangażowanie konsultacyjne w trakcie powsta­
nia tej książki serdecznie dziękuję obecnej Kierownik
Katedry Protetyki dr hab. Grażynie Wiśniewskiej
wraz z zespołem Jej współpracowników. Za twór­
czą konsultację niektórych tematów bardzo dziękuję
kierownikom katedr z innych Uczelni, a to: dr hab.
Beacie Dejak (UM - Łódź), dr hab. Mariuszowi Pry-
lińskiemu (UM - Poznań), dr hab. Teresie Sierpińskiej
(UM - Białystok), dr hab. Jolancie Janickiej-Kostrze-
wie (UM - Warszawa), prof. Marii Gołębiewskiej
(UM - Białystok), prof. Elżbiecie Mierzwińskiej-Na-
stalskiej (UM - Warszawa), prof. Stefanowi Baronowi
(SUM - Katowice), prof. Zdzisławowi Bereznow-
skiemu (GUM - Gdańsk), prof. Tomaszowi Konopce
(UM - Wrocław) oraz prof. Stanisławowi Sulibor­
skiemu (za cenne uwagi co do konieczności ograni­
czania metod nadmiernie inwazyjnych w leczeniu
protetycznym). Dziękuję również Zofii Brajczewskiej
za dopracowanie maszynopisu, a dr. Andrzejowi Gali
PODZIĘKOWANIA
i dr. Grzegorzowi Chołocińskiem oraz dr. Wojciecho­
wi Ryniewiczowi za pomoc w przygotowaniu ilustra­
cji. Doceniam też starania Pana Grzegorza Żmudy
(reprezentującego Wydawnictwo Elsevier Urban &
Partner) i Jego dar przekonywania, że warto podjąć
trud pisania książki, która (według Wydawnictwa)
jest powszechnie oczekiwana.
Na zakończenie chciałbym zwrócić się z wdzięcz­
nością i podziękowaniami do PT Czytelników moich
dotychczasowych publikami naukowych, których
uzbierało się blisko pół tysiąca i łącznie ponad 30
pozycji podręcznikowych, z których skorzystało
wiele pokoleń moich studentów i specjalizujących
się w protetyce lekarzy stażystów, rozsianych teraz
po Polsce i różnych zakątkach świata. Dzisiaj w pod­
sumowaniu mojej pracy nauczyciela akademickiego
w zadumie konstatuję, że warto było poświęcić spo­
rą część swojego życia na taką działalność - dlatego
właśnie, że było dla kogo. Sądzę więc, że i ta książka
spotka się z dobrym przyjęciem licznego grona od­
biorców zainteresowanych współczesną protetyką
stomatologiczną.
Kraków, październik 2014 r. Stanisław Majewski
xvii
 Wykaz publikacji wydanych przez wydawnictwa - Fundacja Rozwoju Protetyki,
Elsevier Urban & Partner, oraz materiałów firm, z których zaczerpnięto niektóre ilustracje:

1. Wydawnictwo Fundacji Rozwoju Protetyki, Kraków

Copyright by Stanisław Majewski, Kraków
1.1. Majewski S.: Podstawy protetyki w praktyce lekarskiej i technice dentystycznej. Kraków 2000.
1.2. Majewski S.: Rekonstrukcja zębów uzupełnieniami stałymi. Kraków 2005.
1.3. Majewski S.: Cykl wykładów i prezentami dla studentów i lekarzy. Kraków 2010.

2. Elsevier Urban & Partner

Copyright for the Polish edition by Elsevier Urban & Partner
2.1. Neil S. Norton: Atlas głowy i szyi dla stomatologów Nettera. Wrocław 2009.
2.2. Sobotta: Atlas anatomii człowieka. Głowa, szyja, kończyna górna. T. I. Wrocław 2006.

3. Nobel Biocare, Osteoplant, Ostel - materiały Informacyjne i wydawnictwa firmowe.

4. Academia Dental Intemational School BEGO Germany. Wulfes H.: Precision Denture Constructions.
Bego Germany 2004.

xix
 CZESC !

PODSTAWY TEORETYCZNE

1. Protetyka stomatologiczna jako dziedzina współczesnej nauki i praktyki medycznej.

2. Układ stomatognatyczny (US) - wzajemne relacje morfologii i czynności: odruchowe mechanizmy regulujące czynności
układu stomatognatycznego, współzależność budowy i funkcji oraz mechanizmy kompensacyjne US i możliwości adaptacyjne
organizmu.

3. Anatomia i topografia elementów składowych układu stomatognatycznego o szczególnym znaczeniu dla praktyki
protetycznej: anatomia szczęki i żuchwy jako podłoża kostnego dla protez zębowych, anatomia i funkcja stawów skroniowo-
żuchwowych (s-ż), mięśnie, naczynia i nerwy w obszarze US, anatomia naturalnego uzębienia stałego, morfologia i wzajemny
układ funkcjonalny łuków zębowych, topografia tkanek miękkich i narządów jamy ustnej.

4. Elementy fizjologiijamy ustnej w aspekcie protetyki: jama ustna jako pierwszy odcinek przewodu pokarmowego, związek
między aktywnością narządu żucia a stanem przewodu pokarmowego, mechanizm tworzenia głosu i protetyczne uwarunko­
wania jakości mowy.

5. Stany artykulacyjne żuchwy w warunkach normy morfologiczno-funkcjonalnej: analiza ruchów żuchwy w aspekcie mię-
dzyszczękowych relacji przestrzennych i pozycji okluzyjnych, spoczynkowe położenie żuchwy jako wyjściowa pozycja stanów
artykulacyjnych, relacja centralna i dotylne położenie kontaktowe, okluzja centralna i pozacentralna uzębienia naturalnego
oraz stosunki okluzyjne (typy okluzji) w odniesieniu do uzębienia sztucznego. Objaśnienia terminologiczne i aktualizacja pojęć
z zakresu gnatofizjologii stomatologicznej.

6. Zmiany w układzie stomatognatycznym związane z wiekiem i utratą zębów: następstwa destrukcji koron oraz częściowe]
i całkowitej utraty zębów, procesy przebudowy i zaniku struktur kostnych szczęki i żuchwy oraz problem osteoporozy w diagno­
styce i leczeniu protetycznym.

7. Estetyka twarzyjako jeden z celów leczenia protetycznego: estetyka a kosmetyka, kształt i symetria twarzy a rodzaj zębów,
estetyka „biało-czerwona” i analiza uśmiechu, granice kompromisu między efektem funkcji i estetyki.

8. Psychologiczne aspekty leczenia protetycznego: psychoterapia wspierająca w leczeniu specjalistycznym, charakterystyka

pacjenta „protetycznego”, współzależność problemów protetycznych i psychologicznych, aspekty psychologiczne przygotowa­
nia pacjenta w poszczególnych fazach leczenia, informcje dla pacjenta otrzymującego protezę zębową.
 ROZDZIAŁ

Protetyka stomatologiczna
jako dziedzina współczesnej
nauki i praktyki medycznej

rotetyka stomatologiczna jako przedmiot stu­ określenia, tzn. jest to rehabilitacja fizyczna, uwzględ­

P diów i zarazem dyscyplina naukowa oraz spe­ niająca również psychiczną sferę doznań pacjenta.
cjalność medyczna wraz z działem laboratoryj­ W tym rozumieniu za niewłaściwe należy uznać roz­
nym opiera się na zdobyczach nauk podstawowych patrywanie leczenia protetycznego tylko pod kątem
(z zakresu anatomii, fizjologii, chemii, biofizyki, pa­ stosowania protez uzupełniających brakujące zęby,
tologii itd.) oraz ściśle współdziała z wieloma me­ bez uwzględnienia współdziałających mechanizmów
dycznymi dyscyplinami klinicznymi i nowymi kie­ bioczynnościowych całego organizmu. Stosowanie
runkami w naukach technicznych, jak np. inżynieria protezy stomatologicznej ma bowiem na celu nie tyl­
medyczna. ko odbudowę morfologiczną utraconych tkanek, ale
również czynnościową rehabilitację całego układu
Uwaga stomatognatycznego (US) w zakresie jego podstawo­
wych funkcji, przy zachowaniu wymogów profilak­
, Wprawdzie polem zainteresowania zabiegowego
tyki i korzystnym oddziaływaniu na stan psychiczny
stomatologii, a w tym protetyki stomatologicznej,
pacjenta.
jest jama ustna, jednak trzeba mieć świadomość, że
Główną, choć nie jedyną metodą terapii prote­
nie jest to obszar wyizolowany, lecz - jako integral-
I na część całego organizmu - stanowi o jego pra- tycznej jest stosowanie różnego typu konstrukcji
protetycznych, wykonywanych indywidualnie dla
j widłowym lub zaburzonym funkcjonowaniu. Fakt
danego pacjenta, w skrócie określanych jako protezy
! ten jest istotą współczesnego pojmowania zadań
stomatologiczne lub/i protezy zębowe, które speł­
protetyki stomatologicznej jako dziedziny praktyki
niają rolę aparatów leczniczo-rehabilitacyjnych po­
i lekarskiej mającej wpływ na ogólny stan zdrowia
przez udział w przywracaniu nie w pełni sprawnych
i leczonych pacjentów.
lub utraconych funkcji US, eliminowaniu parafunk-
cji i dysfunkcji, zapobieganiu schorzeniom podłoża
Współczesna protetyka stomatologiczna jest tkankowego oraz poprawie estetyki twarzy, warun­
kliniczną specjalnością zabiegową, której specyfika ków żucia i mowy.
polega na tym, iż funkcjonuje w ścisłym powiąza­ Tradycyjny zakres protetyki, który ograniczał się
niu z techniką laboratoryjną. Zarówno w teorii, jak do uzupełniania brakującego uzębienia i ewentualnie
i w praktyce obydwa działy protetyki, kliniczny i la­ części wyrostków zębodołowych oraz szynowania
boratoryjny, wzajemnie się uzupełniają. zębów rozchwianych, został znacznie rozszerzony
Leczenie stomatologiczno-protetyczne jest pro­ i współcześnie obejmuje rehabilitację układu sto­
cesem rehabilitacyjnym w pełnym znaczeniu tego matognatycznego poprzez m.in.:
 , Protetyka stomatologiczna jako dziedzina współczesnej nauki i praktyki medycznej
• leczenie dysfunkcji układu stomatognatyczne ­
go, zaburzeń okluzji, patologicznego starcia zę­
bów, uszkodzeń pourazowych i pooperacyjnych
w zakresie tkanek jamy ustnej i twarzowej części
czaszki,
• leczenie pierwotnych i wtórnych stomatopatii
protetycznych,
• leczenie zaburzeń czynnościowych stawów skro-
niowo-żuchwowych mięśni żucia oraz wad naby­
tych i wrodzonych w postępowaniu wielospecja-
listycznym,
• leczenie protetyczne po zabiegach chirurgicznych
związanych z utratą tkanek w obrębie twarzowej
części czaszki,
• współudział w leczeniu schorzeń przyzębia i błon
śluzowych jamy ustnej,
• leczenie protetyczne pacjentów w wieku rozwojo­
wym,
• leczenie rekonstrukcyjne z zastosowaniem śród-
kostnej implantacji wszczepów filarowych (lecze­
nie implantoprotetyczne),
• szeroko pojętą profilaktykę,
• poprawę estetyki twarzy i funkcji mowy, a dzięki
temu psychicznego samopoczucia leczonych pa­
tentów - co ma istotny wpływ na ich jakość życia.
W takim zakresie działania współczesnej pro­
tetyki często zachodzi konieczność postępowania
kompleksowego, np. ortodontyczno-protetycznego
w wadach wrodzonych i nabytych US, dysfunkcji
skroniowo-żuchwowych u dorosłych i dzieci oraz
chirurgiczno-protetycznego w implantologii - nie­
kiedy z jednoczesnym wspomagającym leczeniem
ogólnym. Dlatego dla współczesnego stomatologa
niezbędna staje się umiejętność badania konsultacyj­
nego. Tym bardziej że w dobie coraz większej specja­
lizacji konieczne jest szersze korzystanie z metod le­
czenia zespołowego, a ze względu na rodzaj zaburzeń
czynnościowych i lokalizację zmian morfologicznych
(deformujących twarz) często prócz działań zabiego­
wych konieczne jest wsparcie psychologiczne.
Zapobieganie występowaniu chorób podłoża pro­
tetycznego należy rozumieć w dwu aspektach: jako
eliminowanie urazowego wpływu protez na podłoże
Podstawy teoretyczne
oraz zapewnienie warunków dla najdłuższego prze­
trwania w jamie ustnej własnych zębów pacjenta.
Wiąże się z tym kompleks zagadnień obejmujących
postępowanie kliniczne, uwzględniające złożoność
czynników biologicznych w funkcjonowaniu protez
oraz konieczność przestrzegania reguł technologicz­
nego wykonawstwa konstrukcji protetycznych (zob.
rozdz. 28).
- I
Zatem terapeutyczne cele współczesnej protety­
Część
ki stomatologicznej realizowane poprzez działania
profilaktyczne, lecznicze i rehabilitacyjne obejmują:
• morfologiczną rekonstrukgę utraconych tkanek
z jednoczesnym przywróceniem uszkodzonych
funkcji żucia i artykulacji dźwięków oraz popra­
wę estetyki twarzy,
• eliminację stanów patologicznych poprzez le­
czenie stomatopatii protetycznych i dysfunkcji
US oraz współudział w leczeniu periodontopatii
i wad zgryzu,
• profilaktykę w odniesieniu do morfologii i funkqi
US oraz całego organizmu,
• pozytywny wpływ na psychikę pacjenta dzięki
właściwej realizacji powyższych celów i przyjaz­
nej relacji z leczonymi osobami.
Pierwszorzędnym celem wśród wyżej wymienio­
nych jest odtworzenie sprawności żucia pokarmów,
co ma bezpośredni wpływ na funkcjonowanie skom­
plikowanych mechanizmów całego przewodu po­
karmowego, czyli współdecyduje o ogólnej kondycji
zdrowotnej pacjenta. Złożoność tego mechanizmu
najlepiej ilustruje ryc. 1, a wagę aktu żucia wybitny fi­
zjolog S. Konturek formułuje następująco: „... żucie ma
duże znaczenie dla procesów trawienia, gdyż rozdrabnianie
pokarmów w jamie ustnej umożliwia ich rozpad enzyma­
tyczny w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego.
Żucie zapewnia mieszanie kęsa pokarmowego ze śliną i czę­
ściowo trawienie węglowodanów przez zawartą w ślinie
ptialinę. Z powodu zbyt krótkiego przebywania w jamie ust­
nej węglowodanów trawienie ich jest kontynuowane w żo­
łądku do momentu zakwaszenia pokarmu przez kwas żołąd­
kowy. Podczas żucia składniki chemiczne pokarmu drażnią
receptory smakowe jamy ustnej, prowadząc do powstawania
wrażeń smakowych oraz odruchowego pobudzania do wy­
dzielania soków trawiennych, zwłaszcza śliny, soku żołądko­
wego i trzustkowego" (zob. także rozdz. 4)*.
Spełnieniu wyżej wymienionych celów protety­
ki stomatologicznej służą:
• rekonstrukcja łuków zębowych z zapewnieniem
norm prawidłowej okluzji,
• odtworzenie prawidłowej pozycji przestrzennej
żuchwy w stosunku do szczęki,
• uzyskanie zgodności zwarcia nawykowego ze
zwarciem centralnym lub bezkolizyjności tych
dwu pozycji, czyli bezurazowej okluzji zębów
szczęki i żuchwy,
• rozłożenie pionowych i poziomych sił zgryzo­
wych na optymalną liczbę zębów,
• zminimalizowanie poziomych sił zgryzowych
jako niekorzystnych dla przyzębia,
• zachowanie równowagi sił obciążających przyzę­
bie zębów szczęki i żuchwy,
* Konturek S.: Fizjologia człowieka, t. V. Układ trawienny i gruczoły
dokrewne. Copyright by Uniwersytet Jagielloński, Kraków 1994.
 Protetyka stomatologiczna jako dziedzina współczesnej nauki i praktyki medycznej 2'

zęby sieczne (proces siekania)

\ zęby przedtrzonowe i trzonowe
\ (proces rozkruszania i mielenia),

p śródmózgowiowe nerwu V-
| jądro czuciowe perwu V ■

od zębów i podniebienia

ślinianka1
ślina
wydzielana
z ust

do mięśni żucia

jądro grzbietowe
ślinianki '■'J
nerwu błędnego
z końca języka
jądro pasma
■informacja doprowadzająca samotnego
o charakterze pokarmu
pokarm jest porcjowany i po kolei i postępie procesu przeżuwania
rozdrabniany i mieszany razem ze śliną, włókna proprioceptywne
język pomaga w procesie mieszania informują o ucisku
z kęs pokarmowy jest porcjowany!
, i mieszany ze śliną, 7
\ przechodzi do przełyku /

nalot rta- nerw błędny prowadzi

wysuszonych ■ impulsy wydzieinicze
ustach K / i ruchowe do żołądka

Mknięciu
:hego" kęsa
wzmożone armowego^ stymulacja wydzielania
pragnienie soku żołądkowego
patologiczne, zmniejszone wydzielanie śliny
(w takich stanach jak gorączka, odwodnienie, kęs po-
działanie leków, zespół Sjógrena) _ karmowy
opróżnianie żołądka ułatwione wchodzący
poprzez zmniejszone kawałki jedzenia^ do żołądka]

klucz i t; trawienie skrobi przez amylazę

włókna doprowadzające
—n '
ślinową (ptialinę) jest kontynuowane
[inne niż) -y W
w żołądku, aż do zatrzymania
—— włókna proprioceptywne ] 1»
przez sok żołądkowy. Kęs jest
i włókna przywspółczulne I K
chroniony czasowo przed
rn-—'■ włókna somatyczne i kwasem żołądkowym przez
odprowadzające \ ł wcześniej strawiony pokarm
........... drogi nieokreślone ’• ■

Ryc. 1.1 Schemat przedstawia usytuowanie anatomiczne tkanek i narządów układu stomatognatycznego, a zwłaszcza złożoność mecha­
nizmów składających się na akt żucia pokarmów i ich znaczenia dla prawidłowego funkcjonowania całego przewodu pokarmowego. Ilustracja
Nettera z www.netterimages.com. © 0sevier inc. Wszelkie prawa zastrzeżone.

eliminowanie nadmiernych napięć mięśniowych, konieczność wytworzenia i utrzymania w trakcie

przeciążeń okluzyjnych i urazów mechanicznych, leczenia przyjaznego klimatu emocjonalnego i po­
zapewnienie warunków do utrzymania jamy ust­ zytywnej relagi psychologicznej między lekarzem
nej w należytym stanie higienicznym. i pacjentem. Jest to bowiem nieodzowny warunek po­
Z własnych doświadczeń mogę do tego dodać wodzenia każdej terapii (zob. rozdz. 8).
 (o> : Protetyka stomatologiczna jako dziedzina współczesnej nauki i praktyki medycznej
W moim przekonaniu właściwe rozumienie pojęć
„leczenie" oraz „rehabilitacja" musi oznaczać przeję­
cie „opieki" nad pacjentem. Wówczas w atmosferze
wzajemnie życzliwej, lekarz przejmuje odpowie­
dzialność za postępowanie zgodne z zasadami sztu­
ki, a pacjent czuje się bezpiecznie. Ów aspekt opieki
nabiera szczególnego znaczenia w odniesieniu do po­
stępowania protetycznego, ze względu na złożoność
i długotrwałość procedur kliniczno-laboratoryjnych,
realizowanych wg indywidualnie sporządzanego
planu, w którym postępowanie pozabiegowe sta­
nowi podstawę długoczasowego utrzymania pozy­
tywnych wyników leczenia. W tym też kontekście
należałoby podkreślić ważną rolę pracy zespołowej
we współczesnej praktyce protetycznej, co odnosi się
do pracy w ramach izw. zespołów stomatologicznych,
tj.: lekarz, asysta, technik i higienistka stomatologicz­
Podstawy teoretyczne
-
Część I
na. Jak w każdej specjalności medycznej, tak również
w terapii protetycznej należy pamiętać o szerszym
aspekcie pojmowania etiologii i leczenia - zwłaszcza
zaś w rozumieniu takich pojęć jak „ból fizyczny"
i związane z nim lub z innych powodów występujące
cierpienie, mające odniesienie do psychicznego stanu
leczonych pacjentów (zob. rozdz. 4.4).
Pytania kontrolne
1. Podać wykładnię następującego stwierdzenia:
„protetyka stomatologiczna jako przedmiot
studiów, dyscyplina naukowa i specjalność me­
dyczna".
2. Określić zakres i cele współczesnej protetyki sto­
matologicznej oraz główne sposoby ich realizacji.

Układ stomatognatyczny (US)
- wzajemne relacje morfologii
i czynności
2.1. Układ stomatognatyczny jako
funkcjonalna całość tkanek i narządów
twarzowej części czaszki
Współczesne znaczenie pojęcia „układ stomatogna­
tyczny" - rozumianego jako morfologiczno-czynno-
ściowa całość - jest wynikiem postępów w badaniach
nad fizjologią żucia i wyrazem poszerzenia zakresu
zadań stojących przed stomatologią jako specjalno­
ścią medyczną.
■ Układ stomatognatyczny (US) definiuje się jako:
zespół wzajemnie współdziałających elementów
morfologicznych (tkanek i narządów) twarzowej
części czaszki, które tworząc funkcjonalną całość
i - sterowaną przez ośrodkowy układ nerwowy
- biorą udział w akcie żucia, wstępnego trawienia
i połykania, oddychania i formowania dźwięków ,
oraz współuczestniczą w emocjonalnej sferze prze- 1
( żyć psychicznych pacjenta (S. Majewski). ,
Układ stomatognatyczny (US) człowieka stanowi
więc zintegrowany zespół tkanek i narządów (ele­
mentów morfologicznych i czynnościowych), które
biorą udział w określonych funkcjach i które winny
być rozpatrywane w ich wzajemnej zależności w pro­
cesach zarówno fizjologicznych, jak i patologicznych.
Nie jest to zatem jednostka anatomiczna, którą moż­
ROZDZIAŁ
na morfologicznie wyodrębnić z otoczenia, lecz ze­
spół funkcjonalnie powiązanych tkanek i narządów,
jak: zęby, przyzębie, wyrostki zębodołowe, kościec
twarzoczaszki, stawy skroniowo-żuchwowe, zespół
mięśniowo-nerwowy, język, system naczyń krwio­
nośnych i limfatycznych, błona śluzowa jamy ustnej
i gruczoły ślinowe (ryc. 2.1). W takim ujęciu US wpi­
suje się w tzw. górną ćwiartkę, w rozumieniu górnej
części kręgosłupa, z którą jest powiązany morfolo­
gicznie i czynnościowo (ryc. 3.1).
W wielu publikacjach można jeszcze spotkać okre­
ślenia układ stomatognatyczny i narząd żucia jako
pojęcia równoważne. Nie jest to prawidłowe, gdyż
określenie narząd żucia już w samej nazwie definiuje
zakres czynności ograniczony wyłącznie do udziału
w przyjmowaniu i rozdrabnianiu pokarmów, z pomi­
nięciem tak ważnych funkcji, jak: udział w formowa­
niu dźwięków, w pewnym zakresie w oddychaniu,
wydzielaniu niektórych enzymów trawiennych, a na­
wet współudział w przeżyciach emocjonalnych, jak:
mimika twarzy wyrażająca radość, smutek, strach,
ból, czy też skurcze mięśni żwaczowych, objawiają­
ce się zaciskaniem zębów i zgrzytaniem w gniewie,
lęku itp. Równie nietrafne jest spotykane w piśmien­
nictwie określenie układu stomatognatycznego jako
mechanizmu „trzech stawów" - tj. stawu skroniowo-
-żuchwówego, stawu zębowo-zębodołowego i stawu
zębowo-zębowego - co uważam za nomenklaturowe
nadużycie, bowiem pojęcie „staw" ma konkretną de­
finicję anatomiczną, w której zawarte są jego części
składowe i zakres wykonywanych funkcji fizjologicz-
 i Układ stomatognatyczny (US) - wzajemne relacje morfologii i czynności
OŚRODKOWY
UKŁAD \
NERWOWY
ZESPÓŁ ZĘBOWO-ZĘBODOŁOWY
(zęby wraz z przyzębiem
- narząd zębowy)
ZESPÓŁ
ZĘBOWO-ZĘBOWY
(okluzyjny układ zębów
tuku górnego i dolnego
- okluzja)
Ryc. 2.1 Schemat zespołów funkcjonalnych narządu żucia jako głównej części składowej układu stomatognatycznego (S. Majewski).
nych. Poza stawami skroniowo-żuchwowymi, nie ma
tu żadnej zgodności i żadnego odniesienia do jedno­
znacznie zdefiniowanego w medycynie tworu anato-
miczno-fizjologicznego określanego pojęciem stawu,
którego nie można używać dla określenia np. oklu-
zyjnych kontaktów zębów przeciwstawnych, czy też
relacji, jakie występują w zębodołach między korze­
niami zębów a tkankami przyzębia i kością wyrost­
ków zębodołowych.
Uwaga
Wyjaśnienia powyższe prowadzą do stwierdzenia,
że narząd żucia schematycznie składający się z na­
stępujących zespołów funkcjonalnych, tj.:
► zespołu zębowo-zębodołowego - zębów wraz
z przyzębiem, tworzących tzw. narząd zębowy,
► zespołu zębowo-zębowego - górnego i dolnego
łuku zębowego we wzajemnej relacji okluzyjnej,
Podstawy teoretyczne
► zespołu mięśniowo-stawowego - stanowiącego
wraz z unerwieniem tzw. układ ruchowy na-
I rządu żucia,
| jest główną częścią składową większej całości,
(Jaką jest układ stomatognatyczny (ryc. 2.1).
Całość tego układu wraz ze wszystkimi tkanka­
-
I
mi i narządami twarzowej części czaszki, pozostając
Część
w ścisłej wzajemnej zależności pod kontrolą ośrodko­
wego układu nerwowego (OUN), wykonuje czynno­
ZESPÓŁ MIĘŚNIOWO-STAWOWY
(prawy i lewy staw
skroń iowo-żuchwowy,
mięśnie żucia)
Pozostałe tkanki i narządy jamy ustnej,
(kościec twarzoczaszki, mięśnie języka,
nerwy, naczynia, biona śluzowa)
ści o charakterze odruchów, które od pierwszej chwili
po urodzeniu są niezbędne do utrzymania życia. Bio-
rąc pod uwagę budowę i sposób działania, układ ten
można określić jako biologiczny obwód funkcjonal­
ny, którego działanie przebiega według ścisłych reguł
biologicznych. Poszczególne elementy układu są usta­
wione w określonym porządku i wzajemnie na siebie
wpływają w cyklicznie zamkniętym obiegu. W odnie­
sieniu do funkcji żucia jest to obieg następujący: OUN,
aktywność mięśni, ruchy żuchwy, kontakty zębów,
obciążenie przyzębia, percepqa w systemie czucio­
wym i zwrotny bodziec do OUN (ryc. 2.1). W czynno­
ściach tych w różnym stopniu biorą udział poszczegól­
ne elementy układu stomatognatycznego, przy czym
główny zespół dynamiczny stanowi żuchwa z kom­
pleksem mięśniowo-nerwowym i stawami skronio­
wo-żuchwowymi. Kompleks ten niektórzy autorzy
określają jako „układ ruchowy narządu żucia" - co
można przyjąć jako formę poprawną, pod warunkiem,
że określenia tego nie używa się synonimowo (wy­
miennie) - w miejsce układu stomatognatycznego jako
całości - choć taką praktykę można spotkać w wielu
opracowaniach tłumaczonych na język polski.
Ruchy żuchwy są sterowane przez bodźce wysy­
łane z proprioreceptywnych zakończeń nerwowych
w przyzębiu, mięśniach, stawach oraz z czuciowych
zakończeń w błonie śluzowej i języku. Podczas żu­
cia każdy składowy element jest aktywny w specy­
ficzny sposób, a koordynacja wielu funkcji cząstko­
 Nerwowo-mięśniowe mechanizmy regulujące czynności układu stomatognatycznego •;

wych tworzy biologiczny obwód funkcjonalny, który

może pracować bez zakłóceń jedynie wówczas, gdy
wszystkie jego części składowe są w pełni sprawne
i pracują zgodnie z anatomicznym i fizjologicznym
przeznaczeniem. Zatem uszkodzenie lub utrata
funkcji jednostki żucia: zębów, przyzębia, wyrost­
ka zębodołowego - będąca lokalnym uszkodzeniem
morfologicznym - doprowadza do zaburzenia w bio­
logicznym obwodzie funkqonalnym, czyli dotyczy
układu stomatognatycznego jako całości.
Ten kompleks wzajemnych funkcjonalnych powią­
zań poszczególnych elementów układu stomatogna­
tycznego uzasadnia konieczność każdorazowego ich
uwzględniania w planowanym leczeniu protetycznym
- co jest celem i szczególnym zadaniem współczesnej
protetyki. Zatem podobnie jak zjawiska fizjologiczne,
tak i procesy patologiczne w obrębie układu stoma­
tognatycznego należy rozpatrywać i oceniać nie tylko
w odniesieniu do jego poszczególnych części, jak: zęby,
mięśnie, kościec, stawy - lecz do całego funkcjonalne­
go zespołu morfologiczno-czynnościowego i spełnia­
nych przez niego zadań w zakresie żucia, artykulacji
dźwięków, utrzymania wymiaru pionowego, estetyki
twarzy, wydzielania itd.
2.2. Nerwowo-mięśniowe mechanizmy
regulujące czynności układu
stomatognatycznego
Reakcje adaptacyjne systemu nerwowo-mięśniowe-
go są najlepszym przykładem ilustrującym morfolo-
giczno-fizjologiczną harmonię tkanek oraz odrucho­
wą regulaęę jego czynności. Regulacja ta odbywa się
poprzez zakończenia nerwowe, tzw. receptory (pro-
prioreceptory), które umieszczone w przyzębiu, mięś­
niach, ścięgnach, błonie śluzowej jamy ustnej, torebce
stawowej i miazdze zębów, są podporządkowane ją­
dru czuciowemu nerwu trójdzielnego w rdzeniu prze­
dłużonym (ryc. 2.2). Dopływające tą drogą sygnały
z obwodu (impulsy dośrodkowe) są przekształcane
w impulsy odśrodkowe, które wychodząc z jądra mo-
torycznego nerwu trójdzielnego w moście, przenoszo­
ne są do zakończeń nerwowych w mięśniach (ryc. 2.3).
Jest to mechanizm odruchowej regulacji ner-
wowo-mięśniowej stanowiący reakqę na określone
bodźce, w którym impulsy (poprzez komórki nerwo­
we i ich wypustki) przechodzą przez jądro czuciowe
nerwu trójdzielnego w kierunku rdzenia i jądra mo-

14

Ryc. 2.2 Drogi nerwowo-mięśniowej regulacji czynności US, w tym czynności odruchowych związanych z okluzją. 1 - receptory błony
śluzowej, warg, języka, 2 - receptory ozębnej i miazgi zębowej, 3 - receptory w stawach skroniowo-żuchwowych (w torebce stawowej),
4 - wrzeciona mięśniowe, 5 - płytka motoryczna układu gamma, 6 - nervus n. ophthalmicus, 7-n. maxillaris, 8-n. mandibularis, 9 - jądro
czuciowe górne pasma śródmózgowego nerwu trójdzielnego, 10 - jądro czuciowe górne nerwu trójdzielnego, 11 - jądro czuciowe dolne
nerwu trójdzielnego, 12 - jądro ruchowe n. trójdzielnego, 13 - droga wstępująca do kory mózgowej, 14 - droga zstępująca od kory mózgo­
wej, tj. motoryka alfa (motoryka dowolna) oraz droga zstępująca od systemu limbicznego i istoty slateczkowej, tj. motoryka gamma (wpływy
psychowegetatywne) (S. Majewski, G. Chołociński).
 Układ stomatognatyczny (US) - wzajemne relacje morfologii i czynności
torycznego tego nerwu w moście, którego czynność
jest podporządkowana centrum żucia w korze mó­
zgowej przekazującego informaq‘e doprowadzające
do skurczu mięśni. Ten dobrze zorganizowany me­
chanizm odruchowy decyduje o koordynaqi funkqi
mięśni żucia, kiedy np. w czasie otwierania ust sty­
mulowane są mięśnie odwodzące, przy jednocześnie
odruchowym odprężeniu mięśni przywodzących.
Na drodze odruchowego mechanizmu propriore-
ceptywnego przekazywane są do ośrodkowego ukła­
du nerwowego informacje o: przestrzennym położe­
niu żuchwy, obecności kęsa pokarmowego, kontakcie
zębów przeciwstawnych lub jego braku. Odruchowo
mechanizm ten może wyzwolić lub zahamować skur­
cze mięśni żucia, wyzwalając lub zatrzymując ruchy
żuchwy. Proprioreceptory przyzębia, umieszczone
w zakończeniach nerwowych, przewodzą do OUN
informaqe o zmianach nacisku i napięciu w tkan­
kach przyzębia, odgrywając przez to rolę mechani­
zmu chroniącego przyzębie na drodze odruchowego
zmniejszenia sił napięcia mięśni żucia (ryc. 2.3).
Uwaga
.■
i W przypadku stosowania konstrukcji protetycz-
’ nych wspartych na filarach implantowanych
; (wówczas nie ma proprioreceptorów przyzębia)
i mechanizm odruchowej regulacji (opisany wy­
żej) występuje na drodze zjawiska określanego
jako osteopercepcja, którego istota nie jest jesz-
| cze w pełni zbadana. Pojęciem tym określa się
zdolność odczuwania bodźców wychodzących
z tkanek okołoimplantacyjnych, w wyniku czego
następuje aktywacja obszarów kory mózgowej
odpowiedzialnych za procesy odruchowe zwią­
zane z aktem żucia (zob. rozdz. 17).
W warunkach grożącego urazu opisany wyżej me­
chanizm odruchowy ma istotne znaczenie obronne,
gdyż proprioreceptory przyzębia, zmieniając na dro­
dze odruchowej aktywność mięśni żucia - dostoso­
wują siłę ucisku do możliwości jej odbioru w grani­
cach wytrzymałości fizjologicznej tkanek. Mechanizm
o>
C : ten jest w warunkach fizjologicznych bardzo czuły,
N .
O;
gdyż wewnątrz jądra czuciowego nerwu trójdzielne­
go znajduje się miejsce reagujące tylko na zwiększe­
O:
0) nie nacisku na określone zęby, a oprócz tego każdy
ząb ma receptory reagujące na zmianę kierunku sił
cn
a> obciążających. Ulega to zakłóceniu w przypadkach
■U
o występowania węzłów urazowych i zaburzeń oklu-
zyjnych w następstwie utraty zębów lub wadliwej
rekonstrukcji powierzchni okluzyjnej. Wówczas po­
'O
'<Z>
jawia się kompensacyjna rola receptorów w stawach
N
O skroniowo-żuchwowych (s-ż), mięśniach i błonie
śluzowej jamy ustnej, co nie dopuszcza do zaburzeń
odruchowej funkcji US. Stwierdzono, iż utrata recep­
torów przyzębia (wraz z utratą zębów) zaburza ten
mechanizm, gdyż zmniejsza wrażliwość dotykową
i propriorecepqę jamy ustnej. Z tego względu istotna
jest praktyczna wskazówka, aby mieć na celu utrzy­
manie, choćby nielicznych, korzeni zębów natural­
nych jako podparcie np. protez typu overdenture.
W warunkach normy fizjologicznej działające
odruchowo mechanizmy nerwowo-mięśniowe chro­
nią US przed wpływem czynników szkodliwych,
a fizjologiczne napięcie mięśni i w pełni skoordyno­
wana ich funkcja w trakcie żucia, połykania i mowy
są cechami świadczącymi o prawidłowej czynności.
Odruchowy system ochronny jest kierowany przez
ośrodki korowe, które w znacznym stopniu wpływa­
ją na koordynację nerwowo-mięśniową US. Ośrodki
korowe i podkorowe oddziałują na ruchy żuchwy,
czym można wyjaśnić wpływ napięcia psychiczne­
go na aktywność mięśni żwaczy, a nawet powsta­
wania dysfunkcji US (zob. rozdz. 22). Potwierdza
to obserwacja, iż w stanach szczególnej emocji, lęku,
gniewu lub agresji, napięcie tych mięśni (US) znacz­
nie wzrasta.
W celu naświetlenia i zrozumienia wpływu sta­
nów psychoemoqonalnych na pracę mięśni trzeba
przypomnieć rolę układów: limbicznego i gamma.
W największym skrócie: układ limbiczny, sterują­
cy emoq'ami poprzez drogę siatkowo-rdzeniową,
wpływa na układ gamma, który jest odpowiedzialny
za eferentne pobudzenie skurczowe mięśni żwaczo-
wych. Wzrastająca aktywność układu limbicznego
pod wpływem czynników stresogennych (stresorów)
oddziałuje na wzrost liczby impulsów przekazywa­
nych przez układ gamma do wrzecionek mięśnio­
wych (miocytów intrafuzalnych), będących recep­
torami uczestniczącymi w regulacji napięcia mięśni.
Na tej drodze w sytuaqach stresowych dochodzi
w obrębie US do nieuświadomionego wzrostu napię­
cia mięśniowego (ryc. 2.2 oraz ryc. 2.3).
Opisany w zarysie odruchowy system czynnościo­
wej równowagi nerwowo-mięśniowej ma także
znaczenie w kształtowaniu kości szczęk i łuków
zębowych w okresie rozwojowym. W każdym na­
tomiast okresie żyda odgrywa ważną rolę mode-
lująco-wyrównującą czynnośd narządów układu
stomatognatycznego. Obok czynników genetycz­
nych i środowiskowych praca mięśni US odpowia­
da za przestrzenne położenie żuchwy w stosunku
do szczęki, kształt łuków zębowych i warunki oklu-
1 zyi™-___
 Ncrwowo-mięśniowe mechanizmy regulujące czynności układu stomatognatycznego

Pod wpływem otaczających mięśni pozostają nie
tylko zęby w trakcie ich wyrastania, ale również uzę­
bienie resztkowe po częściowej utracie zębów i wy­
rostki zębodołowe u osób bezzębnych, a także protezy
zębowe. Z tych powodów m.in. w profilaktyce pro­
tetycznej duże znaczenie przypisuje się zachowaniu
czynnościowej równowagi nerwowo-mięśniowej US
jako decydującej o kierunku sił układów biomecha-
nicznych w tym rejonie.
Zmiana tych układów, a więc zmiana warunków
utrzymującej się dotąd równowagi fizjologicznej,
może nastąpić zarówno w wyniku patologii obej­
mującej system nerwowo-mięśniowy US, jak i zmian
destrukcyjnych układu zębowego powstałych np.
w wyniku uszkodzenia lub utraty zębów. Zaburzenia
fizjologicznej równowagi czynnościowej powstające
między poszczególnymi grupami mięśni, np. żwa-
czy, mimicznych lub języka, wyzwolić mogą procesy

cortex cerebri:
gyrus postcentralis

nucleus centromedianus (intralaminaris)

capsula interna
nucleus ventralis posteromedialis

mesencephalon ,
. nucleus mesencephalicus trigeminalis
lemniscus trigeminalis dorsalis *■ ’
nucleus motorius nervi trigemini
(tractus trigeminothalamicus dorsalis)__
lemniscus trigeminalis ventralis__ nucleus sensorius principalis nervi trigemini
(tractus trigeminothalamicus ventralis) .-' \ dotyk, ucisk -----
ból, temperatura ----------
formatio reticularis pontis propricocepcja z wrzecionek mięśniowych
ganglion trigeminale (semilunare)
pons n. ophthalmicus
n. maxillaris
n. mandibularis, radix sensoria

n. mandibularis, radix motoria

formatio reticularis medullaris

formatio reticularis lateralis
formatio reticularis medialis
lemniscus trigeminalis ventralis

tractus spinalis nenri trigemini

(zstępująca)

nucleus spinalis n. trigemini

(zstępująca)

fasciculus dorsolateralis

medulla spinalis,
pars cenricalis
n. vagus (X)

substantia gelatininosa (lamina III)

Ryc. 2.3 Główne drogi wstępujące (czucia, bólu i temperatury, czucia powierzchownego, głębokiego i ucisku) oraz propriocepcja nerwu
trójdzielnego. Włókna czuciowe przewodzą bodźce z nerwowo-mięśniowych wrzecion wzdłuż trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego. Ciała ko­
mórek nerwowych tych neuronów (czuciowych) znajdują się w jądrze śródmózgowia. Włókna te przewodzą impulsy do jądra ruchowego
nerwu trójdzielnego, odpowiedzialnego za unerwienie mięśni żwaczowych - i na tej drodze odbywa się odruchowa regulacja siły żucia.
Ilustracja Nettera z www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Wszelkie prawa zastrzeżone.
(jpj
Układ stomatognatyczny (US) - wzajemne relacje morfologii i czynności
autodestrukcyjne w zakresie stawów skroniowo-żu­
chwowych, w układzie zębowym, kostnym itd. (zob.
rozdz. 20,21 i 22).
Tym niekorzystnym zjawiskom ma zapobie­
gać system regulacyjny, działający na drodze od­
ruchowych mechanizmów czynnościowej regulacji
nerwowo-mięśniowej. Ten system fizjologicznych
i obronnych odruchów wraz z innymi zjawiskami,
jak: fizjologiczne starcie zębów i pewne struktural­
ne przekształcenia w zakresie podłoża kostnego czy
morfologii stawu, tworzą w obrębie US znaczny
potencjał możliwości adaptacyjnych. Dopiero ich
przekroczenie przez silniejsze bodźce patogenne lub
zmniejszenie odporności organizmu może wyzwolić
objawy dysfunkqi, wymagające interwenci terapeu­
tycznej (zob. rozdz. 22).
2.3. Współzależność budowy i funkcji układu
stomatognatycznego
Współzależność budowy i funkcji układu stomato­
gnatycznego wyraża się w tym, iż zmiany morfolo­
giczne w poszczególnych elementach tego układu
wyzwalają zmiany jego czynności i odwrotnie. Pra­
widłowy kształt łuków zębowych utrzymywany jest
dzięki biostatycznej równowadze wzajemnie od­
działujących sił: zgryzowych, mięśni żwaczowych,
policzków i warg od strony przedsionka jamy ustnej
oraz mięśni języka od strony jamy ustnej właściwej.
Siły te niejako modelują hiki zębowe, utrzymując ich
prawidłowy kontakt i wzajemną relaqę łuku górnego
i dolnego względem siebie. To z kolei decyduje o pra­
widłowych czynnościach żucia pokarmów i artyku­
lacji dźwięków oraż estetyce twarzy. Zachowanie tej
równowagi jest jednym z zadań rekonstrukcji prote­
tycznej po utracie zębów.
Podstawową czynnością US wpływającą na
kształtowanie się anatomicznych struktur kośćca
i stawów skroniowo-żuchwowych jest czynność żu­
cia. Mimo swej twardości kość, szczególnie w okresie
rozwojowym, żywo reaguje zmianą formy na wy­
Podstawy teoretyczne
zwalane podczas czynności siły ucisku i pociągania.
Także po okresie rozwoju, choć w mniejszym zakre­
sie, proces kształtującego oddziaływania czynności
utrzymuje się - następuje ciągła remodelacja wyrost­
ków zębodołowych. Efekty działania sił zgryzowych
obserwuje się jako zgrubienia i pasma na powierzch­
ni kości, a jej struktura wewnętrzna przyjmuje tzw.
orientację czynnościową, czyli w linii największych
- I
naprężeń zgryzowych dostosowuje się w ten spo­
Część
sób do funkq'i oporowej (wytwarzając tzw. dźwigary
szczęki i żuchwy).
Ukształtowaniem czynnościowym charakteryzu­
je się również przyzębie, gdzie włókna ozębnowe,
przyczepione do cementu korzeniowego i kości zę-
bodołu, mają charakterystyczny przebieg: przy szyj­
ce zęba włókna te przybierają kierunek poziomy,
a przy szczycie korzenia - promienisty, przez co uwa­
ża się, że obciążenie pionowe zęba jest pod względem
biologicznym korzystne.
W trakcie żucia na zęby działają siły okluzyjne,
które w odniesieniu do zębów trzonowych mogą
odpowiadać obciążeniu sięgającemu kilkuset New­
tonów. Z fizjologicznego punktu widzenia, który
należy uwzględniać w konstrukqach protetycznych,
ważny jest kierunek działania sił schematycznie
określanych jako obciążenia pionowe, to znaczy prze­
biegające zgodnie z długą osią zęba oraz prostopadłe
do nich obciążenia poziome, które są niekorzystne
dla tkanek przyzębia.
Ruchowe funkcje układu stomatognatycznego
odbywają się dzięki harmonijnemu współdziałaniu
zębów i kompleksu mięśniowo-nerwowo-stawowe-
go, toteż zmiany zachodzące w jednym z elementów
znajdą odbicie w pozostałych. Na tej zasadzie istnieje
np. współzależność między rodzajem zgryzu a funk­
cją mięśni i anatomiczną budową stawów skroniowo-
-żuchwowych. Dlatego w praktyce leczenie zabu­
rzeń w stawach skroniowo-żuchwowych wyma­
ga niekiedy zabiegów korygujących okluzję (zob.
rozdz. 21).
Ilustracją wzajemnych powiązań morfologiczno- ■
-czynnościowych w US jest przestrzenne położe­
nie żuchwy we wzajemnej relaqi pozostających
w kontakcie górnych i dolnych szeregów zębo­
wych, co wiąże się z ukształtowaniem powierzchni
okluzyjnej.
Przerwanie ciągłości kontaktu zębów górnych
i dolnych może doprowadzić do powstania okluzji
urazowej, tj. stanu nadmiernego obciążenia pozosta­
łych zębów, a także przeciążenia w stawach skronio­
wo-żuchwowych - przede wszystkim u osób z czyn­
nym bruksizmem. Jeżeli zaburzenia te są związane
z jednoczesnym obniżeniem wysokości zwarciowej,
a tym samym ze skróceniem dolnego odcinka twa­
rzy, to obok niekorzystnych zmian estetyki, docho­
dzi do nadmiernego napięcia mięśni żwaczowych
z konsekwencjami przeciążeń zębowych i stawo­
wych. Procesy te odgrywają ważną rolę etiologiczną
w grupie chorób określanych jako dysfunkqe mię-
śniowo-stawowe układu stomatognatycznego (za­
burzenia czynnościowe układu ruchowego narządu
żucia).
 Mechanizmy adaptacyjno-kompensacyjne układu stomatognatycznego
Uwaga
| Morfologiczno-czynnośdowe zależności tkanek
i i narządów układu stomatognatycznego obser­
wuje się zarówno w ich normie fizjologicznej, jak
i w patomechanizmie procesów chorobowych.
Reasumując podane wyżej informacje można
stwierdzić, iż istnieje ścisła współzależność między
budową a czynnością elementów składowych układu
stomatognatycznego. Podstawową czynnością, która
wpływa na anatomiczne ukształtowanie tego ukła­
du, jest czynność żucia. W czynności tej zespół mięś-
niowo-nerwowo-stawowy wprowadzający w ruch
żuchwę współdziała z aparatem zębowym w od­
gryzaniu, rozdrabnianiu i miażdżeniu pokarmów.
Poznanie prawidłowości tych współdziałających me­
chanizmów stanowi podstawę rozumienia zjawisk
fizjologicznych oraz zaburzeń w zakresie US, dzięki
czemu dostarcza niezbędnej wiedzy dla klinicznej
i laboratoryjnej praktyki protetycznej.
2.4. Mechanizmy adaptacyjno-
-kompensacyjne układu
stomatognatycznego
Wuzupełnieniuproblematykiwspółzależnościmor-
fologii i czynności układu stomatognatyczne­
go, wydaje się celowe omówienie mechanizmów
funkcjonujących w tej części organizmu ludzkie­
go, które są podstawą możliwości przystosowania
(adaptacji) do zmieniających się warunków jego
funkcjonowania.
Reakcje adaptacyjne i kompensacyjne - mogą­
ce wystąpić w każdej części organizmu jako wyraz
jego możliwości obronno-dostosowawczych - zależą
od tzw. rezerw fizjologicznych, które są osobniczo
zmienne i pozostają w przyczynowym związku z me­
taboliczną i immunologiczną sprawnością komórko­
wych struktur tkanek, narządów i układów. Wielkość
tych fizjologicznych rezerw nie jest wartością stałą,
lecz podlega zmianom, w zależności od uwarunko­
wań osobniczych i zewnętrznych, jak: ogólny stan
zdrowia, wiek, styl życia itp. Sprawia to, iż zjawiska
w pełni morfologicznie i czynnościowo skompenso­
wane mogą przejść w stan dekompensacji. Moment
owego załamania jest w praktyce trudny do określe­
nia, choć jego stwierdzenie jest niekiedy decydujące
w podejmowaniu czynności profilaktyczno-leczni-
czych.
Uwaga
W praktyce protetycznej w odniesieniu do uzębie­
nia naturalnego przyjmuje się, iż rezerwa fizjolo­
giczna każdego zęba jest równoważna podwójnej
sile jego obciążenia podczas aktu żucia.
..... ......... ---....... ..... — _>
Oznacza to, że każdy ząb może przejąć dodatkową
pracę zęba jednoimiennego, bez ryzyka wystąpienia
zmian patologicznych w przyzębiu i tkankach otacza­
jących. Sytuaqa taka może oczywiście zaistnieć tylko
w warunkach równowagi fizjologicznej, nieobecności
schorzeń przyzębia i w niezbyt rozległych brakach
zębowych, gdy główne siły obciążeń okluzyjnych za­
chowują kierunek pionowy.
W odniesieniu do podstawowych funkcji układu
stomatognatycznego, tj.: żucia pokarmów, połykania,
artykulacji dźwięków (mowy) - możliwości kom­
pensacyjne organizmu są zróżnicowane, lecz w każ­
dym przypadku znaczne. Przykładowo, często tylko
w początkowym okresie po utracie nielicznych zębów,
kiedy nie doszło jeszcze do zmiany odruchów związa­
nych z poprzednim stereotypem żucia, występuje wy­
raźne obniżenie sprawności i wydolności układu sto­
matognatycznego. W miarę upływu czasu, w którym
uruchamiane są mechanizmy dostosowawcze, wydol­
ność żucia, mimo braków zębowych może ulegać stop­
niowej poprawie. Jest to jednak zależne od czynników
decydujących o tym, iż istniejące rezerwy fizjologiczne
pozwalają na utrzymanie tzw. równowagi fizjologicz­
nej. Pojęciem tym określa się taki stan narządu, w któ­
rym spełnia on swoje funkcje w sposób prawidłowy
i harmonijny w odniesieniu do struktur własnych,
a także pozostałych układów organizmu.
Morfologiczne zmiany w US, z przerwaniem ciąg­
łości łuków zębowych, wiążą się z możliwością zała­
mania równowagi fizjologicznej. Dzięki jednak funk­
cjonowaniu wyrównawczych mechanizmów czynno­
ściowych może to być tylko zachwianie czasowe, nie
doprowadzające do trwałych zaburzeń morfologicz­
nych i nieodwracalnych uszkodzeń funkcjonalnych.
Uwagą
Przejściowe zaburzenia równowagi fizjologicznej,
w pewnych granicach obniżenia wydolności żu­
cia, mogą być kompensowane przez: wzmożone
wydzielanie gruczołów ślinowych i gruczołów
wydzielniczych żołądka, mechanizmy dostoso­
wawcze błony śluzowej jamy ustnej oraz przejęcie
części funkcji zębów utraconych przez pozostałe
^zęby w ramach ich rezerwy fizjologicznej.
-W Układ stomatognatyczny (US) - wzajemne relacje morfologii i czynności
Na podobnej zasadzie następuje powrót do nor­
my innych narządów, w których zakresie dokonano
np. zabiegów resekcyjnych, jak częściowe usunięcie
żołądka, dwunastnicy czy znacznych odcinków jelita.
Największe znaczenie dla protetyki klinicznej
mają mechanizmy kompensacyjne w zakresie: apa­
ratu zębowego, pozostałych zębów i przyzębia oraz
błony śluzowej i struktury kostnej wyrostków zębo-
dołowych, a także układu mięśniowo-stawowego.
Należy je rozpatrywać w aspekcie profilaktyki i usta­
lania wskazań co do czasu podjęcia oraz zakresu i ro­
dzaju interwencji protetycznej.
Punktem wyjścia do rozważań w zakresie kom­
pensacji czynnościowej może być odniesienie do sy­
metrycznej budowy ciała jako celowego mechanizmu
biologiczno-przystosowawczego. Parzystość bowiem
takich narządów, jak np. płuca czy nerki, stwarza
możliwości przejęcia funkgi narządu po jednostron­
nej utracie. Trudno jednak znaleźć prostą analo­
gię w odniesieniu do łuków zębowych i założyć, że
po utracie jednej z dwu symetrycznych części po obu
stronach linii środkowej dała, druga może w pełni
przejąć jej funkcję. Jeżeli rozumowanie to w częśd
można odnieść do aktu żuda (fizjologiczne żucie jed­
nostronne), to z pewnośdą nie w stosunku do funkcji
mowy i estetyki twarzy, które zabezpieczone przez
pełne łuki zębowe stanowią funkcjonalną całość.
Dzięki naturalnej zdolnośd organizmu do odrucho­
wego regulowania czynności poszczególnych narządów,
w sytuacji zachwiania równowagi fizjologicznej, również
w jamie ustnej dochodzi do uruchomienia mechani­
zmów wyrównawczych i to nie tylko w postad wzmożo­
nego wydzielania śliny, ale również odruchowego regu­
lowania siły nagryzania. Liczne zakończenia nerwowe
w ozębnej, połączone z ośrodkowym układem nerwo­
wym sygnalizują poprzez reakcję bólową nadmierną siłę
nagryzania, przekraczającą fizjologiczną wytrzymałość
oporową ozębnej. Wynikiem jest osłabienie na drodze
odruchowej skurczu mięśni żuda i zmniejszenie siły
ucisku na ozębną zębów biorących udział w zwarciu.
Mechanizm ten przy niepełnych łukach zębowych do­
stosowuje wielkość siły żuda do określonego poziomu
wydolnośd ozębnej, nie dopuszczając do jej urazowego
c uszkodzenia. Stopniowo dochodzi też do wzmocnienia
>, aparatu zawieszeniowego zębów dodatkowo obdążo-
2: nych, na drodze ilośdowego zwiększenia włókien ozęb-
5 nej i ich korzystniejszego układu przestrzennego w sto-
j sunku do działających sił.
Mechanizmy wyrównawcze wyrażają się rów-
o nież w fizjologicznych czynnościach kościotwór-
£J‘.: czych i cementotwórczych ozębnej, zachodzących
dzięki aktywnośd komórek odtwórczych (fibrobla-
stów, osteoblastów, cementoblastów). W warun-
O kach zwiększonej siły nagryzania, kiedy sąsiadujący
ząb przejmuje funkcję zęba utraconego, dochodzi
do stopniowego nawarstwiania i pogrubiania blaszek
kostnych zębodołu oraz takiej zmiany ubeleczkowa-
nia struktury kostnej, która stwarza korzystniejsze
warunki do przyjęcia dodatkowego obciążenia w da­
nej okolicy łuku zębowego.
Przedstawione w zarysie mechanizmy są wyra­
zem dużych możliwości adaptacyjnych organizmu
do zmieniających się warunków jego funkqonowa-
nia. Fakt ten ma ogromne znaczenie w protetycznej
praktyce klinicznej, gdzie czynnik adaptacji do wsze­
lakiego rodzaju stosowanych u pacjentów protez ma
niepomierny wpływ na powodzenie leczenia.
2.5. Możliwości adaptacyjne organizmu
w aspekcie praktyki protetycznej
Fizjologiczne i biochemiczne systemy regulacyjne
ustroju, a w tym odruchowe mechanizmy kompen­
sacyjne są podstawą przystosowawczej reakcji orga­
nizmu na bodźce zewnętrzne, zmieniające dotych­
czasowe warunki jego funkqonowania. Organizmy
o silnie rozwiniętym układzie nerwowym dysponu­
ją wieloma alternatywnymi możliwościami reakcji
przystosowawczych, jednak w pewnych określonych
dla danego organizmu granicach, których przekro­
czenie wyzwala reakcję nietolerancji, a nawet po­
wstawanie zaburzeń i uszkodzeń określanych stanem
chorobowym. W warunkach niesprzyjających (miej­
scowych lub uwarunkowanych czynnikami ogólno-
ustrojowymi) nawet łagodne bodźce mogą wywołać
reakqe chorobowe, których nasilenie jest osobniczą
właściwością organizmu.
Określenie „adaptaqa" jest pojęciem szerokim
o znaczeniu zależnym od dziedziny wiedzy do jakiej
się odnosi. W pojęciu biologicznym adaptacja jest to
przystosowanie morfologicznych, fizjologicznych
i biochemicznych reakcji organizmu do zmienio­
nych warunków, jakie powstają pod wpływem okre­
sowego lub stałego działania czynników wewnątrz-
lub zewnątrzustrojowych. Adaptacja fizjologiczna
(fenotypowa) jest to przystosowanie się organizmu
(komórek, tkanek, narządów) do zmienionych wa­
runków środowiska lub własnej aktywności na dro­
dze zmian czynnościowych i morfologicznych,
zwiększających toleranqę na działanie bodźców
środowiskowych. Tak np. przystosowanie tkanek
podłoża protetycznego do protez ruchomych pole­
ga na zmniejszaniu wrażliwości receptorów błony
śluzowej na długotrwale oddziaływujące bodźce ze
strony płyty protezy - poprzez wytworzenie nabłon­
kowego „urządzenia sensorycznego" odbierającego
bodźce mechaniczne (zob. rozdz. 27).
 w
Możliwości adaptacyjne organizmu w aspekcie praktyki protetycznej

W praktyce klinicznej odróżnia się trzy następują­

ce okresy adaptacji: faza podrażniania, faza tłumie­
I Na pojęcie adaptacji do protez składają się za­
nia i okres pełnej adaptacji.
równo ich bezurazowe, w stosunku do tkanek
Faza podrażnienia, w której proteza odczuwana
otaczających, funkcjonowanie w jamie ustnej,
jest jako ciało obce, gwałtownie zmieniające warunki
jak też psychiczna ich akceptacja przez pacjenta.
w jamie ustnej. Okres ten charakteryzuje się skupie­
Pierwszy element ma bezpośredni związek z pra­
niem uwagi pacjenta na protezie, jako na obcym ciele.
widłowością wykonania protez zgodnie z zasa­
Podrażnienie przejawia się w postaci: zwiększonego
dami sztuki, na drugi zaś ma wpływ zarówno
wydzielania śliny, zmiany mowy i brzmienia głosu,
osobnicza wrażliwość pacjenta, jak i umiejętne
seplenienia, utracie lub zmniejszeniu zdolności żucia,
pod względem psychologicznym prowadzenie go
naprężonym stanie warg, policzków, pojawieniu się
przez lekarza. Proces adaptacji do protez - mają­
odruchu wymiotnego. W tym okresie mogą wystąpić
cy kluczowe znaczenie dla uzyskania pozytywne­
dolegliwości bólowe, trudności żucia, mowy, brak
go wyniku leczenia protetycznego - odbywa się
stabilizaqi protez, wzmożone napięcie, uczucie „peł­
na poziomie odruchów uzależnionych od kory
ności" w jamie ustnej, odruch wymiotny itp. Przyczy­
; mózgowej.
ną dolegliwości bólowych mogą być: ostre pobrzeża
protezy, szorstkość powierzchni dośluzowej, zwłasz­
Mechanizm adaptacyjny jako wyraz kompensa­ cza u pacjentów z cukrzycą i skąpym wydzielaniem
cyjnej działalności półkul mózgowych przejawia się śliny. Pojawiają się miejsca bolesne na podłożu ślu-
w stopniowym odtwarzaniu czynności ruchowych zówkowo-kostnym, powstałe na skutek dużego za­
narządu żucia po oddaniu pacjentowi protez zębo­ niku podłoża i przemieszczania się tkanek miękkich.
wych. Tak na przykład czynności odgryzania, żucia Dolegliwości wyzwalają też błędnie zaprojektowane
i połykania w pierwszych chwilach posługiwania klamry nadmiernie uciskające na zęby, natomiast błę­
się protezami są nieskoordynowane, a przywrócenie dy w ustalaniu wysokości zwarcia mogą wyzwalać
ich funkcjonalnej harmonii wymaga dużego wysił­ dolegliwości w mięśniach i stawach skroniowo-żu-
ku mięśniowego i emocjonalnego. Dzięki procesom chwowych. Występują trudności odgryzania kęsów
adaptacyjnym po pewnym czasie korzystania z pro­ pokarmowych i żucia oraz defekty mowy.
tez czynności te przebiegają automatycznie, co jest Wymienione trudności pierwszego okresu ada­
następstwem wytwarzanego w korze mózgowej od­ ptacji wywołują u paq’enta podniecenie, niepokój,
ruchowego mechanizmu pobudzania i hamowania a nawet nieufność co do skuteczności przeprowadzo­
działającego w układzie nerwowym. Rezultatem ko­ nego leczenia. Wyjaśnianie paqentowi fizjologii na­
ordynującej roli ośrodkowego układu nerwowego jest rządu żucia, zasad funkqonowania protez i sposobu
zatem powstawanie zgodnej i nawzajem skojarzonej ich użytkowania, a także usunięcie przyczyn dolegli­
czynności wszystkich narządów, biorących udział wości bólowych (korekta protez), to jedno z najważ­
w akcie żucia, połykania, artykulacji dźwięków itd. niejszych zadań lekarza. Faza tłumienia jest okresem
z udziałem protez zębowych. przejściowym do trzeciej fazy, tj. okresu inkorporacji,
Proces adaptaqi tkanek jamy ustnej do protez na­ gdy w pełni wykształciły się odruchowe mechani­
stępuje stopniowo na drodze wygasania bodźców zmy adaptacyjne sprawiające, że paqent posługuje
czuciowych poprzez wycofywanie ich ze świado­ się protezami odruchowo, bez udziału świadomości,
mości - jest to tzw. hamowanie korowe. Hamowanie a w tym odczuć negatywnych.
korowe występuje w różnym czasie od chwili po­ Pełna adaptacja przejawia się następującymi ce­
sługiwania się protezą i zależy od wielu czynników, chami: pacjent nie odczuwa protezy jako ciała obcego
z których najważniejszym jest rodzaj odruchowej re- (przeciwnie, trudno mu bez protez funkcjonować),
akqi nerwowej. gdyż nastąpiło przystosowanie aparatu mięśniowego
Czas adaptacji do protezy zależy od jej zasięgu do nowych warunków okluzyjnych, zdecydowana
i konstrukq'i oraz jakości umocowania na podłożu, poprawa funkcji żucia, mowy i ogólnego samopoczu­
a także indywidualnej tolerancji paqenta na obecność cia psychicznego (adaptaqa pod względem estetycz­
ciała obcego. Negatywny wpływ na czas adaptacji nym, dietetycznym, fonetycznym i psychicznym).
do protez zębowych mają dolegliwości bólowe po­ W kwalifikacji do leczenia protetycznego nale­
wstające od ucisku protezy, jak np. ostre brzegi po­ ży uwzględnić, że na przebieg procesów adaptacyj­
wodujące bolesne odleżyny. Gdy proteza wywołuje nych negatywny wpływ wywierają stany depresyjne
narastający ból, nie wytwarza się hamowanie, a pro­ i zaburzenia osobowości pacjenta (patrz rozdz. 8).
tezę odczuwa się jako obce ciało - wyzwalające odru­ W okresie adaptaq‘i ważną rolę odgrywa świado­
chy nietolerancji. mość paq'enta co do nowej sytuaqi, z jaką spotka się
' ll (E1 ’ . Układ stomatognatyczny (US) - wzajemne relacje morfologii i czynności
po otrzymaniu protezy. Dlatego poza informacjami
przekazywanymi w rozmowie z pacjentem, winien
on otrzymać zalecenia co do posługiwania się prote­
zami w formie pisemnej (proponowana treść zaleceń
- zob. rozdz. 8.5).
W Pytania kontrolne
• Wyjaśnić znaczenie pojęć: układ stomatognatycz­
ny, narząd żucia, układ ruchowy narządu żucia.
• Na czym polegają odruchowe mechanizmy re­
gulujące czynności US - opisać przebieg łuku
odruchowego regulującego funkcję mięśni żucia
w warunkach fizjologicznych oraz w przypadku
wystąpienia urazu okluzyjnego?
• Na czym polega i od czego zależy tzw. czynno­
ściowe kształtowanie anatomicznych struktur
kośćca twarzowej części czaszki, stawów s-ż i łu­
ków zębowych?
• Czym przejawiają się mechanizmy kompensacyj­
ne w US - wyjaśnić na przykładzie wyrównania
-Podstawy teoretyczne
Część I
przejściowych zaburzeń US po przerwaniu ciągło­
ści łuku zębowego w wyniku stopniowej utraty
zębów?
• Co to jest tzw. równowaga fizjologiczna i na czym
polega mechanizm odruchowego regulowania
siły nagryzania?
• Na czym polega adaptacja w pojęciu biologicz­
nym?
• Opisać przebieg procesów adaptacyjnych po za­
stosowaniu protez zębowych i wymienić czynniki
wpływające na ten proces.
p- Zalecana lektura uzupełniająca:
Majewski S.: Gnatofizjologia stomatologiczna. Normy oklu­
zji i funkcje układu stomatognatycznego. PZWL, War­
szawa 2013.
Mierzwińska-Nastalska E. i wsp.: Diagnostyka układu ru­
chowego narządu żucia. Med Tour Press Int., Warszawa
2009.

Anatomia i topografia
elementów składowych układu
stomatognatycznego o szczególnym
znaczeniu dla praktyki protetycznej
najomość anatomii topograficznej i fizjolo­
gicznych mechanizmów czynnościowych
układu stomatognatycznego jest dla praktyki
protetycznej - klinicznej i laboratoryjnej - koniecz­
na ze względu na zadania odtwórcze tej dyscypli­
ny, zarówno w rozumieniu rekonstrukcji morfolo­
gii, jak i rehabilitacji uszkodzonych lub utraconych
funkcji.
Charakter i zakres tego opracowania wymagają
podania choćby skróconego opisu najważniejszych
elementów anatomii układu stomatognatycznego ze
szczególnym uwzględnieniem informacji niezbęd­
nych z punktu widzenia protetyki stomatologicznej,
bowiem stosowanie protez stomatologicznych ma
na celu zarówno odtworzenie utraconych tkanek, jak
też przywrócenie ich funkcjonalnej sprawności.
3.1. Anatomia szczęki i żuchwy jako podłoża
kostnego dla protez zębowych
Architektura kostna głowy dzieli się na dwie części
różniące się pod względem budowy i funkcji. Część
górno-tylna stanowi osłonę mózgowia i zwana jest
częścią mózgową czaszki. W jej skład wchodzą kości
parzyste: skroniowe i ciemieniowe, oraz kości niepa­
rzyste: potyliczna, klinowa, czołowa i sitowa. Przed-
nio-dolna część kośćca głowy, stanowiąca osłonę dla
początkowych odcinków przewodu pokarmowego
i układu oddechowego, nosi nazwę części twarzowej
czaszki, na którą składają się:
ROZDZIAŁ
• kości parzyste: szczęka, kość nosowa, kość łzowa,
małżowina nosowa dolna, kość jarzmowa oraz
kość podniebienna,
• kości nieparzyste: żuchwa, lemiesz oraz kość gny-
kowa (znajdująca się poza obszarem twarzowej
części czaszki). Topograficzne powiązania struk­
tur kostnych twarzowej części czaszki, szyi i obrę­
czy barkowej ilustruje ryc. 3.1.
W aspekcie protetyki w tej części opracowania ce­
lowe jest przypomnienie anatomii szczęk i podnie­
bienia, żuchwy i stawów skroniowo-żuchwowych
oraz mięśni żucia. Funkcjonalne natomiast powiąza­
nia elementów anatomicznych głowy, szyi i obręczy
barkowych mają znaczenie w rozważaniach na te­
mat etiologii dysfunkcji US i dlatego zostały opisane
w rozdziale 22.
Szczęka (maxilla) (ryc. 3.2. oraz 3.3) jest kością
parzystą. Dwie symetryczne kości złączone w linii
środkowej tworzą przednią część czaszki, podnie­
bienia twardego, jamy nosowej i oczodołu. Szczę­
ka przenosi siły wytwarzane w czasie aktu żucia
na mózgową część czaszki, a także stanowi podporę
dla języka w trakcie rozdrabniania kęsów pokar­
mowych i wytwarzania głosek. Za pośrednictwem
mięśni i zębów na szczękę wywierany jest nacisk ze
strony ruchomej żuchwy podczas czynności żucia.
Szczęka składa się z trzonu i czterech wyrostków:
jarzmowego, czołowego, zębodołowego i podnie-
biennego. W trzonie szczęki znajduje się zatoka
szczękowa (zatoka Highmora) połączona otworerai
z przewodem nosowym środkowyg^ęO^mi
 (o; Anatomia i topografia elementów składowych układu stomatognatycznego o szczególnym znaczeniu dla praktyki protetycznej

ostemporale
os sphenoidale

processus condylaris mandibulae

processus coronoideus mandibulae

lamina pterygoidea lateralis ——

(linia przerywana)
raphe pterygomandibulare
(linia przerywana)
■processus
mastoideus

'meatus
acusticus externus
ramus -
mandibula • angulus ■atlas (C1)
corpus ■ ‘processus styloideus
■axis (C2)

lig. stylohyoideum ■lig.

stylomandibulare

corpus —— vertebra 03
os hyoideum cornu minus
cornu majus
vertebra 07
epiglottis '
cartilago thyroidea'
cartilago cricoidea
trachea
vertebra T1

Ryc. 3.1 Kościec twarzowej części czaszki, szyi i obręczy barkowej. Schemat ilustruje topograficzne powiązania struktur kostnych układu
stomatognatycznego. Ilustracja Nettera z www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Wszelkie prawa zastrzeżone.
Podstawy teoretyczne

laris). W górnej części trzonu szczęki, pod brzegiem
oczodołu, znajduje się otwór podoczodołowy, przez
który wychodzą naczynia i nerwy. Za pośrednic­
twem wyrostków szczęka łączy się z kością czołową,
sitową, skroniową i klinową. Wyrostek zębodołowy
stopniowo przechodzi w trzon szczęki, a jego dystal-
ne zakończenie u osób bezzębnych zwane jest przez
- I
bodołowy szczęki stanowi podstawę umocowania
zębów górnego łuku zębowego. Prawidłowy górny
łuk zębowy ma kształt półelipsy, która w zależności
od indywidualnych cech budowy czaszki i kształtu
twarzy może być mniej lub więcej wygięta. Ściany
wyrostka zębodołowego zbudowane są ze zbitych
blaszek kostnych (warstwa korowa kości), pomiędzy

protetyków guzem wyrostka zębodołowego szczę­ którymi znajduje się substancja gąbczasta z licznie
Część

ki (nie mylić z guzem szczękowym znajdującym się rozmieszczonymi beleczkami kostnymi (warstwa
na tylnej powierzchni trzonu szczęki). Wyrostek zę­ gąbczasta kości).
 Anatomia szczęki i żuchwy jako podłoża kostnego dla protez zębowych
Ryc. 3.2 A - ogląd zewnętrzny kości szczęk" i żuchwy - strona lewa, B - elementy anatomii szczęki i żuchwy widoczne na przeglądowym
zdjęciu pantomograficznym (S. Majewski).
Wyrostkiem podniebiennym nazywa się leżą­
cą poziomo blaszkę kostną, która łączy się w linii
środkowej ciała szwem podniebiennym pośrodko-
wym z identycznym wyrostkiem strony przeciwnej.
Wzdłuż przebiegu szwu podniebienia często wystę­
puje zgrubienie zwane wałem podniebiennym (torus
palatinus). Uwaga. Planując zastosowanie górnej pro­
tezy płytowej, należy mieć na uwadze ten szczegół
anatomiczny, gdyż może on mieć wpływ na stabili­
zację protezy.
Podstawę kostną podniebienia twardego tworzą
wyrostki podniebiehne szczęki i blaszki poziome ko­
ści podniebiennych (ryc. 3.3 B), które stanowiąc tylną
część podniebienia twardego, łączą się z wyrostkami
podniebiennymi szczęki szwem podniebiennym po­
przecznym. W przednim odcinku szwu podniebien-
nego nieco ku tyłowi od szyjek siekaczy środkowych
znajduje się otwór przysieczny, będący ujściem kana­
łu przysiecznego. W tylnej części podniebienia twar­
dego obustronnie w odległości 1,0-1,5 cm od ostatnich
zębów trzonowych w kierunku szwu pośrodkowego
znajdują się otwory podniebienne, od których ku
przodowi biegnie rowek podniebienny. W planowa­
niu płyty protezy należy pamiętać, że wymienione
otwory są ujściem odpowiednich naczyń i nerwów.
W praktyce protetycznej podniebienie twarde |
wraz z wyrostkami zębodołowymi oraz błoną ślu-!
zową, podśłuzową i innymi tworami anatomiczny­
mi stanowi podłoże odbierające siły nacisku żucia
przekazywane przez trzon płytowych aparatów
protetycznych. Dlatego w nomenklaturze prote­
tycznej ten zespół tkanek przyjęto określać podło- |
żem protetycznym.
Żuchwa (mandibula) powstaje z dwóch symetrycz­
nych części zrośniętych ze sobą i jest kością o typie
budowy kości płaskich (ryc. 3.4). Żuchwa jest jedyną
ruchomą kością czaszki, która łączy się za pośred­
nictwem stawów skroniowo-żuchwowych z częścią
 D ; : Anatomia i topografia elementów składowych układu stomatognatycznego o szczególnym znaczeniu dla praktyki protetycznej

Ryc. 3.3 Anatomia kości szczęki i podniebienia: A - powierzchnia zewnętrzna kości szczęki (prawej), B - kostne elementy anatomiczne
podniebienia twardego oraz luk zębowy górny (S. Majewski).
Podstawy teoretyczne

mózgową czaszki. Żuchwa składa się z wygiętego
trzonu oraz dwóch symetrycznych, pionowych ga­
łęzi zakończonych dwoma wyrostkami oddzielony­
mi od siebie wcięciem żuchwy. Przedni wyrostek
- mięśniowy (dziobiasty) - służy za przyczep mię­
śnia skroniowego, a tylny wyrostek - kłykciowy
(stawowy) - jest zakończony głową żuchwy, za któ­
rej pośrednictwem żuchwa jest połączona poprzez
- I
zębodołówą. Na stronie przedniej, pośrodku trzonu
żuchwy, znajduje się wzniesienie zwane guzowato­
ścią bródkową. W okolicy drugiego zęba przedtrzo-
nowego w połowie wysokości żuchwy znajduje się
otwór bródkowy, przez który wychodzą naczy­
nia krwionośne i nerwy. Ku tyłowi za otworem bród-
kowym rozpoczyna się wzniesienie w postaci wału.
Jest to linia skośna zewnętrzna, która przechodzi

staw skroniowo-żuchwowy (s-ż) z kością skroniową. następnie w przedni brzeg gałęzi żuchwy. Pośrodku
Część

Trzon żuchwy jest wygięty w kształcie podkowy. wewnętrznej powierzchni trzonu żuchwy znajduje
Górny brzeg trzonu żuchwy przechodzi w jej część się kolec bródkowy, który jest miejscem przyczepu
 Anatomia szczęki i żuchwy jako podłoża kostnego dla protez zębowych. &d

caput coronoideus
fovea pterygoidea proc, condylaris
collum mandibulae
incisura
ramus mandibulae

trig. retromoiare
linea oblipua
angulus mandibulae,
tuberositas masseterica
pars alveolaris
corpus mandibulae
foramen mentale
juga alveolaria
basis

tuberculum mentale protuberantia mentalis

caput mandibulae proc, coronoideus

collum mandibulae lingula mandibulae

ramus mandibulae
sulcus mylohyoideus foramen mandibulae

linea mylohyoidea corpus mandibulae

fovea sublingualis tuberositas pterygoidea
fovea submandibularis
basis mandibulae
fossa digastrica
spina mentalis

Ryc. 3.4 Anatomia kości żuchwy oraz łuk zębowy dolny - widok od strony: A - zewnętrznej i B - wewnętrznej (S. Majewski).

mięśnia bródkowo-gnykowego i bródkowo-języko- Żuchwa jest połączona z podstawą czaszki za po­

wego. Na wewnętrznej powierzchni trzonu skośnie średnictwem stawów skroniowo-żuchwowych. Są to
ku tyłowi biegnie linia żuchwowo-gnykowa, wzdłuż jedyne w organizmie stawy, których czynność jest ze
której przyczepia się mięsień żuchwowo-gnykowy sobą sprzężona (stawy parzyste prawo- i lewostron­
(/n. mylohyoideus'). ny połączone przez żuchwę).

Szczegóły topografii podłoża kostnego

dla protez zębowych
Linii żuchwowo-gnykowej nie powinien przekra­
Wnikliwe badanie stanu miejscowego pozwoli
czać dolny brzeg dojęzykowej części płyty protezy.
na zlokalizowanie opisanych niżej szczegółów pod­
W obrębie gałęzi żuchwy na jej wewnętrznej po­
łoża kostnego, co jest konieczne w celu ich uwzględ­
wierzchni umiejscowiony jest otwór żuchwo- l
wy, który prowadzi do kanału żuchwowego ma-1 nienia w projektowaniu i wykonawstwie protez. Po­
jącego zakończenie na zewnętrznej powierzchni ‘ łączenie wyrostków podniebiennych wychodzących
z trzonu szczęki może tworzyć znaczną wyniosłość,
żuchwy w otworze bródkowym (foramen mentale).
tzw. wał podniebienny (torus palatinus). Wał ten
Na wyrostku stawowym żuchwy poniżej głowy
może odgrywać negatywną rolę w stabilizacji pro­
stawowej znajduje się szyjka z dołkiem, do której
tezy górnej, gdyż przy znacznej różnicy podatności
przyczepia się mięsień skrzydłowy boczny dol­
błony śluzowej podniebienia może stanowić oś prze­
ny. Gałąź żuchwy tworzy z trzonem kąt, którego
chylania się płyty protezy. W takich przypadkach
wielkość ulega zmianom w zależności od wieku.
należy wykonać odciążenie w płycie protezy, któ­
W okolicy kąta żuchwy znajdują się chropowato­
rego zasięg winien być uzależniony od wysokości
ści: po stronie zewnętrznej dla przyczepu mięśnia
i rozległości wału, a także podatności podłoża ślu-
żwacza, po stronie wewnętrznej dla mięśnia skrzy­
zówkowego. W przypadkach gdy wał podniebien­
powego przyśrodkowego.
ny jest nazbyt wysoki, o nieregularnym przebiegu,
 •'7 - • z|
Sdś Anatomia i topografia elementów składowych układu stomatognatycznego o szczególnym znaczeniu dla praktyki protetycznej
a w dodatku tworzy podcienie, należy - przed po­
braniem wycisków na modele robocze - wykonać
odpowiednią korektę chirurgiczną. W przednim
odcinku podniebienia (za siekaczami) w dole przy-
siecznym znajduje się otwór przysieczny, przez któ­
ry przechodzą naczynia krwionośne i nerwy noso-
wo-podniebienne, a miejsce ich ujścia pokryte jest
brodawką przysieczną (papilla incisiva). W celu unik­
nięcia ucisku na naczynia i nerwy, co objawia się do­
legliwościami utrudniającymi użytkowanie protez,
należy odciążyć tę okolicę - kierując się zasięgiem
brodawki przysiecznej. W niektórych przypadkach
u ludzi młodych można spotkać ruchomą kość przy­
sieczną, która po urodzeniu nie zrosła się ze szczęką.
Wówczas płyta protezy może być czynnikiem stabi­
lizującym i ułatwić powstanie zrostu lub przeciwnie
- powodować dodatkowy uraz. Wyrostki zębodoło-
we wraz z podniebieniem stanowią główny element
kostnego podłoża protetycznego szczęki. Bezzębne
wyrostki zębodołowe szczęki zakończone są obu­
stronnie zgrubieniem zwanym guzem wyrostka
zębodołowego szczęki (tuber aboeolare maxillae), któ­
ry odgrywa pewną rolę w utrzymaniu protezy gór­
nej. Należy zadbać, aby przy pobieraniu wycisku
został on objęty w całości, a na modelu sprawdzić
paralelometrem, jakie są możliwości jego objęcia
płytą protezy. Jeżeli ma podcienie, należy zakreślić
w torze wejścia protezy jego największe wypukłości
względne i do tej linii poprowadzić płytę protezy.
W żuchwie w przypadkach znacznego zaniku
części zębodołowej otwory bródkowe (foramen
mentole) mogą znaleźć się w obszarze pola prote­
tycznego. Wówczas w celu uniknięcia dolegliwości
związanych z uciskiem płyty protezy na wycho­
dzące przez otwór naczynia i nerwy należy okolicę
^tę odciążyć.____________
Od otworu bródkowego ku tyłowi i górze w przed­
sionku jamy ustnej wyczuwalna jest tzw. kresa skoś­
na (linea obliqua), która ma stanowić granicę zasięgu
przedsionkowej płyty protezy dolnej.
Podstawy teoretyczne
W części środkowej trzonu żuchwy, na jej po­
wierzchni wewnętrznej, znajduje się kolec bródkowy
(spina mentalis), który po znacznym zaniku wyrostka
może wystawać ponad grzbiet części zębodołowej.
Niekiedy zachodzi konieczność korekty przedprote-
tycznej, którą należy wykonywać z uwzględnieniem
faktu, iż to wygórowanie kostne jest miejscem przy­
czepów mięśniowych (m.in. bródkowo-gnykowego
- I
i bródkowo-językowego).
Część
Po wewnętrznej stronie żuchwy ku tyłowi i gó­
rze od kolca bródkowego przebiega kresa (linia)
• • •
żuchwowo-gnykowa (linea mylohyoidea), będąca
przyczepem mięśni dna jamy ustnej. Jest to wyraź­
nie wyczuwalna szorstka listewka kostna, najbar­
dziej wystająca w okolicy od drugiego zęba przed-
trzonowego do trzeciego trzonowego. Ponieważ jest
zazwyczaj ostrym występem kostnym, przy ucisku
płytą protezy dochodzi do wyzwolenia silnego bólu,
a nawet uszkodzenia tkanek miękkich i powstania
odleżyn (decubitus). Dlatego zasięg protezy należy
projektować tak, aby w odcinku bocznym nie prze­
kraczała granicy kresy żuchwowo-gnykowej. W nie­
których przypadkach można spotkać powyżej linii
żuchwowo-gnykowej, zwykle w okolicach kłów lub
zębów przedtrzonowych, symetryczne twory kost­
ne. Ponieważ omijanie ich znacznie zredukowałoby
płytę protezy dolnej i pogorszyło jej utrzymanie,
winny zostać chirurgicznie usunięte w trakcie postę­
powania przygotowującego podłoże do stosowania
protez.
3.2. Anatomia i funkcja stawów
skroniowo-żuchwowych
Staw skroniowo-żuchwowy (stawy s-ż) tworzą: po­
wierzchnia stawowa kości skroniowej, głowa żuchwy
(dalej zwana głową stawową), krążek stawowy i to­
rebka stawowa wraz z więzadłami (ryc. 3.6). Kształt
stawu skroniowo-żuchwowego jest przystosowany
do rodzaju ruchów w nim wykonywanych, co z ko­
lei ma związek ze stanem uzębienia, a także wiekiem.
Jest to staw złożony (piętrowy), ponieważ krążek sta­
wowy dzieli go na dwie nie łączące się ze sobą części
- górną i dolną.
Powierzchnia stawowa kości skroniowej skła­
da się z części tylnej wklęsłej - dołu żuchwowego,
i przedniej wypukłej - guzka stawowego. Dół żu­
chwowy (fossa articularis) tylko w przedniej części
obejmującej dołek stawowy jest pokryty chrząstką,
ponieważ tylko w tej części przylega do niego głowa
żuchwy. Dołek stawowy leży ku przodowi od szcze­
liny skalisto-bębenkowej. Część przednia powierzch­
ni stawowej kości skroniowej znajduje się na tylnym
zboczu guzka stawowego. Długa oś dołu żuchwo­
wego przebiega skośnie od przodu i od zewnątrz
ku tyłowi i do wewnątrz. W odróżnieniu od innych
stawów chrząstka dołka stawowego jest chrząstką
włóknistą, a nie szklistą. Guzek stawowy (tuberculum
articulare), również pokryty chrząstką włóknistą, jest
uwypukleniem kostnym przebiegającym równolegle
do dołka stawowego. Głowa żuchwy (caput mandi-
bulae), mimo iż cała leży wewnątrz torebki stawo­
wej, to powierzchnię stawową tworzy tylko jej część
przednia pokryta chrząstką. Krążek stawowy jest
 Anatomia i funkcja stawówskroniowo-żuchwowych

ruchomą panewką dla głowy żuchwy, dzielącą staw

na części górną i dolną. Jest on zbudowany z tkanki
łącznej zbitej, cienki w odcinku środkowym i grubszy
w częściach brzeżnych. Górna powierzchnia chrząst­
ki w przednim odcinku jest wklęsła, przy zwartych
zębach leży na guzku stawowym. W odcinku tylnym
natomiast, przylegającym do dołka stawowego, jest
wypukła. Dolna powierzchnia chrząstki przylegająca
do głowy żuchwy jest wklęsła.
Torebka stawowa zbudowana z elastycznej tkan­
ki łącznej, otaczając od zewnątrz staw, przyczepia
się do brzeżnej części głowy wyrostka stawowego
żuchwy, następnie wzdłuż szczeliny skalisto-bęben-
kowej oraz przedniej powierzchni guzka stawowego,
okrężnie dookoła krążka stawowego, dzieląc przez
to jamę stawową na dwie komory, oraz do szyjki
wyrostka kłykciowego żuchwy. Torebka jest luźna
i pozwala na znaczną ruchomość głowy stawowej,
tak iż może nawet dojść do zwichnięcia stawu bez
przerwania torebki. Więzadła stawowe zbudowane
ze śdęgnistej, nieelastycznej tkanki łącznej ogranicza­
ją w pewnym stopniu boczne wychylenia żuchwy,
wzmacniając cienkie ściany torebki stawowej. Są to:
więzadła skroniowo-żuchwowe, rylcowo-żuchwo-
we i klinowo-żuchwowe. W więzadłach znajdują się
zakończenia nerwowe, które są źródłem opisanych
wcześniej impulsów, kierujących czynnością mięśni
decydujących o ruchach żuchwy.

Ryc. 3.5 Schematy ilustrują zmiany morfologiczne w kościach

szczęki (A) i żuchwy (B), jakie zachodzą z upływem wieku, a mają
początkowo związek z procesami rozwojowymi, później zaś z utratą
zębów i zanikiem struktur kostnych: A - schemat różnego stopnia
zaniku wyrostka zębodołowego szczęki po utracie zębów: a ~ wy­
rostek zębodołowy dobrze zachowany, podniebienie wysklepione;
b - wyrostek zębodołowy częściowo zanikły, podniebienie średnio
wysklepione; c - wyrostek zębodołowy całkowicie zanikły, podnie­
bienie płaskie. B - schemat ilustruje zmiany zachodzące w kośćcu
żuchwy z upływem wieku: a, b - żuchwa noworodka składa się
z dwóch części połączonych włóknistą tkanką łączną. Trzon żuchwy
stanowi cienka blaszka kostna pokrywająca zawiązki zębów mlecz­
nych. Kanał żuchwowy przebiega w pobliżu dolnego brzegu trzonu,
a otwór bródkowy znajduje się poniżej zawiązka pierwszego zęba
trzonowego mlecznego. Wyrostek dziobiasty jest wyższy niż wyro­
stek kłykciowy; c, d - w pierwszym roku życia obydwie połowy żu­
chwy łączą się i tworzą w linii środkowej tzw. spojenie żuchwy. Trzon
żuchwy wydłuża się, szczególnie ku tyłowi od otworu bródkowego,
zapewniając dostateczną ilość miejsca dla stałych zębów trzono­
wych. Po wyrżnięciu się uzębienia stałego kanał żuchwowy znajduje
się powyżej linii żuchwowo-gnykowej; e - otwór bródkowy znajduje
się w połowie wysokości trzonu pomiędzy częścią zębodołową
a podstawą trzonu; f- w starszym wieku na skutek utraty uzębienia
następuje zanik kości, a kanał żuchwowy i otwór bródkowy znajdują
się w pobliżu powierzchni brzegu zębodołowego (S. Majewski).
24) Anatomia i topografia elementów składowych układu stomatognatycznego o szczególnym znaczeniu dla praktyki protetycznej

Ryc. 3.6 Topografia stawu skroniowo-żuchwowego (strona prawa) I mięśni skrzydłowych bocznych górnego i dolnego. Przedrukowano
z: R. Putz, R. Pabst (red.) Sobotta. Atlas anatomii człowieka. Głowa, szyja, kończyna górna, tom 1, oprać, i red. wyd. III poi. W. Woźniak,
K. Jędrzejewski. Copyright 2006 Elsevier Urban & Partner.

'.............. ..
ną balansującą). Po stronie pracującej głowa żuchwy
W warunkach prawidłowych - przy ustach za­ wykonuje obrót wokół osi pionowej i przesuwa się
mkniętych i podczas ruchów - fizjologiczne sto­ nieznacznie w kierunku ruchu ku dołowi, do boku
sunki w stawach skroniowo-żuchwowych zależą
m.in. od: pracy mięśni, ukształtowania łuków
zębowych, typu okluzji, rodzaju prowadzenia żu­
chwy (kłowe, sieczne, grupowe), wysokości zwar­
cia, przebiegu i rodzaju powierzchni okluzyjnej
(wysokość guzków zębowych, rodzaj interkuspi-
dacji itp.).

Ruch: krążek-głowa żuchwy w dolnym piętrze

stawu jest głównie obrotowy, a ruch: dołek stawo-
wy-krążek (w górnym piętrze) to ruch ślizgowy
(ryc. 3.7). W zwarciu centralnym głowa stawowa
Podstawy teoretyczne

znajduje się w przedniej części dołka stawowego

u podstawy guzka stawowego. W trakcie niewiel­
kiego rozwierania szczęk, aż do ułożenia spoczyn­
kowego w dolnym piętrze stawu, odbywa się ruch
obrotowy głowy żuchwy wokół osi poprzecznej.
W przypadku większego rozwarcia odbywa się ruch
ślizgowy w piętrze górnym, podczas którego głowa
Ryc. 3.7 Schemat przedstawia sytuację w stawie skroniowo-
żuchwy przesuwa się wzdłuż powierzchni stawo­
-

-żuchwowym w następujących pozycjach żuchwy: a - pozycja

I

wej na szczyt guzka. Podczas ruchów bocznych inna

Część

interkuspidalna, b - odwodzenie żuchwy (faza początkowa), c -

jest sytuaga czynnościowa po stronie pracującej, maksymalne rozwarcie ust, d - przywodzenie żuchwy (zamykanie
a inna po stronie nie pracującej (zwanej także stro­ ust) (S. Majewski).
 Mięśnie, naczynia i nerwy w obszarze układu stomatognatycznego
i niekiedy ku tyłowi - jest to Izw. ruch Bennetta
(ryc. 3.8). Po stronie niepracującej natomiast głowa
żuchwy przesuwa się ruchem ślizgowym w piętrze
górnym stawu ku dołowi do wewnątrz i do przodu,
ustawiając się w efekcie u szczytu guzka stawowe­
go. Stwierdzono, iż nie jest to ruch prostolinijny,
gdyż w jego przebiegu kłykieć balansujący wyko­
nuje przesunięcie równoległe w kierunku dośrodko­
wym, tzw. natychmiastowe przesunięcie równoległe
(immidiate side shift). Przesunięcie to odpowiada war­
tości ruchu bocznego Bennetta (ryc. 3.8 oraz 3.9). Kąt
utworzony między torem ruchu wysuwania żuchwy
(w płaszczyźnie strzałkowej) a drogą kłykcia strony
balansującej w płaszczyźnie horyzontalnej nazywa
się kątem Bennetta (ryc. 3.8). Kąt utworzony między
drogą stawową a torem ruchu kłykcia balansującego
w płaszczyźnie strzałkowej określa się jako kąt Fi­
schera (ryc. 3.9 B).
Ryc. 3.8 Schemat ilustruje opisane w tekście pojęcia: tzw. ruch
Bennetta i kąt Bennetta: A - ruch prawego wyrostka kłykciowego
„translacyjnego" z punktu „b" do „c” z wyrostkiem lewym „obroto­
wym" w punkcie „a" (w pierwszej fazie ruchu), B - ruch wyrostka
translacyjnego z „c,” do „c2” z przesunięciem wyrostka obrotowego
z „a," do „ag" (w drugiej fazie ruchu) (S. Majewski).
Ryc. 3.9 Schemat przedstawia analizę dobocznego ruchu żuchwy
po stronie balansującej: A - schemat przedstawia: natychmiastowe
przesunięcie równoległe (boczne) kłykcia strony balansującej;
1 - położenie wyjściowe ruchu dobocznego (okluzja centralna),
2 - położenie końcowe ruchu dobocznego, 1-3 - linia strzałko­
wa, I3 — kąt Bennetta, 1-4 - natychmiastowe przesunięcie boczne
kłykcia balansującego. B - schemat kąta Fischera, tj. kąta zawarte­
go pomiędzy drogą stawową a torem dośrodkowym kłykcia strony
balansującej (rzut w płaszczyźnie strzałkowej), 1-2 - doprzedni ruch
głowy żuchwy, 1-3 - dośrodkowy ruch głowy żuchwy (po stronie
balansującej) (S. Majewski).
Powyższy tekst zawiera uproszczony opis ru­
chów w stawach s-ż, które w rzeczywistości są
bardziej złożone, a w trakcie ruchów okluzyjnych
(w kontakcie zębów przeciwstawnych) pozostają
pod wpływem prowadzenia powierzchni kontak­
tujących górnych i dolnych szeregów zębowych
(powierzchni okluzyjnych) oraz czynności mięśni
i więzadeł, przy całościowej regulacji przez układ
nerwowy - co zostanie szerzej opisane w roz- |
działach poświęconych gnatologii i okluzji (zob. j
rozdz. 5). J
3.3. Mięśnie, naczynia i nerwy w obszarze
układu stomatognatycznego
W skład układu stomatognatycznego wchodzą nastę­
pujące grupy mięśni:
• mięśnie żucia: żwaczowe i nadgnykowe powo­
dujące ruchy żuchwą, przyczepiające się z jednej
strony do żuchwy, z drugiej zaś do kości czaszki
i kości gnykowej (ryc. 3.10-3.12),
• mięśnie języka, decydujące o jego ruchach i nad­
zwyczajnych możliwościach zmiany kształtu tego
narządu, co ma praktyczne znaczenie dla utrzy-
 ,■ Anatomia i topografia elementów składowych układu stomatognatycznego o szczególnym znaczeniu dla praktyki protetycznej

Ryc. 3.10 Mięśnie żucia i oznaczony strzałkami kierunek ich działania (skurczu) podczas unoszenia (przywodzenia) żuchwy. Przedrukowano
z: R. Putz, R. Pabst (red.) Sobotta. Atlas anatomii człowieka. Głowa, szyja, kończyna górna, tom 1, oprać, i red. wyd. III poi. W. Woźniak,
K. Jędrzejewski. Copyright 2006 Elsevier Urban & Partner.

mania protez ruchomych (stosowanych po utracie
zębów) (ryc. 3.21 oraz 3.22),
• mięśnie podniebienia miękkiego - biorące udział
w akcie połykania, oddychania i mowy (ryc. 3.21),
• mięśnie mimiczne (wyrazowe), działające na skó­
rę twarzy i przyczepione do niej przynajmniej jed­
nym końcem. Mięśnie mimiczne nadają twarzy
wyraz odzwierciedlający stan psychiczny czło­
wieka (ryc. 3.12).
Mięśnie biorące udział w ruchach żuchwy podzie­
lono na grupy w zależności od ich czynności, czyli
kierunku ruchu żuchwy, jaki powodują (ryc. 3.10
Podstawy teoretyczne
unoszenia, opuszczania i ruchów bocznych żuchwy)
wykonuje jeszcze inną czynność dodatkową, jak np.
przesunięcia żuchwy do przodu, do tyłu i w bok
(tab. I). Skoordynowana czynność różnych mię­
śni tworzy złożone ruchy żuchwy w czasie żucia,
połykania, mowy itd. Przestrzenne przemieszcze­
nie żuchwy odbywa się w wyniku skurczu jednych
mięśni i rozkurczu antagonistów, które po otrzymaniu
bodźców nerwowych, doprowadzają żuchwę do jej
określonego położenia. Na przykład, przy otwieraniu
ust czynnie kurczą się mięśnie opuszczające żuchwę,
mięśnie unoszące zaś rozciągają się biernie, spełniając

oraz 3.11). Ruchy żuchwy odnoszą się do trzech płasz­ przy tym pracę statyczną, polegającą na utrzymaniu
czyzn (pionowej, poziomej i strzałkowej), z tego wzglę­ żuchwy w pozycji prawidłowej.
du mięśnie je powodujące podzielono na trzy grupy:
• grupa mięśni unoszących żuchwę (przywodzą ­
cych do szczęki),
Żuchwa znajduje się pod wzajemnie zrównowa­
• grupa mięśni opuszczających żuchwę,
żonym działaniem trzech grup mięśni żucia tylko
• grupa mięśni decydujących o ruchach żuchwy
w tzw. położeniu spoczynkowym. Stan ten odpo­
w kierunku poziomym (strzałkowym i bocznym).
wiada równowadze fizjologicznej mięśni US (zob.
- I

Ruchy żuchwy są procesem złożonym i uczestni­

rozdz. 5).
Część

czy w nich zawsze kilka mięśni jednocześnie, z któ­

rych każdy prócz swej czynności podstawowej (np.
 Mięśnie, naczynia i nerwy w obszarze układu stomatognatycznego A./

Ryc. 3.11 Topografia mięśni układu stomatognatycznego; A - mięsień skroniowy i mięsień żwacz. Część przednia m. skroniowego wspomaga
doprzedni ruch żuchwy, część środkowa wspomaga unoszenie żuchwy, część tylna wspomaga ruch dotylny, B - mięsień skrzydłowy boczny
i skrzydłowy przyśrodkowy, C - mięśnie żuchwowo-gnykowe (mięśnie dna jamy ustnej) (S. Majewski).

1 Tabela I Główne i dodatkowe czynności mięśni żucia

- -w.-',:
Nazwa mięśni Czynność główna Czynności dodatkowe .■
Skroniowy Unosi żuchwę Wiązki tylne lekko cofają żuchwę

Żwacz Unosi żuchwę przy dwustronnym skurczu W skurczu jednostronnym przesuwa żuchwę w stro­
nę kurczącego się mięśnia (w stronę antagonisty)

Skrzydłowy przyśrodkowy Unosi żuchwę przy dwustronnym skurczu Podczas jednostronnego skurczu przesuwa żuchwę
na stronę przeciwległą

Skrzydłowy boczny górny Unosi żuchwę Przesuwa na stronę przeciwległą podczas skurczu
jednostronnego i bierze udział w opuszczaniu
żuchwy przy skurczu dwustronnym

Skrzydłowy boczny dolny Opuszcza i wysuwa żuchwę —

Bródkowo-gnykowy Zbliża kość gnykową do żuchwy, tj. opuszcza

i cofa żuchwę przy ustalonej kości gnykowej
albo przesuwa kość gnykową do góry i w przód
przy ustalonej żuchwie

Żuchwowo-gnykowy Przybliża kość gnykową do żuchwy, tj. opuszcza Podczas skurczu jednostronnego przesuwa żuchwę
i cofa żuchwę przy ustalonej kości gnykowej w stronę przeciwną
albo przesuwa kość gnykową do góry i w przód
przy nieruchomej żuchwie

Dwubrzuścowy Przybliża kość gnykową do żuchwy, opuszcza Podczas skurczu jednostronnego przesuwa żuchwę
i cofa żuchwę przy ustalonej kości gnyko­ w stronę przeciwną.
wej albo przesuwa kość gnykową do góry
i do przodu przy ustalonej żuchwie
 : Anatomia i topografia elementów składowych układu stomatognatycznego o szczególnym znaczeniu dla praktyki protetycznej

Grupa mięśni unoszących żuchwę tezy ruchomej. Przekroczenie tej granicy może powo­
Ruchome punkty przyczepu tych mięśni znajdu­ dować wyważanie protezy przy ruchach tego mięśnia.
ją się na żuchwie, a nieruchome na innych kościach Przy ustalonej kości gnykowej mięsień ten kurcząc się,
czaszki. Do tej grupy należą następujące mięśnie: obniża i cofa żuchwę. Przy skurczu jednostronnym
mięsień skroniowy (m. temporalis) przyczepia się wa- przesuwa żuchwę w stronę przeciwną. Mięsień dwu-
chlarzowato na szerokiej płaszczyźnie kośd skronio­ brzuścowy (m. digastricus) zaczyna się na wyrostku
wej i przechodzi w jedno silne ścięgno przyczepione sutkowym kości skroniowej, schodzi w dół do kośd.
do wyrostka mięśniowego (dziobiastego) żuchwy. gnykowej, przyczepiając się do niej mocnym ścięgnem,
Umożliwia to przy skurczu włókien przyczepio­ następnie skośnie przesuwa się w górę do części bród-
nych na żuchwie unoszenie jej ku górze i utrzymanie kowej żuchwy. Skurcz tej części mięśnia powoduje ob­
w pozycji zwarcia ze szczęką. Tylne wiązki włókien niżenie i cofanie żuchwy (przy ustalonej kośd gnyko­
tego mięśnia cofają żuchwę, a przednie wysuwa­ wej). Przy skurczu jednostronnym przesuwa żuchwę
ją do przodu (ryc. 3.10 oraz 3.11 A). Mięsień żwacz w stronę przedwną. W opuszczaniu żuchwy bierze
(m. masseter) jest przyczepiony jednym końcem również udział mięsień skrzydłowy boczny dolny.
do łuku jarzmowego, drugim do guzowatości ze­
wnętrznej kąta żuchwy (ryc. 3.10 oraz 3.11 A). Jest on Grupa mięśni wykonujących ruchy żuchwy
jednym z głównych mięśni powodujących zwarcie w kierunku poziomym
łuków zębowych. W skurczu dwustronnym unosi O bocznych ruchach żuchwy w głównej mierze de­
żuchwę, a w jednostronnym przesuwa ją jednocze­ cyduje mięsień skrzydłowy boczny. Współdziałają
śnie w stronę kurczącego się mięśnia. Mięsień ten od­ z nim także niektóre z wyżej wymienionych mięśni.
znacza się dużą siłą skurczu, która umożliwia miaż­ Mięsień skrzydłowy boczny górny (pterygoideus late-
dżenie twardych pokarmów. Mięsień skrzydłowy ralis superior) biegnie od grzebienia podskroniowego
przyśrodkowy (m. pterygoideus medialis) ma podobny i nasady blaszki zewnętrznej wyrostka skrzydłowego
kierunek ułożenia do mięśnia żwacza i spełnia po­ kości klinowej.
dobną rolę (ryc. 3.10 oraz 3.11 B). Przebiega od guzo­ Mięsień skrzydłowy boczny dolny (większy) bieg­
watości zlokalizowanej na wewnętrznej powierzchni nie od całej powierzchni bocznej blaszki zewnętrz­
kąta żuchwy (żwacz na powierzchni zewnętrznej), nej wyrostka skrzydłowego kośd klinowej i z drugiej
znajdując końcowy przyczep w dole wyrostka skrzy- strony. Pierwsza wiązka, przyczepiając się do toreb­
dłowatego kości klinowej. ki stawowej stawu skroniowo-żuchwowego, przeni­
Mięśnie żwacz i skrzydłowy przyśrodkowy, ka swoimi włóknami do krążka stawowego i przez
utrzymujące na kształt klamry tylną część trzonu żu­ skurcz powoduje jego ślizganie po stoku guzka sta­
chwy, stanowią ważny element dynamiczny narządu wowego. Wiązka dolna przyczepia się do szyjki wy­
żucia. Zwiotczenie ich lub zanik utrudniają stabiliza­ rostka stawowego w dołku skrzydłowym. Podczas
cję protez całkowitych. Możliwość wyczucia podczas obustronnego skurczu mięśnia skrzydłowego bocz­
skurczu granic tych mięśni może ułatwić ocenę wy­ nego żuchwa wysuwa się do przodu, a przy jedno­
sokości zwarcia w trakcie wykonywania klinicznych stronnym przesuwa się w stronę przedwną w stosun­
czynności protetycznych. ku do strony, po której nastąpił skurcz mięśnia. Ruch
żuchwy jest zatem wywoływany zwykle nie przez
Grupa mięśni opuszczających żuchwę skurcz pojedynczego mięśnia, lecz zazwyczaj przez
Ta grupa mięśni ma wyłącznie ruchome punkty przy­ grupę mięśni biorących udział w danej czynnośd.
czepu, gdyż oba końce tych mięśni przyczepiają się Inną grupę mięśni układu stomatognatyczne­
do dwóch kości ruchomych: żuchwy i kości gnykowej. go stanowią mięśnie mimiczne, czyli wyrazowe,
Do grupy tej zalicza się następujące mięśnie (ryc. 3.11 tworzące trzy warstwy: powierzchniową, środko­
Podstawy teoretyczne

C oraz 3.12 A): mięsień bródkowo-gnykowy (m. genio- wą i głęboką (ryc. 3.12). W warstwie powierzchnio­
hyoideus), który jest z jednej strony przyczepiony do kol­ wej centralne położenie zajmuje mięsień otaczający
ca bródkowego na wewnętrznej powierzchni żuchwy, szparę ustną, zwany okrężnym (m. orbicularis oris),
a z drugiej strony do kości gnykowej (os hyoideum). składający się z włókien przebiegających w wardze
Mięsień ten opuszcza i cofa żuchwę (przy ustalonej górnej i dolnej. Skurcz jego wywołuje zwężenie lub
kości gnykowej), albo też przesuwa kość gnykową rozszerzenie szpary ustnej. W mięsień ten wplecione
do góry i do przodu (przy ustalonej żuchwie). Mięsień są włókna pozostałych mięśni tej samej grupy, two­
żuchwowo-gnykowy (m. mylohyoideus) tworzy dno rzące ściany policzka i przedsionka jamy ustnej (m.in.
- I

jamy ustnej, a przyczepia się do linii żuchwowo-gny- trójkątne, jarzmowe i kwadratowe wargi górnej).
Część

kowej na wewnętrznej powierzchni żuchwy. Linia ta Przebiegając naokoło mięśnia okrężnego ust, mięśnie
powinna stanowić językową granicę płyty dolnej pro­ tę wywołują różnorodną mimikę warg i biorą udział
 Mięśnie, naczynia i nerwy w obszarze układu stomatognatycznego ’ 2^1

pericranium
m. epicranius, m. occipitofeontałis, venterfrontalis m. temporalis
gałea aponeurotica

m. corrugator supercilli,
arcus zygomaticus

m. orbicularis oculi articulatio

temporomandibularis,
capsula articularis,
lig. lateraie

m. Ievator labii superioris

alaeque nasi

m. Ievator labii superioris

n. infraorbitalis \

m. nasalis>. \z

m. Ievator m. epicranius,
anguli oris m. occipito-
frontalis,
venter occipitalis

meatus
m. orbicularis oris acusticus externus
cartilagineus
ductus parotideus__
ramus
m. buccinator mandibulae

m. masseter, proc, styloideus

pars profunda
rn. orbicularis oris a. temporalis superficialis

mentalis m. sternocleidomastoideus

m. depressor__
labii inferioris m. digastricus, verrter posterior
depressor anguli oris

m. digastricus, venter anterior

m. masseter, pars superficialis ' / v. jugularis interna
m. stylohyoideusz

os hyoideum
wn r 1/1
- li
n. hypoglossus [xii]
SU n. vagus [x]

m. constrictor pharyngis interior

a. carotis communis

Ryc. 3.12 Mięśnie mimiczne twarzy i mięśnie żucia. Przedrukowano z: R. Putz, R. Pabst (red.) Sobotta. Atlas anatomii człowieka. Głowa,
szyja, kończyna górna, tom 1, oprać, i red. wyd. III poi. W. Woźniak, K. Jędrzejewski. Copyright 2006 Elsewer Urban & Partner.

w takich czynnościach jamy ustnej, jak: żucie, ssanie,
połykanie, wydawanie dźwięków i inne. Warstwę
środkową stanowią mięśnie: kwadratowy wargi dol­
nej i dźwigacz kąta ust, a warstwę głęboką: mięsień
bródkowy, policzkowy i mięśnie przysieczne.
Mięśnie układu stomatognatycznego w przypad­
kach bezzębia mogą stanowić istotny czynnik biolo­
giczny ułatwiający utrzymanie protez na podłożu.
Będzie to jednak możliwe tylko wówczas, gdy tech­
niczna konstrukcja protez zostanie podporządkowana
funkcjonalnym mechanizmom US, o których decydują
zarówno warunki morfologiczne, jak i praca opisywa­
nych wyżej mięśni tego układu (zob. rozdz. 15).
i© Anatomia i topografia elementów składowych układu stomatognatycznego o szczególnym znaczeniu dla praktyki protetycznej

Naczynia i nerwy (zob. tab. II i ryc. 3.13)

Krew tętnicza do narządów i tkanek jamy ustnej do­
; W wyniku postępu w metodyce badan anatomii
starczana jest z tętnicy szyjnej zewnętrznej (arteria caro-
i fizjologii twarzowej części czaszki zmieniły się
tis extema) za pośrednictwem tętnicy szczękowej (arte­
■ także niektóre poglądy co do struktur mięśniowo-
ria maxillariś), skroniowej (arteria temporaliś) i językowej
-stawowych układu stomatognatycznego - według
(arteria lingualis) oraz ich licznych rozgałęzień końco­
których: mięsień żwacz składa się z dwu głów, po­
wych. Krew żylna odpływa żyłą twarzową wspólną
wierzchownej i głębokiej, o różnym przebiegu i nie-
(vena facialis communis), uchodzącą do żyły szyjnej we­
j co odmiennej funkqi; mięsień skrzydłowy boczny
wnętrznej. Chłonkę zbierają regionalne węzły chłonne
; zbudowany jest z dwu anatomicznie i funkcjonal-
podbródkowe, podżuchwowe i przyusznicze, odpro­
j nie niezależnych mięśni, tj. skrzydłowego boczne-
wadzając ją do układu węzłów chłonnych szyi.
i go górnego oraz skrzydłowego bocznego dolnego;
Unerwienie tej okolicy pochodzi od następujących
I przednia część mięśnia skroniowego może wnikać
nerwów czaszkowych: nerwu trójdzielnego (n. trige-
: pośrednio lub bezpośrednio do krążka stawowego
minuś), nerwu twarzowego (n. facialis), nerwu języko-
i w jego przedniej części. Praca stawów skroniowo-
wo-gardłowego (n. glosso-pharyngeus), nerwu błędne­
■ żuchwowych kontrolowana jest przez więzadła
go (n. nagus) i nerwu podjęzykowego (n. hypoglossus).
j oboczne (krążkowe), torebkowe i skroniowo-żu-
W unerwieniu zębów szczęki i żuchwy główną rolę
' chwowe. Do krążka stawowego mogą też wnikać
odgrywa druga i trzecia gałąź nerwu trójdzielnego, tj.
' włókna części głębokiej mięśni żwacza, skronio-
nerw szczękowy i nerw żuchwowy (ryc. 3.13).
i wego i skrzydłowego bocznego górnego. Zmieniły
: się również poglądy co do fizjologicznych funkcji
i układu stomatognatycznego, co znalazło wyraz
również w pewnych uściśleniach terminologicz­
nych, jak na przykład relacja centralna i dotylne
i położenie kontaktowe (zob. rozdz. 5.8).

I Tabela II Zestawienie obszaru unerwienia US

...... ....... ... .
Nerw Miejsce wyjścia z czaszki Obszar unerwienia (receptor, effector)
V (n. trójdzielny, n. trigeminus) V, szczelina oczodołowa górna Opona twarda
V2 otwór okrągły Skóra twarzy i czoła
V3 otwór owalny Błona śluzowa: jamy nosowej (zatoki), podniebienia, przednia
języka, policzek
Zęby i dziąsła
Gałka oczna, spojówka
Mięśnie żwaczowe, żuchwowo-gnykowe, brzusiec przedni
m. dwubrzuścowego, napinacz błony bębenkowej

VII (n. twarzowy, n. facialis) Otwór słuchowy wewnętrzny, kanał
n. twarzowego - otwor rylcowo-
-sutkowy
Podstawy teoretyczne
Mięśnie wyrazowe, rylćowo-gnykowy
Brzusiec tylny m. dwubrzuścowego
Brodawki grzybowate języka
Gruczoł łzowy (n. skalisty większy)
Ślinianka podżuchwowa i podjęzykowa (struna bębenkowa)

IX (n. językowo-gardłowy, Otwór żyły szyjnej Zwieracz górny gardła, m. rylcowo-gardłowy

n. glossopharyngeus) Ślinianka przyuszna (n. skalisty mniejszy, zwój uszny)
Błona śluzowa jamy ustnej bębenkowej, trąbki słuchowej,
migdałka podniebiennego, gardła, nasady języka
Brodawki okolne i liściaste języka

X (n. błędny, n. vagus) Otwór żyły szyjnej Mięśnie podniebienia, gardła i krtani
Błona śluzowa gardła i krtani
Trzewia klatki piersiowej i jamy brzusznej
-

XII (n. podjęzykowy, kanał Kanał nerwu podjęzykowego Mięśnie języka

Część I

nerwu podjęzykowego,
n. hypoglossus)

Ryc. 3.13 Topografia i zakres unerwienia n. maxillaris (druga gałęź n. trójdzielnego) oraz n. mandibularis (trzecia gałąź n. trójdzielnego),
Przedrukowano z: R. Putz, R. Pabst (red.) Sobotta. Atlas anatomii człowieka. Głowa, szyja, kończyna górna, tom 1, oprać, i red. wyd. III poi.
W. Woźniak, K. Jędrzejewski. Copyright 2006 Ssevier Urban & Partner.
3.4. Anatomia naturalnego uzębienia stałego
Szczegółową anatomię zębów przedstawiono
w odpowiednich podręcznikach anatomii człowie­
ka, dlatego w tym rozdziale opisuję szczegółowo te
elementy morfologii uzębienia, które wykorzystu­
je się w praktyce protetycznej (ryc. 3.14, 3.15, 3.16).
Ze względu na kształt, budowę, funkcję i położenie
w łuku rozróżnia się: zęby sieczne (dentes incisioi), kły
(dentes canini), zęby przedtrzonowe (dentes premolares)
i zęby trzonowe (dentes molares). Zęby poszczegól­
nych grup mają, mimo różnej budowy anatomicznej,
pewne cechy wspólne określane w piśmiennictwie
jako cechy Muhlreitera, które pozwalają m.in. zloka­
lizować, czy ząb jest prawo- czy lewostronny. W od­
niesieniu do koron: cecha krzywizny, czyli wypukło­
ści korony, polega na tym, że powierzchnie wargowe
lub policzkowe zębów są zawsze bardziej uwypuklo­
ne w części mezjalnej niż dystalnej. Cecha kąta doty­
czy zębów siecznych i polega na tym, że kąt mezjal-
ny - utworzony przez brzeg sieczny i powierzchnię
styczną - jest ostro zaznaczony, podczas gdy dystal-
ny jest łagodny, zaokrąglony. Cecha korzenia polega
na jego odchyleniu od linii środkowej w stronę, z któ­
rej ząb pochodzi.
Anatomia naturalnego uzębienia stałego
Poniżej zostaną podane charakterystyczne indy­
widualne cechy poszczególnych grup zębów stałych
(ryc. 3.15 oraz 3.16). Siekacze mają korony w kształcie
dłuta, ich powierzchnia wargowa jest mniej wypukła
w kierunku podłużnym i bardziej w kierunku po­
przecznym. Siekacze górne prawo- i lewostronne nie
różnią się między sobą: przyśrodkowa połowa po­
wierzchni wargowej jest bardziej wypukła niż dystal-
na, zaś kąt przyśrodkowy brzegu siecznego jest pro­
sty w odróżnieniu od zaokrąglenia dystalnego (cecha
kąta). Górne siekacze boczne są znacznie mniejsze niż
środkowe. Powierzchnia podniebienna siekaczy bli­
żej brzegu siecznego jest płaska lub niekiedy wklęsła,
stając się wypukłą w kierunku szyjki. Przyszyjkowa
wypukłość może być osobniczo wyraźniejsza i two­
rzyć nawet tzw. guzek zębowy. Korzenie siekaczy
przyśrodkowych są masywniejsze od bocznych. Sie­
kacze dolne są w kształcie podobne do górnych, lecz
znacznie węższe - boczne są nieco szersze od środko­
wych. Brzegi sieczne dolnych siekaczy środkowych
są proste, a w siekaczach bocznych kąty dystalne są
nieco zaokrąglone.
Najmocniejszymi zębami spośród zębów przed­
nich są kły. Ich część wargowa jest silnie wypukła
znacznie bliżej szyjki i jest podzielona przez po-
 Anatomia i topografia elementów składowych układu stomatognatycznego o szczególnym znaczeniu dla praktyki protetycznej

strona prawa szczęki linia środkowa strona lewa szczęki

strona prawa żuchwy strona lewa żuchwy

Ryc. 3.14 Schemat przedstawia uszeregowanie i zarys anatomii powierzchni przedsionkowych zębów stałych tuku górnego i dolnego
w rzucie na płaszczyznę oraz ich numeryczne oznakowanie według dwóch systemów (oznakowanie dwucyfrowe oraz znakami +, - w zależ­
ności od położenia po prawej lub lewej stronie szczęki i żuchwy w stosunku do linii środkowej) (S. Majewski).

dłużnie biegnący wał na dwie powierzchnie. Płasz­ szego przedtrzonowca jest słabiej rozwinięty, a guzek
czyzna przyśrodkowa jest węższa od dystalnej policzkowy wydatniejszy i zaokrąglony. Przyśrodko­
i bardziej wypukła w kierunku poprzecznym niż wa powierzchnia strony policzkowej jest węższa niż
podłużnym. Powierzchnia językowa, również wy­ odśrodkowa, co pozwala na odróżnienie zębów stro­
pukła, jest podzielona na dwie pochyłości, tj. przy­ ny prawej i lewej. Drugie przedtrzonowce dolne są
środkową i dystalną. Brzeg sieczny ma kształt trój­ większe od pierwszych, ich guzki są jednakowo roz­
kąta o wierzchołku zwanym guzkiem siecznym, zaś winięte, a powierzchnia żująca ma kształt zbliżony
bok przyśrodkowy jest krótszy od dystalnego. Ce­ do kwadratu. Zęby przedtrzonowe są jednokorzenio-
chy rozpoznawcze kłów prawych i lewych określa we, z wyjątkiem pierwszego przedtrzonowca górne­
kształt brzegu siecznego i powierzchni wargowej. go, mającego zazwyczaj dwa korzenie ułożone jeden
Kły dolne są mniejsze od górnych, a ich powierzch­ policzkowo, drugi podniebiennie.
nia językowa jest płaska lub wklęsła, przez co ich Zęby trzonowe górne wyróżniają się masywnymi
guzek zębowy może być wyraźniejszy. Kły mają koronami o kształcie przypominającym romb. Mają
korzenie masywniejsze i dłuższe od pozostałych zę­ na powierzchni żującej cztery guzki podzielone bruz­
bów przednich. dą, przy czym guzki przyśrodkowo-policzkowy i od-
Korony zębów przedtrzonowych górnych są środkowo-podniebienny są ostrzejsze niż guzki im
wypukłe, zarówno na powierzchni policzkowej, jak przeciwległe. Zazwyczaj powierzchnia podniebienna
i podniebiennej, przy czym wypukłość poprzeczna zębów trzonowych jest bardziej wypukła niż policz­
jest bardziej zaznaczona niż podłużna. Powierzchnia kowa (to ważne przy planowaniu retencyjnych ra­
policzkowa pierwszego przedtrzonowca jest szer­ mion klamer), na której znajdują się dwie wypukłości
sza i wyższa od powierzchni podniebiennej, dlatego przebiegające w kierunku podłużnym (co odpowiada
sprawiający wrażenie wyraźnie zaostrzonego guzek guzkom na powierzchni żującej) i jedna wypukłość
Podstawy teoretyczne

policzkowy tego zęba jest bardziej wystający nad po­ poprzeczna przebiegająca w linii równika zęba nieco
ziom niż guzek podniebienny. Powierzchnia żująca bliżej jego szyjki. Z czterech guzków na powierzch­
ma kształt czworokąta rozszerzającego się dopolicz- ni żującej największy jest podniebienno-przyśrodko-
kowo, o kątach lekko zaokrąglonych i dwu guzkach wy. Guzki podniebienne są zaokrąglone i ustawione
rozdzielonych bruzdą poprzeczną, która przebiega­ dopoliczkowo. Drugie trzonowce góme mają kształt
jąc bliżej guzka podniebiennego sprawia, iż guzek podobny do pierwszych, lecz są nieco mniejsze. Trzo­
policzkowy ma większą powierzchnię żującą niż nowce góme mają po trzy korzenie, tzn. dwa policz­
podniebienny. Drugi przedtrzonowiec jest wyższy kowe i jeden podniebienny.
- I

od pierwszego, a jego guzki są jednakowe. Korony Korony zębów trzonowych dolnych przypomina­
Część

zębów przedtrzonowych dolnych różnią się od gór­ ją kształtem sześcian. Ich powierzchnia policzkowa
nych kształtem i wielkością. Guzek językowy pierw­ jest wypukła w kierunku podłużnym i poprzecz-

brzeg
fałdy szkliwne
Ryc. 3.15 Anatomia koron zębów siecznych górnych (A, B, C, D) i kłów (E, F). Szczegółowy opis w tekście (S. Majewski).
nym - najwyraźniej w dolnej trzeciej części zęba
(bliżej szyjki). Wypukłość powierzchni policzkowej
jest wyraźniejsza niż językowej. Powierzchnia żująca
pierwszego trzonowca dolnego ma pięć guzków: trzy
policzkowe i dwa językowe - największy z nich jest
guzek przyśrodkowo-policzkowy. Guzki policzkowe
są zaokrąglone, a językowe zaostrzone. Drugi trzo­
nowiec dolny jest nieco mniejszy i ma cztery guzki
o prawie jednakowej wielkości. Wszystkie trzonow­
ce dolne mają po dwa korzenie: mezjalny i dystalny.
Zęby trzonowe trzecie (mądrości) zarówno w kształ­
cie koron, jak i liczbie korzeni są osobniczo zmienne.
Anatomia naturalnego uzębienia stałego
fałdy szkliwne
guzek przyszyjkowy
Opisana wyżej morfologiczna budowa zębów nie
oznacza, że są one u każdego człowieka jednakowe.
Na różnorodność uzębienia ludzkiego w zakresie
wielkości, kształtu, barwy itp. ma wpływ wiele czyn­
ników, do których zalicza się: rasę, płeć, wiek, stopień
cywilizaqi, poziom higieny i sposób odżywiania,
właściwości osobnicze, a nawet cechy dziedziczne.
Różnorodność ta stanowi utrudnienie w opracowa­
niu uniwersalnego klucza doboru uzębienia sztucz­
nego dla pacjentów leczonych protetycznie.
Dobór kształtu i koloru zębów lub obcowania
do protez stałych, w przypadkach braków częścio-
i ĆB4J1 ‘ Anatomia i topografia elementów składowych układu stomatognatycznego o szczególnym znaczeniu dla praktyki protetycznej

guzek kształtów twarzy. Dobór polega na „wpisaniu" od­

policzkowy wróconego brzegiem siecznym ku górze zęba w za­
rys twarzy pacjenta. Kretschmer natomiast zauważa
bruzda listwa brzeżna
korelaq’ę między kształtem zębów a typem konsty-
centralna tucjonalnym - proponując różne kształty zębów dla
poszczególnych typów. Sprawa jednak nie jest tak
guzek
jednoznaczna, gdyż w odniesieniu do populacji pol­
podniebienny skiej stwierdzono słabo zaznaczoną korelaqę typów
budowy ciała z typami uzębienia i między cechami
kamaq‘i (tj. kolorem oczu, włosów i skóry twarzy)
guzek a kolorem zębów - co w doniesieniach zagranicznych
policzkowy
jest raczej eksponowane.

bruzda listwa brzeżna

centralna
I Znajomość kształtów anatomicznych koron zębów |
naturalnych ma istotne znaczenie w projektowa- |
guzek niu kształtu zębów sztucznych oraz lokalizacji j
podniebienny zakotwiczeń klamrowych i podparć dla protez •
ruchomych w przypadkach braków częściowych, j
Właściwe wykorzystanie kształtów powierzchni,
guzek guzek
policzkowy policzkowy koron uzębienia resztkowego jest jednym z waż-'
mezjalny dystalny nych elementów w planowaniu konstrukcji rucho- j
mych uzupełnień protetycznych (zob. rozdz. 14). j
bruzda
listwa brzeżna
centralna
W przypadkach natomiast planowanego stoso­
guzek guzek wania protez stałych, wymagających odpowied­
podniebienny podniebienny
dystalny
niego opracowania twardych tkanek zębów (szli­
mezjalny
fowanie, opracowanie do wkładów) istotna jest
guzek guzek znajomość anatomii przyzębia, morfologii tkanek
policzkowy policzkowy szkliwa i zębiny oraz lokalizacji komory preparo­
mezjalny dystalny wanych zębów. Pamiętać przy tym należy, że u osób
młodych komora zęba jest znacznie rozbudowana
bruzda listwa brzeżna i ulega pomniejszeniu z wiekiem w wyniku doko-
centralna
morowego odkładania się zębiny wtórnej. Dlatego
guzek u dzied i młododanych przeciwwskazane jest stoso­
guzek
podniebienny wanie stałych konstrukcji protetycznych wymagają­
podniebienny
dystalny cych znacznego szlifowania tkanek twardych zębów
mezjalny
filarowych (zob. rozdz. 16).
Ryc. 3.16 Anatomia powierzchni żujących zębów przedtrzono-
wych (A, B) i trzonowych (C, D). Szczegółowy opis w tekście
(S. Majewski). 3.5. Morfologiai wzajemny układ
funkcjonalny łuków zębowych
Podstawy teoretyczne

wych, jest podyktowany obecnością pozostałych zę­
bów własnych pacjenta. Zasadnicze trudności wystę­
pują natomiast w przypadkach rozległych braków
przedniego odcinka łuku i w bezzębiu. Praktycy
posługują się najczęściej klasyfikacją Williamsa lub
prawami korelacji Kretschmera. Według Williamsa
istnieje współzależność między zarysem kształtu zę­
-
Zęby naturalne szczęki i żuchwy ułożone są wg okre­
ślonych reguł funkcjonalnych zwanych łukami zę­
bowymi (ryc. 3.17). Ukształtowanie tych łuków wraz
z wyrostkami zębodołowymi podporządkowane jest
funkcjom narządu żucia. Górny i dolny łuk zębowy
łącznie to specyficzny element US wyróżniający się
dwoma ważnymi funkcjami, jakimi są:

• Podparde żuchwy i utrzymanie jej w prawidłowej

I

bów i owalem twarzy, która pozwala na dokonanie

Część

podziału zębów na trzy typy: kwadratowy, owalny pozyqi przestrzennej w stosunku do struktur twa­
i trójkątny - w zależności od najbardziej typowych rzowych czaszki.

• Przekazywanie, poprzez receptory przyzębia, oklu-
zyjnych bodźców dośrodkowych, umożliwiających
odruchowe sterowanie czynnością mięśni na dro­
dze odśrodkowych impulsów pobudzających.
Prawidłowo ukształtowany łuk zębowy osoby
dorosłej z uzębieniem stałym charakteryzuje się na­
stępującymi cechami:
Ryc. 3.17 Kształt łuku zębów w szczęce zbliżony do połowy
elipsy, w żuchwie zaś do połowy paraboli: A - schemat, B - mo­
dele w rozwarciu (górny i dolny łuk zębów), C - modele górnego
i dolnego łuku zębowego w prawidłowym zwarciu. W rekonstrukcji
protetycznej uzębienia dąży się zarówno do odtworzenia anatomii
pojedynczych zębów, jak też kształtu łuków zębowych oraz ich
wzajemnego usytuowania przestrzennego (okluzyjny układ szeregów
zębowych szczęki i żuchwy) (S. Majewski).
Morfologia i wzajemny układ funkcjonalny łuków zębowych
• Zęby uszeregowane są w stałej kolejności i syme­
trycznie po obu stronach szczęki i żuchwy.
• W uzębieniu prawidłowym korony poszczegól­
nych zębów, a więc i łuki zębowe, przebiegają
w przybliżeniu wzdłuż szczytu wyrostka zębodo-
łowego, a łuk górny jest nieco większy i szerszy
od łuku dolnego.
• Zęby sąsiadujące przylegają do siebie tzw. miej­
scami stycznymi, tj. najbardziej wypukłymi czę­
ściami ich powierzchni stycznych. Miejsca stycz­
ne nazywane są niekiedy punktami stycznymi,
co nie jest ścisłe, gdyż kształt ścian stycznych zę­
bów nie jest jednakowy i może przybierać formę
linii, punktu lub powierzchni. Miejsca styczne
są naturalną osłoną dla brodawek międzyzębo-
wych zlokalizowanych w trójkątnych wolnych
przestrzeniach utworzonych między powierzch­
niami stycznymi zębów. Stanowią one ponadto
wzajemną podporę zębów w łuku, co zapewnia
tzw. napięcie fizjologiczne i równowagę łuku zę­
bowego.
Krzywiznę łuku zębowego wyznacza linia łą- !
cząca najbardziej wypukłe punkty powierzchni'
przedsionkowych koron zębów, która w szczęce
ma kształt połowy elipsy, a w żuchwie paraboli
(ryc. 3.17 A). Krzywizny tych łuków można po­
dzielić na trzy odcinki: jeden przedni oraz dwa
] boczne - prawy i lewy. Krzywizny te są uwarun­
kowane ustawieniem zębów oraz pochyleniem ich
powierzchni przedsionkowych, co inaczej kształ­
tuje się w szczęce (łuk górny), a inaczej w żuchwie
i (łuk dolny). Przejścia jednych odcinków w drugie
] są zaznaczone miejscami szczególnie wydatnie
(wykształconych krzywizn na kłach. )
Zęby górne nie są ustawione w szczęce piono­
wo, lecz nachylone osiami długimi nieco zbieżnie
ku górze. W wyniku takiego ustawienia korzenie
ich położone są również zbieżnie, a linia łącząca ich
wierzchołki tworzy elipsę o mniejszych rozmiarach
niż elipsa łuku zębowego. Grupa siekaczy łuku zę­
bowego dolnego ustawiona jest pionowo, pozostałe
zęby dolne osiami długimi pochylone są do jamy ust­
nej właściwej. Przeciwnie niż w szczęce, wierzchołki
korzeni zębów dolnych zakreślają łuk większy niż
łuk koron. Korony zębów górnych pochylone są nie­
co na zewnątrz, a korony zębów dolnych w kierunku
jamy ustnej.
• W warunkach prawidłowego kształtu i kontaktu
powierzchni okluzyjnych zębów łuków górnego
i dolnego następuje osiowe przeniesienie sił zwar-
’ ■ ■ ' Anatomia i topografia elementów składowych układu stomatognatycznego o szczególnym znaczeniu dla praktyki protetycznej

ciowych, a podczas ruchów bocznych zachowane

są kontakty zębów strony pracującej (kłowe pro­
wadzenie żuchwy), natomiast podczas ruchów
doprzednich (prowadzenie na zębach siecznych)
tracą kontakt zęby odcinka tylnego.
Wymienione cechy łuków zębowych należy mieć
na uwadze podczas ich protetycznego odtwarzania
stałymi i ruchomymi protezami zębowymi.
Dla prawidłowego funkcjonowania US ważna jest
tzw. ciągłość łuków zębowych, uwarunkowana z jed­
nej strony obecnością miejsc stycznych zębów sąsia­
dujących, z drugiej zaś prawidłowo ukształtowaną
powierzchnią okluzyjną, tj. powierzchnią okluzyjnego
kontaktu zębów łuków górnego i dolnego. Ukształto­
wanie powierzchni okluzyjnej łuków zębowych wyni­
ka z budowy i przestrzennego ustawienia zębów oraz
jest ściśle związane z ruchami żuchwy, które zależą
od czynności mięśni i stawów skroniowo-żuchwowych.
Linia łącząca wierzchołki guzków policzkowych
zębów dolnych od pierwszego przedtrzonowca
do trzeciego trzonowca włącznie jest hikiem wypu­
kłym ku dołowi, odpowiadającym w przybliżeniu
wycinkowi koła, którego środek znajduje się we­
wnątrz oczodołu. Linia ta nazywa się krzywą kom­
pensacyjną Spee lub krzywą okluzyjną strzałkową
(ryc. 3.18). Natomiast linie poprzeczne łączące guzki
policzkowe i językowe zębów bocznych jednoimien-
nych po obu stronach łuku zębowego wytyczają
krzywe okluzyjne poprzeczne, tzw. krzywe trans­
wersalne Wilsona (ryc. 3.19).
Ryc. 3.18 Krzywa kompensacyjna Spee przedstawiona jako część
Inną cechę łuków zębowych określa tzw. trójkąt okręgu, którego środek znajduje się w oczodole. Obrazuje łukowatą
Bonwille'a (ryc. 3.20). Jest to trójkąt równoboczny drogę doprzedniego przesunięcia żuchwy w uzębieniu eugnatycz-
(o boku około 10 cm), który powstaje z połączenia nym: A - krzywa Spee jako łukowate uporządkowanie szeregów
punktów zlokalizowanych na obydwu wyrostkach zębowych w rzucie na płaszczyznę strzałkową, B - zęby i wyrostek
kłykciowy leżą na jednym torze kolistym zgodnie z przebiegiem
stawowych żuchwy z punktem styku przyśrodko­
krzywej Spee (oznaczono linią czerwoną), a płaszczyzna protetycz­
wych siekaczy dolnych. na (2) przebiega równolegle do płaszczyzny Campera (1). Analiza
przebiegu trzech krzywizn stała się podstawą określenia metod
odtwórczych w planowaniu leczenia protetycznego, m.in. metod
ustawiania zębów, wyznaczania przebiegu płaszczyzny protetycznej
| Na podstawie analizy okluzyjnych krzywych i określania przestrzennego położenia powierzchni kontaktu zębów
| kompensacyjnych, tj. krzywej strzałkowej Spee górnych i dolnych (powierzchni okluzyjnej) (S. Majewski).
1 i krzywych poprzecznych Wilsona oraz trójkąta
* Bonwille'a i innych pomiarów artykulometrycz-
nych, sporządzono dla celów praktyki protetycz­
Podstawy teoretyczne

W trakcie czynności US łuki zębowe znajdują

nej tzw. kalotę okluzyjną (ryc. 3.19). Jest to ważny
się wobec siebie w różnych położeniach przestrzen­
instrument pomocniczy będący punktem odniesie­
nych w zależności od aktualnego położenia żuchwy,
nia w analizie przebiegu powierzchni okluzyjnej
a zmiany położenia żuchwy mogą odbywać się bez
uzębienia naturalnego i ustawiania zębów sztucz-
kontaktów zębowych lub przy zwarciu łuków zębo­
i nych w protezach (zob. rozdz. 15).
wych (zob. rozdz. 5).
-
Część I
 Topografia tkanek miękkich i narządów jamy ustnej o szczególnym znaczeniu dla praktyki protetycznej
Ryc. 3.19 Na modelu zębów żuchwy zaznaczono linie obrazujące
przebieg: A - krzywej Spee, B - krzywych poprzecznych Wilsona,
która dotykając szczytów guzków zębów bocznych obrazuje dojęzy-
kowe nachylenie trzonowców dolnych i policzkowe trzonowców
górnych oraz C - tzw. linii Ponda łączącej językowe powierzchnie
zębów bocznych w żuchwie (co należy uwzględnić przy ustawieniu
zębów sztucznych w protezach całkowitych). D - zdjęcie kaloty
zlokalizowanej na modelu zębów żuchwy, która jest urządzeniem
protetycznym (wycinkiem kuli) ułatwiającym w praktyce protetycznej
ocenę przebiegu powierzchni okluzyjnej z uwzględnieniem krzywizn
wg linii Spee i Wilsona (S. Majewski).
&
Ryc. 3.20 Usytuowanie trójkąta Bonwille’a: A - na modelu żu­
chwy, B - w artykulatorze. Opis w tekście (S. Majewski).
3.6. Topografia tkanek miękkich i narządów
jamy ustnej o szczególnym znaczeniu
dla praktyki protetycznej
Jama ustna jest głównym polem operacyjnym lekarza
stomatologa, z czego wynika konieczność zaznajo­
mienia się z jej topografią i specyficznymi funkgami,
zwłaszcza w kontekście protetycznej działalności od­
twórczej. Jama ustna składa się z przedsionka i jamy
ustnej właściwej, przedzielonych lukami zębowymi,
a jej błona śluzowa, w całości wyścielona nabłonkiem
wielowarstwowym płaskim, pokrywa twory anato­
miczne uwidocznione na ryc. 3.21 oraz 3.22.
Przedsionek jamy ustnej ograniczony jest od we­
wnątrz przez wyrostki zębodołowe i zęby, a z ze­
wnątrz przez policzki i wargi. Po odchyleniu warg,
w linii środkowej uwidacznia się wędzidełko warg
górnej i dolnej, zaś po odchyleniu policzków na wyso­
kości pierwszego górnego zęba trzonowego widoczne
jest ujście ślinianki przyusznej w postaci niewielkiego
 : Anatomia i topografia elementów składowych układu stomatognatycznego o szczególnym znaczeniu dla praktyki protetycznej

raphe palati

• a. palatina major
glandulae palatinea
n. palatinus major

foramen palatinum majus

hamulus pterygoideus

' m. constrictor pharyngis superior,

m. uvulae pars glossopharyngea

arcus palatopharyngeus
e m. buccinator

arcus palatoglossus
raphe trerygomandibularis
tonsilla palatina
m. palatoglossus

isthmus faucium
n. lingualis

dorsum linguae m. constrictor pharyngis superior,

pars glossopharyngea

m. palatopharyngeus

Ryc. 3.21 Elementy anatomiczne jamy ustnej - cavitas oris. Przedrukowano z: R. Putz, R. Pabst (red.) Sobottą. Atlas anatomii człowieka.
Głowa, szyja, kończyna górna, tom 1, oprać, i red. wyd. III poi. W. Woźniak, K. Jędrzejewski. Copyright 2006 Elsevier Urban & Partner.

m. longitudinalis superior, m. transversus linguae

aponeurosis linguae x

septum linguae

tunica mucosa linguae

foramen caecum linguae

labium inferius
radix linguae

vestibulum oris
Podstawy teoretyczne

mandibula
cartilago epiglottica

aditus laryngis

• ventriculus laryngis
genioglossus

m. mylohyoideus
-

m. geniohyoideus
I

cartilago thyroidea
Część

Ryc. 3.22 Mięśnie języka i dna jamy ustnej - przekrój pośrodkowy. Przedrukowano z: R. Putz, R. Pabst (red.) Sobotta. Atlas anatomii czło­
wieka. Głowa, szyja, kończyna górna, tom 1, oprać, i red. wyd. III poi. W. Woźniak, K. Jędrzejewski. Copyright 2006 Elsevier Urban & Partner.
 Topografia tkanek miękkich i narządów jamy ustnej o szczególnym znaczeniu dla praktyki protetycznej • SS'

wygórowania błony śluzowej o kształcie brodawki.
Obserwacja granicy ruchomości błony śluzowej oraz
przyczepów mięśniowych i wędzidełek błony śluzo­
wej, a także wzajemnego ułożenia warg jest ważnym
elementem protetycznego badania pacjenta.
Strefa błony śluzowej nieruchomej, która w szczę-
' ce obejmuje wyrostek zębodołowy i podniebienie !
twarde, a w żuchwie tylko wyrostek zębodołowy,
stanowi tzw. pole protetyczne, tzn. rejon zasięgu
płyt protez ruchomych (z wyjątkiem tzw. protez eks­
tensywnych). W ukształtowaniu pobrzeży wycisków i
i i protezy ważną rolę odgrywają wędzidełka warg, j
• języka i policzków (ryc. 3.2).
Jama ustna właściwa jest przy ustach zamknię­
tych w całości wypełniona językiem, po którego
uniesieniu odsłania się dno jamy ustnej z widocznym
w przedniej środkowej jego części wędzidełkiem ję­
zyka (ryc. 3.21). Po obu stronach języka znajdują się
brodawki, które są wspólnym ujściem ślinianek pod-
językowej i podżuchwowej. Sklepieniem jamy ust­
nej właściwej jest podniebienie - w części przedniej
twarde, a w tylnej miękkie. W odcinku tylnym jama
ustna właściwa łączy się z gardłem, którego granicę
stanowią przedni i tylny łuk podniebienny, między
którymi jest zlokalizowany migdałek podniebienny.
W trakcie badania należy też zwrócić uwagę na waż­
ne dla praktyki protetycznej elementy anatomiczne
podniebienia twardego (ryc. 3.21 oraz 3.23). W od­
cinku przednim za siekaczami znajduje się brodawka
przysieczna pokrywająca ujście kanału przysieczne-
go z przechodzącymi nerwami i naczyniami. W linii
pośrodkowej natomiast można w wielu przypadkach
stwierdzić istnienie łącznotkankowego pasma w po­
staci wału, wzdłuż którego mogą przebiegać fałdy
włóknistej błony śluzowej (ryc. 3.23 A).

Ryc. 3.23 Topografia tkanek miękkich jamy ustnej o szczególnym znaczeniu dla praktyki protetycznej. A - szczęka uzębiona - topografia
powierzchni podniebienia. B - elementy topograficzne żuchwy bezzębnej i tkanek okolicznych, istotnych w planowaniu leczenia protetyczne­
go: a - więzadło żuchwowo-skrzydłowe, b - guzek żuchwowy, c - dofek pozazębodołowy, d - przyczep mięśnia żwacza, e - kresa skośna
zewnętrzna, f - linia żuchwowo-gnykowa, g - fałd śluzówkowy podjęzykowy, h - fałdy przedsionkowe błony śluzowej, i - wędzidelko języka,
j - wędzidełko wargi dolnej, k - miejsce przyczepu zwieracza gardła górnego, I - miejsce przyczepu mięśnia żwacza, m - miejsce przyczepu
mięśnia policzkowego. C - schemat ruchomych fałdów błony śluzowej w przedsionku jamy ustnej, które występują w postaci: a - wędzidełka
wargi górnej i dolnej, b - wędzidełek policzkowych bocznych, c - fałdów policzkowych górnych i dolnych, d - fałdów skrzydłowe- żuchwo­
wych, e - wędzidełka języka. D - strefy podatności błony śluzowej podniebienia bezzębnej szczęki (strefy Lunda): a - strefa włóknista,
b - strefa tłuszczowa, c - strefa gruczołowa. Wszystkie wymienione elementy topografii jamy ustnej powinny być ocenione w toku badania
klinicznego, odwzorowane stosowną techniką pobierania wycisków czynnościowych i uwzględnione w konstrukcji protezy z punktu widzenia
jej stabilizacji i współdziałania w trakcie czynności żucia i mowy (S. Majewski wg 1.1).
 Anatomia i topografia elementów składowych układu stomatognatycznego o szczególnym znaczeniu dla praktyki protetycznej
I
I
I ni tworzących tzw. przeponę jamy ustnej, która po­
W postępowaniu protetycznym miejsca brodawki
przysiecznej i wału podniebiennego należy odcią­
żyć, zaś traumatyzujące ostre listewki dośluzowej
powierzchni płyty protezy, które są repliką fałdów
podniebiennych - wygładzić.
Pod błoną śluzową podniebienia twardego w jego
części przedniej znajduje się podśluzowa warstwa
tłuszczowa, zaś w tylnej gruczołowa, której grubość
i podatność ma istotny wpływ na ocenę jakości
podłoża protetycznego.
Na przykład stwierdzenie równomiernie podatnej
tkanki podśluzowej, stanowiącej amortyzator między
kością a płytą protezy, oceniane jest jako parametr po­
zytywny. W tylnej części jamy ustnej właściwej nale­
ży zwracać uwagę na napinające się mięśnie podnie­
bienia miękkiego (ryc. 3.12), które w stanie czynnym
mogą wchodzić w kolizję z płytą protezy. Dotyczy
to przede wszystkim ścięgna napinacza podniebie­
nia miękkiego, mięśnia podniebienno-językowego
(kolizja z tylnojęzykowym brzegiem protezy dolnej),
a zwłaszcza jego przyczepów od linii żuchwowo-
-gnykowej do języka, gdzie może dochodzić do ura­
zowej kolizji z tylnojęzykowym brzegiem protezy
dolnej, a co objawia się klinicznie stanami zapalnymi
tkanek tej okolicy i bólami gardła.
Kształt podniebienia miękkiego, charakter błony
śluzowej i aktywność mięśni w tej okolicy mają
znaczenie dla planowania i wyboru najskuteczniej­
szej metody uszczelnienia tylnego górnej protezy
płytowej (zob. rozdz. 28).
Położenie podniebienia miękkiego zbliżone do
poziomego jest najkorzystniejsze, gdyż pozwala
na wykonanie szerokiego uszczelnienia w tzw. stre­
fie neutralnej, tj. na granicy ruchomości podniebie­
nia miękkiego, co uwidacznia się przy wymawianiu
samogłoski A. Im bardziej podniebienie miękkie
Podstawy teoretyczne
układa się pionowo, tj. pod kątem do podniebienia
twardego, tym gorsze są warunki dla uszczelnienia,
które musi być wąskie, a przez to mało skuteczne.
Chodzi o to, iż pionowe ułożenie podniebienia wy­
maga znacznej aktywności mięśniowej do zamknię­
cia gardła - następuje wówczas kolizja z wykonywa­
nym szerokim uszczelnieniem. Podniebienie twarde
umiarkowanie wysklepione (niegotyckie), pokryte
- I
grubą warstwą błony śluzowej o średniej podatno­
Część
ści, stwarza najlepsze warunki utrzymania protezy
płytowej.
Dno jamy ustnej utworzone jest przez grupę mięś­
kryta błoną śluzową stanowi ważny obszar oddzia­
ływania na protezę dolną. Pobrzeże protezy należy
uformować tak, aby przy wysuwaniu języka ku przo­
dowi proteza nie była wyważana przez tkanki dna
jamy ustnej (zob. rozdz. 28).
Język jest kolejnym narządem jamy ustnej właś­
ciwej mającym ważne znaczenie dla postępowania
protetycznego, szczególnie u pacjentów bezzębnych.
Język dzięki wielokierunkowemu rozłożeniu włókien
mięśniowych ma nieograniczone możliwości zmiany
kształtu i dawkowania siły na otoczenie i wskutek
tego może stabilizować lub destabilizować protezę
(ryc. 3.22).
W przypadku odpowiedniego ukształtowania
dojęzykowych powierzchni płyt protez i prawi- j
dłowego ustawienia zębów język może skutecz- j
nie dociskać protezy do podłoża. Odwrotnie zaś, I
w wyniku popełnionych błędów, głównie w fazie j
modelowania protez, język przyczynia się do nad-;
( miernej ich ruchomości (zob. rozdz. 28).
U pacjentów o długim okresie bezzębia można
mieć do czynienia z językiem przerosłym i nawykiem
jego nadmiernej ruchliwości. Obydwa te zjawiska nie
są korzystne dla utrzymania protez, choć mogą być
stopniowo eliminowane w okresie adaptacyjnym.
Budowa morfologiczna błony śluzowej jamy ust­
nej jest zróżnicowana i zależy od jej lokalizaqi, lecz
histologicznie jest podobna do pozostałych odcinków
przewodu pokarmowego. Struktura morfologiczna
błony śluzowej jamy ustnej w różnych jej strefach
zależy od ich czynności. Na przykład dziąsło i pod­
niebienie twarde podlegają mechanicznemu działa­
niu podczas przeżuwania pokarmów, natomiast dno
jamy ustnej chronione jest przez język. Płyta protezy
górnej przylega więc do błony śluzowej, na którą od­
działywały już wcześniej czynniki mechaniczne, co
ma znaczenie dla adaptaqi protezy. Histologicznie
błona śluzowa jamy ustnej składa się z trzech warstw:
nabłonka, błony śluzowej właściwej i warstwy pod­
śluzowej. Morfologicznie zaś wyróżnia się trzy strefy:
• strefę żującą: dziąsła i podniebienie twarde,
• strefę wyścielającą: policzki, przedsionek, podnie­
bienie miękkie, dolna powierzchnia języka i dno
jamy ustnej,
• strefę specjalną, którą stanowi grzbiet języka
z systemem gruczołów i brodawek.
Nabłonek (epithelium) jamy ustnej jest nabłonkiem
wielowarstwowym płaskim składającym się z war­
 Topografia tkanek miękkich i narządów jamy ustnej o szczególnym znaczeniu dla pr akty kr protetycznej
stwy podstawnej, kolczystej i zewnętrznej rogowej.
Nabłonek oddzielony jest od tkanki łącznej błoną
podstawną. Stwierdzono, iż u użytkowników pro­
tez warstwa powierzchowna nabłonka ulega rogo­
waceniu, a w warstwie rozrodczej występują liczne
komórki z migawkami - co może świadczyć o ada­
ptacyjnych możliwościach błony śluzowej pokrytej
płytą protezy (zob. rozdział 27). Błona śluzowa wła­
ściwa (lamina propria mucosae) jest tkanką łączną zbitą
o różnym stopniu unaczynienia w zależności od lo­
kalizacji. Znajdują się w niej wchodzące w nabłonek
liczne brodawki. Błona podśluzowa jest luźną tkanką
łączną zawierającą tkankę tłuszczową oraz gruczo­
ły ślinowe. Graniczy z warstwą mięśniową (wargi,
policzki, podniebienie miękkie) lub z okostną (część
gruczołowa i tłuszczowa podniebienia twardego).
Dziąsła i okolice szwu podniebiennego nie mają war­
stwy (błony) podśluzowej. Stwierdzono, iż od błony
podśluzowej zależy podatność na ucisk protezy. Jest
ona cechą indywidualną i nie ma związku z wiekiem,
płcią czy czasem użytkowania protezy.
W szczęce, w linii środkowej przedsionka jamy
ustnej, pomiędzy siekaczami przyśrodkowymi znaj­
duje się wędzidełko wargi górnej (frenulum lobii su-
perioris). Często wędzidełko to nie kończy się na bło­
nie śluzowej podstawy wyrostka zębodołowego, lecz
w pewnej odległości od grzbietu wyrostka. Niekiedy
wędzidełko dochodzi do grzbietu wyrostka (w przy­
padkach znacznych zaników wyrostka) lub u pacjen­
tów, którzy w uzębieniu naturalnym mieli diastemę
(znaczna szpara pomiędzy siekaczami przyśrodko­
wymi), sięga do brodawki przysiecznej po podnie­
biennej stronie wyrostka zębodołowego. Są to przy­
padki wymagające korekty chirurgicznej (wycięcia
wędzidełka) jeszcze przed przystąpieniem do pobra­
nia wycisków na modele robocze.
W bocznych odcinkach przedsionka jamy ustnej
w szczęce (symetrycznie) znajdują się fałdy błony ślu­
zowej, tzw. więzadła boczne, przebiegające od wy­
rostka do policzka, które oddzielają przednią i bocz­
ną część przedsionka. W części tylnej przedsionka
znajduje się fałd skrzydłowo-żuchwowy (plica ptery-
go-mandibularis), przebiegający od haczyka wyrostka
skrzydłowego do grzebienia mięśnia policzkowego
żuchwy (crista bucćinatoria). Fałdy te nie mogą być
uciśnięte przez płytę protezy, gdyż przy rozwarciu
ust w wyniku napięcia będą zrzucały protezę z pod­
łoża, same ulegając urazom mechanicznym. Dlatego
wymagane jest pobieranie wycisków czynnościo­
wych, czyli uwzględniających naturalne usytuowanie
tkanek miękkich w ich przewidywanym położeniu
dynamicznym.
W przedsionku na błonie śluzowej policzka
na wysokości pierwszego zęba trzonowego górne­
410
go znajduje się brodawka przyuszna, widoczna jako
okrągłe uwypuklenie, będąca ujściem przewodu śli­
nianki przyusznej. W linii środkowej podniebienia,
poza siekaczami przyśrodkowymi, znajduje się bro­
dawka przysieczna (papilla inciswa), u niektórych
osób znacznie powiększona i wymagająca odciążenia
w płycie protezy. W przedniej części podniebienia
znajdują się poprzeczne fałdy podniebienne błony
śluzowej (plicae palatinae), których odbicie i przenie­
sienie na dojęzykową powierzchnię płyty protezy
ułatwi jej adaptację. W błonie śluzowej tylnej części
podniebienia znajdują się liczne gruczoły śluzowe,
dlatego płukanie jamy ustnej przed pobraniem wy­
cisku jest konieczne, gdyż ma spowodować usunięcie
śluzu. Najbardziej widoczne dwa ujścia tych gruczo­
łów znajdują się po obu stronach szwu podniebienne­
go (pośrodkowego) na granicy twardego i miękkiego
podniebienia, widoczne jako dołeczki podniebienne
(foveae palatinae), które są ważnymi dla protetyka
punktami orientacyjnymi.
Dodatkowe informacje na temat elementów to­
pografii tkanek miękkich, które mają szczególne
znaczenie dla planowania konstrukcji protez
zębowych (ryc. 3.23); zob. także rozdz. 28.
Uwaga
Łącząc na modelu odśrodkowe powierzchnie gu­
zów wyrostków zębodołowych szczęk (tylna ścia­
na wyrostka) i foueae palatinae, otrzymuje się linię
odpowiadającą tylnemu odcinkowi strefy neutral­
nej, tzw. linię A-H, mającą ważne znaczenie dla
usytuowania tylnego zasięgu płyty protezy i jej
uszczelniania. Podobnie jak w części górnej przed­
sionka, również w zakresie żuchwy znajdują się
wędzidełko wargi dolnej (frenulum labii inferioriś)
i fałdy w okolicy zębów przedtrzonowych (plicae
gingivo-buccales), które wymagają podobnej uwagi
w postępowaniu protetycznym jak opisano w od-
t niesieniu do szczęki (ryc. 3.23).
W postępowaniu protetycznym należy uwzględ­
nić następujące elementy morfologiczne tkanek
miękkich jamy ustnej właściwej: wędzidełko języka
(frenulum linguae), stan błony śluzowej w okolicy kre­
sy żuchwowo-gnykowej i okolicy pozatrzonowcowej
oraz tkanki miękkie dna jamy ustnej. W przypadku
bezzębia, poza innymi wymogami, niekiedy decy­
dujące znaczenie dla utrzymania protezy dolnej ma
sposób poprowadzenia płyty przedłużonej w okoli­
cy zatrzonowcowej, która od tyłu jest ograniczona
przednim lukiem podniebienno-językowym (arcus
palato-glossus), od dołu dnem jamy ustnej, a po bo­
kach: z jednej strony wewnętrzną powierzchnią żu­
 ■■■ Anatomia i topografia elementów składowych układu stomatognatycznego o szczególnym znaczeniu dla praktyki protetycznej
chwy, a z drugiej nasadą języka (część boczna kie­
szeni językowej). Jest to ważne miejsce utrzymania
protezy, między innymi dlatego, iż nie ma tu przy­
czepów mięśni, fałdów czy wędzidełek, a mięśnie na­
sady języka, po odpowiednim ukształtowaniu płyty,
mogą stabilizować położenie protezy (zob. rozdz. 28).
Uwaga
W planowaniu leczenia protetycznego w przy­
padkach konieczności stosowania protez pły­
towych istotne znaczenie ma ocena stopnia po­
datności tkanek podłoża, które w odniesieniu >
do tkanek podniebienia określa się jako strefy
Lunda (ryc. 3.23 D). Zagadnienie to wiąże się z ta­
kimi pojęciami, jak stabilizacja protez i stosowa­
lnie tzw. odciążeń (zob. rozdz. 15 i 28).
A Pytania kontrolne
i • Wymienić szczegóły anatomiczne kości szczęki
i żuchwy, mające istotne znaczenie w planowaniu
leczenia protetycznego.
• Specyfika budowy i funkcji stawów skroniowo-
-żuchwowych.
• Wyszczególnić grupy mięśni odpowiedzialne
za opuszczanie i unoszenie żuchwy oraz jej ruchy
boczne.
Podstawy teoretyczne
-
Część I
• Zakres unerwienia nerwów: V, VII, IX, X, XII, oraz
ich przebieg od miejsc wyjścia z czaszki.
• Anatomia zębów naturalnych i reguły ich wza­
jemnego układu funkcjonalnego w tzw. łukach
zębowych.
• Co to jest i do czego służy kalota okluzyjną.
• Opisać budowę histologiczną i elementy morfo­
logii błony śluzowej jamy ustnej w zakresie tzw.
pola protetycznego.
• Wyszczególnić elementy topografii tkanek mięk­
kich jamy ustnej i opisać, jakie mają znaczenie
w planowaniu leczenia protetycznego oraz funk­
cjonowaniu protez zębowych (podać konkretne
przykłady relacji tkankowo-protetycznych).
• Na czym polega pozytywna rola języka i okolicy
zatrzonowcowej w utrzymaniu całkowitej protezy
dolnej.
Zalecana lektura uzupełniająca
Łasiński W.: Anatomia głowy. PZWL, Warszawa 1974.
Majewski S.: Gnatofizjologia stomatologiczna. Normy oklu­
zji i funkcje układu stomatognatycznego. PZWL, War­
szawa 2013.
Narton N.S.: Atlas głowy i szyi dla stomatologów. Wyd.
polskie pod red. W. Kurzeja, Elsevier Urban & Partner,
Wrocław 2009.
 ROZDZIAŁ

Elementy fizjologii jamy ustnej

w aspekcie protetyki

reść tego rozdziału poświęcona jest wybranym trzonowych pokarm jest rozdrabniany, a następnie

T zagadnieniom fizjologii jamy ustnej jako po­ miażdżony przez zęby trzonowe. Jednocześnie na­
czątkowego odcinka przewodu pokarmowego stępuje wymieszanie pokarmu ze śliną, która jest
i ośrodka formowania mowy, co ma istotne znacze ­
wydzieliną ślinianek przyusznych, podjęzykowych
nie w określaniu ogólnych wskazań do leczenia pro­ i podżuchwowych oraz drobnych gruczołów błony
tetycznego. Natomiast podstawowe informacje co śluzowej jamy ustnej. Ślina zawiera 99% wody oraz
do mechanizmów związanych z odczuwaniem bólu inne składniki, wśród których znajdują się ważne za­
będą pomocne w zrozumieniu zagadnień opisanych czyny trawienne, jak: L-amylaza i maltaza inicjujące
w dalszych częściach tego podręcznika, a zwłaszcza rozkład węglowodanów (skrobia, glikogen), a także
w rozdziałach dotyczących inwazyjnych technik za­ znaczną ilość tzw. śluzu z zawartością mucyny zle­
biegowych oraz bólowych postaci dysfunkcji US. piającej rozdrobniony pokarm w kęs, zaś u pacjentów
z protezami odgrywa ważną rolę w ich utrzymaniu
na podłożu śluzówkowym.
4.1. Jama ustna jako pierwszy odcinek Wstępne rozdrabnianie pokarmów, czyli odgry­
przewodu pokarmowego zanie, polega na uświadomionym zwieraniu zębów
górnych i dolnych z nieznacznym przesunięciem
Z fizjologicznego punktu widzenia jama ustna jest żuchwy - z udziałem mięśni skroniowych, żwaczy
początkowym odcinkiem przewodu pokarmowego, i skrzydłowych przyśrodkowych oraz pośrednio
bierze udział w tworzeniu mowy, jest rejonem od­ stawów skroniowo-żuchwowych. Żucie natomiast
bioru wrażeń smakowych i czuciowych, a w niektó­ jest czynnością odruchową, powstającą w wyniku
rych stanach (duży wysiłek, nawyk, niektóre choro­ skurczu mięśni szkieletowych jako następstwo po­
by) może być częścią drogi oddechowej (ryc. 1.1 oraz drażnienia proprioreceptorów w mięśniach, przyzę­
4.1 A). W jamie ustnej pokarm ulega rozdrabnianiu, biu, błonie śluzowej języka, podniebienia, policzków
zmiażdżeniu, wymieszaniu ze śliną i uformowaniu i dziąseł. Żucie ma na celu roztarcie pokarmu i przy­
w gotowy do połknięcia kęs, w czym biorą udział gotowanie kęsa do połknięcia, a biorą w nim udział
wszystkie grupy mięśni żucia, zęby górne i dolne również mięśnie: skrzydłowe boczne, środkowe,
oraz język, policzki i wargi. Połykanie rozpoczyna bródkowo-językowe, dwubrzuścowe, żuchwowo-
się świadomie, po czym przechodzi w niezależną -gnykowe oraz mięśnie policzków i języka, na które­
od woli czynność odruchową (ryc. 4.1 B). Czynność go tylnej części lokalizuje się kęs pokarmowy przy­
odcinania pokarmów (odgryzania) wykonywana jest gotowany do połknięcia (ryc. 4.1 B). Mechaniczne
zębami siecznymi i kłami, za pomocą zębów przed- rozdrobnienie i roztarcie pokarmów ma ułatwić ich
 ■■ Elementy fizjologii jamy ustnej w aspekcie protetyki

przedostanie się do żołądka, ale także zapewnić do­
stęp zawartych w ślinie enzymów trawiennych, które
rozpoczną chemiczną przeróbkę niektórych składni­
ków pożywienia.
Żucie jest czynnością regulowaną odrucho­
wo, przy czym jego ośrodek integracyjny znajduje
się w tworze siatkowatym pnia mózgu. Receptory
odruchu żucia zlokalizowane są w mięśniach (pro-
prioreceptory) i błonie śluzowej jamy ustnej - droga
dośrodkowa obejmuje nerwy czaszkowe (V, IX, X),
a drogę odśrodkową tworzą gałązki ruchowe ner­
wów V, VII i XII (ryc. 1.1 oraz 2.2 i 2.3).
W jamie ustnej rozpoczyna się wstępny etap pro­
cesu trawienia. Rozdrobnienie pokarmów w wyniku
żucia ma duże znaczenie dla procesów trawienia,
ułatwiając ich rozpad enzymatyczny w dalszych od­
cinkach przewodu pokarmowego. Zawarta w ślinie
ptyalina rozpoczyna częściowy proces trawienia wę­
glowodanów, który jest kontynuowany w żołądku
pod wpływem kwasu żołądkowego (ryc. 4.1).
W trakcie żucia chemiczne składniki pokarmu
drażnią receptory smakowe jamy ustnej, doprowa­
dzając do wyzwolenia doznań smakowych oraz od­
ruchowego pobudzenia wydzielania soków trawien­

A B kęs pokarmu
na języku

jama
'Cavrtas oris propria nosowa jama
Os Vestibulum oris nosowo-
Pars -gardłowa
Rima oris oralis
pharyngis podniebienie
Pharynx miękkie
' Glandula parotidea Pars
Glandulae Glandula sublingualis laryngea
pharyngis / jama
salivariae język ustno-
majores Glandula -gardłowa
submandibularis
jama
Oesophagus krtaniowo-
-gardłowa

nagłośnia
zamykająca przełyk
wlot do krtani
Hepar
Gaster

Pancreas

Duodenum '
V esica biliaris [fellea]

Intestinum
'Colon transversum tenue
Jejunum
Colon ascendens
Colon descendens
lleum
Intestinum Colon sigmoideum
crassum Caecum
Appendix
vermiformis
Rectum

Canalls analis
Podstawy teoretyczne

Anus

Ryc. 4.1 Schemat A przedstawia anatomiczne i funkcjonalne powiązania jamy ustnej z pozostałymi odcinkami przewodu pokarmowe­
go, natomiast schemat B ukazuje ustawienie struktur podczas połykania będącego końcowym aktem przygotowania kęsa pokarmowego
w jamie ustnej. W jamie ustnej, stanowiącej pierwszy odcinek przewodu pokarmowego, następuje rozdrabnianie pokarmów i pierwsza faza
ich wstępnego trawienia. Odbywający się tu akt żucia, jako odruch bezwarunkowy, jest jednym z czynników wpływających na czynność
wydzielniczą żołądka, a rozdrabnianie pokarmów i formowanie kęsa umożliwia połykanie i zapobieganie mechanicznemu drażnieniu błony
śluzowej dolnych odcinków przewodu pokarmowego. Długotrwałe zaś zaburzenie żucia, spowodowane chorobami jamy ustnej, a zwłaszcza
-

utratą zębów, może prowadzić do procesów chorobowych przewodu pokarmowego, jak m.in. zmiany kwasowości i przewlekłego nieżytu żo­
Część I

łądka. Ryc. 4.1 A. przedrukowano z: R. Putz, R. Pabst (red.) Sobotta. Atlas anatomii człowieka. Głowa, szyja, kończyna górna, tom 1, oprać,
i red. wyd. III poi. W. Woźniak, K. Jędrzejewski. Copyright 2006 Elsevier Urban & Partner. B. przedrukowano z A. Waugh, A. Grant, Ross and
Wilson Anatomy and Physiology in Health and lllness 11 e, Copyright 2010 za zgodą Elsevier.

nych: śliny, soku żołądkowego i trzustkowego. Faza
wstępna w jamie ustnej ma duże znaczenie w dalszych
etapach trawienia, a także wpływa na stan niżej poło­
żonych odcinków przewodu pokarmowego. Akt żucia
wpływa odruchowo na jakość i ilość wydzielanej śli­
ny. W związku z tym stwierdza się zależność między
jakością żucia a procesem trawienia - tym bardziej
iż przy pełnosprawnym narządzie żucia stopień roz­
drabniania stanowi główną właściwość pokarmu, któ­
ra pobudza czynność wydzielniczą ślinianek.
W przypadku nieznacznego zaburzenia spraw­
ności żucia i niedokładnego rozdrobnienia pokar­
mów normalny bieg ustnej fazy trawienia zostaje
utrzymany wyrównawczym zwiększeniem aktyw­
ności wydzielniczej ślinianek. Jednak podawane
przez wielu autorów analizy kliniczne, a także
obserwacje własne świadczą, że dłużej trwająca
niewydolność żucia i związane z tym zaburzenie
wstępnej fazy trawienia w jamie ustnej mogą mieć
związek przyczynowy z powstawaniem stanów
chorobowych niżej położonych części przewodu
pokarmowego, jak np. przewlekłych stanów nieży­
towych żołądka. Stąd wynika ważna rola profilak­
tyczna protetycznej rekonstrukcji uzębienia, której
celem jest przywracanie sprawności funkcjonalnej
narządu żucia._______________________________ t
W czynności połykania wyróżnia się fazy ustną,
gardłową i przełykową. Faza ustna ma charakter do­
wolny, zaś faza gardłowa i przełykowa to czynności
odruchowe. W pierwszej ustnej fazie rozdrobniony
i zmieszany ze śliną pokarm, po jego uformowa­
niu w tzw. kęś, ruchami języka i policzków zostaje
przesunięty ku tyłowi, a następnie wciśnięty przez
unoszącą się podstawę języka do cieśni gardła, skąd
dalej przechodzi do ustnej części gardła. W trakcie
przechodzenia pokarmu przez cieśń gardła docho­
dzi do podrażnienia receptorów w błonie śluzowej
i podniebienia miękkiego, łuków podniebiennych,
migdałków i podstawy języka, co powoduje odru­
chowy skurcz gardła i krtani. Wówczas odrucho­
wo następuje podrażnienie i napięcie podniebienia
miękkiego, zamykające drogę powrotną do jamy
nosowej, zbliżenie do siebie łuków podniebiennych
i oddzielenie gardła od jamy nosowej, uniesienie
krtani, przykrycie jej przez nagłośnię i zamknięcie
szpary głosowej. Zatem przesunięcie kęsa z jamy
ustnej do gardła powoduje zamknięcie wszystkich
trzech dróg oddechowych od gardła, tj. drogi po­
wrotnej, do jamy ustnej i nosowej oraz drogi od­
dechowej. W kolejnych fazach pokarm jest przesu­
wany przez gardło i przełyk do żołądka. Odruch
Jama ustna jako pierwszy odcinek przewodu pokaimowego 4®
połykania może być uruchomiony pod warunkiem
obecności pokarmu lub choćby śliny w jamie ustnej.
Ośrodek połykania może być pobudzany lub hamo­
wany przez wyższe ośrodki nerwowe. Podczas gdy
język przesuwa porcje pokarmu do gardła, następu­
je pobudzenie receptorów w błonie śluzowej jamy
ustnej, gardła i przełyku, skąd napływają impulsy
przez nerwy czaszkowe (V, IX i X) do ośrodka po­
łykania w tworze siatkowatym. Pobudzenie tego
ośrodka wyzwala akt połykania w wyniku aktywa­
cji motoneuronów powodujących skurcz odpowied­
nich mięśni gardła i przełyku.
Zapoczątkowanie procesu trawienia w jamie ustnej
wiąże się ze szczególną rolą śliny w fazie zarówno me­
chanicznej, jak i chemicznej czynności przetwarzania
pokarmów. Do fazy mechanicznej należy zwilżenie
ułatwiające uformowanie kęsa do połknięcia, co jest
odruchową czynnością przesunięcia kęsa pokarmo­
wego przez przełyk do żołądka. Chemiczna rola śliny
w trawieniu pokarmów wiąże się z zawartym w niej en­
zymem zwanym amylazą ślinową (ptialina, diastaza).
Ferment ten rozbija połączenia między węglami łańcu­
cha wielocukrowego, a więc bierze udział w rozkładzie
zawartych w pokarmach skrobi i glikogenu.
Ślina bierze udział w wyzwalaniu sił adhezji i ko­
hezji między błoną śluzową a płytą protezy, które
mają ważny udział w utrzymaniu protezy na podło­
żu. Skąpa ilość śliny - co może wystąpić w przebiegu
chorób ślinianek lub cukrzycy - stanowi utrudnienie
w użytkowaniu protez płytowych. Ślina pełni rolę
ochronną wobec błony śluzowej i jest amortyzatorem
między płytą protezy a twardym podłożem kostnym.
Nie do przecenienia jest ochronna funkcja śliny
w utrzymaniu fizjologicznych warunków dla tkanek
jamy ustnej i zębów przejawiająca się w: antybakteryj-
nym działaniu lizozymu i leukocytów oraz enzymu
peroksydazy, tworzeniu zrównoważonego bioceno-
tycznie środowiska mikroorganizmów, buforowa­
niu kwaśnych lub zasadowych substancji, a przez to
utrzymaniu właściwego dla saprofitującej mikroflory
i twardych tkanek zębów pH, zwilżaniu błony śluzo­
wej i mechanicznym jej oczyszczaniu.
Ślina może spełniać również rolę elektrolitu,
w przypadku uzupełnień protetycznych i wypełnień
ubytków z użyciem różnych metali. Ich sole i jony mogą
przechodzić do śliny, która stając się wówczas elektroli­
tem, pełni rolę przewodnika. Powstające prądy elektro-
galwaniczne mogą doprowadzać do powstania w jamie
ustnej zmian patologicznych (elektrometalozy).
W błonie śluzowej jamy ustnej znajdują się liczne
zakończenia nerwowe odbierające wrażenia smako­
we oraz bodźce zimna, ciepła i dotyku. Te odczucia
zmysłowe umożliwiają kontrolę przyjmowanych
pokarmów i stanowią barierę ochronną dla pozo-
 Elementy fizjologii jamy ustnej w aspekcie protetyki
stałych odcinków przewodu pokarmowego. Fakty
te należy uwzględnić, planując rodzaj konstrukcji
protetycznej, zwłaszcza zaś zasięg płyty protezy zę­
bowej. Receptory zmysłu smaku rozmieszczone są
w różnych odcinkach błony śluzowej, lecz głównie
w błonie' śluzowej języka. Brodawki grzybowate,
liściaste i okolone, zaopatrzone w kubki smakowe
i unerwione przez nerw językowo-gardłowy oraz
strunę bębenkową odbierają zasadniczo cztery ro­
dzaje smaku: słony (brzeg i koniec języka), gorzki
(nasada), słodki (koniec języka), kwaśny (brzeg ję­
zyka). Zaburzenia w odczuwaniu smaku mogą się
przejawiać we wzmożonym, spaczonym lub czę­
ściowym braku odczuwania smaku.
Interesujące jest powiązanie odczuć smakowych
z faktem użytkowania protez płytowych. W począt­
kowym okresie po wprowadzeniu protezy pacjenci
zwykle odczuwają zaburzenia smaku. Dane z pi­
śmiennictwa wskazują, że znaczne zaburzenia sma­
ku mogą wystąpić u ok. 40% użytkowników protez
płytowych i nie jest to związane z wyłączeniem kub­
ków smakowych, lecz z faktem, iż w percepgi smaku
biorą także udział zlokalizowane w błonie śluzowej
podniebienia receptory węchu, temperatury, bólu
i dotyku. Najprawdopodobniej na wrażenia sma­
kowe składają się także i takie odczucia, jak: dotyk,
zimno i ciepło - odbierane we wszystkich okolicach
błony śluzowej jamy ustnej.
Różna intensywność w odbieraniu wrażeń doty­
ku, smaku, ciepła i zimna jest podstawą do podziału
jamy ustnej na następujące strefy wrażliwości:
• strefę zwiększonej wrażliwości: wewnętrzna stro­
na wargi dolnej, koniec i brzegi języka, błona ślu­
zowa policzka w odcinku przednim oraz okolicy
migdałków,
• strefę zmniejszonej wrażliwości: dziąsła, przedni
odcinek podniebienia twardego, tylny odcinek po­
liczków,
• strefa o średniej wrażliwości obejmująca pozostałe
części błony śluzowej jamy ustnej.
Najmniejsza liczba receptorów oraz ich niecałko­
wita dojrzałość cechuje błonę śluzową dziąseł, co za­
pewne jest związane z tym, iż dziąsła są najbardziej
Podstawy teoretyczne
narażone na urazy pokarmowe i obok zębów biorą
udział w mechanicznym akcie żucia.
Prawidłowy przebieg wielu czynności fizjolo­
gicznych w jamie ustnej regulują odruchy, którym
to mianem określa się reakcję ustroju zachodzącą
z udziałem układu nerwowego, jednak bez udziału
świadomości. Polega to na pobudzeniu odpowied­
nich receptorów i wytworzeniu impulsów przeka­
- I
zywanych do ośrodkowego układu nerwowego.
Część
W odpowiedzi na nie powstają impulsy pobudza­
jące narządy wykonawcze (efektory). W jamie ust­
nej funkcjonują m.in. następujące odruchy: odruch
ssania u dzieci, odruch wymiotny i odruch ślinienia
oraz bardzo ważne dla funkcji US odruchy mięśnio­
we decydujące o działaniu sił okluzyjnych, dla któ­
rych największa liczba proprioceptorów znajduje się
w tkankach przyzębia. Stąd w planowaniu konstruk­
cji protetycznych uzasadnione jest dążenie do choćby
częściowo ozębnowego przenoszenia obciążeń zgry­
zowych, z czym wiąże się także najskuteczniejsza re-
gulaq'a (odruchowa) napięcia mięśni żwaczowych.
4.2. Związek między efektywnością
narządu żucia a stanem przewodu
pokarmowego
Żucie odbywa się dzięki złożonym ruchom żuchwy,
w wyniku których pokarm podlega obróbce mecha­
nicznej i po połknięciu staje się dostępny dla trawie­
nia żołądkowego. Proces żucia składa się z fazy od­
gryzania, zgniatania i rozcierania pożywienia. Każda
faza żucia dochodzi do skutku dzięki pracy mięśni,
a uczestniczy w niej określona grupa zębów, któ­
rych kształt jest dostosowany do spełnianej funkcji.
Na przykład odgryzanie odbywa się za pomocą zę­
bów przednich dzięki ruchom wysuwania i cofania
żuchwy, a w wyniku unoszenia żuchwy ku górze
i doprowadzenia łuków zębowych do zwarcia, po­
karm jest rozgniatany zębami przedtrzonowymi,
a jego rozcieranie zębami trzonowymi następuje
w wyniku ruchów bocznych.
Każdy ruch ma charakter cyklu, którego koń­
cowym momentem jest przywodzenie żuchwy
do szczęki i ustawienie jej w zwarciu centralnym, co
oznacza, że każda faza aktu żucia kończy się dopro­
wadzeniem żuchwy do zwarcia centralnego. Zatem
faza żucia pokarmu zaczyna się od momentu wysu­
nięcia żuchwy ku przodowi i ustawienia zębów siecz­
nych w zwarciu, a kończy się cofnięciem żuchwy ku
tyłowi, przyciągnięciem jej do górnej szczęki i z po­
wrotem do stanu zwarcia centralnego. Ten stan naj­
większego zbliżenia łuków zębowych do siebie jest
momentem wyzwolenia największej siły spowodo­
wanej maksymalnym skurczem mięśni unoszących
żuchwę. Spośród kolejnych faz aktu żucia najbardziej
efektywna jest faza ostatnia, tj. rozcieranie pokarmu
przez zęby trzonowe, kiedy wyzwala się największa
siła żucia nie tylko z powodu ich dużej powierzchni
żującej z wydatnymi guzkami, ale przede wszystkim
z powodu ich położenia na głównym kierunku dzia­
łania mięśni żucia.
W warunkach fizjologicznych mięśniowa siła do­
cisku szczęk w zakresie zębów trzonowych podczas
żucia wynosi 400-600 N.
 Związek między efektywnością narządu żucia a stanem przewodu pokarmowego \
Siła skurczu mięśni żucia jest regulowana za po­
mocą receptorów nerwowych w ozębnej, dzięki
którym zbyt duży ucisk spowodowany żuciem
wywołuje wrażenie bólu, które poprzez nerwy
dośrodkowe zostaje przekazane do ośrodkowego
układu nerwowego, skąd w odpowiedzi wycho­
dzą do mięśni żucia sygnały do osłabienia sił skur­
czu mięśni. Jest to odruchowy mechanizm regula­
cyjny siły skurczu mięśni i siły żucia. Siła ucisku
żucia zależy od: wrażliwości ozębnej, odporności
przyzębia i funkcjonalnej sprawności („wyćwicze­
nia") mięśni żucia.
Należy odróżnić pojęcie siły żuda od efektyw­
ności żucia (wydolności), która jest uzależniona
od wielu czynników, wśród których największe zna­
czenie ma stan łuków zębowych (stopień ich uszko­
dzenia), ogólny stan ustroju, wiek pacjenta, procesy
chorobowe toczące się w jamie ustnej, reakcja ozębnej
itp. Efektywności żucia nie należy sprowadzać jedy­
nie do mechanicznej obróbki pokarmu z udziałem
uzębienia naturalnego lub protez bez uwzględnie­
nia złożonych procesów odruchowych - poczyna­
jąc od jamy ustnej aż do poszczególnych oddnków
przewodu pokarmowego. Tłumaczy się to tym, że
w jamie ustnej znajdują się liczne receptory odbiera­
jące rozmaite wrażenia związane z przyjmowaniem
pokarmu, jak: czucie dotyku, smaku, ciepła, bólu, co
na drodze odruchowej ma wpływ na działalność wy-
dzielniczą gruczołów ślinowych i innych zlokalizo­
wanych w niższych odcinkach przewodu pokarmo­
wego (żołądka i jelit).
Z jamy ustnej biorą początek odruchy skierowa­
ne do mięśni żuda. Wystarczy włożyć do ust kęs
pokarmu, aby po chwili - niezależnie od naszej woli
- nastąpił skurcz mięśni żuda, wyzwalający siły ko­
nieczne do przeżuda pokarmu. Charakter i liczba ru­
chów żuda zależą od wprowadzonego pokarmu, jego
konsystencji, składu chemicznego i smaku. Przebieg
ruchów żucia różni się po wprowadzeniu do ust po­
karmu twardego i miękkiego.
Uwaga
Biorąc pod uwagę wpływy odruchowe z błony
śluzowej żołądka i jelit na wydzielanie gruczo­
łów ślinowych i na mięśnie można stwierdzić, że
na efektywność żuda mają wpływ nie tylko zęby,
lecz także inne narządy zarówno jamy ustnej, jak
też pozostałych części przewodu pokarmowego,
znajdujące się w śdsłym wzajemnym powiązaniu
^funkcjonalnym (ryc. 4.1 oraz 1.1).
Jak opisano wyżej, największą rolę we wstęp­
nej fazie trawienia odbywającej się w jamie ustnej
odgrywa ślina, wydzielana przez trzy duże gruczo­
ły ślinowe. Ślina otacza kęs pokarmowy i dzięki
zawartej w niej mucynie ułatwia jego przełknię-
de, lecz jej działanie w jamie ustnej jest znacz­
nie szersze. Ślina jako pierwszy płyn napotykany
przy wejściu pokarmu do przewodu pokarmowego
powinna: suche - zwilżać, rozpuszczalne - rozpusz­
czać, twarde - rozmiękczać, a niektóre rodzaje po­
żywienia (skrobia) poddawać przeróbce chemicznej.
Czyli ślina ma działanie mechaniczne i chemiczne.
Fizjologiczne działanie śliny jest związane z zawar­
tymi w niej enzymami (ptialina), które rozszczepiają
skrobię i przekształcają węglowodany zawarte w po­
karmie. To działanie śliny zaczyna się w jamie ustnej,
a kończy w żołądku, dokąd ślina dostaje się wraz ze
zwilżonym pokarmem, odgrywając także pewną rolę
w pobudzaniu wydzielania gruczołów żołądkowych.
Gruczoły ślinowe mają też rolę ochronną, wydzielając
większą ilość śliny po podaniu substancji kwaśnych,
trujących lub palących.
Od przygotowania pokarmu w jamie ustnej zależy
w znacznej mierze przebieg dalszych etapów trawie­
nia i stan niższych odcinków przewodu pokarmowe­
go. Należy przypuszczać, że istnieje zależność pomię­
dzy jakością żucia i jakością czynności wydzielniczej
gruczołów ślinowych. Jeśli efekt żucia jest obniżony
nieznacznie przez destrukcję zębów, wówczas prawi­
dłowy przebieg trawienia w jamie ustnej podtrzymu­
je wyrównawczo wzmożone działanie wydzielnicze
gruczołów ślinowych. Jednak długotrwałe zaburzenie
żucia powodujące naruszenie wstępnego trawienia
w jamie ustnej może pociągać za sobą rozwój proce­
sów patologicznych w niższych częściach przewodu
pokarmowego - najczęściej w postaci przewlekłego
nieżytu żołądka. Wobec tego konieczne jest usunię­
cie tych zaburzeń przez terapeutyczne postępowanie
stomatologiczno-protetyczne w konsultacji z lekarzem
chorób wewnętrznych zajmującym się problematyką
chorób gastroenterologicznych.
W szerszym ogólnoustrojowym rozumieniu wska­
zania i przeciwwskazania do leczenia protetyczne­
go powinno się ustalać również z uwzględnieniem
wpływu żucia na przyswajanie pożywienia oraz
związków zachodzących pomiędzy czynnością żu­
cia i czynnośdowo-morfologicznym stanem prze-
^wodu pokarmowego._____ ___________________
Wydaje się oczywiste, że sprawne przeżuwanie,
a przez to wystarczające rozdrobnienie pokarmów
w jamie ustnej, wspomaga ich przyswajanie w prze­
:' ' Elementy fizjologii jamy ustnej w aspekcie protetyki
wodzie pokarmowym. Akt żucia, jako odruch bez­
warunkowy, jest jednym z czynników wpływających
na czynność wydzielniczą żołądka, gdyż złożona od­
ruchowa faza trawienia żołądkowego jest w pewnym
stopniu zależna od bodźców pochodzących z jamy
ustnej. Potwierdzają to obserwacje kliniczne, według
których zaburzenia żucia mają związek z odchyle­
niami kwasowości i występowaniem przewlekłego
nieżytu żołądka. Stwierdzono też, że niedostateczne
rozdrobnienie pokarmu w jamie ustnej wywołuje nie
tylko niepełnowartościową czynność wydzielniczą
przewodu pokarmowego, ale prowadzi do przewle­
kłych urazów błony śluzowej przełyku i żołądka,
co nawet może odgrywać pewną rolę usposabiającą
do zmian nowotworowych.
Z powyższego można wnioskować, że pełnowar­
tościowy akt żucia ma znaczenie dla prawidłowej
czynności przewodu pokarmowego - co jednak nie
oznacza, że częściowa utrata zębów w każdym przy­
padku doprowadza do zmian patologicznych. Prze­
wód pokarmowy w pewnym zakresie przystosowuje
się do przyjęcia niedostatecznie roztartego pokarmu
drogą dłuższej obróbki mechanicznej, wzmożonego
wydzielania śliny i soków żołądkowych. Przejawia
się tutaj zależność pomiędzy różnymi ogniwami zło­
żonego łańcucha trawiennego, kiedy w przypadku
niedostatecznego działania jednego ogniwa, inne
mogą wyrównywać jego działanie. Zależności te ist­
nieją również pomiędzy mechanizmem ruchowym
i wydzielniczym, co tłumaczy wzajemne związki
pomiędzy różnymi ogniwami przewodu pokar­
mowego w procesie trawienia. W wyniku badania
związku pomiędzy aktem żucia a działaniem gru­
czołów ślinowych przed usunięciem zębów i po ich
usunięciu ustalono, że w przypadku braków zębo­
wych nasila się praca wyrównawcza gruczołów śli­
nowych. Podobne wnioski sformułowano, badając
związek zachodzący pomiędzy zaburzoną czynno­
ścią żucia a czynnością wydzielniczą żołądka.
i Czynnościowa zależność układu nerwowo-gru-i
; czołowego żołądka i jamy ustnej polega na tym,
Podstawy teoretyczne
■ że gruczoły żołądkowe uzupełniają pracę po­
czątkowego odcinka przewodu pokarmowego,
a wzmagając swą pracę wydzielniczą, wyrównują
i niewystarczającą czynność narządu żucia.______ )
Zatem zdolność układu trawiennego do przy­
stosowania się i jego możliwości wyrównawcze
stwarzają warunki do trawienia pokarmu nawet
- I
przy niedostatecznej jego obróbce w jamie ustnej,
Część
co może stanowić przesłankę potwierdzającą pogląd,
że nieznaczne braki zębowe nie zawsze stanowią
bezwzględne wskazanie do protezowania z punktu
widzenia ogólnego stanu zdrowia, jeżeli wyłączyć
z tego wskazania estetyczne i fonetyczne (np. w od­
niesieniu do przedniego odcinka łuków zębowych).
Z tego też powodu spotyka się osoby, które potrafią
funkcjonować mimo utraty zębów lub protezy służą
im wyłącznie jako element estetyki, a na czas spoży­
wania pokarmów są wyjmowane z jamy ustnej (zna­
na relacja z posiłku dyplomatów z cesarzem Chin,
który protezy założył dopiero do wypicia herbaty).
Inaczej jest w stanach chorobowych przewodu
pokarmowego wymagających dokładnego żucia po­
karmu - wówczas wskazania te powinny być rozsze­
rzone w kierunku uzupełnienia każdego braku zębo­
wego.
W chorobach układu trawiennego możliwości mo­
bilizacji wewnętrznych rezerw ustroju w celu wy­
równania niedostatecznej pracy narządu żucia są
znacznie ograniczone - z czego wynika, że określe­
nie wskazań do rekonstrukcyjnego leczenia prote­
tycznego (w tej grupie pagentów) jako bezwzględ­
ne ma wówczas pełne uzasadnienie.
4.3. Mechanizm tworzenia głosu
i protetyczne uwarunkowania
jakości mowy
Fizjologia jamy ustnej pozostaje w ścisłym związku
z fizjologią obwodowego narządu mowy, tj. powsta­
waniem głosu, czyli: tonacją (wytwarzaniem dźwię­
ku krtaniowego w wyniku wibracji strun głosowych),
artykulacją (czynnością głosotwórczą warg, języka,
podniebienia miękkiego) oraz emisją głosu. Tworze­
nie artykułowanych dźwięków odbywa się z udzia­
łem strun głosowych, a jama ustna - w związku z jej
możliwościami zmiany kształtu - spełnia wraz z gar­
dłem i jamą nosową rolę dostrojenia rezonacyjnego.
Prawidłowość wymowy ma m.in. bezpośredni
związek z pojemnością jamy ustnej i ruchomością
języka, przez co wiąże się z obecnością lub brakiem
zębów naturalnych, jak również obecnością i jako­
ścią uzębienia sztucznego.
W najogólniejszym przybliżeniu można określić,
iż narząd głosu jest u człowieka zbudowany według
zasady instrumentu dętego, gdzie regulatorem po­
wietrza są płuca i więzadła głosowe, rezonator zaś
 Mechanizm tworzenia głosu i protetyczne uwarunkowania jakości mowy
stanowią jamy: gardła, ust i nosa. Podczas spokojnego
oddychania struny głosowe są wiotkie, tak że pozo-
staje szeroka szpara dla swobodnego przechodzenia
powietrza, a podczas wydawania dźwięku napinają
się, zbliżają do siebie, a szpara głosowa ulega zwęże­
niu. Powietrze, przechodząc przez tę szparę, powo­
duje drganie więzadeł głosowych, które z kolei wpro­
wadzają w drganie powietrze i wytwarzają dźwięk,
zwany głosem. Fale głosowe przechodzą do odcinka
położonego powyżej krtani, tj. do gardła, nosa i jamy
ustnej. Przechodząc przez usta fala głosowa jest od­
powiednio kształtowana w zależności od skurczów,
mięśni podniebiennych, językowych, wargowych,
policzkowych i mięśni żucia, w wyniku czego zmie­
nia się położenie języka, objętość i kształt szpary ust­
nej, położenie i kształt warg oraz policzków. Nastę­
puje zwarcie warg ze sobą, zwarcie warg z zębami,
języka z wargami, języka z podniebieniem twardym,
języka z podniebieniem miękkim, zamknięcie prze­
strzeni nosowo-gardłowej (wskutek uniesienia pod­
niebienia miękkiego), całkowicie i częściowo oddzie­
lenie jamy nosowej od jamy ustnej (w wyniku zwarcia
podniebienia miękkiego z nasadą języka). W jamie
ustnej tworzą się rozmaite kanały i szpary, w któ­
rych swobodny ruch powietrznej fali głosowej jest
modyfikowany i przerywany, w wyniku czego two­
rzą się dźwięki mowy, które dzielą się na samogłoski
i spółgłoski. W czasie tworzenia różnych dźwięków
kształt jam rezonatorowych się zmienia. Podczas wy­
mawiania głosek „a", „o", „u" przestrzeń pomiędzy
nasadą języka i podniebieniem miękkim ulega zwę­
żeniu; przy wymawianiu głosek „e", „i" zwęża się
przestrzeń pomiędzy uniesionym do góry językiem
a podniebieniem twardym. Dźwięki samogłosko­
we powstają w wyniku tarcia strumienia powietrza
w nasadzie i przerywania fali powietrznej.
Spółgłoski dzielą się na zwarte i szczelinowe,
przy czym zwarte tworzą się w wyniku nagromadze­
nia powietrza przed przegrodą ust i przezwyciężenia
tej przegrody (należą do nich: „d" i „t", „b" i „p", „g"
i „k"). Pozostałe to spółgłoski szczelinowe, które po­
wstają w wyniku przechodzenia silnego strumienia
powietrza przez zwężony otwór, będący przeszkodą
do swobodnego ruchu powietrza. Zależnie od tego,
jakie narządy mowy biorą udział w tworzeniu spół­
głoski, dzieli się je na: wargowe, zębowe, podniebien-
ne, krtaniowe i językowe. Spółgłoski „r" i „ł" zalicza
się do językowych. Podczas wymawiania „r" język
zostaje przyciśnięty na szczęce górnej do dziąseł i zo­
staje wprowadzony w drganie, wskutek czego tworzy
się zagłębienie, którym przechodzi powietrze. Pod­
czas wytwarzania „ł" (podobnie jak „d" i „t") język
dotyka zębów górnych i fala powietrza przechodzi
po obu stronach, pomiędzy językiem a policzkami.
Spółgłoski „m" i „n" nazywają się nosowymi, ale ze
względu na narządy mowy, które uczestniczą w ich
tworzeniu, „m" należy zaliczyć do spółgłosek war­
gowych, a „n" do zębowych. Spółgłoska „s" tworzy
się w wyniku zwarcia zębów, a „z" zwarcia języka
z podniebieniem twardym.
Uwaga
Opis powyższy przytaczam w celu uświadomię-'
nia faktu, że obecność i układ zębów naturalnych,
i a po ich utracie rodzaj konstrukcji protetycznej, jej
j zasięg, a szczególnie sposób ustawiania zębów oraz !
I wielkość, kształt i stabilność protezy zębowej mają
j^wpływ na jakość mowy. ;
Pacjenci, szczególnie d, których zawód wymaga
wyraźnej dykcji, to wielkie wyzwanie w planowaniu
leczenia protetycznego. W przypadku nieprawidło­
wego wymawiania głosek zębowych lekarz powinien
odpowiednio korygować ustawienie zębów sztucz­
nych, a w przypadku złego wymawiania głosek pod­
niebiennych i krtaniowych należy dążyć do zmniej­
szenia zasięgu i grubości płyty lub do jej całkowitego
wyeliminowania (zob. rozdz. 15.3 oraz 17). W kształce­
niu mowy, w nowych warunkach po wprowadzeniu
do jamy ustnej protez, ogromne znaczenie mają me­
chanizmy adaptacyjne, które powinny być wspoma­
gane specjalnymi ćwiczeniami.
Związek między konstrukcją różnego rodzaju
protez a poprawnością wymowy jest zagadnieniem
wymagającym osobnego omówienia, toteż w tym
miejscu może być tylko zasygnalizowany. W Ka­
tedrze Protetyki UJ w Krakowie przeprowadzono
szczegółowe badania określające optymalne dla re­
habilitacji funkcji mowy parametry wykonawstwa
protez (zob. rozdz. 15). W ujęciu najogólniejszym
można stwierdzić, że przejściowe trudności wy­
mowy w początkach użytkowania prawidłowo za­
projektowanych protez mogą być pokonane, m.in.
specjalnymi ćwiczeniami. Natomiast protezy źle za­
projektowane, zmniejszające pojemność jamy ustnej
i ograniczające ruchomość języka, źle utrzymujące
się na podłożu, o zbyt grubej płycie i źle ustawionych
zębach trwale pogarszają funkcję mowy, dlatego wy­
magają ponownego wykonania.
Współcześnie, wobec rozwoju implantologii, w wie- '
lu przypadkach nawet całkowitego bezzębia istnie- (
je możliwość wyeliminowania ruchomych protez .
płytowych, co radykalnie poprawia warunki dla '
formowania dźwięków, a przez to ma pozytywny
wpływ na poprawność mowy (zob. rozdz. 17). )
.■ . Elementy fizjologii |amy ustnej w aspekcie protetyki
4.4. Problematyka bólu w odniesieniu
do praktyki stomatologicznej
W ogólnym odbiorze wizyta w gabinecie stomatolo­
gicznym, ale też stomatologia jako specjalność, koja­
rzona jest ż różnego rodzaju przykrymi doznaniami,
spośród których najczęściej chodzi o ból. Wiąże się
z tym także lęk przed bólem, który jest wciąż jed­
nym z najważniejszych powodów zaniedbań stanu
zdrowia jamy ustnej. Jest tak, mimo że stosowane
współcześnie metody zwalczania bólu skutecznie
zaprzeczają tym stereotypom mającym swoje źródło
w przeszłości.
Nauka o bólu to duży dział medycyny, z czego
na użytek tego opracowania wybrałem tylko frag­
ment odnoszący się do wyjaśnienia niektórych pojęć
oraz mechanizmów bólu w zakresie twarzowej części
czaszki.
Uwaga
Dla praktyki stomatologicznej ważne jest odróż­
nienie takich pojęć, jak: ból, cierpienie, zachowanie
bólowe i tzw. nocycepcja, jako termin odnoszący
się do mechanizmu odbioru bodźców bólowych
wywodzących się z receptorów czuciowych i trans­
mitowanych do ośrodkowego układu nerwowego.^
Nocycepcja jest procesem powstawania odczu­
cia bólowego, wywodzącego się z miejsca, gdzie za­
działał bodziec bólowy i uświadamianego na drodze
„transmisji" przez rdzeń kręgowy do kory mózgowej.
Dokładniej, szlak przenoszenia tych impulsów moż­
na podzielić na następujące trzy odcinki: w pierw­
szym bodziec pierwotny z receptorów jamy ustnej,
mięśni i stawów s-ż przenoszony jest do rdzenia krę­
gowego (jądra n. trójdzielnego, zob. ryc. 2.2), a na­
stępnie poprzez wzgórze przez trzeci neuron docho­
dzi do kory mózgowej, gdzie odbywa się rzeczywista
analiza wrażeń bólowych. Teoretycznie na każdym
z tych etapów proces ten mógłby być blokowany, jed­
nak w rzeczywistości skuteczne leczenie bólów prze­
wlekłych i neuropatycznych będzie możliwe dopie­
ro po pełnym wyjaśnieniu fenomenu przetwarzania
<D
C ,
N
wymienionych impulsów fizycznych w świadomą
O
percepcję lokalizowaną w korze mózgowej. Zagad­
o> nienia te mają znaczenie dla praktyki stomatologicz­
o
nej w ogóle, a w protetyce stomatologicznej dotyczą
niewyjaśnionej dotąd etiologii zaburzeń określanych
CD
jako bólowa postać dysfunkcji układu stomatogna­
■o tycznego (zob. rozdz. 22).
o
CL
Ból jako nieprzyjemne odczucie fizyczne, uświada­
miane w korze mózgowej, jest wyjątkowo złożonym
'OT
procesem neurofizjologicznym. W funkcjonowaniu
N
O organizmu ból - jako najważniejszy objaw w medy­
cynie - może odgrywać rolę pozytywną, sygnalizując
procesy patologiczne w ich początkowym stadium,
lecz częściej ma głęboko destrukcyjne działanie za­
kłócające funkcjonowanie określonych narządów. Ból
- rozumiany jako subiektywne wrażenie zmysłowe,
które jest doznaniem czuciowym związanym z dzia­
łaniem fizycznego bodźca uszkadzającego - wiąże
się też z cierpieniem jako zjawiskiem pozostającym
w sferze reakcji psychicznych związanych nie tyl­
ko z percepcją bólu fizycznego, lecz również przy­
krych doznań innego typu. W stomatologii może to
być reakcja na oszpecenie związane z utratą zębów
i defektem wymowy oraz pogorszeniem samopoczu­
cia - pacjenci stwierdzają wówczas, że w tej sytuacji
czują się nieszczęśliwi.
Cierpienie nie w każdym przypadku spowodo­
wane jest bólem fizycznym, a też nie ma wprost
proporcjonalnego odniesienia do intensywności i
bodźców bólowych. Jest natomiast uwarunkowa- i
ne poziomem lęku przed bólem i indywidualnym ’
(progiem wrażliwości danego paqenta.
Zjawisko takie obserwuje się w praktyce klinicz­
nej stwierdzając, że niektórzy pacjenci ze znacznym
natężeniem bólu potrafią tego nie manifestować
i odwrotnie, obiektywnie niewielki ból (np. ukłucie
igły) może być manifestowany objawami znacznego
cierpienia. Wiąże się to z określonym rodzajem za­
chowań bólowych w przekazywaniu aktu cierpienia
otoczeniu według indywidualnego modelu zachowa­
nia, a co jest właściwie jedyną informacją dla lekarza
odnośnie do przeżywania bólu przez danego paqen-
ta, czyli intensywności jego cierpienia. Ma to związek
z tzw. modulacją bólu (hamowanie lub tonowanie
bólu), które to zjawisko może mieć tło fizyczne lub
psychologiczne, a jego mechanizm polega na tym, że
niektóre impulsy wychodzące ze źródła pierwotnego
i przekazywane przez włókna eferentne mogą ule­
gać zmianie nim dojdą do kory mózgowej, gdzie są
uświadamiane jako doznania nieznaczne lub bardzo
silne (Okeson). Zatem modulacja bólu to mechanizm
osłabiania lub intensyfikacji jego odczuwania. Ból
jest więc końcowym rezultatem procesu ulegającego
zmianom na drodze somatycznej i mentalnej, pomię­
dzy punktem wyjściowym (nocycepqa) a miejscem
docelowym w korze mózgowej (Dobrogowski, Wor-
dliczek).
Dla praktyki klinicznej (każdej) ważna jest umie­
jętność rozróżniania takich pojęć jak: źródło bólu
i miejsce jego odczuwania oraz rodzaj zgłaszanych
przez pacjenta lub stwierdzanych badaniem dolegli­
wości (ból samoistny lub sprowokowany, np. ruchem,
 Problematyka bólu w odniesieniu do praktyki stomatologicznej

uciskiem itp.). Jeżeli źródło bólu pokrywa się z miej­ wama na boi można wyćwiczyć, co określa się jako
scem jego odczuwania, jest to ból pierwotny. Gdy na­ umiejętność radzenia sobie z bólem. Postępowanie
tomiast ból odczuwany jest przez pacjenta w innym takie może mieć zastosowanie w niektórych przypad­
miejscu niż stwierdzone badaniem jego prawdziwe kach bólowej postaci dysfunkgi układu stomatogna­
źródło, jest to tzw. ból heterotopowy (zwany też pro­ tycznego, gdy inne metody zawodzą, a przewlekły
mieniującym), który może być centralny (pochodze­ ból i cierpienie stają się tak nieznośne, że stan ten pa­
nia mózgowego, lecz odczuwalny w innych rejonach cjenci określają jako odbierający im radość życia (zob.
ciała), lub ból rzutowany (będący efektem zaburzeń rozdz. 8 oraz rozdz. 22).
neurologicznych powodujących odczuwanie bólu
w miejscach zaopatrywanych przez dany nerw, gdzie
lokalizuje się proces patologiczny), albo też tzw. R Pytania kontrolne
ból przeniesiony, który nie lokalizuje się w obrębie
nerwu, gdzie znajduje się zmiana patologiczna, lecz • Scharakteryzować fizjologiczną rolę jamy ustnej
obejmuje okolice w zakresie innej jego gałęzi lub in­ jako pierwszego odcinka przewodu pokarmowe­
nego nerwu. Przykładem może być „przeniesienie" go-
wzdłuż nerwu V bólu, którego przyczyna znajduje • Przedstawić związek między zaburzeniami żucia
się w zakresie żuchwy, na zęby szczęki i odwrotnie. i wstępnej fazy trawienia w jamie ustnej a powsta­
Informacje powyższe trzeba mieć na uwadze, aby waniem stanów chorobowych dalszych odcinków
nie popełniać błędów polegających na wykonywaniu przewodu pokarmowego.
zabiegów terapeutycznych w okolicach odczuwania • Na czym polega funkcjonalna zależność układu
bólu, zamiast w miejscach jego prawdziwego źródła. nerwowo-gruczołowego żołądka i jamy ustnej
Co zaś do procesów związanych z psychologicznymi w procesie trawienia pokarmów w warunkach
uwarunkowaniami odczuwania bólu, to tego typu mo­ niewystarczającego ich rozdrobienia w jamie ust­
dulacja pozostaje nadal w sferze rozważań teoretycz­ nej po utracie zębów naturalnych.
nych - przy czym przeważa pogląd, że mechanizm ten • Fizjologiczna, a w tym ochronna rola śliny w wa­
odgrywa ważną rolę w przeżywaniu cierpienia i ma runkach morfologicznej normy i po zastosowaniu
bezpośredni związek z percepcją bólu na poziomie protez zębowych.
ośrodkowego układu nerwowego. Na potwierdzenie • Odruchowy mechanizm regulujący stan napięcia
takiej hipotezy Okeson podaje przykład zarówno po­ mięśni żwaczowych i siłę żucia. Podać różnicę
zytywnego, jak i negatywnego wpływu określonego między pojęciami: siła żucia a efektywność (wy­
stanu psychologicznego na intensywność odczuwania dolność) żucia.
bólu i przeżywania cierpienia. • Z czego wynika złożoność problemu wskazań
do uzupełniania braków zębowych ze wzglę­
___________ ____________ . ..... du na stan przewodu pokarmowego. W jakich
Wiemy też z praktyki, że odczucie bólu i cierpienia przypadkach wskazania te można określić jako
potęgowane jest przez przeżycia związane z prze­ względne, a w jakich jako bezwzględne.
wlekłym stanem stresu, strachu i depresji - nato­ • Na czym polegają protetyczne uwarunkowania
miast dobre emocje, jak zaufanie do lekarza, spokój jakości mowy.
i atmosfera serdeczności, to warunki w których I • Charakterystyka pojęć: ból i cierpienie - rodzaje
odczucie cierpienia i bólu jest tonowane, a nieraz < bólu i mechanizmy modulacji w odczuwaniu do­
nawet niezauważalne. Dlatego tworzenie takiej i znań bólowych.
relacji z leczonymi pacjentami jest jednym z waż­ • Źródło bólu a miejsce jego odczuwania.
niejszych zadań lekarzy i całego personelu ochrony
zdrowia w każdej speaalności (zob. rozdz. 8).
Z- Zalecana lektura uzupełniająca

Powyższe ma związek z tym, iż takie właściwości jak
próg bólu i indywidualna wrażliwość są dla każdego
z nas inne jako uwarunkowane genetycznie, lecz pro­
cesy selektywności mechanizmów odpowiedzialnych
za przekazywanie impulsów bólowych nie zostały
jeszcze poznane. Wiadomo natomiast, że emocjami
można w pewnym sensie kierować, a sposób reago-
Dobrogowski J., Wordliczek J.: Medycyna bólu. PZWL,
Warszawa 2004.
Konturek S.: Fizjologia człowieka. Układ trawienny i gru­
czoły dokrewne. Wydawnictwo UJ, Kraków 1994.
Okeson J.P.: Leczenie dysfunkqi narządu żucia i zaburzeń
zwarcia. Wydanie polskie pod red. W. Drobka. Wydaw­
nictwo Czelej, Lublin 2005.
 ROZDZIAŁ

Stany artykulacyjne żuchwy

w warunkach normy
morfologiczno-funkcjonalnej

rozdziale tym zawarto wybrane zagad­ wyznaczonych na następujących elementach ana­

W nienia z gnatofizjologii w zakresie umoż­ tomicznych: dwa wyznaczające centrum głów sta­
liwiającym zrozumienie fizjologicznych wowych i jeden w miejscu zetknięcia brzegów siecz­

i celowości stosowania różnego typu protez.

nych przyśrodkowych siekaczy dolnych (ryc. 5.1).
podstaw leczenia protetycznego, a w tym budowy
Połączenie tych punktów tworzy trójkąt z trzema
Zgodnie z ogólną koncepqą podręcznika zosta­ współrzędnymi na każdym z jego wierzchołków.
ną opisane zagadnienia, ważne z punktu widzenia Analizy dokonuje się, przyjmując jedno z tych miejsc
dydaktycznego, lecz pomijające różnice poglądów jako stały punkt odniesienia. Tego typu analizę moż­
między poszczególnymi szkołami reprezentującymi na przeprowadzić za pomocą pantografu połączone­
niekiedy opinie nawzajem się wykluczające. go z komputerem, lecz w powszechnej praktyce de­
cydującym badaniem podstawowym w warunkach
klinicznych nadal pozostaje wnikliwa obserwacja
ruchów żuchwy (ryc. 5.1 oraz 5.2), jakie wykonuje
5.1. Analiza mechanizmu ruchów żuchwy pacjent na polecenie lekarza w następujących kie­
w aspekcie międzyszczękowych relacji runkach:
przestrzennych i pozycji okluzyjnych • Ruchy pionowe otwierania i zamykania ust
(opuszczania i unoszenia żuchwy). W stawie,
Wyniki analizy ruchów żuchwy można praktycznie w początkowej fazie rozwierania odbywa się ruch
interpretować, odnosząc się do ich rzutów na trzy obrotowy głów stawowych (ruch zawiasowy),
wzajemnie do siebie prostopadłe płaszczyzny a następnie - przy szerszym rozwarciu - ruch
(ryc. 5.1). Są to: ślizgowy kompleksu krążek stawowy i głowa żu­
• płaszczyżna czołowa, zorientowana na twarzy, chwy z doprzednim przemieszczeniem.
przebiega w przybliżeniu równolegle do wargo­ • Przednio-tylne ruchy wysuwania i cofania żu­
wej powierzchni siekaczy środkowych, chwy (protruzyjno-retruzyjne). W stawie odbywa
• płaszczyzna horyzontalna (pozioma), przebiega­ się przemieszczanie zarówno głów, jak i krążków
jąca w przybliżeniu przez powierzchnie żujące z przewagą ruchu ślizgowego.
zębów, • Ruchy boczne prawo- i lewostronne o zróżnico­
• płaszczyzna strzałkowa, przebiegająca w linii wanych przemieszczeniach w stawach, w zależ­
środkowej ciała. ności od kierunku wychylenia żuchwy.
Przestrzenne przemieszczanie żuchwy moż­ • Wypadkowe ww. ruchów.
52
na analizować w odniesieniu do trzech punktów
 Analiza mechanizmu ruchów żuchwy w aspekcie międzyszczękowych relacji przestrzennych i pozycji okluzyjnych .b)3) ;*

Ryc. 5.1 Przestrzenne usytuowanie żuchwy w trzech płaszczyznach, z graficzną ilustracją ruchów: opuszczania, unoszenia, wysuwania
- cofania i przemieszczeń bocznych. Schemat dolny: a - płaszczyzna strzałkowa, b - płaszczyzna czołowa, c - płaszczyzna pozioma. Ob­
serwacja ruchów żuchwy w orientacji przestrzennej w stosunku do trzech płaszczyzn jest kluczowym elementem badania klinicznego układu
ruchowego narządu żucia. Występujące tu zaburzenia są objawami zmian w funkcji stawów skroniowo-żuchwowych i mięśni żucia
(S. Majewski).

rebki stawowej i są połączone (zrośnięte) z krążkiem.

I Analiza ruchów żuchwy jest podstawą klinicznej
| oceny czynnościowej sprawności mięśni US i sta-
( wów skroniowo-żuchwowych.
Ruch opuszczania żuchwy odpowiada otwiera­
niu ust i następuje podczas skurczu mięśni: żuchwo-
wo-gnykowych, bródkowo-gnykowych i przednich
brzuśców mięśni dwubrzuścowych (przy ustalonej
kości gnykowej) oraz dodatkowo m. skrzydłowych
bocznych dolnych. W ruchu tym (zwłaszcza w dru­
giej jego fazie) biotą udział również mięśnie skrzy­
dłowe boczne górne, które są połączone z krążkami
stawowymi. Głowa stawowa przesuwa się wówczas
na szczyt guzka stawowego, chrząstka śródstawowa
ślizga się przy tym ku przodowi. Ruch w stawach
skroniowo-żuchwowych początkowo zawiasowy
(obrotowy) odbywa się między krążkiem śródsta-
wowym a głową stawową. Krążek śródstawowy sta­
nowi więc wędrującą panewkę dla głowy żuchwy.
Prawidłowy ruch przesuwania głowy stawowej ku
przodowi odbywa się wraz z chrząstką śródstawową.
Ruch chrząstki śródstawowej ku przodowi następuje
dzięki skurczowi części włókien mięśnia skrzydłowe­
go bocznego górnego, które przyczepiają się do to­
Jednocześnie kurczą się mięśnie skrzydłowe boczne
dolne - biorące udział w przemieszczniu wyrostków
kłykciowych żuchwy. Przemieszczenie głowy stawo­
wej można stwierdzić w trakcie otwierania ust palcem
ułożonym nieco ku przodowi i dołowi od przewodu
słuchowego zewnętrznego - pod palcem powstaje
wówczas wyczuwalne^agłębienie.
Jedną ze szczególnych właściwości ruchów żu­
chwy jest niestałe położenie osi, wokół której wyko­
nuje ona ruch obrotowy (ryc. 3.8,3.9 oraz 5.2). Ruch
tej osi w czasie przemieszczania się głowy można
graficznie przedstawić w postaci złożonej linii, któ­
rą dla uproszczenia przeprowadza się wzdłuż doł­
ka i guzka stawowego. Z każdym ruchem głowy
przemieszcza się jej środek obrotu. Przednia część
żuchwy (bródka lub siekacze) nie zakreśla przy tym
łuku, lecz linię łamaną składającą się z wielu krzy­
wych. Jeżeli podzielić drogę przebywaną przez gło­
wę stawową przy jej ruchu po stoku guzka stawo­
wego na szereg krzywych, to każdej takiej krzywej
drogi stawowej będzie odpowiadać oddzielna krzy­
wa drogi przebytej przez siekacze żuchwy. Przy tym
stopień nachylenia drogi stawowej uzależniony jest
przede wszystkim od budowy anatomicznej i na­
chylenia guzka stawowego.
' Ś4J < Stany artykulacyjne żuchwy w warunkach normy morfologiczno-funkcjonalnej
Ryc. 5.2 Pozycje głów żuchwy w zależności od fazy ruchu
odwodzenia (opuszczania żuchwy) - schematy: A - ruch wyłącz­
nie obrotowy (zawiasowy), B - ruch ślizgowy - przesunięcie głowy
żuchwy, C - ruch obrotowo-ślizgowy - obrót z równoczesnym prze­
sunięciem głowy żuchwy w ostatniej fazie rozwarcia (S. Majewski).
Podstawy teoretyczne
Ruch unoszenia żuchwy odpowiada zamykaniu
ust i zachodzi dzięki skurczowi mięśni żwaczy, skrzy­
dłowych przyśrodkowych i skroniowych, przy czym
tylne włókna mięśnia skroniowego pociągają żuchwę
ku tyłowi. Głowy stawowe przesuwają się wówczas
ze szczytu ku podstawie guzka stawowego. Dalsze
- I
unoszenie żuchwy odbywa się przez jednoczesny
Część
ruch ślizgowy ku tyłowi i ruch zawiasowy głów sta­
wowych.
Ruch żuchwy ku przodowi (ruch wysuwania
żuchwy) następuje dzięki jednoczesnemu obustron­
nemu skurczowi mięśni skrzydłowych bocznych dol­
nych i górnych przy współdziałaniu zewnętrznych
włókien mięśni żwaczy i przednich włókien mięśni
skroniowych. Mięśnie skrzydłowe boczne pociągają
również krążek śródstawowy. Wykonanie tego ru­
chu w kontakcie zębów przeciwstawnych musi być
poprzedzone wstępnym obniżeniem żuchwy w celu
uwolnienia zębów od zaklinowania guzkowego i za­
chodzenia siekaczy.
Głowy żuchwy przemieszczają się wraz z krążka­
mi stawowymi ku dołowi i do przodu, z równoczes­
nym obrotem dookoła swojej osi. Ruch głowy stawo­
wej, tzw. droga stawowa przy ruchu wysunięcia żu­
chwy, składa się więc z dwóch faz: ruchu obrotowego
w dolnym piętrze stawu i ruchu ślizgowego na guzek
stawowy w górnym piętrze stawu. W trakcie ruchów
żuchwy następuje ważna współzależność sytuacji
w stawach z okluzyjnymi kontaktami zębów prze­
ciwstawnych łuków zębowych.
Droga siekaczy dolnych powstaje przy kontakto­
wym ich ślizgu w dół i ku przodowi po powierzch­
niach podniebiennych siekaczy górnych do momentu
wzajemnego zetknięcia się ich brzegów siecznych.
Jeżeli nachylenie strzałkowej drogi stawowej i strzał­
kowej drogi siecznej ma ten sam kąt w stosunku
do płaszczyzny poziomej, to można mówić o równo­
ległym przesunięciu żuchwy. W tym przypadku zęby
żuchwy nie utraciłyby kontaktu z zębami górnymi.
W rzeczywistości jednak tego rodzaju jednakowy
stopień nachylenia obserwuje się rzadko. Na podsta­
wie badań ustalono, że powierzchnia podniebien-
na górnych siekaczy najczęściej tworzy z płaszczy­
zną poziomą kąt (strzałkowej drogi siecznej) około
40-50°, droga stawowa kąt średnio 33°. A zatem
przy ruchu żuchwy ku przodowi, wobec większego
kąta strzałkowej drogi siecznej niż drogi stawowej,
przedni odcinek żuchwy opuszcza się w większym
stopniu niż w okolicy zębów trzonowych.
W przypadkach prawidłowego zwarcia nożyco­
wego (zachodzenie zębów siecznych górnych na dol­
ne), ruch wysuwania żuchwy prowadzi do utraty
kontaktu zębów trzonowych dolnych z górnymi
- powstaje wówczas trójkątna szczelina (między po­
wierzchniami żującymi zębów bocznych), co określa­
ne jest jako zjawisko Christensena. Odstęp między
powierzchniami żującymi zębów bocznych jest tym
większy, im głębsze jest zachodzenie w zakresie zę­
bów przednich. To naturalne zjawisko w uzębieniu
własnym jest niekorzystne dla funkcjonowania uzę­
bienia sztucznego. Dlatego większość metod ustawia­
nia zębów w protezach całkowitych zakłada zacho­
wanie bocznych kontaktów zębowych przy ruchach
i
 Analiza mechanizmu ruchów żuchwy w aspekcie międzyszczękowych relacji przestrzennych i pozycji okluzyjnych
wysuwania żuchwy (zniesienie fenomenu Christen-
sena). Jest to bowiem konieczne dla równomiernego
rozłożenia obciążeń okluzyjnych w protezach, gdzie
brak kontaktów wielopunktowych zębów sztucznych
powoduje wyważanie protez przy odbywających się
wielokierunkowo ruchach żucia. Fakt ten stał się pod­
stawą wielu teorii ustawiania zębów.
Ruch cofania żuchwy następuje w wyniku kur­
czenia się mięśni żwaczy, dwubrzuścowych, bród-
kowo-gnykowych i żuchwowo-gnykowych oraz tyl­
nych włókien mięśni skroniowych. Głowy stawowe
przesuwają się wówczas ku górze i tyłowi łącznie
z krążkiem.
Ruchy boczne żuchwy, wywołane jednostron­
nym skurczem mięśnia skrzydłowego bocznego, są
najbardziej złożone. Jeżeli ruch boczny odbywa się
w większym zakresie i z większą siłą, to współdzia­
ła również mięsień żuchwowo-gnykowy. Przy ruchu
odbywającym się w kontakcie okluzyjnym zębów
dolnych z górnymi działają jednocześnie dodatkowo
mięśnie unoszące żuchwę, dla utrzymania kontaktu
obydwu szeregów zębowych.
Głowa stawowa po stronie, w którą odbywa się
ruch, wykonuje częściowy obrót dookoła osi piono­
wej, podczas gdy głowa stawowa strony przeciwnej
przesuwa się ku przodowi i dołowi na guzek stawo­
wy. Razem z żuchwą następuje także boczne przesu­
nięcie łuków zębowych.
Najczęściej w trakcie ruchu bocznego zęby górne
i dolne po stronie, w którą odbywa się ruch, pozostają
ze sobą w kontakcie (tzw. strona pracująca, laterotru-
zyjna), podczas gdy po stronie przeciwnej oddalają
się od siebie (tzw. strona balansująca, mediotruzyjna),
ponieważ po tej stronie, głowa stawowa przemiesz­
cza się na guzek stawowy. Zwykle zostaje wówczas
zachowany kontakt zębowy w zakresie kłów i (lub)
zębów przedtrzonowych. Jest to tzw. prowadze­
nie kłowe lub grupowe. W wyniku starcia guzków
wszystkie zęby szczęki i żuchwy mogą w czasie ru­
chów bocznych pozostać w kontakcie ze sobą. W celu
lepszej stabilizacji protez płytowych zjawisko to wy­
korzystano w metodach ustawiania zębów z zastoso­
waniem tzw. zębów płaskoguzkowych.
Ruchy boczne żuchwy związane z aktem żucia
można ująć w cztery fazy geometryczne. Faza pierw­
sza - rozpoczyna się wówczas, gdy żuchwa ze stanu
maksymalnego zaguzkowania (okluzji centralnej)
przesuwa się na stronę laterotruzyjną, czyli pracu­
jącą, po której odbywać się będzie miażdżenie kęsa
pokarmowego i w związku z tym przyjmuje ona kie­
runek intermedialny lub skośno-dolno-przedni. Faza
druga - obejmuje ruch boczny o krótkim przebiegu
w granicach od bruzdy środkowej trzonowego zęba
górnego do szczytu jego guzka policzkowego. Faza
trzecia - kończy się osiągnięciem kontaktu guzko­
wego zębów trzonowych dolnych z górnymi strony
pracującej. W tym czasie po stronie przeciwnej łuku
zębowego powstaje przestrzeń pomiędzy powierzch­
niami zębów przedtrzonowych i trzonowych (stro­
na balansująca, mediotruzyjna, nie pracująca). Faza
czwarta - odpowiada ześlizgiwaniu się zębów stro­
ny pracującej wzajemnie po stokach ich guzków aż
do pozycji okluzji centralnej stanowiącej punkt wyj­
ścia całego cyklu opisanych faz. Zęby boczne pod­
czas czterofazowego ruchu żuchwy w akcie żucia
kreślą swoimi guzkami drogę geometrycznie rombo­
idalną. Ten cykliczny obieg ruchów żuchwy podczas
żucia odbywa się raz po stronie prawej, raz po stro­
nie lewej łuku zębowego. Przedstawiony mechanizm
jest pewnym ich elementem, ogólnie obrazującym
bardziej złożoną problematykę tego procesu. W pi­
śmiennictwie spotyka się bowiem także inne koncep­
cje w odniesieniu do ruchów wykonywanych w trak­
cie aktu żucia. Niezależnie jednak od rozważanych
koncepcji należy uwzględnić, że akt żucia zawsze
odbywa się z udziałem tzw. filmu pokarmowego
między powierzchniami żującymi zębów górnych
i dolnych.
W zrównoważonych warunkach układu stoma­
tognatycznego, kiedy istnieje harmonia pomiędzy
elementami czynności artykulacyjnych przy fizjolo­
gicznym napięciu mięśni, stawy skroniowo-żuchwo-
we i aparat zawieszeniowy zębów podlegają ob­
ciążeniom nieprzekraczającym ich fizjologicznej
wydolności.
W następstwie niekorzystnych zmian morfolo­
gicznych w układzie zębowym, jak: utrata zębów,
wady zwarcia, a nierzadko błędne postępowanie
protetyczne i dysharmonia w działaniu nerwowo-
-mięśniowych mechanizmów artykulacyjnych, po­
wstaje urazowe zagrożenie w zakresie układu sto­
matognatycznego, czego klinicznym następstwem
mogą być: mioartropatie, parafunkcje, periodonto-
' patie czy zespół zgryzu urazowego i patologiczne
starcie zębów (zob. rozdz. 20-23).
Analiza ruchów żuchwy pozwala na pośrednie
wnioskowanie co do występowania mięśniowo-sta-
wowych i okluzyjnych zaburzeń US.
Badanie kliniczne należy rozpocząć od okre­
ślenia zakresu otwierania ust oraz oceny, czy ruch
opuszczania jest pionowy i prostolinijny. Warto­
ści prawidłowe maksymalnego otwarcia ust wy­
noszą u młodych mężczyzn przeciętnie 58,0 mm
(min. 40,0 mm, maks. 60,0 mm), a u młodych ko­
biet 53,0 mm (min. 40,0 mm, maks. 58,0 mm). Są to
5)^; Stany artykulacyjne żuchwy w warunkach normy morfologiczno-funkcjonalnej
odległości mierzone pomiędzy brzegami sieczny­
mi górnych i dolnych siekaczy przyśrodkowych.
Przy wartościach mniejszych od minimalnych, tj. po­
niżej 40,0 mm, stwierdza się ograniczenie otwierania,
natomiast wartości większe niż 60,0 mm w połączo-
niu z trzaskami w stawach skroniowo-żuchwowych
świadczą o nawykowym nadwichnięciu żuchwy, co
przy sprzyjających warunkach anatomicznych (ostry
stok guzka stawowego) może doprowadzać do jej
zwichnięcia, zwłaszcza gdy wystąpi nadmierne jed­
nostronne napięcie mięśniowe.
Ocenę toru opuszczania żuchwy przeprowadza
się w odniesieniu do linii środkowej ciała. Odchy­
lenie od linii pionowej wskazuje na niefizjologiczną
pracę mięśni i może występować w początkowej,
środkowej lub końcowej fazie zarówno otwierania,
jak i zamykania, przybierając kierunek prawo- lub
lewostronny, a niekiedy formy ruchu sinusoidalnego
(ruch naprzemienny, esowaty). Obserwacja tych ru­
chów ma istotne znaczenie w diagnostyce zaburzeń
stawów skroniowo-żuchwowych. Przykładowo od­
chylenie w fazie początkowej z towarzyszącym bólem
i trzaskami w stawie może wskazywać na przemiesz­
czenie krążka bez zablokowania (zob. rozdz. 22).
Ocenia się również zakres i tor ruchów bocznych oraz
protruzyjnych.
Jeżeli podczas ruchów żuchwy występują dolegli­
wości bólowe, to w celu ich bliższej lokalizacji koniecz­
ne jest szczegółowe badanie palpacyjne mięśni żucia
i stawów skroniowo-żuchwowych. Podczas badania
należy stosować (ok. 20 sekund) jednakowy i niezbyt
silny ucisk (równomiernie po obu stronach) na strefy
wrażliwości mięśni jednoimiennych. Badanie palpa­
cyjne stawów skroniowo-żuchwowych przeprowadza
się, uciskając okolicę przed skrawkiem ucha, w spo­
czynku i w trakcie wykonywania ruchów. Badanie pal­
pacyjne stawów s-ż wymaga nieco większego nacisku
niż jest to konieczne do badania mięśni.
Ocenę czynnościową stawów skroniowo-żuchwo­
wych przeprowadza się w wyniku analizy modelu
ruchomości żuchwy, na podstawie której uzyskuje się
informaqe o torach ruchu głów stawowych i ewentu­
alnej bolesności dotykowej. Istotne znaczenie diagno­
Podstawy teoretyczne
styczne mają objawy akustyczne, świadczące o zabu­
rzonej koordynacji ruchów głów żuchwy i krążków
stawowych (trzaski), albo też sygnalizujące istnienie
zmian o charakterze zwyrodnieniowym (trzeszczenia,
krepitacje). W każdym przypadku wystąpienia tych
zaburzeń należy wyjaśnić ich przyczyny. Skrajnym
przykładem zaburzeń koordynacyjnych w stawach
skroniowo-żuchwowych jest tzw. doprzednie prze­
- I
mieszczenie krążka stawowego z zablokowaniem.
Część
Krążek znajduje się przed głową żuchwy, podczas
wszystkich jej ruchów, na skutek czego są one utrud­
nione i znacznie ograniczone oraz towarzyszą im do­
znania bólowe (w pierwszej fazie choroby) i zbaczanie
żuchwy w stronę stawu z zablokowanym krążkiem.
Po skontrolowaniu wolnych ruchów żuchwy
przeprowadza się analizę okluzji, sprawdzając czy
poślizg żuchwy z pozycji dotylnego położenia kon­
taktowego żuchwy do maksymalnej interkuspida­
cji (okluzji centralnej) jest symetryczny i wynosi
do ok. 1,0 mm (norma). W tym celu żuchwę dopro­
wadza się do dotylnej pozycji kontaktowej. Pacjent
powinien następnie zacisnąć zęby, w wyniku czego
żuchwa przesuwa się doprzednio do pozycji maksy­
malnej interkuspidacji, symetrycznie do ok. 1,0 mm
(prawidłowo) lub asymetrycznie w prawo lub lewo
do ponad 1,0 mm (objaw zaburzenia). Praktycznie
poślizg ten mierzy się między liniami pionowymi za­
znaczonymi na zębach przedtrzonowych.
W celu oceny, czy występują przeszkody oklu-
zyjne, pacjent powinien wykonać ruch z nawykowej
interkuspidacji do boku, aż do osiągnięcia kontaktu
kieł-kieł oraz do przodu, do uzyskania kontaktu brze­
gów siecznych siekaczy górnych i dolnych. W warun­
kach prawidłowych podczas ruchu bocznego kontak­
tują się lekko kły po stronie pracującej, a pozostałe
zęby są w dyskluzji (odległość między zębami trzo­
nowymi wynosi ok. 1,0 mm), natomiast podczas ru­
chu protruzyjnego następuje obustronna utrata kon­
taktów w obszarze zębów bocznych.
W razie stwierdzonych klinicznie objawów dys-
funkqi US, badanie funkqonalnej sprawności mię­
śni i stawów skroniowo-żuchwowych uzupełnia
się, przeprowadzając dodatkowe testy czynnościo­
we, badanie RTG i specjalistyczne badania instru­
mentalne (zob. rozdz. 22).
5.2. Spoczynkowe położenie żuchwy
W odróżnieniu od innych stawów, w programie fizjo­
logicznych ruchów żuchwy wyróżnia się: swobodne
ruchy własne żuchwy (wolne ruchy) prowadzone
przez mięśnie i dyktowane anatomią powierzchni
stawowych (jak w innych stawach) oraz ruchy oklu-
zyjne żuchwy w kontakcie zębów przeciwstawnych,
których kierunek (w odróżnieniu od innych stawów)
uzależniony jest dodatkowo od kontaktu powierzch­
ni zgryzowych zębów przeciwstawnych.
W trakcie ruchów żuchwy hiki zębowe przyjmują
względem siebie dwie zasadnicze pozycje: w zwarciu
i rozwarciu, tj. we wzajemnym kontakcie zębów prze­
ciwstawnych i bez takiego kontaktu. Zarówno w jed­
 Spoczynkowe położenie żuchwy

nej, jak i drugiej pozycji mogą przebywać przez dłuż­ ciowej, jest wartością zmienną, lecz dla celów praktyki
szy lub krótszy czas - co jest uzależnione od rodzaju, klinicznej przyjmuje się jej wymiar przeciętny w gra­
wykonywanych czynności, związanych z odruchową nicach 2,0-4,0 mm. Określenie szpary spoczynkowej
lub świadomą funkqą układu stomatognatycznego. i wysokości zwarciowej jest konieczne dla zapewnie­
Według niektórych doniesień pełny kontakt oklu- nia warunków do tzw. centralizaqi głów stawowych
zyjny zębów górnych i dolnych (w okluzji centralnej (prawidłowego funkcjonowania stawów s-ż).
u osób zdrowych) występuje łącznie w ciągu doby
przez ok. 8-10 minut (w momencie połykania śliny).
Według Słownika terminologii stomatologicznej poję­
cie „artykulacja" odnosi się do formowania mowy
(artykulacja głosek) i do ruchów żuchwy (artykula­
cja żuchwy). Artykulacja żuchwy definiowana jest
jako ruchy żuchwy w stosunku do szczęki, związa­
ne z przemieszczaniem się odpowiadających sobie
powierzchni w stawach skroniowo-żuchwowych.
Różne położenia i ruchy żuchwy, skorelowane z dy­
namiką mięśniowo-stawową tkanek i narządów US,
określane są więc jako stany artykulacyjne żuchwy.
Do zrozumienia złożonych mechanizmów gna-
tofizjologicznych US konieczne jest zapoznanie się
z szerszym kompleksem pojęć, związanych ze stana­
mi artykulacyjnymi żuchwy, co stanowi przedmiot
dalszej części tego rozdziału.

Uwaga
___________________
: Wyjściową pozyq‘ą stanów artykulacyjnych jest
i spoczynkowe położenie żuchwy - jako odruchowo
| przyjmowana (bez udziału świadomości), statycz-
1 na pozyqa żuchwy, występująca w stanie fizjo­
logicznej równowagi mięśni żucia, bez kontaktu
zębów przeciwstawnych, przy obustronnie jedna­
kowym ułożeniu głów żuchwy w pionowej pozycji
ciała.

Położenie spoczynkowe jest pozyq’ą wyjściową

w stosunku do innych przestrzennych ułożeń żu­
chwy. Pozycja ta nie zależy więc od obecności zębów
ani stopnia ich destrukcji lub przemieszczenia, ponie­
waż stanowi mimowolnie przyjmowane położenie
żuchwy bez kontaktu zębów, utrzymywane dzięki
minimalnemu napięciu mięśni, które równoważą jej
ciężar. Problemem w planowaniu leczenia protetycz­
nego jest to, że położenie spoczynkowe żuchwy ulega
zmianom w ciągu życia osobniczego.
Spoczynkowa pozyqa żuchwy jest indywi­
dualną cechą osobniczą i najczęściej przyjmowaną
pozyqą żuchwy, z jej nieznacznym przesunięciem ku
dołowi i przodowi oraz swobodnym (bez napięcia), li-
nijnym kontaktem wargi górnej i dolnej. U pacjentów Ryc. 5.3 Położenie spoczynkowe żuchwy: położenie lekko opusz­
uzębionych oznacza to stan nieznacznego rozwarcia czonej żuchwy podczas minimalnej aktywności mięśni: A - między
górnymi i dolnymi zębami widoczna szpara spoczynkowa (H - ozna­
łuków zębowych. Między powierzchniami żującymi
cza wysokość szpary spoczynkowej), B - pomiar wysokości spo­
zębów górnych i dolnych pozostaje wtedy przestrzeń czynkowej: za pomocą suwmiarki - mierzona odległość punktów
zwana szparą spoczynkową. Wielkość szpary spo­ zaznaczonych na najbardziej wystających elementach nosa i brody
czynkowej, która służy do określania wysokości zwar­ (S. Majewski)..
 I
i
, ■JB® /Stany artykulacyjne żuchwy w warunkach normy morfologiczno-funkcjonalnej
W celu ustalenia wysokości zwarciowej wyko­
nuje się odpowiednie pomiary, zazwyczaj zewnątrz-
ustne, pomiędzy umownymi punktami w linii środko­
wej twarzy. Spoczynkowe położenie żuchwy jest poży­
ją najczęściej przyjmowaną w ciągu doby, a większość
ruchów żuchwy zaczyna się i kończy w jej położeniu
spoczynkowym.
Niezbędną do utrzymania położenia spoczynko­
wego równowagę mięśniową (mięśni przywodzą­
cych i odwodzących oraz wysuwających i cofających
żuchwę) zapewniają neurony ruchowe nerwu trój­
dzielnego. Dodatkowy wpływ na utrzymanie żu­
chwy w tej pozycji ma także niewielkie podciśnienie
(0,4-2,4 kPa) w tzw. przestrzeni Dondersa, powsta­
jącej po zamknięciu jamy ustnej między grzbietem
języka, podniebieniem, wargami i linią zetknięcia
języka z podniebieniem miękkim. Znajomość tych
czynników ma istotne znaczenie przy dokonywaniu
pomiarów klinicznych. Przykładowo w trakcie zabie­
gów ustalających położenie spoczynkowe i podczas
pomiaru wysokości zwarciowej pacjent powinien być
zrelaksowany, ułożony w wygodnej, wyprostowanej
pozycji i rozluźniony, wargi złączone, a linia Campe-
ra musi być równoległa do podłoża (do poziomu).
Uwzględniając neuromięśniową aktywność apa­
ratu ruchowego US, położenie spoczynkowe definiuje
się jako stan równowagi z niską aktywnością mięś­
ni unoszących i obniżających oraz wysuwających
i cofających żuchwę, co można określić jako „nieświa­
dome zatrzymanie w odległości". Włókna mięśniowe
zachowują wtedy optymalną długość i znajdują się
w najmniejszym progu pobudliwości, z gotowością
do natychmiastowego uzyskania najwyższego poten­
cjału siły skurczu.
W rekonstrukcyjnym postępowaniu protetycz­
nym obowiązuje więc zasada prawidłowego ustala­
nia pozycji spoczynkowej żuchwy. Nadmierne po­
większenie lub pomniejszenie (zablokowanie) szpary
spoczynkowej (nagłe podwyższenie lub obniżenie
wysokości zwarciowej) zaburza złożony system fi­
zjologicznej równowagi w całym układzie stomato-
gnatycznym i może prowadzić m.in. do zaburzeń
neuromięśniowych, stawowych i okluzyjnych. Jest to
c jedna z przyczyn jatrogennych dysfunkcji, będących
>, powikłaniem stosowania rekonstrukcyjnych uzupeł-
2; nień protetycznych bez uwzględnienia powyższej
zasady.
g W praktyce protetycznej ustalenie położenia
■2 j spoczynkowego żuchwy stanowi podstawę do prą­
ci widłowego przestrzennego usytuowania rekonstru-
• owanych zębów i łuków zębowych we wzajemnych
“\ kontaktach okluzyjnych. Klinicznym atrybutem poło-
'a>: żenią spoczynkowego żuchwy jest szpara spoczynko-
O■ wa. Indywidualne wielkości szpary spoczynkowej
mogą być różne, ponieważ podlega ona osobniczym
zmianom na skutek działania elementów fizjolo­
gicznych i patologicznych, zmieniających napięcie
mięśni. Na nieznaczną i zwykle przejściową zmianę
położenia spoczynkowego żuchwy mogą wpływać
czynniki zmieniające stan napięcia mięśni, takie jak
pobudzenie emocjonalne, określona pozycja cia­
ła, zmęczenie i sen, oraz w większym stopniu sta­
ny patologiczne mięśni żucia i stawów skroniowo-
-żuchwowych. Niebezpieczne są przede wszystkim
dysproporcje napięcia mięśni strony prawej i lewej.
U ludzi w wieku podeszłym zmiana położenia spo­
czynkowego żuchwy przejawia się powiększeniem
szpary spoczynkowej, co spowodowane jest postę­
pującym zwiotczeniem mięśni. Dzięki obecności
szpary spoczynkowej odciążone zostają struktury
US (kości, mięśnie, więzadła, ozębna, stawy skronio-
wo-żuchwowe). Likwidacja (zablokowanie) szpary
spoczynkowej może prowadzić do szkodliwych na­
stępstw, co w praktyce bywa wynikiem jej sztucznego
wypełnienia (po odbudowie utraconych zębów przez
rekonstrukcję powierzchni okluzyjnej w nadmier­
nej wysokości okluzyjnej). Dlatego w postępowaniu
protetycznym obowiązuje zasada nienaruszalności
szpary spoczynkowej w rozumieniu niedopuszcze­
nia do jej zablokowania.
W celach diagnostycznych i leczniczych wielkość
szpary spoczynkowej ustala się, określając różnicę
między oddaleniem żuchwy od szczęki w położe­
niu spoczynkowym i w położeniu okluzji centralnej.
Dermatografem lub za pomocą przylepca zaznacza się
punkty orientacyjne na najbardziej wystających obsza­
rach poniżej nosa i bródki (sułmasale i pogoniori). Odle­
głość między nimi mierzona jest linijką lub cyrklem.
Pomiar przeprowadza się w spoczynkowym położeniu
żuchwy i podczas okluzji centralnej. Uzyskana różnica
pomiędzy wielkością oznaczonej wysokości położenia
spoczynkowego żuchwy i okluzji centralnej stanowi
wielkość szpary spoczynkowej. Pomiary te przeprowa­
dza się, gdy odprężony pacjent zajmuje pozycję siedzą­
cą, a głowę ma usytuowaną w linii kręgosłupa.
W praktyce protetycznej, szczególnie w przy­
padkach utraty stałego podparcia zwarciowego
i w bezzębiu, określenie położenia spoczynkowego
żuchwy jest punktem wyjścia do dalszych czynno­
ści zmierzających do odtworzenia położenia żu­
chwy w innych jej pozycjach w stosunku do szczę­
ki. To z kolei będzie podstawą do prawidłowego
przestrzennego usytuowania rekonstruowanych
zębów i łuków zębowych we wzajemnych kontak­
tach okluzyjnych.
 Relacja centralna - położenie żuchwy w odniesieniu do czaszki i stawów skroniowo-żuchwowych
5.3. Relacja centralna - położenie żuchwy
w odniesieniu do czaszki i stawów
skroniowo-żuchwowych
Relacja centralna (centric relation) stanowi pojęcie
gnatologiczne, określające wzajemne stosunki mię­
dzy elementami anatomicznymi w obrębie stawów
skroniowo-żuchwowych, zdeterminowane równo­
wagą mięśniową w pozycji, w której krążki stawowe,
usytuowane na głowach stawowych, kontaktują się
z powierzchnią dołów stawowych swoją najcieńszą
częścią. W rozumieniu klinicznym relacja centralna
określa pozycje przyjmowane przez żuchwę wtedy,
gdy w stawach skroniowo-żuchwowych jest wyko­
nywany wyłącznie ruch obrotowy wokół stawowej
osi zawiasowej. Głowy stawowe są wówczas ułożone
centralnie w przedniej części dołu stawowego (u pod­
stawy guzka stawowego). Z tej niewymuszonej pozy­
cji możliwe jest wykonywanie ruchów bocznych.
Relacja centralna zależy od morfologii stawów s-ż'.
i neuromięśniowej kontroli położenia żuchwy - dlą-.
tego ustalanie tego położenia powinno być poprze­
dzone relaksagą mięśni żucia (deprogramaga po­
przez ćwiczenia mięśniowe).
Ustalenie położenia żuchwy w relacji central­
nej jest trudne lub niemożliwe w bólowej postaci
dysfunkcji US, w zaburzonej pracy mięśni, a także:,
w przypadkach patologicznych zmian wewnątrzsta-
wowych (przemieszczenie krążka stawowego, stany
zapalne i zwyrodnieniowe).
Wśród funkgonujących wielu definicji relagi cen­
tralnej wszystkie określają najbardziej fizjologiczną,
niewymuszoną i najmniej obciążającą struktury sta-'
wowe pozygę wyrostków kłykciowych w dołach sta­
wowych, kiedy krążki stawowe przylegają do głów
żuchwy swoją najcieńszą częścią pośrednią. Wówczas
cały kompleks głowa żuchwy-krążek stawowy znaj­
duje się w przednio-gómej części dołu stawowego, sy­
tuując się naprzeciw tylnego stoku guzka stawowego
(Kostrzewa-Janicka). W pozygi tej możliwe są ruchy
kłykci wokół ich osi obrotu, co pozwala na pewien za­
kres odwodzenia żuchwy. Ruch ten, tj. odwodzenia
w zakresie rotagi kłykci w relacji centralnej, wskazu­
je na optymalną - dla struktur stawowych - pozycję
żuchwy w stosunku do szczęki. Jest to wskazanie
dla praktyki, aby właśnie w zakresie tego ruchu do­
chodziło do pierwszych kontaków okluzyjnych zę­
bów przeciwstawnych, z których w wyniku poślizgu
centralnego następuje maksymalne zaguzkowanie,
lub (w niektórych przypadkach) maksymalnej inter-
kuspidagi bez takiego poślizgu („zwarcie centralne i
w relagi centralnej"). Powtarzalność relacji centralnej
i możliwość pomiaru (przez rejestragę sztyftem) spra­
wia, że w praktyce wyznaczenie tej pozygi jest czyn­
nością wyjściową dla konstrukcji zwarcia. Zabieg re­
jestracji relagi centralnej polega na odbiciu w płytce
termoplastycznego materiału powierzchni żujących
zębów przeciwstawnych. Żuchwa naprowadzana
jest przy rozluźnionych mięśniach i w taki sposób,
aby płytka nie została przegryziona, czyli z pozosta­
wieniem nieznacznej przestrzeni międzyokludalnej.
Odczytanie zarejestrowanych wartości jest możliwe
w talom typie artykulatora, gdzie z położenia żuchwy
w relacji centralnej istnieje możliwość uzyskania oklu­
zji centralnej. Relacja centralna, jako stała i powtarzal­
na pozycja żuchwy, może służyć do ustalania okluzji
metodą graficznej rejestragi wewnątrzustnej.
Uwaga
■ --------------------------- --------------------- ----- -- ------------- . • .„Wj
Pojęcie relagi centralnej nie jest w piśmiennictwie
definiowane jednoznacznie - dlatego na koniec
tego rozdziału dodatkowo podaję szersze określe­
nia wg The Glossary of Prosthodontics Terms
*.
5.4. Dotylne położenie kontaktowe żuchwy
Dotylne (retruzyjne) położenie kontaktowe jest
pozycją żuchwy w relacji centralnej. U pacjentów
uzębionych zęby szczęki i żuchwy uzyskują wte­
dy pierwsze (jeszcze niepełne) kontakty okluzyjne.
W warunkach fizjologicznych, podczas prawidło­
wych czynności narządu żucia, dotylne (retruzyjne)
położenie kontaktowe żuchwy jest z reguły (ok. 90%)
usytuowane do tyłu w stosunku do okluzji centralnej.
Wówczas z pozycji tej, po nieznacznym przesunięciu
doprzednim, uzyskuje się położenie żuchwy w oklu­
zji centralnej (ryc. 5.4).
Ze względu na to, że różnica pozycji dotylnej
i okluzji centralnej jest nieznaczna (około 0,5-1,0 mm),
w celach praktycznych te dwie pozycje łącznie z dro­
gą poślizgu między nimi mogą być określane wspól­
nym mianem zwarcia centralnego (według Kleinrok
- zwarcie centryczne).
Ponieważ zarówno relaga centralna, jak i dotylne
położenie żuchwy stanowią parametry odniesienia
w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym,
niektórzy Autorzy proponują zastąpienie trudnego
do zdefiniowania pojęcia relacji centralnej określe­
niem pozycja referencyjna, w rozumieniu pozycji
osiąganej wówczas, gdy podczas opuszczania żu­
chwy (do zakresu około 20 mm) w stawach s-ż odby­
wa się wyłącznie ruch rotacyjny wokół stabilnej osi
zawiasowej.
* The Glossary of Prosthodontics Terms. J. Prosthet. Dent. 2005,
94(1), 10-92.
 1 Stany aitykulacyjne żuchwy w warunkach normy morfologiczno-funkcjonalnej
Ryc. 5.4 Schemat Posselta - przedstawia graniczne ruchy żuchwy
(w płaszczyźnie strzałkowej). Oznaczenia: A - pozycja maksymalne­
go zaguzkowania, B - dotyina pozycja kontaktowa, C - graniczna
pozycja osi zawiasowej. Posselt ustalił, że graniczny ruch zawiasowy
może być wykonany w wyniku skurczu środkowych i tylnych włókien
mięśni skroniowych lub ręcznego prowadzenia żuchwy przez leka­
rza. Zwykle jednak fizjologiczną pozycją żuchwy jest jej ustawienie
nieco doprzednie wobec granicznej pozycji osi zawiasowej, co
odpowiada położeniu nawykowemu w sensie pierwotnym (relacji
centralnej) lub ustawieniu żuchwy z możliwością nieznacznego
i poślizgu doprzedniego (S. Majewski).
Na użytek praktyki klinicznej należy pamiętać,
że dotylne kontakty zwarciowe powstają podczas
przywodzenia żuchwy w położeniu, które określa
relację centralną, w stawach s-ż, nie zaś w tzw. naj­
bardziej dotylnym położeniu więzadłowym, które
jako pozyqa niefizjologiczna (graniczna, wymu- I
szona) nie ma zastosowania w procesie leczenia
Podstawy teoretyczne
^protetycznego.______________________________
5.5. Okluzja centralna i pozacentralna
uzębienia naturalnego - fizjologiczne
normy okluzji
-
Okluzja centralna (centric occlusion) stanowi pozy­
Część I
cję żuchwy w maksymalnym zaguzkowaniu zębów
(maksymalna interkuspidacja), która występuje w wy­
niku obustronnie równomiernego skurczu mięśni
przywodzących i cofających żuchwę (stąd nazwa po­
zycja mięśniowa). Przy jednakowym ułożeniu głów
żuchwy w obu stawach następuje wtedy maksymalne
zaguzkowanie górnych i dolnych łuków zębowych
(intercuspal position). Żuchwa znajduje się wówczas
w położeniu swobodnego zwarcia, przyjmowanego
odruchowo (bez przymusowego nastawiania), a jej
środek znajduje się w płaszczyźnie strzałkowej.
Uwaga
W normie fizjologicznej ten typ okluzji (okluzja cen­
tralna) jest najczęstszym, powtarzalnym sposobem
zwierania zębów przeciwstawnych i w ok. 90%
przypadków nie pokrywa się z pozycją dotylnego I
położenia kontaktowego żuchwy. Droga pomiędzy
tymi pozycjami, określana jako poślizg centralny, !
ma kierunek doprzedni, zgodnie z linią środkową
ciała, i wynosi przeciętnie 1,5 mm.
Okluzja centralna stanowi pozycję wyjściową
dla pozacentralnych położeń żuchwy. Przyjmowa­
na jest również w końcowej fazie żucia pokarmów,
a w wyniku równomiernego, bezpośredniego kon­
taktu zębów przeciwstawnych zapewnia obustronne
oparcie żuchwy na szczęce i zrównoważone obciąże­
nie przyzębia, z przewagą sił działających w kierunku
pionowym, tj. wzdłuż długich osi zębów w strefach
podparcia. Taki stabilny kontakt w okluzji central­
nej występuje w warunkach normy morfologicznej,
tzn. wtedy, gdy guzki utrzymujące wysokość zwarcia
(guzki podniebienne górnych zębów bocznych i guz­
ki policzkowe przeciwstawnych zębów dolnych w żu­
chwie) mają w płaszczyźnie poziomej wielopunktowy
kontakt okluzyjny (najlepiej trójpunktowy).
W płaszczyźnie czołowej funkcjonalnie najko­
rzystniejsze są kontakty, określane w piśmiennictwie
nazwą ABC (ryc. 5.5). Punkt A znajduje się na we­
wnętrznym stoku guzka policzkowego zęba górnego
i kontaktuje ze stokiem zewnętrznym policzkowego
guzka zęba dolnego. Punkt B położony jest na we­
wnętrznym stoku guzka podniebiennego zęba gór­
nego i pozostaje w kontakcie okluzyjnym z punktem
zlokalizowanym na stoku wewnętrznym guzka po­
liczkowego zęba dolnego. Punkt C występuje podob­
nie jak punkt B na guzku podniebiennym, ale na jego
stoku zewnętrznym i kontaktuje się z punktem po­
łożonym na stoku wewnętrznym guzka językowego
zęba dolnego. W płaszczyźnie strzałkowej do kontak­
tu okluzyjnego powinno dochodzić po stronie stoków
zarówno mezjalnych, jak i dystalnych (ryc. 5.5). Takie
przestrzenne, wielopunktowe podparcie zębów prze­
ciwstawnych gwarantuje fizjologiczne przenoszenie
 Okluzja centralna i pozacentralna uzębienia naturalnego - fizjologiczne normy okluzji :
Ryc. 5.5 Schemat przedstawia najkorzystniejsze kontakty okluzyj-
ne górnych i dolnych zębów trzonowych w płaszczyźnie czołowej
(opis w tekście) (S. Majewski).
sił okluzyjnych na kość wyrostków zębodołowych.
Siły wywierane wtedy na zęby podczas aktu żucia
zapewniają fizjologiczny nacisk na aparat zawiesze-
niowy zębów szczęki i żuchwy.
W trakcie wykonywania testów diagnostycznych
pierwszy kontakt na stokach guzków zębowych moż­
na uzyskać w najbardziej dotylnym, tj. retruzyjnym
położeniu żuchwy, skąd po nieznacznym poślizgu
centralnym żuchwa dochodzi do okluzji centralnej.
W przypadkach szczęk uzębionych, pozycję retruzyj-
ną uzyskuje się w wyniku biernego lub czynnego, do-
tylnego prowadzenia żuchwy do pierwszego, lekkiego
kontaktu zębów przeciwstawnych. U osób młodych,
z pełnym uzębieniem stałym, jeszcze bez fizjologicz­
nego starcia związanego z wiekiem, guzki zębów mają
kształt wypukły, a więc kontakty zębów przeciwstaw­
nych nie są powierzchniowe, tylko punktowe. W mia­
rę ścierania się zębów przeciwstawnych, powierzchnie
kontaktu są coraz większe. Zęby przednie podczas
okluzji centralnej nie kontaktują się, gdyż dochodzi
wówczas tylko do lekkiego zetknięcia zębów bocz­
nych, co dla siekaczy stanowi ich ochronę funkcjonal­
ną. Dopiero w pozycji maksymalnej interkuspidacji,
skurcz mięśni przywodzących żuchwę, pokonując po­
datność włókien ozębnej zębów bocznych, doprowa­
dza do kontaktu wszystkich zębów szczęki i żuchwy.
Okluzja pozacentralna (protruzyjna, laterotruzyj-
na i retruzyjna, tj. przednia, boczna i tylna) stanowi
1.2) LI
kontakt górnych i dolnych łuków zębowych, wystę­
pujący w różnych, pozacentralnych pozycjach oklu­
zyjnych żuchwy, tj. w położeniu przednim, bocznym
lub tylnym oraz w pozycjach pośrednich. Okluzja po­
zacentralna występuje w wyniku skurczu określonej
grupy mięśni, przemieszczających żuchwę z pozycji
okluzji centralnej do położenia odpowiadającego kie­
runkowi przemieszczenia protruzyjnego, laterotru-
zyjnego lub retruzyjnego.
Wyróżnia się następujące typy okluzji pozacen-
tralnej uzębienia naturalnego:
• okluzję prowadzoną przez kły (występuje wtedy
prowadzenie kłowe po stronie laterotruzji, z jed­
noczesną dyskluzją zębów pozostałych),
• okluzję z grupowym kontaktem kłów i zębów
przedtrzonowych po stronie laterotruzji, z rów­
noczesną dyskluzją zębów po stronie mediotruzji.
W przypadku uzębienia sztucznego stosun­
ki okluzyjne kształtują się inaczej niż odnoszące się
do uzębienia naturalnego osób młodych. W konstruk-
qach ruchomych, zwłaszcza w protezach całkowitych,
niezbędne jest zwiększenie liczby kontaktów zwarcio­
wych na żujących powierzchniach zębów łuku gór­
nego i dolnego. Oznacza to, że kontakt trójpunktowy
powinien być traktowany jako minimalny, z tenden­
cją do kontaktów wielopunktowych, przechodzących
w kontakty płaszczyznowe. W przypadku protez
całkowitych konieczne jest wytworzenie okluzji obu­
stronnie wybalansowanej, czyli tzw. zwarcia zrówno­
ważonego. Występuje wtedy korzystny dla stabili­
zacji protez, równomierny kontakt zębów bocznych,
po stronie zarówno pracującej, jak i balansującej. Pod­
czas żucia do pozacentralnych kontaktów zębów do­
chodzi w pobliżu okluzji nawykowej, co w praktyce
oznacza stosunkowo mały zasięg okluzji zrównowa­
żonej. Za wystarczające uważa się wybalansowanie
okluzji podczas ruchów w zakresie 2,0-3,0 mm (naj­
wyżej 5,0 mm) od zwarcia centralnego.
Metody prowadzące do uzyskania okluzji wy­
balansowanej (zwarcia zrównoważonego) są różne,
podobnie jak kontakty i rodzaje stosowanych w tym
celu zębów sztucznych (np. zęby ze zredukowaną
rzeźbą guzków, tzw. płaskoguzkowe lub bezguzko-
we, posiadające tylko rzeźby rowków). Optymali­
zacja okluzji zrównoważonej wymaga wyznaczenia
kąta prowadzenia stawowego i nastawienia go w ar-
tykulatorze. Kąt ten (tj. kąt doprzedniego nachyle­
nia toru głowy żuchwy w stosunku do płaszczyzny
poziomej) oznacza się, stosując technikę rejestracji
graficznej. Najkorzystniejsze jest (zwłaszcza w przy­
padku bezzębia) dostosowanie kąta pochylenia po­
wierzchni zwarciowych zębów sztucznych do kąta
pochylenia ślizgowych powierzchni stawów skro-
niowo-żuchwowych. Technika pomiarowa z lukiem
 Stany artykulacyjne żuchwy w warunkach normy morfologiczno-funkcjonalnej
twarzowym umożliwia montaż modeli w stosunku
do osi zawiasowej stawów. Zastosowanie sztyftu we-
wnątrzustnego pozwala na graficzne przedstawienie
ułożenia żuchwy w relacji centralnej. Jest to postępo­
wanie bardziej precyzyjne niż rejestracja konwencjo­
nalna za pomocą wzorników woskowych.
Ze względu na różnorodność spotykanych przy­
padków, wypracowanie jednolitej koncepcji oklu­
zji w celu odbudowy protetycznej nie jest możliwe.
Wybór metody musi być uzależniony od kon- ;
kretnych warunków anatomiczno-fizjologicznych.
Praktycznie w przeważającej liczbie przypadków
bezzębia istniejące warunki dyktują konieczność
stosowania okluzji obustronnie zrównoważonej.
W diagnostyce i terapii konieczne jest ustalenie j
parametrów składających się na fizjologiczną nor- ’
mę okluzji, czyli określenie cech normalnego zwar- >
cia centralnego i pozacentralnego.
W literaturze funkqonuje wiele poglądów na ten
temat, zwłaszcza nie ma zgodności co do umiejscowie­
nia pozycji maksymalnego zaguzkowania w stosunku
do dotylnego położenia kontaktowego żuchwy. Prze­
waża pogląd, iż rzadko maksymalne zaguzkowanie
pokrywa się z dotylnym położeniem kontaktowym
żuchwy. Częściej (podaje się 80-90%) z okluzji central­
nej istnieje możliwość cofnięcia żuchwy do jej dotylne­
go położenia kontaktowego (tzw. fizjologiczny poślizg
środkowy). Oznacza to, iż pozycja żuchwy w central­
nym zaguzkowaniu (w okluzji centralnej) występuje
nieco ku przodowi w stosunku do pozycji dotylnego
położenia zwarciowego (relacji centralnej).
Kleinrok wyróżnia następujące cechy prawidło­
wej okluzji centralnej (co określa jako zwarcie cen­
tryczne):
• Maksymalne zaguzkowanie zębów powinno być
umiejscowione w płaszczyźnie środkowej odpo­
wiadającej centralnemu położeniu żuchwy.
• W prawidłowym zwarciu centralnym może wystę­
pować zgodność pomiędzy dotylnym położeniem
zwarciowym żuchwy a maksymalnym zaguzko-
Podstawy teoretyczne
waniem zębów lub fizjologiczny poślizg środkowy
między tymi dwoma położeniami zwarciowymi żu­
chwy. Odległość występująca między dotylnym po­
łożeniem zwarciowym żuchwy a maksymalnym za-
guzkowaniem zębów jest wielkością indywidualną.
• Poślizg pomiędzy dotylnym położeniem zwarcio­
wym żuchwy a maksymalnym zaguzkowaniem
zębów powinien odbywać się w płaszczyźnie
-
środkowej z jednoczesnym i obustronnym kon­
Część I
taktem wszystkich zębów bocznych, bez prze­
szkód zwarciowych.
• Zarówno w dotylnym położeniu zwarciowym,
jak i w maksymalnym zaguzkowaniu zębów po­
winien być zapewniony równomierny kontakt
na wszystkich zębach bocznych.
• Natomiast zarówno w dotylnym położeniu zwar­
ciowym, jak i w czasie środkowego poślizgu żu­
chwy nie występuje kontakt zębów przednich.
• Przy lekkim zwarciu zębów w maksymalnym za­
guzkowaniu zęby przednie nie kontaktują się ze
sobą.
W warunkach prawidłowych głowy żuchwy
są położone w stawach skroniowo-żuchwowych
w przedniej części dołu stawowego u podstawy guz­
ka stawowego w położeniu żuchwy w maksymal­
nym zaguzkowaniu zębów.
Warunki określające cechy prawidłowej okluzji
pozacentralnej (zwarcia ekscentrycznego) zostały
określone następująco:
• Po stronie pracującej boczne, graniczne ruchy
zwarciowe żuchwy odbywają się z kontaktem
tylko kłów (prowadzenie kłowe), zaś po stronie
balansującej dochodzi do natychmiastowej utraty
kontaktu zębów (dyskluzja).
• W końcowej fazie granicznych ruchów bocznych,
tzn. po przekroczeniu linii środkowej między sie­
kaczami górnymi i dolnymi, kontakt występuje
wyłącznie w obrębie siekaczy przyśrodkowych.
• Ruchy doprzednio-boczne odbywają się z kontak­
tem siekaczy bocznych i kłów z natychmiastową
dyskluzją pozostałych zębów.
• Przy doprzednim ruchu zwarciowym żuchwy
utrzymuje się grupowy kontakt na górnych sieka­
czach przyśrodkowych i ewentualnie także bocz­
nych, z natychmiastową dyskluzją pozostałych
zębów.
• W końcowej fazie ruchu doprzedniego, kiedy do­
chodzi do utraty kontaktu siekaczy, występuje
obustronny kontakt wyłącznie w zakresie ostat­
nich zębów trzonowych.
Według powyższych norm uznaje się za prawi­
dłowe zarówno tzw. prowadzenie przez kły, tj. kon­
takt po stronie pracującej wyłącznie na kłach, jak
też prowadzenie grupowe z udziałem kłów i zębów
przedtrzonowych.
Przedstawione wyżej normy w warunkach pra­
widłowej okluzji zapewniają jedną z podstawowych
zasad biostatyki, która mówi, że w zwarciu central­
nym zęby boczne chronią zęby przednie, natomiast
w zwarciu pozacentralnym odwrotnie, tzn. przednie
zęby chronią boczne. Tak bowiem rozkładają się ob­
ciążenia okluzyjne w tych pozycjach żuchwy.
Odchylenia od określonych wyżej norm nazywa­
ne zaburzeniami okluzyjnymi mogą, ale nie muszą
prowadzić do patologii czynności, czyli występo­

wania objawów dysfunkqi w obrębie całego układu
stomatognatycznego. Dlatego Kleinrok obok pojęcia
normalnego zwarcia ekscentrycznego wyróżnia tzw.
zaadaptowane i niezaadaptowane zwarcie ekscen­
tryczne. W praktyce ważne jest ustalenie, które z za­
burzeń okluzyjnych są niezaadaptowane, gdyż ta ich
postać może być przyczyną występujących objawów
dysfunkcji i parafunkcji. W przyczynowym leczeniu
dysfunkcji US jednym z podstawowych warunków
jest usunięcie niezaadaptowanych zaburzeń zwarcia.
Sformułowane wyżej warunki normalnej okluzji
odnoszą się głównie do uzębienia naturalnego, mają
też zastosowanie dla projektowania uzupełnień pro­
tetycznych. Z wyjątkiem jednak tych przypadków,
gdzie - jak w protezach całkowitych - obowiązuje
koncepcja okluzji wybalansowanej, tj. zgryzu zrów­
noważonego. Wówczas pomija się wymienione re­
guły, zapewniając obustronne kontakty zębów tak­
że po stronie balansującej i w zębach trzonowych
przy doprzednich ruchach żuchwy. Owo zrównowa­
żenie okluzji gwarantuje stabilizację protezy na pod­
łożu, gdzie obciążenia są wówczas przenoszone
równomiernie na większą powierzchnię pola prote­
tycznego.
5.6. Komentarz w odniesieniu
do fizjologicznych norm okluzji
W celach diagnostycznych i terapeutycznych ko­
nieczne jest ustalenie parametrów składających
się na fizjologiczną normę okluzji. Definiuje się ją
w odniesieniu do okluzji centralnej i pozacentralnej,
w przypadkach bez zaburzeń morfologii i (lub) czyn­
ności US. W literaturze funkcjonuje wiele poglądów
w tej dziedzinie, zwłaszcza dotyczących pozycji żu­
chwy w maksymalnym zaguzkowaniu w stosun­
ku do dotylnego położenia kontaktowego żuchwy.
Z praktyki oraz piśmiennictwa wiadomo, że pozy­
cja żuchwy w maksymalnym zaguzkowaniu rzadko
pokrywa się z dotylnym położeniem kontaktowym.
Z pozycji okluzji centralnej możliwe jest cofnięcie
się żuchwy do dotylnego położenia kontaktowego
(tzw. fizjologiczny poślizg środkowy). Oznacza to, że
w centralnym zaguzkowaniu (w okluzji centralnej)
żuchwa wysuwa się nieco ku przodowi w stosunku
do dotylnej (retruzyjnej) pozycji kontaktowej (zob.
poprzedni rozdział).
Za normę określającą warunki okluzji central­
nej przyjmuje się kontakty zębowe w maksymalnym
zaguzkowaniu zębów bocznych, które występuje
w płaszczyźnie środkowej, a co przestrzennie odpo­
wiada położeniu żuchwy w pozycji centralnej. Wów­
czas zęby żuchwy kontaktują ze swoimi odpowied­
Komentarz w odniesieniu do fizjologicznych norm okluzji
nikami w szczęce oraz z zębami stojącymi wcześniej
w łuku, z wyjątkiem dolnych siekaczy przyśrodko­
wych, natomiast zęby szczęki kontaktują ze swoimi
odpowiednikami w żuchwie oraz z zębem stojącym
dystalnie, z wyjątkiem ostatnich zębów trzonowych
górnych. W odniesieniu do zębów siecznych za pra­
widłowy kontakt uznaje się ich nożycowe zachodzenie
na ok. 2,0 mm w kierunku pionowym oraz w kierun­
ku przednio-tylnym (tzw. pole okluzyjne). Odległość
ta zapewnia kontakt pomiędzy powierzchnią pod-
niebienną siekaczy górnych i brzegami siecznymi
siekaczy dolnych, przy mocno zaciśniętych zębach
bocznych, tj. przy znacznej sile zwarciowej. Jeżeli kon­
takt w obrębie zębów bocznych jest słabszy, to pomię­
dzy siekaczami powinna powstać nieznaczna wolna
przestrzeń. Jako prawidłowy uznaje się również tzw.
zgryz prosty, czyli linijny kontakt brzegów siecznych
siekaczy górnych i dolnych w okluzji centralnej.
Na podstawie analizy wyników badań przepro­
wadzonych wśród osób bez zaburzeń i wad zgryzo­
wych stwierdzono, że w około 10% przypadków wy­
stępuje zgodność pomiędzy dotylnym (retruzyjnym)
położeniem kontaktowym żuchwy a jej położeniem
okluzyjnym centralnym, czyli pozycją w maksymal­
nym zaguzkowaniu zębów. W pozostałych 90% przy­
padków stwierdza się natomiast brak takiej zgod­
ności. Pomiędzy tymi dwoma położeniami żuchwy
stwierdza się fizjologiczny poślizg środkowy, zwany
także poślizgiem centralnym. Poślizg pomiędzy do­
tylnym (retruzyjnym) położeniem kontaktowym żu­
chwy a okluzją centralną odbywa się w płaszczyźnie
środkowej, z jednoczesnym kontaktem obustronnym
zębów bocznych, bez przeszkód okluzyjnych.
Odległość występująca pomiędzy dotylnym
(retruzyjnym) położeniem kontaktowym żuchwy
a maksymalnym zaguzkowaniem zębów jest wielko­
ścią indywidualną. W obydwu tych pozycjach powi­
nien być zapewniony kontakt zębów bocznych, jed­
nak bez kontaktu zębów przednich.
W rekonstrukcji zwarcia w pozycji żuchwy od­
zwierciedlającej usytuowanie kłykci w relacji central­
nej, gdy istnieją naturalne strefy podparcia, należy
kierować się następującymi parametrami okluzji
normalnej: brak przeszkód pomiędzy kontaktami
w relacji centralnej a kontaktami w maksymalnym
zaguzkowaniu, kontakty zębów bocznych guzek-
-bruzda oraz prowadzenie kłowe z natychmiastową
dyskluzją zębów bocznych (Kostrzewa). Różnica
pomiędzy maksymalną interkuspidacją a pozycją
referencyjną może być uznana za fizjologiczną jako
poślizg centralny (w płaszczyźnie strzałkowej) w gra­
nicach do 1,5 mm. Zbaczanie w płaszczyźnie czołowej
i jednostronne kontakty przedwczesne oraz większy
wymiar poślizgu środkowego są wyrazem (następ­
• j i,o)4.- ’ Stany artykulacyjne żuchwy w warunkach normy morfologiczno-funkcjonalnej
stwem lub powodem) braku koordynacji mięśniowej
z konsekwencjami zaburzeń związanych z przeciąże­
niami stawów s-ż - co może się objawiać jako bólowa
postać dysfunkcji US.
W okluzji pozacentralnej (u pacjentów młodych
z pełnym uzębieniem) podczas bocznych ruchów
okluzyjnych żuchwy po stronie pracującej dochodzi
jedynie do kontaktu kłów (prowadzenie kłowe), nato­
miast po stronie balansującej (biernej, niepracującej)
występuje natychmiastowa dyskluzją (utrata kon­
taktu zębów). W końcowej fazie granicznych ruchów
bocznych, tzn. po przekroczeniu linii środkowej
między siekaczami górnymi i dolnymi, do kontaktu
dochodzi wyłącznie w obrębie siekaczy przyśrodko­
wych, a z kolei podczas ruchów doprzednio-bocznych
kontaktują siekacze boczne i kły, przy jednoczes­
nej dyskluzji zębów pozostałych. Podczas bocznych
ruchów żuchwy jako prawidłowe uznaje się zarów­
no tzw. prowadzenie przez kły, tj. kontakt po stronie
pracującej wyłącznie na kłach, jak i prowadzenie gru­
powe, z udziałem kłów i zębów przedtrzonowych.
W praktyce, kontakt grupowy na kłach i zębach
przedtrzonowych po stronie pracującej powinien
być zapewniony m.in. w sytuacji stwierdzonej nie­
wydolności przyzębia kłów. W czasie doprzedniego
(protruzyjnego) ruchu żuchwy utrzymuje się grupo­
wy kontakt na górnych siekaczach przyśrodkowych
i ewentualnie bocznych, z równoczesną dyskluzją po­
zostałych zębów. W końcowej fazie ruchu doprzed­
niego, kiedy dochodzi do utraty kontaktu siekaczy,
obustronny kontakt występuje wyłącznie w przypad­
ku ostatnich zębów trzonowych.
Uwaga
Przedstawione wyżej normy okluzji odnoszą się
do przypadków bez nieprawidłowości zębowych
i mięśniowo-stawowych, a więc nie dotyczą wad
zgryzu lub nadmiernego starcia czy utraty zębów.
W praktyce klinicznej pojęcie zaadaptowanej
okluzji centralnej oznacza stany odchylenia od oklu­
zji prawidłowej, związane z nieprawidłowościami
zębowymi i (lub) okluzyjnymi, nie powodujące jed­
Podstawy teoretyczne
nak zaburzeń ruchów żuchwy w okluzji pozacentral­
nej. Odchylenia od wyżej określonych norm mogą
(ale nie muszą) prowadzić do patologii czynności,
czyli do pojawienia się objawów dysfunkcji w obrę­
bie układu stomatognatycznego. Pojęcie okluzji nie­
prawidłowej uzupełnia się więc wskazując, czy jest
to okluzja nieprawidłowa, ale zaadaptowana czy
też nieprawidłowa i czynnościowo niezaadaptowa-
- I
na (okluzja urazowa). Dlatego w praktyce, podczas
Część
kwalifikacji do wykonywania korekt okluzyjnych,
w pierwszej kolejności trzeba rozstrzygnąć, czy za­
chodzą zmiany czynnościowo-zaadaptowane, czy też
nabyte zmiany morfologiczne, czynnościowo nieza-
adaptowane. Analizując okluzję, poza rozpoznaniem
jej odchyleń od parametrów określających normę,
należy więc wyróżnić zmiany niezaadaptowane (nie-
skompensowane czynnościowo), czyli będące przy­
czyną występujących objawów dysfunkqi.
W przyczynowym leczeniu zaburzeń jednym
z podstawowych działań jest usunięcie nieprawi­
dłowości okluzyjnych niezaadaptowanych, nie-
skompensowanych, wywołujących uraz okluzyiny
(zob. rozdz. 20-22).
Ważne znaczenie dla praktyki klinicznej ma zna­
jomość powtarzalnych pozycji żuchwy, takich jak
położenie spoczynkowe, relacja centralna (w tym
dotylne położenie kontaktowe) i okluzja centralna
(nawykowa). Położenie spoczynkowe żuchwy jest
pozycją wyjściową jej stanów zwarciowych i nie-
zwarciowych, natomiast okluzja centralna stanowi
punkt wyjścia do różnych pozycji żuchwy w zwar­
ciu pozacentralnym (doporzednim, dotylnym, do-
bocznym i pośrednim). W praktycznej procedurze
przenoszenia danych klinicznych do laboratorium
za pomocą systemów artykulacyjnych konieczne jest
uwzględnienie indywidualnych cech każdego przy­
padku. W celach diagnostycznych (u paqentów uzę­
bionych lub z brakami częściowymi) i niekiedy tera­
peutycznych należy rejestrację rozpocząć od relacji
centralnej żuchwy. Jeżeli natomiast podczas leczenia
przewiduje się zachowanie istniejącej pozycji zwarcia
z maksymalnym zaguzkowaniem lub zaadaptowa­
nym zwarciem nawykowym, wystarczająca jest reje­
stracja bezpośrednia.
Pozyqa okluzji centralnej, a więc maksymalne­
go zaguzkowania, występuje jednoznacznie tylko
wtedy, gdy zachowane są strefy podparcia i wielo-
punktowy kontakt zębów przeciwstawnych. Oklu­
zja nawykowa jest czynnościowo zaadaptowanym
ułożeniem statycznym żuchwy, morfologicznie nie
pokrywającym się z maksymalnym zaguzkowaniem.
Dotylne (retruzyjne) położenie kontaktowe żuchwy
jest pozycją wyjściową do instrumentalnej analizy
okluzji w celach diagnostycznych oraz w zabiegach
rejestrujących przestrzenne położenie żuchwy do ce­
lów protetycznych.
Uwaga
W przypadku występowania nieznacznych odchy­
leń w odniesieniu do morfologii układu zębowego
(u osób dorosłych), którym nie towarzyszą objawy '
dysfunkcji układu stomatognatycznego, nie zaleca
się zmiany warunków okluzyjnych, które zostały
zaadaptowane. j
 Objaśnienia terminologiczne oraz aktualizacja pojęć z zakresu gnatofizjologii stomatologicznej
5.7. Objaśnienia terminologiczne
oraz aktualizacja pojęć z zakresu
gnatofizjologii stomatologicznęj
Artykulacja żuchwy to pojęcie określające ruchy
żuchwy w stosunku do szczęki związane z prze­
mieszczaniem się odpowiadających sobie powierzch­
ni w stawach s-ż. Artykulator to przyrząd służący
do naśladowania ruchów żuchwy - po zamontowa­
niu modeli w pozycji określonego zwarcia, zgodnie
z danymi klinicznymi. Dotylne (retruzyjne) położe­
nie kontaktowe określa pozycję żuchwy w ułożeniu,
gdy zęby dolnego i górnego hiku zębowego uzyskują
pierwsze kontakty usytuowane na ich stokach - nie
są to jednak pełne kontakty zwarciowe (jak w maksy­
malnej interkuspidacji). Droga stawowa, droga kłyk­
ciowa jest to tor, po którym przemieszcza się głowa
stawowa podczas ruchu protruzyjnego, w rzucie
na płaszczyznę strzałkową. Może mieć różny prze­
bieg w prawym i lewym stawie. Dyskluzją to utrata
kontaktu zwarciowego zębów przeciwstawnych.
Gnatologia jest nauką zajmującą się biologią,
budową anatomiczną i histologiczną, fizjologią i pa­
tologią oraz diagnostyką i terapią układu stomato­
gnatycznego w odniesieniu do całego organizmu.
Gnatofizjologia jest częścią gnatologii w obszarze,
który odnosi się do morfologicznej i fizjologicznych
funkgi US w jego relacjach ogólnoustrojowych.
Kąt Bennetta to kąt powstały pomiędzy drogą
kłykcia podczas ruchu wysuwania żuchwy a dro­
gą powstałą podczas dobocznego ruchu żuchwy
po stronie balansującej, w rzucie tego ruchu na płasz­
czyznę horyzontalną. Kąt Fishera jest to kąt powstały
pomiędzy drogą kłykcia podczas ruchu wysuwania
żuchwy a drogą powstałą podczas dobocznego ruchu
tego kłykcia po stronie balansującej, w rzucie tego ru­
chu na płaszczyznę strzałkową. Kąt nachylenia drogi
stawowej - rozpatrywany w płaszczyźnie strzałko­
wej, jest kątem utworzonym pomiędzy płaszczyzną
Campera a drogą stawową (linią powstającą podczas
przemieszczania się główki stawowej w ruchu odwo­
dzenia lub wysuwania żuchwy). Kąt ten przeciętnie
wynosi 33°. Klasyfikacja Angle'a opisuje wzajemne
stosunki okluzyjne zębów łuku górnego i dolnego.
Oparta jest na wzajemnej relacji pierwszych zębów
trzonowych szczęki i żuchwy. Rozróżnia trzy kla­
sy: klasa I - zwarcie zębów bocznych prawidłowe,
klasa II - wada dotylna, klasa III - wada doprzed-
nia. Korekta okluzji - śródustny zabieg polegający
na szlifowaniu zębów (zęba) w celu zniesienia przed­
wczesnych kontaktów lub/i węzłów urazowych,
który umożliwia wystąpienie ślizgowego, zrówno­
ważonego kontaktu między zębami przeciwstawny­
:
mi w czasie okluzyjnych ruchów żuchwy. Korekta
okluzji u pacjentów użytkujących rozległe protezy
ruchome ma na celu stworzenie tzw. okluzji wybalan-
sowanej, czyli zniesienie zaguzkowania (likwidacji
nadmiernej interkuspidacji), które prowadzi do wy­
ważania protez. Krańcowa pozycja osi zawiasowej
to najbardziej dotylne położenie osi zawiasowej.
Krzywa strzałkowa Spee - linia łącząca szczyty guz­
ków zębów dolnych, poczynając od kła do ostatniego
zęba trzonowego, następnie biegnąca wzdłuż brzegu
przedniego gałęzi żuchwy i przedniego brzegu wy­
rostka kłykciowego, tworzy krzywą wypukłą ku do­
łowi o osobniczo zmiennym przebiegu. Krzywe kom­
pensacyjne Wilsona - linie łączące guzki policzkowe
i językowe jednoimiennych zębów bocznych łuku
dolnego, osobniczo zmienne, można je poprowadzić
pomiędzy odpowiadającymi im szczytami guzków
jednoimiennych zębów bocznych łuku górnego. Ten
kształt krzywych Wilsona wynika z niewielkiego
policzkowego wychylenia osi długich zębów trzono­
wych górnych i nieznacznie językowego pochylenia
zębów bocznych dolnych.
Laterotruzja - ruch żuchwy w kierunku bocznym,
oddalenie od linii środkowej w rzucie na płaszczy­
znę horyzontalną. Linia uszno-nosowa (Campera)
- łączy dolny brzeg skrzydełka nosa ze skrawkiem
ucha, jest równoległa do płaszczyzny okluzyjnej i jest
linią pomocniczą do odbudowy protetycznej. Medio-
truzja - ruch żuchwy w kierunku przyśrodkowym,
przybliżenie do linii środkowej w rzucie na płaszczy­
znę horyzontalną.
Narząd żuda - zespół tkanek biorących udział
w akcie żucia. Norma okluzji w zwarciu central­
nym - za normę okluzyjną w odniesieniu do wza­
jemnych kontaktów zębów bocznego odcinka łuków
zębowych (górnego i dolnego) w okluzji centralnej
przyjmuje się kontakty zębów trzonowych i przed-
trzonowych, odpowiadające pierwszej klasie Angle'a.
Każdy ząb żuchwy kontaktuje się ze swoim odpo­
wiednikiem w szczęce oraz zębem stojącym wcześniej
w łuku, za wyjątkiem dolnych siekaczy przyśrodko­
wych. Każdy ząb szczęki kontaktuje się z odpowied­
nikiem w żuchwie oraz zębem stojącym dystalnie,
za wyjątkiem ostatnich zębów trzonowych górnych.
Z funkcjonalnego punktu widzenia za normę oklu­
zyjną w odniesieniu do zębów przednich uznaje się
prowadzenie kłowe i nożycowe zachodzenie sieka­
czy górnych na ok. 1/3 wysokości koron zębów siecz­
nych dolnych w kierunku pionowym (zachodzenie
sieczne) oraz w kierunku przednio-tylnym (tzw. pole
okluzyjne). Odległość taka zapewnia uzyskanie sty­
ku pomiędzy powierzchnią podniebienną siekaczy
górnych i brzegami siecznymi siekaczy dolnych,
gdy zęby boczne są mocno zaciśnięte. Jeżeli kontakt
. ,’ (iW Stany artykulacyjne żuchwy w warunkach normy morfologiczno-funkcjonalnej
w obrębie zębów bocznych jest słabszy, to pomiędzy
siekaczami powinna powstać nieznaczna wolna prze­
strzeń. Normę stanowi również linijny kontakt brze­
gów siecznych siekaczy górnych i dolnych, czyli tzw.
zgryz prosty.
Okluzja zwana dawniej artykulacją zwarciową
(synonimy: zwarcie, zgryz) - wzajemny, statyczny
i dynamiczny kontakt powierzchni żujących zębów
przeciwstawnych szczęk i żuchwy. Okluzja central­
na (zwarcie centralne, okluzja prawidłowa, maksy­
malne zaguzkowanie, maksymalna interkuspidacja,
okluzja statyczna, centric occlusioń) - wielopunkto-
wy kontakt zębów przeciwstawnych, przy zachowa­
nej wysokości zwarciowej, który następuje w wyniku
obustronnie równomiernego skurczu mięśni przy­
wodzących i cofających żuchwę (stąd nazwa pozycja
mięśniowa). Żuchwa znajduje się wtedy w położeniu
swobodnego zwarcia, przyjmowanego odruchowo,
a jej środek jest zgodny z linią środkową ciała. Okluzja
nieprawidłowa - inne niż okluzja prawidłowa kon­
takty pomiędzy zębami. Okluzja urazowa - okluzja
nieprawidłowa, która wywołuje zmiany destrukcyjne
w US (synonim: okluzja niezaadaptowana lub jatro-
genna). Oś zawiasowa - umowna linia (oś), wokół któ­
rej następuje obrotowy ruch kłykci w czasie otwierania
i zamykania (odwodzenia i przywodzenia) żuchwy.
Płaszczyzna Campera - łączy kolec nosowy
przedni z najwyższymi punktami zewnętrznych
kostnych otworów słuchowych. Płaszczyzna Frank­
furcka (termin zaakceptowany na XIII Międzynaro­
dowym Kongresie Antropologów Niemieckich we
Frankfurcie nad Menem w 1882 r.) - płaszczyzna
wyznaczona przez punkty porion i orbitale, ustawiona
pod kątem 10-15° względem płaszczyzny Campera.
Płaszczyzna okluzyjna - hipotetyczna płaszczyzna
powstała w wyniku połączenia punktów zlokalizowa­
nych na brzegu siecznym przyśrodkowych siekaczy
dolnych (punkt sieczny) i na szczytach policzkowych
dystalnych guzków pierwszych zębów trzonowych
dolnych. Powierzchnia okluzyjna - suma indywi­
dualnie ukształtowanych u każdego człowieka po­
wierzchni żujących zębów łuku górnego i dolnego
pozostających w kontakcie okluzyjnym. Położenie
Podstawy teoretyczne
spoczynkowe żuchwy - ten niezwarciowy stan sta­
tyczny żuchwy, niezależny od obecności zębów,
stopnia ich destrukcji lub przemieszczenia, jest mi­
mowolnie przyjmowanym położeniem bez kontaktu
zębów, utrzymanym dzięki fizjologicznemu zrówno­
ważeniu napięcia mięśni przywodzących i odwodzą­
cych, wysuwających i cofających żuchwę (mięśnie te
równoważą ciężar żuchwy, pomiędzy powierzchnia­
- I
mi żujących zębów górnych i dolnych występuje fzw.
Część
szpara spoczynkowa). Poślizg centralny (centrycz-
ny) - droga pomiędzy dotylnym położeniem kon­
taktowym a maksymalnym zaguzkowaniem zębów
wynosząca przeciętnie 0,5 do 1,5 mm, przebiegająca
w linii środkowej ciała. Pozycja więzadłowa - ułoże­
nie głów stawowych w stawach skroniowo-żuchwo­
wych w maksymalnie dotylnym położeniu żuchwy.
Zgodnie z zasadami ortopedycznymi pozycja ta jako
niefizjologiczna nie jest optymalna czynnościowo dla
stawu, a więc nie jest przydatna dla praktyki leczenia
protetycznego. Protruzja - doprzedni ruch żuchwy.
Relaqa centralna (centric relation} - jest to poję­
cie gnatologiczne określające wzajemne relacje mię­
dzy elementami anatomicznymi w obrębie stawów
skroniowo-żuchwowych, w której krążki stawowe
usytuowane na głowach stawowych kontaktują się
z powierzchnią dołów stawowych swoją najcieńszą
częścią. Na przestrzeni lat definicja ta ewoluowała.
W najnowszym wydaniu The Glossary of Prosthodon­
tics Terms (2005 r.) na określenie relagi centralnej po-
daje się kilka następujących definicji, stwierdzając że
jest to:
• Stosunek żuchwy do szczęki, w którym kłykcie
kontaktują z najcieńszą (beznaczyniową) częścią
krążków stawowych. Kompleks ten ułożony jest
w pozycji do góry i do przodu względem wynio­
słości stawowej. Jest to pozycja niezależna od kon­
taktów zębowych. Klinicznie można rozróżnić,
kiedy żuchwa kierowana jest do góry i do przodu,
przy czym ruch ogranicza się do czystego ruchu
rotacyjnego, zachodzącego wokół zawiasowej osi
poprzecznej.
• Największe fizjologiczne cofnięcie żuchwy w sto­
sunku do szczęki, kiedy kłykcie znajdują się w do­
łach stawowych w najbardziej dotylnej, niena-
piętej pozycji, w której możliwe są ruchy boczne
przy niewielkim rozwarciu szczęk.
• Dotylna pozycja żuchwy w stosunku do szczęki,
w której mogą zachodzić ruchy żuchwy przy da­
nej wysokości zwarcia.
• Takie ułożenie szczęki względem żuchwy, kiedy
kłykcie i krążki stawowe znajdują się w swojej naj­
bardziej środkowej i najwyższej pozycji. Pozycję
tę trudno zdefiniować pod względem anatomicz­
nym, ale odnajduje się ją klinicznie, analizując za­
wiasowy ruch żuchwy w zafiksowanej granicznej
osi zawiasowej (do ok. 20-25 mm). Jest to więc
klinicznie określona pozycja żuchwy w stosunku
do szczęki, w której kompleks kłykieć - dysk zo-
staje ustalony w najwyższym położeniu wzglę­
dem dołu stawowego i naprzeciw dystalnego sto­
ku wyniosłości stawowej.
• Stosunek żuchwy do szczęki, w którym kłykcie
znajdują się w swojej najwyższej pozygi wzglę­
dem dołu stawowego. Ułożenia tego nie obserwu­
je się w dysfunkcji narządu żucia.
 Objaśnienia terminologiczne oraz aktualizacja pojęć z zakresu gnatofizjologii stomatologicznej
• Klinicznie określone położenie żuchwy względem
szczęki, w którym oba kłykcie umiejscowione są
w najwyższej i doprzedniej pozycji. Ustalenie tej
pozycji nie jest możliwe w przypadku występo­
wania bólu lub zaburzeń wewnątrzstawowych.
Rejestracja okluzji centralnej (zwarcia central­
nego) - zabieg wykonywany śródustnie, polegający
na odbiciu w odpowiednim materiale plastycznym
(płytka wosku, masa silikonowa, wzornik woskowy)
powierzchni zębów przeciwstawnych w ułożeniu
okluzji centralnej lub zabieg wykonywany metodą
graficznej rejestracji wewnątrzustnej z użyciem zesta­
wu z rylcem, wykreślającym tzw. łuk gotycki. Reje­
stracja zwarcia centralnego w jamie ustnej umożliwia
złożenie modeli szczęk w pozycji okluzji centralnej.
Dzięki temu możliwe jest więc przeniesienie pomia­
rów artykulometrycznych, przeprowadzonych w ja­
mie ustnej pacjenta, do warunków pracowni technicz­
nej. Retruzja - dotylny ruch żuchwy. Ruch Bennetta
- ruch powstający w trakcie przesunięcia bocznego,
kiedy kłykieć strony pracującej może dodatkowo
wykonać nieznaczny (ok. 1,0 mm) ruch na zewnątrz
(boczne przestrzenne przemieszczenie żuchwy
w trakcie ruchu bocznego).
Stany artykulacyjne żuchwy - są to różne po­
łożenia i ruchy żuchwy skorelowane z dynamiką
mięśniowo-stawową tkanek i narządów US. Stro­
na balansująca (niepracująca) - strona przeciwna
do tej, w którą odbywa się ruch boczny żuchwy. Stro­
na pracująca (czynna) - strona, w której odbywa się
ruch boczny żuchwy. Strefy podparcia zwarciowe­
go - kontakty w obrębie zębów bocznych w okluzji
centralnej odcinków łuków zębowych (zębów przed­
trzonowych i trzonowych), w których stwierdza się
występowanie kontaktów zwarciowych między zę­
bami przeciwstawnymi w czasie zwarcia centralnego.
Decydują one o utrzymaniu wysokości zwarciowej.
Wyróżnia się cztery strefy podparcia zwarciowe­
go: dwie w obrębie zębów przedtrzonowych i dwie
w obrębie trzonowych. Szpara spoczynkowa - różni­
ca pomiędzy wysokością spoczynkową a zwarciową,
klinicznie mierzona zewnątrzustnie, wynosi średnio
2,0-4,0 mm.
Układ stomatognatyczny (US) - pojęcie morfo-
logiczno-czynnościowe, definiujące rodzaj narzą­
du, spełniającego określone funkcje fizjologiczne
pod kontrolą ośrodkowego układu nerwowego. US
to zespół wzajemnie współdziałających elementów
morfologicznych i narządów twarzowej części czasz­
ki, które tworząc funkcjonalną całość - sterowaną
przez OUN - biorą udział w akcie żucia, wstępne­
go trawienia, połykania, oddychania i formowania
dźwięków oraz współuczestniczą w sferze przeżyć
psychicznych pacjenta (Majewski).
Wysokość spoczynkowa - oznacza klinicznie
odległość pomiędzy dwoma punktami skórnymi
(wyznaczanymi na brodzie i nosie) w położeniu spo­
czynkowym żuchwy. Wysokość zwarciowa (wymiar
pionowy) - u pagenta uzębionego jest to odległość
międzyszczękowa mierzona w położeniu okluzji cen­
tralnej, w linii środkowej ciała.
Zwarcie centryczne wg Kleinrok - kontakty zę­
bów w dotylnym położeniu zwarciowym (kontakto­
wym) żuchwy, w maksymalnym zaguzkowaniu oraz
na drodze poślizgu między tymi dwoma pozycjami
żuchwy. W normie zwarciowej wg Kleinrok wystę­
puje:
- równoczesny kontakt wszystkich zębów bocz­
nych w dotylnym położeniu kontaktowym żu­
chwy, zgodnym z prawidłowym ułożeniem głów
żuchwy w pozycji centralnej,
- jednoczesny, wielopunktowy i równomierny kon­
takt zębów bocznych w maksymalnym zaguzko­
waniu zębów, zgodnym z prawidłowym położe­
niem głów żuchwy w pozycji centralnej,
- brak kontaktu w obrębie zębów przednich w do­
tylnym położeniu zwarciowym żuchwy,
- brak kontaktu w obrębie zębów przednich w mak­
symalnym zaguzkowaniu zębów bez ucisku - lek­
ki kontakt zębów przednich w czasie silnego za­
ciskania zębów w maksymalnym zaguzkowaniu
zębów, brak klinicznie uchwytnego poślizgu cen­
try cznego.
Kryteria obowiązują zarówno w przypadkach
z prawidłowym zwarciem, jak i w sytuacjach z nie­
prawidłowościami zwarciowymi i/lub zębowymi.
Zwarcie ekscentryczne wg Kleinrok - wszystkie
inne położenia i ruchy żuchwy, w których występuje
kontakt zębów łuku górnego i łuku dolnego, nieza­
leżnie od zasięgu ruchu. Prawidłowe zwarcie ekscen­
tryczne ma miejsce w przypadkach:
- grupowego kontaktu zębów przednich w czasie
doprzednich i doprzednio-bocznych zwarcio­
wych ekscentrycznych ruchów żuchwy,
- prowadzenia przez kły, tj. wyłącznego kontak­
tu w obrębie kłów w czasie granicznych ruchów
bocznych, lub prowadzenia grupowego, tj. jed­
noczesnego kontaktu w obrębie kłów i guzków
policzkowych zębów przedtrzonowych, w czasie
granicznych ruchów bocznych,
- braku kontaktu w obrębie zębów bocznych.
Kryteria odnoszące się do prawidłowych typów
zwarcia (centrycznego i ekscentrycznego) obowiązu­
ją wyłącznie wtedy, gdy występuje zwarcie prawi­
dłowe.
Zaadaptowane zwarcie centryczne wg Kleinrok
- stan występujący wtedy, gdy odchylenia od zwar­
cia prawidłowego, związane z nieprawidłowościami
'i?.
iiw Stany artykulacyjne żuchwy w warunkach normy morfologiczno-funkcjonalnej
zębowymi i/lub zgryzowymi, nie powodują zaburzeń
przebiegu ekscentrycznych ruchów zwarciowych żu­
chwy.
W niektórych opracowaniach można spotkać roz­
różnienie pojęć „zwarcie" i „zgryz". Zwarcie od-
j nosi się do bezpośrednich kontaktów zębów prze­
ciwstawnych (statycznych lub dynamicznych),
natomiast zgryz jest pojęciem szerszym, określają­
cym położenie żuchwy stabilizowane określonymi
kontaktami zębów - zgryz wg klasyfikaqi Angle'a, •
( zgryz konstrukcyjny, urazowy, itd.
Pytania kontrolne
• Uzasadnić stwierdzenie, że kliniczna analiza ru­
chów żuchwy jest podstawą oceny czynnościowej
sprawności US.
• Opisać parametry dotyczące rodzaju i zakresu ru­
chów żuchwy w normie fizjologicznej.
• Zdefiniować pojęcia: spoczynkowe położenie żu­
chwy, szpara spoczynkowa i wysokość zwarciowa
oraz opisać procedurę wyznaczania tych pozycji
żuchwy w rekonstrukcyjnym postępowaniu pro­
tetycznym.
-Podstawy teoretyczne
Część I
• Wyjaśnić znaczenie pojęcia „ relacja centralna i do­
tylne położenie kontaktowe" i jego odniesienia do
praktyki protetycznej.
• Wymienić cechy prawidłowej okluzji centralnej
i pozacentralnej uzębienia naturalnego (charakte­
ryzujące fizjologiczne normy okluzji).
Zalecana lektura uzupełniająca
Becker JM.: Okluzja w praktyce stomatologicznej. Wyda­
nie polskie pod red. G. Śmiech-Słomkowskiej. Elsevier
Urban & Partner, Wrocław 2013.
Kleinrok M.: Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego
narządu żuda. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2012.
Kostrzewa-Janicka: Stany artykulacyjne żuchwy. Rozdział
w książce: Diagnostyka układu ruchowego narządu
żuda pod red. E. Mierzwińskiej-Nastalskiej. Med. Tour
Press Int. 2009.
Majewski S.: Gnatofizjologia stomatologiczna PZWL, War­
szawa 2013.
Okeson J.P.: Leczenie dysfunkcji narządu żucia i zaburzeń
zwarcia. Wydanie polskie pod red. W. Drobka. Wydaw­
nictwo Czelej, Lublin 2005.
The Glossary of Prosthodontics Terms. J. Prosthet. Dent.
2005,94(1), 10-92.

Zmiany w układzie stomatognatycznym
związane z wiekiem i utratą zębów
warunkach morfologicznej normy ukształ­
W towania powierzchni kontaktu zębów łuku
górnego i dolnego, czyli w okluzji prawi­
dłowej, występuje stan bioczynnościowej
wagi US. Naruszenie tej równowagi może wystąpić
w wyniku morfologicznych uszkodzeń w zakresie zę­
bów oraz ich częściowej lub całkowitej utraty. Zabu­
rzenia te mogą obejmować m.in. zespół mięśniowo-
-stawowy i podłoże śluzówkowo-kostne, a ich zakres
zależy od wielu czynników miejscowych i ogólnych,
przy czym zwykle jest osobniczo różny. Zakres i cha­
rakter tych zmian w przypadkach częściowej utraty
zębów jest odmienny niż w całkowitym bezzębiu.
Dlatego zagadnienia te w niniejszym rozdziale zosta­
ną omówione oddzielnie.
6.1. Następstwa destrukcji koron
i częściowej utraty zębów
Zmiany morfologiczne powstające w wyniku częścio­
wej utraty zębów polegają najczęściej na poziomym
i pionowym przemieszczaniu pozostałych zębów
w lukach zębowych, z towarzyszącymi procesami
zanikowymi bezzębnej części wyrostków zębodoło-
wych i pozostają w związku przyczynowym z wystę­
powaniem zaburzeń czynnościowych układu stoma­
tognatycznego (zob. rodź. 21 i 22).
Niekiedy przy braku tylko części koronowej lub
zębów pojedynczych, zostaje zachwiana trwałość ca­
łego łuku w wyniku zmian polegających na tym, że
ROZDZIAŁ
zęby pozbawione antagonistów przemieszczają się
pionowo, a zęby znajdujące się obok luki przesu­
wają się i nachylają w jej kierunku (ryc. 6.1). W mia­
równo ­
rę postępowania procesu pozornego zamykania luki
po zębach utraconych dochodzi do przemieszczania
pozostałych zębów, co doprowadza do utraty ich
miejsc stycznych. Również w przeciwstawnym łuku
zębowym, mimo obecności wszystkich zębów, wy­
stępują zaburzenia będące wynikiem wysuwania się
zębów niepodpartych, które tracą w ten sposób kon­
takt z zębami sąsiednimi. Wraz z wysuwaniem zę­
bów niepodpartych następuje bowiem pionowe prze­
sunięcie linii największych wypukłości w stosunku
do koron zębów sąsiadujących.
Opisany zespół - obserwowany u pacjentów
po upływie dłuższego czasu od utraty zębów - po­
ciąga za sobą wiele ujemnych następstw w zakresie
pozostałych elementów składowych układu stoma­
tognatycznego. Utrata miejsc stycznych pozbawia
tkanki przyzębia barier ochronnych, a nachylenie
zębów zmieniające ich oś stwarza niekorzystne wa­
runki obciążeń okluzyjnych z przewagą sił obciążenia
bocznego w stosunku do długiej osi zębów. Przesu­
nięcia pionowe zębów niepodpartych zaburzają pra­
widłowość przebiegu powierzchni okluzyjnej, przez
co sprzyjają tworzeniu się zgryzowych węzłów ura­
zowych. Powstające przeszkody zgryzowe uniemoż­
liwiają płynność ruchów okluzyjnych i doprowadzają
do przechylenia pozostałych grup zębów.
Zadaniem lekarza, w przypadkach kiedy doszło
do takich zaburzeń, jest ich usunięcie poprzez zabiegi
? Zmiany w układzie stomatognatycznym związane z wiekiem i utratą zębów

C D

Ryc. 6.1 Schemat pizedstawia możliwe zaburzenia w łukach zębowych po częściowej utracie zębów: A - stan bezpośrednio po usunięciu
siekacza przyśrodkowego w żuchwie, B - przesunięcia zębów sąsiadujących z utratą miejsc stycznych jako konsekwencja niepodjętego
w odpowiednim czasie leczenia protetycznego, C - w rozwarciu szczęk nie ma możliwości oceny przebiegu powierzchni okluzyjnej, D - ta
sama sytuacja w zwarciu pozwala na lokalizację węzłów urazowych i innych objawów patologicznej okluzji (S. Majewski).

kliniczne wykonywane w ramach wstępnego postę­
powania protetycznego. W żadnym razie nie można
dostosowywać wykonywanej konstrukcji protetycz­
nej do istniejących w jamie ustnej zaburzeń morfo­
logicznych, zwłaszcza z towarzyszącymi objawami
dysfunkcji US. Zadaniem postępowania protetyczne­
go, zarówno w części klinicznej, jak i laboratoryjnej,
jest bowiem zapobieganie zmianom patologicznym,
które mogą powstać w wyniku utraty zębów oraz li­
kwidacja tych, które już zostały stwierdzone.
Wprowadzenie protez do jamy ustnej, w której
zaistniały już zaburzenia czynnościowe i zmiany
patologiczne, jest zaprzeczeniem postępowania
lekarskiego. Dlatego powinny być likwidowane
wcześniejszymi zabiegami korekcyjno-leczniczymi
w fazie poprzedzającej docelowe zaopatrzenie pro­
Podstawy teoretyczne
maniu prawidłowej wysokości zwarciowej (wymiaru
pionowego) - co ma kluczowe znaczenie dla funkcjo­
nowania całego układu stomatognatycznego. Utrata
choćby kilku zębów w strefach podparcia oraz prze­
mieszczenie, przechylenie czy patologiczne starcie
zębów pozostałych doprowadzają do obniżenia wy­
sokości zwarciowej (ryc. 6.1). Całkowita utrata pod­
parcia zwarciowego występuje w przypadku braku
zębów bocznych i nożycowego zachodzenia sieka­
czy oraz w bezzębiu. Stan taki wpływa niekorzystnie
na funkcję całego US, w tym stawów skroniowo-żu-
chwowych oraz mięśni żucia, i może doprowadzić
do powstania zmian patologicznych określanych jako
mioartropatie skroniowo-żuchwowe i zaburzenia
czynnościowe narządu żucia. W przypadku bowiem
utraty zębów trzonowych i przedtrzonowych (utrata
stref podparcia) dochodzi do nadmiernego zbliżenia
żuchwy do szczęki, z czym wiąże się niekorzystne

tetyczne (zob. rozdz. 10). przesunięcie głowy żuchwy w stawach, dyskoordy-

Zaburzenia pewnego tylko elementu układu sto­
matognatycznego mogą doprowadzić do zmian pa­
tologicznych w innych jego częściach, co w głównej
mierze jest uzależnione od rozległości i lokalizacji
odcinków łuku zębowego, gdzie doszło do utraty
zębów. W tym kontekście szczególnego znaczenia
- I
nacja pracy mięśni, a przez to traumatyzacja stawów
i przyzębia zębów pozostałych (zob. rozdz. 22 i 23).
W wyniku braków zębowych i powstających
na tym tle zaburzeń w US dochodzi do uszkodze­
nia podstawowej funkcji tego układu, tj. funkcji żu­
cia. Obniżona zaś wydolność żucia może prowadzić
do zakłóceń w procesie trawienia (zob. rozdz. 4).

nabiera utrzymanie tzw. stref podparcia zwarcio­ Jest to przykład przyczynowo-skutkowego łańcucha
Część

wego w bocznych odcinkach łuków zębowych, gdy zmian patologicznych, których znajomość uświa­
obecność zębów przeciwstawnych decyduje o utrzy­ damia, jak ważna jest rola protetyka w całokształcie

poczynań lekarskich nad utrzymaniem organizmu
ludzkiego w odpowiedniej kondycji zdrowotnej.
Opisane wyżej zjawiska są jednak bardziej złożo­
ne i nie zawsze braki zębowe doprowadzają do tak
znacznych zaburzeń. W organizmie wytwarzają się
bowiem (opisane w rozdziale drugim) fizjologiczne
mechanizmy wyrównawcze właściwe dla każdego
żywego ustroju, będące wyrazem przystosowania
do zmiennych warunków. Do czynników przystoso­
wawczych (kompensacyjnych) w jamie ustnej zalicza
się morfologiczną przebudowę kości i tkanek przyzę­
bia, możliwość zmian w zakresie tkanek jamy ustnej
oraz to, że zęby przeciwstawne i znajdujące się obok
luki mogą częściowo przejąć funkcje zębów utraco­
nych. Przystosowanie może polegać na zmianie siły
ucisku na zęby, przedłużaniu czasu żuda, a także
na wzmożeniu czynności przewodu pokarmowego,
np. na drodze zwiększonego wydzielania soków tra­
wiennych. Zdolność przystosowawcze są jednak róż­
ne u poszczególnych osób i zależą nie tylko od liczby
oraz rodzaju utraconych zębów, lecz także od wieku
i ogólnego stanu zdrowia pacjentów.
Zaburzenia występujące po utrade zębów stałych
w okresie rozwojowym różnią się w konsekwencji
od występujących u osób dorosłych, gdzie rozwój
narządu żucia został zakończony. W okresie rozwojo­
wym dotyczą one zwykle całego US, mają bardziej dy­
namiczny przebieg i nie leczone doprowadzają do po­
wstania trwałych wad zgryzu. Utrata zębów w okresie
rozwojowym wpływa niekorzystnie na przebieg zja­
wisk wzrostowych szczęki i żuchwy. Jest to wynik
braku bodźca wzrostowego, jakim jest obecność zę­
bów własnych. Zęby pozbawione antagonistów szyb­
ko i w znacznym stopniu przesuwają się w kierunku
pionowym, do napotkania przeszkody w postać wy­
rostka zębodołowego szczęki przedwległej. Natomiast
zęby pozbawione sąsiadów przesuwają się w stronę
wolnej przestrzeni, podobnie jak to się dzieje u pagen-
tów dorosłych. Różnica polega na tym, że zjawiska te
w okresie rozwoju przebiegają szybciej, a zmianom
w położeniu zębów towarzyszy przebudowa zębodo-
łów wraz z częścią wyrostka zębodołowego, w wyni­
ku czego zwiększa się jego pionowy wymiar na od­
powiednim odcinku. Zaburzenia te pociągają za sobą
powstawanie nieprawidłowych warunków okluzyj­
nych, co - poza wadami zgryzu - powoduje wadliwe
kształtowanie kośćca twarzy, stawów s-ż, upośledza
żucie, wymowę i estetykę twarzy. Dlatego celem lecze­
nia protetycznego dzied i młododanych jest - poprzez
stosowanie specjalnych metod postępowania klinicz­
nego i laboratoryjnego - zapobieganie powstawaniu
zaburzeń czynnośdowych i wad zgryzu oraz stymu­
lowanie prawidłowego rozwoju fizycznego i psychicz­
nego młodych pacjentów (zob. rozdz. 16).
Konsekwencje całkowitej utraty uzębienia
W związku z nieukończonym rozwojem ograni­
cza się m.in. stosowanie protez stałych do konstruk­
cji specjalnych umożliwiających wzrost, a protezy
ruchome nie mogą mieć klamer i płyt przedsionko­
wych. Protezy dziecięce powinny być często kontro­
lowane, w celu dokonania koniecznych korekt dosto­
sowujących do zachodzących zmian podłoża, lub też
wymieniane na nowe zgodnie z aktualnym stanem
US (zob. rozdz. 16).
Uwa9a
Ze względu na możliwość występowania morfo­
logicznych i czynnośdowych zaburzeń w przy- i
padkach częśdowej utraty zębów uzasadnione jest
odpowiednio wczesne rozpoczęcie leczenia prote­
tycznego. Protetyczna rehabilitacja układu stoma­
tognatycznego polega bowiem nie tylko na uzu­
pełnianiu brakujących zębów, lecz spełnia ważne
zadanie profilaktyczne. Wczesne podjęcie leczenia
protetycznego, tzn. w krótkim czasie od utraty
zębów, zapobiega powstawaniu niekorzystnych
zmian w US osób dorosłych, nabiera zaś szczegól­
nego znaczenia profilaktycznego w odniesieniu
do dzieci i pacjentów młodocianych, u których roz­
dwój narządu żucia nie został jeszcze zakończony.
6.2. Konsekwencje całkowitej utraty
uzębienia
U paqentów bezzębnych zmiany morfologiczno-
-czynnościowe mają jakościowo inny charakter i za­
kres niż u pacjentów z brakami częściowymi - dotyczą
zwłaszcza podłoża kostnego zespołu mięśniowo-ner-
wowego, stawów skroniowo-żuchwowych i błony
śluzowej jamy ustnej. Po całkowitej utracie uzębienia
najistotniejszymi zmianami anatomicznymi US sta­
ją się zmiany zanikowe, co ma związek z brakiem
mechanicznych bodźców czynnościowych, jakich
dostarcza czynność żucia (zaniki z bezczynności).
Wśród tych zmian najbardziej intensywny jest zanik
wyrostków zębodołowych.
.... 'ć. ..i.?-. ' L" -X ■
Dla praktyki protetycznej istotne znaczenie ma ob- I
serwacja, że kostne procesy zanikowe przebiegają |
^odmiennie w szczęce i żuchwie (ryc. 6.2 i 6.3). 1
W szczęce zanika przede wszystkim przedsion­
kowy stok wyrostka zębodołowego, w wyniku czego
łuk bezzębnego wyrostka ulega zmniejszeniu, zbliża­
jąc się wielkośdą do trzonu szczęki. W żuchwie nato-
Z;/2 Zmiany w układzie stomatognatycznym związane z wiekiem i utratą zębów
miast zanik następuje w odcinku przednim od strony
przedsionka jamy ustnej, a w odcinkach bocznych
i od stoków językowych. W miarę postępu zmian za­
nikowych wielkość łuku zębodołowego zwiększa się
i w wymiarze poprzecznym i zbliża do wielkości trzo-
Podstawy teoretyczne
Ryc. 6.2 A - Efekty zaniku struktur kostnych szczęki i żuchwy
po całkowitej utracie zębów (A) oraz schemat lokalizacji protez
całkowitych w szczęce i żuchwie. Po utracie wszystkich zębów pro­
cesy zanikowe struktur kostnych w szczęce przebiegają od przed­
sionka do podniebienia, a w żuchwie od języka do przedsionka jamy
ustnej. W wyniku czego - jak pokazuje ryc. A - łuk bezzębnego
wyrostka szczęki pomniejsza się w stosunku do żuchwy, która
w związku z brakiem podparcia zwarciowego i spłaszczeniem
struktur stawowych wysuwa się do przodu. B - schemat ilustruje
-
dysproporcję kości wysokości wyrostka zębodołowego żuchwy uzę­
I
bionej w stosunku do bezzębnej. C - protezy całkowite wypełniają
Część
przestrzeń po utraconych zębach i zanikłych wyrostkach zębodoło-
wych (S. Majewski).
nu żuchwy. Ta dysproporcja i różnokierunkowość za­
ników, prowadząca do dysproporcji między rozpię­
tością żuchwy i szczęki, stanowi znaczący problem
w leczeniu protetycznym (ryc. 6.2). Wskutek zaniku
poziomego dochodzi do przesunięcia podłoża kost­
nego w kierunku trzonu szczęki, a zmiany zanikowe
mogą obejmować również podstawę kostną podnie­
bienia, guzy wyrostka zębodołowego i trzon szczęki
(ryc. 6.2 i 6.3).
Po usunięciu zębów niezależnie od zaników pozio­
mych postępują zaniki pionowe, przy czym ekstrak­
cje odległe w czasie są powodem znacznych różnic
w kształcie zanikającego wyrostka. Zanik bocznych
odcinków wyrostka jest przeważnie bardziej zaawan­
sowany niż odcinka przedniego z powodu zwykle
wcześniejszej utraty zębów bocznych. W zaawanso­
wanych przypadkach może dojść do całkowitego za­
niku wyrostka zębodołowego.
W żuchwie zmiany zanikowe w przypadkach za­
awansowanych mogą sięgać do miejsc, w których
znajdowały się wierzchołki korzeni, a wówczas otwo­
ry bródkowe, a także kresy skośne i żuchwowo-gny-
kowe mogą się znaleźć na górnej krawędzi trzonu żu­
chwy. Umieszczenie płyty protezy może powodować
bolesny nacisk na nerw żuchwowy i bródkowy. Nie­
korzystne warunld do stabilizacji protezy ruchomej
stwarza nierównomierny ubytek kości wyrostka zębo­
dołowego szczęki i części zębodołowej trzonu żuchwy,
w wyniku czego powstaje nierównoległy względem
siebie układ podłoża kostnego (ryc. 6.3).
U osób bezzębnych nasilają się także zmiany w sta­
wach skroniowo-żuchwowych (ryc. 6.4). Dochodzi
do spłaszczenia guzków stawowych, spłycenia dołów
stawowych, zaniku i przesunięcia chrząstek ku przo­
dowi. Głowy żuchwy, które ulegają pomniejszeniu
i mają większą swobodę ruchów w stawie, przemiesz­
czają się ku górze i tyłowi z powodu braku zębowego
podparcia żuchwy. Mogą wówczas znaleźć się poza
zasięgiem chrząstki stawowej (ryc. 6.4). Dotylne uło­
żenie głów żuchwy wywołuje ponadto resorpcję, znie­
kształcenie i degenerację powierzchni stawowych oraz
zanik chrząstek i sklepienia dołków stawowych. Może
też powodować ucisk na zewnętrzne przewody słu­
chowe oraz naczynia i nerwy tej okolicy - co objawiać
się może wystąpieniem objawów neurologicznych.
Po utracie zębów zmianom atroficznym podłoża
kostnego towarzyszą również zmiany w błonie ślu­
zowej jamy ustnej. W warunkach prawidłowych wy­
rostki zębodołowe pokryte są nieruchomą błoną ślu­
zową, co jest korzystne dla utrzymania płyty protezy
ruchomej. W miarę zaniku wyrostków błona śluzowa
staje się coraz bardziej ruchoma względem podłoża,
cieńsza i wiotka. W przypadkach całkowitego zani­
ku wyrostka żuchwy obserwuje się wytworzenie
 Konsekwencje całkowitej utraty uzębienia

Ryc. 6.3 Schematy przedstawiają różny układ wzajemny bezzębnej szczęki i żuchwy, w zależności od stopnia zaniku podłoża kostnego
wyrostków zębodolowych. A - sytuacja w odcinku przednim, B - w odcinku bocznym, C - przekrój w płaszczyźnie czołowej. Widoczna
dysproporcja i różny kierunek zaniku w szczęce i żuchwie, co powoduje, że linie międzywyrostkowe mają przebieg nachylony flak na
rycinie C) (S. Majewski wg 1.1).

ruchomego fałdu błony śluzowej na grzbiecie wy­
rostka w postaci tzw. ruchomego dziąsła, a niekiedy
ścięgnistego pasma - co wymaga korekty plastycz­
nej w ramach postępowania przedprotetycznego.
Utrudnieniem w leczeniu protetycznym bezzębia jest
kompensacyjny przerost języka, często stwierdzany
po utracie zębów.
Na charakterystyczny wygląd pacjenta bezzęb­
nego składają się niekorzystne zmiany zewnętrzne,
będące wynikiem utraty zębów: zapadnięte policzki
i wargi, pogłębione fałdy nosowo-wargowe, skróco­
ny bródkowo-nosowy odcinek twarzy i wysunięta
żuchwa (ryc. 6.5).

Ryc. 6.5 Niekorzystne zmiany twarzy po całkowitej utracie

Ryc. 6.4 Spłaszczenie struktur anatomicznych w stawach skro-
niowo-żuchwowych następujące z wiekiem i po utracie zębów: sytu­
acja u pacjenta uzębionego (A) oraz w bezzębiu (B) lub po utracie
stref podparcia zwarciowego z długotrwałym obniżeniem wysokości
zwarciowej (S. Majewski).
zębów: charakterystyczne wysunięcie brody do przodu i ku górze,
zapadnięcie policzków i warg, opadnięcie kącików ust, skrócenie
dolnego odcinka twarzy. Obniżenie wysokości zwarciowej i wysu­
nięcie żuchwy powoduje charakterystyczny profil starczy (zbliżenie
brody do nosa). Całkowita utrata zębów powoduje nie tylko utratę
możliwości żucia i defekt wymowy, lecz poprzez oszpecające zmia­
ny w rysach twarzy ma niekorzystny wpływ na psychikę pacjenta (S.
Majewski).
. Zmiany w układzie stomatognatycznym związane z wiekiem i utratą zębów

Ryc. 6.6 Przypadek ilustrujący następstwa destrukcji koron i częściowej utraty zębów: A, B - przesunięcia zębowe, utrata stref podparcia,
zgryz urazowy, starcie patologiczne, obniżenie wysokości zwarciowej. C, D - pierwsza faza zabiegowa postępowania protetycznego,
tj. rejestracja położenia żuchwy w zwarciu konstrukcyjnym za pomocą wzorników zwarciowych (S. Majewski).

odcinka twarzy w pomiarze od nasion do gnathion

Porównując następstwa częściowej i całkowitej
utraty zębów w aspekcie zaburzeń utrudniających
postępowanie protetyczne można stwierdzić, że
w przypadkach braków częściowych będą to prze­
mieszczenia zębów oraz powstające wady okluzji,
w bezzębiu zaś głównie konsekwenqe procesów
zanikowych podłoża kostnego.
Znajomość zmian występujących w US w mia­
rę utraty zębów daje lekarzowi możliwość trafnego
ustalenia wskazań, planu koniecznych zabiegów ko­
rygujących i przebiegu leczenia docelowego, a techni­
kowi dostarcza niezbędnych w postępowaniu labora­
toryjnym danych pozwalających na takie wykonanie
aparatu protetycznego, aby mógł on współdziałając
z tkankami jamy ustnej pacjenta dobrze spełniać utra­
cone funkcje układu stomatognatycznego w zakresie
żucia, mowy i estetyki twarzy.
6.3. Procesy zanikowe struktur kostnych
szczęki i żuchwy związane z wiekiem
Struktury kostne twarzowej części czaszki, a w tym
kości podłoża protetycznego, podlegają specyficznym
zmianom w ciągu życia osobniczego, głównie zwią­
zanym z obecnością lub brakiem zębów. W wyniku
wzrostu i formowania się łuków zębowych wysokość
zwiększa się z wiekiem do szesnastego roku życia.
U osób powyżej 30 roku życia, w związku z różnym
stopniem starcia zębów naturalnych lub częściową
ich utratą, stwierdza się stopniowe obniżanie wyso­
kości zwarciowej. Także w grupie osób, które na sku­
tek całkowitej utraty zębów użytkowały przez długi
czas protezy całkowite, stwierdza się znaczne skró­
cenie dolnego odcinka twarzy (ryc. 6.5). W tej grupie
zmniejszenie wysokości zwarciowej (wymiaru piono­
wego między szczęką i żuchwą) jest związane z za­
nikiem wyrostków zębodołowych po utracie zębów,
a także z użytkowaniem protez - często niewłaściwie
zaprojektowanych.
Procesy zanikowe w szczęce, odmiennie niż
w żuchwie, ograniczają się zazwyczaj do wyrostków
zębodołowych, rzadko przechodząc na trzon szczę­
ki. Odmienny jest także kierunek zaników wyrostka
zębodołowego szczęki i części zębodołowej żuchwy
w płaszczyźnie poziomej. Wyrostek zębodołowy
szczęki zanika w kierunku od policzka do podniebie­
nia, odwrotnie zaś część zębodołowa żuchwy - w od­
cinkach bocznych zanika w kierunku policzkowym.
W wyniku tych procesów występuje niekorzystna
z punktu widzenia praktyki protetycznej zmiana roz­
piętości łuków: łuk górny w płaszczyźnie strzałkowej
staje się mniejszy od dolnego, co zmusza do ustawia­
nia zębów sztucznych w tzw. zgryzie krzyżowym.
Charakterystyczne zmiany związane z wiekiem
wykazuje żuchwa, a dotyczą one głównie jej kąta.
 Procesy zanikowe struktur kostnych szczęki i żuchwy związane z wiekiem
U niemowlęcia gałąź żuchwy jest niska i nachylo­
na ku tyłowi w stosunku do trzonu (kąt nachylenia
około 140°). W miarę przemian wzrostowych kąt ten
ulega zmniejszeniu i w wieku 12 lat osiąga 129°, zaś
w wieku dojrzałym 121-125°. Uwaga. W miarę upły­
wu lat, gdy następuje utrata uzębienia powodująca
zaniki kości wyrostka zębodołowego, dochodzi rów­
nież do osłabienia siły mięśni żujących.
Z punktu widzenia protetyki najistotniejsze zna­
czenie mają procesy zanikowe w obrębie wyrostków
zębodołowych jako głównego elementu kostnego
podłoża protetycznego. Zachodzące po utracie zę­
bów procesy zanikowe są zjawiskiem ze wszech miar
niekorzystnym, toteż warto zastanowić się nad ich
przyczynami i możliwością eliminacji. Stopniowa
atrofia kości wyrostka zębodołowego może następo­
wać jeszcze przed usunięciem zębów i wówczas jej
przyczyn należy upatrywać w tych czynnikach, które
wywołują schorzenia przyzębia, tj.: w przewlekłych
stanach zapalnych czy reakcjach immunologicznych,
związanych ze złą higieną, występowaniem płytki
nazębnej i przeciążeń zgryzowych. Zatem eliminacja
tych czynników może być elementem profilaktyki za­
niku wyrostka.
Skokowy zanik wyrostków zębodołowych nastę­
puje po usunięciu zębów, lecz nie jest on jednakowy
u wszystkich osób. Proces zmniejszania się tkanki
kostnej podczas gojenia rany poekstrakcyjnej trwa 6-8
tygodni, kiedy to zębodół wypełnia się niedojrzałą
kością. Jednak zanik wyrostka może postępować do
6 miesięcy, a nawet 2 lat od zabiegu chirurgicznego,
zaś w niektórych przypadkach przez całe życie, do­
prowadzając do całkowitej utraty wyrostków zębo­
dołowych. Stwarza to złe warunki do protezowania.
Dlatego zwraca się uwagę, aby podczas ekstrakcji nie
uszkodzić przedsionkowej blaszki wyrostka zębo­
dołowego, która wprawdzie w miarę upływu czasu
zostanie częściowo usunięta przez osteoklasty, lecz
wcześniej stanowi podbudowę i bodziec do nawar­
stwiania nowej kości.
Znajomość tych procesów (utraty i nawarstwia­
nia kości) zachodzących po utracie zębów nabiera
szczególnej aktualności w odniesieniu do istniejących
obecnie możliwości stosowania wszczepów śród-
kostnych jako filarów dla uzupełnień protetycznych.
W związku z tym obserwuje się dynamiczny rozwój
metod rekonstrukcji struktur kostnych, a w tym
przeszczepy kości własnej i coraz bardziej skuteczne
metody sterowanej regeneracji tkanki kostnej wyrost­
ków zębodołowych, podnoszenie dna zatoki szczęko­
wej itp. (zob. rozdz. 17).
Potwierdzeniem tezy, iż zęby własne są bodźcem
hamującym procesy zanikowe wyrostka, jest ob­
serwacja pacjentów użytkujących całkowite protezy
konwencjonalne w porównaniu z tymi, u których po­
zostawiono korzenie zębów własnych, stosując na ich
bazie protezy typu overdenture. W tej drugiej grupie
zanik kości wyrostków zębodołowych jest dwukrotnie
mniejszy, co stwierdzono w czasie długoczasowych
obserwacji pacjentów użytkujących tego typu protezy
nakładowe.
Przebieg gojenia ran poekstrakcyjnych zale­
ży od stanu zaopatrzenia rany, rozległości zabiegu
i stopnia traumatyzagi wyrostka, który powinien być
maksymalnie oszczędzany. Gojenie rany i zachodzą­
ce wówczas procesy resorpcji nie kończą dalszych
procesów przebudowy kości, trwających miesiące
i lata. Doprowadza to często do znacznych zaników
głównie wyrostków zębodołowych, a niekiedy nawet
trzonu kości szczęki i żuchwy. Jest to zanik wywo­
łany brakiem czynności po usunięciu zębów i ma
przyczyny w gorszym ukrwieniu tkanek, przy czym
stopień nasilenia procesów zanikowych zależy
od osobniczych predyspozycji pacjenta oraz wiel­
kości i kierunku obciążeń wyzwalanych także przez
mięśnie mimiczne i język.
Zmiany zanikowe w żuchwie obejmują poza czę­
ścią zębodołową także gałąź, kąt i głowę żuchwy
(ryc. 6.4). Najintensywniejszy jest pionowy zanik czę­
ści zębodołowej, w związku z czym do jego brzegu
zbliżają się: foramen mentale, linea obliqua, linea mylo-
hyoidea, co z kolei może prowadzić do ucisku protezy
na ujście nerwu bródkowego, a nawet zlokalizowany
w kanale żuchwowym nerw zębodołowy dolny, da­
jąc znaczne dolegliwości bólowe. Różnice w poziomie
zanikającej części zębodołowej wynikają najczęściej
z odległych czasowo ekstrakcji. Po usunięciu trzecie­
go zęba trzonowego dolnego z dystalnej blaszki zę­
bodołowej pozostaje wyczuwalna wyniosłość (trójkąt
zatrzonowcowy).
Z czynników ogólnych, mających wpływ na
zmniejszenie resorpcji kości wyrostka zębodołowe­
go, wymienia się dietę z produktami zawierającymi
witaminę D, fosfor, proteiny i wapń. Stwierdzono
bowiem, że stabilność kości wyrostka zębodołowego
ma związek z poziomem wapnia i fosforu we krwi.
Zależy to jednak od możliwości asymilacyjnych or­
ganizmu i innych czynników biochemicznych, jak:
poziomu hormonów tarczycy, kortyzonu i estrogenu.
U pacjentów bezzębnych niemały wpływ na za­
chowanie wyrostka mają miejscowe czynniki fi­
zyczne związane z brakiem lub obecnością protez
zębowych. W pierwszym przypadku zjawiskiem
niekorzystnym jest brak odpowiednich bodźców
i ich stymulującego oddziaływania na kość. Taki
korzystny wpływ mogą wykazywać tylko protezy
prawidłowo zaprojektowane i wykonane zgodnie
z zasadami sztuki oraz właściwie przez pacjen-
i6 Zmiany w układzie stomatognatycznym związane z wiekiem i utratą zębów
ta użytkowane. W przeciwnym wypadku prote­
zy mogą wykazywać niekorzystne oddziaływanie
na podłoże, powodując jego przeciążenie i dopro­
wadzając m.in. do zmian zanikowych.
6.4. Procesy przebudowy kości i problem
osteoporozy w diagnostyce i leczeniu
protetycznym
Dojrzała tkanka kostna składa się w 70% z części
mineralnej i 25% z części organicznej, przy czym
głównym składnikiem części mineralnej są sole wap­
nia, a części organicznej kolagen typu I. Pozostały
odsetek (ok. 5%) tkanki kostnej stanowią białka nie-
kolagenowe, jak osteokalcyna i osteonektyna, oraz
komórki kostne: osteoblasty, osteoklasty i osteocyty.
Fizjologiczny cykl przebudowy tkanki kostnej skła­
da się z fazy resorpcji, w której dominuje aktywność
osteoklastów, czyli komórek kościogubnych, oraz
następującej po niej fazy kościotwórczej, w której do­
minuje aktywność osteoblastów, tj. komórek kościo-
twórczych. W każdej z tych faz dochodzi do wzrostu
we krwi stężenia charakterystycznych substancji (tzw.
markerów przebudowy kości), co w praktyce klinicz­
nej daje możliwość oceny tempa przebudowy tkanki
kostnej (markery kostne oznacza się we krwi za po­
mocą metod radioizotopowych). Markery tworzenia
kośd są produktami aktywności osteoblastów, jak
np. fosfataza zasadowa (oznaczana w surowicy), zaś
markery resorpcji kostnej są fragmentami organicz­
nych składników kości uwalnianych do krwiobiegu
w fazie resorpcji tkanki kostnej przez osteoklasty
(oznaczanie: fosfataza kwaśna w surowicy i poziom
wapnia w moczu).
Masa kostna w głównej mierze zależy od czynni­
ków genetycznych, lecz również od takich czynników
środowiskowych, jak sposób odżywiania, a w tym
podaż wapnia i bilans energetyczny oraz aktyw­
ność fizyczna i czynniki hormonalne. W ciągu całe­
go żyda osobniczego zachodzą nieustanne procesy
przebudowy struktur kostnych związane z wiekiem
oraz aktywnością fizyczną i czynnościową, które
Podstawy teoretyczne
obejmują również kościec twarzoczaszki. Po zakoń­
czeniu wzrostu procesy resorpcji i tworzenia kości
pozostają przez wiele lat we wzajemnej równowadze.
Z wiekiem lub w stanach chorobowych dochodzi
do zachwiania tej równowagi, czego konsekwencją
staje się ubytek masy kostnej. Związana z wiekiem
utrata aktywności metabolicznej struktur kostnych
jest wypadkową wielu czynników i ma związek z za­
- I
burzeniami na etapie przenoszenia sygnałów zawia­
Część
dujących procesem przebudowy kostnej. Począwszy
od 30 roku życia następuje stopniowy spadek sił mięś­
niowych oddziałujących bodźcowo na układ kost­
ny, zaburzenie sekrecji hormonów osteotropowych,
spadek poziomu czynników wzrostu, obniżona od­
porność proliferacyjna osteoblastów, niekorzystne
przesunięda w procesie mineralizacji oraz zmiany
naczyniowe doprowadzające do spadku przepływu
krwi przez tkankę kostną.
Wymienione zjawiska, związane z procesem sta­
rzenia się organizmu, są uważane za czynniki ryzy­
ka osteoporozy. Osteoporoza jest układową chorobą
metabolizmu kośd powodującą utratę masy kostnej
i upośledzającą mikroarchitekturę tkanki kostnej, co
klinicznie objawia się skłonnośdą do złamań, nawet
przy obciążeniach fizjologicznych. Jest to współcześ­
nie najpowszechniejsza choroba kośd u osób po 60
roku życia.
Wprawdzie nie udowodniono równoczesnego wy­
stępowania objawów osteoporozy we wszystkich )
strukturach kostnych w jednakowym stopniu na­
silenia, to jednak w obrębie narządu żucia w prze­
biegu nieleczonej osteoporozy należy się liczyć
m.in. ze skłonnością do chorób przyzębia, opóź­
nieniem gojenia ran poekstrakcyjnych, znacznym
ubytkiem struktur kostnych szczęki i żuchwy
oraz śdeńczeniem śdan zatoki szczękowej, a tak­
że zaburzoną proporcją substancji gąbczastej i ko­
rowej. Informacje te są istotne z punktu widzenia
praktyki protetycznej, gdyż analiza ilości i jakości
struktur kostnych szczęki i żuchwy jest ważnym
elementem oceny podłoża odbierającego ucisk
żucia za pośrednictwem tradycyjnych uzupełnień
protetycznych, lecz szczególnego znaczenia nabie­
ra w dobie coraz szerszego stosowania wszczepów
śródkostnych.
Przyjmuje się, że osteoporoza - jako choroba po­
wodująca jakościową destrukcję oraz ilościową re­
dukcję kości podłoża protetycznego - stwarza ogra­
niczenia możliwości stosowania metod implantacji,
jak też pogarsza rokowanie co do leczenia metodami
tradycyjnymi, zwłaszcza z zastosowaniem protez ru­
chomych, które w wyniku postępujących zaników
podłoża szybko tracą pierwotną stabilizację.
Uvyaga
W diagnostyce zmian kostnych stosowane są meto­
dy densytometryczne i ultrasonograficzne, jednak
w powszechnej praktyce stomatologicznej - do
oceny struktur kostnych szczęki i żuchwy - przy­
datna jest technika zdjęć pantomograficznych, ,ra-
diowizjografia i tomografia komputerowa.
 Procesy przebudowy kości i problem osteoporozy w diagnostyce i leczeniu protetycznym

W analizie radiologicznej struktur kostnych nale­ z czynników, jakie mogą powodować lub przyspie­
ży unikać bezkrytycznego przenoszenia do diagno­ szać procesy zanikowe w zakresie kośćca części twa­
styki radiologicznej szczęk zasad, które są stosowane rzowej czaszki. Oprócz bowiem czynników ogólno-
do oceny innych kości, a w tym zwłaszcza kości dłu­ ustrojowych w grę wchodzić mogą różnego rodzaju
gich; prowadzi to do błędnej interpretacji i nie powin­ urazy zgryzowe, przeciążenia mięśniowe, parafunk-
no mieć zastosowania. Konieczność przyjęcia innych cje, stany zapalne, choroby zębów i przyzębia, wady
kryteriów oceny radiologicznej wynika zarówno z od­ okluzji, następstwa stosowania wadliwych uzupeł­
miennej histogenezy kości szczęk, jak też z wyraźnej nień protetycznych itp. Procesy zanikowe są więc
cykliczności ich rozwoju, która nie jest tak zaawan­ przydane indywidualnie danemu pacjentowi, będąc
sowana w innych kościach. Kości szczęk cechuje dy­ funkcją różnorodnych oddziaływań i uwarunkowań:
namiczny rozrost i przebudowa do czasu wyrżnięcia genetycznych, biologicznych i mechanicznych, a nie­
się zębów stałych i ukształtowania się pełnych łuków kiedy też lokalnych procesów chorobowych.
zębowych. Okres stabilizaqi utrzymuje się od czasu
wyrżnięcia zębów stałych do menopauzy, od której
zaczyna się okres inwolucji uwarunkowany wieloma W Pytania kontrolne
czynnikami ogólnoustrojowymi i miejscowymi, które
są charakterystyczne dla tego rejonu organizmu ludz­ • Czy w następstwie destrukcji koron i częściowej
kiego. W zakresie kości szczęk w szczególny sposób utraty zębów zawsze dochodzi do wystąpienia
oddziałują mięśnie żuda, powstają zjawiska urazowe ostrych objawów dysfunkqi US?
lub odzębowe procesy zapalne, które znajdują swoje • Opisać konsekwencje częściowej utraty uzębienia.
odzwierciedlenie w obrazie radiologicznym. W wa­ • Wymienić przyczyny powodujące zanik wyrost­
runkach prawidłowych istota zbita w części podstaw- ków zębodołowych szczęki i żuchwy oraz scha­
nej trzonu żuchwy na zdjęciu pantomograficznym rakteryzować czynniki hamujące przebieg pro­
tworzy lity, jednorodny i równoległy zarys o nie­ cesów atroficznych struktur kostnych podłoża
znacznym rozszerzeniu w kierunku doprzednim. protetycznego,
W wyniku procesów zanikowych dochodzi do ścień- • Jaka jest różnica w przebiegu zmian zanikowych
czenia istoty zbitej, rozwarstwienia i nierówności kości szczęki i żuchwy?
górnej części zarysu istoty zbitej w części podstawnej • Omówić konsekwencje zmian w US związanych
trzonu żuchwy, obniżenia wysokości części zębodo- z wiekiem i utratą zębów.
łowej w odniesieniu do położenia kanału żuchwo­ • Jaki jest kierunek procesów zanikowych struktur
wego i otworu bródkowego, zmniejszenia gęstości kostnych szczęki i żuchwy i jakie to ma znaczenie
i ubeleczkowania struktury kostnej. Według Mloska dla planowania leczenia protetycznego?
ważnym objawem radiologicznym osteoporozy jest • Przedstawić problem osteoporozy w kontekście
brak zarysu kanału żuchwowego na zdjęciu panto­ wskazań do leczenia protetycznego, w tym im-
mograficznym. W warunkach prawidłowych prze­ plantoprotetycznego.
bieg kanału żuchwowego jest wyraźnie zaznaczony, • Wymienić metody diagnostyki obrazowej struk­
a otwór bródkowy znajduje się na poziomie 1/3 odle­ tur kostnych twarzowej części czaszki oraz opisać
głości od dolnej krawędzi żuchwy oraz 2/3 od zarysu specyfikę kryteriów diagnostyki radiologicznej
górnej krawędzi wyrostka zębodołowego. W wyni­ w odniesieniu do szczęki i żuchwy.
ku szczegółowego badania klinicznego i wnikliwej
analizy radiogramów stomatolog może niekiedy
jako pierwszy zwrócić uwagę na objawy wskazujące r Zalecana lektura uzupełniająca
na występowanie osteoporozy i skierować pacjenta
do leczenia specjalistycznego. Karwan-Knychalska Z.: Stomatologia wieku rozwojowego.
We wnioskowaniu co do oceny wyników bada­ Wydawnictwo Czelej, Lublin 2009.
nia stomatologicznego i radiologicznego bierze się Koczorowski R.: Geroprotetyka. Otwock 2010.
pod uwagę fakt, że osteoporoza jest tylko jednym
 ROZDZIAŁ
Estetyka twarzy jako jeden z celów
leczenia protetycznego
■ 1 stetyka jako dziedzina filozofii odnosi się
do teorii sztuki, która towarzyszy człowiekowi
I Jod zawsze jako wrodzona zdolność do myśle­
nia abstrakcyjnego określająca jego potrzeby intelek­
tualne.
Potocznie estetyka utożsamiana jest z odczuciem
piękna - jego postrzeganiem i wyrażaniem, co ozna­
cza subiektywizm, najlepiej wyrażony w stwierdze-
j niu, że „piękno tworzy się w oczach obserwatora",
co oznacza, że sztuka powinna podobać się nie tyl­
ko samemu twórcy, lecz nade wszystko jej odbior­
com. Dlatego w odniesieniu do protetyki wszelkie
działania zmierzające do poprawy estetyki wyma­
gają konsultacyjnego udziału i akceptacji pacjenta,
a nawet jego otoczenia. Ma to też wymiar psycho-
I logiczny wymagający od lekarza poznania potrzeb
I i oczekiwań pagenta oraz jego osobowości i profilu
emocjonalnego - bowiem każdy człowiek posiada
określony obraz samego siebie. Składa się on na wy­
obrażenie jego niepowtarzalnej indywidualności.
* Z tego względu zmiany w tym zakresie (zwłaszcza
j^nagłe) nie zawsze są dobrze przyjmowane.
7.1. Estetyka a kosmetyka
Estetyka pochodzi od greckiego słowa aisthetikos, co
78 w bezpośrednim przekładzie oznacza „postrzega­
nie". Jest to zatem postrzeganie, czyli uwarunkowa­
ny zmysłowo i przez to subiektywny odbiór harmo­
nii, symetrii i piękna. Harmonia estetyczna twarzy,
a w tym ust i zębów, ma istotny wpływ na sferę
psychiczną pacjenta, także na jego poczucie wartości
i zadowolenia. Stąd rekonstrukcyjne działania stoma­
tologa muszą być podporządkowane wymogom este­
tyki twarzy. W praktyce protetycznej estetyka odnosi
się do każdego rodzaju uzupełnień protetycznych
w nieco innym zakresie - co opisane jest w rozdzia­
łach podręczników na temat koron, licówek, mostów
i protez ruchomych oraz w specjalnych monografiach
poświęconych tematyce tzw. stomatologii estetycznej.
Zadania „upiększające" ma też dziedzina zwana
kosmetyką. Nie należy jednak pojęć estetyka i ko­
smetyka używać jako synonimów, gdyż kosmetyka
zajmuje się wyłącznie pielęgnacją ciała, ukrywaniem
i swego rodzaju „maskowaniem" defektów urody
- nie zaś trwałym poprawianiem występujących za­
burzeń. W stomatologii do zabiegów kosmetycznych
można by było zaliczać np. higieniczną pielęgnację
jamy ustnej i tzw. wybielanie zębów.
W celu zilustrowania niektórych aspektów estety­
ki w praktyce podaję poniżej przykładowy opis ogól­
nych zależności zachodzących w obrębie twarzy, ze
szczególnym uwzględnieniem relacji uzębienia i in­
nych elementów składających się na odbiór estetycz­
nych wrażeń w zewnętrznym oglądzie twarzy.
W celu ukierunkowania problematyki estetycznej
na planowanie leczenia protetycznego konieczne jest
określenie pewnych ogólnych reguł porządkujących

elementy analizy danego przypadku pod kątem wy­
mogów estetyki twarzy. Wyjściową zasadą w tym
zakresie jest przechodzenie od spojrzenia ogólnego
do szczegółowych elementów takiej analizy, a więc
od wywiadu ogólnego i poznania paq‘enta (już
na pierwszej wizycie), w sensie jego oczekiwań, ale
także zauważonych - oglądem twarzy i badaniem
szczegółowym - defektów estetycznych w zakresie
ukształtowania i symetrii twarzy, poprzez wzajemny
układ warg i łuków zębowych, do oceny poszczegól­
nych zębów i ich relacji w stosunku do tkanek mięk­
kich, a w tym dziąseł w tzw. strefie estetycznej, czyli
rejonie widocznym zewnątrzustnie.
Estetyka stomatologiczna opiera się na pewnych
regułach geometrii tworzącej zespół kompozycji:
twarzowej, wargowo-zębowej i zębowo-dziąsłowej.
Elementy te należy oceniać w pozycji statycznej (mięś­
niowa pozycja nawykowa z lekko oddalonymi tuka­
mi zębowymi, nie będącymi w okluzji) oraz pozycji
dynamicznej podczas mowy i uśmiechu. Odbiór es­
tetyczny w obydwu tych pozycjach jest zmienny i za­
leży od wieku, rasy i płci - tak też zmienia się jeden
z ważnych elementów wrażeń estetycznych, czyli wi­
doczność zębów.
Zęby są ważnym elementem upiększającym, lecz
tylko wówczas, jeżeli stanowią harmonijny układ
z pozostałymi strukturami twarzy.
Dlatego też analizę w tym zakresie rozpoczyna się
od tzw. makroestetyki, na którą składa się ogólna oce­
na kształtu twarzy, a w tym równości jej odcinków czo­
łowego, nosowego i szczękowego, oraz jej estetycznej
topografii wyrażonej przebiegiem linii pomocniczych
(linia pośrodkowa twarzy i linia pośrodkowa między-
zębowa, linia uśmiechu i linia kącików ust), a także
wzajemnym układem zębów szczęki i żuchwy, ar­
chitekturą warg i widocznych zewnątrzustnie tkanek
dziąsłowych wyrostka zębodołowego szczęki (ryc. 7.1
oraz 7.2).
7.2. Kształt i symetria twarzy a rodzaj zębów
Kształt twarzy zależy od ukształtowania kośćca twa­
rzowej części czaszki, którego ważnym elementem
dodatkowym jest uzębienie. Między kształtem szkie­
letu twarzowego a kształtem zębów występują wza­
jemne zależności i harmonijne skojarzenia, które na­
leży uwzględniać w planowaniu konstrukcji protez
zębowych (ryc. 7.1 oraz 7.6). Trzeba pamiętać, że łuki
zębowe, stanowiące podporę dla miękkich powłok
twarzy, są jednym z istniejących elementów decy­
Kształt i symetria twarzy a rodzaj zębów
dujących o zewnętrznych rysach twarzy. Jest zatem
oczywiste, że prawidłowym doborem kształtu i usta­
wienia sztucznych zębów można osiągnąć określony
efekt estetyczny zharmonizowany z kształtem twa­
rzy. Typ twarzy określa się stopniem rozwoju dol­
nego i górnego odcinka szkieletu twarzy oraz pokry­
wających tkanek miękkich. Badania przeprowadzone
w tym kierunku wykazują, że ściśle zarysowanych
typów twarzy nie ma i najczęściej jeden typ łączy się
z drugim, a różnica może być ustalona na podstawie
przewagi w danym przypadku różnych wartości
określających kształt twarzy. W przypadkach, gdy
szerokość w okolicach łuków jarzmowych i czoła jest
równa szerokości między kątami żuchwy, twarz okre­
śla się jako kwadratową, natomiast gdy jest większa
- jako stożkową (ryc. 7.1 A). Jeżeli szerokość w oko­
licy kątów żuchwy jest większa niż w górnych czę­
ściach twarzy, będzie to typ o kształcie odwrotnego
stożka. Do typu twarzy kwadratowej znamienny jest
proporcjonalny rozwój odcinków dolnego i górnego
szkieletu twarzowego oraz mięśni, natomiast w ty­
pie stożkowym kości policzkowe są uwypuklone,
a nos masywny i wydłużony, zaś typ tzw. odwrotne­
go stożka wyróżnia się silnym rozwinięciem kośćca
szczęki i żuchwy, a także mięśni żwaczy - charakte­
ryzuje się zewnętrznie wydatnymi wargami i szeroką
brodą (ryc. 7.1 A i B).
Dla określonego typu twarzy zwykle charakte­
rystyczny jest rodzaj zębów w sensie ich wielko­
ści i kształtu oraz ustawienia w łukach zębowych
(ryc. 7.1). Wielkość i kształt zębów zależą też
j>d płci, podobnie jak kształt twarzy.
W kwadratowym typie twarzy korony siekaczy
górnej szczęki do połowy swej długości mają prawie
równoległe powierzchnie styczne (boczne), wargowa
wypukłość tych zębów jest dobrze ukształtowana,
a szyjki zwężone. W typie twarzy stożkowym korony
siekaczy mają znacznie węższe szyjki, dośrodkowe
i odśrodkowe kąty brzegu siecznego koron zaokrą­
glone, przez co powierzchnie boczne mają skróconą
płaszczyznę styczną. Przy typie odwrotnego stożka
korony siekaczy są skrócone, powierzchnie boczne są
prawie równoległe, a szyjki szerokie. Przednie zęby
u mężczyzny są większe niż u kobiet, jednakże jeżeli
porównać wymiary zębów u kobiet i mężczyzn z wy­
miarami proporcjonalnymi do ciała, to zęby u ko­
biet są relatywnie większe niż u mężczyzn. Męski
typ zębów różni się od kobiecego tym, że szerokość
kła górnej szczęki u mężczyzn równa się lub zbliża
do szerokości środkowego siekacza górnej szczęki,
a kieł dolnej szczęki jest dłuższy od środkowego sie-
 Estetyka twarzy jako jeden z celów leczenia protetycznego

Ryc. 7.1 Ogólne wytyczne co do doboru kształtu przednich zębów sztucznych oraz ich estetycznego ustawienia w zależności od:
A - kształtu twarzy (przyśrodkowe siekacze górne wg Williamsa mają odpowiadać odwróconemu kształtowi twarzy), B - typu sylwetki (kształt
przyśrodkowych górnych siekaczy powinien odpowiadać typom konstytucyjnym wg Kretschmera), C - rozstawu przedniego odcinka łuku,
tj. siekaczy i kłów w stosunku do podstawy nosa (łącznie szerokość tych zębów, mierzona między guzkami siecznymi kłów, powinna w przy­
bliżeniu odpowiadać szerokości podstawy nosa). Uwaga; do linii poziomej łączącej guzki sieczne kłów nie dochodzą brzegi sieczne siekaczy
bocznych, D - ustawiając zęby należy dążyć do utworzenia tzw. pozytywnej krzywej uśmiechu poprzez układ linii brzegów siecznych górnych
zębów przednich wypukłej ku dołowi i równoległej do wargi dolnej podczas uśmiechu, z zachowaniem tzw. korytarza policzkowego (wolny
od zębów trójkąt w kącikach ust) (S. Majewski).

kacza, w przybliżeniu o 1,0 mm. Typ zębów u kobiet
charakteryzuje się przeważnie małą wielkością kła
dolnej szczęki, tak że jego szerokość prawie równa
się bocznemu siekaczowi dolnej szczęki. W dobiera­
niu sztucznych zębów można kierować się prostym
pomiarem: na wzorniku górnej szczęki mierzy się
na wale odległość kątów ust, przy czym niektórzy
Podstawy teoretyczne
widualnie dopuszczalne są w tym zakresie niewielkie
odchylenia jako nie mające decydującego wpływu na za­
burzenie estetyki (z naciskiem „nieznaczne"), pod wa­
runkiem, że linia międzyzębową przebiega równolegle
do pośrodkowej linii twarzy, którą z kolei prostopadle
przecina linia brzegów siecznych siekaczy szczęki,
przebiegająca równolegle do linii źrenic (ryc. 7.6).

proponują pomiar podstawy nosa. Wielkość ta ma

w przybliżeniu odpowiadać potrzebnej w danym
przypadku szerokości dla ustawienia przednich sze­
ściu zębów (siekaczy i kłów). Natomiast pomiar od­
ległości od płaszczyzny zgryzowej wału wzornika
do zarysowanej linii uśmiechu pomaga w określeniu
przybliżonej wysokości koron.
Ocenę symetrii twarzy rozpoczyna się od analizy
-
W celu oceny wzajemnych relacji pomiędzy po- j
szczególnymi elementami twarzy, co określa się •
jako estetyczną jej kompozyqę, przyjęto pewne
mierzalne wielkości i ogólną ocenę wzrokową i
proporcji twarzy, zastrzegając, że taka obserwacja
nie może się odbywać z nazbyt bliskiej odległości

przebiegu pośrodkowej linii twarzy, która powinna

I

jako odległość optymalną przyjmuje się ok. 1,3 m.

Część

się pokrywać z linią międzyzębową zębów (siekaczy

przyśrodkowych) górnych i dolnych, przy czym indy­

Od dawna wiadomo, że w wymiarach ludzkiego
ciała istnieje określony stosunek powtarzających się
wielkości, co już w starożytności określono jako za­
sadę złotych proporcji (ryc. 7.2 A). Według Euklidesa
złota proporcja występuje wówczas, jeżeli stosunek
całego odcinka do większej jego części ma się tak jak
części większej do mniejszej - 61,8% do 38,2%. W od­
niesieniu do uzębienia naturalnego stwierdzono, że
szerokość centralnych siekaczy szczęki pozostaje
w złotej proporcji do szerokości siekaczy bocznych,
tak jak szerokość siekaczy bocznych do kłów - taką
też (w przybliżeniu) proporcję zachowuje szerokość
twarzy do szerokości uśmiechu.
Dla celów praktycznych, w odniesieniu do uzę­
bienia wprowadzono pojęcie „złotego procentu",
stwierdzając, że w strefie estetycznej szczęki - czyli
segmencie łuku zębowego na odcinku od kła do kła
- każdy ząb powinien zajmować pewien procent
tego segmentu (w patrzeniu na wprost). Jako wzór
przyjęto następujące wielkości: siekacz przyśrodko­
wy zajmuje 25% tego odcinka, siekacz boczny 15%
i kieł 10% (ryc. 7.2). Siekacze boczne szczęki wykazu­
ją dużą zmienność, dlatego w rekonstrukcji obowią­
zuje dążenie do uzyskania pełnej symetrii siekaczy
przyśrodkowych i kłów, przy czym wszystkie zęby
na tym odcinku łuku zębowego uzyskują nieznaczne
przechylenie ich osi długich do linii przyśrodkowej.
W rekonstrukcji protetycznej - kierując się średni­
mi danymi w odniesieniu do uzębienia naturalnego
- przyjęto pewne dane pomiarowe co do długości
koron zębowych oraz odpowiedniej proporcji odno­
śnie do ich szerokości: długość koron siekaczy przy­
środkowych -10,5 mm, siekaczy bocznych - 9,0 mm
i kłów -10,00 mm; natomiast wzajemny stosunek sze­
złota proporcja
Ryc. 7.2 Estetyczne ustawienie zębów przednich uwzględnia: A - złotą proporcję i złoty procent (opis w tekście); B - osiowe pochylenie
zębów w stosunku do linii środkowej oraz pozorne ich stopniowanie. Przedrukowano z Marc Geissberger, Esthetic Dentistry in Clinical
Practice 1e, Copyright 2010 John Wiley and Sons Inc.
Estetyka „biało-czerwona" i analiza uśmiechu
rokości do długości koron w granicach 75-80%. Dane
te są przydatne m.in. w rekonstrukcji zębów patolo­
gicznie startych, kiedy mierząc ich szerokość (która
jest niezmieniona) i przyjmując powyższy stosunek
szerokości do długości korony można łatwo obliczyć
pożądaną długość odbudowywanych koron (można
tu posłużyć się speqalnym instrumentem, tzw. mier­
nikiem proporcji).
—— ~~~ y, - ’■ J: nrr- — • ■ ł.—— — ■-
r- « Wwm&Bb 2.
Uzupełnieniem opisanych wyżej parametrów są do­
datkowe wskaźniki odnoszące się m.in. do kształtu
i kolorystycznej charakteryzacji, co w przypadkach
braków częściowych odnosi się m.in. do zębów są- '
i siadujących (z uwzględnieniem preferencji poda­
wanych przez pacjenta).
W porównaniu z konstrukq‘ami metalowymi li­
cowanymi zdecydowanie lepsze efekty estetyczne
(w tym transparentność) uzyskuje się stosując uzu­
pełnienia w całości ceramiczne (ryc. 7.3 oraz 7.4).
7.3. Estetyka „biało-czerwona” i analiza
uśmiechu
Na estetyczną harmonię tego odcinka twarzy składa
się też wzajemna relacja zębów do przebiegu dzią­
seł oraz układu warg - w tym kontekście mówi się
o tzw. estetyce biało-czerwonej. Przyjmuje się, że
najbardziej akceptowana ilość dziąsła odkrywana
po uchyleniu warg w czasie mowy i uśmiechu (po­
nad koronami zębów górnych) w odcinku przednim
powinna wynosić 2,0 mm i nie przekraczać 4,0 mm
' Estetyka twarzy jako jeden z celów leczenia protetycznego

Ryc. 7.3 A - kopuły koronowe na ząb trzonowy i kieł jako podbudowa ceramicznych koron protetycznych. Warstwa ceramiczna z tlen­
ku aluminium lub tlenku cyrkonu zastępująca stosowaną dotąd warstwę metalową. B - przekrój ceramicznej korony protetycznej na zęba
trzonowego przed nałożeniem zewnętrznych warstw ceramicznych i glazury powierzchniowej. C - ceramiczna korona na zęba trzonowego
po pełnym cyklu wykonawczym (zwraca uwagę rzeźba powierzchni żującej oraz indywidualna kolorystyka). D - przekrój korony ceramicznej
osadzonej na oszlifowanym zębie filarowym (górny kieł): a) ząb filarowy ze schodkiem, b) widoczne szlifowanie ze schodkiem i szczelnie przy­
legającym brzegiem korony, c) kopuła koronowa (z tlenku aluminium lub tlenku cyrkonu), d) zewnętrzna warstwa ceramiki nadająca indywidu­
alny kształt i kolor wg wymogów anatomii i estetyki (S. Majewski).
Podstawy teoretyczne

Ryc. 7.4 A - Obszar kolorystyki licowanych powierzchni koron: część środkowa to kolor dominujący wg zębów sąsiednich, część przyszyj-
kowa to odcień ciemniejszy koloru głównego i część brzegu siecznego z kolorystyczną głębią przezierności (transparencji). W koronach pro­
-

tetycznych możliwa jest indywidulana charakteryzacja kolorystyczna, imitacje pęknięć, przebarwień i wypełnień. Najlepszy efekt indywidualnej
I

charakteryzacji można uzyskać, stosując współczesne systemy ceramiczne (zob. np. technika malowania - w systemie Empress). B - a, b, c
Część

korony na zębach siecznych górnych: a) transparencja brzegów siecznych, b, c) różnica w efekcie transparencji wynikająca z zastosowania
koron metalowych licowanych ceramiką, b) oraz w całości ceramicznych (c) (S. Majewski).
 Estetyka „biało-czerwona" i analiza uśmiechu

(nieestetyczny „uśmiech dziąsłowy"). Natomiast
jeżeli chodzi o zęby, to za najbardziej pożądane ich
odsłonięcie podczas spoczynku uznaje się w grani­
cach 2,0-4,0 mm ich widoczności spod wargi górnej.
Szczegółowe relaqe wargowo-zębowo-dziąsłowe
zależą od fazy i typu uśmiechu, który można okre­
ślić jako uśmiech wzorcowy wówczas gdy charak­
teryzuje się lekkim zetknięciem brzegów siecznych
górnych zębów przednich z krzywizną wargi dolnej,
przy obustronnie symetrycznie uniesionych kącikach
ust i nieznacznym odsłonięciu przestrzeni policzko­
wych - uśmiech zębowo-wargowy (ryc. 7.5). W celu
praktycznego sprawdzenia maksymalnego odsło­
nięcia zębów, jak w uśmiechu, poleca się pacjentowi
przedłużone wymawianie głoski „i".
Po całkowitej utracie uzębienia - w celu estetycznej
i funkcjonalnej jego odbudowy, z równoczesną popra­
wą rysów twarzy należy ustalić: stopień zaniku tkanki
kostnej szczęki i żuchwy, wysokość dolnego odcinka
twarzy oraz rodzaj zgryzu. W przypadkach bezzębia
- wraz z utratą uzębienia, ubytkami struktur kostnych
i obnażeniem wymiaru pionowego dolnego odcin­
ka twarzy - następują najbardziej drastyczne zmia­
ny w zakresie estetyki. Dla czynności odtwórczych
przydatne mogą być punkty orientacyjne na czaszce
twarzowej, ponieważ rekonstrukcyjne czynności pro­

C ■ D

Ryc. 7.5 Estetyczne kontrasty wyrazu twarzy (i odmian uśmiechu): A - ledwo zauważalny „półuśmiech” i twarz kobiety uznana za klasyczną
(Mona Lisa), B - maskowata twarz prezydenta Washingtona zdeformowana protezami, C - szeroki (wyzywający) uśmiech kobiety współczes­
nej, D - elegancki uśmiech .zębowo-wargowy” z nieznacznym odsłonięciem przestrzeni policzkowych, w stomatologii określany jako
uśmiech wzorcowy (S. Majewski).
' SMł Estetyka twarzy jako jeden z celów leczenia protetycznego

tetyczne wykonywane są właśnie w jej obrębie, a kon­
kretnie w zakresie szczęki i żuchwy. Punkty te, jak
„nasion" i „gnation", mogą być przeniesione na skórę
twarzy. Ponieważ zmiany wymiaru pionowego twa­
rzy po utracie zębów i odbudowie protetycznej odby­
wają się w zakresie odcinka dolnego, to w praktyce
celowe byłoby użycie terminu „wysokość dolnego
odcinka twarzy" w rozumieniu jego wymiaru piono­
wego od punktu gnathion do subnasale. W odniesieniu
do bezzębnych odcinków wyrostków zębodołowych
szczęki i żuchwy istotne znaczenie ma odległość mię­
dzy wyrostkami zębodołowymi, którą można określić
terminem „wysokość międzywyrostkowa". Przez ten
termin trzeba rozumieć odległość między brzegami
dziąseł przeciwstawnych szczęk przy obecności zę­
bów i odległość między szczytami wyrostków zębo­
wych po utracie zębów. Wysokość między wyrostka­
mi, tak samo jak i wysokość dolnego odcinka twarzy,
jest indywidualnie różna. W praktyce wielkość ta jest
mierzona w pozygi okluzji centralnej jako wysokość
zwarciowa oraz w spoczynkowym położeniu żuchwy
jako wysokość spoczynkowa. W bezzębiu ustala się
obydwie te wysokości, a protezy wykonuje się we­
dług wysokości zwarciowej (zob. rozdz. 15).
Wysokość dolnego odcinka twarzy uzyskuje się
na drodze testowania położenia spoczynkowego żu­
chwy, a położenie zwarciowe rejestruje się za pomocą
wzorników. Najlepszy efekt estetyczny i funkgonal-
ny osiąga się przez takie ustalenie wysokości dolnego
odcinka twarzy, które stwarza najlepsze warunki fi­
zjologiczne podczas żucia i poprawia estetykę twarzy
dzięki dogodnym warunkom do pracy mięśni i sta­
wów s.-ż.
Obniżenie wysokości dolnego odcinka twarzy
zaburza estetykę (ryc. 6.5), powstaje typ twarzy pro-
geniczny, charakteryzujący się wysunięciem żuchwy
ku przodowi, zapadnięciem warg, powstaniem bruzd
i zmarszczek w okolicy kątów ust, a także utworze­
niem nawisających poduszek z tkanek miękkich po­
liczków. Po zwiększeniu wysokości dolnego odcinka
twarzy górna warga jest wydłużona, dolny odcinek
twarzy zwiększony, tkanki miękkie policzków, mięś­
nie mimiczne i żwacze uzyskują stosowne napięcie
— co wpływa korzystnie na poprawę rysów twarzy
poprzez wyrównanie bruzd, fałdów i zmarszczek.
Zatem w trakcie ustalania wysokości dolnego odcin­
ka twarzy należy zawsze uwzględnić indywidualne
proporcje i harmonijny ogląd zewnętrznych powłok

AB C
Podstawy teoretyczne

Ryc. 7.6 Symetria twarzy w normie morfologicznej- A, B - poziome proporcje twarzy en face (A) i z profilu (B) oceniane wg podziału na trzy
piętra o równej wysokości. Linia ust jest usytuowana w 1/3 odległości między bródką a podstawą nosa. C - pionowe proporcje en face
- ilustracja prawo- i lewostronnej symetrii twarzy. W warunkach niezakłóconej normy (twarz „idealnie" proporcjonalna) twarz dzieli się na15
równych części: centralną, dwie środkowe i dwie boczne. Części zawarte między liniami przebiegającymi przez kąty przyśrodkowe i boczne
-

oczu (szerokość oczu) powinny być sobie równe. Nos i bródka znajdują się pośrodku części centralnej, przy czym szerokość nosa powin­
Część I

na się pokrywać z szerokością części centralnej. Odcinek zawarty między liniami przeprowadzonymi przez przyśrodkowe granice źrenic
powinien być równy szerokości ust, co zaznaczono liniami przerywanymi. Przedrukowano z William-B^Proffit, Henry W. Fields, Jr., David M.
Sarver, Contemporary Orthodontics, 4th edition, Copyright 2007 za zgodą Elsevier.
 Granice kompromisu między efektem funkcji i estetyki

twarzy o układzie najbardziej estetycznie korzyst­ - linię wargową, określającą ułożenie wargi górnej
nym dla danego pacjenta. w stosunku do zębów górnych i dziąsła, która
Błędy w ustaleniu wysokości dolnego odcinka twa­ może być niska, średnia lub wysoka,
rzy (wysokości spoczynkowej i zwarciowej) pogarszają - linię uśmiechu, która jako linia przebiegająca
nie tylko estetyczną, ale również czynnościową jakość przez brzegi sieczne zębów górnych powinna po­
leczenia protetycznego. Na przykład po nadmiernym dążać za wargą dolną,
podwyższeniu dolnego odcinka twarzy pacjenci od­ - krzywiznę wargi górnej, która od punktu środko­
czuwają napięcie mięśni, pojawia się ból w stawach wego powinna unosić się ku górze do kątów ust,
s-ż, a w czasie jedzenia i mowy może wystąpić objaw - linię dziąsłową, określającą stopień widoczności
stukania zębów sztucznych. Natomiast nadmierne ob­ dziąseł spod warg.
niżenie wysokości powoduje, że zęby w czasie rozmo­ Zatem kompozycją decydującą o estetyce odcinka
wy i uśmiechu są niewidoczne (wygląd bezzębnego), zębowo-dziąsłowego w sensie jego naturalności jest
a w okolicy kątów ust może z czasem wystąpić mace- kształt i ustawienie zębów, ich linia środkowa i wza­
raqa skóry i stan zapalny, czemu sprzyjają napływają­ jemna relacja w stosunku do dziąseł i do zewnętrz­
ca ślina i tworzące się warunki do infekcji. nych powłok tkanek twarzy, warg i policzków.
Nie istnieją dokładne metody, a w tym instrumenty
dla precyzyjnego pomiaru wysokości dolnego odcin­
ka twarzy u ludzi, którzy utracili wszystkie zęby, bo­ 7.4. Granice kompromisu między efektem
wiem obowiązuje tu duży margines indywidualnych funkcji i estetyki
ocen relatywnych. W praktyce klinicznej korzysta się
z danych antropometrycznych i pomiarów anatomicz- I jeszcze kilka spostrzeżeń i opinii zaczerpniętych
no-fizjologicznych, których orientacyjne połączenie z praktyki. Protetyka stomatologiczna jest tą wspa­
obiektywizuje indywidualne ustalenie dolnego od­ niałą specjalnością, która prawie w każdym przy­
cinka twarzy. W pozycji okluzji centralnej na wzor­ padku stawia do naszej dyspozycji element warian-
nikach zwarciowych zaznacza się linie orientacyjne, towości. Na wybór konkretnego wariantu (metody
tj.: linię środkową twarzy, linię uśmiechu i kątów ust, leczenia) składa się wiele elementów tyczących nie
czyli dane określające w przybliżeniu wysokość i sze­ tylko pacjenta, ale i lekarza.
rokość sześciu zębów przednich (od kła do kła) (zob.
rozdz. 15). Linia środkowa powinna przechodzić Uwaga
pomiędzy środkowymi siekaczami, a wskaźnikami W odniesieniu do pacjenta decydujący jest stan
do jej określenia są wędzidełka warg górnej i dolnej, kliniczny, ale także jego oczekiwania i w dużej
przy czym trzeba pamiętać, że nie zawsze są ułożone mierze możliwości finansowe, dlatego wybór od­
w linii środkowej, gdyż po utracie zębów i nierówno­ powiedniego wariantu leczenia powinien być po­
miernym zaniku poszczególnych odcinków wyrost­ dejmowany ze świadomym jego udziałem. Często
ków zębodołowych mogą one ulec przemieszczeniu. trzeba dokonywać kompromisu między efektem
funkcjonalnym i estetycznym, między postępo-
waniem kosztochłonnym a uproszczonym.
Na estetykę twarzy, będącą subiektywnym odbio- I
| rem piękna, mają wpływ nie tylko elementy mor- ' Dla lekarza wynika z tego ważne zadanie, aby wy­
fologii, które misternie rekonstruujemy protetycz- ! korzystując element wariantowości, znaleźć rozwią­
nie, ale też wszelkie proporcje tkanek twardych zanie, które przy zachowaniu zasad sztuki umożliwi
! i miękkich w ich czynności, co składa się na ogólną J pomoc każdemu pacjentowi - niezależnie od jego
, harmonię twarzy, dodatkowo wynikającą rów- ( pozyqi materialnej. Nie jest to łatwe, także w sferze
. nież z uwarunkowań natury psychicznej (nastroju, pozamaterialnej, gdyż wiadomo, że są pacjenci, któ­
| sposobu bycia - usposobienia). Dlatego w postę- rzy podporządkowują się przedstawionej koncepcji
I powaniu protetycznym istotne znaczenie ma wni- j leczenia kompleksowego i również etapowo długo­
1 kliwa obserwacja pacjenta przed przystąpieniem trwałego, ale są i tacy, którzy swój „problem zębo­
1 do czynności zabiegowych mających poprawić wy" chcieliby mieć załatwiony na „wczoraj" i raz
, jego wygląd. Przykładem połączenia osobowo- j na zawsze. Ze strony lekarza o wyborze określonego
| ści, psychicznego nastroju i estetyki twarzy jest i wariantu (metody w danym przypadku optymalnej)
' uśmiech (ryc. 7.5). J decyduje zarówno doświadczenie zawodowe, jak
też przyjęta filozofia uprawianego zawodu. W tym
Podczas analizy obserwacyjnej uśmiechu zwraca kontekście można przytoczyć negatywny przykład,
się uwagę na następujące elementy: kiedy pod presją pacjenta lekarz „zajmuje się" tylko
 Estetyka twarzy jako jeden z celów leczenia protetycznego
rekonstrukcją przedniego odcinka łuków zębowych,
z pozostawieniem patologii w odcinkach bocznych.
Trzeba pacjentowi (i sobie) uświadomić, że to właśnie
tzw. boczne strefy podparcia zwarciowego, określa­
jąc pożądaną wysokość zwarciową, decydują o pra­
widłowej relacji szczęki i żuchwy w płaszczyznach
czołowej, poziomej i strzałkowej, czyli o tych parame­
trach, które decydują o prawidłowej funkcji narządu
żucia, ale też kształtują estetyczne rysy twarzy. Nie
wystarczy więc dobry kształt i kolor zębów przed­
nich, lecz potrzebna jest świadomość usytuowania
przestrzennego całych łuków zębowych szczęki i żu­
chwy w prawidłowej okluzji.
Wśród pacjentów tzw. protetycznych sporą grupę
stanowią przypadki z częściowymi brakami zębowy­
mi, którym towarzyszą wrodzone lub nabyte wady
zgryzu, co stanowi poważny problem także z punktu
widzenia estetyki twarzy. Dotyczy to nie tylko ludzi
młodych, gdyż nie tylko w przypadku młodych ludzi
niezbędne są poprawa estetyki i likwidowanie wad,
czy mówiąc dosadnie oszpecenia.
Uwaga
W przypadkach braków zębowych towarzyszą­
cych wadom zgryzu należy - zawsze w konsultacji
i z ortodontą - rozważyć możliwości leczenia kom­
pleksowego. I to nie tylko w stosunku do młodo­
cianych, bowiem współczesna ortodoncja stwarza
znaczne możliwości także w wieku zaawansowa­
nym.
Po leczeniu ortodontycznym mamy inną, zwykle
lepszą, sytuację do podjęcia rekonstrukcji protetycz­
Podstawy teoretyczne
-
Część I
nej, której wykonanie jest łatwiejsze i przynosi lepsze
efekty funkcjonalne i estetyczne.
Pojęcie estetyki odnosi się nie tylko do protetyki,
lecz jest istotnym elementem współczesnej stomato­
logii, która przez to zyskuje miano „estetycznej" i do­
czekała się wielu opracowań literaturowych - pole­
cam je do studiowania w przekonaniu, że ten krótki
rozdział jest tylko fragmentarycznym zarysem duże­
go działu stomatologii odtwórczej.
* Pytania kontrolne
• Wyjaśnić znaczenie pojęć: estetyka i kosmetyka.
• Wyszczególnić elementy analizy estetycznej nastę­
pujących kompozycji: twarzowej (kształt, syme­
tria), wargowo-zębowej i zębowo-dziąsłowej (złote
proporcje, estetyka „biało-czerwona", „uśmiech
wzorcowy").
• Problemy estetyki w przypadkach braków czę­
ściowych oraz w przypadkach bezzębia i stosowa­
nia protez całkowitych.
Zalecana lektura uzupełniająca
Geissberger M.: Stomatologia estetyczna w praktyce kli­
nicznej. Wydanie polskie pod red. S. Suliborskiego.
Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012.
Pryliński M.: Estetyka biała i czerwona. Wydawnictwo
Elamed, Katowice 2011.
 ROZDZIAŁ

Psychologiczne aspekty
leczenia protetycznego

każdej praktyce lekarskiej naczelnym na­ biegów manualno-klinicznych, lekarz zmuszony

W kazem etycznym jest unikanie traktowania jest do rozwiązywania wielu problemów psycho­
pacjenta wyłącznie jako obiektu zabiegów logicznych, a powodzenie w tym zakresie ma często
medycznych, na rzecz uprawiania medycyny decydujący
praw­ wpływ na pozytywny wynik leczenia
dziwie humanistycznej. Dlatego pod rozwagę czy­ protetycznego. Zagadnienia ogólne przedstawiam
telników przedstawiam tekst przybliżający pewne na podstawie piśmiennictwa z dziedziny psycholo­
problemy dotyczące wzajemnych relacji lekarza i pa­ gii lekarskiej, natomiast wskazówki praktyczne są
cjenta, ze szczególnym uwzględnieniem specyfiki te­ wynikiem własnych przemyśleń i doświadczeń kli­
rapii protetycznej. nicznych.
Protetyka stomatologiczna jest kliniczną specjal­
nością zabiegową, w której zakres wchodzi nie tylko
uzupełnianie brakujących zębów i tkanek twarzo- 8.1. Psychoterapia wspierająca w leczeniu
czaszki, lecz także czynnościowa i psychologiczna specjalistycznym
rehabilitacja pacjenta.
Celem psychoterapii wspierającej jest pomaganie
pacjentowi w odzyskaniu równowagi psychicznej,
I Specyfika rehabilitacji protetycznej wymaga I zwłaszcza zredukowanie jego lęków i negatywnych
i uwzględnienia aspektów psychologicznych, gdyż ' emocji. W ujęciu jeszcze ogólniejszym celem tym jest
mają one istotny wpływ na wynik leczenia, któ- i adaptacja chorego do sytuacji od niego niezależnej.
rego powinny być integralną częścią. Rozwojowi 1 W praktyce psychoterapia wspierająca wyraża się
protetycznej praktyki lekarskiej musi więc to- j umiejętnością przyjęcia wobec chorego takiej posta­
warzyszyć pogłębiona wiedza psychologiczna, I wy, która budzi jego zaufanie i pozwala znaleźć w le­
zwłaszcza w zakresie tzw. psychoterapii wspiera- ' karzu oparcie psychiczne. Postawa taka jest w dużej
jącej. ________________ __________________J mierze wynikiem kultury osobistej lekarza i jego
wrażliwości, ale także pewnych umiejętności psycho­
Brak odpowiednich opracowań w tym zakre­ terapeutycznych.
sie skłania do zwrócenia uwagi na niektóre choćby Podstawą psychoterapii wspierającej jest dostar­
aspekty psychologicznych uwarunkowań interakgi czenie choremu wsparcia psychicznego, co w prak­
lekarz-pacjent w specyfice leczenia protetycznego. tyce można uzyskać przez stosowanie tzw. niespecy­
Uważam bowiem, iż w postępowaniu z tzw. pacjen­ ficznych czynników psychoterapii. Najważniejszym
tem protetycznym w każdym przypadku, obok za­ z tych czynników jest dobry kontakt lekarza z cho­
 Psychologiczne aspekty leczenia protetycznego
rym, co warunkuje wytworzenie atmosfery przyjaz­
nej komunikacji w trakcie leczenia. Wśród wspólnych
cech psychoterapii wyróżnia się następujące elementy:
• silny i pełen zaufania związek emocjonalny pa­
cjenta z lekarzem, z przekonaniem pacjenta, że
lekarz rozumie jego zdrowotny problem i potrafi
j mu pomóc,
• odpowiednie warunki prowadzonego leczenia,
i • wiarygodne wytłumaczenie pacjentowi istoty
jego choroby oraz jasne określenie sposobu lecze-
i nia (czyli zrozumiałe dla pacjenta przedstawienie
metody leczenia). Taki sposób postępowania psy­
choterapeutycznego pomaga choremu zmienić
jego często niekorzystne nastawienie do sytuagi,
w której się znalazł, wzmacniając jednocześnie
jego pozytywne oczekiwania (nadzieja, opty­
mizm, zaufanie).
W literaturze przedmiotu wśród ważnych technik
terapeutycznych wymienia się wywiad lekarski, pro­
wadzony w sposób przypominający spowiedź, oraz
stosowanie sugestii i autosugestii. Jest to rodzaj roz­
mowy psychologicznej, której nie sprzyjają warunki
zabiegowego gabinetu dentystycznego. Dlatego po­
lecić można przeprowadzanie wstępnego wywiadu
ogólnego w odrębnym pomieszczeniu, poza strefą
zabiegową.
W każdym lekarskim poczynaniu ważne jest uświa­
domienie sobie uwarunkowań psychologicznych, jakie
zachodzą w układzie lekarz-pacjent. Tę wzajemną re­
lację wyznacza wiele złożonych czynników, co wyni­
ka między innymi z tego, iż zarówno lekarz, jak i pa­
tent są ludźmi o różnych typach osobowość, cechach
charakteru, temperamentu, poziomu intelektualnego
itp. Jednak główna odpowiedzialność za nawiąza­
nie właściwego kontaktu psychicznego spada na le­
karza, gdyż pacjent jako człowiek chory znalazł się
w tym układzie a priori w pozycji poszkodowanego,
szukającego pomocy. Lekarze lubią się uważać po tro­
sze za psychologów, jest jednak ważne, by potrzeba ta,
będąca zawodową koniecznością, nie była przejawem
nadmiernej ambicji lekarza, lecz by łączyła się z posia­
daniem pewnego zasobu wiedzy psychologicznej, nie
zaś amatorskiego udawania.
ci Najbardziej istotnym elementem wszystkich ro-
>J dzajów psychoterapii stosowanej w różnych gałęziach
2! medycyny jest tzw. związek terapeutyczny (therapeu-
5 lic relationship), na który ze strony lekarza składa się
§ szacunek dla chorego, depło emocjonalne, akceptacja
•2 i tolerancja, a szczególnie zdolność uważnego słu-
o chania, świadomość własnych ograniczeń i właściwa
postawa etyczna. Po stronie chorego na związek ten
“ składają się współpraca w leczeniu, zaufanie do leka-
'a>. rza, pewien stopień zrozumienia celów i metod lecze-
O nia oraz chęć wyzdrowienia.
W psychologii lekarskiej wyróżnia się m.in. nastę­
pujące modele racjonalnego kontaktu między leka­
rzem i pacjentem:
• stroną aktywną jest lekarz, pacjent zaś staje się
biernym odbiorcą jego czynności;
• aktywność wykazują obydwie strony, z tym że
w przypadku pacjenta ogranicza się ona do sta­
rannego wykonywania zaleceń lekarza; -
• pacjent staje się partnerem lekarza w podejmowa­
niu decyzji.
Charakteryzując te zagadnienia według zakresu
zainteresowań lekarza, można wyróżnić następujące
podejścia:
• skoncentrowanie się na samej chorobie;
• na pacjencie jako całości;
• na przebiegu kontaktu lekarz-pacjent.
Praktycznie relacja lekarz-pacjent może być po­
zytywna lub negatywna. Ze strony lekarza można
spotkać się z postawą życzliwą lub chłodną, formal­
ną czy wręcz niechętną. Postawy chorych wynikają
zwykle z ich przeżyć emocjonalnych i nierzadko są
burzliwe, od entuzjastycznie pozytywnych do wręcz
wrogich.
Powstaje zatem praktyczne pytanie: jakie postę­
powanie lekarza przyniesie w określonym przypad­
ku pożądane rezultaty terapeutyczne. Odpowiedź
nie może być jednoznaczna, bo niejednoznaczne są
czynniki kształtujące relację lekarz-pacjent. Okre­
ślają je m.in.: specyfika danej specjalności, rodzaj
schorzenia i czas jego trwania, stan emocjonalny
i poziom intelektualny osoby leczonej, jej doświad­
czenie życiowe, upodobania, przyzwyczajenia, sto­
sunek do własnego zdrowia, ale także i cechy osobo­
wości lekarza, jego poziom fachowy oraz zdolność
dostrzegania i rozwiązywania problemów psycholo­
gicznych pacjenta.
Wymieniona różnorodność uwarunkowań wska­
zuje, że określony model postępowania optymalny
w jednym przypadku, może nie być przydatny w in­
nej sytuacji. Wynika z tego konieczność elastycznego
reagowania i różnorodnego podejśda w nawiązywa­
niu kontaktu z pacjentem, pod warunkiem jednak, że
każdy z zastosowanych wariantów będzie zakładał
istnienie pozytywnego klimatu emocjonalnego prze­
jawiającego się wyraźnie życzliwym, a jednocześnie
rzeczowym nastawieniem do chorego, z chęcią udzie­
lania mu pomocy - bez najmniejszych uprzedzeń na­
tury pozamedycznej.
Różne metody psychoterapeutyczne można trak­
tować jako środki terapii wspierającej, gdyż pełnią
one ważną funkcję wsparda psychicznego w toku le­
czenia speqalistycznego niezależnie od prezentowa­
nej specjalność i rodzaju schorzenia.

8.2. Charakterystyka pacjenta
„protetycznego”_________________
Tak jak w codziennym życiu, również w praktyce
lekarskiej obowiązuje prosta zasada: aby komuś po­
móc, trzeba go poznać, a nawet polubić. Spróbujmy
zatem zastanowić się, czym charakteryzuje się najczę­
ściej nasz „protetyczny pacjent". Jakie ma potrzeby,
oczekiwania w stosunku do lekarza i jakie czynniki
je kształtują.
Po pierwsze - jest to pacjent „stomatologicznie
doświadczony", tzn. mający już za sobą liczne nieraz
kontakty z innymi dyscyplinami stomatologiczny ­
mi, jak chirurgia, stomatologia zachowawcza i inne.
Wyniki tych kontaktów mogą być różne. Często obok
łatwego do stwierdzenia obrazu uszkodzeń US (np.
zniszczenie koron zębowych, rozległe braki zębowe)
dominuje u paqenta psychiczny uraz objawiający się
lękiem przed zabiegami stomatologicznymi. Ma to
związek przyczynowy z mocno zakorzenionymi, czę­
sto przykrymi doznaniami z przeszłości (np. w dzie­
ciństwie), co tworzy psychiczną barierę utrudniającą
współpracę z lekarzem protetykiem. Ważnym zada­
niem lekarza będzie więc rozpoznanie, a następnie
świadome i stopniowe pokonywanie tej bariery lęku,
niechęci i nieufności.
Po drugie - umiejscowienie, zasięg i charak­
ter uszkodzeń kwalifikują paqenta protetycznego
do grupy chorych dotkniętych kalectwem (określa­
nym nieraz jako inwalidztwo). Morfologiczne bo­
wiem defekty w zakresie twarzowej części czaszki
wyzwalają szereg zaburzeń czynnościowych w po­
staci nie tylko zakłóceń aktu żucia z następowymi
zmianami w układzie trawiennym, ale powodują
upośledzenie mowy, a także często znaczne zabu­
rzenia estetycznej harmonii twarzy. Wynikiem tego
łańcucha uszkodzeń jest nierzadko wytworzenie się
głębokiego urazu psychicznego. Zmiany patologicz­
ne w zakresie US mają zwykle charakter trwałego
upośledzenia ciała, gdyż nawet zastosowana proteza,
odbudowując utracone tkanki, tylko w części spełnia
ich zadania czynnościowe. Zatem w aspekcie psycho­
logicznym należy z pacjentem protetycznym postę­
pować według zasad obowiązujących wobec przy­
padków z trwałym uszkodzeniem zdrowia.
Po trzecie - większość paqentów protetycznych
to ludzie już niemłodzi, toteż protetyk musi liczyć się
z wszelkimi uwarunkowaniami wynikającymi z wie­
ku paqenta, zarówno w sferze protetycznej, jak i psy­
chicznej.
Po czwarte - pacjent protetyczny to człowiek, któ­
ry znalazł się w sytuacji chorego przewlekle, a psy­
chologia lekarska wyróżnia specjalne postępowanie
z chorymi przewlekle. Wynika to z charakteru jego
Charakterystyka pacjenta „protetycznego"
uszkodzeń i sposobu leczenia, które raczej należało­
by zaliczyć do postępowania rehabilitacyjnego i okre­
ślać jako rehabilitaq‘ę uzyskiwaną za pomocą leczenia
protetycznego.
Na podstawie doświadczeń klinicznych Spiecho-
wicz sugeruje następujący podział pacjentów prote­
tycznych:
• Pacjenci zrównoważeni z własnym i przekazanym
przez innych doświadczeniem co do uzupełnień
protetycznych, mający zaufanie do lekarza i chcą­
cy z nim współpracować.
• Pacjenci neurotyczni, pobudliwi, których wyma­
gania przekraczają realne możliwości udzielenia
im pomocy. Są niecierpliwi, nie stosują się do zale­
ceń, wyolbrzymiają każdą niewygodę i niewielkie
dolegliwości. Przy specjalnym podejściu i zdoby­
ciu zaufania także w tej grupie można uzyskać po­
zytywne wyniki.
• . Pacjenci superoptymistyczni, bezkrytyczni w sto­
sunku do lekarza i otrzymanych uzupełnień pro­
tetycznych. Często nie doprowadzają leczenia
do końca, nie zgłaszają się na wizyty kontrolne,
twierdząc, że nie mają żadnych problemów, choć
w rzeczywistości jest odwrotnie. Są to pacjenci
również wymagający szczególnej uwagi.
Uwaga
| Niezależnie od tego, do jakiej grupy kwalifikują
się pacjenci, zawsze trzeba pamiętać, że naszą po­
winnością jest podjęcie współpracy z każdym pa-
q'entem z największą cierpliwością, taktem i wy­
czuciem. Trzeba zatem wiedzieć: jak rozmawiać
z paqentem (zwłaszcza z osobą trudną w kontak­
cie), aby uzyskać jego zrozumienie dla przedsta­
wianego planu i metod leczenia, ale też jak asertyw­
nie reagować na nieprzyjemne zachowanie, próby
wywierania presji w trakcie leczenia i stawiane za-
; rzuty po jego zakończeniu. Zachowując poczucie
własnej wartości, trzeba nade wszystko pamiętać,
by godnie reprezentując stan lekarski, pozostawać
w zgodzie z zasadami sztuki zawodowej i najwyż-'
szymi standardami zachowania etycznego. Mimo 1
zatem różnych trudności, jeżeli chcemy, aby upra­
wianie tego niełatwego zawodu przynosiło nam
satysfakcję, to w stosunku do każdego z pacjentów
powinniśmy przyjąć postawę przyjazną - choć nie
I zawsze będzie to przychodzić łatwo.
Szczególnie trudną grupę (niestety dość liczną)
stanowią pacjenci z zaburzeniami osobowości i od­
biegającymi od normy reakq'ami psychicznymi
- występującymi na różnym tle i trudnymi do roz­
poznania w warunkach gabinetu stomatologicznego
(np. w przebiegu maskowanej depresji). Zaburzenia

Wr Psychologiczne aspekty leczenia protetycznego
określane jako psychosomatyczne wpływają na zabu­
rzenia w odczuwaniu ciała i jego funkcji, w wyniku
czego pacjent jest skłonny do przyczynowego wiąza­
nia swoich dolegliwości i złego samopoczucia z prze­
prowadzonym leczeniem protetycznym. U pacjentów
tych występują zasadnicze trudności adaptacyjne
(po otrzymaniu protez), są niewdzięczni, a nierzad­
ko agresywni i skłonni do rozstrzygnięć sądowych
- choć ich urojone teorie mogą nie mieć związku nie
tylko z przeprowadzonym leczeniem protetycznym,
ale w ogóle z narządem żucia. Trzeba też jednak pa­
miętać, że właśnie na tle zaburzeń osobowości mogą
wystąpić dysfunkcje w zakresie układu stomatogna­
tycznego (zob. rozdz. 22). Dlatego tak ważna jest wni­
kliwa analiza danych z wywiadu ogólnego, a w razie
konieczności skorzystanie z badania konsultacyjnego
w ramach współpracy interdyscyplinarnej. W przy­
padkach opisanych wyżej uzasadnione jest odrocze­
nie leczenia protetycznego, zwłaszcza wymagającego
stosowania metod o charakterze inwazyjnym, do cza­
su uzyskania przez pacjenta stanu równowagi psy­
chicznej. Według Grabera w chorobach psychicznych
terapia okluzyjna jest przeciwwskazana.
8.3. Współzależność problemów
protetycznych i psychologicznych
Z podanej charakterystyki pacjenta protetycznego
wynika konieczność ścisłego powiązania jego potrzeb
w zakresie pomocy protetycznej z jednoczesnym roz­
wiązywaniem złożonych problemów psychologicz­
nych. Różnorodność zadań psychologicznych wynika
z faktu, iż lekarz protetyk zwykle prowadzi swojego
pacjenta od początkowo drobnej interwencji aż do le­
czenia bezzębia czy rozległych pooperacyjnych ubyt­
ków w zakresie twarzy włącznie, od nieraz młodego
wieku aż do późnej starości.
Podstawowym warunkiem powodzenia terapeu­
tycznego jest nawiązanie i utrzymanie pozytyw-
| nego kontaktu emocjonalnego z leczonymi pacjen­
Podstawy teoretyczne
tami. Należy przy tym pamiętać, że są to ludzie
o bardzo różnych potrzebach, motywacjach, ocze­
kiwaniach i przeżyciach emocjonalnych; często
nawet o postawach konfliktowych, które ze szcze­
gólną ostrością występują u osób z nabytymi wcze­
śniej urazami psychicznymi.
Już pierwszy kontakt z pacjentem protetycznym
- I
należy rozumieć jako początek swoistej psychotera­
Część
pii, w której przedmiotem oddziaływania jest cała
psychicznie złożona sytuacja chorego. Prawidłowo
1
podjęty i rozwijany pierwszy kontakt jest nierzadko
decydujący dla pozytywnego przebiegu leczenia.
Warto w kontekście powyższego przytoczyć za pro­
fesorem Kępińskim myśl zawartą w krótkim sformu­
łowaniu: „lekarz jest lekiem najważniejszym".
Nawiązując kontakt z pacjentem - z punktu wi­
dzenia psychologicznego - należy dążyć do osiąg­
nięcia następujących celów praktycznych: zwięk­
szyć motywację pacjenta do leczenia, sprostować jego
nieprawidłowe poglądy o leczeniu protetycznym
oraz uzgodnić sposób, czas i cele leczenia. Motywa­
cja pacjenta protetycznego jest inna niż np. w sto­
matologii zachowawczej czy chirurgii, gdzie najczę­
ściej głównym powodem zgłoszenia się do lekarza
jest ból, a celem jego usunięcie. Z psychologicznego
punktu widzenia sytuacja lekarza protetyka jest po­
czątkowo korzystniejsza. Do gabinetu protetycznego
pacjent zgłasza się często bez przymusu, uprzedzeń
czy obaw, przejawiając gotowość do współpracy.
Jednak już w fazie planowania konkretnych rozwią­
zań terapeutycznych często pojawiają się rozbieżno­
ści zdań, które łatwo mogą prowadzić do konfliktu.
Wynika to stąd, iż. protetyk jest chyba jedynym spe-
qalistą, do którego pacjent przychodzi najczęściej już
„przygotowany" z własną „diagnozą" i własną kon-
cepgą rozwiązania jego protetycznego problemu.
Jest „wyszkolony" przez swoje otoczenie, czasami
lekarzy innych specjalności i często z zadziwiają­
cą precyzją żąda takiego, a nie innego „wykonaw­
stwa". Nieraz podaje swoje stanowcze warunki, np.
jakiekolwiek opracowanie zębów własnych uważa
za ich uszkodzenie, a od lekarza wymaga całkowi­
tego przywrócenia mu stanu pierwotnego, przedsta­
wiając na fotografii swój młodzieńczy wygląd, np.
sprzed kilkudziesięciu lat.
Wywiad z pacjentem powinien być wzorowany
na zasadach rozmowy psychologicznej. Chcę przez
to podkreślić konieczność umiejętnego prowadzenia
rozmowy z pacjentem w sensie nie tylko uważnego
słuchania i uzyskiwania informacji ważnych, ale i au­
torytatywnego przekonania pacjenta co do słuszno­
ści proponowanego sposobu leczenia. Pacjent musi
wyczuwać naszą życzliwość, my zaś wyraźnie oka­
zywać zrozumienie dla jego problemów. Rozmowę
z pacjentem należy pokierować tak, aby doprowa­
dzić do wspólnego uzgodnienia planu postępowania
leczniczego. Należy przy tym taktownie rozszerzyć
wiadomości protetyczne pacjenta w kontekście jego
przypadku.
W praktyce protetycznej nie jest to trudne. Zale­
cam w tym celu posługiwanie się przygotowanymi
wcześniej wariantami różnych możliwych protetycz­
nych rozwiązań konstrukcyjnych na modelach. Unik­
niemy wielu problemów, demonstrując pacjentowi
 Aspekty psychologiczne przygotowania pacjenta w poszczególnych fazach leczenia
modele różnych rodzajów protez stałych czy rucho­
mych, z wymienieniem możliwości ich zastosowa­
nia oraz wad i zalet proponowanych rozwiązań. W
praktyce protetycznej pozostają do naszej dyspozycji
różne metody z wyboru i wiele elementów składa
się na decyzję zastosowania tej a nie innej metody.
Decyzję podejmuje lekarz, bo tylko on ma niezbęd­
ną wiedzę merytoryczną i doświadczenie, ale pełne
powodzenie będzie możliwe wówczas, jeśli pacjent
odpowiednio pokierowany zaakceptuje to najlepsze
rozwiązanie lecznicze. On bowiem w efekcie poniesie
odczuwalne konsekwencje dokonanego wyboru.
Problemem w praktyce protetycznej jest adaptaga
i pacjenta do zmienionych, skutkiem protezowania,
warunków w jamie ustnej. W dużej mierze jest to
także problem psychologiczny. Zatem propono­
wane „wciągnięcie" pacjenta do współpracy jest
* rodzajem koniecznej psychoterapii.
Pacjent protetyczny musi dużo wiedzieć o funk­
cjonowaniu zastosowanego aparatu, o zmianach, jakie
następują w zakresie podłoża protetycznego w miarę
upływu czasu itd. Wiedzę tę powinien uzyskać od le­
czącego go protetyka. Lekarz protetyk we współpracy
ze swoim paq’entem może i powinien przyjąć stanowi­
sko elastyczne. Musi być stanowczy tam, gdzie chodzi
o merytoryczne wymogi zasad sztuki lekarskiej - nato­
miast godzić się na kompromisy, które zadowolą ocze­
kiwania pacjenta z zachowaniem tych zasad.
Można zaryzykować stwierdzenie, że każde roz­
wiązanie protetyczne ma jakiś, choćby najmniejszy
element wariantowości, który można pozostawić
do współdecyzji z pacjentem. Często chodzi tylko
o uwzględnienie pewnych życzeń w zakresie estety­
ki, np.: koloru, kształtu zębów czy licowania koron.
W praktyce bowiem dla znacznej grupy pacjentów
chęć poprawy wyglądu zewnętrznego jest decydują­
cym motywem zgłoszenia się do leczenia protetycz­
nego. Trzeba to rozumieć, gdyż istotnie jest to ważne
dla dobrego samopoczucia pacjenta, a także w ocenie
jego wyglądu przez innych ludzi z otoczenia. Niejed­
nokrotnie decyduje to o możliwości wykonywania
pewnych zawodów, wpływa na poczucie własnej
wartości, bezpieczeństwa, komfortu psychicznego
itd. Dostrzeżenie i liczenie się z tymi zależnościami
przyczynowo-skutkowymi ukierunkuje planowane
postępowanie terapeutyczne.
Uwaga
W odniesieniu do osób starszych i nadmiernie |
■ emocjonalnych ważnym uzupełnieniem badania
3-' u
klinicznego są różnego rodzaju standaryzowane
testy psyćhometryczne (psychologiczne) i kwestio­
nariusze samooceny - umożliwiające określenie
psychologicznej sylwetki pacjenta i jego ogólnej
kondyqi zdrowotnej, jako ważnych elementów
mających wpływ na przebieg leczenia protetyczne­
go i możliwości adaptacyjne po jego zakończeniu. >
8.4. Aspekty psychologiczne przygotowania
pacjenta w poszczególnych fazach
leczenia
Trzy następujące elementy w specyfice postępowa­
nia protetycznego są w moim przekonaniu istotnym
składnikiem w psychologicznej interakqi lekarz-pa­
cjent:
• przygotowanie pacjenta do planowanych zabie­
gów protetycznych,
• przygotowanie go do przyjęcia i użytkowania wy­
konanych już uzupełnień protetycznych (przygo­
towanie adaptacyjne),
• konieczność stałej opieki nad pacjentem podda­
nym protetycznej rehabilitaqi.
W kwestii pierwszej obowiązują ogólne zasady
przygotowania pacjenta do odbioru bodźców ujem­
nych, których uniknąć nie można, a wyjaśnienie ich
istoty wprowadzi element zaufania do lekarza. Spe­
cyfiką protetyki jest także to, że niewiele zabiegów
wiąże się tu z bólem (jeżeli przyjąć, że w przypadku
szlifowania zębów z żywą miazgą z reguły stosuje
się znieczulenie). Dlatego emoqe związane z innymi
zabiegami powinniśmy eliminować, tłumacząc pa­
cjentowi ich istotę przed przystąpieniem do zabiegu.
Przykładowo: w trakcie pobierania wycisku całkowi­
tego górnego u paqenta nieprzygotowanego, w wy­
niku silnej negatywnej emoqi mogą wyzwolić się
reakcje niepożądane w postaci zaburzeń w oddycha­
niu, nudności, wymiotów itp., co praktycznie unie­
możliwi wykonanie tego zabiegu. Powikłania tego
można uniknąć, wyjaśniając krótko, na czym polega
ten zabieg i jak w trakcie jego wykonywania pacjent
powinien się zachować. Na przykład przed pobra­
niem wycisków wyjaśnić w sposób następujący: „łyż­
ka z masą będzie w ustach tylko kilka minut, w tym
czasie, aby nie drażnić podniebienia i gardła, czyli za­
pobiec powstawaniu odruchów wymiotnych, proszę
nie przełykać śliny, a oddychać przez nos, ponadto
rozluźnić mięśnie policzków i nie wykonywać żad­
nych ruchów".
Drugim ważnym elementem współpracy z pa­
cjentem protetycznym jest psychiczne przygoto­
wanie go do użytkowania aparatów protetycznych.
 Psychologiczne aspekty leczenia protetycznego
Problem ten należy przedstawić już w fazie plano­
wania leczenia i decyzji co do rodzaju planowanego
aparatu protetycznego. Należy rzeczowo i szczerze
poinformować paqenta o tym, czego może się spo­
dziewać po.zastosowaniu konkretnego rozwiązania
protetycznego, jakie elementy jego dolegliwości zo-
i staną usunięte w całości, a które tylko złagodzone.
Informację taką należy przekazać z dużym wyczu­
ciem, aby nie zrazić pacjenta co do celowości podej­
mowanego leczenia. Z drugiej zaś strony nie należy
deklarować zbyt wiele, składać obietnic bez pokrycia.
Pacjent chętnie przyjmie informacje optymistyczne,
lecz tym większe będzie jego rozczarowanie, jeżeli
w porę ten nadmierny optymizm nie zostanie przez
lekarza urealniony rzetelną informaqą. Spróbujmy
na przykład bacznie obserwować zachowanie się
pacjentów, którym rutynowo, bez wcześniejszego
przygotowania, po prostu „wykonuje się protezy"
(co niestety zdarza się jeszcze zbyt często). Pacjenci,
którzy pierwszy raz korzystają z pomocy protetycz­
nej, zgłaszają się pełni nadziei - są podekscytowani
na kolejnych wizytach i rozpromienieni przycho-
,i dzą „po odbiór protez". Często zresztą ponaglali
ich wykonanie, bo właśnie zbliżał się termin ślubu,
wystąpienia publicznego czy ważnego spotkania to­
warzyskiego. Jaki jest efekt zderzenia tych wyobra­
żeń z protetyczną rzeczywistością, jak żałosne są
jego następstwa, jaki może powstać uraz psychiczny
- wie każda ze stron biorących udział w tym swo­
istym eksperymencie, który oby raz na zawsze prze­
stał być praktyką.
Dlatego też zarówno w aspekcie protetycznym,
jak i psychologicznym pozostawienie pacjenta „sam
na sam z protezą" jest niewybaczalnym błędem.
Odpowiednio wczesna, jasna i szczera informaqa
oraz rzeczowe wyjaśnienie problemów, z którymi
spotka się pacjent po otrzymaniu protez, musi stać się
regułą postępowania w leczeniu protetycznym. Pa­
tent musi zostać uprzedzony, że z chwilą założenia
protezy nie nastąpi automatyczne „cudowne ozdro-
wienie", ale stanie on przed nowymi, nieznanymi do­
tąd problemami. Należy przedstawić je jako natural­
ne i zwyczajne, lecz wynikające z przebiegu adaptaqi
c żywego organizmu do dała obcego. Informując pa-
cjenta o spodziewanych trudnościach, należy podać
2, sposoby ich łagodzenia.
5 W celu przełamania psychicznej bariery nietole-
gi rancji ciała obcego pacjent powinien mieć nastawie-
~; nie akceptujące, musi niejako polubić swoją protezę,
o: a przez to akceptować siebie w nowej sytuacji mor-
fologicznej i psychologicznej, podejmując najpierw
~: próbę, a później trening posługiwania się uzupełnie-
©J niem protetycznym (żucie, mowa). Pacjentowi nale­
ci i ży uświadomić, że na wytworzenie się nerwowych
odruchów i psychicznych mechanizmów adapta­
cyjnych potrzebny jest pewien okres, którego czas
trwania w dużej mierze zależy właśnie od niego sa­
mego.
Moment otrzymania protez jest dla pacjentów
na tyle dużym przeżyciem emocjonalnym, że nie za­
wsze są w stanie precyzyjnie zapamiętać przekazy­
wane przez lekarza wskazówki i zalecenia, zwłasz­
cza że często są to ludzie starsi i o różnym poziomie
intelektualnym. Funkqonuje też w tym względzie
wiele niedomówień i duża dowolność informaqi
nawet wśród stomatologów, a wśród pacjentów krą­
żą wręcz nieprawdopodobne mity, co przejawia się
w obserwowanym w praktyce lęku przed protezami.
Słuszne zatem wydaje się wręczenie w tym momen­
cie informaqi pisemnej zawierającej możliwie przy­
stępnie zredagowane pouczenie.
Chcę jednak podkreślić, iż nie może to zwalniać
lekarza od indywidualnego zwrócenia uwagi na te
aspekty, które są najistotniejsze dla danego przypad­
ku, a które z natury rzeczy nie znajdują się w żad­
nej instrukcji mającej przecież charakter ogólnych
wytycznych. Indywidualnej decyzji lekarza należy
pozostawić informację dotyczącą np. wyjmowania
protez na czas spoczynku nocnego. Przy zachowa­
niu ogólnej zasady wyjmowania protez ruchomych
na noc, istnieją jednak wskazania do pozostawiania
ich w jamie ustnej przez całą dobę. Dzieje się tak,
kiedy protezy spełniają zadanie leczenia rehabilita­
cyjnego, jak w przypadkach: parafunkcji, artropatii
stawów s-ż w zaburzeniach mięśniowo-nerwowych,
periodontopatiach (szyny ustalające uzębienie reszt­
kowe), czy uogólnionego starcia patologicznego
zębów związanego ze znacznym obniżeniem wyso­
kości zwarciowej itd. Podobne zalecenie wskazane
jest w przypadkach protez pełniących równocześnie
funkcję aparatów ortodontycznych, protez nakła­
dowych podwyższających wymiar pionowy oraz
użytkowania protez natychmiastowych i wczesnych
w okresie gojenia tkanek podłoża protetycznego.
Podane wyżej informaqe wystarczająco uzasadniają
obowiązek przekazania pacjentowi wyczerpujących
wyjaśnień przed przystąpieniem do leczenia oraz
z chwilą oddania protez.
Uwaga. Na podstawie długoletniej praktyki mogę
sformułować następujące przesłanie: im więcej czasu
poświęci się pacjentowi przed fazą zabiegową, tym
większa jego oszczędność po zakończeniu leczenia.
Bowiem wszystko co mówimy wcześniej jest tłuma­
czeniem skierowanym do paqenta, zaś wszystko co
powiemy po leczeniu ten sam pacjent będzie odbierał
jako „tłumaczenie się" lekarza z domniemanych błę­
dów.
i
 Informacje wyjaśniające dla pacjentów otrzymujących protezy zębowe
8.5. Informacje wyjaśniające dla pacjentów
otrzymujących protezy zębowe____
Na podstawie obecnego stanu wiedzy na temat użyt­
kowania protez i własnych obserwacji w tym wzglę­
dzie proponuję następującą treść zaleceń dla pacjen­
tów otrzymujących protezy zębowe:
Proteza zębowa jest aparatem leczniczym wy­
konywanym indywidualnie dla każdego pacjenta.
Proteza nie tylko zastępuje utracone zęby, lecz przej­
muje także ich funkgę, umożliwiając rozdrabnianie
pokarmów, a poprzez poprawę warunków mowy
i estetyki twarzy wpływa na polepszenie samopo­
czucia pacjenta.
Proteza zębowa jest jednak ciałem obcym, które
szczególnie w początkowym okresie może wywołać
odruchy nietolerancji, jak: zwiększone wydzielanie
śliny, upośledzenie smaku, zaburzenia w odbiorze
bodźców termicznych, wzmożone napięcie mięś­
ni żucia, odczucia braku miejsca na język, a u osób
wrażliwych mogą dodatkowo wystąpić odruchy wy­
miotne. Dolegliwości te stopniowo ustępują w proce­
sie przystosowania zwanym adaptacją do protez.
Proteza zębowa jest aparatem, którym należy na­
uczyć się posługiwać. Jest to proces stopniowy i ma
polegać na dawkowanym treningu żucia i mowy.
Trudności w odgryzaniu i żuciu pokarmów należy
pokonywać, ograniczając się początkowo do kęsów
małych i pokarmów miękkich. Wskazane jest żucie
obustronne. Defekt mowy występuje najczęściej jako
tzw. seplenienie. Trening polega na głośnym, wol­
nym i wyraźnym mówieniu, a także czytaniu tekstu.
Proteza wykonana jest z materiału sztywnego,
przenoszącego siły żucia na miękkie tkanki podłoża.
Dlatego, mimo prawidłowego wykonania, protezy
mogą powodować dolegliwości bólowe i z reguły wy­
magają przeprowadzenia przez lekarza odpowied­
nich korekt. Pierwsza wizyta kontrolna powinna się
odbyć po 24-48 godzinach użytkowania protez. Jeżeli
ze względu na ból pacjent nie posługiwał się prote­
zą, powinien ją założyć na kilka godzin przed wizytą,
aby lekarz mógł zlokalizować przyczynę dolegliwo­
ści. Okres adaptacji do nowej protezy trwa od kilku
dni do kilku miesięcy. W głównej mierze zależy on
od samego pacjenta, jego nastawienia, chęci przezwy­
ciężenia początkowych trudności, cierpliwości i prze­
strzeganiu wskazówek lekarza. Dolegliwości bólowe
związane z użytkowaniem protez zlikwiduje lekarz,
lecz przyzwyczaić się i nauczyć posługiwania protezą
musi pacjent samodzielnie.
Bardzo ważna jest higiena jamy ustnej i odpowied­
nia pielęgnacja protez. Ogólne zasady higieny jamy
ustnej i pielęgnacji protez nie odbiegają od zabiegów
higienicznych stosowanych w warunkach uzębienia
naturalnego. Protezy należy czyścić po każdym po­
siłku, spłukując strumieniem ciepłej wody (o tempe­
raturze nieprzekraczającej 70-80°C) z użyciem szczo­
teczki i proszku, past do zębów lub pasty do mycia
protez. Protezy wykonane z tworzywa mogą zostać
uszkodzone, toteż podczas mycia nie należy stoso­
wać zbytniego ucisku, szczególnie na protezę o ogra­
niczonej płycie i protezę dolną, które łatwo ulegają
pęknięciu. W przypadku zachowanego resztkowego
uzębienia własnego należy również szczególnie dbać
o higienę zębów pozostałych.
Jeżeli lekarz nie zleci inaczej, protezy ruchome
należy wyjmować z jamy ustnej na czas spoczynku
nocnego i przechowywać je w środowisku suchym,
a okresowo w naczyniu z wodą z dodatkiem środków
dezynfekujących. Środek odkażający może być uży­
ty tylko jednorazowo, a protezę przed założeniem
do ust należy przepłukać w bieżącej wodzie.
Po zakończonym okresie zabiegowym istnieje ko­
nieczność okresowych wizyt kontrolnych, ponieważ
w miarę upływu czasu (także wieku pacjenta) docho­
dzi do zmian m.in. w postaci zaniku wyrostków zębo­
dołowych lub stanu zapalnego dziąseł, co nie zawsze
jest sygnalizowane bólem. Dlatego pacjent co pół
roku powinien zgłaszać się do lekarza w celu prze­
prowadzenia badań profilaktycznych, korekty protez
czy jeszcze innego leczenia (np. występujących sto-
matopatii). Powyższe przyczyny decydują również
o ograniczonym okresie przydatności protez - o ich
zmianie powinien zadecydować lekarz po przepro­
wadzeniu odpowiedniego badania.
W przypadku uszkodzenia protezy: złamania,
wypadnięcia zęba, pęknięcia, nie należy jej użytko­
wać lub podejmować prób naprawy we własnym za­
kresie, lecz niezwłocznie osobiście zgłosić się do le­
karza na badanie i ustalenie przyczyny uszkodzenia
i naprawy.
W przypadku protez ruchomych (prócz codzien­
nych zabiegów higienicznych wykonywanych przez
pacjenta) zaleca się przeprowadzanie profesjonalnego
ich czyszczenia przynajmniej raz w roku z użyciem
np. ultradźwięków i polerowania w celu usunięcia na­
lotów, kamienia oraz ograniczenia odkładania płytki,
zwłaszcza na powierzchniach dośluzowych. W przy­
padku konieczności stosowania środków adhezyj-
nych obowiązuje okresowa kontrola lekarska stanu
tkanek podłoża protetycznego. Nie należy stosować
ich nadmiernej ilości, a po każdym posiłku przed na­
łożeniem nowej warstwy trzeba dokładnie usunąć po­
zostałe resztki preparatu, gdyż pozostawiony dłużej
staje się pożywką dla namnażania mikroflory. Ważny
jest też dobór preparatu o odpowiednim składzie, jak
również unikanie długoczasowego stosowania środ­
ków adhezyjnych, zwłaszcza zawierających sole cyn­
 Psychologiczne aspekty leczenia protetycznego
ku, które mogą wykazywać działanie niepożądane.
Uzasadniony jest pogląd, że środki adhezyjne należy
stosować tylko w wyjątkowo trudnych warunkach
do utrzymania protez (natomiast nie mogą one „tu­
szować" błędów ich wykonania).
Takie lub podobne wytyczne, w formie np. ulot­
ki, powinien otrzymać każdy pacjent, który po raz
pierwszy stanie przed problemem użytkowania
ruchomych protez stomatologicznych. W uzupeł­
nieniu przekazu ustnego polecam formę pisemną,
gdyż pacjent, kiedy otrzymuje protezę, znajduje się
w wyjątkowo stresującej dla niego sytuacji (a często
jest to człowiek starszy) i nie jest w stanie skupić się
na zapamiętaniu przekazywanych wówczas licznych
informaqi. Poza dyskusją-jako oczywisty - pozosta­
wiam warunek bezbłędności klinicznego i laborato­
ryjnego postępowania protetycznego w procesie wy­
konawczym protez zgodnie z zasadami sztuki.
Po okresie adaptacyjnym następuje kolejny etap
rehabilitacji protetycznej, w którym wprawdzie kon­
takt pacjenta z lekarzem nie musi być zbyt częsty, lecz
nie powinien ograniczać się wyłącznie do sytuacji
awaryjnej (np. uszkodzenie protezy). W miarę upły­
wu czasu zmieniają się bowiem warunki podłoża
protetycznego, następuje m.in. zanik tkanek, w wy­
Podstawy teoretyczne
-
Część I
niku czego pogarszają się warunki dla funkcjonowa­
nia protez. Może też dojść do patologicznych zmian
w zakresie US, nie zawsze zauważonych i w porę
sygnalizowanych przez paqenta. Z pacjentem prote­
tycznym należy postępować jak z rehabilitowanym
chorym o trwałym uszkodzeniu ciała - toteż opieka
nad nim powinna być również stała.
H Pytania kontrolne
• Co to jest psychoterapia wspierająca i jakie ma za­
dania w przebiegu leczenia protetycznego?
• Opisać psychologiczne uwarunkowanie relacji le­
karz-pacjent w toku leczenia protetycznego.
• Jak poprowadzić wywiad lekarski, aby zawierał
elementy rozmowy psychologicznej?
• W jakim celu wskazane jest uzupełnienie wywia­
du badaniem ankietowym z zastosowaniem te­
stów psychometrycznych?
• Omówić istotne elementy psychologicznego przy­
gotowania pacjenta w poszczególnych fazach re­
habilitacji protetycznej.
• Podać treść zaleceń dla paqenta otrzymującego
protezę zębową.
 CZĘSC II

PODSTAWOWA PRAKTYKA
KLINICZNA

9. Diagnostyka i wskazania do leczenia protetycznego: podział przypadków ze względu na stopień trudności diagnostycz­
no-terapeutycznych wg Majewskiego, klasyfikacja braków zębowych wg Galasińskiej-Landsbergerowej i Eichnera, wywiad
lekarski i kierunkowe badanie jamy ustnej, kliniczne badanie sprawności ruchowej US, analiza modeli diagnostycznych i pa-
ralelometryczna analiza pola protetycznego, zakres wskazań do leczenia protetycznego.

10. Planowanie leczenia i zabiegi przygotowawcze oraz przykłady leczenia etapowego w przypadkach diagnostycznie
i terapeutycznie trudnych: plan przedprotetycznych zabiegów przygotowawczych, zabiegi korygujące w zakresie zębów,
podłoża kostnego i tkanek miękkich, etapowość leczenia protetycznego, plan zaopatrzenia docelowego, wstępne postępo­
wanie protetyczne.

11. Procedury zabiegowe: pobieranie wycisków w celu wykonania protez ruchomych, wyznaczanie płaszczyzny prote­
tycznej i zwarcia centralnego oraz przenoszenie danych klinicznych na modele laboratoryjne.

12. Charakterystyka ogólna podstawowych konstrukcji protetycznych: lecznicze aparaty stomatologiczne, protezy stałe
i ruchome (w tym szkieletowe, czasowe i natychmiastowe) oraz problematyka wyboru typu protezy w planowanym leczeniu.

13. Procedury zabiegowe w protetyce protez stałych: planowanie i zabiegi przygotowawcze, preparowanie zębów filarowych,
czasowe zaopatrzenie pozabiegowe, technika pobierania wycisków, rejestracja zwarcia i osadzanie protez stałych na filaro­
wych zębach własnych.

14. Leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych protez częściowych - zagadnienia wybrane: cel leczenia i podział
protez ruchomych oraz problem przenoszenia obciążeń okluzyjnych, elementy składowe i zasięg protez częściowych, klamry
i ich działanie retencyjne, ramiona klamer i powierzchnie klamrowe (wzajemne relacje topografii i czynności), podparcia ozęb-
nowe i ich lokalizacja w zależności od rodzaju braków zębowych, bezklamrowe systemy utrzymujące i podpierające protezy
ruchome, ogólne zasady określające rozmieszczenie elementów utrzymujących i podpierających oraz wytyczne do stosowa­
nia różnych odmian protez częściowych w zależności od warunków klinicznych.

15. Rehabilitacja protetyczna pacjentów bezzębnych z zastosowaniem protez całkowitych: biomechaniczne podstawy le­
czenia bezzębia i przegląd teorii ustawiania zębów w protezach całkowitych, ustawianie zębów a funkcja mowy, metoda kalo-
towa w modyfikacji krakowskiej i biofunkcjonalny system protetyczny (BPS), algorytm postępowania kliniczno-laboratoryjnego
95
w leczeniu trudnych przypadków bezzębia.
16. Specyfika leczenia protetycznego pacjentów w wieku rozwojowym: cele i zasady leczenia protetycznego pacjentów
młodocianych, postępowanie pourazowe, możliwości i ograniczenia stosowania ruchomych i stałych uzupełnień protetycznych
w okresie rozwojowym.

17. Implantoprotetyczna metoda rekonstrukcji uzębienia: dlaczego implantoprotetyka, współczesne systemy implantologicz-
ne, osteointegracja oraz pierwotna i wtórna stabilizacja śródkostnych wszczepów filarowych, wskazania i kryteria kwalifikacji
do leczenia implantoprotetycznego, diagnostyka i postępowanie przedzabiegowe, zabiegi przedimplantacyjne i podstawowe
techniki zabiegowe, wytyczne postępowania protetycznego, wyciski stosowane w implantoprotetyce i technika osadzania
konstrukcji protetycznych na filarach implantowanych, opieka pozabiegowa, możliwe powikłania i czynniki ryzyka w leczeniu
implantoprotetycznym.

18. Mikrobiologiczne aspekty leczenia protetycznego i profilaktyka przeciwzakaźna: fizjologiczna mikroflora jamy ustnej
uzębionej oraz wpływ utraty zębów i stosowania protez na zmiany mikroflory, udział czynników infekcyjnych w etiologii sta­
nów zapalnych tkanek podłoża protetycznego, hipotetyczna etiopatogeneza stomatitis prothetica mycotica w świetle badań
własnych, profilaktyka przeciwzakaźna w protetyce.

Diagnostyka i wskazania
do leczenia protetycznego
Dane z wywiadu i badania stanu miejscowego oraz
analiza wyników badań pomocniczych są podstawą
do ustalenia rozpoznania i określenia wskazań do le­
czenia protetycznego
.
* Rozpoznanie powinno zawie­
rać stwierdzone badaniem nieprawidłowości mor­
fologiczne i funkcjonalne oraz zmiany patologiczne
w zakresie tkanek i narządów układu stomatogna­
tycznego. Niektóre z nich wymagają potwierdzenia
przez lekarzy innych speqalności (np. wady zgryzu,
choroby przyzębia, zmiany okołowierzchołkowe,
niegojące się owrzodzenia błony śluzowej), a ich le­
czenie przeprowadza się w ramach tzw. przygotowa­
nia do stosowania uzupełnień protetycznych.
Uwaga
Rozpoznanie protetyczne obejmuje te patologiczne
uszkodzenia i odchylenia od normy fizjologicznej
- stwierdzone w zakresie układu stomatognatyczne­
go - które można leczyć metodami protetycznymi.
Uszkodzenia te należy rozumieć zarówno w sensie
morfologicznym, np. braki zębowe lub braki innych
tkanek jamy ustnej, jak i w sensie zaburzeń czynno­
ściowych, np. dysfunkcje mięśniowo-stawowe, pa-
rafunkcje, zgryz urazowy, zaburzenia żuda, mowy,
^estetyki twarzy itd.___________________________
* Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne obowiązkowo do­
kumentowane jest w karcie zwanej „Historią choroby". Wzór ta­
kiej karty - stosowanej w Uniwersyteckiej Klinice Stomatologicznej
w Krakowie - zamieszczono na końcu rozdziału.
ROZDZIAŁ
Badanie kliniczne i kompleks specjalistycznych
badań pomocniczych stanowią podstawę diagnosty­
ki medycznej w każdej specjalności. Protetyka stoma­
tologiczna - jak każda specjalność medyczna - ma
w tym zakresie określoną specyfikę, której istotnym
elementem jest konieczność połączenia danych ba­
dania klinicznego z wynikami analizy modeli dia­
gnostycznych oraz określenia stanu zaawansowania
zmian morfologicznych i uszkodzeń czynnościowych
US przy uwzględnieniu ogólnego stanu zdrowia pa­
cjenta, co wyraża się w podziale Izw. przypadków
protetycznych ze względu na stopień zaawansowa­
nia i zakres tych uszkodzeń. W tym aspekde w prak­
tyce klinicznej ośrodka krakowskiego stosuje się:
• ogólny podział przypadków protetycznych na
dwie grupy, w zależności od stopnia trudności dia­
gnostyczno-terapeutycznych (wg Majewskiego);
• klasyfikację topograficzną braków zębowych
(wg Galasińskiej-Landsbergerowej);
• klasyfikację okluzyjno-morfologiczną (wg Eich-
nera).
Autor tego podręcznika - wychodząc z założenia,
że opisane dotąd liczne klasyfikacje braków zębo­
wych nie są wystarczające dla współczesnej diagno­
styki protetycznej, gdyż nie uwzględniają powikłań
towarzyszących w postaci m. in. zaburzeń dysfunk­
cyjnych US oraz uwarunkowań ogólnoustrojowych
- proponuje podział przypadków protetycznych na
tzw. proste, gdy brakom zębowym nie towarzyszą
powikłania w postaci wad okluzji, zaburzeń czynno­
ściowych i znacznych ubytków tkanek podłoża, a pa-
 '-U.-
;; Diagnostyka i wskazania do leczenia protetycznego
cjent o pozytywnych cechach osobowości znajduje
się w dobrym ogólnym stanie zdrowia (grupa I) oraz
przypadki trudne z towarzyszącymi utracie zębów
powikłaniami morfologiczno-czynnościowymi US
przy równocześnie niekorzystnym ogólnym stanie
zdrowia pacjenta (grupa II).
Taki podział może być pomocny w praktyce kli­
nicznej jako ważny parametr wstępnej diagnostyki
wytyczający ogólny kierunek planowanego leczenia.
Jest to także ułatwienie komunikacji międzyspecjali-
stycznej w przypadkach tego wymagających - jak ma
to często miejsce w grupie drugiej.
9.1. Podział przypadków ze względu
na stopień trudności diagnostyczno-
-terapeutycznych wg Majewskiego
W terminologii medycznej potoczne określenie „przy­
padek" oznacza pacjenta wraz z jego dolegliwością.
W praktyce można więc używać określenia „przy­
padki protetyczne" w odniesieniu do pacjentów,
u których stwierdzono morfologiczno-czynnościowe
zaburzenia w obrębie układu stomatognatycznego,
wymagające leczenia metodami protetycznymi.
Ze względu na stopień zaawansowania tych za­
burzeń oraz trudności diagnostyczno-terapeutyczne,
przypadki te można - podobnie jak w innych spegal-
nościach - kwalifikować jako proste (niepowikłane)
lub trudne (powikłane) - wymagające leczenia spe­
cjalistycznego. Podstawą tej kwalifikacji jest ocena
podmiotowych i przedmiotowych danych charakte­
ryzujących zarówno stan miejscowy, jak i ogólny pa­
cjenta.
W ocenie stanu miejscowego przyjmuje się ogól­
nie obowiązujące klasyfikacje uzębionej i bezzębnej
jamy ustnej pod względem warunków morfologicz-
no-fizjologicznych i stopnia zaawansowania zabu­
rzeń US, zaś w ocenie stanu ogólnego o zakwalifiko­
waniu do określonej grupy zadecydują ogólny stan
Podstawowa praktyka kliniczna
zdrowia, wiek i cechy osobowości pacjenta, a w tym
jego usposobienie i pozytywny lub negatywny stosu­
nek do podejmowanego leczenia.
Według tych danych proponuję, w aspekcie diagno­
styczno-terapeutycznym i prognostycznym, uprosz­
czony podział ogólnie wszystkich przypadków prote­
tycznych na dwie grupy:
Grupa I: przypadki niepowikłane - diagnostycz­
nie i terapeutycznie proste. Miejscowe warunki pod­
łoża protetycznego jamy ustnej i ogólne cechy osobo­
wości pagenta są korzystne, a stan zaawansowania
- II
zmian US rokuje uzyskanie pozytywnych wyników
Część
prostymi (podstawowymi) metodami leczenia prote­
tycznego. Zaliczane są tu wyłącznie przypadki mor­
fologicznej destrukcji koron zębowych oraz utraty
zębów, jednak bez powikłań dodatkowych w postaci
zaburzeń czynnościowych pozostałych elementów
US. Do tej grupy zalicza się pacjentów w dobrym
ogólnym stanie zdrowia, o dodatnich cechach oso­
bowości i pozytywnym nastawieniu do współpracy
w trakcie leczenia. Są to więc przypadki diagnostycz­
nie i terapeutycznie proste, których leczenie nie wy­
maga kompleksowego postępowania wieloetapowe­
go lub wielospegalistycznego.
Grupa II: przypadki powikłane - diagnostycz­
nie i terapeutycznie trudne, o niepewnym roko­
waniu, kiedy niekorzystne warunki miejscowe
lub/i ogólne oraz znaczny stopień zaawansowa­
nia zaburzeń morfologicznych i czynnościowych
wymagają stosowania spegalnych metod tera­
peutycznego postępowania specjalistycznego. Są
to najczęściej przypadki zaawansowanych zmian
morfologicznych, którym towarzyszą wady okluzyj-
ne i zaburzenia czynnościowe US (jak np.: bólowa
postać dysfunkcji US, periodontopatii, uogólnio­
nego starcia patologicznego, znacznych zaników
podłoża protetycznego, pooperacyjnych ubytków
tkankowych, stomatopatii, wad zgryzu itp.). Do tej
grupy zalicza się pacjentów o złym ogólnym stanie
zdrowia, z niepowodzeniami w leczeniu dotychcza­
sowym, w wieku starczym, a także z negatywnymi
cechami osobowości, jak: niezrównoważenie emo­
cjonalne, złe znoszenie niewygód, utrudniony kon­
takt, brak współpracy w podejmowanym leczeniu.
Leczenie wymaga etapowości i postępowania kom­
pleksowego, co w praktyce powinno być przepro­
wadzone w ośrodkach specjalistycznych.
Uwaga
Praktyczne znaczenie opisanego wyżej podzia­
łu przypadków protetycznych polega na tym, że
na podstawie wyników oceny warunków miej­
scowych i ogólnych można dokonać indywidual­
nego doboru odpowiednich metod postępowania
klinicznego i laboratoryjnego oraz zdecydować,
czy leczenie może być prowadzone na poziomie
podstawowym, czy też pacjent wymaga leczenia
^spegalis tycznego.____________________________
Ma to szczególne znaczenie w przypadkach za­
kwalifikowanych do grupy II, a więc pagentów,
którzy wstępnie, na podstawie oceny warunków
anatomiczno-fizjologicznych i/lub ogólnego stanu
organizmu, rokują niekorzystnie. Umiejętne postę­
powanie terapeutyczne, dobór odpowiednich me­
tod zabiegowych i laboratoryjnych umożliwiających
przystosowanie konstrukcji protez do ich funkcji
w szczególnie trudnych warunkach pozwoli na uzy­
 Podział przypadków ze względu na stopień trudności diagnostyczno-terapeutycznych wg Majewskiego :
skanie pomyślnych wyników leczenia u pacjentów
z wyjściowo niepomyślnym rokowaniem. Komplek­
sowa analiza warunków anatomiczno-fizjologicznych
oraz ocena stopnia zaburzeń US w połączeniu z da­
nymi o ogólnym stanie zdrowia i cechach osobowości
pagenta jest zatem pomocna i konieczna w każdym
etapie postępowania praktycznego.
9.1.1. Kryteria podziału przypadków bezzębia
Specjalnie trudnym problemem leczenia protetycz­
nego są przypadki całkowitej utraty uzębienia. Wy­
nik leczenia zależy tu od wielu czynników, przede
wszystkim od stanu podłoża śluzówkowo-kostnego.
Z tego też względu wielu autorów proponuje różne
pod tym względem podziały bezzębnej jamy ustnej,
a najbardziej rozpowszechniona klasyfikacja Sup-
ple'a wyróżnia cztery typy bezzębnej jamy ustnej,
przy czym kryterium zaliczenia do danej klasy jest
wyłącznie stan podłoża protetycznego - stwierdza­
ny badaniem fizykalnym, uwzględniający dwie jego
właściwości, tj.: stopień zaniku podłoża kostnego
wyrostków zębodołowych i ocenę pokrywających je
tkanek miękkich. Na tej podstawie Supple wyróżniał
następujące tzw. typy bezzębnej jamy ustnej:
1. „O podłożu idealnym". Dobrze zachowane wy­
rostki zębodołowe w szczęce i żuchwie, pod­
niebienie wysoko wysklepione, błona śluzowa
sprężysta i nieprzesuwalna w stosunku do pod­
łoża, a przyczepy mięśni i więzadeł umieszczone
u podstawy wyrostków zębodołowych.
2. „O podłożu zanikowym twardym". Znacznie za-
nikłe wyrostki zębodołowe, podniebienie mało
wysklepione, błona śluzowa cienka, lecz zbita,
przyczepy mięśni i więzadeł na stokach wyrost­
ków zębodołowych.
3. „O podłożu zanikowym miękkim". Podłoże
kostne zanikłe (średnio), jak w typie 2, lecz bło­
na śluzowa wiotka, rozpulchniona i przesuwalna
wobec podłoża, wykazująca zróżnicowaną po­
datność na ucisk w różnych jej rejonach (strefach).
4. „O podłożu zanikowym - rozwięzłym". Wy­
rostki zębodołowe zanikłe, podniebienie płaskie,
błona śluzowa na całej przestrzeni wiotka, roz­
pulchniona i przesuwalna względem podłoża
tak, że w żuchwie bez żadnej granicy przechodzi
z przedsionka do dna jamy ustnej.
Typ 1 według tej klasyfikacji to najlepsze, a typ 4 to
najgorsze warunki miejscowe do leczenia protetyczne­
go z zastosowaniem protez zarówno tradycyjnych, jak
też zaopatrzenia metodami implantoprotetycznymi.
Na podstawie przedstawionych wyżej kryte­
riów podziału przypadków przyjęliśmy w krakow­
skiej Katedrze tę klasyfikację także w odniesieniu
do przypadków bezzębia (Majewski, Wiśniewska).
W ocenie stanu miejscowego bezzębnej jamy ustnej
przyjęto zasady klasyfikacji wg Supple'a, co ozna­
cza uwzględnienie morfologiczno-fizjologicznych
warunków podłoża śluzówkowo-kostnego. Tę oce­
nę rozszerzamy, określając również wzajemny sto­
sunek wyrostków zębodołowych szczęki i żuchwy
względem siebie i płaszczyzny Campera. Ponadto
- w myśl powyższych założeń - w kwalifikacji przy­
padków bezzębia do określonej grupy uwzględnia­
my dane ogólne charakteryzujące pacjenta, jak: wiek,
ogólny stan zdrowia oraz niektóre cechy osobowości
i usposobienia.
O zakwalifikowaniu przypadku bezzębia do
grupy pierwszej (rokowanie korzystne) decydują na­
stępujące dane:
• wyrostki zębodołowe szczęki i żuchwy o równole­
głych lub nieznacznie zbieżnych stokach są dobrze
zachowane, guzy wyrostków zębodołowych szczę­
ki wysokie i szerokie, podniebienie twarde wysokie
lub średnio wysokie, zaś dno jamy ustnej głębokie;
• błona śluzowa podłoża protetycznego jest gruba,
sprężysta i nieprzesuwalna, przyczepy mięśni
i wędzidełek umieszczone daleko od grzbietu wy­
rostków zębodołowych oraz prawidłowo napięte
mięśnie policzków, warg i języka;
• wyrostki zębodołowe są ułożone równolegle
względem siebie i w stosunku do linii Campera,
brak lub występowanie tylko nieznacznego stop­
nia dysproporcji wielkości wyrostka zębodołowe­
go żuchwy i szczęki;
• brak dolegliwości bólowych i innych objawów
dysfunkgi mięśniowo-stawowych US;
• dobry ogólny stan zdrowia oraz pozytywne cechy
osobowości pagenta, jak m.in. zrównoważenie,
cierpliwość i zdolność tolerowania przejściowych
niewygód.
Do grupy drugiej, określonej jako trudne przypadki
bezzębia, zalicza się pacjentów o następującym obra­
zie klinicznym:
• wyrostki zębodołowe szczęki i żuchwy o stokach
zbieżnych lub kolbowatych, znacznie lub całkowi­
cie zanikłe, guzy wyrostków zębodołowych szczę­
ki niskie, wąskie lub ich nie ma, zaś podniebienie
twarde płaskie z wydatnym wałem, a dno jamy
ustnej płytkie;
• błona śluzowa podłoża protetycznego jest cienka,
wiotka i nadmiernie przesuwalna (często przero-
śnięta w tzw. dziąsło ruchome), przyczepy mięśni
i wędzidełek zlokalizowane na grzbiecie lub bli­
sko szczytu wyrostka, występuje słabe napięcie
mięśni policzków, warg, języka oraz język prze­
rosły;
'w . < Diagnostyka i wskazania do leczenia protetycznego
• dysproporcja ułożenia wyrostków szczęki i żu­
chwy względem siebie w płaszczyźnie poziomej,
czołowej i strzałkowej;
• wiek starczy, zły ogólny stan zdrowia i ujemne
cechy osobowości paqenta, takie jak: niecierpli­
wość, riiezrównoważenie, złe znoszenie wszel­
kich niewygód, niechęć do współpracy podczas
leczenia.
Uwaga
W ocenie stanu miejscowego pomocna jest kla­
syfikacja podłoża protetycznego wg Supple'a,
a w ocenie stanu ogólnego należy uwzględnić dane
z wywiadu, a zwłaszcza ocenę stanu psychoemocjo-
nalnego pacjenta (zob. rozdz. 8) oraz wyniki konsul­
tacji ogólnolekarskich i badań dodatkowych w razie
^konieczności ich wykonania (zob. rozdz. 8 oraz 9.3).^
Z punktu widzenia klinicznego dwustopnio­
wa klasyfikacja osób bezzębnych jest nie tylko pro­
sta, lecz także praktyczna, bowiem z jednej strony
uwzględnia przyjęty w medycynie ogólny podział
pacjentów na przypadki diagnostyczno-terapeutycz­
ne proste i trudne (powikłane), z drugiej zaś zawiera
szczegółową ocenę miejscowych i ogólnych warun­
ków protezowania.
Zarówno przebieg leczenia, jak i rokowanie
po zastosowaniu protez u paqentów z grupy pierw­
szej będzie pomyślne z wielu powodów. Dobrze
zachowane wyrostki zębodołowe, wysklepione
podniebienie i głębokie dno jamy ustnej stwarzają
korzystne warunki stabilizaqi i utrzymania protez,
przeciwstawiając się ruchom w płaszczyznach pio­
nowej i poziomej. Przebieg strefy neutralnej i przy­
czep wędzidełek u podstawy wyrostków oraz odpo­
wiednia konsystenqa błony śluzowej i prawidłowe
napięcie mięśni stwarzają warunki do wytworzenia
równowagi i współdziałania tzw. sił biologicznych
w utrzymaniu protez na podłożu. Brak dyspropor-
Podstawowa praktyka kliniczna
qi między wyrostkami zębodołowymi szczęki i żu­
chwy, a także ich wzajemne równoległe ułożenie
sprawiają, że siły, jakie powstają w kontakcie zębów
sztucznych przeciwstawnych, są skierowane wzdłuż
osi długiej wyrostków zębodołowych, co pęwoduje
dociskanie protez do podłoża. Istotne znaczenie ma
także dobry ogólny stan zdrowia pacjenta. W orga­
nizmie zdrowym także błona śluzowa podłoża pro­
tetycznego jest biologicznie wartościowa, elastyczna,
odporna na odbiór sił mechanicznych, co zapewnia
występowanie zjawiska adhezji i kohezji jako istot­
-
II
nych sił utrzymujących protezy. Pacjent psychicznie
Część
zrównoważony, cierpliwy, tolerujący przejściowe
niewygody, z dobrą motywagą do podjętego lecze­
nia, szybciej zaadaptuje się do protez, mimo mogą­
cych wystąpić trudności w ich użytkowaniu. Istotny
jest przede wszystkim wynik badania czynnościo­
wego US, bowiem np. stwierdzenie występowania
przykurczy mięśniowych i jednostronnych napięć
będzie przyczyną destabilizaqi protez, trudności
adaptacyjnych i szkodliwego ich oddziaływania
na tkanki podłoża protetycznego.
Trudności w leczeniu i gorsze rokowanie co
do jego wyników u paqentów grupy drugiej mają
związek ze złymi warunkami podłoża do funkcjo­
nowania protez oraz z niekorzystnym ogólnym sta­
nem pacjenta. Zanikłe wyrostki zębodołowe, płaskie
podniebienie i płytkie dno jamy ustnej, a także nie­
prawidłowe wzajemne ułożenie szczęki i żuchwy
stwarzają złe warunki do retenqi i stabilizacji protez
(umocowania na podłożu). Przesunięcie przyczepu
błony śluzowej i wędzidełek w kierunku szczytu
wyrostka zawęża pole nieruchomej błony śluzo­
wej. Błona ruchoma przemieszczając się, zależnie
od skurczu mięśni, działa na płytę protezy wywa-
żająco. Niekorzystny wpływ wywierają także inne
zmiany błony śluzowej podłoża, jak przerost i nad­
mierna podatność uciskowa; co w znacznej mierze
redukuje adhezję, kohezję i podciśnienie pod płytą
protezy. Stan podłoża wymagał będzie wcześniej­
szych zabiegów korekcyjnych. Dodatkowe utrud­
nienie w uzyskaniu pozytywnego efektu leczenia
pacjentów grupy II wynika z zaawansowanego
wieku, współistniejących schorzeń ogólnych i nie­
korzystnych cech osobowości pacjenta. Takie scho­
rzenia ogólne, jak: cukrzyca, schorzenia przewodu
pokarmowego i neurologiczne oraz wiek starczy
predysponują do niekorzystnych zmian w tkankach
jamy ustnej, zmniejszenia ich zdolności regeneracyj­
nych i przystosowawczych. Dodatkowe utrudnienia
występują u pacjentów nadmiernie pobudliwych,
niecierpliwych czy - jak w wieku starczym - apa­
tycznych, co jest przyczyną znacznego wydłużenia
okresu adaptacyjnego.
Uwaga
Podziały przypadków i klasyfikacje braków zę­
bowych, stanowiące podstawę diagnostyki prote­
tycznej, umożliwiają wzajemną komunikację mię-
dzy-specjalistyczną i pomagają w wyborze metod
leczenia. W praktyce jednak każdy przypadek jest
inny i dlatego żadna klasyfikacja nie może być
traktowana jako decydujący i jedyny czynnik roz­
strzygający o sposobie leczenia, które zawsze musi
^uwzględniać cechy indywidualne pagenta.
 Klasyfikacja braków zębowych: topograficzna wg Calasińskiej-Landsbergerowej i okluzyjno-morfologiczna wg Eichnera ‘

ki okluzyjne. Wymogi te spełnia klasyfikacja braków

9.2. Klasyfikacja braków zębowych: topo­
graficzna wg Galasińskiej-Landsber-
gerowej i okluzyjno-morfologiczna wg
Eichnera
Stosowana w Polsce klasyfikacja topograficzna
wprowadza podział na tzw. klasy braków zębowych
wg Galasińskiej-Landsbergerowej. Jest to klasyfi­
kacja wystarczająco przejrzysta, obejmująca proste
przypadki braków zębowych do bezzębia włącznie.
Wskazuje również możliwości zastosowania podsta­
wowych protez tradycyjnych w danym przypadku
braków zębowych. Jednak oparta na topografii bra­
ków uzębienia w jednym tylko łuku zębowym - nie
uwzględnia warunków okluzji, stref podparcia zwar­
ciowego, przebiegu powierzchni zwarciowej itp., czy­
li danych niezbędnych do właściwego planowania
protetycznego - zwłaszcza w przypadkach diagno­
stycznie i terapeutycznie trudnych (powikłanych).
zębowych wg Eichnera (ryc. 9.1) uwzględniająca
cztery strefy podparcia w obrębie zębów bocznych
w maksymalnej interkuspidaqi, tj. dwie strefy w zę­
bach przedtrzonowych i dwie w zębach trzonowych.
Obecność lub brak stref podparcia stanowi kryterium
podziału na trzy klasy A, B, C z określonymi grupami:
Klasa A-z zachowanymi czterema strefami podpar­
cia, w której wyróżnia się następujące grupy:
- grupa Al - pełne łuki zębowe z uszkodzeniem
koron (które mogą być zrekonstruowane prote­
tycznie),
- grupa A2 - jeden brak międzyzębowy w szczę­
ce lub żuchwie,
- grupa A3 - liczne braki międzyzębowe i mię-
dzyzębowo-skrzydłowe.

Klasa I - braki w postaci uszkodzeń pojedynczego

zęba lub grupy zębów przy pełnym łuku zębo­
wym. Możliwości protezowania: proteza stała jed-
nozębowa - wkład, korona, ząb sztyftowy.
Klasa II - braki międzyzębowe. Możliwości protezo­
wania: most, korona(y) na wszczepie(ach) filaro-
wym(ch), proteza ruchoma częściowa (w zależno­
ści od rozległości braków i stanu filarów).
Klasa .III - braki skrzydłowe jedno- i obustronne.
Możliwości protezowania: proteza częściowa
skrzydłowa lub szkieletowa (w zależności od roz­
ległości braków i stanu filarów), korony lub most
na wszczepach filarowych (implantokorony), im-
plantomost.
Klasa IV-braki różnorodne (połączenie braków mię-
dzyzębowych i skrzydłowych). Możliwości prote­
zowania: proteza stała i proteza ruchoma szkie­
letowa, proteza częściowa o rozległej płycie, lub
implantokorony i implantomosty.
Klasa V - całkowity brak zębów. Możliwości prote­
zowania: proteza ruchoma całkowita lub zaopa­
trzenie implantoprotetyczne - ruchome (np. over-
denture) lub stałe (implantomost).

Klasyfikacja topograficzna Galasińskiej-Landsber ­

gerowej jest pomocna w ocenie rozmieszczenia bra­
ków w łuku zębowym i wstępnym planowaniu pro­
tez w prostych przypadkach protetycznych.
Uzupełnieniem klasyfikacji topograficznej jest kla­
syfikacja okluzyjno-morfologiczna, która uwzględ­
nia ponadto warunki zwarciowe (okluzyjne) układu
zębowego. Klasyfikacja ta lokalizuje strefy podparcia
zwarciowego, określa rodzaj zwarcia i ocenia warun­
Ryc. 9.1 Klasyfikacja braków zębowych wg Eichnera. Klasa A:
mimo braków częściowych zachowane są wszystkie cztery sfery
podparcia zwarciowego. Klasa B: braki zębowe z zachowaniem
jednej do trzech stref podparcia zwarciowego. Klasa C: całkowite
bezzębie lub rozległe braki zębowe z brakiem kontaktu zwarciowego
zębów przeciwstawnych. Szczegółowy opis w tekście (S. Majewski).
 ■P/ diagnostyka i wskazania do leczenia protetycznego
Klasa B - z zachowaniem od jednej do trzech stref
podparcia:
- grupa BI - z zachowaniem trzech stref podpar­
cia,
- grupa B2 - z zachowaniem dwu stref podparcia,
- grupa B3 - z zachowaniem jednej strefy podpar­
cia,
- grupa B4 - istnieją kontakty zębów przeciw­
stawnych poza strefami podparcia (np. w za­
kresie zębów przednich, tj. kłów i/lub siekaczy).
Klasa C - z brakiem kontaktu zębów przeciwstaw­
nych w zwarciu nawykowym lub z całkowitym
bezzębiem:
- grupa Cl - częściowo zachowane zęby natural­
ne w szczęce i żuchwie bez wzajemnych kon­
taktów (braki naprzemienne),
- grupa C2 - w jednym łuku zęby zachowane
(częściowo lub całkowicie), a w szczęce prze­
ciwnej całkowity brak uzębienia,
- grupa C3 - całkowite bezzębie szczęki i żuchwy.
9.3. Wywiad lekarski i kierunkowe badanie
*
jamy ustnej
W każdej spegalności klinicznej wywiad jest zawsze
pierwszym etapem postępowania lekarskiego, zatem
dotyczy to również protetyki stomatologicznej. Pomi­
nięcie wywiadu i badania czynnościowego lub spro­
wadzenie go do administracyjnej formalności polega­
jącej na mechanicznym wypełnianiu rubryk w karcie
chorobowej jest niedopuszczalnym błędem. Lekarz
trąd wówczas dogodną okazję do poznania stanu
zdrowia pacjenta, cech indywidualnych, nastawienia
do leczenia protetycznego, przyzwyczajeń i życzeń,
a zarazem pozyskania jego współpracy w leczeniu
protetycznym. Ponadto pozbawia się niezbędnych
informacji koniecznych do dalszego postępowania
oraz prawidłowego rozpoznania i zaplanowania sku­
Podst awowa praktyka k liniczna
tecznego leczenia. Problemem jest też tzw. stan przej­
ściowy, tj. okres gojenia się tkanek i czas potrzebny
na wykonanie uzupełnień protetycznych - co należy
uwzględnić w planie leczenia.
Wywiad, tj. wstępna rozmowa z pagentem, roz­
poczyna się od uzyskania danych personalnych oraz
informacji o celu zgłoszenia pacjenta podanej w od­
powiedzi na pytania: Co Pani(u) dolega? W czym Pani(u)
mogę pomóc? Pagent zazwyczaj wymienia swój główny
problem, którego rozwiązania oczekuje od lekarza.
Ustalenie zawodu jest ważne z jednej strony ze
- II
względu na znany wpływ rodzaju wykonywanej
Część
* Zob. „Historia choroby" zamieszczona na końcu rozdziału.
pracy na powstawanie niektórych chorób, a z dru­
giej na to, iż pewne zawody wymagają spegalnego
postępowania protetycznego. Takie zawody, jak np.
artysta, lekarz, pedagog, dziennikarz, polityk, spiker
itp., zmuszają do uwzględnienia w leczeniu prote­
tycznym szczególnych potrzeb pagenta, zwłaszcza
w zakresie estetyki i fonetyki, co często odbywa się
kosztem innych ograniczeń, o czym należy pacjenta
poinformować (zob. rozdz. 7.4).
Uwzględniając następnie wiek pagenta i oceniając
jego ogólny stan zdrowia, należy pamiętać o tym, że
możliwości adaptacyjne organizmu zmniejszają się
wraz z wiekiem. Wiek biologiczny nie zawsze jest
jednoznaczny z wiekiem kalendarzowym, decyduje
głównie ogólny stan zdrowia. Przewlekłe choroby
układowe (choroby przewodu pokarmowego, krwi,
układu nerwowego i inne) niekorzystnie odbijają się
na stanie tkanek jamy ustnej, w tym także podłoża
protetycznego, a podeszły wiek lub/i zaburzenia psy-
choemogonalne mogą wpływać usposabiające na po­
wstawanie dysfunkgi US, a także utrudniać przebieg
procesów adaptacyjnych do stosowanych uzupełnień
protetycznych. Dlatego celowe jest uzupełnienie ba­
dania klinicznego o testy psychometryczne (zob.
rozdz. 8).
W przypadku pagentów w złym ogólnym stanie
zdrowia istnieją zazwyczaj niekorzystne warunki
do leczenia protetycznego wymagające specjalnego
postępowania. Ze względu na zmniejszoną odpor­
ność przyzębia i kości wyrostka zębodołowego na tle
schorzeń ogólnych należy, np. w przypadku stoso­
wania protez ruchomych, liczyć się z przedłużonym
okresem ich adaptacji przez organizm oraz tendengą
do występowania stomatopatii protetycznych. Wia­
domo, iż wiele chorób ogólnoustrojowych manife­
stuje się objawami w jamie ustnej, co może wpłynąć
na decyzję co do sposobu, a także czasu podjęcia le­
czenia protetycznego. Do chorób takich należą mię­
dzy innymi: anemia, cukrzyca, gruźlica, kiła, AIDS,
choroba nowotworowa. W przebiegu takich chorób
jak akromegalia, osteoporoza, choroba Pageta docho­
dzi do niekorzystnych zmian w strukturach kostnych,
w wielu przypadkach wykluczających możliwość le­
czenia implantoprotetycznego.
Następnie powinno się uzyskać informacje
o ewentualnych dolegliwościach zębów, błony śluzo­
wej, jamy ustnej, języka, gardła, uszu, zatok obocz­
nych nosa, stawów skroniowo-żuchwowych i mięśni.
Należy ustalić, kiedy i z jakiego powodu pagent utra­
cił zęby oraz jaka jest skłonność do próchnicy zębów
i schorzeń przyzębia. Trzeba ustalić, czy pagent był
już leczony protetycznie, czy korzystał z uzupeł­
nień protetycznych, czy spełniały one swoje zadania,
a także jak przebiegała adaptaga do protez, dlaczego

zgłasza się do ponownego leczenia i czego się po nim
spodziewa.
Informage te zorientują lekarza w trudnościach,
z którymi może spotkać się w czasie leczenia, oraz
umożliwią zaplanowanie leczenia z uwzględnieniem
szczególnych wymogów co do np. estetyki, stabiliza­
cji i retencji protez, konieczności ograniczenia płyty
protezy dla polepszenia fonetyki lub wyeliminowa­
nia odruchu wymiotnego. Szczególnej uwagi wy­
maga „wychowanie kliniczne" pacjentów trudnych,
u których poprzednio nie doszło do pełnej adaptagi
protez bez uzasadnionych przyczyn.
Podczas wywiadu należy ustalić, czy pacjent nie
wykazuje skłonności do uczulenia na leki, pokarmy,
tworzywa itp. Stwierdzenie predyspozycji uczule­
niowej jest ważne ze względu na ewentualną nad­
wrażliwość na tworzywo projektowanej protezy.
Konieczne są wówczas dodatkowe badania specjali­
styczne i odpowiedni dobór materiałów.
Do rozpoznania zmian chorobowych układu sto­
matognatycznego i właściwego zaprojektowania le­
czenia istotne znaczenie ma wykrycie parafunkcji
i zaburzeń czynnościowych narządu żucia (dysfunk­
cji). Ponieważ parafunkcje są to odruchy mięśniowo-
-nerwowe przebiegające poza świadomością pagenta,
wykrycie ich na podstawie samego wywiadu nie za­
wsze jest możliwe. Celowe jest zadanie pytania: czy
osoby z otoczenia chorego nie zwróciły uwagi na noc­
ne zgrzytanie, lub czy pacjent nie odczuwa dolegliwo­
ści ze strony mięśni, stawów skroniowo-żuchwowych
bezpośrednio po śnie itp. Rozpoznanie zaburzeń czyn­
nościowych US na podstawie tylko wywiadu również
nie jest możliwe, ponieważ ból w zakresie układu ru­
chowego narządu żucia jest najczęściej bólem promie­
niującym (inaczej „przeniesionym"), tzn. jest odczu­
wany w innym miejscu niż źródło jego powstawania.
Ponadto ból w stawach s-ż może nie występować jako
objaw chorobowy, natomiast częściej występują ob­
jawy akustyczne (np. trzaski) i zakłócony tor ruchów
żuchwy (np. zbaczanie żuchwy w trakcie rozwiera­
nia szczęk), jako wynik zmian stawowo-mięśniowych
i przeszkód zgryzowych (zob. rozdz. 22).
Z chorób dziedzicznych należy w wywiadzie
zwrócić uwagę m.in. na: hemofilię (zagrożenie po­
wstania krwotoku), epilepsję, która jest przeciw­
wskazaniem do stosowania protez ruchomych, oraz
chorobę Capdeponta, ponieważ wykrycie utajonych
postaci tej choroby i wczesna ochrona zębów zapo­
biegają ich dalszej destrukgi.
W czasie wywiadu badający ma możliwość okre­
ślić także sposób mówienia, oddychania i uzyskać
informacje, które mają znaczenie dla rozpoznania
i leczenia protetycznego. Wywiad należy przeprowa­
dzić w sposób szczególnie taktowny, aby nawiąza­
Wywiad lekarski i kierunkowe badanie jamy ustnej
ny kontakt z pacjentem stworzył odpowiedni klimat
do wzajemnej współpracy lekarza i pacjenta w trakcie
leczenia protetycznego, a także dalszej opieki poza-
biegowej, która jest warunkiem długoterminowego
utrzymania pozytywnych wyników leczenia i pod­
stawowym obowiązkiem lekarza (zob. rozdz. 8).
Badanie przedmiotowe rozpoczyna się właści­
wie od chwili wejścia pagenta do gabinetu stomato­
logicznego. Ogólna obserwaga pozwala w przybli­
żeniu określić wygląd pacjenta, jego postawę, ruchy,
zabarwienie powłok, wzrok, wyraz twarzy, a nawet
stan psychosomatyczny. W badaniu pacjenta, który
zgłosił się do leczenia protetycznego, należy kiero­
wać się tymi samymi zasadami, jak w każdym ba­
daniu lekarskim, tzn. przechodzić od badania ogól­
nego do szczegółowego, z uwzględnianiem tych
danych, które są istotne dla diagnostyki i planowa­
nia leczenia protetycznego. W wielu przypadkach
wykonuje się dodatkowo badania pomocnicze, np.:
badanie rentgenologiczne (z reguły), elektromiogra-
ficzne i badania laboratoryjne: bakteriologiczne, mi-
kologiczne, anatomopatologiczne, analityczne krwi,
śliny i inne.
Szczegółowe badanie układu stomatognatycznego
rozpoczyna się od określenia stanu kośćca twarzo-
czaszki i powłok zewnętrznych. Zwraca się uwagę
na proporcje poszczególnych odcinków twarzy en face
i z profilu. Badanie wzrokiem ma na celu ustalenie
dostrzegalnych odchyleń od normy morfologiczno-
-fizjologicznej. Z anatomii wiadomo, że odcinki twa­
rzy: czołowy, nosowy i bródkowy, są w przybliżeniu
równe. Utrata zębów w strefach podparcia zwar­
ciowego, uogólnione starcie patologiczne lub utrata
wszystkich zębów powoduje zakłócenie tej proporcji
z jednoczesnym pogłębieniem fałdów nosowo-war-
gowych, zapadnięciem warg, policzków, obniżeniem
kącików ust itp. Charakterystyczne zmiany w rysach
twarzy występują także po porażeniu nerwu twarzo­
wego. Należy zwrócić uwagę na: zabarwienie powłok,
szerokość szpary ocznej, opadanie powiek, wielkość
źrenic, reakcję na światło, sposób oddychania - przez
nos czy przez usta, drożność nosa, a także napięcie
powłok, otyłość, wychudzenie, pomarszczenie skóry
oraz wyraz twarzy odpowiadający często stanowi psy­
chicznemu. Badanie powłok zewnętrznych dotykiem
przeprowadza się opuszkami palców lub niekiedy całą
ręką od skroni i w dół ku przodowi, ustalając spoistość
lub stopień zwiotczenia tkanek miękkich (skóra, mię­
śnie) oraz ich przesuwalność w stosunku do podłoża
twardego. Dotykiem bada się miejsca ujść zakończeń
nerwu trójdzielnego, okolice zatok oraz stan węzłów
chłonnych podbródkowych i podżuchwowych (wiel­
kość, spoistość, bolesność i przesuwalność - jako
wskaźniki stanów patologicznych w obrębie jamy ust-
 Diagnostyka i wskazania do leczenia protetycznego

nej i zębów), a także bolesność dotykową okolicy sta­ dno jamy ustnej. W przypadku braków skrzydłowych
wów s-ż i mięśni żwaczowych. Oceny czynności sta­ zębów dolnych ocenia się część zębodołową trzonu
wów dokonuje się m.in. przez wzrokową obserwację żuchwy wg Elbrechta, a w bezzębiu określa się od­
wolnych ruchów żuchwy. powiedni typ podłoża protetycznego jamy ustnej wg
Kliniczne badanie jamy ustnej przeprowadza się Supple'a. Zarówno określenie typu wyrostka zębodo­
również za pomocą wzroku i dotyku, używając pod­ łowego wg Elbrechta: poziomy, podnoszący się ku gó­
stawowego zestawu instrumentów diagnostycznych. rze, obniżający się ku dołowi, wklęsły, jak i ocena typu
Jest to badanie kierunkowe pod kątem diagnostyki podłoża miękkiego bezzębnej jamy ustnej wg Sup-
i leczenia protetycznego. Kolejno bada się przedsio­ ple'a: podłoże idealne, zanikłe twarde, zanikłe mięk­
nek jamy ustnej, a następnie jamę ustną właściwą. kie, zanikłe rozwięzłe - mają istotny wpływ na plano­
W przedsionku należy zwrócić uwagę na stan błony wanie leczenia protetycznego.
śluzowej (barwę, wilgotność, zmiany patologiczne), Badanie kliniczne jamy ustnej w protetyce jest
przejście błony śluzowej ruchomej w nieruchomą uzupełniane dodatkowo analizą modeli diagnostycz­
(strefa neutralna), umiejscowienie przyczepu więza­ nych, w tym także analizą paralelometryczną pola
deł i wędzidełek (podstawa, stok, grzbiet wyrostka), protetycznego (zob. rozdz. 9.5). Z badań dodatkowych
a także wysokość sklepienia i głębokość dna przed­ szczególne znaczenie diagnostyczne ma analiza zdjęć
sionka oraz drożność ujść ślinianek przyusznych. radiologicznych, a w tym i pantomograficznych, któ­
W trakcie badania błony śluzowej i zębów należy po­ re umożliwiają ogólny przegląd elementów morfolo­
twierdzić lub wykluczyć występowanie niektórych gicznych układu stomatognatycznego (m.in. struktury
objawów klinicznych bruksizmu, takich jak: prze­ kostne, uzębienie, zatoki, stawy skroniowo-żuchwo-
rosty nagryzanej błony śluzowej, linea alba na błonie we), oraz ocenę porównawczą strony prawej i lewej.
śluzowej policzków i języka, tarczki starcia, ubytki W razie konieczności dodatkowo wykonuje się we-
klinowe i niezapalne recesje dziąsła brzeżnego. wnątrzustne zdjęcia RTG celowane na daną okolicę.
Dalsze badanie uzależnione jest od tego, czy mamy
do czynienia z pełnymi łukami zębowymi, brakami Uwaga
częściowymi, czy też z bezzębiem, ale także od faktu, Pacjentom nadmiernie obawiającym się „naświe­
czy na podstawie wywiadu i dotychczasowej oceny tlania" należy wyjaśnić, że pantomograficzne
stanu miejscowego dany przypadek zostanie zaliczo­ zdjęcie cyfrowe stawów s-ż to naświetlanie daw­
ny jako bez powikłań, czy też jest to przypadek trud­ ką zaledwie 12 pSv, podczas gdy dopuszczalna
ny - wymagający leczenia specjalistycznego (pierw­ ^w medycynie dawka roczna to 1000 pSv.________ ,
sza czy druga grupa).
W przypadku braków częściowych szczególną Współczesna diagnostyka (w szczególnych przy­
uwagę należy zwrócić na kształt łuków zębowych padkach) posługuje się metodami radiowizjografii,
i rodzaj okluzji. Ustala się stan i jakość uzębienia tomografii, rezonansu magnetycznego (MR) i tomo­
resztkowego w aspekcie dalszej przydatności zębów grafii stożkowej (zob. rozdz. 22.5).
w akcie żucia i możliwości ich wykorzystania jako Na podstawie wywiadu, badania przedmioto­
filarów do planowanych uzupełnień protetycznych. wego, badań dodatkowych i analizy modeli dia­
Z tego punktu widzenia należy także ocenić przyzę­ gnostycznych ustala się rozpoznanie obejmujące
bie. W przypadku całkowitego braku zębów trzeba patologiczne odchylenia i uszkodzenia stwierdzane
określić: stopień zaniku wyrostków zębodołowych w zakresie układu stomatognatycznego, które mogą
Podstawowa praktyka kliniczna

szczęki i żuchwy, ich kształt i wzajemne proporcje, manifestować się zmianami zarówno morfologicz­
stan i podatność błony śluzowej przyszłego podłoża nymi, jak i czynnościowymi. Po ustaleniu rozpo­
protetycznego (tej części błony śluzowej, która zosta­ znania następuje opracowanie planu przygotowania
nie objęta płytą protezy) oraz wielkość, kształt i kon­ do leczenia protetycznego lub implantoprotetycz­
systencję wyrostków zębodołowych szczęki. Prze­ nego oraz pełnego planu docelowego zaopatrzenia
chodząc do badania podniebienia twardego, należy protetycznego, z określeniem rodzaju zabiegów, ro­
zwrócić uwagę na stopień jego wysklepienia, uformo­ dzaju stosowanych materiałów i konstrukcji prote­
wanie wału podniebiennego, lokalizację fałdów pod­ tycznych.
niebiennych, wielkość i bolesność dotykową brodaw­ Podany opis stanowi ogólny schemat sposobu
ki przysiecznej, a także podatność błony śluzowej przeprowadzania wywiadu i badania przedmiotowe­
w poszczególnych strefach, tzw. strefach Lunda. Na­ go. Szczegółowe informacje odnośnie do specyfiki ba­
- II

stępnie bada się stan i ruchomość podniebienia mięk­ dania kierunkowego, np. u młodocianych lub w przy­
Część

kiego, łuków podniebiennych i migdałków, a także padkach bezzębnej jamy ustnej, braków częściowych,
język, jego wielkość, powierzchnię i ruchomość oraz w schorzeniach stawów skroniowo-żuchwowych,
 Kliniczne badanie sprawności ruchowych mechanizmów układu stomatognatycznego

przyzębia, czy w przypadkach pooperacyjnych i za­ Pomiędzy tymi zespołami (stawy, zęby, przyzębie,
burzeniach czynnościowych oraz kwalifikowanych mięśnie) istnieje korelacja czynnościowa, a jej zabu­
do leczenia implantoprotetycznego, są podawane rzenie odgrywa rolę przyczynową w powstawaniu
w odpowiednich rozdziałach tej książki poświęco­ dysfunkcji mięśniowo-stawowych układu stomato­
nych zagadnieniom leczenia specjalistycznego lub też gnatycznego. Proprioreceptory mięśni US mogą być
podręcznikach innych autorów, które polecam w spi­ pobudzane również w wyniku zmian długości i kie­
sie lektur uzupełniających. runku przebiegu tych mięśni, co może wystąpić np.
w wyniku dotylnego przemieszczania głów w dole
stawowym, w przypadku obniżonej wysokości zwar­
9.4. Kliniczne badanie sprawności cia lub w innych wadach zgryzu.
ruchowych mechanizmów układu Szczególnie szkodliwy wpływ na układ ruchowy
stomatognatycznego
* narządu żucia wywierają parafunkcje (nawyki rucho­
we mięśni żucia). Parafunkcje zwarciowe, tj. nawyko­
W trakcie czynności fizjologicznych żuchwa wykonu­ we zaciskanie zębów i zgrzytanie zębami (bruksizm),
je ruchy dzięki systemowi, który wyróżnia się w ca­ odbywają się z kontaktem zębów przeciwstawnych.
łym układzie ruchowym człowieka szczególną budo­ W parafunkcjach niezwarciowych nie dochodzi
wą anatomiczną stawów skroniowo-żuchwowych, do kontaktu zębów przeciwstawnych. Do parafunk-
a także rolą zębów i przyzębia w jego czynności. Sta­ cji niezwarciowych zalicza się parafunkqe języka, na­
wy skroniowo-żuchwowe są stawami jednoimienny- gryzanie warg, błony śluzowej policzków, obgiyzanie
mi sprzężonymi ze sobą czynnościowo i anatomicz­ paznokci oraz nawykowe nagryzanie różnych przed­
nie poprzez trwałe połączenie za pośrednictwem miotów. W parafunkcjach, bez względu na ich pocho­
trzonu żuchwy. Ma to znaczenie praktyczne, bowiem dzenie (ogólne, miejscowe czy mieszane), tylko okre­
nieprawidłowe, zwłaszcza asymetryczne obciążenie ślone grupy mięśni pracują intensywniej, co z czasem
tych stawów jest jedną z podstawowych przyczyn wytwarza patologiczny model czynności mięśni żucia.
zaburzeń czynnościowych US, a przywrócenie sy­ Stwierdzono, że zaburzenia czynnościowe w zakresie
metrycznego ich obciążenia stanowi podstawę miej­ US częściej powstają w wieku 20-30 lat, ale też w tym
scowego leczenia tych zaburzeń. Drugą charaktery­ okresie życia uzyskuje się najlepsze wyniki leczenia
styczną cechą stawów skroniowo-żuchwowych, nie na drodze celowego treningu terapeutycznego. Wyni­
spotykaną w innych stawach, jest przyczep końcowy ka stąd potrzeba wczesnego rozpoznawania i leczenia
mięśnia skrzydłowego bocznego górnego, który wni­ parafunkcji oraz zaburzeń w przebiegu wolnych ru­
ka do torebki stawowej i przyczepia się do krążka chów żuchwy jako leczenia wspomagającego rehabili­
stawowego, przez co wpływa bezpośrednio na jego tację protetyczną (zob. rozdz. 22).
ruchy. Czynność mięśni skrzydłowych bocznych Podstawową rolę w rozpoznawaniu mięśniowo-
(górnego i dolnego) jest ściśle skorelowana z położe­ -stawowych dysfunkcji US odgrywa wnikliwa obser­
niem krążka, a zaburzenie tej korelacji stanowi jed­ wacja ruchomości żuchwy. Ocena wolnych ruchów
ną z przyczyn powstawania zmian dysfunkcyjnych żuchwy (odbywających się bez kontaktu zębów) jest
i objawów akustycznych w stawach, spowodowa­ obiektywnym wskaźnikiem czynności mięśni żucia
nych niesynchronicznym ruchem krążka stawowe­ oraz stawów skroniowo-żuchwowych. Jest przydatna
go i głów stawowych. Zmiany te mogą występować zarówno w rozpoznawaniu dysfunkcji, jak i w ocenie
w jednym lub obu stawach. przebiegu leczenia. Badaniem ruchomości żuchwy
Inną szczególną cechą zespołu ruchowego narzą­ można stwierdzić, czy istnieją zaburzenia w stawach
du żucia jest to, że na pobudzenie mięśni mają wpływ skroniowo-żuchwowych w zakresie ruchomości
nie tylko bodźce wychodzące ze stawów s-ż i mięśni głów żuchwy, objawów akustycznych i bólowych lub
żucia, lecz także ucisk wywierany na zęby i przyzę­ zwichnięcia.
bie. Z fizjologicznego punktu widzenia oznacza to,
że bodźce działające na powierzchnie okluzyjne zę­ Uwaga
bów i tkanki przyzębia powodują, za pośrednictwem
Podstawą rozpoznania zaburzeń czynnościowych
proprioreceptorów przyzębia, pobudzenie czynności
US, w tym dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwo­
odpowiednich mięśni - podobnie jak bodźce działają­
wych i mięśni żucia, jest przeprowadzenie ukie­
ce na powierzchnie stawów skroniowo-żuchwowych.
runkowanego badania lekarskiego, na które skła­
dają się wywiad i badanie kliniczne, określane jako
* Opisana w tym punkcie technika badania klinicznego stanowi badanie czynnościowe (przeprowadzane wg zasad
element diagnostyki zaburzeń morfologiczno-czynnościowych US, niżej opisanej procedury).
których etiologia i leczenie są treścią rozdziałów 20-23. >
 Diagnostyka i wskazania do leczenia protetycznego
W wywiadzie należy zwrócić uwagę na dolegli­
wości ze strony mięśni żwaczowych i stawów, bóle
głowy i okolicy twarzy, a w tym określić natężenie
i rodzaj bólu, jego lokalizaqę i kierunek promienio­
wania, a także okoliczności, w jakich ból występu­
je lub zwiększa swoją intensywność oraz czy ma to
związek z sytuacjami dla pagenta stresowymi i jego
stanem psychoemocjonalnym. W wywiadzie uzyskać
należy również informacje na temat trudności odgry­
zania i żuda pokarmów, dolegliwośd mięśniowych
i zauważonych przez pacjenta lub otoczenie objawów
parafunkcji.
W badaniu klinicznym w kierunku rozpoznania
zaburzeń czynnościowych US (zob. ryciny 9.2—9.18)
należy postępować wg poniższej procedury, spraw­
dzając:
• zakres ruchu odwodzenia (opuszczania żuchwy)
- z uwzględnieniem normy maksymalnego otwar-
da ust przeciętnie w granicach 40-60 mm;
• symetrię toru ruchu odwodzenia i przywodzenia
żuchwy (otwierania i zamykania) - z uwzględ­
nieniem normy odchylenia bocznego 1,5-2,0 mm
podczas opuszczania żuchwy;
• wielkość szpary spoczynkowej, tj. odległości
między maksymalnym zaguzkowaniem i poło­
żeniem spoczynkowym żuchwy - norma w gra­
nicach 2,0-4,0 mm;
Ryc. 9.2 Pomiar odległości międzysiecznej w maksymalnym otwar­
ciu ust. Pomiar wykonuje się, używając suwmiarki, cyrkla lub linijki,
pomiędzy brzegami siecznymi górnych i dolnych zębów siecznych
przyśrodkowych. Wartości prawidłowe maksymalnego otwarcia ust
wynoszą przeciętnie od 40 do 60 mm (u mężczyzn; 37- 60 mm,
u kobiet: 37- 53 mm). Zwiększenie zakresu opuszczania żuchwy po­
wyżej 50 mm, połączone z trzaskami w stawach skroniowo-żuchwo­
wych z nawykowym zwichnięciem żuchwy, jest objawem nadmiernej
czynności mięśni skrzydłowych bocznych. Zakres ruchów żuchwy
ograniczony poniżej 40 mm może wskazać na zablokowanie krążka
stawowego - co jest połączone z takimi objawami, jak: nierównomier-
ność ruchów bocznych, zbaczanie żuchwy podczas ruchu doprzed-
niego oraz bolesność mięśni żucia (S. Majewski).
• zakres bocznych (wolnych) ruchów żuchwy
- z uwzględnieniem normy 8-16 mm,
oraz dodatkowo ocenić:
• stopień napięcia mięśni żwaczowych i ewentualną
tkliwość ich przyczepów - na podstawie badania
palpacyjnego (po określeniu progu bólu);
• rodzaj objawów osłuchowych, jak: odgłos trzasków,
trzeszczenia (krepitacje), szmerów oraz dodatko­
wych odgłosów okluzyjnych („stukanie" zębami);
• bolesność uciskową (tkliwość) okolicy stawów
skroniowo-żuchwowych i mięśni żucia;
• prowadzenie żuchwy do pozycji dotylnego po­
łożenia kontaktowego, poślizg żuchwy z dotyl­
nego położenia zwarciowego do maksymalnego
zaguzkowania (norma to poślizg symetryczny
do 1,0 mm) oraz stan okluzji. Dodatkowo można
wykonać test zaciskania (prowokacyjny) - umoż­
liwiający określenie związku przyczynowego mię­
dzy objawami bólowymi a zaburzeniami zwarcia
prowadzącymi do parafunkcji. Test ten polega
na maksymalnym zaciskaniu zębów przez 20-40
sek. i jeżeli przy mocnym docisku wystąpi ból
mięśni lub/i stawów s-ż, to test ten określa się jako
dodatni - przy czym ból może wystąpić w czasie
zaciskania (ból z napięcia) lub utrzymywać się
po zwolnieniu ucisku (ból w fazie odprężenia).
Dane z wywiadu oraz uzyskane na drodze oce­
ny klinicznej wg powyższych parametrów mogą być
wystarczające do stwierdzenia normy lub wstępnego
rozpoznania zaburzeń funkqi układu ruchowego na­
rządu żucia (dysfunkcji mięśniowo-stawowych US).
Wymagają jednak szczegółowej analizy oraz uzupeł­
nienia badaniami dodatkowymi.
Główne badanie kliniczne obejmuje: badanie ze-
wnątrzustne (palpacyjne), w tym badanie mięśni,
analizę okluzji badaniem wewnątrzustnym i obser­
wację czynności ruchowych żuchwy z wykonaniem
odpowiednich pomiarów w stosunku do podanych
wyżej wartości oraz określeniem rodzaju towarzyszą­
cych objawów, m.in. akustycznych.
Badanie warunków okluzyjnych należy rozpo­
cząć od analizy zwarcia centralnego - oceniając do­
tylne położenie kontaktowe, zwarcie nawykowe i po­
ślizg centralny zębów, a następnie przejść do analizy
zwarcia pozacentralnego (ekscentrycznego) - obser­
wując ruch doprzedni, doprzednio-boczny i ruchy
boczne żuchwy oraz ewentualne starcie zębów z cha­
rakterystycznym „dopasowaniem" ich powierzch­
ni. W trakcie wykonywania tych ruchów za normę
przyjmuje się prowadzenie grupowe lub tylko kłowe
zębów oraz wystąpienie natychmiastowej dyskluzji:
podczas ruchu doprzedniego w zakresie zębów bocz­
nych, zaś przy ruchach bocznych w obrębie zębów
bocznych strony niepracującej.
 Kliniczne badanie sprawności ruchowych mechanizmów układu stornatognatyćżriego

Ryc. 9.3 Pomiar głębokości zachodzenia zębów przednich: A - zaiys granicy zachodzenia zębów górnych na dolne, B - linia uwidaczniają­
ca wielkość zachodzenia zębów górnych na dolne (S. Majewski).

Ryc. 9.4 Pomiar położenia spoczynkowego żuchwy i wielkości szpary spoczynkowej: A - zewnątrzustny pomiar położenia spoczynkowego
żuchwy między punktami zaznaczonymi na skórze tworzy: subnasale i pogonion, B - wielkość szpary spoczynkowej wewnątrzustnie mierzy
się odległością powierzchni żujących zębów przedtrzonowych w położeniu spoczynkowym żuchwy (odcinek międzyokludalny 2,0-4,0 mm)
(S. Majewski).

W ocenie tzw. wolnych ruchów żuchwy ważna
jest obserwacja toru ruchów odwodzenia i przy­
wodzenia w stosunku do płaszczyzny strzałkowej
(normą jest przebieg tych ruchów, tzn. tor ruchów
żuchwy przy otwieraniu i zamykaniu ust w linii sy­
metrii twarzy). Nieregularny tor ruchu odwodzenia
i przywodzenia świadczyć może o nieprawidłowym
ruchu krążka w stawie s-ż lub też o zaburzeniu pracy
mięśni żucia.
Uwaga
W celach naukowych analizę wolnych ruchów żu­
chwy przeprowadza się za pomocą specjalnych
urządzeń mechanicznych lub elektronicznych Qak
funkcjograf, kinezjograf, frontograf, Cadiax itp.),
^natomiast w praktyce klinicznej wystarczająca jest^
'ocena wzrokowa i przeprowadzenie pomiarów'1
za pomocą podziałki milimetrowej lub suwmiarki
^ortodontycznej.______________________________ ,
Najczęściej jest to pomiar odległości między brze­
gami siecznymi siekaczy górnych i dolnych (w maksy­
malnym rozwarciu) i jednocześnie pomiar odchylenia
bocznego. Aby pomiary na kolejnych wizytach były
porównywalne, ustala się stałe punkty odniesienia,
którymi mogą być wierzchołki kątów mezjalnych zę­
bów siecznych środkowych górnych i dolnych. W celu
odnotowania wartości bezwzględnych pomiaru,
do uzyskanych wartości dodaje się głębokość zacho­
dzenia zębów siecznych. W przypadkach gdy linie
między siekaczami górnymi i dolnymi nie pokrywają
się, rysuje się ołówkiem linię pionową ciągłą na po­
wierzchniach wargowych siekaczy dolnych - zgod-
U '' ?■ Diagnostyka i wskazania do leczenia protetycznego

i
Podstawowa praktyka kliniczna
- II

Ryc. 9.5 Badanie palpacyjne i obszar promieniowania bólu z mięśnia żwacza. Zdjęcia: A - badanie palpacyjne części powierzchownej
Część

mięśnia żwacza, B - badanie części głębokiej mięśnia żwacza, C - badanie brzegu przedniego mięśnia żwacza, D - schemat przedstawia
obszar promieniowania bólu z części głębokiej mięśnia żwacza (G. Chołociński).
 Kliniczne badanie sprawności ruchowych mechanizmów układu stomatognatycznego

Ryc. 9.6 Badanie palpacyjne i obszary promieniowania bólu z mięśnia skroniowego: A - układ palców podczas badania palpacyjnego
mięśnia skroniowego, B - promieniowanie bólu z części przedniej mięśnia skroniowego, C - promieniowanie bólu z części środkowej mięśnia
skroniowego, D - promieniowanie bólu z części tylnej mięśnia skroniowego, E - badanie ścięgna mięśnia skroniowego (G. Chotociński).
iJ-ijiO.'’ Diagnostyka i wskazania do leczenia protetycznego

Ryc. 9.7 Badanie palpacyjne i promieniowanie bólu z mięśnia: trapezowatego i podpotylicznego: A - badanie palpacyjne, B - obszar pro­
mieniowania bólu z mięśni: trapezowatego i podpotylicznego (G. Chołociński).
- Podstawowa praktyka kliniczna
Część II

Ryc. 9.8 Badanie palpacyjne i obszary promieniowania bólu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego: A - badanie palpacyjne,
B - obszar promieniowania bólu (G. Chołociński).
 Kliniczne badanie sprawności ruchowych mechanizmów układu stomatpgrtatycżnego

Ryc. 9.9 Badanie palpacyjne i obszar promieniowania bólu z mięśnia dwubrzuścowego: A - badanie brzuśca tylnego mięśnia dwubrzuśco-
wego, B - obszar promieniowania bólu z brzuśca tylnego mięśnia dwubrzuścowego, C - badanie brzuśca przedniego mięśnia dwubrzuśco­
wego, D - obszar promieniowania bólu z brzuśca przedniego mięśnia dwubrzuścowego (G. Chołociński).
. U li'2s' Diagnostyka i wskazania do leczenia protetycznego
Ryc. 9.10 Badanie palpacyjne oraz obszar promieniowania bólu z mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego: A - zewnątrzustne badanie
mięśnia skrzydłowego przyśródkowego, B - wewnątrzustne badanie mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego, C - obszar promieniowania
bólu z mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego (G. Chołociński).
ną z przebiegiem linii środkowej między siekaczami
górnymi. Linia ta pozwala na ocenę zbaczania żuchwy
podczas jej odwodzenia i przywodzenia oraz ocenę za­
kresu ruchów bocznych i zbaczania żuchwy podczas
ruchu wysuwania. Pomiary ruchów bocznych i wysu­
wania należy przeprowadzić w minimalnej odległości
między zębami górnymi i dolnymi.
Prawidłowy zakres ruchu odwodzenia mierzony
pomiędzy brzegami siecznymi siekaczy przyśrodko­
wych powinien zmieścić się w granicach 40-60 mm.
Ważne jest określenie przyczyny ograniczonego ru­
chu odwodzenia. Uważa się, że znaczne zmniejsze­
nie zakresu odwodzenia występuje w ostrej postaci
przemieszczenia krążka stawowego z jednoczesnym
jego zablokowaniem i w szczękościsku, zaś nieznacz­
ne ograniczenie zakresu odwodzenia obserwuje się
w przypadkach przewlekłych zmian zwyrodnienio­
wych w stawach, jednak bez zablokowania krążka.
Znacznie zwiększony zakres odwodzenia, przekra­
czający 60 mm, świadczy o nadwichnięciu w stawach,
tzn. o przesuwaniu się głów stawowych przed szczyt
guzków stawowych. W warunkach fizjologicznych
ruchy odwodzenia i przywodzenia powinny odby­
wać się w linii symetrii - gładko i płynnie bez dole­
gliwości bólowych. Zbaczanie żuchwy w większym
zakresie niż dopuszczalna norma 2,0 mm świadczy
o niejednakowej pracy mięśni symetrycznych albo
o nieprawidłowym umiejscowieniu krążka, bądź też
o zmianach strukturalnych w samych stawach skro­
niowo-żuchwowych.
Pomiary diagnostyczne wykonywane za pomocą
kinezjografu umożliwiają zapis ruchu na papierze mi­
limetrowym. Objaw zbaczania żuchwy w jedną stro­
nę i jej powrót do linii symetrii w ostatniej fazie ruchu
jest sygnałem nieprawidłowej pracy kompleksu krą­
żek stawowy - głowa żuchwy. W wyniku prawidło­
wego usytuowania krążka (między powierzchniami
stawowymi) następuje powrót do symetrycznego
 Kliniczne badanie sprawności ruchowych mechanizmów układu stornatognatycznegó
Ryc. 9.11 Badanie palpacyjne mięśnia skrzydłowego bocznego.
Opis w tekście (G. Chołociński).
toru ruchu żuchwy. W przypadkach przemieszcza­
nia krążka stawowego z zablokowaniem obserwuje
się zbaczanie żuchwy w stronę chorą, bez możliwo­
ści powrotu do linii symetrii podczas maksymalnego
opuszczenia żuchwy (otwarcia ust do ok. 25 mm).
Żuchwa przesuwa się zatem w stronę upośledzonego
stawu.
Stopień napięcia mięśni żwaczowych oraz
tkliwość ich przyczepów można stwierdzić bada­
niem palpacyjnym. Nadmierne napięcie mięśni może
mieć dwie przyczyny: zaburzenia miejscowe w po­
staci wad okluzji, przedwczesnych kontaktów zę­
bowych lub innych przeszkód zgryzowych, albo też
może pochodzić z ośrodkowego układu nerwowego
w wyniku stresu spowodowanego podwyższonym
napięciem psychosomatycznym. W pierwszej, ostrej
fazie, podwyższone napięcie mięśniowe objawia się
tkliwością przyczepów mięśniowych, zaś długo trwa­
jący stan napięcia doprowadza do przerostów mięśni
manifestujących się zwiększeniem objętości ich brzu-
śców, a twarz przyjmuje wygląd tzw. kwadratowy.
Podwyższona tkliwość przyczepów mięśniowych
jest zazwyczaj pierwszym sygnałem rozpoczynają-
Ryc. 9.12 Badanie mięśni dna jamy ustnej. Opis w tekście
(G. Chołociński).
cego się stanu chorobowego w układzie ruchowym
US. Dokładną analizę stopnia napięcia grup mięśnio­
wych (porównanie aktywności mięśni symetrycz­
nych) umożliwia badanie elektromiograficzne.
Szczegółowe badanie palpacyjne mięśni jest celo­
we wówczas, jeżeli występuje ból w trakcie ruchów
żuchwy. Badanie to ma bowiem na celu lokalizację
bólu w konkretnym mięśniu z grupy mięśni żwaczo­
wych: w żwaczach, mięśniach skrzydłowych przy­
środkowych i bocznych oraz mięśniach skroniowych.
Należy stosować: badanie porównawcze mięśni jed-
noimiennych, obustronnie jednakowy ucisk, kojarze­
nie bólu dodatkowego z bólem występującym pod­
czas ruchów żuchwy. Badanie palpacyjne powinno
być przeprowadzone z określeniem „progu bólu"
na przedramieniu. Praktycznie badanie palpacyjne
mięśni żwaczy przeprowadza się palcem wskazują­
cym od strony policzka. Ból żwaczy wyzwala się pod­
czas ich skurczu, przy czym jeżeli jest jednostronny, to
powoduje zbaczanie żuchwy na stronę chorą. Wiązki
mięśni skroniowych bada się oburącz przez skórę gło­
wy, zaś ich przyczep na wyrostkach dziobastych żu­
chwy bada się opuszkami palców wskazujących. Przy­
czepy mięśni skroniowych reagują bólem na ucisk
lub/i przy opuszczaniu żuchwy. Mięśnie skrzydłowe
boczne są tylko częściowo dostępne dla badania, tj.
ich przyczep na blaszce zewnętrznej wyrostka skrzy-
dłowatego kości klinowej, gdzie można dojść palcem
wskazującym wzdłuż sklepienia przedsionka ku ty­
łowi poza guz wyrostka zębodołowego szczęki. Ból
umiejscowiony w obrębie tego mięśnia pojawia się
w środkowej fazie opuszczania żuchwy i jest związa­
ny ze zbaczaniem żuchwy w stronę, po której ból wy­
stępuje, przy czym pojawia się on również podczas
wysuwania żuchwy. Mięśnie dna jamy ustnej bada
się palcami wskazującymi, obejmując je zewnątrz-
 Diagnostyka i wskazania do leczenia protetycznego
Podstawowa praktyka kliniczna
-
Część II

Ryc. 9.13 Badanie stawów skroniowo-żuchwowych: A - badanie palpacyjne stawów skroniowo-żuchwowych przy ustach zamkniętych,
B - badanie stawów skroniowo-żuchwowych w trakcie ruchów żuchwy, C - badanie osluchowe odgłosów stawowych (G. Chołociński).
 Kliniczne badanie sprawności ruchowych mechanizmów układu stomatognatycznego' ? ’■

Ryc. 9.14 Prowadzenie żuchwy do pozycji dotylnego położenia zwarciowego wg pozycji A, B, C (G. Chołociński).
 Diagnostyka i wskazania do leczenia protetycznego
i wewnątrzustnie. Mięśnie podpotyliczne, szyi, karku
i pasa barkowego bada się, uciskając opuszkami pal­
ców okolice ich przyczepów.
Podstawowa praktyka kliniczna
Ryc. 9.15 Określenie wielkości i rodzaju poślizgu żuchwy z do­
tylnego położenia zwarciowego do maksymalnego zaguzkowania:
A - zaznaczenie orientacyjnych linii pionowych na powierzchniach
zębów: siecznych przyśrodkowych i pierwszych przedtrzonowych
(górnego i dolnego), B - po doprzednim poślizgu żuchwy (zaciśnię­
ciu zębów) linię zaznaczoną na górnym zębie przedtrzonowym prze­
dłuża się na ząb dolny. Uzyskana odległość między dwoma liniami
na zębie dolnym określa wymiar poślizgu, który w warunkach normy
-
wynosi ok, 1,0 mm, C - w przypadku poślizgu asymetrycznego
II
(ruch zaburzony) widoczna odległość pomiędzy liniami na zębach
Cześć
przedtrzonowych i brak zgodności linii na górnym i dolnym zębie
siecznym (S. Majewski).
Ryc. 9.16 Badanie ruchomości żuchwy: A - ruch żuchwy dobocz-
ny, podczas którego występuje brak kontaktu zębów po stronie
balansującej, B - protruzyjny (doprzedni) ruch żuchwy z obustronną
utratą kontaktu zębów bocznych (zjawisko Christensena)
(S. Majewski).
Poza stwierdzeniem bolesności uciskowej, waż­
nym objawem zaburzonej funkcji mięśni jest ich
wzmożone napięcie - co również stwierdza się
w trakcie badania palpacyjnego. Podczas badania
mięśni zawsze należy pamiętać o ważnym objawie
tzw. promieniowania bólu, co oznacza, że ból może
pojawić się w innej okolicy niż zlokalizowana jest jego
przyczyna (ból przeniesiony, zob. rozdz. 4). Wówczas
istotne jest logiczne połączenie informaqi uzyskiwa­
nych od pacjenta w trakcie wywiadu z wynikami ba­
dania fizykalnego.
Występowanie objawów osłuchowych świad­
czy o zaburzonym przemieszczeniu krążka sta­
wowego względem powierzchni stawowych lub
o chwilowej utracie kontaktu krążka z powierzch­
niami stawowymi. Przyczyną nadmiernej labilno-
ści krążka może być spłaszczenie jego części tylnej,
rozluźnienie więzadeł stawowych lub całkowite
 Kliniczne badanie sprawności ruchowych mechanizmów układu stomatognatycżnegb
Ryc. 9.17 Badanie okluzji z zastosowaniem testu perkusyjnego.
W tzw. hiperokluzji przedniej drgania wywołane kontaktem zębów
przednich są wyczuwalne przez przyłożenie opuszki palca na wyso­
kości dziąseł i korzeni zębów siecznych górnych. W prawidłowych
warunkach zwarciowych (okluzja zrównoważona) powinien występo­
wać równomierny kontakt zębów przednich. Jest to zjawisko okre­
ślane jako monokluzja przednia, która w warunkach normy wynosi
około 30 mikronów. W praktyce badanie stanu okluzji w dotylnym
położeniu zwarciowym i maksymalnym zaguzkowaniu przeprowadza
się z użyciem kalki artykulacyjnej (S. Majewski).
zerwanie więzadła tylnego krążka. Dla celów prak­
tyki klinicznej rozróżnia się trzy rodzaje objawów
osłuchowych, a wg Barona każdemu z tych obja­
wów można przypisać konkretne zaburzenia pozy­
cji krążka w stawach s-ż. Według tego autora są to
objawy następujące: przeskakiwanie, trzeszczenie
i trzaski. Odgłos przeskakiwania - jako nieregu­
larne, powtarzające się dźwięki, często niesłyszalne
bez stetoskopu - jest charakterystycznym objawem
dla nieregularnych przemieszczeń krążka. Pogru­
biony na obwodzie krążek w trakcie ruchu opusz­
czania żuchwy kilkakrotnie zmienia swoje położe­
nie względem powierzchni stawowych i nie tracąc
z nimi kontaktu może powrócić do prawidłowe ­
go usytuowania. Trzeszczenia, krepitacje (odgłos
chrypiący) są to dźwięki wywołane tarciem w ob­
rębie zwyrodniałych i nierównych powierzchni sta­
wowych i krążka patologicznie zdeformowanego.
Trzaski to charakterystyczne dwa dźwięki pojedyn­
cze dobrze słyszalne w trakcie odwodzenia żuchwy,
przy czym gdy pierwszy odgłos pojawia się na po­
czątku ruchu ślizgowego głowy żuchwy, świadczyć
to może o przyczynie mięśniowej, natomiast trzask
słyszalny w końcowej fazie odwodzenia żuchwy
świadczy o subluksacji. Te pojedyncze trzaski - je­
den podczas otwierania, drugi w czasie zamykania
ust - są charakterystycznym objawem przemiesz­
czania się krążka bez zablokowania. W przypad­
ku wystąpienia stanu zapalnego błony maziowej
i torebki stawowej objawem dominującym jest tkli­
wość okolicy stawu podczas badania palpacyjnego
przy otwartych ustach.
Analiza danych uzyskanych badaniem klinicznym
- przeprowadzonym według powyższych kryteriów,
może być wystarczającą podstawą dla oceny funkcji
US i rozpoznania czynnościowych zaburzeń stawo-
wo-mięśniowych. Jednak w przypadkach trudnych
diagnostycznie konieczne są uzupełniające badania
dodatkowe, jak: badanie radiologiczne i badanie me­
todą rezonansu magnetycznego.
Najważniejszym celem badania radiologicznego
jest uzyskanie symetrycznego obrazu obu stawów s-ż
z obrazowaniem ich ruchu oraz ewentualne potwier­
dzenie istniejących zmian zwyrodnieniowo-wytwór-
czych. Konwenqonalne zdjęcia wg Parmy i Schiillera,
czy też zdjęcia boczno-skośne (wg Bemklan) nie mogą
być podstawą analizy czynności stawów, gdyż obra-
zująjedynie struktury kostne - przez co mogą być po­
mocne w rozpoznawaniu zmian zwyrodnieniowych
i wytwórczych tej okolicy. Natomiast metodą re­
zonansu magnetycznego - dzięki zastosowaniu
szybkiego komputera z dużą pamięcią zdolną do po­
mieszczenia dużego zbioru tzw. eksperymentów po­
jedynczych - stało się możliwe otrzymanie obrazu
przekrojów stawu i tkanek okołostawowych, zwłasz­
cza odnosi się to do obrazowania metodą CBCT (zob.
rozdz. 22.5).
Ryc. 9.18 Badanie stawów skroniowo-żuchwowych z zastoso­
waniem testu resilencji (podatności). Stosując ten test, badaniem
wewnątrzustnym można stwierdzić, czy istnieje zwężenie lub posze­
rzenie szpary stawowej stawów skroniowo-żuchwowych. Test jest
dodatni, jeżeli wprowadzenie pomiędzy zęby pierwsze przedtrzo-
nowe folii cynowej o grubości 0,3 mm uniemożliwi kontakt zębów
po stronie przeciwnej i przegryzienie folii artykulacyjnej o grubości
21 mikronów - podczas zaciskania zębów w pozycji maksymalnego
zaguzkowania. W normalnych warunkach jest to możliwe dzięki
elastyczności tkanek stawów s-ż, a głównie krążka stawowego
(S. Majewski).
 :'-ż Diagnostyka i wskazania do leczenia protetycznego
9.5 Analiza modeli diagnostycznych
i paralelometryczna analiza pola
protetycznego jako uzupełnienie
badania klinicznego
9.5.1. Podstawy teoretyczne i objaśnienia
nomenklaturowe
Uzupełnieniem badania klinicznego i oceny warun­
ków stanu miejscowego w aspekcie planowania le­
czenia, a szczególnie projektowania konkretnych
rozwiązań konstrukcji protetycznych, jest analiza
modeli, która stanowi podstawę laboratoryjnego wy­
konawstwa protez, o zdefiniowanym kierunku (toru)
jej wprowadzenia i utrzymania na podłożu.
Uwaga
Analiza paralelometryczna pola protetycznego
jest kluczową czynnością współczesnej protety­
ki stomatologicznej i winna być przeprowadzana
w każdym przypadku planowanego stosowania
uzupełnień protetycznych, niezależnie od ich za-
^sięgu i rodzaju.______________________________
Celem „analizy paralelometrycznej pola pro­
tetycznego" jest ustalenie takiego toru (kierunku)
wprowadzenia protezy, przy którym wystąpią opty­
malne warunki do projektowania konstrukcji prote­
zy, a w szczególności takie, przy których powierzch­
nie klamrowe umożliwią zastosowanie klamer
o przebiegu zapewniającym najskuteczniejsze utrzy­
manie protezy na podłożu. Analizę wykonuje się
poprzez przesuwanie analizatora (zamontowanego
w pionowym ramieniu paraletometru) po bocznych
powierzchniach pola protetycznego (zębów i wyrost­
ków zębodołowych) w różnych pozycjach analizowa­
nego modelu.
Analizę modeli przeprowadza się dwukrotnie,
pierwszą na tzw. modelach diagnostycznych wyko­
Podstawowa praktyka kliniczna
nuje lekarz, ponieważ jest ona uzupełniającym bada­
niem diagnostycznym, i drugą w laboratorium tech­
niki dentystycznej na modelach roboczych w celu
szczegółowego zaplanowania i wykonania poszcze­
gólnych elementów konstrukcji protezy.
Po przeprowadzeniu badania klinicznego lekarz
pobiera wyciski orientacyjne i rejestruje warun­
ki zwarcia. W trudnych warunkach zwarciowych,
stwierdzonych na podstawie negatywnego wyniku
badania czynnościowego, zaleca się dodatkowo ba­
danie RTG stawów s-ż z zarejestrowanym zwarciem.
- II
Z pracowni otrzymuje się wykonane na bazie wy­
Część
cisków modele diagnostyczne (zamontowane w ar-
tykulatorze), które stanowią przedmiot analizy oklu­
zyjnej. Łączne dane z badania klinicznego i analizy
modeli potwierdzą lub skorygują diagnozę wstępną
i będą stanowiły podstawę do zaplanowania dalsze­
go postępowania.
Wynik analizy klinicznej oraz analizy modeli dia­
gnostycznych może wskazać, iż do przeprowadzenia
leczenia z zastosowaniem optymalnych rozwiązań
konstrukcyjnych konieczne jest uprzednie wykonanie
w j amie ustnej zabiegów koryguj ących, zmierzających
np. do likwidacji węzłów urazowych, wyrównania po­
wierzchni okluzyjnej, ustalenia zwarcia konstrukcyjne­
go, czy też wytworzenia lepszych warunków retenęi
do planowanych uzupełnień ruchomych.
Po wykonaniu tych zabiegów w jamie ustnej,
w tzw. podłożu i polu protetycznym (rejony oddzia­
ływania protez w jamie ustnej), ponownie są pobiera­
ne wyciski (anatomiczne lub czynnościowe), na bazie
których sporządza się tzw. modele robocze, stano­
wiące bazę do projektowania i modelowania wyko­
nywanych dla pacjenta uzupełnień protetycznych.
Wstępna analiza modeli roboczych z general­
nym zaprojektowaniem protezy i ustaleniem jej toru
wprowadzenia na podłoże powinna być również
wykonywana przy aktywnym udziale lub przez le­
karza, który zna wyniki klinicznego badania jamy
ustnej i inne indywidualne cechy pacjenta - niemoż­
liwe do zarejestrowania na modelach. Szczegółową
analizę paralelometryczną służącą do projektowania
poszczególnych elementów konstrukcyjnych protezy
w praktyce powierza się technikowi wykonującemu
dane uzupełnienia protetyczne w laboratorium.
Uwaga
Przez pojęcie analizy paralelometrycznej należy
rozumieć czynności związane z badaniem pola
protetycznego na modelach za pomocą przyrządu
pomiarowego zwanego paralelometrem (ryc. 9.19-
-9.27) w celu ustalenia toru wprowadzenia prote­
zy, przy którym wystąpią optymalne warunki dla
zaplanowania konstrukcji o najwyższych parame-
trach użytkowych.
Istotą tych czynności jest określenie wzajemnych
stosunków, jakie mogą zaistnieć między poszczegól­
nymi częściami protezy a powierzchniami jej pod­
łoża, w celu uzyskania odpowiednich danych po­
zwalających na optymalne zaplanowanie elementów
konstrukcji protezy. Analiza paralelometryczna jest
zarazem uzupełnieniem wcześniej przeprowadzonej
analizy klinicznej (badania stanu miejscowego), dzięki
której poznajemy warunki anatomiczno-topograficzne
pola protetycznego w jamie ustnej pacjenta.
Zanim opiszę poszczególne etapy praktycznej re­
alizacji analizy paralelometrycznej, czytelnik powi-
 Analiza modeli diagnostycznych i paralelometryczna analiza pola protetycznego jako uzupełnienie badania klinicznego ; 11 LI'

nien zapoznać się z szeregiem podstawowych pojęć

charakteryzujących pole protetyczne, używanych
przy projektowaniu częściowych protez ruchomych.
Analizę paralelometryczną przeprowadza się
za pomocą spegalnego przyrządu pomiarowego
zwanego paralelometrem (ryc. 9.19). W piśmiennic­
twie można spotkać również inne nazwy określają­
ce ten przyrząd, np. klamrograf, rysownica klamer
itp., które nie są trafne, gdyż przyrząd ten w żad­
nym przypadku nie służy do rysowania przebie­
gu klamer. Nazwa paralelometr tłumaczona jako
równoległościomierz najtrafniej określa jego prze­
znaczenie. W praktyce spotyka się różne typy tego
rodzaju przyrządów, lecz wszystkie zbudowane są
na zasadzie klasycznego paralelometru Neya. Za­
sadniczymi częściami każdego paralelometru są:
ramię pionowe służące do umocowania analizatora,
talerzyki pomiarowe do pomiaru powierzchni reten­
cyjnych, grafit do zarysowania linii orientacyjnych
i nożyk do formowania podcieni modeli oraz stolik
z ruchomym blatem, na którym umieszcza się model Ryc. 9.20 Różne pozycje modelu w stosunku do ramienia piono­
z możliwością dowolnego przechylania, dzięki połą­ wego w trakcie analizy paralelometrycznej: A - wyjściowe ustawie­
czeniu z podstawą za pomocą przegubu kulowego. nie modelu, B - analiza powierzchni zęba najbardziej przechylone­
go, C - wyszukiwanie podcieni, D - położenie kompromisowe
Podkreślić należy, że paralelometr mający główne (S. Majewski).
zastosowanie w projektowaniu protez ruchomych

jest bardzo ważnym przyrządem pomocnym także

w wykonawstwie innego rodzaju uzupełnień prote­
tycznych. Służy na przykład do sprawdzania rów­
noległości zębów filarowych i ścian preparowanych
zębów do wkładów, koron i mostów.

Ryc. 9.21 Rodzaje powierzchni zębów w zależności od ustawienia

modelu w stosunku do analizatora: a - powierzchnia retencyjna
Ryc. 9.19 Model diagnostyczny i paralelometr przygotowany (dolnokątowa), b - powierzchnia stabilizacyjna (górnokątowa),
do analizy modeli pola protetycznego jako elementu planowania c - powierzchnia prowadząca (równoległa), d - powierzchnia górno-
konstrukcji protetycznej (G. Chołociński). -dolnokątowa (S. Majewski).
 ''• Okgnostyką i wskazania do leczenia protetycznego

i
Czynności wstępne związane z analizą parale-
lometryczną wykonuje się za pomocą analizatora,
tj. metalowego sztyftu zamontowanego do ramie­
nia pionowego. Zmieniając analizator w stosunku
do toru wprowadzenia protezy, dokonuje się pomia­
ru głębokości powierzchni retencyjnych, natomiast
po zamontowaniu grafitu wykreśla się na modelach
tzw. linie orientacyjne.
Na potrzeby analizy paralelometrycznej wprowa­
dzono w odniesieniu do zębów oporowych następu­
jące pojęcia (ryc. 9.22):
• największa wypukłość własna zęba, która wyni­
ka z kształtu anatomicznego;
• największa wypukłość względna, wynikająca
z ustawienia zęba w stosunku do pionowego ra­
mienia paralelometru;
• największa wypukłość wyrostka zębodołowego.
Największa wypukłość względna zęba pojawia
się po zmianie położenia modelu (po przechyleniu
stolika) i nie pokrywa się z linią największego (ana­
tomicznie) obwodu zęba. Jest więc zrozumiałe, iż
każdy ząb może mieć wiele względnych najwięk­
szych wypukłości w odróżnieniu od jednego naj­
większego obwodu anatomicznego. Przy analizie
paralelometrycznej mamy do czynienia z najwięk­
szą wypukłością względną. Pojęcie największej wy­
pukłości dotyczy także wyrostka zębodołowego.
Zakreślenie na modelu największych wypukłości
zębów i wyrostków zębodołowych służy do wyzna­
czania tzw. podcieni. Poszukiwanie podcieni na zę­
bach oporowych jest właściwie pierwszym etapem
analizy paralelometrycznej. Podcieniem nazywa się

Ryc. 9.22 Największa wypukłość zęba i wyrostka zębodołowego: A - największa wypukłość anatomiczna, B - największa wypukłość
względna (tj. względem analizatora, gdy model jest ustawiony zgodnie z kierunkiem toru wejścia protezy), C - największa wypukłość wyrost­
ka zębodołowego) (S. Majewski).
Podstawowa praktyka kliniczna
-
Część II

Ryc. 9.23 Pomiar głębokości i stopnia pogłębiania się powierzchni retencyjnych: A, B - talerzyki pomiarowe, C, D, E - pomiar głębokości
powierzchni (S. Majewski).
 Analiza modeli diagnostycznych i paralelometryczna analiza pola protetycznego jako uzupełnienie badania klinicznego
przestrzeń poniżej największej wypukłości zęba lub
wyrostka zębodołowego zawartą między analizato­
rem a powierzchnią modelu. Przestrzeń tę uwidacz­
nia się na modelu przez dotknięcie analizatorem
największej wypukłości i powierzchni leżącej pod naj­
większą wypukłością. Podcień charakteryzuje się tzw.
zasięgiem, tzn. odległością między boczną powierzch­
nią zęba lub wyrostka zębodołowego a miejscem
na powierzchni modelu, którego dotyka analizator.
Tak zwana przestrzeń podcienia wzrasta wraz z po­
większeniem się jego zasięgu. W trakcie wyznaczania
podcieni określa się stosunek powierzchni obwodo­
wych zębów oporowych i wyrostka zębodołowego
do analizatora. Powierzchnia zęba (wyrostka) może
kontaktować z analizatorem liniowo lub punktowo
- co oznacza, że może być w stosunku do analizato­
ra ustawiona równolegle lub pod pewnym kątem.
W przypadku ustawienia nierównoległego ściana
zęba tworzy z analizatorem kąt, który może być zwró­
cony wierzchołkiem w stronę dziąsła lub powierzchni
żującej zęba, w zależności od miejsca styku i kierunku
nachylenia zęba do analizatora (ryc. 9.20).
W związku z powyższym wprowadzono następu­
jące pojęcia:
• powierzchnia dolnokątowa, tworząca z anali­
zatorem kąt wierzchołkiem zwrócony ku górze
w stronę powierzchni żującej;
• powierzchnia gómokątowa, tworząca z analizato­
rem kąt wierzchołkiem zwrócony w stronę dziąsła.
W dalszym ciągu czynności związanych z analizą
paralelometryczną w miejsce analizatora wkłada się
grafit i za jego pomocą wykreśla na modelu tzw. linie
orientacyjne:
• linię największej wypukłości zęba (równik),
• linię wypukłości wyrostka zębodołowego,
• linię zasięgu podcieni zęba oporowego,
• linię zasięgu podcieni wyrostka zębodołowego,
• linię brzegu wklęsłości wyrostka zębodołowego
żuchwy na jego powierzchni językowej i przed­
sionkowej.
Są to linie pomocnicze do projektowania kon­
strukcji protezy i rozplanowania jej poszczególnych
elementów. Linie pomocnicze mogą być wykreślane
dopiero po ustaleniu modelu w stosunku do anali­
zatora zgodnie z tzw. torem wprowadzenia protezy
na podłoże. Jest to pojęcie (tor wprowadzenia prote­
zy) odnoszące się do kierunku ruchu protezy podczas
jej wprowadzania na podłoże, tj. od momentu pierw­
szego kontaktu protezy z modelem do jej położenia
docelowego, czyli pełnego przylegania do podłoża.
W trakcie wyznaczania toru wprowadzenia pro­
tezy należy mieć na uwadze cechy określające tzw.
wzorcowy tor wprowadzenia protezy i porównywać
je z cechami podłoża analizowanego przypadku. Ce­
chy wzorcowego toru wprowadzenia są określane
następującymi parametrami:
• na wszystkich zębach oporowych występują po­
wierzchnie retencyjne i prowadzące klasycznie
w takim wzajemnym stosunku, który umożliwia
zaprojektowanie klamer samodzielnych,
• droga wprowadzenia protezy jest dostatecznie dłu­
ga/
• występują powierzchnie klamrowe pośrednie oraz
powierzchnie wprowadzające jakościowo dobre,
• powierzchnie klamrowe zębów odcinka przednio-
-bocznego znajdują się w miejscach mniej widocz­
nych,
• lokalizacja powierzchni retencyjnych umożliwia
projektowanie ramion retencyjnych o kierunko­
wym działaniu umocowującym,
• powierzchnie prowadzące aktywne znajdują się
na tych samych zębach co powierzchnie retencyj­
ne; umożliwia to zaprojektowanie klamer samo­
dzielnych,
• możliwe jest kontaktowe usytuowanie łuku języko­
wego oraz zaprojektowanie klamry ciągłej w kon­
takcie z powierzchnią zębów oporowych (tzw. łuk
zębowy), w każdym miejscu jej przebiegu.
Brak niektórych z wymienionych cech wzorcowe­
go toru wprowadzenia protezy nie wyklucza moż­
liwości zastosowania protezy podpartej, wskazuje
natomiast, do czego należy dążyć podczas poszuki­
wania najwłaściwszego dla danego przypadku kie­
runku toru wprowadzenia protezy.
Uwaga
Analiza paralelometryczna w istocie sprowadza
się do poszukiwania takiego toru wprowadzenia
protezy, który umożliwi uzyskanie powierzchni
klamrowych o cechach optymalnych dla retencyj­
nego działania klamer z uwzględnieniem ich poło-
^żenia niezakłócającego estetyki.
W trakcie zakładania protezy na podłoże ramiona
klamer przesuwają się w kontakcie z powierzchnią
zębów oporowych, a po założeniu protezy ramiona
te powinny znaleźć się w miejscach z góry zaplano­
wanych.
Wyróżnia się następujące powierzchnie klamrowe
(ryc. 9.24-9.27): retencyjną, prowadzącą klasyczną,
prowadzącą klasyczną zależną, prowadzącą bierną,
prowadzącą aktywną, stabilizacyjną, wprowadzającą.
Powierzchnie te różnią się między sobą stosun­
kiem do analizatora oraz umiejscowieniem na po­
wierzchni zębów oporowych, przy czym możliwe
jest występowanie czterech układów przestrzennych
tych powierzchni w stosunku do analizatora: dolno-
kątowy, górnokątowy, górno-dolnokątowy i rów-
 Diagnostyka wskazania do leczenia protetycznego

Ryc. 9.24 Powierzchnia prowadząca klasyczna (K) w stosunku do powierzchni retencyjnej (R): w następujących trzech wariantach prze­
strzennych: a - na przeciwległą ścianie tego samego zęba co powierzchnia retencyjna, b - na analogicznej ścianie zęba po przeciwległej
stronie luki, c-na ścianie stycznej zęba ograniczającego lukę z drugiej strony tej luki (S. Majewski).

Ryc. 9.25 Powierzchnia prowadząca bierna „b" w trzech wariantach przestrzennych: A, B, C - opis w tekście (S. Majewski).

noległy. Powierzchnie klamrowe charakteryzują się długości powierzchni retencyjnej, którą mierzy się
ponadto następującymi właściwościami (cechami): od brzegu dziąsła do linii największej wypukłości;
Podstawowa praktyka kliniczna

długością i szerokością, a w przypadku powierzchni szerokości powierzchni retencyjnej, mierzonej

retencyjnej głębokością i stopniem pogłębiania się.
Najważniejsze do utrzymania protezy na podłożu
są powierzchnie retencyjne i prowadzące. Powierzch­
nia retencyjna - jest to dolnokątowa powierzchnia
zęba zawarta między linią największej wypukłości
a brzegiem dziąsła. W stosunku do tej powierzch­
ni, na której lokalizuje się retencyjne klamry, należy
zawsze wyznaczać odpowiednią powierzchnię dla
umieszczenia ramienia prowadzącego.
Istnieją różne powierzchnie retencyjne - o więk­
- II
wzdłuż linii największej wypukłości; szerokość
powierzchni retencyjnej może być równa obwo­
dowi zęba - w przypadku gdy linia największej
wypukłości pokrywa się z obwodem zęba, nie
schodząc do brzegu dziąsła, co zdarza się rzadko;
głębokości powierzchni retencyjnej, która jest
odległością między powierzchnią zęba a analiza­
torem, będącym w kontakcie z linią największej
wypukłości zęba; głębokość mierzona przy naj­
większej wypukłości zęba jest najmniejsza i po­

szej lub mniejszej przydatności do zlokalizowania większa się w kierunku brzegu dziąsła;
Część

klamer, a ich ocenę przeprowadza się na podstawie stopnia pogłębiania się powierzchni retencyj­
następujących cech: nej, który zależy od wielkości kąta utworzonego
 Analiza modeli diagnostycznych i paralelometryczna analiza pola protetycznego jako uzupełnienie badania klinicznego
Ryc. 9.26 Powierzchnia prowadząca aktywna „a" w stosunku do powierzchni retencyjnej „r” na tym samym lub innym zębie w trzech wa­
riantach przestrzennych: A, B, C - opis w tekście (S. Majewski).
między tą powierzchnią a analizatorem; w miarę
powiększania się tego kąta stopień pogłębiania
wzrasta w kierunku szyjki zęba.
Kierując się powyższymi cechami, powierzchnię
retencyjną określa się jako dobrą, jeżeli jest długa
i szeroka w granicach co najmniej 3,0 mm oraz głębo­
ka minimum 0,5 mm, o stopniu pogłębiania się 8-15°.
Do pomiaru głębokości i stopnia pogłębiania się
powierzchni retencyjnej służą talerzyki pomiarowe
umieszczane na pionowym ramieniu paralelometru.
Powierzchnia prowadząca klasyczna - jest to po­
wierzchnia zęba równoległa do analizatora, a w sto­
sunku do powierzchni retencyjnej jest zlokalizowana
w następujących wariantach przestrzennych:
• na przeciwległej ścianie tego samego zęba,
• na analogicznej ścianie (w odniesieniu do po­
wierzchni retencyjnej) zęba stojącego po przeciw­
ległej stronie łuku zębowego,
• na przeciwległej ścianie stycznej zęba ograniczają­
cego lukę z drugiej strony tej luki.
Szerokość powierzchni prowadzącej klasycznej
powinna być równa szerokości co najmniej jednej ze
ścian zęba oporowego (policzkowej, językowej lub
stycznych). Powierzchnia prowadząca klasyczna
zależna stanowi pewną odmianę powierzchni pro­
wadzącej klasycznej, jest wąska i zajmuje tylko część
powierzchni jednej ze ścian zęba oporowego.
Powierzchnia prowadząca bierna - jest to po­
wierzchnia równoległa do analizatora i spełnia
wszystkie ww. warunki powierzchni prowadzącej
klasycznej, z tą jednak różnicą, że znajduje się w okre­
ślonym stosunku przestrzennym względem innej po­
wierzchni równoległej do analizatora (np. prowadzą­
cej klasycznej), a nie powierzchni retencyjnej, czyli
znajdzie się na:
• przeciwległej ścianie tego samego zęba co inna po­
wierzchnia równoległa do analizatora,
• na analogicznej ścianie (w odniesieniu do innej
powierzchni równoległej) zęba stojącego po prze­
ciwnej stronie łuku,
• na ścianie drugiego zęba okalającego lukę.
Powierzchnia prowadząca aktywna - jest to po­
wierzchnia górnokątowa, a więc retencyjna, spełnia­
jąca ww. warunki powierzchni prowadzącej klasycz­
nej, lecz względem innej powierzchni retencyjnej.
Powierzchnia stabilizacyjna - jest to powierzchnia
dolnokątowa o kącie, którego wierzchołek znajdu­
je się przy brzegu dziąsła. Powierzchnia pośred­
nia - jest to powierzchnia o kącie, którego wierz­
chołek znajduje się na linii największej wypukłości
zęba. A zatem jest to powierzchnia zlokalizowana
nad powierzchnią retencyjną, pomiędzy linią naj­
większej wypukłości a brzegiem powierzchni żują-
cej. Powierzchnia wprowadzająca - jest to część po­
wierzchni pośredniej, po której przesuwa się ramię
klamry podczas zakładania protezy. Występowanie
tej powierzchni ułatwia zakładanie (wprowadzanie)
protezy na podłoże.
Ryc. 9.27 Powierzchnia pośrednia „p" i powierzchnia wprowadza­
jąca „w” - opis w tekście (S. Majewski)

i ' Diagnostyka i wskazania do leczenia piotetycznego
Wcześniejsze opanowanie podanej tu systematy­
ki powierzchni klamrowych jest konieczne do pra­
widłowego praktycznego przeprowadzania analizy
paralelometrycznej, która - jak już wspomniałem
- polega w zasadzie na odszukaniu właściwych po­
wierzchni klamrowych potrzebnych do umocowania
protezy, a także na ocenie kształtu wyrostka zębodo­
łowego pod kątem planowania przebiegu pozosta­
łych elementów składowych protezy.
9.5.2. Praktyczna procedura przeprowadzenia
analizy paralelometrycznej
W pierwszym etapie analizy, po umocowaniu mo­
delu na stoliku paralelometru, ustawia się go w po­
łożeniu wstępnym, tzn. tak, aby powierzchnia żu­
jąca zębów przebiegała w płaszczyźnie poziomej
(ryc. 9.20). W tym położeniu - dotykając analiza­
torem bocznych powierzchni pola protetycznego
- wzrokowo ocenia się nachylenie powierzchni
w stosunku do analizatora. Jest to tzw. poszukiwa­
nie podcieni, które zostaną następnie zablokowane,
również pod kontrolą paralelometru i na modelu
ustawionym zgodnie z torem wprowadzenia prote­
zy. Jeżeli ocena powierzchni wypadnie negatywnie,
tzn. podcienie wystąpią na nielicznych tylko zębach
oporowych lub w nieodpowiednich miejscach, poło­
żenie modelu należy zmienić, przechylając go w sto­
sunku do analizatora.
Analizę przeprowadza się więc w różnych pozy-
q ach modelu roboczego, aż do odszukania najbardziej
korzystnych powierzchni do zaplanowania klamer
na zębach oporowych gwarantujących utrzymanie
protezy. Wówczas na zablokowanym modelu (w naj­
korzystniejszej pozyq’i), pionowe ramię paralelome­
tru wskazuje kierunek toru wprowadzenia protezy.
Należy przy tym pamiętać, że każda zmiana położe­
nia modelu wiąże się ze zmianą toru wprowadzenia
protezy, a przez to zmianą cech poszczególnych po­
wierzchni. Na przykład ustalona powierzchnia reten­
Podstawowa praktyka kliniczna
cyjna po zmianie położenia modelu (z automatyczną
zmianą kierunku toru wprowadzenia protezy) może
pogłębiać się gwałtownie albo przeciwnie, uzyskać
cechy powierzchni prowadzącej.
Wykonując różne manewry przechylania modelu,
należy odszukać taką jego pozyqę, w której powierzch­
nie klamrowe uzyskają najlepsze cechy. Obowiązuje
przy tym zasada, że w pierwszej kolejności wyszukuje
się i ustala powierzchnie najważniejsze, tzn. retencyj­
ną i prowadzącą. Poszukując natomiast dalszych po­
wierzchni (pośrednich, wprowadzających itd.), model
- II
można przechylać tylko w ograniczonym zakresie, tak
Część
aby nie pogarszać wykrytych już uprzednio cech po­
wierzchni retencyjnych i prowadzących.
r*
Praktycznie analizę paralelometryczną należy
więc przeprowadzić w następujących po sobie czte­
rech etapach:
1. poszukiwanie powierzchni retencyjnych i prowa­
dzących,
2. ustalenie położenia przestrzennego powierzchni
pośrednich i wprowadzających,
3. analiza jakości wykrytych powierzchni klamro­
wych,
4. analiza nachylenia bocznych powierzchni pola
protetycznego (bezzębnych odcinków wyrostka
zębodołowego).
Poszukiwanie powierzchni retencyjnych
i prowadzących
W pierwszym etapie analizy paralelometrycznej, ko­
lejno dotykając analizatorem bocznych powierzchni
wszystkich zębów oporowych, wykrywa się podcie­
nie i określa ich lokalizaqę początkowo przy wstęp­
nym położeniu modelu, a później przy innych jego
pozycjach najbardziej w danym przypadku korzyst­
nych z punktu widzenia rozmieszczenia powierzchni
prowadzących i retencyjnych.
Początkowo staramy się odnaleźć powierzchnie pro­
wadzące klasycznie na tym samym zębie, na którym
występują powierzchnie retencyjne. Po wykryciu pod­
cieni przesuwa się więc analizator wzdłuż powierzchni
obwodowych tego samego zęba na ścianę przeciwległą
w celu stwierdzenia, czy wystąpi tam powierzchnia pro­
wadząca. W przypadkach gdy poszukiwanie takie da
rezultat pozytywny, możliwe będzie zaprojektowanie
klamry samodzielnej. Należy również określić rodzaj
powierzchni prowadzącej, tzn. czy jest to powierzch­
nia prowadząca klasyczna, bierna czy aktywna. W tym
ostatnim przypadku możliwe będzie zaprojektowanie
klamry z aktywnym prowadzeniem, która najskutecz­
niej utrzymuje ze wszystkich rodzajów klamer.
W dobrych warunkach umocowania protezy naj­
korzystniejsze są klamry samodzielne z klasycznym
prowadzeniem lub zależne z aktywnym prowadze­
niem. Jeżeli nie ma powierzchni prowadzącej na tym
samym zębie, a została ona ustalona na innych zębach
oporowych, projektuje się wówczas klamry zależne.
W tych jednak przypadkach należy starać się o usta­
lenie (na innych zębach) powierzchni prowadzących
aktywnych, tak aby była możliwość projektowania
klamer z prowadzeniem aktywnym na innych zębach
- głównie na przeciwległej stronie łuku zębowego.
Zatem w pierwszym etapie analizy paralelome­
trycznej po znalezieniu powierzchni retencyjnych
najpierw poszukuje się powierzchni prowadzących
klasycznych na tych samych zębach, a dopiero w ra­
zie ich braku - prowadzących aktywnie na zębach
przeciwległej strony łuku zębowego.

Niekiedy w wyniku analizy paralelometrycznej
stwierdza się gómokątowość wszystkich ścian zębów
oporowych, wówczas umocowanie protezy za po­
mocą klamer nie będzie możliwe. W tych skrajnych
przypadkach wskazana jest zmiana kształtu zębów
oporowych przez zastosowanie koron protetycznych,
odpowiednio ukształtowanych - pod ścisłą kontrolą
paralelometru w trakcie ich modelowania w labora­
torium - lub zmiana kształtu innymi metodami (np.
materiałem złożonym).
Ustalenie przestrzennego położenia powierzchni
pośrednich i wprowadzających
Kolejnym etapem analizy paralelometrycznej (po usta­
leniu powierzchni retencyjnych i prowadzących) jest
badanie kształtu zębów oporowych pod kątem wy­
szukania powierzchni pośrednich i wprowadzają­
cych. Często powierzchnie te stwierdza się już pod­
czas ustalania powierzchni retencyjnych. Występuje
to wówczas, gdy największa wypukłość zęba znajduje
się poniżej brzegu powierzchni żującej. W przypad­
kach, gdy największa wypukłość wypada na brze­
gu powierzchni żującej, poszukuje się powierzchni
pośrednich i wprowadzających przy nieznacznym
przechylaniu modelu (w kontakcie analizatora z naj­
większą wypukłością), lecz tylko do momentu, w któ­
rym jest jeszcze zachowana ustalona uprzednio po­
wierzchnia retencyjna.
Trzeba więc pamiętać o zasadzie, iż zmiany po­
łożenia modelu roboczego dopuszczalne są tylko
w ograniczonym zakresie, nie pogarszającym cech
i funkcji ustalonych wcześniej powierzchni retencyj­
nych.
Analiza jakości wykrytych powierzchni
klamrowych
Badanie jakości powierzchni dotyczy następujących
ich cech: długości (wysokości) i szerokości, stopnia
pogłębiania się powierzchni retencyjnych, wielkości
kąta nachylenia powierzchni pośrednich. Wszystkie
te cechy pozostają w ścisłej zależności od ustawienia
modelu roboczego w stosunku do analizatora i zmie­
niają się wraz ze zmianą pozycji modelu. Badanie ja­
kości powierzchni klamrowych dotyczy więc oceny
stopnia przydatności wszystkich powierzchni łącznie
i pozwala określić takie położenie modelu roboczego
w ustalonym już torze wprowadzenia (wskazanym
przez analizator), przy którym jednocześnie wystę­
pują najbardziej korzystne cechy tych powierzchni.
Analiza stopnia nachylenia powierzchni
bocznych pola protetycznego
Ostatnim etapem analizy paralelometrycznej jest ba­
danie nachylenia bocznych powierzchni wyrostka
Zakres wskazań do leczenia protetycznego ■;
zębodołowego. W tym celu dotyka się analizatorem
miejsc, gdzie planowany jest łuk podjęzykowy oraz
części pośrednie naddziąsłowych ramion retencyj­
nych i obrzeża protezy. Najkorzystniejsze jest takie
ustawienie modelu, przy którym analizator dotyka
ww. miejsc, dzięki czemu łuk podjęzykowy i inne
sztywne części protezy nie będą odstawały od wy­
rostka zębodołowego. Nowe ustawienie modelu nie
może jednak niweczyć uprzednio wyznaczonych po­
wierzchni klamrowych na zębach filarowych.
Czasem jednak, w dobrych warunkach do umo­
cowania protezy, kolejność czynności analizy parale­
lometrycznej można odwrócić, tzn. najpierw ustawić
językowy stok wyrostka w kontakcie z analizato­
rem i w tym położeniu sprawdzić odpowiednie po­
wierzchnie klamrowe.
Uwaga
Dane uzyskane na podstawie analizy paralelo­
metrycznej posłużą do ustalenia najwłaściwsze­
go kierunku toru wprowadzania protezy, tzn.
takiego położenia modelu roboczego, przy któ­
rym wystąpią optymalne w danym przypadku
powierzchnie klamrowe oraz korzystny stosunek
wyrostka zębodołowego do analizatora. Będzie
to stanowiło podstawę do najkorzystniejszego
dla danego przypadku zaplanowania konstrukcji
^protetycznej.________________________________
Zasady analizy paralelometrycznej pola prote­
tycznego, a także praktyczny sposób jej przeprowa­
dzenia, powinien znać zarówno lekarz, jak i technik
dentystyczny. Lekarzowi dane uzyskane na podsta­
wie badania klinicznego uzupełnione analizą modeli
posłużą do przeprowadzenia odpowiednich korekt
oraz zaplanowania całości protetycznej rehabilitacji,
technikowi zaś wynik analizy umożliwi prawidłowe
wykonanie czynności laboratoryjnych w fazie przy­
gotowania modelu roboczego (m. in. blokowanie
podcieni), projektowanie szczegółów konstrukcyj­
nych protezy i jej wykonanie - zgodnie z ustalonym
w wyniku tej analizy torem wprowadzenia protezy
na podłoże (ryc. 9.28).
9.6 Zakres wskazań do leczenia
protetycznego
Zgodnie ze współczesnymi poglądami wskazania
do rekonstrukcji protetycznej muszą być rozpatrywa­
ne w kontekście uwzględniającym zarówno zakres
i rodzaj uszkodzeń strukturalnych oraz ich następstw
dysfunkcyjnych, jak też granice możliwości kom­
pensacyjnych organizmu. W odniesieniu do jamy
 Diagnostyka i wskazania do leczenia protetycznego

Ryc. 9.28 Instrukcja projektowania konstrukcji podłoży na podstawie danych uzyskanych w wyniku analizy paralelometrycznej modelu
roboczego. Projektowanie poszczególnych elementów protezy przeprowadza się po ustaleniu toru (kierunku) jej wprowadzania na podłoże
(wg Wulfes H.: Precision Milline and Partial Denture Constructions. BEGO Germany 2004).

ustnej przykładem wyczerpania się możliwości kom­
pensacyjnych organizmu mogą być - obserwowane
w praktyce - przypadki załamania mechanizmów
obronno-adaptacyjnych, objawiające się m. in.: zmia­
nami w przyzębiu i okolicznych tkankach, uszkodze­
niem ozębnej i powstawaniem kieszonek kostnych,
Podstawowa praktyka kliniczna
tycznego z tzw. wskazań bezwzględnych. Wiadomo
z praktyki, iż najczęstszym motywem ze strony pa­
cjentów do leczenia protetycznego jest utrata zębów
w odcinku przednim i związane z tym oszpecenie
twarzy, a także trudności w artykulacji mowy. Do tej
motywacji należy podchodzić z pełną wyrozumiało­

zmianami zwyrodnieniowo-zapalnymi w stawach ścią, pamiętając iż zdrowe zęby ułożone w harmo­

s-ż i miopatiami, zmianami zapalno-rozrostowymi
błony śluzowej i destrukcyjnymi w tkankach podłoża
protetycznego u użytkowników protez ruchomych.
Są to procesy świadczące o konieczności rozszerze­
nia wskazań do leczenia protetycznego, rozumianego
także jako postępowanie profilaktyczne.
Nie można mówić o skutecznych możliwościach
wyrównawczych w zakresie funkcji mowy i estetyki
twarzy po utracie zębów przednich, czy też spodzie­
wać się skompensowania niewydolności żucia w roz­
- II
nijnych łukach są nieodzownym atrybutem piękna
i młodości. O młodzieńczym lub starczym wyglą­
dzie twarzy decyduje bowiem w znacznej mierze jej
dolny odcinek, zależny od obecności i układu zębów
oraz związanego z tym napięcia mięśni mimicznych,
tkanek warg i policzków. Spełnienie estetycznych
oczekiwań pacjenta ma też istotny wpływ na będące
podstawą zdrowia dobre samopoczucie, dlatego po­
winno być zawsze ważnym elementem w rozważa­
niu wskazań do podjęcia leczenia protetycznego.

ległych brakach zębowych obejmujących zwłaszcza Znacznie rzadziej pacjent - nawet pytany - poda
Część

boczne strefy podparcia zwarciowego. Przypadki jako powód zgłoszenia się do lekarza protetyka
takie zawsze będą kwalifikowane do leczenia prote­ zmniejszoną wydolność żucia, czy też zauważy inne

(prócz wymienionych) zaburzenia w obrębie układu
stomatognatycznego.
Z lekarskiego punktu widzenia należy pamiętać
o aspekcie profilaktycznym wskazań do podjęcia
leczenia, gdyż stopniowej utracie zębów - podob­
nie jak ich stopniowemu wyrzynaniu - towarzyszy
zmiana funkcji mięśni żwaczowych i mimicznych
dolnego odcinka twarzy, powodując zmianę kie­
runku sił biomechanicznych, które w okresie wzro­
stowym decydują o prawidłowym ukształtowaniu
twarzy, a w okresie późniejszym, po utracie zębów,
prowadzą często do autodestrukcji w zakresie tka­
nek twardych zębów (np. starcie), przyzębia (np.
periodontopatie), wyrostków zębodołowych (zaniki)
oraz mięśni i stawów skroniowo-żuchwowych (np.
dysfunkcje, mioartropatie). Odpowiednio wczesne
podjęcie leczenia protetycznego zaburzeniom tym
skutecznie zapobiega.
Do zmiany układów biomechanicznych związa­
nych ze zmianą czynności mięśni może dojść po każ­
dym ubytku w łuku zębowym, przy czym o wystą­
pieniu tych zaburzeń zwykle decyduje czynnik czasu.
Późnym następstwem utraty zęba(ów) czy choćby
części korony mogą być zmiany w układzie zębów
sąsiednich i przeciwstawnych, jak: przemieszczenia
zębów oraz ich nachylenia zaburzające okluzję (zob.
rozdz. 6). Powstające wówczas - nawet minimalne
- przesunięcie żuchwy w zwarciu nawykowym po­
woduje zmianę kierunku wypadkowych sił poprzez
zmianę odległości przyczepów mięśni (np. w wy­
niku obniżenia wysokości zwarciowej). Ze zmianą
kierunku wiąże się zmiana wielkości sił zgryzowych,
co z kolei może stać się przyczyną przebudowy tka­
nek w stawach s-ż, przyzębiu i wyrostkach zębodo­
łowych. Zjawiska te mogą mieć charakter mechani­
zmów przystosowawczych, lecz po wyczerpaniu
rezerw fizjologicznych przechodzą w patologię (zob.
rozdz. 22).
Kwestia wskazań w przypadkach uzupełniania
rozległych braków uzębienia jest oczywista, problem
pojawia się natomiast w przypadkach pojedynczych
braków zębowych lub destrukcji koron. Wydaje się
uzasadnione, aby wskazania do uzupełnienia pro­
tetycznego małych braków uzębienia rozpatrywane
były indywidualnie, zależnie od warunków stwier­
dzanych w konkretnym przypadku, lecz zawsze ma­
jąc na uwadze przedstawiony wyżej mechanizm po­
wstawania zaburzeń, który może być uruchomiony
w wyniku zaniechania leczenia w określonym czasie.
Niewielkie braki zębowe mogą być bezwzględnym
wskazaniem do ich protetycznego uzupełnienia,
gdy: dotyczą przedniego odcinka łuku zębowego
(ze względów fonetyczno-estetycznych), gdy mamy
do czynienia z pacjentem cierpiącym na przewlekłe
.■ ■■■ ;•••?.
Zakres wskazań do leczenia protetycznego ■ ■ ' liZJć'
schorzenia przewodu pokarmowego (zob. rozdz. 4.2),
kiedy chodzi o wyeliminowanie dodatkowych ze­
wnętrznych czynników drażniących w postaci niedo­
kładnie przygotowanych kęsów pokarmowych oraz
wtedy, kiedy przerwanie ciągłości łuku zębowego
doprowadza do morfologicznych (przesunięcie zę­
bów) i czynnościowych zmian w zakresie US (zob.
rozdz. 21). W odniesieniu natomiast do dzieci i mło­
docianych przyjmuje się zasadę, że nawet najmniejsze
braki uzębienia są zawsze wskazaniem do leczenia.
Tłumaczy się to znaczną w młodym wieku podatno­
ścią kości szczęk, prowadzącą do trwałych zniekształ­
ceń US i powstawania nabytych wad zgryzu (zob.
rozdz. 16).
W przypadku posługiwania się wyłącznie metoda­
mi protetyki konwencjonalnej decyzja o uzupełnieniu
braków pojedynczych zawsze wiązała się z dylema­
tem: jakiego typu rozwiązanie zastosować, gdyż pro­
teza ruchoma z wielu powodów jest niewskazana, na­
tomiast stosowanie mostu wiąże się z destrukcją koron
zębów sąsiednich poprzez szlifowanie zębów filaro­
wych. Obecnie, w dobie rozwoju implantologii najlep­
szą propozycją będzie odbudowa każdego utraconego
zęba na bazie wszczepu śródkostnego - co autor tego
podręcznika może również potwierdzić na podstawie
długoletnich doświadczeń w tym względzie we wła­
snej praktyce implantologicznej (zob. rozdz. 17).
Wskazaniem bezwzględnym do podjęcia lecze­
nia są przypadki bezzębia i rozległych braków zębo­
wych, które poprzez upośledzenie żucia zaburzają
wstępny proces trawienia, a zmieniając dotychcza­
sową normę morfologiczno-fizjologiczną prowadzą
do autodestrukcji w obrębie tkanek i narządów jamy
ustnej (zob. rozdz. 4.2).
Ponadto, istnieje znaczna grupa wskazań do le­
czenia protetycznego w przypadkach niezwiąza-
nych bezpośrednio z brakami w uzębieniu, jak:
patologiczne starcie zębów, ubytki szkliwa i zębiny
niepróchnicowego pochodzenia (hipoplazja, choroba
Capdeponta), periodontopatie, rozszczepy i poopera­
cyjne ubytki tkanek szczęk i twarzy oraz zespół za­
burzeń czynnościowych układu stomatognatycznego
(zob. część III).
Na koniec tych rozważań oczywiste staje się
stwierdzenie, iż w określaniu wskazań do leczenia
protetycznego, jego zakresu i rodzaju - zawsze de­
cydujące znaczenie mają indywidualne warunki
danego przypadku, rozpoznane w trakcie podmio­
towego i przedmiotowego badania pacjenta. Pełną
dokumentację, zawierającą dane z wywiadu, bada­
nia klinicznego i badań dodatkowych oraz diagno­
zę, plan i przebieg leczenia, zamieszcza się w karcie
określonej jako „historia choroby" (wzór karty sto­
sowanej w krakowskiej Klinice zamieszczono dalej).
Jj?
Diagnostyka i wskazania do leczenia protetycznego

• Cel i sposób przeprowadzania analizy paralelo­

Pytania kontrolne
• Omówić główne elementy diagnostyki protetycz­
nej.
• Wyszczególnić kryteria podziału tzw. przypadków
protetycznych ze względu na stopień trudności
diagnostyczno-terapeutycznych w odniesieniu do
paqentów z uzębieniem resztkowym oraz całkowi­
cie bezzębnych.
• Procedura czynnościowego badania klinicznego
w kierunku oceny ruchowych mechanizmów na­
rządu żucia oraz rozpoznania zaburzeń czynno­
ściowych (dysfunkcji) US.
metrycznej modeli roboczych.
>> Zalecana lektura uzupełniająca
Bain C.A.: Planowanie leczenia stomatologicznego. Elsevier
Urban & Partner. Wrocław 2006.
Budkiewicz A.: Protezy szkieletowe, wydanie trzecie.
PZWL, Warszawa 1993.
Spiechowicz E.: Protetyka Stomatologiczna. PZWL, War­
szawa 2008.
 Karta historii choroby ; • •• tl uŁS-. >

UNIWERSYTECKA KLINIKA STOMATOLOGICZNA w Krakowie

ODDZIAŁ PROTETYKI STOMATOLOGICZNEJ
31-155 Kraków; ul. Montelupich 4; tel. 12 424 54 41
e-mail: protetyk@mp.pl

HISTORIA CHOROBY Nr

Imię i nazwisko: . Wiek:_____

Adres:________ Tel. domowy:
Miejsce pracy: _ _ Tel. praca:..
Zawód:________ Stanowisko:

Data badania:
*
I. WYWIAD SPECJALISTYCZNY
Powód i cel zgłoszenia się pacjenta (sformułowany przez badanego):

Przyczyna utraty zębów: □ próchnica □ periodontopatia □ uraz

inne
Czy pacjent użytkował już protezy: □ tak □ nie

rodzaj protez:

Czyje użytkuje: □ tak □ nie

jeżeli nie to dlaczego:

Czas użytkowania:

Okres adaptacji: □ dni □ tygodnie □ lata

□ brak adaptacji

Ocena dotychczasowego leczenia protetycznego (wg pacjenta):

□ pozytywna
i i
□ negatywna i i
L _ --- -------------------------- -------------------------- ------------------------------------ ------------------------------- —---------- —---------- —--------------- ------------------------- — — _ _ J

która z przyczyn spowodowała zaniechanie użytkowania protezy

Dolegliwości obecne ze strony układu stomatognatycznego:

□ zębów

□ przyzębia

□ błony śluzowej ] [

□ układu ruchu i i
i l
□ parafunkcje j

□ inne ' '

Istotne informacje z wywiadu ogólnego (choroby współistniejące).

Ogólny stan zdrowia w ocenie pacjenta: □ dobry □ zły

* Karta niniejsza jest uzupełnieniem karty ambulatoryjnej, w której zawarto szczegółowy wywiad ogólny.

PROTETYKA 1/8
 diagnostyka i wskazania do leczenia protetycznego

II. BADANIE

I. Diagram

Rozrysuj użytkowane aparaty protetyczne

2. Przemieszczenie zębów: □ pionowe □ poziome □ inne

podaj numerację zębów

przemieszczonych.

3. Starcie zębów: □ fizjologiczne □ patologiczne

lokalizacja:

4. Stopień rozchwiania (wg Kantorowicza)

zęby:
—

5. Stan przyzębia: □ szczeliny dziąsłowe fizjologiczne □ kieszenie patologiczne

Podstawowa praktyka kliniczna

zanik: □ pionowy □ poziomy

lokalizacja wg RTG:

6. Strefy podparcia: □ brak

zachowane I - trzonowce □ prawa □ lewa
II - przedtrzonowce □ prawa □ lewa

7. Wysokość zwarciowa: □ norma □ obniżona □ podwyższona

-

przyczyna zaburzeń
Część II

PROTETYKA 2/8
 Karta histom choroby .■ (J ■

8. Przebieg powierzchni okluzyjnej: □ prawidłowy □ nieprawidłowy

9. Lokalizacja węzłów urazowych w zwarciu: □ centralnym: j zakresie zębów: i

□ pozacentralnym: I 1

1 1

10. Zwarcie nieprawidłowe □ skompensowane □ urazowe

objawy:

11. Błona śluzowa: □ bez zmian □ zmiany

rodzaj, lokalizacja zmian patologiczne

r
1

12. Higiena jamy ustnej: □ b. dobra □ dobra □ zła □ bardzo zła

13. Dotychczasowe leczenie w opinii lekarza: □ prawidłowe □ nieprawidłowe

I 1

14. Inne istotne informacje z badania:

r
I
1 r

III. TOPOGRAFIA JAMY USTNEJ

Wysokość sklepienia przedsionka: □ wysoki □ średni □ niski

Głębokość dna przedsionka: □ głębokie □ średnie □ płytkie

Przebieg strefy neutralnej:

u podstawy wyrostka w połowie stoku na szczycie wyrostka

Przyczep wędzidełka wargi: górnej □ □ □

dolnej □ □ □

Przyczep fałdów policzkowych

na łuku górnym □ □ □

dolnym □ □ □

Podniebienie twarde: □ wysokie □ średnie □ niskie

Wał podniebienny:
□ brak obecny: □ szeroki □ wąski □ wysoki □ niski

Guzy wyrostka zębodołowego szczęki: duży średni mały kolbowaty ruchomy

prawy □ □ □ □ □

lewy □ □ □ □ □

Podatność błony śluzowej w strefie Lunda: włóknista tłuszczowa gruczołowa

fizjologiczna □ □ □

zwiększona □ □ □

zmniejszona □ □ □

PROTETYKA 3/8
 Diagnostyka i wskazania do leczenia protetycznego

Wzajemne ułożenie wyrostków zębodołowych w odcinku przednim:

ułożenie proste żuchwa wysunięta żuchwa cofnięta

Podstawowa praktyka kliniczna
-
Część II

PROTETYKA 4/8
 Karta historii chorób'-

IV. BADANIE DODATKOWE

Rodzaj badań i wyniki:

V. DIAGNOZA STOMATOLOGICZNO-PROTETYCZNA
Klasyfikacja topograficzna braków zębowych wg Galasińskiej-Landsbergerowej (wpisać numer klasy):

szczęka żuchwa

Klasyfikacja okluzyjno-morfologiczna wg Eichnera:

Klasyfikacja diagnostyczno-terapeutyczna wg Majewskiego:

□ Grupa 1: □ Grupa II:

przypadki niepowikłane przypadki powikłane

UZASADNIENIE WYBORU GRUPY II

WYSZCZEGÓLNIĆ
RODZAJ
POWIKŁAŃ

PROTETYKA 5/8
? SDiagnostyka i wskazania do leczenia protetycznego

VI. PROGNOZA

□ pomyślna i
I
□ zadowalająca j
i
□ niekorzystna ’

VII. PLAN PRZYGOTOWANIA DO LECZENIA PROTETYCZNEGO

Chirurgiczne, endodontyczne, zachowawcze, periodontologiczne, ortodontyczne, inne:

VIII. PLAN LECZENIA PROTETYCZNEGO

Planowane leczenie protetyczne:

Jednoetapowe |_____ | Dwuetapowe |_____ |
Podstawowa praktyka kliniczna

Cel etapu 1

Cel etapu II
-
Część II

PROTETYKA 6/8
 Karta historii choroby

Rozrysuj planowane konstrukcje protetyczne (na schemacie) do stosowania docelowego

PROTETYKA 7/8
L j ilragnostyka i wskazania do leczenia protetycznego
i
i

Kolejność planowanych zabiegów (określić wg kolejnych wizyt) (Wf, W2, W3 itd.)

OŚWIADCZENIE - ZGODA PACJENTA NA LECZENIE PROTETYCZNE

W związku z planowanym leczeniem z zastosowaniem wymienionych powyżej uzupełnień protetycznych

oraz na podstawie art. 32-35 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity
Dz. U. z 2008 nr 136 poz. 857 z późniejszymi zmianami) oraz art. 16-18 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r.
o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2009 r. Nr 52 poz. 417 z późn. zm.) wyrażam zgodę
na wykonanie, wyżej opisanego, planowanego świadczenia zdrowotnego w Poradni Protetyki Stomatologicznej
Uniwersyteckiej Kliniki Stomatologicznej.

Oświadczam, że udzieliłem(am) wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego stanu zdrowia, a o wszelkich

zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić lekarza prowadzącego. Przyjmuję do wiadomości,
że ww. są danymi poufnymi. Wyrażam również zgodę na wykonanie koniecznych badań dodatkowych oraz
dokumentacji fotograficznej podczas zabiegów i po otrzymaniu uzupełnień protetycznych. Rozumiem, że tak jak
w przypadku wszystkich procedur ogólnomedycznych i stomatologicznych, pozytywne efekty leczenia nie
są zagwarantowane. Wiem, że mogę odwołać zgodę na leczenie z konsekwencją poniesienia odpowiednich kosztów
dotychczasowego postępowania.

Oświadczam, że zostatem(am) poinformowany(a) o:

1. rodzaju, istocie i technice zabiegów zmierzających do wykonania i zastosowania uzupełnień protetycznych,
2. ryzyku i możliwości wystąpienia powikłań związanych z zaakceptowanym przeze mnie sposobem leczenia,
3. zakresie świadczeń, które może różnić się od zaplanowanego, jeżeli w trakcie leczenia wynikną nieprzewidziane
okoliczności. Wyrażam zgodę na dokonanie w tej sytuacji korekty kosztorysu (nie dotyczy świadczeń w ramach
NFZ),
4. możliwości wystąpienia dolegliwości bólowych w trakcie leczenia lub po jego zakończeniu; stan taki jako
przemijający może wystąpić u niektórych pacjentów,
5. konieczności utrzymywania dobrej higieny jamy ustnej i zgłaszania się do okresowych kontroli co 6 miesięcy, co jest
warunkiem utrzymania pozytywnego wyniku leczenia,
6. kosztach leczenia, które akceptuję (o ile dotyczy).

Zobowiązuję się, iż etap dotyczący doboru koloru i kształtu zębów oraz formy uzupełnienia protetycznego zostanie
przeze mnie zatwierdzony podpisem na karcie leczenia. Jeżeli po tym fakcie chciałbym dokonać zmiany w formie
uzupełnienia, zobowiązuję się do pokrycia kosztów z tym związanych. Zobowiązuje się do przestrzegania zaleceń
lekarskich, przede wszystkim dotyczących higieny jamy ustnej, oraz do zgłaszania się na wizyty kontrolne
w wyznaczonych terminach.

Stwierdzam, że odpowiedzi udzielone na moje pytania dotyczące leczenia, a także możliwych powikłań
i alternatywnych sposobów leczenia (włącznie z zaniechaniem leczenia), były dla mnie zrozumiałe i zostały udzielone
w sposób wyczerpujący.
Podstawowa praktyka kliniczna

Kraków, dn.
Podpis pacjenta

Potwierdzam zakończenie leczenia i odbiór uzupełnień protetycznych.

-

Kraków, dn.
Część II

Podpis pacjenta

PROTETYKA 8/8
 ROZDZIAŁ

Planowanie leczenia
i zabiegi przygotowawcze
oraz przykłady leczenia etapowego
w przypadkach diagnostycznie
i terapeutycznie trudnych

lan leczenia opracowywany jest wówczas, gdy się prostą zależnością: im więcej czasu i uwagi poświęci­

P lekarz dysponuje już pełnym zasobem informacji my pacjentowi w okresie przedzabiegowym, tym mniej
o przypadku zebranych na podstawie: wywia­ problemów wystąpi po zakończeniu leczenia.
du, badania stanu miejscowego, badań dodatkowych
i studium modeli oraz wszelkich danych, które po­ Uwaga
zwoliły na ustalenie rozpoznania, a także określenie Protetyka stomatologiczna stwarza wiele możliwo­
zakresu wskazań i ewentualnych przeciwwskazań. ści rozwiązań wariantowych, tzn. stosowania metod
Opracowanie planu leczenia jest kluczowym ele­ i materiałów z wyboru, co należy uwzględnić w pro­
mentem pracy lekarza, specjalisty w dziedzinie prote­ pozycjach planu przedstawianego pacjentowi. Jed­
tyki, kiedy jego wiedza, doświadczenie i umiejętności nak granice kompromisu w wyborze konkretnego
zawodowe - w konfrontacji z konkretną sytuacją wariantu leczenia (w konfrontacji z oczekiwaniami
pacjenta - są podstawą do podjęcia najtrafniejszych pacjenta) określają wymagania sztuki i zasady etyki
decyzji terapeutycznych. ^lekarskiej.___________________________________
Rozważania nad przyjęciem określonej koncep­
cji leczenia należy rozpocząć od zdefiniowania pro­ Elementy każdego planu leczenia protetycznego
blemów najistotniejszych do rozwiązania w danym można przedstawić w następującym ujęciu schema­
przypadku oraz od skonkretyzowania celu podejmo­ tycznym:
wanego leczenia. Będą mu podporządkowane szczegó­ • rodzaj zabiegów przygotowawczych (zabiegi ko­
łowe elementy planu dotyczące zarówno jego wstępnej rekcyjne i leczenie stanów patologicznych błony
fazy przygotowawczej, jak i zakresu podejmowanych śluzowej podłoża protetycznego, przyzębia i po­
czynności rekonstrukcyjno-rehabilitacyjnych, a w tym zostałego uzębienia),
wyboru najwłaściwszych metod postępowania klinicz­ • etapy leczenia (z priorytetem likwidacji bólu),
nego i wykonawstwa laboratoryjnego (m.in. doboru • zakres wstępnego postępowania protetycznego
materiałów) oraz czasu trwania poszczególnych eta­ (przygotowującego do rekonstrukcji docelowej),
pów planowanego leczenia. Trzeba przy tym pamiętać, • rodzaj zabiegów klinicznych i czynności laborato­
że skuteczna realizacja planu opracowanego przez leka­ ryjnych docelowego zaopatrzenia protetycznego
rza zależy od uzyskania akceptacji pacjenta. Niekiedy (rekonstrukcyjnego),
nie jest to łatwe, dlatego przedstawianie logicznych, • okres i koszty leczenia,
kompetentnych argumentów i pozyskanie zaufania • długoczasowa opieka pozabiegowa, w której obok
pacjenta jest bodaj jedną z ważniejszych umiejętności lekarskich wizyt kontrolnych ważna rola przypa­
i powinności lekarza. Trzeba w tym zakresie kierować da higienistkom stomatologicznym. 137
 Planowanie leczenia i zabiegi pi zygotowawcze oraz przykłady leczenia etapowego

W wyborze określonej metody leczenia rozważa że w odbudowie protetycznej nie jest to warunek ko­
się jej inwazyjność, odwracalność procedury, prze­ nieczny. Oznacza to, że koncepcję skróconego łuku
widywane efekty, czas obejmujący całkowity okres zębowego o zasięgu obustronnym do minimum
leczenia z uwzględnieniem poszczególnych jego zębów przedtrzonowych lub pierwszych trzono­
etapów oraz koszty i możliwe powikłania. Przykła­ wych można uznać jako postępowanie prawidłowe,
dem różnych metod możliwych do zastosowania pod warunkiem uzyskania zrównoważonej obustron­
może być przypadek utraty pojedynczego siekacza nie okluzji, prawidłowej wysokości zwarciowej i za­
(ryc 10.1), kiedy do wyboru są następujące rozwiąza­ dowalającego efektu estetycznego.
nia wariantowe:
• proteza częściowa ruchoma (rozwiązanie naj­ Uwaga
prostsze, które należy traktować jako zaopatrzenie
Oczywisty wpływ na planowanie leczenia prote­
czasowe),
tycznego ma pojawianie się wciąż nowych propo­
• most adhezyjny (rozwiązanie w perspektywie
zycji co do metod leczenia, technik zabiegowych
długoczasowej niepewne),
oraz nowych materiałów i technologii ich labora­
• tradycyjny most dwubrzeżny (rozwiązanie naj­
toryjnego przetwarzania. Pospieszne stosowanie
bardziej inwazyjne, związane z nieodwracalnymi
owych nowości, tak jak nadmierne przywiązanie
skutkami szlifowania zębów filarowych) oraz
do metod tradycyjnych, nie jest praktyką rozsądną
• korona na implancie śródkostnym (rozwiązanie
- co trafnie ilustruje następująca przestroga, którą
optymalne). I choć wiadomo, że rozwiązanie we­
można dedykować początkującym lekarzom: nie
dług tego wariantu w przeważającej liczbie przy­
bądź pierwszym, który daje początek nowościom, ani
padków będzie optymalne, konfrontaqa tej opinii
ostatnim, który rezygnuje z metod dotąd stosowanych.
ze zdaniem pacjenta będzie wymagać planowania
W planowaniu leczenia istotny jest zatem złoty
uwzględniającego dojście do akceptowalnego
środek oparty na umiejętności doboru metod bazu­
kompromisu.
jących na naukowych dowodach i wynikach spraw­
Innym przykładem dylematów towarzyszących
dzonych w długoczasowej praktyce klinicznej, tak
planowaniu leczenia protetycznego jest konieczność
aby jama ustna nie była polem eksperymentowania,
rozstrzygnięcia co do zasięgu rekonstruowanego
bo temu celowi służą laboratoria naukowe. Trzeba
łuku zębowego. Wiąże się to z odpowiedzią na py­
też pamiętać, że nie każde odchylenie od tzw. nor­
tanie, jakie są możliwości redukcji łuków zębowych
my morfologicznej lub czynnościowej US wymaga
bez ujemnych konsekwenqi dla uzyskania głównych
interwencji protetycznej. Zwłaszcza z dużą rozwagą
celów leczenia w zakresie funkcji i estetyki. Wpraw­
należy podchodzić do planowania metod wymaga­
dzie zachowanie 14 zębów w jednym łuku zębowym
jących działań inwazyjnych (zob. rozdz. 21 i 22).
uznać trzeba za stan pożądany, to praktyka wskazuje,

Ryc. 10.1 Alternatywne metody zaopatrzenia protetycznego w przypadkach utraty zęba pojedynczego w przednim odcinku szczęki:
a, b - uzupełnienie czasowe protezą ruchomą, c - most adhezyjny typu Maryland, d - dwubrzeżny most wykonany metodą tradycyjną, osa­
dzony na dwu oszlifowanych zębach sąsiadujących z luką, e - zaopatrzenie implantoprotetyczne, tj. koroną osadzoną na filarze implantowa-
nym, f - fotografia po leczeniu implantoprotetycznym w przypadku utraty siekacza środkowego po stronie lewej szczęki
(b, f - S. Majewski, a, c, d, e - wg materiałów firmowych Nobel Biocare).
 Przedprotetyczne zabiegi przygotowawcze w zakresie zębów, podłoża kostnego i tkanek miękkich
Pozytywnym przykładem przełomowych zmian
w planowaniu leczenia protetycznego - które zostały
oparte na naukowych dowodach i kilkudziesiesię-
cioletniej praktyce - są osiągnięcia implantologii
stomatologicznej. Twórca tej metody (Branemark)
zachował wszelkie reguły etyki badacza i lekarza, bo­
wiem po odkryciu zjawiska osteointegracji, w ekspe­
rymentach na zwierzętach laboratoryjnych w latach
sześćdziesiątych ubiegłego stulecia, wyniki obserwacji
leczonych implantologicznie pacjentów opublikował
dopiero w 1981 roku. A w jaki sposób współcześnie
metoda ta zmieniła planowanie leczenia protetycz­
nego, niech świadczy fakt, że stosowanie protez ru­
chomych - zarówno częściowych, jak i całkowitych
- można obecnie uznać jako zaopatrzenie czasowe,
ponieważ w przypadku braków zębowych niezależ­
nie od ich rozległości istnieje alternatywa stosowania
uzupełnień stałych na bazie filarowych wszczepów
śródkostnych. Możliwości zaopatrzenia implanto-
protetycznego wciąż się bowiem poszerzają, nie tylko
dzięki udoskonalaniu systemów implantologicznych
i technik zabiegowych, lecz przede wszystkim dzięki
rozwojowi skutecznych metod regeneracji struktur
tkankowych w rejonach planowanej implantami.
Dlatego uwzględnienie takiej alternatywy w planie
leczenia jest obecnie wymogiem sztuki i nakazem
etyki zawodowej lekarza.
10.1. Przedprotetyczne zabiegi
przygotowawcze w zakresie zębów,
podłoża kostnego i tkanek miękkich
Przedprotetyczne i wstępne protetyczne przygoto­
wanie pagenta do leczenia protetycznego obejmuje
zespół wielospegalistycznych zabiegów, których ce­
lem jest ^tworzenie optymalnych warunków podłoża
do funkcjonowania protez. Przygotowanie to dotyczyć
więc może wszystkich elementów układu stomatogna­
tycznego, a niekiedy także ogólnego stanu zdrowia
-w przypadkach gdy ma on wpływ na stan podłoża
protetycznego jamy ustnej. Oprócz postępowania za­
biegowego, ważnym elementem przygotowującym
pacjenta do leczenia protetycznego jest odpowiednie
oddziaływanie na jego sferę psychiczną (zob. rozdz. 8).
W przypadkach, gdy brakom zębowym towarzy­
szą zaburzenia czynnościowe US, do wstępnego po­
stępowania przygotowawczego zalicza się również
tzw. terapię odciążającą z takimi elementami, jak:
• masaże i odpowiednie ćwiczenia w celu przy­
wrócenia fizjologicznego wzoru czynności mięśni
żucia,
• zabiegi fizykoterapeutyczne i farmakologiczne
w bólowych postaciach zaburzeń czynnościowych,
• stosowanie czasowych aparatów odciążających,
jak: płytki, szyny zgryzowe lub protezy nakładko­
we, których głównym zadaniem jest odbarczenie
przeciążonych stawów skroniowo-żuchwowych
i przyzębia.
Określenie wskazań protetycznych do przepro­
wadzenia koniecznych zabiegów zachowawczych,
chirurgicznych i ortodontycznych jest pierwszą
czynnością przygotowującą jamę ustną, tj. uzębienie
resztkowe i podłoże śluzówkowo-kostne, do lecze­
nia protetycznego. Zakres tych zabiegów oraz czas
ich wykonania powinny być szczegółowo omówione
z poszczególnymi spegalistami. Często bowiem ko­
nieczne jest współdziałanie śródoperacyjne chirurga
i protetyka lub protetyczna konsultaga w trakcie
ortodontycznego leczenia wad zgryzu u pagentów
z częściowymi brakami uzębienia, czy też wspólna
z endodontą i periodontologiem ocena zębów filaro­
wych z martwą miazgą, ze zmianami w przyzębiu,
schorzeniami błony śluzowej itp.
Uwaga
W tradycyjnym ujęciu podręcznikowym tzw. przy­
gotowanie jamy ustnej do leczenia protetycznego
obejmuje zabiegi w zakresie stomatologii zacho­
wawczej, chirurgii stomatologicznej, periodontolo-
gii i ortodoncji, których szczegółowy opis można
znaleźć w opracowaniach poświęconych tym dzia­
łom stomatologii. W związku z tym opisywanie
technik zabiegowych innych specjalności nie wy-
daje się celowe.
Istnieje jednak grupa zabiegów wykonywanych
ze wskazań protetycznych lub implantoprotetycz-
nych, które określa lekarz protetyk w planie lecze­
nia, po zbadaniu pagenta i ustaleniu rozpoznania.
Są to w gruncie rzeczy zabiegi korygujące, których
zadaniem jest przygotowanie tkanek jamy ustnej
do przyjęcia protez i stworzenia warunków do ich
sprawności funkgonalnej. Najliczniejsze w tej
grupie są zabiegi chirurgiczne, dotyczące nie tyl­
ko zębów, ale w znacznym zakresie także tkanek
miękkich i struktur kostnych podłoża protetycz­
nego, a w tym zabiegi przedimplantacyjne (zob.
jozdz. 17).__________________________________ ,
Zabiegi w zakresie zębów. Wstępnym zabiegiem
przygotowawczym do każdego leczenia stomato­
logicznego jest wykonanie profesjonalnego oczysz­
czania zębów. W przypadku leczenia protetycznego
usunięcie nalotów zębowych umożliwi ocenę kolory­
styki uzębienia naturalnego, co stanowi bezwzględny
warunek dla doboru najwłaściwszego koloru zębów
w planowanych uzupełnieniach protetycznych. Usu-
nięcie warstw kamienia nazębnego jest bezwzględnie
r‘.-y '
r'■? Planowanie leczenia i zabiegi przygotowawcze oraz przykłady leczenia etapowego
konieczne nie tylko ze względu na profilaktykę perio-
dontopatii, ale również na to, iż złogi kamieriia-defor.-
mują pole protetyczne - uniemożliwiając wykonanie
protez z odpowiednim przyleganiem w okolicy szyjek
zębów i tkanek przyzębia. Jest oczywiste, że zabieg
ten powinien być wykonywany przed pobraniem
wycisków. Należy również pamiętać o instruktażu
higieny pacjenta odnośnie do uzębienia naturalnego
i sztucznego - w zakresie koniecznym do codzienne­
go wykonywania przez samego pagenta.
Zabieg usunięcia zęba lub jego korzenia powi­
nien być ostatecznością, po wyczerpaniu wszystkich
możliwości jego zachowania. Z protetycznego punk­
tu widzenia usunięcie zęba oznacza nie tylko utra­
tę jednostki żucia, filaru zakotwiczającego przyszłe
uzupełnienie protetyczne, ale także przyspieszony
zanik podłoża kostnego. Wskazania do takiego za­
biegu ograniczają się do przypadków, kiedy korzeń
lub ząb nie ma żadnej wartości protetycznej z powo­
du zaawansowanych zmian kostnych okołowierz-
chołkowych lub w przyzębiu, kiedy jego ustawienie
w łuku uniemożliwia zastosowanie najwłaściwszego
rozwiązania protetycznego oraz w przypadkach zę­
bów zatrzymanych, nie rokujących ich prawidłowego
wyrżnięcia. Zęby zatrzymane, bez widocznych zmian
patologicznych, pozostawia się wówczas, gdy ich
usunięcie związane będzie z wytworzeniem rozleg­
łego ubytku kostnego lub przy prawidłowym ustawie­
niu rokującym ich wyrżnięcie się pod wpływem stymu­
lujących bodźców protezy.
Z punktu widzenia protetycznego celowe są zabiegi
chirurgiczne w zakresie korzeni zębowych, umożli­
wiające ich pozostawienie mimo istniejących zmian
przywierzchołkowych. Należą do nich: resekga wierz­
chołka korzenia połączona z usunięciem okolicznych
zmian patologicznych oraz tzw. zabieg hemisekcji
wykonywany na zębach wielokorzeniowych i pole­
gający na usunięciu jednego lub dwu korzeni wraz ze
zmianami okołowierzchołkowymi, lecz z pozostawie­
niem korzenia zęba tkwiącego w zdrowych tkankach.
W obydwu przypadkach pozostawione korzenie mogą
służyć jako podbudowa pod rekonstrukcję protetyczną.
“ W przypadkach gdy nie ma wystarczającej ilo­
ści twardych tkanek zęba dla umieszczenia uzu­
pełnienia protetycznego (korony) bez naruszenia
szerokości biologicznej wykonuje się zabieg chirur­
gicznego wydłużenia, korony klinicznej następują­
cymi metodami.\gingivectomia,' dowierzchołkowe
przemieszczenie piata śluzowo-okostnowego połą­
czone z modelowaniem kości wyrostka zębodołowe­
go {EDP ź osteotomiąjUubekstruzja Ortodontyczna.
Zabiegi korygujące podłoże kostne należy prze­
prowadzać oszczędzając maksymalnie tkankę kostną,
wygładzając jednak ostre brzegi zębodołu w celu za­
pobiegania urazom tkanek miękkich spowodowanych
przez płytę protezy na krawędziach kostnych. Dlatego
też ostre wyniosłości kostne, które są pozostałością
po ekstrakcjach lub powstałe w trakcie procesu gojenia
' - jako wynik resorpcji i nawarstwienia kości - powin­
ny być chirurgicznie wyrównane jeszcze przed przy­
stąpieniem do zabiegów protetycznych. W odniesieniu
natomiast do naturalnych kostnych wyniosłości ana­
tomicznych'konieczne jest rozważenie, czy bardziej
urazowy jest korekcyjny zabieg chirurgiczny, czy też
problem należy rozwiązać metodami protetycznymi.
Odnosi się to do przypadków kolbowatości wyrostka ;
zębodołowego, 'wydatnej kresy żuchwowo-gnykowej
. i wału podniebiermego? Kolbowatość wyrostka, która
rue utrudnia wprowadzania protezy (np. zlokalizo­
wana tylko w odcinku przednim lub jednostronnie
w bocznym), kiedy jest możliwy do ustalenia jej bez-
urazowy tor wprowadzenia - nie jest wskazaniem
do zabiegu chirurgicznego, ani też odciążających
zabiegów protetycznych. Są przypadki, kiedy wypu­
kłość wyrostków może być nawet wykorzystywana
jako pozytywny element utrzymania protezy, której
tor wprowadzenia określa się za pomocą paralelome-
tru, przeprowadzając analizę nie tylko zębów, ale tak­
że wyrostka zębodołowego. Podobna opinia odnosi się
do chirurgicznej korekty w zakresie guzów wyrostka
zębodołowego szczęki. W przypadku podjęcia decy­
zji o zabiegu należy przeanalizować lokalizację zatok
szczękowych, których dno w pewnych przypadkach
schodzi tak nisko, że ingerencja chirurgiczna stwarza
niebezpieczeństwo perforaqi. Na chirurgiczne wy­
gładzenie kresy żuchwowo-gnykowej można się zde- '
cydować w przypadku znacznego zaniku wyrostka
zębodołowego i przy narażonej na ciągłe urazy pro­
tezą cienkiej błonie śluzowej pokrywającej nierówno­
ści występów kostnych. Wskazania do chirurgicznej
likwidagi wału podniebiennego (przerost istoty zbitej
kości w okolicy szwu podniebiennego) istnigą w przy­
padkach znacznego wygórowania utrudniającego wy­
mowę, lub gdy wysoki wał dochodzi do tylnej- części
.podniebienia, uniemożliwiając uszczelnienie protezy.
Alternatywą dla zabiegu chirurgicznego w wy­
mienionych przypadkach jest specjalne postę­
powanie protetyczne zmierzające do odciążenia
wyniosłości podłoża protetycznego, co może być
realizowane przez: pobranie wycisku wybiórczo-
-odciążającego, odciążenia płyty wykonywanej
na modelu z listkami folii w miejscach wygórowań
kostnych, czy też metodą podścielania protez two­
rzywem elastycznym.
Zabiegi korygujące tkanki miękkie w ramach po­
stępowania przedprotetycznego. Najczęściej wskaza­
ne są następujące zabiegi w zakresie tkanek miękkich
jamy, ustnej: oddalenie przyczepu wędzidełka wargi

górnej, wargi dolnej i języka od szczytu wyrostka zę­
bodołowego oraz pogłębienie przedsionka i dna jamy
ustnej. W każdym przypadku chirurgicznej korekty
podłoża w zakresie tkanek miękkich korzystne jest jak
najwcześniejsze założenie protez, które mogą wpły­
wać pozytywnie na formowanie się tkanek podczas
gojenia. Wskazania do chirurgicznej korekty wędzi-
dełek określa się w zależności od skali ich przerostu,
miejsca przyczepu i funkcji podczas testów czynno­
ściowych. Przy nieznacznych przerostach i przycze­
pie na stoku wyrostka wystarczy korekta odciążająca,
która polega na powiększeniu zagłębienia w brzeżnej
części płyty protezy. Znaczne przerosty i lokaliza­
cja przyczepów na grzbiecie wyrostka powoduje, iż
w trakcie testu czynnościowego następuje przemiesz­
czenie protezy, a w przypadku wędzidełka języka
ograniczenie jego ruchomości. Odciążenie płyty w tak
dużym zakresie nie jest możliwe, gdyż doprowadzi­
łoby do utraty jej szczelności, dlatego przypadki takie
stanowią bezwzględne wskazanie do zabiegu chirur­
gicznego, który jest bardzo prosty i praktycznie nie
związany z ryzykiem niepowodzenia.
W celu poprawienia warunków podłoża prote­
tycznego dla funkcjonowania protez całkowitych,
wykonuje się szerszy zakres zabiegów korygują­
cych, takich jak alweoloplastyka, czyli przebudowa
wyrostka zębodołowego przez jego kształtowanie
(usuwanie nierówności, przegród międzyzębowych,
blaszki przedsionkowej i podwyższanie wyrostka
poprzez autoprzeszczepy i wszczepy), oraz westi-.
buloplastyka, tj. powiększenie wyrostka na drodze
pogłębienia przedsionka i dna jamy ustnej przez od­
dalenie od grzbietu wyrostka przyczepów ruchomej
błony śluzowej, mięśni i więzadeł. Stosowanie do po­
wyższych zabiegów tradycyjnych metod chirurgicz­
nych nie daje efektów jednoznacznie pozytywnych.
Nowe i daleko skuteczniejsze możliwości w tym
zakresie stworzyła chirurgia laserowa. Na podstawie
doświadczeń własnych autora i zespołu krakowskiej
Katedry można stwierdzić, że najlepsze efekty w chi­
rurgii przedprotetycznej tkanek miękkich uzyskuje
się za pomocą lasera CO2)Korzystniejsza jest nie tylko
technika operacyjna (bezdotykowe i bezkrwawe „od­
parowanie" tkanek), lecz i gojenie ran (per secundam)
nie pozostawiające ściągających blizn, pogarszających
warunkfpóla protetycznego, jak to jest po cięciu skal­
pelem i szyciu rany w chirurgii tradycyjnej (ryc. 10.2).
EtapovvO$ć leczenia protetycznego •.
U pacjentów długo użytkujących protezy, a w do­
datku zaniedbujących higienę jamy ustnej, może
dochodzić do zmian patologicznych w podłożu ślu-
zówkowo-kostnym, które przybierają różne formy
przewlekłych procesów zapalnych, rozrostowych
lub zanikowych. Niektóre z nich po usunięciu czyn­
nika drażniącego łatwo poddają się leczeniu zacho­
wawczemu (pourazowe zmiany zapalne, odleżyny),
inne zaś wymagają interwencji chirurgicznej, np.
granuloma fissuratum - bliznowaty rozrost błony ślu­
zowej w przedsionku, czy też leczenia skojarzonego,
jak w przypadkach stomatopatii powikłanych in­
fekcją grzybiczą (stomatitis prothetica mycoticd) (zob.
rozdz. 20). Do usuwania wszelkiego rodzaju patolo­
gicznych zmian rozrostowych tkanek miękkich jamy
ustnej godną polecenia metodą jest stosowanie lasera
CO2 (ze względów opisanych wyżej).
10.2. Etapowość leczenia protetycznego
Uwaga
Ważną fazą planowania jest rozważenie konieczno­
ści stosowania etapowości leczenia protetycznego.
Przypadki proste (I grupa) bez powikłań zwar-
ciowo-artykulacyjnych i zaburzeń czynnościo­
wych w zakresie US można leczyć jednoetapowo.
W przypadkach trudnych, powikłanych (II grupa),
związanych z trwałą zmianą przestrzennego uło­
żenia żuchwy, w wadach zgryzu, po utracie stref
podparcia zwarciowego, w uogólnionym pato­
logicznym starciu zębów, w znacznych ubytkach
tkanek - jest konieczne postępowanie wieloetapo­
we (S. Majewski).________________________
Zadaniem pierwszego etapu leczenia jest stop­
niowa zmiana przestrzennego ułożenia żuchwy,
dostosowana do docelowego planu rekonstrukcji
i funkcjonalnej przebudowy układu stomatogna­
tycznego. Doprowadza się do tego metodami po­
stępowania ortopedycznego, zalecając odpowiednie
zabiegi rehabilitacyjne, jak ćwiczenia i masaże mięś­
ni, oraz stosując aktywizujące i repozycyjne aparaty
protetyczne, np. płytki podniebienne lub szyny relak­
sacyjne i protezy nakładkowe o kierunkowo wymo­
delowanych powierzchniach zgryzowych.
Po pozytywnych wynikach pierwszego etapu i za­
adaptowaniu nowych warunków okluzji, przystępuje
się do drugiego etapu leczenia, którego celem jest
trwała rekonstrukcja łuków zębowych jako skutek
stosowania docelowych uzupełnień protetycznych
(tzw. retencyjnych), wkomponowanych w nową
zaadaptowaną już sytuację czynnościową układu
 C
Podstawowa praktyka kliniczna

Ryc. 10.2 Przedprotetyczne zabiegi korygujące w zakresie tkanek miękkich wykonane techniką laserową: A - wycięcie wędzidełka wargi
górnej i fałdów policzkowych w celu wyeliminowania urazowego oddziaływania płyty protezy oraz zapobiegania odrywaniu protezy od podłoża
przez napięte tkanki w trakcie otwierania ust; a - stan przed zabiegiem; wędzidełko wargi górnej schodzi na grzbiet wyrostka zębodołowego,
b - stan bezpośrednio po zabiegu usunięcia wędzidełka za pomocą lasera CO2; c - stan po wygojeniu. B - westibuloplastyka: zabieg wyko­
nywany w celu poszerzenia zasięgu pola protetycznego bezzębnej jamy ustnej; a - stan przed zabiegiem: widoczny znaczny zanik wyrostka
zębodołowego i nisko schodzące sklepienie przedsionka, b - stan bezpośrednio po zabiegu: podcięcie tkanek z ich przesunięciem ku górze,
-

c - warstwa masy elastycznej na brzegach protezy (materiał do tzw. odnowy biologicznej) nałożona na okres gojenia w celu uformowania
II

tkanek z przesunięciem strefy neutralnej błony śluzowej na pożądaną dla utrzymania przyszłej protezy wysokość sklepienia przedsionka.
Część

C - usunięcie przerostów błony śluzowej powstałych w wyniku użytkowania mostu o nieprawidłowej budowie przęsła; a - stan przed zabie­
giem: widoczny rozrost zapalny błony śluzowej, b - bezpośrednio po zabiegu, c - stan błony śluzową po wygojeniu (S. Majewski).
 Wstępne postępowanie protetyczne i plan zaopatrzenia docelowego
stomatognatycznego. Warunki zwarcia i przebieg po­
wierzchni okluzyjnej łuków zębowych ustalone wg
aparatów tymczasowych są utrwalone odpowiednią
konstrukcją protez rozwiązania docelowego.
Z praktyki wiadomo jednak, że duża grupa osób
zgłaszających się do leczenia protetycznego to pa­
cjenci wymagający postępowania kompleksowego
według planu, którego końcowym etapem jest doce­
lowa rekonstrukcja uzębienia. W takich przypadkach
zadaniem lekarza jest sporządzenie całościowego
planu leczenia, łącznie z rehabilitacyjnym postępo­
waniem przedprotetycznym (zob. rozdz. 21 i 22).
Mimo że każdy przypadek jest indywidualnie róż­
ny, obowiązują w tym zakresie następujące zasady
ogólne:
• opanowanie stanów nagłych i zniesienie bólu,
• usunięcie głównych przyczyn występujących za­
burzeń, m.in. poprzez zabiegi korekcyjne w za­
kresie okluzji i przedprotetyczne postępowanie
rehabilitacyjne w przypadkach dysfunkcji mięś-
niowo-stawowych US,
• docelowe zaopatrzenie rekonstrukcyjne,
• pozabiegowa opieka (wizyty kontrolne), której
celem jest długoterminowe utrzymanie pozytyw­
nych wyników leczenia.
W niektórych postaciach dysfunkcji US realizaqa
etapu pierwszego może okazać się wystarczająca, jak
np. w doprzedniej dyslokacji krążka stawowego, gdy
stosowanie szyny połączone z terapią wspomagającą
doprowadzi do ustąpienia objawów (zob. rozdz. 22).
10.3. Wstępne postępowanie protetyczne
i plan zaopatrzenia docelowego
Integralnym elementem planu leczenia jest ustalenie
zakresu wstępnego postępowania protetycznego,
które polega na określeniu kompleksu zabiegów pro­
tetycznych w celu stworzenia optymalnych warun­
ków funkcjonowania długoczasowych (docelowych,
retencyjnych) uzupełnień protetycznych. W przypad­
kach zaburzeń czynnościowych związanych z trwałą
zmianą położenia przestrzennego żuchwy włącza się
zabiegi według planu postępowania etapowego.
W każdym przypadku do wstępnego postępowa­
nia protetycznego należą czynności związane z ko­
rektą okluzji poprzez likwidację przedwczesnych
kontaktów i zabiegi korygujące w zakresie powierzch­
ni okluzyjnej z likwidacją przeszkód zgryzowych
oraz węzłów urazowych. Dokonuje się tego za pomo­
cą zabiegów selektywnego szlifowania według zasad
czynnościowych w zakresie powierzchni zwarciowej
łuków zębowych, albo też likwidaqi skutków jatro-
gennych, tj. usunięcia wadliwych, a użytkowanych
dotąd przez pacjenta, uzupełnień protetycznych.
Kolejna grupa zabiegów wiąże się bezpośrednio
z rodzajem zaplanowanych uzupełnień docelowych
i obejmuje korekty zębów filarowych z uwzględnie­
niem powierzchni klamrowych i miejsc dla cierni oraz
protetyczną nadbudowę koron zębów nie dochodzą­
cych do powierzchni zwarciowej (zob. rozdz. 11.3).
Po przeprowadzeniu sanacji jamy ustnej, leczeniu
zachowawczym zębów, przyzębia i błony śluzowej,
po ortodontycznym wyleczeniu wad zgryzu i prze­
prowadzeniu koniecznych zabiegów chirurgicznych
korygujących warunki podłoża można przystąpić
do tzw. wstępnego postępowania protetycznego. Jest
to pierwszy etap realizaqi planu właściwego leczenia
protetycznego polegający na wykonaniu protetycz­
nych czynności przygotowujących warunki do zasto­
sowania długoczasowych uzupełnień protetycznych.
Uwaga
Wstępne postępowanie protetyczne jest więc inte­
gralną częścią leczenia protetycznego i odnosi się
do przypadków z częściowymi brakami uzębienia,
obejmując zabiegi protetyczne nie tylko w zakresie
zębów pojedynczych, ale całych łuków zębowych,
przebiegu powierzchni okluzyjno-artykulacyjnej,
przestrzennego położenia żuchwy i funkcji sta-
^wów skroniowo-żuchwowych.
Do wstępnego postępowania protetycznego na­
leży także ocena dotychczas użytkowanych protez
w aspekcie ich dalszej przydatności. Odnosi się to
nie tylko do jakości ocenianych uzupełnień, lecz tak­
że możliwości ich uwzględnienia w aktualnie pla­
nowanym leczeniu. Najczęściej mamy do czynienia
z przypadkami zużytych już uzupełnień protetycz­
nych i takich zmian w podłożu, które uniemożliwiają
dalsze prawidłowe funkcjonowanie dotychczas użyt­
kowanych protez.
Kolejność czynności w ramach wstępnego postę­
powania protetycznego jest zazwyczaj następująca:
• ustalenie przestrzennego położenia żuchwy,
a w tym określenie wysokości zwarciowej (po
utracie stref podparcia) i warunków zwarcia kon­
strukcyjnego (przy współistniejących wadach
zgryzu),
• określenie warunków przebiegu powierzchni oklu­
zyjnej,
• zabiegi korygujące i rekonstrukcyjne w zakresie
zębów pojedynczych i łuków zębowych prowa­
dzone w odniesieniu do wartości zgodnych z pra­
widłowym przebiegiem powierzchni okluzyjnej.
Ocenę i korektę przestrzennego położenia żuchwy
w okluzji rozpoczyna się od jej pozyqi wyjściowej,
 Planowanie leczenia i zabiegi przygotowawcze oraz przykłady leczenia etapowego
jaką jest położenie spoczynkowe - przy całkowi­
tym zrelaksowaniu nerwowo-mięśniowym. Utrata
zębów w strefach podparcia, zniszczenie ich koron
w wyniku próchnicy lub starcia patologicznego,
przemieszczenia pionowe i poziome resztkowe­
go uzębienia, czy też współistniejące wady zgryzu
wiążą się z utratą prawidłowego położenia żuchwy
w stosunku do szczęki, zarówno w okluzji centralnej
(brak cech zwarcia centralnego), jak i pozacentralnej
(okluzja urazowa). Zadaniem wstępnego postępo­
wania protetycznego jest wówczas usytuowanie żu­
chwy - na drodze pomiarów artykulometrycznych
i stosowania odpowiednich testów (jak w bezzębiu)
- w tzw. zwarciu konstrukcyjnym, to znaczy takim,
które stwarza warunki przywrócenia najwłaściw­
szych stosunków okluzyjnych górnego i dolnego
łuku zębowego oraz fizjologicznej pracy układu mięś-
niowo-stawowego.
W wyznaczonej pozycji żuchwy zapewniającej
warunki optymalnego zwarcia łuków zębowych
(centralnego, konstrukcyjnego) dokonuje się oceny
i w razie konieczności korekty powierzchni zwarcio­
wej. W trakcie ruchu z pozycji spoczynkowego poło­
żenia żuchwy do położenia zwarciowego wykrywa
się i likwiduje tzw. przedwczesne kontakty zębowe,
podobnie postępując przy ruchach ekscentrycznych
w odniesieniu do tzw. przeszkód zgryzowych. Pierw­
sze uniemożliwiają bowiem doprowadzenie do rów­
nomiernego kontaktu łuków zębowych przy zwarciu,
drugie - uniemożliwiają bezurazowe wykonanie
ślizgowych ruchów w okluzji ekscentrycznej - co
na zasadzie odruchu powoduje zwiększenie napięcia
mięśni i zmianę warunków funkcjonowania stawów
skroniowo-żuchwowych z ujemnymi konsekwencja­
mi tych zjawisk. Praktycznie, tego rodzaju zabiegi
wyrównujące powierzchnię zwarciową wykonuje się
za pomocą szlifowania korekcyjnego.
Jeżeli ząb lub grupa zębów nie dochodzi do wy­
znaczonej powierzchni zwarciowej, zadaniem wstęp­
nej fazy leczenia jest rekonstrukcja brakujących
tkanek i odbudowa protetyczna do wyznaczonej
powierzchni z użyciem - w zależności od wskazań
- wkładów, nakładów, koron lub przy nieznacznej
odległości poprzez nadbudowę powierzchni żującej,
np. materiałem kompozytowym.
Uwaga
Konstrukcja uzupełnień protetycznych wykony­
wanych we wstępnej fazie postępowania prote­
tycznego musi być podporządkowana wymogom
leczenia docelowego. Na przykład w przypadkach
zaplanowanego zaopatrzenia protezą częścio­
wą wykonywane wcześniej korony są spegalnie^
^modelowane pod kontrolą paralelometru zgod-''
nie z torem wprowadzenia przyszłej protezy - ze
zmodyfikowanymi powierzchniami klamrowymi
i miejscami na lokalizację elementów podpierają-
^cych protezę._________________________________ ,
W zębach własnych pacjenta również można
dokonywać szlifowania dostosowującego do przy­
szłych elementów zakotwiczających i podpierają­
cych, pod warunkiem że nie przekracza się przy tym
zasięgu szkliwa (obnażona zębina wymaga właściwie
zaopatrzenia protetycznego).
Kiedy jest konieczna zmiana przestrzennego
położenia żuchwy w znacznym zakresie, należy
dążyć do osiągnięcia tego celu etapami poprzez
proces rehabilitacyjny. Chodzi o to, aby stopniowo
odwracać utrwalone już nieprawidłowe odruchy
czynnościowe, które powstawały w długim okre­
sie jako następstwo zmian morfologicznych. W tym
celu są stosowane czasowe aparaty rehabilitacyjne
w postaci akrylowych szyn zgryzowych lub protez
nakładkowych. Stwarzają one możliwość - poprzez
odpowiednie korekty - stopniowego doprowadzania
żuchwy do najwłaściwszego położenia względem
szczęki oraz ustalenia optymalnych dla funkcji żucia
warunków w zakresie powierzchni okluzyjnej.
Plan zaopatrzenia docelowego. Sporządzenie
planu zabiegów i czynności laboratoryjnych docelo­
wego zaopatrzenia protetycznego polega na dokona­
niu wyboru metody tego zaopatrzenia, tzn. rodzaju
uzupełnień protetycznych, stosowanych materiałów
i zaprojektowania konstrukcji docelowej. Plan ten
musi być sporządzony w fazie przedzabiegowej
(po postawieniu rozpoznania), ponieważ od niego
zależy zakres i rodzaj postępowania przygotowaw­
czego. Będzie ono bowiem w pewnych szczegółach
dostosowane do wymogów planowanej protezy re­
tencyjnej, np. rodzaj elementów zakotwiczających
i ich rozplanowanie podyktuje czynności przygoto­
wawcze w stosunku do zębów filarowych. Jeżeli na­
tomiast projektuje się zastosowanie u pacjenta kilku
typów protez różnego rodzaju, należy ściśle określić
chronologię zabiegów, wizyt i czynności laboratoryj­
nych. Na przykład w przypadku planowania u tego
samego pagenta jednoczesnego stosowania uzupeł­
nień stałych (np. koron z powierzchniami retencyjny­
mi dla klamer) i protezy ruchomej, najpierw trzeba
wykonać i osadzić protezy stałe (np. wkłady, koro­
ny), a następnie przystąpić do czynności klinicznych
i laboratoryjnych związanych z wykonaniem protezy
ruchomej.
W kontekście omawianych zagadnień konieczna
wydaje się uwaga, że określenia „planowanie le­
czenia protetycznego" i „projektowanie uzupełnień

Przykłady planowania i etapowej realizacji leczenia protetycznego oraz implarildproteb'ęznęgo
protetycznych" nie mogą być używane jako pojęcia
zamienne, gdyż oznaczają jakościowo inny rodzaj
pracy, chociaż zawsze elementy projektowania są
konieczne do sporządzenia całego planu (programu)
leczenia i odwrotnie.
Szczegółowy zatem plan wizyt i rodzaj zabiegów
tej fazy leczenia należy opracować w zależności od ro­
dzaju uzupełnień protetycznych stosowanych jako
zaopatrzenie docelowe. Oznacza to, że szczegółowy
plan zaopatrzenia docelowego, obejmujący m.in.
charakterystykę i liczbę wizyt, rodzaj zabiegów, do­
bór materiałów i metod wykonawstwa technicznego,
sporządzany będzie w odniesieniu do konkretnego
przypadku, przewidywanego rozwiązania i rodzaju
stosowanych uzupełnień protetycznych.
W rozważaniu wyboru określonych opcji lecze­
nia należy uwzględnić:
• stopień zabiegowej inwazyjności i możliwe powi­
kłania,
• czas leczenia i przewidywaną długotrwałość uzy­
skanych efektów,
• stopień spełnienia oczekiwań pacjenta z uwzględ­
nieniem wpływu na poprawę tzw. jakości życia.
Uwaga
Ważnym elementem sporządzania planu leczenia
jest konieczność planowania z przewidywaniem,
tzn. uwzględnienia przewidywalnych skutków
upływu czasu w aspekcie możliwych zmian w ja­
mie ustnej następujących z wiekiem pacjenta,
a odnoszących się nie tylko do zastosowanych uzu­
pełnień protetycznych, lecz zwłaszcza do pozosta-
^łych zębów i struktur tkankowych jamy ustnej.
Należy przede wszystkim rozważyć (prze­
widywać), jakie będą możliwości postępowania
w przyszłości bez konieczności usuwania obecnie
zastosowanych uzupełnień protetycznych, gdy wy­
stąpi np.: utrata zęba(ów) u pacjenta użytkującego
protezy (jaka będzie możliwość jego dostawienia
do istniejącej konstrukcji) lub utrata zęba stanowią­
cego filar mostu, czy też próchnica lub proces zapal­
ny miazgi zęba pokrytego koroną protetyczną, albo
postępujący proces zanikowy struktur tkankowych
podłoża protetycznego itp. Powinno się unikać na­
zbyt pospiesznego sporządzania docelowego planu
leczenia - czego zazwyczaj oczekują nasi pacjenci
na wstępnej wizycie kwalifikacyjnej. Jest to istot­
ne głównie w przypadkach trudnych, w których
konieczna jest gruntowna diagnostyka oraz po­
stępowanie wstępne w ramach pierwszego etapu
rehabilitacyjnego i korekcyjnego, kiedy dopiero
w zależności od uzyskanych wyników możliwe bę­
dzie sporządzenie szczegółowego planu zaopatrze­
’ • " :’-X >vi •’4-jg l
■■ i'
nia docelowego. Taką właśnie informację powinni
na pierwszej wizycie uzyskać pacjenci kwalifikowa­
ni do grupy tzw. przypadków trudnych.
Całościowy plan leczenia trzeba przedstawić
pacjentowi do akceptacji, zarówno w części mery­
torycznej, jak i kosztorysowej. Ten ostatni parametr
jest w pewnym sensie nowym w naszych warunkach
wymogiem, a wynika z zawężającego się zakre­
su opieki socjalnej państwa, co przy wzrastających
kosztach leczenia i znacznym rozwarstwieniu eko­
nomicznym społeczeństwa stwarza w tym zakresie
szczególnie trudną sytuację.
Zadaniem lekarza jest jednak udzielanie pomocy
każdemu, kto jej oczekuje. Współczesna protetyka
w pewnym zakresie stwarza takie możliwości, gdyż
dysponuje tzw. metodami z wyboru, dotyczącymi za­
równo technik zabiegowych i technologii wykonaw­
stwa laboratoryjnego, jak i doboru materiałów, które
przy spełnieniu podstawowych wymogów biologicz-
no-zdrowotnych różnią się znacznie pod względem
cenowym.
Uwaga
W podejmowaniu decyzji co do wyboru metody
leczenia należy zawsze przestrzegać zasady, aby
czynnik ekonomiczno-cenowy nie spowodował ko­
lizji z zasadami sztuki i wymogami etyki lekarskiej.
Tradycyjne pojmowanie planu leczenia całko­
wicie zrewolugonizowała współczesna implantolo­
gia, stwarzając zupełnie nowe możliwości leczenia,
pozbawionego działań inwazyjnych w stosunku
do uzębienia naturalnego. Toteż rozważenie tych
możliwości jest istotnym elementem do obowiązują­
cego uwzględnienia w każdym planie leczenia prote­
tycznego po utracie zębów, niezależnie od rozległości
braków.
10.4. Przykłady planowania i etapowej
realizacji leczenia protetycznego oraz
implantoprotetycznego w przypadkach
diagnostycznie i terapeutycznie
______ trudnych (grupa II) (wg S. Majewskiego)
Niektóre aspekty zagadnień opisanych w poprzed­
nich rozdziałach - zwłaszcza odnoszące się do grupy
przypadków, które na użytek protetyki klinicznej
określa się jako diagnostycznie i terapeutycznie trud­
ne - ilustrują zamieszczone niżej opisy i dokumentu­
jące fotografie przypadków z własnej praktyki, które
wymagały leczenia specjalistycznego (grupa II - zob.
rozdz. 9.1). Aby jednak uprzedzić wątpliwości czy­
telników co do zastosowanej metody leczenia w kon-
 , Pfańowanie leczenia i zabiegi przygotowawcze oraz przykłady leczenia etapowego
kretnym przypadku, odwołuję się do (podkreślanej
w innych częściach tego podręcznika) zasady wybo­
ru takiego wariantu, który spełniając wymogi danego
przypadku w stopniu optymalnym pod względem
możliwego dp przewidzenia wyniku, uwzględnia
także indywidualne uwarunkowania leczonych
pacjentów: zdrowotne, estetyczne i ekonomiczne.
Zastrzegam też, że ze względu na ograniczenia co
do pojemności tej książki, zamieszczone mogły być
tylko skrótowe opisy poszczególnych przypadków
oraz wyselekq‘onowane fotografie dokumentujące
przebieg leczenia w ogólnym zarysie. Zdaję sobie
sprawę, że nie w każdym przypadku dokonany wy­
bór pozostanie bez wątpliwości czytelników, których
mogę jednak odpowiedzialnie zapewnić, że odległe
wyniki leczenia w każdym z prezentownych przy­
padków potwierdziły terapeutyczną skuteczność za­
stosowanych metod.
Przypadek 1 (ryc. 10.3)
Pacjentka 1. 50 zgłosiła się w celu uzupełnienia bra­
ków zębowych w żuchwie. W wywiadzie ogólnym
podała, że od wielu lat cierpi na przewlekłe zapale­
nie spojówek prawego oka i kanalików łzowych oraz
upośledzenie widzenia. Uskarżała się również na po­
wtarzające się anginy oraz nawrotowe zapalenie lewej
zatoki szczękowej i dolegliwości ze strony stawów.
Badaniem miejscowym stwierdzono powiększone
węzły chłonne podżuchwowe. Zlecono wykonanie
RTG (ryc. 10.3 A - pantomogram przed podjęciem
leczenia), stwierdzając w niektórych zębach pokry­
tych koronami protetycznymi niedopełnione kanały,
a w okolicy okołowierzchołkowej zęba 16 dyskret­
ną zmianę struktury kostnej - jak podała pacjentka
z okresowo występującymi, nieznacznymi dolegliwo­
ściami w tej okolicy (szczególnie na ucisk). Ze wzglę­
du na taki obraz kliniczny zachodziło podejrzenie
o czynny proces zakażenia odogniskowego, co zo­
Podstawowa praktyka kliniczna
stało potwierdzone dodatnim wynikiem testu ETO.
Dlatego przedstawiono paqentce kompleksowy plan
leczenia, który obejmował w pierwszej kolejności le­
czenie endodontyczne i usunięcie zębów, które mogły
być przyczyną zakażenia odogniskowego. Dotyczyło
to przede wszystkim zęba 16, jak widać na ryc. 10.3
B w przestrzeni między korzeniami a dnem zatoki
szczękowej zlokalizowana była znacznych rozmiarów
uszypułowana ropna zmiana ziaminowa. Zmiana ta
jako zlokalizowana w cieniu korzeni od strony pod­
niebiennej nie była rozpoznana na wcześniej wyko­
- II
nywanych RTG, a ząb bezkrytycznie został pokryty
Część
koroną protetyczną. Nikt z dotąd leczących paq’entkę
nie powiązał bowiem faktu opisanych wyżej ogól­
nych problemów zdrowotnych ze stanem uzębienia.
Ze względu na taki obraz kliniczny na tym etapie po­
stępowania zlecono badanie mikrobiologiczne, a na­
stępnie kurację antybiotykową - odraczając dalsze
czynności zabiegowe. Kiedy po trzech tygodniach po­
dane wyżej objawy ogólne ustąpiły (co było potwier­
dzeniem ich przyczyny odogniskowej) - przystąpiono
do kontynuacji leczenia polegającego na: usunięciu
starych uzupełnień protetycznych oraz implantami
(iyc. 10.3 C, D, E) z natychmiastowym zaopatrzeniem
protezą ruchomą (ryc. 10.3 F). Po 9 miesiącach przy­
stąpiono do realizacji docelowej rekonstrukcji zębów
szczęki i żuchwy z zastosowaniem stałych uzupełnień
protetycznych, osadzonych na pozostałych zębach
własnych (po leczeniu endodontycznym) i filarach
implantowanych (ryc. 10.3 G, H). W pięcioletniej ob-
serwaqi nie stwierdzono nawrotu objawów opisa­
nych wyżej stanów chorobowych.
Wniosek: Uważny wywiad i powiązanie uzyskanych
danych z wynikami wnikliwego badania stanu miej­
scowego pozwala na wykrycie i usunięcie przyczyn
zakażenia odogniskowego, co umożliwia bezpieczną
realizację docelowego leczenia rekonstrukcyjnego,
w tym leczenia z zastosowaniem metod zaopatrzenia
implantoprotetycznego.
Przypadek 2 (ryc. 10.4)
Pacjent 1. 50 zgłosił się w celu usunięcia rozchwia­
nych zębów (periodontopatia) w przednim odcinku
żuchwy i ich protetycznego uzupełnienia w trybie
natychmiastowym. Badaniem stwierdzono zły stan
higieny jamy ustnej z pokładami złogów kamie­
nia nazębnego, zwłaszcza na rozchwianych zębach
przedniego odcinka żuchwy (ryc. 10.4 A, B). Nie
stwierdzając czynnego procesu zapalnego - po usu­
nięciu zębów i oczyszczeniu zębodołów (ryc. 10.4
C, D) - wykonano implantację w trybie natychmia­
stowym w osłonie antybiotykowej. Pozostałe wokół
implantów ubytki kostne wypełniono preparatem
Bio-Oss, a po zaszyciu rany (ryc. 10.4 E) założono wy­
konaną wcześniej protezę natychmiastową (ryc. 10.4
F). Po 6 miesiącach na filarach implantowanych
(Osteoplant) osadzono korony ceramiczne (ryc. 10.4
G, H). Pacjenta pouczono o konieczności zaprzestania
palenia i utrzymywania dobrej higieny jamy ustnej
- w kolejnych wizytach stwierdzając, że do tych zale­
ceń się dostosował, dzięki czemu w 6-letniej obserwa­
cji nie stwierdzono żadnych powikłań.
 Przykłady planowania i etapowej realizacji leczenia protetycznego oraz implantoprotetycznego

Ryc. 10.3 Przypadek wykrytej choroby odogniskowej pochodzenia zębowego - determinującej planowanie leczenia z priorytetem likwidacji
pierwotnego ogniska zakażenia (opis w tekście). A - RTG uwidacznia nieznaczną zmianę okołowierzchoikową między zębem 16 a dnem
zatoki szczękowej. B - wraz z usuniętym zębem widoczna uszypułowana torbielowata zmiana ziarninowa wypełniona treścią ropną (ognisko
zakażenia, prawdopodobna przyczyna chorób opisanych w tekście). C, D - stan po implantacji wszczepów filarowych (Osteoplant) w żu­
chwie z natychmiastowym zaopatrzeniem protezą ruchomą. E, F - końcowy efekt implantoprotetycznego leczenia kompleksowego z rekon­
strukcją zębów szczęki i żuchwy (korony i mosty ceramiczne na zębach własnych i filarach implantowanych) (S. Majewski).
 I

o------------------------------ ----------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------- -

■w
o> Ryc. 10.4 Przypadek utraty zębów w wyniku periodontopatii na tle zaniedbań higieny i realizacja planu leczenia implantopratetycznego wg
O procedury zaopatrzenia natychmiastowego - opis w tekście (S. Majewski).
 Przykłady planowania i etapowej realizacji leczenia protetycznego oraz implantoprotetcćznćgo
Wniosek: Brak czynnych procesów zapalnych
tkanek wokół zębów przeznaczonych do usunięcia
umożliwia implantację i zaopatrzenie protetyczne
w trybie postępowania natychmiastowego. Długocza-
sowe utrzymanie pozytywnych wyników leczenia jest
uwarunkowane przestrzeganiem zaleceń co do higie­
ny jamy ustnej i wizyt kontrolnych
Przypadek 3 (ryc. 10.5)
Pacjent 1. 60 zgłosił się celem ponownego wykona­
nia całkowitej protezy górnej i uzupełnienia braków
zębowych w żuchwie. Ze względu na zmiany pato­
logiczne przyzębia i widoczne na RTG zmiany około-
wierzchołkowe (ryc. 10.5 A) zdecydowano o usunięciu
zębów rozchwianych 43,33,34. Ze względu na plano­
waną rekonstrukqę implantoprotetyczną wskazane
było również usunięcie zęba 35, na co jednak pacjent
nie wyraził zgody. Konieczny był zatem kompromis
w planowaniu perspektywicznym - w związku z tym
poinformowano pacjenta, że w razie utraty zęba 35
konieczna będzie dodatkowa implantacja (ryc. 10.5 B,
C). Pacjent przystał na takie rozwiązanie, a w okresie
gojenia poimplantacyjnego ząb ten spełniał dodatko­
wą rolę w utrzymaniu protezy czasowej. Po zakoń­
czeniu leczenia na kolejnych wizytach kontrolnych
stwierdzano coraz lepszą stabilizaqę tego zęba w wy­
niku bocznego podparcia i odciążenia przez docelo­
we uzupełnienia implantoprotetyczne w całym łuku
zębowym żuchwy (ryc. 10.5 E, F).
Wniosek: W planowaniu docelowego zaopatrzenia
protetycznego - uwzględniając pewne życzenia pa­
cjenta - należy rozważyć możliwe do przewidzenia
problemy, które mogą wystąpić w przyszłości, oraz
przedstawić pacjentowi ewentualne warianty rozwią­
zań, które nie będą niweczyły zasosowanych już kon­
strukcji protetycznych.
X Przypadek 4 (ryc. 10.6)
Pacjentka 1. 62 - uogólnione starcie patologiczne zę­
bów szczęki żuchwy bez mięśniowo-stawowych ob­
jawów dysfunkcji US (ryc. 10.6 A). Pacjentka zgłosiła
się do rekonstrukcji zębów ze względu na defekt es­
tetyki i częściowo wymowy (zawód adwokat). Proces
podnoszenia wysokości zwarciowej do konstrukcyj­
nego zwarcia zaadaptowanego trwał 9 miesięcy ze
względu na długotrowały okres jego wcześniejszego
obniżania postępującego w miarę ścierających się
zębów. Początkowo przez okres 3 miesięcy zastoso­
wano szynę górną i dolną do użytkowania w czasie
spoczynku nocnego, stopniowo ją korygując (ryc. 10.6
B). Następnie na okres 6 miesięcy zastosowano ru­
chome protezy nakładkowe, które spełniając wymogi
estetyki, mogły być użytkowane przez całą dobę (I
etap leczenia). Znacznego stopnia podniesienie wy­
sokości na szynach (jak na ryc. 10.6 B) spowodowało
dolegliwości bólowe ze strony mięśni i stawów s-ż
- dlatego szyny stopniowo korygowano, dochodząc
do pożądanej wysokości w ciągu kolejnych miesięcy.
Po pełnej adaptacji nowych warunków okluzyjnych
realizowano drugi etap leczenia, tj. pełną rekonstruk­
cję zębów szczęki (ryc. 10.6 C - wkłady modelowane
w zwarciu konstrukcyjnym) i żuchwy za pomocą ko­
ron ceramicznych - uzyskując dobry efekt estetyczny
i funkqonalny (ryc. 10.6 D).
Wniosek: Uogólnione starcie patologiczne zębów
to proces długotrwały, któremu zwykle nie towarzy­
szą bólowe objawy dysfunkcji mięśniowo-stawowych,
ze względu na zachodzące w długim okresie zmiany
przystosowawcze. Dlatego w postępwaniu tera­
peutycznym zalecana jest etapowość: w pierwszym
etapie stosuje się aparaty ruchome, których konstruk­
cja poprzez stosowne korekty umożliwia stopniowe
dochodzenie do zaadaptowanej wysokości zwarcia.
Wówczas możliwe jest realizowanie drugiego etapu
leczenia, tj. rekonstrukcji docelowej z zastosowaniem
(jak w tym przypadku) uzupełnień stałych.
Przypadek 5 (ryc. 10.7)
Pacjentka 1. 30 zgłosiła się w celu, jak stwierdziła
„poprawienia zgryzu i wyglądu", gdyż wcześniejsza
„regulaqa zębów" aparatami ruchomymi (stałych
wówczas w Polsce nie stosowano), nie przyniosła re­
zultatów (ryc. 10.7 A). W wywiadzie pacjentka poda­
ła, że jest to wada wrodzona, której nie towarzyszyły
dolegliwości bólowe, lecz pogłębia się po utracie
zębów pierwszych trzonowych w żuchwie. Anali­
za okluzji wykazała zgryz urazowy, z nagryzaniem
na przyzębie zębów przeciwstawnych (ryc. 10.7 A).
Wymagało to natychmiastowej korekty poprzez szli­
fowanie, a następnie zastosowanie szyny okluzyjnej
skonstruowanej według kaloty zwarciowej (ryc. 10.7
B, C). Pacjentka trudno adaptowała się do nowych
warunków zwarciowych, wystąpiły dolegliwości
mięśniowo-stawowe - dlatego po licznych korektach
dopiero po 5 miesiącach (w ramach I etapu leczenia)
szynę zamieniono na czasową protezę ruchomą z na­
kładami. Docelową rekonstrukqę z użyciem protez
 Planowanie leczenia i zabiegi przygotowawcze oraz przykłady leczenia etapowego

i
Podstawowa praktyka kliniczna

Ryc. 10.5 Przypadek implantoprotetycznej rekonstrukcji zębów w żuchwie - przykład kompromisu z uwzględnieniem życzenia pacjenta co
-

do zachowania pojedynczego zęba własnego z perspektywicznym planem zaopatrzenia po jego ewentualnej utracie - bez destrukcji zasto­
II

sowanych uzupełnień (opis w tekście). A - RTG przed leczeniem. B - fot. w trakcie implantacji. C - po odkręceniu śrub zabliźniających.
Część

D - dośluzowa powierzchnia protezy zaopatrującej żuchwę w okresie poimplantacyjnym. E - przykręcone filary protetyczne. F - fot. po za­
kończonym leczeniu (S. Majewski).
 Przykłady planowania i etapowej realizacji leczenia protetycznego oraz implantoprótetycznego

Ryc. 10.6 Przypadek etapowego leczenia patologicznego starcia zębów o charakterze uogólnionym - w zakresie zębów szczęki i żu­
chwy. Przykład długotrwałego procesu „odwracania" mechanizmów dostosowawczych US, które wytworzyły się w miarę ścierania zębów
i stopniowego obniżania wysokości zwarciowej z przestrzennym przemieszczeniem żuchwy - przebiegających bez objawów bólowych (opis
w tekście). A - stan wyjściowy przed leczeniem. B - testowanie stopniowej zmiany wysokości zwarciowej i przestrzennego położenia żuchwy
poprzez korektę szyny górnej i dolnej. C - po długotrwałym okresie użytkowania protez nakładkowych (g i d) oraz leczeniu endodontycznym
osadzenie wkładów koronowo-korzeniowych modelowanych do ustalonego przebiegu powierzchni okluzyjnej i zaadaptowanej wysokości
zwarciowej. D - fotografia po zakończonym leczeniu (S. Majewski).
 Planowanie leczenia i zabiegi pizygotowawcze oraz przykłady leczenia etapowego

Ryc. 10.7 Przypadek etapowego leczenia protetycznego wrodzonej wady zgryzu z jej pogłębieniem po utracie pierwszych zębów trzo­
nowych, co spowodowało, że wytworzona okluzja urazowa doprowadziła do pojawienia się objawów bólowych w okolicy skroniowej (opis
'O w tekście). A - widoczne zaburzenia okluzyjne z drastycznie obniżoną wysokością zwarciową i traumatyzacją tkanek miękkich przez zęby
■co
0> przeciwstawnego łuku twarzowego. B - orientacja powierzchni okluzyjnej w odniesieniu do kaloty. C - planowane szlifowanie korekcyjne
N
O przed wyciskiem, do zastosowania czasowej protezy napadowej. D - fotografia po zakończonym leczeniu (S. Majewski).
 Przykłady planowania i etapowej realizacji leczenia protetycznego oiaz implantoprotetycznego
stałych zrealizowano, w ramach drugiego etapu le­
czenia, po kolejnych 6 miesiącach użytkowania pro­
tezy ruchomej.
Komentarz: Wrodzone wady zgryzu mogą po­
czątkowo nie wiązać się z występowaniem objawów
dysfunkcji US, lecz w miarę utraty zębów lub ich
destrukcji wada pogłębia się (jak w tym przypadku),
doprowadzając do wystąpienia okluzji urazowej.
Współcześnie taki przypadek mógłby być leczony
z użyciem w pierwszym etapie stałych aparatów or­
todontycznych, a dopiero następowo - w nowych
już warunkach okluzyjnych możliwa byłaby rekon­
strukcja docelowa, która byłaby wówczas zadaniem
łatwiejszym. Rozwiązanie, które zostało zastosowane,
funkcjonuje już 16 lat, bez żadnych powikłań.
Wniosek: Elementem najistotniejszym w przypad­
kach braków zębowych z towarzyszącą wadą zgry­
zu jest początkowe (w pierwszym etapie leczenia)
stosowanie nieinwazyjnych i odwracalnych metod
rehabilitacji okluzji z przestrzennym przemieszczeniem
żuchwy do czasu pełnej akceptacji nowych warunków
okluzyjnych, a dopiero wówczas (w drugim etapie
leczenia) stosowanie uzupełnień rekonstrukcji doce­
lowej.
Przypadek 6 (ryc. 10.8)
Pacjentka 1. 40 zgłosiła się w związku z dolegliwo­
ściami bólowymi okolicy stawów s-ż oraz rozchwia­
niem i „wędrówką" zębów przednich w żuchwie,
zaburzającą estetykę twarzy. Pacjentka informowała
też o okresowych dolegliwościach zębów i dziąseł
po prawej stronie w żuchwie oraz o objawach świad­
czących o przewlekłym procesie zapalnym tkanek
wokół koron i przęseł mostów protetycznych. Na ry­
cinie 10.8 A (fot.) stan wyjściowy z widoczną wadą
zgryzu (zgryz krzyżowy), która została „utrwalona"
protetycznie - doprowadzając do pełnego obrazu
okluzji urazowej z periodontopatią w zakresie zę­
bów w żuchwie i powikłaniami czynnościowymi.
W pierwszym etapie leczenia zastosowano szynę
okluzyjną (ryc. 10.8 B, C) i korekcyjne szlifowanie,
a po całkowitym ustąpieniu dolegliwości bólowych
w zakresie stawów s-ż i mięśni usunięto wszystkie
dotychczasowe uzupełnienia protetyczne oraz zęby
objęte procesami patologicznymi w stopniu dyskwa­
lifikującym je jako filary uzupełnień protetycznych.
Po ustąpieniu stanów zapalnych dziąseł i wygojeniu
ran poekstrakcyjnych, przystąpiono do drugiego eta­
pu leczenia, tj. kompleksowej rekonstrukcji implan-
toprotetycznej całych łuków zębowych w szczęce
i żuchwie (ryc. 10.8 D-G). Uzyskano w efekcie zrów­
noważone zwarcie oraz zarówno funkcjonalnie, jak
i estetycznie pozytywny wynik leczenia potwierdzo­
ny ośmioletnią obserwacją podczas wizyt kontrol­
nych (ryc. 10.8 F, G).
Przypadek 7 (ryc. 10.9)
Pacjent 1. 46 zgłosił się w stanie, jaki najlepiej ilustru­
ją załączone fotografie (ryc. 10.9 A, C, D). Mimo tak
ogromnych zaburzeń pacjent nie zgłaszał objawów,
które mogłyby świadczyć o wystąpieniu bólowej
postaci dysfunkcji US. Problem, którego rozwiąza­
nia pacjent oczekiwał, to poprawa żucia i estetyki.
W związku z drastycznym obniżeniem wysokości
zwarciowej (brak stref podparcia) i koniecznością do-
tylnej translacji żuchwy - zaplanowano leczenie dwu­
etapowe. W etapie pierwszym zastosowano protezę
skrzydłową w zgryzie konstrukcyjnym (ryc. 10.9 B)
i zalecono ćwiczenia mięśniowe, uzyskując z czasem
(także przez korekcyjne zeszlifowanie zębów przed­
nich), układ zwarcia prostego z dotylnym przemiesz­
czeniem żuchwy (ryc. 10.9 B). Po zaadaptowaniu
nowego układu przestrzennego żuchwy (po czte­
romiesięcznej rehabilitacji) i usunięciu stałych uzu­
pełnień protetycznych (ryc. 10.9 C) oraz wyleczeniu
jatrogennych stomatopatii (ryc. 10.9 D) - przystąpio­
no do realizacji drugiego etapu leczenia. W wyniku
przeprowadzenia pełnej procedury implantoprote-
tycznej (w części chirurgicznej z jednoczesną regene­
racją wyrostka zębodołowego - ryc. 10.9 E, F, G, H),
zrekonstruowano pełne łuki zębowe (ryc. 10.9 I, J)
w układzie zwarcia nożycowego. Ze względu na to,
że zastosowanie Bio-Oss nie było wystarczające do
pełnej rekonstrukcji wyrostka zębodołowego szczęki,
ponad koronami zębów siecznych górnych wymode­
lowano ceramiczną imitację dziąsła w kolorze błony
śluzowej (ryc. 10.9 J). W efekcie uzyskano pozytyw­
ny wynik funkcjonalny i estetyczny z prawidłowym
przestrzennym ułożeniem żuchwy i przez to zdecy­
dowaną poprawę rysów twarzy i wydolności żucia.
Uwaga
Opisane przypadki 1,2,3 oraz 6 i 7 są równocześnie
ilustracją możliwości, jakie w planowaniu leczenia
protetycznego i jego realizacji stwarza stosowanie
śródkostnych wszczepów filarowych i metod re­
konstrukcji implantoprotetycznej.
■ - _____ -___________________ ✓
 Planowanie leczenia i zabiegi przygotowawcze oraz przykłady leczenia etapowego
Podstawowa praktyka kliniczna

Ryc. 10.8 Przykład etapowej realizacji procedur terapeutycznych w przypadku powikłań spowodowanych zaniechaniem ortodontycznej
regulacji zgryzu i błędnego stosowania uzupełnień protetycznych pogłębiających patologię zgryzu, która doprowadziła do periodontopatii
-

pozostałych zębów i dysfunkcji US (opis w tekście). A - stan przed leczeniem przedstawiający obraz patologii i nieprawidłowości w dotych­
II

czasowym postępowaniu protetycznym. B, C - szyna okluzyjną (B) i jej lokalizacja na zębach żuchwy w pozycji zwarcia konstrukcyjnego
Część

(O). D, E - procedura implantologiczna drugiego etapu leczenia. F, G - końcowy efekt rekonstrukcji zębów szczęki i żuchwy z odtworzeniem
prawidłowej okluzji (S. Majewski).
 Przykłady planowania i etapowej realizacji leczenia protetycznego oraz irnplantoprotetycznegc

Ryc. 10.9 Przypadek skrajnych błędów protetycznych z konsekwencjami w zakresie okluzji, zaburzonej estetyki i stomatopatii (opis w tek­
ście). Ryciny przedstawiają tok etapowego postępowania terapeutycznego. A - stan wyjściowy: przodozgryz i periodontopatia z przyczyn
jatrogennych. B - zgryz konstrukcyjny z podwyższeniem zwarcia i dotylnym przesunięciem żuchwy (stan po założeniu czasowej protezy
skrzydłowej dolnej). C - zdjęty most na koronach ciągnionych licowanych akrylem (widok od strony dośluzowej). D - obraz stomatopatii z za­
nikiem struktur kostnych wyrostka jako następstwo przewlekłego stanu zapalnego pód błędnie skonstruowanym przęsłem mostu, od strony
dośluzowej pokrytym akrylem z zaleganiem nalotów i kamienia nazębnego. E, F - implantacja (Osteoplant) po wcześniejszej regeneracji kości
(Bio-Oss). (S. Majewski).
0 ipW' -i■.Planowanie leczenia i zabiegi przygotowawcze oraz przykłady leczenia etapowego

Ryc. 10.9 cd. Przypadek skrajnych błędów protetycznych z konsekwencjami w zakresie okluzji, zaburzonej estetyki i stomatopatii (opis
w tekście). Ryciny przedstawiają tok etapowego postępowania terapeutycznego. I, J - implantoprotetyczna rekonstrukcja zębów szczęki
i żuchwy w układzie prawidłowej okluzji („nożycowe" zachodzenie zębów przednich). K - zdecydowana poprawa estetyki twarzy w wyniku:
rekonstrukcji wyrostka szczęki, podwyższenia zwarcia i prawidłowego ukształtowania łuków zębowych (S. Majewski).

Podsumowując ten skrócony opis trudnych przy­
padków (II grupa), jakie często spotyka się w prakty­
ce, pragnę przekonać stomatologów do prawdziwie
lekarskiego postępowania, wyrażającego się w prze­
strzeganiu elementarnej zasady kompleksowości
w diagnostyce i planowaniu leczenia protetycznego.
W opisanych przypadkach uwzględnienie danych
z wywiadu w przypadku 1 pozwoliło na wypro­
wadzenie pacjentki z ogólnych powikłań zdrowot­
nych, a w przypadkach 4 i 5 przed powikłaniami
dysfunkcyjnymi uchroniło paqentów rehabilitacyjne
postępowanie etapowe. Natomiast przypadki 6 i 7
są potwierdzeniem, że błędne postępowanie pro­
tetyczne, a zwłaszcza utrwalanie zaburzeń morfo­
logicznych, doprowadza do zmian patologicznych
w zakresie tkanek jamy ustnej i pozostałego uzębie­
nia naturalnego, a także może powodować wystąpie­
Podstawowa praktyka kliniczna
• Przedstawić możliwości rozwiązań alternatyw­
nych w przypadkach pojedynczych braków zębo­
wych.
• Omówić kolejność i rodzaje czynności zabiego­
wych, które są zazwyczaj konieczne do wyko­
nania w ramach przygotowania do stosowania
uzupełnień protetycznych.
• Na czym polega planowanie leczenia „z przewi­
dywaniem"?
• Czasowe i docelowe zaopatrzenie protetyczne
- cele i metody.
• Na czym polega etapowość leczenia protetyczne­
go? Scharakteryzować cele poszczególnych eta­
pów i metody ich realizacji.
• Omówić zasady i podać przykłady postępowania
kompleksowego w diagnostyce i planowaniu le­
czenia protetycznego.

nie bólowej postaci dysfunkcji US z przyczyn, które

określa się jako jatrogenne.
Zalecana lektura uzupełniająca

A Pytania kontrolne Bain C.A.: Planowanie leczenia stomatologicznego. Wyda­

• Wymienić główne elementy planu leczenia prote­
tycznego i określić cele ich realizacji.
• Jakie czynniki powinny być przedmiotem rozwa­
żań w wyborze określonej metody leczenia?
- Część II
nie polskie pod red. E. Spiechowicza. Elsevier, Urban &
Partner, Wrocław 2006.
Spiechowicz E.: Protetyka stomatologiczna, PZWL, War­
szawa 2008.
 ROZDZIAŁ

Procedury zabiegowe: pobieranie

wycisków w celu wykonania protez
ruchomych, wyznaczanie płaszczyzny
protetycznej i zwarcia centralnego
oraz przenoszenie danych klinicznych
na modele laboratoryjne

iezależnie od rodzaju braków zębowych i pla­ W praktycznym wyznaczaniu okluzji central­

N nowanego stosowania uzupełnień protetycz­ nej, szczególnie w przypadkach utraty podparcia

nych - stałych czy ruchomych - obowiązuje i w bezzębiu, łatwiej jest ustawić żuchwę w dotyl­
kliniczna procedura zabiegowa, na którą najogólniej
nym położeniu kontaktowym, a następnie z tego
rzecz ujmując składają się następujące czynności za­ położenia przejść do centralnego poprzez niewiel­
biegowe: ki ruch ku przodowi i nieco ku górze w zakre­
• pobranie wycisków pola protetycznego, sie 0,5-1,0 mm (ryc. 11.3). Uzyskuje się wówczas
• wyznaczanie i rejestracja danych klinicznych, fizjologiczne położenie głów stawowych w stawie
które następnie są przenoszone do laboratorium i warunki do odtworzenia optymalnych kontaktów
za pomocą systemu modelowego. zębów przeciwstawnych.
W pierwszej kolejności pobierane są anatomiczne W razie konieczności nowego przestrzennego
wyciski orientacyjne, zwane też diagnostycznymi, usytuowania żuchwy w tzw. zwarciu konstrukcyj­
a nastęnie wyciski na modele robocze, na bazie któ­ nym - postępowanie kliniczne w skrócie sprowadza
rych wykonywane są określonego rodzaju czynności się do testowego określenia spoczynkowego poło­
laboratoryjne - z uwzględnieniem indywidualnych żenia żuchwy i wyznaczenia wysokości spoczyn­
warunków, które zostały zarejestrowane w jamie ust­ kowej, od której odejmuje się przeciętną wysokość
nej pacjenta. Procedura kliniczna zmierzająca do re­ szpary spoczynkowej (2,0-4,0 mm), otrzymując
jestracji tych warunków rozpoczyna się od ustalenia w ten sposób wymiar wysokości zwarciowej. Obo­
pozycji żuchwy w okluzji centralnej. wiązującą zasadą testowego ustalania przestrzenne­
U pacjentów uzębionych lub z brakami częścio­ go położenia żuchwy jest stosowanie przynajmniej
wymi, przy zachowanych strefach prawidłowego dwóch metod, z których jedna traktowana jest jako
podparcia zwarciowego, wystarczy, zarejestrować porównawcza.
położenie żuchwy w nawykowej pozycji okluzji cen­ Zarejestrowane u pacjenta dane kliniczne są prze­
tralnej, którą wyznaczają maksymalnie ząguzkowahe noszone następnie do warunków laboratoryjnych,
zęby własne pacjenta. Jest to stosunkowo prosty za­ m.in. za pośrednictwem technicznego systemu mode­
bieg polegający na odbiciu w materiale plastycznym lowego (modele, wzorniki, rejestratory zwarcia, łuki
powierzchni żujących zębów przeciwstawnych łu­ twarzowe, artykulatory, sztyfty podpierające). Labo­
ków górnego i dolnego w ich maksymalnym kontak­ ratoryjną procedurę wykonawczą zawsze poprzedza­
cie zwarciowym. ją zabiegi kliniczne, które w przypadku planowanego 157
 Procedury zabiegowe: pobielanie wycisków w celu wykonania protez ruchomych, wyznaczanie płaszczyzny protetycznej
stosowania protez ruchomych rozpoczyna pobranie
wycisków pola protetycznego - najpierw wycisków
na modele diagnostyczne, a po wykonaniu koniecz­
nych korekt w zakresie pozostałych zębów lub/i tka­
nek miękkich, pobranie wycisków na modele robocze
(zob. dalej).
11.1. Metody pobierania wycisków w celu
wykonania protez ruchomych
Wyciski stosowane w celu sporządzenia modeli,
na bazie których będą wykonywane protezy rucho­
me, różnią się od pobieranych dla protez stałych
(zob. rozdz. 13). Różni je zarówno zasięg pola pro­
tetycznego, jak i używane materiały i techniki wy­
ciskowe.
Wyciski do protez ruchomych zalicza się do nastę­
pujących dwóch grup:
• anatomiczne (tzw. mukostatyczne),
• czynnościowe (tzw. mukodynamiczne).
Wyciski czynnościowe można podzielić:
• Ze względu na ich rozległość na: odtwarzające
stan pola protetycznego do granicy strefy neutral­
nej lub ekstensyjne, tzn. odtwarzające stan pola
protetycznego poza granicami błony śluzowej nie­
ruchomej.
• Ze względu na ucisk tkanek: bezuciskowe lub uci­
skowe.
• Ze względu na liczbę warstw wykorzystanej masy
wyciskowej: jednowarstwowe lub wielowarstwo­
we.
• Ze względu na pozycję żuchwy względem szczę­
ki: przy ustach otwartych lub przy ustach za­
mkniętych.
• Ze względu na rodzaj planowanej modyfikacji
uzupełnienia: podścielające lub dopełniające.
Wyciski anatomiczne, pobierane na standardo­
wych łyżkach wyciskowych, są negatywowym odbi­
ciem powierzchni jamy ustnej, nieuwzględniającym
Podstawowa praktyka kliniczna
ich stanu czynnościowego w strefie neutralnej, przez
które to pojęcie należy rozumieć granicę przejścia
błony śluzowej ruchomej w nieruchomą, gdzie za­
zwyczaj lokalizuje się pobrzeże płyty protezy rucho­
mej (z wyjątkiem tzw. protez ekstensyjnych). Wycisk
anatomiczny jest wystarczający do wykonania protez
częściowych o niedużym zasięgu oraz przeciwstaw­
nego modelu pomocniczego.
Wycisk czynnościowy pobierany na indywidu­
alnej łyżce wyciskowej jest odbiciem powierzchni
tkanek jamy ustnej z uwzględnieniem stanu czyn­
- II
nościowego błony śluzowej podłoża protetycznego
Część
i w okolicy strefy neutralnej. W czasie pobierania wy­
cisku czynnościowego pacjent sam lub przy pomocy
lekarza wykonuje czynności, podczas których rucho­
ma błona śluzowa napina się i przesuwa, kształtując
w masie wyciskowej pobrzeże wycisku.
Łyżki indywidualne różnią się od standardowych,
gdyż: dokładnie przylegają do powierzchni tkanek
jamy ustnej, pokrywają pole protetyczne w granicach
strefy neutralnej, a ich pobrzeże jest ukształtowa­
ne indywidualnie i czynnościowo. Model roboczy
otrzymany z wycisku czynnościowego jest podstawą
do wykonania protezy płytowej, która swoim zasię­
giem obejmuje strefę neutralną. W przypadku pro­
tezy całkowitej dokładne przyleganie do podłoża
i szczelność płyty podstawowej jest jednym z wielu
ważnych czynników dobrego utrzymania w jamie
ustnej (adhezja i czynnościowe przyssanie). Dlatego
sposób pobrania wycisku czynnościowego i sporzą­
dzenie modelu roboczego odgrywają istotną rolę
w wykonawstwie protez całkowitych. Błędy wyni­
kające z niedokładności powierzchni modelu i jego
zasięgu w zakresie strefy neutralnej są przyczyną
błędnego wykonania dośluzowej powierzchni prote­
zy i jej pobrzeża, które albo przekracza tę strefę poza
dopuszczalną granicę (jest za wysokie), albo do niej
nie dochodzi (jest za krótkie). W następstwie zbyt wy­
sokiego (długiego) pobrzeża dochodzi do zrzucania
protezy i ranienia błony śluzowej (odleżyn) podczas
szerokiego otwarcia ust, połykania i ruchów mimicz­
nych. Przy zbyt niskim (za krótkim) nie działają siły
czynnościowego przyssania i proteza przemieszcza
się, ponieważ jej brzeg w kontakcie z nieprzesuwal-
ną i włóknistą błoną śluzową podłoża kostnego nie
może wytworzyć działania „wentylowego", uszczel­
niającego protezę.
W odniesieniu do wycisków czynnościowych,
które mogą być pobierane przy ustach otwartych
i/lub zamkniętych, to wyciskiem przy ustach zamknię­
tych będzie ten, który pobiera się pod naciskiem zgry­
zu paqenta na indywidualnych łyżkach wyciskowych
(w szczęce i żuchwie) z wałem ustalającym wysokość
zwarciową (jak wał wzornika protetycznego). Wów­
czas pacjent może w czasie wycisku zamknąć usta i ze­
wrzeć szczęki w układzie centralnym, przełknąć ślinę,
wykonać ruchy artykulacyjne i mimiczne - przy czym
nacisk wywierany na masę wyciskową przekazywany
jest na błonę śluzową podłoża wyciskowego w sposób
zbliżony do warunków naturalnych. Metoda ta po­
zwala na wykonanie czynnościowych testów Herbsta
w trakcie pobierania wycisków.
Pobieranie wycisku czynnościowego na łyż­
ce indywidualnej bez wałów zgryzowych stwarza
warunki dla wycisku przy ustach otwartych, który
wykonuje się poprzez nacisk dawkowany w stop­
niu niezbędnym do usytuowania i unieruchomienia
łyżki na podłożu. W tej metodzie łyżki indywidual­
 Metody pobierania wycisków w celu wykonania protez ruchomych
ne górne mogą być perforowane, co umożliwia od­
pływ nadmiaru masy i przez to zmniejsza kompresję.
Którą metodę wyciskową należy uznać za lepszą
(przy ustach otwartych czy zamkniętych), trudno
rozstrzygać, gdyż na osiągane w tym względzie wy­
niki poza metodą Wyciskową składa się wiele innych
czynników, jak: stan podłoża protetycznego, ilość
i gęstość śliny, sposób ustawienia zębów sztucznych,
techniczne wykonanie płyty podstawowej, ukształto­
wanie powierzchni zewnętrznej i przebieg pobrzeża,
a także indywidualna zdolność pagenta do zaadapto­
wania ciała obcego. Zatem w bezzębiu do indywidu­
alnej decyzji pozostaje zarówno metoda przy ustach
zamkniętych z użyciem łyżek indywidualnych z wa­
łem, jak i metoda przy ustach otwartych i wtórne
odciążenie tych okolic podłoża, które mogą być nad­
miernie uciśnięte przez płytę protezy w czasie żucia
pokarmów i zwierania zębów lub które mogą wywo­
łać kołysanie protezy i odrywanie jej od podłoża (np.
okolica szwu podniebiennego, pokryta włóknistą nie­
podatną błoną śluzową przy dużej podatności strefy
tłuszczowej i gruczołowej).
Wyciski podścielające i dopełniające wykonuje się
w celu naprawy protez całkowitych, które utraciły
utrzymanie na podłożu.
Pobranie wycisku poprzedzają następujące
czynności:
• Ocena jakości podłoża i wybór odpowiedniej dla
danego przypadku metody wyciskowej (wycisk
anatomiczny lub czynnościowy, usta otwarte lub
zamknięte) oraz sprawdzenie drożności nosa.
• Przygotowanie górnej i dolnej łyżki całkowitej:
- dla wycisku anatomicznego: dobranie łyżki
standardowej o właściwych wymiarach (do bez-
zębia lub częściowych braków uzębienia),
- dla wycisku czynnościowego: wykonanie łyżki
indywidualnej.
• Poinformowanie pacjenta o charakterze zabiegu,
a także o czynnościach, które ma wykonać w cza­
sie dopasowywania łyżki i pobierania wycisków.
• Kontrola i dopasowanie łyżek w jamie ustnej
oraz ich przygotowanie do pobrania wycisku
(jeżeli łyżki nie są perforowane, trzeba stosować
odpowiednie preparaty adhezyjne lub oklejanie,
np. przylepcem - co dotyczy łyżek standardo­
wych).
• Przygotowanie odpowiedniej masy wyciskowej
- szybko wiążącej dla wycisków anatomicznych,
wolno wiążącej dla wycisków czynnościowych.
• Płukanie jamy ustnej przed wprowadzeniem
łyżki wyciskowej (np. 2% wodnym roztworem
węglanu sodowego, który usuwa śluz z błony
śluzowej).
Uwaga
Wykonanie wycisku całkowitego, zwłaszcza gór­
nego, nie jest dla pacjenta zabiegiem przyjemnym,
a może być też niebezpiecznym, jeżeli lekarz nie
zachowa koniecznych środków ostrożności i nie
^uprzedzi pacjenta o jego przebiegu.
Na przykład zbyt głębokie wprowadzenie łyżki wy­
ciskowej w kierunku gardła, użycie masy z dużym
nadmiarem, przy odchyleniu głowy pacjenta ku ty­
łowi podczas wycisku górnego może spowodować
zapłynięcie masy wyciskowej lub części wycisku
do krtani. Nawet prawidłowe usytuowanie głowy pa­
cjenta i poprawne wprowadzenie górnej łyżki z masą
wyciskową powoduje drażnienie podniebienia
miękkiego, co prowokuje odruch wymiotny, więc
aby temu zapobiec, poleca się wykonanie przed za­
biegiem kilku głębokich wdechów (jak przed nurko­
waniem). Prowadzi to do wzbogacenia krwi w tlen,
co hamuje odruch wymiotny. W czasie pobierania
wycisku pacjent powinien spokojnie oddychać przez
nos (nie przez usta), dlatego ważne jest wcześniejsze
skontrolowanie drożności przewodów nosowych.
W czasie pobierania wycisku przy otwartych ustach
pacjent nie może połykać śliny, którą należy odpro­
wadzać ślinociągiem. Zatrzymanie oddechu przez
pacjenta prowadzi do podwyższenia poziomu CO2
w krwi, a przez to podrażnienia ośrodka wymiotnego
w mózgu. Wzmożony odruch wymiotny można też
łagodzić środkami farmakologicznymi.
11.1.1 Technika pobierania wycisków
anatomicznych
Wyciski anatomiczne pobiera się na standardowych
łyżkach wyciskowych dostosowanych do warun­
ków podłoża protetycznego szczęki lub żuchwy
pod względem kształtu i wymiarów. Łyżki standar­
dowe produkowane są dla pełnych łuków zębowych
lub braków częściowych oraz dla bezzębia, a także
- tzw. łyżki saneczkowe do obustronnych braków
skrzydłowych. Łyżki standardowe do bezzębia tym
się różnią od łyżek do szczęki uzębionej, że ich ry­
nienki są bardziej płytkie, mają zaokrąglone przejścia
w ściany boczę.
Łyżki standardowe do szczęki uzębionej mają ry­
nienkę głębszą niż do bezzębia (dostosowaną do uzę­
bionego wyrostka), która przechodzi pod kątem
lekko rozwartym w ściany boczne. Ten typ łyżki służy
do wycisków przy pełnych i częściowo zachowanych
łukach zębowych - oprócz braków skrzydłowych
obustronnych, gdzie stosuje się łyżki saneczkowe,
które mają rynienkę ukształtowaną w odcinku przed-
 Piocedury zabiegowe: pobieranie wycisków w celu wykonania protez ruchomych, wyznaczanie płaszczyzny protetycznej
nim, jak dla wyrostka uzębionego, natomiast w od­
cinkach skrzydłowych - jak dla bezzębia.
Wycisk anatomiczny górny
Po wyjaśnieniu patentowi charakteru zabiegu i po­
informowaniu go o czynnościach, które ma wyko­
nać w czasie kontroli łyżki i podczas pobierania
wycisku, poleca się wykonanie kilku próbnych ćwi­
czeń pod kontrolą lustra: szerokie otwarcie ust jak
przy ziewaniu, ściąganie warg jak do gwizdania,
napinanie wargi górnej, ruchy mimiczne połączone
z napinaniem mięśni policzków.
Wybraną łyżkę górną sprawdza się w jamie ust­
nej pacjenta. Grzbiet wyrostka (łuk zębowy) ma zająć
symetrycznie środek rynienki łyżki, a długa jej oś ma
się pokrywać z długą osią podniebienia. Orientaqę
przestrzenną ułatwia usytuowanie uchwytu łyżki,
który powinien biec w przedłużeniu długiej osi pod­
niebienia, równolegle do przegrody nosowej. Po usy­
tuowaniu łyżki w takiej pozycji przyciska się ją lekko
do podłoża i sprawdza jej szerokość, długość i wyso­
kość w stosunku do wymiaru poprzecznego i strzał­
kowego szczęki oraz do wysokości przedsionka.
Następnie wybiera się odpowiednią masę wycis­
kową - dla szczęk uzębionych zwykle jest to masa
elastyczna (alginatowa). Po przygotowaniu łyżki
do pobrania wycisku według podanych wyżej wska­
zówek (oklejanie przylepcem albo pokrycie wnętrza
łyżki substancją adhezyjną) i po nałożeniu masy
(do pobrzeża rynienki) wprowadza się łyżkę do jamy
ustnej pacjenta w taki sposób jak przy sprawdzaniu
jej wymiarów. Kiedy łyżka zajmuje właściwą pozy­
cję, lekarz pochyla głowę pacjenta nieco ku dołowi,
a następnie dociska łyżkę do podłoża z umiarkowaną
siłą do chwili, gdy jej pobrzeże dosięgnie sklepienia
przedsionka w szczęce. Przy tej czynności polecane
jest uchwycenie głowy paqenta lewym ramieniem
do dołu, tak aby równocześnie palce obu rąk pod­
trzymywały łyżkę obustronnie w okolicy rynienki
i unieruchamiały ją względem podłoża. Następuje
Podstawowa praktyka kliniczna
wówczas automatyczne pochylenie głowy paqenta
ku dołowi i przodowi, co zapobiega przesuwaniu się
masy wyciskowej w kierunku gardła. Pacjent głęboko
i spokojnie oddycha przez nos, równocześnie wyko­
nując wyćwiczone ruchy w zakresie warg i policzków.
Po związaniu masy wyciskowej wycisk zdejmuje się
z podłoża razem z łyżką ruchem wyważającym, aby
nie nastąpiło odwarstwienie masy wyciskowej od łyż­
ki (wymagałoby to powtórzenia wycisku).
Wycisk anatomiczny dolny
- II
Wycisk anatomiczny dolny pobiera się na standar­
Część
dowej łyżce dolnej dostosowanej do warunków pola
protetycznego żuchwy pod względem wymiarów
i kształtu. Między łyżkami dolnymi występują te
same różnice w budowie rynienki, jak w standardo­
wych łyżkach górnych i produkowane są w podob­
nych rozmiarach. Przed wprowadzeniem wybranej
łyżki do ust, paqenta szczegółowo informuje się
o czynnościach, które ma wykonać w czasie kontro­
li łyżki i przy pobieraniu wycisku dolnego. Szcze­
gólną uwagę zwraca się na ułożenie języka, który
w odpowiednim momencie ma być uniesiony ku
górze i tyłowi, aby odsłonić okolicę podjęzykową,
a następnie, także przy wyciskach anatomicznych,
pacjent powinien wykonać ruchy języka ku przodo­
wi i na boki, jak w trakcie oblizywania wargi górnej
oraz dotykania błony śluzowej policzka po stronie
prawej i lewej. Pacjent wielokrotnie wykonuje ruchy
warg i policzków, podobnie jak podczas pobierania
wycisku górnego.
Po wprowadzeniu łyżki do jamy ustnej i usytu­
owaniu jej nad wyrostkiem zębodołowym przyciska
się ją lekko do podłoża, po uniesieniu i cofriięciu
przez pacjenta języka, tak aby nie wchodził pod łyż­
kę. Sprawdza się długość, szerokość i wysokość łyżki
od strony przedsionka i dna jamy ustnej. Po przy­
gotowaniu odpowiedniej masy wyciskowej i nało­
żeniu na łyżkę do brzegów rynienki przystępuje się
do pobrania wycisku dolnego. Początkowo łyżka
utrzymywana jest za pomocą uchwytu, a po usy­
tuowaniu w pozycji symetrycznej do żuchwy obu-
ręcznie dociska się ją do podłoża z umiarkowaną
siłą do momentu, kiedy pobrzeże wycisku dosięgnie
dna przedsionka. Czynność tę można wykonać obej­
mując kciukami krawędź żuchwy, a pozostałe palce
podtrzymują łyżkę w bocznych jej odcinkach, lub
(lepiej) gdy kciuki spoczywają płasko na bocznych
odcinkach łyżki, a pozostałe palce obejmują krawędź
żuchwy. Nacisk palców powinien być rozłożony
równomiernie na całą powierzchnię łyżki, a pacjent
powinien spokojnie oddychać przez nos, wykonując
jednocześnie wyćwiczone ruchy języka, warg i po­
liczków. Po wyjęciu z jamy ustnej wycisk powinien
być wypłukany i zdezynfekowany i po sprawdzeniu
jego poprawności niezwłocznie przesłany do labora­
torium w celu odlania modeli.
Uwaga
Wycisk anatomiczny nie odzwierciedla stanu
czynnościowego ruchomej błony śluzowej w oko­
licy strefy neutralnej, co jest możliwe tylko w tech­
nice wykonania wycisku czynnościowego na łyżce
^indywidualnej.______________________________
Jednak wycisk anatomiczny może służyć w pew­
nych przypadkach do wykonania modelu robocze­
go, a w innych - do pomocniczego. Dwuwarstwowy
 Metody pobierania wycisków w celu wykonania pióteźrochornych
model roboczy, którego powierzchniowe warstwy
wykonane są z gipsu twardego, może służyć jako
podstawa do wykonania protezy częściowej z płytą
akrylową o niewielkim zasięgu. Modele pomocnicze
odlewa się z reguły jako jednowarstwowe ze zwykłe­
go gipsu modelowego i służą do wykonywania m.in.
indywidualnych łyżek wyciskowych do wycisków
czynnościowych.
11.1.2 Rodzaje wycisków czynnościowych
i technika ich pobierania
Podobnie jak w przypadku wycisków anatomicz­
nych przed pobraniem wycisków czynnościowych
sprawdza się drożność przewodów nosowych, na­
stępnie przystępuje do kontroli i dostosowania in­
dywidualnych łyżek wyciskowych w jamie ustnej
pacjenta. Wyciski czynnościowe pobiera się na spe­
cjalnie dla danego pacjenta wykonywanych łyżkach
wyciskowych, tzw. indywidualnych (wykonywa­
nych z akrylu lub szelaku), które należy sprawdzić:
najpierw na modelu, a następnie w jamie ustnej pa­
cjenta. Na modelu pomocniczym pola protetyczne­
go ocenia się wstępnie: zasięg łyżki względem strefy
neutralnej wyznaczonej od strony przedsionka
i jamy ustnej właściwej - łyżka nie może jej przekra­
czać ani do niej nie dochodzić. Cała powierzchnia
łyżki poza strefą pobrzeżną powinna ściśle przyle­
gać do modelu, łyżka dobrze wykonana nie kołysze
się podczas jednostronnego dociskania do podłoża.
W specjalnych przypadkach stosuje się łyżki indy­
widualne rozprzestrzeniające się poza strefę neu­
tralną (zob. dalej).
Uwaga
Zasięg łyżki indywidualnej powinien odpowia­
dać planowanemu zasięgowi płyty protezy - ma
więc inny przebieg w szczęce, a inny w żuchwie,
i w szczególnych przypadkach może przekraczać
strefę neutralną (kiedy planowane jest zastosowa-
^nie tzw. protezy ekstensyjnej).__________________ t
Kontrolę łyżki indywidualnej w jamie ustnej
pacjenta rozpoczyna się od oceny zasięgu łyżki
w przedsionku, a następnie od strony językowej.
Podczas wstępnej analizy zasięgu pobrzeża przed­
sionkowego górnej łyżki indywidualnej jedną ręką
przyciska się ją lekko do podłoża, a drugą odciąga
horyzontalnie wargę górną i policzki, aby wyraźnie
zaznaczyć strefę neutralną i napiąć wędzidełko wargi
oraz fałdy policzkowe. Ten sposób badania orientuje
wstępnie o potrzebie wydłużenia lub skrócenia po­
brzeża przedsionkowego łyżki.
Uwaga
W przypadku bezzębia szczęki brzeg przedsionko­
wy łyżki powinien omijać wędzidełko wargi górnej
oraz fałdy policzkowe i przekraczać strefę neutral­
ną średnio w granicach 1,0-2,0 mm, aby pobrzeże
gotowej protezy tworzyło wentylowe zamknięcie
płyty podstawowej podczas ruchów.
Pobrzeże części przedsionkowej płyty protezy po­
winno być tak wysokie i grube, aby mogło zapewnić
wewnętrzne i zewnętrzne zamknięcie wentylowe,
tzn. ścisłe przyleganie brzegu płyty do ruchomej
błony śluzowej wyrostka zębodołowego i sklepie­
nia przedsionka (wentyl wewnętrzny) oraz ścisłe
przyleganie zewnętrznej powierzchni płyty do bło­
ny śluzowej warg i policzków (wentyl zewnętrzny).
Zamknięcie wentylowe pobrzeża protezy całkowitej
(szczelność brzeżna) zapewnia czynnościowe przy­
ssanie i jest jednym z czynników, które decydują o jej
utrzymaniu na podłożu (zob. rozdz. 28). Grubość
pobrzeża części przedsionkowej płyty zależy od ob­
jętości przedsionka w czasie funkcji, która w odcinku
przednim jest zwykle mała, ponieważ wargi ściśle
przylegają do wyrostków zębodołowych, a powięk­
sza się w okolicy zębów i guza wyrostka zębodołowe­
go szczęki, gdzie przedsionek tworzy tzw. zachyłek
policzkowy. Według Włocha jest to tzw. kieszeń, któ­
rą ograniczają od strony zewnętrznej mięsień policz­
kowy i żwacz, od tyłu wyrostek dziobiasty żuchwy,
a od strony przyśrodkowej guz szczęki i wyrostek
zębodołowy w okolicy zębów trzonowych. Wymia­
ry zachyłka policzkowego ulegają zmianie w czasie
rozwierania i ruchów bocznych żuchwy w wyniku
napięcia żwaczy i zbliżenia wyrostka skroniowego
żuchwy do guza szczęki. Jeżeli podczas szerokiego
otwarcia ust zachyłek policzkowy ulega zwężeniu,
może dojść do nieprawidłowego ukształtowania
pobrzeży wycisku, który ulega wówczas obniżeniu
i zwężeniu. Jest to spowodowane najczęściej zbyt
niską łyżką indywidualną o cienkim brzegu lub zbyt
rzadką konsystengą masy wyciskowej. Dlatego, aby
otrzymać prawidłową grubość i wysokość wycisku
w tej okolicy, należy ukształtować pobrzeże łyżki tak,
aby było dostatecznie wysokie i pogrubione w cało­
ści, pokrywając sklepienie zachyłka policzkowego.
Zasięg brzegu podniebienia górnej łyżki indywidu­
alnej sprawdza się według oznaczonych na błonie
śluzowej orientacyjnych punktów wzdłuż granicy
między podniebieniem twardym a miękkim (linia
AH). W tym celu przed włożeniem łyżki do jamy
ustnej poleca się patentowi wymawianie głosek AH
przy szeroko otwartych ustach i równocześnie zazna­
cza się 3-4 punkty wzdłuż strefy neutralnej. W cza-

^Procedury zabiegowe: pobieranie wycisków w celu wykonania protez ruchomych, wyznaczanie płaszczyzny protetycznej
sie wymawiania głosek AH podniebienie napina się
i unosi ku górze i wówczas uwidacznia się strefa neu­
tralna. Podobny efekt obserwuje się wówczas, gdy
po zaciśnięciu nozdrzy paqent usiłuje dmuchać po­
wietrze przez nos. Po zaznaczeniu strefy AH spraw­
dza się zasięg łyżki w tej okolicy i w razie potrzeby
skraca się lub wydłuża. W bezzębiu pobrzeże łyżki
powinno sięgać ok. 3,0 mm za linię AH i przylegać
do błony śluzowej podniebienia miękkiego podczas
jego czynnościowego napięcia.
Zaniechanie kontroli łyżki indywidualnej w zakre­
sie strefy AH może zniweczyć ostateczny efekt nawet
najbardziej poprawnie wyznaczonej granicy brzegu
przedsionkowego (przyssanie czynnościowe pro­
tezy), jeżeli łyżka jest za krótka i kończy się na pod­
niebieniu twardym (ryc. 28.4 B. b). Przeciwnie, zbyt
długa łyżka indywidualna prowadzi do wykonania
płyty podstawowej protezy przekraczającej strefę AH
poza dopuszczalną granicę, co powoduje zrzucanie
protezy, a także powstawanie odleżyn podniebienia
miękkiego (ryc. 28.4 B. c). Czynnościowe ukształtowa­
nie obrzeża łyżki indywidualnej w przedsionku jamy
ustnej ułatwia testowanie metodą Herbsta, tj.: szero­
kie otwarcie ust, ściąganie warg jak przy gwizdaniu
i ruchy mimiczne. Po wytestowaniu łyżki w przed­
sionku jamy ustnej sprawdza się szczelność pobrze-
ża w zakresie strefy neutralnej podniebienia podczas
wymawiania głosek AH lub wydmuchiwania powie­
trza przez nos przy zaciśniętych nozdrzach. Łyżka
jest gotowa do wycisku, jeżeli podczas testowania nie
spada z podłoża. Dla wycisków przy ustach zamknię­
tych pobieranych na łyżkach z wałami zwarciowymi
konieczne jest wcześniejsze wyznaczenie płaszczyzny
protetycznej i wysokości zwarciowej.
Co do przygotowania łyżki dolnej, to po wstępnej
ocenie zasięgu jej brzegu przedsionkowego powta­
rza się czynności omówione wyżej w odniesieniu
do łyżki górnej: łyżkę jedną ręką przyciska się lekko
do podłoża, a drugą odciąga się wargę dolną oraz
policzki i, jeżeli zachodzi potrzeba, skraca się lub wy­
Podstawowa praktyka kliniczna
dłuża jej pobrzeża. W bezzębiu brzeg przedsionkowy
łyżki dolnej powinien dochodzić do strefy neutralnej,
omijając wędzidełko wargi dolnej i fałdy policzkowe.
W okolicy pozatrzonowcowej łyżka powinna po­
krywać guzek żuchwy i sięgać do przyczepu fałdu
(więzadła) skrzydłowo-żuchwowego, a następnie
schodzić w kierunku dna jamy ustnej ponad przycze­
pem mięśnia żuchwowo-gnykowego. Brzeg języko­
wy łyżki dolnej powinien omijać przyczep górnego
zwieracza gardła i przebiegać wzdłuż linii żuchwo-
wo-gnykowej do okolicy wędzidełka języka, które
-
II
omija i przechodzi na stronę przeciwną, biegnąc dalej
Część
wzdłuż linii żuchwowo-gnykowej do guzka żuchwo­
wego.
WW
Uwaga
W przypadku gdy łyżka dolna po doprowadzeniu
do strefy neutralnej przykrywa pole protetyczne
na zbyt małej powierzchni, co nie zapewnia sta­
bilizacji dolnej protezie całkowitej podczas żucia,
trzeba rozszerzyć zasięg łyżki poza strefę neutral­
ną, przygotowując ją do pobrania tzw. wycisku
^ekstensyjnego (rozprzestrzeniającego).
Wówczas pobrzeże łyżki sprawdza się przy pół­
otwartych ustach i ograniczonych ruchach języka,
ponieważ głównie w okolicy podjęzykowej i poza-
zębodołowej można rozprzestrzeniać zasięg prote­
zy. Od strony przedsionka zyskuje się zwiększenie
stabilizacji przez pogrubienie brzegu i czynnościowe
wymodelowanie powierzchni przedsionkowej płyty,
dzięki czemu może wystąpić działanie stabilizujące
mięśni warg i policzków.
W przypadku dobrze zachowanej części zębo-
dołowej żuchwy i głębokiego dna jamy ustnej łyżka
nie przekracza strefy neutralnej i po wstępnej ocenie
może być poddana testowaniu testami Herbsta, tj.
szerokie otwarcie ust, ściąganie warg jak przy gwiz­
daniu, oblizywanie wargi górnej i dolnej, dotykanie
końcem języka błony śluzowej policzka po stronie
prawej i lewej oraz wysuwanie języka ponad górną
wargę.
Technika pobierania wycisków czynnościowych
przy ustach otwartych
Wycisk czynnościowy przy ustach otwartych, zwany
także odciążającym, pobiera się przy ustach otwar­
tych, wywierając na łyżkę i masę wyciskową nacisk,
podczas gdy pacjent wykonuje wcześniej wyuczo­
ne testy. U pacjentów nieaktywnych niektóre ru­
chy testowe wykonywane są przy pomocy lekarza.
Wówczas ten typ wycisku nosi nazwę czynnościo­
wego biernego w odróżnieniu od czynnościowego
czynnego, kiedy ruchy wykonuje sam pacjent. Testy
wykonane przez lekarza mogą wprowadzać w stan
biernego napięcia tylko błonę śluzową przedsionka,
natomiast ruchy w zakresie podniebienia miękkiego
i dna jamy ustnej musi wykonać sam paqent. W cza­
sie pobierania wycisku czynnościowego biernego le­
karz odciąga wargi i policzki horyzontalnie i na boki
tak, jak to robił podczas dopasowania (korekty) łyżki
indywidualnej w jamie ustnej paqenta.
Uwaga
Masa do wycisków czynnościowych powinna
mieć czas wiązania zapewniający dostatecznie
długi okres jej plastyczności w jamie ustnej w celu^
 Metody pobierania wycisków w celu wykonania protez ruchomych
'kształtowania pobrzeża wycisku, czemu odpowia-''
dają m.in. pasty tlenkowo-cynkowo-eugenolowe
i masy silikonowe o różnej konsystencji, co rów­
nież umożliwia pobranie wycisku bezuciskowego
(bez przesunięć błony śluzowej).______________ ,
Pobieranie wycisku czynnościowego
przy ustach otwartych w szczęce
Na dopasowaną w jamie ustnej łyżkę górną (z per­
foracjami w części podniebiennej) nakłada się cienką
warstwę (2-3,0 mm) masy wyciskowej, powlekając nią
całą powierzchnię łyżki. Następnie po symetrycznym
ustawieniu łyżki względem wyrostka zębodołowego,
dociska się ją do podłoża i unieruchamia, a pacjent
kształtuje czynnościowo pobrzeże wycisku w okolicy
przedsionka poprzez: szerokie otwarcie ust, ściąganie
warg jak przy gwizdaniu, ruchy mimiczne. W razie
potrzeby, niektóre ruchy wykonuje biernie lekarz
poprzez napinanie wędzidełka wargi i fałdów policz­
kowych. Przy czynnym i biernym kształtowaniu po­
brzeża należy zwrócić szczególną uwagę na okolicę
zachyłka policzkowego. Zawsze przy współudziale
lekarza odbywa się kształtowanie pobrzeża w okolicy
strefy AH. Lekarz zaciska nozdrza pagenta i równo­
cześnie poleca mu wpuścić powietrze przez nos (test
wg Wajsa). Nie jest właściwe polecenie pacjentom
wymawiania głosek AH w trakcie pobierania wycis­
ku. W celu dodatkowego uszczelnienia w stre­
fie AH, gdzie płyta protezy powinna przechodzić
(ok. 3,0 mm) poza tylny brzeg podniebienia twarde­
go, na dystalny brzeg wycisku nakłada się niewielką
ilość masy wyciskowej - ponawiając test nosowy.
Uwaga
Dobre efekty uzyskuje się pobierając wycisk
w dwu etapach: najpierw kształtuje się czynnościo­
we pobrzeże łyżki po naniesieniu uplastycznione­
go materiału termoplastycznego (np. Dentiplast),
a następnie - po naniesieniu masy wyciskowej
na całą powierzchnię łyżki - pobiera się wycisk,
powtarzając testy czynnościowe, jak opisano wy-
^żej. Jest to obecnie technika preferowana.
Pobieranie wycisku czynnościowego
przy ustach otwartych w żuchwie
Podobnie jak w szczęce po dopasowaniu łyżki indy­
widualnej dolnej pokrywa się ją cienką warstwą masy
wyciskowej (powierzchnia wewnętrzna i pobrzeże
łyżki). Po wprowadzaniu łyżki z masą wyciskową
do jamy ustnej i ustawieniu symetrycznie względem
wyrostka zębodołowego, dociska się ją lekko do pod­
łoża, przy czym język jest uniesiony ku tyłowi i górze
(polecenie: końcem języka dotknąć podniebienia),
„oblizując" zęby górne w taki sposób jak przy pobie­
raniu wycisku anatomicznego (zob. wyżej).
Czynnościowe kształtowanie pobrzeża wycisku
od strony przedsionka i dna jamy ustnej odbywa
się poprzez szerokie otwarcie ust, ściąganie warg
przy gwizdaniu, oblizywanie warg górnej i dolnej,
dotykanie końcem języka błony śluzowej policzka
po prawej i lewej stronie oraz wysuwanie języka
ponad górną wargę. W razie takiej konieczności le­
karz wykonuje za pacjenta bierne ruchy, odciągając
wargę dolną i policzki w płaszczyźnie poziomej, tj.
dobocznie, przez co wędzidełko wargi dolnej i fałdy
policzkowe ulegają napięciu, „rzeźbiąc" w ten sposób
pobrzeże wycisku.
W ocenie czynnego i biernego wycisku funk­
cjonalnego pobranego w żuchwie należy zwrócić
szczególną uwagę na okolice po usuniętych zębach
trzonowych oraz na guzek żuchwy i przyczep więza-
dła skrzydłowo-żuchwowego, gdyż w tym odcinku
bezzębny wyrostek zębodołowy stanowi najszerszą
część podłoża protetycznego żuchwy. Jest to część
skrzydłowa żuchwy, którą bocznie ogranicza linia
skośna zewnętrzna, a przyśrodkowo linie żuchwo-
wo-gnykowe. Poza linią żuchwowo-gnykową na po­
wierzchni przygardłowej trzonu żuchwy znajduje się
pole, w którym proteza całkowita dolna może znaleźć
korzystne warunki do „zaklinowania" zapobiegające
jej ruchom rotacyjnym. Wycisk dolny powinien ob­
jąć guzek żuchwowy oraz sięgać głębiej do okolicy
pozatrzonowcowej od strony językowej i dochodzić
do miejsca przyczepu więzadła skrzydłowo-żuchwo­
wego. Po wyjęciu wycisku postępowanie jest takie
jak z wyciskiem górnym: płukanie, sprawdzanie jego
poprawności, odkażanie itd.
Specjalna technika pobierania wycisku
czynnościowego przy ustach zamkniętych
- wyciski zgryzowe według Marxkorsa
Opisane wyżej techniki pobierania wycisków
przy otwartych ustach mają wiele wad, które wyni­
kają z tego, że w tych warunkach nie ma możliwości
czynnego napięcia mięśni, jak podczas czynności na­
turalnych. Według Marxkorsa w czasie wycisku funk­
cjonalnego należy stworzyć warunki umożliwiające
pacjentowi wykonanie fizjologicznych ruchów mięśni,
których nie mogą zastąpić niekontrolowane ruchy
testowe przy otwartej jamie ustnej ani bierne napina­
nie błony śluzowej przedsionka przez lekarza, kiedy
przeszkodą dodatkową jest obecność palców lekarza
podtrzymującego łyżkę wyciskową. Warunki do wy­
konania swobodnych fizjologicznych ruchów mięśni,
którym towarzyszy prawidłowa zmiana ich kształtu,
stwarza wycisk pobrany przy ustach zamkniętych i na
 Procedury zabiegowe pobielanie wycisków w celu wykonania protez ruchomych, wyznaczanie płaszczyzny protetycznej

łyżce indywidualnej z wałami, odtwarzającymi wy­ kich zębów w wyniku procesów zanikowych podłoża
sokość zwarciową w centralnym położeniu żuchwy. kostnego następuje przesunięcie strefy neutralnej
W takich warunkach pacjent, bez pomocy lekarza, w kierunku grzbietu wyrostka zębodołowego, a przez
kształtuje czynnościowo pobrzeże wycisku podczas to niekorzystne dla utrzymania protezy zmniejszenie
przełykania śliny, mówienia, uśmiechu. Otwarcie ust zasięgu pola protetycznego. Dodatkowo język, tracąc
jest konieczne tylko w celu odtworzenia pozycji tkanek podparcie na lukach zębowych, ulega powiększeniu,
w trakcie opuszczania żuchwy. zajmując miejsce utraconych zębów.
Wycisk taki, zwany też zgryzowym, pobiera się Także ślinianki podjęzykowe w miarę utraty
przy obecności w jamie ustnej obu łyżek indywi­ zębów i zaniku wyrostka zębodołowego żuchwy
dualnych: górnej i dolnej. Sam zabieg (z użyciem zajmują częściowo przestrzeń niezbędną do lokali­
masy silikonowej, np. Xantopren-function) przebie­ zacji protezy. W takich przypadkach należy odstąpić
ga w dwóch fazach. W fazie pierwszej brzegi łyżek od ogólnej zasady co do lokalizacji pobrzeża protezy
- po dopasowaniu i wyznaczeniu wysokości zwar­ na granicy strefy neutralnej, gdyż wówczas proteza
ciowej i centralnego położenia żuchwy - powleka się pokrywałaby zbyt małą powierzchnię, co nie za­
substangą adhezyjną (Xantopren-Adhesiv) od strony pewniałoby jej stabilizacji. Dlatego przy znacznych
zewnętrznej i wewnętrznej, a z przygotowanej masy zanikach konieczne jest zwiększenie zasięgu płyty
wyciskowej formuje się wałeczek i pokrywa się nim podstawowej poprzez umieszczenie pobrzeża pro­
pobrzeże łyżki, pogrubiając nieco w okolicy zachył­ tezy od strony dna jamy ustnej dalej niż linia strefy
ka policzkowego. W przypadku zanikłego wyrostka neutralnej. Protezy tego typu nazywa się protezami
w żuchwie całą powierzchnię łyżki pokrywa się masą ekstensyjnymi, czyli rozprzestrzeniającymi.
wyciskową (Xantopren-function), aby umożliwić eks- Wycisk na protezę ekstensyjną pobiera się na łyż­
tensyjne uformowanie pobrzeża wycisku. Następnie ce indywidualnej dostosowanej do podłoża przy lek­
wprowadza się obie łyżki z masą wyciskową do jamy ko rozwartej jamie ustnej i przy wykonywaniu testów
ustnej i jednocześnie w szczęce i żuchwie kształtuje czynnościowych o znacznie zmniejszonym zakresie
się czynnościowo obrzeża poprzez wykonywanie ruchów. Łyżka indywidualna, a następnie proteza
przez pacjenta ruchów wyżej opisanych. Autor meto­ przesuwa się przy ruchach języka i równocześnie jest
dy poleca dodatkowo (pagentowi) liczenie „do tyłu" przez język stabilizowana. Głównym obszarem roz­
(np. od 20 do 0), co poprzez koncentrację na innej przestrzeniania się protezy ekstensyjnej jest dno jamy
czynności prowadzi do bezwiednie prawidłowego ustnej - zwłaszcza okolica poza przyczepem mięśnia
wykonywania fizjologicznych i testowych ruchów żuchwowo-gnykowego, gdzie można głębiej umie­
w sposób naturalny. Pagent wykonuje także ruchy ścić płytę protezy, tworząc jej tzw. skrzydła.
typowe, ruchy okluzyjne, tj. zwieranie szczęk, wysu­ W tym celu pobiera się tzw. wyciski ekstensyjne,
wanie i cofanie żuchwy oraz ruchy boczne w stałym nakładając masę (np. tlenkowo-cynkowo-engenolo-
kontakcie górnego i dolnego wału zgryzowego. Są to wą) w nadmiarze i w razie potrzeby wycisk powta­
typowe ruchy zgryzowe, stąd określenie tych wycis­ rza się kilkakrotnie, za każdym razem dodając nową
ków jako wyciski zgryzowe. porcję masy i kształtując pobrzeża do momentu uzy­
W drugiej fazie wycisku następuje: pobieranie skania optymalnego utrzymania wycisku na podłożu
uzupełniającego odbicia pola protetycznego (Xanto- z równoczesnym uczuciem „wygody" potwierdzo­
prenem niebieskim) w celu ostatecznego uformowania nym przez pagenta.
pobrzeża i powierzchni tkanek całego podłoża prote­
tycznego. Wycisk ten (drugi) pobiera się kolejno dla Wycisk tzw. podścielający lub dopełniający
szczęki i żuchwy, zawsze podczas obecności obu łyżek Wykonuje się go na protezach całkowitych, które
wyciskowych w jamie ustnej. Wycisk szczęki można utraciły utrzymanie na podłożu, mimo poprawnego
poddać uszczelnieniu wtórnemu za pomocą wałeczka ukształtowania powierzchni okluzyjnej. Wycisk pod­
masy Xantopren-function z podwójną ilością utwar­ ścielający umożliwia naprawę protezy poprzez uzu­
dzacza, który się nakłada w okolicy zachyłka policzko­ pełnienie jej płyty, którą wyściela się warstwą nowej
wego oraz na tylny brzeg wycisku wzdłuż strefy AH masy akrylowej. W ten sposób można też dokonać
(stosuje się wówczas opisany wyżej test nosowy). tzw. rebazacji, czyli całkowitej wymiany płyty prote­
zy z pozostawieniem zębów sztucznych.
Wycisk ekstensyjny W czasie wycisku obie protezy pozostają w ja­
Kolejnym rodzajem wycisku jest tzw. wycisk eksten­ mie ustnej, przy czym jedna z masą wyciskową jest
syjny (rozprzestrzeniający się), który jest stosowany rodzajem indywidualnej łyżki wyciskowej, a druga
z wyboru w przypadku znacznego zaniku bezzębne­ wykorzystywana jako pomocnicza do wykonywa­
go wyrostka żuchwy. W żuchwie po utracie wszyst­ nia okluzyjnych ruchów żuchwy. Obecność dwóch
 Procedura zabiegowa wy znaczania płaszczyzny protetycznej, wysokości spoczynkowej i zwarciowej
protez umożliwia odtworzenie (w czasie pobiera­
nia wycisku podścielającego) ruchów użytkowych
z udziałem mięśni żucia i mięśni mimicznych, czyli
jak podczas testów Herbsta, oraz czynności połyka­
nia, zwierania, ruchów żujących i ruchów mimicz­
nych, mówienia, itp. (wycisk ten jest zatem wyciskiem
zgryzowym przy ustach zamkniętych).
W pracowni, przed odlaniem modeli roboczych,
należy otoczyć wycisk czynnościowy od strony ze­
wnętrznej paskiem wosku (3,0-5,0 mm) poniżej po-
brzeża, aby ochronić je przed uszkodzeniem i aby
otrzymać na modelu dokładnie odwzorowaną strefę
neutralną. Po odlaniu modelu na ich podstawie wy­
konuje się wzorniki zwarciowe służące do dalszych
czynności klinicznych (rejestracja w jamie ustnej da­
nych artykulometrycznych) i laboratoryjnych (mon­
taż modeli w artykulatorze i ustawianie zębów).
11.2. Procedura zabiegowa wyznaczania
płaszczyzny protetycznej, wysokości
spoczynkowej i zwarciowej oraz
rejestracji zwarcia centralnego
W przypadkach nierozległych braków zębowych,
zachowanych stref podparcia zwarciowego i braku
zaburzeń okluzyjnych rejestracja zwarcia centralnego
jest zabiegiem stosunkowo prostym. Za pomocą płyt­
ki zwarciowej, spegalnej masy do rejestracji okluzji
lub wzornika zwarciowego można wówczas równo­
cześnie zarejestrować:
• prawidłową wysokość zwarciową, gdyż są strefy
podparcia ją wyznaczające,
• zwarcie centralne, gdyż jest widoczne maksymal­
ne zaguzkowanie zębów,
• przebieg powierzchni okluzyjnej, który nie jest
zaburzony, gdyż powierzchnie okluzyjne zębów
górnych i dolnych zwierają się na prawidłowo
przebiegającej płaszczyźnie, co można dodatkowo
sprawdzić kalotą.
W przypadku natomiast bezzębia i/lub braków
rozległych z utratą stref podparcia zwarciowego
oraz zaburzonym przebiegiem płaszczyzny okluzyj-
nego kontaktu zębów górnych i dolnych (płaszczyzna
protetyczna, powierzchnia okluzyjną) konieczne jest
- dla dalszego leczenia protetycznego - wyznaczenie
i zarejestrowanie pozycji żuchwy w położeniu zwar­
cia centralnego. Jest to kluczowy zabieg w protetyce
stomatologicznej i dlatego w rozdziale tym opisano
przebieg podstawowej procedury klinicznej w chro­
nologicznej kolejności wykonywanych zabiegów.
Czynności kliniczne zmierzające do wyznacze­
nia zwarcia centralnego w przypadkach utraty stref
podparcia, a zwłaszcza w bezzębiu, rozpoczynają się
od określenia przebiegu płaszczyzny protetycznej
oraz wysokości zwarciowej (ryc. 11.1 oraz 11.2).
W celu zarejestrowania tych danych lekarz dysponuje
wykonanymi wcześniej w laboratorium wzornikami
zwarciowymi. Praktycznie przestrzenne usytuowa­
nie (przebieg) płaszczyzny protetycznej rejestruje
się na górnym wale wzornika, a następnie przenosi
ją na wał dolny. Płaszczyzna protetyczna przebie­
ga wzdłuż powierzchni zetknięcia wałów wzornika
górnego i dolnego, przy czym jej położenie odnoszo­
ne jest do linii pomocniczych na zewnętrznych po­
włokach twarzy: linia uszno-nosowa Campera i tzw.
linia źrenic lub linia łącząca dolne brzegi oczodołów
(ryc. 11.1 C oraz 11.2 C, D). Po kontroli w jamie ustnej
następuje indywidualna, czyli dostosowana do wa­
runków u danego pacjenta, korekta przebiegu wału
wzornika górnego, to jest jego wysokości, a także
wypukłości na łuku wargowo-policzkowym w od­
cinku przednim i odcinkach bocznych. W odcinku
przednim w warunkach przeciętnych wał górny ma
łukowato podpierać wargę i wystawać poza jej brzeg
dolny na ok. 1,5-2,0 mm przy swobodnym rozchy­
leniu obu warg. Brzeg wału wzornika w odcinku
przednim ma przebiegać równolegle do linii źrenic,
co praktycznie sprawdzane jest przez przyłożenie
jednej linijki wzdłuż źrenic i drugiej do wału wzorni­
ka (jego powierzchni okluzyjnej). Wał wzornika jest
korygowany do momentu uzyskania równoległości
tych dwu linii (ryc. 11.1 C). W obrębie zębów bocz­
nych płaszczyzna protetyczna ma przebiegać rów­
nolegle do płaszczyzny Campera, co orientacyjnie
sprawdza się równoległością dwu szpatułek: jednej
usytuowanej na powierzchni zwarciowej wału gór­
nego i drugiej wzdłuż linii uszno-nosowej Campe­
ra, tj. linii łączącej dolny brzeg skrzydełka nosa ze
skrawkiem ucha (ryc. 11.1 C oraz 11.2 C).
Kolejne czynności kliniczne zmierzają do wyzna­
czenia wysokości zwarciowej, zwanej też wymiarem
dolnego odcinka twarzy lub wymiarem piono­
wym (pojęcia te mogą być używane jako synonimy).
W tym celu do praktycznego stosowania można po­
lecić metodę antropometryczną, opartą na znanej za­
sadzie równości trzech odcinków twarzy: czołowego,
nosowego i szczękowego (dolnego). Nie jest to me­
toda dokładna, w związku z tym proponuje się, aby
była traktowana jako uzupełniająco-porównawcza
w stosunku do jednej z metod anatomiczno-fizjo-
logicznych, tj. czynnościowej metody fonetycznej
z jednoczesną kontrolą wyglądu twarzy i podawane­
go przez pacjenta odczucia „wygody".
Czynności praktycznie zmierzające do wyzna­
czenia wysokości zwarciowej rozpoczynają się
od wyznaczenia położenia spoczynkowego żuchwy
(ryc. 11.1 A oraz 11.2 A). Pacjent w pozygi siedzącej
 Procedury zabiegowe: pobieranie wycisków w celu wykonania protez ruchomych, wyznaczanie płaszczyzny protetycznej

powinien być rozluźniony, ze swobodnie opartą gło­

wą, aby płaszczyzna Campera uzyskała równoległość
do poziomu. Na skórze twarzy w linii środkowej
zaznacza się dwa punkty: u podstawy nosa i na naj­
bardziej wystającym punkcie brody (pogonion). Pa-
gentowi poleca się wymawianie zgłosek O-M tak,
aby przy przedłużonym dźwięku M nastąpiło swo­
bodne zetknięcie warg. Stwierdzono, że w końcowej
fazie wymawiania zgłoski M - co należy powtarzać
kilkakrotnie - żuchwa przyjmuje pozygę spoczyn­
kową. Dlatego w tym położeniu żuchwy, odmierza­
jąc suwmiarką, cyrklem lub podziałką milimetrową
odległość dwu ww. punktów, uzyskuje się poszuki­
waną wielkość oznaczającą wymiar wysokości spo­
czynkowej (wymiar pionowy). Odejmując zaś od tej

Ryc. 11.2 Chronologia czynności rejestracyjnych położenia

Ryc. 11.1 Schemat przedstawia zewnątrzustny pomiar dolnego
odcinka twarzy, czyli tzw. wymiaru pionowego: A - w pozycji spo­
czynkowego położenia żuchwy, B - w pozycji położenia zwarciowe­
go, którą uzyskuje się po odjęciu od wymiaru pionowego wielkości
odpowiadającej wysokości szpary spoczynkowej 2,0-4,0 mm
(na rycinie jest to odległość między liniami przerywanymi),
C - płaszczyzna protetyczna rejestrowana na wale wzornika górne­
go ma przebiegać równolegle do linii źrenic (a) i linii uszno-nosowej
(b). Uwaga: w razie zaburzeń wzroku (np. zez, brak gałki ocznej)
-w
przedni odcinek płaszczyzny protetycznej odnosi się do linii łączącej
N
O dolne brzegi oczodołu (S. Majewski).
żuchwy w pozycji okluzji centralnej: A - wyznaczenie położenia
spoczynkowego żuchwy; S-P - zewnątrzustne punkty orientacyj­
ne, B - pomiar wysokości zwarciowej, C - wyznaczanie przebiegu
płaszczyzny protetycznej na wale wzornika górnego równolegle
w stosunku do linii Campera, D - schemat sytuacji wewnątrzustnej
(z wzornikami zwarciowymi), E - równoległość wału wzornika górne­
go w odcinku przednim względem linii źrenic, F - wyznaczenie linii
pomocniczych, tj. linii środkowej twarzy, kłów, uśmiechu, G - nanie­
sienie linii orientacyjnych na wzornik zwarciowy, H - określenie
koloru i kształtu zębów sztucznych, I - kontrola protez próbnych
z ustawionymi zębami (S. Majewski, G. Chołociński).
 Przenoszenie danych klinicznych na modele laboratoryjne za pomocą technicznego systemu modelowego ’
wielkości przeciętną wysokość szpary spoczynko­
wej, wynoszącą ok. 2,0-4,0 mm, otrzymuje się poszu­
kiwaną wysokość zwarciową (ryc. 11.1 B). Następną
czynnością jest wprowadzenie wzorników do jamy
ustnej i przy zwartych szczękach porównanie od­
ległości punktów skórnych z zarejestrowaną, obli­
czoną wg powyższego opisu odległością, która ma
odpowiadać wysokości zwarciowej. Korektę różnicy
odległości punktów skórnych, w stosunku do wiel­
kości wymierzonych (linijką, cyrklem, suwmiarką),
wykonuje się wyłącznie na wale wzornika dolnego:
obniżenie przez zdjęcie warstwy wosku, podniesienie
przez jego nadłożenie. Należy też sprawdzić przyle­
ganie płyt wzorników do podłoża przez wykonanie
próby wyważania szpatułką umieszczoną między
wałami zwarciowymi (tzw. próba kiwania). Porów­
nanie powtarzalności pomiarów odległości pomiędzy
punktami na twarzy w położeniu spoczynkowym
i położeniu zwarciowym żuchwy, wykonywanych
wyskalowaną linijką i suwmiarką wykazało, że naj­
dokładniejszy wynik pomiaru szpary spoczynkowej
uzyskuje się za pomocą suwmiarki. Należy przy tym
uwzględnić indywidualne warunki co do wielkości
i usytuowania wargi górnej.
Kolejną czynnością kliniczną jest rejestracja poło­
żenia żuchwy w relacji centralnej. Należy przy tym
pamiętać, że w wyniku zmian funkcjonalnych ukła­
du mięśniowo-stawowego po utracie zębów istnieje
tendencja do innego niż centralne, nawykowego po­
łożenia żuchwy - najczęściej jej zbaczania i wysuwa­
nia ku przodowi w trakcie zwierania szczęk. Dlatego,
w celu ułatwienia ułożenia żuchwy w pozycji cen­
tralnej w odniesieniu do płaszczyzny poziomej, pro­
ponuje się następujące testy: polecenie przełykania
śliny w trakcie zamykania ust, zwolnienie napięcia
mięśniowego przez zmęczenie ćwiczeniami wielo­
krotnego rozwierania i zwierania szczęk, polecenie
dotykania tylnej części podniebienia w linii środko­
wej końcem języka przy zamykaniu ust. W trakcie
wykonywania tych czynności sprawdza się, czy za­
znaczone uprzednio na wzornikach linie orientacyjne
pokrywają się w trakcie wielokrotnego powtarzania
testów. Jeżeli tak, oznacza to, że zabiegi zostały wyko­
nane poprawnie, a żuchwa znajduje się w położeniu
zwarcia centralnego - co rejestruje się na wzornikach
zwarciowych, łącząc je klamrami lub stabilizując to
położenie za pomocą specjalnych kluczy umieszczo­
nych na powierzchniach okluzyjnych wzorników.
Dobre wyniki uzyskuje się stosując metodę we-
wnątrzustnej rejestracji położenia żuchwy za po­
mocą centralnego sztyftu (rylca) i płytki (ryc. 11.4).
Zasada tej metody polega na wykonywaniu graficz­
nego zapisu poziomych ruchów żuchwy, które w wa­
runkach normy fizjologicznej tworzą rodzaj wykresu
określanego jako łuk gotycki (ryc. 11.4 C). Postę­
powanie zabiegowe polega na ustaleniu wysokości
zwarciowej, a następnie zamontowaniu we wzorniku
górnym metalowego rylca jako pisaka, a naprzeciw
we wzorniku dolnym usytuowanie płytki pokrytej
specjalną kredką lub cienką warstwą wosku. Pa­
cjent, wykonując na polecenie lekarza ruchy żuchwą
do przodu, tyłu i na boki, zarysowuje na płytce figurę
przypominającą napięte struny łuku z ostrzem strza­
ły, zwaną łukiem gotyckim (ryc. 11.4). Wierzchołek
łuku wskazuje najbardziej dotylne położenie żuchwy.
Ponieważ dotylne położenie kontaktowe żuchwy
(w relacji centralnej) tylko w 5-10% przypadków
pokrywa się z okluzją centralną, w celu uzyskania
poszukiwanego położenia w pozycji okluzji cen­
tralnej należy żuchwę przesunąć nieco ku przodo­
wi - ok. 0,5-1,0 mm (ryc. 11.3). Modele zestawione
w tym położeniu są następnie zamontowane w arty-
kulatorze do dalszej pracy laboratoryjnej. Metoda ta
zalecana jest jako metoda z wyboru w przypadkach
bezzębia z rozpoznaną dysfunkcją US.
11.3 Przenoszenie danych klinicznych
na modele laboratoryjne za pomocą
technicznego systemu modelowego
Procedura kliniczno-laboratoryjnego postępowania
protetycznego charakteryzuje się tym, iż każdy rodzaj
protez, które technicznie wykonuje się w warunkach
laboratoryjnych, musi odpowiadać indywidualnym
warunkom ich funkcjonowania w jamie ustnej pa­
cjenta. Dlatego kluczowym zagadnieniem pozostaje
problem przenoszenia danych klinicznych do labora­
torium techniki dentystycznej, aby konstrukcje prote­
tyczne mogły być wykonywane w takich systemach
modelowych, które w miarę możliwości odpowiada­
ją warunkom okluzyjnym danego pacjenta.
Służący temu celowi techniczny system modelo­
wy stanowią wykonywane na bazie wycisków indy­
widualne modele szczęki i żuchwy oraz urządzenia
do ich wzajemnego ułożenia przestrzennego, czyli:
• łuki twarzowe, umożliwiające rejestrację wzajem­
nych relacji między stawami skroniowo-żuchwo-
wymi a układem zębowym, czyli przestrzenne
usytuowanie powierzchni okluzyjnej łuku górne­
go względem osi zawiasowej stawów s-ż;
• artykulatory, w których przybliżone odwzorowa­
nie najważniejszych elementów anatomicznych
US stwarza możliwość symulacji fizjologicznych
ruchów żuchwy;
• sztyfty podpierające, służące do zarejestrowania
dotylnego położenia żuchwy i wysokości zwar­
ciowej.
 Procedury zabiegowe: pobieranie wycisków w celu wykonania protez ruchomych, wyznaczanie płaszczyzny protetycznej
Podstawowa praktyka kliniczna

Ryc. 11.3 Ułożenie żuchwy w relacji centralnej jest punktem wyjścia do usytuowania żuchwy w okluzji centralnej (położenie mięśniowe
w maksymalnym zaguzkowaniu). Po nastawieniu żuchwy w relacji centralnej jej ustawienie w okluzji centralnej uzyskuje się przez nieznacz­
ne (ok. 0,5-1,0 mm) przesunięcie ku przodowi i górze: A - sposób ułożenia palców lekarza podczas nastawienia żuchwy (lekarz przyjmuje
-

pozycję z tyłu głowy pacjenta), B - kierunek sił wywieranych na żuchwę przez kciuk (a) i pozostałe palce (b) oraz ich oddziaływanie ku górze
II

na wyrostek kłykciowy (c), C - inny (niż w poz. A, B) sposób układania palców ręki lekarza podczas nastawienia żuchwy do położenia dotyl­
Część

nego. Gdy używa się kciuka i palca wskazującego (lekarz wówczas stoi przed pacjentem), D - wyzwalane są głównie siły ku tyłowi i nieco ku
górze (S. Majewski, G. Chołociński).
 Przenoszenie danych klinicznych na modele laboratoryjne za pomocą technicznego systemu tmodęlowęgó
Ryc. 11.4 Schematy A, B, C ilustrują metodę wewnątrzustnej re­
jestracji położenia żuchwy w pozycji okluzji centralnej: A - schemat
(strzałki wskazują kierunek ruchów żuchwy), B - symulacja sytuacji
podczas rejestracji wewnątrzustnej. C - w centralnym położeniu
wzornika górnego jest umieszczony rylec, który podczas ruchów
żuchwy wykreśla łuk gotycki na płytce zamontowanej do wzornika
dolnego (S. Majewski).
Uwaga
Niezależnie od indywidualnego stanu uzębienia
(braki częściowe lub bezzębie) dane kliniczne za­
rejestrowane u pacjenta muszą być przeniesione
w określonej relacji międzyszczękowej (w warun­
kach prawidłowych jest to relacja centralna), tak
aby w protezie istniała możliwość uwzględnienia
^sytuacji czynnościowej narządu żucia.__________ ,
Nie ma jednak dotąd takiego systemu technicz­
nego, który w idealny sposób mógłby gwarantować
odwzorowanie czynności żucia u pacjenta w urzą­
dzeniach technicznych. W praktyce przyjmuje się
wartości średnie, obliczone na podstawie pomia­
rów artykulometrycznycłi i antropologicznych.
Na tej właśnie zasadzie są zbudowane najbardziej
popularne artykulatory dla wartości średnich,
w których drogi ruchu odpowiadają statystycznie
średnim wartościom populacji.
Uwaga
W artykulatorach, jako urządzeniach diagnostycz­
nych i roboczych, nie jest wymagane odtworzenie
tzw. wolnych ruchów żuchwy, natomiast muszą
one gwarantować możliwość analizy prawidło­
wości ruchów żuchwy podczas aktu okluzyjnego,
czyli podczas wzajemnych kontaktów zębów łuku
^górnego i dolnego.___________________________ ,
Obecnie nie ma takich możliwości technicznych,
aby można było dowolnie odtwarzać fizjologiczne
ruchy artykulacyjne z ich cechami indywidualny­
mi; dlatego w rutynowo używanych artykulatorach
dopuszcza się określone uproszczenia. Niepełne
odtworzenie czynności żucia pacjenta wynika z ko­
niecznych uproszczeń i konstrukcyjnych właściwości
urządzenia - dlatego nie należy tego mylić z błędami
podczas rejestracji zwarcia lub błędami przenoszenia
i mocowania modeli w artykulatorze.
Uważa się, że zminimalizowanie rozbieżności mię­
dzy naturalnym układem ruchowym narządu żucia
pacjenta a wartościami uzyskiwanymi w laborato­
rium wymaga, aby artykulatory spełniały szereg wa­
runków konstrukcyjnych, do których należy m. in.:
• możliwość montowania modeli w ustawieniu
osiowym (przeniesienie czynnościowej osi stawo­
wej),
• nastawialność pochylenia drogi stawowej dla pra­
wego i lewego stawu,
• zbliżone odtworzenie bocznego ruchu Bennetta
i możliwość nastawienia kąta Bennetta (indywi­
dualne nastawienie dróg stawowych do płaszczy­
zny strzałkowej),
• nastawialność prowadzenia siecznego za pomocą
pionowego sztyftu podpierającego i wystarczają­
cy obszar do umieszczenia modeli.
Pod względem budowy i zakresu działania wy­
różnia się artykulatory: przeciętne (standardowe
o wartościach stałych), półindywidualne (częściowo
ustawialne) i indywidualne (całkowicie ustawial­
ne), tzw. symulatory ruchów. Wychodzące z użycia
artykulatory przeciętne, których budowa opiera się
na średnich wartościach pomiarów artykulometrycz-
nych, umożliwiają odtwarzanie ruchów odwodze­
nia i przywodzenia żuchwy oraz ruchów bocznych
(przy stałych parametrach stawowych), a także usta-,
lenie wysokości zwarciowej - jednak nie stwarzają
możliwości wykorzystania łuku twarzowego. Wśród
artykulatorów półindywidualnych wyróżnia się
(w zależności od budowy) dwie ich odmiany, tj.: ar-
con budową odpowiadający naturalnym warunkom
anatomicznym, czyli głowy stawowe połączone są
z dolnymi ramionami artykulatora, oraz nonarcon,
(1) z. ' Procedury zabiegowe pobieranie wycisków w celu wykonania protez ruchomych, wyznaczanie płaszczyzny protetycznej
gdzie dolne ramiona zakończone są elementami od­
powiadającymi panewkom stawowym. Znane arty-
kulatory półindywidualne typu arcon to np. Protar,
Quick Master, SAM, Reference SL, natomiast nonar-
con to Stratos, Dentatus, Finess RH i Kondylator Ger­
bera. Symulatory ruchów żuchwy, czyli artykulatory
indywidualne, mają możliwość trójwymiarowego
odtwarzania ruchów żuchwy według danych za­
rejestrowanych za pomocą kinematycznych łuków
twarzowych. W praktyce powszechnej stosowane są
zazwyczaj artykulatory półindywidualne typu arcon,
współpracujące z odpowiednim lukiem twarzowym.
Uwaga
We współczesnej praktyce stosowane są systemy
artykulacyjne (luk twarzowy-artykulator), wśród
których wyróżnia się łuki twarzowe przeciętne (ar­
bitralne) i kinematyczne, tzn. z elementami umoż­
liwiającymi indywidualną rejestrację płaszczyzny
^referencyjnej w odniesieniu do stawów s-ż.
Przeciętny łuk twarzowy (jak m.in. UTS, Arcus,
Quick) służy do rejestracji danych artykulometrycz-
nych w odniesieniu do czaszki z wykorzystaniem
umownej osi zawiasowej. Punkty osi zawiasowej
stawów skroniowo-żuchwowych przenoszone są po­
przez wykorzystanie relacji anatomicznych pomiędzy
otworem słuchowym zewnętrznym a głową żuchwy.
Arbitralnie (przeciętnie) ustalony punkt osi obrotu
jest zlokalizowany 5,0 mm ku dołowi i 13,0 mm do-
przednio od tylnej granicy skrawka ucha na linii an-
gulus oculi lateralis - tragus (kąt boczny oka - skrawek
ucha). Umieszczenie w otworach słuchowych oliwek
(będących elementami łuku twarzowego), określa
pierwszy punkt płaszczyzny referencyjnej, arbitralnie
ustalonej osi obrotu, wobec której zostanie zamonto­
wany widelec zwarciowy. Drugim punktem jest albo
punkt podoczodołowy, albo punkt w obrębie skrzy­
dełek nosa, w zależności od stosowanego typu łuku
twarzowego. Wymienione czaszkowe punkty odnie­
Podstawowa praktyka kliniczna
sienia są odnośnikami do płaszczyzn referencyjnych,
tj. płaszczyzny frankfurckiej i płaszczyzny Campera.
Kinematyczny łuk twarzowy pozwala na zindywi­
dualizowaną rejestrację płaszczyzny referencyjnej
w odniesieniu do stawów skroniowo-żuchwowych.
Oś obrotu kłykci zostaje wyznaczona poprzez analizę
graficzną rejestragi ich ruchów. Dawne łuki kinema­
tyczne jako urządzenia mechaniczne zastępowane są
obecnie systemami elektronicznymi, jednak zasada
ich działania pozostaje niezmienna, a mianowicie;
indywidualne wyznaczanie osi obrotu stawów s-ż
- II
połączone z graficzną rejestragą przebiegu drogi sta­
Część
wowej. Pozostałe dane rejestrowane są połączonym
z lukiem sztyftem wewnątrz- lub zewnątrzustnym.
Na podstawie danych zarejestrowanych za pomo­
cą łuku kinematycznego można montować modele
szczęki i żuchwy w artykulatorze indywidualnym.
Współcześnie istnieje wiele szkół i systemów arty-
kulacyjnych, z których do praktycznego przedstawie­
nia metody wybrałem dwa najbardziej uniwersalne.
Jest to francuski zestaw: łuk twarzowy Quick i ar-
tykulator Quick-Master z powodzeniem stosowany
w Katedrze Protetyki UJ, a także w innych ośrodkach
akademickich od 1993 roku, oraz bardziej rozwinięty
niemiecki system PROTAR f. KaVo.
Łuk twarzowy jest urządzeniem, które pozwala
na wykonanie pomiarów u pagenta, umożliwiają­
cych usytuowanie modeli szczęki i żuchwy w arty­
kulatorze zgodnie z indywidualnym przebiegiem
płaszczyzny frankfurckiej. Usytuowanie modeli we­
dług płaszczyzny frankfurckiej, będącej referencyjną
płaszczyzną odniesienia, pozwala z kolei na prze­
strzenną lokalizagę płaszczyzny kontaktu zębów
górnych i dolnych, czyli płaszczyzny zgryzu (płasz­
czyzna okluzyjną) w stosunku do umownej i realnej
osi zawiasowej stawów s-ż. Oś zawiasowa realna
(rzeczywista) przechodzi przez kłykcie, natomiast oś
zawiasowa umowna przechodzi przez zewnętrzne
otwory słuchowe.
W praktyce posługiwania się przeciętnym łukiem
twarzowym płaszczyznę frankfurcką otrzymuje się
niejako automatycznie, po umieszczeniu końcówek
łuku w zewnętrznych otworach słuchowych i za­
mocowaniu wspornika nosowego w zagłębieniu
u podstawy nosa (ryc. 11.5). Przebieg płaszczyzny
okluzyjnej jest rejestrowany na wewnętrznej płytce
widelca zgryzowego pokrytej (w czasie rejestragi)
ramię wspornika
ramię łuku twarzowego
przechodzi przez punkt
podoczodołowy, co
odpowiada płaszczyźnie
otwór słuchowy zewnętrzny
frankfurckiej
umowna oś zawiasowa
przenośnik zgryzu
daje płaszczyznę zgryzową
w stosunku do płaszczyzny frankfurckiej
i umownej osi zawiasowej
Ryc. 11.5 Schemat przeciętnego łuku twarzowego Quick (opis
w tekście) (S. Majewski).
 Przenoszenie danych klinicznych na modele laboratoryjne za pomocą technicznego systemu modelowego - U£

uplastycznioną masą termoplastyczną Kerra lub

Stensa (albo masą silikonową do rejestracji zwarcia)
(ryc. 11.11).

11.3.1. Procedurą według systemu Ouick-Master

W celu zrozumienia praktycznej procedury po­

stępowania z tukiem twarzowym i artykulatorem
w systemie Quick-Master (ryc. 11.5 oraz 11.6) na­
leży zapoznać się ze schematami (ryc. 11.7-11.10)
ilustrującymi ruchy żuchwy w odniesieniu do odpo­
wiednich pozycji w artykulatorze oraz fotografiami
przedstawiającymi przebieg procedury zabiegowej
(ryc. 11.11). Szczególnej analizy wymagają cztery
następujące rodzaje ruchów żuchwy: otwarcie-za-
mknięcie, boczny ruch prawy i lewy oraz ruch
wysuwania wraz z odpowiadającymi tym ruchom
sytuacjami w artykulatorze.
W trakcie otwierania i zamykania ust żuchwa
wykonuje ruch, obracając się wokół osi zwanej osią
zawiasową prawdziwą, a w artykulatorze kulki kłyk­ Ryc. 11.7 Ruch opuszczania i unoszenia żuchwy (otwieranie
ciowe przytrzymane przez bolce dociskowe znaj­ - zamykanie ust). Schemat górny: sytuacja w stawach - obrót wokół
dują się w głębi łożyska (ryc. 11.7). W trakcie ruchu osi zawiasowej. Schemat dolny: usytuowanie główek stawowych
bocznego żuchwy w prawo w stawach skroniowo- i innych elementów artykulatora (S. Majewski).
-żuchwowych kłykieć lewy ulega przesunięciu na
odcinku a-b (ruch balansujący) (ryc. 11.8). W tym
czasie kłykieć prawy pozostaje w osi stawu, wyko­
nując ruch na odcinku c-d, zwany ruchem Bennetta.
Kłykieć prawy jest kłykciem pracującym. Natomiast
w artykulatorze sytuacja jest następująca: kulka kłyk­
cia lewego (kłykieć niepracujący) przemieszcza się
po kącie a. Jest to kąt utworzony przez płaszczyznę
strzałkową i drogę przemieszczania się wyrostka

Ryc. 11.8 Ruch boczny prawy. Schemat górny: sytuacja w sta­

Ryc. 11.6 Artykulator półindywidualny typu arcon (opis w tekście) wach po stronie pracującej i balansującej, ruch Bennetta. Schemat
(S. Majewski). dolny: sytuacja w artykulatorze, kąt Bennetta (S. Majewski).
 'w

•'■/i,’ ; ' Procedury zabiegowe pobieranie wycisków w celu wykonania protez ruchomych, wyznaczanie płaszczyzny protetycznej

kłykciowego (w rzucie na płaszczyznę poziomą)

po stronie balansującej w czasie wykonywania ruchu
bocznego i nosi nazwę kąta Bennetta. Kulka kłykcia
prawego (kłykieć pracujący) przemieszcza się, wyko­
nując ruch w głąb panewki na odcinku c-d, który jest
nazywany ruchem Bennetta.
W przypadku ruchu bocznego żuchwy w lewo
kłykieć ten jest kłykciem pracującym, na odcinku c-d
wykonuje ruch Bennetta, a kłykieć prawy jest kłyk­
ciem niepracującym - przesuwającym się na odcinku
a-b ruchem balansującym (ryc. 11.9). W artykulatorze
natomiast kulka kłykcia prawego (kłykieć niepra­
cujący) przemieszcza się zgodnie z kątem Bennetta.
Kulka kłykcia lewego (kłykieć pracujący) przesuwa
się na odcinku c-d, jest to ruch Bennetta. W przy­
padku ruchu wysuwania (ryc. 11.10) kłykieć prawy
i lewy przesuwa się w kierunku ku przodowi i doło­
wi, wykonując drogę (droga stawowa) a-b jednakową
po obu stronach. Kąt b utworzony pomiędzy linią
drogi stawowej a linią płaszczyzny Campera, wy­
noszący ok. 33°, nazywa się kątem nachylenia drogi Ryc. 11.10 Ruch wysuwania żuchwy. Schemat górny: sytuacja
stawowej lub nachyleniem kłykciowym. w stawach, schemat dolny: w artykulatorze (S. Majewski).
Przed przystąpieniem do pracy artykulator należy
zaprogramować, ustawiając - w zależności od wyko­
nywanej pracy protetycznej - odpowiednie wartości wego) jest postępowanie zaproponowane przez Chri-
kąta nachylenia drogi stawowej oraz kąta Benneta, wg stensena, wg którego odbywa się to poprzez rejestrację
instrukcji obsługi. Jednym ze sposobów nastawienia wewnątrzustną (materiałem rejestracyjnym) pozycji
kąta nachylenia drogi stawowej (nachylenia kłykcio- protruzyjnej żuchwy (kontakt brzegów siecznych zę­
bów górnych i dolnych). Następnym etapem jest reje­
stracja ułożenia powierzchni okluzyjnej względem osi
kłykieć prawy nie pracujący kłykieć lewy pracujący
strona nie pracująca (balansująca) strona pracująca
zawiasowej stawów za pomocą łuku twarzowego.
Na widelec zgryzowy łuku twarzowego, zwa­
ny też przenośnikiem zgryzu, nakłada się w trzech
miejscach zmiękczoną w łaźni wodnej masę Stensa
i wprowadza do jamy ustnej, stopniowo dociskając
do zębów szczęki (ryc. 11.11 A). Pacjent podtrzymuje
widelec w tym położeniu za pomocą kciuków. Na­
stępnie na pręt widelca nakłada się zmontowany
łuk twarzowy, stabilizując go w otworach słucho­
wych zewnętrznych pacjenta, do których za pomo­
Podstawowa praktyka kliniczna

cą dwu śrub wprowadza się główki (oliwki uszne)

umiejscowione na poziomym ramieniu łuku (ryc.
kulka prawa kulka lewa 11.11 B). Poziome ramię łuku należy ustawić równo­
legle do płaszczyzny frankfurckiej za pomocą pod­
pórki nosowej, opierającej się z jednej strony o łuk,
bolec
dociskowy a z drugiej w punkcie nasion (ryc. 11.11 C). Po ustabi­
lizowaniu podpórki cały łuk skręca się dokładnie tak,
odcinek c-d: aby sztywno utrzymywał się na twarzy bez dodatko­
ruch Bennetta wego podtrzymywania, a widelec zgryzowy ściśle
przylegał do zębów (ryc. 11.11 D). Po wykonaniu tych
czynności rozkręca się śruby zlokalizowane na ramie­
- II

niu poziomym, rozchyla ramiona łuku, wyjmuje z ust

Część

Ryc. 11.9 Ruch boczny lewy. Schemat górny: sytuacja w sta­ widelec zgryzowy, a łuk kładzie podstawą do góry
wach, schemat dolny: w artykulatorze (S. Majewski). (ryc. 11.11 E, F).

■
 Przenoszenie danych klinicznych na modele laboratoryjne za pomocą technicznego systemu modelowego -- $

Ryc, 11.11 Fazy pracy z lukiem twarzowym: A - ułożenie widelca zgryzowego (przenośnika zgryzu), B - usytuowanie zewnętrznych
elementów luku twarzowego: montaż oliwek słuchowych, C - montaż wyznacznika punktu glabella, D - umocowanie łuku twarzowego
pokrętłami fiksującymi i dociśnięcie zębów do płytki. E - widelec zgryzowy z odciśniętymi powierzchniami żującymi zębów górnych na płytce
stensowej. F - prawidłowe ułożenie łuku twarzowego po zarejestrowaniu danych klinicznych (G. Chołociński).
 •4! ■ i Procedury zabiegowe: pobieranie wycisków w celu wykonania protez ruchomych, wyznaczanie płaszczyzny protetycznej
W celu zamontowania górnego modelu należy
otworzyć artykulator, podpierając jego górne ramię
za pomocą specjalnego sztyftu, a z górnego ramienia
artykulatora usunąć ćwiek sieczny. Na dolnym ra­
mieniu mocuję się podpórkę dla widelca zgryzowego
łuku twarzowego, a na górnym ramieniu talerzyk
do zagipsowania modelu szczęki. Specjalnymi śruba­
mi należy zablokować staw artykulatora w dotylnym
położeniu żuchwy, tak że można wykonywać w nim
tylko ruchy zawiasowe. Łuk twarzowy montuje się
na artykulatorze, umieszczając oliwki uszne na ćwie­
kach zlokalizowanych w okolicy osi obrotu stawów
artykulatora i skręcając ponownie ramię łuku. Na wi­
delcu zgryzowym podpartym podpórką należy umie­
ścić model zębów szczęki wg odciśniętych w masie
Stensa śladów zębów. Szybko wiążący gips, tzw. ar-
tykulacyjny, o konsystencji gęstej śmietany nakłada
się na model gipsowy i talerzyk mocujący, po czym
zamyka się artykulator, tak aby górne jego ramię uzy­
skało kontakt z ramieniem łuku twarzowego.
Po związaniu gipsu zdejmuje się łuk twarzowy
i usuwa podpórkę spod widelca zgryzowego. Na gór­
nym ramieniu artykulatora należy zamontować ćwiek
sieczny w położeniu około 4 mm wyższym od prze­
ciętnego, a na dolnym ramieniu umieścić talerzyk
I montażowy dla modelu dolnego.
Zwarcie można zarejestrować za pomocą płytki
i woskowej (Alminax) lub centralnego sztyftu pod­
pierającego (jako metody preferowanej u pacjentów
z dysfunkgą US). W obu tych sytuacjach rejestruje się
pozygę okluzji centralnej.
Podczas rejestragi zwarcia pacjent może przyjąć
jedną z trzech pozygi: siedzącą, siedzącą z odchylo­
ną ku tyłowi głową lub leżącą. W pozygi siedzącej
żuchwę prowadzi lekarz ku tyłowi, lekko stukając
zębami dolnymi o płytkę woskową umieszczoną
na górnych zębach. W dwu pozostałych pozygach
żuchwa sama przyjmuje dotylne położenie i rejestra­
cji dokonuje się lekko popychając żuchwę do kon­
taktu z płytką woskową. W płytce powinien odbić
Podstawowa praktyka kliniczna
się przynajmniej trójpunktowy odcisk zębów dol­
nych, umożliwiający jednoznaczne złożenie mode­
lu szczęki i żuchwy. W celu kontroli poprawności
zabiegu rejestrację przeprowadza się na trzech płyt­
kach.
W celu zarejestrowania zwarcia za pomocą szty­
ftu podpierającego należy przygotować na modelach
diagnostycznych płytkę z szybkopolimeru, do której
zostanie przymocowany sztyft, oraz płytkę służącą
do wykreślania łuku gotyckiego. Zależnie od rozleg­
łości braków, płytki mogą być oparte bezpośrednio
- II
o zęby lub na wałach wzornika (ryc. 11.4). Sztyft
Część
podpierający montuje się za pomocą szybkopolimeru
do płytki górnej na przecięciu linii pośrodkowej oraz
linii przebiegającej pomiędzy górnymi zębami 5 i 6.
Do dolnej płytki akrylowej montuje się za pomocą
masy Kerra metalową płytkę pomalowaną specjalną
kredką. Płytki wprowadza się do jamy ustnej, sztyft
rozkręca tak, aby po zamknięciu ust zęby przeciw­
stawne pagenta nie kontaktowały ze sobą, a między
nimi istniała szczelina umożliwiająca bezkolizyjne
wykonanie wszystkich ruchów żuchwy w ustalonej
wysokości zwarcia. W przypadku bezzębia sztyft
wykręca się do ustalonej wysokości zwarciowej. Na­
stępnie pacjent wykonuje następujące ruchy żuchwą:
do przodu - do tyłu, do prawej, do lewej itd. Podczas
tych czynności sztyft kreśli na metalowej płytce
tzw. łuk gotycki, na szczycie którego jest zlokalizo­
wany punkt odpowiadający dotylnemu położeniu
żuchwy (jest to niewymuszone położenie w przeci­
wieństwie do tzw. położenia więzadłowego). Na tak
wykreślony łuk przykleja się przezroczystą płytkę
z otworem na jego szczycie. Następnie pacjent zamy­
ka usta w ten sposób, że sztyft podpierający wchodzi
w otwór w płytce. Tak wyznaczone zwarcie rejestruje
się za pomocą szybko wiążącego gipsu, obkładając
nim przedsionkowe powierzchnie zębów, ewentual­
nie wzorniki wraz ze sztyftem.
Następnym etapem jest montaż dolnego modelu
według zarejestrowanych wewnątrzustnie warun­
ków zwarcia. Na górnym modelu w odwróconym
do „góry nogami" artykulatorze umieszcza się
- za pomocą płytki woskowej lub płytek sztyftu pod­
pierającego oraz gipsowego szablonu - model dolny.
Podtrzymując model, gipsuje się go do dolnego ra­
mienia artykulatora, analogicznie jak model szczęki.
Po związaniu gipsu usuwa się sztyft podpierający
wraz z płytkami akrylowymi i szablonem gipsowym.
Ćwiek sieczny przestawia się do położenia przecięt­
nego i zamyka artykulator.
W związku z tym, że w ustach pagenta zarejestro­
wane jest dotylne położenie żuchwy, a w początko­
wej fazie jej odwodzenia w stawach odbywa się tylko
ruch zawiasowy, można przyjąć, iż po zamknięciu ar­
tykulatora zęby przeciwstawne kontaktują się w po­
zycji zbliżonej do okluzji centralnej. Po odkręceniu
śrub blokujących w artykulatorze można naśladować
ruchy żuchwy wykonywane przez pagenta.
11.3.2. Procedura według systemu PROTAR
System artykulacyjny PROTAR składa się z łuku
twarzowego i półindywidualnego artykulatora typu
arcon. Procedurę zabiegową rejestracji i przenoszenia
danych artykulometrycznych z zastosowaniem tego
systemu rozpoczyna pobranie wycisków na modele
diagnostyczne lub robocze oraz rejestracja położenia
żuchwy w pozycji okluzji centralnej, w położeniu
 Przenoszenie danych klinicznych na modele laboratoryjne za pomocą technicznego systemu modelowego \' Liz’’
protruzyjnym oraz prawo- i lewostronnej pozycji
bocznej (do 8,0 mm od linii środkowej).
Do zabiegu należy przygotować: łuk twarzowy,
artykulator, płytki montażowe, wosk typu Alminax,
masę do rejestracji okluzji lub masę Stensa, gumki
jednorazowego użytku na oliwki łuku, modele gip­
sowe, gips artykulacyjny do montażu modeli, palnik
i nożyk do wosku.
Montaż łuku twarzowego (u pacjenta uzębione­
go). Czynności związane z przenoszeniem danych
artykulometrycznych do artykulatora rozpoczyna
się od zamontowania łuku twarzowego u pacjenta
(ryc. 11.12). Na górnej powierzchni widelca zgryzo­
wego umieszcza się (w 3-4 punktach) niewielką ilość
masy Kerra, tworzywa akrylowego (samopolimery-
zującgo) lub masy silikonowej do rejestracji zwar­
cia (ryc. 11.12 A). Następnie pod wprowadzonym
do jamy ustnej widelcem zgryzowym (po obu stro­
nach łuku zębowego), po dociśnięciu powierzchni
zgryzowych umieszcza się wałeczki ligniny, tak aby
widelec stabilnie przylegał do powierzchni zębów
górnych (ryc. 11.12 B). Po kontroli stabilności widel­
Ryc. 11.12 Montaż tuku twarzowego systemu PROTAR (opis w tekście) (S. Majewski).
AL
ca (w jamie ustnej pacjenta), wprowadza się oliwki
łuku twarzowego do otworów słuchowych zewnętrz­
nych, na których osadzone są gumki jednorazowe­
go użytku, oraz pozycjonuje się wspornik nosowy
w punkcie Glabella i wskaźnik otworu podoczodo-
łowego w punkcie Infraorbitale (ryc. 11.12 C). Łącząc
wspornik przegubowy łuku twarzowego z widelcem
zgryzowym poprzez zablokowanie śruby mocują­
cej, ustala się położenie płaszczyzny okluzyjnej łuku
górnego w odniesieniu do płaszczyzny frankfurckiej
poziomej oraz do osi zawiasowej stawów skroniowo-
-żuchwowych. Po sprawdzeniu stabilności położenia
wszystkich elementów łuku twarzowego i pełnego
kontaktu widelca zgryzowego z zębami w łuku gór­
nym, odblokowuje się wspornik nosowy i odkręca
śrubę łączącą ramiona łuku, co umożliwia zdjęcie
łuku twarzowego, który odkłada się na asystor w po­
zycji odwróconej o 180° (ryc. 11.12 D).
Montaż modelu górnego (ryc. 11.13 A, B). Przy­
gotowanie artykulatora do montażu modelu gór­
nego rozpoczyna się od usunięcia stolika siecznego
z dolnego ramienia i wkręcenia w to miejsce sztyftu
 ,°rąęedi.'ry zabiegowe: pobieranie wycisków w celu wykonania protez ruchomych, wyznaczanie płaszczyzny protetycznej
Ryc. 11.13 Montaż modelu górnego (A, B) i dolnego (C, D) w artykulatorze PROTAR (opis w tekście) (A. Gala).
przedniego (siecznego), zdemontowanego z górnego
ramienia artykulatora. Zamki stawowe powinny być
zablokowane w sposób pozwalający na wykonanie
(w artykulatorze) tylko ruchu odwodzenia i przy­
wodzenia dolnego ramienia. Łuk twarzowy wsparty
Pod3tav.'ov.'a praktykę kliniczna
| na bolcach bocznych artykulatora powinien opierać
I się na sztyfcie siecznym, a na widelcu zgryzowym
ustawia się model górny. Przed montażem górnego
modelu należy sprawdzić odległość pomiędzy pod­
stawą modelu a powierzchnią płytki montażowej,
osadzonej w górnym ramieniu, która nie powinna być
większa niż 10,00 mm. Gips artykulacyjny, rozrobio­
ny z wodą do konsystencji gęstej śmietany, nakłada
się na podstawę modelu i płytkę montażową. Po za­
mknięciu górnego ramienia artykulatora następuje
połączenie modelu górnego z płytką Split cast artyku­
- II
latora. Po związaniu gipsu (około 20 min) zdejmuje
C zpóć
się łuk twarzowy z bolców bocznych artykulatora, co
kończy etap montażu modelu górnego.
Montaż modelu dolnego (ryc. 11.13 C, D). Model
dolny montowany jest w artykulatorze z użydem
rejestratu okluzyjnego, którym mogą być: płytka
wosku różowego, modelowego lub wzbogaconego
w opiłki metali (np. Alminax), wzorniki zwarciowe
w przypadku braków częśdowych lub bezzębia,
masa silikonowa do rejestracji zwarcia lub centralny
sztyft podpierający umieszczony na płytkach akry­
lowych. Artykulator należy odwrócić o 180 stopni
i na osadzonym wcześniej modelu górnym umieścić
rejestrat wykonany w jamie ustnej w pozycji okluzji
centralnej oraz model dolny, a następnie ponownie
sprawdzić odległość pomiędzy podstawą modelu
a płytką montażową osadzoną w dolnym ramieniu
artykulatora. Po nałożeniu gipsu artykulacyjnego
na model i płytkę, zamyka się dolne ramię artyku­
latora, utrzymując ręką połączone modele z rejestra-
tem zlokalizowanym pomiędzy nimi (czas wiązania
gipsu wynosi 20 minut).
 Przenoszenie danych klinicznych na modele laboratoryjne za pomocą technicznego systemu’ model- wego ...
Jeżeli okluzja centralna jest pozycją wyjściową
do dalszych etapów leczenia, wówczas należy użyć
rejestratory okluzyjnych wykonanych w pozycji
zwarcia nawykowego (maksymalnej interkuspida­
cji). Natomiast w przypadkach, gdy wyznaczane jest
zwarcie konstrukcyjne, do artykulatora montowane
są modele na podstawie wzorników zwarciowych.
Indywidualizację artykulatora PROTAR w za­
kresie kąta strzałkowej drogi stawowej przeprowadza
się z użyciem rejestratu w protruzyjnym ustawieniu
żuchwy, tj. w kontakcie tete a tete przednich zębów
siecznych obu łuków, natomiast indywidualizację
w zakresie kątów Bennetta z użyciem woskowych
rejestratów okluzyjnych w bocznych pozycjach żu­
chwy. Wykorzystanie w tym celu urządzenia elek­
tronicznego Arcus Digma skraca czas tego zabiegu,
a informaqe co do wartości uzyskanych w badaniu
podaje się w formie wydruku komputerowego.
<1 Pytania kontrolne
• Podać ogólny podział wycisków pobieranych
w celu wykonania protez ruchomych.
• Jakie czynności przygotowawcze poprzedzają za­
bieg pobrania wycisków?
• Na czym polega „trening przedzabiegowy" przy­
gotowujący pacjenta do pobrania wycisków.
• Opisać technikę pobierania wycisków anatomicz­
nych w szczęce i żuchwie.
• Wymienić rodzaje wycisków czynnościowych
i opisać technikę ich wykonywania.
• Opisać czynności zabiegowe związane z:
- wyznaczaniem położenia spoczynkowego żu­
chwy i pomiarem wysokości zwarciowej,
- wyznaczaniem przebiegu płaszczyzny prote­
tycznej,
- wyznaczaniem tzw. linii pomocniczych (orien­
tacyjnych).
• Na czym polega kliniczna ocena i kontrola w ja­
mie ustnej łyżki indywidualnej górnej i dolnej oraz
ich korekta?
• W jakim celu pobiera się wyciski ekstensyjne,
a w jakim podścielające - opisać technikę ich po­
bierania.
• Opisać praktyczny sposób ustalania pozycji żu­
chwy w okluzji centralnej w przypadkach:
- zachowanych stref prawidłowego podparcia
zwarciowego,
- braku stref podparcia (jak w bezzębiu lub bra­
kach naprzemiennych) albo w przypadkach
wymagających usytuowania żuchwy w tzw.
zwarciu konstrukcyjnym.
• Na czym polega metoda wewnątrzustnej rejestra­
cji położenia żuchwy w pozycji centralnej - opisać
postępowanie zabiegowe i zinterpretować graficz­
ny wykres łuku gotyckiego.
• Wymienić elementy tzw. technicznego systemu
modelowego.
• Jakie są ogólne wymagania konstrukcyjne stawia­
ne współczesnym artykulatorom.
• Wyjaśnić określenia: artykulator przeciętny, ar­
tykulator półindywidualny (arcon, nonarcon),
artykulator indywidualny oraz podać ich przykła­
dowe nazwy firmowe.
• Co to są przeciętne i kinematyczne łuki twarzowe
i do czego służą?
• Podać opis procedury postępowania rejestracyj­
nego: według systemu Quick-Master oraz według
systemu PROTAR.
Zalecana lektura uzupełniająca
Majewski S.: Gnatofizjologia. PZWL, Warszawa 2013.
Mierzwińska-Nastalska E. i wsp.: Diagnostyka układu ru­
chowego narządu żucia. Met Tour Press Int., Warsza­
wa 2009.
 ROZDZIAŁ
Charakterystyka ogólna podstawowych
konstrukcji protetycznych
12.1 Lecznicze aparaty stomatologiczne
Podstawowymi - choć nie jedynymi - środkami
leczniczymi, którymi powszechnie posługuje się
protetyka stomatologiczna, są aparaty i konstrukge
protetyczne zwane w skrócie protezami. Zalicza się
do nich:
• protezy zębowe, wykonywane w celu uzupełnienia
ilościowych i jakościowych braków uzębienia oraz
w celu odtworzenia uszkodzonych funkcji US,
• okluzyjne szyny relaksacyjne i repozycyjne stoso­
wane w dysfunkgi US,
• ektoprotezy (epitezy), tj. protezy zewnętrzne twa­
rzy,
• implantoprotezy, tj. konstrukcje protetyczne umo­
cowane na bazie implantów.
Według Słownika wyrazów obcych* „proteza" to
przyrząd mechaniczny lub aparat, który zastępuje
część ciała lub maskuje jego fizyczny defekt (z grec­
kiego: prósthesis - uzupełnienie, dodatek, przysta­
wienie). Jest to zatem twór sztuczny, zastępujący
utraconą część narządu, jednak nie stanowiący biolo­
gicznej całości z organizmem żywym.
Protezy takich części dała, jak: protezy oka, ucha,
nosa, piersi, nie przejmują utraconych funkcji tych
narządów, a są stosowane jedynie w celu zapewnie­
nia efektów estetycznych. Nie odnosi się to do protez
stawów i kończyn oraz protez stomatologicznych,
które są wprawdzie jak inne uzupełnieniami sztucz­
* Słownik wyrazów obcych. Wydawnictwo PIW, Warszzwa 1964.
nymi, służą jednak zarówno do morfologicznej i este­
tycznej odbudowy utraconych struktur tkankowych,
jak i do odtworzenia ich fizjologicznych funkcji. We-
wnątrzustne protezy stomatologiczne, odtwarzając
zniszczone części zęba lub utracone zęby, zanikłe
wyrostki zębodołowe, ubytki kości szczęki i żuchwy
- odtwarzają równocześnie upośledzone funkge jamy
ustnej. Polega to w głównej mierze na przywróceniu
lub polepszeniu czynnościowej sprawności żuda
oraz zniekształconej w wyniku braku zębów funkcji
mowy.
Proteza zębowa jest więc tworem sztucznym, któ­
ry we współdziałaniu z tkankami układu stomato­
gnatycznego powinien spełniać następujące zadania:
• odtwarzać funkcję żucia w stopniu pozwalającym
na prawidłowe odżywianie,
• umożliwiać poprawną wymowę,
• poprawić estetykę twarzy.
Odpowiednio zaprojektowana proteza wewnątrz-
ustna może zapobiegać powstawaniu zniekształceń,
przesunięć zębowych, zaburzeń przebiegu po­
wierzchni okluzyjnej i wysokośd zwarcia, a nawet
(w wyniku działania bodźców czynnościowych) ha­
mować procesy zanikowe podłoża lub rozwój chorób
przyzębia. Może więc wykazywać działanie profilak­
tyczne w zakresie tkanek i narządów układu stoma­
tognatycznego.
Protezy zewnątrzustne, tzw. ektoprotezy - prote­
zy twarzy i gałki ocznej, nosa lub małżowiny usznej
- mimo iż nie odtwarzają funkgi, mają nieocenione
znaczenie lecznicze poprzez wpływ na poprawę sa­

mopoczucia paqenta, u którego w wyniku kalectwa
powstają znaczne urazy psychiczne.
Uwaga
Protezy stomatologiczne są aparatami leczniczo-
-rehabilitacyjnymi, które odtwarzając morfologię
utraconych tkanek układu stomatognatycznego,
przejmują jednocześnie ich upośledzoną w wy­
niku wcześniejszych uszkodzeń funkcję (żucie,
mowa, estetyka). Spełniają również ważne zadania
profilaktyczne, zapobiegając lub hamując przebieg
procesów destrukcyjnych, chorobowych i znie­
kształcających, jakie mogą powstawać w wyniku
utraty zębów i procesów starzenia. Mają ponadto
możliwość wywierania korzystnego wpływu miej­
scowego poprzez utrzymywanie czynności i zapo­
bieganie zanikom tkanek w obrębie jamy ustnej,
a także oddziaływania ogólnego poprzez przywró­
cenie prawidłowych warunków funkgonowania
przewodu pokarmowego i dobrego samopoczucia
pacjenta dzięki poprawie estetyki twarzy i warun-
^ków prawidłowej wymowy.
W polskim nazewnictwie pojęcie „proteza sto­
matologiczna" funkcjonuje jako synonim takich
określeń, jak: proteza zębowa, nadbudowa prote­
tyczna, aparat protetyczny, uzupełnienie protetycz­
ne, konstrukcja protetyczna, a w przypadku protez
wspartych (osadzonych) na filarach implantowa­
nych: implantoproteza, suprastruktura, nadbudowa
(protetyczna). Pojęciem natomiast nieco szerszym jest
określenie „aparaty stomatologiczne" oznaczające
wszystkie rodzaje urządzeń i protez, które znajdują
lecznicze zastosowanie w rejonie jamy ustnej, a więc
w protetyce, ortodoncji, chirurgii i periodontologii.
Sporządzanie protez stomatologicznych, które są
zawsze aparatami indywidualnie wykonywanymi
dla danego pacjenta, jest skomplikowanym proce­
sem kliniczno-laboratoryjnym. W części klinicznej,
po zbadaniu pacjenta, ustaleniu rozpoznania i za­
planowaniu leczenia z określeniem rodzaju protezy,
lekarz wykonuje odpowiednie zabiegi, których ce­
lem jest: przygotowanie podłoża do wprowadzenia
protezy (preparacja zębów, zabiegi wyrównujące
i korygujące, szlifowanie), precyzyjne odwzorowanie
pola protetycznego (wyciski), ustalenie funkcjonalno-
-przestrzennych warunków do usytuowania protezy
poprzez wykonanie pomiarów artykulometrycznych,
testów czynnościowych, rejestrację warunków oklu­
zji, przebiegu powierzchni zwarciowej itd. Rejestracja
w jamie ustnej i przeniesienie tych danych klinicz­
nych do pracowni umożliwi technikowi prawidłowe
wykonanie czynności laboratoryjnych, których tech­
nologia uzależniona jest od rodzaju protezy i zasto­
Lecznicze aparaty stomatologiczne
sowanego materiału. Lekarz zatem nie „wykonuje"
protez, gdyż czyni to technik dentystyczny, lecz reali­
zuje kliniczne czynności diagnostyczne i zabiegowe
w jamie ustnej paq‘enta, a po zastosowaniu protez
sprawuje nad nim opiekę w ramach programu poza-
biegowych wizyt kontrolnych.
Materiały używane do wykonywania protez
muszą spełniać ścisłe wymagania biologiczne, wy­
trzymałościowe i technologiczne, a nade wszystko
powinny być nieszkodliwe dla tkanek otaczających
i całego organizmu. Tworzywa protez muszą mieć
jednolitą strukturę wewnętrzną, nie podlegać pro­
cesom korozyjnym lub rozpadowym oraz wykazy­
wać odporność na wpływy środowiska jamy ustnej
i czynników zewnętrznych. Wymogi te spełnia więk­
szość współczesnych materiałów dentystycznych,
z których do wykonywania protez używa się: stopów
dentystycznych, tytanu i jego stopów, żywic akry-
lanowych, porcelany i materiałów kompozytowych
(zob. rozdz. 26). Protezy stomatologiczne (zębowe) ze
względu na sposób ich umocowania w jamie ustnej
dzieli się na protezy stałe i ruchome.
Uzupełnienia stałe są to protezy zębowe umo­
cowane trwale w jamie ustnej tak, że pacjent bez po­
mocy lekarza nie jest w stanie usunąć protezy stałej
z jamy ustnej. Do protez stałych zalicza się: wkłady,
korony, licówki i mosty..
Uzupełnienia ruchome są to protezy, które pa­
tent może sam wprowadzać i wyjmować z jamy
ustnej. W zależności od rozległości uzupełnianych
braków zębowych protezy ruchome dzieli się na:
• protezy częściowe - uzupełniające częściowe bra­
ki uzębienia,
• protezy całkowite - uzupełniające braki uzębienia
w przypadku bezzębia.
W zależności od drogi przenoszenia składowych
sił żucia okluzji na podłoże rozróżnia się następujące
rodzaje protez zębowych:
• protezy ozębnowe (nie osiadające) - w przypad­
ku których obciążenia okluzyjne przenoszone są
na kość wyrostka zębodołowego poprzez zęby
i ich aparat zawieszeniowy; należą do nich prote­
zy stałe i ruchome ozębnowe,
• protezy śluzówkowe (osiadające) - w których ob­
ciążenia zgryzowe przenoszone są przez błonę ślu­
zową, podśluzową i okostną na podłoże kostne,
• protezy ozębnowo-śluzówkowe (mieszane) - gdy
obciążenia okluzyjne przenoszone są częściowo jak
w grupie pierwszej, częściowo jak w grupie drugiej;
są to więc rozwiązania konstrukcyjne mające cechy
wspólne protez osiadających i nieosiadających,
• implantoprotezy - obciążenia okluzyjne przeno­
szone są na struktury kostne wyrostka zębodoło­
wego z udziałem filarów implantowanych.
 Charakterystyka ogólna podstawowych konstrukcji protetycznych

W praktyce funkcjonuje także prosty podział pro­

tez stomatologicznych, w którym za kryterium uzna-
je się czas ich użytkowania, dzieląc je na:
• krótkoczasowe (tymczasowe),
• długoczasowe (docelowe).
Protezy czasowe mogą spełniać rolę ochronną
lub rehabilitacyjno-leczniczą, a także profilaktyczną.
Zalicza się do nich: mosty akrylowe, kompozytowe,
korony i protezy wykonywane jako natychmiastowe
zaopatrzenie tymczasowe na okres między wizytami
(np. korony ochronne na oszlifowane zęby z żywą
miazgą), szyny okluzyjne i protezy nakładkowe w le­
czeniu zaburzeń czynnościowych US itp.
Najpowszechniej stosowany jest podział na prote­
zy stałe i ruchome, więc w niniejszym opisie podam
ich charakterystykę według tego podziału.

12.2 Charakterystyka stałych protez

stomatologicznych
*

Protezy stałe są trwale umocowane za pomocą ce­

mentów na zębach własnych pacjenta lub na filarach
implantowanych. Na wszczepach filarowych mogą
być mocowane również za pomocą śrub, co stwarza
możliwość ich zdejmowania, np. celem wykonania
korekty lub zabiegów higienicznych (zob. rozdz. 17).
Do protez stałych zalicza się wkłady koronowe
i koronowo-korzeniowe, licówki, korony i mosty pro­
tetyczne (ryc. 12.1).
Wkładami koronowymi uzupełnia się twarde
tkanki korony zęba utracone lub uszkodzone w ta­
kim stopniu, że niemożliwa jest trwała odbudowa
metodami zaopatrzenia zachowawczego (wypeł­
nienia). Współcześnie zakres stosowania wkładów
koronowych znacznie się zawęził, gdyż najnowsze
generacje materiałów kompozytowych w dużej mie­
rze odpowiadają wymogom wytrzymałości i estety­
ki rekonstruowanych koron zębów, po znacznym
ich uszkodzeniu (np. stosowanie wzmacniających
Podstawowa praktyka kliniczna

sztyftów okołomiazgowych). Wkłady najczęściej wy­

konuje się ze stopów złota, srebropalladowych, mate­
riałów złożonych i ceramicznych.
Wkłady koronowo-korzeniowe (ryc. 12.1 A) są
to konstrukcje stosowane w przypadkach znaczne­
go stopnia uszkodzenia lub całkowitego zniszczenia
koron zębów własnych. Warunkiem najważniejszym
do ich zastosowania jest wyleczony endodontycznie
korzeń zęba i brak patologicznych zmian przywierz-
Ryc. 12.1 Schematy przedstawiają: wkład koronowo-korzenio-
wy i preparację korzenia filarowego (A), koronę protetyczną i kikut
-

* Podrozdz. 12.2 zawiera informacje wstępne do rozdz. 13. Proce­ koronowy zęba po oszlifowaniu (B), technikę szlifowania metodą ze
II

dury zabiegowe w protetyce protez stałych oraz podrozdz. 28.3. Klinicz­ schodkiem (C, D) i korony protetyczne osadzone na zębach filaro­
Część

ne aspekty technicznego wykonawstwa koron i mostów oraz konstrukcji wych (E, F). a także schemat mostu protetycznego i oszlifowanych
implantoprotetycznych. filarów.koronowych (S. Majewski).

chołkowych, bo są one mocowane w specjalnie pre­
parowanym kanale korzeniowym. Służą najczęściej
jako umocowanie korony protetycznej i wówczas
mogą być wykonywane z każdego rodzaju materiału
dopuszczonego do stosowania w protetyce i spełnia­
jącego wymogi wytrzymałościowe. Indywidualnie
odlewane wkłady koronowo-korzeniowe częściowo
są zastępowane gotowymi sztyftami, stanowiącymi
rusztowanie dla nadbudowy części koronowej z uży­
ciem materiałów złożonych zbrojonych włóknem
szklanym.
W przypadkach znacznej destrukcji koron zębów
naturalnych, gdy nie można ich odbudować metoda­
mi postępowania zachowawczego, stosuje się korony
protetyczne, na oszlifowane zęby zarówno z zacho­
waną żywą miazgą, jak i po leczeniu endodontycz-
nym. Zęby po leczeniu endodontycznym i ze znaczną
destrukcją ich części koronowych powinny być
uprzednio zaopatrzone wkładami koronowo-korze-
niowymi. Korony protetyczne pokrywają w całości
lub częściowo pozostałą po oszlifowaniu część zęba
i są wykonywane, zgodnie ze wskazaniami wytrzy­
małości i estetyki, ze stopów dentystycznych, mate­
riałów złożonych (kompozytów) lub porcelany, albo
też jako tzw. korony złożone, które są licowane ma­
teriałem zapewniającym ich estetykę (ryc. 12.1 B-F).
Korony protetyczne służą również jako umocowa­
nie innych konstrukcji stałych, mostów protetycznych
(ryc. 11.1 G), uzupełniających odcinkowe, najczęściej
niewielkie braki zębowe. Most, oprócz koron pro­
tetycznych jako elementów mocujących, składa się
z przęsła, tj. elementu zastępującego utracone zęby.
Zwykle przęsło wykonuje się z tych samych materia­
łów co korony, a jego konstrukcja zależy od rozległości
braków i ich lokalizacji w łuku zębocvym. Siły oklu-
zyjne z przęsła są przenoszone w całości na ozębną
zębów filarowych, dlatego wskazania do stosowania
mostów ogranicza wydolność tkanek przyzębia.
Mosty są zatem ozębnowymi lub opartymi na fi­
larach implantowanych - metalowymi, ceramiczny­
mi lub wykonanymi w procesie łączonym - stałymi
konstrukqami protetycznymi składającymi się z fi­
larowych elementów nośnych (wkład, korona pro­
tetyczna) i przęseł odtwarzających brakujące zęby.
Celem stosowania mostów jest: wypełnienie luki
po utraconych zębach, odtworzenie funkcji żucia
i estetyki, stabilizaqa łuku zębowego i prawidłowej
relacji żuchwy do szczęki oraz wyrównanie i zapew­
nienie ciągłości płaszczyzny okluzyjnej.
Wskazaniem do stosowania mostów są przypadki
niezbyt rozległych braków ograniczonych zębami na­
turalnymi (lub filarami implantowanymi) w przybli­
żeniu o szerokości trzech zębów przedtrzonowych.
W przypadkach wszczepów filarowych wskazania
Charakterystyka stałych protez stomatologicznych i i <-i'*
do stosowania mostów są znacznie poszerzone, gdyż
mogą być użyte także w rozległych brakach częścio­
wych i bezzębiu całkowitym, co zależy od możli­
wości implantacji wszczepów jako filarów oraz ich
rozmieszczenia przestrzennego.
Struktury nośne mostów (tj. korony i wkłady) są
wsparte na naturalnych filarach zębowych lub wszcze­
pach śródkostnych za pośrednictwem filarów przy­
kręcanych do implantów, zwanych też łącznikami.
Filary naturalne muszą spełniać warunek wytrzyma­
łości na obciążenia struktur zębowych i przyzębnych,
a filary implantowane zapewnić stabilizację kon­
strukcji poprzez osteointegrację wszczepów w kości.
Uwaga
Naturalne filary zębowe powinny mieć dobry stan
przyzębia, wystarczającą wytrzymałość resztko­
wych tkanek twardych oraz retencję mechaniczną
zapewniającą trwałe umocowanie korony. Nato­
miast filary implantowane, zintegrowane z otacza­
jącymi je tkankami, powinny zapewnić: stabilizację
w czasie obciążeń zgryzowych w celu uniknięcia
złamania ze zmęczenia lub rozluźnienia połącze­
nia śrubowego oraz bezproblemową wymianę ele­
mentów filarowych, które uległy uszkodzeniu lub
^zużyciu.____________________________________
Względne ograniczenia wykorzystania zębów
naturalnych jako filarów koronowych do mostów to:
zbyt mała ilość tkanek twardych zęba (wymóg nad­
budowy), utrata żywotności miazgi (wymóg leczenia
endodontycznego i stosowania wkładów dokorze-
niorvych) oraz zapalenie przyzębia, patologiczne
kieszonki dziąsłowe, następstwa resekcji korzeni,
przewlekłe, dystroficzne uszkodzenia przyzębia (wy­
móg leczenia periodontologicznego), niedostateczna
higiena jamy ustnej (wymóg umotywowania pacjenta
do przestrzegania higieny jamy ustnej).
Topografia braków zębowych a statyka mostu.
Dla statyki mostu korzystne są braki krótkie i pro­
stolinijne ograniczone przez zęby, które uzupełnia
się tzw. trójpunktowym mostem, czyli dwa elementy
filarowe mostu i jednoczłonowe przęsło pośrodku.
Natomiast mniej korzystne są rozległe braki, które
ze względu na stabilizaqę mostu i obciążenia filarów
nie powinny przekraczać rozległości trzech zębów
przedtrzonowych. Najbardziej niekorzystne statycz­
nie są rozległe braki, nieprostolinijne i braki skrzydło­
we. Dobrą alternatywą jest wówczas postępowanie
implantoprotetyczne.
Osadzony na stałe most musi wykazywać wy­
starczającą wytrzymałość na złamanie, wyginanie
i ścieranie. Do wykonania mostów trzeba stosować
materiały, których właściwości odpowiadają natu-
 Chatakteiystyka ogolna podstawowych konstrukcji protetycznych
I
I
ralnemu ścieraniu szkliwa zębów, mają wysoką od­
porność na odkształcenia i nie ulegają pęknięciom
w trakcie użytkowania. W każdym przypadku stoso­
wania mostów należy unikać urazowych przeszkód
okluzyjnych, a także nadmiernego obciążenia apa­
ratu utrzymującego (przyzębia) zębów filarowych.
Realizuje się to poprzez: czynnościowe kształtowanie
powierzchni żujących, planowanie prostolinijnego
przebiegu przęsła w miarę możliwości klinicznych
oraz modelowanie powierzchni żujących zapewniają­
ce działanie głównych sił zwarciowych w osi długiej
zębów filarowych.
W odniesieniu do materiałów wymagana jest
biozgodność, tak jak w przypadku materiałów prze­
znaczonych do implantacji wewnątrztkahkowej.
Materiały te powinny charakteryzować następujące
właściwości: w środowisku jamy ustnej nie ulega­
ją rozpuszczaniu i nie wykazują żadnych form ko­
rozji, nie wywołują reakcji chemiczno-toksycznych
lub alergicznych, nie wytwarzają między sobą lub
tkankami jamy ustnej potencjałów galwanicznych,
nie powodują podrażnień błony śluzowej, zaburzeń
smaku lub zmian w przemianie materii i morfologii
komórkowej.
Stałe uzupełnienia protetyczne powinny wyka­
zywać wystarczającą wytrzymałość na zużycie, co
zapewnia dobór odpowiedniego materiału oraz do­
bre warunki biomechaniki okluzyjnej, które osiąga
się przez: czynnościowe kształtowanie powierzchni
żującej (także w artykulatorze), położenie guzków
podpierających w osi długiej zębów filarowych oraz
zastosowanie materiałów o właściwościach ściernych
zbliżonych do naturalnej ścieralności szkliwa zębów,
czyli zapewniających czynnościowe starcie dostoso­
wawcze.
Licówki - są to konstrukcje pokrywające war­
gową lub policzkową powierzchnię zębów natural­
nych. Wykonywane są z materiałów ceramicznych
po oszczędnej preparacji zębów i mocowane po wy­
trawieniu szkliwa z zastosowaniem cementów adhe-
Podstawowa praktyka kliniczna
zyjnych. Wskazane są w przypadkach stwierdzonej
odporności na próchnicę i przy nieznacznym stopniu
uszkodzenia naturalnych koron klinicznych lub ich
trwałego przebarwienia od strony licowej, czyli sto­
sowane są dla zapewnienia estetycznej i czynnościo­
wej korekty powierzchni wargowych i policzkowych
zębów naturalnych. Głównie mają zastosowanie
w przednim i przednio-bocznym odcinku szczęki
w celu poprawienia estetyki widocznych zewną-
trzustnie powierzchni zębów naturalnych.
Półkorony pokrywają okluzyjną powierzchnię zęba
- II
oraz częściowo powierzchnie aproksymalne i przed­
Część
sionkową lub językową powierzchnię zębów natural­
nych. Wykonywane są ze stopów dentystycznych lub
materiałów ceramicznych. Wskazane są w celu uzu­
pełnień brakujących tkanek twardych zębów w stop­
niu źle rokującym dla odbudowy zachowawczą oraz
jako filarowe elementy utrzymujące dla mostów.
Korony całkowite są konstrukcjami protetycz­
nymi, które pokrywają ząb naturalny do poziomu
jego szyjki i są wykonywane na podstawie modelu
oszlifowanego zęba własnego albo filaru implan-
towanego po rejestracji zwarcia i pobraniu wycisku
- ze stopów dentystycznych, materiałów złożonych
i ceramicznych lub przez połączenie tych materiałów.
Brzeg korony przebiega naddziąsłowo, dodziąsło-
wo lub w przypadku ubytków bardziej rozległych
także poddziąsłowo z zachowaniem szerokości bio­
logicznej. Ze względu na stosunek brzegu korony
do dziąsła, korony całkowite określane są też jako:
naddziąsłowe, dodziąsłowe i poddziąsłowe. Współ­
cześnie prócz metod odlewniczych stosuje się nowe
technologie wykonywania protez stałych polegające
na uformowaniu kształtów anatomicznych z cerami­
ki na podbudowie z tlenku cyrkonu (ZrO2) lub tlenku
glinu (A12O3), jak np.: ceramika szklana, warstwowa
ceramika na podbudowie z ZrO2-IPS Empress, E-max
oraz wg technologii CAD/CAM (zob. rozdz. 25.2).
Korony podwójne (teleskopowe) - to korony
rozdzielne, zbudowane z cienkościennej korony pier­
wotnej (wewnętrznej, patrycy teleskopu), która jest
przykryta przez zewnętrzną koronę ceramiczną lub
licowaną (matrycę teleskopu). Działanie utrzymujące
pomiędzy koroną wewnętrzną i zewnętrzną następu­
je w wyniku tarcia, zaklinowania lub dodatkowych
aktywnych albo pasywnych elementów kotwiczą­
cych. Ze względu na mechanizm retencji wyróżnia
się: teleskopy cylindryczne i stożkowe oraz z aktyw­
nymi lub biernymi elementami kotwiczącymi. We­
wnętrzne korony teleskopów mogą być odlewane lub
wykonywane według technologii galwanoformingu.
Inne technologie odbudowy koron na bazie fila­
rów korzeniowych to: standardowe dostosowywane
bezpośrednio w ustach cylindryczne lub stożkowe
znormalizowane wkłady z tytanu lub stopów złota,
wkłady z materiałów kompozytowych wzmacniane
włóknem szklanym lub poliwęglanowym i odbu­
dowane materiałem plastycznym części koronowe
wkładów modelowane z tworzyw sztucznych, a na­
stępnie wykonywane w procesie odlewania w la­
boratorium oraz konstrukcje złożone, do osadzenia
w dwóch lub trzech kanałach korzeniowych, gdzip
przed odlaniem modeluje się część koronową w taki
sposób, aby umożliwić wyjęcie i ponowne wpro­
wadzenie wkładów do przynależnych kanałów.
Wskazania do stosowania tego typu rozwiązań wy­
stępują w przypadkach, gdy jest mniej zdrowych
tkanek resztkowych zęba filarowego niż połowa na­

turalnej długości korony, a ich celem jest poprawa
mechanicznej retencji i stabilizacji filarów dla koron
protetycznych.
Mosty adhezyjne (niekonwencjonalne) mocowa­
ne na zębach oskrzydlających lukę z zastosowaniem
techniki wytrawiania stosowane są w przypadkach
konieczności uzupełnienia braku zęba pojedynczego
- spełniające zadanie jako uzupełnienia tymczasowe.
Nie mogą być stosowane w przypadkach stwierdzo­
nej ruchomości zębów filarowych. Przykłady: mosty
Maryland lub Rochetta.
12.3 Charakterystyka ruchomych protez
*
stomatologicznych
Według protetyki tradycyjnej w przypadkach roz­
ległych braków częściowych stosuje się ruchome
konstrukcje protetyczne, tzw. częściowe protezy ru­
chome, natomiast paqentów, którzy utracili wszyst­
kie zęby, zaopatruje się w protezy całkowite.
Ze względu na sposób przenoszenia obciążeń
okluzyjnych protezy ruchome dzielą się na:
• Protezy ozębnowe (nieosiadające, podparte), któ­
re przenoszą obciążenia okluzyjne na podłoże
kostne wyłącznie poprzez zęby filarowe (oporo­
we) i ich ozębną. Ten sposób przenoszenia obcią­
żeń (jak w uzębieniu naturalnym i mostach) jest
możliwy poprzez zastosowanie (w niezbyt rozleg­
łej konstrukcji protezy) specjalnych elementów
podpierających (ciernie, teleskopy itp.; zob. dalej).
• Protezy śluzówkowe (osiadające, niepodparte),
do których zalicza się: protezy całkowite oraz
protezy częściowe płytowe osiadające. W tym ty­
pie protez obciążenia zgryzowe przenoszone są
na podłoże kostne za pośrednictwem błony śluzo­
wej objętej płytą protezy.
• Protezy ozębnowo-śluzówkowe, do których
zalicza się częściowe protezy podparte: z rozle­
głą płytą podstawową lub z ograniczoną płytą
podstawową. Proteza częściowa jest konstrukcją
protetyczną składającą się z: zębów sztucznych,
elementów utrzymujących i podpierających oraz
płyty podstawowej, która może być redukowa­
na w zależności od warunków klinicznych jamy
ustnej, a zwłaszcza od liczby i lokalizacji zębów
pozostałych oraz rozmieszczenia i skuteczności
elementów utrzymujących i podpierających.
* Podrozdz. 12.3 zawiera informacje wstępne do rozdz. 14. Lecze­
nie protetyczne z zastosowaniem ruchomych protez częściowych oraz
do podrozdz. 28.2. Kliniczne aspekty wykonawstwa technicznego protez
częściowych, jak również rozdz. 15. Rehabilitacja protetyczna pacjen­
tów bezzębnych z zastosowaniem protez całkowitych.
Charakterystyka ruchomych ptoiez stomatologicznych :
Proteza nieosiadająca o płycie maksymalnie zre­
dukowanej do wielkości elementów łączących (łu­
ków, łączników przerzutów itp.) nazywa się protezą
szkieletową (ryc. 12.2 A, B). Jest to najczęściej kon­
strukcja lana (szkielet) z wysokotopliwych stopów
chromokobaltowych.
Elementami utrzymującymi częściową protezę ru­
chomą o zredukowanej płycie są najczęściej klamry,
które dzięki sprężystości i odpowiedniemu rozmiesz­
czeniu przeciwstawiają się siłom odciągającym pro­
tezę od podłoża. Klamry jednak zaburzają estetykę
i dlatego zamiennie stosuje się różnego typu utrzy­
mujące mechanizmy tzw. bezklamrowe, jak: zatrza­
ski, zasuwy, korony teleskopowe itp.
Pacjentów całkowicie bezzębnych zaopatruje się
protezami całkowitymi wykonanymi najczęściej
z tworzyw akrylowych (ryc. 12.2 C). Pewną odmia­
ną protez całkowitych są protezy overdenture (ovd),
które otrzymują dodatkowe kotwiczenie (w płycie
protezy) na bazie korzeni pozostałego uzębienia
resztkowego lub na filarach implantowanych. Ele­
mentami zapewniającymi dodatkową retencję protez
nakładowych typu overdentures (wg Spiechowicza
są to całkowite lub częściowe protezy nakładowe)
mogą być następujące konstrukcje:
• Zatrzaski (zaczepy osiowe) najczęściej w kształcie
kuli, przy czym całość urządzenia retencyjnego
składa się z patrycy (kulowej), trwale połączonej
z wkładem korzeniowym lub przykręconej do im­
plantu, i odpowiadającej jej matrycy (wklęsłej)
montowanej w płycie protezy. Zaczep kulowy
zwykle pokrywa wymienna wkładka z tworzywa
sztucznego.
• Kopuły połączone z wkładami korzeniowymi,
które obejmują nakładową część korzeni w formie
naparstka.
• Korony teleskopowe: wewnętrzna na zębie włas­
nym (korzeniu po leczeniu endodontycznym)
i zewnętrzna, będąca elementem protezy.
® Zespolenia kładkowe składające się najczęściej
z dwu koron (lub kopuł korzeniowych) połączo­
nych belką.
Czynnościowa sprawność ruchomych protez
stomatologicznych zależy przede wszystkim od ich
utrzymania na podłożu, co z kolei ma związek za­
równo ze stanem podłoża (stopień zaniku struktur
kostnych, stan tkanek miękkich), jak i z zastosowa­
niem najwłaściwszych metod postępowania klinicz­
nego i laboratoryjnej techniki wykonawczej.
W bezzębiu całkowitym do najważniejszych
czynników utrzymujących protezę całkowitą
na podłożu zalicza się tzw. czynnościowe przyssa­
nie, na co składają się siły adhezji i kohezji oraz
podciśnienie, które wytwarza się między płytą
U 3X3 Charakterystyka ogol na podstawowych konstrukcji protetycznych
Podstawowa praktyka kliniczna
Ryc. 12.2 Protezy ruchome: proteza częściowa - zarys projektu
na modelu (A), szkielet metalowy protezy po odlaniu (B) oraz proteza
całkowita górna i dolna (C): a - płyta podniebienna, b - płyta przed­
sionkowa wymodelowana z uwzględnieniem granicy ruchomości
-
błony śluzowej z uwolnieniem wędzidełka wargi górnej i przyczepów
II
mięśniowych oraz zarysu wygórowań odpowiadających przebiegowi
Część
korzeni zębów i anatomii brodawek dziąsłowych, c - zęby w zwarciu
prawidłowym (S. Majewski).
protezy a błoną śluzową - pod warunkiem dobrej
szczelności brzeżnej płyty protezy (tzw. zamknięcie
wentylowe). Sztuczne zęby w protezie są połączone
sztywno, tworząc całość (w przeciwieństwie do uzę­
bienia naturalnego) z płytą protezy, poprzez którą
przenoszone są siły żucia na podłoże śluzówkowo-
-kostne. Sposób ustawienia zębów sztucznych zna­
cząco wpływa na utrzymanie się protezy na podłożu
i korzystny rozkład sił żucia (zob. rozdz. 15).
Ważne znaczenie dla utrzymania i prawidłowe­
go funkq‘onowania protez płytowych mają tzw. siły
biologiczne. Przez pojęcie to rozumie się wzajemne
współdziałanie tkanek jamy ustnej (języka, warg i po­
liczków) z protezami w trakcie wykonywanych funk­
cji mowy, żucia, połykania itd. W celu stworzenia
takich możliwości w procesie postępowania klinicz­
nego i laboratoryjnego wykonuje się tzw. czynnościo­
we kształtowanie protez, które rozpoczyna się już
na etapie pobierania tzw. wycisków czynnościowych.
W trakcie zabiegów klinicznych i w laboratoryj­
nym procesie wykonawczym należy zadbać, aby
protezy odtwarzały utracone wcześniej, prawidło­
we relacje między szczęką a żuchwą oraz otacza­
jącymi tkankami miękkimi jamy ustnej - zarówno
w ich statycznych, jak i dynamicznych pozycjach.
Prawidłowe postępowanie sprawi, że protezy nie
tylko w znacznym stopniu usprawnią funkcję US,
ale spełnią ważne zadania profilaktyczne, ponieważ
ustalając prawidłowe relacje morfologiczne, ochro­
nią stawy s-ż, mięśnie żwacze i mimiczne dolnego
odcinka twarzy przed niekorzystnymi, a w tym
zanikowymi zmianami struktur kostnych. Przywró­
cenie sprawności funkcjonalnej US, powiązane z ko­
rzystną zmianą wyglądu twarzy pacjenta, wpłynie
także na przywrócenie jego psychicznej równowagi
- zachwianej w okresie bezzębia, które jest odbie­
rane jako rodzaj „wstydliwego" kalectwa. Leczenie
protetyczne jest więc przykładem profilaktycznych
i rehabilitacyjnych możliwości protetyki stomatolo­
gicznej.
Prócz protez ruchomych przeznaczonych do użyt­
kowania długoczasowego, wyróżnia się jeszcze tzw.
protezy natychmiastowe, które - wykonane wcześ­
niej (tzn. na modelach sporządzonych na bazie wy­
cisków pobranych jeszcze przed ekstrakqą zębów)
- są wprowadzane do jamy ustnej zaraz po usunięciu
zębów, stanowiąc czasowe uzupełnienie protetyczne.
Po rozległych zabiegach chirurgicznych twarzo-
czaszki i jamy ustnej pacjent jest zaopatrywany tzw.
protezami poresekcyjnymi (ektoprotezy, protezy ob-
turujące, protezy twarzy, ucha, oka itd.).
Niektóre protezy, ze względu na ich główne
przeznaczenie lub też związaną z tym specjalną
konstrukcję, określa się jako profilaktyczne, lecz-
 Protezy szkieletowe jako szczególny rodzaj ruchomych protez częściowych ;

nicze lub rehabilitacyjne. Spełniają one najczę­

ściej rolę aparatów ortopedycznych stosowanych
w zaburzeniach czynnościowych US, starciu pato­
logicznym i niektórych postaciach periodontopatii
(np. szynoprotezy, protezy nakładowe). Oddzia­
ływanie lecznicze' i profilaktyczne odpowiednio
zmodyfikowanych protez stałych i ruchomych sto­
sowanych w chorobach przyzębia polega w swojej
istocie na odbarczeniu chorego przyzębia przez
równomierne rozłożenie obciążeń w ich natural­
nym kierunku pionowym, z jednoczesną eliminaqą
przeciążeń tkanek podłoża protetycznego i redukcją
urazowego działania sił przekazywanych na zęby
filarowe, a poprzez mięśnie na stawy s-ż.

Uwaga
Ruchomą protezę częściową można zastosować
w każdym przypadku częściowych braków zę­
bowych, z wyłączeniem pacjentów cierpiących
na choroby wiążące się z utratą przytomności
i brakiem samokontroli ruchowej (np. padaczka).

12.4 Protezy szkieletowe jako szczególny

rodzaj ruchomych protez częściowych

Proteza szkieletowa jest odmianą ruchomej protezy

częściowej o maksymalnie ograniczonym zasięgu
płyty podstawowej, jako metalowego trzonu łączące­
go siodła oraz elementy utrzymujące i podpierające.
Bazą całej konstrukcji, na której siodłach ustawione
są w akrylu zęby sztuczne, jest metalowy szkielet
- zazwyczaj odlewany ze stopów kobaltowo-chromo-
wych, przy czym współcześnie możliwe jest również
stosowanie technologii CAD/CAM z wykorzysta­
niem np. stopów tytanu.
Protezę szkieletową tworzą następujące elementy:
• trzon protezy (łącznik) - to mniej lub bardziej zre­
dukowana płyta podstawowa (w protezie górnej)
lub łuk podjęzykowy (w protezie dolnej),
• siodło protezy - to część protezy (płyty) obejmu­
jąca wyrostki zębodołowe, na której ustawiane są
zęby sztuczne,
• klamry i zakotwiczenia bezklamrowe (tzw. pre­
cyzyjne), jak: zamki, zasuwy, zatrzaski i korony
teleskopowe, spełniające podwójną rolę, tj. utrzy­
mywania i podparcia protez,
• ciernie - to metalowe podparcia (wypustki) zlo­ Hyc. 12.3 Przykłady odlanych szkieletów protez częściowych
kalizowane na powierzchniach żujących lub brze­ (szkieletowych) górnej A i dolnej B; z ich częściami składowymi: sio­
dło (do umocowania zębów sztucznych), elementy łączące (łącznik,
gach siecznych zębów filarowych.
łuk podjęzykowy, płyta podniebienna), elementy mocujące (klamry)
W projektowaniu trzonu protezy, co sprowadza i podpierające (ciernie bliskie i oddalone) oraz ich usytuowanie
się do rozważenia możliwości maksymalnej reduk­ na zębach oporowych C (wg Wulfes H.: Precision Milling and Partial
cji płyty protezy, obowiązuje następująca zasada: Denture Constructions, Bego Germany 2004).
 ■ ^Charakterystyka ogólna podstawowych konstrukcji protetycznych

im większe możliwości przenoszenia sił okluzyjnych Uwaga

poprzez wydolne przyzębie zębów filarowych (za po­
Konstrukqę protezy szkieletowej dla konkretnego
średnictwem licznych podparć) oraz im większa sku­
przypadku planuje się na podstawie badania kli­
teczność utrzymania protezy na podłożu, poprzez
nicznego i analizy paralelometrycznej, jak również
działanie sił tarcia (wyzwalanych przez klamry i urzą­
badań dodatkowych, z których podstawowym jest
dzenia specjalnie w tym celu montowane), tym więk­
analiza radiogramów w odniesieniu do warun­
sze możliwości ograniczania płyty, aż do faktycznego
ków podłoża kostnego i stanu zębów pozostałych
„szkieletu" składającego się z łuku podjęzykowego
oraz ich przyzębia - zwłaszcza przewidzianych
w protezie dolnej i przerzutu(ów) podniebiennego-
jako filarowe dla planowanego rozwiązania.
(ych) w protezie górnej - łączących siodła protezy oraz
Zagadnienia te są przedmiotem rozważań za­
jej elementy podpierające i utrzymujące.
wartych w innych rozdziałach tego podręcznika,
Warunkiem i granicą realizacji zasady maksy­
dotyczących problematyki diagnostycznej i plano­
malnej redukcji płyty (trzonu), a przez to - ważnej
wania (rozdz. 9 i 10) oraz stosowania ruchomych
użytkowo - minimalizacji pokrycia błony śluzowej
protez częściowych (rozdz. 14), ponieważ protezy
konstrukqą protezy, jest zapewnienie wystarczającej
szkieletowe to jedna z odmian protez ruchomych
sztywności całej konstrukcji metalowej (szkieletu),
stosowanych w leczeniu protetycznym częścio­
zapobiegającej deformacjom w trakcie użytkowania
wych braków zębowych, dla których obowiązuje
protezy.
i wiele regół wspólnych.
W zależności od koncepcji projektowej - uwzględ­
niającej indywidualną sytuację kliniczną danego
przypadku - stosuje się następujące odmiany trzonu Szczególną odmianą protez szkieletowych są tzw.
protezy (łączników): szynoprotezy jako konstrukcje uzupełniające braki
• Dla protezy górnej, to przerzut podniebienny zębowe z jednoczesnym zespoleniem pozostałych zę­
w kształcie pasma metalowego o szerokości mi­ bów naturalnych, dzięki czemu powstaje jeden blok
nimalnej ok. 10,0 mm, występujący w wersji poje­ czynnościowy, z równomiernym rozłożeniem sił oklu­
dynczej w centralnej części podniebienia lub jako zyjnych na przestrzeni całego łuku (w konstrukcjach
przerzut przednio-tylny z dwoma pasmami, a tak­ ozębnowych) i dodatkowo na podłoże śluzówkowo-
że w postaci innych modyfikacji kilku pasm z za­ -kostne w konstrukcjach mieszanych. Jak opisano to
strzeżeniem, że odległość między nimi nie może być w rozdz. 28, aparaty takie mogą być stosowane (z do­
mniejsza niż około 15,0 mm, a tam, gdzie to będzie brym efektem) w kompleksowym, tj. periodontolo-
możliwe, zostanie wolna przednia część podniebie­ giczno-protetycznym leczeniu chorób przyzębia.
nia twardego. Optymalne usytuowanie przerzutu Pojawiające się niekiedy opinie kwestionujące
przedniego to rejon bruzdy między zmarszczkami skuteczność stosowania szynoprotez w przypadkach
podniebiennymi, a przerzutu tylnego - w pobliżu periodontopatii wynikają z błędnego w tej kwestii ro­
podniebienia miękkiego (Spiechowicz). zumowania i z błędnego (co mogłem również obser­
• Dla protezy dolnej najczęściej stosowanym ro­ wować) postępowania niektórych praktyków. Samo
dzajem łącznika jest łuk podjęzykowy, którego bowiem zastosowanie szynoprotezy nie wyleczy tej
wariantowa lokalizacja względem wyrostka zę­ choroby, bo już w założeniu jest postępowaniem,
bodołowego i dna jamy ustnej jest opisana w roz­ którego celem jest wspomaganie leczenia periodonto-
dziale 14. Jego odmianą jest tzw. podwójny łuk logicznego - poprzez przywrócenie ciągłości łuku zę­
Podstawowa praktyka kliniczna

językowy, czyli łuk podjęzykowy z dodatko­ bowego i prawidłowych warunków okluzyjnych oraz
wym elementem przechodzącym po językowych Iikwidaqę przeciążeń zgryzowych i unieruchomienie
powierzchniach zębów jako klamra ciągła, dla zębów rozchwianych. Niepowodzenia dotyczą zatem
której trafniejszą nazwą jest łuk zębowy. W przy­ tych przypadków, w których zabrakło postępowania
padku braków skrzydłowych rozwiązania takie­ komplesowego we współpracy specjalistów w dzie­
go, na podstawie własnej praktyki, nie chciałbym dzinie periodontologii i protetyki (zob. rozdz. 23).
polecać. Konstrukcja najbardziej konserwatywna
to tzw. łącznik płytowy, który można stosować
w przypadkach płytkiego dna, wysokiego przy­ 12.5 Protezy natychmiastowe i wczesne
czepu wędzidełka języka i ruskich koron zębów - tymczasowe zaopatrzenie protetyczne
przednich, z przewidywalną ich utratą (wówczas
- II

istnieje możliwość dostawienia do protezy zębów Zarówno stałe, jak i ruchome uzupełnienia protetycz­
Czesc

sztucznych, bez konieczności wymiany całej kon­ ne mogą być sporządzane w wersji służącej do tym­
strukcji). czasowego zaopatrzenia protetycznego. Jedne z nich,
 Protezy natychmiastowe i wczesne - tymczasov'e zaopatrzenie protetyczne
jak korony tymczasowe (pełniące rolę ochronną dla
oszlifowanych zębów), zakładane są na okres między
wizytami zabiegowymi do czasu laboratoryjnego wy­
konania uzupełnień docelowych i podobnie jak tym­
czasowe mosty spełniają też zadania estetyczne. Inne
natomiast, jak płytowe protezy akrylowe - określane
powszechnie jako protezy natychmiastowe - mają
znacznie szersze zadania i są użytkowane przez
okres konieczny do wygojenia ran poekstrakcyjnych
i zakończenia gojenia struktur kostnych wyrostków
zębodołowych lub poimplantacyjnych procesów
osteointegracyjnych.
Rolę protez natychmiastowych (ruchomych)
mogą pełnić zarówno protezy całkowite, jak też pły­
towe protezy częściowe - wykonane na bazie modeli
z wycisków pobranych przed usunięciem zębów
u pacjenta (zęby przeznaczone do usunięcia u pacjen­
ta usuwa się najpierw na modelu) i osadzone w jamie
ustnej bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym.
Zastosowanie protez natychmiastowych ma za za­
danie złagodzenie lub eliminację ujemnych skut­
ków utraty zębów, a w tym dotyczących: defektu
estetyki, funkcji mowy i żucia oraz związanego z tym
urazu psychicznego. Ponadto natychmiastowe za­
opatrzenie może mieć pozytywny wpływ na kształ­
towanie podłoża protetycznego w okresie gojenia ran
poekstrakcyjnych, pozwala na zachowanie prawidło­
wej wysokości zwarciowej i niezmienionej okluzji,
a także - poprzez uniknięcie okresu bezzębia - uła­
twia wytwarzanie się procesów adaptacyjnych.
Za pomocą protez natychmiastowych można też
utrwalać wyniki niektórych zabiegów korekcyjnych
w zakresie tkanek miękkich jamy ustnej, jak chirur­
giczna lub laserowa frenulektomia oraz pogłębienie
przedsionka w celu poszerzenia pola protetycznego.
Wówczas płyta protezy (podścielona materiałem
do biologicznej odnowy) formuje celowo zaplano­
wany układ tkanek w trakcie gojenia, zapobiegając
powstawaniu niepożądanych zrostów.
Procedury kliniczno-laboratoryjnego wykonaw­
stwa protez natychmiastowych tylko w pewnych
szczegółach różnią się od rutynowych metod wyko­
nywania płytowych protez akrylowych. Różnice te
dotyczą przede wszystkim faktu, że protezy natych­
miastowe wykonywane są na modelu roboczym przy­
gotowanym według przewidywanego uformowania
podłoża śluzówkowo-kostnego wyrostków zębodo­
łowych po usunięciu zębów. Dane do opracowania
modelu (usunięcie zębów, formowanie wyrostka)
uzyskuje się w wyniku badania stanu miejscowego
w ustach pacjenta. Dlatego też czynności te, tzn. for­
mowanie modelu, należą do lekarza i nie powinny
być powierzane technikowi, który nie zna warunków
klinicznych.
Rokowanie co do stopnia zaniku struktur podłoża
opiera się na analizie przyczyn, które doprowadziły
do konieczności usunięcia zębów (np. periodontopa-
tia), i badaniu radiologicznym. Generalnie obowiązu­
je zasada oszczędności tkanek własnych, zniszczenie
bowiem (w trakcie ekstrakcji) zewnętrznej blaszki
kości zbitej doprowadza do szybkiego zaniku kości
gąbczastej. Ustalenie wysokości zwarcia u pacjenta
przeprowadza się według ogólnie przyjętych zasad,
podobnie jak pobranie wycisków. Po umieszczeniu
modeli w artykulatorze przystępuje się do usunię­
cia koron (zębów zakwalifikowanych do usunięcia
u pacjenta) z wytworzeniem w miejscach ich korze­
ni nieznacznych (2,0-3,0 mm) zagłębień nieckowa-
tych o zaokrąglonych brzegach zębodołów (ścięcie
pod kątem 15-20°). Ustawienie zębów sztucznych
można wykonać dwoma sposobami:
• naprzemienne usuwanie i dostawianie zębów
sztucznych według wzoru zębów naturalnych,
• usuwanie wszystkich zębów do tego wcześniej za­
kwalifikowanych i ustawianie zębów sztucznych
według ogólnie przyjętych reguł.
Kolejne etapy pracy laboratoryjnej przebiegają jak
w postępowaniu rutynowym, tj.: modelowanie pły­
ty, puszkowanie, polimeryzacja i obróbka końcowa.
Po wprowadzeniu protezy do jamy ustnej poleca się
pacjentowi pozostawienie jej do następnej wizyty,
którą wyznacza się nie później niż po 24 godzinach,
zalecając zimne okłady, dietę miękkich pokarmów
i płukanie jamy ustnej środkami przeznaczonymi
do tego celu. Pierwsza i kolejne wizyty kontrolne mają
za zadanie wykonanie koniecznych korekt w zakresie
okluzji i zasięgu płyty protezy (w razie wystąpienia
odleżyn).
W programie zaopatrzenia czasowego wyróżnia
się jeszcze stosowanie tzw. protez wczesnych, które
są wykonywane na bazie wycisków pobranych nie­
zwłocznie po usunięciu zębów, a więc z pominięciem
okresu oczekiwania na procesy gojenia i przebudowy
tkankowej podłoża protetycznego. Pozostałe proce­
dury kliniczne i laboratoryjne nie różnią się od wyko­
nawstwa protez docelowych, a opieka pozabiegowa
jest taka sama jak opisano w przypadku protez na­
tychmiastowych.
Nie ma ścisłych wytycznych co do okresu użyt­
kowania protez natychmiastowych lub wczesnych,
ze względu jednak na to, że przez około 3 miesiące
po zabiegu trwają procesy przebudowy struktur
kostnych wyrostka zębodołowego - zaleca się, aby
podścielenie lub wymianę tych protez na uzupełnie­
nia docelowe (długoczasowe) realizować po upływie
tego czasu.
1j 'ła1‘. Charakterysty-ka ogólna podstawowych konstrukcji protetycznych
' ' I " '
i
Uwaga
Opis rehabilitacji protetycznej po operacjach chi­
rurgicznych w zakresie twarzoczaszki - a w tym
metod rekonstrukcyjnych z zastosowaniem różne­
go typu protez i konstrukcji specjalnych (m. in. ob-
turatorów) - znajdą Czytelnicy w podręcznikach
i chirurgii szczękowo-twarzowej.________________ t
12.6 Problematyka wyboru typu protezy
w planowanym leczeniu
Wybór typu protezy - stanowiący element planowa­
nia leczenia protetycznego - musi być podporząd­
kowany generalnej koncepcji jego przeprowadzenia,
przygotowanej przez lekarza na podstawie wyników
i badań, ustalonego rozpoznania oraz łącznej analizy
klinicznej i modelowej danego przypadku.
Jest to decyzja trudna, wymagająca gruntownej
wiedzy zawodowej, dużego doświadczenia oraz
zmysłu analitycznego i twórczej inwencji. Trudność
wynika m. in. z faktu, że w praktyce protetycznej zwy­
kle istnieją różne rozwiązania alternatywne, spośród
których należy dokonać najwłaściwszego wyboru
i trafnie dobrać taki typ protezy, która w najpełniej­
szym stopniu spełni założone cele leczenia. Każda
proteza jest bowiem ciałem obcym i obok spełniania
zadań pozytywnych powoduje także skutki ujemne,
| zaś zadaniem lekarza jest ich eliminowanie.
Uwaga
W wyborze rodzaju protezy i projektowaniu jej
konstrukcji należy zawsze uwzględnić problem
ochrony pozostałego uzębienia resztkowego, przy­
zębia i podłoża śluzówkowo-kostnego, poprzez
możliwość zachowania higieny oraz zrównowa­
żonego kierowania obciążeń okluzyjnych na zęby
filarowe i tkanki podłoża protetycznego, co jest
Podstawowa praktyka kliniczna
podstawowym wymogiem profilaktyki periodon-
^topatii, dysfunkcji i stomatopatii protetycznych.
W przypadkach braków częściowych w planie
zakładającym zastosowanie określonego rozwiąza­
nia w danym czasie należy rozważyć sytuację, jaka
może nastąpić po utracie kolejnych zębów w łuku
zębowym, tak aby uzupełnienie ich braków w przy­
szłości nie wiązało się z koniecznością zniszczenia
konstrukcji dotąd użytkowanych. Należy też pamię­
tać, że u danego pacjenta, nawet w tym samym łuku
-
Część II
zębowym, można zastosować jednocześnie uzupeł­
nienie stałe i ruchome - zależy to od indywidualnych
warunków danego przypadku.
Planowanie przebiegu leczenia, a w tym rodzaju
zabiegów i typu stosowanych protez, należy rozło­
żyć na dwa etapy: postępowania wstępnego, czyli
leczenia przygotowawczego i korekcyjnego, włącz­
nie z okresem (i rodzajem) stosowania leczniczo-
-rehabilitacyjnych aparatów czasowych (np. szyn,
protez natychmiastowych), a następnie planowania
zaopatrzenia docelowego, które będzie uzależnione
od wyników, jakie zostały osiągnięte w etapie przy­
gotowawczym. Problem takiego trybu wyboru typu
protezy zaopatrzenia docelowgo należy - wraz z czy­
telnym uzasadnieniem - przedstawić pacjentowi
do akceptacji. W przeciwnym bowiem razie jakiekol­
wiek zmiany w pierwotnym planie pacjent może od­
bierać jako przejaw niekompetencji lekarza - tracąc
do niego zaufanie.
W przypadku braków częściowych zwykle po­
wstaje dylemat wyboru typu protezy - czy ma to
być konstrukcja stała czy ruchoma, a jeżeli rucho­
ma to z podparciem o przewadze sił przenoszonych
na błonę śluzową podłoża protetycznego czy ozębną
zachowanych zębów uzębienia resztkowego. Jest to
z pewnością problem indywidualnych warunków
danego pacjenta, pozostający też w związku z wy­
mogami profilaktyki periodontopatii i stomatopatii.
Obowiązujące w tym zakresie zasady ogólne zosta­
ły przedstawione w odpowiednich rozdziałach tej
książki, a szerzej są opisane w oddzielnych opraco­
waniach monograficznych.
Jeszcze do niedawna dylematu wyboru nie stwa­
rzały przypadki bezzębia, w których jedyną możliwą
do zastosowania konstrukcją była proteza całkowi­
ta. Obecnie w dobie rozwoju implantologii należy
każdorazowo indywidualnie rozważyć możliwość
stosowania wszczepów filarowych, które stwarzają
nowe warunki dla zastosowania konstrukcji prote­
tycznych zarówno stałych, jak i ruchomych.
W przypadkach braków częściowych głównym
problemem jest rozstrzyganie alternatywy co do sto­
sowania protez stałych bądź ruchomych oraz okre­
ślonych typów rozwiązań konstrukcyjnych w każdej
z tych grup: czy ma być to protetyka tradycyjna, czy
implantoprotetyka.
Bezwzględnie natomiast przeciwwskazane jest
stosowanie tzw. mikroprotez osiadających z płytą
przedsionkową, których efekty szkodliwego oddziały­
wania na okoliczne tkanki (zapalenie i recesja dziąsła,
zanik struktur kostnych) ilustruje fotografia wykona­
na u pacjenta, który protezę taką użytkował po utracie
pojedynczego zęba w szczęce (ryc. 12.4). Prawidłowe
zaopatrzenie (w tym przypadku implantoprotetyczne)
wymagało skomplikowanego leczenia poprzedzające­
go implantację (jak m.in. leczenie periodontologiczne
i regeneracja kości oraz plastyka tkanek miękkich).

Ryc. 12.4 Fotografia pacjenta 1.22 z widocznymi skutkami
urazowego oddziaływania protezy osiadającej z płytą przedsionko­
wą w przednim odcinku szczęki: periodontopatia i recesja dziąsła,
stomatitis prothetica oraz pionowy i poziomy ubytek kości wyrostka
zębodołowego (S. Majewski).
Zagadnienia te opisano w rozdziale 17 (są też po­
ruszane w innych rozdziałach tego podręcznika), lecz
w największym skrócie można stwierdzić, iż w prak­
tyce obowiązuje następująca kolejność ustalania
wskazań co do wyboru metody leczenia i stosowania
określonego rodzaju uzupełnienia protetycznego:
najpierw rozważa się możliwości stosowania uzupeł­
nień stałych na filarach implantowanych lub zębach
własnych, a następnie ruchomych nieosiadających,
a w tym szkieletowych. Dopiero gdy istnieją wyraź­
ne przeciwwskazania do tych rozwiązań (lub nie ma
na nie zgody pacjenta), planuje się zastosowanie pły­
towej protezy osiadającej. W każdym przypadku wy­
boru określonego rodzaju protezy dokonuje lekarz
na podstawie analizy klinicznej indywidualnych wa­
runków stwierdzanych w wyniku badania pacjenta,
który wybór ten powinien zaakceptować.
Uwaga
Zgodnie z tytułem tego rozdziału przedstawio­
no w nim ogólną charakterystykę współczesnych
konstrukcji protetycznych, zaś szerszy opis ich
zastosowania oraz klinicznych i laboratoryjnych
procedur wykonawczych znajduje się w odpo­
wiednich rozdziałach tego podręcznika, w których
też można znaleźć pełniejszą odpowiedź na za-
jnieszczone niżej pytania kontrolne.____________ ,
Problematyka wyboru typu protezy w planowanym leczeniu
R Pytania kontrolne
• Co to jest proteza i czym charakteryzują się protezy
stomatologiczne oraz jaki jest cel ich stosowania?
• Jakie warunki winny spełniać naturalne, a jakie
implantowane filary stałych uzupełnień prote­
tycznych?
• Wymienić rodzaje protez stałych i podać ogólne
wskazania do ich stosowania.
• Jakie są ogólne wymogi co do właściwości mate­
riałów służących do wykonywania protez zębo­
wych?
• Wymienić rodzaje oraz podać ogólną charaktery­
stykę ruchomych konstrukcji protetycznych.
• Od czego w głównej mierze zależy czynnościowa
sprawność ruchomej protezy stomatologicznej?
• Co to jest proteza szkieletowa - części składowe
i zasady projektowania?
• Typowe odmiany elementów trzonu protezy
szkieletowej górnej i dolnej oraz ich lokalizacji.
• Przeznaczenie i metody wykonawcze protez: na­
tychmiastowych, wczesnych i poresekcyjnych.
• Cele i korzyści wynikające z natychmiastowego
zaopatrzenia protetycznego.
• Opisać części składowe protez szkieletowych i po­
dać ogólne wytyczne do projektowania ich kon­
strukcji.
• Jaki jest cel stosowania szynoprotez?
• Odnieść się do problemów związanych z wybo­
rem rodzaju protezy stałej czy ruchomej - w przy­
padkach alternatywnych, tzn. w przypadkach,
gdy nie ma przeciwwskazań lekarskich do zasto­
sowania jednego lub drugiego rozwiązania.
• Podać zaleconą kolejność ustalania wskazań co
do wyboru metody leczenia i stosowania określo­
nego rodzaju uzupełnienia protetycznego.
io*- Zalecana lektura uzupełniająca
Dejak B. i wsp.: Kompendium wykonywania uzupełnień
protetycznych. Med. Tour Press 2014.
Majewski S., Bryliński M.: Materiały i technologie współ­
czesnej protetyki stomatologicznej. Wydawnictwo Cze­
lej, Lublin 2013.
Spiechowicz E.: Protetyka stomatologiczna. PZWL, War­
szawa 2008.
 ROZDZIAŁ
Procedury zabiegowe
w protetyce protez stałych
13.1. Planowanie i wstępne zabiegi
przygotowawcze
Po zbadaniu pacjenta i postawieniu rozpoznania
sporządza się plan leczenia zawierający następujące
elementy:
• wybór metody leczenia z uwzględnieniem rodzaju
konstrukcji protetycznej (uzupełnienia docelowe­
go), a w tym rozważenie możliwości zastosowania
leczenia implantoprotetycznego,
• rodzaj zabiegów korygujących podłoże prote­
tyczne,
• etapy leczenia w zależności od kwalifikacji dane­
go przypadku do grupy I lub II ze względu na sto­
pień trudności diagnostyczno-terapeutycznych,
• rodzaj materiałów i technologii wykonawstwa la­
boratoryjnego oraz terminarz zabiegów i program
wizyt kontrolnych.
Przed przystąpieniem do leczenia protetycznego
pagent powinien wyrazić zgodę na proponowany
plan, który w przystępnej formie został mu wcześniej
przedstawiony. Celem zabiegów przygotowujących
jamę ustną do leczenia protetycznego jest wyleczenie
zmian chorobowych tkanek i narządów jamy ustnej,
zębów i przyzębia oraz dokonanie korekt okluzji.
Przed przystąpieniem do realizacji założonego planu
leczenia należy przeprowadzić z pacjentem instruk­
tażową lekcję higieny jamy ustnej. Stosowanie się
paq’enta do zaleceń higieny - co należy sprawdzić
w czasie kolejnych wizyt - powinno być traktowane
190
jako warunek kwalifikagi do leczenia protetycznego.
W ramach przygotowania do docelowego za­
opatrzenia protetycznego z zastosowaniem pro­
tez stałych, w przeważającej liczbie przypadków
konieczne jest wykonanie zabiegów wstępnych,
które sprowadzają się najczęściej do wyrównania
powierzchni okluzyjnej i usunięcia zużytych lub
nieprawidłowych uzupełnień protetycznych oraz
tych, które muszą być zmienione w związku z nowym
planem leczenia. W przypadkach planowania protez
ruchomych (jako zaopatrzenia docelowego) istnieje
niekiedy konieczność wykonania koron protetycz­
nych z odpowiednimi powierzchniami retencyjnymi
i wgłębieniami na oparcie klamer w protezach nie-
osiadających, lub z dodatkowymi elementami utrzy­
mującymi protezy tzw. bezklamrowe.
Zaburzenie przebiegu powierzchni okluzyjnej
jest zwykle następstwem wczesnej utraty zębów
i powstaje w wyniku pionowych i poziomych prze­
mieszczeń zębów pozostałych, co może doprowadzić
do zgryzu urazowego (zob. rozdz. 6).
Uwaga
Wyrównanie powierzchni, usunięcie węzłów
urazowych i wytworzenie warunków dla oklu­
zji zrównoważonej, polegającej na bezurazowym
(bez kontaktów przedwczesnych) wielopunkto-
wym kontakcie zębów przeciwstawnych, powinno
być celem zarówno zabiegów przygotowujących,
jak i stosowania docelowych uzupełnień prote-
tycznych. Wyrównując powierzchnię okluzyjną,^
 Preparowanie zębów filarowych - ogólne zasady techniki zabiegowej oraz zaopatrzenie pozabiegów e '
'zmniejsza się niekorzystne przeciążenie zębów
i przyzębia, co ma szczególne znaczenie dla zębów
filarowych protez stałych, które - z samej zasady
tych konstrukcji - przejmują zgryzowe obciążenia
dodatkowe zębów utraconych. Prawidłowy prze­
bieg powierzchni okluzyjnej ustalają powierzchnie
żujące zębów nieprzemieszczonych, co praktycz­
nie można sprawdzić za pomocą kaloty przylega­
jącej do powierzchni zgryzowej zębów górnych
i dolnych. Zęby, które przez dłuższy czas nie miały
antagonistów i uległy przesunięciu, wychodząc
poza tę powierzchnię, powinny ulec skróceniu.
Najprostszym zabiegiem przywracającym pra­
widłową powierzchnię okluzyjną jest selektywne
szlifowanie korekcyjne.
W fazie postępowania wstępnego, w przypad­
kach znacznej destrukcji połączonej z obniżeniem
wymiaru pionowego, konieczne jest podniesienie
wysokości zwarciowej. Można to realizować przez
stosowanie akrylowych szyn zgryzowych lub doko­
nując rekonstrukcji powierzchni zwarciowych z uży­
ciem tworzyw kompozytowych. Zastosowanie tych
materiałów polecane jest w przypadkach koniecz­
ności odtworzenia stref podparcia przy współistnie­
jących licznych wypełnieniach na powierzchniach
zwarciowych zębów bocznych, które nie wymagają
stosowania koron protetycznych. Zabieg ten musi
być poprzedzony ustaleniem wysokości zwarcio­
wej w prawidłowym centralnym ułożeniu żuchwy
zarejestrowanym jako tzw. zwarcie konstrukcyjne
na okluzyjnej powierzchni wzornika. W trakcie odbu­
dowy masą kompozytową wycina się kolejne odcinki
wosku w zakresie odbudowywanych powierzchni
łuków zębowych, z pozostawieniem fragmentów
utrzymujących zarejestrowane zwarcie. Ten sposób
postępowania pozwala na kontrolowaną rekonstruk­
cję zębów w ustalonym wcześniej nowym przestrzen­
nym położeniu żuchwy.
Uwaga
Stosowanie protez stałych bez opisanych, a ko­
niecznych w danym przypadku korekcyjnych
zabiegów wstępnych jest błędem z ujemnymi kon­
sekwencjami nie tylko dla funkcjonowania zębów
filarowych i ich przyzębia, lecz może być przyczy­
ną dysfunkcji całego układu stomatognatycznego
Jzob. rozdz. 22).,
Przygotowanie instrumentów i wykonanie zabie­
gów protetycznych wymaga stosowania procedury
sterylności przewidzianej w postępowaniu ambu­
latoryjnym. W trakcie badania i zabiegów personel
operacyjny powinien stosować rękawiczki lekarskie,
maseczki i okulary ochronne. Preparację zębów
wykonuje się z zastosowaniem szybkoobrotowych
końcówek turbinowych chłodzonych powietrzem
i wodą oraz - w zależności od metody - odpowied­
niego zestawu wierteł i instrumentów z nasypem
diamentowym. Zabiegi implantoprotetyczne wy­
magają stosowania speqalnej aparatury, oprzyrządo­
wania i zestawu instrumentarium specjalistycznego.
Preparowanie zębów z żywą miazgą pod wkłady,
licówki, korony i mosty związane jest z konieczno­
ścią eliminowania towarzyszącego tym zabiegom
bólu. Powszechnie znane są metody znieczulenia
przewodowego i nasiękowego, polecane w różnego
rodzaju zabiegach w zakresie jamy ustnej i zębów.
Opis techniki zabiegowej tego sposobu znieczulenia,
przydatnego także w zabiegach protetycznych, poda­
ją podręczniki chirurgii stomatologicznej. W wyborze
środków znieczulających należy uwzględnić ogólny
stan zdrowia pacjenta, a w tym skłonność do reakcji
alergicznych - co będzie wymagało przeprowadzenia
przed iniekqą odpowiednich prób.
I jeszcze ważna uwaga w odniesieniu do planowa­
nia leczenia protetycznego na etapie decyzji co do wy­
boru metody docelowego zaopatrzenia protetycznego.
Na obecnym etapie rozwoju stomatologii, a zwłaszcza
jej nowej dziedziny, jaką jest implantologia, w każ­
dym przypadku braków zębowych obowiązuje roz­
ważenie możliwości rekonstrukcji struktur kostnych
podłoża protetycznego (w przypadkach tego wyma­
gających) oraz stosowania wszczepów jako filarów
protetycznych.
Uwaga
Jeżeli istnieją ku temu wskazania, paqent powi­
nien być poinformowany o możliwościach leczenia
implantoprotetycznego i skierowany do specjali­
stycznego ośrodka. Dlatego problematyce leczenia
impalntoprotetycznego poświęciłem specjalny
rozdział (zob. rozdz. 17).
____________________________________ >
13.2. Preparowanie zębów filarowych
- ogólne zasady techniki zabiegowej
oraz zaopatrzenie pozabiegowe
Technika preparacji twardych tkanek zębów zależy
od rodzaju planowanej konstrukqi protetycznej, dla­
tego szczegółowa procedura postępowania zabiego­
wego jest opisana w opracowaniach poświęconych
wkładom, licówkom, koronom i mostom. W tym
rozdziale opisane zostaną ogólne zasady, jakie obo­
wiązują w trakcie opracowywania zębów pod pro­
tezy stałe, które niezależnie od rodzaju konstrukcji
 Fróceclijry zabiegowe w protetyce protez stałych
są następujące: oszczędność tkanek własnych zęba
i ochrona przyzębia oraz stworzenie warunków dla
retenqi i stabilności protezy i jej integraqi z tkankami
otaczającymi (ryc. 13.1 oraz 13.2).
C cję koron i wkładów mają wpływ takie parametry, jak:
Ryc. 13.1 Schemat szlifowania zębów filarowych do koron
i mostów protetycznych: A, B - podczas szlifowania powierzchni
obwodowych instrument do preparacji jest prowadzony najpierw
równolegle do długiej osi zęba, a następnie z lekką zbieżnością
do powierzchni żującej lub brzegu siecznego (5-6°). Dotyczyło
również przechylonych filarów mostu (B), przy czym wówczas
przez odpowiednie szlifowanie korekcyjne należy uzyskać wspól­
Podstawowa praktyka kliniczna
ny tor wprowadzenia dla wszystkich filarów. Podczas szlifowania
powierzchni żujących (i siecznych) należy uwzględnić przebieg
komory i zarys anatomiczny danej powierzchni oraz odpowiednią
ilość miejsca w okluzji. C - jeżeli ogólny zarys preparacji za pomocą
diamentu o grubym nasypie zostanie uzyskany, to dalsze zabiegi
polegają na: opracowaniu zagłębień, bruzd i złagodzeniu krawędzi
przejścia między poszczególnymi powierzchniami oraz wygładze­
niu finirami. D - niekiedy niezbędne jest wykonanie w obszarze
poddziąstowym wyrównującego ścięcia, co zapewnia koronie lepszą
szczelność brzeżną. Przed preparacją przydziąsłową trzeba założyć
nici obkurczające, które chronią przyzębie. E, F - kontrolę oszlifowa­
nych kikutów (czyli ocenę ilości miejsca do prawidłowej konstrukcji
korony), przeprowadza się we wszystkich pozycjach okluzyjnych
-
żuchwy. W obszarach między powierzchniami stycznymi można
II
wprowadzić np. wosk, silikon i sprawdzić poza jamą ustną jego gru­
Część
bość. Po kontroli preparacji należy wygładzić wszystkie powierzch­
nie (S. Majewski).
Ze względu na oszczędność tkanek zęba zalecane
jest stosowanie wkładów, licówek i koron częścio­
wych. W razie zaś konieczności stosowania całkowi­
tych koron protetycznych, racjonalne postępowanie
polegać ma na sprowadzeniu obwodu korony do ob­
wodu szyjki zęba filarowego (korony bezschodkowe)
i zeszlifowaniu powierzchni żującej na przewidywa­
ną grubość korony protetycznej (ryc. 13.1 oraz 13.2).
Konieczność ochrony przyzębia przemawia nato­
miast za szlifowaniem zębów ze schodkiem przy-
dziąsłowym i stosowaniem tzw. koron schodkowych
(ryc. 13.2 B, F). Retencja i stabilizacja protez stałych
jest uwarunkowana geometryczną konfiguracją zę­
bów filarowych, wytwarzaną w trakcie zabiegów
preparacyjnych. Dlatego decydujące znaczenie ma
ukształtowanie ścian ubytku pod wkład i szlifowanie
do koron zgodnie z kierunkiem (torem) wprowadza­
nia protezy. Natomiast materiał, na którym osadzane
są protezy, ma spełniać rolę pomocniczą, jako materiał
uszczelniający między tkankami zęba i wewnętrzną
powierzchnią koron i wkładów (stwierdzenie to nie
dotyczy cementowania tzw. adhezyjnego). Na reten­
wzajemny układ dwu przeciwstawnych powierzchni
(równoległe lub nieznacznie zbieżne) oraz długość
opracowanych zębów filarowych. Prawidłowy układ
retencyjny tworzą dwie powierzchnie przeciwstaw­
ne. W warunkach klinicznych trudno jest uzyskać
równoległość szlifowanych ścian, gdyż wiąże się to
z niedoskonałością wzrokowej oceny i niebezpieczeń­
stwem tworzenia niezamierzonych podcieni, unie­
możliwiających wprowadzenie protezy. Przyjmuje
się, że optymalne nachylenie ścian przeciwstawnych
w kierunku powierzchni żujących powinno wyno­
sić 5-6 stopni (ryc. 13.2 C). Jest to tzw. kąt zbieżności
pionowych ścian zęba. Trzeba przy tym pamiętać,
że przebieg wszystkich preparowanych ścian zębów
filarowych musi uwzględniać wspólny tor wprowa­
dzenia, a ocena wzrokowa może być niewystarczają­
ca, dlatego najpewniejsze jest sprawdzenie kontrolne
na modelu z użyciem paralelometru, a następnie wy­
konanie odpowiednich korekt w jamie ustnej.
W celu uzyskania dostatecznej przestrzeni na po­
wierzchni okluzyjnej dla wymaganej grubości ma­
teriału stanowiącego tworzywo protezy (korony)
przyjęto, że funkcjonalne guzki zębowe (górne guzki
podniebienne i dolne policzkowe zębów bocznych)
powinny być obniżone o około 1,5 mm, zaś guzki
niefunkcjonalne o około 1,0 mm. Wielkości te są jed­
nak uzależnione od rodzaju stosowanego materiału
i związanej z wiekiem anatomii zęba (wielkość ko­
mory, starcie). Warunkiem wyłączenia zęba filarowe­
go ze zwarcia, bez jego nadmiernego skrócenia, jest
szlifowanie powierzchni okluzyjnej z zachowaniem
 Preparowanie zębów filarowych - ogólne zasady techniki zabiegowej oraz zaopatrzenie pbzabiegófe

Ryc. 13.2 A - przykładowy zestaw instrumentów do szlifowania z nasypem diamentowym. B - użycie odpowiedniego instrumentu umożli­
wia celowe formowanie kikuta koronowego, a w tym kształtu schodków przydziąsłowych i nachylenia ścian przy równoczesnej kontroli głębo­
kości preparacji. C - ze względu na trudności wzrokowej oceny równoległości ścian dopuszcza się ich nieznaczne nachylenie do powierzchni
żującej (w granicach 0,5-0,6 mm). D - w przypadku stosowania mostu wymagana jest kontrola toni jego wprowadzenia (równoległości prze­
ciwległych ścian zębów filarowych - a) za pomocą paralelometru (b). E - technika szlifowania powierzchni żującej z zachowaniem jej rzeźby
anatomicznej. F - ryciny przedstawiają sposób preparacji zębów bocznych (a) i przednich (b) zapewniający preferowany kształt schodka
i wymaganą grubość ścian dla koron ceramicznych (S. Majewski).
 ' Procedury zabiegowe w proi.etyce protez stałych
anatomicznego zarysu nie tylko guzków, ale także
bruzd. Ten rodzaj preparaqi oszczędza twarde tkanki
zęba, poprawia warunki utrzymania protezy i chroni
miazgę zębową przed uszkodzeniem, a także zapew­
nia wymodelowanie rzeźby powierzchni żującej z za­
chowaniem okluzji prawidłowej (ryc. 13.1 oraz 13.2).
Kontrola opracowanej powierzchni zwarciowej,
w zębach zarówno bocznych, jak i przednich, nie może
ograniczyć się tylko do zwarcia w maksymalnym za­
guzkowaniu. Konieczne jest sprawdzanie odległości
opracowanych powierzchni zębów przeciwstawnych
w czasie ruchów żuchwy odpowiadających nie pracu­
jącej i pracującej stronie łuku zębowego oraz w czasie
ruchu wysuwania żuchwy. Zniszczone w znacznym
stopniu struktury koronowe zębów z żywą miazgą
należy odbudować jeszcze przed preparacją koron
do protez stałych, używając materiałów zapewniają­
cych ich trwałość W przypadkach zębów po leczeniu
endodontycznym zaleca się wykonywanie wkładów
dokorzeniowych (koronowo-korzeniowych), wzmac­
niających ich strukturę, jako elementów filarowych.
Uwaga
W celu uzyskania warunków do brzeżnej integracji
protez z tkankami własnymi zęba i przyzębia ko­
nieczne jest uzyskanie gładkiego przejścia korony
(wkładu) w ścianę zęba i uwzględnienie możli­
wości dostępu dla zabiegów higienicznych. Opra­
cowano w tym celu wiele metod preparowania
okolicy przydziąsłowej o różnych kształtach, tzw.
schodków (stopni) i koron typu naddziąsłowego.
W praktyce przyjęto, że stopień przebiegający
pod kątem 90 stopni do powierzchni osiowych jest
rozwiązaniem korzystnym w odniesieniu do jed­
nolitych koron ceramicznych, zaś dla odlewanych
koron metalowych zaleca się schodek o przebiegu
^skośnym (ryc. 13.2 B, F)._______________________ t
Umieszczanie brzegów koron poddziąsłowo po-
zostaje w kolizji z zasadą ochrony przyczepu nabłon­
Podstawowa praktyka kliniczna
kowego, którego uszkodzenie przez umieszczenie
brzegu korony poniżej dna kieszonki fizjologicznej
(ok. 2,0 mm) może prowadzić do stanów zapalnych
dziąseł, zaniku kości i tworzenia się kieszeni patolo­
gicznych.
Ze względu na konieczność pogodzenia wymo­
gów estetyki z parametrami wytrzymałości stosowa­
nych uzupełnień stałych, w praktyce zawsze dąży
się do osiągnięcia kompromisu. Tam gdzie to możli­
we korzystne jest stosowanie koron dodziąsłowych.
W wielu jednak przypadkach korony poddziąsłowe
-
II
są rozwiązaniem koniecznym: wskazania estetyki,
Część
poddziąsłowe ubytki przyszyjkowe, korony niskie
nie gwarantujące retencji uzupełnienia i uporczywa,
nie poddająca się leczeniu, nadwrażliwość przy-
szyjkowa. Dopuszczalna głębokość poddziąsłowej
części korony nie powinna przekraczać 0,5-1,0 mm,
nawet wówczas, gdy kieszonki dziąsłowe są głębokie.
Kolejną zasadą preparacji zębów filarowych
pod protezy stałe jest stosowanie specjalnego zesta­
wu instrumentów szlifujących z uwzględnieniem
użycia odpowiednich kształtem i rozmiarem (ozna­
czone kalibrowania) instrumentów, osobno dla koron
schodkowych i bezschodkowych, oraz stosowanie
techniki zabiegowej gwarantującej zabezpieczenie
miazgi zębowej przed urazem mechanicznym i ter­
micznym (ryc. 13.2 A). Najczęstszą bowiem przy­
czyną obumarcia miazgi lub jej nadwrażliwości po
szlifowaniu jest nadmierna redukcja twardych tkanek
(0,5 mm jest minimalną warstwą zębiny ochraniającą
miazgę) oraz przegrzanie, którego można uniknąć po­
przez staranne chłodzenie strumieniem letniej wody
i powietrza, przerywanie zabiegu, a także używanie
ostrych instrumentów o kształtach dostosowanych
do opracowywanego obszaru.
13.3. Czasowe zaopatrzenie pozabiegowe
Powierzchnie opracowane (oszlifowane) muszą być,
na czas pomiędzy kolejnymi wizytami, zabezpie­
czone odpowiednimi preparatami impregnującymi
twarde tkanki zęba i uzupełnieniami tymczasowymi,
spełniającymi także rolę opatrunków zębinowych.
Po przemyciu solą fizjologiczną stosuje się płynny wo­
dorotlenek wapnia, lakiery na bazie żywic kopalnych,
a następnie na specjalnych cementach czasowych
osadza się korony ochronne. W wyniku szlifowania,
miazga zęba zostaje pozbawiona warstwy ochron­
nej złożonej ze szkliwa i części zębiny. Dochodzi
do otwarcia kanalików zębinowych, a kumulują­
ce się skutki urazów mechanicznych, termicznych
i chemicznych, powstających podczas i po zabiegu
szlifowania mogą być przyczyną nieodwracalnych
uszkodzeń miazgi zębowej.
Uwaga
Zabezpieczenie miazgi tuż po zabiegu szlifowania,
na okres między wizytami, przed docelowym osa­
dzeniem koron jest bezwzględnym wskazaniem
i obowiązkiem lekarza. Standardowym sposobem
zabezpieczenia miazgi oszlifowanego zęba jest sto­
sowanie tymczasowej korony ochronnej, która chro­
ni miazgę przed ujemnymi wpływami środowiska
zewnętrznego, stabilizuje położenie zęba, spełnia
warunki estetyki i jednocześnie umożliwia prawi-
^dłową czynność żucia i mowy.
J
 Technika pobierania wycisków, rejestracja zwarcia i osadzanie protez stałych na własnych zębach tilarcwych
Wskazane jest zablokowanie kanalików zębino-
wych przed pobraniem wycisku, gdyż ciśnienie po­
wstające podczas ucisku masy może spowodować
wtłoczenie drobnoustrojów przez otwarte kanaliki
do komory miazgi, a składniki mas wyciskowych
mogą działać drażniąco na miazgę. Blokadę kanali­
ków zębinowych uzyskuje się, pokrywając oszlifowaną
powierzchnię zęba odpowiednimi lakierami Jest wska­
zane, aby materiały zastosowane do tymczasowego
osadzenia koron sprzyjały procesom reparacyjnym
w miazdze i dodatkowo izolowały ją od szkodliwych
czynników środowiska zewnętrznego. Spegalnie pro­
dukowane w tym celu cementy tymczasowe zawierają
najczęściej tlenek cynku, który ułatwia mineralizagę
zębiny.
Protezy stałe tymczasowe
Tymczasowe protezy stałe (korony, mosty) mają,
z klinicznego punktu widzenia, spełniać następujące
zadania: chronić oszlifowane zęby filarowe, utrzy­
mywać stałą ich pozyqę z zachowaniem wysokości
zwarciowej, zapewniać estetykę twarzy oraz odpo­
wiedni poziom funkcji żucia i mowy. Protezy tego
typu mogą także spełniać rolę aparatów leczniczo-
-rehabilitacyjnych pierwszego etapu leczenia (etap
rehabilitacyjny) w przypadkach wymagających: pod­
wyższenia wysokości zwarciowej, translagi żuchwy
w układzie nowej konstrukcji zwarcia, zabezpiecze­
nia stref podparcia, odtworzenia prawidłowych wa­
runków okluzji oraz sprawdzenia funkgonowania
stawów s-ż i mięśni żucia w zmienionych warunkach
okluzyjnych.
W wykonawstwie protez czasowych obowiązuje
zasada zgodności ich budowy i funkcji z docelowym
planem leczenia. Powinny też dobrze utrzymywać się
na podłożu i nie stanowić czynnika urazowego dla
tkanek jamy ustnej. Stosowanie stałych protez czaso­
wych ma w pierwszej kolejności zabezpieczać strefy
podparcia zwarciowego. W tym celu można stosować
gotowe standardowe korony tymczasowe produko­
wane z celuloidu, akrylu, poliwęglanów lub materia­
łów złożonych. W praktyce stosuje się różne metody
indywidualnego wykonywania koron ochronnych,
jak: korony z tworzyw szybko polimeryzujących
i materiałów złożonych formowanych w jamie ustnej
za pomocą formówek celuloidowych lub na bazie wy­
cisku pobranego przed oszlifowaniem zęba. Po oszli­
fowaniu i zabezpieczeniu kanalików zębinowych
na oszlifowany i natłuszczony filar koronowy wpro­
wadza się następnie wycisk, który uprzednio został
wypełniony przygotowanym wcześniej materiałem
do uformowania korony czasowej. W ostatniej fazie
plastyczności materiału koronę zdejmuje się z kiku­
ta i poddaje końcowej polimeryzagi w łaźni wodnej
poza jamą ustną (po uwolnieniu z wycisku). Po doko­
naniu poprawek oraz wypolerowaniu koronę osadza
się tymczasowo na kikucie oszlifowanego uprzednio
zęba za pomocą spegalnych cementów zachowują­
cych pewien stopień plastyczności.
Jako uzupełnienia tymczasowe do dłuższego
użytkowania zaleca się korony i mosty akrylowe wy­
konane w laboratorium techniki dentystycznej.
13.4. Technika pobierania wycisków,
rejestracja zwarcia i osadzanie protez
stałych na własnych zębach filarowych
Wycisk, będący negatywem pola protetycznego,
powinien obejmować całe łuki zębowe, niezależnie
od zasięgu uzupełnienia (korony pojedyncze, wkła­
dy czy rozległy most), oraz precyzyjnie odtwarzać
okolicę poddziąsłową z uwidocznieniem granicy
szlifowania, tj. schodzić nieco poniżej tej granicy
na dno kieszonki dziąsłowej i odzwierciedlać lokali­
zację okolicznych tkanek miękkich. Pobieranie wycis­
ków całych łuków zębowych szczęki i żuchwy jest
zasadą obowiązującą ze względu na konieczność:
przestrzennego rozlokowania elementów protetycz­
nych protezy stałej w stosunku do uzębienia własne­
go, uwzględnienia kształtu, wielkości i ustawienia
koron protetycznych i przęseł mostów w stosunku
do jednoimiennych zębów strony przeciwległej łuku
zębowego oraz zapewnienia prawidłowego ułożenia
osadzonych protez w maksymalnym zaguzkowa­
niu, a także w czasie ruchów żucia. Odwzorowanie
okolicy przydziąsłowej wymaga wcześniejszego
przygotowania kieszonki przed pobraniem wycisku,
zastosowania dobrej jakościowo masy wyciskowej
i precyzyjnej techniki zabiegowej.
Wyciski wykonuje się zazwyczaj w trakcie tej
samej wizyty, na której przeprowadzono szlifowa­
nie zębów. Jednak w przypadkach mechanicznego
uszkodzenia przyzębia podczas szlifowania, trudne­
go do zatrzymania krwawienia, obrzęku i odczynów
zapalnych dziąsła - zabieg pobierania wycisków trze­
ba odłożyć do następnej wizyty. Wówczas w okresie
między wizytami zaleca się stosowanie płukanek ścią-
gająco-odkażających i innych leków ułatwiających
gojenie. Kieszonkę dziąsłową poddaje się zabiegom
przygotowawczym, tj. oczyszczaniu z krwi, wysięku
i śliny, a następnie poszerzeniu przez założenie nici
refrakcyjnych o grubości odpowiadającej głębokości
kieszonki (ryc. 13.3 C). Przed pobraniem wycisku kie­
szonkę należy ponownie przemyć w celu wypłukania
pozostałości leku obkurczającego, którym może być
nasączona nić refrakcyjna.
‘ . Procedur/ zabiegowe w protetyce protez stałych

Ryc. 13.3 A- wycisk na model roboczy do protez stałych. B - schemat ilustrujący konieczność odsłonięcia szczeliny dziąsłowej (kie­
szonki) przed zabiegiem szlifowania i pobrania wycisku. Schemat ilustruje przebieg przyczepu nabłonkowego stanowiący dno fizjologicznej
szczeliny dziąsłowej (2,0 mm). Dopuszczalna głębokość poddziąsłowego brzegu korony protetycznej to około 0,5-1,0 mm. C - zakładanie
nici refrakcyjnej do szczeliny dziąsłowej. D - fotografie ilustrują konieczność korekt rejestratorów okluzyjnych w celu poprawnego złożenia
modeli. Zarówno podczas rejestracji woskiem (płytka lub wzornik), jak i masą silikonową (zwłaszcza wówczas) następuje odciśnięcie bruzd
międzyguzkowych i przestrzeni międzyzębowych (blaszkowate występy w wycisku oznaczono strzałką), co - jeżeli nie zostanie skorygowane
(przez wycięcie nadmiarów) - staje się przyczyną wadliwego ułożenia rejestratu na modelach, a w konsekwencji niewłaściwego ich montażu
w artykulatorze, ze wszystkimi ujemnymi tego konsekwencjami. E, F - przykład zastąpienia klasycznego wycisku metodą komputerowej
rejestracji danych obrazu poła protetycznego za pomocą wewnątrzustnej kamery pomiarowej (E). Tak zarejestrowane dane służą do sporzą­
dzenia uzupełnienia w odpowiednio zaprojektowanych frezarkach wg systemu CAD/CAM. Rycina F - przedstawia przykładowo wykonanie
wkładu koronowego w zębie trzonowym i licówki siekacza z zastosowaniem urządzenia CEREK (S. Majewski).
 Technika pobierania wycisków, rejestracja zwarcia i osadzanie protez stałych na własnych zębach tilaiowvch
Do wykonywania wycisków pod protezy stałe
używa się elastyczne masy wyciskowe, zapewniające
łatwość wyjmowania po związaniu i wystarczającą
dokładność w odtwarzaniu pola protetycznego. Wa­
runki te spełniająmąteriaływyciskowe:polisulfidowe,
silikonowe i polieterowe (opis właściwości i zastoso­
wania w podręcznikach materiałoznawstwa). Do po­
bierania wycisków przeciwstawnych wystarczające
są alginatowe masy hydrokoloidalne. W wykonaw­
stwie protez stałych stosuje się technikę pobierania
wycisków dwuwarstwowych (ryc. 13.3 A).
Wyciski dwuwarstwowe, tzn. z zastosowaniem
dwu warstw materiałów wyciskowych o różnej kon­
systencji, mogą być pobierane techniką jednofazo­
wą, tzw. wycisk dwuwarstwowy jednofazowy, lub
techniką dwufazową, tzw. wycisk dwuwarstwowy
dwufazowy. Technika pobierania dwuwarstwowego
wycisku dwufazowego polega na pobraniu wycisku
podstawowego masą kitową o gęstej konsystencji,
a po jego odpowiednim opracowaniu następuje druga
faza zabiegu, w której wykonuje się na jego bazie wy­
cisk uzupełniający z zastosowaniem masy o rzadkiej
konsystencji. Do czynności urabiania kitowej masy
wyciskowej należy używać rękawiczek z polietylenu,
gdyż rękawiczki gumowe z zawartością siarki hamują
proces wiązania mas silikonowych. Opracowanie wy­
cisku podstawowego ma na celu umożliwienie jego
ponowne wprowadzenie na podłoże i zapewnienie
pobrania wycisku uzupełniającego, po nałożeniu dru­
giej warstwy masy wyciskowej. Skalpelem wycina się
masę odpowiadającą przestrzeniom między zębami
nieoszlifowanymi i pod przęsłami mostów oraz ścina
skośnie niewielką warstwę masy wyciskowej w oko­
licy przydziąsłowej oszlifowanych zębów. Wskazane
jest także uformowanie kanałów odpływowych dla
masy wyciskowej, przebiegających od szyjek zębów
nieoszlifowanych do ich powierzchni, oraz wykona­
nie orientacyjnego nacięcia sugerującego lokalizację
wędzidełka wargi, co ułatwia poprawne wprowa­
dzenie wycisku podstawowego w fazie pobierania
wycisku uzupełniającego. Po starannym osuszeniu
skorygowanego wycisku podstawowego oraz wyjęciu
nici refrakcyjnych z kieszonek dziąsłowych i przepłu­
kaniu, nakłada się cienką warstwę masy o rzadkiej
konsystencji i przystępuje do drugiej fazy zabiegu,
która polega na wprowadzeniu wycisku na podłoże
i jego podtrzymaniu (bez zmiany położenia) do czasu
związania drugiej warstwy masy wyciskowej.
Odmiana opisanej metody, którą polecam na pod­
stawie własnej praktyki, polega na pobraniu wycisku
podstawowego przed opracowaniem zębów i wyko­
naniu drugiej fazy wycisku po ich oszlifowaniu.
Dwuwarstwowy wycisk jednofazowy pobiera
się po nałożeniu na łyżkę masy kitowej i pokryciu
jej cienką warstwą masy o rzadkiej konsystencji lub
też bezpośrednio poprzez pokrycie zębów oszli­
fowanych rzadką masą wyciskową wytłaczaną ze
strzykawki. Istotne jest, aby obydwie masy wyci­
skowe zostały wprowadzone przed ich związaniem.
Dlatego w czasie, kiedy lekarz nakłada na oszlifowa­
ne zęby masę ze strzykawki, asysta przygotowuje
masę wyciskową o średniej konsystencji i nakłada ją
na łyżkę wyciskową.
W ocenie prawidłowości wykonania wycisku
do protezy stałej należy uwzględnić: kontrolę jego
powierzchni (brak ubytków po pęcherzykach po­
wietrza), zasięg obejmujący całe łuki zębowe i tkanki
okoliczne pola protetycznego, a także precyzję od­
wzorowania ścian opracowanych zębów filarowych,
zębów sąsiednich i okolicy przydziąsłowej. Należy
sprawdzić, czy masa wyciskowa objęła kieszonkę
dziąsłową zęba poniżej granicznej linii jego szlifowa­
nia, gdyż jest to podstawowa zasada wykonywania
wycisków dla protez stałych.
Uwaga
Współczesna technika komputerowa stwarza moż­
liwość bezwyciskowego odtwarzania pola pro­
tetycznego w systemie skanowania kamerą we-
wnątrzustną, jak ma to miejsce np. w systemie Ce-
^rec (ryc. 13.3 E, F)._______________________
Rejestracja zwarcia i kształtowanie powierzchni
okluzyjnej protez stałych
W każdej rekonstrukcji protetycznej uzębienia należy
dążyć do zachowania kontaktów zębowych w zwar­
ciu zarówno w okluzji centralnej, jak i położeniach
pozacentralnych. W zwarciu centralnym w pozycji
maksymalnego zaguzkowania zębów bez ucisku
i w dotylnym położeniu kontaktowym żuchwy oraz
na drodze poślizgu między tymi położeniami kon­
taktują tylko zęby boczne. Zęby przednie uzyskują
wówczas kontakt w wyniku mocnego zaciskania
zębów podczas ich maksymalnego zaguzkowania.
Jest to sytuacja, w której zęby boczne przejmują
główne obciążenie w zwarciu centralnym, chroniąc
w ten sposób zęby odcinka przedniego przed ich
przeciążeniem. Inna sytuacja występuje w pozy­
cjach zwarcia pozacentralnego, kiedy w trakcie ru­
chów kontakt zwarciowy uzyskują zęby przednie,
zaś w zębach bocznych następuje natychmiastowa
dyskluzją. W czasie okluzji pozacentralnej, gdy kon­
takt uzyskują tylko zęby odcinka przedniego (od kła
do kła), mówi się o tzw. prowadzeniu kłowym, na­
tomiast w przypadkach równoczesnego kontaktu
zębów przedtrzonowych jest to tzw. prowadzenie
grupowe.
 Procedury zabiegowe w protetyce protez stałych
Po wykonaniu wycisku szczęki, w której szlifo­
wano zęby, i wycisku łuku przeciwstawnego oraz
odlaniu modeli właściwe ich usytuowanie w zwarciu
centralnym umożliwiają sporządzone wcześniej re­
jestratory zwarcia, tj.: płytki zwarciowe (ryc. 13.3 D)
i wzorniki zwarciowe. Do prawidłowego „wkompo­
nowania" wykonywanych w laboratorium uzupeł­
nień protetycznych do zarejestrowanych warunków
zwarciowych w ustach pacjenta konieczne jest usy­
tuowanie modeli (wg rejestratorów, po ich korekcie)
w artykulatorze, który imituje ruchy żuchwy i po­
zwala na czynnościowe kształtowanie powierzchni
żujących odtwarzanych zębów.
Możliwe jest również czynnościowe kształto­
wanie powierzchni okluzyjnej protez stałych bez­
pośrednio w ustach paqenta. Jest to alternatywne
postępowanie kliniczno-laboratoryjne w przypad­
kach okluzji prawidłowej, tj. przy prawidłowym
prowadzeniu siecznym i braku zaburzeń oklu­
zyjnych. Stosuje się wówczas rejestrację ruchów
żuchwy bezpośrednio w jamie ustnej poprzez wy­
kreślanie i utrwalanie funkcjonalnej drogi guzków
przeciwstawnych. Na starannie usytuowanej płytce
z wosku na powierzchni oszlifowanych i sąsiednich
zębów w łuku zębowym są rejestrowane drogi guz­
ków zębowych w granicznych ruchach żuchwy. Rolę
artykulatora pełni wówczas narząd żucia, a skom­
plikowane przestrzenne zależności między szczęką
i żuchwą podczas funkcjonalnych wychyleń są re­
jestrowane na płytce ustabilizowanej na łuku zębo­
wym. Postępowanie takie poleca się w przypadkach,
gdy protezy stałe mają uzupełniać braki w bocznych
odcinkach łuku zębowego i tylko wówczas, gdy
zachowane są zęby przeciwstawne z prawidłową
rzeźbą powierzchni żującej i takim usytuowaniem,
które zapewni stosunek zębów przeciwstawnych
w okluzji centralnej.
Jednym ze sposobów modelowania powierzchni
żujących w ich protetycznej rekonstrukcji jest meto­
da nawoskowania. Wzorcem dla tej metody jest typ
Podstawowa praktyka kliniczna
okluzji najczęściej spotykany w uzębieniu natural­
nym osób dorosłych z założeniem odbudowy trój-
punktowego kontaktu guzków zwarciowych zębów
z bruzdą centralną i listwą brzeżną antagonistów.
Metoda zakłada taki model okluzji, w którym guz­
ki zwarciowe zębów kontaktują z bruzdą i z listwą
brzeżną antagonistów, czyli jeden ząb kontaktuje
z dwoma zębami przeciwstawnymi. Technika nawo­
skowania jest techniką addycyjną, tzn. że poszczegól­
ne elementy powierzchni żującej są odbudowywane
systematycznie przez nakapywanie wosku. Odbudo­
-
II
wa powierzchni żującej powinna uwzględnić również
Część
prawidłową szerokość zębów, mierzoną między guz­
kami policzkowymi i językowymi (podniebiennymi)
zębów trzonowych i przedtrzonowych. Modelowa­
nie powierzchni żującej protez stałych wykonuje się
na modelach zamontowanych w artykulatorze pół-
indywidualnym za pomocą łuku twarzowego. Po­
lega to na precyzyjnej odbudowie poszczególnych
elementów powierzchni żującej zębów bocznych
metodą nakapywania z użyciem specjalnego wosku
modelowego. Niezbędne jest użycie specjalnego ze­
stawu instrumentów, a dla lepszego rozróżnienia wi­
zualnego do każdego koloru wosku jest przypisany
określony element anatomiczny powierzchni żującej.
Stosowanie wosków kodowanych, zalecane w tej
metodzie do odbudowy poszczególnych elementów
anatomicznych powierzchni żującej, jest pomocne
w odtworzeniu prawidłowej okluzji i rekonstrukcji
zwarcia, ponieważ ściśle określony sposób postępo­
wania umożliwia kontrolę na każdym etapie oraz
wyeliminowanie błędów przed rozpoczęciem na­
stępnego etapu modelowania. Metoda umożliwia
odtworzenie fizjologicznych kontaktów zębowych
w układzie zwarcia prawidłowego, co zapewnia osio­
we obciążenia okluzyjne, korzystne rozłożenie sił żu­
cia i stabilną pozycję żuchwy.
Osadzanie protez stałych na zębach filarowych
Technika zabiegowa cementowania (osadzania)
protez stałych jest podobna dla wkładów korono­
wych i koronowo-korzeniowych oraz wszelkiego
rodzaju koron i mostów. Są to czynności polegające
na doborze odpowiedniego materiału, przygoto­
waniu elementu osadzanego i zęba filarowego oraz
wprowadzeniu protezy na podłoże i usunięciu nad­
miarów cementu. Czynności kliniczne, związane
z realizacją zabiegu, różnią się tylko w szczegółach,
zależnie od typu protezy i rodzaju stosowanego ma­
teriału.
Do najważniejszych cech, jakimi powinien charak­
teryzować się materiał do osadzania protez stałych,
należą: biologiczna obojętność dla środowiska jamy
ustnej i tkanek zęba (biozgodność), niezmienność ob­
jętości, zdolność wytworzenia cienkiej powłoki, wy­
trzymałość mechaniczna, odporność na plastyczne
odkształcanie, adhezja do zęba i materiału protezy,
wytwarzanie kontrastu w obrazie radiologicznym,
przeziemość (transparencja) i działanie antyseptycz-
no-kariostatyczne.
Uwaga
Szczegółowe opisy właściwości i zastosowania
cementów do osadzenia protez stałych na zębach
własnych oraz opis technik osadzenia na filarach
implantowanych znajdzie Czytelnik w rozdziałach
17 i 26.
 Technika pobierania wycisków, rejestracja zwarcia i osadzanie protez stałych na własnych zębach iiłąrowych '.
W Pytania kontrolne
Omówić elementy planu leczenia z zastosowa­
niem protez stałych.
Wymienić czynności związane z przygotowaniem
gabinetu, instrumentarium i pagenta do zabiegu
szlifowania zębów.
Przedstawić procedury zabiegowe; technikę szli­
fowania zębów pod korony protetyczne, pobiera­
nia wycisków, rejestracji zwarcia i zabezpieczenia
pozabiegowego zębów oszlifowanych.
Metody kształtowania powierzchni okluzyjnych
protez stałych.
Wymienić czynności związane z osadzaniem
protez stałych na zębach filarowych oraz podać
kryteria doboru stosowanych w tym celu mate­
riałów.
Zalecana literatura uzupełniająca
Koeck B. i wsp.: Protetyka stomatologiczna. Korony i mo­
sty. Wydanie polskie pod red. T. Maślanki, Urban &
Partner. Wrocław 2000.
Majewski S.: Rekonstrukcja zębów uzupełnieniami stałymi.
Wyd. Fundacji Rozwoju Protetyki. Kraków 2005.
Majewski S., Pryliński M.: Materiały i technologie współ­
czesnej protetyki stomatologicznej. Wydawnictwo Cze­
lej, Lublin 2013.
Shillingburg H.T. i wsp.: Protezy stałe. Zasady postępowa­
nia klinicznego i laboratoryjnego. Kwintesencja, War­
szawa 1994.
Spiechowicz E.: Protetyka stomatologiczna. PZWL, War­
szawa 2006.
Ciaputa T., Ciaputa A.: Podstawy wykonawstwa prac pro­
tetycznych. Wydawnictwo ELEMED, Katowice 2009.
 ROZDZIAŁ
Leczenie protetyczne z zastosowaniem
ruchomych protez częściowych
- zagadnienia wybrane
14.1. Cel leczenia i podział ruchomych
protez częściowych oraz problem
przenoszenia obciążeń okluzyjnych
Celem rekonstrukcji i rehabilitaqi protetycznej
układu stomatognatycznego w przypadkach czę­
ściowych braków uzębienia jest czynnościowe
i estetyczne odtworzenie brakujących zębów z jed­
noczesnym uwzględnieniem szeroko pojętej pro­
filaktyki. W zależności od wskazań - określanych
indywidualnie na podstawie wywiadu i badania
stanu miejscowego - jednym z najbardziej uniwer­
salnych środków do realizacji tego celu jest stosowa­
nie ruchomych protez stomatologicznych. Protezą
częściową nazywa się ruchomą protezę stomatolo­
giczną, która uzupełnia częściowy brak uzębienia
i może być przez pacjenta wyjmowana i na powrót
wprowadzana do jamy ustnej.
Uwaga
Różnorodność konstrukqi protetycznych (czę­
ściowych ruchomych) sprawia, że mogą być stoso­
wane w każdej konfiguracji braków częściowych
i to zarówno jako zaopatrzenie natychmiastowe
bezpośrednio po utracie zębów, jak też do stoso­
wania dhigoczasowego - jako protezy płytowe,
szkieletowe lub ovd.
W czasie żucia pokarmów proteza częściowa
obciąża podłoże,, na którym spoczywa, i w związ­
200 ku z tym może wywoływać przebudowę tkankową
błony śluzowej, kości i przyzębia, a poprzez mięśnie
oddziałuje na stawy s-ż. Istotną rolę w tych pro­
cesach odgrywa stan morfologiczno-czynnośdo-
wy US przed wprowadzeniem protezy ruchomej
do jamy ustnej i osobnicza zdolność organizmu
do kompensowania powstałych zmian, a także
konstrukcja protezy, która ma stworzyć sprzyjające
warunki do wytworzenia się mechanizmów ada­
ptacyjnych. Dlatego jeszcze przed przystąpieniem
do czynności zabiegowych należy przeprowadzić
badanie tych elementów morfologii jamy ustnej, któ­
re wejdą w bezpośredni kontakt z protezą lub będą
oddziaływać pośrednio na poszczególne elementy
US. Natomiast w wyborze określonego rodzaju kon­
strukcji protez należy kierować się ogólną zasadą,
aby obciążenia czynnościowe przekazywane przez
poszczególne elementy składowe protez (płytę, ele­
menty utrzymujące i podpierające) były rozłożone
planowo i celowo w stosunku do tkanek podłoża
i pozostałego uzębienia, i to tylko w stopniu przez
nie tolerowanym.
W przypadku braków skrzydłowych i mie­
szanych, a także mniej lub bardziej rozległych luk
międzyzębowych proteza częściowa powinna być
skonstruowana tak, aby mogła przenosić część ob­
ciążeń okluzyjnych na zęby oporowe (za pomocą
podparć), a część na podłoże śluzówkowo-kostne
poprzez płytę pokrywającą pole protetyczne. Prote­
zy częściowe bez podparcia na zębach oporowych
przenoszą obciążenia zgryzowe poprzez płytę pro­
tezy bezpośrednio na podłoże śluzówkowo-kostne
 Cel leczenia i podział ruchomych protez częściowych oraz problem przenoszenia obciążeń okluzyjnych •'
(protezy śluzówkowe). Ten typ protez częściowych
może być stosowany w przypadku daleko idącej
redukcji uzębienia, a także w niekorzystnym roz­
mieszczeniu i stanie pozostałych zębów, kiedy nie
ma możliwości podparcia protezy.
Głównym czynnikiem utrzymującym protezy
częściowe na podłożu jest siła tarcia, która powstaje
między elementami utrzymującymi i płytą protezy
a pozostałymi zębami naturalnymi (retencja, wklino-
wanie), a także siły adhezji i kohezji, jakie wywiązują
się między dośluzową powierzchnią płyty protezy
a tkankami podłoża. Utrzymanie protez częścio­
wych na podłożu może być dodatkowo wspomagane
działaniem mięśni żwaczowych oraz mięśni języka,
warg i policzków. Protezy częściowe uzupełniające
braki rozległe mogą nie mieć żadnych dodatkowych
elementów utrzymujących na uzębieniu naturalnym
- wówczas ich konstrukcja jest zbliżona do budowy
protezy całkowitej.
W celach praktycznych przyjmuje się podział
protez częściowych według następujących kryte­
riów:
• Ze względu na konstrukcję (rozległość trzonu),
materiał i sposób wykonania:
> protezy płytowe akrylowe: z płytą rozległą lub
płytą ograniczoną i łącznikami metalowymi;
> szkieletowe (trzon/szkielet ze stopu odlew­
niczego, wykonany łącznie z elementami za­
kotwiczającymi i podpierającymi, może być
maksymalnie ograniczony do siodeł i łuków
(łączników) lub mieć postać znacznie zreduko­
wanej płyty podstawowej.
• Ze względu na sposób przenoszenia obciążeń: ślu­
zówkowe (osiadające), ozębnowe (nieosiadające),
śluzówkowo-ozębnowe (mieszane, podparte).
• Ze względu na sposób zakotwiczenia i podparcie:
bezklamrowe (zakotwiczone przez wklinowanie,
teleskopy, zasuwy, podpórki itp.) lub utrzymy­
wane siłą adhezji i czynnościowego przyssania
(w obecności kilku zębów naturalnych i rozległej
płyty, której zasięg odpowiada rozległości prote­
zy całkowitej); klamrowe (z klamrami zębowymi
różnego typu); nakładowe; szynoprotezy over-
denture.
• Ze względu na sposób ozębnowego podparcia
trzonu wyróżnia się protezy z podparciem: sztyw­
nym (bliskim, oddalonym, dalekim: poprzez
klamry podparte, teleskopy, zasuwy, ciernie, na­
kłady, podpórki) lub elastycznym.
Ze względu na klasę i topografię braków: mię­
dzyzębowe (boczne, przednie, przednio-boczne,
jedno-, obustronne); skrzydłowe (jedno-, obu­
stronne); międzyzębowo-skrzydłowe.
Uwaga
Spośród wymienionych wyżej typów protez naj­
bardziej godne polecenia, w przypadkach braków
częściowych, są protezy podparte. Dlatego już
na wstępie podaję informage, które ten pogląd
^uzasadniają. _____________________
Naczelną zasadą w planowaniu stosowania protez
częściowych jest dążenie do stworzenia warunków
dla najbardziej zbliżonego do fizjologicznych me­
chanizmów przenoszenia obciążeń okluzyjnych - co
w praktyce oznacza stosowanie protez podpartych
(ozębnowych lub śluzówkowo-ozębnowych). Jeżeli
bowiem proteza częściowa nie ma podparcia ozębno­
wego lub zostało ono nieprawidłowo zaplanowane
- występuje zjawisko jej osiadania, czyli zagłębiania
się w podłoże śluzówkowo-kostne, co jest wynikiem
nadmiernego nacisku płyty protezy na podłoże (zob.
rozdz. 23 ryc. 23.4). Osiadanie protez (w stopniu prze­
kraczającym naturalną podatność błony śluzowej)
jest przyczyną występowania takich niekorzystnych
zjawisk, jak m. in.:
• utrata kontaktu między zębami przeciwstawny­
mi, co powoduje osłabienie wydolności żucia i ob­
niżenie wysokości zwarciowej z niekorzystnymi
konsekwencjami dla funkcji stawów i mięśni oraz
estetyki twarzy (ryc. 23.4 B);
• przeciążenie czynnościowe pozostałych zębów
naturalnych (ryc. 23.4 B);
• obniżenie ramion klamry, które powoduje utra­
tę jej kontaktu z powierzchnią zęba oporowego,
przez co klamra nie wywiera już działania umoco­
wującego i nie przeciwdziała nadmiernym prze­
mieszczeniom protezy na podłożu (ryc. 23.4 C);
• drażnienie dziąsła brzeżnego wywołane nacis­
kiem płyty protezy i obniżającymi się ramionami
klamer (ryc. 23.4 C);
• rozchwianie zębów i stany zapalne błony śluzowej
spowodowane ciągłym przesuwaniem się protezy;
• zanik struktur kostnych wyrostków zębodoło­
wych (ryc. 23.2).
Zastosowanie elementów podpierających w kon-
strukqi protez ozębnowo-śluzówkowych ma na celu
rozłożenie obciążeń pionowych przyjmowanych
przez protezę częściowo na zęby oporowe, a częścio­
wo na bezzębny wyrostek zębodołowy, i dodatkową
stabilizację protezy. Po zastosowaniu podparć aparat
więzadłowy zębów filarowych amortyzuje w pew­
nych granicach zwiększone obciążenie pionowymi
siłami okluzji, co tłumaczy się potenqalną zdolnością
wyrównawczą ozębnej do przejęcia dodatkowego
nacisku. Poziome siły żucia przedstawiają większe
niebezpieczeństwo dla ozębnej, ze względu na zmniej­
 Leczenie protetyczne 2 zastosowaniem ruchomych protez częściowych - zagadnienia wybrane
szoną odporność aparatu więzadłowego na ten
kierunek działania obciążeń. Dlatego działania sił
poziomych powinny być ograniczane przez specjalną
konstrukqę elementów utrzymujących, ich liczbę oraz
celowe rozmieszczenie w stosunku do łuku zębowego
i trzonu protezy (zob. opis działania klamer).
Dodatkowe obciążenia zębów filarowych nie do­
prowadzają do przekroczenia progu tolerancji ozęb-
nej w przypadku, gdy przestrzegane są następujące
zasady:
• objęcie podparciami maksymalnej liczby zębów
i umiejscowienie cierni na powierzchniach pro­
stopadłych do kierunku działania obciążeń piono­
wych (wzdłuż długiej osi zęba),
• sztywne połączenie podparć z trzonem protezy,
• równomierne rozmieszczenie elementów podpie­
rających w całym łuku zębowym (topografia pod­
parcia ozębnowego),
• w przypadkach małej liczby zębów oporowych
i skłonności do chorób przyzębia, objęcie płytą pro­
tezy rozległej powierzchni podłoża protetycznego.
W przypadku braków częściowych z niewydolnym
przyzębiem pozostałych zębów, należy zastosować
protezę z pełnym zasięgiem płyty podstawowej. Loka­
lizacja podparć na poziomych powierzchniach zębów
oporowych dyktuje kierunek działania pionowych
sił okluzyjnych przekazywanych na ozębną zębów
filarowych, który powinien być zgodny z długą osią
zębów (ryc. 23.1). Jeżeli podparcie leży na powierzch­
ni skośnej (np. językowej kła albo siekacza), ulega
ześlizgiwaniu, co z czasem doprowadza do osiadania
i poziomych przemieszczeń protezy oraz rozchwiania
zębów w wyniku uszkodzenia przyzębia. W takich
przypadkach podparcie ozębnowe na zębach przed­
nich musi spoczywać na specjalnie wypreparowanej
powierzchni językowej, ponad guzkiem zębowym
(planowanie rozmieszczenia podparć - zob. dalej).
Uwaga
Zakres tego rozdziału obejmuje opis najczęściej
stosowanych w praktyce leczenia protetycznego
protez częściowych ruchomych, jakimi są protezy
podparte płytowe (akrylowe) i odlewane konstruk-
^cje szkieletowe.______________________________
14.2. Elementy składowe i zasięg protezy
częściowej
Podstawowe elementy składowe protez ruchomych
to: płyta podstawowa, siodła, łączniki oraz zęby
sztuczne, a także elementy utrzymujące (klamrowe,
bezklamrowe) i podpierające. Płyta protezy, zwana
też trzonem, łączy wszystkie jej elementy w jedną
funkcjonalną całość i może mieć postać mniej lub
bardziej rozległej płyty podstawowej lub w przypad­
ku maksymalnie zredukowanego zasięgu przyjmuje
postać siodeł obejmujących wyrostki zębodołowe i łą­
czących je elementów w postaci łuków lub przerzu­
tów, zwanych także łącznikami. Przerzuty i łuki łączą
siodła protezy usytuowane na bezzębnych wyrost­
kach zębodołowych lub/i pośredniczą w połączeniu
siodła z elementami utrzymującymi i podpierający­
mi, na zębach oddalonych od luki.
W protezach śluzówkowych i śluzówkowo-
-ozębnowych płyta spoczywa bezpośrednio na bło­
nie śluzowej podłoża protetycznego i współdziała
w przejmowaniu obciążeń okluzyjnych, przenosząc
je na podłoże protetyczne. Poszczególne elementy
składowe protez częściowych, ich budowa i funkcja
zostaną szczegółowo opisane w kolejnych rozdzia­
łach.
Zasięg protezy częściowej zależy od liczby, sta­
nu i topografii zębów zachowanych - w przypadku
niewielkiej liczby pozostałych zębów, o niewydol­
nym przyzębiu i ich niekorzystnym rozmieszczeniu
w łuku zębowym, nadmierne redukowanie płyty nie
jest wówczas wskazane. W odniesieniu do protez
szkieletowych poleca się odsunięcie brzegu płyty pro­
tezy od rąbka dziąsłowego na odległość ok. 10,0 mm
w celu wyeliminowania urazu tkanek przyzębia.
Mniejsze oddalenie brzegu płyty może wywołać w tej
okolicy stany zapalne i przerost błony śluzowej.
Jeżeli topografia braków (np. braki skrzydłowe
obustronne) pozwala na ograniczenie niektórych
odcinków płyty podstawowej do tzw. siodeł na wy­
rostkach zębodołowych, wówczas stosuje się łączniki
w kształcie łuków lub przerzutów, których wymiary
i kształt zależą od konkretnej okolicy jamy ustnej.
Łącznik podniebienny powinien mieć np. szerokość
ok. 10,0 mm, a grubość ok. 1,0 mm. Węższy prze­
rzut (łuk) podniebienny powinien mieć jednocześnie
większą grubość, co jest gorzej tolerowane przez język
i dlatego nie jest wskazana jego lokalizacja w okolicy
fałdów podniebiennych lub w ich bliskim sąsiedz­
twie. Łuk podjęzykowy w żuchwie powinien mieć
kształt owalny i grubość ok. 2,0-3,0 mm. W szczęce
łuk podniebienny umieszcza się poza linią biegnącą
między zębami szóstymi lub w bliskim sąsiedztwie
tej okolicy - w żuchwie - na stoku językowym wy­
rostka zębodołowego w oddaleniu ok. 5,0 mm od rąb­
ka dziąsłowego. Miejsce przyłożenia łuku dolnego
odnosi się do ukształtowania językowego stoku wy­
rostka zębodołowego.
Odnośnie do zasięgu płyty podstawowej w szczę­
ce, jeżeli to jest możliwe, redukuje się płytę w okoli­

cy fałdów podniebiennych i w strefie gruczołowej,
głównie w okolicy przejścia w podniebienie miękkie.
Najlepszym miejscem dla zredukowanej płyty protezy
górnej jest powierzchnia podniebienia między zęba­
mi 17,16,15 oraz 25,26,27.
W żuchwie, ze względu na stosunkowo małe pole
protetyczne, konstrukcja protezy częściowej wymaga
rozległego przykrycia bezzębnych odcinków wy­
rostka zębodołowego, głównie w okolicy po usunię­
tych zębach trzonowych i okolicy zatrzonowcowej.
W przypadku braków skrzydłowych w żuchwie
siodło skrzydłowe powinno być maksymalnie roz­
przestrzenione; przy czym szczególnie ważne jest
przykrycie trójkąta pozatrzonowcowego łącznie
z guzkiem żuchwowym do granicy przyczepu wię­
zadła skrzydłowo-żuchwowego, czyli siodło skrzy­
dłowe powinno mieć zasięg tak rozległy jak płyta
protezy całkowitej w tej okolicy. W tym celu pobiera
się wycisk czynnościowy na łyżce indywidualnej.
Planując zasięg trzonu protezy częściowej, należy
pamiętać, że zaprojektowanie bardziej rozległej płyty
jest mniejszym zagrożeniem dla tkanek podłoża pro­
tetycznego aniżeli nadmierna jej redukcja.
Uwaga
Maksymalne zmniejszenie zasięgu płyty (proteza
szkieletowa) jest możliwe w przypadku istnienia
warunków do zastosowania takiej liczby elemen­
tów utrzymujących i podpierających protezę oraz
takiego ich rozmieszczenia, która zapewnia stabili­
zację czynnościową oraz równomierne obciążenie
okluzyjne nieprzekraczające fizjologicznej wydol-
^ności przyzębia zębów filarowych.
Elementami utrzymującymi nazywa się te czę­
ści protezy częściowej, które zapewniają jej retencję
i stabilizację w jamie ustnej. Większość protez czę­
ściowych utrzymuje się na podłożu głównie dzięki
sile tarcia, jaka powstaje między mechanicznymi ele­
mentami zakotwiczającymi a powierzchnią zębów,
do których są przyłożone, a także dzięki adhezji
i wklinowaniu. Protezy częściowe o rozległej płycie
utrzymują się na podłożu głównie dzięki sile przy­
ssania czynnościowego, adhezji i kohezji - podobnie
jak protezy całkowite. Do mechanicznych elemen­
tów utrzymujących protezę częściową na uzębieniu
naturalnym należą powszechnie stosowane klamry
i mniej rozpowszechnione teleskopy, podpórki, za­
trzaski i zasuwy (zob. dalej). W zależności od ich
konstrukcji będą one tylko przeciwdziałać siłom
skierowanym od podłoża, a więc odrywającym, i si­
łom bocznym związanym z żuciem (działanie utrzy­
mujące) lub także siłom skierowanym do podłoża
(działanie podpierające).
Klamry zębowe - ich części składowe i działanie retencyjne
Uwaga
W celu zrozumienia treści zawartych w kolejnych
punktach tego rozdziału, konieczne jest zapozna­
nie się z zasadami analizy paralelometrycznej - co
szczegółowo opisano w rozdz. 9.5.
■ - _______
14.3. Klamry zębowe - ich części składowe
i działanie retencyjne
Klamry są najprostszymi i najczęściej stosowany­
mi elementami utrzymującymi protezy częściowe
na uzębieniu naturalnym. Są to szczególnego rodza­
ju zaczepy sprężyste połączone z trzonem protezy
i obejmujące ząb, co najmniej od strony przedsion­
kowej i językowej. Klamry i trzon protezy mogą być
wykonane z tego samego materiału albo z dwóch
różnych materiałów (klamra metalowa, a trzon prote­
zy z tworzywa sztucznego). Klamry metalowe łączą
się z akrylowym tworzywem protezy mechanicznie.
Działanie utrzymujące klamer polega na wykorzy­
staniu siły tarcia, jaka wywiązuje się między ramie­
niem sprężystym klamry a powierzchnią poniżej
równika zęba w czasie pionowych ruchów protezy.
Siła tarcia zapewnia retencję protezy i zapobiega jej
spadaniu z podłoża. Ponadto klamry stabilizują pro­
tezę, ograniczając jej ruchy w czasie żucia i zgrzytania.
Niektóre typy klamer spełniają podwójną rolę, gdyż:
zakotwiczają i podpierają równocześnie protezę czę­
ściową na uzębieniu naturalnym dzięki specjalnej ich
konstrukcji. Ma to miejsce w przypadku zastosowa­
nia klamry z cierniem w protezach tzw. podpartych
(ozębnowych i ozębnowo-śluzówkowych).
W konstrukcji protez częściowych mogą znaleźć
zastosowanie rozmaite typy klamer, a ich wybór za­
leży od warunków jamy ustnej i celu leczenia prote­
tycznego (ryc. 14.1,14.2 i 14.3).
Części składowe klamer metalowych do protezy
akrylowej i szkieletowej
Różnice między klamrami do protez akrylowych
i szkieletowych nie dotyczą ich czynności, lecz spo­
sobu wykonania i połączenia z trzonem protezy
(ryc. 14.1). Klamry do protez szkieletowych odlewa
się łącznie z trzonem i elementami podpierającymi,
natomiast klamry do protez akrylowych wykonu­
je się jako elementy oddzielne, a następnie łączy się
je mechanicznie z trzonem protezy za pomocą tzw.
ogona. W budowie klamer do protez akrylowych wy­
różnia się: ramię retencyjne, trzon i ogon. Są to części
składowe najprostszej klamry zlokalizowanej na jed­
nej powierzchni zębów. Wykonana jest z metalu (np.
 1
Leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych protez częściowych - zagadnienia wybrane

Ryc. 14.1 Części składowe klasycznych ramion klamer na po­

wierzchniach retencyjnych i najczęstsze ich modyfikacje: A - klamra
doginana w protezie akrylowej: a - część właściwa ramienia reten­
cyjnego, b - część pośrednia ramienia retencyjnego, c - trzon klam­ I
ry, d - ogon klamry. B - klamra odlewana z cierniem (nieosiadająca):
a - część właściwa ramienia retencyjnego (sprężynująca), b - część
pośrednia (rr) przechodząca w sztywny trzon (c); d - cierń podpiera­
jący, e - równik zęba. Uwaga: A i B są to tzw. klamry proste.
C - klamra powrotna. D, E - klamry naddziąsłowe wg Bonyharda
(S. Majewski).

drutu) i łączy się za pomocą ogona z akrylowym trzo­

nem protezy (ryc. 14.1 A).

Uwaga
Ponieważ ten typ klamry (klamra doginana w
protezie akrylowej [ryc. 14.1 A]) obejmuje tylko
jedną powierzchnię zęba, konieczny jest po drugiej
stronie tego samego zęba kontakt zęba filarowego
z inną klamrą jednoramienną lub trzonem protezy
- aby zapobiec przesunięciu zęba przez jednostron­
ne działanie siły ucisku ramienia retencyjnego. Bez Ryc. 14.2 System klamer Neya - opis w tekście (S. Majewski).
Podstawowa praktyka kliniczna

takiego zabezpieczenia retencyjne ramię klamry,

działając jak w ortodoncji, po przesunięciu zęba
^ filarowego traci swoje właściwości utrzymujące.
Ramię retencyjne klamry dzieli się na część właści­
wą (ramię właściwe), obejmującą ząb poniżej równika
(ryc. 14.1 A, B), i część pośrednią, która leży najczę­
ściej powyżej równika zęba. Część właściwa ramienia
retencyjnego jest elementem klamry, który przeciw­
działa unoszeniu się protezy z podłoża (zakotwicza­
jącym) dzięki umiejscowieniu poniżej równika zęba.
- II
powyżej równika zęba, między ramieniem właściwym
a trzonem klamry. W klamrach naddziąsłowych częśc
pośrednia nie dotyka powierzchni zęba (ryc. 14.1 D,
E). Trzon klamry jest elementem sztywnym, leży
na powierzchni stycznej zęba, powyżej równika (trzon
klamry znajduje się między zębem a trzonem protezy)
(ryc. 14.1 A, B). Ogon klamry (w protezie akrylowej
ryc. 14.1 A) łączy klamrę z tworzywem protezy (me­
chanicznie). Dlatego powinien być otoczony akrylem
co najmniej na grubość 1,5-2,0 mm i dodatkowo nacię­

Część pośrednia ramienia retencyjnego jest elementem ty na brzegach lub zgięty faliście (ryc. 14.1 A, d). Ogon
Część

stabilizującym, który przeciwdziała poziomym prze­ klamry umiejscawia się w najgrubszej części płyty
mieszczeniom protezy na podłożu. Najczęściej leży protezy, w okolicy wyrostka zębodołowego, a jeżeli

Ryc. 14.3 Przykłady lokalizacji klamer i podparć w zależności od warunków indywidualnych danego przypadku: A - różne wersje lokalizacji
podparć i przebiegu ramion w zależności od anatomicznych kształtów zęba oporowego. B - wariantowe ukształtowanie i lokalizacja klamer
naddziąsłowych w zależności od kształtu zębów oporowych i lokalizacji braków zębowych (wg Wulfes H.: Precision Milling and Partial Den-
ture Constructions, Bego Germany 2004).
to możliwe - wzdłuż jego grzbietu. Klamry wykona­
ne z tego samego materiału co trzon protezy łączą się
z nim bezpośrednio bez udziału ogona, np. klamry
lane w protezach szkieletowych.
W klamrach dwuramiennych (właściwa na­
zwa to „dwustronnych") do protez akrylowych
i szkieletowych, drugie ramię leży na przeciwległej
powierzchni zęba do powierzchni, na której spo­
czywa ramię retencyjne (ryc. 14.3 A). Przebieg dru­
giego ramienia klamry zależy od ukształtowania
powierzchni, na której spoczywa, a także od stosun­
ku tej powierzchni do pionu przy obranym torze
wprowadzania protezy na podłoże. Jeżeli przeciw­
legła powierzchnia zęba jest równoległa do pionu
(do analizatora) lub ma wypukłość (równik), dru­
gie ramię klamry nosi nazwę: ramię prowadzące
(klasycznie, biernie lub aktywnie), które stabilizuje
protezę i jednocześnie prowadzi ją wzdłuż obranego
toru wprowadzania (zob. rozdz. 9.5, ryc. 9.19-9.27).
Jeżeli przeciwległa powierzchnia zęba tworzy
z analizatorem kąt zwrócony wierzchołkiem ku do­
łowi, wówczas ramię, które na niej spoczywa, speł­
nia wyłącznie rolę stabilizatora protezy i nosi nazwę
ramię stabilizujące, które jest tylko przenośnikiem
poziomych sił żucia na ząb klamrowy i podczas zdej­
mowania protezy jednocześnie z pierwszym ruchem
po torze wyprowadzania traci kontakt z powierzch­
Klamry zębowe - ich części składowe i działanie retencyjne zś’
nią zęba. Przeciwnie - ramię prowadzące przy zdej­
mowaniu protezy z podłoża nie traci kontaktu
z powierzchnią zęba tak długo, dopóki znajduje się
na drodze wyprowadzania protezy.
Podział klamer zębowych ze względu na:
• sposób wykonania: doginane (druciane, z prefa­
brykatów), lane;
• typ ramion retencyjnych: proste, powrotne, okręż­
ne, naddziąsłowe (ryc. 14.1 oraz 14.2);
• sposób przenoszenia obciążeń pionowych
na podłoże protetyczne: osiadające (niepodpar-
te), nieosiadające (podparte); posiadające element
podporowy (cierń);
• zasięg: jednozębowe (pojedyncze), wielozębowe
(zespołowe lub ciągłe);
• rozkład sił działania utrzymującego: samodzielne,
zależne.
Klamry doginane i lane można podzielić, biorąc
pod uwagę tylko kształt i przebieg ramienia retencyj­
nego: proste, powrotne, naddziąsłowe, okrężne itp.
(ryc. 14.1 oraz 14.2).
Klamry proste. Ramię retencyjne przebiega
na jednej powierzchni zęba klamrowego (przedsion­
kowej lub językowej), rozpoczyna się powyżej równi­
ka, po czym zdąża najkrótszą drogą do określonego
punktu największej wypukłości zęba, przekracza ją
i kończy się na określonej głębokości powierzchni re-
 i
iŚfllM’.’ - Leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych protez częściowych - zagadnienia wybrane
tencyjnej (0,15-0,40 mm) (ryc. 14.1 A, B). Drugie ramię
klamry sytuuje się zależnie od kształtu i stosunku
przeciwległej powierzchni zęba do pionu - przy ob­
ranym torze wprowadzania protezy.
Klamry powrotne. Ramię retencyjne przebiega
; na jednej powierzchni zęba klamrowego (przedsion­
kowej lub językowej) pętlowo wygiętym łukiem. Po­
wyżej równika biegnie niemal poziomo w kierunku
przeciwległej powierzchni stycznej przez całą lub pra­
wie całą szerokość powierzchni klamrowej, następnie
zagina się gwałtownie ku dołowi, przekracza równik,
po czym zawraca w kierunku trzonu klamry i kończy
się na określonej głębokości powierzchni retencyjnej
i (0,20-0,45 mm) (ryc. 14.1 C). Drugie ramię przebiega
według zasad projektowania klamry prostej.
Klamry naddziąsłowe. Ramię retencyjne przylega
do jednej powierzchni zęba (przedsionkowej lub ję­
zykowej) tylko częścią właściwą, która może mieć po­
stać jednego lub dwóch krótkich ramion sprężystych
skierowanych w przeciwne strony i umieszczonych
na określonej głębokości powierzchni retencyjnej
(0,45-0,80 mm) (ryc. 14.1 D, E oraz 14.3). Niekiedy
część właściwa jest zredukowana do tak małego frag-
i mentu („punktu"), że klamra tego typu nosi nazwę
„punktowej" (Bonyharda). Drugie ramię klamry, któ­
re leży na przeciwległej powierzchni zęba, projektuje
się według zasad podanych dla klamry prostej. Bark
klamry naddziąsłowej przebiega od miejsca połącze-
■ nia z częścią właściwą do trzonu protezy w pewnym
i oddaleniu od błony śluzowej wyrostka zębodołowe-
i go. Bark przechodzi bezpośrednio w trzon protezy
i ma różną długość dostosowaną do potrzeb. Jeżeli
jest celowe zwiększenie elastyczności ramienia reten­
cyjnego, należy wydłużyć bark.
Klamry Neya są to klamry lane, których ramio­
na połączone są z demiem spoczywającym na po­
wierzchni żującej (klamry Neya rozpatrywane
są całościowo). Rozróżnia się pięć podstawowych
typów klamer Neya na podstawie kształtu i przebie­
gu jednego lub dwóch ramion retencyjnych obejmu­
Podstawowa praktyl .a kliniczna
jących przeciwległe powierzchnie zęba klamrowego
oraz lokalizacji dernia (ryc. 14.2):
Typ 1 - dwa ramiona retencyjne proste, cierń spo­
czywa na powierzchni żującej od strony trzonu
klamry.
Typ 2 - dwa ramiona retencyjne naddziąsłowe, cierń
jak w typie 1.
Typ 3 - jedno ramię naddziąsłowe, drugie proste,
dem jak w typie 1 (kombinaqa 1-2).
Typ 4 - ramię pierścieniowe, cierń oddalony od trzo­
- H
nu klamry (klamra jednoramienna 3-stronna).
Częt-ć
Typ 5 - ramię pierścieniowe, dwa demie naprzeciw­
ległe (klamra jednoramienna 4-stronna).
System Neya to pewna klasyka, służąca jako wżór
do współcześnie stosowanych klamer modelowanych
indywidualnie (ryc. 14.2).
Jedno ramię, klamry może mieć przebieg jedno­
stronny (na jednej powierzchni zęba) lub okrężny
-należy uznać, że jest to tylko część klamry zębowej,
ponieważ obejmują one tylko jedną powierzchnię
zęba, podczas gdy na przeciwległej oparta jest druga
klamra jednostronna lub pełniąca tę rolę płyta pro­
tezy. Jak wspomniano wyżej, bez drugiego elemen­
tu przyłożonego do przeciwległej powierzchni zęba
i przedwdziałającego jego wychyleniom klamra ma
działanie szkodliwe.
W przypadku objęcia zęba dwoma klamra­
mi jednostronnymi można odsunąć płytę protezy
na ok. 10,0 mm od rąbka dziąsłowego (ograniczyć
zasięg płyty), a jeżeli to możliwe - przez położenie
trzeciego elementu i dernia na powierzchnię żują-
cą - skutecznie przeciwdziałać osiadaniu protezy
na podłożu. Najpopularniejszą i mimo wielu zastrze­
żeń jeszcze stosowaną „klamrą", tzw. jednostronną,
jest klamra drudana jako zakotwiczenie osiadającej
protezy akrylowej. Stosowanie jej, w przypadku bra­
ków, które stwarzają warunki dla wykonania klamry
dwuramiennej z podpardem ozębnowym, należy
uznać za postępowanie błędne.
Klamry okrężne - to szczególny rodzaj klamer
lanych z cierniem, które obejmują jednym ramie­
niem trzy lub cztery powierzchnie obwodowe zęba
filarowego. Klamry okrężne zespołowe, które obej­
mują kilka obok siebie stojących zębów, stosowane są
do blokowania zębów rozchwianych.
Klamry dwuramienne obejmują ząb dwoma ra­
mionami leżącymi na powierzchniach przeciwleg­
łych, przy czym jedno z tych ramion spełnia funkcję
ramienia retencyjnego. Mogą to być klamry bez cier­
nia i z cierniem.
Klamry doginane i lane, osiadające i nieosiadają-
ce, jedno- i dwuramienne dzieli się na: jednozębowe,
czyli pojedyncze, oraz wielozębowe, czyli zespołowe
i ciągłe.
Klamra zespołowa powstaje przez połączenie
dwóch lub więcej klamer pojedynczych. W klamrach
tego typu są możliwe rozmaite modyfikacje przebiegu
ramion po stronie przedsionkowej i językowej. Klamra
ciągła jest to metalowe pasmo, które obejmuje jedno­
stronnie (na powierzchni przedsionkowej lub częśdej
językowej) grupę zębów sąsiadujących ze sobą. Nie jest
to element retencyjny, ponieważ nie przekracza równi­
ka zęba, a raczej pomocniczy, o charakterze sztywnego
połączenia między dwoma oddalonymi od siebie ele­
mentami protezy częściowej. Ponadto stosowana jest
także w celu rozłożenia poziomych sił żucia na więk­
szą liczbę zębów i dla polepszenia stabilizacji protezy.
 Ramiona klamer i powierzchnie klamrowe-wzajemne relacje topografii i ci^rinpso
Klamra samodzielna działa umocowujące nie­
zależnie od innych elementów protezy. Jest to
klamra dwuramienna, która składa się z ramienia re­
tencyjnego i ramienia prowadzącego (klasycznie lub
aktywnie). Jeżeli powierzchnia przeciwległa do po­
wierzchni, na której spoczywa ramię retencyjne, jest
równoległa do analizatora i spełnia określone warun­
ki, wówczas drugie ramię klamry samodzielnej jest
ramieniem prowadzącym klasycznie lub, jeżeli jest
równocześnie powierzchnią górno- i dolnokątową
(gómo-dolnokątową), wówczas drugie ramię klamry
samodzielnej jest ramieniem prowadzącym aktywnie.
Klamra zależna działa umocowujące dzięki
współdziałaniu z innymi klamrami zależnymi lub sa­
modzielnymi albo z powierzchniami trzonu protezy,
które są równoległe do analizatora. Powierzchnie te
spełniają wówczas rolę powierzchni prowadzących
w stosunku do ramienia retencyjnego klamry.
Klamry samodzielne z prowadzeniem klasycz­
nym i klamry zależne mogą być stosowane łącznie
w korzystnych warunkach dla umocowania protezy,
tzn. w przypadku dużej liczby zębów oporowych
i dobrego ich rozmieszczenia.
Uwaga
Takie parametry jak rodzaj stosowanych klamer,
ich kształt i rozmieszczenie - zarówno na po­
wierzchniach zębów oporowych, jak też w sto­
sunku do luki po zębach brakujących - zawsze są
uzależnione od indywidualnych warunków dane-
^go przypadku (co ilustrują ryciny 14.3 A, B).
Retencyjne działanie klamer zębowych
Kiedy proteza spoczywa na podłożu w stanie bez­
czynności, element retencyjny klamry, czyli jej ramię
sprężyste, nie wywiera na ząb żadnej siły. Dopiero
w momencie odsuwania protezy od podłoża wywią­
zuje się między ramieniem retencyjnym a zębem siła
tarcia, która rośnie w miarę zbliżania się do równika
zęba. Po przekroczeniu równika przez ramię reten­
cyjne przestaje działać siła tarcia utrzymująca dotąd
protezę. Płynne przekroczenie równika zęba bez
trwałego odkształcenia klamry jest możliwe dzięki
sprężystości ramienia retencyjnego, które odgina się
jak sprężyna, po czym wraca do kształtu pierwotnego.
Napięta klamra wywiera na ząb nacisk pionowy i po­
ziomy. Siła nacisku poziomego jest tym większa, im
mniejszy stopień sprężystości ramienia retencyjnego,
im bardziej wypukły ząb i im bardziej gwałtownie po­
głębia się jego powierzchnia poniżej równika (nazwa­
na powierzchnią retencyjną). Powierzchnia retencyjna
w określonej pozycji zęba jest zawsze powierzchnią,
która tworzy z pionem kąt o wierzchołku skierowa­
?■. i
nym ku górze. Wielkość tego kąta określa stopień
pogłębienia się powierzchni retencyjnej; im większy
kąt, tym gwałtowniej wzrasta głębokość powierzchni
retencyjnej w kierunku szyjki zęba.
W przypadku, gdy stopień pogłębiania się po­
wierzchni retencyjnej przekracza wartości optymalne
(za które przyjmuje się 8-15°), wówczas do poziome­
go nacisku wywieranego przez napięte ramię retencyj­
ne dochodzi także pociąganie zęba w czasie zsuwania
protezy z podłoża. Kierunek działania klamry na ząb
upodabnia się wówczas do kierunku działania ru­
chów ekstrakcyjnych, dlatego w konstrukcji klamer
należy uwzględnić możliwość szkodliwego działa­
nia ubocznego. Nacisk poziomy i pociąganie zęba
z siłą, która przekracza tolerancję tkanek przyzę­
bia, wywołuje ból i po pewnym czasie doprowadza
do rozchwiania zęba. Ponadto ze wzrostem siły tarcia
wzrasta niebezpieczeństwo nadmiernego starcia tka­
nek twardych zębów filarowych.
14.4. Ramiona klamer i powierzchnie
klamrowe - wzajemne relacje
topografii i czynności
14.4.1. Rodzaje i lokalizacja ramion klamer
na powierzchniach zębów oporowych oraz
ich działanie
Klamry, których działanie jest wynikiem tarcia ich
ramion o powierzchnie zębów filarowych, zwane po­
wierzchniami klamrowymi, są najprostszymi i najpo­
pularniejszymi elementami utrzymującymi ruchome
protezy stomatologiczne. Funkcjonalnie najważniej­
szymi częściami klamer są ich ramiona, obejmujące
powierzchnie klamrowe zębów. Nazwy ramion po­
chodzą więc od nazw powierzchni klamrowych,
na których są lokalizowane. Ze względu na funkcję
wyróżnia się następujące trzy rodzaje ramion kla­
mer: stabilizujące, retencyjne, prowadzące.
Ramię stabilizujące jest wyłącznie przenośnikiem
poziomych sił żucia i tylko stabilizuje protezę w trak­
cie ruchów poziomych, a ramię retencyjne dodatko­
wo przeciwstawia się siłom pionowym ściągającym
protezę z podłoża, dzięki sprężystości tzw. części
właściwej leżącej poniżej równika zęba. Natomiast
ramię prowadzące dodatkowo utrzymuje klamrę
na obranym torze podczas zakładania i zdejmowania
protezy z podłoża.
Na zęby klamrowe - zależnie od ich kształtu
i stosunku powierzchni obwodowych do analizatora
- mogą być zaplanowane różne typy klamer o różnej
'budowie i przebiegu ramion. a
■ Leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych protez częściowych - zagadnienia wybrane

Główną rolę w utrzymaniu protezy odgrywa ra­
mię retencyjne i współdziałające z nim ramię prowa­
dzące. W momencie zdejmowania protezy z podłoża
wywiązuje się między ramieniem retencyjnym a zę­
bem tarcie, które rośnie w miarę zbliżania się do rów­
nika zęba. Również między ramieniem prowadzącym
a zębem powstaje tarcie, ponieważ ramię prowadzące
jest dociskane do zęba zarówno podczas zakładania,
jak i zdejmowania protezy.
Zależnie od cech powierzchni, na której leżą
ramiona prowadzące, wyróżnia się następujące ich
rodzaje: prowadzące klasycznie (niezależne i za­
leżne), prowadzące biernie i prowadzące aktywnie.
Ramiona prowadzące klasycznie i biernie spoczywają
na powierzchni równoległej do analizatora i podczas
zdejmowania protezy z podłoża nie tracą kontaktu
z zębem tak długo, dopóki znajdują się na drodze
wyprowadzania protezy (ryc. 14.4 D, b).
Uwaga
Między pojęciem tor i droga wprowadzania prote­
zy jest ta różnica, że tor dotyczy kierunku, a dro­
ga odległości, którą przebywa proteza podczas
jej zakładania, od momentu pierwszego kontaktu
z podłożem do ostatecznego na nim usytuowania.
Ramię prowadzące klasycznie niezależne obej­
muje powierzchnię prowadzącą klasyczną, której
szerokość równa jest co najmniej szerokości jednej
ze ścian zęba oporowego. Ramię prowadzące kla­
sycznie zależne obejmuje powierzchnię prowadzą­
cą klasyczną zależną (wąską). W celu utrzymania
klamry podczas zakładania i zdejmowania protezy
na obranym torze potrzebne są przynajmniej dwa
takie ramiona.
Ramię prowadzące biernie obejmuje powierzch­
nię prowadzącą bierną, czyli równoległą do innej
powierzchni równoległej do analizatora - zatem
współdziała z innym ramieniem prowadzącym. Ra­
miona te umożliwiają tzw. wklinowanie protezy,
które występuje wówczas, gdy kierunek sił ściągają­
cych protezę nie jest zgodny z kierunkiem toru wpro­
wadzania. Jeżeli wystąpi zgodność tych kierunków,
proteza zsuwa się z podłoża bez przeszkód. Im więcej
klamer o ramionach prowadzących biernie, tym lep­
sze umocowanie protezy przez wklinowanie, bowiem
klinowanie jest tym lepsze, im dłuższe są powierzch­
nie prowadzące biernie.
Ramię prowadzące aktywnie (to pewna odmiana
ramienia retencyjnego) obejmuje powierzchnię pro­
wadzącą aktywnie i współdziała z innym ramieniem
retencyjnym, prowadząc protezę po obranym torze

Ryc. 14.4 Układ ramion klamry dwuramiennej na powierzchniach zęba oporowego: A - ramię retencyjne (a) na powierzchni retencyjnej,
ramię prowadzące klasycznie (b) na powierzchni prowadzącej klasycznie. Ramię (a) - kontakt linijny, ramię (b) - przykład kontaktu płaszczy­
znowego z powierzchnią zęba; B - oba ramiona klamry spoczywają na przeciwstawnych powierzchniach retencyjnych: jedno spełnia rolę
ramienia retencyjnego (a), drugie - ramienia prowadzącego aktywnie (c); C - ramię stabilizujące (d) spoczywa na powierzchni stabilizującej
zęba oporowego, na przeciwległej powierzchni tego zęba spoczywa ramię prowadzące (i); D - przykład utrzymania maksymalnie długiego
kontaktu ramienia prowadzącego (b) z powierzchnią prowadzącą zęba oporowego - podczas zdejmowania protezy z podłoża; ramię stabili­
zujące (d) traci kontakt z powierzchnią stabilizującą zęba oporowego natychmiast po uniesieniu protezy z podłoża (S. Majewski).
 Ramiona klamer i powierzchnie klamrowe - wzajemne relacje topografii i czvnno$(;
wprowadzania i dopóki przesuwa się po powierzchni
retencyjnej, nie traci kontaktu z zębem. Ramię prowa­
dzące aktywnie przebiega po większej powierzchni
zęba aniżeli ramię retencyjne i może przybrać kształt
jednej z następujących form ramion retencyjnych:
prostego, powrotnego lub naddziąsłowego.
Uwaga
Działanie umocowujące klamer zębowych zależy
od stosunku przestrzennego między ramieniem
retencyjnym a prowadzącym. Jeżeli na tym samym
zębie można umieścić oba typy ramion, warunki
utrzymania protezy są korzystniejsze (ryc. 14.4 A,
B); natomiast im dalej od ramienia retencyjnego
znajdzie się ramię prowadzące, tym słabsze jest
utrzymanie protezy. Na przykład, jeżeli ząb opo­
rowy obejmują: ramię retencyjne i ramię stabilizu­
jące (ryc. 14.5 a, d) - ramię prowadzące musi być
usytuowane na innym zębie stojącym albo po dru-
^giej stronie łuku zębowego i na analogicznej po-.
Ryc. 14.5 Układ klamer na powierzchniach dwóch zębów oporo­
wych położonych na przeciwległych stronach łuku zębowego. Jeden
ząb oporowy obejmuje ramię retencyjne (a) i ramię stabilizujące (d),
na drugim spoczywa ramię prowadzące aktywnie (c) na analogicznej
powierzchni jak ramię retencyjne (a), na przeciwległej powierzchni
tego zęba leży ramię prowadzące klasycznie (b) (S. Majewski).
Ryc. 14.6 Różne warianty układu ramion retencyjnych (a) i ramion prowadzących: klasycznie (b) oraz aktywAie (c) na zębach oporowych
(S. Majewski).
rwierzchni jak ramię retencyjne (ryc. 14.5 b, c), albo''
na powierzchni stycznej drugiego zęba oporowego
okalającego lukę. Różne układy klamer pokazuje
ryc. 14.6. Ramię retencyjne może być także prowa­
dzone przez inne dodatkowe ramiona retencyjne,
co najmniej dwa, rozmieszczone w taki sposób, aby
wspólnie tworzyły ramiona prowadzące aktywnie.
Mogą to być nawet ramiona punktowe o krótkich
częściach właściwych. Prowadzenie ramion re­
tencyjnych mogą przejąć również boczne, równo­
ległe do analizatora, powierzchnie płyty protezy,
a ściślej jego siodła międzyzębowe, gdy stykają się
z powierzchniami stycznymi zębów ograniczają-
^cychlukę._____________ ______________________,
14.4.2. Wytyczne szczegółowe do planowania
przebiegu klamer na zębach oporowych
Ramiona stabilizujące oraz prowadzące (klasycznie
i biernie) umieszcza się na odnośnych powierzch­
niach klamrowych wzdłuż brzegu dziąsła w niewiel­
kiej od niego odległości (ryc. 14.4 C, d, b). Podczas
zdejmowania protezy z podłoża zapewniony zostaje
w ten sposób maksymalnie długi kontakt ramienia
prowadzącego z powierzchnią zęba (ryc. 14.4 D, b).
Ramię stabilizujące przebiega wzdłuż całej szero­
kości powierzchni zęba (np. językowej lub przed­
sionkowej); traci ono kontakt z zębem natychmiast
po uniesieniu protezy z podłoża (ryc. 14.4 D, d).
(O)'' - Leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych protez częściowych - zagadnienia wybrane
'i ..'
Uwaga
Dwa ramiona stabilizujące obejmujące ząb oporo­
wy dwustronnie-nie dają efektu retencji, a jedynie
za ich pośrednictwem .przenoszone są siły boczne
j częściowo pionowe.
Ramiona retencyjne, zależnie od typu klamry,
przebiegają różnie na powierzchni zęba, jednak we
wszystkich typach klamer część właściwa ramienia
retencyjnego leży poniżej równika (ryc. 14.1). O po­
łożeniu części pośredniej ramienia klamry (barku)
decyduje stosunek powierzchni zęba do analizatora;
jeżeli jest to powierzchnia gómo-dolnokątowa o wy­
raźnie zaznaczonej powierzchni pośredniej, bark
przebiega powyżej równika. Jeżeli nie pozwalają na to
warunki okluzyjne, projektuje się ramię naddziąsło-
we, którego bark w ogóle nie dotyka zęba (ryc. 14.1 D,
E). Długość barku oraz kierunek i miejsce jego prze­
biegu na zębie oporowym zależą od cech powierzchni
pośredniej i retencyjnej. Długość części pośredniej
ramienia klamry zależy od miejsca przyłożenia koń­
ca części właściwej ramienia retencyjnego, którego
lokalizację wyznaczono w czasie analizy paralelo­
metrycznej. Im głębiej leży to miejsce na powierzchni
retencyjnej, tym dłuższy powinien być bark, ponie­
waż zwiększa się w ten sposób celowo sprężystość
ramienia retencyjnego (ryc. 14.3 B). O wyborze miej­
sca przyłożenia decyduje z kolei długość i szerokość
powierzchni pośredniej, wielkość zęba oporowego
oraz punkt na równiku, poniżej którego powierzch­
nia retencyjna najłagodniej się pogłębia. Do tego bo-
| wiem punktu zdąża bark, biegnąc do powierzchni
pośredniej, i tu przechodzi w część właściwą ramienia
retencyjnego. Kierunek i miejsce przebiegu części po­
średniej ramienia klamry po powierzchni pośredniej
podyktowane są zatem długością i szerokością tej po­
wierzchni, a także głębokością i stopniem pogłębiania
się powierzchni retencyjnej, co decyduje o długości
i przebiegu części właściwej i typie ramienia retencyj­
Podstawowa praktyka kliniczna
nego (proste, powrotne lub pierścieniowe). Ponadto
o kierunku i miejscu przebiegu tej części klamry decy­
duje także kierunkowe działanie umocowujące ramie­
nia retencyjnego. Odsuwaniu się protezy od podłoża
zapobiega skierowanie końca ramienia retencyjnego
do przodu przy uzupełnianiu braków międzyzębo-
wyćh przednich - do tyłu przy uzupełnianiu braków
skrzydłowych bocznych, a jednocześnie do przodu
i tyłu przy brakach mieszanych.
Przykładem klamer z ramionami retencyjnymi
umocowującymi kierunkowo są: klamra powrot­
- II
na i klamra złożona z dwóch ramion retencyjnych,
Część
z których jedno skierowane jest do przodu, a drugie
ku tyłowi, oraz klamra „naddziąsłowa" z jednym
lub dwoma zakończeniami ramion retencyjnych
(ryc. 14.1 C).
Uwaga
Ramiona „naddziąsłowe" można stosować wtedy,
gdy zasięg podcienia powierzchni retencyjnej znaj­
duje się w pobliżu szyjki zęba oporowego. Jeżeli
klamra przebiega w zbyt dużej odległości od wy­
rostka zębodołowego, przeszkadza w ruchach po­
liczka i warg. Oddalenie tej części klamry powinno
wynosić ok. 0,5 mm od powierzchni błony śluzo-
^wej dziąsła._________________________________ ,
Część właściwa ramienia retencyjnego rozpoczyna
się - w klamrze prostej, powrotnej i okrężnej - na rów­
niku zęba oporowego od punktu, poniżej którego po­
wierzchnia retencyjna pogłębia się najłagodniej. Jeżeli
powierzchnia retencyjna pogłębia się gwałtownie, pro­
jektuje się krótką część właściwą klamry, aby stworzyć
tym samym dla niej krótką drogę wyprowadzania
(ok. 1,0 mm). Jeżeli stopień pogłębiania się powierzch­
ni retencyjnej i jej długość pozwalają na wydłuże­
nie części właściwej klamry i umieszczenie jej końca
w dość znacznym oddaleniu od równika - stwarza się
dla niej dłuższą drogę wyprowadzania.
Uwaga
Koniec ramienia retencyjnego jest najdłużej
w kontakcie z powierzchnią retencyjną, dlatego
- obok działania utrzymującego - może ście­
rać nadmiernie powierzchnię zęba oporowego.
W związku z tym trzeba szczegółowo przeana­
lizować lokalizację miejsca przyłożenia tej części
klamry - zwłaszcza w przypadku gwałtownie
pogłębiającej się powierzchni retencyjnej i krót­
kiej części sprężystej ramienia retencyjnego.
Przyjmuje się, że koniec tego ramienia powinien
mieć przynajmniej 2,0 mm długości i w cało­
ści przylegać do powierzchni retencyjnej (ryc.
14.1 B). Dzięki temu i dzięki wydłużeniu części
pośredniej napięcie sprężyste ramienia retencyj­
nego ulega złagodzeniu, tarcie rozłożone zostaje
na większą powierzchnię, a klamra nie powodu­
je ścierania zęba z jednoczesnym zachowaniem
^działania retencyjnego.
Podczas projektowania określonego typu ramie­
nia retencyjnego należy kierować się następującymi
wytycznymi:
• Ramię proste może być stosowane na każdy ząb
oporowy. Na zębach przedtrzonowych i kłach,
które mają stosunkowo krótkie powierzchnie
pośrednie, koniec ramienia retencyjnego przypa­
da na głębokości 0,15-0,20 mm; na .trzonowcach

Podparcia ozębnowe protez częściowych i ich lokalizacja w zależności od rodzaju braków zębowych
o stosunkowo długiej części pośredniej - na głę­
bokości 0,20-0,40 mm (ryc. 14.1 B).
• Ramię powrotne stosuje się głównie na zęby
trzonowe; tu część pośrednia może przebiegać
na brzegu powierzchni żującej (jeżeli nie ma prze­
szkód okluzyjnych). Miejsce przyłożenia końca
części właściwej przypada na głębokości 0,25-
-0,45 mm (ryc. 14.1 C).
• Ramię okrężne stosuje Się głównie na zęby trzo­
nowe. Jest to ramię klamry lanej z cierniem obie­
gające trzy powierzchnie zęba oporowego, kończy
się na powierzchni retencyjnej na głębokości 0,45-
-0,80 mm.
• Jeżeli projektuje się klamrę z ramieniem zakty-
wowanym, drugie ramię tej klamry powinno być
sztywne.
• Ramię naddziąsłowe może być stosowane na każ­
dy ząb oporowy. Część właściwa może mieć jed­
no lub dwa zakończenia (kierunkowe działanie
klamry), których końce lokalizuje się na głęboko­
ści 0,4-0,8 mm zależnie od długości części pośredniej
- pamiętając, że jej długość reguluje stopień elastycz­
ności ramienia retencyjnego (ryc. 14.1 D, E). Część
pośrednia klamry naddziąsłowe} nie ma kontaktu
z powierzchnią zęba i przebiega od miejsca połącze­
nia z częścią właściwą do trzonu protezy, w pewnym
oddaleniu od błony śluzowej wyrostka zębodołowe­
go (ok. 0,5 mm). Część pośrednia przechodzi bezpo­
średnio w trzon protezy i ma długość dostosowaną
do potrzeb, tzn. jeżeli jest celowe zwiększenie ela­
styczności ramienia retencyjnego, wydłuża się część
pośrednią przez oddalenie połączenia z trzonem
protezy, dalej od zęba klamrowego.
Projektując przebieg klamer na powierzchniach
obwodowych zęba, bierze się pod uwagę tzw. pierw­
szy i drugi obszar powierzchni zęba oporowego.
Pierwszy obszar zajmuje część powierzchni bezpo­
średnio sąsiadującej z luką, drugi obejmuje pozosta­
łą część powierzchni obwodowych. Granicą między
pierwszym a drugim obszarem jest linia wyznaczona
przez profil zęba oglądanego od strony luki, któ­
ra łączy najbardziej wystające punkty profilu zęba
po stronie przedsionkowej i po stronie językowej.
Budkiewicz rozróżnia następujące warianty ukła­
du ramion klamer na pierwszym i drugim obszarze
powierzchni obwodowych:
• klamra samodzielna zawsze sięga swoim ramie­
niem prowadzącym na drugi obszar zęba oporo­
wego;
• ramiona retencyjne dwóch pojedynczych klamer
zależnych, które znajdują się na dwóch przeciw­
ległych stronach łuku zębowego i nawzajem się •
prowadzą-powinny przechodzić na drugi obszar
zębów oporowych;
51
• ramiona retencyjne dwóch pojedynczych klamer
zależnych, które znajdują się na zębach stojących
po tej samej stronie łuku zębowego i nawzajem się
■ prowadzą - nie muszą sięgać do drugiego obszaru
zębów oporowych;
• ramię retencyjne klamry zależnej, w przypadkach
powierzchni prowadzącej na trzonie protezy,
może być umieszczone tylko na pierwszym obsza­
rze zęba oporowego.
Uwaga
W procesie projektowania klamer zębowych
uwzględnia się wyniki analizy paralelometrycz-
nej oraz stan bioczynnośdowy zębów i przyzębia,
natomiast w decyzji co do ich stosowania należy
uwzględnić następujące wytyczne natury ogólnej:
rozplanowanie klamer (zawsze klamry dwu­
ramienne) zgodnie z korzystnym przebiegiem
linii klamrowej w stosunku do trzonu protezy
(linia klamrowa to linia łącząca końce ramion
retencyjnych dwóch klamer zębowych);
> objęcie klamrami raczej większej, aniżeli zbyt
małej liczby zębów;
► odniesienie liczby i typu klamer do rodzaju, roz­
ległości i umiejscowienia luki zębowej;
► rozmieszczenie klamer na powierzchniach klam­
rowych zęba oporowego na podstawie analizy
paralelometrycznej;
jeżeli tylko są wskazania, zawsze powinno się
stosować klamry z elementami podpierającymi
(cierniami);
jeżeli pacjent ma już w jamie ustnej inne prote­
zy metalowe, należy wykonać klamry ze stopu
o tym samym potencjale elektrochemicznym;
> u pacjentów ze schorzeniami przyzębia należy
stosować szynoprotezy z klamrami zespołowy­
mi, które blokują wszystkie lub tylko część po-
zostałych zębów, zapobiegając ich rozchwianiu.
14.5. Podparcia ozębnowe protez
częściowych i ich lokalizacja
w zależności od rodzaju braków
zębowych
14.5.1. Rodzaje podparć ozębnowych
Ozębnowe podparcie protez częściowych zapewniają
te ich części konstrukcyjne - nazywane elementa­
mi podpierającymi - których budowa i lokalizacja
powoduje, że przekazywanie pionowych obciążeń
okluzyjnych na podłoże kostne odbywa się za po-
 Leczenie patetyczne z zastosowaniem ruchomych protez częściowych - zagadnienia wybrane

średnictwem ozębnej zębów filarowych (mechanizm
jak w warunkach fizjologicznych).
Ogólnie wyróżnia się następujące rodzaje pod­
parć ozębnowych:
• podparcia w formie wypustek wychodzących
z trzonu protezy na powierzchnię żującą zębów,
określane w skrócie cierniami;
• nakłady, pokrywające powierzchnię żującą;
• inne, bezklamrowe elementy utrzymujące prote­
zę, które równocześnie ją podpierają, jak telesko­
py, podpórki kładkowe, zaczepy kulowe, zasuwy,
zamki, zespolenie korzeniowe dla protez overden-
ture itp.
Najbardziej powszechne zastosowanie w praktyce
znalazły podparcia tzw. cierniowe, które dodatkowo
stabilizują protezę na podłożu, pod warunkiem od­
powiedniego ich rozmieszczenia w stosunku do całej
konstrukcji protezy oraz lokalizaqi na zębach filaro­
wych.
Ze względu na lokalizaqę podparć w stosunku
do luki po utraconych zębach wyróżnia się: podpar­
cia bliskie, oddalone i dalekie.
Podstawowa praktyka kliniczna
-
Cierń ma postać wypustki wychodzącej (sa­
modzielnie) z trzonu protezy lub jest elementem
klamry tzw.. podpartej, nieosiadającej, którą czę­
sto jest tzw. klamra okrężna (ryc. 14.3 A). Opiera się
na powierzchni żującej zęba naturalnego (lub korony
protetycznej, albo wkładu koronowego), a niekiedy
oparciem może być guzek zębów siecznych lub kłów
po wypreparowaniu poziomego łożyska stabilizują­
cego. Grubość ciernia w miejscu połączenia z trzonem
protezy powinna wynosić ok. 1,5 mm), a jego zacho­
dzenie na powierzchnię zęba oporowego kształtuje
się w zależności od rodzaju zęba, topografii braków
i stanu przyzębia pozostałych zębów naturalnych,
przewidzianych jako filarowe (oporowe) dla protezy
ruchomej. Na zębach siecznych i kłach - czego należy
raczej unikać - ciernie lokalizowane są aproksymal-
nie w miejscach specjalnie opracowanych. W przy­
padkach rozchwiania zębów siecznych i kłów ciernie
tak usytuowane mogą spełniać rolę szyny blokującej
(ryc. 14.7 B).
Na zębach guzkowych demie umieszcza się,
wykorzystując anatomię powierzchni żującej zę-

Ryc. 14.7 Różne warianty lokalizacji podparć w zależności od liczby i rozmieszczenia braków zębowych oraz stanu przyzębia zębów opo­
II

rowych. A - rodzaj podparć bezpośrednich: a - bliskie, b - oddalone, c - dalekie. B - klamry z jednoczesnymi podparciami obejmującymi
Część

wiele sąsiadujących ze sobą zębów (klamra ciągła) pełnią rolę szyny ustalającej rozchwiane zęby naturalne (np. w przebiegu periodontopatii),
linia przerywana (a-a) oznacza linię'podparcia, a linia ciągła (b-b) to linia klamrowa (S. Majewski).

Podparcia ozębnowe protez częściowych i ich lokalizacja w zależności od rodzaju braków zębowych
bów trzonowych i przedtrzonowych. Cierń może
wchodzić do bruzdy międzyguzkowej na długość
ok. 2,0 mm lub zajmować większą część powierzchni
żującej, przykrywając ją rozległą wypustką biegnącą
od powierzchni przedsionkowej do językowej. Takie
usytuowanie ciernia, poza podparciem ozębnowym,
stabilizuje także protezę przy żuciu, lecz jednocześnie
obciąża dodatkowo ząb oporowy - dlatego przy osła­
bionym przyzębiu należy odciążyć go od nacisku
antagonisty. Cierń może zajmować powierzchnię
dwóch sąsiadujących zębów, np. w przypadkach bra­
ków skrzydłowych, mieszanych i międzyzębowych
przednich o rozległym zasięgu.
Dlatego powinny leżeć w naturalnych zagłębie­
niach powierzchni żujących, np. w bruzdach mię-
dzyguzkowych. Jeżeli brak odpowiednio wysokiej
przestrzeni dla ciernia między zębami przeciw­
stawnymi, można zeszlifować guzek antagonistycz-
ny (w zakresie szkliwa) lub wykonać zagłębienie
pod cierń na zębie oporowym. Ze względu na profi­
laktykę próchnicy zabieg ten ogranicza się, formując
zagłębienie w szkliwie o płaskim dnie i nieznacznie
rozchylonych ścianach bocznych bruzdy anato­
micznej. Przejście między dnem a ścianą powinno
być lekko zaokrąglone. Szlifowanie przeprowadza
się z zachowaniem znanych zasad preparowania
twardych tkanek zębów, a po zabiegu powierzchnię
zeszlifowaną należy zaimpregnować preparatami
przeciwpróchniczymi. W przypadku gdy dno zagłę­
bienia pod cierń przekracza granicę między szkliwem
a zębiną (np. po usunięciu zmian próchnicowych),
należy wykonać wkład koronowy z wgłębieniem
na cierń.
Cierń może łączyć się z trzonem protezy bezpo­
średnio lub pośrednio, przy czym połączenie bez­
pośrednie daje sztywne nieelastyczne podparcie
ozębnowe. Rozróżnia się następujące warianty takie­
go podparcia:
• podparcie bliskie (cierń spoczywa na powierzch­
ni żującej zęba granicznego - od strony luki)
(ryc. 14.7 A, a);
• podparcie oddalone (cierń spoczywa na po­
wierzchni żującej zęba granicznego - od strony
przeciwległej do luki) (ryc. 14.7 A, b);
• podparcie dalekie (cierń spoczywa na drugim
zębie od luki, między drugim a trzecim zębem
od luki lub jeszcze dalej) (ryc. 14.7 A, c).
Rodzaj i rozmieszczenie tych podparć zależą
od topografii i rozległości braków uzębienia.
• ■’ r®' i.i
0& ■ ■•
14.5.2. Zasady projektowania klamrowych podparć
ozębnowych w zależności od rodzaju
braków zębowych
Wskazaniem do zastosowania protezy częściowej
podpartej są przede wszystkim braki międzyzębo­
we oraz skrzydłowe i międzyzębowo-skrzydłowe
(mieszane) przy korzystnym stanie i rozmieszczeniu
w łuku zębów oporowych. Podstawowym i zarazem
najprostszym typem protez podpartych są protezy
z akrylu z klamrami doginanymi i cierniami z dru­
tu (lub klamra i cierń odlewane łącznie), a także
protezy nakładowe typu ovd oparte na zespoleniach
kładkowych. Protezy takie można wykonać w każdej
pracowni stomatologicznej z podstawowym wyposa­
żeniem technicznym i materiałowym.
Bardziej skomplikowane w wykonaniu klinicznym
i laboratoryjnym, a ponadto wymagające specjalnych
stopów dentystycznych są protezy szkieletowe, z te­
leskopami, podparte na zasuwach lub na elementach
produkowanych fabrycznie, np. ze stopów szlachet­
nych. Dlatego w dalszym ciągu tego rozdziału będą
omawiane podparcia stosowane najpowszechniej,
tj. głównie klamry z podparciami cierniowymi oraz
podparcia samodzielne.
Uwaga
Wybór odpowiedniego typu elementu podpierają­
cego i jego lokalizacja na zębach oporowych wiążą
się z topografią braków uzębienia, rodzajem oklu­
zji, stanem zębów i przyzębia oraz podatnością
^błony śluzowej podłoża protetycznego.
W przypadkach braków międzyzębowych bar­
dziej rozległych i w brakach obustronnych stosuje
się protezę ozębnowo-śluzówkową z podparciem bli­
skim, oddalonym lub dalekim - zwykle na klamrach
z podparciami usytuowanymi po obu stronach luki.
W protezach międzyzębowych obustronnych siodła
łączy przerzut albo łuk, a liczba klamer nieosiada-
jących wynosi najmniej cztery, tj. po dwie z każdej
strony łuku zębowego (ryc. 14.7 A, a). Protezy mię­
dzyzębowe, uzupełniające braki w odcinkach bocz­
nych, można też podeprzeć na zębach oddalonych
od luki, gdy nie ma miejsca na podparcie bliskie lub
gdy ząb graniczny jest rozchwiany.
W uzupełnianiu braków skrzydłowych i mię­
dzyzębowych przednich wskazane jest podparcie
protezy za pomocą cierni między pierwszym a dru­
gim lub drugim a trzecim zębem od luki, a także sto­
sowanie utrzymywaczy pośrednich w postaci cierni
samodzielnych. W tych przypadkach (braki skrzy­
dłowe) należy stosować podparcie sztywne oddalone
lub dalekie, w celu równomiernego obciążenia całej
 Leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych protez częściowych - zagadnienia wybrane
powierzchni podłoża śluzówkowo-kostnego (doty­
czy to również biostatyki rozległej protezy międzyzę-
, bowej przedniej). W protezach skrzydłowych na ogół
nie można osiągnąć równomiernego obciążenia pod­
łoża ani w protezach z grupy osiadających, ani z pod­
parciem sztywnym bliskim na zębie granicznym.
Braki skrzydłowe stwarzają możliwość zakotwicze­
nia i podparcia siodła tylko na jednym jego końcu,
podczas gdy drugi opiera się swobodnie na śluzów-
kowym podłożu wyrostka zębodołowego i dlatego
[ powinien być w tym kierunku rozbudowany.
Bliskie podparcie sztywne siodła skrzydłowe­
go nie powinno być stosowane, gdyż wywołuje
zwiększony nacisk na jego koniec odśrodkowy, co
jest spowodowane działaniem dźwigniowym siodła
podpartego jednostronnie. Jeżeli jednak siodło pro­
tezy zajmuje maksymalnie dużą powierzchnię pod­
łoża (np. przez dotylne wydłużenie płyty protezy
skrzydłowej), wówczas amplituda wychyleń zęba
oporowego, na którym spoczywa sztywne podpar­
cie, może nie przekraczać fizjologicznej wytrzyma­
łości ozębnej.
Bardziej przekonuje jednak pogląd, że dalekie
sztywne podparcie protezy skrzydłowej dolnej sku­
teczniej zabezpiecza równomierne obciążenie całej
powierzchni podłoża śluzówkowo-kostnego, prze­
nosząc część obciążeń pionowych na zęby oporowe.
Budkiewicz tłumaczy to następująco: kiedy siodło
protezy skrzydłowej zostaje podparte ozębnowo
na oddalonym od luki zębie oporowym i jednocześnie
na całym podłożu śluzówkowo-kostnym - wówczas
obciążenie pionowe przypadające na pierwszy ząb
sztuczny (sąsiadujący z granicznym zębem natural­
nym) nie może przemieścić przyśrodkowego brzegu
siodła z większą siłą w kierunku podłoża, ponieważ
przeciwstawia się temu podparcie dalekie. Siła obcią­
żenia pionowego zostaje częściowo przekazana ozęb­
nej zęba oporowego, a częściowo na cały wyrostek
zębodołowy. W ten sposób dalekie podparcie umożli­
wia umiarkowane i równomierne obciążenie podłoża
Podstawowa praktyka kliniczna
(które nie może wystąpić w protezach osiadających),
a także dawkuje korzystnie siłę nacisku pionowego
na ząb oporowy, gdyż najsilniej obciąża ozębną pod­
czas nacisku na pierwszy ząb sztuczny, a najsłabiej
podczas nacisku na ząb ostatni.
Zatem równomiernemu obciążeniu podłoża pro­
tetycznego sprzyja taka konstrukqa protezy skrzy­
dłowej dolnej, gdy trzon protezy składa się z dwóch
siodeł połączonych łukiem lub przerzutem o bardziej
rozległym zasięgu, a siodła maksymalnie rozprze­
strzenione łączą się z zębami granicznymi za pomocą
- II
klamer dwuramiennych z podparciem oddalonym,
Część
lub podparcia ozębnowe wychodzą bezpośrednio
z łuku (trzonu) i leżą między pierwszym a dru­
gim lub drugim a trzecim zębem oporowym, licząc
od luki (podparcie dalekie). Ponadto zęby sztuczne
sięgają tylko 2/3 siodła, a pozostały (dystalny) odci­
nek jest w 1/3 wolny od zębów (ryc. 28.7). Dodatkowo
działanie sił żucia można redukować poprzez zwęże­
nie powierzchni żującej i obniżenie guzków zębów
sztucznych (zęby płasko-guzkowe).
Dalekie podparcie jest jednocześnie elementem
utrzymującym protezę, gdyż uniemożliwia jej ruchy
wokół osi obrotu; zwiększa powierzchnię podpar­
cia protezy, poprawiając tym samym jej stabiliza­
cję, a także zmniejsza wyważające działanie klamer
na ząb oporowy, ponieważ podparcie ozębnowe
znajduje się do przodu od miejsca przyłożenia ra­
mion retencyjnych. W tej sytuaqi w trakcie osiada­
nia (wskutek podatności błony śluzowej) klamra nie
przechyla zęba w kierunku luki, lecz tylko przesuwa
się po jego powierzchni. Podparcie dalekie lub od­
dalone jest wskazane także w protezach mieszanych
i międzyzębowych przednich. Linia łącząca ciernie
protezy ruchomej nosi nazwę linii podparcia, która
w protezach skrzydłowych i międzyzębowych przed­
nich powinna przebiegać poza linię klamrową i nie
powinna stykać się z brzegiem siodła. W przypadku
braków mieszanych przebieg linii podparcia (jednej
lub kilku) jest podporządkowany topografii resztko­
wego uzębienia.
Uwaga
W protezach szkieletowych ciernie samodzielne
i klamry cierniowe są równocześnie odlewane
z całym szkieletem. Ciernie do protez akrylowych
mogą być doginane z drutu półokrągłego lub
z prefabrykatów (klamry krzyżowe). Cierń dogi-
nany powinien być bardziej sztywny aniżeli ra­
miona klamry, dlatego wykonywany jest z drutu
^o większym przekroju, tj. 1,0-1,5 mm.__________ ,
W kontekście powyższych informacji co do projek­
towania protez podpartych w różnych konfiguraqach
braków zębowych warto przytoczyć klasyfikaq'ę
braków częściowych według Budkiewicza opartą
właśnie na rodzaju podparcia ozębńowego dedyko­
wanego dla określonego typu (liczby i rozmieszcze­
nia) braków zębowych:
Klasa I-to taki rodzaj braków, który wymaga zasto­
sowania podparć bliskich i oddalonych.
Klasa II - rodzaj braków wymagających jednoczes­
nego stosowania podparć bliskich i dalekich lub
oddalonych dalekich.
Klasa III - rodzaj braków wymagający stosowania
podparć dalekich.
 Bezklamrowe systemy utrzymujące i podpierające protezy ruchome
Klasa IV - to rozległe braki częściowe, gdzie stoso­
wanie protez szkieletowych jest przeciwwskazane
ze względu na brak możliwości zastosowania od­
powiedniej liczby podparć, w tych przypadkach
należy zastosować protezę płytową wspartą wy­
łącznie na podłożu śluzówkowo-kostnym.
Powyższa klasyfikacja odnosi się do możliwości
stosowania protez szkieletowych, zaś co do określeń
charakteryzujących rodzaj klamer, to należy je rozu­
mieć w ten sposób, że podparcie bliskie usytuowane
jest w pierwszym obszarze klamrowym, oddalone
w drugim, a dalekie na kolejnym zębie fragmentu
łuku okalającego lukę. Tak zwane obszary klamrowe
orientowane są w stosunku do luki po utraconych
zębach, w ten sposób, że obszar pierwszy to bocz­
ne powierzchnie zębów oporowych bezpośrednio
sąsiadujące z luką, zaś obszar drugi to pozostałe
powierzchnie boczne. Linia łącząca najbardziej po­
liczkowe i językowo wystające punkty na powierzch­
niach bocznych zęba stanowi rozgraniczenie tych
dwóch obszarów.
14.6. Bezklamrowe systemy utrzymujące
i podpierające protezy ruchome
Systemy bezklamrowej retencji właściwie odnoszą
się do utrzymania protez szkieletowych, a ich główną
zaletą jest jednoczesne działanie utrzymujące i pod­
pierające protezę, bez zaburzenia estetyki. Wymagają
stosowania koron protetycznych albo wkładów do-
korzeniowych na naturalnych zębach (korzeniach)
filarowych lub filarach implantowanych. Istotą ich
działania utrzymującego jest - podobnie jak w przy­
padku klamer - siła tarcia. Spośród wielu systemów
w rozdziale tym zostaną opisane rozwiązania najbar­
dziej popularne, jak: korony teleskopowe, zasuwy,
zespolenia kładkowe (podpórki belkowe) i zatrzaski.
14.6.1. Korony teleskopowe
Jest to system koron podwójnych, tj. korony we­
wnętrznej, trwale osadzonej na zębie filarowym,
oraz nakładanej na nią korony zewnętrznej, połą­
czonej sztywno z trzonem protezy. Korony tele­
skopowe można wykonywać metodą odlewniczą
(korona zewnętrzna jest wówczas jednym z elemen­
tów odlewanych jednocześnie ze szkieletem protezy),
w technologii galwanoformingu lub wspomaganym
komputerowo systemie CAD/CAM - przy czym
korona zewnętrzna w każdym przypadku powin­
na spełniać wymogi estetyki c<3 do anatomicznego
kształtu i koloru. W tym typie zakotwiczenia tarcie
występuje między ściśle przylegającymi do siebie
powierzchniami koron, a zęby oporowe systemu
teleskopów uzyskują sztywne połączenie blokujące.
14.6.2. Zasuwy,
Podobnie jak teleskopy, również zasuwy są ele­
mentami utrzymującymi i równocześnie podpie­
rającymi protezę. Najprostszy typ zasuwy składa
się z metalowej szyny połączonej w sposób sztyw­
ny z trzonem protezy i z odpowiadającego szynie
rowka wykonanego w lanej koronie protetycznej
osadzonej na zębie filarowym, do którego wsuwa
się szynę w czasie zakładania protezy na podłoże.
Zasuwy wykonane fabrycznie składają się z patrycy
(szyny) i matrycy w kształcie okrągłego lub owalne­
go cylindra otwartego wzdłuż osi długiej i zaopa­
trzonego w zaczepy.
Zasuwy mogą być usytuowane wewnątrzkorono-
wo, kiedy matryca znajduje się na zębie filarowym,
a patryca w protezie, lub zewnątrzkoronowo, gdy
matryca jest w protezie, a patryca na zębie filarowym.
Możliwe też jest umocowanie międzykoronowe, tzw.
interloki między zblokowanymi koronami. Zaletami
zasuw wewnątrzkoronowych są: korzystne przeno­
szenie sił żucia (wzdłuż długiej osi zęba), ochrona
tkanek przyzębia (brak części wystających) i lepsze
warunki higieniczne. Ze względu jednak na koniecz­
ność zeszlifowania znacznej ilości tkanek zęba, popu­
larniejsze są zaczepy zawnątrzkoronowe.
Większość zasuw zajmuje położenie ekscentrycz­
ne w stosunku do zęba, gdzie punkt przyłożenia siły
leży w pewnym oddaleniu od jego osi długiej. Po­
nadto sztywne połączenie skrzydłowego siodła pro­
tezy z zębem granicznym powoduje jego pociąganie
i rotaqę, która może doprowadzić do rozchwiania.
Zasuwy poleca się do stosowania w przypadkach
niewielkich braków międzyzębowych, jeżeli zęby
ograniczające lukę wymagają pokrycia koronami.
14.6.3. Zespolenia kładkowe i koliste elementy
retencyjne
Wśród różnorodnych rozwiązań technicznych i kon­
figuracji przestrzennych podparć tego typu (ryc. 14.8)
do najprostszych należą:
• zespolenia kładkowe, które są rodzajem belki łą­
czącej zęby pokryte koronami lub filary implan­
towane oraz
• podpórki główczaste typu zatrzasków, tj. kulki
retencyjne usytuowane na wkładach dokorzenio-
wych, na poziomym występie ściany zęba oporo­
wego lub bezpośrednio na tej ścianie (skierowanej
do luki po utraconych zębach).
' Lecztc.e protetyczne z zastosowaniem ruchomych protez częściowych - zagadnienia wybrane
B rozmieszczenie elementów
Ryc. 14.8 Przykłady mechanizmów bezklamrowego kotwiczenia
protez: A - na klasycznych koronach teleskopowych, B - na me­
chanizmach łączonych, tj. teleskop, kładka i zasuwa (wg Wulfes H.:
Precision Milling and Partial Denture Constructions. Bego Germa­
ny 2004).
Zespolenia kładkowe mają zastosowanie w przy­
padkach rozległych braków międzyzębowych przed­
nich lub/i bocznych, które wykluczają stosowanie
mostu, zarówno w szczęce, jak i w żuchwie. Stwarzają
one także możliwość podparcia protezy przy obecno­
ści zaledwie kilku zębów, nawet o znacznym stopniu
ich zniszczenia, a także gdy kształt zębów oporo­
wych nie stwarza warunków do zastosowania klamer
z cierniem (jak np. zęby przednie).
Kładka (zespolenie) może mieć na przekro­
ju kształt okrągły, podkowiasty, prostokątny lub
najczęściej stosowany kształt kropli, kiedy szersza
podstawa belki zwrócona jest do protezy. Wysokość
zespolenia zależy od rozległości braku i wysokości
zębów (1,5-1,8 lub 2,0-3,0 mm).
Elementem zaczepowym, który połączony jest
trwale z powierzchnią dośluzową siodła protezy
i obejmuje belkę sprężystym uchwytem, mogą być
różnego rodzaju elementy prefabrykowane lub
uchwyty z drutu sprężystego. Obejmują one belkę
obustronnie na kształt klamer i przez zaktywowanie
ramion wykazują działanie utrzymujące. Zaczepy
prefabrykowane mają kształt rynienki, która obejmu­
je kłądkę wzdłuż całej jej długości.
Koliste elementy retencyjne mogą być osadzone
na bazie korzeni zębów własnych, jako szczególny
rodzaj wkładów korzeniowych, lub na filarach im-
plantowanych - utrzymując rozległe protezy płytowe
typu overdenture. Mogą być stosowane w przypadku
zniszczenia korony zęba, gdy korzeń jest dostatecznie
długi, masywny, mocno osadzony w zębodole po le­
czeniu endodontycznym i bez zmian okołowierzchoł-
kowych. Zatrzaski te składają się z matrycy i patrycy.
Patryca jest połączona trwale z ćwiekiem korzenio­
wym, matryca, którą nasuwa się na patrycę w czasie
wprowadzania protezy na podłoże, łączy się w spo­
sób sztywny z powierzchnią dośluzową siodła prote­
zy. Połączenie tych elementów umożliwiają pasujące
do siebie powierzchnie: wklęsła matryca i wypukła
patryca. W celu wyeliminowania ścierania tych po­
wierzchni stosuje się, okresowo wymienialne, wkład­
ki z tworzywa sztucznego o różnej twardości.
14.7. Ogólne zasady określające
utrzymujących i podpierających
oraz wytyczne do stosowania
różnych odmian protez częściowych
w zależności od warunków klinicznych
Skuteczność utrzymania protezy częściowej na uzę­
bieniu naturalnym oraz jej podparcia warunkują na­
stępujące czynniki:
• topografia braków zębowych oraz liczba i stan
zębów oporowych (zęby naturalne, na których
umieszcza się elementy utrzymujące i podpierają­
ce protez ruchomych);
• rozmieszczenie elementów utrzymujących i pod­
pierających w stosunku do trzonu protezy i ich
lokalizacja na powierzchniach zębów oporowych;
• rodzaj elementów utrzymujących i podpierają­
cych oraz mechaniczne cechy materiału, z którego
zostały wykonane.
Najkorzystniejszą lokalizacją dla klamer i pod­
parć są zęby trzonowe i przedtrzonowe ze względu
na ich budowę anatomiczną i korzystne ze względów
estetycznych położenie w łuku zębowym. Im wię­
cej zębów można objąć zakotwiczeniami, tym lepsze
umocowanie protezy. Ponadto, większa liczba zako­
twiczeń rozkłada korzystnie siły poziome przekazy­
wane przez protezę na poszczególne zęby filarowe, co
przeciwdziała nadmiernym wychyleniom poziomym
uzębienia resztkowego. Zęby zdrowe i mocno osa­
dzone w zębodole, o korzystnych kształtach anato­
 Ogólne zasady określające rozmieszczenie elementów utrzymujących i podpierających oraz wytyczne
micznych i prawidłowym stosunku długości korzenia
do długości korony (1,5 do 1,0) stwarzają możliwość
zastosowania najprostszych, a skutecznych konstrukcji
utrzymujących, jakimi są klasyczne klamry z elemen­
tami podpierającymi. Zęby rozchwiane wymagają za­
stosowania specjalnych konstrukcji zakotwiczających,
które jednocześnie blokują zachowane zęby.
Uwaga
Najkorzystniejszy kształt dla lokalizacji klamer mają
zęby o wysokich koronach anatomicznych, wyraźnie
zaznaczonym równiku i powierzchni retencyjnej po­
głębiającej się pod kątem 8-15°. Jeżeli na podstawie
analizy paralelometrycznej stwierdza się, że zęby
klamrowe nie odpowiadają stawianym wymaga­
niom, zachodzi konieczność korekty ich kształtu. Je­
żeli będzie to korona protetyczna, to jej modelowanie
powinno odbywać się pod kontrolą paralelometru.
W przypadkach, gdy na zębach filarowych będą
lokalizowane bezklamrowe elementy utrzymujące,
np. wymagające wykonania wkładów korzeniowych,
teleskopy, zasuwy, zespolenia kładkowe protez
ovd, wówczas stawia się zębom filarowym inne wy­
magania odnośnie do kształtu i wymiarów części
koronowej. Dla zasuwy, połączenia zawiasowego
i niektórych typów podpórek kładkowych - ząb, poza
mocnym osadzeniem w zębodole, musi mieć wysoką
koronę anatomiczną ustawioną w osi wyrostka zębo­
dołowego, natomiast dla zakotwiczeń teleskopowych
i podpórek korzeniowych ząb może mieć niską, a na­
wet zupełnie zniszczoną koronę, natomiast masyw­
ny i względnie mocno osadzony w zębodole korzeń
(po skutecznym leczeniu endodontycznym).
Uwaga
Ze względu na topografię i rozległość braków
zębowych konstrukcja i liczba zakotwiczeń oraz
podparć łączy się ściśle z rodzajem braków uzębie­
nia (międzyzębowy, skrzydłowy, mieszany) oraz
rozległością luki i jej umiejscowieniem (przednia,
^boczna, przednio-boczna, jedno-, dwustronna).
W przypadkach niewielkich braków międzyzębo­
wych bocznych wskazane jest zastosowanie zakotwi­
czeń na zęby ograniczające lukę obustronnie, zatem
przy brakach międzyzębowych po obu stronach łuku
zębowego należy wykonać łącznie 4 zakotwiczenia.
W bardziej rozległych jednostronnych brakach mię­
dzyzębowych bocznych i/lub osłabionym aparacie
ozębnowym konieczne jest obustronne zblokowa­
nie (zespolenie) dwóch zębów sąsiadujących z luką
lub tylko od strony dystalnej, np. dwa ostatnie zęby
trzonowe (blokowanie podłużne), a także włączenie
do bloku oporowego zębów po przeciwnej stronie
łuku zębowego (blokowanie poprzeczne). Terminem
blokowanie określa się sztywne połączenie dwóch
lub więcej zębów za pomocą klamer zespołowych,
teleskopów lub koron, które wykonywane są speqal-
nie w tym celu.
W przypadku rozległych obustronnych braków
międzyzębowych i/lub osłabionego aparatu ozębno-
wego wskazane jest objęcie np. klamrą zespołową lub
szyną innego typu nawet wszystkich pozostałych zę­
bów. W ten sposób uzyskuje się korzystne rozłożenie
obciążeń czynnościowych i ochronę przed uszkodze­
niem przyzębia.
Jeżeli braki międzyzębowe przednie są niewiel­
kie (np. brakuje tylko zębów siecznych przyśrod­
kowych), umiejscowienie zakotwiczenia na zębach
siecznych bocznych nie jest korzystne ze względów
estetycznych. Można w tych przypadkach wykorzy­
stać siłę wklinowania, a zakotwiczeniem klamrowym
objąć zęby oddalone od luki. Korzystne warunki
stwarzają diastemy między zębami bocznymi, które
umożliwiają wprowadzenie ramion klamry na zęby
boczne. Zęby sztuczne ustawia się w miarę możliwo­
ści wzdłuż linii łączącej powierzchnie przyśrodkowe
siekaczy bocznych i wyłączając je ze zgryzu.
Jeśli braki międzyzębowe przednie są bardziej
rozległe, należy (w planowaniu) uwzględnić dźwi­
gniowe działanie siodła protezy ruchomej, które jest
wywołane położeniem zębów sztucznych poza po­
wierzchnią podparcia protezy, a także łukowatym
ich przebiegiem wzdłuż wyrostka zębodołowego.
Jedną z propozycji bezklamrowego utrzymania pro­
tezy uzupełniającej braki zębów siecznych w szczęce
jest stosowanie tzw. łyżkowej płyty podniebiennej.
Jednak tego typu rozwiązania (tj. protezy ruchome)
- wobec możliwości, jakie stwarza obecnie implanto-
protetyka - należałoby traktować jako zaopatrzenie
czasowe.
W przypadkach braków skrzydłowych szcze­
gólnie trudne warunki stwarza brak jednostronny,
co wymaga rozszerzenia zasięgu trzonu protezy
na przeciwną stronę łuku zębowego (ryc. 14.9 A, B).
W odniesieniu do zakotwiczeń klamrowych z regu­
ły obejmuje się ząb oskrzydlający lukę (graniczny)
klamrą dwuramienną, a zęby strony przeciwnej, np.
dwa ostatnie w łuku, klamrą zespołową z podpar­
ciem ozębnowym (ryc. 14.9 B). W przypadku obu­
stronnych braków skrzydłowych dwa wolne siodła
protezy zakotwicza się obustronnie na zębach ogra­
niczających lukę skrzydłową i dodatkowo na zębach
oddalonych od luki. Z wyboru stosuje się klamry
pojedyncze lub zespołowe obejmujące dwa zęby są­
siadujące z luką i cierń spoczywający na zębie przed­
ostatnim lub także na zębie granicznym, ale zawsze
 Leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych protez częściowych - zagadnienia wybrane

od strony zęba sąsiedniego. Dodatkowe zakotwicze­

nia w postaci pośrednich utrzymywaczy mają zapo­
biegać obrotom protezy względem linii klamrowej.
Tym lepiej spełniają one swoje zadanie, im dalej są
od tej linii usytuowane.

Uwaga
Ogólne zasady projektowania klamer i podparć
w przypadkach braków skrzydłowych można stre­
ścić następująco: Jeżeli zęby graniczące z luką śą
zdrowe i mocno osadzone w zębodole, wyrostek
bezzębny ma przebieg poziomy, o mało podatnej
błonie śluzowej, wskazane jest zastosowanie kla­
mer dwuramiennych pojedynczych, np. naddzią-
słowych z ramieniem retencyjnym skierowanym
do luki oraz podparcia na zębie przedostatnim
lub także na zębie granicznym od strony zęba
sąsiedniego. W przeciwnym razie wskazane jest
blokowanie zębów granicznych z zębami sąsied­
nimi za pomocą klamer zespołowych podpartych
lub koron połączonych ze sobą w sposób sztywny.
Wówczas należy wykonać dodatkowo utrzymy-
wacze pośrednie na zębach oddalonych od luki,
aby wydłużyć ramię oporu i tym samym poprawić
^statykę protezy.

W przypadku braków mieszanych obowiązu­

ją zasady przyjęte dla braków międzyzębowych
i skrzydłowych z odpowiednią modyfikacją układu
elementów utrzymujących.
Większość elementów utrzymujących protezy
wykonuje się ze stopów dentystycznych, dla któ­
rych wymaganą cechą jest elastyczność (sprężystość)
i odporność na złamanie. Im wyższy współczynnik
elastyczności, tym większa siła jest potrzebna do od­
kształcenia trwałego. Dobrym materiałem na klamry
druciane jest stal dentystyczna Cr-Ni i Cr-Co-Ni oraz
stopy złoto-platynowe, a na klamry lane stop Cr-Co-
-Mo. O elastyczności stopu decyduje także kształt,
przekrój i długość danego elementu.
Jeżeli chodzi o rozmieszczenie elementów utrzy­
mujących i podpierających w stosunku do trzonu
protezy, to przyjmuje się ogólną zasadę (słuszną
tylko w określonych przypadkach częściowych bra­
ków uzębienia), że linia prosta łącząca dwa zakotwi­
czenia powinna dzielić trzon protezy (powierzchnię
podparcia protezy) na dwie możliwie równe części.
W odniesieniu do klamer - prosta łącząca końce
ramion retencyjnych nosi nazwę linii klamrowej
(ryc. 14.10 A, b). Jeżeli po obu stronach tej linii znaj­
dują się dodatkowo elementy utrzymujące protezę,
zapobiega to jej obrotom szkodliwym dla ozębnej
i podłoża kostno-śluzówkowego. Należy przy tym
dążyć, aby obie linie klamrowe dzieliły powierzćh-
Ryc. 14.9 Przykład konstrukcji protez częściowych w przypad­
kach braków skrzydłowych jednostronnych w szczęce (A) i żuchwie
(B). W takich przypadkach obowiązuje zasada rozszerzenia zasięgu
protez wraz z elementami utrzymującymi i podpierającymi na prze­
ciwległą stronę łuku zębowego (S. Majewski).
nię podparcia protezy na cztery możliwie równe
części (ryc. 14.10 A, a). W przypadku zastosowania
tylko dwóch klamer po obu stronach łuku zębowe­
go nie dochodzi tylko wtedy do powstania ruchów
obrotowych protezy względem osi obrotu, gdy oba
zęby klamrowe są wysokie i korzystnie ukształto­
wane. W przeciwnym wypadku zachodzi koniecz­
ność wprowadzenia dodatkowo np. dwóch klamer,
których linia klamrowa będzie się krzyżować z li­
nią łączącą pierwsze dwie klamry. W przypadkach
gdy topografia uzębienia resztkowego nie stwarza
takiej możliwości, np. kiedy w danym łuku są za­
chowane wyłącznie dwa zęby, a ich korony są niskie
lub niekorzystnie ukształtowane, należy poprawić
statykę protezy przez skorygowanie zębów filaro­
wych (wkłady, korony protetyczne), po wyznacze­
niu i zarejestrowaniu na wzornikach protetycznych
 Ogólne zasady określające rozmieszczenie elementów utrzymujących i podpierających oraz wytyczne

właściwej wysokości zwarciowej lub - w przypadku uwzględnienia (w konstrukcji protezy) specjalnych

zdrowego przyzębia, długich korzeni i małej podat­
ności błony śluzowej - zastosować zakotwiczenia
teleskopowe.
Zasada podziału trzonu protezy przez linię klam­
rową na dwie możliwie równe części nie znajduje
uzasadnienia, gdy można objąć zakotwiczeniami
trzy zęby w takim rozmieszczeniu jak pokazano
na rycinie (ryc. 14.10 B). Jest to korzystne rozmiesz­
czenie elementów utrzymujących, w którym wpraw­
dzie dwie linie podziału nie krzyżują się, lecz ich
umiejscowienie przeciwdziała ruchom obrotowym
protezy (ryc. 14.10 B, a, b). W każdym przypadku
rozmieszczenie elementów utrzymujących wzglę­
dem trzonu protezy zależy od topografii braków
uzębienia i liczby zachowanych zębów. W niewiel­
kich brakach międzyzębowych bocznych korzystne
jest usytuowanie klamer (teleskopów, zasuw) na linii
prostej, która przebiega wzdłuż wyrostka zębodoło­
wego, brzeżnie do powierzchni podparcia protezy.
Taki sam przebieg prostej w przypadku skrócenia
łuku zębowego (do 2-4 zębów) w odcinku bocz­
nym jest najmniej korzystny dla statyki i wymaga
rozwiązań w zakresie zakotwiczeń, trzonu i ustawie­
nia zębów w protezie.
Uwaga
W rozległych brakach częściowych, kiedy warunki
pola protetycznego zbliżone są do bezzębia całko­
witego, planowanie zasięgu płyty protezy i sposób
ustawienia zębów sztucznych opiera się na zasa-
^dach przyjętych dla protez całkowitych.
Szczególnym przypadkiem częściowych braków
uzębienia jest obecność tylko jednego zęba w łuku
(mocno osadzonego w zębodole). Na podstawie ob-
serwaqi klinicznych stwierdzono, że nie należy sto­
sować wtedy żadnego zakotwiczenia, a umocowanie
protezy na podłożu rozwiązać tak, jak gdyby paqent
utracił wszystkie zęby w szczęce czy żuchwie (w żu­
chwie pozostawienie jedynego zęba, nawet przy nie­
znacznym jego rozchwianiu, jest zawsze wskazane).
Korzystny jest wtedy cylindryczny kształt korony
klinicznej zęba (lub takie ukształtowanie korony pro­
tetycznej) - co umożliwia zapewnienie szczelności

Ryc. 14.10 Ryciny przedstawiają przebieg tzw. linii klamrowych stanowiących orientację co do rozmieszczenia elementów utrzymujących
i podpierających protezę częściową w stosunku do pozostałych jej elementów konstrukcyjnych (trzonu). Klasyczny A i zmodyfikowany
B przebieg linii klamrowych (opis w tekście) (S. Majewski).
Leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych protez częściowych - zagadnienia wybrane
między płytą a powierzchnią zęba z pozostawieniem
wolnej przestrzeni w celu odciążenia przyzębia.
Rozmieszczenie elementów utrzymujących na
powierzchni zęba filarowego zależy od wielkości
i kształtu tej powierzchni, jak też rodzaju zakotwi­
czenia. Najczęściej stosowane zakotwiczenia, jakimi
są klamry, zajmują określone miejsca na powierzchni
korony zęba wyznaczone za pomocą paralelome-
tru. Umocowujące działanie klamer zależy nie tylko
od wielkości obszaru, jaki zajmują na powierzchni
zęba, lecz przede wszystkim od racjonalnego wyko­
rzystania siły tarcia.
Ogólne wytyczne do stosowania różnych odmian
konstrukcji protez częściowych w zależności
od warunków klinicznych
Uwaga
Podane niżej informacje mają charakter zbiorczych
uogólnień, zatem nie można ich traktować jako
szczegółowych rozwiązań odnoszących się do każ­
dego przypadku. Każdy jednak przypadek należy
rozpatrywać w kategoriach wytycznych general­
nych, które skrótowo sformułowano poniżej.
t> fan więcej zębów oporowych można włączyć
do konstrukcji protezy, tym mniejsze obciążenie
czynnościowe poszczególnych zębów, a przez to
korzystniejsze oddziaływanie tkanek przyzębia
na obecność protezy. Dlatego, gdy istnieje oba­
wa nadmiernego obciążenia zębów oporowych
- wskazane jest łączenie ich w bloki przez stoso­
wanie klamer wielozębowych.
► Zmniejszenie zasięgu płyty protezy częściowej
jest wskazane wówczas, gdy istnieje dostatecznie
duża liczba zębów oporowych dla zakotwiczeń
i podparcia ozębnowego, a tkanki bezzębnego
wyrostka zębodołowego mogą przyjąć dodatko­
we obciążenia okluzyjne. Jeżeli są do dyspozycji
tylko nieliczne i w pewnym stopniu rozchwiane
zęby, trzon protezy powinien mieć postać rozle­
głej płyty z odciążeniem dziąsła brzeżnego.
► Zęby oporowe stojące pojedynczo, o znacznym
stopniu zniszczenia koron można wykorzystać
jako podparcie teleskopowe lub kładkowe, lecz
w obu przypadkach wskazane jest zastosowanie
rozległej płyty podstawowej.
► W przypadku braków międzyzębowych wskaza­
ne jest stosowanie protez nieosiadających, z wyjąt­
kiem braków rozległych, gdy zachowane zęby nie
kwalifikują się jako filary dla podparcia ozębno­
wego (np. skłonność do chorób przyzębia).
► W przypadkach braków mieszanych wskazane
jest stosowanie protez śluzówkowo-ozębnowych,
tzn. podpartych obustronnie na zębach ogranicza­
jących lukę międzyzębową, a w odcinku braków
skrzydłowych - z podparciem oddalonym lub
dalekim.
► W przypadku braków skrzydłowych należy dą­
żyć do łączenia siodeł przerzutem (lub tukiem
podjęzykowym) - wówczas stosuje się podparcie
sztywne na zębach oddalonych od luki. Siodło
kształtuje się tak długie i rozległe jak odnośna
część płyty w bezzębiu (tzn. zęby sztuczne wąskie
i płaskoguzkowe zajmują 2/3 długości siodła; 1/3
dystalną część siodła wyłącza się od obciążeń).
► Pod klamry wybiera się zęby oporowe stojące
po obu stronach łuku zębowego. Linia klamrowa,
w przypadku zastosowania tylko dwóch klamer,
powinna dzielić trzon protezy na równe części.
► Linia podparcia łącząca ciernie protezy częściowej
powinna przebiegać wzdłuż brzegów jej trzonu.
► W przypadku niezbyt rozległych protez skrzy­
dłowych podpartych ciernie umieszcza się przy­
środkowo w stosunku do klamer, a w przypadku
protez międzyzębowych przednich - odśrodkowo
w stosunku do klamer.
► Protezy nakładowe stosuje się w przypadkach
obniżonej wysokości zwarciowej z czynnościo­
wym przemieszczeniem żuchwy, a szynoprotezy
wskazane są w przypadkach rozpoznanej perio-
dontopatii. Są to zwykle protezy czasowe, które
po pewnym okresie zastępuje się uzupełnieniami
docelowymi.
Uwaga
Zasady profilaktyki w stosowaniu protez rucho­
mych wymagają wizyt kontrolnych, w trakcie któ­
rych należy: sprawdzić stan tkanek podłoża i stan
uzębienia resztkowego, wykonać zabiegi korygu­
jące w zakresie pobrzeży protez i okluzji oraz wy­
dać stosowne zalecenia m.in. co do higieny jamy
^ustnej._____________________________________ '
A Pytania kontrolne
• Wymienić kryteria podziału protez częściowych
oraz omówić podstawowe elementy konstrukcyj­
ne ruchomych protez śluzówkowo-ozębnowych.
• Omówić przyczyny i następstwa tzw. osiadania
protez w stopniu przekraczającym naturalną po­
datność błony śluzowej.
• Określić najistotniejsze warunki, w których sto­
sowanie protez częściowych podpartych nie spo­
woduje przekroczenia progu tolerancji ozębnej na
obciążenia dodatkowe.
 Ogólne zasady określające rozmieszczenie elementów utrzymujących i podpierających oraz wśtyczrie ■_
Wymienić rodzaje klamer zębowych, ich części
składowe i przeznaczenie.
Opisać mechanizm retencyjnego działania klamer
zębowych.
Przedstawić wzajemną relaq'ę ramion klamer i po­
wierzchni klamrowych na zębach oporowych.
Wymienić rodzaje i lokalizację ramion klamer
na powierzeniach zębów oporowych oraz opisać
ich działanie.
Omówić ogólne i szczegółowe wytyczne do pla­
nowania przebiegu klamer na zębach oporowych.
Wymienić rodzaje podparć ozębnowych oraz za­
sady ich rozmieszczania w zależności od topogra­
fii braków zębowych.
Omówić zasady projektowania podparć (klamro­
wych) w zależności od rodzaju braków zębowych.
Opisać odmiany bezklamrowych systemów utrzy­
mujących i podpierających protezy ruchome.
Na jakich kryteriach oparta jest klasyfikacja bra­
ków częściowych według Budkiewicza?
• Podać przykłady prawidłowego rozmieszczenia
elementów podpierających protezy stosowane
w różnych wariantach braków częściowych.
• Wymienić ogólne wytyczne do stosowania róż­
nych odmian konstrukcyjnych protez częściowych
w zależności od warunków klinicznych.
Zalecana literatura uzupełniająca
Budkiewicz A.: Protezy szkieletowe. PZWL, Warszawa 1998.
Carr A.B., Brown D.T.: Ruchome protezy częściowe. Wy­
danie U polskie pod red. Z. Bereznowskiego. Elsevier
Urban & Partner. Wrocław 2012.
Hupfauf L. i wsp.: Protetyka stomatologiczna - protezy czę­
ściowe. Urban & Partner, Wrocław 1997.
Pawłowski H.: Uzupełnianie braków uzębienia protezami
ruchomymi. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2000.
Spiechowicz E.: Protetyka stomatologiczna. PZWL, War­
szawa 2008.
 ROZDZIAŁ

Rehabilitacja protetyczna pacjentów

bezzębnych z zastosowaniem
protez całkowitych

rognozy demograficzne wskazują, iż populacja poprawę estetyki korzystnie wpływać na samopo­

P ludności w wieku starszym ma wciąż tendencję czucie - stanowiąc przez to istotny element poprawy
wzrostową, co w odniesieniu do praktyki sto­ jakości życia coraz liczniejszej grupy ludzi w wieku

paqentów bezzębnych. W raporcie z badań epidemio­

podeszłym.
matologicznej oznacza, że zwiększa się również liczba
Praktyka kliniczna Uniwersyteckiej Kliniki Sto­
logicznych przeprowadzonych w latach 1998-2009 matologicznej w Krakowie, gdzie w „trybie odwo­
(pod kierunkiem prof. M. Wierzbickiej) stwierdzono, ławczym" zgłaszają się pacjenci z niepowodzeniami
że blisko połowa Polaków powyżej 65 roku życia dotychczasowego leczenia z licznych gabinetów tere­
utraciła wszystkie zęby. Niewiele lepsza sytuacja nowych województwa małopolskiego, jak też bada­
występuje jeszcze w niektórych krajach europejskich, nia autorów uczelni warszawskiej obejmujące rejon
a dane prognostyczne dla Stanów Zjednoczonych centralnej Polski (Mierzwińska i wsp.) wskazują, że
przewidują, że nawet w tak wysoko rozwiniętym stosowane powszechnie metody zaopatrzenia prote­
kraju w roku 2020 około 20 milionów ludzi w wieku tycznego w przypadkach całkowitego bezzębia w kil­
dojrzałym będzie wymagało zaopatrzenia protezami kudziesięciu procentach przynoszą efekt negatywny.
całkowitymi. Bliższa analiza tych przypadków wskazuje, że naj­
więcej niepowodzeń wynika z postępowania, które
Uwaga można określić jako szablonowe „wykonawstwo
U wielu pacjentów bezzębnych z powodu prze­ protez" według najprostszej procedury, niezależnie
ciwwskazań miejscowych i ogólnych lub ogra­ od miejscowego stanu bezzębnej jamy ustnej i ogól-
niczeń finansowych nie można stosować metod noustrojowych uwarunkowań związanych ze stanem
zaopatrzenia implantoprotetycznego, co oznacza, zdrowia i wiekiem pacjentów.
że wciąż jest i będzie aktualna potrzeba ulepsza­ Bogaty dorobek światowych ośrodków nauko­
nia tradycyjnych metod rehabilitacji protetycznej wych, w którym znaczący wkład mają także autorzy
z udziałem protez całkowitych. krajowi, skupia się w głównej mierze nad opracowa­
niem technik zabiegowych, doskonaleniem materia­
Zatem, wciąż liczna grupa pacjentów będzie po­ łów i technologicznych metod wykonawczych protez
trzebowała wysokiej jakości protez całkowitych, całkowitych - w tym zwłaszcza metod ustawiania
które spełniając określone wymogi biomechaniczne, zębów zapewniających spełnienie ich wymogów
pomimo niekorzystnych warunków anatomiczno-fi- funkcjonalnych i estetycznych. W praktyce powszech­
zjologicznych bezzębnej jamy ustnej, pozwolą sku­ nej przekłada się to na postępowanie, które można
222 tecznie rehabilitować czynność żucia i mowy, a przez określić jako „zaopatrzenie protetyczne" paq'entów

bezzębnych protezami całkowitymi i tak też są defi­
niowane zmierzające do tego procedury postępowania
zabiegowo-laboratoryjnego, opisujące metody wy­
konawcze oparte na sformułowanych już przed kil­
kudziesięcioma laty trzech teoriach: artykulacyjnej,
statycznej i statyczńo-artykulacyjnej. Nie odmawiając
słuszności zarówno tym dawnym, lecz wciąż aktual­
nym założeniom teoretycznym, jak też różnorodnym
metodom wykonawczym, na obecnym etapie rozwoju
protetyki trzeba zdecydowanie przyjąć, że dla współ­
czesnej praktyki klinicznej konieczne było opracowa­
nie standardów zabiegowych i laboratoryjnych, jako
całościowe zdefiniowanie procedur, które najbardziej
obrazowo można określić jako algorytm postępowa­
nia rehabilitacyjnego dla trudnych przypadków bez­
zębia całkowitego (zob. podrozdz. 15.4.2).
Protezy całkowite stosowane w przypadkach bez­
zębia są konstrukcjami sztucznymi wzorowanymi
na morfologicznych cechach elementów odtwarza­
nych, które jednak nie mogą ich wiernie naśladować,
a ich zadaniem nie jest wyłącznie odtwarzanie budo­
wy anatomicznej i topografii uzębienia, lecz również
przywrócenie funkcji układu stomatognatycznego
w możliwie najszerszym zakresie.
Uwaga
W protezie sztuczne uzębienie - w przeciwień­
stwie do naturalnego - połączone jest sztywno
w jednolitą konstrukcję z rozległą płytą podsta­
wową. Całkowite protezy szczęki i żuchwy jako
stanowiące czynnościową całość powinny być
ukształtowane tak, aby zapewniały ich utrzymanie
w jamie ustnej na drodze wykorzystania sił biolo­
gicznych, czyli korzystnego oddziaływania otacza­
jących tkanek oraz takich zjawisk fizycznych, jak
^adhezja i przyssanie czynnościowe._____________ ,
W czasie żucia proteza pośredniczy w przeno­
szeniu i rozkładzie nacisku na podłoże kostne drogą
niefizjologiczną, tj. poprzez błonę śluzową i okostną.
Dlatego układ przestrzenny sztucznych zębów oraz
kształt ich powierzchni żujących muszą być tak do­
stosowane, aby pozytywnie wpływały na utrzymanie
się protez poprzez zrównoważony rozkład sił żucia,
zapobiegając ich wyważaniu. Zatem budowa protez
całkowitych, uwzględniająca odpowiedni układ
przestrzenny jej części składowych, a zwłaszcza
usytuowanie zębów sztucznych i ukształtowanie
płyty podstawowej w stosunku do otaczających tka­
nek, jest czynnikiem decydującym o ich stabilnym
utrzymaniu na podłożu, co jest warunkiem spełnia­
nia przypisanych funkcji fizjologicznych.
Z tych względów założenia teoretyczne, na pod­
stawie których opracowane zostały różne metody
Biomechaniczne podstawy leczenia w przypadkach bezzębia
ustawiania zębów, zostaną opisane w pierwszej kolej­
ności. Zastrzegam jednak, iż nie oznacza to, że wybór
metody ustawiania zębów jest jedynym problemem
w protetyce bezzębia. Jest to oczywiście ważny, lecz
jeden z wielu elementów składających się na proces
określany jako „leczenie protetyczne z zastosowaniem
ruchomych protez całkowitych". Dlatego po koniecz­
nym wstępie teoretycznym w rozdziale tym zostaną
przedstawione poszczególne etapy praktycznego po­
stępowania klinicznego i laboratoryjnego, stanowiące
całościowy protokół (algorytm), jaki na podstawie
współczesnego stanu wiedzy można uznać za skutecz­
ną metodę leczenia protetycznego (rehabilitacji prote­
tycznej) pacjentów po całkowitej utracie uzębienia.
15.1. Biomechaniczne podstawy leczenia
w przypadkach bezzębia
Biomechanika (mechanika organizmów żywych) to
interdyscyplinarna nauka o ruchu oraz związanych
z nim obciążeniach i ich skutkach, a także mecha­
nizmach wywołujących stan ruchu. Biomechanika
medyczna, zwana również biomechaniką kliniczną,
zajmuje się zastosowaniem biomechaniki w profilak­
tyce, diagnostyce, leczeniu oraz rehabilitacji organi­
zmu ludzkiego. W odniesieniu do stomatologii zasady
biomechaniki klinicznej mają zastosowanie do analizy
ruchów i obciążeń generowanych podczas rozlicznych
funkcji w obrębie układu stomatognatycznego.
Biomechaniczne warunki narządu żucia określane
są na podstawie analizy okluzji, stanu napięcia i pra­
cy mięśni oraz dynamiki stanów artykulacyjnych żu­
chwy. Układ ten w warunkach normy fizjologicznej
może pracować bez zakłóceń jedynie wówczas, gdy
poszczególne jego części są w pełni sprawne i pracują
zgodnie z anatomicznym i fizjologicznym przezna­
czeniem.
Uwaga
W warunkach normy fizjologicznej US praca mię­
śni odpowiedzialnych za ruchy żuchwy jest koor­
dynowana poprzez ośrodkowy układ nerwowy,
a przebieg ruchów uzależniony jest od budowy
i indywidualnych cech topograficznych stawów
skroniowo-żuchwowych, kształtu łuków zębo­
wych; przebiegu powierzchni okluzyjnej, wyso­
kości zwarcia oraz rzeźby powierzchni żujących
zębów. Parametry te, pozostając w stanie normy,
w jednoznaczny sposób określają przestrzenne re­
lacje żuchwy do szczęki (a więc i przeciwstawnych
łuków zębowych) we wszystkich jej położeniach
^zwarciowych i w trakcie ruchów wolnych
 Rehabilitacja protetyczna pacjentów bezzębnych z zastosowaniem protez całkowitych
Regulaq'a napięcia mięśniowego i czasu skurczu
lub rozkurczu odbywa się na drodze odruchów,
wyzwalanych przez receptory znajdujące się we
wrzecionach mięśniowych, ścięgnach, powięziach
i torebce stawowej oraz w tkankach przyzębia, miaz­
dze zębów i błonie śluzowej. Receptory te pobudzane
są statyczną i dynamiczną pracą mięśni, a następnie
przetwarzane w bodźce odśrodkowe, wychodzące
z jądra ruchowego, znajdującego się w moście i prze­
kazywane są do zakończeń nerwowych w mięśniach,
co powoduje ich skurcz izometryczny lub izotonicz-
ny (ryc. 2.2 i 2.3). Mechanizm ten odgrywa ważną
rolę regulatora biomechanicznych warunków żucia,
decyduje bowiem o rozpoczęciu ruchu, jego nasileniu
(sile napięcia mięśni) i kierunku, zapewniając kontro­
lę ruchów żuchwy.
Uwaga
Przyjmuje się, że optymalny model okluzji z punk­
tu widzenia biomechaniki to stan, w którym
dochodzi do maksymalnego i jednoczesnego kon­
taktu powierzchni zwarciowych zębów przy mini-
^malnym napięciu mięśni.______________________ t
Warunki biomechaniczne (zdefiniowane powy­
żej) dla przypadków w normie fizjologicznej, tj. z
pełnymi lukami zębowymi i niezaburzonymi funk­
cjami narządu żucia, ulegają radykalnej zmianie
po całkowitej utracie uzębienia. U pacjentów bez­
zębnych dochodzi do zmian zanikowych w zakresie
podłoża kostnego i tkanek miękkich oraz zaburzeń
funkcji układu mięśniowo-nerwowego i stawów s-ż.
Ma to związek z brakiem mechanicznych bodźców
czynnościowych, jakich dostarcza czynność żucia.
Z punktu widzenia biomechaniki planowaną rekon­
strukcję uzębienia dodatkowo komplikuje utrata
warunków stabilizujących wzajemne relacje prze­
strzenne szczęki i żuchwy oraz odmienny kierunek
zaniku wyrostków zębodołowych, co doprowadza
do znacznej ich dysproporcji.
Głównym celem rehabilitacji protetycznej pacjen­
tów bezzębnych jest przywrócenie warunków bio­
mechanicznych narządu żucia poprzez zastosowanie
rozwiązań konstrukcyjnych najbardziej sprzyjających
realizacji tego celu. Przede wszystkim dotyczy to
dążenia do wytworzenia warunków dla zrównowa­
żonej pracy mięśni poprzez równomierny rozkład sił
przez nie generowanych, co musi być ściśle skorelo­
wane z retencją protez na podłożu oraz odpowiednią
konfiguracją powierzchni okluzyjnej. W związku
z tym w kliniczno-laboratoryjnym postępowaniu
protetycznym dąży się do takiego ukształtowania
protez całkowitych, aby w trakcie czynności do­
chodziło do równomiernego kontaktu okluzyjnego
zębów górnych i dolnych oraz żeby powstające siły
powodowały dociskanie uzupełnień protetycznych
do podłoża.
Jest to zasadniczy wymóg biomechaniki funk­
cjonowania protez, jednak w praktyce trudny
do spełnienia w niekorzystnych warunkach, jakie
występują w jamie ustnej pacjentów bezzębnych
z powodu zmian morfologicznych i funkcjonalnych
ujawniających się po utracie zębów, szczególnie
w wieku podeszłym. W opracowaniach na ten temat
podkreśla się konieczność stosowania specjalnych
technik wyciskowych i takich metod ustawiania zę­
bów, które mogą zapewnić optymalne warunki dla
okluzji zrównoważonej.
Z obserwacji klinicznych wiadomo, że częstą
przyczyną niepowodzeń w leczeniu pacjentów bez­
zębnych jest niewłaściwy dobór metod na etapie
ustalania przestrzennych relacji - pionowych i po­
ziomych - żuchwy względem szczęki i przenosze­
nia tych danych do laboratorium. Dlatego zaleca
się stosowanie wewnątrzustnej rejestracji zwarcia,
co w połączeniu z techniką pomiarową z zastoso­
waniem łuku twarzowego umożliwia precyzyjny
montaż modeli w stosunku do osi zawiasowych
stawów s-ż i indywidualne odtworzenie warunków
okluzyjnych w laboratorium. Słuszność takiego po­
stępowania potwierdzają obserwaqe wskazujące, że
konstrukcje protetyczne wykonywane na takich sys­
temach modelowych spełniają podstawowe wymogi
określające biomechaniczne warunki funkqonowania
protez całkowitych.
Znaczący wpływ na retencję i stabilizaqę protez
całkowitych, a zarazem ich funkqonalną wydolność
w trakcie aktu żucia, ma ukształtowanie powierzchni
okluzyjnej związanej ze sposobem ustawienia zębów.
Generalnie w rekonstrukcji uzębienia w protezach
całkowitych obowiązuje koncepcja okluzji zrów­
noważonej, która zapewnia obustronne kontakty
zębów po stronie zarówno pracującej, jak i niepracu­
jącej, także podczas ruchów żuchwy (likwidacja tzw.
fenomenu Christensena).
Uwaga
Zrównoważenie okluzji teoretycznie spełnia wy­
mogi biostatyki, lecz w praktyce niekoniecznie
gwarantuje stabilizację protez na podłożu pod­
czas czynności narządu żucia ze względu na zło­
żoność zachodzących (z wiekiem i po utracie
zębów) procesów, a w tym zmiany funkcji mięśni
J stawów s-ż.________________________________ ,
Całkowita utrata zębów i postępujący wraz z tym
proces zanikowy dotyczy nie tylko struktur kostnych,
ale również mięśni. Zbadano (wyniki instrumental­

nych badań Zespołu Katedry Krakowskiej i in.) że
u osób bezzębnych dochodzi do obniżenia aktyw­
ności elektrycznej mięśni o połowę w porównaniu
z osobami z uzębieniem naturalnym. Podobne obser­
wacje dotyczą wielkości generowanych sił okluzyj­
nych. Wynika to nie tylko ze złej stabilizacji protez
na podłożu, ale jest związane ze zmianami w sa­
mych mięśniach. Z wiekiem dochodzi do znacznego
zmniejszenia wymiaru poprzecznego mięśni, co jest
związane ze zmianami zwyrodnieniowymi włókien
mięśniowych. Ulega zmianie proporcja między wiel­
kością kurczliwej części mięśni i ścięgien, przy czym
dochodzi do skrócenia części kurczliwej mięśnia, ale
do wzrostu długości ścięgien. Tym zmianom anato­
micznym towarzyszą zmiany czynnościowe, które
objawiają się zmniejszoną siłą mięśni, osłabieniem
odruchów i wydłużonym czasem reakcji nerwowej.
Z wiekiem nasilają się również objawy zmęczenia
mięśni, pogorszenie ich koordynaqi i zmniejszenie
zdolności adaptacyjnych do zmieniających się warun­
ków anatomicznych.
Wszystko to z jednej strony wskazuje na skalę
trudności w odtwarzaniu warunków biomechanicz-
nych narządu żucia u pacjentów bezzębnych z za­
stosowaniem protez całkowitych, a z drugiej strony
stawia wiele pytań co do skuteczności stosowanych
dotąd metod rekonstrukcyjnych, a w tym procedur
kliniczno-laboratoryjnych i czynności zabiegowych,
zwłaszcza zaś tych, które mogłyby być polecane do
stosowania w trudnych przypadkach bezzębia pa­
cjentów w wieku podeszłym. Dotychczasowe oceny
w tym zakresie formułowano głównie na podstawie
obserwacji klinicznych uzupełnianych subiektywny­
mi odczuciami pacjentów. Metody te mają oczywiste
znaczenie dla praktyki protetycznej, lecz nie mogą
stanowić podstawy dla formułowania wniosków
co do biomechanicznych aspektów funkcjonowa­
nia narządu żucia po zastosowaniu konkretnego
rodzaju konstrukcji protez, gdyż wymaga to analiz
opartych na wynikach pomiarów instrumentalnych,
dostarczających liczbowych danych obiektywnych.
Możliwości takie stwarzają dostępne współcześnie
narzędzia badawcze, jak: elektromiografia, kompu­
terowy system T-scan i specjalne instrumentarium
do pomiaru sił zwarciowych. Zostało to wykorzy­
stane w badaniach prowadzonych w krakowskiej
Katedrze (Wiśniewska), w wyniku których - poprzez
porównanie biomechanicznych parametrów uzyski­
wanych na drodze stosowania różnych metod - moż­
liwe było zaproponowanie algorytmu postępowania
kliniczno-laboratoryjnego, zapewniającego optymal­
ne warunki rehabilitacji protetycznej w przypadkach
bezzębia (zob. pkt. 15.5).
Przegląd teorii ustawiania zębów w protezach całkowitych
15.2. Przegląd teorii ustawiania zębów
______ w protezach całkowitych______
Istnieje wiele teorii ustawiania zębów w protezach
całkowitych, lecz ich wspólną myślą przewodnią
jest zapewnienie dobrego utrzymania protez, m.in.
drogą takiego ustawienia zębów, by siły wyzwala­
ne w czasie żucia i innych czynności fizjologicznych
dociskały protezy do podłoża równomiernie na całej
powierzchni jej płyty podstawowej.
Uwaga
Sposób ustawienia zębów w protezach całkowitych
jest, obok warunków anatomiczno-fizjologicznych
podłoża i przestrzennego ukształtowania płyt pro­
tez, czynnikiem decydującym o ich przydatności
w spełnianiu podstawowych czynności fizjologicz-
^nych układu stomatognatycznego.
Oprócz zasadniczego wpływu na stabilizację pro­
tez sposób ustawiania zębów sztucznych odgrywa
istotną rolę w kształtowaniu warunków czynnościo­
wych tkanek jamy ustnej. Błędne ustawienie zębów
sztucznych prowadzi do niekorzystnego rozkładu
sił, co jest przyczyną złej statyki oraz ich szkodliwe­
go oddziaływania na podłoże śluzówkowo-kostne.
Z tych względów wielu autorów zajmowało się opra­
cowaniem teoretycznych zasad, na podstawie któ­
rych proponowano różne metody ustawienia zębów
w protezach całkowitych. Najogólniej teorie te można
określić jako: artykulacyjne, statyczne i statyczno-ar-
tykulacyjne.
Teorie artykulacyjne. Grupa teorii artykulacyj­
nych (artykulacji wybalansowanej, zgryzu zrów­
noważonego) zakłada takie ustawienie zębów, aby
w każdym położeniu okluzyjnym żuchwy docho­
dziło do kontaktu zębów przeciwstawnych na całej
długości łuków zębowych. W celu uzyskania takiego
efektu zaproponowano wyeliminowanie fenomenu
Christensena - co ma zapewnić obustronne pod­
parcie protez w każdej pozycji okluzyjnej również
doprzedniej, a tym samym zabezpieczyć ich statykę
podczas aktu żucia. W zależności od rodzaju użytych
zębów wyróżniono dwa rodzaje artykulacji: guzkową
z zastosowaniem zębów o pełnej anatomii guzków
i sferyczną z zastosowaniem zębów płaskoguzko-
wych. Twórcą artykulacji guzkowej - zaliczanej dziś
do klasycznej - jest Alfred Gysi, który swoją teorię
opracował na podstawie badań nad funkqą stawów
skroniowó-żuchwowych i analizy ruchów żuchwy
w czasie aktu żucia. Gysi uznał, że główną rolę w ki­
netyce żuchwy odgrywa staw skroniowo-żuchwowy,
a ruchy żucia określił jako koliste, odbywające się za­
równo na boki, jak i w kierunku przednio-bocznym,
 Rehabilitacja protetyczna pacjentów bezzębnych z zastosowaniem protez całkowitych
z długą fazą artykulacyjną. Zgodnie z tymi założe­
niami, autor skonstruował aparaty rejestrujące drogi
ruchu głowy stawowej oraz aparaty odtwarzające te
ruchy, zwane artykulatorami. Zalecił przy tym usta­
wianie zębów, sztucznych z dostosowaniem nachyle­
nia powierzchni podniebiennych siekaczy i kłów oraz
guzków bocznych do toru głów stawowych, z jedno­
czesnym dążeniem do uzyskania kontaktu na całej
długości łuków zębowych we wszystkich możliwych
ruchach okluzyjnych.
W związku z praktycznymi trudnościami w roz­
wiązaniu powyższych założeń, autor (pod wpływem
sugestii Fischera) uprościł swojąmetodę, wprowadza­
jąc modyfikację polegającą na zmianie przestrzenne­
go układu zębów z dostosowaniem do zasad statyki.
Modyfikaga Gysi-Fischera wprowadza m.in. zasadę
ustawiania wszystkich zębów szczęki w płaszczyźnie
protetycznej rzeczywistej, przebiegającej równolegle
do linii Campera (w odcinku przednim około 2,0 mm
poniżej wargi górnej) oraz zasadę ustawienia zębów
trzonowych w płaszczyźnie, która w przybliżeniu jest
równoległa do unoszącego się tylnego odcinka części
zębodołowej żuchwy.
Z czasem uznano jednak, że metody oparte na ar­
tykułami guzkowej nie zapewniają statyki protez
w stopniu wystarczającym, gdyż siły działające w cza­
sie żuda, na skutek niewłaściwego kierunku spowo­
dowanego ich układem przestrzennym i kształtem
rozbudowanych powierzchni żujących zębów wyso-
koguzkowych, prowadzą do wyważania protez.
Te zastrzeżenia dotyczące klasycznej metody Gy-
siego oraz konieczność stosowania dość skompliko­
wanych artykulatorów spowodowały poszukiwanie
innych rozwiązań modyfikujących pierwotne zało­
żenia tej metody. Wynikiem tych poszukiwań jest
teoria artykulacji sferycznej oparta na badaniach
Spee, Wilsona i Monsona dotyczących ukształtowa­
nia powierzchni okluzyjnej, kontaktujących się zę­
bów szczęki i żuchwy. Według Spee guzki i brzegi
sieczne zębów górnych leżą na powierzchni sferycz­
Podstawowa praktyka kliniczna
nej, stanowiącej wycinek kuli, której środek znajdu­
je się w oczodole. Rzut krzywizny łuku zębowego
górnego na płaszczyznę strzałkową nazwano strzał­
kową krzywą okluzyjną (krzywa zgryzowa, kom­
pensacyjna, Spee). Określono też przebieg krzywej
zgryzowej w płaszczyźnie czołowej - nazywając ją
krzywą poprzeczną (transwersalną). Na podstawie
analiz teoretycznych tych autorów, Fehr opracował
własną metodę ustawiania zębów w protezach cał­
kowitych, zwaną metodą kalotową, przyjmując za­
łożenie, że droga stawowa nie ma wpływu na ruchy
- II
żuda (kwestionując tym samym poglądy Gysiego).
Część
Fehr nie przewidywał stosowania artykulatorów,
gdyż według jego analiz nie są one w stanie wiernie
odtworzyć ruchów żuchwy. Uznał natomiast, że dla
statyki protez wystarczające jest uzyskanie ciągłego
kontaktu zębów przeciwstawnych w każdym poło­
żeniu zwarciowym, co może być osiągnięte dzięki
indywidualnemu kształtowaniu powierzchni oklu­
zyjnej do kaloty o promieniu 11,5 cm oraz przez za­
stosowanie zębów płaskoguzkowych.
Teorie statyczne. Według założeń tych teorii wy­
eliminowanie powstawania szkodliwych sił bocz­
nych, wyważających protezy, jest możliwe dzięki:
zastosowaniu zębów płaskoguzkowych, odpowied­
niej orientacji przestrzennej powierzchni żujących
zębów bocznych w odniesieniu do linii międzywy-
rostkowej (takiemu ustawieniu zębów, aby ich osie
były równoległe do linii międzywyrostkowej) oraz
wyłączeniu zębów przednich z kontaktu w oklu­
zji centralnej, co ma zapobiegać wyważaniu protez
podczas ruchów doprzednich związanych z miaż­
dżeniem pokarmu. Cechą wspólną tych teorii jest
pogląd, iż stawy s-ż nie odgrywają decydującej roli
w kinetyce ruchów okluzyjnych, a w akcie żucia
przeważają ruchy pionowe prowadzące do miaż­
dżenia pokarmu. Na tej podstawie uznano, że za­
stosowanie zwieraków zawiasowych do ustawienia
zębów jest wystarczające.
Na podstawie założeń teorii statycznych opraco­
wano wiele metod ustawiania zębów, które różnią się
między sobą stopniem wysunięcia zębów bocznych
na zewnątrz linii międzywyrostkowej, stopniem na­
chylenia ich powierzchni żujących do tych linii i stop­
niem zachodzenia na siebie zębów przednich szczęki
i żuchwy. Kierując się tymi przesłankami Bielski za­
proponował własną metodę z zastosowaniem zębów
płaskoguzkowych i takie ich ustawienie, aby płasz­
czyzny zgryzowe w rzucie czołowym tworzyły z li­
nią międzywyrostkową górny zewnętrzny kąt 100°.
Metoda ta została szczegółowo opracowana, jednak
nie znalazła szerszego zastosowania w praktyce ze
względu na zbyt skomplikowany sposób postępowa­
nia laboratoryjnego.
Dobre wyniki metody Fehra zachęciły do dalszych
badań i poszukiwań w kierunku optymalizacji postę­
powania klinicznego i laboratoryjnego w wykonaw­
stwie protez całkowitych, czego wyrazem jest między
innymi modyfikacja krakowska oparta na teorii Hil-
debrandta, według której o kierunku ruchów żuchwy
w kontakcie zębowym szczęki i żuchwy decyduje
zarówno mechanizm stawowo-mięśniowy, jak i ro­
dzaj zgryzu, zależny od ukształtowania powierzchni
okluzyjnej zębów przeciwstawnych łuków zębowych
(zob. dalej).
Teorie statyczno-artykulacyjne są połączeniem
elementów teorii statycznych i artykulacyjnych. Auto­
rzy teorii statyczno-artykulacyjnych (Akerman i Por-
 Ogólne zasady ustawiania zębów w protezach całkowitych z uwzględnieniem funkcji mowy - uwagi praktyczne
ter) w określeniu teoretycznych podstaw ustawiania
zębów kierowali się zasadami statyki, proponując
uzyskanie artykulacji wybalansowanej na drodze ko­
rekty zgryzowej gotowych protez.
Uwaga
Opierając się na przeglądzie teorii ustawiania zę­
bów w protezach całkowitych i opracowanych
na ich podstawie metodach można się przekonać,
że w tej różnorodności wybór metody uniwersal­
nej do powszechnego stosowania w praktyce jest
zadaniem trudnym. Dlatego w celu ułatwienia
tego zadania w dalszym ciągu rozdziału opisane
zostaną dwie metody postępowania kliniczno-la-
boratoryjnego, które w zależności od warunków
danego przypadku należy traktować jako metody
z wyboru do zastosowania u pacjentów, u których
nie ma możliwości (z powodów lekarskich lub
ekonomicznych) stosowania protez stałych na ha­
nzie wszczepów filarowych.
Najpierw jednak proponuję krytyczne podsumo­
wanie opisanych wyżej teorii z przedstawieniem
wynikających z tego pewnych wniosków praktycz­
nych. Co do guzkowej artykulacji wybalansowanej
wielu krytyków stwierdza, że jej założenia teoretycz­
ne są sprzeczne z fizjologicznym, a więc niewyba-
lansowanym zgryzem uzębienia naturalnego, przez
co w praktycznym wykonaniu nie zapewniają wy­
maganej statyki protez, gdyż w czasie żucia w obec­
ności kęsa pokarmowego nie dochodzi do ważnych
czynnościowo kontaktów zębów przeciwstawnych
szczęki i żuchwy, a użycie zębów wysokoguzkowych
stwarza dodatkowy czynnik powodujący wyważanie
protez. Natomiast teorie statyczne cechuje duża roz­
bieżność założeń teoretycznych, przy czym żadna
z nich nie ma dostatecznego uzasadnienia dla prze­
strzennego układu powierzchni zgryzowej zębów
do wyrostków zębodołowych. Teorię Hildebrandta
cechuje podejście zbliżone do uzębienia naturalnego
poprzez rezygnację z artykulacji wybalansowanej,
uwzględnienie centrum żucia i pola okluzyjnego.
Dodatkowo jednak stosowanie zębów płaskoguzko-
wych Hildebrandt przyjął jako obowiązującą zasadę.
Jeżeli chodzi o modyfikację Gysi-Fischera, to należy
przyznać, że jest ona pierwszym i bezsprzecznie po­
zytywnym wkładem do statycznie właściwego ukła­
du przestrzennego powierzchni okluzyjnej zębów
sztucznych, do tzw. linii międzywyrostkowej, czyli
do wzajemnych relacji wyrostków zębodołowych
szczęki i żuchwy.
Spośród różnych teorii ustawiania zębów sztucz­
nych za najwłaściwszy kierunek należy uznać grupę
teorii statycznych. Chociaż mimo trafnego założenia
podstawowego odnośnie do przestrzennego układu
zębów w zależności od wzajemnych relacji wyrost­
ków zębodołowych i kształtu powierzchni okluzyj­
nej teorie statyczne nie odpowiadają jednoznacznie
na pytania, jakie inne czynniki niż ustawienie zębów
można byłoby uznać za warunki optymalne z punktu
widzenia funkcjonalnej sprawności protez stosowa­
nych w przypadkach całkowitego bezzębia.
15.3. Ogólne zasady ustawiania
zębów w protezach całkowitych
z uwzględnieniem funkcji mowy
- uwagi praktyczne
Niezależnie od wybranej dla danego przypadku me­
tody leczenia bezzębia z zastosowaniem protez całko­
witych zawsze obowiązują pewne zasady ogólne co
do sposobu ustawiania zębów. Pierwszą zasadą ogól­
ną jest ustawianie zębów w okluzji centralnej oraz
ukształtowanie regularnych łuków w ścisłym ze sobą
kontakcie, przy czym w normalnych warunkach łuk
zębowy górny w kształcie półelipsy jakby pokrywa
dolny łuk zębowy w kształcie paraboli, gdyż guzki
policzkowe zębów górnych pokrywają guzki policz­
kowe zębów dolnych. Naśladując uzębienie naturalne
przyjmuje się, że każdy ząb łuku górnego i dolnego
ma kontaktować z dwoma przeciwstawnymi, z wyjąt­
kiem dolnych siekaczy przyśrodkowych oraz górnych
zębów siódmych, które jako ostatnie w łuku kontak­
tują z połową zęba dolnego siódmego. Kolejną zasadą
jest ustawienie zębów (w liczbie 14 w każdej protezie)
na grzbiecie wyrostka zębodołowego, przy czym dla
naturalniejszych efektów estetycznych dopuszczal­
ne jest ustawianie zębów górnych przednich poza
grzbietem wyrostka zębodołowego z zastrzeżeniem,
że nie zaburzy to ogólnej statyki protez. Ustawienie
zębów na grzbiecie wyrostków zębodołowych to ta­
kie ustawienie, przy którym brzegi sieczne dla zębów
przednich i przednio-tylne bruzdy międzyguzkowe
dla zębów bocznych znajdują się nad grzbietem wy­
rostków zębodołowych w tzw. linii międzywyrostko­
wej. Ma to znaczenie dla funkcjonowania protez, gdyż
określa biostatycznie korzystny kierunek sił zapobie­
gający wyważaniu protez.
Uwaga
W przypadku znacznej różnicy między rozpię-
tościami łuku zębodołowego górnego i dolnego
konieczne jest odstąpienie od zasady ustawiania
zębów ściśle na grzbiecie wyrostków zębodoło-
^wych. ________
 ..
iłoj Rehabilitacja protetyczna pacjentów bezzębnych z zastosowaniem protez całkowitych
.........
Dysproporge te są wynikiem odmiennego me­
chanizmu procesów zanikowych kości szczęki i żu­
chwy. Najszybciej zanikają cienkie blaszki wyrostka
zębodołowego w szczęce od strony przedsionka
w kierunku podniebienia na całym przebiegu, na­
tomiast w żuchwie zanik w odcinku przednim na­
stępuje od strony przedsionkowej, a w odcinkach
bocznych od strony językowej. W efekcie powstaje
znaczna dysproporcja wyrostków, przy czym za­
wsze stwierdza się większą różnicę w rozpiętości
wyrostków zębodołowych żuchwy w stosunku
do szczęki w odcinkach bocznych. W tych przypad­
kach ustawienie na linii łączącej górny i dolny wy-
I rostek zębodołowy tworzyłoby warunki sprzyjające
wyważaniu z podłoża zarówno górnej, jak i dolnej
protezy. Zapobiega temu ustawienie zębów w tzw.
zgryzie krzyżowym, kiedy dolny łuk zębowy w od­
cinkach bocznych „nakrywa" łuk zębowy górny,
a więc odwrotnie niż w anatomicznym ustawieniu
zębów naturalnych. Ustawienie zębów w takim
układzie może być również korzystne w związku
z pozostawieniem przestrzeni dla języka, który ma
tendencję do kompensacyjnego przerostu w przy­
padkach długiego okresu bezzębia.
Praktyka kliniczna potwierdza, że zęby pła-
skoguzkowe są z punktu widzenia statyki protez
korzystniejsze od zębów guzkowych, zęby boczne
należy ustawiać, kierując się nachyleniem linii mię-
dzywyrostkowej oraz przebiegiem grzbietu dolnego
wyrostka zębodołowego, zaś linie międzywyrostko-
we powinny przechodzić w położeniu zwarcia cen­
tralnego przez środki powierzchni żujących zębów
bocznych.
Uwagi praktyczne do funkcji mowy w zależności
od konstrukcji protez i ustawienia zębów
Każda zmiana morfologii jamy ustnej, a w tym
zwłaszcza zmiana wynikająca z całkowitej utraty
zębów, ma szczególnie destrukcyjny wpływ na funk­
cję mowy. Kiedy strumień powietrza nie napotyka
Podstawowa praktyka kliniczna
na kierunkujący go opór łuków zębowych, a zapad­
nięte policzki i wargi oraz zmieniona pozycja języka
zaburzają odpowiednią rezonację głosu, mowa staje
się bezdźwięczna i niewyraźna. Również u osób roz­
poczynających posługiwanie się protezami utrzymują
się zaburzenia wymowy, których stopniowe ustępo­
wanie zależy zarówno od indywidualnych zdolności
adaptacyjnych pagenta, jak i od jego stanu psychicz­
nego. Najczęściej występujące zaburzenia wymowy
w początkowym okresie użytkowania protez to se­
plenienie, syczenie i poświsty, ujawniające się szcze­
- II
gólnie podczas artykulacji głoski „S" (co przyjęto jako
Część
test poprawności wymowy). Podczas jej wymawiania
tworzy się szczelina między przednią częścią grzbie­
tu języka a wewnętrzną powierzchnią górnych sieka­
czy i tą częścią dziąseł, która jest w najbliższym ich
sąsiedztwie, a czubek języka dotyka do wewnętrznej
powierzchni siekaczy dolnych. Powietrze po przej­
ściu przez szczelinę wytworzoną między językiem
a podniebieniem natrafia na zbliżone do siebie sze­
regi zębów przednich i przedostając się między ich
brzegami siecznymi, wzmacnia syczenie.
Uwaga
Na wyrazistość wymowy pagentów użytkujących
protezy całkowite mają wpływ: ustawienie zębów,
wysokość zwarcia, grubość płyty podniebiennej
i jej wymodelowanie (brodawki przysieczne, fałdy
jpodniebienne) oraz stabilizaga protez.__________ ,
W powstawaniu zaburzeń mowy dużą rolę od­
grywa sposób ustawienia zębów. Ustawienie zębów
przednich górnych z nadmiernym wychyleniem
brzegów siecznych wargowo może spowodować wy­
mowę niewyraźną na skutek zbyt szybkiego przepły­
wu powietrza, natomiast po nadmiernym nachyleniu
w kierunku jamy ustnej ciśnienie staje się zbyt duże,
co jest niekorzystne dla normalnej czynności aparatu
głosowego, a język posiada zbyt mało miejsca dla ru­
chów. Uznano, że najkorzystniejsze dla wymowy i es­
tetyki jest takie ustawienie zębów siecznych górnych,
aby odległość ich powierzchni wargowej od środka
brodawki przysiecznej wynosiła 7,0 mm. Na arty­
kulację dźwięków szczególny wpływ ma także spo­
sób ustawiania zębów przednich dolnych, co można
stwierdzić podczas wymawiania głoski „S", kiedy
czubek języka dotyka do wewnętrznej powierzchni
siekaczy dolnych, a wydostające się z jamy ustnej
powietrze kontaktuje ze zbliżonymi do siebie zębami
przednimi. Na podstawie badań przeprowadzonych
w krakowskiej Katedrze nad wpływem sposobu usta­
wiania zębów przednich dolnych na funkcję mowy
wykazano, że wyrazistość mowy ulega poprawie,
jeżeli zęby te (przednie dolne) zostaną ustawione
z polem okluzyjnym 1,0-2,0 mm - co praktycznie
można sprawdzić (oceną słuchową) na etapie protez
próbnych (Jóźwiak). Ustawianie zębów bocznych
decyduje o pojemności jamy ustnej oraz czynno­
ści mięśni policzków i języka, co powoduje różnice
w sile powietrza wydychanego, zmieniając warunki
pracy jamy ustnej jako rezonatora dźwięku. Najko­
rzystniejsze w tym względzie warunki uzyskuje się,
ustawiając zęby boczne w linii międzywyrostkowej,
co jest również korzystne dla stabilizacji protez. Ist­
nieje także współzależność między wysokością zwar­
ciową a wymową, bowiem prawidłowa wysokość
zwarcia warunkuje przestrzeń rezonacyjną i miejsce
dla języka, jak również wpływa na napięcie warg
 Rehabilitacja protetyczna pacjentów bezzębnych z zastosowaniem metody kalotowej w modyfikacji krakowskiej
i policzków. Następstwem nadmiernego zwiększe­
nia wymiaru pionowego jest nieprawidłowa arty-
kulaqa głosek syczących (szczególnie w środkowej
częśd wymawianych wyrazów), a jego znaczne
zmniejszenie powoduje wymowę niezrozumiałą
na skutek zbyt dużego ciśnienia panującego w jamie
ustnej. Płyta podniebienna protezy akrylowej wpły­
wa na jakość wymowy, gdyż ogranicza pojemność
jamy ustnej jako rezonatora dźwięku, obniża pozycję
języka o wartość zbliżoną do grubości płyty podnie-
biennej. Jako optymalną (także z punktu widzenia
wytrzymałości) przyjmuje się grubość tej płyty w czę­
ści podniebiennej 1,0 mm. Udział przedniego odcinka
podniebienia twardego w kształtowaniu mowy jest
uzasadniony anatomicznie i fizjologicznie. Uważa
się, że podniebienna powierzchnia płyty powinna
posiadać sztucznie utworzone fałdy podniebien-
ne i brodawkę przysieczną. Pomaga to patentowi
w naturalnym „czuciu mowy", poprzez powiększe­
nie powierzchni tarcia, dające językowi orientację co
do jego położenia. O prawidłowej wymowie w dużej
mierze decyduje, podobnie jak o efektywności żu­
cia, dobra retencja i stabilizacja protezy - dlatego
uwzględnienie czynników wpływających na te pa­
rametry w postępowaniu kliniczno-laboratoryjnym
jest ważnym wymogiem w rehabilitacji protetycznej
pacjentów bezzębnych.
15.4. Rehabilitacja protetyczna pacjentów
bezzębnych z zastosowaniem metody
kalotowej w modyfikacji krakowskiej
oraz biofunkcjonalnego systemu
______ protetycznego ______________________
Wychodząc z założenia, że określona metoda postę­
powania terapeutycznego jest godna polecenia tylko
wówczas, jeżeli została sprawdzona w długoletniej
praktyce i w związku z tym znane są tzw. wyniki od­
ległe - uznałem za celowe, że spośród wielu metod
postępowania kliniczno-laboratoryjnego w przypad­
kach wymagających stosowania ruchomych protez
całkowitych opiszę te, w których stosowaniu krakow­
ska Katedra Protetyki (a w tym autor) ma najdłuż­
sze doświadczenie. A są to: krakowska modyfikacja
metody kalotowej, opracowana i stosowana od lat
siedemdziesiątych ubiegłego wieku jako metoda
uproszczona, nie wymagająca specjalnego oprzyrzą­
dowania dodatkowego, oraz biofunkcjonalny system
protetyczny (BPS) przejęty z ośrodka szkoleniowego
w Lichtenstein i sprawdzony w naszej praktyce przez
blisko 20 lat jego stosowania z dobrym rezultatem
w szczególnie trudnych przypadkach całkowitego
bezzębia.
15.4.1 Krakowska modyfikacja kalotowej metody
ustawiania zębów
Modyfikacja ustawiania zębów w protezach cał­
kowitych, opracowana przez zespół krakowskiej
Katedry, łączy w sobie elementy teorii artykulacyj-
nych i statycznych. Nie może być jednak zaliczana
do klasycznej metody statyczno-artykulacyjnej, która
przy ustawianiu zębów kieruje się zasadami statyki,
a do artykulacji wybalansowanej dąży poprzez ko­
rekty gotowych protez.
Uwaga
Teoretyczną podstawę modyfikacji krakowskiej
stanowi teoria Hildebrandta, według której o kie­
runkach ruchów żuchwy podczas żucia decydują
zarówno czynność stawów skroniowo-żuchwo ­
wych, jak i rodzaj zgryzu oraz ukształtowanie po-
wierzchni okluzyjnej zębów przeciwstawnych.
W praktyce natomiast istota modyfikacji krakow­
skiej polega na uproszczeniu - w stosunku do innych
metod (np. Płonki i Bielskiego) - postępowania za­
równo klinicznego, jak i laboratoryjnego przy za­
chowaniu podstawowych zasad obowiązujących dla
znanych metod określanych w piśmiennictwie jako
„kalotowe".
Ponieważ płyta protezy i zęby sztuczne stanowią
jedną bryłę, dla stabilizacji protez istotne znaczenie
ma kierunek działania sił obciążenia zgryzowego,
który powinien być zgodny z linią międzywyrost-
kową, a usytuowanie przestrzenne zębów (odbiorcy
tych sił) powinno przebiegać po prostej działania sił,
czyli w tzw. linii międzywyrostkowej. Zatem w za­
łożeniach metody zostało zrewidowane powszechne
przekonanie o konieczności usytuowania szyjek sie­
kaczy na środku wyrostka zębodołowego.
Uwaga
Ogólne założenia metody obejmują następujące
elementy teorii artykulacyjnych i statycznych:
wyrównanie fenomenu Christensena drogą usta­
wiania zębów bocznych na powierzchni sferycznej
kaloty o promieniu 10,1 cm, użycie zębów płasko­
guzkowych, ustawienie zębów bocznych w taki
sposób, aby ich osie długie leżały w linii między­
wyrostkowej, oraz ustawienie zębów przednich
w zgryzie nożycowym z uwzględnieniem pola
okluzyjnego i wymogów estetyki lub wg wskazań
indywidualnych w zgryzie prostym (ryc. 15.1 A-I).
—■ ' ■ - —
W praktycznym postępowaniu procedury kli­
niczne riie odbiegają od powszechnie stosowanych.
Pierwszym etapem postępowania laboratoryjnego
 ‘ 'Rehabilitacja protetyczna pacjentów bezzębnych z zastosowaniem protez całkowitych

jest umieszczenie modeli roboczych szczęki i żuchwy
(z wzornikami) w zwieraku ze śrubą ustalającą wy­
sokość zwarciową. Następnie wyznacza się na cokole
modelu górnego w jego przednim odcinku linię rów­
noległą do płaszczyzny protetycznej oraz na obu mo­
delach zaznacza się linię środkową ciała, a po zdjęciu
wzorników środek obu wyrostków zębodołowych
Podstawowa praktyka kliniczna
i oś symetrii modelu górnego, przechodzącą poza
„strefę AH". Następnym etapem pracy laboratoryjnej
jest zamiana płaszczyzny protetycznej wyznaczonej
na wałach wzorników na powierzchnię sferyczną
o promieniu 10,1 cm. W tym celu do płaszczyzny
protetycznej na wale wzornika górnego przykłada
się krążek z tworzywa przezroczystego o średni­

Ryc. 15.1 Schematy przedstawiają istotne elementy ustawienia zębów w protezach całkowitych według metody kalotowej w modyfikacji
krakowskiej. A, C - zamiana powierzchni płaszczyznowej wzornika na powierzchnię sferyczną poprzez kształtowanie powierzchni górnego
i dolnego wzornika zwarciowego według kaloty. B, D - wyznaczenie przebiegu linii międzywyrostkowej za pomocą woskowych pręcików
-

łączących punkty zlokalizowane na szczytach wyrostków zębodołowych (górnego i dolnego). E - zęby przednie orientowane są według linii
II

pomocniczych (rejestrowanych w warunkach klinicznych) i ustawiane zgodnie z wymogami estetyki. F, G, H - płaskoguzkowe zęby boczne
Część

są ustawiane zgodnie z przebiegiem linii międzywyrostkowej, a ich powierzchnie żujące orientowane są według kaloty, tzn. przylegają do jej
powierzchni (S. Majewski).
 Rehabilitacja protetyczna pacjentów bezzębnych z zastosowaniem metody kalotowej w modyfikacji krakowskiej
cy 52 mm w ten sposób, aby średnica krążka prze­
biegała w płaszczyźnie strzałkowej równolegle do osi
symetrii modelu. A zatem przedni punkt przecięcia
średnicy krążka z jego obwodem styka się z punktem
przecięcia linii środkowej ciała i z zewnętrzną kra­
wędzią wału górnego, a końcowy odcinek średnicy
krążka pokrywa się z osią symetrii modelu zaznaczo­
ną poza strefą AH. Na wale zwarciowym zaznacza się
przebieg obwodu nałożonego krążka. Wzdłuż zazna­
czonej linii odcina się niepokryte przez krążek części
wału. Do tak dociętego wału wzornika górnego przy­
kłada się kalotę o promieniu 10,1 cm jej powierzch­
nią wklęsłą. Przedni brzeg kaloty musi pokrywać
się z przednim brzegiem wału wzornika górnego
w miejscu przecięcia linii środkowej ciała z krawę­
dzią zewnętrzną wału. Szczeliny pomiędzy kalotą
a płaszczyzną protetyczną na wale wzornika wypeł­
nia się woskiem. W ten sposób uzyskuje się w każ­
dym przypadku jednakowe, określone przestrzennie
i sferycznie ukształtowane powierzchnie zwarciowe
wału wzornika górnego. Ścinanie lub nawarstwianie
wosku na powierzchnię wzornika dolnego wału ma
w efekcie doprowadzić do jego płaszczyznowego
przylegania do wypukłej powierzchni kaloty. Na­
stępnie odkleja się kalotę od górnego wału, przykłada
do wału wzornika dolnego i unieruchamia rozgrzany­
mi sztyftami. Po dopasowaniu obu wałów do kaloty
uzyskuje się następujący stan: powierzchnia zwarcio­
wa wału wzornika górnego przylega do kaloty przy­
twierdzonej do wału wzornika dolnego. Ustawienie
zębów rozpoczyna się od zębów górnych przednich.
Ustawia się je, uwzględniając przebieg powierzchni
przedsionkowej wału wzornika górnego, do której
powinny dochodzić powierzchnie wargowe sieka­
czy. Stąd wycinanie wosku z wału wzornika, celem
uzyskania miejsca dla zębów, powinno odbywać się
małymi odcinkami. Od ogólnych zasad, dotyczących
ustawienia zębów górnych siecznych, dozwolone są
indywidualne modyfikacje, mające na celu zwiększe­
nie efektu estetycznego i upodobnienie zębów sztucz­
nych do układu zębów naturalnych. Po ustawieniu
kłów i korekcie ich guzków siecznych na powierzch­
ni bocznej modelu szczęki zaznacza się orientacyjne
miejsce położenia zębów bocznych w linii międzywy­
rostkowej. Ponieważ ustawienie to dotyczy zarów­
no osi zębów, jak i ich powierzchni żujących (linia
międzywyrostkowa powinna przechodzić przez
ich środek), konieczne jest wyznaczenie na kalocie
miejsc przecięcia jej powierzchni zwarciowej z linia­
mi międzywyrostkowymi dla poszczególnych zębów
bocznych. W miejscach tych znajdują się środki po­
wierzchni żujących zębów bocznych, a przez ich po­
łączenie uzyskuje się tzw. linię środków powierzchni
żujących. Biorąc pod uwagę, że odcinek boczny łuku
zębowego jest stosunkowo krótki (ok. 3,0 cm) można
z niewielkim odchyleniem przyjąć, że linia środków
powierzchni żujących ma przebieg prosty. Linie środ­
ków powierzchni żujących wyznacza się następująco:
w miejscach przyszłego ustawienia pierwszego zęba
przedtrzonowego i drugiego trzonowego przykleja
się pałeczki z wosku przebiegające od środka grzbie­
tu dolnego wyrostka do środka grzbietu górnego wy­
rostka (robi się to po zdjęciu wzorników). Następnie
odcina się dolną część pałeczki do takiej wysokości,
aby można było wprowadzić na model żuchwy wzor­
nik bez kaloty. Odległość między grzbietem wyrost­
ka zębodołowego szczęki a powierzchnią zwarciową
wału wzornika dolnego należy wcześniej odmierzyć
cyrklem. Umożliwi to wyznaczenie długości pałe­
czek woskowych i ułatwi odpowiednie ich skrócenie.
Po skróceniu pałeczki zaznacza się instrumentem
miejsce jej kontaktu z powierzchnią wału wzornika
dolnego. Przez połączenie miejsc kontaktu pałeczek
z wałem wzornika dolnego otrzymuje się linię środ­
ków powierzchni żujących. Wzdłuż jej przebiegu
wyżłabia się rowek i wypełnia dla kontrastu rozto­
pionym woskiem granatowym. Po zaznaczeniu linii
środków powierzchni żujących, ponownie wprowa­
dza się na wzornik dolny kalotę, przytwierdzając ją
za pomocą sztyftów. Poprzez przezroczyste tworzy­
wo kaloty widoczna jest zaznaczona granatowym
woskiem linia środków powierzchni żujących zębów
bocznych.
Ustawienie zębów bocznych odbywa się z uwzględ­
nieniem następujących zasad: oś długa zęba musi leżeć
w linii międzywyrostkowej (prawidłowość przebiegu
osi zębów bocznych w stosunku do linii międzywyrost­
kowej można kontrolować od strony tylnej modelu),
stosuje się zęby płaskoguzkowe, środek powierzchni
żującej zęba leży na linii środków powierzchni żującej.
Należy także ocenić (od strony przedsionkowej) prze­
bieg osi zębów z uwzględnieniem wymogów estetyki,
co przede wszystkim dotyczy zębów przedtrzono­
wych, których osie długie powinny być do siebie rów­
noległe.
Po ustawieniu zębów górnych i usunięciu kaloty
z wzornika dolnego przystępuje się do ustawienia
zębów przednich dolnych. O ile ustawienie zębów
siecznych górnych podyktowane jest wymogami
estetyki, o tyle podczas ustawienia zębów siecz­
nych dolnych należy kierować się głównie zasadami
statyki. Reguły statyki w odniesieniu do siekaczy
nakazują, aby wypadkowa sił nacisku działających
na siekacze dolne w czasie odgryzania pokarmów
została skierowana na wewnętrzny dojęzykowy ob­
szar podparcia protezy dolnej, a brzegi sieczne zębów
dolnych leżały w linii międzywyrostkowej podczas
odgryzania pokarmu. Ułożenie brzegów siecznych
 ’ T;.-V -- - • '
’* ■Rehabilitacja piotetyczna pacjentów bezzębnych z zastosowaniem protez całkowitych
1 ’4 •' «■
I
powinno być odniesione do linii międzywyrostkowej
nie tylko w momencie odgryzania pokarmu, ale rów­
nież w centralnym zwarciowym ułożeniu żuchwy.
Szyjki zębów natomiast mogą być odchylone od linii
międzywyrostkowej. W zależności od wzajemnego
stosunku przestrzennego wyrostków zębodołowych
w odcinku przednim, ułożenie siekaczy dolnych
i górnych może być następujące:
• z pozostawieniem pola okluzyjnego, tzn. zęby
górne w całości lub tylko brzegiem siecznym wy­
sunięte są do przodu (w stosunku do linii między­
wyrostkowej), a zęby dolne cofnięte i ustawione
z zachodzeniem siecznym;
• w zgryzie prostym - brzegi sieczne znajdują się
w linii międzywyrostkowej, przy czym szyjki sie­
kaczy górnych usytuowane są także w linii mię­
dzywyrostkowej lub znajdują się w dowolnym
miejscu na wyrostku zębodołowym szczęki;
• bez zachodzenia siekaczy górnych na dolne.
W przypadku retruzyjnego stosunku wyrostków
zębodołowych - zęby przednie ustawia się z polem
okluzyjnym i zachodzeniem lub bez zachodzenia.
Ułożenie szyjek względem wyrostka zębodołowego
jest dowolne. Błędem jest w tym przypadku usta­
wienie zębów dolnych w zgryzie prostym, ponieważ
brzegi sieczne leżą wówczas poza linią międzywy-
rostkową (w ułożeniu centralnym żuchwy). Usta­
wienie zębów w zgryzie prostym poprzez cofnięcie
brzegów siecznych do linii międzywyrostkowej za­
pewnia statykę, ale pogarsza estetykę.
W protruzyjnym stosunku wyrostków zębodoło­
wych brzegi sieczne zębów ustawia się w linii mię­
dzywyrostkowej, a zęby dolne przechyla dojęzykowo
w kontakcie z brzegami siecznymi zębów górnych.
Brzegi sieczne zębów górnych i dolnych zostają zeszli-
fowane pod odpowiednim kątem w stosunku do linii
międzywyrostkowej. Ustawienie siekaczy górnych
z wysunięciem ich brzegów siecznych do przodu
(przy jednoczesnym dostosowaniu zębów dolnych, jak
w przypadku prostego stosunku wyrostków) jest zgod­
Podstawowa praktyka kliniczna
ne z zasadami statyki, lecz stosowane tylko w przypad­
kach małej rozpiętości szczęki i żuchwy. W przypadku
wyraźnej protruzji (progenii) dopuszczalne jest usta­
wienie zębów przednich w przodozgryzie.
W ustawianiu zębów bocznych dolnych obowią­
zują te same zasady, jak dla zębów bocznych górnych,
tzn. ich oś długa przebiega w linii międzywyrostko­
wej, a powierzchnia żującą ma pełny płaszczyznowy
kontakt z powierzchniami żującymi zębów górnych.
Powierzchnie policzkowe zębów bocznych górnych
nie powinny wystawać przed powierzchnie policz­
- II
kowe zębów dolnych. Chodzi między innymi o wy­
Część
eliminowanie ewentualnego przygryzania błony
śluzowej policzków.
Po ustawieniu zębów, kontroli ich przylega­
nia do kaloty i wymodelowaniu płyty następuje
sprawdzenie w jamie ustnej, a następnie laborato­
ryjne wykończenie protez. W jamie ustnej pacjen­
ta przeprowadza się kontrolę zwarcia i dokonuje
koniecznych korekt. Kalka artykulacyjna włożona
między zęby przeciwstawne powinna odbić się
równomiernie na wszystkich zębach protezy górnej
i dolnej.
Podsumowanie. Na podstawie długoletniej prak­
tyki mogę wymienić następujące zalety opisanej me­
tody: stosunkowa łatwość wykonania w przypadku
respektowania podstawowych zasad statyki protez,
niezmienione postępowanie kliniczne co do rejestro­
wania danych artykulometrycznych w jamie ustnej
(według powszechnie stosowanych metod) oraz ła­
twość kontroli jakości ustawienia zębów przez leka­
rza i nadzór techniczny pracowni.
15.4.2. Procedura postępowania kliniczno-
-laboratoryjnego z zastosowaniem
biofunkcjonalnego systemu protetycznego
(BPS)
Uwaga
Zarówno w założeniach koncepcyjnych, jak i reali­
zacji praktycznej BPS jest systemem spójnym, który
narzuca określony sposób pracy na każdym etapie
postępowania klinicznego i laboratoryjnego, m.in.
. poprzez konieczność stosowania specjalnie w tym
celu skonstruowanych narzędzi i odpowiednich
materiałów.
\_______________________________________ 7
W pracy klinicznej są to: nośniki zwarcia, gnato-
metr i łuk twarzowy, natomiast w pracy laboratoryj­
nej artykulator Stratos 300 z oprzyrządowaniem oraz
urządzenie SR Ivocap, które umożliwia przeprowa­
dzenie polimeryzacji w sposób zapobiegający skur­
czowi polimeryzacyjnemu.
Biofunctional Prosthetic System (BPS) - opracowa­
ny w ośrodku naukowym IVOCLAR we współpracy
z Uniwersytetem w Zurichu - określany jest jako
„biogeniczny" lub „biofunkcjonalny", co oznacza,
że jego celem jest wykonanie protez według zasad
zbliżonych do uzębienia naturalnego, harmonijnie
współdziałających z tkankami jamy ustnej i wszyst­
kimi elementami układu stomatognatycznego (zob.
ryciny 15.2 do 15.7).
Postępowanie kliniczne - etap I, Na pierwszej
wizycie, po zbadaniu pacjenta, diagnostyce i uzgod­
nieniu z pacjentem planu leczenia, pobierane są
wyciski anatomiczne na łyżkach standardowych,
odpowiednio dobranych pod względem wielko­
ści. Ponieważ wyciski szczęki i żuchwy, wykonane
 Rehabilitacja protetyczna pacjentów bezzębnych z zastosowaniem metody kalotowej w modyfikacji krakowskiej

na szablonowych łyżkach wyciskowych, nie rejestru­
ją wzajemnej sytuacji przestrzennej szczęki i żuchwy,
do wstępnego określenia tych relacji konieczne jest
wykorzystanie specjalnie skonstruowanego urządze­
nia (ryc. 15.2), tzw. nośnika zwarcia (centric tray). Jest
to rodzaj speqalnej łyżki wyciskowej zbudowanej
z łuku odsuwającego policzki i podtrzymującego war­
gi, na którym umieszczone są podpory dla masy wy­
ciskowej utrzymujące jednocześnie język w dotylnym
ułożeniu i uniemożliwiające odruchowe wysuwanie
żuchwy. Na nośniku zwarcia możliwe jest pobranie
wycisku przy ustach zamkniętych, co pozwala na
jednoczesne odwzorowanie pola protetycznego gór­
nego i dolnego wyrostka zębodołowego oraz wstępną
rejestrację przestrzennego ułożenia szczęki i żuchwy.
Przed pobraniem wycisku (z zastosowaniem nośni­
ka) wyznaczana jest wysokość zwarcia, która po za­
znaczeniu punktów orientacyjnych na skórze twarzy,
może być rejestrowana w dwojaki sposób:
- w przypadkach, gdy użytkowane dotychczas
protezy prawidłowo odtwarzają wysokość
zwarciową, pozostawia się je w ustach i mierzy
odległość między wyznaczonymi punktami, lub
- gdy planowana jest zmiana wysokości zwarcia,
wprowadza się nośnik zwarcia (bez masy wycis­
kowej) do jamy ustnej pacjenta w taki sposób,
aby jego wargi były ułożone na podporach war­
gowych i stykały się bez napięcia. W tym uło­
żeniu nośnik zwarcia pozostaje w ustach przez
1-2 miriuty, po czym poleca się pacjentowi
wymawianie głoski „m", mierząc jednocześnie
odległość między wyznaczonymi na skórze
punktami orientacyjnymi.
Do wycisków stosowana jest gęsta masa alginato-
wa, którą nakłada się obustronnie na nośnik zwarcia
i umieszcza w ustach pacjenta nad bezzębnym wy­
rostkiem zębodołowym żuchwy. Po sprawdzeniu
napięcia warg poleca się pacjentowi powolne zamy­
kanie ust do uzyskania wcześniej zarejestrowanej
wysokości zwarciowej. Po związaniu masy wycisko­
wej i ponownym skontrolowaniu wysokości zwar­
cia, nośnik zwarciowy wyjmowany jest z jamy ustnej
(ryc. 15.2 B), a następnie w warunkach pracowni
technicznej realizowany jest pierwszy etap czynności
laboratoryjnych.
Czynności laboratoryjne - etap I. Po odlaniu
modeli umieszcza się je w artykulatorze w ułożeniu
ustalonym za pomocą wycisku wykonanego na noś­
niku zwarcia. W tym celu modele wprowadza się
do wycisku i osadza tak, by były podparte w trzech
punktach - co gwarantuje trwałe i powtarzalne ich
ustawienie (ryc. 15.2 C). Ułożone w ten sposób mo­

Ryc. 15.2 Kliniczno-laboratoryjna procedura według systemu BPS: A - nośnik zwarcia, B - wycisk na nośniku zwarcia, C - odlane modele
w ułożeniu ustalonym na nośniku zwarcia, D - modele w artykulatorze „STRATOS” (G. Wiśniewska).
■□5'4)' Rehabilitacja protetyczna pacjentów bezzębnych z zastosowaniem protez całkowitych
dele umieszczane są w artykulatorze i mocowane
za pomocą gipsu (ryc. 15.2 D), a po jego związaniu
nośnik zwarcia wraz z wyciskiem usuwa się z artyku­
latora. Na modelach umieszczonych w artykulatorze
odmierza się odległość międzyprzedsionkową szczę­
ki i żuchwy w okolicy linii pośrodkowej.
W założeniach metody przyjmuje się bowiem, że
połowa tej odległości wyznacza miejsce przebiegu
płaszczyzny zgryzowej. Po wykonaniu łyżek indywi­
dualnych z materiału światłoutwardzalnego montuje
się do nich specjalny przyrząd do wewnątrzustnego
ustalania zwarcia, tj. gnatometr M z wkładką UTS
(ryc. 15.3 A, B), wykorzystując zarejestrowaną na noś­
niku zwarcia odległość międzyprzedsionkową
i wstępne położenie przestrzenne żuchwy w stosun­
ku do szczęki. Gnatometr M zbudowany jest z dwóch
płytek rejestrujących, montowanych na łyżkach in­
dywidualnych, przy czym dolna płytka rejestrująca
wyposażona jest w śrubę zakończoną sztyftem, co
pozwala na dokładne ustalenie wysokości zwarcia
centralnego. W urządzeniu tym pełny obrót śruby
pozwala na zmianę wysokości zwarcia o 1,0 mm
w odcinku przednim i 0,8 mm w odcinku bocznym.
Po zamontowaniu gnatometru metalowe płytki reje­
strujące wymieniane są na plastikowe jako zastępują­
ce wały zwarciowe.
-Podstawowa praktyka kliniczna
II
Ryc. 15.3 Ciąg dalszy procedury wg BPS: A - gnatometr M, B - łyżki indywidualne z watami zwarciowymi zamontowane do gnatometru,
Część
C - wyciski czynnościowe przy ustach zamkniętych z użyciem tyżek indywidualnych zamontowanych w gnatometrze, D - pomiary z użyciem
łuku twarzowego UTS (G. Wiśniewska).
Postępowanie kliniczne - etap II. Po spraw­
dzeniu w jamie ustnej i czynnościowej korekcie po-
brzeży łyżek indywidualnych, pobierane są wyciski
czynnościowe przy ustach zamkniętych. Podczas
czynności wyciskowych, a w tym formowania po-
brzeży, konieczne jest zachowanie kontaktu między
górną i dolną płytką, wówczas ucisk wywierany
na masę wyciskową reguluje siła mięśni pacjenta
(ryc. 15.3 C). Kolejnym etapem postępowania kli­
nicznego jest rejestraqa za pomocą łuku twarzowego
UTS, który pozwala na przeniesienie do laboratorium
indywidualnego położenia przestrzennego szczęki
względem osi obrotu stawu skroniowo-żuchwowe-
go. Specjalny uchwyt dla łuku twarzowego, który jest
stałym elementem górnej płytki gnatometru, umoż­
liwia zamontowanie go w stosunku do referencyj­
nej płaszczyzny Campera (ryc. 15.3 D). Dzięki temu
model szczęki zostaje umieszczony w artykulatorze
w odpowiednim ułożeniu w stosunku do stawów
skroniowo-żuchwowych i równolegle do płaszczy­
zny Campera. Do laboratorium przekazywany jest
rejestrator z łuku twarzowego, który za pomocą no­
śnika z zestawu akcesoriów indywidualnych monto­
wany jest w artykulatorze.
Rejestrację zwarcia centralnego przeprowadza
się metodą wewnątrzustną w następujący sposób.
 Rehabilitacja protetyczna pacjentów bezzębnych z zastosowaniem metody kalotowej w modyfikacji krakowskiej

Po wymianie płytek plastikowych na płytki rejestru­
jące (ryc. 15.4 A), sprawdzeniu wysokości zwarcia
i wykonaniu koniecznych korekt za pomocą śruby
(która umożliwia podniesienie lub obniżenie wysoko­
ści sztyftu podpierającego, a tym samym korektę wy­
sokości zwarcia), wprowadza się do ust pacjenta obie
łyżki wyciskowe. Kontrolowany jest kontakt sztyftu
z płytką rejestrującą i zakres (swoboda) wykonywa­
nia ruchów, a następnie poleca się pacjentowi wyko­
nanie następujących ruchów żuchwą: wysunięcie do
przodu, cofnięcie, przesunięcie na lewą, a następnie
na prawą stronę i z powrotem. Wysuwanie żuchwy
do przodu i cofanie jej powoduje, że wykonywane
następnie ruchy boczne odbywają się z niewymuszo­
nego położenia dotylnego (ryc. 15.4 B). W trakcie tych
ruchów na płytce rejestrującej pokrytej tuszem wy­
kreślane są linie układające się w figurę zwaną łukiem
gotyckim (ryc. 15.4 C). Zaleca się, aby rysunek łuku
gotyckiego wykonywany był bez manualnego pro­
wadzenia przez lekarza, ponieważ żuchwa podczas
wymuszonego prowadzenia mogłaby być przemiesz­
czona do położenia dotylnego. Po wykreśleniu łuku
gotyckiego na górną płytkę rejestrującą nakłada się
krążek z pleksiglasu z otworem o średnicy 1,5 mm
i mocuje go za pomocą śruby, przy czym otwór
krążka orientuje się ok. 0,5 mm poza wierzchołkiem
strzały. Następnie ponownie wprowadza się łyżki
do jamy ustnej, a pacjentowi poleca się zamknąć usta
tak, aby sztyft rejestracyjny trafił do otworu krążka
z pleksiglasu. Wzajemne położenie łyżek indywidu­
alnych z wyciskami czynnościowymi utrwalane jest
za pomocą masy do rejestracji (ryc. 15.4 D). Po jej
związaniu poleca się pacjentowi powolne otwarcie
ust i połączone łyżki wyjmuje z jamy ustnej, a następ­
nie sprawdza umiejscowienie sztyftu podpierającego
w otworze krążka oraz dokładność przylegania łyżek
do masy rejestrującej. Następnie dobierany jest kolor
i kształt zębów sztucznych - są to specjalnie dla tej
metody dedykowane zęby akrylowe Ivoclar-Viva-
dent.
Czynności laboratoryjne - etap II. Po odla­
niu modeli na bazie wycisków czynnościowych,
instaluje się je w artykulatorze według wartości
indywidualnych, wykorzystując rejestrator łuku twa­

Ryc. 15.4 Ciąg dalszy procedury wg BPS: A - płytki rejestrujące zamontowane na gnatometrze, B - zewnątrzustna rejestracja zwarcia,
C - „tuk gotycki" wykreślony na płytce podczas rejestracji wewnątrzustnej. O - rejestracja (za pomocą masy) wzajemnego położenia łyżek
indywidualnych z wyciskami czynnościowymi (G. Wiśniewska).
 Rehabilitacja protetyczna pacjentów bezzębnych z zastosowaniem protez całkowitych
rzowego i nośnik rejestratora zorientowany według
płaszczyzny Campera. Zęby ustawiane są według
zasad (opracowanych na Uniwersytecie Tubingen),
których głównym założeniem jest odtworzenie obu­
stronnie zrównoważonej okluzji poprzez uzyskanie
grupowych kontaktów zębowych, tzn. prowadzenia
guzkowego zębów przedtrzonowych i trzonowych
w trakcie ruchów bocznych. Natomiast ustawienie
zębów dolnych bocznych w przestrzeni neutralnej i
na szczycie wyrostków zębodołowych ma korzystnie
wpływać na zachowanie równowagi mięśniowej mię­
dzy językiem i policzkami, co zapewnia stabilność
protez w trakcie żucia i mówienia. W metodzie tej
płaszczyzna zwarciowa wyznaczana jest przez zęby
dolne i przebiega od zębów siecznych przyśrodko­
wych przez tylny policzkowy guzek drugiego zęba
trzonowego.
Ustawianie zębów rozpoczyna się od zębów siecz­
nych przyśrodkowych górnych, których lokalizacja
jest określona przez ułożenie brodawki przysiecz-
nej. Podniebienne części szyjek zębów siecznych
przyśrodkowych powinny znajdować się na linii
dzielącej brodawkę w poprzek, natomiast linia dzie­
ląca brodawkę w płaszczyźnie strzałkowej wyznacza
środek szczęki i tym samym punkt styczny między
obu zębami siecznymi (ryc. 15.5 A, B). Usytuowa­
nie kłów uzależnione jest od lokalizaqi pierwszego
fałdu podniebiennego: szyjka kła (od strony wargo­
wej) powinna być oddalona od brzegu pierwszego
fałdu podniebiennego o 7,0 mm, a oba kły powin­
ny być ustawione symetrycznie, aby nie doszło
do zaburzenia estetycznej harmonii twarzy pacjen­
ta (lyc. 15.6 A, B). Kolejno ustawia się boczne zęby
sieczne, z zachowaniem indywidualnych cech łuku
zębowego. Po ustawieniu zębów przednich górnych
ustawiane są kły dolne, usytuowane między górnymi
Podstawowa praktyka kliniczna
- II
Część
Ryc. 15.5 Praktyczne ustawienie siekaczy przyśrodkowych wg
systemu BPS (za zgodą lvoclar Vivadent).
Ryc. 15.6 Praktyczne ustawianie kłów i siekaczy bocznych wg
systemu BPS (za zgodą lvoclar Vivadent).
bocznymi zębami siecznymi a kłami górnymi. Na­
stępnie montowana jest płyta wzorcowa (kalota 3D
trójpłaszczyznowa), która w odcinku przednim
kontaktuje się z kłami dolnymi, a w odcinku tylnym
dotyka połowy trójkątów zatrzonowcowych (ryc.
15.7 A). Zaznaczone są na niej linie, które pozwa­
lają sprawdzić prawidłowość ustawienia zębów
przednich w wymiarze pionowym i pośrodkowym
(symetrię ułożenia). Kalota umożliwia również pra­
widłowe ustawienie zębów bocznych z uwzględnie­
niem krzywych kompensacyjnych Spee i Monsona.
Zęby boczne dolne ustawiane są w taki sposób, aby
ich bruzdy centralne przebiegały nad środkiem
grzbietu wyrostka zębodołowego, a ich guzki w od­
powiedni sposób kontaktowały się z kalotą (ryc.
15.7 A). Z powierzchnią kaloty kontaktują się guzki
policzkowe zębów 34 i 44, guzki policzkowe i języko­
we zębów 35,45, guzki policzkowe mezjalne i dystal-
ne oraz językowe mezjalne zębów 36,46 i 37,47. Układ
linii na płycie kaloty ułatwia symetryczne ustawienie
zębów, co ma znaczenie dla uzyskania obustronnej
równowagi protez. Kolejno ustawiane są zęby boczne
w szczęce, które orientuje się w stosunku do triad
zębów dolnych. W celu uzyskania równowagi mię­
śniowej, ostatnie zęby górne uzyskują wychylenie
w kierunku policzkowym. Jako ostatnie ustawiane
są zęby sieczne dolne. W szczególnych przypadkach
dopuszcza się możliwość ustawienia ostatnich zębów
trzonowych w zgryzie krzyżowym.
Po zakończeniu ustawiania zębów sprawdza
się zwarcie centralne oraz kontakty zębów w czasie
zwarciowych ruchów żuchwy według następujących
wymogów: podczas ruchu bocznego żuchwy po stro­
nie balansującej powinno występować prowadzenie
na guzkach podniebiennych zębów górnych 16/17
do 46/47 lub 26/27 do 36/37, natomiast po stronie pra-
 Rehabilitacja protetyczna pacjentów bezzębnych z zastosowaniem metody kalotowej w modyfikacji krakowskiej' /
Ryc. 15.7 Ustawianie zębów bocznych (A) - opis w tekście, oraz schemat (B) przedstawiający „dottaczanie” akrylu w związku z jego skur­
czem podczas polimeryzacji wg BPS (za zgodą lvoclar Vivadent).
cującej prowadzenie guzkowe powinno występować
w zakresie guzków policzkowych 14/15 do 44/45
lub 24/25 do 34/35. W metodzie tej unika się prowa­
dzenia na zębach przednich - zęby te ustawione są
w sposób podporządkowany indywidualnym wy­
mogom estetyki. Końcową czynnością laboratoryjną
tego etapu jest modelowanie płyt protez.
Postępowanie kliniczne - etap III. W trakcie kon­
troli protez próbnych sprawdzany jest zasięg pobrze-
ży płyt protez, wysokość zwarcia, warunki okluzji
i estetyka, a także stabilizacja protez według ogólnie
przyjętych kryteriów postępowania klinicznego na tej
wizycie.
Czynności laboratoryjne - etap III. Proces za­
miany wosku na akryl jest przeprowadzany z za­
stosowaniem systemu SR Ivocap, który umożliwia
polimeryzację cieplną materiału pod zwiększonym
ciśnieniem. System SR Ivocap składa się z dwóch
puszek polimeryzacyjnych, ramki zaciskowej, nad­
stawki ciśnieniowej wtłaczającej materiał do puszki
oraz fabrycznie dozowanego w kapsułach materiału
akrylowego i wstrząsarki do jego przygotowania.
Przed polimeryzacją kapsułę z materiałem akrylo­
wym umieszcza się we wstrząsarce i po uzyskaniu
jednorodnego ciasta wtłacza go pod ciśnieniem 6
barów do specjalnej puszki polimeryzacyjnej utrzy­
mywanej w prasie zaciskowej. W trakcie polime­
ryzacji w systemie SR Ivocap, która trwa 35 minut,
zmniejszanie się objętości akrylu na skutek skurczu
polimeryzacyjnego kompensowane jest przez tłocze­
nie równoważnych ilości akrylu pod ciśnieniem 6
barów w temperaturze 98°C (ryc. 15.7 B). Technolo­
gia ta zabezpiecza przed zmianami objętości protez
i tym samym zmianą wysokości zwarcia, a także
występowaniem innych przestrzennych deformacji
wykonywanych protez. Spolimeryzowane w ten spo­
sób tworzywo akrylowe jest homogenne i posiada
znikomą ilość wolnego monomeru - co ma istotne
znaczenie kliniczne. Po polimeryzacji protezy wraz z
modelami ponownie umieszcza się w artykulatorze i,
po kontroli zwarcia, poddaje końcowej obróbce.
15.4.3 Procedura postępowania kliniczno-
-laboratoryjnego w leczeniu trudnych
przypadków bezzębia według algorytmu
zmodyfikowanego (w opracowaniu
G. Wiśniewskiej)
W powszechnej praktyce stomatologicznej przyjął się
pewien proceduralny standard realizowany według
następujących etapów postępowania kliniczno-labo-
ratoryjnego:
• wywiad, badanie stanu miejscowego i analiza
zdjęć pantomograficznych,
• pobranie wycisków anatomicznych masami algi-
natowymi na standardowych łyżkach wycisko­
wych,
• wykonanie łyżek indywidualnych,
• pobranie wycisków czynnościowych na łyżkach
indywidualnych, z użyciem mas tlenkowo-cynko-
wo-eugenolowych (lub innych, np. mas silikono­
wych o podwójnej konsystencji: gęstej i płynnej),
• wykonanie modeli roboczych i wzorników zwar­
ciowych,
• wyznaczenie wysokości zwarciowej i przebiegu
płaszczyzny protetycznej oraz rejestracja prze­
strzennej pozycji żuchwy w okluzji centralnej
na podstawie testów klinicznych i pomiarów arty-
kulometrycznych,
 Rehabilitacja protetyczna pacjentów bezzębnych z zastosowaniem protez całkowitych
• montaż modeli do artykulatora i ustawienie zę­
bów według jednej z metod tradycyjnych,
• kontrola protez próbnych w jamie ustnej pacjenta,
• polimeryzacja i końcowa obróbka protez,
• oddanie protez i pouczenie pacjenta o sposobie ich
użytkowania, a także wyznaczenie harmonogra­
mu wizyt kontrolnych,
• wizyty kontrolne, w trakcie których dolegliwości
związane z urazem mechanicznym (np. odleżyny)
i występujące przeszkody okluzyjne eliminuje się
poprzez stosowne korekty protez.
W dobrych warunkach anatomiczno-fizjologicz-
nych jamy ustnej (I grupa przypadków według Ma­
jewskiego) takie rutynowe postępowanie może być
wystarczające, zwłaszcza gdy protezy wykonane są
według zmodyfikowanej metody kalotowej. Nato­
miast w trudnych przypadkach bezzębia (II grupa
według Majewskiego), kiedy na niekorzystne warunki
anatomiczne w jamie ustnej nakładają się również ne­
gatywne uwarunkowania ogólnoustrojowe - opisane
wyżej postępowanie rutynowe nie jest wystarczające.
Uwaga
Dla trudnych przypadków bezzębia (grupa II)
w krakowskiej Katedrze została opracowana spe­
cjalna procedura zmodyfikowana - będąca w istocie
propozycją algorytmu postępowania kliniczno-la-
boratoryjnego w trudnych przypadkach bezzębia
JG. Wiśniewska).____________________________
W stosunku do opisanego wyżej postępowania
standardowego modyfikacja (według Wiśniewskiej)
różni się następująco:
A. Przed podjęciem protetycznych czynności za­
biegowych wprowadza się, jako zasadę (w przy­
padkach tego wymagających), laserową korektę
tkanek miękkich podłoża protetycznego (zob. da­
lej).
B. Zabiegi kliniczne i czynności laboratoryjne re­
alizowane są według reguł biofunkqonalne-
go systemu protetycznego BPS (jak opisano to
w rozdz. 15.4.2). Alternatywnie można stosować
modyfikaqę metody kalotowej (według opisu
w rozdz. 15.4.1), pamiętając, że wyniki obiek­
tywnych badań instrumentalnych przemawiają
za preferowaniem metody BPS (zob. dalej).
C. Zgodnie z założeniami metody BPS stosuje się
wewnątrzustną rejestrację zwarcia oraz rejestrację
danych klinicznych z użyciem łuku twarzowego
(zob. rozdz. 11.2 oraz 11.3).
D. W przebiegu procesu rehabilitacyjnego zapewnia
się paqentom konsultacyjną pomoc psychologicz­
ną (zob. dalej).
Ad A. Konieczność przedprotetycznych zabiegów
korekcyjnych wynika z tego, że zmiany zanikowe
wyrostków zębodołowych po utracie zębów skutkują
spłyceniem przedsionków, a przez to znaczną reduk-
q’ą pola protetycznego - czemu towarzyszą obniżenie
przyczepów wędzidełek i fałdów błony śluzowej oraz
inne niekorzystne zmiany w zakresie tkanek podłoża
protetycznego, które utrudniają utrzymanie protez
całkowitych. Inną przyczyną deformacji tkanek w
obszarze pola protetycznego są zmiany patologiczne
związane przyczynowo z wcześniej użytkowanymi
protezami, które przyjmują postać stomatopatii roz­
rostowych.
Dlatego do programu proponowanej modyfikacji
procedury postępowania klinicznego przyjęto jako
obowiązującą zasadę przeprowadzanie koniecznych
zabiegów korygujących w fazie przedprotetycznego
przygotowania do stosowania protez. Zabiegi kory­
gujące w zakresie tkanek miękkich przeprowadza się
z zastosowaniem lasera CO2, który pracuje na trzech
składnikach: dwutlenku węgla, helu i azocie. Głowi­
ca laserowa jest źródłem promieniowania o długości
fali 10 600 run, które zalicza się do niewidzialnego
zakresu widma podczerwonego (dlatego kierunek
promieniowania wskazuje widzialna wiązka sterują­
ca). Sterownik, zbudowany na podstawie mikropro­
cesora i elementów elektroniki komputerowej, służy
do ustawiania i kontrolowania takich parametrów
promieniowania laserowego, jak: moc, czas trwania
impulsu i przerwy między impulsami. Laser ten
może pracować w trzech systemach: ciągłym, impul­
sowym i tzw. superpuls, a jego moc może być regu­
lowana w zakresie 0-12 W z krokiem co 0,5 W. Błona
śluzowa, ze względu na dużą zawartość wody, łatwo
absorbuje promieniowanie, a w czasie ekspozycji
prawie cała energia świetlna zamienia się na ciepło,
co w pierwszym etapie daje efekt koagulacji, a na­
stępnie w miarę dostarczania energii następuje znisz­
czenie tkanki. Szybkie dostarczanie energii do tkanki
umożliwia skupienie efektów termicznych i fotojoni-
zujących, występuje wówczas mniej rozproszeń fali
świetlnej - co zmniejsza oddziaływanie na komórki
sąsiednie, tj. poza linią cięcia. Dlatego do precyzyjne­
go cięcia stosuje się dużą moc i krótki czas naświetla­
nia. W praktyce efekt cięcia tkanki powstaje przez
silne zogniskowanie wiązki promieniowania lasero­
wego, przy czym głębokość linii cięcia uzyskuje się
przez wielokrotne dawkowanie promieniowania lase­
rowego na ten sam obszar tkanki operowanej. W celu
uzyskania efektu koagulacyjnego stosuje się rodzaj
promieniowania rozogniskowanego, natomiast dla
uzyskania efektu biostymulacyjnego konieczne jest
stosowanie małych mocy i dłuższego czasu naświe­
tlania.
 (■■GIK:r.
Rehabilitacja protetyczna pacjentów bezzębnych z zastosowaniem metody kalotowei w modyfikacji krakowskiej-
Metodę tę stosuje się u pacjentów z trudnymi
warunkami bezzębnego podłoża protetycznego,
do podcięcia nisko przyczepionych wędzidełek i fał­
dów policzkowych oraz pogłębienia dna przedsionka
jamy ustnej w celu powiększenia pola przylegania
płyty protezy do tkanek podłoża. Zabiegi wykonuje
się w znieczuleniu miejscowym, stosując małą ilość
środka znieczulającego (ok. 0,1-0,5 ml). Stosuje się
dwojaką technikę operacyjną, tj. z wykorzystaniem
lasera jako instrumentu tnącego, przez zastosowa­
nie wysokiej mocy i zogniskowanej wiązki światła
(ekspozycja z bliskiej odległości), lub niszczenie
tkanek poprzez ich „odparowywanie" z jednocze­
sną koagulaqą z użyciem niskich gęstości mocy, bez
zogniskowania wiązki promieniowania laserowego
(ekspozyqa z dalszej odległości). W przypadkach
wymagających cięcia stosuje się moc 8 do 10 W w sys­
temie pracy ciągłej lub impulsowej oraz zogniskowa­
ną wiązkę światła, zaś do usuwania nieznacznych
rozrostów moc 4 W i wiązkę światła niezogniskowa-
ną w systemie pracy impulsowej z czasem impulsu
T = 0,1-0,5 sek. i przerwą między impulsami t = 0,1-
-0,5 sek. Bezpośrednio po zabiegu ranę przepłukuje
się strumieniem soli fizjologicznej, a użytkowaną do­
tychczas protezę podściela się materiałem do biolo­
gicznej regeneracji tkanek.
Ponadto w tej fazie postępowania przedprotetycz-
nego w przypadkach tego wymagających, wykonuje
się korekcyjne lub/i regeneracyjne zabiegi chirurgicz­
ne w zakresie struktur kostnych stanowiących podło­
że protetyczne (zob. rozdz. 10 i 17).
Ad B. Postępowanie kliniczno-laboratoryjne wg
procedur przewidzianych w systemie BPS opisano
w podrozdz. 15.4.2.
Ad C. Metodę wewnątrzustnej rejestrami zwarcia
oraz rejestracji danych klinicznych z użyciem łuku
twarzowego opisano w rozdz. 11 p. 2 i 3.
Ad D. Doświadczenia praktyki stomatologicznej
wskazują, że stany lękowe, niepokój, zdenerwowa­
nie, agresja lub zmęczenie, uczucie opuszczenia i
objawy depresyjne są udziałem licznej grupy paten­
tów dotkniętych kalectwem bezzębia, a szczególnie
dotyczy to osób starszych. W związku z tym do al­
gorytmu określającego zasady rehabilitacji protetycz­
nej pacjentów bezzębnych, wprowadzono elementy
psychoterapii wspierającej poprzez konsultację psy­
chologiczną, w następujących etapach procedury re­
habilitacyjnej:
- w fazie przygotowania paqentów do planowa­
nych zabiegów protetycznych,
- przygotowania do przyjęcia i użytkowania wy­
konanych już protez oraz
- w trakcie opieki pozabiegowej, czyli w adapta­
cyjnej fazie użytkowania protez (zob. rozdz. 8).
Przyjęto założenie, że już pierwszy kontakt z pa­
cjentem powinien nosić znamiona ukierunkowanej
psychoterapii, bowiem całkowita utrata uzębienia,
poprzez upośledzenie funkqi żucia i mowy oraz za­
burzenia estetycznej harmonii twarzy, może u osób
wrażliwych doprowadzić do zachwiania równowagi
psychicznej. W uzupełnieniu konsultacji psycholo­
gicznych ideę taką należy realizować podczas każdej
wizyty lekarskiej, po to, aby we wzajemnych relacjach
osiągnąć konkretny cel praktyczny, to znaczy pozy­
skać zaufanie pacjenta i akceptację do prowadzone­
go leczenia (zob. rozdz. 8). Z psychologii lekarskiej
wiadomo, że celem psychoterapii wspierającej jest
pomaganie pacjentowi w odzyskiwaniu równowa­
gi psychicznej, zwłaszcza redukowanie jego lęków
i negatywnych stanów emocjonalnych. Ważnym ele­
mentem psychoterapii wspomagającej rehabilitację
protetyczną jest przygotowanie paqenta do przy­
jęcia i użytkowania protez, co realizuje się poprzez
rzeczowe wyjaśnienie istoty problemów, z którymi
pacjent spotka się w okresie adaptacyjnym. Proble­
my te należy przedstawiać jako naturalną reakcję
organizmu na obecność ciała obcego, a uprzedzając
o spodziewanych trudnościach (m. in-. co do funkqi
żucia i mowy), równocześnie instruować o sposobach
ich łagodzenia. Ponieważ jednak moment otrzymania
protez jest dla pacjentów na tyle dużym przeżyciem
emocjonalnym, że nie są oni w stanie dokładnie zapa­
miętać przekazywanych zaleceń - przyjmuje się jako
zasadę wręczanie informacji pisemnej, do spokojnego
zapoznania się z jej treścią w warunkach domowych,
a więc bez „przychodnianego stresu" (zob. rozdz. 8
pkt 5).
Przedstawione powyżej procedury postępowania
standardowego i zmodyfikowanego zostały poddane
kompleksowej ocenie w badaniach zrealizowanych
w krakowskiej Katedrze (Wiśniewska 2012), których
wiarygodność jest niezaprzeczalna ze względu na to,
że oprócz kryteriów klinicznych i subiektywnych
odczuć pacjentów przeprowadzono obiektywne po­
miary instrumentalne, jak: analizę okluzji z użyciem
aparatu T-scan II i elektromiograficzne pomiary
czynnościowych napięć mięśni żwaczowych oraz
mechaniczne pomiary sił okluzyjnych. Badania takie
przeprowadzone zostały wśród paqentów, u których
porównawczo najpierw zastosowano leczenie we­
dług procedury standardowej, a następnie według
opisanej wyżej modyfikacji z użyciem systemu BPS.
W podsumowaniu tych badań Autorka stwierdza, że
rehabilitacja protetyczna prowadzona według opi­
sanej wyżej zmodyfikowanej procedury (algorytmu)
postępowania kliniczno-laboratoryjnego, ukierunko­
wana na trudne przypadki pacjentów bezzębnych
w wieku podeszłym, pozwala na uzyskanie korzyst­
Rehabilitacja protetyczna pacjentów bezzębnych z zastosowaniem protez całkowitych
nych warunków biomechanicznych narządu żucia,
co wyraża się prawidłowym funkcjonowaniem pro­
tez wykonanych według biofunkcjonalnego systemu
protetycznego.
Uwaga
Realizacja procedur wg zmodyfikowanego algo­
rytmu, zakładających korekcyjne postępowanie
przedprotetyczne i elementy psychoterapii wspie­
rającej oraz zastosowanie protez wykonanych
według ściśle określonych reguł systemu bio­
funkcjonalnego, wpływa nie tylko na pozytywne
odczucia paqentów korzystających z protez wy­
konanych według tej metody, ale również popra­
wia warunki biomechaniczne ich funkgonowania
w stopniu umożliwiającym przywrócenie pod­
stawowych funkcji układu stomatognatycznego.
Zostało to potwierdzone obiektywnie w badaniach
oceniających funkcję mięśni, okluzję oraz siły zgry-
^zu (G. Wiśniewska).
Pytania kontrolne
• Omówić biomechaniczne podstawy leczenia bez­
zębia z zastosowaniem protez całkowitych.
• Jakie są założenia następujących teorii ustawienia
zębów w protezach całkowitych: artykulacyjnej,
statycznej i statyczno-artykulacyjnej?
• Wymienić ogólne zasady ustawiania zębów sztucz­
nych w protezach całkowitych.
• Opisać następujące zależności: funkcja mowy
- konstrukcja protez i sposób ustawienia zębów.
• Opisać procedurę kliniczno-laboratoryjną usta­
wiania zębów w protezach całkowitych według:
- krakowskiej modyfikacji metody kalotowej
ustawiania zębów w protezach całkowitych,
- biofunkqonalnego systemu protetycznego (BPS).
• Wyjaśnić założenia i przedstawić szczegóły zmo­
dyfikowanego (według Wiśniewskiej) algorytmu
postępowania kliniczno-laboratoryjnego w lecze­
niu trudnych przypadków bezzębia.
Zalecana lektura uzupełniająca
Biesaga R.K.: Protetyka stomatologiczna w teorii i prak­
tyce - protezy całkowite i overdenture. Dentonet. pl,
Łódź 2005.
Hupfauf L.: Protetyka stomatologiczna. Protezy całkowite.
Wydanie polskie pod red. B. Płonki, Urban & Partner,
Wrocław 1994.
Pawłowski H.: Uzupełnianie braków uzębienia protezami
ruchomymi. Wyd. Czelej, Lublin 2000.
Spiechowicz E.: Protetyka stomatologiczna. PZWL, War­
szawa 2006.
Wiśniewska G.: Współzależność biomechanicznych wa­
runków okluzyjnych narządu żucia i metod rekon­
strukcyjnych w trudnych przypadkach bezzębia
szczęki i żuchwy w wieku podeszłym (praca habilita­
cyjna). Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego,
Kraków 2012.

Specyfika leczenia protetycznego
pacjentów w wieku rozwojowym
16.1. Cele i ogólne zasady leczenia
protetycznego pacjentów
młodocianych
Specyfika postępowania protetycznego w przy­
padkach leczenia pacjentów młodocianych wynika
z ciągle zmieniających się warunków anatomicznych
układu stomatognatycznego związanych z procesami
wzrostowymi młodego organizmu, których w żad­
nym razie nie może zakłócać stosowanie uzupełnień
protetycznych. Warunek ten determinuje określanie
celów i zasad, jakie powinny być przestrzegane w po­
dejmowaniu decyzji o doborze metod zabiegowo-re-
konstrukcyjnych.
Szacuje się, że w populacji polskiej 10-20% dzie­
ci i młodzieży wymaga w różnym zakresie leczenia
protetycznego.
F Uwaga
Generalną zasadą- postępowania protetycznego
w wieku rozwojowym jest stała konsultacyjna
współpraca z lekarzem ortodontą oraz rodzicami
lub stałymi opiekunami dziecka. Drugą zasadą,
wynikającą z ciągłych zmian związanych ze wzro­
stem pacjenta młodocianego, jest konieczność
wyboru takich metod leczenia i stosowania takich
konstrukcji protetycznych, które nie tylko umoż­
liwią przywrócenie normalnej morfologii i funkcji
^narządu żucia, lecz jednocześnie nie zaburzą dal-^
ROZDZIAŁ
<szego rozwoju całego układu stomatognatycznego?
Kolejną zasadą jest wytworzenie przyjaznej relacji
^między lekarzem a leczonym dzieckiem.
Kompetencje lekarzy protetyków obejmują przy­
padki braków zębowych bez innych powikłań,
a zwłaszcza wad zgryzu. W przypadkach towarzy­
szących brakom zębowym wad zgryzowych leczenie
prowadzą ortodonci, zadaniem natomiast specjalisty
w dziedzinie protetyki jest utrwalenie wyników le­
czenia ortodontycznego. W przypadkach rozległych
zaburzeń morfologii i funkcji US (są to najczęściej
wady wrodzone) konieczne jest rozszerzenie zakre­
su współpracy o specjalistów w dziedzinie chirurgii
szczękowej i plastycznej, a także logopedów i psy­
chologów, kiedy wady te wiążą się z trudnościami
wymowy i zaburzeniami sfery psychicznej powstają­
cymi na ich tle.
Wskazaniami do leczenia protetycznego w wieku
rozwojowym są przedwcześnie utracone zęby mlecz­
ne, braki wrodzone i nabyte zębów stałych, a w tym
brak ich zawiązków oraz rozległe uszkodzenia
twardych tkanek zębowych. Jako cele leczenia pro­
tetycznego wymienia się: poprawę czynności żucia,
wymowy i estetyki oraz zapobieganie przemieszcze­
niom zębów, powstawaniu zaburzeń okluzyjnych
i odruchów parafunkcyjnych, a także eliminację urazu
psychicznego powstającego na tle konsekwencji utra­
ty uzębienia. Według Spiechowicza uzupełnienia pro­
tetyczne dla populacji wieku rozwojowego powinny
241
być konstruowane z uwzględnieniem zasad ortope­
: '■ Specyfika leczenia protetycznego pacjentów w wieku rozwojowym

dii czynnościowej, tak aby pobudzały i usprawniały stępowaniu pourazowym decydująca jest szybka dia­
pracę zespołu mięśniowo-stawowego i umożliwiały gnostyka i niezwłoczne podjęcie działań w zakresie
rozwój struktur kostnych oraz nie zaburzały fizjo­ pierwszej pomocy, która często ma charakter wielo-
logicznych przemieszczeń zębów w czasie wzrostu specjalistyczny. W postępowaniu diagnostycznym
w obrębie szczęk. Zwarcie powinno być ustawiane - oprócz wywiadu uwzględniającego okoliczności zda­
w położeniu konstrukcyjnym odpowiednio do wa­ rzenia, zakres i rodzaj objawów ogólnych - konieczne
runków anatomiczno-funkcjonalnych danego okre­ jest wnikliwe badanie stanu miejscowego i wykonanie
su rozwojowego. Okresy te Autor definiuje w trzech oraz analiza zdjęć radiologicznych (w pierwszej kolej­
grupach wiekowych, tj. do 6 lat, 7-12 lat i 13-18 lat, ności pantomogram i RTG celowane na miejsce urazu).
stwierdzając, że największa dynamika wzrostu szczę­
ki i żuchwy przypada na okres do szóstego roku życia Uwaga
i z tego powodu zaleca, aby do tego okresu - unikając Linia złamania na RTG jest widoczna tylko wów­
konstrukcji stałych, stosować protezy ruchome, po­ czas, kiedy promień rentgenowski przechodzi
zbawione klamer i płyt przedsionkowych. ^w tej linii lub równolegle._____________________
Okres wymiany uzębienia mlecznego na stałe cha­
rakteryzuje się szczególnie dynamicznym rozrostem Szczegółowo ocenia się lokalizację i zasięg obra­
i rozwojem łuków zębowych, któremu towarzyszy żeń ogólnych, a w odniesieniu do zębów i przyzębia:
wyrzynanie się zębów stałych. Wyrżnięte zęby ce­ żywotność, stopień rozchwiania, przebieg linii złama­
chuje nieukończony rozwój szkliwa, zębiny i miazgi. nia oraz stan zaawansowania rozwoju korzeni zębów
Kanaliki zębinowe są szerokie, średnica ich wynosi uszkodzonych. Uraz zębów mlecznych polegający
około 3,2 mikrona i przekracza nieomal trzykrotnie na ich dozębodołowym wtłoczeniu może uszkodzić
średnicę kanalików zębinowych u dorosłych. Zakoń­ zawiązki zębów stałych, z ujemnymi konsekwengami
czenie rozwoju korzeni zębów stałych i ich ostateczne dla rozwoju szczęki i ukształtowania łuków zębowych.
uformowanie następuje dopiero w 3-4 lata po wy­ Postępowanie w zakresie pomocy doraźnej i le­
rżnięciu zęba. Korony zębów stałych są początkowo czenia następowego zależy od rodzaju uszkodzeń
krótkie, zaś przyczep nabłonkowo-zębowy znajduje i czasu, jaki upłynął od wydarzenia urazowego.
się powyżej granicy szkliwa i cementu, a właściwe W odniesieniu do struktur zębowych przyjmuje
jego umiejscowienie następuje wraz z zakończonym się, że zęby zwichnięte powinny być unieruchomio­
rozwojem zęba. ne, a w przypadkach uszkodzenia twardych tkanek
zębów i złamań struktur koronowych postępowanie
Uwaga uzależnia się od zasięgu uszkodzenia. Uszkodze­
Zmiany zachodzące w US spowodowane wzrostem nia w zakresie szkliwa powinny być zapolerowane,
szczęk oraz nieukończony rozwój zębów sprawia­ a nieznaczne obnażenie zębiny impregnowane prepa­
ją, że stosowane w tym okresie uzupełnienia prote- ratami przeciwpróchnicowymi. Większe ubytki zębi­
tyczne muszą mieć charakter tymczasowy. nowe wymagają założenia opatrunku zawierającego
preparaty, np. na bazie wodorotlenku wapnia, oraz
Rozległa komora zębów dziecięcych i miazga korony czasowej (np. celuloidowej) w celu zapewnie­
pokryta cienką warstwą młodej zębiny o szerokich nia jego utrzymania na okres wytwarzania się zębiny
kanalikach, niezakończony rozwój korzeni, nieusta­ wtórnej. W przypadkach, gdy doszło do obnażenia
bilizowany przyczep nabłonkowy dziąsła, nieza­ rogów miazgi i gdy od urazu nie upłynęło więcej
kończony rozwój szczęk - są czynnikami istotnie niż 8 godzin, można założyć opatrunek (jw.) z koroną
wpływającymi na rodzaj konstrukcji protez i ograni­ ochronną. Gdy natomiast czas, jaki upłynął od urazu,
czenia w ich stosowaniu w wieku rozwojowym (zob. jest dłuższy i stwierdza się wystąpienie objawów za­
dalej). palenia miazgi, konieczne jest leczenie endodontycz-
ne. W zębach z nieuformowanymi korzeniami zaleca
się metodę leczenia dwuetapowego (zob. dalej).
16.2. Postępowanie pourazowe
Uwaga
Częstym problemem w praktyce protetycznej w gru­
Konieczne jest pourazowe badanie żywotności
pie pacjentów młodocianych (zwłaszcza dzieci przed­
zęba, gdyż postępowanie w przypadku złamania
szkolnych i szkolnych) są skutki urazów twarzy,
korzenia z towarzyszącym rozerwaniem miazgi
w wyniku których zęby mogą ulec zwichnięciu lub
jest inne niż wówczas, gdy do takiego uszkodze­
złamaniu ze zwykle towarzyszącymi uszkodzeniami
nia nie doszło.
tkanek miękkich, a nawet struktur kostnych. W po­
 Specyfika stosowania ruchomych uzupełnień protetycznych do zakończenia okresu rozwojowego US
W przypadkach złamań związanych z utratą
znacznej części korony klinicznej zęba, po leczeniu
endodontycznym konieczna jest rekonstrukqa ma­
teriałami kompozytowymi lub poprzez stosowanie
wkładów koronowo-korzeniowych i koron prote­
tycznych. Zęby zwichnięte i wtłoczone po ich repo-
zyq‘i należy unieruchomić i następnie obserwować
pod kątem zachowania ich żywotności.
Oddzielny problem to zwichnięcie całkowite,
kiedy ząb nie został złamany, lecz wypchnięty z zę-
bodołu. Wówczas, jeżeli możliwe jest postępowa­
nie natychmiastowe, ząb może być replantowany
(po przemyciu solą fizjologiczną korzeń zęba wpro­
wadzony jest do zębodołu i unieruchamiany, a pa­
cjent otrzymuje osłonę antybiotykową).
W podsumowaniu zaleceń do postępowania po­
urazowego można zatem stwierdzić, że o rokowaniu
co do wyników leczenia decyduje trafna diagnoza
i niezwłoczne podjęcie pomocy doraźnej, której efek­
ty umożliwią zachowanie warunków dla dalszego
postępowania terapeutycznego i w razie konieczno­
ści stosowania optymalnych dla danego przypadku
uzupełnień protetycznych.
16.3. Specyfika stosowania ruchomych
uzupełnień protetycznych do
zakończenia okresu rozwojowego US
Po częściowej utracie uzębienia u pacjentów mło­
docianych w pierwszej kolejności rozpatruje się
możliwość zaopatrzenia ruchomymi protezami akry­
lowymi o specjalnej konstrukcji. Protezy akrylowe
pozwalają na łatwe ich dostosowywanie do zmie­
niających się warunków jamy ustnej, a są również
korzystne ze względów ekonomicznych. Są to uzu­
pełnienia do stosowania czasowego i poza korektami
dostosowawczymi wymagają okresowej wymiany,
co uzależnia się od indywidualnej dynamiki zmian
podłoża. Do celów praktycznych przyjmuje się nastę­
pujące przedziały czasowe: do 11 roku życia zaleca
się wymianę protez po 8-10-miesięcznym okresie ich
użytkowania, w przedziale wiekowym 11-15 lat co 1,5
roku, a od 15-18 roku życia wymianę protez co 2 lata.
Są to oczywiście dane orientacyjne, gdyż konkretne
wskazania w tym zakresie ustalane są indywidualnie
dla danego przypadku i zależą również od rodzaju
konstrukqi protezy, m.in. czy jest to wyłącznie zwy­
kła proteza retencyjna, czy ma też spełniać zadania
ortodontyczne, kiedy w jej skład wchodzą dodatko­
we czynne elementy aparatów ortodontycznych.
Ze względu na cel, w jakim są stosowane, przyjęto
podział tzw. protez dziecięcych na zapobiegawcze,
lecznicze i retencyjne. Pierwsze z nich mają zapobie­
gać powstawaniu wad zgryzu, poprzez utrzymanie
prawidłowej pozyq’i przestrzennej żuchwy w stosun­
ku do szczęki, zachowanie ciągłości łuków zębowych
oraz prawidłowej okluzji i zapobieganie przemiesz­
czaniu się zębów, które w młodym wieku zwykle
wiążą się z przebudową wyrostków zębodołowych
(na tym tle powstają wady tzw. nabyte). Protezy
określane jako lecznicze mają - poza uzupełnieniem
brakujących zębów - spełniać ważne zadania regula­
cyjne (ortodontyczne) i są stosowane w przypadkach
współistniejących wad zgryzu. Są to protezy posiada­
jące elementy dodatkowe, jak śruby ortodontyczne,
sprężyny, równie i specjalne klamry, których stoso­
wanie powinno być projektowane i kontrolowane
przez specjalistę w dziedzinie ortodoncji. Protezy
tzw. retencyjne stosowane są jako uzupełnienia doce­
lowe (w planie leczenia kompleksowego) po wylecze­
niu wad zgryzu i zakończonym okresie wzrostowym,
a ich celem jest utrwalenie wyników dotychczasowe­
go leczenia eliminującego wady zgryzu, odtworzenie
brakujących zębów w prawidłowej okluzji oraz za­
pewnienie dobrych warunków dla żucia pokarmów,
mowy i estetyki twarzy.
U dzieci proces adaptaqi do protez zębowych - na­
wet tych, które znacząco zmieniają warunki okluzyj-
ne - jest łatwiejszy niż u osób dorosłych. W młodym
wieku procesy przebudowy tkankowej przebiegają
szybciej, zarówno w odniesieniu do struktur kost­
nych (kość pod okostną pokrywa warstwa aktywnych
osteoblastów) i przyzębia (szybka proliferaqa komó­
rek ozębnej), jak i stawów s-ż, gdzie w młodym wie­
ku doły stawowe są płytkie, głowy żuchwy płaskie,
powierzchnie stawowe pokrywa chrząstka szklista,
a krążek śródstawowy jest zbudowany z przewagą
tkanki włóknistej.
Uwaga
Braki częściowe w wieku rozwojowym uzupełnia
się zwykle protezami ruchomymi wykonanymi
z akrylu, których konstrukcja bez płyt przedsion­
kowych, podparć i klamer nie hamuje procesów
wzrostowych pod warunkiem systematycznych
zabiegów korygujących i okresowej wymiany
protez. W stosunkowo krótkim okresie adaptacyj­
nym, w celu lepszego utrzymania, dopuszczalne
jest czasowe stosowanie klamer ortodontycznych,
natomiast dłuższe użytkowanie wymaga specjal­
nej konstrukcji protezy przeciętej na kilka części
i połączonej systemem dodatkowych składowych
(śruby, zamki suwakowe i zawiasowe), umoż­
liwiających dostosowawczą iegulaqę do zmie­
niających się warunków anatomicznych w miarę
^postępujących procesów wzrostowych.
 . .•
.'Specyfika leczenia protetycznego pacjentów w wieku rozwojowym
16.4. Możliwości i ograniczenia stosowania
stałych uzupełnień protetycznych
w okresie rozwojowym
W odniesieniu do konstrukcji stałych, tj. wkładów,
koron i mostów - jako zaopatrzenia młodocianych
- obowiązują znaczne ograniczenia co do wskazań,
bowiem (jak uzasadniono to wyżej) priorytet mają
czasowe uzupełnienia ruchome.
W przypadkach uszkodzenia wyłącznie zrębu
koronowego z zachowaniem żywej miazgi, w miejsce
stosowanych dotąd wkładów koronowych wymaga­
jących specjalnej preparacji, można z powodzeniem
stosować rekonstrukcję wykonywaną bezpośrednio
w jamie ustnej z użyciem światłoutwardzalnych ma­
teriałów kompozytowych.
Wkłady koronowo-korzeniowe wskazane są
w przypadkach rozległego lub całkowitego znisz­
czenia korony zęba, którego odbudowa z zasto­
sowaniem wypełnień zachowawczych lub korony
protetycznej nie zapewnia odpowiedniej trwałości.
Postępowanie kliniczno-laboratoryjne zależy od sta­
dium rozwoju korzenia i przyjętej metody leczenia
zachowawczego. W przypadku niezakończonego
rozwoju korzenia i możliwości zastosowania metody
amputacji przyżyciowej proponuje się leczenie dwu­
etapowe: najpierw leczenie zachowawcze, umoż­
liwiające zamknięcie wierzchołka korzenia, oraz
proteza ruchoma celem zabezpieczenia przed prze­
mieszczeniem zębów sąsiednich i przeciwstawnych.
Po zakończeniu rozwoju korzenia przeprowadza się
leczenie endodontyczne z całkowitym usunięciem
miazgi korzeniowej w celu stworzenia warunków
do osadzania wkładu koronowo-korzeniowego i ko­
rony jako odbudowy docelowej.
W postępowaniu klinicznym, tzn. w fazie prepa­
racji korzenia pod wkład koronowo-korzeniowy, na­
leży pamiętać o:
• szerokim świetle przewodu korzeniowego i cien­
kich ścianach korzeni (w zębach dziecięcych), co
wymaga w części komorowej opracowania ubyt­
ku w kształcie sześcianu dla zabezpieczenia wkła­
du przed ruchami rotacyjnymi,
• pozostawieniu nieuszkodzonego zrębu tkanek
twardych ponad brzegiem dziąsłowym i wyko­
rzystaniu go dla dodatkowego oparcia wkładu,
• poziomym (płaskim) opracowaniu powierzchni
nośnej w przypadkach, gdy zachodzi konieczność
dodziąsłowego usytuowania korony,
• doborze materiałów zgodnie z wymogami bio-
zgodności.
Stosowanie koron protetycznych w wieku roz­
wojowym wskazane jest w przypadkach tak znacz­
nego zniszczenia twardych tkanek zębów w wyniku
urazu, próchnicy lub wrodzonego niedorozwoju, że
metodami odbudowy zachowawczej pełna rekon­
strukcja morfologii i funkcji nie jest możliwa. Korony
na zęby u dzieci powinny być traktowane jako koro­
ny czasowe - wymieniane po zakończonym okresie
rozwojowym na konstrukcje docelowe. Taki też po­
winien być dobór materiałów do ich wykonania, np.
nie poleca się całkowitych koron porcelanowych wy­
magających znacznego oszlifowania zęba filarowe­
go, co nie jest wskazane ze względu na duże ryzyko
uszkodzenia miazgi.
Zatem korony na zęby z żywą miazgą, do czasu
zakończenia ich rozwoju, są koronami czasowymi,
naddziąsłowymi, bezschodkowymi. Mogą to być
korony całkowite lub częściowe, stosowane w celu
utrzymania opatrunku zębiny lub miazgi w pourazo­
wych uszkodzeniach zębów, stanowiąc jednocześnie
czasową odbudowę zabezpieczającą przed prze­
mieszczeniami zębów sąsiednich i przeciwstawnych.
Wskazaniem do odbudowy tymczasowej są przy­
padki zębów wykazujących duże zniszczenie przez
próchnicę lub starcie patologiczne, a także korony zę­
bów z wrodzonym niedorozwojem szkliwa i zębiny.
Na zęby po leczeniu endodontycznym można
u młodocianych stosować wszystkie rodzaje koron,
jak u paqentów dorosłych, a więc również korony
schodkowe, przy czym w przypadkach zębów wy­
kazujących ustabilizowany przyczep nabłonkowy
dziąsła są to już korony docelowe (długoczasowej.
W większości przypadków stosowania koron na sie­
kacze po leczeniu endodontycznym konieczne jest
wcześniejsze osadzenie wkładów koronowo-korze-
niowych, a w odniesieniu do siekaczy bocznych
w szczęce i wszystkich siekaczy w żuchwie jest to
obowiązująca reguła, jak u pacjentów dorosłych.
W postępowaniu klinicznym w odniesieniu do ko­
ron obowiązuje:
• szlifowanie z zachowaniem wszelkich środków
ostrożności, zwłaszcza należy miazgę chronić
przed uszkodzeniem i przegrzaniem oraz mak­
symalnie oszczędzać tkanki twarde, przy absolut­
nym nienaruszeniu tkanek przyzębia brzeżnego,
• odbudowanie kształtu anatomicznego na po­
wierzchniach obwodowych z odtworzeniem rów­
nika i linii stycznych z zębami sąsiednimi - zawsze
z przydziąsłowymi przestrzeniami otwartymi dla
swobodnej lokalizacji brodawek dziąsłowych,
• uformowanie powierzchni żujących gwarantujące
bezkolizyjne ruchy okluzyjne.
Stosowanie mostów jako uzupełnień długoczaso­
wych o klasycznej ich konstrukqi, tj. dwubrzeżnych
konstrukq'i w postaci koron protetycznych łączonych
sztywnym przęsłem, w wieku rozwojowym jest
niedopuszczalne, co wynika z dwu uwarunkowań,
 Możliwości i ograniczenia stosowania stałych uzupełnień protetycznych w okiesie rozwojowy ni
tj. niedokończonego rozwoju zębów filarowych i nie­
dokończonego wzrostu kości szczęk, , z czym wiążą
się nieukształtowane jeszcze docelowo łuki zębowe
i ich wzajemna relacja przestrzenna. Dlatego w okre­
sie najbardziej intensywnych procesów wzrostu tych
elementów US (do ok. 12 roku życia) w przypadku
konieczności uzupełnienia brakujących zębów wska­
zane jest stosowanie wyłącznie protez ruchomych.
Z powyższych powodów przyjęto, że dolną gra­
nicą stosowania mostów klasycznych jest ukończony
okres wzrostu US, który następuje w przedziale wie­
kowym 16-18 roku życia. Wcześniej mogą być sto­
sowane konstrukcje stałe, ale wyłącznie pod dwoma
warunkami: po pierwsze muszą to być uzupełnienia
tymczasowe, a po drugie muszą mieć konstrukcję
złożoną, umożliwiającą konieczne w okresie wzro­
stu przesunięcia zębów filarowych i wielokierunko­
wy wzrost kośćca szczęki i żuchwy. Są to specjalne
konstrukqe składane kotwiczone w sposób umożli­
wiający przesunięcia wielokierunkowe, dzięki czemu
możliwy jest dalszy wzrost. Według niektórych au­
torów w okresie po 12 roku życia - jako uzupełnie­
nia czasowe nie wymagające niebezpiecznej w tym
wieku preparacji zębów filarowych - mogą być sto­
sowane niekonwencjonalne mosty typu Rochettea
i Maryland, osadzone z użyciem adhezyjnych mas
kompozytowych. Jest to jednak pogląd dyskusyjny,
bowiem są to konstrukqe, które stabilizują zęby fila­
rowe, zatem również mogą hamować procesy wzro­
stowe danego rejonu.
W dobie współczesnej możliwe jest również sto­
sowanie metod leczenia implantoprotetycznego
- jednak mimo iż można spotkać doniesienia o moż­
liwości stosowania wszczepów już po 12 roku ży­
cia, najbardziej uzasadniona jest reguła stosowania
wszczepów filarowych dopiero po zakończeniu roz­
woju kostnego, tzn. po ukończeniu 16-18 roku życia.
Pogląd ten opieram na doniesieniach piśmiennic­
twa, a także własnych doświadczeniach klinicznych
w stosowaniu tej metody leczenia. Natomiast w okre­
sie wcześniejszym mogą być wykorzystane specjalnie
konstruowane tzw. implanty ortodontyczne, służące
czasowo do kotwienia aparatów ortodontycznych.
R Pytania kontrolne
• Jakie są cele i zasady ogólne leczenia protetycz­
nego paqentów w wieku rozwojowym i czym są
uwarunkowane?
• Przedstawić metody doraźnego zaopatrzenia
uszkodzonych zębów w wyniku nagłego urazu.
• Omówić specyfikę stosowania stałych i rucho­
mych uzupełnień protetycznych w wieku rozwo­
jowym.
Zalecana lektura uzupełniająca
Andreasen J.O. i wsp.: Pourazowe uszkodzenia zębów.
Elsevier Urban & Partner. Wrocław 2012.
Krychalska-Karwan Z.: Stomatologia zachowawcza wieku
rozwojowego. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloń­
skiego, Kraków 2008.
Spiechowicz E.: Leczenie protetyczne w okresie wieku roz­
wojowego. Rozdz. w podręczniku: Protetyka stomato­
logiczna. PZWL, Warszawa 2006.
 ROZDZIAŁ

Implantoprotetyczna metoda
rekonstrukcji uzębienia

szczepy dentystyczne, zwane także im­ zawsze do czynienia z postępowaniem interdyscy­

W plantami zębowymi lub dentystycznymi, plinarnym, chirurgiczno-protetycznym, a ściślej

są to sztuczne elementy filarowe wpro­ implantoprotetycznym. Przy czym powodzenie
chirurgicznej fazy dokostnej implantacji wszczepów
wadzane do struktur kostnych szczęki i żuchwy
w celu odbudowy protetycznej utraconych zębów. zębowych jest dopiero początkiem skomplikowanej
Wszczepy dentystyczne zatem to zlokalizowane w ko­ procedury protetycznego postępowania rekonstruk­
ści filary stanowiące bazę dla koron lub innego rodza­ cyjnego.
ju konstrukcji protetycznych, które dla odróżnienia
od klasycznych protez tradycyjnych ogólnie moż­ Uwaga
na określić jako implantoprotezy stomatologiczne Koncepq‘i docelowego zaopatrzenia protetycznego
(zębowe). musi być podporządkowane przestrzenne usytu­
owanie implantów w strukturach kostnych szczęki
Uwaga i żuchwy jako filarowych elementów konstrukcji
Treści zawarte w tym rozdziale są podstawowymi ^protetycznych.______________________________
informacjami odnoszącymi się wyłącznie do wsz­
czepów zębowych, gdyż implanty stosowane Dlatego planowanie całości leczenia powinien
w szerszym zakresie twarzowej części czaszki są prowadzić lekarz, który ma merytoryczne kompeten­
domeną chirurgii szczękowo-twarzowej i służą in- cje do podjęcia decyzji, jaki rodzaj rehabilitacji prote­
^nym celom niż sama rekonstrukcja uzębienia. tycznej będzie w danym przypadku najwłaściwszy.
Podkreślając zatem wagę harmonijnej współpracy
chirurgicżno-protetycznej trzeba stwierdzić, że w tym
specyficznym rodzaju kompleksowego postępowania
17.1. Dlaczego implantoprotetyka? rehabilitacyjnego dominująca rola przypada specjali­
Metoda rekonstrukcji protetycznej uzębienia na bazie stom w dziedzinie protetyki stomatologicznej, gdyż
wszczepów filarowych jest ważną dziedziną współ­ wymogom protetycznym podporządkowana jest cała
czesnej praktyki stomatologicznej, łączącą chirur­ procedura postępowania terapeutycznego. Z tego też
giczne techniki zabiegowe z najnowocześniejszymi względu proponuję, aby ta nowa dziedzina stomatolo­
metodami rekonstrukcji protetycznej uzębienia utra­ gii, którą jako przedmiot studiów i badań naukowych
conego w całości lub w pewnych tylko odcinkach nazwano implantologią stomatologiczną, w odnie­
łuków zębowych szczęki i żuchwy. W przypadkach sieniu do praktyki klinicznej była określana jako im­
246 stosowania wszczepów dentystycznych mamy zatem plantoprotetyka. W tej krótkiej nazwie zawiera się

bowiem całość procedury terapeutycznej definiowanej
jako metoda leczenia kompleksowego składająca się
z części chirurgicznej (implantami) oraz protetycznej,
czyli rekonstrukcji uzębienia na bazie wszczepów fila­
rowych (rehabilitaga implantoprotetyczna).
Uwaga
W praktyce pojęcie „implantoprotetyka" oznacza
posługiwanie się zabiegową procedurą implan-
tacji w połączeniu z protetyczną rekonstrukcją
uzębienia - przy czym liczba i rozmieszczenie
wszczepów filarowych zależą od planu docelowe-
^go zaopatrzenia protetycznego.________________ ,
17.2. Współczesne systemy
implantologiczne
Funkgonujące w różnych okresach dentystyczne
systemy implantologiczne można podzielić na dwie
grupy, tj.: wychodzące już z użycia wszczepy pod-
okostnowe i stosowane powszechnie wszczepy
śródkostne. Wszczepy podokostnowe (nakostne)
umieszczane są bezpośrednio na kości wyrostka zę­
bodołowego, a na wystających z metalowego szkie­
letu filarach przechodzących przez okostną i błonę
śluzową osadzana jest proteza zębowa. Często wy­
Ryc. 17.1 Schemat A przedstawia typowy kształt współczesnego implantu śródkostnego wraz z przykręconym do niego filarem protetycz­
nym (łącznikiem), służącym do osadzenia korony protetycznej. Schemat B ilustruje analogię budowy zęba naturalnego i konstrukcji impianto-
protetycznej (wg materiałów firmowanych: A - Nobel Biocare, B - Osteoplant).
Współczesne systemy impłantologrcżne
stępujące powikłania spowodowały odstępowanie
od stosowania dawnych form nakostnych konstruk-
qi odlewanych ze stopów chromokobaltowych.
Natomiast konstrukcje takie wykonywane z tytanu
przetwarzanego z zastosowaniem nowych technolo­
gii (nawigaga, CAD/CAM) według niektórych au­
torów mogą być nadal jedną z metod z wyboru dla
przypadków, gdy zawodzą inne rozwiązania, jak
np. utrata kości żuchwy w stopniu uniemożliwiają­
cym implantację cylindrycznych wszczepów śród-
kostnych (Grotowski). Odmianą takich rozwiązań
są tzw. implanty ramowe (wykonywane z tytanu
w technologii CAD/CAM), których lokalizaga w po­
łączeniu z augmentacją struktur kostnych umożli­
wia procesy osteointegracyjne.
Współczesne wszczepy śródkostne (wszczepy
dokostne, kostne) wprowadzane są do kości szczęki
i żuchwy, a ich lokalizaga w przybliżeniu odpowiada
usytuowaniu korzeni zębów naturalnych (ryc. 17.1
oraz 17.2). Jest to duża grupa wszczepów, różnorod­
nych pod względem kształtu i rodzaju powierzch­
ni, o szerokich możliwościach stosowania ich we
wszystkich odcinkach wyrostków zębodołowych. Ze
względu na kształt wśród wszczepów śródkostnych
wyróżnia się: formy cylindryczne w kształcie gwin­
towanych walców oraz wychodzące z użycia ostrza
śródkostne. Wszczepem, który stał się wzorem dla
współczesnych implantów śródkostnych, był opra-
 implantoprotetyczna metoda rekonstrukcji uzębienia

cowany w latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku

śrubowy, wszczep Branemarka (ryc. 17.2).
W praktyce wybór odpowiedniego rodzaju wszcze­
pu (kształtu i wymiarów) zależy od jego lokalizacji,
uwarunkowanej konkretną sytuacją anatomii wy­
rostka zębodołowego, a także rodzaju planowanej
konstrukcji docelowego zaopatrzenia protetycznego.
Odległe wyniki obserwacji klinicznych i odpowied­
nich pomiarów wskazują, iż najkorzystniejszy rozkład
sił żucia na tkankę kostną i najlepsze efekty funkcjo­
nalne uzyskuje się, stosując cylindryczne formy śru­
bowe wszczepów tytanowych o specjalnej preparacji
struktury ich powierzchni. Ich klasycznymi przedsta­
wicielami są m.in. implanty Nobel Biocare, Biomet 3i,
ITI Strauman, Camlog, a także Osteoplant produkcji
polskiej. Dla szczególnie trudnych warunków anato­
Ryc. 17.2 Schematy ilustrujące proces osteointegracji wszcze­
micznych opracowano specjalne formy wszczepów pów tytanowych oraz podobieństwo lokalizacji i kształtu konstrukcji
i procedur implantacyjnych, jak np.: Zygoma, Brane- wszczep-korona protetyczna do zęba naturalnego (na podstawie
mark Novum, Ali On Four itp., oraz tzw. wszczepy materiałów Nobel Biocare).
ortodontyczne służące jako elementy kotwiczące dla
niektórych aparatów ortodontycznych, podobnie jak
tymczasowe filary dla czasowych uzupełnień poim- nie podlega typowym dla innych metali zjawiskom
plantacyjnych stosowanych na okres osteointegracji korozji, lecz na jego powierzchni wytwarza się war­
śródkostnych wszczepów filarowych. stwa tlenków tytanu, która charakteryzuje się wy­
sokim stopniem biozgodności, a nawet pozytywnej
bioaktywności w stosunku do otaczających struktur
17.3. Mechanizmy utrzymujące wszczep komórkowych (ryc. 17.2).
w strukturach tkankowych
Uwaga
- osteointegracja, osteogeneza
i osteopercepcja, oraz pierwotna Integracja kostna (osteointegracja) jest pojęciem bio­
logicznym określającym zjawisko bezpośredniego,
i wtórna stabilizacja wszczepów
strukturalnego i funkcjonalnego połączenia struktur
Długoterminowy wynik leczenia implantoprote- powierzchniowych obciążonego wszczepu z żywą
tycznego zależy od trwałej stabilizacji wszczepów tkanką kostną (tlenek tytanu - osteoblasty, osteocy-
w tkance kostnej i braku negatywnych reakqi ze stro­ ty, naczynia krwionośne) - bez pośrednictwa tkanki
ny okolicznych tkanek miękkich wokół nadkostnych ^łącznej (zob. ryc. 17.2),
struktur nadbudowy protetycznej.
Według teorii prof. Branemarka utrzymanie Jest to proces pozwalający na klinicznie bezobja-
wszczepu tytanowego w tkance kostnej następuje wowe i sztywne umocowanie wszczepów w kości
dzięki zjawisku integracji kostnej, znanej w literatu­ podczas ich obciążenia siłami żuda, działającymi
Podstawowa praktyka kliniczna

rze pod nazwą zjawiska osteointegracji (ryc. 17.2).
Ponieważ jest to proces biologiczny wymagający
upływu czasu, pierwotnie przyjęto, że obciążenie
wszczepu uzupełnieniami protetycznymi (faza prote­
tyczna) może nastąpić po zakończeniu pełnego cyklu
kostnego gojenia, trwającego kilka miesięcy. Wszcze­
py tego typu określa się jako dwufazowe z odroczoną
fazą nadbudowy protetycznej. Według najnowszych
poglądów, dopuszczalne jest (pod pewnymi wa­
runkami) natychmiastowe lub wczesne obciążenie
wszczepów, które uzyskały odpowiednią stabilizację
- II
za pośrednictwem osadzonych na ich bazie uzupeł­
nień protetycznych. Po zakończonej integracji kostnej
i osadzeniu nadkostnych elementów wszczepu zacho­
dzą procesy gojenia w zakresie okołowszczepowych
tkanek miękkich, które prowadzą do wytworzenia się
przyczepu nabłonkowego w rejonie szyjkowej części
wszczepu.
Z tkankową integracją wszczepów dentystycz­
nych wiąże się również zjawisko określane jako oste­
opercepcja, dzięki któremu (po implantacji) możliwe
jest zachowanie odruchowych mechanizmów nerwo­

pierwotną (zob. dalej). wo-mięśniowej regulacji czynnośd US, mimo braku

Część

Integracja kostna wszczepów tytanowych jest proprioceptorów przyzębia - jak w uzębieniu natu­
możliwa dlatego, że tytan wprowadzony do kości ralnym (zob. rozdz. 2).
 Mechanizmy utrzymujące wszczep w strukturach tkankowych - osteointegracja, osteogeneza i Obteopetcepcja
Procesy biologicznej interakcji między po­
wierzchnią wszczepu a nawarstwiającymi się komór­
kami kostnymi i strukturami naczyniowymi tkanek
okołowszczepowych zależą m.in. od:
• regeneracyjnych możliwości organizmu - stąd
konieczna ocena ogólnej kondycji zdrowotnej jako
ważnego czynnika kwalifikacji do leczenia meto­
dą implantami,
• stopnia odporności na uraz operacyjny i czynniki
infekcyjne - stąd konieczność stosowania najmniej
traumatycznych technik zabiegowych i ścisłego
przestrzegania zasad sterylności oraz aseptyki
pola operacyjnego,
• rodzaju powierzchni implantu - stąd dążenie
do modyfikacji powierzchni w kierunku zwięk­
szenia jej porotwatości,
• działania obciążeń okluzyjnych - stąd szczegól­
na dbałość o zachowanie zasad biomechaniki
w planowaniu uzupełnień protetycznych na bazie
wszczepów filarowych.
Uwaga
Dla powodzenia leczenia implantoprotetycznego
(dobre rokowanie) istotne znaczenie mają następu­
jące elementy: kryteria kwalifikacyjne pacjentów
uwzględniające ocenę ogólnego stanu zdrowia
i warunków miejscowych (ilość i jakość kości, ro­
dzaj zgryzu), systemy implantacyjne zapewniające
najmniej traumatyczną procedurę zabiegową oraz
kształt i rodzaj powierzchni implantów o działa­
niu stymulującym procesy osteointegracyjne i re­
generacyjne tkanek okołowszczepowych, a- także
optymalne z punktu widzenia biomechaniki kon­
strukcje protetyczne zapewniające okluzję zrówno­
ważoną^
O utrzymaniu wszczepu w kości bezpośrednio
po zabiegu (stabilizacja pierwotna - mechaniczna)
decyduje działanie sił oporowych, które występują
pomiędzy wszczepem i warstwami tkanki kostnej.
Dlatego zarówno konstrukcja wszczepu, jak i jego
lokalizaqa oraz technika wprowadzania powinny
gwarantować jak najlepszą stabilizację implantu. Jed­
nym z przykładów wszczepów uzyskujących opty­
malną stabilizację pierwotną do natychmiastowego
obciążenia są wszczepy bikortykalne. Implanty te
po osadzeniu w kości uzyskują oparcie o dwie war­
stwy zbite wyrostka zębodołowego, tzn. warstwę ko­
rową wewnętrzną i zewnętrzną. Ze względu na to, że
wszczepy tego typu utrzymywane są głównie siłami
mechanicznymi, co następuje już w chwili ich wpro­
wadzenia (stabilizacja pierwotna) - mogą być zaopa­
trywane koronami nawet bezpośrednio po zabiegu
implantacji.
Według najnowszych badań nie ulega wątpli­
wości, że w mechanizmie utrzymania każdego
śródkostnego wszczepu dentystycznego (implanto-
wanego do kości) odgrywają rolę zarówno zjawiska
fizykomechaniczne zachodzące pomiędzy implantem
a strukturami tkanki kostnej (stabilizacja pierwotna
mechaniczna), jak i odtwórcze procesy osteointegra­
cyjne struktur kostnych wokół powierzchni wszcze­
pu (stabilizacja wtórna, biologiczna).
Termin osteointegracja z biologicznego punktu
widzenia (której efektem jest stabilizacja biologicz­
na) to proces czynnego tworzenia się nowej tkanki
kostnej - osteogenezy, i jej transformacji w dojrzałą
histologicznie tkankę kostną oraz nawarstwiania jej
na powierzchni wszczepu. Jest to proces dynamicz­
ny, zmienny w czasie, uwarunkowany takimi czyn­
nikami, jak: jakością struktur kostnych, rodzajem
materiału, z którego jest wykonany wszczep, jego
kształtem, rodzajem gwintu, makro- i mikrostruktu­
rą powierzchni, sposobem wykonania łoża kostnego
oraz obciążeniem siłami okluzyjnymi przenoszonymi
przez konstrukcje protetyczne wsparte na wszcze­
pach. Natychmiastowa stabilizacja wszczepu, zwa­
na stabilizacją pierwotną, jest terminem określającym
siłę zakotwiczenia wszczepu w tkance kostnej bezpo­
średnio po jego wprowadzeniu i jest zależna od gęsto­
ści, ilości tkanki kostnej, rodzaju implantu i techniki
użytej do wprowadzenia wszczepu oraz jego lokali­
zacji w strukturach kostnych. Pierwotna stabilizacja
ma charakter zakotwiczenia mechanicznego i jest
uzyskana, kiedy wszczep jest oparty o warstwy zbite
kości lub zlokalizowany w odpowiednio gęsto ube-
leczkowanej tkance kości gąbczastej.
Uwaga
Mechaniczna stabilizacja pierwotna jest w ciągu
kilku tygodni po implantacji zastępowana stabi­
lizacją biologiczną, tak zwaną wtórną stabilizacją,
która jest wynikiem osteogenezy - czyli tworzenia
się nowej tkanki kostnej na powierzchni wszczepu.
Zatem wtórna (biologiczna) stabilizacja jest wy­
nikiem procesów osteointegracyjnych na granicy
implant - tkanka kostna i tymi procesami jest uwa­
runkowana (zob. dalej).
Poimplantacyjne procesy gojenia tkanek
okołowszczepowych
W konsekwencji chirurgicznego zabiegu implan­
tacji, w bezpośredniej okolicy wszczepu, w wyniku
uszkodzenia naczyń krwionośnych i wynaczynienia
krwi oraz urazu beleczek kostnych dochodzi do po­
wstania mikroprzestrzeni wokół implantu, wypeł­
niającej się bezpośrednio po zabiegu skrzepem.
 Irnplantoprotetycżna metoda rekonstrukcji uzębienia
Natychmiast po implantacji wszczepu z jego po­
wierzchnią kontaktują się proteiny, czerwone krwin­
ki oraz płytki krwi zawarte w osoczu, które aktywują
powstanie skrzepu, w którym z kolei kumulują się
czynniki wzrostowe z osocza, a także osteogenicz-
ne komórki mezenchymalne migrujące z otaczającej
tkanki kostnej. Kiedy komórki osteogeniczne osiągną
powierzchnię wszczepu, zaczynają tworzyć orga­
niczną macierz podobną do cementu korzeniowego,
a w amorficznej warstwie powstają miejsca, w któ­
rych gromadzą się kryształy fosforanu wapnia. Ko­
mórki osteogeniczne ulegają następnie transformacji
w osteoblasty produkujące pozakomórkowy kolagen,
tworzący układ włókien. Skurcz oplatającej implant
sieci włókien fibryny pozwala na dotarcie osteobla-
stów do powierzchni implantu, dzięki czemu osteo­
blasty na nowo tworzą macierz kostną bezpośrednio
na powierzchni implantu, wypełniając stopniowo
powstałą podczas zabiegu implantacji mikroprze-
strzeń pomiędzy wszczepem a łożem kostnym. Me­
chanizm ten nazywa się osteogenezą kontaktową
i różni się od procesu, w którym fibryna oddziela
się od powierzchni implantu, blokując drogę oste-
oblastów do tej powierzchni. W procesie tym, nazy­
wanym osteogenezą na dystans, tworzenie nowej
tkanki kostnej rozpoczyna się od ściany łoża osteoto-
mijnego do powierzchni implantu. Włókna kolage­
nowe ulegają uwapnieniu i tworzą układ beleczek
kostnych, co oznacza proces tworzenia się tkanki
kostnej de novo na powierzchni wszczepu. W tej fazie
podstawowym warunkiem prawidłowego przebiegu
procesów integracyjnych jest brak ruchomości wsz­
czepu w kości.
Przedwczesne obciążenie wszczepu nadbudową
protetyczną skutkujące jego ruchomością, zaburza
procesy osteointegracyjne i może prowadzić do wy­
tworzenia się tkanki łącznej pomiędzy powierzchnią
wszczepu a łożem kostnym. Przyjęto, że dopuszczal­
na granica mikroruchów implantu w fazie osteointe-
gracji 100-200 p może być tolerowana, jednak zależy to
Podstawowa praktyka klinicz na
od rodzaju powierzchni. Zmodyfikowane powierzch­
nie porowate zwane osteokondukcyjnymi zwiększają
pole przylegania i stymulują osteointegraqę.
Uwaga
W porównaniu z gładkimi, polerowanymi po­
wierzchniami zmodyfikowana, powierzchnia szor­
stka implantu zapewnia lepsze mocowanie włó­
kien fibryny zawartych w skrzepie, tworzącym się
w szczelinie między implantem a kością. Porowa­
-
tość struktury powoduje wnikanie komórek kost­
II
Część
nych i zazębianie się macierzy kostnej w mikro-
przestrzeniach zwiększonej powierzchni implantu.
Dzięki temu nowo tworząca się tkanka kostna
odkłada się bezpośrednio na powierzchni wszczepu
(osteogenezą kontaktowa). Daje to możliwość zredu­
kowania czasu integraqi wszczepu i mocniejsze jego
utrzymanie w tkance kostnej, a przez to umożliwia
wcześniejsze obciążenie suprastrukturą protetyczną.
W dawnych protokołach postępowania zaleca­
no pozostawienie nieobciążanego wszczepu przez
okres 3-6 miesięcy, co odnosiło się do wszczepów
o gładkiej powierzchni. Metody tej nie kwestiono­
wano do czasu, kiedy pojawiły się wyniki badań
histologicznych przeprowadzonych na zwierzętach,
wskazujących, że okres, w którym zachodzą procesy
osteointegracyjne, może ulec znacznemu skróceniu
w przypadku stosowania wszczepów o powierzchni
zmodyfikowanej, poprzez piaskowanie, a następ­
nie wytrawianie kwasem, co powoduje znaczne
zwiększenie pola powierzchni kontaktu tkanki kost­
nej z powierzchnią wszczepu. W związku z tym
wprowadzono pojęcie odroczonego obciążenia
wszczepu (po 2 miesiącach od implantami), a w przy­
padku powierzchni modyfikowanych w nanotechno-
logii obciążenia natychmiastowego, tj. do 72 godzin
po implantacji. Wprowadzenie wszczepu do kości
powoduje uraz tkanki, czego konsekwencją są pro­
cesy zanikowe w okołowszczepowej tkance kostnej.
Powstające wówczas rozrzedzenia struktur kost­
nych powodują, iż pierwotna stabilizacja wszczepu
w okresie kilku dni do kilku tygodni po zabiegu
ulega zmniejszeniu. Jeżeli w tym okresie wszczep
jest obciążony siłami zgryzowymi, może zostać roz­
chwiany, konsekwenqą czego może być brak integra-
qi kostnej i utrata wszczepu.
Przyspieszenie biologicznych procesów osteoin-
tegracji wszczepów ma na celu zrekompensowa­
nie spadku pierwotnej stabilizacji, jaki występuje
w pierwszym okresie po implantacji. Celem mody­
fikacji powierzchni wszczepów jest więc uzyskanie
w jak najkrótszym czasie stabilizacji wtórnej, biolo­
gicznej, wyrażającej się nawarstwianiem nowej tkanki
kostnej na powierzchni wszczepów, które dzięki temu
mogą utrzymać odpowiednią stabilność po obciąże­
niu konstrukqą protetyczną w trybie natychmiasto­
wym lub wczesnym. Takie założenie legło u podstaw
modyfikacji z wykorzystaniem nanotechnologii,
polegającej na nanoszeniu na szorstką powierzchnię
kryształków fosforanu wapnia - hydroksyapatytu.
Tym samym zarzucono wcześniej stosowaną meto­
dę (jako nieskuteczną) pokrywania powierzchni im­
plantu w 100% litym płaszczem fosforanu wapnia.
W nowej technice (nano) na implanty można nanieść
pojedyncze kryształki hydroksyapatytu wielkości
mierzonej w nanometrach, co sprawia, że ilość ma­
teriału nałożona na jeden implant nie przekracza 10
 Wskazania i kryteria kwalifikacji do leczenia implantoprotetycznego •
mikrogramów. Badania przeprowadzone w ośrodku
krakowskim wykazały, że po zastosowaniu implan­
* w znacznym stopniu ograniczających możliwość
tów z taką powierzchnią procesy osteointegracyjne
przebiegają znacząco szybciej. Dzieje się tak prawdo­
podobnie dlatego, że zmodyfikowana mikrostruktura
powierzchni wszczepu jest zbliżona do porowatości
naturalnej tkanki kostnej, mierzonej w mikrometrach,
co powoduje powstawanie efektu „zazębiania" się
tkanki kostnej z powierzchnią implantu, w wyniku
czego dochodzi do trwałej i szybszej stabilizacji im­
plantu. Jest to zjawisko z praktycznego punktu wi­
dzenia korzystne, ponieważ powoduje zmniejszenie
ryzyka wystąpienia mikroruchów wszczepu w łożu
kostnym po jego obciążeniu (P. Majewski).
Na proces osteointegracji i utrzymanie wszcze­
pów ma wpływ nie tylko rodzaj wszczepu w aspek­
cie materiału, z którego jest wykonany, oraz rodzaj
powierzchni i kształt implantu, ale także jakość
tkanki kostnej, głównie w sensie jej gęstości i una-
czynienia, oraz budowa morfologiczna wyrostka zę­
bodołowego szczęki i żuchwy. Wyrostek zębodołowy
szczęki zawiera w przeważającej masie stosunkowo
rzadko ubeleczkowaną strukturę kości gąbczastej.
Jedyną strukturą anatomiczną kości zbitej jest grze­
bień jarzmowo-zębodołowy na bocznej ścianie kości
szczękowej w okolicy pierwszego zęba trzonowego,
rzadko sięgający szczytu wyrostka zębodołowego
i przez to nie mający istotnego wpływu na uzyskanie
pierwotnej stabilizaqi wszczepu. Pod tym względem
inną budowę posiada kość żuchwy, gdzie wyrostek
zębodołowy i trzon żuchwy zawierają małą ilość
kości gąbczastej, która zwykle jest gęsto ubeleczko-
wana. Przewagę stanowi obecność grubej blaszki
zbitej, szczególnie od strony językowej w odcinku
przednim i dna jamy ustnej oraz od strony policz­
kowej w odcinkach bocznych, gdzie przebiega linia
skośna zewnętrzna. Wymienione elementy budowy
anatomicznej kości twarzoczaszki oraz morfologii
wyrostka zębodołowego ulegają zmianom w trak­
cie procesów przebudowy i zaniku wyrostków zę-
bodołowych po usunięciu zębów i wówczas mogą
wystąpić zupełnie inne parametry jakościowe kości,
zmieniające warunki implantacji (zob. rozdz. 6).
17.4. Wskazania i kryteria kwalifikacji
do leczenia implantoprotetycznego
W opublikowanych nt. implantologii stomatologicz­
nej opracowaniach podawane są obszerne wykazy
* Piotr Majewski: Wpływ rodzaju powierzchni tytanowych
wszczepów dentystycznych na ich stabilizację w strukturach kost­
nych szczęki i żuchwy. Praca habilitacyjna UJ Kraków 2012,
bezwzględnych i względnych przeciwwskazań,
stosowania metody rekonstrukcji uzębienia na bazie
wszczepów implantowanych do struktur tkankowych
szczęki i żuchwy. Kierując się tymi ograniczeniami
w początkowym okresie własnej praktyki (rozpoczę­
tej pierwszymi w Polsce implantacjami tytanowych
wszczepów śródkostnych w roku 1992) do leczenia
implantoprotetycznego kwalifikowałem pacjentów
w odwrotnej proporcji niż obecnie, tj. więcej pacjen­
tów było dyskwalifikowanych niż zakwalifikowanych
do implantacji. Tendencję odwrotną, która wynikła
z postępu naukowego i doświadczeń klinicznych,
ilustruje następujący przykład danych z piśmiennic­
twa: o ile Fonesca i Davis w artykule opublikowanym
w 1986 roku opisali 16 bezwzględnych przeciwwska­
zań do śródkostnej implantacji wszczepów dentystycz­
nych, to Zarb i Levis w pracy opublikowanej w 1992
roku wymieniają tylko cztery ogólnomedyczne i dwa
miejscowe przeciwwskazania bezwzględne. Lista
przeciwwskazań wg Zarba i Levisa zachowuje nadal
aktualność, więc warto ją w całości przytoczyć: Prze­
ciwwskazania ogólnoustrojowe to: psychozy, niereal­
ne oczekiwania pacjenta i nadużywanie narkotyków
oraz zły stan zdrowia, natomiast przeciwwskazania
miejscowe: anomalie morfologii szczęk i wady zgryzu
oraz nieodpowiednia jakość kości. Wśród zaburzeń
układu kostnego szczególnymi przeciwwskazaniami
do implantacji są niekontrolowany wzrost szczęki
i żuchwy (choroba Pageta) oraz choroby o charakterze
zwyrodnieniowym (osteomalacja, osteodystrofia). Au­
torzy ci stwierdzają, że za tym krótkim zestawieniem
przeciwwskazań do stosowania wszczepów kryje się
ogromna odpowiedzialność lekarza stomatologa oraz
konsultujących lekarzy ogólnych i dlatego w każdym
przypadku konieczne jest indywidualne określenie
stopnia ryzyka w stosunku do prognozowania pozy­
tywnego.
Koeck i Wahl podają (z czym również identyfikuję
się na podstawie doświadczeń własnych), że z opty­
malnymi warunkami do leczenia implantoprotetycz­
nego mamy do czynienia wówczas, gdy spełnione są
następujące parametry kwalifikacyjne:
• dobry ogólny stan zdrowia pacjenta i brak miej­
scowych zmian patologicznych w jamie ustnej,
• zakończony okres wzrostowy szczęk,
• odpowiednia ilość i dobra jakość struktur kost­
nych,
• dobra higiena jamy ustnej,
• gotowość pacjenta do zaakceptowania ryzyka za­
biegowego i współpracy w całym procesie rehabi­
litacyjnym.
Można przyjąć, że brak choćby jednego z tych
parametrów (tzn. negatywna ocena) jest czynnikiem
 IfTipiantoptotetyc^na metoda rekonstrukcji uzębienia
ryzyka, zmniejszającym szanse uzyskania pozytyw­
nego wyniku leczenia.
W ostatnim okresie zainteresowanie metodą im­
plantacji znacząco wzrosło wśród pacjentów w wieku
starszym. Zasadniczo można przyjąć, że po spełnie­
niu wymienionych wyżej warunków kwalifikacji,
wiek pacjentów nie stanowi elementu ryzyka ogra­
niczającego wskazania do implantacji. Uważa się na­
wet, że prognozy dotyczące zdrowych osób starszych
mogą być korzystne i chociaż nie można tego precy­
zyjnie wyjaśnić, istotną rolę pozytywną prawdopo­
dobnie odgrywa spowolnienie procesów przemiany
materii, a nie bez znaczenia pozostaje również fakt, że
zabiegom tym poddają się paqenci o zdecydowanie
pozytywnym nastawieniu do leczenia i rygorystycz­
nie przestrzegający zaleceń lekarskich. Jeżeli chodzi
o dolną granicę wieku do implantacji to, z wyłącze­
niem implantów tzw. ortodontycznych, przyjmuje
się ukończony 16 rok życia, przy czym w indywidu­
alnych przypadkach należy się liczyć z możliwością
wzrostu w wieku powyżej 16 lat, co odnosi się zwy­
kle do chłopców. Co do chorób ogólnoustrojowych,
to tylko w odniesieniu do nielicznych opublikowano
dokładne dane dotyczące długoterminowej prognozy
w leczeniu implantoprotetycznym. Dotyczy to pa­
cjentów chorych na: niewyrównaną cukrzycę, osteo­
porozę, chorobę Pageta, osteomalację i nowotwory,
zwłaszcza po radioterapii i chemioterapii. Natomiast
co do większości innych chorób ogólnoustrojowych
trudno jest określić realny stopień ryzyka, gdyż pro­
gnoza w opisywanych przypadkach opiera się zwy­
kle na informacjach o pojedynczych przypadkach
i klinicznych doświadczeniach opisujących je auto­
rów na podstawie ich oceny subiektywnej.
Zatem wskazania do stosowania metod implanto-
logicznych są ograniczone ogólnym stanem zdrowia
pacjenta i miejscowymi warunkami anatomicznymi
kości szczęki i żuchwy. Ze wskazań ogólnych kwa­
lifikuje się pacjentów zdrowych, w dobrej kondycji
psychicznej i pozytywnych cechach osobowości, tj.
Podstawowa praktyka kliniczna
gotowych do współpracy w trakcie zabiegu i dal­
szym procesie rehabilitacyjnym. Stosowanie implan­
tów przeciwwskazane jest natomiast u paq'entów
tzw. schorowanych, a zwłaszcza z chorobami me­
tabolicznymi i nowotworowymi, metabolicznymi
tkanki kostnej, krwi, psychicznymi, reumatycznymi,
osteopatiami i zaburzeniami odporności organizmu.
Przeciwwskazaniami względnymi są: bruksizm,
wady zgryzu, mioartropatia, znaczne zaniki kostne,
nieprawidłowa budowa anatomiczna szczęk, czynne
procesy zapalne, brak sanacji resztkowego uzębienia,
- II
a także pacjenci o złym stanie higieny jamy ustnej.
Część
W ocenie warunków miejscowych, dokonywanej
na podstawie badań klinicznego i radiologicznego, de­
cydująca jest odpowiednia ilość zdrowej tkanki kostnej
w okolicach planowanego umieszczenia wszczepów.
W procesie wgajania implantu występują skompliko­
wane zjawiska biofizycznego połączenia tkanki kostnej
z wytwarzającą się na powierzchni wszczepu warstwą
tlenków tytanu. Tkanka kostna musi być zdrowa, gdyż
proces osteointegracji zależy zarówno od ilości i struk­
tury kości, jej stopnia mineralizacji i ukrwienia, jak też
od trudnych do przewidzenia indywidualnych możli­
wości regeneracyjnych organizmu. Po usunięciu zęba
następuje długotrwały proces reparacji tkanki kostnej,
dlatego zabieg implantacji może nastąpić po kilku
miesiącach, przy czym w pewnych warunkach do­
puszczalne jest poekstrakcyjne stosowanie wszczepów
w tzw. trybie implantacji natychmiastowej. Decyzję
w tej kwestii podejmuje lekarz na podstawie analizy
klinicznej i radiologicznej, przy czym metodę tę wy­
klucza czynny stan infekcyjny.
Ze względu na budowę anatomiczną, a także
strukturę tkanki kostnej w żuchwie istnieją ko­
rzystniejsze warunki do stosowania wszczepów
niż w szczęce. Z punktu widzenia zabiegowego, tj.
możliwości wystąpienia powikłań śródoperacyjnych
zarówno w żuchwie, jak i w szczęce - najbardziej bez­
pieczną okolicą dla implantacji jest odcinek przedni,
tj. w pozycji zębów siecznych i przedtrzonowych.
Uwaga
Przy zachowaniu odpowiednich wymogów kwa­
lifikacyjnych - stosowanie wszczepów wskazane
jest wówczas, gdy:
• zawodzą tradycyjne metody protezowania
lub ich stosowanie związane jest ze znacznym
dyskomfortem dla pacjenta, jak np. szlifowanie
zdrowych zębów filarowych czy niewystarcza­
jące utrzymanie protez płytowych;
• wszczepy stworzą zdecydowanie korzystniej­
sze warunki dla rekonstrukcji uzębienia i umoż­
liwią zastosowanie optymalnych dla danego
przypadku rozwiązań protetycznych, które bez
filarowych implantów nie byłyby możliwe.
Współczesna implantologia stwarza możliwo­
ści stosowania wszczepów we wszystkich typach
braków zębowych - od ubytku pojedynczego zęba,
przypadków wrodzonego braku zawiązków zębo­
wych, do całkowitego bezzębia włącznie. Nie ozna­
cza to, że w przypadku bezzębia wprowadza się tyle
wszczepów, ile było zębów, jednak odpowiednie
przestrzenne rozmieszczenie implantów w łuku wy­
rostka zębodołowego lub kości twarzoczaszki może
umożliwić zastosowanie takiego rozwiązania prote­
tycznego, które wyeliminuje dotychczasowe protezy
całkowite.

Współcześnie zakres wskazań do leczenia im-
plantoprotetycznego znacznie się poszerza dzięki
postępom w diagnostyce (m.in. trójwymiarowe ob­
razowanie wolumetryczne) oraz inżynierii tkankowej
(doskonalenie metod regeneracji struktur kostnych
i tkanek miękkich), a także dzięki zaawansowanym
technologiom modyfikacji powierzchni implantów
stymulujących procesy osteointegracyjne.
17.5. Diagnostyka i postępowanie
przedzabiegowe
Podany niżej schemat ogólny może być różnie mo­
dyfikowany w zależności od indywidualnych wa­
runków danego pacjenta i wyboru metod dla niego
optymalnych:
• Wywiad i badanie stanu miejscowego z określe­
niem wskazań klinicznych, kwalifikujących do sto­
sowania tej metody leczenia, analiza radiologiczna:
zdjęcia pantomograficzne i celowane na okolice
planowanych implantów, radiowizjografia i do­
datkowo tomografia komputerowa, a zwłaszcza
trójwymiarowe obrazowanie wolumetryczne.
• Analiza ilościowa i jakościowa struktur kostnych
w pozycji planowanych wszczepów (m.in. po­
miary wysokości i szerokości wyrostków zębodo­
łowych, analiza struktury kości, proporcje istoty
zbitej i gąbczastej).
• Poinformowanie paęenta o założeniach metody,
planie leczenia, istocie zabiegów, kosztach, możli­
wych powikłaniach i konieczności przestrzegania
zasad higieny oraz harmonogramu wizyt kontrol­
nych.
• Przygotowanie pacjenta pod względem medycz­
nym, tj. badanie lekarskie ogólnego stanu zdrowia
i badania dodatkowe: OB, morfologia krwi obwo­
dowej, płytki krwi, czas krwawienia i krzepnięcia,
stężenie cukru we krwi, poziom cholesterolu (do­
tyczy pacjentów powyżej 18 roku życia), poziom
wapnia i fosforu, fosfataza zasadowa, badanie
ogólne moczu, antygen HBS, HIV.
• Przygotowanie pod względem stomatologicz-
no-protetycznym: sanacja jamy ustnej, wyciski
i modele diagnostyczne, analiza i rejestracja wa­
runków okluzji, określenie rodzaju i lokalizacji
implantów z zarysem na modelach, sporządzenie
planu zaopatrzenia protetycznego wczesnego
i docelowego (rodzaju konstrukcji implantoprotez
natychmiastowych i rozwiązań docelowych), wy­
konanie płytki na wyrostek zębodołowy z kontrol­
nymi punktami do analizy RTG oraz szablonów
z ustawionymi zębami sztucznymi. Wykonanie
niezbędnej dokumentagi modelowej i fotogra-
Diagnostyka i postępowanie przedzabiegowe
ficznej, sporządzenie protez czasowych służących
również jako wzór do planowania lokalizacji
wszczepów.
Hasłowy zestaw elementów, jakie należy uwzględ­
nić w postępowaniu implantoprotetycznym, przedsta­
wiono na ryc. 17.3.
W ocenie przedzabiegowej struktur kostnych bada­
niem, na podstawie którego można oceniać parametry
ilościowe tkanki kostnej, jest technika obrazowania
w różnych jej odmianach. Stosuje się zdjęcia celowane
na okolicę, gdzie planowana jest implantcja, zdjęcia
przeglądowe, ortopantomograficzne oraz stożkową
tomografię komputerową. Diagnostyka radiologicz­
na dostarcza informacji na temat ilości tkanki kostnej
oraz anatomii kości twarzoczaszki. Na tej podstawie
można ocenić-warunki do implantacji w odniesieniu
do kształtu, wymiarów i pozycji wszczepów. Trudno
jest natomiast obiektywnie określić gęstość kośd, gdyż
zdjęcia celowane i ortopantomograficzne są zdjęciami
sumacyjnymi, gdzie w rejestrowanym obrazie nakła­
dają się na siebie warstwowo poszczególne elementy
kostne. Uzyskany obraz jest więc wypadkową danych
i dlatego na tej podstawie nie można jednoznacznie
ocenić parametrów kostnych w miejscu implantacji.
Analiza zdjęć rentgenowskich opiera się na oce­
nie różnic stopnia szarości poszczególnych obrazów
radiologicznych według zasady, iż im bardziej wy-
sycona tkanka kostna na zdjęciu, tym większa jej
gęstość. Jest to ocena wzrokowa i to nie samej tkanki
kostnej, ale zdjęcia radiologicznego. Nie mówimy
więc o gęstości tkanki kostnej jako takiej, ale o gę­
stości radiologicznej, oceniając parametry tak zwa­
nych beleczek radiologicznych. Zatem analiza zdjęć
radiologicznych jest oceną subiektywną, zależną
od warunków ekspozyq‘i, w jakich zostało wykona­
ne zdjęcie, użytej aparatury, wiedzy i doświadcze­
nia oceniającego. Programy komputerowe podają
klasyfikacje gęstości tkanki według zadanych dla
danego urządzenia i programu parametrów, często
różniących się w sposób istotny od siebie. Z tych
powodów nie można stwierdzić, że zdjęcie radiolo­
giczne jest podstawą do jednoznacznej, obiektywnej
i uniwersalnej oceny gęstości i jakości tkanki kostnej,
to też nie może być jedynym czynnikiem decydują­
cym o podjęciu decyzji co do implantacji i trybu ob­
ciążenia wszczepu.
Cyfrowa tomografia wolumetryczna, za pomocą
której otrzymuje się trójwymiarowy obraz badanego
obszaru i możliwość oceny poszczególnych warstw,
daje większe możliwości diagnostyczne. Należy
do niej również, wykorzystywana w praktyce im-
plantologicznej, stożkowa tomografia komputerowa
(CBCT) (ryc. 17.4). W obrazowaniu tomografią kom­
puterową ocenia się względny współczynnik liniowe-
 A : Impląntoprotetyczna metoda lekonstrukcji uzębienia
Ryc. 17.3 Hasłowy zestaw elementów i ich wzajemnych zależności, jakie należy uwzględnić w diagnostyczno-terapeutycznym postępowa­
niu implantoprotetycznym (S. Majewski).
go osłabienia promieniowania rentgenowskiego, który
jest zależny od gęstości tkanki i określany w stopniach
Hounsfielda (j. H). Jednostki H są odnoszone do gę­
stości wody, dla której wartość wynosi 0 j. H. W ten
sposób można oznaczyć różnice gęstości tkanki kost­
nej, dla której wartości te wahają się w okolicy 1000 j.
H. Stosując spegalne oprogramowanie komputerowe,
można w sposób liczbowy ocenić gęstość i na tej pod­
stawie klasę jakości struktur kostnych.
Stożkowa tomografia komputerowa dostarcza
szczegółowych danych zarówno do planowania za­
biegów implantacyjnych, jak i techniki ich wykony­
wania. Jest to możliwe z zastosowaniem specjalnych
Podstawowa praktyka kliniczna
programów (np. Simplant, Nobel Guide) planowa­
nia implantoprotetycznego, jak też sporządzania
szablonów chirurgicznych. Nowoczesne systemy
przewidują również stosowanie aktywnej nawiga­
cji komputerowej, gdzie dzięki połączeniu kątnicy
z komputerem, instrument drążący kość prowadzony
jest wg wzrokowej obserwacji na monitorze.
Metody śródzabiegowej oceny
warunków implantacji i kwalifikowania
do natychmiastowego obciążania wszczepów
- II
filarowych
Część
W praktyce klinicznej ważnym elementem jest oce­
na śródzabiegowa jakości i gęstości tkanki kost­
nej w czasie wykonywania zabiegu implantacji.
Kliniczna ocena warunków implantacji dostarcza
informacji co do biologicznych i mechanicznych
właściwości tkanki kostnej w miejscu implantacji.
Analiza biologiczna polega na ocenie stopnia krwa­
wienia z łoża kostnego i wyglądu wiórów kostnych,
a mechaniczne właściwości tkanki kostnej są ocenia­
ne pomiarami siły oporu, jaki stawia kość w trak­
cie nawiercania, a następnie wkręcania wszczepu
w łoże kostne. Biologicznie kość ocenia się jako do­
brze ukrwioną, kiedy po nawierceniu występuje
miąższowe krwawienie z łoża kostnego, a wióry kostne
są nasączone krwią. Świadczy to o obecności istoty
gąbczastej w miejscu implantami i sugeruje, iż tkan­
ka kostna w tym miejscu jest rzadsza, trudniej więc
będzie uzyskać stabilizację wszczepu. Brak krwa­
wienia i suche, białe wióry kostne mogą świadczyć
o tym, iż łoże kostne jest wykonywane w twardej,
zbitej warstwie kości. Informację tę uzupełnia się
oceną stopnia oporu tkanki kostnej podczas nawier­
cania - im większy opór, tym twardsza kość. Na tej
podstawie lekarz wykonujący zabieg otrzymuje
informaqe na temat domniemanych parametrów
gęstości tkanki kostnej w miejscu implantacji. Są
to jednak wyłącznie subiektywne metody oceny,
zależne od doświadczenia lekarza wykonującego
zabieg, techniki wykonywania zabiegu, rodzaju
 Diagnostyka i postępowanie prżedzabiegowe

Ryc. 17.4 Obrazowanie diagnostyczne: A - na postawie zdjęć pantomograficznych oraz B - opierając się na metodzie CBCT. Wśród wielu
metod obrazowania struktur anatomicznych szczęki i żuchwy dla celów diagnostyki przedimplantacyjnej i planowania lokalizacji wszczepów,
najwięcej danych uzyskuje się metodą stożkowej tomografii komputerowej. (B) W korzystnych warunkach anatomicznych można plano­
wać rozmieszczenie implantów na podstawie radiogramów pantomograficznych wykonanych z szablonami zaopatrzonymi w kontrastujące
wskaźniki metalowe (A). (S. Majewski wg 1.2).

wierteł, czynników emocjonalnych oraz interpretacji
obserwowanych warunków implantacji. Pomiar klu­
czem dynamometrycznym opiera się na końcowej
wartości mierzonej w momencie osadzenia wszcze­
pu w kości (w końcowym momencie obrotowym),
która daje informacje o pierwotnej, mechanicznej
stabilizacji implantu bezpośrednio po zabiegu. Po­
miar przeprowadzany tą metodą nie oddaje jednak
rzeczywistych parametrów twardości i pośrednio
gęstości tkanki kostnej na całej powierzchni wsz­
czepu, gdyż tkanka kostna nie jest strukturą jedno­
rodną. Wszczep zębowy podczas jego umieszczenia
w łożu kostnym przechodzi przez warstwy o różnej
gęstości. W efekcie może być na przykład zakotwi­
czony mechanicznie tylko w warstwie istoty zbitej
tkanki kostnej, zwykle znajdującej się w okolicy
szyjki implantu. Pozostała część śródkostna może
tkwić w stosunkowo miękkiej kości. Pomiar końco­
 lrnplantoprotetvczna metoda rekonstrukcji uzębienia
* jKSsŁWF'
wy może więc odzwierciedlać stabilizaqę wszczepu
tylko orientacyjnie, w sposób przybliżony w części
przyszyjkowej, nie dając pełnego obrazu stabilizacji
wszczepu.
Aparatem specjalnie skonstruowanym do oceny
stopnia stabilizacji wszczepu w otaczających struk­
turach kostnych jest urządzenie pod nazwą Ostell
(ryc. 17.5), którego zasadą działania jest magnetyczny
pomiar zakresu drgań implantu w kości. Do wszcze­
pu wkręca się odpowiedni filar magnetyczny. Aparat
Ostell generuje i za pomocą odpowiedniej końcówki,
skierowanej w stronę filaru, wysyła fale elektroma­
gnetyczne, które powodują wzbudzenie drgań filaru
i wszczepu. Pomiar częstotliwości drgań odbitych
od filaru jest rejestrowany za pomocą aparatu, a dane
są przetwarzane i zeskalowane do wartości 0-100
ISQ (implant stdbility quotient - współczynnik stabi­
lizacji wszczepu). Dla praktyki klinicznej przyjęto,
Podstawowa praktyka kliniczna
- II
Ryc. 17.5 Rycina ilustruje magnetyczny pomiar poimplantacyjnej
Część
stabilizacji wszczepu w kości z zastosowaniem aparatu OSTELL
(schemat wg materiałów firmowych Ostell).
że jeżeli po wprowadzeniu wszczepu uzyska się
wartości powyżej 60 ISQ, implant można obciążyć
natychmiastowo. Zakres mierzonych mikrodrgań
wszczepu jest wyrazem sztywności połączenia im­
plantu z kością, a więc jego stabilizacji w otaczają­
cym podłożu kostnym. Jest to pomiar nieinwazyjny
i może być wykonywany w odstępach czasowych.
Dzięki temu można obserwować zmiany tak zwanej
wtórnej stabilizaqi wszczepu, która jest pośrednio
odzwierciedleniem dynamiki zachodzących proce­
sów integracyjnych (biologicznych) na granicy po­
wierzchni implantu i tkanki kostnej.
Uwaga
Metody śródzabiegowej analizy warunków im­
plantacji w subiektywnej ocenie lekarza wyko­
nującego zabieg, a także informacje otrzymane
na podstawie pomiarów dotyczą głównie jednego
parametru jakości tkanki kostnej, to znaczy jej gę­
stości. O utrzymaniu wszczepu w tkance kostnej
decyduje natomiast wiele innych czynników, jak:
metabolizm, przebieg gojenia kostnego i integra­
cji wszczepu oraz rodzaj nadbudowy protetycz­
nej warunkującej okluzję zrównoważoną. Lekarz
przeprowadzający leczenie nie jest w stanie obiek­
tywnie ocenić wszystkich parametrów decydują­
cych o pozytywnym rokowaniu w postępowaniu
natychmiastowym. Dlatego w procesie kwalifika­
cji pacjentów do stosowania tej metody leczenia
należy uwzględnić, że natychmiastowe obciąże­
nie wszczepu jest postępowaniem utrudniającym
przebieg procesów integracyjnych, a więc z same­
go założenia nie można mieć pewności co do pro-
^gnozowania._________________________________,
17.6. Przygotowanie podłoża kostnego
- zabiegi przedimplantacyjne
oraz zalecenia dla pacjentów
zakwalifikowanych do leczenia
implantoprotetycznego
Specjalnym rodzajem postępowania przygotowaw­
czego do techniki implantacji jest wykonywanie
przeszczepów kości własnej lub też stosowanie
biomateriałów w celu powiększenia wymiarów
zanikłej kości wyrostka zębodołowego po utra­
cie zębów, podniesienia dna zatoki szczękowej,
wypełnienia ubytków poekstrakcyjnych kości itd.
(ryc. 17.6 oraz 17.7). Zabiegi te są wykonywane w ra­
mach chirurgicznego przygotowania do leczenia
implantoprotetycznego w przypadkach znacznych
ubytków kości wyrostka zębodołowego i nazbyt
 Przygotowanie podłoża kostnego - zabiegi przedimplantacyjne oraz zalecenia dla pacjentów

Ryc. 17.6 Poekstrakcyjna regeneracja kości wyrostka zębodołowego żuchwy z następową implantacją: A - poekstrakcyjne otwory kostne
po usunięciu korzeni zębów w żuchwie, B - wypełnienie ubytków kostnych materiałem BIO-OSS, C - pokrycie resorbowalną błoną kolage­
nową Bio-Gide na czas gojenia, D - implantacja dwu wszczepów 6-miesięcy po zabiegu regeneracji kości, E - zaszycie rany, F - końcowy
efekt leczenia (stan po roku od zabiegu implantacji) (S. Majewski).
 Implantopictetyczna metoda rekonstrukcji uzębienia
nisko zlokalizowanego dna zatoki szczękowej. Sto­
sowanie preparatów będących substytutami tkanki
kostnej wraz z użyciem błon zaporowych jest stan­
dardową metodą tzw. sterowanej regeneracji tkan­
ki kostnej.
Ryc. 17.7 Techniki podnoszenia zatoki szczękowej (sinus lift)
A - schemat przedstawia metodę osteotomową, tzw. zamkniętą,
B oraz C - fotografie śródzabiegowe: B - podnoszenie dna zatoki
szczękowej metodą otwartą, widoczny etap deponowania bioma­
teriału. C - po okresie gojenia w miejscu zregenerowanych struktur
kostnych widoczne implantowane wszczepy filarowe (P. Majewski).
Uwaga
Stosowanie metod regeneracji kości poszerza
wskazania do stosowania wszczepów. W szcze­
gólnych przypadkach wypełnienie ubytków
kostnych może być przeprowadzane jednocze­
śnie z implantacją wszczepów.
Ze względu na wymogi estetyki, szczególnie
w zakresie przednich odcinków szczęki, w wielu
przypadkach w postępowaniu przygotowawczym
lub śródoperacyjnie konieczne jest wykonanie pla­
styki tkanek miękkich okolicy pola implantacji.
Poniżej podaję treść informacji, jaką w mojej
praktyce lekarskiej paqenci otrzymują w formie pi­
semnej po zakwalifikowaniu do leczenia implanto­
protetycznego.
Zalecenia dla pacjentów zakwalifikowanych
*
do implantacji
Informaqe ogólne. Warunkiem zakwalifikowania
pacjenta do zabiegu implantami jest określenie wska­
zań do tej metody leczenia na podstawie badania
klinicznego, analizy RTG i zaleconych badań dodat­
kowych oraz pisemna zgoda paqenta na przedsta­
wiony plan leczenia i warunki jego przeprowadzenia.
Uwaga. Niekiedy plan ten może być częściowo zmo­
dyfikowany w trakcie zabiegu - co jest uzależnione
od stwierdzonych w czasie operacji sytuacji tego wy­
magających (np. co do lokalizaqi i liczby wszczepów
w zależności od jakości struktur kostnych). Zwraca się
uwagę, że zabieg implantacji, który zawsze jest wy­
konywany w znieczuleniu (najczęściej miejscowym),
jest wprawdzie bardzo ważny, ale to dopiero począ­
tek procesu leczenia implantoprotetycznego. Z wyjąt­
kiem szczególnych przypadków postępowania tzw.
natychmiastowego, do finalnej rekonstrukcji brakują­
cych zębów konieczny jest czas na wgojenie implantu,
po czym następują kolejne etapy zmierzające do insta­
lowania filarów oraz wykonania i osadzania koron,
mostu lub innych uzupełnień protetycznych - według
indywidualnych wskazań. Implant jest zatem rodza­
jem fundamentu (odpowiednikiem korzenia), na bazie
którego budowane są korony zębów - w efekcie, za­
równo pod względem funkcjonalnym, jak i estetycz­
nym, spełniające takie zadania jak zęby naturalne.
Zalecenia przed zabiegiem:
• 3 dni przed planowanym zabiegiem zaleca się
(po umyciu zębów) intensywne płukanie jamy
ustnej płynem odkażającym po każdym posiłku.
* Tekst informacji przekazywanej paqentom we własnej praktyce
autora.

• W dniu poprzedzającym zabieg należy rozpocząć
(osłonowo) zażywanie antybiotyku według wska­
zań lekarza.
• Gdy zabieg jest planowany w znieczuleniu miej­
scowym, należy, spożyć posiłek, natomiast do pla­
nowanej sedoanalgezji zgłosić się na czczo.
Zalecenia po zabiegu:
• Kontynuować zażywanie antybiotyku według
wskazań lekarza.
• Środki przeciwbólowe w razie konieczności.
• Na okolicę operowaną zewnątrzustnie stosować
zimne okłady.
• Rutynowe czyszczenie zębów szczęki przeciw­
stawnej, natomiast w okolicy operowanej - czyścić
delikatnie, specjalną szczoteczką pozabiegową
(od następnego dnia po zabiegu).
• Płukanie jamy ustnej roztworem płynu (odkaża­
jącego) jw.
• Na okolicę operowaną 3 x dziennie należy nakła­
dać maść Solcoseryl lub żel według wskazań.
• Nie wolno odciągać policzków i warg, gdyż spo­
woduje to rozerwanie szwów.
• Nie wolno spożywać gorących posiłków i potraw
wymagających intensywnego żucia.
• Nie powinno się wykonywać wysiłku fizycznego,
nie przegrzewać organizmu, natomiast unikać na­
słonecznienia, gorących kąpieli, sauny (do 1 tygo­
dnia po zabiegu).
• Spać z lekko uniesioną głową.
Obowiązuje wstrzymanie się od palenia papiero­
sów (najlepiej na zawsze). Po zabiegu mogą wy­
stąpić nieznaczne dolegliwości bólowe, obrzęk
tkanek w okolicy operowanej, ślady krwi w ślinie,
Ryc. 17.8 Schematy ilustrują możliwe warianty lokalizacji wszczepów oraz główne ograniczenia anatomiczne implantacji w szczęce i żu­
chwie oraz wariantowe techniki implantacji. A - schemat ogólny (dobór instrumentów do preparacji łoża kostnego oraz rozmiarów implan­
tów), B - w odcinku przednim szczęki główne ograniczenie stanowi dno nosa oraz wielkość i nachylenie wyrostka zębodołowego (modyfika­
cja wg materiałów Nobel Biocare).
Podstawowe techniki zabiegowe
niekiedy stan podgorączkowy w pierwszych dwu
dobach po zabiegu. W razie niepokojąco nasilają­
cych się objawów proszę o kontakt.
• Na kolejną wizytę (kontrola - usunięcie szwów) na­
leży się zgłosić do 2 tygodni po zabiegu implantami.
• Zaopatrzenie tymczasowe, drugi zabieg chirurgicz­
ny (odsłona implantów) i rekonstrukcja protetyczna
zostaną zrealizowane według indywidualnie usta­
lonego harmonogramu, uwzględniającego plan
docelowego zaopatrzenia implantoprotetycznego.
• Warunkiem pozytywnego wyniku leczenia jest
utrzymanie wzorowej higieny jamy ustnej i prze­
strzeganie zaleconych wizyt kontrolnych.
17.7. Podstawowe techniki zabiegowe
Szczegółowe postępowanie zabiegowe, a także czas
i sposób protetycznego zaopatrzenia pacjentów
zależą od rodzaju stosowanego systemu implan-
tologicznego oraz uwarunkowań anatomicznych
i ogólnoustrojowych danego przypadku. Niekiedy
u tego samego pacjenta stosuje się różne rodzaje
wszczepów - zależnie od konkretnych warunków
anatomicznych podłoża kostnego, co ocenia się
na podstawie badania klinicznego i obrazowania
RTG (ryc. 17.4). Stosownie do założonego zakresu
informacyjnego tego rozdziału, w uproszczonym
zarysie opisane zostaną dwie najczęściej stosowane
techniki zabiegowe, tj. w postępowaniu jednocza-
sowym z zastosowaniem wszczepów jednoczęścio­
wych i dwu czasowym z zastosowaniem wszczepów
dwuczęściowych (część śródkostna i nakostny filar
protetyczny).
 ..Z’-.- •' '•

j® ;? • Irnplantóptotetyczna metoda .“konstrukcji uzębienia

Ryc. 17.8 - cd. Schematy ilustrują główne ograniczenia anatomiczne implantacji w szczęce i żuchwie oraz wariantowe techniki implanta­
cji. C - w bocznych odcinkach szczęki główne ograniczenie to poziom dna zatoki szczękowej i jej ściany przedniej oraz ilość i jakość struktur
kostnych wyrostków zębodotowych tej okolicy, D - w bocznym odcinku żuchwy głównym ograniczeniem jest przebieg kanału żuchwowego
i ujście nerwów bródkowych, a także ilość struktur kostnych wyrostka zębodołowego i jego kształt po usunięciu zębów. E, F, G, H - warian­
towe techniki implantacji do usytuowania wszczepów w żuchwie systemu AII-On-4 (E, F), w szczęce systemu Zygoma (G, H) (wg materiałów
Podstawowa praktyka klin icz na

Nobel Biocare).

W najbardziej rozpowszechnionym systemie do sześciu miesięcy. Po tym okresie, w którym na­

wszczepów dwuczęściowych, pierwszy etap zabie­
gu chirurgicznego polega na: odwarstwieniu płata
śluzówkowo-okostnowego, wydrążeniu łoża kost­
nego i wprowadzeniu (wkręceniu) śródkostnej czę­
ści implantu, a następnie zaszyciu rany operacyjnej
(ryc. 17.9). Zlokalizowany w kości wszczep jest nie­
jako „sztucznym korzeniem". Zastosowanie na jego
- II
stępują procesy osteointegracyjne, przystępuje się
do drugiej interwencji chirurgicznej, w trakcie której
po odsłonięciu powierzchni podśluzowej implantu
na okres 2-3 tygodni zakłada się pośredni pierścień
zabliźniający (śruba gojąca), po czym wkręca się fi­
lar naddziąsłowy (łącznik) służący do umocowania
korony protetycznej, a w przypadku wielu filarów:

bazie uzupełnienia protetycznego według procedu­ protezy lub mostu (ryc. 17.10 oraz 17.11).
Część

ry klasycznej powinno być odroczone: w zależności Inna technika zabiegowa wiąże się z grupą implan­
od rodzaju wszczepu i warunków kostnych od dwu tów o budowie jednoczęściowych śrub tytanowych,
 Podstawcie techniki zabiegów?

Ryc. 17.9 Implantacja wszczepów dwuczęściowych - pierwszy etap procedury chirurgicznej (implantacja w żuchwie). A - stan wyjściowy,
B - wyrostek zębodołowy żuchwy po odpreparowaniu tkanek miękkich i uformowaniu kanałów kostnych dla implantów, C - stan po implan­
tacji czterech wszczepów filarowych i zaszyciu rany (fotografie wewnątrzustnej (S. Majewski).

które nie wymagają drugiego zabiegu chirurgiczne­ ___________ Uwa9a

go (odsłony i śruby gojącej), gdyż nadkostna część
wszczepu (filarowa) wystaje ponad powierzchnię
błony śluzowej.
Zabiegi implantacji wykonuje się w znieczuleniu
miejscowym. W przypadkach szczególnych wskazań
zabieg implantacji może być wykonywany w trybie
natychmiastowym (bezpośrednio po usunięciu ko­
rzenia zęba) i może mu towarzyszyć zabieg uzupeł­
niający regeneracji kości (ryc. 17.5).
W zależności od rodzaju stosowanego systemu
różne techniki implantacji wszczepów wymagają
speqalistycznego oprzyrządowania gabinetu za­
biegowego oraz odpowiedniego instrumentarium
chirurgicznego i implantologicznego. Z reguły są to
zabiegi ambulatoryjne, wykonywane z zachowaniem
wymogów sterylności, a pacjenci nie wymagają ani
przed-, ani pozabiegowej hospitalizacji.
Chirurgiczny zabieg implantacji zawsze poprzedza
planowanie co do rozmieszczenia przestrzennego
wszczepów filarowych w bezzębnych odcinkach
(lub na całym przebiegu, jak w bezzębiu) wyrost­
ków zębodołowych. Jest to decyzja bezwzględnie
uzależniona od warunków anatomicznych oraz
opracowanego wcześniej planu przewidującego
określony rodzaj konstrukcji zaopatrzenia doce­
lowego - do czego kompetencje posiadają specja­
liści w dziedzinie protetyki. Wynika to z faktu,
że obowiązujące tu zasady w założeniach ogól­
nych nie odbiegają od opisanych już w poprzed­
nich rozdziałach dotyczących konstrukcji protez
wspartych na zębach naturalnych (mosty i protezy
ruchome z podparciami ozębnowymi). Główne
ograniczenia anatomiczne co do lokalizacji wszcze-
^pów w szczęce i żuchwie ilustruje rycina 17.8.
 i Ryc. 17.10 Schematy (wg Nobel Biocare) ilustrują najistotniejsze etapy implantoprotetycznych procedur zabiegowych: A - moment wpro-
= wadzania (wkręcania) wszczepu do przygotowanego wcześniej (jak na ryc. 17.9) łoża kostnego, B - po wygojeniu tkanek miękkich na okres
<3 zachodzących procesów osteointegracyjnych stosuje się uzupełnienie czasowe, C - po drugim etapie chirurgicznym, czyli odsłonięciu
implantu, przykręcana jest do niego tzw. śruba gojąca (zabliźniająca) z naddziąsłowym pierścieniem, wokół którego formułują się tkanki mięk-
O kie, D - do zintegrowanego implantu przykręcany jest filar protetyczny (łącznik) jako podstawa nadbudowy protetycznej.

W przypadkach, gdy brak warunków anatomicz­
nych do bezpośredniej implantami, pomocne są przed-
implantacyjne metody rekonstrukcji i regeneracji
struktur kostnych poprzez stosowanie autogennych
przeszczepów kostnych i takich technik augmenta-
cyjnych, jak: podnoszenie dna zatok szczękowych
(sinus lift), rozszczepienie wyrostka zębodołowego
(najlepiej w technice piezosurgery) oraz sterowana
regeneracja kostna (GBR) wspomagana czynnikami
wzrostu.
17.8. Wytyczne poimplantacyjnego
postępowania protetycznego
Kluczową kwestią w implantologii zębowej jest pro­
tetyczny etap procedury terapeutycznej rozumianej
jako rehabilitacja implantoprotetyczna, z zastoso­
waniem uzupełnień (suprastruktur protetycznych)
bazujących na zintegrowanych wszczepach jako
elementach filarowych. Zaangażowanie chirurgicz­
ne jest uzależnione od rodzaju metody, a wymo­
gom protetycznym podporządkowana jest całość
postępowania we wszystkich etapach zabiegowych.
W ośrodku krakowskim, zarówno planowanie lecze­
nia, jak i projektowanie prac protetycznych przepro­
wadza ten sam zespół, który także realizuje pełny
zakres implantoprotetycznej procedury zabiegowej.
Taka kompleksowa opieka nad paqentem nie zaciera
odpowiedzialności i stwarza korzystne dla pagenta
warunki zarówno w okresie zabiegowym, jak i w dal­
szym jego prowadzeniu.
Po gruntownej analizie klinicznej szczegółowe pro­
jektowanie przestrzennego rozmieszczenia wszcze­
pów i elementów konstrukcyjnych implantoprotez
rejestruje się na modelach diagnostycznych. Mimo że
wiele wykonywanych współcześnie konstrukcji pro­
tez zębowych może funkcjonować jako implantopro-
tezy, to jednak wszystkie muszą spełniać specyficzne
wymogi dodatkowe. W ich projektowaniu szczególną
uwagę przywiązuje się do wytworzenia warunków
dla okluzji zrównoważonej, uzyskania dobrego efek­
tu estetycznego oraz możliwości skutecznego wyko­
nywania zabiegów higienicznych.
Uwaga
W planowanej konstrukcji implantoprotez ważne
jest uwzględnienie uwarunkowań wynikających
z różnic, jakie w zakresie odruchowych mecha­
nizmów regulacyjnych występują w odniesieniu
do filarowych zębów naturalnych (poprzez recepto­
ry ozębnej) i filarów implantowanych (osteopercep-
^cja) (zob. rozdz. 2.2).__________________________
Wytyczne poimplantacyjnego postępowania patetycznego ■
Na marginesie potwierdzam dopuszczalność łą­
czenia w jedną konstrukqę protetyczną filarowych
zębów własnych i filarów implantowanych (np.
konstrukcja tak osadzonego mostu). Jednak na pod­
stawie własnego doświadczenia metody tej nie pole­
cam nie tylko ze względu na różny odbiór sił żucia,
lecz nade wszystko na mniejszą trwałość oszlifowa­
nych zębów własnych - potencjalnie zawsze zagro­
żonych chorobami miazgi, przyzębia lub próchnicą
(ryc. 17.14 D). Jeśli planuje się konstrukcję stałą (im-
plantomost) wspartą na więcej niż dwu filarach, to
ich przestrzenne rozmieszczenie nie może przebie­
gać po linii proste) (ryc. 17.14 A). Obowiązują tu te
same zasady biomechaniki co do przeciwdziałania
siłom wyważającym jak w przypadkach stosowania
protez tradycyjnych.
W dbałości o eliminację zgryzu urazowego i dzia­
łania na wszczepy niekorzystnych sił wyważających,
preferuje się płaskoguzkową powierzchnię okluzyjną
protez stałych wykonaną ze stopów złota lub licowa­
ną bez użycia nadmiernie twardej porcelany, która
nie podlega indywidualnemu procesowi ścierania
okluzyjnego (pogląd ten jest wciąż tematem dysku­
syjnym). Konstrukcje protetyczne mogą być osadza­
ne z użyciem cementów lub mocowane za pomocą
śrub, aby mogły być zdjęte w celach kontrolnych lub
korekcyjnych (ryc. 17.11).
Współczesna implantologia stwarza korzystne
warunki dla następujących rozwiązań protetycz­
nych: brak pojedynczy nie będzie wymagał szlifowa­
nia sąsiednich zębów do mostu, np. brak bocznych
siekaczy zostanie uzupełniony bez naruszenia kłów
i siekaczy centralnych (częste przypadki hipodoncji);
proteza częściowa ruchoma może być wyeliminowa­
na przez zastosowanie implantokoron i implantomo-
stów, które są uzupełnieniami stałymi na wszczepach
jako filarach; proteza całkowita może być zastąpiona
dobrze utrzymującym się na wszczepach mostem lub
częściową konstrukcją protezy z systemem zakotwi­
czeń bezklamrowych typu overdenture.
Różne możliwości wariantowych rozwiązań
w przypadkach braków częściowych przedstawiono
na rycinie 17.14.
W implantoprotetycznym leczeniu bezzębia
możliwe są różne warianty rozwiązań, jak np.: pro­
tezy typu overdenture (ovd) wsparte na wszczepach
filarowych lub stosowanie konstrukcji stałych, prze­
noszących obciążenia okluzyjne wyłącznie poprzez
podparcia i umocowania na filarach implantowa­
nych (ryc. 17.11 i ryc. 17.12 oraz 17.13). Ze względów
m. in. ekonomicznych - w szczególnie trudnych
przypadkach celem utrzymania protezy tradycyjnej
- dobrym rozwiązaniem jest stosowanie protez typu
ovd wspartych na dwóch implantach według indy-
Ryc. 17.11 Fotografie ilustrują etapy procedur protetycznych na przykładzie implantoprotetycznej rekonstrukcji w przypadku braku siekaczy
bocznych w szczęce. A - fotografia po odkręceniu śrub gojących, B - przykręcone do implantów transfery wyciskowe, C - wycisk z trans­
ferami, D - analogi implantów w modelu gipsowym wraz z „maską" dziąstową, E - korony protetyczne przykręcone do filarów (na modelu
od strony podniebiennej), F - fotografia po osadzeniu implantokoron (orate implantologie) (S. Majewski wg 1.2).

Ryc. 17.12 Przykład implantoprotetycznej rekonstrukcji uzębienia
w bezzębnej żuchwie z zastosowaniem uzupełnień stałych na sze­
ściu wszczepach filarowych (S. Majewski wg 1.2).
widualnego doboru wariantu A, B lub B, co zilustro­
wano na ryc. 17.13.
Interesujące - w kwestii wyboru alternatywy le­
czenia bezzębia - jest oficjalne stanowisko Brytyjskie­
go Towarzystwa Protetyki Stomatologicznej z 2009 r.,
wspierane przez EPA - w którym stwierdza się, że:
„istnieje ogromna ilość dowodów, wskazujących
na poparcie propozycji leczenia protetycznego bez­
zębnej żuchwy z zastosowaniem protezy całkowitej
wspartej na dwóch implantach - co powinno być
przyjęte jako minimum, które proponuje się pacjento­
wi jako pierwszą metodę z wyboru (przed tradycyjną
protezą całkowitą)".
Ze względu na to, że wyrostki zębodołowe w żu­
chwie zanikają w znacznym stopniu w odcinkach
bocznych, a między otworami bródkowymi pozostaje
wystarczająca ilość kości do implantacji - stwarza to
różne możliwości rekonstrukcji implantoprotetycznej
także uzupełnieniami stałymi. Jeden z wariantów
tego rozwiązania, funkcjonującego bez żadnych po­
wikłań przez okres kilkunastu lat, przedstawiono
na ryc. 17.15.
Uwaga
Możliwości, jakie stwarza implantacja wszczepów
filarowych w kompleksowym leczeniu trudnych
przypadków, w których docelowo zastosowano
wyłącznie konstrukcje stałe, eliminując protezy ru­
chome, ilustruje przykładowo ich opis zamieszczo­
ny w rozdz. 10.4 (zob. ryc. 10.3,10.4,10.5 oraz 10.8
J10-9)._____________________________________ ,
Implanty i konstruowane na ich bazie implantopro-
tezy zębowe muszą być wykonywane z najwyższej ja­
Wytyczne poimplantacyjnego postępowi protetycznego
kości materiałów biotolerancyjnych. Skomplikowane
technologie i kosztowne materiały podyktowane są
biofizjologicznymi wymogami metody. Dlatego nad­
mierne oszczędności w tym zakresie nie są możliwe
i nawet w najzamożniejszych krajach implantologia
zębowa nie jest w całości objęta systemem powszech­
nych ubezpieczeń soq’alnych.
Coraz szersze możliwości estetycznej i trwałej
odbudowy uzębienia na bazie implantów stwarzają
nowe technologie materiałowe i wciąż udoskonalane
komponenty protetyczne, a w tym różne formy filaro­
wych łączników protetycznych.
Wyciski stosowane w implantoprotetyce
W implantoprotetyce mają zastosowanie te same
masy wyciskowe, którymi pobiera się wyciski
do protez stałych, a różnica w stosunku do protety­
ki konwencjonalnej polega na odmiennej technice
ich pobierania. W zależności od rodzaju implantów
jest to technika z zastosowaniem standardowej łyż­
ki wyciskowej (metoda łyżki zamkniętej) lub łyżki
specjalnej konstrukcji oraz odpowiednio dobranych
transferów wyciskowych (ryc. 17.11).
Wszczepy jednoczęściowe nie wymagają ani trans­
ferów, ani specjalnej łyżki wyciskowej, a technika
pobierania wycisków jest taka sama jak do koron na zę­
bach naturalnych. W przypadku implantów dwuczę­
ściowych konieczne są transfery wyciskowe służące
w fazie laboratoryjnej do pozycjonowania analogów
śródkostnych części implantów. Wyciski można po­
bierać tzw. metodą zamkniętą na łyżce standardowej,
która ze względu na możliwe niedokładności nie jest
godną polecenia lub powszechnie praktykowaną me­
todą wycisku „otwartego", na łyżkach tzw. segmento­
wych umożliwiających odkręcenie jej fragmentów lub
na łyżkach wykonywanych indywidualnie dla każdego
przypadku. Dobiera się takie masy wyciskowe, które
po związaniu gwarantują jednoznaczne utrzymanie
transferów i jednocześnie dokładne odwzorowanie oko­
licznych tkanek pola protetycznego. W tym celu można
polecać masy wyciskowe polieterowe i poliwinylosilok-
sanowe, których przykładami są: Impregum firmy 3M
ESPE, Express firmy 3M ESPE, Bisico firmy Olident.
Sekwencja wycisku z zastosowaniem łyżki
otwartej:
- rejestraqa zwarcia i pobranie wycisku przeciw­
stawnego masą alginatową,
- odkręcenie śruby gojącej,
- płukanie wnętrza implantu,
- przykręcenie transferu wyciskowego do im­
plantu,
- dostosowanie łyżki wyciskowej tak, aby umoż­
liwić swobodne przechodzenie transferu przez
łyżkę wyciskową,
 ; Implantoprotetyczna metoda rekonstrukcji uzębienia

A
Podstawowa praktyka kliniczna

C D E

Ryc. 17.13 Przykłady implantoprotetycznej rekonstrukcji uzębienia w bezzębnej żuchwie z zastosowaniem protez typu ovd na dwóch
wszczepach filarowych. Ryciny (modyfikacja z folderów Nobel Biocare) ilustrują dwa warianty rozwiązań tego typu: A - utrzymanie protezy
zapewnia belka łącząca dwa wszczepy filarowe i zastosowany w protezie element stanowiący rodzaj zatrzasku, B - proteza ovd, w której
rolę utrzymującą spełniają zaczepy kulowe, przykręcane do implantów i łączące się (z widocznym na rycinie) mechanizmem montowanym
-

na wewnętrznej stronie płyty protezy (system matryca-patryca). Ryc. C, D, E - utrzymanie protezy OVD z zastosowaniem ryglowego systemu
II

retencyjnego SOS w opracowaniu Śliwowskiego: C - planowanie na podstawie trójwymiarowego obrazowania (3D - CBCT). D - schemat
Część

ryglowego systemu SOS wg Śliwowskiego. E - efekt końcowy: proteza OVD oraz belka z otworami na rygiel fiksujący (ryc. C, D, E - Osteo-
plant - Śliwowski).
 Wytyczne poimplantacyjnego postępowania protetycznego

Ryc. 17.14 Przykłady rozwiązań wariantowych w przypadkach różnych konfiguracji częściowych braków zębowych: A - rozległe braki
międzyzębowe. Wariant 1 - most na trzech wszczepach filarowych lub wariant 2 - na oskrzydlających lukę dwu zębach własnych i jednym
filarze implantowym, zlokalizowanym pośrodku (na ryc. czerwony punkt). B - brak skrzydłowy wg wariantu 1: skrócenie łuku zębowego po­
przez zastosowanie mostu na dwu wszczepach filarowych z odbudową zębów przedtrzonowych i jednego trzonowego (na ryc. górnej szyna
akrylowa jako marker ułatwiający planowanie konstrukcji mostu i lokalizację wszczepu). C - brak skrzydłowy wg wariantu 2: pełna odbudowa
łuku poprzez zastosowanie mostu na trzech filarach implantowanych wg zasad jak pokazano na schemacie. D - brak skrzydłowy wg wa­
riantu 3: skrócony łuk zębowy poprzez zastosowanie mostu na jednym filarze implantowanym i zębie własnym. Jest to rozwiązanie najmniej
korzystne, bowiem Qak widać na RTG) może to doprowadzić do powikłań (próchnica kikuta koronowego zęba naturalnego, poluzowanie lub
złamanie śruby łącznika filarowego na implancie) (modyfikacja wg materiałów Nobel Biocare).

- zablokowanie otworu dostępowego dla transfe­
ru woskiem,
- nałożenie masy wyciskowej na łyżkę,
- wprowadzenie łyżki do jamy ustnej,
- po związaniu masy odkręcenie transferów wy­
ciskowych od implantu,
- wyjęcie wycisku z jamy ustnej,
- płukanie wnętrza implantu,
- przykręcenie śruby gojącej,
- przykręcenie do transferu wyciskowego analo­
gu implantu,
- w laboratorium techniki dentystycznej technik
odlewa model z wykonaniem „maski dziąsło-
wej".
Oprócz opisanych wyżej istnieje jeszcze technika
zwana snap-on (jeśli zostały zastosowane specjalne fi­
lary, np. Easy Abutment®, Provide®) z użyciem pro­
stych łączników, które nie są poddawane procesowi
obróbki laboratoryjnej (frezowania). Po przykręce­
niu filaru protetycznego do implantu na filar nakłada
się specjalnie ukształtowaną nakładkę z tworzywa,
która zostaje wyjęta razem z wyciskiem. Wycisk jest
wówczas pobierany z zastosowaniem standardowej
łyżki wyciskowej, a w laboratorium w tę nakładkę
wprowadzany jest analog filaru z analogiem im­
plantu.
 imptantopróferyczria metoda lekonstrukcji uzębienia

Ryc. 17.15 Przypadek ilustruje jeden z wariantów zaopatrzenia implantoprotetycznego bezzębnej żuchwy konstrukcją stałą w sytuacji,
gdy w odcinkach bocznych nie ma warunków do implantacji, a szczęka zaopatrzona jest w ruchomą protezę całkowitą. Wówczas siły żucia
nie są tak znaczne, aby zagrażały stabilizacji implantów obciążonych uzupełnieniem rozprzestrzenionym do pierwszych zębów trzonowych.
A - RTG uwidacznia zanik struktur kostnych w szczęce i w bocznych odcinkach żuchwy. B - stan po implantacji wszczepów (Osteoplant)
w przednim odcinku żuchwy (przestrzeń przed ujściem kanałów żuchwowych). C - stała konstrukcja protetyczna o zasięgu do pierwszych
zębów trzonowych, osadzona na pięciu implantach w przednim odcinku żuchwy. D - fotografia zewnątrzustna: w szczęce proteza całkowita,
w żuchwie uzupełnienie stałe na filarach implantowanych wg opisu jw. (S. Majewski).

Uwaga tuż przed pobraniem wycisku. W celu wyelimino­

Doniesienia literaturowe, a także doświadczenia
własne potwierdzają jakościową przewagę wyci­
sków pobranych z zastosowaniem techniki otwar­
tej w porównaniu z techniką zamkniętą.
Metoda łyżki zamkniętej związana jest z ryzykiem
niezauważalnych przemieszczeń analogu podczas
jego wprowadzania do wycisku. Łyżka zamknięta
i transfery stożkowe polecane są jedynie wówczas, gdy
przestrzeń pomiędzy łukami zębowymi jest zbyt mała,
co uniemożliwia przykręcenie i odkręcenie transferów
lub utrudniony jest dostęp w okolicy ostatnich zębów
trzonowych, a także w przypadku skłonności do odru­
chu wymiotnego, co wiąże się z koniecznością szybkie­
go usunięcia łyżki z jamy ustnej.
W przypadku uzupełniania braków rozległych
i stosowania wielu implantów (np. bezzębie) pole­
cane jest łączenie ze sobą transferów wyciskowych
za pomocą żywicy akrylowej samopolimeryzującej
wania skurczu (np. wycisk na pełnym łuku) poleca
się przecięcie szynowania pomiędzy transferami
i powtórne ich połączenie. W tym celu opisaną wyżej
procedurę wyciskową uzupełniają następujące czyn­
ności dodatkowe: połączenie transferów za pomocą
nitki dentystycznej lub miękkiego drutu (stanowi
to nośnik dla żywicy akrylowej), nałożenie żywicy
akrylowej na tak przygotowany nośnik i połączenie
transferów, pozostawienie na 15 min połączonych
transferów celem związania żywicy, przecięcie szy­
ny blokującej pomiędzy transferami, ponowne nało­
żenie żywicy w miejscach przecięcia, pozostawienie
na czas wiązania i pobranie wycisku według wyżej
przedstawionej procedury.
Najnowszą propozycją (jeszcze w fazie jej dosko­
nalenia) jest technika „wirtualna", tzw. wycisków
cyfrowych z zastosowaniem optycznych skanerów
wewnątrzustnych, niewymagająca stosowania mate­
riałów wyciskowych.

Osadzanie stałych konstrukcji protetycznych
na filarach implantowanych
Na wstępie należy stwierdzić, że odmienność osa­
dzania protez stałych na filarach implantowanych
w stosunku do osadzania na naturalnych zębach
filarowych w małym stopniu dotyczy rodzaju ce­
mentów - bardziej natomiast modyfikacji procedury
zabiegowej, uwzględniającej specyfikę postępowania
implantoprotetycznego. W odniesieniu do najczęściej
stosowanych wszczepów dwuczęściowych (część
śródkostna i przykręcana część nadkostna) możliwe
są dwa sposoby mocowania konstrukcji protetycz­
nych: bezpośrednie przykręcenie do implantu lub
cementowanie na wcześniej przykręconym filarze
(łączniku) protetycznym. Jeżeli natomiast implant
jest jednoczęściowy, to możliwy jest tylko sposób
drugi, czyli cementowanie na jego części nadkostnej,
według takich samych zasad jak jest to praktykowa­
ne w przypadku filarowych zębów naturalnych. Co
do wszczepów dwuczęściowych to wciąż toczy się
dyskusja, który ze sposobów jest bardziej godny po­
lecenia, ponieważ konstrukcje przykręcane stwarzają
możliwość okresowej kontroli i ewentualnej naprawy
po ich odkręceniu, a do zalet cementowania należy
uproszczona technika wykonawstwa laboratoryjne­
go, estetyka i brak powikłań wynikających z moż­
liwości uszkodzenia gwintów i śrub mocujących.
Wśród wad konstrukcji przykręcanych wymienia się
ponadto częstsze pękanie ceramiki koron perforowa­
nych (otwór dostępu do śruby) i występowanie mi-
kroszczeliny na połączeniu implant-filar, która może
być siedliskiem bakterii wywołujących periimplantitis.
Mankamentem techniki cementowania jest natomiast
trudność usunięcia nadmiaru cementu, którego po­
zostawienie jest przyczyną stanów zapalnych tkanek
okołowszczepowych.
Rozważając ten dylemat kongres EAO w 2012 r.
wypracował pewien kompromis, stwierdzając, że
nie ma dowodów, aby uznać wyższość którejkol­
wiek z tych metod. W związku z tym zaleca się, aby
wybór techniki osadzania uzależniać od rozległości
konstrukcji w sposób następujący: korony pojedyn­
cze i krótkie mosty należy cementować, natomiast
konstrukcje rozległe, w tym obejmujące cały łuk zę­
bowy, powinny być przykręcane, gdyż m.in. w ra­
zie konieczności ich naprawy lub leczenia stanów
zapalnych, będzie możliwość zdjęcia i ponownego
zamontowania - bez kosztownego ich ponownego
wykonania, jak w przypadku elementów cementowa­
nych, których zdjęcie równa się zniszczeniu.
Osadzanie uzupełnień protetycznych na filarach
implantowanych z zastosowaniem techniki cemento­
wania, jak również stosowane materiały w ogólnym
zarysie podlegają tym samym regułom jak w przy­
Wytyczne poimplantacyjnego postępowania protetycznego
padku klasycznego osadzania koron protetycznych
na filarowych zębach własnych, a w tym na wkładach
koronowo-korzeniowych.
Wybór cementu do osadzania uzależnia się
od rodzaju materiału, z którego wykonane są fila­
ry (jest to najczęściej tytan lub rzadziej ceramika)
i kontaktujące z nimi (czyli wewnętrzne) części osa­
dzanych koron (metal, ceramika, materiał złożony),
oraz od rozległości powierzchni przylegających.
W celu zwiększenia powierzchni wzajemnego przy­
legania wewnętrznych części koron i ścian filarów,
jeżeli są wykonane z metalu lub ceramiki tlenkowej,
stosuje się technikę ich piaskowania, a w przypadku
elementów ceramicznych (z ceramiki krzemowej)
technikę wytrawiania.
Ogólnie przyjmuje się następujący tok czynno­
ści zmierzających do osadzenia stałych konstrukcji
protetycznych na filarach implantowanych:
- laboratoryjne przygotowanie filaru i koron:
frezowanie filaru zgodnie z indywidualnymi
warunkami klinicznymi oraz piaskowanie fi­
laru i wewnętrznej powierzchni korony w celu
zwiększenia powierzchni retencyjnej,
- przepłukanie wnętrza implantu po odkręceniu
„śruby gojącej", odkażenie filaru protetyczne­
go i jego przykręcenie kluczem dynamome­
trycznym (z siłą 20-30 Nem) oraz zamknięcie
otworu dostępowego śruby (z użyciem guta­
perki kondensowanej na gorąco lub masy sili­
konowej),
- odkażenie i osuszenie filaru i wewnętrznej po­
wierzchni korony, nałożenie przygotowanego
wcześniej cementu i osadzenie korony (mostu)
na filarze, a także kontrola okluzji,
- chemo- lub światłoutwardzalne wiązanie ce­
mentu, w zależności od jego rodzaju, i usunięcie
nadmiarów.
W zależności od rodzaju materiału, z jakiego wy­
konane są filary i osadzane na nich korony, propo­
nuje się stosowanie następujących materiałów:
- Filar i wewnętrzna powierzchnia koron(y)
metalowa - przygotowanie powierzchni: pia­
skowanie filaru i wewnętrznej części korony;
pokrycie powierzchni primerem, np. Mono-
bond Plus (Ivoclar Vivadent), Alloy Primer (Ku-
raray); preferowne cementy: glasjonomerowe,
np. Ketac Cem (3M Espe), Fuji Cem (GC), oraz
kompozytowe, np. Multilink Implant (Ivoclar
Vivadent), UniCem (3M ESPE), G-CEM (GC).
- Filar i korona w całości ceramiczna (korona z ce­
ramiki tlenkowej) - przygotowanie powierzch­
ni: piaskowanie wewnętrznej części korony;
preferowane cementy: kompozytowe, np. Mul­
tilink Implant, UniCem, G-CEM.
'li1 ■ irhplantoprotetyczria metoda rekonstrukcji uzębienia
- Filar i korona w całości ceramiczna (korona
z ceramiki krzemowej) - przygotowanie po­
wierzchni korony: wytrawianie kwasem HF 9%;
pokrycie silanem (np. Monobond Plus, Porce-
lain Silane); preferowane cementy kompozyto­
we, np. Multilink Implant, UniCem, G-CEM.
- Filar metalowy, korona ceramiczna (korona
z ceramiki tlenkowej) - przygotowanie po­
wierzchni: piaskowanie wewnętrznej części ko­
rony; preferowane cementy kompozytowe, np.
Multilink Implant, UniCem, G-CEM.
- Filar metalowy, korona ceramiczna (korona
z ceramiki krzemowej) - przygotowanie po­
wierzchni korony: wytrawianie kwasem HF 9%;
pokrycie silanem, np. Monobond Plus, Porce-
lain Silane.
Dlatego bezwzględnym wymogiem dla pacjen­
tów zaopatrzonych w implanty jest, poza rygorem
higieny, przestrzeganie harmonogramu wizyt kon­
trolnych. Nawet jeśli pacjent nie zauważy niepoko­
jących objawów, powinien obowiązkowo zgłaszać
się na okresowe kontrole, gdyż zarówno w procesie
adaptacyjnym, jak i później, w wyniku zmian zani­
kowych w podłożu kostnymi i w zakresie okołowsz-
czepowych tkanek miękkich związanych z upływem
czasu i wiekiem pacjenta, zachodzi konieczność
zabiegów korekcyjnych, a niekiedy także wymiany
uzupełnień protetycznych.
Uwaga
Osadzenie docelowych uzupełnień protetycznych
nie kończy zainteresowania pacjentem, gdyż opie­
ka pozabiegowa jest integralną częścią procesu
implantoprotetycznej rehabilitacji i w dużej mierze
decyduje o jego powodzeniu.
17.9. Możliwe powikłania i czynniki ryzyka
Podstawowa praktyka kliniczna
w leczeniu implantoprotetycznym
Wobec trwającej wciąż dyskusji wokół problematyki
czynników ryzyka i wysokiego ryzyka w leczeniu
implantoprotetycznym grupa International Team of
Implantology (ITI) już w 2000 r. przedstawiła - w ra­
mach udokumentowanego konsensusu - następujący
wykaz z podziałem na:
• czynniki ryzyka: uprzednio napromieniowana
okolica planowanej implantacji, ciężka postać cu­
krzycy, skazy krwotoczne oraz intensywne (nało­
-
II
gowe) palenie tytoniu,
Część
• czynniki wysokiego ryzyka: schorzenia układowe
o ciężkim przebiegu, obniżona odporność organi­
zmu, nadużywanie narkotyków i negatywne na­
stawienie pacjentów niechętnych do współpracy.
Kwalifikacja osób z chorobą nowotworową do za­
biegów implantacyjnych po radioterapii i chemiotera­
pii jest problemem do rozpatrzenia indywidualnego,
w którym uwzględnia się lokalizację zmian (także
miejsce naświetlania), stan zaawansowania choroby
oraz ogólną kondycję zdrowotną pacjenta. Wagner
i wsp. podają, że w grupie pacjentów po leczeniu
onkologicznym pozytywny wynik leczenia implanto­
protetycznego w 97% przypadków utrzymywał się
przez okres 5 lat, jednak w kolejnych latach (w nie­
których przypadkach) dochodziło do dezintegracji
i utraty wszczepów. Odnośnie do cukrzycy Behneke
i wsp. - na podstawie porównania wyników lecze­
nia implantoprotetycznego pacjentów z leczoną cu­
krzycą, u których uzyskali równie dobry wynik jak
w grupie kontrolnej pacjentów zdrowych - stwier­
dzają, że prawidłowo leczona cukrzyca nie jest czyn­
nikiem wysokiego ryzyka (występowania powikłań
poimplantacyjnych). Jednocześnie podkreślono, że
bezwzględnym warunkiem uzyskania tak dobrych
wyników w grupie diabetyków jest przestrzeganie
następującej procedury w postępowaniu terapeutycz­
nym:
• utrzymanie stabilnego poziomu cukru we krwi
i jego stała kontrola,
• stosowanie przed- i pozabiegowej osłony antybio­
tykowej,
• ochrona przed pozabiegowym urazem, a zwłasz­
cza nieobciążanie miejsca operowanego w okresie
gojenia.
Wymienione wyżej palenie tytoniu jako czynnik
ryzyka ograniczający pozytywną prognozę jest naj­
częściej dyskutowanym parametrem leczenia im­
plantoprotetycznego. Doświadczenia własne w tym
względzie również nie są jednoznaczne. Różne są
też poglądy co do osteoporozy jako czynnika ryzyka
w leczeniu implantoprotetycznym. Nie ma wątpli­
wości, że czynnikiem wysokiego ryzyka są choroby
układu kostnego, jak choroba Pageta (niekontrolo­
wany wzrost szczęki i żuchwy) oraz schorzenia kości
o charakterze zwyrodnieniowym, jak osteomalacja.
Uwaga
Każda ingerencja medyczna w stosunku do żywe­
go organizmu związana jest z jego reakcją, która
może być pozytywna lub negatywna. Także im­
plantologia stomatologiczna nie jest wolna od ele­
mentów ryzyka, które ponosi zarówno lekarz, jak
i pacjent. Należy to mieć na uwadze w określaniu
wskazań i podejmowaniu decyzji o stosowaniu
 Możliwe powikłania i czynniki ryzyka w leczeniu implantoprotetyCznyrn
Poza powikłaniami, które mogą wystąpić w trak­
cie zabiegu, głównymi przyczynami niepowodzeń
odległych - przejawiających się najczęściej jako pe­
riimplantitis - są: błędy postępowania protetycz­
nego, zaniedbania higieny jamy ustnej ze strony
pacjenta, nieprzestrzeganie harmonogramu wizyt
kontrolnych i zaniechanie wykonywania koniecznych
zabiegów korekcyjnych. Trzeba mieć świadomość, że
tzw. pacjent implantologiczny, to nie epizodyczne
z nim spotkanie, ale odpowiedzialność na całe życie.
Dlatego polecać można pacjentom takie ośrodki, co
do których mamy przekonanie, iż nie tylko umożli­
wią poprawne wykonanie zabiegów chirurgicznych,
ale zapewnią kompleksową rehabilitację protetycz­
ną i dhigoczasową opiekę pozabiegową. Należy
przy tym mieć na uwadze, iż nadmierna komercja­
lizacja i swoista moda na implanty, także w naszym
kraju, stworzyła realne zagrożenie ich pochopnego
i niewłaściwego stosowania przez osoby bez odpo­
wiednich kwalifikacji. Tak wysoce specjalistyczna me­
toda nie może być rutynowo stosowana w każdym
gabinecie i przez każdego stomatologa. Niekorzyst­
nym cieniem na praktykę implantologiczną kładzie
się również fakt, iż jest ona związana z zyskami dla
firm produkujących i rozprowadzających sprzęt i ma­
teriały, dlatego w wyborze systemu implantacyjnego
trzeba zachować szczególną ostrożność.
Jak w każdym postępowaniu zabiegowym - ist­
nieje ryzyko powikłań śródoperacyjnych i poope­
racyjnych, które przy współczesnych systemach
implantacyjnych i technikach operacyjnych ograni­
czone jest do minimum. Początkowo uważano, iż
bezpieczną okolicą do wprowadzania wszczepów
zębowych jest wyłącznie przedni odcinek żuchwy
między prawo- i lewostronnym otworem bródko-
wym, gdzie kończą się kanały nerwu zębodołowe­
go dolnego (odcinek między przedtrzonowcami)
oraz przedni odcinek szczęki na przestrzeni między
przednimi ścianami zatok szczękowych. Współ­
czesna implantologia, dysponująca nowoczesnymi
metodami diagnostyki obrazowej (np. CBCT) oraz
dużymi możliwościami korekty podłoża kostnego
-np. przez stosowanie sterowanej regeneracji kości,
podnoszenia dna zatok szczękowych, przeszczepów
kości własnej pacjenta, wszczepiania odzwierzęcych
preparatów kościozastępczych w celu zwiększe­
nia ilości struktur kostnych - stwarza możliwości
implantacji we wszystkich miejscach wyrostków
zębodołowych szczęki i żuchwy. Natomiast co
do planowania konstrukcji protetycznych na bazie
wszczepów filarowych, to należy mieć na uwadze
fakt, że w okołowszczepowej tkance kostnej nie ma
tak rozwiniętego systemu nerwowych receptorów,
jak w przyzębiu zębów naturalnych. Upośledza
to sprawność mechanizmu odruchowej obrony
przed działaniem nadmiernych sił obciążenia zgry­
zowego. Jednocześnie w związku ze sztywnym połą­
czeniem implant-kość brak jest czynnika amortyzacji
urazów zgryzowych, który występuje w uzębieniu
naturalnym dzięki elastyczności aparatu zawiesze-
niowego zębów naturalnych. Obydwa te czynniki
mogą być przyczyną mechanicznych uszkodzeń
konstrukcji (szczególnie stałych) wspartych na im­
plantach, ale też - ze względu na zaburzenie odru­
chowej kontroli pracy mięśni - mogą powodować
powstawanie nadmiernych napięć mięśniowych
i przeciążeń doprowadzających do wystąpienia ob­
jawów dysfunkcji mięśniowo-stawowych oraz sta­
nów zapalnych i procesów zanikowych tkankowych
struktur okołoimplantacyjnych, a w konsekwencji
dezintegrację wszczepów filarowych. Mechanizm
taki nie jest jednak tak oczywisty w świetle ostatnich
badań nad zjawiskiem poimplantacyjnej osteoper-
cepcji.
Uwaga
W podsumowaniu tego rozdziału oczywiste staje
się stwierdzenie, że z punktu widzenia zarówno
naukowego, jak i praktyki klinicznej implantopro-
tetyka stomatologiczna jest już uznaną i bezpiecz­
ną metodą rekonstrukgi uzębienia, pozwalającą
na skuteczne przywracanie sprawności funkcjonal­
nej układu stomatognatycznego - bez konieczności
działań inwazyjnych w stosunku do uzębienia na­
turalnego, jakimi są zabiegi preparacji (szlifowa­
nia) filarowych koron w przypadkach stosowania
tradycyjnych mostów protetycznych.
Własne, już ponad 20-letnie doświadczenia
autora tego podręcznika (ryc. 17.16) potwierdzają,
że jest to metoda, która rozsądnie stosowana jest
bezpieczna, a nade wszystko stwarza możliwości
skutecznej rehabilitacji narządu żucia w stopniu,
jaki dotąd nie był osiągalny - przez co wskazuje
nowe kierunki rozwoju stomatologii odtwórczej
i stwarza szansę na realną poprawę jakości życia,
dobie zmierzającej do jego wydłużania.
Na zakończenie tego rozdziału zamieszczam fo­
tografie ilustrujące moją drogę do praktycznego sto­
sowania zabiegów implantoprotetycznych - poprzez
szkolenie u źródeł (prof. P. I. Branemark) i pierwszą
implantację wykoną w 1992 roku (ryc. 17.16). Był to
wówczas najprawdopodobniej pierwszy w Polsce
- przeprowadzony w warunkach klinicznych - za­
bieg śródkostnej implantacji wszczepów tytanowych
nowego typu z natychmiastową rekonstrukcją bra­
kujących zębów, z efektem, który stał się impulsem
zarówno do stosowania tej metody w praktyce, jak
 £ Impianioptotetyczna metoda rekonstrukcji uzębienia

Ryc. 17.16 A - pacjentka (z rozpoznaniem: hypodoncja 2+2), u której autor tego podręcznika (B), w asyście dr. T. Grotowskiego wykonał
w 1992 roku pierwszy zabieg implantacji śródkostnej z natychmiastowym zaopatrzeniem. W odległej ocenie (po 22 latach od zabiegu), wynik
leczenia jest w pełni pozytywny. C - prof. P.l. Branemark, ojciec współczesnej implantologii stomatologicznej, twórca teorii osteointegracji
wszczepów tytanowych. Fot. A, B (S. Majewski), fot C z materiałów firmowych Nobel Biocare.

i do dalszych studiów i badań w tym zakresie oraz
popularyzowania w Polsce w ramach utworzonego
w tym celu towarzystwa naukowego (Polskie Towa­
rzystwo Implantologii Stomatologicznej, a następnie
Ogólnopolskie Stowarzyszenie Implantologii Stoma­
tologicznej).
17.10. Długoterminowa opieka nad
pacjentem po zabiegowych etapach
leczenia implantoprotetycznego
- program i metody badań
kontrolnych
Opracowanie programu długoterminowej opieki
pozabiegowej, nakierowanego na danego pacjenta
Podstawowa praktyka kliniczna
stosuje się rekonstrukcje uzębienia na bazie wszcze­
pów filarowych, proponuję traktować jako postępo­
wanie w dwu okresach: pierwszy - zabiegowy, tj.
do obciążenia wszczepów suprastrukturą protetycz­
ną, i drugi - opieka pozabiegowa, która jest ciągła
i zazwyczaj nie może mieć terminu finalnego.
Tematem tego podrozdziału jest okres drugi, tj.
program długoczasowej opieki pozabiegowej, który
powinien uwzględniać następujące elementy: anali­
zę indywidualną co do zagrożenia wystąpieniem po­
wikłań pozabiegowych, ciągłe monitorowanie stanu
tkanek okołowszczepowych, przyzębia i twardych
tkanek pozostałego uzębienia naturalnego, jak rów­
nież stanu uzupełnień protetycznych oraz profesjo­
nalne i domowe zabiegi higieniczne, profilaktyczne
korekty okluzji, a także leczenie występujących po­

w zależności od jego uwarunkowań indywidualnych, wikłań późnych.

powinno stać się - obok diagnozy i realizacji etapu
zabiegowego - nieodłącznym elementem całościowe­
go planu rehabilitacji zarówno w protetyce tradycyj­
nej, jak też w implantoprotetyce. Realizacja bowiem
indywidualnego programu opieki pozabiegowej,
z profesjonalnym monitoringiem zmieniających się
z upływem czasu warunków podłoża tkankowego
i zużywających się z czasem uzupełnień protetycz­
nych, jest koniecznym wymogiem dla zapewnienia
utrzymania pozytywnych wyników leczenia uzyska­
- II
Po zakończeniu zabiegowej fazy leczenia, na eta­
pie wizyt kontrolnych, sprawdza się możliwy po­
tencjał zagrożeń wynikających np. z przyzwyczajeń
i nałogów pacjenta, chorób ogólnoustrojowych czy
wpływu mikroorganizmów, a także przypuszczalną
odporność tkanki kostnej na dodatkowe obciążenia.
Zestawienie potencjalnych zagrożeń pozwala określić
indywidualny profil ryzyka periimplantitis, na pod­
stawie którego można ustalić plan wizyt kontrolnych
i plan postępowania profilaktycznego.

nych metodami zabiegowymi. Problem schorzeń ogólnoustrojowych i nałogu

Część

W odniesieniu do leczenia implantoprotetycznego palenia tytoniu. Wpływ, jaki wywierają schorzenia

całą procedurę postępowania z pacjentami, u których systemowe na długoterminową prognozę leczenia
 Długoterminowa opieka nad pacjentem po zabiegowych etapach leczenia irnplantoprotetycżnęgo,
implantoprotetycznego, wciąż nie jest w pełni wy­
jaśniony. Jedynie w odniesieniu do schorzeń endo­
krynologicznych najwięcej powikłań stwierdzano
w niewyrównanej cukrzycy. Eksperymenty na zwie­
rzętach wykazały, że niekontrolowana cukrzyca pro­
wadzi do osłabienia połączenia implantu z kością,
a terapia insulinowa zmniejsza lub eliminuje efekt
negatywny. Na podstawie analizy materiału klinicz­
nego u długoletnich diabetyków, u których choroba
w wyrównanym stanie stabilnym trwała ponad 20 lat,
nie stwierdzono, aby stan ten był przeciwwskazaniem
do stosowania implantów śródkostnych - ostrzegając
jednocześnie, że w wyniku intensywniejszej resorpcji
kości wokół wszczepu istnieje większe zagrożenie
jego utraty. W przypadkach tych szczególne znacze­
nie ma przedstawienie pacjentowi tego rodzaju za­
grożeń oraz zapewnienie ciągłej opieki w programie
wizyt kontrolnych.
Niewątpliwym zagrożeniem są nałogi pacjenta,
a wśród nich palenie tytoniu, gdyż nikotyna zmniej­
sza przepływ krwi i proliferację erytrocytów, upo­
śledzając metabolizm tkankowy. Nikotyna utrudnia
zatem ukrwienie tkanek, a przez to osłabia procesy
reparacyjne, a w tym zaburza gojenie pozabiegowe
i mechanizmy osteointegracyjne. Dlatego u osób pa­
lących tytoń wskazane jest zintensyfikowanie często­
tliwości wizyt kontrolnych w okresie pozabiegowym,
a przede wszystkim praca w kierunku zaniechania
lub ograniczenia palenia.
Infekcyjne czynniki ryzyka. Środowisko jamy
ustnej stanowi szczególny rodzaj ekosystemu mikro­
biologicznego, gdzie obok czynników infekcyjnych
jednocześnie funkcjonują mechanizmy równoważące
i obronne - decydujące o znacznej odporności na po­
wstawanie stanów patologicznych. Bogata w swej
różnorodności flora bakteryjna i grzybicza jamy
ustnej to będące w stanie równowagi saprofity, któ­
re jednak w niesprzyjających warunkach, jak: uraz,
zaniedbania higieny lub/i spadek odporności organi­
zmu, mogą stać się patogenami wyzwalającymi stany
zapalne. Jest to jednak zagrożenie potencjalne, któ­
remu można skutecznie zapobiegać. Wyniki analiz
indywidualnego profilu ryzyka dla wszczepów den­
tystycznych wykazały, że pacjenci z częściowym uzę­
bieniem są bardziej narażeni na potencjalne infekcje
niż pacjenci bezzębni. Jest to spowodowane po pierw­
sze: istnieniem naturalnych zębów, których kieszonki
dziąsłowe stanowią źródło ewentualnego zagrożenia,
a po drugie: różnorodnym obciążeniem zębów filaro­
wych i wszczepów uzależnionym od rodzaju i sposo­
bu umocowania struktury protetycznej. U pacjentów
ze schorzeniami tkanek przyzębia wykazano znaczne
ilości tzw. periopatogennych drobnoustrojów ana-
erobowych i ropotwórczych zarówno ha naturalnych
zębach, jak i na wszczepach filarowych. Uważa się,
że w zależności od czasu oddziaływania i reakcji or­
ganizmu, zarazki te stanowią infekcyjną przyczynę
stanów zapalnych, które mogą powodować postę­
pującą utratę kości podłoża protetycznego. Stwier­
dzono też, że reakcja tkanek okołoimplantacyjnych
na mikroorganizmy jest podobna jak w przypadku
brzeżnego zapalenia tkanek przyzębia. Mniej sta­
bilne, w porównaniu z zębami naturalnymi, tkanki
miękkie w miejscu implantacji, charakteryzujące się
słabym unaczynieniem i brakiem bezpośredniego
przylegania do powierzchni tytanowej, zwiększają
ryzyko uszkodzenia łoża kostnego. W konsekwencji,
u pacjentów z częściowym uzębieniem hipotetycznie
wzrasta niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań in­
fekcyjnych, dlatego tak ważny jest ściślejszy nadzór
w ramach długoterminowej opieki pozabiegowej.
Problem przeciążeń okluzyjnych. Prawidłowa
okluzja to kluczowe zadanie, zarówno terapii w jej
fazie zabiegowej, jak i ciągłego monitorowania
podczas wizyt kontrolnych, gdy pacjenci użytkują
uzupełnienia protetyczne. Dlatego w pojęciu reha­
bilitacji protetycznej mieszczą się wszystkie etapy
procedur, łącznie z następową opieką, która w prak­
tyce nigdy nie powinna być zakończona. W miarę
upływu czasu zmieniają się wszak dynamicznie
warunki u pacjenta - zarówno, a może głównie, wa­
runki podłoża tkankowego starzejącego się wciąż
pacjenta, jak też dochodzi do zużywania się uzu­
pełnień protetycznych. Dobry zatem początkowy
efekt leczenia protetycznego nie jest dany na zawsze
- trzeba go podtrzymywać w programie długoter­
minowej opieki pozabiegowej.
Z biomechanicznego punktu widzenia istnieją
różnice między stałymi uzupełnieniami protetycz­
nymi u pacjentów z częściowym brakiem zębów
a protezami osadzonymi na wszczepach u pacjentów
bezzębnych. W wyniku dążenia do przestrzennego
(łukowatego) ułożenia filarów tworzy się tzw. pole
podporowe, które może przeciwdziałać niekorzyst­
nym siłom poziomym i ograniczać naprężenia w kon­
strukcji protetycznej oraz ich przenoszenie na filary
implantowane. Natomiast liniowe rozmieszczenie
filarów powoduje, że w wyniku destabilizacji prote­
zy podlegają one silnym obciążeniom o przewadze
wyważających sił poziomych. Poza tym miejscowo
występują nadmierne obciążenia, które w obszarze
zębów bocznych wynikają z faktu, że rejon ten jest
najsilniej obciążony podczas żucia, zaś w obszarze zę­
bów przednich przeciążenia mogą powstać w związ­
ku z ich funkcją prowadzenia zębowego podczas
ruchów żuchwy. Wyniki badań w tym względzie
świadczą o tym, że korony na implantach u pacjen­
tów z częściowym uzębieniem są tak samo silnie ob-
 Ąk: Implantoprotetyczna metoda lekonstrukcji uzębienia
ciążone jak w grupie kontrolnej z pełnym uzębieniem
naturalnym. W szczęce problemem są rozległe ob­
szary kości o niekorzystnej dla obciążenia strukturze
gąbczastej oraz anatomiczny deficyt tkanki kostnej
pod dnem zatok szczękowych.
W konstrukcjach implantoprotetycznych jakość
i ilość kości decyduje o odporności na obciążenia,
a potengalne zagrożenia dla stabilności wszczepów
filarowych uwarunkowane są indywidualnymi cecha­
mi morfologicznymi i rodzajem okluzji - przy czym
wysoki poziom obciążeń okluzyjnych może pojawić
się w następujących warunkach:
• nadmierna długość suprastruktury implantopro-
tetycznej w płaszczyźnie pionowej, tj. niekorzyst­
na relacja między śródkostną długością implantu
a wysokością nadbudowy;
• zwiększone wymiary suprastruktury w płaszczyź­
nie strzałkowej lub poprzecznej, tj. niekorzystna
relacja między średnicą implantu a powierzchnią
zgryzu;
• rozbudowane elementy konstrukcji protetycznej
poza strefą filarów implantowanych;
• konstrukcje łączone z zębami naturalnymi, przede
wszystkim w przypadku dużych rozpiętości
i wzrastającej ruchomości filarów naturalnych;
• przechylenie osi wszczepów filarowych stwarza­
jące różnice kąta nachylenia względem osi antago­
nistów;
• urazowe kontakty okluzyjne, a zwłaszcza para-
funkcje zgryzowe.
Wymienione wyżej parametry określają tzw. po­
czątkowy profil ryzyka, który powinien być ciągle ob­
serwowany w ramach wizyt kontrolnych, gdyż pewne
zagrożenia mogą ustąpić, a w ich miejsce mogą się
pojawić nowe. W miarę upływu czasu zmianom pod­
legają m.in. czynniki obciążające, tak np. w przypadku
osadzonej na wszczepach filarowych protezy dolnej
w żuchwie, gdy przeciwległa proteza całkowita do­
tychczas oparta na błonie śluzowej zostanie zastąpio­
na przez protezę osadzoną na wszczepach. Właściwie
Podstawowa prallyka kliniczna
zawsze obciążenie zmienia się w nowych warunkach,
tj. po wprowadzeniu w obszarze antagonistycznym
nowych protez o odmiennej okluzji lub w sytuacji, gdy
dotychczas nieaktywny zgryzowe pacjent zaczyna
wykazywać zwiększony poziom aktywności psycho­
motorycznej. Systematyczne badanie pozwala odpo­
wiednio regulować kierunek i intensywność opieki,
np. wzrost płytki nazębnej, świadczący o niedosta­
tecznej higienie jamy ustnej, powoduje wzrost czynni­
ków wywołujących postępującą utratę kość, poprzez
trwające stany zapalne tkanek okołowszczepowych.
- II
Podobnym ryzykiem obarczeni są pacjend użytkujący
Część
protezy częściowe i równocześnie cierpiący na choro­
by przyzębia obejmujące pozostałe uzębienie.
Planowanie wizyt kontrolnych i ich częstotliwość.
Bezpośrednio po osadzeniu protez w jamie ust­
nej należy poinformować pacjenta o zasadach ich
użytkowania, a zwłaszcza utrzymania jamy ustnej
w nienagannym stanie higieny oraz o konieczność
przestrzegania terminów wizyt kontrolnych. W okre­
sie od 1 do 4 tygodnia po obciążeniu wszczepów nad­
budową protetyczną przeprowadza się systematyczne
badania kontrolne, w trakde których sprawdza się
efektywność higieny, kontroluje strukturę protetyczną
pod względem prawidłowość zgryzu, odpowiednie­
go umocowania i biomechaniki, a na podstawie oceny
klinicznych parametrów stanu tkanek okołoimplanta-
cyjnych sporządza się dalszy plan opieki pozabiego-
wej. Po tym okresie - w przypadku ogólnie zdrowego
pacjenta użytkującego wspartą na implantach protezę
całkowitą - kontrole można przeprowadzać co 6-12
miesięcy. Natomiast dla pacjenta z częściowym uzę­
bieniem i osłabionymi wskutek periodontopatii pozo­
stałymi zębami, który niedostatecznie dba o higienę
jamy ustnej i dla którego z tych powodów ryzyko jest
wysokie - należy ustalić trzymiesięczny okres prze­
prowadzania wizyt kontrolnych. Istotnym celem wi­
zyt kontrolnych jest określenie stanu tkanek miękkich
i kostnych struktur okołoimplantacyjnych za pomocą
odpowiednich wskaźników oraz zarejestrowanie
zmian zachodzących w fazie obćążenia zgryzowego.
Dokumentację zawierającą odpowiednie dane wpisuje
się do historii choroby, co poza aspektem medycznym,
ma też istotne znaczenie w razie ewentualnych spor­
nych problemów roszczeniowych.
Metody i wskaźniki oceny w badaniach
kontrolnych po leczeniu protetycznym
i implantoprotetycznym
Monitorowanie po zabiegach implantacji ułatwiają
opisane poniżej wskaźniki kliniczne, pozwalające
na ocenę: stanu higieny jamy ustnej, stopnia zapalenia,
ruchomości wszczepu, stabilność po osteointegracji
oraz funkcjonalnego zaadaptowania suprastruktury
implantoprotetycznej.
Kliniczny wskaźnik efektywności higieny jamy
ustnej. Sprawdzanie efektywność higieny jamy ust­
nej za pomocą klinicznych wskaźników (m.in. osa­
dzania się płytki nazębnej) stanowi istotny element
programu opieki w fazie pozabiegowej, analogicznie
do procesu monitorowania wyników leczenia perio­
dontopatii. Stosowane wskaźniki pozwalają nie tylko
stwierdzić obecność płytki nazębnej (lub jej brak),
lecz także określić intensywność jej odkładania i wy­
woływane skutki.
W tym względzie pomocna jest 4-stopniowa kla­
syfikacja (wg Mombelliego):
 Długoterminowa opieka nad pacjentem po zabiegowych etapach leczenia implantoprotetycznego

- stopień 0: brak płytki nazębnej; zaczerwienienie, przerost, samoistne krwawienie,

- stopień 1: stwierdzenie obecności płytki nazęb­ owrzodzenie). Wskaźnik dziąsłowy nadaje się wy­
nej w wyniku badania sondą; łącznie do ogólnej oceny klinicznego stanu tkanek.
- stopień 2: płytka nazębna widoczna „gołym Mimo że wśród wyników badań klinicznych wymie­
okiem"; nia się również dane dotyczące wskaźnika dziąsło-
- stopień 3: znaczne ilości złogów kamienia na- wego, to jednak możliwości interpretacji tego, raczej
zębnego i osadu. subiektywnego parametru, są ograniczone.
Chociaż te wskaźniki kliniczne nie są zbyt precy­
zyjne, to jednak są praktyczne i mogą być stosowane Wartość diagnostyczna wskaźnika wysięku z kie­
w badaniach długoterminowych. Z praktycznego szonki dziąsłowej. W klinicznej ocenie stopnia za­
punktu widzenia nasuwa się postulat, iż wspólnym palenia tkanek okołowszczepowych pomocne jest
zadaniem lekarza stomatologa i higienistki sto­ określenie ilości płynów gromadzących się w kieszon­
matologicznej powinno być instruowanie pagenta ce dziąsłowej. Niektórzy autorzy przyjmują w tym
w zakresie higieny jamy ustnej oraz okresowa jej hi-względzie następującą zależność: wysoka wartość
gienizacja, tzw. profesjonalna. wskaźnika wysięku świadczy o intensywniejszym
stanie zapalnym. Gromadzenie cieczy w kieszonce jest
Kliniczny wskaźnik krwawienia. Wskaźnik krwa­ w początkowej fazie wynikiem procesów zakłóconej
wienia z kieszonki dziąsłowej jest nieodłącznym równowagi osmotycznej, których skutkiem jest wzrost
elementem badania klinicznego za pomocą sondy przepuszczalności naczyń krwionośnych. Na uży­
wprowadzonej do kieszonki dziąsłowej (do 1,0 mm). tek praktyki klinicznej można przyjąć, że określenie
Wywołane w ten sposób krwawienie ocenia się wskaźnika wypływu z kieszonki za pomocą samo-
według następującej skali: zabarwiających się papierków wskaźnikowych jest
- stopień 0: brak krwawienia; prostą, nieinwazyjną i powtarzalną metodą wykry­
- stopień 1: oddzielne krwawe punkty; wania nie tylko istniejących stanów zapalnych wokół
- stopień 2: krew tworzy zlewające się krople wszczepów, lecz także pozwala podejrzewać możliwe
przy krawędzi brzeżnej dziąsła; patologiczne zmiany kostne. Natomiast w badaniach
- stopień 3: obfite krwawienie. naukowych jakościowa analiza składników płynu
W badaniach porównawczych zwraca uwagę w kieszonce pod względem markerów zapalenia,
korelacja wskaźnika krwawienia z utratą przyczepu aktywności enzymów i produktów uwalnianych
nabłonkowego, histologicznym obrazem nacieku za­ w procesie rozpadu tkanek opiera się na założeniu, że
palnego i zwiększonym poziomem drobnoustrojów uszkodzenie metaboliczne lub biochemiczne poprze­
patogennych (periimplantitis). Należy jednak mieć dza uszkodzenie kliniczne.
na uwadze fakt, że przyczyną krwawienia prowoko­ W naukowych badaniach periodontologicznych
wanego podczas sondowania nie muszą być koniecz­ dużą wagę przywiązuje się do analizy płynu z kie­
nie zmiany zapalne. Może to być po prostu reakcja szonki dziąsłowej, w ramach której przeprowadza się
na uraz mechaniczny, gdyż wystąpienie krwawienia zarówno proste testy do diagnostyki enzymatycznej
zależy od siły, z jaką przeprowadza się sondowanie, (przy fotelu dentystycznym), jak i kosztowne mole-
oraz od rodzaju sondy. Zatem krwawienie jest waż­ kulamo-biologiczne i immunologiczne analizy labo­
nym wskaźnikiem w diagnostyce, lecz nie można go ratoryjne. Naukowcy mają nadzieję, że na podstawie
interpretować bezkrytycznie. Skłonność do krwawie­ badań podobnej aktywności określonych enzymów
nia samoistnego względnie obfite krwawienie pod­ znajdujących się w cieczy z kieszonki dziąsłowej
czas sondowania mogą być uznane za pewne oznaki i oddziałujących zarówno na naturalne zęby, jak
patologicznych zmian w tkankach miękkich, które i na implanty będzie można zidentyfikować markery
wymagają potwierdzenia badaniami dodatkowymi świadczące o utracie tkanek podporowych wszcze­
(np. RTG) i oceną innych wskaźników klinicznych. pów filarowych. Badania zmierzające do określenia
cytokin i aktywności enzymów wykazały, że badane
Wskaźnik dziąsłowy. Wskaźnik dziąsłowy stanowi, markery nadawały się do diagnostyki różnicowej
obok wskaźnika krwawienia, kolejny półjakościowy stanu kości wokół wszczepów. Chociaż informa­
wskaźnik oceny stopnia zapalenia tkanek. Wskaźnik cje te wydają się obiecujące, to jednak wyniki wielu
ten umożliwia wizualną ocenę stopnia zaawanso­ innych badań świadczą o niedoskonałości testów
wania zapalenia tkanek jako: niewielkie zapalenie enzymatycznych jako badań różnicowych. Stwier­
(nieznaczne zmiany koloru i powierzchni), znaczne dzono wręcz brak korelacji między diagnostyką
zapalenie (zaczerwienienie i przerost, krwawie­ enzymatyczną a tradycyjnymi parametrami klinicz­
nie pod wpływem ucisku), ciężkie zapalenie (silne nymi wskazującymi na stan zapalny, tzn. indeks
 Irriplantop!otet)'czna metoda rekonstrukcji uzębienia
dziąsłowy, wskaźnik krwawienia z kieszonki dziąsło­
wej oraz głębokość sondowania. Zatem wniosek dla
praktyki klinicznej jest następujący: zgodnie z obec­
nym stanem wiedzy ograniczone możliwości diagno­
zowania i wykonywania jakościowych analiz płynu
z kieszonki dziąsłowej nie pozwalają na niezawodne
stwierdzenie konieczności interwencji terapeutycznej
tylko na podstawie określenia tego wskaźnika.
Pomiar głębokości kieszonki i poziomu przyczepu
nabłonkowego. Określenie głębokości kieszonki dzią­
słowej pozwala ustalić odległość między wolnym brze­
giem dziąsła a dnem kieszonki zębów naturalnych.
Wszczep natomiast nie posiada odpowiednika ozęb­
nej, dlatego sonda natrafia na opór jedynie w strefie
i słabo unaczynionej tkanki łącznej znajdującej się mię­
dzy końcem przyczepu nabłonkowego a początkiem
kości wyrostka zębodołowego. Ze względu na to, że ta
słabo unaczyniona i uboga w komórki tkanka posiada
ukierunkowane struktury włókien, które splatają się
zarówno pionowo, jak i poziomo, tworzy się pewnego
rodzaju „uszczelka", co określane jest pojęciem pozio­
mu nabłonkowego. Wartości oznaczające głębokość
sondowania określone podczas badań klinicznych
! wynoszą od średnio 1,5 do 3,5 mm, przy czym w za­
leżności od indywidualnej grubości błony śluzowej
mogą też być wartości większe. Pomiary kieszonki
dziąsłowej wokół wszczepu wykonuje się za pomo­
cą różnorodnych sond ręcznych oraz kalibrowanych
ciśnieniowe sond elektronicznych. Przekonano się, że
nie ma znacznych różnic pomiędzy wynikami pomia­
rów przy zębach naturalnych lub wszczepach, uzyska­
nych czy to za pomocą sond ręcznych, czy też sond
elektronicznie kalibrowanych. W związku z pomiarem
głębokości kieszonki wokół implantu należy pamiętać
o ważnej zasadzie: nie wolno wywierać zbyt dużej siły,
a używane instrumenty nie powinny być zbyt ostre,
gdyż w przeciwnym razie dojdzie do przebicia przy­
czepu nabłonkowego, a sonda dotrze do kości wyrost­
ka zębodołowego. O ile w przypadku normalnych lub
Podstawowa praktyka kliniczna
1 zmienionych warunków w sensie zapalenia nie stwier-
| dzano przebicia nabłonka w dnie szczeliny dziąsłowej
i wokół wszczepu, o tyle w przypadku periimplantitis
końce sond wnikały w tkankę łączną na znaczną głę­
bokość. Sondowanie zatem pozwala orientacyjnie
ocenić stabilność tkanek miękkich wokół wszczepów.
Chociaż w piśmiennictwie podaje się sprzeczne dane
na temat wzajemnych powiązań między takimi para­
metrami, jak: głębokość sondowania, poziom przycze­
pu oraz utrata kości, to przeważa pogląd, że określenie
poziomu dna kieszonki i przyczepu nabłonkowego,
- II
poprzedzone pomiarem głębokości sondowania w od­
Część
niesieniu do stałego punktu, stanowi jeden z ważniej­
szych parametrów określających kliniczny stan tkanek
okołowszczepowych. Podsumowując zatem można
stwierdzić, że warunkiem prawidłowego badania jest
jednak stosowanie odpowiednich instrumentów oraz
delikatne przeprowadzenie sondowania (do wyczucia
lekkiego oporu). Użycie zbyt dużej siły lub zastosowa­
nie niewłaściwych sond grozi urazem i zakażeniem
tej strefy, a poza tym nieuzasadnione powtarzanie po­
miarów może spowodować naruszenie przyczepności
tkanek miękkich, a tym samym osłabienie jej funkcji
ochronnej.
Obszar nieruchomej błony śluzowej jako parametr
badania klinicznego. Kolejnym parametrem cha­
rakteryzującym stan okołowszczepowych tkanek
miękkich jest stwierdzenie istnienia i szerokości nie­
ruchomej błony śluzowej. Podobnie jak w przypadku
zębów naturalnych, również w przypadku implan­
tów można wyróżnić dwie strefy błony śluzowej.
Biorąca udział w czynnościach żucia błona śluzowa
składa się z gęstej tkanki łącznej bogatej we włókna
kolagenowe, pokrytej zrogowaciałym nabłonkiem
i jest przyczepiona do kości wyrostka zębodołowego
poprzez lamina propria. Inny rodzaj stanowi bogata
w kolageny, ruchoma błona śluzowa, pokryta niezro-
gowaciałym nabłonkiem, której warstwa dolna łączy
się z włóknami mięśniowymi. Różnice w układzie
tkanek między implantem a naturalnym zębem po­
legają m.in. na sposobie ułożenia włókien. Włókna
przylegające bezpośrednio do powierzchni implantu
mogą być przesuwane (odrywane) przez oddziaływa­
nie mięśni. Jako dolną granicę szerokości strefy nieru­
chomej błony śluzowej w obszarze wokół implantu
przyjmuje się wartość 2,0 mm. Warunkiem uzyskania
pozytywnych wyników leczenia implantoprotetycz­
nego, zwłaszcza w obszarze ważnym pod względem
estetycznym, są wymiary nieruchomej błony śluzowej
(pokrytej zrogowaciałym nabłonkiem) odpowiednie
pod względem przebiegu i rozpiętości stref sąsied­
nich. Nieruchoma błona śluzowa ma nie tylko istotne
znaczenie estetyczne, lecz przypisuje się jej wpływ
na zdolność do utrzymania higieny. Jeżeli implant
znajduje się w obszarze ruchomej błony śluzowej,
należy się liczyć z większym ryzykiem urazu i zapa­
lenia. Wnioskowanie powinno być jednak ostrożne,
gdyż nie wszystkie badania obejmujące analizę roz­
rzedzenia i ubytku kości na podstawie szerokości
zrogowaciałej błony śluzowej oraz statystyczne roz­
ważania wzajemnych zależności wskazują na istnie­
nie związku między zmieniającą się sytuacją tkanki
kostnej a stanem ruchomości błony śluzowej.
Badania mikrobiologiczne. Badania mikrobiologicz­
ne mają znaczenie przede wszystkim w diagnostyce
i w leczeniu zmian patologicznych w tkankach oko-
 Długoterminowa opieka nad pacjentem po zabiegowych etapach leczenia implantoprotetycznego '.
łowszczepowych (czyli periimplantitis). Według wielu
autorów stwierdza się wówczas obecność mikroorga­
nizmów z grupy tzw. odontopatogennych. Analiza
flory bakteryjnej w periimplantitis może dostarczać
wskazówek dotyczących przyczyn (zakażenie bakte­
ryjne, grzybicze czy przeciążenie), sposobu leczenia
(dobór i dawkowanie leków) oraz wyników leczenia
(zmniejszenie lub eliminacja patogennych mikroor­
ganizmów, czy korekta zgryzu). W przypadku pa­
cjentów częściowo bezzębnych z periodontologicznie
uszkodzonym pozostałym uzębieniem, analiza taka
pozwoli ocenić ryzyko związane z leczeniem implan­
toprotetycznym.
Ocena estetyki. Pacjenci po leczeniu protetycznym
oraz implantoprotetycznym wymagają kontrolowa­
nia przebiegu integracji protezy z otaczającymi tkan­
kami pod względem estetycznym. Topografia tkanek
miękkich wokół wszczepu decyduje o wysokości
i o konturach implantokorony, a podane poniżej
parametry pozwalają rozpoznać strefy zagrożenia
estetyki w obszarze dziąsłowym, zachodzące w mia­
rę upływu czasu. Ocenia się zatem: zarys konturu
dziąsła, określony jako odległość między szczytem
implantokorony a szczytem dziąsła zęba sąsiednie­
go; szerokość strefy zrogowaciałej błony śluzowej;
wysokość brodawek międzyzębowych, mierzoną
w odniesieniu do odległości między dowierzchołko-
wym punktem styku a linią łączącą szczyty dziąsła
obydwu sąsiednich zębów; kolor i strukturę oko-
łowszczepowej tkanki miękkiej; prześwitywanie lub
wyeksponowanie metalowych części wszczepu, któ­
re ze względów estetycznych powinny być ukryte.
Analiza estetyczna grupy zębów uwzględnia m. in.
kliniczną długość i szerokość korony, odległość mię­
dzy brzegiem siecznym korony na wszczepie a linią
łączącą brzegi sieczne zębów sąsiednich; położenie
punktów stycznych, określone jako odległość mię­
dzy brzegiem siecznym a najbardziej dowierzchołko-
wym punktem styku; kolor i strukturę powierzchni
korony.
Ocena ruchomości wszczepów i kontrolne badania
radiologiczne (zob. również rozdz. 17.3 oraz 17.5).
Występowanie ruchomości lub jej brak pozwala
określić powodzenie implantacji, przy czym brak
ruchomości wszczepu nie oznacza trwałości jego za­
kotwiczenia w kości w sensie zakończonego już pro­
cesu osteointegracji. Zbadanie ruchomości i odgłosu
opukowego stanowi prostą metodę klinicznej oceny
stabilizacji wszczepu, dlatego jest rutynową czynno­
ścią w ramach badań kontrolnych. Jednak nie może to
być jedyne kryterium pozwalające ocenić, czy mamy
do czynienia ze stanem fizjologicznym czy patologicz­
nym. Wskazane jest dodatkowe badanie instrumen­
talne za pomocą Periotestu i aparatu magnetycznego
Ostell, jako uzupełnienie badań klinicznych i radio­
logicznych. Periotest i Ostell nie dają jednak możli­
wości oceny stopnia dojrzałości kości w fazie gojenia,
zróżnicowania uszkodzeń kości, oceny stopnia za­
awansowania periimplantitis oraz powodzenia tera­
pii po zabiegach rekonstrukcyjnych. Osteointegracja
rozumiana jako „bezpośrednie strukturalne i funk­
cjonalne połączenie pomiędzy żywą tkanką kostną
a powierzchnią obciążonego wszczepu", może być
diagnozowana metodami histologicznymi i ultra-
strukturalnymi, zatem nie podlega diagnostyce kli­
nicznej -jako jedynej metodzie oceny. Rutynowo stan
kości wokół wszczepu bada się radiologicznie, jednak
i ta metoda jest niedoskonała pod wieloma wzglę­
dami, np. na zdjęciu zęba o rozdzielczości 0,1 mm
nie będą widoczne 10-krotnie mniejsze fibroblasty
znajdujące się między powierzchnią wszczepu a ota­
czającą je tkanką kostną. Poza tym trójwymiarowa
rzeczywistość jest w RTG zredukowana do dwóch
wymiarów, co powoduje ograniczenie możliwości
oceny obszarów środkowych i dystalnych. Mimo to
badanie radiologiczne jest pomocne do ogólnej oceny
osteointegraq‘i wszczepu, przy uwzględnieniu in­
nych parametrów, jak stopień poluzowania, wartości
periotestu i magnetycznego pomiaru zakresu drgań
implantu w kości (rozdz. 5).
Wybór rodzaju badania radiologicznego zale­
ży od wielu czynników, które muszą uwzględniać
aspekty ochrony radiologicznej oraz warunki anato­
miczne i wartość diagnostyczną. Zdjęcia pantomo-
graficzne dają przeglądowy obraz uzębienia wraz
z otaczającymi strukturami. Na pantomogramach
szczegóły są jednak widoczne tylko w ograniczonym
zakresie, w związku z czym nieznaczne zmiany wo­
kół wszczepu mogą zostać niezauważone. W prze­
ciwieństwie do naturalnych zębów, znane wymiary
wszczepów umożliwiają korektę zmierzonych warto­
ści przy uwzględnieniu współczynnika zniekształce­
nia. Urządzenia nowej generacji, dzięki zastosowaniu
pozycjonerów, pozwalają uzyskać zdjęcia lepszej
jakości i gwarantują ich powtarzalność. Relatywnie
dokładniejszą radiologiczną diagnostykę obszaru
wokół wszczepu umożliwiają zewnątrzustne zdjęcia
zębów wykonane techniką kąta prostego. Natomiast
najbardziej wszechstronne i wiarygodne jest obrazo­
wanie (trójwymiarowe) techniką stożkowej tomogra­
fii komputerowej (CBCT).
Dostępne w literaturze dane dotyczące stopnia
utraty kośd wskazują, że proces ten wynosi przedęt-
nie od 0,3 do 1,7 mm w fazie gojenia. W pierwszym
roku funkcjonalnego obciążenia następuje przebudo­
wa, która powoduje dalszą utratę kośd, wynoszącą
ws
;
■
Implantoprotetyczna metoda rekonstrukcji uzębienia
średnio od 0,1 do 0,5 mm. W następnej fazie funk-
gonowania implantoprotez zębowych, poczynając
od drugiego roku, spodziewany jest w warunkach
fizjologicznych stabilny poziom kości. Dlatego ko­
lejna kontrola rentgenowska powinna zostać prze­
prowadzona w chwili rozpoczęcia funkcjonalnego
obciążenia wszczepów filarowych, a następnie raz
w roku. Po upływie pięciu lat, o ile w tym czasie nie
wystąpią żadne powikłania, częstotliwość badań
radiologicznych można przedłużyć do dwóch lub
więcej lat. Zasady wykonywania pomiarów określają
specyficzne dla implantów punkty odniesienia, któ­
re definiują pionowe i poziome odcinki pomiarowe
oraz umożliwiają zarejestrowanie zmian zachodzą­
cych w miarę upływu czasu w tkance kostnej wokół
wszczepu. W celu określenia poziomu tkanki kostnej
wokół wszczepu, dokonuje się pionowego i obwodo­
wego pomiaru odcinka między miejscem połączenia
wszczepu z filarem a najbardziej dowierzchołkowym
poziomem kości. W różnych doniesieniach zazwyczaj
punktem odniesienia jest pierwszy zwój gwintu. Wy­
niki pomiarów uzyskane na podstawie zdjęć wyko­
nanych bezpośrednio po zabiegu stanowią wyjściowe
wartości bazowe, do których odnoszą się wszystkie
inne analizy metryczne. Mianem „poziomu utraty
kości" określa się różnicę między poziomem kości
po zabiegu a wynikami kolejnych badań kontrolnych,
przy czym parametr ten wyznacza stopień obniżenia
brzegu wyrostka zębodołowego w stosunku do stanu
wyjściowego.
W podsumowaniu można stwierdzić, że badania
radiologiczne wykonywane w ramach wizyt kontrol­
nych są ważnym elementem oceny wyników leczenia
implantoprotetycznego, umożliwiającym wykrycie
zmian zachodzących w tkance kostnej w określonych
odstępach czasu. Badanie RTG jest wskazane w razie
pojawienia się klinicznych oznak zmian w tkankach
okołoimplantacyjnych, względnie stwierdzenia ru­
chomości wszczepu. Jeżeli w późnej fazie obciążenia
(po osadzeniu implantoprotez) utrzymuje się stabili­
Podstawowa praktyka kliniczna
zacja poziomu kości wokół wszczepów filarowych,
kontrole radiologiczne można ograniczyć.
W wykrywaniu periimplantitis sprawdzają się te
parametry, które z dużym prawdopodobieństwem
sygnalizują przekroczenie wartości progowych
w przypadku istniejącego schorzenia. Szczególne
znaczenie mają te parametry, którymi można ziden­
tyfikować nie tylko aktualne czy przebyte schorzenia,
lecz także umożliwiają opisanie przebiegu danego
procesu, np. postępującej utraty kości. Cechy para­
metrów pozwalające przewidzieć rozwój schorzenia
- II
umożliwiają podjęcie leczenia we wczesnej fazie, gdy
Część
zmiany są jeszcze odwracalne. Dlatego w praktyce
do najważniejszych parametrów opisujących zarów­
no fizjologiczny stan tkanek okołowszczepowych, jak
i różnicujący formy periimplantitis, należy w kolejno­
ści zaliczyć: ustalenie poziomu przyczepu nabłonko­
wego oraz kontrolę radiologiczną.
Badania kontrolne o profilu protetycznym
Jak opisano to wyżej, pełny cykl zabiegowego postę­
powania implantoprotetycznego składa się z fazy
wyjściowej, tj. chirurgicznej (implantacja), i docelo­
wej - protetycznej (rekonstrukcja uzębienia). Jest
przy tym kwestią oczywistą, że etap chirurgiczny
jest pośrednim środkiem realizacji pełnego celu,
jakim jest protetyczna rekonstrukcja uzębienia
poprzez stosowanie uzupełnień protetycznych
na bazie zintegrowanych wszczepów filarowych.
Dlatego też w pozabiegowym programie opieki
nad pacjentem kluczowe zadanie dla uzyskania
pełnej rehabilitacji US spełniają wizyty kontrolne
o profilu protetycznym. Zadaniem każdej supra­
struktury protetycznej osadzonej na wszczepach
filarowych jest odtworzenie okluzyjno-funkcjonal-
nych zależności w uszkodzonym, w wyniku utra­
ty zębów, narządzie żucia. Badania podczas wizyt
kontrolnych obejmują zatem szczegółową kontrolę
nadbudowy protetycznej pod względem jej funkcjo­
nalnej integracji. Na kontrolę tę składają się, oprócz
sprawdzenia ogólnej adaptacji, specyficzne bada­
nia okluzji mające na celu wykrycie ewentualnych
symptomów przeciążenia funkgonalnego w ukła­
dzie stomatognatycznym - bowiem przeciążenia
okluzyjne i zaniedbania higieny to główne przyczy­
ny późniejszych powikłań leczenia implantopro­
tetycznego. Dane z wywiadu, obserwacja ruchów
artykulacyjnych, badanie palpacyjne stawów s-ż
i mięśni żucia oraz stosowanie materiałów pomoc­
niczych (np. kalki i płytek woskowych do analizy
okluzji) dostarczają ważnych informacji klinicznych
po obciążeniu wszczepów uzupełnieniami pro­
tetycznymi. Po rozpoznaniu urazu zgryzowego,
w pewnym zakresie możliwa jest korekta poprzez
oszlifowanie niepożądanych kontaktów okluzyj­
nych występujących podczas ruchów lub/i w poło­
żeniu zwarcia centralnego. Jeżeli protezy wsparte na
wszczepach wykazują rozległą dysharmonię zgry­
zową, np. brak okluzji w wyniku starcia i/lub osia­
dania, wskazana jest ich wymiana.
Projektowanie docelowego wzorca zgryzu zale­
ży od indywidualnych wskazań, przyjętej koncep­
cji leczenia, a także od rozległości braków i stanu
uzębienia antagonistycznego. W przypadku protez
pojedynczych zębów oraz stałych lub ruchomych
suprastruktur w częściowo uzębionej szczęce, należy
lokalizować punkty kontaktu zgryzowego w miej­
scach leżących blisko osi wszczepu. W przypadkach
 Długoterminowa opieka nad pacjentem po zabiegowych etapach leczenia implantoprotetycinego

bezzębia, gdy stosuje się pełne protezy wsparte na Znaczenie higieny w fazie pozabiegowej
wszczepach, należy dążyć do uzyskania obustronnie Wszelkie badania mające na celu ocenę czynników
zrównoważonej okluzji oraz braku kontaktu przed­ wpływających na prognozowanie protetyczne wyka­
nich zębów w pozycji okluzji centralnej, aby uniknąć zały, że higiena jamy ustnej ma istotny wpływ na stan
momentów krytycznych, a zwłaszcza jednostronnego tkanek okołowszczepowych i jest kluczowym ele­
przeciążenia wszczepów filarowych. mentem profilaktyki periimplantitis. Niewłaściwa hi­
W ramach badań kontrolnych należy sprawdzać giena jamy ustnej, zarówno u paqentów bezzębnych,
dokładność osadzenia suprastruktury protetycznej jak i pacjentów z częściowym uzębieniem, powoduje
na wszczepach filarowych, zwłaszcza co do szcze­ znaczne zwiększenie ryzyka utraty tkanki oporowej
lin między elementami łączonymi. W przypadku podłoża protetycznego, a w tym kostnych struktur
konstrukcji przykręcanych powinno się sprawdzić okołoimplantacyjnych. Osiągnięcie głównego celu,
stabilność połączeń śrubowych. W konstrukcjach osa­ jakim jest ograniczenie flory bakteryjnej poprzez
dzonych na zębach i filarach implantowanych trzeba utrzymanie higieny, utrudniają kształt i kontury
brać pod uwagę możliwość odcementowania elemen­ struktur protetycznych, które ze względów estetycz­
tów osadzonych na zębach naturalnych i powstawania nych przylegają do błony śluzowej i tworzą zachył­
próchnicy. Podparte na wszczepach filarowych pro­ ki wokół wszczepów - w wyniku czego utrudniają
tezy ruchome należy okresowo sprawdzić pod kątem oczyszczanie. Dlatego ważne jest takie konstruowanie
ich stabilności, gdyż w razie konieczności elementy uzupełnień, które ułatwią oczyszczenie oraz zapo­
mocowania muszą być aktywizowane lub wymie­ znanie paq’enta ze sposobem używania specjalnych
nione. Objawem i skutkiem przeciążeń zgryzowych środków pomocniczych. Zwykle szczoteczki do zę­
mogą być złamania elementów implantu względnie bów nadają się do czyszczenia dużych powierzchni
suprastruktury protetycznej, nawracające poluzo­ zgryzowych i przedsionkowych. Można je również
wanie połączeń śrubowych oraz powstające starcie stosować do czyszczenia częściowych lub całkowi­
na powierzchni okluzyjnej zębów przeciwstawnych. tych protez. Zaleca się używanie szczoteczek z krótką
Procesy degradacji kości, których jednoznaczną przy­ główką (łatwiejszy dostęp) oraz średniotwardym i za­
czyną nie są zaniedbania higieny i zmiany infekcyj­ okrąglonym włosiem. Czyszczenie należy wykonać
ne, świadczą również o funkcjonalnym przeciążeniu unikając ruchów w płaszczyźnie pionowej w kierun­
wszczepów filarowych. Leczenie powinno wówczas ku dziąsła, gdyż doprowadza to do przesuwania się
zmierzać do ograniczenia nadmiernych obciążeń. płytki nazębnej i zanieczyszczeń w tę krytyczną strefę,
W tym celu wykonuje się korekty zgryzu i dodatko­ a nawet może powodować uszkodzenie przyczepu
wo, w przypadku protez ruchomych, poprawia się nabłonkowego. Korzystny jest masaż dziąseł - wyko­
ich dopasowanie do podłoża poprzez podścielenie. nywany bez nadmiernego nacisku. Szczególnej uwagi
W niektórych przypadkach wskazana jest dodatko­ i pielęgnaqi wymaga obszar przejścia filaru przez ślu­
wa implantacja w celu uzyskania lepszego rozkładu zówkę. Fakt, że w porównaniu z naturalnymi zębami,
obciążeń zgryzowych. średnica wszczepu jest mniejsza, utrudnia efektywną
kontrolę powstawania płytki nazębnej za pomocą
Uwagą zwykłych środków, dlatego niezbędne jest użycie
dodatkowych środków pomocniczych, stosowanych
Kontrola suprastruktury implantoprotetycznej
w przypadku schorzeń przyzębia. Prostym sposobem
pod względem funkcjonalnego obciążenia wszcze­
czyszczenia przestrzeni międzyzębowych jest użycie
pów filarowych należy do rutynowego badania
specjalnych szczoteczek międzyzębowych, których
wykonywanego w ramach opieki pozabiegowej
wymiary są dostosowane do przestrzeni miedzyzębo-
i powinna obejmować analizę zgryzu, spraw­
wych. Wąskie szczeliny można wyczyścić za pomocą
dzenie dokładności dopasowania elementów
nici dentystycznych. Godne polecenia są specjalne
implantoprotez, wyeliminowanie przeciążenia,
szczoteczki, które ułatwiają dostęp do miejsc trudno
a także ocenę stanu zębów przeciwstawnych.
dostępnych. Stosowanie szczoteczek elektrycznych
Jeżeli występują objawy przeciążenia funkcjonal­
zaleca się przede wszystkim pacjentom w starszym
nego, po wyjaśnieniu przyczyn należy wykonać
wieku, względnie w przypadkach ograniczonej
niezbędne korekty, mające na celu zachowanie
sprawności manualnej. Ważne jest pozytywne nasta­
biologicznej integracji wszczepów oraz utrzyma­
wienie paqenta do zabiegów pielęgnaqi jamy ustnej
nie prawidłowych warunków dla funkcjonalnej
oraz świadomość efektów, jakie może przynieść sys­
równowagi okluzyjnej. W przypadkach tego wy­
tematyczna higienizacja. O ile efekt czyszczenia z uży­
magających powinno się wymienić całą nadbu-
ciem zwykłych szczoteczek zależy od ich możliwości
^dowę protetyczną.
bezpośredniego dotarcia do miejsc oczyszczanych
 Implantoprotetyczna metoda lekonstrukcji uzębienia
mechanicznie, o tyle szczoteczki do zębów z ultradź­
więkowym wspomaganiem wykazują oddziaływa­
nie polegające na usuwaniu płytki bakteryjnej nawet
w obszarach oddalonych od szczoteczki o 2-4 mm,
co jest korzystne zwłaszcza u pacjentów z miejsca­
mi trudno dostępnymi, w których nastąpiła retencja
płytki nazębnej. Stosowanie past do zębów ułatwia
usuwanie płytki nazębnej, a poprzez efekt odświe­
żający jest przez pacjentów czynnością łatwo akcep­
towalną. Najbardziej odpowiednie jest stosowanie
past i żeli o niskiej zawartości środków ścierających.
Wysoka zawartość dodatków ściernych jest nieko­
rzystna, gdyż po dłuższym okresie stosowania może
dojść do zwiększenia porowatości oczyszczanych po­
wierzchni. Ostrożnie należy również stosować prepa­
raty zawierające fluor. Zbyt wysokie stężenie fluoru,
przy jednocześnie niskich zawartościach pH niektó­
rych żeli zalecanych do przeprowadzania fluoryzacji,
może spowodować powstanie korozji na powierzch­
niach tytanowych i przyczyniać się do zwiększenia
porowatości powierzchni.
Płukanie ust daje tylko ten korzystny efekt, że
umożliwia wypłukanie resztek pokarmowych, które
nie przylegają mocno do powierzchni zębów, nato­
miast nie usuwa płytki nazębnej. Urządzenia do nad-
dziąsłowej irygacji mają tę zaletę, że ciecz stosowana
do irygacji penetruje kieszonkę dziąsłową skuteczniej
niż w przypadku zwykłych zabiegów płukania ust.
Podczas irygagi należy przestrzegać prostopadłego
kierunku ustawiania strumienia cieczy w stosunku
do osi wszczepów, gdyż w przeciwnym razie może
dojść do uszkodzenia przyczepu nabłonkowego
tkanki miękkiej i podwyższenia ryzyka zakażenia
bakteryjnego. Opisane w literaturze niebezpieczeń­
stwo wystąpienia bakteriemii wyklucza stosowanie
urządzeń do irygacji wodnych u pacjentów zagrożo­
nych zapaleniem wsierdzia. W związku z tym należy
zachować ostrożność w zaleceniu do rutynowego
wykonywania zabiegów irygacyjnych u pagentów
z grupy podwyższonego ryzyka. Stosowanie che­
micznych środków bakteriobójczych jako roztworów
do płukania jamy ustnej nie może zastąpić właści­
wego czyszczenia mechanicznego. Stosowanie płu-
kanek antyseptycznych może być uznane jedynie
za środek tymczasowy w przypadku zwiększonego
ryzyka infekgi zewnątrzpochodnej oraz jako środek
towarzyszący, stosowany w ramach leczenia stanów
zapalnych - natomiast metoda ta nie gwarantuje peł­
nej skuteczności w zapobieganiu periimplantitis. Jako
efekty uboczne nadmiernego i długoczasowego sto­
sowania płukanek podaje się niekorzystne zmiany
fizjologicznej flory bakteryjnej w jamie ustnej, prze­
barwienia, niesmak w ustach, a nawet stymulowanie
do osadzania kamienia nazębnego.
Ważne jest, aby w procesie wykonawstwa la­
boratoryjnego ukształtowanie uzupełnień prote­
tycznych było realizowane z myślą o ułatwieniu
pielęgnacji jamy ustnej i kontrolowaniu płytki nazęb­
nej. Na przykład rezygnacja z rozległego blokowa­
nia filarów i otwarcie przestrzeni między koronami
ułatwia dotarcie do miejsc trudno dostępnych, co
pozwala na swobodny przepływ śliny oraz ułatwia
dostęp narzędzi, takich jak szczoteczki międzyzę­
bowe do tkanek miękkich. Konstrukcje protetyczne
ruchome typu overdenture stosowane w bezzębnej
szczęce i żuchwie zdecydowanie ułatwiają pagento-
wi wykonywanie zabiegów higienicznych.
Mimo wysokiej precyzji, pełne zabezpieczenie
przed dostępem bakterii do szczelin na złączach
części składowych nie jest możliwe, gdyż zarazki
mogą wnikać zarówno poprzez szczeliny między
platformą wszczepu a jego częścią filarową, jak też
między filarem a suprastrukturą i przez kanały śru­
bowe. Wymagania estetyczne stwarzają konieczność
poddziąsłowego usytuowania elementów łączących,
a więc i mikroszczelin konstrukcyjnych poniżej
brzegu dziąsłowego. W fizjologicznych warunkach
zakłada się istnienie równowagi między gospoda­
rzem a mikroflorą tkanek okołowszczepowych, która
zapobiega rozprzestrzenianiu się infekgi w kierun­
ku tkanki kostnej. Z drugiej strony nie można z całą
pewnością wykluczyć, czy warunki te nie sprzyjają
procesom patologicznym, zwłaszcza że pewne mi­
kroorganizmy, których obecność stwierdzono wokół
implantu, są kojarzone z powstawaniem periimplan­
titis. Zalecenia profilaktyczne dotyczące mikroflo­
ry wewnątrz implantu odnoszą się z jednej strony
do zabiegów higienicznych i okresowej dezynfek­
cji, a z drugiej strony do możliwości zastosowania
uszczelnienia suprastruktur za pomocą specjalnych
lakierów, np. silikonowych, lub żelu z zawartością
metronidazolu albo chlorheksydyny. W warunkach
in vitro pokrycie lakierem szyjki implantu i kanału
śrubowego, przy symulacji funkcjonalnego obcią­
żenia, skutecznie zapobiegało przenikaniu bakterii
- jednak klinicznie nie zostało to potwierdzone. Za­
grożeń wynikających z ewentualnej obecności mi­
kroorganizmów w opisanych wyżej szczelinach nie
potwierdzają również własne obserwage pagentów
poprawnie utrzymujących higienę jamy ustnej.
Higieniczne zabiegi profesjonalne
Osadzanie się płytki nazębnej, będące wynikiem nie­
właściwie wykonywanych przez pacjenta zabiegów
higienicznych lub niemożności dotarcia do pew­
nych obszarów implantoprotez, wymaga przepro­
wadzenia profesjonalnych zabiegów oczyszczania
w warunkach gabinetu stomatologicznego. Supra-
 Długoterminowa opieka nad pacjentem po zabiegowych etapach leczenia implantoproteb czfiego
struktury ruchome względnie wyjmowane okresowo
(odkręcane) można dokładnie wyczyścić za pomocą
specjalnych płynów, stosując tzw. aparaty ultradź­
więkowe. Czyszczenie poddziąsłowych obszarów
wszczepu filarowego lub elementów nadbudowy
protetycznej wymaga szczególnej staranności, aby
nie uszkodzić gładkiej struktury powierzchni ani nie
zranić okolicznych tkanek. Metalowe kiretki z na­
sadkami ze stali nie nadają się do usuwania płytki
lub kamienia nazębnego, gdyż pozostawiają widocz­
ne ślady i zwiększają szorstkość powierzchniową.
Dlatego uznaje się, że stosowanie kiret teflonowych
i z tworzywa sztucznego jest najbardziej łagodnym
sposobem usuwania złogów (biofilmu) bez ryzyka
uszkodzenia powierzchni. Zaleca się stosowanie ki­
ret z tworzywa sztucznego wzmocnionych włóknami
węglanowymi, które nie tylko nie powodują zaryso-
wań powierzchni, lecz zapewniają łatwy dostęp i do­
kładne usunięcie osadów. Efekt czyszczenia można
zwiększyć, stosując gumowe kielichy obrotowe
i szczoteczki z pastami niskościemymi, co dodatko­
wo powoduje wypolerowanie powierzchni. Podob­
nie w urządzeniach ultradźwiękowych stosowanie
końcówek roboczych z tworzywa sztucznego lub
z węglanu umożliwia usuwanie złogów bez uszko­
dzenia powierzchni i zwiększania jej szorstkości,
natomiast niedopuszczalne jest stosowanie w tych
urządzeniach końcówek stalowych. Również nie
należy bezkrytycznie stosować piaskarek, gdyż po­
wodują one wzrost szorstkości powierzchni i mogą
uszkadzać przyczep nabłonkowy oraz dziąsło - przez
mocny strumień powietrza. Szczególne warunki pa­
nujące w okołowszczepowych tkankach miękkich
oraz konieczność zachowania gładkiej powierzchni
struktur protetycznych pozwalają jedynie na stoso­
wanie delikatnych zabiegów higienicznych. Uszko­
dzone elementy protetyczne, powodujące osadzanie
się płytki nazębnej, powinny zostać wymienione.
Jeżeli powierzchnia stanie się szorstka, np. wskutek
niewłaściwego stosowania środków pomocniczych
podczas domowych lub profesjonalnych zabiegów
czyszczenia, można ją wypolerować. Konieczność
wymiany dotyczy elementów konstrukcji specyficz­
nych dla danego systemu, jak np. elementy z tworzy­
wa sztucznego służące jako amortyzatory oraz części
matrycy protez ruchomych, które trzeba wymieniać,
jeżeli pojawią się widoczne oznaki zużycia.
Uwagi podsumowujące
Zachowanie efektów leczenia protetycznego, a w tym
implantoprotetycznego, wymaga regularnego nadzo­
ru, tj. wizyt kontrolnych i w razie potrzeby wykonywa­
nia niezbędnych zabiegów, zarówno profilaktycznych,
korygujących, jak też leczniczych.
Zabieg implantacji bez powikłań pooperacyjnych,
pełna integracja wszczepów filarowych oraz adapta­
cja suprastruktury protetycznej oznacza osiągnięcie
celu leczenia implantoprotetycznego.
Dlatego opieka pozabiegowa nad pacjentem
z protezą osadzoną na wszczepach nigdy nie może
być uznana za zakończoną. Celem tej opieki jest
nie tylko określenie aktualnego stanu tkanek oko­
łowszczepowych, lecz także ocena przebiegu zmian,
ich dynamiki i prognozy co do skutków dla prawi­
dłowego funkcjonowania US. Częstotliwość badań
kontrolnych nie powinna być ustalona statystycznie,
lecz należy ją dostosować do indywidualnego pacjen­
ta, jak m.in. do jego wieku, rodzaju zastosowanego
uzupełnienia protetycznego oraz przynależności
do określonej grupy ryzyka.
Do istotnych parametrów badania kontrolnego
należy zaliczyć ocenę higieny jamy ustnej (wskaźnik
płytki nazębnej), diagnozę zmian zapalnych (wskaź­
nik krwawienia), ocenę osteointegracji i przylegania
tkanek miękkich do szyjki wszczepu (przyczep na­
błonkowy), kontrolę rentgenowską, kontrolę estety­
ki, korektę lub wymianę suprastruktury protetycznej
(złamania, poluzowanie śrub), ocenę funkcjonalną
(kontrola zgryzu, biomechanika konstrukgi prote­
tycznych).
Realizacja opracowanego dla danego pacjenta pla­
nu opieki pozabiegowej pozwala na utrzymanie wa­
runków dla fizjologicznego funkcjonowania US oraz
wczesne wykrycie powstających zaburzeń i ich sku­
teczne eliminowanie - co jest warunkiem upoważnia­
jącym do stwierdzenia, że uzyskany wynik leczenia
jest trwale pozytywny.
Pytania kontrolne
• Uzasadnić trafność określenia „rehabilitacja im-
plantoprotetyczna" w odniesieniu do metody
leczenia protetycznego z zastosowaniem wszcze­
pów filarowych.
• Jaka jest rola specjalisty w dziedzinie protetyki
stomatologicznej w planowaniu i realizacji lecze­
nia implantoprotetycznego?
• Na czym polega istota zjawiska określonego
jako poimplantacyjna osteointegracja tytanowych
wszczepów śródkostnych?
• Opisać przebieg poimplantacyjnych procesów go­
jenia tkanek okołowszczepowych.
• Od czego zależy przebieg procesów biologicznej
integracji wszczepów dentystycznych?
• Wymienić główne elementy decydujące o pomyśl­
nym rokowaniu leczenia implantoprotetycznego.
• Co to jest osteogenezą, a co osteopercepcja.
 Implantoprotetyczna metoda lekonstrukcji uzębienia
• Na czym polega stabilizaga pierwotna, a na czym
wtórna śródkostnych wszczepów filarowych
i czym zjawiska te są uwarunkowane?
• Opisać metody oceny i pomiaru stabilizacji wszcze­
pów pod kątem planowanego trybu ich obciążenia.
• Wyjaśnić mechanizm tkankowych zjawisk poim-
plantacyjnych określonych jako osteogeneza kon­
taktowa i osteogeneza na dystans.
• Opisać cel i metody modyfikacji powierzchni
wszczepów tytanowych.
• Na czym polega i czym jest uwarunkowane po­
stępowanie polegające na natychmiastowym,
wczesnym i odroczonym obciążeniu filarowych
wszczepów dentystycznych?
• Wymienić ogólnoustrojowe i miejscowe wskazania
i przeciwwskazania do leczenia implantoprotetycz­
nego. Jakie parametry określają optymalne warun­
ki kwalifikacji pacjentów do leczenia tą metodą?
• Przedstawić ogólny schemat postępowania dia­
gnostycznego i przedimplantacyjnych zabiegów
przygotowawczych.
• Rodzaje przedimplantacyjnych zabiegów regene­
racyjnych oraz cel ich stosowania.
• Wymienić przykłady - optymalnego dla plano­
wanej rekonstrukcji protetycznej - rozmieszczenia
wszczepów filarowych.
Podstawowa praktyka kliniczna
-
Część II
• Opisać technikę zabiegową implantacji śródkost-
nej.
• Omówić przykłady różnych wariantów postę­
powania implantoprotetycznego w zależności
od rozległości i rozmieszczenia braków zębowych.
• Opisać technikę pobierania wycisków i osadzania
supstruktur protetycznych na filarach implanto­
wanych.
• Co składa się na program długoterminowej opieki
nad pacjentem po zabiegowych etapach leczenia
implantoprotetycznego - metody badań kontrol­
nych.
Zalecana lektura uzupełniająca
Ackermartn K.L. i wsp.: Implantologia. Wydanie polskie
pod redakcją S. Majewskiego, Urban & Partner, Wro­
cław 2004.
Błock M.S.: Implantologia stomatologiczna. EIsevier Urban
& Partner, Wrocław 2008.
Spiechowicz E.: Rozdział w podręczniku: Protetyka stoma­
tologiczna. PZWL, Warszawa 2006.

Mikrobiologiczne aspekty leczenia
protetycznego i profilaktyka
przeciwzakaźna
Taturalna mikroflora jamy ustnej pozostaje
N I w harmonijnym związku z organizmem, jed-
j nak związek ten może być naruszony działa­
niem czynników zarówno egzo-, jak i endogennych.
Uwaga
W aspekcie protetyki stomatologicznej kluczowe
staje się pytanie, na ile utrata zębów i użytkowanie
protez stomatologicznych może wpływać na zmia­
ny biocenotyczne i jaki ma to związek z wystę­
powaniem stanów patologicznych w tkankach
i narządach jamy ustnej (stomatopatii protetycz­
nych).______________________________________ ?
Próbę odpowiedzi na to pytanie podjąłem na pod­
stawie wieloletnich badań własnych, których wyniki
pokazują rodzaj zmian, jakie zachodzą w trakcie ży­
cia osobniczego oraz w związku z utratą uzębienia
naturalnego i stosowaniem protez zębowych. Za­
warte w tym rozdziale wyniki badań nad biocenozą
jamy ustnej w aspekcie protetyki stomatologicznej
dają podstawową wiedzę do rozważań nad etiopa-
togenezą schorzeń związanych z użytkowaniem pro­
tez zębowych, a także określenia wytycznych co do
wskazań profilaktycznych i terapeutycznych, co jest
treścią specjalnego rozdziału poświęconego proble­
matyce stomatopatii protetycznych (zob. rozdz. 19).
ROZDZIAŁ
18.1. Fizjologiczna mikroflora jamy ustnej
uzębionej oraz wpływ utraty zębów
i stosowania protez na stan mikroflory
Stan równowagi biocenotycznej jamy ustnej ma zwią­
zek z osobniczą odpornością każdego organizmu,
lecz mechanizm tego zjawiska nie jest całkowicie wy­
jaśniony. Granice między symbiozą, komensalizmem
i pasożytnictwem są płynne i zależne od czynników
ogólnych oraz uwarunkowań miejscowych organi­
zmu, bowiem drobnoustroje uważane za obojętne
mogą w innych warunkach okazać się patogenne.
Jama ustna jest naturalnym środowiskiem wystę­
powania mikroflory o charakterystycznym składzie
i harmonijnym związku z żywicielem, który to zwią­
zek może zostać naruszony i wywołać stan chorobo­
wy. Stan taki najczęściej związany jest z:
• zaburzeniami środowiska, niszczącymi dotych­
czasową stabilność mikroflory. Zakłócenia te
mogą mieć pochodzenie egzogenne, np. po zasto­
sowaniu antybiotyku lub częstym przyjmowaniu
węglowodanów podlegających fermentacji, albo
endogenne, np. zmiany w integracji układów
obronnych żywiciela;
• pojawieniem się bakterii w miejscach zazwyczaj
dla nich niedostępnych, np. po usunięciu zęba lub
innych urazach, kiedy bakterie jamy ustnej dostają
się do krwiobiegu i zostają rozsiane po całym or­
ganizmie,
• wytworzeniem się miejsc stwarzających sprzy-
 ■ j
- '-.-a
Mjkfobiologiczne aspekty leczenia protetycznego i profilaktyka przeciwzakaźna
jające warunki dla nadmiernego wzrostu drob­
noustrojów, np, środowisko pod płytami protez,
przęsłami mostów itp.;
• powstaniem miejsc zmniejszonej odporności tkan­
kowej (locus minoris resistentiae) jako wrót zaka­
żenia, które są spowodowane np. okaleczeniami,
odleżynami i urazami powodowanymi protezami
zębowymi itp.
Zasiedlająca jamę ustną stała mikroflora jest róż­
norodna i składa się z wielu rodzajów wirusów, bak­
terii, drożdży i okresowo nawet pierwotniaków. Ta
różnorodność spowodowana jest faktem, że jama ust­
na składa się z licznych środowisk zaopatrywanych
w urozmaicone składniki pokarmowe. Dodatkowo
w płytce nazębnej powstają gradienty mające znacze­
nie ekologiczne, takie jak gradient pH czy ciśnienia
parqalnego tlenu - stwarzające warunki korzystne
dla wzrostu i przeżycia mikroorganizmów o dużym
zakresie wymagań.
Uwaga
W fizjologicznych warunkach żadna populacja
bakteryjna nie ma w jamie ustnej szczególnej prze­
wagi i liczne gatunki mogą współistnieć ze sobą,
zapewniając równowagę biologiczną. Stała mikro­
flora jamy ustnej jest cechą indywidualną danej
rasy i zależy od wrodzonych i nabytych czyn­
ników kontrolujących środowisko jamy ustnej.
Na stan przejściowej flory mają wpływ m.in. wiek
i topografia jamy ustnej, a w tym stan uzębienia,
określane jako czynniki obiektywne, oraz sposób
odżywiania, oddychania, palenie tytoniu i stan
higieny jamy ustnej - określane jako czynniki su­
biektywne^
Jama ustna płodu jest wolna od zarazków, lecz
ulega zakażeniu w trakcie porodu florą dróg rod­
nych (Lactobacillus, Corynebacterium, Micrococcus,
Streptococcus, grzyby i wirusy) oraz - w kilka godzin
po urodzeniu - bakteriami pochodzącymi z jamy no­
Podstawowa praktyka kliniczna
sowo-gardłowej matki i otoczenia. Jama ustna nowo­
rodka wykazuje przy tym silną selektywność - mogą
się w niej ustabilizować tylko niektóre gatunki poten­
cjalnie patogenne {Streptococcus, Pneumococcus, Sta-
phylococcus), które w nowym środowisku zmieniają
swój charakter, stając się drobnoustrojami oportuni-
stycznymi.
Odporność noworodka jest związana z obecno­
ścią w organizmie dziecka przeciwciał pochodzących
od matki. Uważa się, że już pierwszy kontakt z drob­
noustrojami immunizuje organizm - dochodzi w tym
- II
okresie do uruchomienia korzystnych mechanizmów
Część
immunologicznych i serologicznych. Stwierdzono
także, iż w jamie ustnej dzieci bezzębnych dominują
drobnoustroje tlenowe, gdyż brak jest takich obsza­
rów, gdzie łatwo mógłby następować rozwój beztle­
nowców. Spotykane czasem beztlenowce pochodzą
z błony śluzowej migdałków i nie są zdolne do usta­
bilizowania się. Po wyrżnięciu zębów bakterie bez­
tlenowe pojawiają się w kieszonkach dziąsłowych,
w szczelinach bruzd międzyguzkowych i na po­
wierzchniach stycznych zębów, gdzie w małych
ilościach stwierdzono gatunki: Borrelia, Bacterioides,
Fusobacterium, Viellonella, Lactobacillus, Clostridium.
Przeważającą obecność flory tlenowej stwierdza się
więc przed wyrżnięciem zębów oraz flory miesza­
nej - tlenowej i beztlenowej - po wyrżnięciu zębów,
a w wieku 5 lat flora jamy ustnej stabilizuje się i jest
taka jak u dorosłych.
Wykazano też istotne różnice w składzie flory
bakteryjnej w zależności od badanej okolicy jamy
ustnej i w związku z tym wprowadzono pojęcie bak­
teriologicznej topografii jamy ustnej. Stwierdzono
obecność flory tlenowej na gładkich powierzchniach
błony śluzowej i zębów, a flory beztlenowej na po­
wierzchniach stycznych zębów oraz w zachyłkach
śluzówki, zwłaszcza migdałków. W przednim od­
cinku jamy ustnej stwierdzono głównie Streptococcus
uiridans, Enterococcus i Streptococcus mutans, w okolicy
gardła przewagę Streptococcus pyogenes, a w kieszon­
kach dziąsłowych: Neisseria catarhalis, Streptococcus he-
molyticus, Staphylococcus epidermidis oraz Micrococcus
sp. i Clostridium welchii) oraz w pewnych warunkach
także Helicobacter pylori.
Skład przejściowej flory jamy ustnej zależy także
od niektórych substanqi zawartych w pokarmach,
składu wdychanego powietrza i zabiegów higie­
nicznych. Liczba drobnoustrojów ulega znacznemu
zmniejszeniu w warunkach dobrej higieny jamy ust­
nej, a z chwilą zaniedbania higieny następuje szybki
wzrost. Natężenie mikroorganizmów w jamie ustnej
zmienia się także okresowo w ciągu doby, co ma
związek z przyjmowaniem pokarmów i zmianami
wydzielania śliny.
Jeżeli wymienione czynniki, mające wpływ na mi­
kroflorę jamy ustnej, najczęściej nie doprowadzają
do zaburzenia stanu równowagi biocenotycznej, to
dzieje się tak dzięki istnieniu mechanizmów obron­
nych ustroju oraz czynników samoregulujących ilo­
ściowy i jakościowy stan flory. Do mechanizmów
takich zalicza się funkqe wewnątrzwydzielnicze
ślinianek, bakteriolityczną aktywność śliny, reakqe
immunologiczne oraz takie substancje, jak bakterio-
cydyny wytwarzane przez niektóre szczepy bakte­
ryjne, a mające działanie bakteriobójcze dla innych
szczepów.
Obok bakterii w jamie ustnej występują również
grzyby, przy czym najczęściej stwierdza się tu liczne
 Fizjologiczna mikroflora jamy ustnej uzębionej oraz wpływ utraty zębów i stosowania piotez na stan miktotloij
gatunki z rodzaju Candida. Grzyby drożdżopodobne
rodzaju Candida mogą bytować w jamie ustnej jako
saprofity, lecz po zaistnieniu niekorzystnych dla
ustroju warunków ogólnych czy miejscowych - lub
zachwiania naturalnej równowagi między bakteriami
a grzybami - może dojść do ujawnienia ich właściwo­
ści chorobotwórczych i powstania stanów zapalnych
błony śluzowej jamy ustnej.
Uwaga
W zdrowej jamie ustnej znajdują się drobnoustroje
tlenowe i beztlenowe, saprofityczne i chorobotwór­
cze - pozostające ze sobą w stanie dynamicznej
równowagi biologicznej. Najbardziej pospolitymi
drobnoustrojami uzębionej jamy ustnej są różne
gatunki następujących mikroorganizmów: Strep-
tococcus, Micrococcus, Staphylococcus, Bacillus,
Diplococcus, Neisseria, Veillonella, Lactobacillus, Ac-
tinomyces, Leptothrix, Fusobacterium, Haemophilus,
Corynebacterium i Clostridium, niektóre pałeczki
z rodziny Enterobacteriaceae oraz najczęstszy gatu­
nek grzybów Candida (albicans i pseudotropicalis),
jak również nieliczne wirusy i pierwotniaki. W naj­
nowszych badaniach stwierdza się niekiedy obec-
^ność Helicobacter pylori.
Zbiór tych mikroorganizmów, utrzymujących się
w stanie równowagi biologicznej, tworzy biocenozę
jamy ustnej. Zaburzenie biocenotycznej równowagi
mikroorganizmów, które może powstać w wyniku
znacznych przesunięć jakościowych bądź ilościo­
wych w składzie normalnej flory jamy ustnej, narusza
równowagę biologiczną między mikroflorą a organi­
zmem, doprowadzając do klinicznej manifestacji za­
każenia.
Badania własne autora tego podręcznika wyka­
zały, że do znacznych zmian w zakresie mikroflory
jamy ustnej może dojść w wyniku utraty zębów i sto­
sowania uzupełnień protetycznych.
Wpływ utraty zębów i stosowania protez
na stan mikroflory jamy ustnej
Zarówno badania własne, jak i doniesienia innych
autorów wykazały, że wśród wielu czynników
wpływających na zmianę mikroflory jamy ustnej
istotne znaczenie ma utrata zębów i stosowanie
uzupełnień protetycznych. Zagadnienie to nabiera
kluczowego znaczenia w badaniach nad etiopato-
genezą stanów patologicznych w jamie ustnej (sto-
matopatie protetyczne). W badaniach własnych
etiologiczny związek różnych postaci stanów za­
palnych błony śluzowej z zaburzeniami biocenozy
w tym rejonie spowodowanymi interwencją pro­
tetyczną stwierdziłem ponad wszelką wątpliwość
- proponując w związku z tym ich łacińską nazwę:
stomatitis prothetica, a w przypadku potwierdzonej
badaniami mykologicznymi infekcji grzybiczej: sto­
matitis prothetica mycotica.
Uwaga
Stopień zmian w zakresie mikroflory występują­
cy po zastosowaniu protez zależy od rozległości
braków zębowych i rodzaju zastosowanych uzu­
pełnień protetycznych. Protezy stałe powodują
lokalne zmiany mikroflory zachodzące pod przę­
słami mostów oraz pod koronami protetycznymi.
W przypadku utraty wszystkich zębów i stosowa­
nia rozległych protez płytowych problem zmian
w obrębie mikroflory jest bardziej złożony. Powsta-
ją wówczas nowe i korzystne dla drobnoustrojów
^warunki do ich rozwoju w jamie ustnej.
Utrata zębów (nieuzupełnianych protetycznie)
powoduje zmniejszenie liczby bakterii jamy ust­
nej w porównaniu z pełnym uzębieniem. Zmiany
jakościowe mogą polegać na zaburzeniu proporcji
bakterii beztlenowych i tlenowych z przewagą tych
ostatnich, co ma związek z powstałymi po utracie zę­
bów lepszymi warunkami oczyszczania przepływem
śliny, zmianą diety oraz brakiem zachyłków w rodza­
ju kieszonek dziąsłowych i ubytków próchnicowych,
które są niejako naturalnym miejscem gromadzenia
się i rozwoju drobnoustrojów.
W wyniku leczenia protetycznego, które polega
na stosowaniu różnorodnych konstrukcji protetycz­
nych, pojawiają się w jamie ustnej korzystne warunki
wzmożonego wzrostu mikroorganizmów. Miejscem,
gdzie warunki te są najlepsze, jest powierzchnia do-
śluzówkowa płyt protez oraz błona śluzowa podnie­
bienia twardego i wyrostków zębodołowych pokryta
płytą protezy (tzw. pole protetyczne). Na korzystne
warunki do rozwoju mikroorganizmów pod płytami
protez składają się m.in.: ustalona temperatura ciała
i odpowiednie pH środowiska, resztki pokarmowe,
wilgoć i złuszczony nabłonek oraz brak samoistnego
oczyszczania przez przepływającą ślinę, a ponadto
zachyłki, mikroszczeliny i zagłębienia w płytach
protez powiększające się w toku ich użytkowania,
kiedy dochodzi do wyługowania wypełniaczy i pla­
styfikatorów tworzywa protezy oraz powstawania
tam wolnych przestrzeni dogodnych dla rozwoju
mikroflory.
Korzystne warunki rozwoju mikroorganizmów
po zastosowaniu uzupełnień protetycznych doty­
czą także flory grzybiczej. Na podstawie badań
własnych przeprowadzonych wśród pacjentów
przed leczeniem protetycznym i po jego zakończeniu
stwierdzono, że utrata zębów powoduje nieznaczne
 .0 I Mikrobiologiczne aspekty leczenia protetycznego i profilaktyka przeciwzakaźna
zmiany jakościowe mikroflory jamy ustnej. Polegają
one na pojawieniu się dodatkowo u pacjentów użyt­
kujących protezy (poza rodzajami występującymi
u pacjentów nieużytkujących protez) bakterii rodzaju
Leptothrix oraz sporadycznie występujących bakte­
rii z rodzaju Corynebacterium i Clostridium. Wyraźne
zmiany dotyczą natomiast ilości mikroorganizmów
po zastosowaniu uzupełnień protetycznych w po­
równaniu z grupą pagentów przed stosowaniem pro­
tez i wykazują związek z okresem używania protez
oraz higieną jamy ustnej.
Następuje gwałtowny wzrost liczby grzybów
drożdżopodobnych (głównie Candida albicans) po za­
stosowaniu uzupełnień protetycznych, co oznacza, że
obecność protez stwarza w jamie ustnej szczególnie
dogodne warunki do wzrostu flory grzybiczej, której
udział w patologicznych stanach tkanek podłoża pro­
tetycznego jest bezsporny.
W badaniach własnych autora wykazano, iż
po zastosowaniu protez dochodzi w jamie ustnej
do zaburzenia równowagi biocenotycznej z prze­
wagą wzrostu flory grzybiczej w stosunku do flory
bakteryjnej. W stanie biologicznej równowagi grzyby
drożdżopodobne zachowują cechy saprofitów. Moż­
na jednak przypuszczać, że nadmierny wzrost ich
liczby związany z obecnością w jamie ustnej protez
może mieć decydujące znaczenie dla ujawnienia się
cech chorobotwórczych tych drobnoustrojów, dla­
tego podjęto w tym kierunku badania na podstawie
własnego materiału klinicznego.
Badania przeprowadzone wśród 500 pacjentów
wykazały, że użytkowanie protez wiąże się ze
wzrostem liczby grzybów, przy czym średnia
ich liczba w stomatitis prothetica była ponad pię­
ciokrotnie wyższa w stosunku do ich liczebności
stwierdzonej w grupie pacjentów, u których nie
występowały patologiczne zmiany (S. Majewski).
W podsumowaniu tych badań można stwierdzić,
Podstawowa praktyka klinlczna
że: wytworzone warunki mikrośrodowiska jamy
ustnej po zastosowaniu protez doprowadzają do ilo­
ściowego wzrostu flory grzybiczej, a miejscem wzmo­
żonego wzrostu grzybów jest błona śluzowa podłoża
protetycznego i dośluzowa powierzchnia płyty pro­
tezy. O ogólnym wzroście liczby grzybów decydują
w głównej mierze drobnoustroje z gatunku Candida al­
bicans, zaś czynnikami sprzyjającymi wzrostowi liczby
grzybów są: zła higiena protez i wadliwe ich wykona­
nie powodujące traumatyzację tkanek podłoża pro­
tetycznego. Obserwowany w badaniach gwałtowny
- II
wzrost liczby grzybów drożdżopodobnych (zwłaszcza
Częsc
Candida albicans) w przypadkach stomatitis prothetica
świadczy o ich udziale w tym procesie chorobowym.
18.2. Udział czynników infekcyjnych
w etiologii stanów zapalnych tkanek
podłoża protetycznego i hipotetyczna
etiopatogeneza stomatitis prothetica
mycotica w świetle badań własnych
Opierając się na uzyskanych wynikach jakościowych
badań własnych w odniesieniu do mikroflory bezzęb­
nej jamy ustnej i porównując je z danymi piśmiennic­
twa określającymi rodzaje mikroorganizmów jamy
ustnej uzębionej stwierdza się, że:
• Utrata wszystkich zębów powoduje nieznaczne
zmiany jakościowe mikroflory jamy ustnej, gdyż
w bezzębnej jamie ustnej (przed leczeniem prote­
tycznym) nie stwierdzono występujących wśród
flory jamy ustnej uzębionej bakterii rodzajów: Lep-
tothrix, Clostridium i Corynebacterium.
• Uzyskane wyniki badań własnych potwierdzają,
iż utrata zębów nie przesądza o obecności bakterii
beztlenowych w jamie ustnej, ponieważ w bada­
nym materiale florę tlenową i beztlenową stwier­
dzono we wszystkich przypadkach - niezależnie
od leczenia protetycznego.
Badania porównawcze przed i po leczeniu prote­
tycznym wykazały, że stosowanie całkowitych protez
akrylowych powoduje nieznaczne zmiany jakościo­
we poszczególnych rodzajów mikroorganizmów,
przy czym:
• Zmiany dotyczące częstości występowania mikro­
organizmów po zastosowaniu uzupełnień prote­
tycznych są różne dla poszczególnych rodzajów
bakterii i wykazują związek z okresem używania
protez i ich higieną.
• Szczególną uwagę zwraca gwałtowny wzrost czę­
stości występowania grzybów (głównie Candida
albicans) po zastosowaniu uzupełnień protetycz­
nych (z 32,2% przed leczeniem do 100% po zasto­
sowaniu protez).
Przeprowadzając analizę uzyskanych wyników
badań mikrobiologicznych oraz danych z wywia­
du i badania miejscowego stwierdzono, że na stan
jakościowy mikroflory bezzębnej jamy ustnej, czyli
w zakresie występowania poszczególnych rodzajów
mikroorganizmów, nie mają wpływu takie czynniki,
jak: wiek i płeć pacjentów, stan zapalny błony śluzo­
wej pod płytami protez, rodzaj fałdów podniebien­
nych, palenie tytoniu, a także sposób przygotowania
powierzchni dośluzowej płyt protez i higiena protez.
Istnieje natomiast wyraźny związek między ilościo­
wym występowaniem mikroorganizmów w zdro­
wej jamie ustnej pacjentów bezzębnych a wiekiem
badanych, rodzajem fałdów podniebiennych błony
śluzowej, paleniem tytoniu, higieną protez, sposo­
 Udział czynników infekcyjnych w etiologii stanów zapalnych tkanek podłoża psoteb cznego

bem przygotowania powierzchni dośluzowej płyt • czynnikami sprzyjającymi wzrostowi liczby grzy­
protez i okresem ich użytkowania. Różnice ilościo­ bów są: zła higiena protez i wadliwe ich wyko­
wego występowania mikroorganizmów w zależno­ nanie powodujące traumatyzację tkanek podłoża
ści od ww. czynników są stosunkowo nieznaczne protetycznego,
- w porównaniu z bardzo dużym wzrostem liczby • stwierdzony w badaniach wzrost ilościowy
drobnoustrojów po zastosowaniu protez. Zapobie­ grzybów drożdżopodobnych świadczy, że obok
ganie zwielokrotnieniu liczby mikroorganizmów czynnika urazowego drobnoustroje te odgrywają
w jamie ustnej występującemu w wyniku zastoso­ decydującą rolę w etiologii stomatopatii prote­
wania protez całkowitych, polegające na zapolero- tycznych.
waniu powierzchni dośluzówkowych płyt protez Pierwszoplanowa rola grzybów drożdżopodob­
(bez zbierania warstwy materiału) i utrzymywaniu nych w stomatitis prothetica nie ulega zatem wątpliwo­
ich w dobrym stanie higienicznym, może być po­ ści, lecz złożony patomechanizm tego procesu wciąż
lecane w profilaktyce stomatopatii protetycznych. pozostaje w sferze badań. W mojej ocenie (której
Skuteczną metodą profilaktyczną może być także podstawą są wielokierunkowe badania własne) naj­
powlekanie dośluzowych powierzchni płyt protez bardziej prawdopodobne jest, że w wyniku zacho­
środkami o trwałym działaniu oligodynamicznym. dzących pod płytami protez procesów namnażania
W materiale badań własnych występowanie stomati­ i następowego rozkładu komórek drożdży uwalnia
tis prothetica stwierdzono wśród 40% użytkowników się szereg substancji, które z jednej strony mogą peł­
płytowych protez akrylowych - przy czym klinicznie nić rolę antygenów wywołujących reakcje nadwraż­
było to przewlekłe zapalenie błony śluzowej podłoża liwości, z drugiej zaś powodować toksyczne lub
protetycznego, najczęściej o charakterze nieżytowym enzymatyczne uszkodzenia powierzchni nabłonka
(30%), rzadziej rozrostowym (10%). Użytkowanie - co proces ten ułatwia i pogłębia. Z pewnością nie
płytowych protez stomatologicznych wiąże się ze bez znaczenia pozostaje tutaj znaczne stężenie tych
zwiększeniem częstości występowania w jamie ust­ substancji, a także dodatkowa rola, jaką odgrywają
nej grzybów z chorobotwórczych gatunków Candida mechaniczne mikrourazy błony śluzowej przez płytę
i Torulopsis, przy czym najwyższą częstość występo­ protezy, związane z aktem żucia (S. Majewski).
wania tych mikroorganizmów (95,5%) stwierdzono
w przypadkach stanów zapalnych błony śluzowej Uwaga
pod płytami protez.
Wyniki kompleksowych badań własnych upo­
W zestawieniu danych klinicznych z wynikami
ważniają do przedstawienia hipotetycznej etiopa-
badań mykologicznych (mikologicznych) stwierdzo­
togenezy stomatitis prothetica mycotica według
no, że tylko w nielicznych przypadkach stany zapal­
następującej sekwencji czynników współdziała­
ne błony śluzowej podłoża protetycznego przebiegają
jących:
bez powikłań infekqą grzybiczą. Ze względu na ob­
Sprzyjające warunki do rozwoju grzybów drożdżopo­
raz kliniczny oraz stwierdzenie przyczyny stanu za­
dobnych w mikrośrodowisku pod płytą protezy (stała
palnego błony śluzowej związanego z użytkowaniem
temperatura i pH, ograniczony dopływ tlenu, brak
protez i zakażeniem grzybiczym uzasadnione jest
samooczyszczania przepływem śliny i utrudniona hi­
(w przypadkach potwierdzonych badaniem mykolo-
giena), doprowadza do ich intensywnego namnożenia
gicznym) określanie tego schorzenia jako: stomatitis
(Candida albicans).
prothetica mycotica.
Wytwarzanie endotoksyn i enzymów grzybiczych oraz
Zatem po przeprowadzonej serii badań własnych,
substancji będących alergenami, m.in. w wyniku obec­
m.in. według metod umożliwiających liczbową ocenę
ności produktów przemiany materii i rozpadu komórek.
zmian mikroflory w jamie ustnej, po zastosowaniu
Uszkodzenia mechaniczne błony śluzowej przez płytę
protez mogę stwierdzić, że:
protezy oraz cytopatologiczne działanie enzymów i tok­
• wytworzone nowe warunki mikrośrodowiska
syn grzybiczych powoduje przełamanie bariery ochron­
jamy ustnej po zastosowaniu protez akrylowych
nej błony śluzowej, przez co powstają warunki (locus
są korzystne dla ilościowego wzrostu flory grzy­
minoris resistentiae) dla wniknięcia antygenów grzybi­
biczej,
czych i toksyn w głąb tkanek podłoża protetycznego. ■
• miejscem wzmożonego wzrostu grzybów droż-
Powstaje początkowe stadium zapalenia w zakresie na­
dżopodobnych jest błona śluzowa podłoża prote­
błonka przejawiające się obrzękiem komórek, zmianami
tycznego i dośluzową powierzchnia płyty protezy,
akantotycznymi i przerwaniem ciągłości nabłonka.
• o ogólnym wzroście liczby grzybów decydują
Stan zapalny sięga głębszych warstw błony śluzowej.
w głównej mierze drobnoustroje z gatunku Can­
^Potwierdzony badaniami charakter nacieku zapalne-^
dida albicans,
 r
Ir.2'^ ■ M4 itfclologjrzne aspekty leczenia protetycznego i profilaktyka przeciwzakaźna
rgo i pozytywna reakcja immunologiczna pozwalają'
przypuszczać (wnioskować), że patomechanizm procesu
zapalnego polega na wytwarzaniu stanu nadwrażliwo­
ści na antygen Candida albicans i jego produkty prze-
jniany materii (S. Majewski).
Hipoteza ta jest o tyle atrakcyjna, że nie pozosta-
je w sprzeczności z opisywanymi dotąd poglądami,
a proces nadwrażliwości stanowi jakby wspólny mia­
nownik dla wszystkich wymienionych czynników
związanych z grzybiczą infekcją błony śluzowej pod­
łoża protetycznego.
Badania ostatnich lat wskazują, że jama ustna
użytkowników protez zębowych może być środowi­
skiem transmisyjnym zakażenia górnych odcinków
przewodu pokarmowego, np. do grzybicy przeły­
ku - jako choroby towarzyszącej stomatitis prothetica
mycotica (Majewski, Loster, Wiśniewska). Natomiast
u paqentów z rozpoznaną infekqą Helicobacter pylo-
ri w żołądku stwierdzono jednoczesną obecność tej
bakterii w jamie ustnej z towarzyszącymi objawami
stanu zapalnego. Fakty te pozwalają uznać profilak­
tykę stomatopatii protetycznych na tle infekcyjnym
jako ważny element profilaktyki chorób przewodu
pokarmowego, co wskazuje na konieczność współ­
pracy lekarzy stomatologów ze specjalistami w dzie­
dzinie gastroenterologii.
18.3. Profilaktyka przeciwzakaźna
w protetyce stomatologicznej
W podsumowaniu przedstawionej problematyki
z zakresu mikrobiologii jamy ustnej i jej powiązań
z protetyką stomatologiczną chciałbym podkreślić,
iż podstawowa wiedza w tym zakresie jest koniecz­
na zarówno dla lekarzy protetyków, techników
dentystycznych i asystentek stomatologicznych,
jak i samych pacjentów. Uświadamia bowiem, że
w praktyce klinicznej i laboratoryjnej mamy do czy­
Podstawowa praktyka kliniczna
nienia z tzw. materiałem zakaźnym, co wymusza
konieczność przestrzegania określonych procedur
zabezpieczających. W świetle tych danych łatwiej
też zrozumieć rygorystyczny wymóg sporządza­
nia i stosowania takich uzupełnień protetycznych,
w których czynnik urazowy może być wyelimino­
wany lub jego działanie ograniczone do minimum
możliwego dla tolerowania przez tkanki podłoża
protetycznego. Udowodniono bowiem, że uraz
przekraczający odporność fizjologiczną, niszczący
tkankową barierę ochronną, stanowi miejsce zmniej­
- II
szonej odporności (locus minoris resistentiae), będące
Część
wrotami zakażenia organizmu. W takich warunkach
nawet dotąd saprofitujące drobnoustroje normalnej
mikroflory jamy ustnej mogą ujawnić cechy choro­
botwórcze. Przykładem takiego patomechanizmu
mogą być stomatopatie protetyczne powikłane in­
fekcją grzybiczą (stomatitis prothetica mycotica) czy
różnego rodzaju odleżyny (decubitus) spowodowa­
ne urazem mechanicznym protez, które z czasem
- w wyniku infekcji - przechodzą w owrzodzenia
(wZchs).
Profilaktyka przeciwzakaźna w protetyce jest
pojęciem szerokim, odnosi się bowiem do komplek­
su zagadnień związanych z paqentem jako poten­
cjalnym źródłem zagrożenia dla personelu i innych
pacjentów oraz zasadami dezynfekcji i sterylizacji
w poradniach i pracowniach protetyki stomatolo­
gicznej. Gabinet stomatologiczny, a w przypadku
protetyki także laboratorium techniki dentystycznej
mogą być miejscem wielu zakażeń. Przyjmuje się tu
bowiem ludzi chorych lub nosicieli, którzy o swoim
schorzeniu nie wiedzą lub faktu tego nie ujawniają
(np. gruźlica, HIV, WZW, choroby weneryczne, stany
ropne, grzybica, promienica itd.). W związku z tym
może dochodzić do przenoszenia zakażenia z pacjen­
ta na lekarza i pomiędzy pacjentami, ale także perso­
nelu pomocniczego i pracowników laboratorium.
W celu ochrony osobistej należy - niezależnie
od rodzaju wykonywanych zabiegów - pracować
w rękawiczkach, zakładać maskę z filtrem i okulary
ochronne (wytwarzająca się w czasie pracy turbiny
mgła aerozolowa rozprzestrzenia się na ok. 2 m),
a nawet drobne skaleczenia zabezpieczać odpowied­
nim opatrunkiem.
Uwaga
Obowiązuje szczególny rygor w odniesieniu
do sterylizaqi instrumentów zabiegowych oraz
dezynfekcji prac przekazywanych do pracowni
^technicznej._______________________
Wyciski, niezwłocznie po ich pobraniu, należy
gruntownie wypłukać strumieniem wody, a następ­
nie poddać dezynfekcji. Wyciski alginatowe można
odkażać w preparatach na bazie nadtlenku chloru
(np. Alcide LD), a silikonowe i tlenkowo-cynko-
wo-eugenolowe w preparatach na bazie aldehydu
glutarowego (np. Lysoformin 3000). Dobrymi środ­
kami odkażającymi są roztwory nadtlenku sodu
i preparaty chlorheksydyny, jak: Manusan, Abacil,
Chlorhexidinum gluconicum, Disteryl. Sole chlor­
heksydyny w małych stężeniach wykazują działanie
bakteriobójcze oraz grzybobójcze i przeciwwiruso-
we. Prace protetyczne, które miały kontakt z jamą.
ustną paqenta, należy przesyłać do pracowni w na­
czyniach z płynem odkażającym - podobnie z pra­
cowni na salę zabiegową.
 Profilaktyka przeciwzakaźna w protetyce stomatologicznej łM' >;

Od pacjentów trzeba wymagać przestrzegania • Wymienić potengalne przyczyny występowania

higieny jamy ustnej i protez. Błędem jest godzenie się zaburzeń biocenotycznych jamy ustnej.
z zaniedbaniami higienicznymi pagentów, przyjmo­ • W jakich przypadkach konieczna jest diagno­
wanie do napraw i korekt protez nieoczyszczonych styczno-terapeutyczna współpraca lekarzy
i w tym stanie przekazywanie ich do pracowni tech­ stomatologów ze spegalistami w dziedzinie ga-
nicznej. W dobie zagrożenia, m.in. HIV, przestrzega­ stroenterologii?
nie zasad higieny, sterylizacji i dezynfekcji staje się • Przedstawić hipotetyczną etiopatogenezę stomati­
szczególnie aktualnym zadaniem lekarzy, techników, tis prothetica mycotica.
pacjentów i całego personelu ochrony zdrowia. • Uzasadnić konieczność stosowania zasad profilak­
tyki przeciwzakaźnej w klinicznej i laboratoryjnej
Uwaga praktyce protetycznej.
Zasady higieny jamy ustnej i protez oraz treść in-
formagi, jakie w tym względzie powinni otrzymać
h*- Zalecana lektura uzupełniająca
pacjenci, opisano w rozdziale 8.5.

Łuczak M., Swoboda-Kopeć E.: Wybrane zagadnienia

z mikrobiologii jamy ustnej. Wydawnictwo Czelej, Lu­
Pytania kontrolne blin 2004.
Majewski S.: Cykl publikagi o tej tematyce wg wykazu za­
• Podać skład fizjologicznej mikroflory jamy ustnej wartego we wstępnej części tego podręcznika.
oraz opisać zmiany zachodzące po utracie zębów
i zastosowaniu uzupełnień protetycznych.
 CZĘSC Ili

LECZENIE SPECJALISTYCZNE
W WYBRANYCH
JEDNOSTKACH
CHOROBOWYCH

19. Stomatopatie protetyczne - diagnostyka i leczenie: rodzaje stomatopatii, ich przyczyny i objawy, leczenie stomatopatii
bez powikłań infekcyjnych, leczenie stomatitis prothetica mycotica - protokół postępowania diagnostyczno-terapeutycznego.

20. Patologiczne starcie zębów: starcie fizjologiczne i rodzaje starcia patologicznego, etiologia i patomechanizm starcia pato­
logicznego, obraz kliniczny, diagnostyka i następstwa starcia patologicznego oraz protetyczne metody leczenia etapowego.

21. Okluzja urazowa - zaburzenia okluzyjne: analiza warunków okluzyjnych, rozpoznanie i leczenie okluzji urazowej.

22. Dysfunkcje układu stomatognatycznego: czynniki etiologiczne dysfunkcji US, parafunkcje, przypuszczalny patomechanizm
i kliniczne objawy dysfunkcji mięśniowo-stawowych, diagnostyka radiologiczna stawów s-ż i wytyczne do leczenia dysfunkcji
US.

23. Zasady profilaktyki periodontologicznej w postępowaniu protetycznym: cele profilaktyki protetycznej i warunki ich reali­
zacji, stosowanie ruchomych protez częściowych i stałych uzupełnień protetycznych w przypadkach periodontopatii.

291
I
 ROZDZIAŁ

Stomatopatie protetyczne
- diagnostyka i leczenie

ojęciem stomatopatii protetycznych przyjęto Uwaga

P określać stany patologiczne tkanek jamy ustnej

związane przyczynowo z użytkowaniem pro­
tez stomatologicznych. Jest to stan chorobowy o cha­
rakterze procesu zapalnego (stąd moja propozycja
łacińskiej nazwy stomatitis prothetica) występującego
w obszarze kontaktu protezy z błoną śluzową jamy
ustnej. Pod względem klinicznym, potwierdzonym
badaniami histopatologicznymi, wyróżnia się dwa
rodzaje zapalenia błony śluzowej, obejmującego za­
sięgiem tkanki stanowiące podłoże protetyczne:
• stomatitis prothetica catharralis - nieżytowy
stan zapalny błony śluzowej podłoża protetycz­
nego,
• stomatitis prothetica hyperplastica - rozrostowy
stan zapalny podłoża protetycznego.
W przypadkach, gdy badanie mykologiczne po­ Tradycyjnie - ze względu na etiologię - wyróżnia się:
twierdzi infekcję grzybiczą, najbardziej odpowied­ • Stomatopatie protetyczne pierwotne, których
nim rozpoznaniem będzie: stomatitis prothetica
mycotica.
Na obecnym poziomie wiedzy poza sferą wątpli­
wości pozostaje fakt wieloprzyczynowości powsta­
wania tych stanów patologicznych, wśród których
wyróżnia się w pierwszej kolejności reakcję na
uraz (mechaniczny, chemiczny, elektrogalwaniczny),
stwarzający locus minoris resistentiae dla infekcji grzy­
biczej, czemu sprzyjają głównie zaniedbania higieny
jamy ustnej i protez.
Zrozumienie opisanych w tym rozdziale zagad­
nień diagnostyki i leczenia stanów patologicznych
jamy ustnej, określanych ogólnie jako stomatopatie
protetyczne, wymaga wcześniejszego zapoznania się
z treścią poprzedniego rozdziału, w którym szcze­
gółowo opisano mikrobiologiczny aspekt etiologii
stomatopatii protetycznych na tle infekcyjnym
- z uwzględnieniem wyników badań własnych au­
tora tego podręcznika.
19.1. Rodzaje stomatopatii protetycznych,
ich przyczyny i objawy
przyczyną są czynniki miejscowe, jak: uraz me­
chaniczny, infekcja, uszkodzenia chemiczno-tok-
syczne i elektrogalwaniczne oraz kontaktowe
odczyny alergiczne.
• Stomatopatie wtórne (objawowe) powstające
na podłożu chorób ogólnoustrojowych osłabiają­
cych odporność organizmu, a w tym tkanek jamy
ustnej, kiedy proteza jest dodatkowym czynni­
kiem wyzwalającym objawy patologiczne.
Grupą ryzyka są pagenci z następującymi scho­
rzeniami: układu krwionośnego, jak niedokrwistość
 Stomatopatie piotelyczne-diagnostyka i leczenie
niedobarwliwa, choroba Addisona-Biermera, zespół
Plummera-Vinsona, a także cukrzyca, choroba Gra-
vesa-Basedowa, awitaminozy grupy B i C, a także
wiążącymi się z zaburzeniami wydzielania śliny, jak
choroba Mikulicza, zespół Sjógrena, kserostomia.
Miejscowy uraz mechaniczny może być spo­
wodowany wadliwą konstrukcją protezy, jak: nie­
dokładne opracowanie obrzeży, przekraczających
granicę neutralną błony śluzowej w przedsionku,
na dnie jamy ustnej oraz linię AH na podniebie­
niu, nieprawidłowe przyleganie płyty do podłoża
o nadmiernej ruchomości (ruchy przesuwania i tar­
cia), wadliwe wyznaczenie powierzchni okluzyjnej
i wysokości zwarcia oraz nieprawidłowe ustawienie
zębów sztucznych powodujące przeciążenia zgryzo­
we i uraz tkanek podłoża (ryc. 19.2), niedostateczna
gładkość powierzchni dośluzowej płyty protezy lub
przęseł mostów, jak również powierzchniowe przy­
leganie tych ostatnich do błony śluzowej. W tych
warunkach łatwo dochodzi do infekcji uszkodzonych
tkanek (zob. rozdz. 18). Do stomatopatii powstałych
na skutek czynnika urazowego można zaliczyć także
schorzenia przyzębia, które są wywołane drażniącym
działaniem zbyt długich i szerokich brzegów koron
protetycznych, wadliwie biegnących klamer oraz nie­
dostosowanych w okolicy zębów własnych pacjenta
płyt protez częściowych (ryc. 23.4 oraz 23.5).
Jedną z przyczyn powodujących stomatopatie
protetyczne jest wpływ materiału protezy, działa­
jącego na błonę śluzową w miejscu bezpośredniego
z nią kontaktu.
Uwaga
Szkodliwe oddziaływanie materiału protezy może
mieć charakter procesu chemiczno-toksycznego
lub elektrochemicznego, a także alergicznego.
Jednak mimo pozornie sprzyjających warunków
do powstania reakcji alergicznych stwierdzono, że
stomatopatie na tym tle należą do rzadkości, a czą-
^stość ich określa się na 2-3 promile._____________,
Ścisłe określenie rodzaju procesu nie zawsze jest
możliwe, ponieważ działający czynnik patogenny nie
wywołuje swoistego odczynu tkankowego ani specy­
ficznego obrazu histopatologicznego. Jeżeli chodzi
o protezy akrylowe, to katalizatory, stabilizatory i
barwniki zasadniczo nie mają szkodliwego wpływu
na błonę śluzową, a to ze względu na ich neutralność
biologiczną i znikomy procent zawartości w tworzy­
wie protezy. Z tego względu podejrzenia o toksyczną
szkodliwość kierują się w stronę monomeru żywic
syntetycznych, zwanego monomerem wolnym lub
resztkowym, który pozostaje w gotowej protezie
po polimeryzacji. Mechanizm tego działania pole­
ga prawdopodobnie na rozpuszczaniu tłuszczów
i uszkodzeniu cytoplazmy komórkowej. Występo­
wanie oraz intensywność stanów zapalnych błony
śluzowej objętej płytą protezy akrylowej pozostaje
w prostej proporcji do ilości wolnego monomeru
po jej polimeryzacji. Stwierdzono, że nawet po fa­
brycznie przeprowadzonej polimeryzacji pozosta­
je śladowa ilość monomeru nieprzereagowanego.
Wprawdzie nie oznaczono progu toksyczności mo­
nomeru dla błony śluzowej (a należy przypuszczać,
że jest on indywidualny dla różnych pacjentów), to
jednak spostrzeżenia kliniczne sugerują, że nawet
nieznaczna jego ilość może wywołać reakcje zapalne.
Pewne jest natomiast, że ilość i szybkość uwalniające­
go się wolnego monomeru mają zasadniczy wpływ
na natężenie objawów chorobowych. Dowodem
na to są przypadli uszkodzeń błony śluzowej jamy
ustnej po wprowadzeniu żywicy akrylowej szybko-
polimeryzującej, gdy uwalniający się w dużej ilości
i w krótkim okresie wolny monomer powoduje co
najmniej przekrwienie błony śluzowej u paqentów
z dużą odpornością, a ostre stany zapalne u paten­
tów z mniejszą toleranqą podłoża lub predyspozycją
alergiczną.
Zatem przekonanie (panujące wśród praktyków)
o dużej częstości odczynów alergicznych wśród
użytkowników protez akrylowych jest błędne, a roz­
poznanie alergii tylko na podstawie objawów klinicz­
nych (bez prób uczuleniowych) nie jest wiarygodne.
Metody wykrywania stomatopatii protetycznych
typu alergicznego opierają się na przeprowadzaniu
testów naskórnych, podskórnych oraz naśluzówko-
wych, jak również badań cytologicznych na obec­
ność eozynofili w wymazach z nosogardzieli i zmian
na błonie śluzowej.
Stomatopatie protetyczne uwarunkowane rodza­
jem materiału mogą również wystąpić w wyniku
oddziaływania resorbowanych przez tkanki jonów
metali, z których wykonane są uzupełnienia prote­
tyczne. Zjawiska te zachodzą na drodze reakcji elek­
trochemicznych, gdyż stopy metali w połączeniu ze
śliną i płynem tkankowym jako elektrolitem mogą
tworzyć ogniwo galwaniczne o szkodliwym oddzia­
ływaniu, zarówno miejscowym, jak i ogólnym (sto­
matopatie elektrogalwaniczne).
Szczególne znaczenie dla powstania stomatopatii
protetycznej ma postępowanie laboratoryjne w pro­
cesie wytwarzania protez akrylowych. Wadliwość
technicznej obróbki dotyczyć może: sposobu łączenia
monomeru z polimerem, procesu polimeryzacji oraz
mechanicznej obróbki powierzchni gotowej protezy.
Prawidłowy sposób przygotowania ciasta akrylowe­
go polega na dokładnym zachowaniu przepisanych
przez wytwórcę ilościowych proporcji monome­

ru do polimeru oraz czasu zarabiania i upychania
do puszki. Właściwe przeprowadzenie polimeryzacji
dotyczące stosowania odpowiedniej temperatury, jak
również ochłodzenia puszki, gwarantuje otrzymanie
końcowego produktu o optymalnych właściwo­
ściach, nieszkodliwego dla środowiska jamy ustnej.
Końcową obróbkę gotowej protezy, a zwłaszcza jej
polerowanie powinno się przeprowadzać w sposób
staranny, aby zapobiec powstawaniu odkształceń
i wewnętrznych napięć pojawiających się w pły­
cie protezy na skutek miejscowego przegrzewania.
Nie ulega wątpliwości, że proteza, głównie rucho­
ma całkowita, spoczywająca na błonie śluzowej jest
czynnikiem abiologicznym. Zaburza ona warunki
fizjologiczne jamy ustnej, ponieważ wywiera zwięk­
szone ciśnienie na podłoże, a pokrywając go w spo­
sób ciągły utrudnia dostęp powietrza, wymianę
temperatury oraz zwilżanie śliną.
Znane jest zjawisko utrzymywania się podwyż­
szonej temperatury pod płytą protezy, na skutek
słabego przewodnictwa cieplnego żywic akrylowych
(wartości tej temperatury mogą wahać się w grani­
cach 39,7-40,6°C). Czynnik ten ma szczególny wpływ
na zwiększony rozwój flory bakteryjnej i grzybiczej
jamy ustnej. Następstwem pokrycia przez protezę
płytową błony śluzowej podniebienia są niekorzystne
zmiany w układzie gruczołowym. Dochodzić może
do stanów zapalnych gruczołów i kanałów wyprowa­
dzających, ich tłuszczowego i włóknistego zwyrod­
nienia, następstwem czego może być zahamowanie
czynności wydzielniczych.
Istnieje niewątpliwy związek między obecnością
protez w jamy ustnej a zmianą jej warunków bioce-
notycznych oraz pojawieniem się stomatopatii pro­
tetycznych. Wykazano bezsprzecznie, że w wyniku
leczenia pacjentów bezzębnych za pomocą płytowych
protez akrylowych następuje zmiana mikroflory, za­
równo pod względem ilościowym, jak i jakościowym
(zob. rozdz. 18). W związku ze znacznym namnaża-
niem się grzybów drożdżopodobnych po zastoso­
waniu protez, w sprzyjających warunkach, jakimi są
urazy mechaniczne i zaniedbania higieny, dochodzi
do stanów zapalnych błony śluzowej na tle infek­
cyjnym. Dlatego w profilaktyce tak ważny jest stan
higienicznej pielęgnacji jamy ustnej i uzupełnień
protetycznych zarówno ruchomych, jak i stałych,
których konstrukcja powinna w sposób szczególny
ułatwiać dostęp do zabiegów higienicznych (zagad­
nienia te zostały szerzej omówione w rozdziałach 15
i 18). Spośród zasadniczych wymogów konstrukcyj­
nych można wymienić: odpowiednią długość i kształt
koron protetycznych oraz linijne przyleganie do bło­
ny śluzowej przęseł mostów, prawidłowy przebieg
klamer i łuków oraz nienaganne wykończenie protez,
Rodzaje stomatopatii protetycznych, ich przyczyny i objawy
a zwłaszcza ich wypolerowanie. Od stopnia gładkości
powierzchni protez metalowych zależne jest w dużej
mierze obojętne zachowanie się metali w jamie ustnej.
Obok przyczyn miejscowych czynnikiem pato­
gennym stomatopatii protetycznych mogą być rów­
nież postępujące zmiany biologiczne starzejącego
się ustroju, których objawami są: obniżenie tolerancji
błony śluzowej wskutek jej zmian zanikowych lub
rozrostowych oraz zwiększona pobudliwość nerwo­
wa i związana z nią zmniejszona zdolność adaptacji
do protez, jako ciała obcego dla organizmu. Można
zauważyć, że kobiety częściej niż mężczyźni cierpią
na te dolegliwości, ponieważ przestrojenie hormonal­
ne ustroju kobiecego jest bardziej burzliwe.
Wśród schorzeń ogólnoustrojowych, które sprzy­
jają powstawaniu stomatopatii protetycznych, licz­
ną grupę stanowią choroby, którym towarzyszą
zapalenia zanikowe błony śluzowej jamy ustnej, jak:
niedobory witaminowe, niedobór żelaza, śliny oraz
choroby gruczołów dokrewnych. Podobieństwo
zmian chorobowych w jamie ustnej w przebiegu tych
chorób oraz objawów stomatopatii protetycznych jest
tak znaczne, że zróżnicowanie ich tylko na podstawie
obrazu klinicznego i objawów podmiotowych jest
najczęściej niemożliwe bez badania ogólnego i do­
datkowych konsultacji z odpowiednimi specjalistami
innych dziedzin lekarskich.
Na obraz kliniczny stomatopatii protetycznych
składają się dostrzegalne wzrokiem objawy: ostrego
stanu zapalnego o charakterze nacieku surowiczego
(stomatitis catharralis) lub odleżyny (decubitus) oraz
przewlekłego stanu zapalnego o charakterze zmian
rozrostowych, brodawkowatych (stomatitis hyper-
plastica papillaris) i włóknisto-ziaminowych (granu-
loma fissuratum), a także nadmiernego rogowacenia
(ryc. 19.1 A, B, C).
Klinicznie stan zapalny typu ostrego może obja­
wiać się jako:
- rozsiane pojedyncze lub mnogie wysepkowa-
te przekrwienia błony śluzowej podniebienia
i wyrostków,
- rozlany stan zapalny błony śluzowej podniebie­
nia i wyrostków zębodołowych, pokrywający
się z zasięgiem płyty protezy, charakteryzujący
się jej rozpulchnieniem, krwawymi wybroczy­
nami oraz ruchomością wobec podłoża,
- drążący i łatwo krwawiący ubytek tkanki,
kształtu okrągłego lub Owalnego o wyraźnych
zarysach (określony jako odleżyna - decubitus),
umiejscowiony najczęściej w przedsionku lub
na dnie jamy ustnej, a także na granicy podnie­
bienia twardego i miękkiego, a więc w miejscach,
gdzie pobrzeża protezy stykają się z ruchomą
błoną śluzową (ryc. 19.2).
 Stomatopatie protetyczne - diagnostyka i leczenie

Przewlekły stan zapalny błony śluzowej o cha­
rakterze włóknistego rozrostu tkanki łącznej oraz
nabłonka występuje w postaci:
- uszypułowanego tworu łącznotkankowego
różnych rozmiarów, barwy bladoróżowej lub
czerwonej, konsystencji twardej lub miękkiej,
zwisający do przedsionka lub od podniebienia
w postaci ziaminowego płata, stąd nazwa ziar-
niniak lub nadziąślak szczelinowaty (granuloma
fissuratum) (ryc. 19.1 C),
- pojedynczego lub mnogiego brodawkowatego
rozrostu błony śluzowej podniebienia, barwy
różowej lub żywoczerwonej, przypominają­
cy owoc maliny (stomatitis hyperplastica palati)
(ryc. 19.1 B),
- rozrostu włóknistego błony śluzowej grzbie­
towej części wyrostka zębodołowego żuchwy
pozbawionego przyczepu na skutek zaniku
podłoża kostnego, zwanego ruchomym wy­
rostkiem, który najczęściej dotyczy bezzęb­
nej żuchwy lub przedniego odcinka szczęki
pod protezą ruchomą osiadającą w przypad­
Leczenie specjalistyczne w wybranych jednostkach chorobowych
- III
kach niezaopatrzonych protetycznie braków
skrzydłowych w żuchwie.
Osobną grupę przewlekłych stanów zapalnych
stanowi obraz nadmiernego rogowacenia nabłonka
typu leukokeratozy, prawdopodobnie wywołanej
mechanicznym drażnieniem błony śluzowej przez
wadliwie wykonane protezy. Objawy początkowe to
zmętnienie nabłonka, przekształcające się z biegiem
czasu w białe plamy, a później narośla typu tar­
czowego z rozpadlinami i nadżerkami, na których
obwodzie występuje rąbek zapalny. Zmiany choro­
bowe umiejscawiają się najczęściej na błonie śluzo­
wej policzków oraz podniebienia twardego, czasem
dziąseł.
Charakterystyczną zmianą towarzyszącą stomato-
patiom protetycznym (zwłaszcza u ludzi starszych)
są zajady w jednym lub obu kątach ust (cheillitis vel
stomatitis angularis). Zaobserwować je można w przy­
padku użytkowania protez o obniżonej wysokości
zwarcia, gdy stałe zaleganie śliny i bakterii w fałdach
między wargami powoduje niegojące się stany zapal­
ne tej okolicy twarzy.

Ryc. 19.1 Fotografie wewnątrzustne przedstawiające obraz kliniczny stomatopatii protetycznych w przypadkach: A - stomatitis prothetica
Część

(catharralis) mycotica, B - stomatitis prothetica hyperplastica papillaris palati, C - granuloma fissuratum, D - stomatopatia pod przęsłem
mostu (stan po zdjęciu mostu). ABC dotyczy użytkowników protez akrylowych (S. Majewski).

Ryc. 19.2 Schemat ilustruje mechanizm działania płyty protezy
na tkanki podłoża protetycznego: A - siła działająca pionowo nie
spowoduje urazu podłoża. Schemat B ilustruje mechanizm urazo­
wego oddziaływania płyty protezy na podłoże śluzówkowo-kostne
spowodowanego bocznymi siłami zgryzowymi przy zastosowaniu
zębów wysokoguzkowych i ich ustawieniu w nadmiernej interkuspi-
dacji. Prowadzi to do stanów zapalnych błony śluzowej i zwiększo­
nej resorpcji kości wyrostka zębodołowego, powodując przyspie­
szenie procesów zanikowych podłoża protetycznego (S. Majewski).
Objawy podmiotowe (subiektywne skargi paqen-
ta), towarzyszące stomatopatiom protetycznym, mogą
ograniczać się do jamy ustnej i pokrywać się z zaob­
serwowanymi przez lekarza objawami makroskopo­
wymi (co ułatwia postawienie diagnozy i podjęcie
efektywnego leczenia) lub są natury ogólnej i nie znaj­
dują potwierdzenia w postaci chorobowo zmienionej
błony śluzowej jamy ustnej (rozpoznanie stomatopatii
jest wówczas utrudnione). Objawy typu pierwszego
charakteryzuje ścisła lokalizacja bólu odczuwanego
zwykle jako pieczenie błony śluzowej. Dolegliwości
rozpoczynają się po założeniu protez (rano) i nasilają
się w ciągu dnia, utrudniając przyjmowanie i żucie
pokarmów, a usunięcie protez z jamy ustnej przyno­
si wyraźną ulgę. Dzieje się tak wówczas, gdy główną
przyczyną dolegliwości jest uraz mechaniczny bez po­
wikłań infekcyjnych wymagających głębszej diagnozy
i leczenia farmakologicznego. Objawem towarzyszą­
cym pieczeniu błony śluzowej mogą być zaburzenia
wydzielania śliny w nadmiernej ilości lub (częściej)
uciążliwej suchości jamy ustnej. Dolegliwości te zwy­
kle znajdują odbicie w stanie jamy ustnej, gdzie w za­
sięgu protezy (szczególnie górnej) błona śluzowa jest
żywo czerwona, obrzękła, rozpulchniona, przerosła,
łatwo krwawiąca i ruchoma wobec podłoża. Zmiany
zapalne pokrywają się ściśle z granicami pola prote­
tycznego, a sama proteza niejako zanurza się w tkan­
ki otaczające. Taki obraz stomatopatii protetycznych
Rodzaje stomatopatii protetycznych, ich przyczyny i objawy ?,
upoważnia do podejrzenia w kierunku szkodliwości
materiału protezy, a mianowicie jego chemiczno-tok-
sycznego wpływu, nie wyłączając czynnika alergicz­
nego. W przypadku podejrzenia o alergię, pomocą
w postawieniu rozpoznania jest szczegółowy wywiad,
z którego można dowiedzieć się o predyspozycji lub
istniejącej chorobie alergicznej, przy czym o rozpozna­
niu decydują wyniki specjalistycznych badań alergolo­
gicznych i cytologicznych.
Zmiany chorobowe błony śluzowej w przebie­
gu tzw. zapalenia elekrogalwanicznego występują
w postaci rumienia, często skojarzonego z obrzękiem
języka. Jednak na plan pierwszy wysuwają się odczu­
cia podmiotowe, jak: zaburzenia smakowe (smak me­
taliczny), pieczenie błony śluzowej, złe samopoczucie,
osłabienie, stany podgorączkowe, bóle i zawroty gło­
wy, nudności, biegunki i omdlenia. Przebarwienie
powierzchni metalowych uzupełnień protetycznych
daje podstawę do podejrzenia o toksyczne działanie
jonów metali, resorbowanych przez tkanki podłoża.
Do lekarzy stomatologów trafiają również pacjen­
ci, u których ogólne dolegliwości związane z uży­
waniem protez pojawiają się okresowo i samoistnie
mogą się cofać lub występują nagle tylko w pewnym
okresie życia. Może to być skutek obniżonej toleran­
cji błony śluzowej w przebiegu różnych schorzeń
natury ogólnej lub jako objaw biologicznych zmian
starzejącego się ustroju. Do pojawienia się typowych
objawów stomatopatii u tych chorych nie dochodzi
tak długo, jak długo tolerancja ich błony śluzowej
jest większa od ujemnego wpływu protezy, czyli
do momentu, kiedy utrzymuje się pewien stan rów­
nowagi między protezą i podłożem, na którym ona
spoczywa, oraz całym ustrojem. Z chwilą zachwiania
tej równowagi może dojść do wystąpienia objawów
patologicznych i to zazwyczaj wyłącznie podmio­
towych. Są to stomatopatie wtórne pochodzenia
endogennego (objawiające się zanikową postacią
zapalenia błony śluzowej jamy ustnej) występujące
u ludzi w podeszłym wieku, w tym w większym od­
setku u kobiet.
Stomatopatie protetyczne wtórne towarzyszą
chorobom ogólnym, ujawniają się w ich przebiegu. Ta
grupa pacjentów wymaga leczenia choroby podsta­
wowej, gdyż proteza jest tylko czynnikiem dodatko­
wym, potęgującym odczucia chorego co do objawów
w jamie ustnej.
Mogą to być: ostre choroby zakaźne, zaburze­
nia w układzie krążenia, w wydzielaniu gruczołów
dokrewnych, stany chorobowe układu nerwowego
i przewodu pokarmowego. Ilustracją tego może być
następujący przykład: objawem nerwicy wegetatyw­
nej, a także histerii i innych chorób psychicznych
jest ślinotok rzekomy albo też subiektywne uczucie
 Stomatopatie protetyczne - diagnostyka i leczenie
suchości w jamie ustnej i pieczenie języka. Te same
objawy mogą występować po wprowadzeniu protez
ruchomych do jamy ustnej, jednak należy je uważać
za przejściowe i krótkotrwałe, nieprzekraczające
okresu adaptacji. Podobnie ma się rzecz ze schorze­
niem zwanym stomatodynią, która cechuje się wystę­
powaniem nieprzyjemnych objawów w jamie ustnej,
jak: pieczenie błony śluzowej języka, warg i dziąseł,
uczucie suchości lub ślinotok. Uważa się, że przyczy­
ną tych objawów mogą być zaburzenia wewnątrz-
wydzielnicze i czynniki psychiczne. Jeżeli więc
wprowadzenie protez do jamy ustnej przypadnie
na taki stan pacjenta, postawienie diagnozy natrafia
na zasadniczą trudność i może być mylne. Również
istniejące niekiedy podobieństwo objawów stoma­
topatii protetycznej do objawów schorzeń różnych
narządów, jak np. uporczywe bóle głowy typu mi­
grenowego, nudności, wymioty, biegunki, parestezje
warg i języka, omdlenia, stany podgorączkowe, stany
obrzękowe błon śluzowych, zaburzenia smaku, wę­
chu i słuchu oraz wiele innych, wymagających kon-
sultaq’i ze specjalistami innych dziedzin medycyny.
19.2. Leczenie stomatopatii protetycznych
bez powikłań infekcyjnych
Kierując się podstawową zasadą obowiązującą każ­
dego lekarza, należy dążyć przede wszystkim do le­
czenia przyczynowego, bo tylko wykrycie przyczyny
schorzenia, a następnie jej wyeliminowanie może
spowodować trwałe wyleczenie. Na podstawie przy­
toczonych wyżej danych można ogólnie stwierdzić,
że leczenie stomatopatii protetycznych nasuwa wiele
trudności i jest zazwyczaj długotrwałe i czasochłon­
ne. Wyjątek stanowią tylko te uszkodzenia podłoża
protetycznego, które są spowodowane wykrywal­
nym przez lekarza urazem mechanicznym z towa­
rzyszącymi zaniedbaniami higieny i dają się wyleczyć
stosunkowo szybko.
Wówczas w zależności od rodzaju urazu postępo­
wanie może być następujące:
- natychmiastowa korekta odpowiedniego odcin­
ka obrzeża protezy, polegająca na zeszlifowaniu
oraz wypolerowaniu miejsc urazowych,
- wygładzenie powierzchni dośluzowej płyty
protezy przez jej polerowanie lub na drodze
elektrolitycznego powlekania,
- podścielenie płyty protezy w razie stwierdza­
nia rozległych ubytków podłoża i niedokład­
ności w przyleganiu płyty podstawowej. Ze
względu na szkodliwość monomeru nie moż­
na bezpośrednio w jamie ustnej stosować mas
akrylowych szybko polimeryzujących, dlatego
do czasowego podścielenia protez dostępne są
różnego rodzaju materiały elastyczne pod ogól­
ną nazwą „odnowy biologicznej",
- korekta przebiegu powierzchni okluzyjnej oraz
sprawdzenie poprawności ustalenia wysokości
zwarciowej w celu wyeliminowania przeciążeń
zgryzowych,
- zalecenia co do higieny oraz stosowania środ­
ków dezynfekujących i przeciwzapalnych (roz­
twory do płukania).
Uwaga
Wśród użytkowników akrylowych protez pły­
towych najliczniejszą grupę stanowią paqenci,
u których obok czynnika urazowego stwierdza się
złą higienę protez i na tym tle powstające objawy
stomatitis prothetica. W takich przypadkach nie
są konieczne dodatkowe badania diagnostyczne
(zwłaszcza mikrobiologiczne i stosowanie anty­
biotyków), lecz niezwłocznie usunięcie czynnika
urazowego oraz stanowcze nakłonienie paqenta
do dbałości o higienę i stosowanie płukanek de-
zynfekcyjno-przeciwzapalnych, aby objawy za­
palne ustąpiły. Dopiero gdy postępowanie takie
(przez 2-3 tygodnie) okaże się nieskuteczne, ko­
nieczne będzie wykonanie dodatkowych badań
mikrobiologicznych i podjęcie leczenia w zależno-
^ści od uzyskanych wyników (zob. p. 19.3).
W przypadku gdy przyczyną stomatopatii jest
uraz chemiczny, stosuje się różne metody usuwa­
nia z tworzywa protezy nieprzereagowanego (tzw.
wolnego) monomeru. Poza ścisłym przestrzeganiem
rygorów technologicznych w procesie polimeryzacji
polecane jest: naświetlanie wilgotnej powierzchni
dośluzowej protez promieniami ultrafioletowymi
lub zanurzenie (kilkugodzinne) protezy w wodnych
roztworach środków utleniających (woda utleniona,
nadtlenek sodu, nadmanganian potasu), albo galwa­
niczne powlekanie powierzchni dośluzowej cienką
warstwą złota. Skuteczność tych metod jest jednak
ograniczona, są one przydatne bardziej do celów
diagnostycznych niż leczniczych. W przypadku sto­
matopatii galwanicznej do całkowitego ustąpienia
objawów dochodzi po usunięciu z jamy ustnej od­
działujących szkodliwie elementów metalowych.
W razie stwierdzenia alergii również należy zmie­
nić materiał protezy, natomiast leczenie objawowe
polega wówczas na stosowaniu preparatów wapnia
i środków przeciwhistaminowych. Manifestujące się
w jamie ustnej objawy stomatopatii wtórnych zazwy­
czaj cofają się w wyniku leczenia choroby zasadniczej.
W opisanych wyżej przypadkach stomatopatii
protetycznych, zazwyczaj w pełni skuteczne jest le­
 Leczenie stomatitis prothetica mycotica - protokół postępowania diagnostyczno-terapeutycznego .
czenie skojarzone przyczynowo-objawowe, natomiast
w przypadkach, gdy podłożem zmian są zaburzenia
biologiczne starzejącego się organizmu, wyniszczenie
nowotworowe i obniżenie ogólnej odporności itp.,
wówczas możliwe jest jedynie leczenie objawowe
z zastosowaniem różnego rodzaju środków farmako­
logicznych, jak naturalne płukanki ściągające z zawar­
tością taniny (szałwia, esencja herbaciana, rumianek),
pasty i roztwory z zawartością środków przeciwzapal­
nych (m. in. hydrokortyzon) i znieczulających, a także
dezynfekcyjnych z zawartością chlorheksydyny.
W przypadkach, gdy stomatopatia, prócz innych
czynników, ma podłoże infekcyjne stosuje się specjal­
ną procedurę postępowania farmakologiczno-prote-
tycznego, z kuracją antybiotykową i wymianą protez
włącznie według opisu zamieszczonego w punk­
cie 19.3.
19.3. Leczenie stomatitis prothetica
mycotica - protokół postępowania
diagnostyczno-terapeutycznego
W etiologii stomatitis prothetica mycotica współprzy-
czynowość czynnika urazowego i infekcyjnego wy­
raża się w fakcie, że obecność protez stwarza w jamie
ustnej dogodne warunki dla ilościowego wzrostu
grzybów (zob. wyniki badań rozdz. 18), a działanie
urazowe protez w połączeniu z zaniedbaniami higie­
ny i ogólnymi czynnikami usposabiającymi, otwie­
ra wrota zakażenia tkanek podłoża protetycznego.
W efekcie powstaje klinicznie dostrzegalny stan pa­
tologiczny w postaci ostrego lub przewlekłego za­
palenia surowiczego albo rozrostowego, najczęściej
obejmujący zakres błony śluzowej pokrytej protezą.
Leczenie tych postaci stomatopatii tylko wówczas
można określić jako przyczynowe, gdy zakłada się
skojarzone postępowanie protetyczno-farmakolo-
giczne (zob. dalej „Protokół postępowania diagno­
styczno-terapeutycznego").
Celem postępowania protetycznego jest elimina­
cja czynnika urazowego (odpowiednie korekty, a na­
wet wymiana protez), natomiast zadaniem leczenia
farmakologicznego jest eliminaqa infekcji grzybiczej.
Najczęstsza postać stomatopatii protetycznej, wy­
stępująca wśród użytkowników ruchomych protez
płytowych, czyli stomatitis prothetica mycotica zwią­
zana jest z zakażeniem grzybami drożdżopodob-
nymi z rodzaju Candida, a w tym przede wszystkim
z gatunku Candida albicans i rzadziej Candida crusei,
Candida tropicalis i Candida glabrata. W ostatnich latach
stwierdza się również występowanie innych gatun­
ków i rodzaju grzybów, do niedawna uważanych
za niepatogenne, z rodzaju Rhodotorula, Trichosporon,
'
Geotrichum. W badaniach własnych (przypadki z kli­
nicznymi objawami stomatitis prothetica) procentowy
udział grzybów z rodzaju Candida był następujący:
Candida albicans 89%, C. tropicalis 6%, C. pseudotropica-
lis 2%, C. glabrata 2%, C. parapsilosis 1%.
Ogniska grzybicy w jamie ustnej mogą być źró­
dłem dalszej inwazji, doprowadzając do grzybicy na­
wracającej innych narządów, np. dalszych odcinków
przewodu pokarmowego. Fundamentalne znaczenie
w pojawieniu się i rozwoju grzybicy odgrywają czyn­
niki predysponujące, występujące u osób z „grup
ryzyka", np. cukrzyca i inne zaburzenia endokryno­
logiczne, chemioterapia, stosowanie antybiotyków
o szerokim zakresie przez dłuższy czas oraz ogólny
spadek odporności organizmu i zaniedbania higieny
jamy ustnej. Leczenie musi być powiązane ze stanem
zdrowia organizmu gospodarza, np. kluczową rolę
w leczeniu grzybicy jamy ustnej pacjentów cierpią­
cych na cukrzycę jest uregulowanie poziomu cukru
i odpowiednie „ustawienie" leczenia diabetologicz-
nego. Dlatego oprócz eliminacji grzybów z ogniska
w jamie ustnej należy sprawdzić, czy u pacjenta wy­
stępują czynniki ryzyka usposabiające do zakażenia
grzybiczego (w tej kwestii należy współpracować
z odpowiednimi specjalistami).
Uwaga
Grzybica błony śluzowej jamy ustnej związana
z użytkowaniem protez zazwyczaj wymaga wy­
łącznie leczenia miejscowego, co jest wystarczające
do wyeliminowania grzybów z błon śluzowych
jamy ustnej lub ograniczenia ich obecności do po­
jedynczych kolonii.__________________________
Podstawą diagnostyki jest badanie mikrobiolo­
giczne na obecność grzybów oraz ich ilościowej ob­
fitości na błonie śluzowej i dośluzowej powierzchni
płyty protezy. Obecność pojedynczych blastosporów
grzybów przy braku zmian klinicznych oraz czyn­
ników predysponujących do rozwoju grzybic nie
wymaga stosowania leczenia przeciwgrzybiczego.
Badanie mikrobiologiczne stwierdzające obfitą obec­
ność grzybów w jamie ustnej musi zawierać również
ocenę wrażliwości wyizolowanych grzybów na leki
przeciwgrzybicze. Niestety nie zawsze stosowane
testy mają w swoim zakresie możliwość oceny wraż­
liwości na nystatynę i natamycynę (pimarycynę), a są to
najbardziej skuteczne leki miejscowe w zwalczaniu
kandidozy. Leki te nie wchłaniają się z przewodu
 : Stomatopatieprotetyczne - diagnostyka i leczenie
-•F
pokarmowego i są przez to bezpieczne, a nadal więk­
szość gatunków Candida jest na nie wrażliwa. Dodat­
kowo praktyczna trudność polega na tym, że te dwa
skuteczne leki, należące do przeciwgrzybicznych
antybiotyków polienowych, są często wycofywane
z aptek z powodu tzw. polityki dystrybucji leków.
W leczeniu miejscowym najbardziej skuteczne są
leki w postaci żelu lub zawiesiny do pędzlowania
jamy ustnej i pokrycia wewnętrznej powierzchni
płyty protezy. Leki stosowane w jamie ustnej, miej­
scowo przedostając się do dalszych odcinków prze­
wodu pokarmowego, skutecznie eliminują nadmiar
bytujących tam drobnoustrojów. Istnieje wiele leków
imidazolowych o działaniu miejscowym: klotrima-
zol, mikonazol, ekonazol, izokonazol, tiokonazol,
bifonazol, oksykonazol, które znalazły zastosowanie
w dermatologii i ginekologii, lecz takie gatunki jak
C. glabrata i C. crusei są na nie często oporne. Z tej
grupy leków w stomatologii znalazł zastosowanie
Mikonazol (Dakar, Daktarin) w postaci żelu. Prócz
antybiotyków dość skuteczne w leczeniu miejsco­
wym są środki dezynfekcyjne, a w tym preparaty
(płyny) zawierające chlorheksydynę. Wprawdzie
mogą powstawać również szczepy grzybów oporne
na niektóre długo stosowane preparaty dezynfekcyj­
ne, ale duży ich wybór stwarza możliwości dobrania
preparatu w danym przypadku najskuteczniejszego.
Leczenie specjalistyczne w wybranych jednostkach chorobowych
Uwaga
W leczeniu stomatitis prothetica mycotica stoso­
wanie preparatów przeciwgrzybicznych powin­
no uwzględniać ich deponowanie jednocześnie
na błonę śluzową oraz płytę protezy, gdyż stwier­
dzono, że w porowatościach akrylu mogą prze­
trwać blastospory grzybów, powodując nawroty
^infekcji (S. Majewski).
Protokół postępowania diagnostyczno-
-terapeutycznego w przypadkach rozpoznania
stomatitis prothetica mycotica
W przypadkach stomatopatii powikłanych infekcją
grzybiczą, protokół postępowania pod względem far­
makologicznym jest wspólny dla różnych ich postaci
klinicznych, a różnice polegają jedynie na odmien­
nym postępowaniu zabiegowym, jak usunięcie zmian
rozrostowych i protetyczne korekty lub wymiana
protez - w przypadkach tego wymagających.
Wstępna diagnostyka kliniczna dotyczy rozpo­
znania następujących odmian obrazu klinicznego:
stomatitis prothetica catharralis totalis vel partialis (stan
- III
zapalny nieżytowy), stomatitis prothetica hyperplastica
Część
papillaris (stan zapalny rozrostowy brodawkowa-
ty) oraz stomatitis prothetica hyperplastica fibrosa (stan
zapalny rozrostowy włóknisty). Wymienione stany
patologiczne użytkowników protez płytowych są
z reguły powiązane z zakażeniem grzybiczym, jednak
rozpoznanie stomatitis prothetica mycotica można
postawić wyłącznie na podstawie wyników badania
mykologicznego. Niezależnie od stanu zaawanso­
wania i postaci klinicznej schorzenia zaleca się, aby:
protezy były zdejmowane na noc i po oczyszczeniu
przechowywane w suchym pojemniku, każdorazowo
przed założeniem gruntownie umyte, a raz w tygo­
dniu dezynfekowane przez 30-minutowe zanurzenie
w 0,2% roztworze chlorheksydyny lub roztworze
z gotowych preparatów {np. Corsodyl, Eludril). Gdy
to konieczne, należy wykonać odpowiednie korekty
protez, a zwłaszcza: usunąć przeszkody zwarciowe
i kaleczące obrzeża oraz polerować powierzchnię do-
śluzową płyty protezy. W przypadkach stwierdzonej
złej stabilizacji protez i ich niedostatecznego utrzyma­
nia na podłożu stosuje się korekcyjne podścielenie
jednym z materiałów elastycznych do tzw. odnowy
biologicznej tkanek podłoża protetycznego {np. Ufi-
gel S.C., Chairside Reling Materiał, Softerex lub Mollosil).
W stanach klinicznie odpowiadających postaciom za­
palenia nieżytowego częściowego zaleca się stosowa­
nie przez okres 2 tygodni płukanek z chlorheksydyną
oraz ssanie tabletek zawierających chlorheksydynę
{np. Septofervex lub Septolette 4—5 razy w ciągu dnia).
W przypadkach, w których stwierdza się, że pro­
tezy są wykonane poprawnie lub że ich sprawność
funkcjonalną polepszają nieznaczne korekty, nie ma
konieczności ani badań dodatkowych i stosowania
antybiotyku ani podścielania, lub też wymiany protez.
Uwaga
W przypadku rozległych stanów zapalnych, obej­
mujących cały obszar pola protetycznego, gdy
wyżej opisane postępowanie nie jest skuteczne
- konieczne jest badanie mykologiczne. Jeżeli wy­
nik tego badania potwierdza infekcję grzybiczą
(wzrost średni lub obfity), wówczas po uprzednim
sporządzeniu antybiogramu stosuje się przeciw-
grzybiczy antybiotyk celowany i w przypadkach
^tego wymagających wymianę protez.
Leczenie planuje się tak, aby można było przez
dwa tygodnie aplikować zawiesinę antybiotyku na do-
śluzową powierzchnię dotychczas użytkowanych
(starych) protez, a następnie jeszcze przez kolejny
tydzień stosować antybiotyk w trakcie użytkowania
wykonanych ponownie protez. Skuteczność kuracji
sprawdza się ponownym wykonaniem badania kli­
nicznego i mykologicznego. Wymianę protez stosuje
się w celu zapobiegania reinfekcji grzybiczej, którą
stwierdzano we wcześniejszych badaniach własnych
 Leczenie stomatitis prothetica mycotica - protokół postępowania diagnosb/cznó-teiapeutycznego
i której występowanie potwierdzają również inni au­
torzy (zob. rozdz. 18). Na podstawie badań własnych
stwierdzono, że w przeważającej liczbie przypadków,
w leczeniu stomatopatii powikłanych infekcją Candida
skuteczne jest stosowanie zawiesiny Nystatyny (za­
miennie roztwór Pimafucin drops) nakładanej przez
pacjenta na dośluzową powierzchnię płyty protezy
(po posiłku i starannym umyciu protezy). Lek ten jest
dostępny jako granulat (proszek) do przygotowania
zawiesiny. Zawiesinę do stosowania w jamie ustnej
uzyskuje się przez dodanie przegotowanej wody
(chłodnej, nie wrzątku) do objętości 24 ml (wówczas 1
ml zawiesiny zawiera 100 000 j. m. nystatyny).
Roztwór ten paqent zobowiązany jest stosować
przez okres 3 tygodni według wręczanej mu in­
strukcji następującej treści. „Przed rozpoczęciem lecze­
nia należy wymienić na nowe szczoteczkę oraz naczynie,
w którym dotąd przechowywano protezę. Lek stosować trzy
razy dziennie po jedzeniu w następujący sposób: po wyję­
ciu z jamy ustnej protezę czyścić ok. 3-5 minut szczotką
i pastą do zębów, opłukać w strumieniu bieżącej wody,
a następnie powierzchnię dośluzową płyty protezy (tzn.
przylegającą do błony śluzowej) pokryć zawiesiną Nysta­
tyny - rozprowadzając na całej powierzchni ok. 2,0 ml tego
leku (przed nałożeniem energicznie potrząsnąć butelką
z lekiem). Protezę zaopatrzoną lekiem wprowadzić do ust
i użytkować bez przerwy (także w nocy) wyjmując tylko
do oczyszczenia i nałożenia nowej porcji leku (po następ­
nym posiłku). Tak postępować przez okres trzech tygodni".
Obowiązuje dwukrotne badanie mykologiczne
przed rozpoczęciem leczenia (w celach diagnostycz­
nych) i po zakończeniu stosowania antybiotyku (kon­
trola skuteczności leczenia).
Natomiast wskazania co do wymiany protez
określa indywidualnie lekarz prowadzący. W uogól­
nionych stanach zapalnych w postaci rozlanego ru­
mienia, obejmującego błonę śluzową całego podłoża
protetycznego, pomocą doraźną jest wykonanie ko­
niecznych korekt użytkowanej protezy i jej podście­
lenie materiałem do biologicznej odnowy tkanek
podłoża protetycznego oraz stosowanie środków za­
wierających chlorheksydynę.
Uwaga
W leczeniu stomatopatii w postaci zmian rozro­
stowych błony śluzowej, poza opisaną procedurą
postępowania farmakologicznego (tj. po tygodniu
stosowania antymykotyku i antyseptyków), jako
zasadę należałoby przyjąć chirurgiczne usuwanie
zmian rozrostowych. Praktyka własna (autora tego
opracowania) wskazuje, że postępowaniem opty­
malnym jest wykorzystanie do tego celu lasera chi-
^rurgicznego CO2._________________ ___________
Wiązka lasera zogniskowana na tkance powodu­
je jej odparowanie z jednoczesną koagulacją naczyń
krwionośnych i limfatycznych. W zależności od ro­
dzaju zmian błony śluzowej można stosować dwie
techniki zabiegowe. Wykorzystującwysokąmoc, tj. 10
W, wiązkę lasera używa się jako instrumentu tnącego
(usuwanie zmian uszypułowanych). Szczelinę cięcia
charakteryzuje wówczas mały obszar zniszczenia
i niewielkie krwawienie, a wycięta tkanka może być
przesłana do badania histopatologicznego. Używa­
jąc niskich mocy, tj. 4 W bez zogniskowania wiązki,
powoduje się usunięcie tkanek przez ich niszczenie
z jednoczesną koagulacją naczyń krwionośnych. Tą
techniką usuwa się małe, nieregularne rozrosty bło­
ny śluzowej. Zabiegi te wykonuje się w znieczuleniu
nasiękowym, przy czym ilość podanego środka znie­
czulającego jest niewielka: 0,1-0,5 ml. Bezpośrednio
po zabiegu ranę należy przemyć solą fizjologiczną
i zaopatrzyć (np. maścią Solcoseryl), a „starą" protezę
podścielić miękkim materiałem do odnowy tkanek
(np. Ufigel S. C., Mollosil lub Softerex) na okres 14 dni.
Podścielona proteza spełnia wówczas rolę pozabie-
gowego opatrunku, stanowiąc jednocześnie model
formujący gojące się tkanki. Po czasie koniecznym dla
gojenia ran (po laseroterapii) protezy należy wymie­
nić na nowe.
I jeszcze jedna ważna uwaga praktyczna. Po­
nieważ w wyniku najnowszych badań (naszego
ośrodka), stwierdzono, że w wielu przypadkach
rozpoznanych stomatopatii rozrostowych (stomatitis
prothetica hyperplastica) jednocześnie występuje infek­
cja żołądkowa bakterią Helicobacter pylori - przedsta­
wiony wyżej protokół postępowania powinien być
uzupełniony o konsultację gastroenterologiczną.
Dotyczy to zwłaszcza przypadków, gdy zmianom
w jamie ustnej towarzyszą dolegliwości ze strony
przewodu pokarmowego.
Podsumowanie. Najczęstszą przyczynę stomato­
patii występujących wśród użytkowników rozległych
protez akrylowych stanowią współistniejące czynniki
urazowe i infekcyjne, których powstawaniu sprzyja
zaniedbanie higieny jamy ustnej. Dlatego postępo­
wanie terapeutyczne powinno w tych przypadkach
przebiegać według procedury uwzględniającej elimi­
nację następujących trzech czynników etiogennych,
tj. urazu mechanicznego i chemiczno-toksycznego,
nieodpowiedniej higieny jamy ustnej i drobno­
ustrojów z rodzaju Candida. Podstawą diagnostyki
stomatopatii protetycznych jest badanie kliniczne
i dodatkowe badania laboratoryjne, a w tym - jako
najważniejsze - badanie mikrobiologiczne. W dia­
gnostyce różnicowej natomiast należy uwzględniać
współistnienie przyczyn ogólnoustrojowych (w tym
schorzeń przewodu pokarmowego), z czynnikami
L Stomatopatiepiotetyczne-diagnostyka i leczenie
miejscowego oddziaływania protez (poprzez uraz
mechaniczny i chemiczno-toksyczny) oraz infekcję
patogenami, których rezerwuarem może być jama
ustna użytkowników protez zębowych, a także moż­
liwość występowania reakcji alergicznych.
Doświadczenia autora tej książki i współpracow­
ników wskazują na małą przydatność diagnostyczną
klasyfikacji według Newtona, gdyż najistotniejsze dla
profilaktyki i leczenia stomatopatii jest stwierdzenie,
czy procesy zapalne błony śluzowej mają postać za­
palenia typu surowiczego, czy rozrostowego oraz czy
towarzyszy im potwierdzony badaniem mikrobiolo­
gicznym stan infekcyjny.
W przypadkach stomatitis prothetica hyperplastica
kompleksowy protokół postępowania diagnostycz­
no-terapeutycznego powinien obejmować: kliniczne
rozpoznanie rozrostu, korektę protezy, badanie my-
kologiczne i leczenie przeciwgrzybiczne, konsultagę
gastroenterologiczną i eradykację Helicobacter pylori,
chirurgiczne usunięcie zmian rozrostowych i badanie
histopatologiczne oraz wymianę uzupełnień prote­
tycznych.
Sekwencja opisanej powyżej i stosowanej z po­
wodzeniem w praktyce krakowskiej Kliniki proce­
dury diagnostyczno-terapeutycznej w przypadkach
stomatitis prothetica, przedstawia się następująco:
• rozpoznanie wstępne na podstawie wywiadu i ba­
dania klinicznego,
• wyeliminowanie urazu mechanicznego poprzez
zabiegi korekcyjne w odniesieniu do protez i bło­
ny śluzowej jamy ustnej,
• systematyczne stosowanie zabiegów higienicz­
nych i środków dezynfekcyjno-przeciwzapalnych.
Jeżeli pomimo stosowania powyższego w cią­
gu 2-3 tygodni stan zapalny utrzymuje się nadal,
zaleca się:
• wykonanie diagnostycznych badań mykologicz-
nych w kierunku Candida i sporządzenie antybio­
gramu dla wykrytych drobnoustrojów,
• zastosowanie antybiotykoterapii celowanej i pre­
paratów wspomagających (przeciwzapalnych,
dezynfekujących, ściągających itp.). Miejscowe
stosowanie leków w postaci zawiesiny nakłada­
nej na czystą dośluzową powierzchnię protezy
(po posiłku) przez okres 3 tygodni według in-
strukgi przekazanej pacjentowi (także w formie
pisemnej),
• w przypadkach stanów rozrostowych błony ślu­
zowej wykonuje się zabiegi usunięcia zmian (naj­
lepiej techniką laserową), po pierwszym tygodniu
kuracji. Wycięty fragment tkanki należy wysłać
do badania histopatologicznego,
• w przypadkach tego wymagających po dwóch
tygodniach kuragi przystępuje się do czynności
zmierzających do wymiany dotychczas użytko­
wanych protez - nie zaprzestając kontynuowania
stosowania leku jw. jeszcze przez okres kolejnego
tygodnia,
• po zakończonym leczeniu farmakologiczno-prote-
tycznym zaleca się wykonanie kontrolnych badań
klinicznych i mikrobiologicznych celem spraw­
dzenia uzyskanych wyników.
Uwaga
Infekcyjne stany patologiczne związane z użyt­
kowaniem uzupełnień protetycznych stanowią
powikłanie występujące nie tylko w przypadkach
stosowania metod protetyki tradycyjnej, lecz mogą
być realnym zagrożeniem także w implantoprote-
t Pytania kontrolne
• Wyjaśnić pojęcie „stomatopatii protetycznej".
• Co jest podstawą podziału stomatopatii protetycz­
nych na tzw. pierwotne i wtórne?
• Na jakiej podstawie można zróżnicować poszcze­
gólne rodzaje stomatopatii?
• Obraz kliniczny stomatopatii protetycznych (pier­
wotnych).
• Metody leczenia stomatopatii protetycznych na tle
urazowym, bez powikłań infekcyjnych.
• Przedstawić protokół postępowania diagnostycz­
no-terapeutycznego w przypadkach stomatitis pro­
thetica mycotica.
• W jakich przypadkach leczenia stomatopatii pro­
tetycznych konieczna jest wymiana dotychczas
użytkowanych protez?
• Omówić istotne elementy profilaktyki stomatopa­
tii protetycznych.
• Przedstawić sekwencję postępowania diagno­
styczno-terapeutycznego dla przypadków stoma­
titis prothetica.
Zalecana lektura uzupełniająca
Majewski S.: Biocenoza jamy ustnej w aspekcie stosowania
protez zębowych. Rozdz. Podręcznika: Podstawy pro­
tetyki w praktyce lekarskiej i technice dentystycznej.
Kraków 2000.
Macura A.B.: Patomechanizm infekcji grzybiczych (rozdz.
14. Mikologia - co nowego, pod red. E. Barana). Wro­
cław 2008.
Spiechowicz E., Mierzwińska-Nastalska E.: Grzybice jamy
ustnej. Med. Tour Press Int., Warszawa 1998.
 ROZDZIAŁ

Patologiczne starcie zębów

punktu widzenia diagnostycznego trudno

20.1. Starcie fizjologiczne i rodzaje starcia

Z traktować patologiczne starcie zębów jako od­

rębną jednostkę chorobową, gdyż jest to raczej
następstwo lub objaw zaburzeń mających związek
patologicznego

przyczynowo-skutkowy z funkqonowaniem po­ W układzie stomatognatycznym, podobnie jak

zostałych elementów układu stomatognatycznego w każdym układzie dynamicznym, dochodzi z cza­
(ryc. 20.1). Zaawansowana postać starcia poprzez sem do przemian, które w trakcie życia osobniczego
zniszczenie morfologii powierzchni zgryzu i skraca­ mogą mieć znamiona fizjologicznej normy dostoso­
nie naturalnej długości koron zębów powoduje zmia­ wawczej, bądź też po jej przekroczeniu manifestują
nę konfiguracji okluzyjnej całych łuków zębowych się zużyciem kwalifikowanym jako patologia. W od­
- z obniżeniem wymiaru pionowego oraz zmianą niesieniu do uzębienia jest to nieodwracalny proces
przestrzennego ułożenia żuchwy (ryc. 20.2). Jest to ścierania się tkanek twardych zębów, który w warun­
jednoznaczne ze zmianą fizjologicznych parametrów kach normy fizjologicznej pociąga za sobą dostoso­
decydujących dotąd o niezakłóconej pracy komplek­ wawcze zmiany w pozostałych elementach US - nie
su mięśniowo-stawowego US. wywołując ani morfologicznych, ani czynnościowych
zaburzeń w stopniu wymagającym interwenci tera­
peutycznej. Jest to tzw. starcie fizjologiczne, w prze­
Uwaga ciwieństwie do starcia patologicznego, przy czym
Kojarzenie starcia patologicznego, zaburzeń granica między jedną i drugą postacią nie jest ostro
okluzji (tzw. okluzji urazowej) i dysfunkcji mię- nakreślona, a przyczyny przejścia z normy morfolo­
śniowo-stawowych US jest etiologicznie uza­ gicznej w patologię są nadzwyczaj złożone. Z tego
sadnione. Dlatego dla tych trzech grup zaburzeń względu o podjęciu działań leczniczych decyduje in­
proponuję wspólne określenie: „zaburzenia mor- dywidualny obraz kliniczny danego przypadku.
fologiczno-czynnościowe US". Ich opis w odręb­ Z punktu widzenia przekazu metodycznego nale­
nych rozdziałach podyktowany jest względami żałoby jednak na wstępie, w miarę możliwości, zdefi­
metodyczno-dydaktycznymi, jak również pewną niować te pojęcia.
specyfiką postępowania diagnostycznego i tera- Fizjologiczne starcie zębów jest to proces
^peutycznego w każdym z tych przypadków. stopniowej utraty twardych tkanek zębów prze­
ciwstawnych w wyniku naturalnego zużycia postę­
pującego z wiekiem. Zjawisko to obserwuje się już
u dzieci na brzegach siecznych zębów mlecznych,
M-S •: -1 biologiczne starcie zębów
Ryc. 20.1 Współzależność czynników wywołujących dekompen-
sację US, które mogą prowadzić do klinicznych objawów parafunkcji
i starcia patologicznego. Trwały stres i związane z tym przewlekłe
napięcia mięśniowe - z udziałem lub bez udziału przeszkody zwar­
ciowej, lecz w warunkach obniżonej odporności tkanek zębowych
- doprowadza do destrukcji uzębienia w postaci starcia patologicz­
nego (S. Majewski).
gdzie po wyrżnięciu siekaczy następuje ścieranie
istniejących tylko czasowo drobnych wyniosłości
szkliwnych. Szybkość fizjologicznego ścierania się
brzegów siecznych dolnych próbowano przedstawić
schematycznie w odniesieniu do wieku. Przyjęto mia­
o nowicie, że do 30 roku życia starcie dotyczy wyłącznie
b szkliwa, a po 40 roku życia powolnemu starciu ulega
.c
zębina, czego objawem jest m. in. zmiana barwy po­
wierzchni startych. Starcie fizjologiczne - polegające
na jednoczesnym spłaszczeniu guzków i ich stoków
przedsionkowych w zębach dolnych oraz spłasz­
czeniu guzków i ich stoków językowych w zębach
Ryc. 20.2 Uogólnione starcie patologiczne zębów szczęki i żuchwy. Dominującym objawem klinicznym (poza destrukcją zębów) jest dra­
stycznie obniżona wysokość zwarciowa (A). Dlatego główną zasadą diagnostyki jest sprawdzenie możliwego zakresu podniesienia wysokości
zwarciowej (B) i jej zaadaptowanie w ramach kolejnych etapów leczenia protetycznego (S. Majewski).
górnych - zabezpiecza równowagę układu stomato­
gnatycznego. Postępujący z wiekiem proces starcia
fizjologicznego (nie wymagający leczenia) dotyczy
wszystkich zębów przeciwstawnych i w uzębieniu
eugnatycznym doprowadza do równomiernego ob­
niżenia ich wysokości w stopniu nie powodującym
zaburzeń w kontaktach zębów przeciwstawnych.
Zatem nie wymaga działań rekonstrukcyjnych, a po­
stępowanie profilaktyczne określane jest dla każdego
pacjenta indywidualnie.
Patologiczne starcie zębów - w zależności od pato-
mechanizmu jego powstawania (tarcie, erozja, nacisk)
- występuje w następujących postaciach klinicznych:
• atiycja - wynik mechanicznego tarcia zębów
przeciwstawnych pozostających w kontakcie
okluzyjnym,
• abrazja - wynik tarcia pomiędzy powierzchnią
zębów a ciałem obcym,
• erozja (określona też niezbyt trafnie jako korozja)
- wynik działania czynników chemicznych lub
elektrochemicznych,
• abfrakcja - ubytki niepróchnicowe, mikrozła-
mania szkliwa i zębiny występujące najczęściej
w okolicy szyjek zębów (będące wynikiem nacis­
ku prowadzącego do nadmiernej kompresji i na­
pięć tej okolicy - bruksizm).
Ponieważ proces ścierania się tkanek zębowych
jest zwykle wynikiem współdziałania powyższych
czynników działających łącznie lub następowe
(atrycja-abrazja, atryga-erozja, abrazja-abfrakcja itd.),
a także ze względu na podobny mechanizm uwarun­
kowań biomechaniczno-trybologicznych i zbliżone
założenia postępowania rekonstrukcyjnego - na uży­
tek praktyki klinicznej najwłaściwsze jest (według
mojego zdania) określenie tych zaburzeń jednym
terminem: patologiczne starcie zębów (w literaturze
anglojęzycznej: „tooth wear").

Uwaga
Ze względu na to, że zjawisko ścierania zębów jest
procesem rozłożonym w czasie i powiązanym z wie­
kiem pacjenta - w postępowaniu diagnostycznym
konieczne jest uwzględnienie tzw. wskaźników
starcia pozwalających na ocenę stosunkowo płyn-
^nej granicy normy i jej przekroczenia (zob. 20.3).^
20.2. Etiologia i patomechanizm
patologicznego starcia zębów
Patologiczne starcie zębów jest to proces, który po­
lega na nietypowym i nadmiernym starciu twardych
tkanek zębów w stopniu przekraczającym fizjologicz­
ną granicę przypisaną dla określonego przedziału
wiekowego. Według kryteriów klinicznych za starcie
patologiczne wymagające leczenia uważa się stan,
w którym stopień zniszczenia zębów i towarzyszące
dolegliwości nie pozwalają na efektywne spełnianie
ich funkcji fizjologicznych, a zaburzenia w zakresie
estetyki odbiegają od norm możliwych do akceptacji
przez pacjenta i jego otoczenie.
Uwaga
Etiologia patologicznego starcia zębów ma podło­
że uwarunkowane zarówno czynnikami miejsco­
wymi, jak też ogólnoustrojowymi - zwykle wystę­
pującymi łącznie (jaknp. w przypadku bruksizmu).
Do starcia patologicznego dochodzi wówczas, gdy
uraz zgryzowy, jaki wywołują nadmierne siły mięś­
niowe, przekracza fizjologiczną odporność tkanek
twardych zębów, przy czym - jak wykazują ostat­
nie doniesienia naukowe - dzieje się tak w przy­
padkach zaburzeń mineralizacji szkliwa i zębiny
oraz niekorzystnych zmian w składzie śliny (utrata
Jej roli ochronnej).
Warto zatem bliżej zatrzymać się nad tym aspek­
tem przyczyn starcia twardych tkanek zębów, gdyż
z praktyki wiadomo, że nawet znacznego stopnia
zaburzenia dysfunkcyjne i związane z tym przecią­
żenia zgryzowe nie zawsze doprowadzają do pato­
logicznej destrukcji w zakresie zębów. W ostatnich
publikacjach przedstawiana jest opinia, że stres
i związany z nim bruksizm może być istotnym czyn­
nikiem w etiologii starcia patologicznego, jednakże
w przypadkach współwystępowania innych jeszcze
czynników predysponujących. Do destrukcji uzębie­
nia w postaci starcia patologicznego, według tych
poglądów, prowadzi trwały stres i związane z nim
przewlekłe napięcia mięśniowe - w warunkach obni­
żonej odporności tkanek zębowych, z udziałem lub
Etiologia i patomechanizm patologicznego staitla zębów .
bez udziału przeszkód zwarciowych. Wzajemne po­
wiązania tych czynników przedstawiono na ryc. 20.1.
Mineralizacja szkliwa rozpoczyna się od stop­
niowego formowania kryształów wapnia, co polega
na wysycaniu w minerały podłoża organicznego
zbudowanego głównie ze związków peptydowych,
pod wpływem których amorficzna początkowo po­
stać fosforanów wapnia przekształca się w uporząd­
kowaną postać krystaliczną hydroksyapatytu i w ten
sposób powstaje pryzmat, który jest podstawową
jednostką strukturalną szkliwa. Najnowsze badania
wykazały, że gen 4 chromosomu koduje białka (sia-
loproteina zębinowa DSP i fosfoproteina DPP), które
są odpowiedzialne za prawidłowy przebieg minera­
lizacji twardych tkanek zębów, a zaburzenia równo­
wagi między tymi proteinami są przyczyną spadku
odporności tych tkanek na działanie czynników me­
chanicznych, a w tym sił tarcia w trakcie okluzyjnych
kontaktów zębów przeciwstawnych (Paine, Sierpiń­
ska).
Wśród przyczyn starcia patologicznego o typie
erozji długo nie doceniano zaburzeń doprowadza­
jących do osłabienia ochronnego działania śliny
w stosunku do tkanek zębowych. Ochrona ta odby­
wa się poprzez wytworzenie na powierzchni zębów
cienkiej powłoki, której skład powoduje neutralizację
kwasów (buforowanie) i utrzymanie odpowiedniej
proporcji stężenia fosforanów wapnia (hydroksy-
apatytów szkliwnych). Ponieważ zawartość wapnia
i fosforanów oraz pH zależą od poziomu wydziela­
nia i przepływu śliny, wszelkie zaburzenia w tym
zakresie osłabiają jej rolę ochronną. Ma to miejsce
w przypadkach ograniczonej czynności wydzielni-
czej ślinianek, ale też na tle chorób ogólnych, którym
towarzyszy obniżenie pH śliny, a czego przykładem
jest refluks żołądkowo-przełykowy, kiedy pH śliny
ulega drastycznemu obniżeniu przez obecność kwa­
su żołądkowego. Patomechanizm ten potwierdzają
obserwaqe kliniczne wskazujące, że wśród pacjentów
cierpiących na tę dolegliwość, prawie z reguły wystę­
puje starcie patologiczne zębów typowe dla bruksi­
zmu. Zjawisko to ma też związek z rodzajami diety,
bowiem stwierdzono, że wśród osób spożywających
dużo produktów zawierających kwasy (w tym różne­
go rodzaju napoje i tzw. soki orzeźwiające z zawarto­
ścią produktów syntetycznych) zmiany o charakterze
erozji twardych tkanek zębów występują relatywnie
często.
Biologiczna niepełnowartościowość twardych
tkanek zębów, upośledzająca mineralizację szkliwa,
może występować także na tle ogólnoustrojowych
zaburzeń gospodarki mineralnej w przypadkach:
niedoborów witaminowych (głównie A i D) i nie­
doczynności tarczycy oraz w przebiegu niektórych
 Patologiczne starcie zębów
chorób zakaźnych. Z zaburzeniami gospodarki mi­
neralnej na tle dziedzicznym wiązany jest szczególny
rodzaj destrukcji uzębienia, określany jako:
- wrodzony niedorozwój szkliwa (amelogensis
imperfecta hereditaria),
- wrodzony niedorozwój zębiny (dentinogenesis
imperfecta hereditaria),
przy czym obydwie te anomalie, w piśmiennictwie
znane też pod nazwą choroby Capdeponta, mogą
wystąpić łącznie (ryc. 20.4). Choroba ta zaliczana jest
do dystrofii ektodermalnych, dlatego w niektórych
przypadkach destrukcjom uzębienia mogą towa­
rzyszyć zmiany w skórze, włosach i paznokciach.
Schorzenie występuje u wielu osób różnych pokoleń
tej samej rodziny i nie jest związane z płcią. U osób
dotkniętych dziedzicznym niedorozwojem zębiny
niekiedy stwierdza się także niedorozwój kości. Nie
jest to jednak reguła, a według niektórych autorów
może to być poronna postać osteogenesis imperfecta
hereditaria. Zęby dotknięte wrodzonym niedoro­
zwojem szkliwa są zdeformowane, o przebarwionej
i nieregularnej powierzchni, jednak bez skłonności
do próchnicy i zwykle mają normalnie ukształtowane
korzenie. Jest to stwierdzenie ważne z punktu widze­
nia ich protetycznej rekonstrukgi.
Do czynników urazowych wywołujących patolo­
giczne starcie zębów zalicza się: nadmierną funkcję
mięśni żucia w przebiegu różnego rodzaju parafunk-
cji (głównie bruksizmu), patologiczną okluzję (istnie­
jące węzły urazowe), żude zastępcze po częściowej
utracie zębów, wady zgryzu, czynniki jatrogenne
(błędy leczenia protetycznego) i szkodliwe czynniki
środowiskowe. Również różne nawyki o charakterze
nieparafunkcjonalnym - jak nawyk żucia jednostron­
nego, nagryzanie przedmiotów - mogą doprowadzać
do czynnościowego przeciążenia i nadmiernego zu­
życia twardych tkanek zębów. Wszelkie zaburzenia
okluzji, które prowadzą do urazowego kontaktu
między zębami przeciwstawnymi i wywołują prze­
ciążenie zgryzowe, mogą w określonych warunkach
skutkować nadmiernym ich starciem. Także zwarcie
proste, zaliczane do zwarcia prawidłowego, stwarza
dogodne warunki dla nadmiernego starcia zębów.
Wydaje się, że czynnikiem warunkującym patolo­
giczne starcie w tym przypadku jest obok braku za­
chodzenia siecznego zębów przednich - także brak
tzw. zaguzkowania (interkuspidacji) między prze­
ciwstawnymi zębami bocznymi, zwłaszcza u osób
z objawami bruksizmu. Czynnikami jatrogennymi
wywołującymi patologiczne starcie zębów są zwykle
nieprawidłowo ukształtowane powierzchnie okluzyj­
ne protez zębowych lub wypełnień zachowawczych,
które stwarzają warunki okluzji urazowej, lub ich
nadmierna twardość (np. ceramika), która powoduje
zbyt szybkie ścieranie zębów przeciwstawnych, na­
wet w warunkach zgryzu prawidłowego. Czynnika­
mi szkodliwymi środowiska pracy są ostre i twarde
pyły stale obecne w bezpośrednim otoczeniu pra­
cownika, które mogą uszkadzać powierzchnie zębów
na drodze długotrwałego działania mechanicznego.
Na koniec rozważań nad etiologią patologicznego
starcia zębów warto przywołać niedawne badania
Sierpińskiej (2009), która w podsumowaniu swojej
pracy stwierdza, że starcie patologiczne może mieć
związek z ogólnoustrojowym zjawiskiem demine-
ralizacji szkieletu i niepełnowartościową strukturą
szkliwa związaną z deficytem miedzi i cynku - cho­
ciaż mechanizmy takiej zależności nie zostały w peł­
ni wyjaśnione. Natomiast z pewnością czynnikami
predysponującymi i przyspieszającymi ścieranie
zębów mogą być: utrata zębów w strefach podparcia
zwarciowego i wydłużenie czasu okluzji, niskie pH
śliny, nadmierna aktywność mięśniowa (nawyki pa-
rafunkcjonalne, bruksizm) oraz uwarunkowania die­
tetyczne i środowiskowe.
20.3. Obraz kliniczny i diagnostyka starcia
patologicznego zębów
Najważniejszym wskaźnikiem diagnostycznym pa­
tologicznego starcia zębów jest bezpośrednia ocena
kliniczna stanu miejscowego, przy czym jej uzu­
pełnieniem jest sporządzenie modeli i fotografii,
które przez porównanie pozwolą na ocenę przebie­
gu starcia w miarę upływu czasu. Dokładniejsza
diagnostyka jakościowa patologicznego starcia jest
możliwa przez zastosowanie: analizy materiału
z biopsji metodą spektrometrii absorpcyjnej, mikro-
densytometrycznych skanów powierzchni szkliwa,
analizy mikroskopowej szlifów zębowych oraz me­
tody profilometrycznej w połączeniu z mapowaniem
powierzchni startych, z użyciem czujnika laserowe­
go i komputera, na ekranie którego powstaje obraz
powierzchni zęba w postaci mapy obrazującej pola
starcia. Metody te są jednak trudne do stosowania
w praktyce, dlatego wciąż podstawą diagnostyki są
dane kliniczne manifestujące się określonym zespo­
łem objawów możliwych do odnotowania według
reguł badania lekarskiego, a zwłaszcza dotyczące
zmian ilościowych (struktur zębowych).
W praktyce klinicznej najbardziej przydatny jest
wskaźnik starcia określany jako TWI według Smitha
i Kinghta (Tooth Wear Index). Jest to czterostopniowa
skala głębokości zmian powierzchni zębów na pod­
stawie badania klinicznego, obejmująca atrycję, erozję
i abrazję. Ocena dotyczy zasięgu, wyglądu i nasilenia
procesu:

O - bez zmian,
1 - nieznaczna utrata powierzchniowej warstwy
szkliwa,
2 - utrata szkliwa i zębiny do 50% powierzchni,
3 - utrata tkanek twardych (szkliwa i zębiny) po­
wyżej 50% powierzchni korony zęba.
W celu oceny progresji procesu starcia dane te
uzupełnia się na podstawie porównań kolejno wyko­
nywanych modeli (wskaźnik Hoopera).
Patologiczne starcie zębów manifestuje się
stosunkowo łatwo wykrywanymi objawami kli­
nicznymi w zakresie struktur zębowych oraz poda­
wanymi przez pacjentów objawami subiektywnymi,
jak: nadmierna wrażliwość zębów startych na bodźce
termiczne, fizyczne i chemiczne (co ma związek z ob­
niżeniem przyczepu nabłonkowego i obnażeniem
szyjek w wyniku przeciążeń zgryzowych), nieko­
rzystna estetycznie zmiana rysów twarzy i trudności
w mówieniu wywołane obniżeniem wysokości zwar­
ciowej, niewydolność żucia, wypadanie wypełnień
zachowawczych, kruchość tkanek zębowych (pęka­
nie, złamania), zapalenie kątów ust i - stosunkowo
rzadko - dolegliwości ze strony mięśni i stawów s-ż
Oczywiście nie w każdym przypadku objawy te wy­
stępują w tak szerokim zakresie, są bowiem zawsze
reakcją indywidualną, lecz w przypadkach starcia
uogólnionego dominują objawy związane z obniżoną
wysokością zwarciową (ryc. 20.2 A, B oraz 20.3).
Badanie przedmiotowe obejmuje szczegółową
analizę: stanu uzębienia, rodzaju okluzji i rysów
twarzy. W przypadku starcia uogólnionego lub/i bra­
ków skrzydłowych zawsze stwierdza się obniżenie
wysokości zwarciowej oraz związane z tym zabu­
rzenia estetyki twarzy, tj.: skrócony dolny odcinek
twarzy, pogłębione fałdy nosowo-bródkowe i jakby
nadmiar wargi górnej i dolnej - jako wynik prze­
mieszczenia żuchwy w kierunku szczęki. Dodatkowo
w przypadkach współistniejących braków zębowych
i nierównomiernego starcia występuje poziome prze­
mieszczenie żuchwy manifestujące się na zewnątrz
asymetrią rysów twarzy. Analizę rysów twarzy koń­
czy pomiar wysokości szpary spoczynkowej. W tym
celu wyznacza się na skórze dwa punkty (subnasale
i pogoniori) leżące w linii środkowej ciała, a następnie
mierzy odległość między tymi punktami w ułożeniu
spoczynkowym i w ułożeniu zwarciowym żuchwy,
po odjęciu od wysokości spoczynkowej.
Stan uzębienia, w aspekcie patologicznego star­
cia zębów, bada się najpierw w rozwarciu szczęk,
oceniając powierzchnie okluzyjne i obwodowe po­
szczególnych zębów górnego i dolnego łuku zębo­
wego. Ważnym symptomem starcia patologicznego
są, stwierdzane na powierzchniach żujących zębów,
pola starcia („tarczki starcia"), które są niekie­
Obraz kliniczny i diagnostyka starcia patologicznego zębów
dy nadmiernie wrażliwe na bodźce termiczne, ze
względu na bliskość miazgi zębowej. W nożycowym
zachodzeniu siekaczy w zakresie zębów przednich
dochodzi do starcia pionowego, a przy prostym
- do poziomego. W pierwszym przypadku może
dojść do znacznego ścieńczenia zębów przednich.
Ich brzegi sieczne są wówczas bardzo cienkie,
ostre i postrzępione, zbudowane wyłącznie z war­
gowej warstwy szkliwa. Próby zachowawczej od­
budowy zębów kończą się zwykle wypadaniem
wypełnień. W drugim przypadku (zwarcie proste)
brzegi sieczne ulegają rozpłaszczeniu i poszerze­
niu z wytworzeniem płaskich lub nieckowatych
powierzchni siecznych, które są otoczone ostrymi
i postrzępionymi listwami szkliwa. Największy za­
kres zaawansowania patologicznego starcia obser­
wuje się w przypadkach wrodzonego niedorozwoju
szkliwa i zębiny, co dodatkowo charakteryzuje się
przebarwieniem i odpornością na próchnicę.
Do nietypowych kontaktów okluzyjnych docho­
dzi np. w zwarciu krzyżowym i innych postaciach
nieprawidłowej okluzji, kiedy stwierdza się odmien­
ne stosunki okluzyjne między zębami przeciwstaw­
nymi aniżeli w zwarciu prawidłowym. W przypadku
przodo- lub tyłożuchwia wywołanego strzałkowym
przemieszczeniem żuchwy, połączonym z obniże­
niem wysokości zwarciowej i częściowymi brakami
uzębienia, może dojść do patologicznego starcia zę­
bów na powierzchniach obwodowych zębów prze­
ciwstawnych. Żucie zastępcze zębami przednimi
po utracie bocznych stref podparcia wywołuje szyb­
kie ścieranie się przeciwstawnych powierzchni
siekaczy nieprzystosowanych do rozdrabniania i roz­
cierania pokarmów. Często obserwuje się wówczas
znaczne skrócenie siekaczy górnych w stosunku
do dolnych i charakterystyczne zmiany morfologicz­
ne. Na przykład przy przewadze żucia powierzch­
niami siecznymi obserwuje się ich rozpłaszczenie
i nieckowate wgłębienie, a przy nawyku rozcierania
pokarmu na powierzchni językowej i na guzkach
siekaczy górnych obserwuje się rozpłaszczenie guz­
ka i ścienienie brzegu siecznego do ostrej i nierównej
listwy szkliwnej. Objawem towarzyszącym może być
obrzęk brodawki przysiecznej i dziąsła brzeżnego
od strony podniebiennej, które są tkliwe na dotyk
i łatwo krwawią.
Patologiczne starcie szkliwa i zębiny może także
dotyczyć powierzchni przedsionkowych lub języko­
wych, które nie wchodzą w kontakt okluzyjny z zę­
bami przeciwstawnymi (powierzchni nieaktywnych).
Przyczyną może być erozja lub uraz spowodowany
przez np. ostre brzegi protez i klamry.
Badania uzębienia w aspekcie patologicznego
starcia zębów kończy ogólna ocena łuków zębowych
 Patologiczne starcie zębów
-■ - - - ■■
Leczenie specjalistyczne w wybranych jednostkach chorobowych

Ryc. 20.3 Przypadek uogólnionego starcia protetycznego, w którym docelowo zastosowano rekonstrukcję zębów materiałami kompozyto­
wymi. Fotografie ilustrują kolejne etapy procedury klinicznej i laboratoryjnej: A - stan wyjściowy, B - rejestracja zwarcia konstrukcyjnego,
C - rekonstrukcja modelowa techniką nawoskowania, D - stan po odbudowie zębów tworzywem kompozytowym (w II etapie leczenia,
po 6-miesięcznym stosowaniu akrylowej szyny okluzyjnej) (S. Majewski).

szczęki i żuchwy oraz ich wzajemnych relacji oklu­
zyjnych, zarówno w zwarciu centralnym, jak i po-
zacentralnym - przy czym badanie kliniczne należy
uzupełnić analizą modeli diagnostycznych. Wówczas
można ocenić prawidłowości lub zaburzenia w za­
kresie przebiegu powierzchni okluzyjnej i wysokości
zwarciowej, a także rozpoznać miejscowe przyczyny
wywołujące starcie.
20.4. Następstwa patologicznego starcia
zębów
W rozważaniach na temat następstw patologicznego
starcia zębów należy uwzględnić, że stan ten może
(choć nie dotyczy to każdego przypadku) wywo­
ływać zmiany morfologiczno-czynnościowe, które
- III
wo-stawowego, rysów twarzy, a także psychonerwo-
wego stanu pagenta.
Zęby dotknięte procesem patologicznego starcia
zmieniają kształt anatomiczny, a poprzez wytwarza­
nie się zębiny wtórnej rzadko dochodzi do procesów
zapalnych miazgi (to wynik tzw. cofania miazgi), jak
również, jakby paradoksalnie, zęby starte charakte­
ryzuje znaczna odporność na próchnicę (powstaje
zębina reparacyjna), a ich przyzębie stosunkowo
długo utrzymuje się w dobrym stanie (co ma zna­
czenie w planowaniu rekonstrukgi protetycznej).
Zmiany w zakresie tkanek przyzębia mogą dotyczyć
wyłącznie dziąsła lub całego aparatu utrzymującego
ząb w zębodole i okolicznych tkanek. Zanik miejsc
stycznych między sąsiadującymi zębami otwiera dro­
gę dla bezpośredniego oddziaływania na brodawki
dziąsłowe i dziąsło brzeżne urazów mechanicznych

mogą wpływać na ogólny stan chorego i są stanem związanych z aktem żucia. Pierwszą odpowiedzią
Część

tym również uwarunkowane. Następstwa te, prócz może być ból, obrzęk i przekrwienie dziąseł (gingi-
zębów, mogą dotyczyć: przyzębia, aparatu mięśnio­ vitis), które łatwo krwawią przy dotyku. W dalszym

przebiegu przewlekły proces zapalny może dopro­
wadzić do zmian zanikowych, także w zakresie
struktur kostnych. Obserwacje kliniczne wskazują
jednak, że mimo sprzyjających warunków dla wy­
stąpienia periodontopatii, stosunkowo rzadko obser­
wuje się rozchwianie zębów abrazyjnych. Wydaje się,
że pewną rolę może tu odgrywać korzystna zmiana
proporcji między długością korzenia i korony, gdyż
skrócenie korony poprawia biostatykę zęba. Podsta­
wowe znaczenie należy jednak przypisać osobniczej
odporności tkanek przyzębia na urazy mechaniczne
oraz obronnym reakcjom tkankowym. Wydaje się, że
patologiczne starcie występuje w powiązaniu z dużą
odpornością tkanek przyzębia na urazy mechaniczne,
jednak nie jest to współzależność bezwzględna, gdyż
badania epidemiologiczne wykazały, że u osób z uzę­
bieniem resztkowym stwierdza się ok. 10% przypad­
ków z równoczesnym rozchwianiem i patologicznym
starciem zębów. Decydującą rolę odgrywa topografia
stref podparcia, czas jaki upłynął od utraty zębów, za­
burzenia okluzyjne, osobnicza odporność przyzębia
i czynniki ogólnoustrojowe.
Uwaga
Zmiany okluzyjne zachodzące w układzie zębo­
wym w wyniku starcia patologicznego mogą mieć
przełożenie na funkcję zespołu mięśniowo-stawo-
wego, gdyż objawem towarzyszącym uogólnionej
postaci starcia jest obniżenie wysokości zwarciowej
Jako skutek skrócenia koron (ryc. 20.2 oraz 20.3).
Następstwem tego jest zmiana wymiaru szpary
spoczynkowej, która zazwyczaj ulega znacznemu po­
większeniu, niekiedy jednak w wyniku nadmiernego
napięcia mięśniowego obserwuje się zmniejszenie lub
zupełny zanik szpary spoczynkowej. Obniżenie wy­
sokości zwarciowej jest związane z pionowym prze­
mieszczeniem żuchwy w kierunku szczęki. Natomiast
w przypadku, kiedy spłaszczenie przeciwstawnych
powierzchni zębów antagonistycznych (likwidacja
interkuspidacji) nie stawia oporu dla przemieszczeń
poziomych żuchwy - może dojść do przodożuchwia
lub jej przemieszczeń dobocznych (dewiacji). Czynni­
kiem sprzyjającym przemieszczeniom poziomym są
również nawyki jednostronnego żucia, parafunkcje
lub przeszkody okluzyjne. W niektórych przypad­
kach starcia patologicznego obserwuje się zjawisko
kompensacji zębowo-wyrostkowej, której efektem
jest skrócenie koron bez utraty wysokości zwarcia. Są
to nadzwyczaj trudne warunki do rekonstrukqi pro­
tetycznej, bowiem odbudowa koron oznacza podnie­
sienie zwarcia i zblokowanie szpary spoczynkowej
z ujemnymi konsekwencjami dla funkcji US - może
to być tzw. jatrogenna przyczyna dysfunkcji US.
Następstwa patologicznego staićia zębów
W warunkach zwarcia prawidłowego głowa żu­
chwy znajduje się w dolnej przedniej części dołu sta­
wowego u podstawy guzka stawowego, oddzielona
od panewki stawowej chrząstką śródstawową. W czę­
ści tylnej dołek stawowy przecina szczelina skalisto-
-bębenkowa, przez którą przechodzą naczynia i nerwy
przewodu słuchowego, stawu, ucha środkowego
i błony bębenkowej. Obniżenie wysokości zwarcia
powoduje przemieszczenie głów stawowych żuchwy
ku tyłowi i górze, wówczas głębokie dotylne ułożenie
głowy stawowej żuchwy może wywołać resorpcję,
zniekształcenie i degenerację powierzchni stawowych,
a w znacznie zaawansowanych przypadkach prze­
mieszczeń może dojść do objawów zespołu Costena i/
lub zespołu Sludera. Występowanie zespołu Costena
(opisanego w 1934 r. na podstawie zaledwie 11 przy­
padków) jest różnie tłumaczone. Jedni autorzy uważają,
że powstaje on wskutek nacisku na okoliczne naczynia
i nerwy, głównie nerw uszno-skroniowy, inni, że jest
skutkiem zapalenia stawu. Tępe bóle okolicy stawów
i poza uszami przypisuje się podrażnieniom opony
twardej, wywołanym naciskiem głowy stawowej żu­
chwy na cienkie dno kostne dołu stawowego, objawy
ze strony ucha i gardła tłumaczy się naciskiem na stru­
nę i tętnicę bębenkową, oraz kostną część przewodu
słuchowego. Nadmierny nacisk na chrząstkę śródsta­
wową w tej części, która w warunkach fizjologicznych
nie jest narażona na ucisk, będący przyczyną ostrego
bólu, jest bezwzględnym wskazaniem do podwyż­
szenia wysokości zwarciowej. Pod tym kątem należy
również rozpatrywać zespół Sludera, charakteryzują­
cy się bólami neuralgicznymi w zębach, oku, podnie­
bieniu, gardle i okolicy kości jarzmowej. Powstanie
tego zespołu przypisuje się podrażnieniem nerwów
parasympatycznych zwoju klinowo-podniebiennego.
W uzupełnieniu tych informacji wypada nadmienić,
że w mojej długotrwałej praktyce spotkałem zaledwie
jeden przypadek z objawami zbliżonymi do opisanych
wyżej zespołów Costena i Sludera.
W sytuacji znacznego obniżenia wysokości zwarcio­
wej następuje zmniejszenie pojemności jamy ustnej
i wypychanie języka w kierunku gardła, co obok bólu
gardła może być przyczyną uczucia palenia i bólu ję­
zyka (glossodynia). Ponadto zmniejszenie pojemności
jamy ustnej utrudnia żucie pokarmów, które odbywa
się przy nadmiernym, mniejszym lub większym zbli­
żeniu żuchwy do szczęki. W niektórych przypadkach
przy silnie rozwiniętym języku występują subiektywne
dolegliwości, określone jako „niewygodne żucie" lub
„uczude braku miejsca na pokarm". Wydolność żucia
zależy nie tylko od liczby zębów oraz stanu przyzębia,
ale i od siły mięśni żucia, na co wpływają zmiany ich
długośd. Zmiana długośd mięśni ma związek z wyso­
kością zwardową (odległość punktów przyczepu mię­
•; jParológiczne starcie zębów
śni). Kęs pokarmowy jest rozdrabniany z maksymalną
siłą, gdy wysokość zwarciowa jest mniejsza od wyso­
kości spoczynkowej o 2-4 milimetrów. Zmniejszenie
wysokości zwarciowej upośledza wydolność żucia,
ponieważ mięśnie nie mogą rozwinąć największej
siły. W prawidłowych warunkach pozycja spoczyn­
kowa żuchwy jest wynikiem równowagi fizjologicznej
dwóch antagonistycznych grup mięśniowych, tj. od­
wodzących i przywodzących żuchwę. Skurcz mięś­
ni odwodzących żuchwę powoduje ich skrócenie,
przy czym maksymalnemu skróceniu odpowiada
pełne rozwarcie ust Odwrotnie, jeżeli żuchwa prze­
chodzi od pozycji spoczynkowej do pozycji zwarcia
centralnego, mięśnie przywodzące żuchwę ulegają
skróceniu, przy jednoczesnym powrocie do określonej
długości mięśni odwodzących. Maksymalny skurcz
mięśni przywodzących żuchwę następuje w momen­
cie pełnego zetknięcia łuków zębowych w zwarciu
centralnym. Jeżeli wysokość zwarcia centralnego uleg­
nie obniżeniu, równowaga obu grup mięśniowych
jest zachowana w pozycji spoczynkowej żuchwy, na­
tomiast w pozycji zwarcia centralnego - zmieniają się
warunki ich pracy. W trakcie doprowadzania żuchwy
do pozycji zwarcia centralnego mięśnie przywodzące
ulegają nadmiernemu skróceniu, przekraczającemu
granicę ich skurczu fizjologicznego. Analogicznie
mięśnie odwodzące żuchwę pracują przy zmienionej
długości. Obniżenie wysokości zwarciowej powoduje
również zwiotczenie mięśni warg i policzków, co pro­
wadzi do powstania w kącikach ust głębokich fałdów
skórnych, w których gromadzi się ślina, a maceracja
naskórka i wtórne zainfekowanie florą bakteryjną
i grzybiczą wywołuje stany zapalne kącików ust,
często oporne na leczenie farmakologiczne. Leczenie
przyczynowe, które daje zadowalające rezultaty, po­
lega na przywróceniu prawidłowej wysokości zwar­
ciowej, a tym samym na spłyceniu fałdów skórnych
w kącikach ust i stworzeniu sprzyjających warunków
dla regeneracji tkanek.
W rozważaniach na temat szkodliwych konsekwen-
qi starcia patologicznego dla pozostałych elementów
US (poza układem zębowym) mogę - na podstawie
doświadczeń z własnej długoletniej praktyki klinicznej
- przychylić się do zdania tych autorów, którzy od­
działywania takie uważają za marginalne. W praktyce
bowiem do rzadkości należy współwystępowanie
starcia patologicznego i bólowej postaci dysfunkcji
mięśniowo-stawowych, co według logicznego rozu­
mowania ma związek z faktem, że starcie zębów jest
procesem na tyle wolno przebiegającym, iż pozwala
na wytworzenie się czynnościowych mechanizmów
wyrównawczych - nie doprowadzających do dysfunk-
qonalnego załamania US. W związku z tym jestem
zdania, że proste zaliczenie starcia patologicznego,
jako jednego z najważniejszych czynników etiopatoge-
nezy dysfunkcji całego układu stomatognatycznego,
jest raczej teoretycznym uproszczeniem niż faktem,
który potwierdza praktyka kliniczna.
Te same doświadczenia z praktyki klinicz­
nej wskazują, że najbardziej destrukcyjny wpływ
na układ stomatognatyczny, jako całość morfolo-
giczno-czynnościową, wywierają parafunkcje, i to
zarówno te, które mają podłoże psychogenetyczne,
jak też wywołane urazem zgryzowym, w tym także
spowodowanym błędami leczenia protetycznego (co
zostanie opisane w kolejnym rozdziale).
20.5. Leczenie patologicznego
starcia zębów
Wobec złożoności przyczyn, a też braku ścisłej gra­
nicy między starciem zębów fizjologicznym a pato­
logicznym, na co mogą się nakładać kompensacyjne
przemieszczenia zębów wraz z kością wyrostków
zębodołowych - zapewniające przez to prawidłową
wysokość zwarcia - kwestię momentu, w którym ko­
nieczne jest podjęcie rekonstrukcyjnych działań pro­
tetycznych należy rozważyć w szerszym kontekście,
uwzględniającym stopień utraty tkanek i wynikające
z tego dolegliwości w odbiorze samego pacjenta.
W przypadkach długo trwającego ścierania zębów
(ścieranie nieaktywne) w wyniku procesów dosto­
sowawczych nie występuje bolesna nadwrażliwość
(powstaje zębina wtórna „cofająca" miazgę zębową)
ani nie dochodzi do zaburzeń okluzyjnych, natomiast
gwałtowne nasilenie aktywności ścierania w krótkim
czasie, manifestujące się wystąpieniem tych obja­
wów, zmusza do podjęcia leczenia.
Mimo że dotąd nie opracowano terapeutyczne­
go algorytmu, definiującego reguły postępowania
w przypadkach starcia patologicznego, należałoby
przyjąć ogólną zasadę, że rehabilitację protetyczną
podejmuje się w przypadkach zaawansowanych po­
staci starcia związanych ze znaczną utratą tkanek
twardych zębów i z nasilającymi się objawami towa­
rzyszącymi (jak wyżej). Postępowanie rehabilitacyj­
ne w tych przypadkach ma na celu:
• ustalenie prawidłowego położenia przestrzen­
nego żuchwy, a w tym wysokości zwarciowej,
z zapewnieniem fizjologicznego położenia głów
żuchwy w dołach stawowych,
• odbudowę okluzji o parametrach zapewniających
fizjologiczny stopień aktywności mięśniowej, co
uzyskuje się przez stworzenie stabilnych relacji mię-
dzyszczękowych ze zrównoważonym wielopunkto-
wym kontaktem zębów łuku górnego i dolnego,
• poprawę estetyki.

Uwaga
Leczenie protetyczne patologicznego starcia zę­
bów nie powinno w pierwszej kolejności polegać
na docelowej rekonstrukcji protetycznej, wiążącej
się z nieodwracalną destrukcją pozostałych tka­
nek zębowych i znacznym (gwałtownym) podnie­
sieniem wysokości zwarciowej, która częściowo
lub całkowicie mogła już zostać czynnościowo
zaadaptowana. Właśnie ten aspekt czasowy,
czyli długotrwałość powstawania procesów de­
strukcyjnych w starciu patologicznym, musi być
uwzględniony w terapii, będącej z założenia pro­
cesem odwrotnym, który z tego powodu powinien
być również długotrwały i dynamicznie stopnio­
wany. Na takim właśnie przekonaniu zasadza się
koncepcja rehabilitacyjnego postępowania etapo-
^wego w praktyce protetycznej (S. Majewski).
W przypadku nadwrażliwości startej zębiny
i dolegliwości bólowych (jakiegokolwiek pocho­
dzenia) działanie powinno więc być w pierwszej
kolejności nakierowane na eliminację tych obja­
wów, a gdy doszło do zapalenia miazgi, postępo­
waniem oczywistym jest leczenie endodontyczne.
W nadwrażliwości zaleca się stosowanie środków
zawierających potas oraz fluorki sodu i cyny. Jeżeli
zaś chodzi o działania rekonstrukcyjne, to najpierw
- przed typowo protetycznymi metodami inwazyj­
nymi i nieodwracalnymi (szlifowanie resztkowych
tkanek twardych) - należy rozważyć stosowanie
nadbudowy kompozytowej z użyciem systemów
łączących do pozostałych jeszcze struktur korono­
wych startych zębów (ryc. 20.3) lub konstrukcji
ruchomych, jako nie wymagających preparacji zę­
bów naturalnych (protezy z nakładami). Dopiero,
gdy takie metody okażą się nieskuteczne lub nie
będą akceptowane przez pacjenta, przystępuje się
do odbudowy z zastosowaniem stałych konstrukcji
protetycznych w postaci wkładów, koron i mostów
sporządzanych według indywidualnych wskazań
danego przypadku. W ramach porad profilaktycz­
nych należy też uświadomić pacjenta o znaczeniu
zmiany sposobu odżywiania oraz o konieczności
unikania innych niż czynnościowe kontaktów zę­
bów szczęki i żuchwy, jak zaciskanie zębów, żucie
gumy itp. czynności parafunkcjonalnych.
Przystępując do planowania leczenia metoda­
mi rekonstrukcji protetycznej, trzeba uwzględnić
obowiązującą w takich przypadkach zasadę po­
stępowania etapowego (ryc. 20.3 oraz 20.4). W tym
względzie, opierając się na doświadczeniach z prak­
tyki, przyjmuje się, że w przypadkach nieznaczne­
go obniżenia wysokości zwarciowej (w granicach
Leczenie patologicznego starcia zębów
2,0 mm) i braku objawów świadczących o zaburze­
niach mięśniowo-stawowych, wystarczające jest po­
stępowanie jednoetapowe. Wówczas po rejestracji
zwarcia konstrukcyjnego dalsze postępowanie pro­
wadzone jest według planu zaopatrzenia docelowego
w zależności od rodzaju uzupełnienia protetycznego.
W przypadkach natomiast, gdy starcie patologiczne
spowodowało znaczne skrócenie koron, a obniżenie
wysokości zwarcia przekroczyło 4,0 mm, czemu do­
datkowo towarzyszą bólowe objawy dysfunkcyjne
- zasady sztuki nakazują postępowanie etapowe, czy­
li najpierw rehabilitacyjne, a po ustąpieniu dolegli­
wości i adaptacji do nowych warunków okluzyjnych,
czynności rekonstrukcyjne według planu zaopatrze­
nia docelowego. Przy czym nawet w pierwszej gru­
pie przypadków - kiedy wyjściowo nie występowały
żadne dolegliwości, a zmiana wysokości zwarcia na­
stąpiła w nieznacznym zakresie - należy się liczyć, że
nawet tak małe zmiany mogą wyzwolić bólową re­
akcję mięśniowo-stawową i wówczas konieczne jest
postępowanie etapowe, jak w grupie drugiej.
Niezależnie od tego, jaką zastosuje się procedu­
rę, konieczna będzie ścisła współpraca z leczonym
pacjentem, której podstawą jest zrozumienie tak
długotrwałego i niekiedy uciążliwego procesu, jak
np. wielomiesięczne użytkowanie szyn lub protez
tymczasowych. Zrozumienie to może ułatwić zbież­
ność oczekiwań pacjenta z takimi celami leczenia, jak:
przywrócenie prawidłowego kształtu zębów i ustą­
pienie dolegliwości bólowych, a nade wszystko ko­
rzystna zmiana w zakresie estetyki twarzy.
Z praktyki klinicznej wiadomo, że główną przy­
czyną zgłaszania się pacjentów ze starciem patologicz­
nym do protetycznego leczenia rekonstrukcyjnego nie
są w pierwszej kolejności dolegliwości, które świad­
czyłyby o występowaniu klinicznych objawów ze
strony mięśni i stawów s-ż (w bólowej postaci dys­
funkgi), lecz takie objawy, a właściwie powody, które
wynikają z chęci poprawienia estetyki, a w następnej
kolejności poprawy funkcji żucia i mowy. Oznacza to,
że w przeważającej liczbie przypadków powodem de­
cyzji pacjenta co do podjęcia leczenia jest pragnienie
poprawienia swojego wyglądu. Nie oznacza to oczy­
wiście, że tak jest w każdym przypadku i że opisane
wyżej konsekwencje starcia zębów nie występują. Jak
zawsze w medycynie jest to bowiem problem osobni­
czej reakcji organizmu w indywidualnym przypadku
danego pacjenta.
Protetyczne leczenie starcia patologicznego za­
wiera elementy rehabilitacji i rekonstrukcji, a całość
postępowania klinicznego przebiega według nastę­
pującego schematu:
• badanie, ustalenie przyczyny i stanu zaawanso­
wania choroby, rozpoznanie;
 Patologiczne starcie zębów
Leczenie specjalistyczne w wybranych jednostkach chorobowych

Ryc. 20.4 Przykład kompleksowego leczenia pacjentki z rozpoznaniem: amelogenesis/dentinogenesis imperfecta hereditaria (choroba
Capdeponta - wrodzony niedorozwój szkliwa i zębiny). Starcie patologiczne jest tu wtórnym objawem i następstwem tej choroby. A - stan
zębów szczęki i żuchwy przed leczeniem. B - rejestracja zwarcia centralnego w celu wykonania szyny okluzyjnej, którą pacjentka użytkowała
przez okres 3 miesięcy. W tym czasie przeprowadzono leczenie endodontyczne zębów górnych, a następnie szynę zamieniono na protezę
nakładową (w szczęce). Pierwszy etap leczenia, w którym nastąpiła pełna adaptacja do nowych warunków okluzyjnych, trwał łącznie
9 miesięcy. W drugim etapie leczenia odbudowano kikuty koronowe zębów górnych przednich za pomocą wkładów koronowo-korzenio-
wych. Natomiast zęby boczne wymagały wydłużenia koron klinicznych (ze względu na ograniczone możliwości podniesienia wysokości zwar­
ciowej) - co wykonano z zastosowaniem techniki laserowej. C, D - pełną rekonstrukcję docelową zębów w szczęce zrealizowano z użyciem
koron ceramicznych, a w żuchwie z zastosowaniem materiałów kompozytowych (S. Majewski).

• plan leczenia z określeniem jego etapowości
uwzględniający oczekiwania pagenta;
• leczenie rehabilitacyjne (I etap) i rekonstrukcyjne
(II etap) wg wskazań dla danego przypadku;
• badanie kontrolne po zakończonym etapie zabie­
gowym i zastosowanie docelowych uzupełnień
protetycznych.
W rozpoznaniu należy określić: stopień starcia
zębów i wielkość obniżenia wysokości zwarciowej
(wielkość szpary spoczynkowej), rodzaj zaburzeń
okluzyjnych (doprzednie lub dotylne przemieszcze­
nie żuchwy) i współistniejących ze starciem zębów
powikłań w zakresie innych elementów składowych
- III
wysokości zwarcia (ryc. 20.2 oraz 20.3). Podniesienie
zwarcia bez konieczności poziomego przemieszcze­
nia żuchwy określa się jako pionowe podwyższenie
wysokości zwarciowej, a gdy dodatkowo zachodzi
taka konieczność, stosuje się również przemieszcze­
nie poziome (translacyjne). Nową pozycję żuchwy
wyznacza się w wyniku pomiarów artykulometrycz-
nych. Takie „narzucenie" nowych warunków okluzji
w zmienionym położeniu przestrzennym żuchwy
względem szczęki wymaga dłuższego okresu ada­
ptacyjnego i częstszych badań kontrolnych. W okre­
sie tym mogą wystąpić podrażnienia ozębnej tych
zębów, na których podniesiono wysokość zwarcio­

US (przyzębie, mięśnie, stawy s-ż). wą, oraz dolegliwości ze strony aparatu mięśniowo-
Część

Leczenie protetyczne patologicznego starcia zę­ -stawowego, a także trudności żucia i wymowy.
bów jest związane z przywróceniem prawidłowej

Uwaga
W celu ułatwienia przebiegu procesów adapta­
cyjnych okres leczenia uogólnionego starcia pato­
logicznego dzieli się na dwa etapy. Pierwszy etap
- wstępny - ma charakter postępowania ortope-
dyczno-rehabilitacyjengo, a drugi polega na za­
stosowaniu protez, które utrwalą wyniki etapu
pierwszego. W okresie pierwszym adaptacyjnym
powinna nastąpić przebudowa układu stomato­
gnatycznego na drodze czynnościowego przy­
stosowania tkanek do zmienionych warunków
morfologicznych w zakresie okluzji i przestrzen-
l^nego położenia żuchwy.______________________
W zależności od tego, czy starcie obejmuje komplet­
ne łuki zębowe, czy dotyczy uzębienia resztkowego
w przypadkach braków częściowych, w pierwszym
etapie leczenia stosuje się: nadbudowę kompozyto­
wą, korony i mosty tymczasowe lub protezy nakła­
dowe, szyny okluzyjne i repozycyjne (w zależności
od wskazań). Wszystkie te konstrukcje i aparaty lecz­
niczo-rehabilitacyjne sytuowane są w pozycji zwar­
cia konstrukcyjnego ze zwiększonym wymiarem
pionowym i w razie konieczności w nowym trans-
lacyjnym położeniu okluzyjnym żuchwy. Zadaniem
tych konstrukcji - wykońanych z materiałów łatwo
poddających się korektom (akryl, kompozyt) - jest
wypracowanie i utrwalenie nowych odruchów zwią­
zanych z czynnościami fizjologicznymi US (żucie,
mowa) w zmienionych warunkach morfologii jamy
ustnej. Na przykład akrylowa szyna zgryzowa, którą
można dowolnie modyfikować, podnosi wysokość
zwarciową, a w razie konieczności pozycjonuje żu­
chwę w narzuconym (ze względów terapeutycznych)
położeniu poziomym w stosunku do szczęki. W przy­
padku częściowych braków uzębienia szyna spełnia
rolę czasowej protezy nakładowej, która uzupełnia
braki zębowe, podnosi wysokość zwarciową i roz­
kłada równomiernie obciążenia okluzyjne na zęby
i bezzębne wyrostki zębodołowe. Jeżeli stosuje się
translacyjne podwyższenie wysokości zwarciowej,
wówczas trzeba modelować powierzchnie żujące na­
kładów z zagłębieniami, które blokują poziome ruchy
żuchwy. Dla utrwalenia nowej pozycji żuchwy wy­
konuje się ograniczniki ruchów żuchwy w kształcie
równi otaczających nieckowate wgłębienia na żują­
cych powierzchniach nakładów.
Retencyjne protezy stałe stosuje się zgodnie ze
wskazaniami, przy czym, gdy zachodzi koniecz­
ność zastosowania np. kilku koron lub mostów, po­
leca się pozostawić szynę zgryzową w jamie ustnej
do czasu zakończenia odbudowy wszystkich zę­
bów i w miarę postępu pracy stopniowo ją skracać
Leczenie patologicznego staręia zębów
lub perforować w zakresie odbudowanych już ko­
ron zębów filarowych. Pozwala to uniknąć zmiany
wysokości zwarciowej wyznaczonej przez szynę.
Niekiedy wystarczające jest leczenie jednoetapowe.
Jednak praktyka wskazuje, że ostrożne podnoszenie
zwarcia i etapowa zmiana pozycji żuchwy na drodze
stopniowej korekty powierzchni żujących uzupełnień
czasowych i szyn .okluzyjnych skuteczniej eliminuje
czynnik ryzyka powikłań odległych, poprzez wytwo­
rzenie się mechanizmów adaptacyjnych.
Chronologia procedur klinicznych w pierw­
szym etapie leczenia (kolejność wizyt lekarskich)
jest następująca: Wizyta nr 1 - badanie, ewentual­
nie RTG w zwarciu i rozwarciu, wyciski na mode­
le orientacyjne, rejestracja zwarcia, analiza modeli
i podjęcie planu leczenia (w pracowni: wykonanie
wzorników). Wizyta nr 2 - wyznaczenie i rejestracja
zwarcia konstrukcyjnego na wzornikach zwarcio­
wych, ewentualnie korekta powierzchni okluzyjnej
(w odniesieniu do wyznaczonego zwarcia konstruk­
cyjnego), zeszlifowanie ostrych brzegów szkliwnych
i zaokrąglenie obrzeży powierzchni zgryzowych
zębów abrazyjnych, fluoryzacja, wyciski na modele
robocze, dobranie koloru (w pracowni: wykonanie
szyny). Wizyta nr 3 - dostosowanie szyny adaptacyj­
nej w jamie ustnej, wskazówki dla pagenta dotyczące
użytkowania szyny i jej higienicznej pielęgnacji. Wi­
zyta nr 4 - po 24 godzinach pierwsze badanie kontrol­
ne i wykonanie koniecznych korekt. Kolejne wizyty
kontrolne, początkowo w odstępach kilkudniowych,
a w razie bólu niezwłocznie po jego wystąpieniu.
Po trwającym przeciętnie 1-3-miesięcznym okresie
adaptacyjnym (w razie konieczności może to być
okres dłuższy), w wyniku którego doszło do zaakcep­
towania nowych warunków okluzyjnych i ustąpienia
dolegliwości stawowo-mięśniowych (gdy wcześniej
występowały), przystępuje się do czynności zwią­
zanych z realizacją docelowego planu zaopatrzenia
protetycznego, według indywidulanych wskazań da­
nego przypadku. Uwaga. W przypadku rekonstrukcji
materiałem kompozytowym wizyta druga może być
wizytą końcową w sensie zabiegowym. Należy jed­
nak pamiętać o ciągłej kontroli, gdyż są to materiały
o czasowej tylko trwałości, zarówno wytrzymałościo­
wej, jak też estetycznej.
Chronologia postępowania klinicznego w dru­
gim etapie leczenia (dla uproszczenia opis dotyczy
stosowania koron i protez ruchomych) jest następu­
jąca: Wizyta nr 1 - jak wyżej. Wizyta nr 2 - rejestracja
zwarcia w pozycji zaadaptowanej, opracowanie zę­
bów pod korony, dobranie koloru, wyciski pod koro­
ny. Wizyta nr 3 - sprawdzenie koron w jamie ustnej,
wyciski z koronami (na modele robocze pod protezy
ruchome), dobranie zębów sztucznych (w pracowni:
 - Patologiczne starcie zębów
odlanie modeli i ich montaż w artykulatorze (w zwar­
ciu konstrukcyjnym), dogięcie klamer i ustawienie
zębów). Wizyta nr 4 - kontrola protez próbnych
(przy obecności koron na zębach abrazyjnych). Wi­
zyta nr 5 - sprawdzenie protez w jamie ustnej, osa­
dzenie koron na stałe i oddanie protez. Wizyta nr 6
- badanie po 24 godzinach i ewentualne korekty oraz
wyznaczenie harmonogramu wizyt kontrolnych
(w razie bólu niezwłocznie, planowe badanie kon­
trolne co 6 miesięcy).
Uwaga
W przypadku znacznego stopnia zaawanso­
wania starcia patologicznego stosowanie koron
protetycznych wymaga wcześniejszego leczenia
endodontycznego w celu rekonstrukcji filarów ko­
ronowych z użyciem wkładów koronowo-korze-
^niowych (ryc. 20.2 i 20.4).
Współcześnie w podejściu do wyboru metod
rekonstrukcyjnych, w przypadkach uogólnionego
starcia patologicznego przeważa tendencja do po­
czątkowego stosowania materiałów i technik za­
biegowych, które nie wymagają nieodwracalnej
preparacji zębów własnych i mogą być łatwo ko­
rygowane (ryc. 20.3). Stosowanie uzupełnień stałych
(szlifowanie, stosowanie wkładów korzeniowych
i koron całkowitych) rozważane jest w trybie odro­
Leczenie specjalistyczne w wybranych jednostkach chorobowych
czonym. Jednak zawsze ostateczna decyzja w tym
zakresie będzie uzależniona od indywidulanych wa­
runków danego przypadku i stanu zaawansowania
choroby, a także osobistych preferencji pagenta.
W tym kontekście ciekawe są wyniki badań auto­
rów szwedzkich (Wanmau, Migren), którzy stwier­
dzili, że w grupie osób w wieku 35 lat, u których
w 14% stwierdzono starcie patologiczne, rekonstruk-
cji protetycznej wymagało 0,5% badanych, zaś odpo­
wiednio w grupie osób w wieku 65 lat, gdzie starcie
dotyczyło 36% badanych, leczenia protetycznego wy­
magało 4% pagentów.
W każdym przypadku starcia patologicznego
trzeba pamiętać, że te same przyczyny o charakterze
-Część III
urazowym, które doprowadzają do starcia zębów
naturalnych, mogą powodować uszkodzenia zasto­
sowanych rekonstrukgi protetycznych. Stąd koniecz­
ność odpowiedniego postępowania profilaktycznego
i przyczynowego w celu eliminacji przyczyn wy­
wołujących nadmierne napięcia mięśniowe i urazy
okluzyjne (np. w przypadku bruksizmu zaleca się
zakładanie na noc szyn ochronnych). Zagadnienia te
są przedmiotem rozważań zawartych w kolejnych
rozdziałach, z którymi zapoznanie się jest konieczne,
bowiem etiopatogeneza tych stanów (uraz zgryzowy,
dysfunkcje, starcie patologiczne) jest ściśle powiązana
(zob. rozdz. 21,22,23).
W Pytania kontrolne
• Wyjaśnić pojęcia: fizjologiczne i patologiczne star­
cie zębów.
• Wymienić odmiany klinicznych postaci patolo­
gicznego starcia zębów.
• Przedstawić problemy związane z etiologią i pato-
mechanizmem patologicznego starcia zębów.
• Czynniki urazowe, w tym jatrogenne, jako przy­
czyna starcia patologicznego.
• Co to jest choroba Capdeponta?
• Jakie są przyczyny zaburzeń mineralizacji szkliwa
oraz osłabienia ochronnego działania śliny?
• Objawy kliniczne i wskaźniki diagnostyczne star­
cia patologicznego.
• Opisać następstwa patologicznego starcia zębów.
• Określić cele rehabilitacji protetycznej w przypad­
kach zaawansowanej postaci starcia patologicz­
nego.
• Podać ogólne wytyczne postępowania protetycz­
nego w przypadkach uogólnionego starcia patolo­
gicznego twardych tkanek zębów.
• Opisać wariantowe metody rekonstrukcji zębów
w przypadkach ich starcia patologicznego.
• Przedstawić, według współczesnych poglądów,
ogólne zalecenia na temat rekonstrukcyjnych me­
tod leczenia starcia patologicznego.
 ROZDZIAŁ

Okluzja urazowa - zaburzenia okluzyjne

kluzja prawidłowa to wielopunktowy (sta­ powstający w wyniku działania sił fizjologicznych

O tyczny i dynamiczny) kontakt powierzchni na ząb (zęby) z utratą podparcia kostnego i przycze­
żujących zębów szczęki i żuchwy, który nastę­ pu łącznotkankowego.
puje w wyniku obustronnie równomiernego skurczu
mięśni prowadzących żuchwę. W warunkach normy Uwaga
morfologiczno-fizjologicznej kontakt ten przebiega W protetyce stomatologicznej pojęciem okluzji
zgodnie z wzorcem określonym dla pozycji żuchwy urazowej (zaburzona okluzja niezaadaptowana)
względem szczęki w jej położeniu centralnym i na dro­ określa się stan nieprawidłowych kontaktów prze­
dze przemieszczeń pozacentralnych. Nieuzasadnione ciwstawnych łuków zębowych (szczęki i żuchwy),
wiekiem pacjenta odchylenia od tej normy przyjęło który wywołuje zmiany destrukcyjne z towarzy­
się określać jako zaburzenia okluzyjne. Nieznacz­ szącymi objawami subiektywnymi. Stan ten może
ny zakres tych zmian, ze względu na możliwości być przyczyną dysfunkcji w zakresie całego układu
kompensacyjne US, może być adaptowany i jako nie stomatognatycznego, określanych jako zaburzenia
wyzwalający zakłóceń funkqonalnych nie wymaga ^czynnościowe (dysfunkcje) US (zob. rozdz. 22).
interwencji terapeutycznej. Stan taki przyjęto określać
jako okluzję nieprawidłową zaadaptowaną, w prze­ Okluzja urazowa - określona też jako zgryz ura­
ciwieństwie do niezaadaptowanej, którą obrazowo zowy - jest następstwem przeszkód zgryzowych, to
określa się pojęciem okluzji urazowej, a więc stanu, znaczy nieprawidłowych (odbiegających od normy
który wymaga działań terapeutycznych. fizjologicznej), a w tym przedwczesnych kontaktów
W periodontologii operuje się pojęciem „uraz zębowych, które uniemożliwiają harmonijne przesu­
zgryzowy", co wg definicji Van Steenbergha oznacza wanie się zębów przeciwstawnych żuchwy względem
zespół mikroskopijnych zmian w ozębnej manife­ szczęki (m. in. od pierwszego kontaktu do pozyqi
stujących się klinicznie odwracalnym zwiększeniem okluzji centralnej), lub jest wynikiem nadmiernego
ruchomości zębów. Jest to skutek działania zbyt du­ napięcia nerwowo-mięśniowego wywołanego czyn­
żych lub niekorzystnie skierowanych (poziomych) nikami miejscowymi lub ogólnoustrojowymi (np.
sił zgryzowych uszkadzających aparat zawieszenio- parafunkqonalne ruchy „zgrzytania zębami" w bruk-
wy zębów. W przypadku gdy są to siły minimalne, sizmie). Do czynników predysponujących wystąpie­
może dochodzić do przystosowawczej przebudowy nie objawów okluzji urazowej zalicza się:
tkanek przyzębia. Wyróżnia się uraz zgryzowy pier­ • pierwotne wady okluzji, czyli wrodzone niepra­
wotny, spowodowany przez nadmierne siły działa­ widłowości zgryzu, oraz wtórne (nabyte) wady
jące na zęby ze zdrowym przyzębiem, oraz wtómy, okluzji, związane z brakami zębowymi i wystą­ 315
l]<S)y .Okluzja urazowa'-zaburzenia okluzyjne
pieniem zespołu objawów Godona lub przemiesz­
czaniem zębów w przebiegu periodontopatii,
• błędy leczenia ortodontycznego i protetyczne­
go, tzw. przyczyny jatrogenne, zwłaszcza co
do kształtowania i przebiegu powierzchni okluzyj­
nej górnego i dolnego łuku zębowego (ryc. 21.1 B
oraz 21.2 B)
• różnego rodzaju nawyki parafunkqonalne i stany
emoqonalne związane z nadmiernymi napięciami
mięśniowymi (ryc. 21.3).
Reasumując można ogólnie stwierdzić, że okluzja
urazowa jest wynikiem nieprawidłowego ukształto­
wania i przebiegu powierzchni okluzyjnej, co manife­
stuje się występowaniem przedwczesnych kontaktów
stanowiących przeszkody zgryzowe, zwane też wę­
złami urazowymi, którym towarzyszą nadmierne
napięcia mięśniowe. Przedwczesny kontakt zwar­
ciowy to wcześniejsze zetknięcie się zębów przeciw­
stawnych uniemożliwiające bezkolizyjne przejście
żuchwy do pozyqi okluzji centralnej i równomierne
uzyskanie prawidłowych kontaktów zwarciowych
pozostałych zębów szczęki i żuchwy. Przeszkody
-Leczenie specjalistyczne w wybranych jednostkach chorobowych
Ryc. 21.1 Schematy przedstawiają uraz zgryzowy powstający w wyniku: A - pionowych i poziomych przesunięć po utracie pojedynczego
III
zęba. B - osadzenia korony protetycznej w szczęce i mostu w żuchwie bez uwzględnienia przebiegu płaszczyzny protetycznej. C - utrwale­
Część
nie patologicznej okluzji przez zastosowanie mostu o wadliwej konstrukcji (bez wcześniejszego wyrównania płaszczyzny okluzyjnej)
(S. Majewski).
zgryzowe nieskompensowane poprzez długotrwałe
napięcia mięśniowe mogą prowadzić do wystąpienia
bólowej postaci dysfunkcji US (zob. rozdz. 22).
Aczkolwiek wiadomo, że zaburzona okluzja może
być rozważana w kategoriach jednej z wielu przy­
czyn dysfunkcji US (i to nie zawsze występującej), to
należy pamiętać, że prawidłowa okluzja jest pod­
stawą efektywnego aktu żucia. Dlatego likwidacja
nieprawidłowości w tym zakresie to jeden z głów­
nych celów leczenia protetycznego. Należy przy tym
uwzględniać możliwości adaptacyjne do zmieniają­
cych się warunków okluzyjnych i w postępowaniu
terapeutycznym unikać nieodwracalnych działań
inwazyjnych - dążąc wszakże do likwidaqi głównej
przyczyny okluzji urazowej.
21.1 Analiza warunków okluzyjnych
i rozpoznanie okluzji urazowej
Opisane wyżej zaburzenia morfologiczne w ukła­
dzie zębowym w okresie początkowym mogą nie
 Analiza warunków okluzyjnych i rozpoznanie okluzji urazóyfej;

Ryc. 21.2 Przypadki ilustrują dwie przyczyny okluzji urazowej: A - wada zgryzu, B - błędy jatrogenne (utrwalony przodozgryz i zgryz krzy­
żowy boczny oraz nieuzupełnione braki skrzydłowe) (S. Majewski).

manifestować się występowaniem objawów subiek­
tywnych. Dolegliwości bólowe zwykle pojawiają
się w zaawansowanym stadium długo trwającego
i pogłębiającego się stanu deformagi morfologicz­
nych, który spowodował stany przewlekłych napięć
nerwowo-mięśniowych traumatyzujących także sta­
wy s-ż, czyli kiedy doszło do dysfunkcji obejmują­
cej pozostałe elementy układu stomatognatycznego.
Dlatego wczesne podjęcie leczenia okluzji urazowej
jest postępowaniem profilaktycznym, zapobiega­
jącym szerszym zaburzeniom czynnościowym US.
W programie analizy okluzji należy uwzględnić
takie jej elementy, jak: centralną relagę szczęki i żu­
chwy oraz kontakty zwarciowe, a w tym prowa­
dzenie zębowe jako uwarunkowane nachyleniem
powierzchni podniebiennych zębów siecznych gór­
nych i kłów oraz wysokością guzków zębów bocz­
nych i kątami ich nachylenia.
Pierwsze objawy subiektywne okluzji urazowej
pacjenci określają jako „uczucie niewygody żucia",
czyli występujące podczas nagryzania dolegliwości
w okolicy zębów (reakcja ze strony przyzębia) i pe­
wien rodzaj destabilizacji żuchwy przy próbie dopro­
wadzenia do pełnych kontaktów łuków zębowych
szczęki i żuchwy. Wówczas badaniem przedmio­
towym stwierdza się występowanie następujących
objawów okluzji urazowej: przedwczesne kontakty
lub/i patologiczna ruchomość zębów oraz ich prze-

Ryc. 21.3 Rycina A przedstawia stan równowagi w tzw. triadzie funkcjonalnej US, tj. okluzja-mięśnie-stawy. Przeszkoda w okluzji wyzwala
sygnał do OUN. Rycina B ilustruje znaczenie czynnika psychicznego w mechanizmie lub dekompensacji triady okluzyjno-mięśniowo-stawo-
wej, co doprowadza do wystąpienia objawów brukśizmu (S. Majewski).
 Okluzja urazowa - zabuizenia okluzyjne

mieszczenia pionowe do luki po zębach utraconych, zębów przednich obu szczęk. Siekacze dolne i góme
patologiczne starcie oraz bolesność uciskową okolicy powinny zetknąć się brzegami siecznymi, a przesu­
stawów s-ż i mięśni żuda. Z czasem może również nięcie zębów dolnych w kontakcie z zębami górnymi
wystąpić widoczne zbaczanie żuchwy i jej czynno­ powinno odbywać się płynnie, aż do doprzedniej po­
ściowe przemieszczanie do nieprawidłowego ułoże­ zycji zwarciowej. Kalka wprowadzona między prze­
nia zwarciowego oraz powstania zakłóconego toru suwające się zęby powinna dać równomierne odbicie
ruchów dla ominięcia przeszkód okluzyjnych. na brzegach siecznych zębów dolnych i na powierzch­
W celu wykrycia kontaktów przedwczesnych po­ niach podniebiennych zębów przednich górnych.
leca się pagentowi lekkie zetknięcie zębów i wówczas Podobna sytuacja występuje w przypadku cofania
obserwuje się, że tylko niektóre zęby przeciwstawne żuchwy (z pozycji zwarciowej doprzedniej), gdy zęby
uzyskują kontakt. Natomiast do zwarcia pozostałych dolne przesuwają się po powierzchniach zębów gór­
zębów dochodzi z pewnym trudem i dopiero na pole­ nych, aż do zwarcia centralnego. Podczas bocznych
cenie mocnego zaciśnięcia, podczas którego następuje ruchów żuchwy w warunkach prowadzenia kłowego
wyraźnie zauważalne przesunięcie żuchwy. Szcze­ występuje kontakt między powierzchnią policzkową
gółowa obserwacja może też uwidocznić dyskretne kła dolnego a powierzchnią podrdebienną kła górne­
przechylanie się zębów przedwcześnie kontaktują­ go. Natomiast w warunkach prowadzenia grupowego
cych i anemizację otaczających tkanek dziąsłowych. występuje kontakt pomiędzy powierzchniami kłów
Poprzez dotyk zębów przedwcześnie kontaktujących (jw.) oraz pomiędzy guzkami policzkowymi dolnych
można wyczuć drgania w trakcie przesuwania zębów zębów przedtrzonowych ze stokami podniebienny-
od momentu kontaktu przedwczesnego do pełnej mi guzków policzkowych zębów przedtrzonowych
pozycji zwarciowej. W ten sposób można wykrywać górnych. Kalka - w czasie ruchów bocznych żuchwy
przedwczesne kontakty w różnych pozycjach oklu­ - pozostawia równomierny ślad na guzkach policz­
zyjnych żuchwy i odpowiednio je lokalizować. Jest kowych zębów dolnych i stokach podniebiennych
to ważny element klinicznej analizy okluzji, którą guzków policzkowych zębów górnych, natomiast
należy uzupełnić analizą na modelach diagnostycz­ - w pozycji zwarciowej bocznej - odbija się na guz­
nych (umieszczonych w artykulatorze). Analiza taka kach policzkowych odpowiedniej strony (prawej lub
pozwala na określenie rodzaju kontaktów przed­ lewej) zarówno zębów górnych, jak i dolnych (od kła
wczesnych jako węzłów urazowych, które można też do drugiego zęba trzonowego).
Leczenie specjalistyczne w wybranych jednostkach chorobow ych

łatwo zarejestrować (zaznaczyć), wprowadzając mię­ Opisana wyżej lokalizacja kontaktów zębowych
dzy szeregi zębowe: występuje tylko w prawidłowych warunkach oklu­
- płytkę woskową, która w prawidłowych wa­ zyjnych, natomiast w okluzji urazowej występujące
runkach zwarcia zostaje równomiernie prze­ pomiędzy poszczególnymi zębami przeciwstawnymi
gryziona, a miejsca przedwczesnych kontaktów kontakty przedwczesne nie pozwalają na równomier­
spowodują przegryzienie płytki tylko w nie­ ne i jednoczesne zetknięcie się zębów w prawidłowej
których jej miejscach przy pierwszym lekkim pozycji centralnej i podczas przesunięć pozacentral-
zetknięciu zębów. Miejsca te można zaznaczyć nych.
pisakiem na zębach pacjenta, Współcześnie do instrumentalnej analizy okluzji
- kalkę artykulacyjną, której odbicia - przy pra­ służy aparat T-Scan III (Tekscan Inc.) umożliwiający
widłowych warunkach zwarcia - zaznaczają dokładne pomiary elektroniczne. Współpracujący
się w wielu miejscach kontaktu zębów prze­ z urządzeniem program komputerowy rejestruje
ciwstawnych równomierną intensywnością. nie tylko występowanie przedwczesnych kontak­
W przypadku przedwczesnych kontaktów kal­ tów oraz lokalizację pól wzmożonej koncentracji sił
ka odbija się tylko na nielicznych zębach przed­ zgryzowych, lecz także kolejność ich powstawania.
wcześnie kontaktujących. Urządzenie T-Scan (składające się z sensora, uchwy­
W prawidłowych warunkach okluzji central­ tu, adaptera, oprogramowania i zasilacza) podłącza
nej powstaje maksymalny kontakt zębów dolnych się do komputera w systemie Windows i po umiesz­
z górnymi. Odbicia kalki zaznaczają się na brzegach czeniu sensora pomiędzy lukami zębowymi rozpo­
siecznych zębów przednich dolnych i guzkach policz­ czyna się nagrywanie rejestrujące. Jednym z ważnych
kowych zębów bocznych dolnych oraz powierzch­ parametrów rejestrujących podczas badania jest
niach podniebiennych zębów przednich górnych procentowy udział sił zgryzowych po obu stronach
(bliżej brzegu siecznego) i na guzkach podniebien­ łuku zębowego. Na podstawie badania klinicznego
- III

nych zębów bocznych górnych. Podczas wysuwania oraz pomiarów instrumentalnych można opracować
Część

żuchwy do przodu, do tzw. pozycji zwarciowej do- szczegółowy plan zabiegów korekcyjnych z uwzględ­
przedniej, kontakt zwarciowy uzyskują brzegi sieczne nieniem kolejności ich przeprowadzania.
 Leczenie okluzji urazowej (terapia okluzyjna) - wyrównawcze zabiegi korekcvjne i nadbudowa protetyczna
21.2. Leczenie okluzji urazowej (terapia
okluzyjna) - wyrównawcze zabiegi
korekcyjne i nadbudowa protetyczna
Nieprawidłowe kontakty zębów w okluzji centralnej
i pozacentrałnej oraz na drodze poślizgu centralne­
go wraz z zaburzeniami morfologii łuków zębowych
z wytworzeniem węzłów urazowych wymagają
przeprowadzenia odpowiednich zabiegów wyrów­
nawczych i rekonstrukcyjnych, gdyż - doprowadza­
jąc nieraz do znacznej hipertonii mięśni żucia - mogą
w konsekwencji stać się przyczyną dysfunkcji całego
układu stomatognatycznego.
Procedurę zmierzającą do zmiany stosunków
okluzyjnych zębów szczęki żuchwy przyjęto okre­
ślać jako terapia okluzyjna, wyróżniając dwie jej od­
miany: odwracalna, polegająca na czasowej zmianie
stosunków zwarciowych (np. przez stosowanie szyn
okluzyjnych), oraz nieodwracalna, której wynikiem
jest trwała zmiana zwarcia, bez możliwością przywró­
cenia stanu wyjściowego, np.: w wyniku szlifowania
powierzchni żujących zębów, leczenia ortodontycz­
nego lub rekonstrukcji protetycznej z zastosowaniem
uzupełnień stałych.
Uwaga
Terapię odwracalną stosuje się między innymi
w pierwszym etapie leczenia przypadków diagno­
stycznie i terapeutycznie trudnych (II grupa), zaś
wskazaniem do terapii nieodwracalnej są przy­
padki, w których z pewnością stwierdza się, że
zaburzenie okluzji jest pierwotną przyczyną dys-
funkq‘i US. Generalnie można zalecić, aby terapia
nieodwracalna była poprzedzana stosowaniem
metod odwracalnego postępowania rehabilitacyj­
nego, między innymi z użyciem szyn, co można
również traktować jako element postępowania dia­
gnostycznego^
Ze względu na to, że zaburzenia okluzji, a w tym
wrodzone i nabyte wady zgryzu, są tylko jednym
z wielu czynników etiologicznych dysfunkqi US,
przyjmuje się, że w leczeniu tej jednostki chorobowej
uzasadnionym wskazaniem do nieodwracalnej tera­
pii okluzyjnej jest bezpośredni związek przyczynowy
okluzji urazowej z występowaniem zaburzeń czyn-
nościowyn US. Nieodwracalna terapia okluzyjna jako
działanie rekonstrukcyjne może być stosowana bez
uprzedniego etapu rehabilitacyjnego w przypadkach
diagnostycznie i terapeutycznie prostych, bez po­
wikłań okluzyjnych i zaburzeń czynnościowych US
(I grupa), gdy istnieje konieczność stosowania uzu­
pełnień protetycznych nie wymagających gruntownej
przebudowy zwarcia i zmiany przestrzennego poło­
żenia żuchwy. Niezbędnym urządzeniem, zarówno
w diagnostycznej, jak też leczniczej fazie terapii oklu­
zyjnej, jest dobrej jakości artykulator umożliwiający
rejestrację danych klinicznych z użyciem łuku twa­
rzowego (zob. rozdz. 11).
Celem leczenia przyczynowego w przypadkach
stwierdzonej okluzji urazowej jest odtworzenie
fizjologicznego modelu czynności wszystkich ele­
mentów układu stomatognatycznego, w pierwszej
kolejności poprzez przywrócenie prawidłowych
warunków okluzji na drodze likwidaqi przedwczes­
nych kontaktów i węzłów urazowych. W programie
leczenia kompleksowego przewiduje się postępowa­
nie rehabilitacyjne w odniesieniu do całego układu
stomatognatycznego, gdy doszło do jego dysfunkcji,
natomiast w odniesieniu do morfologicznie zabu­
rzonego układu zębowego konieczne są miejscowe
zabiegi korekcyjne i/lub odtwórcze. W zależności
od wskazań indywidualnych stosuje się lecznicze
aparaty ortodontyczne (w przypadkach wad zgry­
zu) oraz zębowe protezy stałe i ruchome (w przy­
padkach braków zębowych), a także terapeutyczne
zabiegi wspomagające, jak selektywne (wybiórcze)
szlifowanie zębów i odpowiednie ćwiczenia mię­
śniowe. W rozdziale tym bardziej szczegółowo
zostaną opisane zabiegi korygujące w odniesieniu
do powierzchni okluzyjnej, natomiast problematyce
rehabilitacji w przypadkach dysfunkcji US zostanie
poświęcony kolejny rozdział (20.4).
Korekcyjne szlifowanie selektywne jest to za­
bieg polegający na redukowaniu i konturowaniu
powierzchni żujących zębów, które we wzajem­
nym kontakcie pozostają w kolizji okluzyjnej, two­
rząc węzły urazowe. Usunięcie przedwczesnych
kontaktów poprzez szlifowanie przeprowadza
się stopniowo (na kilku wizytach) i w określonej
kolejności, przy czym ważna jest nadzwyczajna
ostrożność w celu uniknięcia przegrzania lub przy­
padkowego odsłonięcia miazgi (poprzez perforaqę
ścian komory zębowej). Szlifowanie wstępne ma
na celu: zniesienie przemieszczeń pionowych, tj.
skrócenie zębów wysuniętych poprzez szlifowanie
guzków lub całych powierzchni żujących i brzegów
siecznych, a następnie zlikwidowanie nieprawi­
dłowych wychyleń zębów w kierunku językowym
i przedsionkowym. Na kolejnej wizycie przystępu­
je się do definitywnej likwidacji przedwczesnych
kontaktów według zasad wprowadzonych przez
Jankelsona. Jeżeli ustalone miejsce przedwczes­
nego kontaktu w zwarciu centralnym i poślizgu
do zwarcia centralnego występuje w obrębie zębów
przednich, należy szlifować odpowiednie miejsca
na powierzchniach podniebiennych górnych sie-
 ■. Okluzja urazowa - zaburzenia okluzyjne
kaczy. Niekiedy trzeba też zeszlifować powierzch­
nię wargową zębów dolnych, jeżeli przedwczesny
kontakt występuje w postaci szerokiego pola na tej
powierzchni (rozległy kontakt). Zabieg szlifowania
w takim przypadku ma zmienić pole przedwczes­
nego kontaktu na linię poziomą, przebiegającą naj­
bliżej brzegu siecznego szlifowanych zębów dol­
nych. W celu likwidacji przedwczesnych kontaktów
w odcinkach bocznych zębów przeciwstawnych
na linii guzków zwarciowych zębów górnych na­
leży pogłębić bruzdy w antagonistycznych zębach
dolnych, a na guzkach zwarciowych zębów dolnych
należy pogłębić bruzdę międzyguzkową w zębach
antagonistycznych. Między językowymi stokami
guzków policzkowych zębów dolnych a policzko­
wymi stokami guzków podniebiennych zębów gór­
nych należy zeszlifować guzki podniebienne (stok
policzkowy) zębów górnych.
W leczeniu zgryzu urazowego zasadnicze znacze­
nie, wg Jankelsona, ma usuwanie przedwczesnych
kontaktów zębów w zwarciu centralnym, ponieważ
tę pozyqę przyjmuje żuchwa z dużą częstotliwością
(każdorazowo podczas połykania śliny lub kęsa
pokarmu), a wówczas konieczne jest jednoznaczne
ustabilizowanie żuchwy. Istniejące przedwczesne
kontakty nie pozwalają na ustabilizowanie żuchwy
w trakcie tych czynności, lecz wymuszają jej pozy­
cję ekscentryczną, co powoduje działanie patogenne
Leczenie specjalistyczne w wybranych jednostkach chorobowych
na zęby, przyzębie i stawy s-ż - na drodze odrucho­
wego wyzwalania nadmiernych napięć mięśniowych.
Jankelson, na podstawie analizy sposobu ścierania się
zębów w warunkach fizjologicznych przy istnieniu
przedwczesnych kontaktów zębów, stwierdził, że:
starcie fizjologiczne polega na spłaszczeniu guzków
z jednoczesnym zwężeniem kontaktów zębów dol­
nych i powierzchni podniebiennych zębów górnych,
podczas gdy w przypadku istnienia przedwczesnych
kontaktów nie obserwuje się takiego starcia i dlatego
poleca się szlifowanie tych powierzchni. Po usunię­
ciu przedwczesnych kontaktów w pozycji zwarcia
centralnego i centralnej relaq'i przystępuje się do ich
usuwania w pozacentralnych, bocznych i doprzed-
nich przesunięciach żuchwy.
Po zakończonym zabiegu powierzchnie szlifowa­
ne należy wygładzić i zabezpieczyć przed bodźcami
termicznymi i ewentualnie próchnicą, stosując odpo­
wiednie preparaty z zawartością fluoru. Efekt końcowy
zabiegu szlifowania zębów można uznać za pomyślny
i skuteczny, jeżeli w jego wyniku zostanie wyelimi­
nowana główna przyczyna zgryzu urazowego, tj.
przedwczesne kontakty zębów. Uzyskuje się wów­
- III
czas optymalne dla danego paqenta warunki oklu­
Część
zyjne, które w przypadku pełnych łuków zębowych
charakteryzuje: równomierny, maksymalny kontakt
zębów dolnych z górnymi w pozycji zwarcia central­
nego; możliwość łatwego, harmonijnego przesunięcia
żuchwy z pozycji zwarcia centralnego do pozacentral­
nych pozycji zwarciowych; możliwość obustronnego
żucia, dzięki uzyskaniu grupowego kontaktu zębów.
W przypadkach częściowej utraty uzębienia
- oprócz korekcyjnego szlifowania jw. zębów natural­
nych - należy dążyć do uzyskania wyrównanej (pra­
widłowej) powierzchni okluzyjnej, również poprzez
stosowanie odpowiednich dla danego przypadku
uzupełnień protetycznych. Jeżeli zatem przy pełnych
łukach zębowych zabieg szlifowania korekcyjnego
kończy proces likwidaqi przedwczesnych kontak­
tów, to w przypadku częściowych braków uzębienia
jest stosowany łącznie z protetycznymi zabiegami re­
konstrukcyjnymi.
Szlifowanie korekcyjne jest stosowane zarówno
w leczeniu zgryzu urazowego, jak też w przypadkach
periodontopatii, mioartropatii, parafunkcji i innych
zaburzeń czynnościowych US. Przeprowadzenie za­
biegu szlifowania zębów w takich przypadkach ma
na celu: zmniejszenie napięcia mięśni żucia i przy­
wrócenie prawidłowej ich czynności oraz likwidaqę
patologicznych odruchów parafunkqonalnych i in­
nych objawów dysfunkcji US.
Uwaga
Korekcyjne szlifowanie zębów jest zabiegiem nie­
odwracalnym i przykrym dla paqenta, dlatego
kwalifikację do jego stosowania należy podejmować
rozważnie, unikając postępowania rutynowego.
Nie zawsze bowiem przedwczesne kontakty
zębów są trwałe i prowadzą do powstania zespołu
okluzji urazowej (objawów dysfunkcji narządu żu­
cia), co wynika z możliwości adaptacyjnych ukła-
^du stomatognatycznego.
Nadbudowę rekonstrukcyjną stosuje się w przy­
padkach, gdy:
• zęby nie dochodzą do powierzchni okluzyjnych
z powodu uszkodzenia ich koron procesem próch­
nicowym, starciem lub urazem (złamanie),
• zaplanowano terapeutyczne podwyższenie wyso­
kości zwarciowej, kiedy nadbudowa ma obejmo­
wać całe łuki zębowe.
W obu przypadkach nadbudowa protetyczna ma
na celu przedłużenie koron w takim zakresie, aby
został zapewniony ich okluzyjny kontakt na całym
przebiegu powierzchni zgryzowej zębów szczęki
i żuchwy, jak ma to miejsce w normie fizjologiczną.
W tym celu - w zależności od indywidualnych wska­
zań - stosuje się m.in.: czasowe szyny okluzyjne, nad­
budowę kompozytową, protezy stałe (korony, mosty)
lub ruchome protezy nakładowe. Czas użytkowa­
 Leczenie okluzji urazowej (terapia okluzyjna) - wyrównawcze zabiegi korekcyjne i nadbudowa protetyczna :
nia szyn czasowych zależy od postępów leczenia,
przy czym obowiązuje zasada, że dopiero po ustą­
pieniu dolegliwości bólowych i zaadaptowaniu przez
pacjenta nowego, konstrukcyjnego ułożenia żuchwy
- szyna może być zmieniona na docelową konstruk­
cję protetyczną.
Nieleczona okluzja urazowa może doprowadzić
do patologicznych zmian morfologicznych i dysfunk­
cji całego układu stomatognatycznego. Choć związek
między morfologiczną zmianą konfiguraqi zwar­
cia a powstawaniem dysfunkcji US nadal pozostaje
w sferze dyskusji, to z punktu widzenia praktyki kli­
nicznej uzasadnione jest wczesne podjęcie leczenia,
które stanowi wówczas element profilaktyki, gdyż
jednym z warunków prawidłowego funkcjonowania
US jest istnienie nienaruszonych łuków zębowych
w szczęce i żuchwie.
Uwaga
Pamiętając o istnieniu mechanizmów wyrównaw­
czych i adaptacyjnych organizmu, należy unikać
„leczenia nadmiernego" i gwałtownych zmian
okluzji z przestrzennym przemieszczeniem żu­
chwy, zwłaszcza zaś nieodwracalnych zabiegów
związanych z utratą tkanek (szlifowanie zębów
pod uzupełniania stałe), na rzecz nieinwazyjnych
metod rehabilitacyjnych (ćwiczenia mięśniowe,
szyny, nieznaczna korekta przez szlifowanie korek­
cyjne w zakresie szkliwa) i stosowania uzupełnień
na bazie wszczepów filarowych (w przypadkach
^braków zębowych).
Pytania kontrolne
Co to jest okluzja urazowa i jakie stany kliniczne
można uznać za czynniki predysponujące do wy­
stąpienia tego zaburzenia?
Na czym polega odwracalna i nieodwracalna tera­
pia okluzyjna?
Przedstawić elementy i metody analizy warun­
ków okluzyjnych pod kątem rozpoznania okluzji
urazowej.
Podać cel i opisać zabieg tzw. selektywnego szlifo­
wania zębów (szlifowanie korekcyjne).
W jakich przypadkach okluzji urazowej celowe
jest stosowanie szyn okluzyjnych, a w jakich me­
tod nadbudowy rekonstrukcyjnej - jakie są to me­
tody?
r Zalecana lektura uzupełniająca
Becker J.M.: Okluzja w praktyce stomatologicznej. Wyd.
polskie pod redakcją G. Śmiech-Słomkowskiej. Elsevier,
Wrocław 2013.
Koeck B. i wsp.: Zaburzenia czynnościowe narządu żucia.
Urban & Partner, Wrocław 1997.
Majewski S.: Gnatofizjologia stomatologiczna. PZWL, War­
szawa 2013.
Okeson J.P.: Leczenie dysfunkcji narządu żucia i zaburzeń
zwarcia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005.
 ROZDZIAŁ

Dysfunkcje układu
stomatognatycznego

pisane w poprzednim rozdziale zagadnie­ także ogólnostomatologicznej, a więc dział bardzo

O nia związane z okluzją urazową są częścią rozległy, w rozdziale tym zostanie przedstawiony
ogólniejszego problemu w zakresie klinicz­ jedynie zarys tej złożonej problematyki, z odesłaniem
nej patofizjologii układu ruchowego narządu żucia,
do studiowania piśmiennictwa specjalistycznego,
określanego pojęciem „dysfunkcji" rozumianej według zamieszczonego na końcu rozdziału wykazu
jako zaburzenia czynnościowe układu stomato­ zalecanej literatury uzupełniającej.
gnatycznego w jego morfologiczno-funkcjonalnej Pierwsze w Polsce badania epidemiologiczne
całości. Nie można wyznaczyć ścisłej granicy mię­ na dużą skalę, przeprowadzone pod moim kierun­
dzy zaburzeniami okluzji i zaburzeniami czynno­ kiem (1972-1975), wykazały, że dysfunkcje mięś-
ściowymi US, jak również jednoznacznie wykazać niowo-stawowe w obrębie US (określane wówczas
skali wzajemnych powiązań przyczynowo-skutko ­ jako mioartropatie) mają etiologiczne powiązanie
wych, a ich oddzielny opis podyktowany jest raczej z morfologiczną destrukcją uzębienia oraz środo­
przesłankami dydaktycznymi. Z tego też powodu, wiskowymi warunkami życia i stanem psychicz­
a także ze względu na charakter programowy tego nym paqentów. Częstotliwość ich występowania
podręcznika, poniżej zostanie opisany tylko pe­ wśród 2151 losowo wybranych osób w makroregio­
wien aspekt tego dużego działu współczesnej sto­ nie województw południowo-wschodnich (kieleckie,
matologii. krakowskie i rzeszowskie) wynosiła wówczas 48,7%
ogółu badanych. Według ostatnich raportów WHO
Uwaga dysfunkcje US zajmują, co do częstości występowa­
Wychodząc z powyższych założeń, zdecydowa­ nia, trzecie miejsce wśród schorzeń stomatologicz­
łem rozdział, ten poświęcić dysfunkcjom mięśnio- nych, po próchnicy zębów i periodontopatii - zatem
wo-stawowym US, dotyczącym również struktur jest to wymiar problemu społecznego.
mięśniowo-szkieletowych, co w niektórych opra­
cowaniach określane jest pojęciem „zaburzenia Uwaga
czynnościowe układu ruchowego narządu żucia",
Współcześnie wiemy, że występowanie dysfunkcji
a w literaturze anglojęzycznej terminem „temporo-
US jest warunkowane czynnikami genetycznymi,
mandibular disorders - TMD" (schorzenia skronio-
środowiskowymi, a zwłaszcza psychoemoqonal-
^wo-żuchwowe).______________________________
nymi i psychospołecznymi. Zaobserwowano, że
wzrastający poziom stresu cywilizacyjnego pro-
Jako że jest to jeden z najważniejszych problemów
322 wadzi do intensyfikacji szkodliwych nawyków ru-^
współczesnej praktyki, nie tylko protetycznej, lecz

^chowych w obrębie układu stomatognatycznego?
a gwałtowny wzrost liczby chorych w ostatnich
latach ma związek z obniżaniem się wieku pagen­
tów z dysfunkcjami manifestującymi się objawami
*
^bólowymi (M. Kleinrok).
Wiadomo też, że podstawowe objawy i dolegli­
wości związane z TMD mają swoje źródło w mię­
śniowych strukturach US, przy czym wprawdzie
rzadziej, ale mogą również mieć związek przyczy­
nowy z zaburzeniami wewnątrzstawowymi, Przede
wszystkim chodzi o zaburzenia pracy krążka stawo­
wego, zmiany strukturalne powierzchni stawowych
oraz stany zapalne spowodowane przeciążeniem lub
urazem. Ponadto dolegliwości bólowe mięśni żucia
mogą wystąpić po nagłej zmianie kontaktów zwar­
ciowych. Zwraca się jednak uwagę (Okeson), że ostre
zaburzenia zwarcia częściej są skutkiem dysfunkcji
mięśniowych, nie zaś ich przyczyną - co dla praktyki
jest ważną wskazówką, aby leczenia nie rozpoczynać
od inwazyjnej przebudowy zwarcia, lecz skupić się
na eliminacji zaburzeń mięśniowych.
22.1. Czynniki etiologiczne mięśniowo-
-stawowych dysfunkcji US
Dysfunkcja oznacza zespół zmian naruszających
harmonijną dotąd pracę zespołów funkcjonalnych
układu stomatognatycznego, spowodowanych czyn­
nikami miejscowymi lub ogólnoustrojowymi. Wśród
przyczyn miejscowych wymieniane są: wrodzone
i nabyte wady zgryzu (w tym również pochodze­
nia jatrogennego), nieuzupełnione braki uzębienia
(zwłaszcza w strefach podparcia zwarciowego), pa­
tologiczne nawyki ruchowe, zwane parafunkcjami
okluzyjnymi (jak bruksizm), oraz przebyte urazy
w obrębie twarzy i głowy.
Wśród czynników ogólnych w etiologii dysfunk­
cji szczególną rolę odgrywa stres, a dopiero w na­
stępnej kolejności urazy mechaniczne pochodzenia
miejscowego, zwane mikrourazami, których źródłem
są zazwyczaj nieprawidłowości okluzyjne, pociągają­
ce za sobą zaburzenia neuromięśniowe wywołujące
zmianę kierunku i amplitudy ruchów żuchwy i zwią­
zaną z tym zmianę modelu czynności stawów s.-ż.
(zob. rozdz. 20.3). Długotrwały stan tych zaburzeń,
a zwłaszcza nadmiernych napięć mięśniowych, może
doprowadzić do parafunkcji i trwałych zmian mor-
fologiczno-czynnościowych - według reguły circulum
* Zrozumienie opisanych w tym rozdziale zagadnień związanych
z bólem, jego przyczynami i leczeniem bólowych postaci dysfunk­
cji US wymaga wcześniejszego zapoznania się z treścią rozdz. 4.4.
Czynniki etiologiczne mięśniowo-stawowych dysfunkcji Ł?S ’
vitiosus, kiedy przyczyny wywołują skutki, które stają
się nowymi przyczynami choroby (ryc. 22.1).
Powołując się na dane z literatury naukowej Oke­
son wymienia pięć następujących przyczyn dys­
funkcji US (określając je jako „główne przyczyny
dysfunkcji układu ruchowgo narządu żucia"):
• czynniki emocjonalne generujące nadmierne na­
pięcia mięśniowe,
• zaburzenia zwarciowe,
• urazy i impulsacje dośrodkowe związane z od­
czuwaniem bólu głębokiego,
• tzw. aktywność parafunkcjonalna związana
z bruksizmem.
Wymieniona wyżej kolejność nie oznacza hie­
rarchii ich ważności, która w praktyce dla każdego
pacjenta musi być ustalona indywidualnie, gdyż 0ak
wykazano to w poprzednim rozdziale) np. zaburze­
nia okluzyjne mogą być jedną z wielu, a nie najważ­
niejszą przyczyną dysfunkcji US - nie zachodzi tu
bowiem proces automatyczny.
W rozważaniach nad złożonością etiologii dys­
funkcji US (tak zresztą jak etiologii innych chorób)
trzeba uwzględnić fakt, że samo wystąpienie czynni­
ka patogennego nie w każdym przypadku doprowa­
dza do powstania pełnego łańcucha patologicznego,
ponieważ w układzie stomatognatycznym (jak opisa­
no to w rozdz. 2) funkcjonuje dość skuteczny mecha­
nizm obronno-wyrównawczy.
Uwaga
Przekroczenie naturalnych barier adaptacyjnych
organizmu wyzwala patologię, co ma miejsce
w przypadkach: ograniczenia zdolności przystoso­
wawczych w wyniku wrodzonej lub nabytej skłon­
ności ustroju do schorzeń mięśniowo-stawowych
(mniej wartościowa struktura i metabolizm) oraz
w stanach zwiększonych napięć emoqonalnych
J zakłóceń równowagi psychicznej.
Współcześnie przeważa pogląd, według które­
go tzw. dysfunkcje skroniowo-żuchwowe należy
rozpatrywać w kontekście objawów wynikających
z obciążeń psychospołecznych, neurologicznych
i mechanicznych, przekraczających zdolności ada­
ptacyjne US. Co do nieprawidłowości okluzyjnych,
wprawdzie uznaje się, że mogą być jedną z przy­
czyn tych zaburzeń - jednak ich rola pozostaje nadal
w sferze naukowych konfrontacji. Zgodnie z przyję­
tą zasadą tego opracowania pomijam przytaczanie
poglądów sprzecznych, które jako wzajemnie się
wykluczające nie mają stosownego waloru dydak­
tycznego.
W przedstawionym wyżej mechanizmie circulum
uitiosus rolę kluczową przypisuje się destrukcyjnemu
 •' Dysfunkcje układu stomatognatycznego

patomechanizm dysfunkcji US
(circulus vitiosus)

jądro nerwu
trójdzielnego

impuls impuls
afferentny efferentny

zaburzenia aktywność
okluzji psychoemocjonalna

hipertonus
bruksizm
mięśni

Ryc. 22.1 Schemat tzw. błędnego koła (circulus vitiosus) w oddziaływaniu zaburzeń okluzyjnych i aktywności psychoemocjonalnej na mięś­
nie żucia - co z udziałem mózgowego systemu limbicznego doprowadza do powstania patologicznego mechanizmu parafunkcjonalnego
w całym układzie stomatognatycznym (S. Majewski).

działaniu nadmiernych sił powstających w wyniku
nadmiernych napięć mięśni żucia w warunkach
długotrwałego stresu i uprawiania parafunkcji.
Wiadomo bowiem, że mięśnie żucia, podobnie jak
mimiczne, biorą udział w emoqonalnych procesach
organizmu. Zaburzenia czynnościowe w układzie
mięśniowym mogą być pierwotną przyczyną łań­
cuchowych dysfunkcji lub następstwem procesów
patologicznych w obrębie US, którym towarzyszy
nadmierne napięcie mięśni i związane z tym do­
legliwości bólowe (ryc. 22.2). Zaburzenia równo­
wagi w pracy mięśni - takie jak nadmierne napięcie
i skrócenie jednych mięśni, a osłabienie innych
O
- prowadzi do powstania patologicznych stereoty­
CD pów statycznych (rodzaj zwarcia) i dynamicznych
O
(zmiana funkqi).
skiem przejściowym, lecz po przekroczeniu barier
obronnych może stać się czynnikiem destrukcyjnym
w obrębie US.
W praktyce obserwuje się również dysfunkcje wy­
wołane przez nawyki o podłożu nieparafunkcjonal-
nym. Przykładowo: jednostronne żucie pokarmów
spowodowane stanem zapalnym miazgi połączonym
z bólem zębów po jednej stronie łuku zębowego,
chorobami tkanek przyzębia, rozchwianiem zębów,
ostrym brzegiem wypełnień czy brakiem odbudowy
protetycznej po utracie zębów.
bodziec pierwotny

Uwaga
Główną przyczyną wzrostu napięcia mięśni w US
sąparafunkcje, czyli patologiczne nawyki ruchowe

s
c
rsi
o
narządu żucia, niesłużące funkcjom fizjologicz-
/ I
Są to parafunkcje okluzyjne, czyli takie, podczas
CD
których istnieje kontakt zębów w łukach przeciw­
o
0) stawnych (zgrzytanie, zaciskanie zębów), oraz nie-
CL
CD okluzyjne - dotyczące języka, nagryzania warg, błony
o
śluzowej jamy ustnej lub przedmiotów zewnętrz­
N' nych. Aktywność parafunkqonalna wiąże się ze sta­ Ryc. 22.2 Mechanizm powstawania bólowej postaci dysfunkcji
o
tu nem psychoemoqonalnym, a parafunkqe zaliczane US na tle przykurczów mięśniowych wyzwalanych przez co najmniej
dwa różne bodźce (np. czynniki psychiczne, zaburzenia okluzyj­
są nawet (przez niektórych autorów) do grupy zabu­
ne, bodźce termiczne i inne). W planie leczenia należy uwzględnić
rzeń snu (tzw. bruksizm w czasie snu). Natomiast od­ w pierwszej kolejności wyłączenie bodźców przyczynowych (znie­
o ruchowe zaciskanie zębów w sytuaqach stresu (który sienie stresu, korekta okluzji itd.), stosując m.in. masaże, ćwiczenia
N
O jest nieodłącznym elementem życia) może być zjawi­ mięśniowe, szyny relaksacyjne itd. (S. Majewski).

Częste i mocne zaciskanie zębów i nagryzanie
błony śluzowej policzków, warg oraz różnych przed­
miotów powoduje wydłużenie czasu pracy mięśni,
zwiększenie liczby skurczów izometrycznych oraz
wzrost ich natężenia, a tym samym zmniejszenie
okresu spoczynku mięśni i większe ich zmęczenie.
Długotrwały wzrost napięcia i wydłużenie czasu
skurczu mięśniowego może doprowadzić do prze­
rostu mięśni, a zwiększona ich aktywność pociąga
za sobą większe zapotrzebowanie na tlen. Niedotle­
nienie tkanki mięśniowej oraz nagromadzenie w niej
kwasu mlekowego i mediatorów zapalenia (brady-
kinin i prostaglandyn) objawia się dolegliwościami
bólowymi twarzy promieniującymi do okolicy szyi,
skroni, ucha i oka (ryc. 22.3). Wystąpienie dolegliwo­
ści bólowych, np. w wyniku urazu lub stanów zapal­
nych, jest przyczyną wzrostu napięcia mięśniowego
pochodzenia centralnego, poprzez uaktywnienie włó­
kien nerwowych przewodzących bodźce bólowe.
Bezpośredni wpływ na stan napięcia mięśni żwa-
czowych mają zaburzenia topografii struktur we-
wnątrzstawowych, takie jak przemieszczenie głów
stawowych i krążków śródstawowych, poprzez po­
wiązania anatomiczne warunkujące relację żuchwy
względem szczęki, a tym samym długość i przebieg
włókien mięśniowych. Ich długotrwałe wydłużenie
lub skrócenie (zmiana odległości przeszczepów mięś­
niowych) na skutek drastycznych zmian wysoko­
ści zwarciowej i zmiany relacji żuchwy do szczęki,
Ryc. 22.3 A - schemat przedstawia kierunki promieniowania bólu oraz miejsca go wywołujące w obrębie głowy i szyi, co należy uwzględnić
w diagnostyce różnicowej bólowej postaci dysfunkcji US. B - zdeformowana twarz (kwadratowa) pacjenta, u którego rozpoznano dysfunkcję
US z towarzyszącym bruksizmem i patologicznym starciem zębów (przerost mięśni żwaczy, obniżenie wysokości zwarciowej) (S. Majewski).
Czynniki etiologiczne mięśniowo-stawowych dysfunkcji L’iS , -:
U: i-..
zwłaszcza w płaszczyźnie strzałkowej, zaburza fizjo­
logię skurczu mięśniowego.
Na wzrost napięć mięśniowych mają również
wpływ różnego rodzaju czynniki ogólnoustrojowe,
np. zaburzenia hormonalne w okresie dojrzewania
i menopauzy, migrena, schorzenia tarczycy i zabu­
rzenia metaboliczne oraz takie choroby, jak: ostre
infekcje dróg oddechowych, stany zapalne ślinianek
przyusznych, epilepsja, mononukleoza zakaźna, za­
palenie wątroby i przyjmowanie niektórych leków.
Także grupa chorób na podłożu immunologicznym
(łuszczyca, pęcherzyca, dna moczanowa), choroby
zakaźne (mononukleoza), choroby mięśni (choro­
ba Parkinsona, miastenia), choroby reumatoidalne
i zwyrodnieniowe oraz czynniki genetyczne, jak za­
burzenia rozwojowe w zakresie tkanek i narządów
twarzowej części czaszki, mogą być przyczyną dys­
funkcji układu stomatognatycznego.
W praktyce stomatologicznej częstymi pacjentami
zgłaszającymi się z dolegliwościami dysfunkcjonal­
nymi US są osoby szczególnie narażone na sytuacje
stresowe, lęk, samotność czy nadmierny wysiłek
fizyczny. Jest to o tyle zrozumiałe, że w okresie na­
pięć psychicznych może dochodzić do obniżonych
możliwości adaptacyjnych w układzie stomatogna-
tycznym, powodujących dekompensację zrówno­
ważonego wcześniej mechanizmu okluzyjnego. Te
predyspozycje psychogenne, poprzez powiązania
anatomiczne układu limbicznego drogą siatecz-
 Dysfunkcje układu stomatognatycznego
kowo-śródbłonkową z mięśniami żwaczowymi
na drodze pętli gamma (y), decydują o wzroście
ich napięcia w warunkach powtarzających się sy­
tuacji stresowych (ryc. 2.2). Tak tłumaczy się fakt,
że w stanach silnego pobudzenia emocjonalnego
gwałtownie wzrasta aktywność i napięcie mięśni
żwaczowych (np. obserwuje się zaciskanie zębów
w gwałtownym zagrożeniu, złości itp.). W piśmien­
nictwie podaje się, że wśród licznych przyczyn dys-
funkqi US czynniki stresogenne to 34% przypadków,
a choroby psychiczne 7,1%, przy czym wymienia się
również stany depresyjne jako jeden z czynników
predysponujących.
Do czynników etiopatogennych w przebiegu
dysfunkcji US zalicza się również zaburzenia czyn­
ności mięśni obręczy barkowej i kręgosłupa szyj­
nego (ryc. 22.3), jak również zaburzenia postawy
ciała (wady wrodzone i nabyte kręgosłupa), związa­
ne z hieergonomiczną pozycją ciała w trakcie pracy
zawodowej (powyżej 6 godzin dziennie) oraz niefi-
zjologiczną pozygą głowy podczas snu. Na przykład
utrwalona boczna pozycja głowy we śnie, z podpie­
raniem ręką żuchwy, może stać się przyczyną hi-
pertonii mięśni. Czynniki zewnętrzne wpływające
na nadmierny poziom napięcia mięśni żwaczowych
to czynniki klimatyczne (np. niska temperatura, duża
wilgotność powietrza) oraz długotrwała i wyczerpu­
jąca praca fizyczna.
Uwaga
Szczególną grupę przyczyn występowania dys­
funkcji mięśniowo-stawowych US stanowią
jatrogenne powikłania leczenia protetycznego i or­
todontycznego, mające zwykle postać funkcjonal­
nego zespołu bólowego. Ich główną przyczyną są
błędy w rozpoznaniu i leczeniu, zwykle wynika­
jące z braku koniecznej wiedzy i doświadczenia
stomatologów, którzy nie posiadają kwalifikacji
specjalistycznych do leczenia protetycznego bądź
^ortodontycznego, a zadania tego się podejmują.
Nieprawidłowości te najczęściej dotyczą: mylnego
utożsamiania dotylnego położenia żuchwy z jej po­
żyją centralną, nieprawidłowego leczenia zaburzeń
wewnątrzstawowych (wynikające m.in. z niezro­
zumienia mechanizmów związanych z przemiesz­
czeniami krążków stawowych i głów w stawach
s-ż), nieprawidłowego ustalenia wysokości zwarcia
i prowadzenia zębowego żuchwy, niewyrównania
płaszczyzny okluzyjnej lub jej błędnej rekonstrukcji
(powodującej wystąpienie przeszkód zgryzowych
i okluzji urazowej) oraz pominięcie etapowości le­
czenia w przypadkach tego wymagających (zob.
rozdz. 10 i 21).
Przytoczone dane ilustrują fakt, że liczba czynni­
ków wpływających na powstawanie dysfunkcji jest
duża i różnorodna, lecz z praktyki stomatologicznej
wiadomo, że głównym czynnikiem wpływającym
na równowagę mięśniową US są prawidłowe wa­
runki okluzyjne i zgodne z fizjologiczną normą
usytuowanie struktur wewnątrzstawowych w obu
stawach skroniowo-żuchwowych, jak również har­
monijna struktura osobowości paqentów. Ponie­
waż zaburzenia w tym zakresie pozostają w ścisłym
związku przyczynowo-skutkowym ze szczególnym
rodzajem dysfunkcji, jakimi są tzw. parafunkqe,
wydaje się konieczne szersze omówienie także tego
tematu.
22.2. Parafunkcje w zakresie układu
stomatognatycznego
Parafunkcje to szczególny rodzaj zaburzeń czynno­
ściowych w zakresie układu stomatognatycznego,
które można określić jako mięśniowo-nerwowe odru­
chy warunkowe, nie spełniające w danej chwili czyn­
ności fizjologicznych, takich jak np.; żucie, mowa,
połykanie, oddychanie, kaszel itp. Są to zatem pato­
logiczne nawyki ruchowe, niesłużące funkcjom fizjo­
logicznym narządy żucia. Formy manifestowania się
parafunkcji w obrębie układu stomatognatycznego
są bardzo różne, co obrazowo przedstawia prosty ich
podział, uwzględniający wzajemny układ jednostek
anatomicznych względem siebie: dens-dens (np. za­
ciskanie zębów, zgrzytanie, pozafunkcjonalne ruchy
żujące), dens-mucosa (przygryzanie warg, policzków,
dziąsła, języka, przyciskanie języka do zębów), dens
corpus alienum (nagryzanie przedmiotów, paznok­
ci itp.), mucosa (wciąganie policzków, przyciskanie
języka do błony śluzowej jamy ustnej, nieokreślone
ruchy mimiczne itp.).
Trudnym, a zarazem ważnym zagadnieniem po-
zostaje problem określenia przyczyn występowania
parafunkcji. Spośród wielu poglądów różnych au­
torów nadal wydaje się aktualny klasyczny podział,
którego autorem jest Drum, a który można zarazem
uznać za usystematyzowanie przyczyn tego scho­
rzenia. Autor ten dzieli parafunkcje na: uwarunko­
wane psychicznie (oceniając je jako „objawy mniej
lub więcej neurotyczne"), uwarunkowane stresem
(reakcja na stres wywołuje wzmożone działanie
gruczołów wewnętrznego wydzielania i odruchowe
skurcze mięśni), nawykowe (związane z zawodem,
np. nawyki u szewców, krawców, muzyków itp.),
endogenne (manifestujące się zaciskaniem zębów
powodowanym szczękościskiem w epilepsji, tężcu,
zapaleniu mózgu, infekcji), nadmiernie kompen­

sacyjne (powstałe w wyniku przejścia czynności
kompensacyjnych US stopniowo w trwałe nawyki).
Czynności te polegają na mimowolnych, nieświa­
domych i przesadnych reakcjach na zaburzenia
zgryzowe, co objawia się zgrzytaniem zębami lub
odruchowym ich zaciskaniem, jako reakcja na tzw.
przeszkody zgryzowe.
Uwaga
W etiologii parafunkcji układu stomatognatycz­
nego uznaje się z jednej strony określony podkład
nerwowy, a nawet psychiczny jako czynnik ogól­
ny, a z drugiej strony czynniki miejscowe, związa­
ne z istnieniem zgryzu urazowego.
Potwierdza to szczególnie częste występowanie
parafunkcji u ludzi wrażliwych, niedostatecznie za­
adaptowanych do środowiska, u których obserwuje
się nasilenie objawów pod wpływem sytuacji streso­
wych, które są przez to czułym testem wskazującym
na znaczne obniżenie osobniczej tolerancji, nawet
na najmniejsze przeszkody zgryzowe. U osób ner­
wicowych wystarczy nawet niewielka przeszkoda,
np. zbyt wysokie wypełnienie, korona protetyczna,
ostry brzeg zęba, diastema itp., aby powstał nawyk
odruchów parafunkcjonalnych. Jak opisano to w po­
przednim rozdziale na podłożu ww. czynników
etiopatogennych wytwarza się nadmierne napięcie
mięśni żwaczowych, które przy obniżeniu natural­
nych mechanizmów obronnych wpływa destrukcyj­
nie na cały układ stomatognatyczny.
W diagnostyce parafunkcji istotną wartość prak­
tyczną ma ustalenie czynnika warunkującego ich
wystąpienie, co jest jednak trudne, gdyż zjawisk
warunkowych odruchów mięśni żucia nie moż­
na zrekonstruować na drodze doświadczalnej ani
wymierzyć odpowiednią aparaturą. Podstawą dia­
gnostyki parafunkcji pozostają więc nadal wywiad,
badanie stomatologiczne i bezpośrednia obserwaga
kliniczna. Wykrycie parafunkcji na podstawie wywia­
du natrafia jednak na duże trudności, gdyż schorzenie
to występuje odruchowo i najczęściej nieświadomie.
Daremne więc i szkodliwe byłoby naleganie na pa­
cjenta, aby w trakcie wizyty zademonstrował swoją
parafunkcję. Nie potrafi on zwykle określić, czy za­
ciska zęby, zgrzyta zębami, zagryza język, wargi itp.
Dlatego też w badaniu zaleca się zwrócenie uwagi
na następujące objawy pośrednio przemawiające
za występowaniem parafunkcji w zakresie układu
stomagnatycznego: poranne „zdrętwienie" zębów
i uczude napięcia lub zmęczenia mięśni żwaczo­
wych, patologiczne starcie zębów lub uzupełnień
protetycznych (także ich pęknięcia, złamania), zmia­
ny w przyzębiu (jak w zgryzie urazowym), bóle
Parafunkcje w zakresie układu stornatognatyranęgó
w okolicy stawów skroniowo-żuchowych, przerosty
mięśni żwaczowych, wybroczyny i przerosty błony
śluzowej jamy ustnej, oddski na języku oraz wraże­
nia słuchowe, jak zgrzytanie (najczęściej zauważane
przez otoczenie).
Patogenny wpływ parafunkcji na układ sto­
matognatyczny został wielokrotnie potwierdzony
w licznych obserwaqach klinicznych. Istnieje zgod­
ność poglądów, iż niezależnie od przyczyn i rodzaju
parafunkcji schorzenie to prowadzi do samouszko­
dzenia (autodestrukcji) układu stomatognatyczne­
go. Stopień uszkadzającego działania parafunkcji
zależy od: czasu trwania i częstości występowania
parafunkcji, siły i kierunku działania mięśni żu­
cia, stopnia twardości tkanek zębów, wydolności
przyzębia oraz odporności na przedążenie tkanek
stawów s-ż. W obrębie układu stomatognatyczne­
go samouszkodzenie może dotyczyć następujących
jego elementów składowych: zębów, przyzębia,
błony śluzowej i stawów s-ż. W zakresie zębów
najbardziej typowym uszkodzeniem jest ich patolo­
giczne starcie jako wynik parafunkcji dens-dens oraz
dens corpus alienum. W obrębie przyzębia parafunk­
cje mogą w pewnych przypadkach doprowadzić
do wystąpienia objawów periodontopatii, co jest
wynikiem długotrwałych przeciążeń okluzyjnych.
W obrębie błony śluzowej najczęściej dochodzi
do powstania wybroczyn, powrózkowatych zgru­
bień i uwypukleń błony śluzowej (jest to m. in. wy­
nik parafunkcji dens-mucosa). W obrębie stawów s-ż
utrwalona parafunkcja może powodować większą
lub mniejszą przebudowę i zmianę ich czynności.
Przy czym zwykle zmiany stawowe są w pierwszej
kolejności następstwem zaburzeń funkcji mięśni,
w przypadkach braków zębów w zakresie stref
podparcia i wadliwych uzupełnień protetycznych,
a urazowe działanie tych czynników manifestuje
się nie podczas fizjologicznych funkcji, lecz właśnie
podczas parafunkcji.
Parafunkcja jest też jedyną z kluczowych przyczyn
patologicznego łańcucha zaburzeń układu stomato­
gnatycznego, młodocianych, u których w jej wyniku
łatwo dochodzi do powstawania i utrwalania się tzw.
nabytych wad zwarciowych. Wady te mogą prowa­
dzić do wytworzenia okluzji urazowej, której skutki
przenoszą się poprzez mięśnie na stawy s-ż, które
w okresie wzrostowym kształtują się wówczas we­
dług zmienionej funkcji. Jednocześnie zmiany oklu­
zji i związany z tym uraz czynnościowy uszkadzają
przyzębie. Powstaje błędne koło wzajemnie oddzia­
łujących wpływów czynnościowych i morfologicz­
nych, które można przerwać jedynie przez usunięcie
pierwotnej przyczyny, tj. parafunkcji.
 Dysfunkcje układu stomatognatycznego
Uwaga
Ponieważ często pojęcie parafunkcji utożsamia
się z tzw. bruksizmem, pragnę podkreślić, że
bruksizm - jako powtarzająca się mimowolnie
aktywność mięśni żucia - jest jedną z postaci pa­
rafunkcji przejawiającą się zaciskaniem zębów
lub/i zgrzytaniem zębami, często z odruchowym
wysuwaniem żuchwy. Objawy te są wynikiem
powtarzających się mimowolnie skurczów mięśni
żwaczowych. W niektórych przypadkach bruk­
sizm i inne parafunkge mogą być zjawiskiem
przejściowym, co ma miejsce najczęściej u dzieci
i młodzieży.__________________________ ______ ?
W etiologii bruksizmu istotną rolę odgrywają
czynniki ogólne - psychogenne, i czynniki miejsco­
we, wynikające z okluzji urazowej.
W ostatnim okresie udział nieprawidłowej oklu­
zji w etiologii bruksizmu jest pomniejszany na rzecz
hipotez związanych z uwarunkowaniami ośrodko­
wymi, psychospołecznymi (cechy osobowości, stres,
zaburzenia snu oraz obciążenia genetyczne itp.).
Podkreśla się zatem sprawczą rolę czynników natury
psychicznej, choć dotąd nie wykazano udokumento­
wanych dowodów na związek bruksizmu w czasie
snu z emocjonalnym stanem pagentów. Stwierdzono
natomiast, że u osób z bruksizmem podczas tzw. żu­
Leczenie specjalistyczne w wybranych jednostkach chorobowych
cia na próżno wyzwala się daleko większa siła mięś­
ni żucia niż podczas żucia fizjologicznego. Fakt ten
jest kluczem do zrozumienia destrukcyjnego działa­
nia bruksizmu na poszczególne części składowe ukła­
du stomatognatycznego.
Samoistne wygasanie zaawansowanych parafunk­
cji u dorosłych jest wprawdzie rzadkie, lecz wciąż
niewiadomo, czy bruksizm jest przejściowym zabu­
rzeniem, czy zjawiskiem patologicznym występują­
cym w czasie całego życia. Występowanie bruksizmu
w stanie czuwania szacuje się w ogólnej populacji
na 20%, a epizody objawów bruksizmu występują­
ce w czasie snu na 5-10% (w zależności od przyjętej
metodyki badania). Poza tym bruksizm w stanie czu­
wania może występować samodzielnie albo łącznie
z bruksizmem w czasie snu.
W diagnostyce bruksizmu podstawą jest bada­
nie ankietowe oraz kierunkowy wywiad lekarski
i kliniczne badanie stanu miejscowego, co w szcze­
gólnych przypadkach może być uzupełnione bada­
niami instrumentalnymi z użyciem różnego rodzaju
urządzeń, jak np. miniaturowe aparaty elektromio-
graficzne (umożliwiające określenie liczby epizodów
-
III
bruksizmu, czasu trwania i nasilenia) oraz polisom-
Część
nografia, jako badanie obejmujące oprócz elektro-
miografii mięśni żucia także elektrokardiografię
i elektrocefalografię, jak również pomiar przepły­
wu powietrza przez drogi oddechowe i monitoring
audio-wideo umożliwiający weryfikag'ę objawów
akustycznych (między innymi zgrzytania, chrapa­
nia). Metody te mają zastosowanie w badaniach
naukowych, zaś praktyka kliniczna opiera się głów­
nie na danych z wywiadu, ankiecie i klinicznym
badaniu przedmiotowym. Bruksizm stwierdza się
na podstawie informacji świadczących o zacis­
kaniu i zgrzytaniu zębami w czasie snu, gdy kli­
nicznie obserwuje się patologiczne starcie zębów,
hipertonię mięśni żwaczy, uczucie ich zdrętwienia
i ból okolicy skroniowej po przebudzeniu. Objawy
„zdrętwienia" mogą też dotyczyć przeciążonych zę­
bów i ich przyzębia przez siły dociskające, które nie
zawsze doprowadzają do starcia tkanek twardych,
lecz uszkadzają przyzębie. W związku z trudnościa­
mi interpretacyjnymi różnych objawów bruksizmu
i różnych wyników badań diagnostycznych, w naj­
nowszych publikag‘ach proponuje się wprowadze­
nie następującego stopniowania w rozpoznaniu
bruksizmu:
• analiza danych z wywiadu i ankiety (badania pod­
miotowego oraz klinicznego badania przedmioto­
wego) upoważnia do stwierdzenia, że „bruksizm
jest możliwy" lub „prawdopodobny" - co oznacza
podejrzenie o jego występowanie,
• jeżeli powyższe badania kliniczne zostaną uzu­
pełnione badaniami instrumentalnymi: polisom-
nografią w czasie snu i elektromiografią w stanie
czuwania - wówczas rozpoznanie bruksizmu
można określić jako „definitywne".
W praktyce jednak trudno przyjąć taką zasadę, bo
oznaczałoby to, że rozpoznanie na podstawie wariantu
pierwszego jest na tyle niepewne, że nie może być pod­
stawą do podjęcia leczenia - a taki wniosek z punktu
widzenia praktyki lekarskiej należy wykluczyć.
W zapobieganiu i leczeniu parafunkcji, a w tym
bruksizmu, należy w pierwszej kolejności uwzględ­
nić eliminowanie czynników psychogennych. W tym
celu - oprócz ukierunkowanego wywiadu i szczegó­
łowego badania klinicznego - już na pierwszej wizy­
cie należy rozpocząć stosowną „edukację pagenta"
co do istoty jego choroby, proponowanego planu
leczenia i rokowania.
Uwaga
Planując leczenie trzeba zdecydować, w jakim za­
kresie wystarczające mogą być metody leczenia
będące w dyspozycji lekarza stomatologa, a w ja­
kich przypadkach pacjent powinien zostać skie­
rowany do specjalistów w dziedzinie psychologii
Jub psychiatrii. W postępowaniu stomatologicz-^
 Przypuszczalny patomechanizm dysfunkcji mięśniowo-stawowych US
rnym zaleca się likwidację zaburzeń w zakresie po-'1
wierzchni okluzyjnej, np. drogą stosowania szyn
okluzyjnych o powierzchniach gładkich lub umoż­
liwiających przestrzenną repozycję żuchwy; stoso­
wanie uzupełnień.protetycznych, warunkujących
zgryz zrównoważony, umożliwiający czynno­
ściową rehabilitację układu stomatognatycznego;
stworzenie warunków do zmiany odruchowego
skurczu mięśni, a zwłaszcza obniżenie napięć mię­
śniowych na drodze ćwiczeń, masaży, okładów
J wspomagania farmakologicznego.
W odniesieniu do bruksizmu ważne jest ustalenie,
czy jest to jego postać występująca wyłącznie w cza­
sie snu (postać nocna) czy też w stanie czuwania (po­
stać dzienna), gdyż wówczas bruksizm nie objawia
się zgrzytaniem, lecz zaciskaniem zębów, nagryza­
niem policzków, języka, przedmiotów itp. Są to więc
zachowania uświadomione, których leczenie jest
możliwe poprzez psychologiczne ćwiczenie uwa­
gi. Natomiast bruksizm występujący w czasie snu,
charakteryzujący się zgrzytaniem i niepokojem ru­
chowym, może być traktowany jako zaburzenie snu.
Stwierdzono, że u osób obciążonych tą parafunkcją
występują częste przebudzenia chwilowe, z desyn-
chronizacją elektrocefalograficzną, a epizody bruk­
sizmu w czasie snu mogą być związane z krótkimi
pobudzeniami serca i mózgu (Okeson).
Parafunkcje mogą być zaliczane do schorzeń psy­
chosomatycznych i dlatego do ich leczenia proponuje
się stosowanie leków ogólnie uspokajających okreso­
wo również obniżających napięcie mięśni, a także nie­
kiedy hipnozę. Stosowanie środków uspokajających
może być wskazane tylko okresowo w celu obniżenia
napięcia mięśni - dla ułatwienia diagnozy i przepro­
wadzenia koniecznych zabiegów rehabilitacyjnych.
W każdym jednak przypadku należy dążyć do wy­
eliminowania przyczyn ogólnych i miejscowych.
Polecana jest również stosunkowo prosta metoda
zastępowania parafunkcji destrukcyjnych nieszkodli­
wymi nawykami ruchowymi. W postępowaniu tera­
peutycznym istotną rolę odgrywa ścisła współpraca
z pacjentem, co ułatwia wybór odpowiedniej metody
leczenia, z uwzględnieniem świadomego wytwa­
rzania odruchów przeciwnych do parafunkcjonal-
nych (np. przy nawyku zaciskania zębów polecenie:
„wargi zetknąć, zęby rozluźnić"). Przez odpowiednio
wczesne podjęcie leczenia - w którym wiodąca rola
przypada specjalistom z dziedziny psychologii kli­
nicznej i psychiatrii - można zapobiec utrwaleniu się
nawyków parafunkcjonalnych i powstawaniu w ich
wyniku nieodwracalnych zmian destrukcyjnych
w układzie stomatognatycznym.
Uwaga
Eliminacja parafunkcji jako głównej przyczyny
dysfunkcji mięśniowo-stawowych stanowi pod­
stawowy warunek skutecznego leczenia zaburzeń
czynnościowych US. Dlatego stosowane w tym
celu metody są często (dla różnych postaci zabu­
rzeń czynnościowych US) tożsame i obejmują:
postępowanie psychoterapeutyczne nastawione
na pomoc w usuwaniu czynników stresogennych,
ćwiczenia i masaże mięśniowe oraz zabiegi fizjote­
rapeutyczne i farmakologiczne (zob. kolejne punk-
^ty tego rozdziału).
22.3. Przypuszczalny patomechanizm
dysfunkcji mięśniowo-stawowych US*i
Rozważania na temat patomechanizmu dysfunkcji
mięśniowo-stawowych US należałoby rozpocząć
od przypomnienia wiadomości na temat anatomii
i funkqi stawów s-ż oraz mięśni żwaczowych (zob.
rozdz. 3). Głównym motorem ruchów w układzie
stomatognatycznym są mięśnie, które za przyczy­
ną odruchowego mechanizmu nerwowego wpro­
wadzają w ruch jedyną ruchomą kość czaszki, tj.
żuchwę (i niekiedy pośrednio kość gnykową), pod­
dając ją czynnościowemu obciążeniu. Mechanizm
tego obciążenia, zwany też naciskiem zgryzu, różni
się od obciążeń innych struktur kostnych szkieletu
człowieka, na który w znacznym stopniu, oprócz sił
wyzwalanych bezpośrednio przez mięśnie, działają
także: ciężar ciała, praca fizyczna i ćwiczenia spor­
towe. Przeciążenia w trakcie czynności ruchowych
układu stomatognatycznego powstają w wyniku
nieprawidłowej (dysfunkcjonalnej) lub nadmiernej
pracy (hiperfunkcji) mięśni żwaczowych, a niekiedy
dodatkowo mięśni szyi i obręczy barkowej. Objawy
dysfunkcji pojawiają się wówczas, gdy nadmierne
obciążenia przekroczą możliwości przystosowaw­
cze układu stomatognatycznego. Zatem o stopniu
zaburzeń dysfunkcjonalnych US decyduje nie tylko
defekt morfologiczny, lecz indywidualne możliwości
przystosowania się mięśni do sytuacji nowo wytwo­
rzonej. Trudności w przystosowaniu funkcji mięśni
i stawów s-ż do wadliwych struktur uwarunkowa­
nych genetycznie obserwuje się, gdy liczba zębów
i ich usytuowanie pozostają w wyraźnej dysproporcji
do wielkości i kształtu struktur kostnych szczęk i żu­
chwy. W takiej sytuacji, która występuje w wadach
wrodzonych, nie dochodzi do normalnego ukształ­
towania tkanek i narządów układu stomatognatycz­
nego pod względem morfologii, czynności i estetyki.
Wówczas sytuację taką, wynikającą z uwarunkowań
 Dysfunkcje układu stomatognatycznego
genetycznych, mogą łagodzić zjawiska określane jako
modelacja lub remodelacja, które polegają na stałej,
dostosowawczej przebudowie struktur kostnych
szczęki i żuchwy pod wpływem sił mięśniowych;
częściowo zjawiska te występują również w miarę
utraty zębów (zob. rozdz. 6). Jeżeli proces ten jest nie­
wystarczający lub zakłócony, dochodzi do zaburzeń
czynnościowych z objawami dysfunkcji na różnych
poziomach US.
Uwaga
Liczną grupą chorych w praktyce stomatologicz­
nej są osoby, u których nie stwierdza się zmian
morfologicznych w strukturach US, a objawy
dysfunkcji mają podłoże psychoemogonalne,
przy zwiększonej wrażliwości proprioreceptorów
mięśni oraz niekiedy z udziałem miejscowych
czynników powodujących tzw. stretch-reflex (od­
ruch rozciągania), które razem wyzwalają niekon­
trolowane skurcze mięśni żwaczowych.
Istniejące zęby antagonistyczne (warunek po­
wstania skurczu izometrycznego mięśni o dużej
sile nacisku) są źródłem wytwarzania dużych
sił prowadzących do przeciążeń przyzębia i sta­
wów skroniowo-żuchwowych. Mięśnie i układ
nerwowy spełniają podwójną rolę - efekto-
ra i receptora. Specyfika ich czynności polega
Leczenie specjalistyczne w wybranych jednostkach chorobowych
na tym, że są bezpośrednio połączone z ośrodka­
mi podkorowymi i korowymi, które regulują
ich pracę przez układ gamma, drogami nerwowy­
mi dośrodkowymi - czuciowymi i odśrodkowymi
- ruchowymi. Drogami czuciowymi przesyłane są
informaqe o stanie napięcia mięśni, ich wstępnym
napięciu i przygotowaniu do pełnego skurczu. Po­
dobne informacje napływają do centralnego układu
nerwowego z przyzębia, stawów s-ż, błony śluzowej
jamy ustnej, a przez drogi ruchowe - informaq'e
z ośrodków podkorowych lub korowych - do mię­
śni (ryc. 2.2 oraz 2.3). Powoduje to skurcz wrze­
cion mięśni, co zmienia ich napięcie, tym samym
zwiększa ich wrażliwość na bodźce alfa płynące
z ośrodków sterujących mięśniami. Tymi dośrod­
kowymi drogami nerwowymi, ruchowymi (alfa)
przekazywane są z ośrodków sterujących mięśniami
bodźce do skurczu, powodując, że mięśnie przez to
spełniają swe główne zadanie, to znaczy rolę efek-
torów (ryc. 2.2). Między mięśniami poprzecznie
prążkowanymi (oprócz serca) a ośrodkami steru­
jącymi ich czynnością istnieje sprzężenie zwrotne
dzięki układowi gamma (ryc. 2.3). Im większa licz­
- III
ba bodźców odśrodkowych tym większe wstępne
Część
napięcie mięśni (zwiększa się gotowość do efek­
tywnego skurczu), a tym samym ze strony mięśni
zwiększa się liczba bodźców informujących „centra­
lę" o danym zjawisku. Ta sytuacja w stanie dużego
napięcia psychoemocjonalnego odbywa się poza
świadomością i prowadzi do silnych, długo trwają­
cych skurczów, które cechują bruksizm (ryc. 22.1).
Sprzężenie zwrotne między mięśniami a OUN ma
charakter wzajemnie wpływających na siebie ośrod­
ków, których nadmierna czynność prowadzi do po­
wstania skurczów niekontrolowanych. Czynnikiem
predysponującym do powstawania dysfunkcji US
jest życie w warunkach stresu cywilizacyjnego, co
w Polsce potwierdza m.in. gwałtowny wzrost tych
przypadków (zwłaszcza bólowej postaci dysfunk­
cji) w ostatnim dwudziestoleciu, czyli w okresie
związanym z wprowadzaniem zmian ustrojowych,
które dla wielu ludzi wiązały się z destabilizacją
i trudnościami przystosowawczymi. W warunkach
przewlekłego stresu zmniejszają się możliwości ada­
ptacyjne organizmu, co dotyczy również US, gdzie
w wyniku powtarzających się bodźców emocjonal­
nych może dochodzić do zintensyfikowania odru­
chów parafunkcjonalnych i destrukcyjnych napięć
mięśniowych. W tym kontekście nadal aktualne są
spostrzeżenia opisane kilkadziesiąt lat temu przez
Hołda (1971), o wzajemnej zależności nerwowych
bodźców odśrodkowych i dośrodkowych, decydu­
jących o równowadze fizjologicznej lub powstawa­
niu zaburzeń w pracy poszczególnych elementów
składowych układu stomatognatycznego. Dotyczy
to zwłaszcza pracy mięśni, na którą poprzez OUN
mają wpływ bodźce spowodowane okluzją zębów
przez obciążenie przyzębia, jak też dodatkowo wy­
chodzące ze struktur stawowych (zob. rozdz. 2).
Uwaga
W sytuaqach stresowych bodźce wychodzące
z OUN wyzwalają nadmierne napięcia mięśnio­
we (parafunkcjonalne), które są głównym czyn­
nikiem zaburzającym funkcje fizjologiczne US,
a w niektórych przypadkach doprowadzające
także do niekorzystnych zmian morfologicznych,
jak starcie patologiczne uzębienia naturalnego
i mechaniczne uszkodzenia uzupełnień prote­
tycznych________________
Dlatego jedynie zmniejszeniem strumienia bodź­
ców, które płyną drogami dośrodkowymi lub dro­
gami odśrodkowymi, ihożna zmniejszyć nasilenie
skurczów mięśniowych, tym samym zmniejszając
ich destrukcyjne skutki, co w przypadku dysfunk­
cji US jest podstawą terapii przyczynowej. Metodą
powodującą znaczną redukq
*
ę liczby bodźców
płynących do OUN drogami dośrodkowymi jest
kontrolowana relaksacja mięśni, czyli stopniowe
 Przypuszczalny patomechanizm dysfunkcji mięśniowo-stawowych US
zmniejszanie ich napięcia (ryc. 22.2). Zmniejszanie
liczby bodźców, które płyną odśrodkowymi droga­
mi układu gamma, jest możliwe na drodze postępo­
wania psychoterapeutycznego, poprzez ćwiczenia
relaksacyjne, stosowanie szyn lub środków farma­
kologicznych. Jednak krótkotrwałe efekty leczenia
farmakologicznego (po krótkim okresie następuje
zmniejszenie lub brak działania, a nawet przyzwy­
czajenie do leku) sprawiają, że środki te zaleca się
tylko w przypadkach nasilenia stresorodnych sy­
tuacji psychoemocjonalnych. Natomiast usunięcie
przyczyn napięć psychoemocjonalnych na drodze
psychoterapii, mimo że jest możliwe, to w praktyce
napotyka trudności, ponieważ trudno zmienić oso­
bowość pacjenta, jego wrażliwość i usunąć z jego
życia codzienne sytuacje stresorodne.
Nadmierna czynność mięśni (hiperfunkcja)
może powodować przerost mięśni równomierny
lub przerost poszczególnych grup mięśni żwaczo-
wych unoszących żuchwę (ryc. 22.3 B). Jeśli zaci­
skanie odbywa się w centralnym położeniu żuchwy
(przy pełnych hikach zębowych), to uszkodzenia
powodowane przez takie położenie żuchwy są
najmniejsze. Czynność zaciskania w innych poło­
żeniach żuchwy: retruzji, protruzji, laterotruzji i la-
teroprotruzji, ze względu na zaciskanie i kontakt
pojedynczych zębów antagonistycznych lub grup
zębowych i wyzwalanie dużego nacisku na niewiel­
ką powierzchnię, jest w skutkach znacznie niebez­
pieczniejsze. Nierównomierne, długotrwałe, o dużej
sile nacisku zaciskanie zębów może powodować nie
tylko zmiany w przyzębiu, lecz także nadmierne
starcie zębów, powstawanie zębiniaków, ubytków
klinowych oraz doprowadzać do nieodwracalnych
zmian degeneracyjnych w samych mięśniach. Wy­
nikające z tego zaburzenia ruchu, przede wszystkim
zmiany w koordynacji mięśni, powodują zmiany
w indywidualnym (prawidłowym dla pacjenta) mo­
delu ruchu żuchwy. Niektóre z tych zmian ze wzglę­
du na mniejsze osobnicze możliwości adaptacyjne
danego paqenta nie są akceptowane i wywołują
objawy patologiczne, manifestujące się ogranicze­
niem ruchów otwierania, przesuwania do przo­
du, ku tyłowi i na boki. Stąd proste pomiary ww.
czynności stanowią dobry test świadczący o stopniu
zaburzeń mięśniowo-stawowych oraz możliwości
ich leczenia. Także zmiana położenia zwarciowego
żuchwy w wyniku nieprawidłowej pracy mięśni,
przy nawet nieznacznych destrukcjach łuków zę­
bowych, które nie gwarantują jednoznacznego po­
łożenia żuchwy w pozycji centralnej, nie zapewnia
wytworzenia się nowego, bezurazowego modelu
ruchu i może być przyczyną poślizgów w położe­
niach bliskich centralnego. Powoduje to tzw. odruch
rozciągania (stretch-reflex), czyli skurcz rozciąga­
nych mięśni. Opisane w poprzednim rozdziale
przedwczesne kontakty okluzyjne, przyczyniające
się do nieznacznych poślizgów w zwarciu zębów,
mogą być przyczyną wywołania takiego odruchu
rozciągania. Prowadzi to do hiperfunkcji mięśnio­
wej z wyzwoleniem nadmiernych sił powodujących
zwielokrotniony, i przez to destrukcyjny wpływ
na zęby i przyzębie oraz jednocześnie na stawy
s-ż i pośrednio na struktury kostne US. Równocze­
śnie - w wyniku zintensyfikowania mięśniowych
przemian biochemicznych oraz trudności z szybką
ewakuacją produktów tych przemian (m. in. kwas
mlekowy) - pojawiają się pierwsze objawy reakcji
na ucisk, który z czasem towarzyszy każdemu ru­
chowi żuchwy i promieniuje na okoliczne tkanki.
W początkowej fazie zaburzeń czynnościowych
obserwuje się zwykle tylko narastanie objawów bó­
lowych w mięśniach. Po pewnym czasie pojawiają
się objawy akustyczne (miernie wyrażone tzw. kre-
pitacje i wyraźny trzask), które są wynikiem zabu­
rzeń mięśniowo-stawowych, związanych z brakiem
koordynacji między poszczególnymi grupami mięś­
ni agonistycznych i antagonistycznych oraz do-
przednim przemieszczeniem krążków w stawach
s-ż. Przyczyn utraty koordynacji mięśniowej można
upatrywać w wielokrotnie powtarzających się, nad­
miernych skurczach mięśni, przy czym patologiczne
zaciskanie zębów (wynik skurczu izotonicznego, np.
w bruksizmie) zwykle odbywa się nie tylko w pozy­
cji centralnej, lecz również w pozacentralnych poło­
żeniach i przemieszczeniach żuchwy. Wielokrotne
i długotrwałe czynności parafunkcjonalne powodują
także morfologiczne przemodelowanie poszczegól­
nych grup mięśniowych, co uwidacznia się ich prze­
rostem (ryc. 22.3 B).
Nieco inaczej powstają zaburzenia koordynacji
między górną i dolną głową mięśnia skrzydłowego
bocznego (nazywanych górnym i dolnym mięśniem
skrzydłowym bocznym). Obydwa mięśnie mają swój
początek w dole skrzydłowym, ich przyczep począt­
kowy na nieruchomej strukturze kostnej jest stabilny.
Natomiast drugi koniec przyczepów tych mięśni
jest różny: górny mięsień, po przejściu przez toreb­
kę stawową, przyczepia się do mobilnego krążka
stawowego, który w wyniku skurczu mięśnia ulega
przesunięciu ku przodowi; mięsień dolny przycze­
piony jest do szyjki wyrostka stawowego żuchwy,
przez co kurcząc się powoduje przesunięcie żuchwy
ku przodowi. Sprawia to, że we wspólnej koordynacji
mięśnie powodują równomierny ruch żuchwy wraz
z przemieszczającym się krążkiem stawowym.
 Uwaga
W przypadku utraty bocznych stref podparcia
(w zgryzie nożycowym charakterystycznym dla
Europejczyków) w wyniku obniżenia wysokości
zwarciowej i’ poślizgu siekaczy dolnych na po­
wierzchniach podniebiennych górnych, następuje
przesunięcie żuchwy ku tyłowi, z niekorzystnymi
przemieszczeniami krążków w stawach s-ż.
Wówczas mięsień skrzydłowy boczny dolny, jako
że jego początek i koniec ma umocowanie stabilne,
ulega rozciąganiu większemu niż górny, którego ko­
niec ma niestabilne umocowanie na labilnych tkan­
kach, jakimi są torebka i krążek stawowy. Wynikiem
tego jest brak koordynacji ruchów żuchwy, a rucho­
wa dysharmonia głów stawowych i krążków objawia
się wystąpieniem trzasków w stawach s-ż. W sytuacji
obniżenia wysokości zwarciowej obraz nieprawidło­
wości stawowych dopełnia przybliżenie powierzchni
stawowych poprzez nadmierny ucisk na krążki, co
powoduje trudności w jego przesuwaniu zgodnie
z kierunkiem i tempem przemieszczania się głów
stawowych. W tym miejscu należałoby przypomnieć,
że w warunkach fizjologicznej normy okluzyjnej
w pozycji zwarcia centralnego nie stykają się ze sobą
powierzchnie stawowe, jako oddzielone krążkami
śródstawowymi, oraz powierzchnie podniebienne
przednich zębów górnych z zębami dolnymi, pomię­
dzy którymi występuje szpara okluzyjną.
22.4. Kliniczne objawy mięśniowo-
*
-stawowych dysfunkcji US
Objawy chorobowe dysfunkcji US o różnym charak­
terze zwykle występują ze zmiennym nasileniem i nie
zawsze jednocześnie. Dolegliwości bólowe najczęściej
dotyczą mięśni żwaczowych, karku i szyi oraz stawów
s-ż i przyzębia. Paq'enci najczęściej zgłaszają następu­
jące obj awy: bolesne napięcie w okolicy żwaczy (szcze­
gólnie po rannym przebudzeniu), „sztywność" mięśni
(uczucie zdrętwienia), ból w trakcie ruchu żuchwy lub
samoistny, promieniujący do skroni, ucha i szczęki,
obręczy barkowej i szyi. W stawach s-ż: ograniczenie
ruchomości, krepitacje lub trzaski („przeskakiwanie")
oraz ból podczas nacisku, samoistny lub/i w trakcie
ruchów. Objawom tym mogą towarzyszyć uporczywe
bóle głowy, zwłaszcza okolicy skroniowej. Ból samo­
istny występuje stosunkowo rzadko, znacznie częściej
* Podstawą diagnostyki klinicznej dysfunkqi US jest - oprócz wy­
wiadu lekarskiego - badanie mechanizmów ruchowych, co opisa­
no w rozdz. 9.4.
występuje ból w czasie ruchów żuchwy i ma charakter
bólu tępego lub kłującego. Ból tępy pochodzi z niepra­
widłowo napiętych mięśni żucia, natomiast ból kłujący
jest następstwem drażnienia lub trwałego uszkodzenia
gałązek nerwowych, spowodowanego uciskiem gło­
wy stawowej przesuwającej się patologicznie w dole
stawowym lub jej deformacji.
Uwaga
Ból jest odczuciem subiektywnym, co oznacza,
że ocena jego natężenia zależy od indywidual­
nej wrażliwości danego paqenta. Jest to też jeden
z tych objawów, które w zależności od przyczy­
ny mogą występować okresowo, sygnalizując
problem zdrowotny - co wówczas ma znaczenie
diagnostyczne. W związku z tym interwencję
w kierunku likwidacji bólu podejmuje się wtedy,
gdy stopień jego natężenia wywołuje działania de-
^strukcyjne (zob. rozdz. 4.4).____________________ ,
Wówczas mają uzasadnienie nawet radykalne
działania terapeutyczne, co w przypadku patologii
w stawach s-ż może dotyczyć interwenci chirurgicz­
nej. Trzeba też pamiętać o zjawisku tzw. promienio­
wania bólu, co oznacza, że jego źrodło nie pokrywa
się z miejscem, gdzie ból jest odczuwalny (zob. rozdz.
4.4). Lokalizację źródła bólu ułatwia jego prowoko­
wanie. Jeżeli podczas ruchów żuchwy ból w stawach
s-ż się nasila, jest to potwierdzenie, że jego źródłem są
zmiany stawowe, i przeciwnie - jeżeli mimo prowo­
kacji (ruchów żuchwy) nie wzmaga się nasilenie bólu
w stawach, to oznacza, że jego źródło zlokalizowane
jest w innych miejscach, np. w mięśniach szyi lub ob­
ręczy barkowej (ryc. 22.3).
W każdym przypadku zaawansowanych zabu­
rzeń czynnościowych US stwierdza się nadmierne
napięcie mięśni, które może być związane z klinicz­
nie potwierdzonymi objawami bruksizmu, takimi
jak: napięcie poranne mięśni żwaczy, ból w ich oko­
licy, nadmierne starcie zębów, ubytki klinowe, de­
strukcja wypełnień i protez, uszkodzenie przyzębia.
Trzaski pojawiające się w czasie ruchów opusz­
czania i przywodzenia żuchwy (szerokie otwieranie
i zamykanie ust) zazwyczaj spowodowane są: do-
przednim przemieszczeniem krążka stawowego
względem głowy żuchwy, nieprawidłowym ru­
chem kompleksu krążek stawowy - głowa żuchwy
względem guzka stawowego oraz zmianami mor­
fologicznymi tkanek w obrębie stawów s-ż. Trzaski
w stawach s-ż mogą występować w początkowej,
środkowej lub końcowej fazie otwierania i zamyka­
nia ust. Według niektórych autorów odgłos trzasku
powstaje w momencie pokonywania przez głowę
stawową oporu w ruchu doprzednim, a trzeszczenia
 Diagnostyka radiologiczna stawów skrońlowo-zuchwowych

słyszalne w końcowej fazie otwierania ust są wyni­ trzask). Natomiast drugi trzask, tzw. odwrotny (prze­
kiem zaburzenia synchronicznych skurczów górnego mieszczenie krążka bez zablokowania), występuje
i dolnego mięśnia skrzydłowego bocznego, skutkiem w ostatniej fazie przywodzenia żuchwy. Zakres tych
czego występuje niejednoczesny ruch poślizgowy ruchów nie jest ograniczony. W przypadku natomiast
chrząstki śródstawowej i głowy żuchwy. W przypad­ doprzedniego przemieszczenia krążka bez repozycji
ku, gdy głowa stawowa przesuwa się ku przodowi krążek pozostaje w położeniu doprzednim zarówno
szybciej od chrząstki śródstawowej, mijanie brzeżne­ w czasie ruchu opuszczenia, jak i przywodzenia żu­
go przedniego zgrubienia chrząstki przez głowę sta­ chwy (przemieszczenie krążka z zablokowaniem).
wową wyzwala charakterystyczny trzask. Krążek blokuje pełny zakres ruchu, któremu w tym
Zbaczanie żuchwy jest wynikiem niezsynchro­ przypadku nie towarzyszą trzaski, natomiast, gdy rów­
nizowanej pracy obu stawów s-ż. Jeżeli w czasie nocześnie występuje zbaczanie żuchwy, oznacza to, że
opuszczania żuchwy ruch w jednym ze stawów nie krążek uległ przemieszczeniu nie tylko w płaszczyźnie
odbywa się w ogóle lub odbywa się z opóźnieniem, strzałkowej, lecz również w płaszczyźnie czołowej.
następuje zbaczanie żuchwy w stronę, po której ruch Zbaczanie żuchwy w czasie ruchu jej wysuwa­
w stawie jest nieprawidłowy. Przyczynami zbaczania nia i cofania potwierdza występowanie złożonego
żuchwy mogą być: nadczynność mięśni żucia jednej przemieszczenia krążka. W przypadkach tych za­
strony twarzy; zmiany ukształtowania powierzchni burzone są także ruchy boczne żuchwy, co oznacza,
stawowych chorego stawu, stanowiące przeszko­ że zbaczanie żuchwy jest obok trzasków objawem
dę mechaniczną dla prawidłowych ruchów głowy świadczącym o przemieszczeniu krążka zarówno
stawowej w dole stawowym; zwiększone napięcie w płaszczyźnie strzałkowej, jak i czołowej.
i przykurcze mięśni żucia po stronie chorego stawu, Dysfunkcjom mięśniowo-stawowym US, a w tym
zakłócające harmonijną pracę symetrycznych grup opisanym wyżej zaburzeniom w stawach s-ż zwią­
mięśni i równoczesne ruchy obu głów stawowych zanym z przemieszczeniami krążków stawowych,
w dołach stawowych; nawyk jednostronnego żucia prócz objawów miejscowych mogą towarzyszyć ob­
lub jednostronna utrata zębów (brak zębów bocz­ jawy odległe manifestujące się bólami okolicy szyi
nych), doprowadzające do przewagi czynnościowej i górnego odcinka kręgosłupa oraz stawów kończyn
mięśni po stronie pracującej lub zaniku mięśni (z bra­ górych i dolnych, a nawet mogą pojawić się objawy
ku czynności) po stronie przeciwnej. wegetatywne i neurologiczne. Pomijanie tych zależ­
ności - niestety częste w praktyce stomatologicznej
Uwaga - prowadzi do błędnego kierunku terapii ograniczonej
Przeszkody mechaniczne wykluczające lub utrud­ do działań lokalnych wyłącznie w zakresie narządu
niające prawidłową ruchomość obu głów sta­ żucia. W stanach zaawansowanych niektórzy pacjenci
wowych, stanowiące przyczynę ograniczonego skarżą się na pogorszenie ich ogólnej kondycji psy­
rozwierania szczęk, mogą powstać bezpośrednio chicznej i fizycznej w wyniku dokuczliwego bólu gło­
w samym stawie w wyniku: zablokowania krążka, wy, zaburzeń snu, koordynaqi ruchowej itp. Już samo
procesów zapalnych, zmian zwyrodnieniowych wyliczenie tych objawów pokazuje, z jak złożonym
lub urazu, albo poza stawem jako wynik spa- problemem zdrowotnym można spotkać się w prakty­
stycznych, bolesnych przykurczów mięśni żucia ce stomatologicznej i jak w związku z tym ważna jest
(głównie mięśni przywodzących) - zwłaszcza dla lekarza stomatologa wiedza ogólnolekarska.
^w zaawansowanych postaciach choroby.________ ,

Zwiększenie amplitudy rozwierania szczęk (zwięk­ 22.5. Diagnostyka radiologiczna stawów

szenie szerokości otwierania ust) następuje w wyniku
nieprawidłowego przesunięcia głowy stawowej poza
szczyt guzka stawowego. Nadmierną ruchomość gło­
wy stawowej łącznie z innymi objawami dysfunkcji
(ból, trzaski), rozpoznaje się jako nadwichnięcie
(subluksacja stawu skroniowo-żuchwowego).
W przypadku doprzedniego przemieszczania
krążka z repozycją w pierwszej fazie opuszczania żu­
chwy krążek jest „przepychany" przez głowę żuchwy
do przodu, a w kolejnych fazach tego ruchu następuje
jego gwałtowny powrót na głowę żuchwy, czemu to­
warzyszy charakterystyczny odgłos trzasku (pierwszy
skroniowo-żuchwowych
Zasadniczo rozpoznanie dysfunkcji US opiera się
na wynikach klinicznej i instrumentalnej analizy
czynnościowej US (zob. rozdz. 4.3), a badanie radio­
logiczne odnosi się do diagnostyki morfologicznej,
głównie stawów skroniowo-żuchowych (ryc. 22.4).
W związku z tym zlecenie wykonania pełnej diagno­
styki obrazowej jest celowe w przypadkach klinicznie
wskazujących na stawowe zaburzenia morfologiczne,
a w tym w przypadkach podejrzenia o zniekształcenia
reumatoidalne, pozapalne lub pourazowe. Natomiast

Dysfunkcje układu stomatognatycznego
Badanie
instrumentami Stomatologiczne Badanie
badanie kliniczne ogólnolekarskie
obrazowanie
Diagnoza
Etapy leczenia
Leczenie Leczenie Leczenie
wstępne wspomagające ogólnolekarskie
Ryc. 22.4 Wykaz współzależności, jakie zachodzą między bada­
niem i rozpoznaniem oraz możliwościami leczenia dysfunkcji US
(S. Majewski).
zdjęcia tzw. przeglądowe, jak ortopantomograficzne
(choć mało przydatne w ocenie stawów s-ż), powin­
ny stać się standardem współczesnej diagnostyki
stomatologicznej jako konieczne uzupełnienie bada­
nia klinicznego w każdym przypadku wymagającym
rehabilitacji protetycznej.
Omawianie metod diagnostyki obrazowej stawów
Leczenie specjalistycz ne w wybranych jedno s tkać h c h o ro bo wy c h
s-ż, stwarzającej w dobie współczesnej (poprzez nowe
instrumenty) różnorodne możliwości diagnostyczne,
przekracza ramy tego podręcznika. Dlatego przekazuję
tylko kilka uwag wprowadzających i polecam opraco­
wania poświęcone wyłącznie tej tematyce (zwłaszcza
publikacje i podręczniki autorstwa Różyło).
O przydatności określonej techniki obrazowania
(w diagnostyce dysfunkcji stawów s-ż) można byłoby
mówić wówczas, gdyby dana metoda dawała możli­
wość nie tylko uwidocznienia morfologicznych struktur
kostnych i tkanek miękkich, lecz również wzajemnych
między nimi relagi w normie fizjologicznej i stanach
patologicznych. Jednej takiej metody nie ma i stąd ko­
nieczność wyboru różnych technik, w zależności od in­
dywidualnych warunków danego pacjenta.
Do ogólnej oceny wstępnej wystarczająca jest tech­
nika zdjęć ortopantomograficznych, która umożliwia
analizę przeglądową struktur twarzowej części czasz­
ki (kościec, zęby, zatoki) z możliwością ogólnego
wglądu w morfologię jednocześnie obydwu stawów
skroniowo-żuchwowych. Uwidocznienie stawów jest
możliwe w pozycji maksymalnego rozwarcia (otwar­
cia ust), ponieważ przy ograniczonej ruchomości żu­
- III
chwy wyrostek kłykciowy przesłania dołek stawowy,
przez co obraz stawu jest mało czytelny lub całkowi­
cie zaciemniony.
1
Za najlepszą metodę obrazowania struktur kostnych
US, a w tym stawów s-ż uznawano dotąd tomografię
komputerową (TK). Jest to badanie, które zleca się
w przypadkach, gdy na podstawie objawów klinicz­
nych i oceny radiogramów przeglądowych stwierdzono
odbiegające od normy zmiany organiczne wymagające
analizy szczegółowej. TK umożliwia badanie położenia
głowy żuchwy nie tylko w płaszczyźnie strzałkowej,
lecz także w płaszczyźnie czołowej i poziomej. W techni­
ce TK cyfrowy obraz uzyskuje się na podstawie danych
związanych z komputerową analizą przepuszczalności
promieni RTG przez różne tkanki - przy czym, mimo
pewnych możliwości uwidaczniania tkanek miękkich,
najlepiej obrazowane są struktury kostne.
W ostatnich latach coraz częściej stosowana jest
tomografia wolumetryczna (CBCT), która umożliwia
ocenę twardych struktur tkankowych w trzech płasz­
czyznach (osiowej, czołowej i strzałkowej). Metoda
CBCT jest techniką otrzymywania danych z użyciem
wiązki promieniowania rentgenowskiego w kształ­
cie stożka (stąd nazwa tomografia stożkowa). W dia­
gnostyce stawów s-ż technika CBCT umożliwia
określenie położenia głowy żuchwy w stosunku
do jej kostnych ograniczeń w płaszczyznach osio­
wej i czołowej, a ponadto pozwala na ocenę kształtu
głowy żuchwy i pomiar szerokości szpary stawowej.
Wprawdzie za pomocą tomografii stożkowej nie
można uwidocznić zmian w tkankach miękkich, to
jednak jest to dobra metoda z wyboru do obrazowa­
nia twardych struktur tkankowych, której wyższość
nad techniką tomografii komputerowej (TK) polega
na większej rozdzielczości przestrzennej (trójwymia­
rowa ocena na przekrojach w cienkich warstwach)
oraz niższej dawce promieniowania. Jest to zatem me­
toda, która może mieć zastosowanie w przypadkach
podejrzenia o zmiany zwyrodnieniowe lub urazowe
w obrębie struktur kostnych US oraz stawów s-ż
(także do oceny twardych tkanek podłoża protetycz­
nego). Przy czym należy pamiętać, że w przypadku
obecności uzupełnień protetycznych ograniczeniem
stosowania tomografii wolumetrycznej jest możli­
wość zakłócenia obrazu przez pasmowe artefakty.
Jak dotąd najlepszą metodą obrazowania tkanek
miękkich stawów s-ż jest rezonans magnetyczny
(MR). Zasada działania MR jest oparta na oddziały­
waniu pola magnetycznego, pod wpływem którego
następują zmiany potencjału energetycznego w tkan­
kach miękkich, co umożliwia generowanie obrazu
komputerowego (podobnie jak w technice TK). Może
być pomocna w obrazowaniu stawów s-ż, a zwłasz­
cza pozycji krążka stawowego. Jednak widoczne
na zdjęciach przemieszczenia krążka niekoniecznie
oznaczają stan patologiczny, gdyż stwierdzono, że
nieprawidłowości w lokalizacji krążka widoczne
 Wytyczne do leczenia dysfunkcji mięśniowo-stawowych układu stomatognatycznego
na zdjęciach MR w ok. 40% występują bez żadnych
objawów świadczących o patologii stawów, i dys­
funkcji w zakresie US.
Metodą z wyboru w stosunku do MR może być
ultrasonografia (USG), ze względu na coraz wyższą
rozdzielczość wciąż modyfikowanych aparatów USG
oraz fakt, że zastosowanie ultradźwięków podczas
badania w czasie rzeczywistym umożliwia obserwa-
qę ruchów w stawach s-ż. Natomiast bezpośrednią
obserwację wzrokową wewnętrznych struktur umoż­
liwia artroskopia - przy czym należy pamiętać, że jest
to inwazyjna metoda wysokospecjalistyczna i dlatego
stosowana w wyjątkowych przypadkach.
W konkluzji powyższego pragnę podkreślić, że
w diagnostyce dysfunkcji mięśniowo-stawowych US
decydujące znaczenie ma wynik badania klinicz­
nego (wywiad i analiza czynnościowa), a dodatkowe
badania radiologiczne mają zastosowanie ograniczone
do przypadków o ewidentnych zmianach morfolo­
gicznych zaburzających funkqę US. Praktyka kliniczna
bowiem rzadko potwierdza korelację między obja­
wami klinicznymi i stanem zaawansowania choroby
(dysfunkcji) a wynikami badań radiologicznych. Jeżeli
uwzględnić przy tym dużą skalę osobniczej zmien­
ności badanych struktur (m. in. zmian w stawach s-ż
z upływem wieku pacjenta) oraz niedoskonałości
interpretacyjne obrazów uzyskiwanych różnymi me­
todami (wynikające z subiektywnych ocen osób o róż­
nym doświadczeniu) - to uzasadniona będzie opinia
o ograniczonej przydatności opisanych wyżej metod
obrazowania w diagnostyce i leczeniu dysfunkcji
mięśniowo-stawowych. Nie bez znaczenia pozostaje
również okoliczność, że opisane wyżej zaawansowane
techniki obrazowania wiążą się ze znacznymi kosz­
tami (stosowana aparatura nie stanowi wyposażenia
gabinetu stomatologicznego), a interpretacji (opisu)
wyników badania może dokonywać doświadczony
specjalista w dziedzinie radiologii, ukierunkowany
na specyfikę szczękowo-twarzową.
Uwaga
Aby ustrzec się przed pokusą „nadmiernego dia­
gnozowania", decyzja o skierowaniu do speq‘ali-
stycznych badań radiodiagnostycznych powinna
być rozważna i ograniczona do przypadków, gdzie
na podstawie wywiadu i badań fizykalnych istnie­
je uzasadnione podejrzenie o organiczne zmiany
w tkankowych strukturach US, a zwłaszcza w obrę­
bie stawów skroniowo-żuchowych. W mojej opinii
rozsądne korzystanie z nowoczesnych metod dia­
gnostyki obrazowej jest uzasadnione w przypad­
kach diagnostycznie i terapeutycznie trudnych, nie
^zaś jako element badania rutynowego.
Powyższe zastrzeżenia nie dotyczą wykonywania
przeglądowych zdjęć pantomograficznych oraz wg
Kleinrok badania stawów s-ż metodą MR. W obrazie
MR prawidłowe położenie krążka rozpoznaje się
w płaszczyźnie strzałkowej wówczas, gdy krążek
całą powierzchnią przylega do głowy żuchwy (śro­
dek krążka znajduje się na godzinie pierwszej), co
w płaszczyźnie czołowej odpowiada jego położeniu
centralnemu. Przemieszczenia krążków (w maksy­
malnym zaguzkowaniu) mogą być: całkowite, częścio­
we oraz złożone i proste. Przemieszczenie całkowite
oznacza, że krążek w całości znajduje się poza głową
żuchwy, a przemieszczenie złożone oznacza prze­
mieszczenie w dwu płaszczyznach równocześnie:
strzałkowej i czołowej. W praktyce stosuje się okre­
ślenia anatomiczne stwierdzając, że przemieszczenie
jest doprzednie lub dotylne oraz przyśrodkowe lub
boczne. Badania MR wykazują, że w 80% przypad­
ków krążek przemieszcza się do przodu, a w 1%
występuje przemieszczenie dotylne. Na podstawie
badań rentgenodiagnostycznych M. Kleinrok stwier­
dziła, że w warunkach prawidłowych, gdy głowa żu­
chwy w płaszczyźnie strzałkowej (w maksymalnym
zaguzkowaniu) znajduje się centralnie, szerokość
szpary stawowej wynosi 2,5-3,0 mm, a odległość
pomiędzy dotylnym położeniem żuchwy a maksy­
malnym zaguzkowaniem zębów mierzona funkcjo-
gramem wynosi 0,3 mm. Zwężenie szpary stawowej
świadczy o całkowitym przemieszczeniu krążka sta­
wowego (w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej), a jej
poszerzenie ma związek z powiększeniem krążka, co
jest zjawiskiem występującym rzadko.
22.6. Wytyczne do leczenia dysfunkcji
mięśniowo-stawowych układu
stomatognatycznego
Podstawą leczenia przyczynowego w przypad­
kach zaburzeń czynnościowych (dysfunkcji) ukła­
du stomatognatycznego powinno być przekonanie
o zgodności zasad terapii z mechanizmami kierują­
cymi czynnością układu ruchowego narządu żucia,
a zwłaszcza funkqonowaniem kompleksu mięśnio-
wo-nerwowo-stawowego podczas czynności fizjolo­
gicznych przydatnych dla tej części organizmu, na co
przemożny wpływ poza czynnikami miejscowymi
mają uwarunkowania psychogenne.
W kwestii przyczyn wywołujących dysfunk­
cję US - w wyniku badań ostatnich lat - nastąpiła
istotna zmiana, co automatycznie pociąga za sobą
konieczność weryfikacji zasad i dotychczasowych
priorytetów postępowania terapeutycznego. Zakwe­
stionowano bowiem pogląd, że główną rolę w etio­
 Dysfunkcje układu stomatognatycznego
logii dysfunkcji US odgrywają czynniki okluzyjne,
jako że nie potwierdzają tego badania, według któ­
rych w wielu przypadkach nieprawidłowej okluzji
- w sensie różnych odchyleń od normy morfologicz­
nej (wady zgryzu, braki zębowe) - nie towarzyszą
objawy zaburzeń czynnościowych, a pojawiające się
dolegliwości mogą mieć charakter samoprzemijający.
Podkreśla się natomiast dominującą rolę czynników
psychogennych, co według teorii biopsychospołecz-
nej zakłada patogenne oddziaływanie stresowych
czynników środowiskowych na różne systemy ludz­
kiego organizmu. W tym przypadku oznacza to ner-
wowo-mięśniowe i stawowe zaburzenia czynności
układu stomatognatycznego, którym nierzadko to­
warzyszą dolegliwości bólowe.
Pogląd taki ma oczywiście bezpośrednie prze­
łożenie na planowanie leczenia z imperatywem
unikania inwazyjnych metod nieodwracalnej prze­
budowy okluzji, na rzecz rehabilitacyjnych metod
psychoterapeutycznych i relaksacyjnych, a w szcze­
gólnych przypadkach (stany ostrych dolegliwości
bólowych) leczenia farmakologicznego z zastosowa­
niem środków przeciwbólowych (np. z zawartością
paracetamolu) i niesteroidowych leków przeciwza­
palnych (np. zawierających ibuprofen) oraz obniża­
jących napięcia mięśni żwaczowych (iniekqe toksyny
botulinowej).
Ze względu na złożoną etiopatogenezę dysfunk­
cji US, działania terapeutyczne są złożone i w za­
leżności od manifestujących się objawów w obrazie
klinicznym powinny być ukierunkowane na leczenie
zaburzeń mięśniowo-stawowych i ograniczonej ru­
chomości żuchwy oraz terapię okluzyjną.
Chociaż dotąd nie zdefiniowano uniwersalne­
go postępowania terapeutycznego dla wszystkich
postaci dysfunkcji US, to Okeson proponuje ukie­
runkowanie leczenia dysfunkcji z przewagą dolegli­
wości mięśniowych na: bóle mięśniowo-powięziowe
i przykurcze mięśniowe oraz oddzielnie na zabu­
rzenia stawowe z objawami w zakresie kompleksu
głowa żuchwy - krążek stawowy (dyslokacja krąż­
ka z możliwością i bez możliwości jego repozycji),
brak przestrzennej zgodności powierzchni stawo­
wych (zniekształcenia, nadwichnięcie, zwichnięcie)
oraz ostre stany zapalne torebki stawowej i zmiany
zwyrodnieniowe w obrębie stawów s-ż. Podział ten
i proponowane kierunki postępowania terapeutycz­
nego nie mogą być traktowane jako uniwersalna se­
kwencja leczenia we wszystkich przypadkach, gdyż
często dysfunkqa i jej objawy obejmują jednocześnie
cały powiązany ze sobą kompleks mięśniowo-sta-
wowy.
Uwaga
W związku z trudnościami w ustaleniu głównej
przyczyny dysfunkcji US, w postępowaniu tera­
peutycznym zalecane jest przestrzeganie dwu na­
stępujących zasad:
• po pierwsze, rozpocząć leczenie od eliminacji
dolegliwości bólowych i napięć mięśniowych
jako dominującego czynnika pierwotnego,
• po drugie, najpierw stosować metody o mi­
nimalnej inwazyjności (odwracalne), których
najważniejszym celem będzie likwidacja nad­
miernych napięć mięśniowych i zniesienie lub
znaczące złagodzenie dolegliwości bólowych,
bowiem ich występowanie jest przeciwwska­
zaniem do podejmowania inwazyjnych i nie­
odwracalnych procedur rekonstrukcyjnych
w zakresie narządu żucia.
Postępowanie w odniesieniu do zaburzonej oklu­
zji (okluzja urazowa) zostało szerzej opisane w po­
przednim rozdziale (zob. rozdz. 21), dlatego dalsza
część tego tekstu będzie kontynuacją rozszerzającą
w aspekcie terapii ukierunkowanej na przypadki,
gdzie doszło do zaburzeń dysfunkcyjnych w zakresie
całego układu stomatognatycznego.
W przypadkach tych zakłada się postępowa­
nie kompleksowe z zastosowaniem metod psy­
choterapeutycznych oraz rehabilitacyjnej relaksacji
mięśniowej (poprzez stosowanie szyn zgryzowych
i fizjoterapeutycznych zabiegów wspomagających
oraz terapii farmakologicznej) i następowo (w przy­
padkach tego wymagających) protetycznej rekon­
strukcji uzębienia (ryc. 22.4).
Ważnym elementem leczenia dysfunkcji US jest
edukacja kliniczna pacjenta ukierunkowana na wyjaś­
nienie istoty i przyczyn jego dolegliwości, przedsta­
wienie proponowanych metod leczenia i warunków
ich skuteczności, z których najważniejsza jest umiejęt­
ność radzenia sobie ze stresem i eliminacją parafunk-
qi. Ponadto, w przypadku przeważających objawów
bólowych ze strony mięśni, warto zalecić pacjentom
stosowanie miękkiej diety, ciepłych wilgotnych okła­
dów i relaksującego odpoczynku. W przypadkach
uzasadnionego podejrzenia o stan zapalny zaleca się
stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Celowe jest równocześnie zastosowanie leczenia miej­
scowego, tj. zastosowanie czasowej szyny relaksacyjnej
lub repozycyjnej, w zależności od sytuacji w stawach
s-ż (chodzi o przemieszczenia krążków stawowych
i pozyqi głów żuchwy - co opisano wyżej).
Postępowanie rehabilitacyjne może być wy­
starczające w przypadkach, gdy dysfunkcja nie
jest wynikiem morfologicznych zmian w US, jak
 Wytyczne do leczenia dysfunkcji mięśniowo-stawowych układu stomatognatyczńęgo ■'

wrodzone lub nabyte wady okluzyjne lub destrukge objawów towarzyszących dysfunkcji US lub przynaj­
uzębienia i braki zębowe wymagające rekonstrukcji mniej ich złagodzenie.
protetycznej.
Uwaga
Uwaga Terapia z użyciem szyn relaksacyjnych jest metodą
W powikłanych przypadkach (grupa II wg Ma­ nieinwazyjną i powtarzalną - opierającą się na za­
jewskiego), kiedy zmianom morfologicznym (np. sadach oddziaływania odruchowo-biomechanicz-
braki zębowe) towarzyszą zaburzenia funkcjo­ nego na struktury mięśniowo-stawowe US (tzw.
nalne (dysfunkcje), wymagane jest postępowanie terapia odwracalna), której skuteczność (w po­
etapowe (ryc. 22.4). Wówczas postępowanie reha­ łączeniu z innymi metodami wspomagającymi)
bilitacyjne jest etapem pierwszym zaplanowanego w leczeniu dysfunkcji (w tym jej postaci bólowej)
leczenia kompleksowego, po którym następuje ocenia się na ok. 70-90% ogółu przypadków. Na­
etap drugi, tj. docelowe zaopatrzenie protetyczne tomiast szyny repozycyjne służące do narzucenia
w zakresie, jakiego wymaga dany przypadek. Wa­ nowej (wymuszonej) pozygi zwarcia, tzw. kon­
runkiem jednak przystąpienia do etapu drugiego strukcyjnego, a więc z zasady działające inwazyjnie
(rekonstrukcyjnego) jest pozytywny wynik lecze­ nie mogą być stosowane w przypadkach bólowej
nia rehabilitacyjnego i w razie konieczności - ogól- ^postaci dysfunkcji.___________________________
nolekarskiego, a w pierwszej kolejności ustąpienie
^objawów bólowych. Spośród szyn relaksacyjnych z różnych propo­
zycji najpopularniejsza jest szyna Michigan (od na­
Leczenie wad wrodzonych jest domeną ortodon- zwy Uniwersytetu, gdzie została opracowana). Szyna
tów, natomiast w przypadku wad nabytych związa­ ta o grubości ok. 1,0-2,0 mm lokalizowana jest na zę­
nych z brakami zębowymi - jednak bez klinicznych bach szczęki (może być alternatywnie w żuchwie),
objawów dysfunkcji i dolegliwości bólowych - do­ tak aby z jej gładką powierzchnią okluzyjną kontak­
puszczalna jest przebudowa zgryzu w postępowaniu towały się tylko guzki policzkowe bocznych zębów
jednoetapowym z podniesieniem wymiaru pionowe­ żuchwy (trzonowe i przedtrzonowe), co utrzymuje
go (zgryz konstrukcyjny) w granicach 2,0 mm (Spie- wysokość zwarciową, nie blokując ruchów w płasz­
chowicz). W przypadkach natomiast powikłanych, czyźnie poziomej. Po nałożeniu szyny należy tak ją
czyli z towarzyszącymi objawami dysfunkcji i ko­ dostosować, aby przy ruchach było zagwarantowane
niecznością podniesienia wysokości zwarciowej prowadzenie kłowe (eliminujące kontakty - przed­
w większym zakresie, leczenie powinno być wielo­ wczesne) i bezurazowe przemieszczanie głów sta­
etapowe, z zastosowaniem ww. zabiegów rehabilita­ wowych w stawach s-ż oraz w okluzji, czyli tzw.
cyjnych, szyn zgryzowych lub protez tymczasowych swoboda w centrum (0,5-1,0-milimetrowy poślizg
(np. nakładkowych), a dopiero po ustąpieniu obja­ w zwarciu centralnym).
wów dysfunkcji przystąpienie do realizacji prote­ W przebiegu zaburzeń czynnościowych narządu
tycznego zaopatrzenia docelowego, według wskazań żucia dochodzi do zmian w biomechanice stawów
określonych dla danego przypadku. skroniowo-żuchwowych, co ma związek z dysfunk­
Szyny okluzyjne, stosowane w fazie postępowa­ cją mięśni żwaczowych. Możliwości terapeutyczne
nia rehabilitacyjnego, dzielą się pod względem ich z zastosowaniem szyn zgryzowych w leczeniu tych
konstrukcji i zadań, jakie mają do spełnienia, na: szy­ zaburzeń są wielokierunkowe i polegają na wyelimi­
ny relaksacyjne (stabilizujące) o płaskiej powierzchni nowaniu lub zmniejszeniu bólu na drodze odciążenia
okluzyjnej oraz szyny repozycyjne (lecznicze) wy­ stawów skroniowo-żuchwowych poprzez obniżenie
muszające narzucone (konstrukcyjne, lecznicze) po­ nadmiernej aktywności i przywrócenie symetrycz­
łożenie przestrzenne żuchwy w stosunku do szczęki, nego napięcia mięśni żwaczowych, co umożliwia
poprzez odpowiednio wymodelowaną powierzchnię usytuowanie żuchwy w pozycji okluzji centralnej
okluzyjną. Konstrukcyjnie szyny okluzyjne są apara­ jako pozycji wyjściowej dla docelowej konstrukcji
tami ruchomymi wykonywanymi zwykle indywidu­ protetycznej. W przypadkach stosowania szyn relak­
alnie (w leczniczym położeniu żuchwy) z twardego sacyjnych (np. Michigan) jest to terapia odwracalna,
akrylu w formie nakładów na powierzchnie żujące polegająca na czasowej zmianie stosunków okluzyj­
jednego łuku zębowego (szczęki lub żuchwy). Ich nych - dzięki czemu możliwe jest odciążenie struktur
stosowanie ma na celu przywrócenie prawidłowego wewnątrzstawowych stawów s-ż, zwłaszcza okolicy
przebiegu ruchów żuchwy, eliminowanie objawów zakrążkowej oraz w dłuższej perspektywie obniże­
akustycznych i bólowych związanych z okresowym nie nadmiernej (patologicznej) aktywności mięśni
blokowaniem krążków w stawach s-ż oraz innych żwaczowych. Istotnym elementem takiej terapii jest
 Dysfunkcje układu stomatognatycznego
aktywne repozycjonowanie głów stawowych (odcią­
żenie stawów s-ż) oraz spodziewane przerwanie na­
wyków sprzyjających parafunkcjonalnej aktywności
mięśniowej, a przez to ustąpienie dolegliwości bólo­
wych. W tym celu jednak konieczne jest długotrwałe
użytkowanie szyny (3 i więcej miesięcy) przez 20 go­
dzin na dobę - co może być dla pacjentów uciążliwe.
Dlatego warto rozważyć, czy w danym przypadku
można byłoby uzyskać efekt relaksacji mięśniowej in­
nymi metodami, jak np. fizjoterapią lub stosowaniem
domięśniowej iniekcji botulinowej (zob. dalej).
Ciekawą alternatywą (w stosunku do wyżej opi­
sanych) może być postępowanie (opracowane przez
Włocha i Łakomskiego), które w największym skró­
cie sprowadza się do wykonywania (przez pacjenta)
odpowiednich ćwiczeń ruchowych żuchwy i użyt­
kowania relaksacyjnej płytki podjęzykowej (płytka
Włocha). Jest to zatem postępowanie rehabilitacyjne
(do stosowania w pierwszym etapie leczenia), które
ma na celu likwidację objawów w tzw. bólowej posta­
ci dysfunkcji US, poprzez czynną (ćwiczenia) i bierną
(płytka podjęzykowa) relaksaqę mięśni żwaczowych,
a przez to odciążenie stawów s-ż i w konsekwencji
ustąpienie dolegliwości bólowych. Po osiągnięciu
takiego celu można przystąpić do rekonstrukcyjnego
etapu leczenia, czyli stosowania docelowych uzupeł­
nień protetycznych. Stosowanie płytki podjęzykowej
z jednoczesnymi ćwiczeniami relaksacyjnymi poleca
również Kleinrok w przypadkach bruksizmu.
Według założeń autorów tej metody pożądany
efekt rehabilitacyjny uzyskuje się, stosując w ciągu
dnia ćwiczenia mięśniowe, a na okres spoczynku
nocnego - płytkę podjęzykową (wykonaną z akrylu
o grubości 1,5 mm, przylegającą do językowych po­
wierzchni zębów żuchwy i sięgającą do dna jamy ust­
nej), której mechanizm działania relaksacyjnego jest
wynikiem odruchowego przemieszczania języka ku
górze i do przodu, czemu towarzyszy także nieznacz­
ne doprzednie przesunięcie żuchwy z rozluźnieniem
mięśni żwaczowych, odciążającym struktury sta­
wów s-ż. Jest to mechanizm odruchowy wynikający
ze zmniejszonej przestrzeni dla języka po założeniu
płytki pokrywającej obustronnie dojęzykowe po­
wierzchnie zębów w żuchwie. Charakterystyczną
zaletą płytki Włocha jest proste jej wykonanie, szyb­
ka adaptaqa pacjenta oraz możliwość jej wykorzy­
stania jako szyny okluzyjnej, utrwalającej pożądaną
pozycję żuchwy w zwarciu konstrukcyjnym (po jej
rozbudowaniu na powierzchnie żujące). W ciągu
dnia zaleca się wykonywanie relaksacyjnych ćwi­
czeń mięśniowo-stawowych w następującym cyklu:
z ustawieniem żuchwy w pozyqi swobodnej (bez
retruzji i obniżenia zwarcia, jak przed wystąpieniem
zaburzeń), ruch doprzedni do zwarcia zębów siecz­
nych (tete a tete), ich mocne zaciśnięcie, a następnie
maksymalne opuszczenie żuchwy i powrót do po­
życi wyjściowej tą samą drogą. Ćwiczenia te powta­
rzane 3 razy w ciągu dnia powinny być wykonywane
w pozycji rozluźnionej, bez napięć mięśniowych i bez
pokonywania oporu bólowego (gdy wystąpi ból, za­
kres ruchów żuchwy należy ograniczyć). W wyniku
takich ćwiczeń w przeważającej liczbie przypad­
ków, w ciągu kilku do kilkunastu tygodni, docho­
dzi do ustąpienia najpierw objawów akustycznych,
a z czasem także dolegliwości bólowych. Jest to efekt
równomiernego, relaksacyjnego rozciągania mię­
śni biorących udział w wykonywaniu tych ruchów,
z jednoczesnym odciążeniem stawów s-ż (wynik
zmniejszonych napięć mięśniowych). U pacjentów
o nadmiernej pobudliwości dopuszczalne jest wspo­
maganie farmakologiczne, np. Diazepam, tabl.
a 2,0 mg, 1 x dziennie (wieczorem) - nie dłużej jednak
niż przez 3 tygodnie.
Fizjoterapeutyczne zabiegi wspomagające
Celem stosowania zabiegów fizjoterapeutycznych
w leczeniu dysfunkcji US jest usunięcie lub złagodze­
nie bólu, zmniejszenie napięć mięśniowych i likwi-
daq'a ich przykurczu (chodzi o mięśnie żwaczowe,
głowy, szyi oraz obręczy barkowej), jak również akty­
wowanie mięśni (o napięciu zmniejszonym) i mobi-
lizaqa stawów s-ż do zwiększonego zakresu ruchów
w przypadkach ich ograniczenia - poprzez wpływ
na intensywniejszy przepływ naczyniowy i aktywi-
zaqę ruchową układu nerwowo-mięśniowego tego
obszaru.
Do leczenia dysfunkqi US mogą być stosowane
następujące metody fizjoterapeutyczne:
- kinezyterapia (ćwiczenia mięśniowe przywraca­
jące fizjologiczny wzorzec ruchu żuchwy poprzez
zwiększenie sprawności określonych grup mięś­
niowych),
- laseroterapia (wyzwalanie korzystnych przemian
biomechanicznych w tkankach napromieniowa­
nych, wspomagających regeneraqą komórek ner­
wowych i działanie przeciwzapalne),
- ultrasonoterapia (zastosowanie ultradźwięków
stymulujących przyspieszenie krążenia tkanko­
wego i pobudzających układ współczulny),
- sonofereza (do dotkankowej aplikacji leków prze­
ciwbólowych i przeciwzapalnych),
- terapia manualna (masaże rozluźniające mięśnie
żwaczowe) oraz
- magnetoledoterapia (stosowanie zmiennego pola
magnetycznego i światła emitowanego z wyso­
koenergetycznych diod z aplikacją na stawy s-ż
i mięśnie żwaczowe).
 Wytyczne do leczenia dysfunkcji mięśniowo-stawowych układu stomatognatyczhegp
Nowa metoda farmakologicznej
. relaksacji mięśni żwaczowych
Ważną propozycją w leczeniu bólowych postaci
dysfunkcji US jest stosowanie domięśniowych
iniekcji toksyny botulinowej typu A, co potwier­
dzają wyniki badań przeprowadzonych w Katedrze
Protetyki UJ w Krakowie (Pihut). Mechanizm dzia­
łania tego leku polega na czasowym zablokowaniu
uwalniana acetylocholiny do szczeliny synaptycznej
jako niezbędnego czynnika przewodnictwa nerwo-
wo-mięśniowego, co powoduje obniżenie nadmier­
nych napięć mięśniowych, a tym samym likwidację
przeciążeń w stawach s-ż i ustąpienie dolegliwości
bólowych. Metodę tę można traktować jako jeszcze
jedną alternatywę dla wyżej opisanych, nie tylko
ze względu na minimalizację czasu redukcji napięć
mięśniowych, a przez to prawie natychmiastowe
ustąpienie bólu i poprawę fizjologicznych funkqi
US, lecz także ze względu na możliwość eliminacji
trudnych do akceptacji przez pacjentów uciążliwo­
ści związanych z długotrwałym użytkowaniem szyn
okluzyjnych.
Uwaga
W podsumowaniu tego rozdziału nasuwają się do­
datkowe uwagi praktyczne:
• W związku z destrukcyjnym działaniem nad­
miernych sił mięśniowych w przebiegu dys­
funkcji US, relaksacja mięśni żwaczowych
- niezależnie od tego, jaką metodą jest uzy­
skiwana - odgrywa kluczową rolę w leczeniu
dysfunkcji mięśniowo-stawowych układu sto­
matognatycznego.
• Ze względu na często dominującą komponentę
psychogenną w etiopatogenezie dysfunkcji US
w wielu przypadkach konieczna jest pomoc
konsultacyjna i/lub terapeutyczna psychologa
bądź lekarza psychoterapeuty.
a W przypadkach bólowej postaci dysfunkcji
o nieustalonej etiologii konieczne jest skierowa­
nie pacjenta do ośrodka wyspecjahzowanego
w zwalczaniu bólu.
Pytania kontrolne
• Zdefiniować pojęcia: dysfunkcje i parafunkcje
w odniesieniu do US.
• Bruksizm - etiopatogeneza, diagnostyka i leczenie.
• Omówić etiologię i przypuszczalny mechanizm
dysfunkcji mięśniowo-stawowych US i ich uwa­
runkowań o charakterze psychospołecznym (psy-
choemocjonalnym).
• Przedstawić znaczenie stresu cywilizacyjnego
(czynnika predysponującego) w etiopatogenezie
dysfunkcji mięśniowo-stawowych układu stoma­
tognatycznego.
• Wymienić i zinterpretować kliniczne objawy mięś­
niowo-stawowych dysfunkcji układu stomatogna­
tycznego.
• Przedstawić mechanizm przemieszczania się
krążków stawowych i głów żuchwy w warunkach
prawidłowych oraz w przypadkach zaburzonych
ruchów żuchwy.
• Opisać możliwości współczesnej diagnostyki
stawów s-ż: zdjęcia ortopantomograficzne, tomo­
grafia komputerowa (TK), tomografia wolume-
tryczna (CBCT), rezonans magnetyczny (MR) oraz
ultrasonografia i artroskopia.
• Przedstawić współcześnie zalecane metody re­
habilitacji US w przypadkach bólowej postaci
dysfunkcji mięśniowo-stawowych układu stoma­
tognatycznego.
• Co to jest tzw. terapia odwracalna w rehabilitacji
pacjentów z rozpoznaną dysfunkcją mięśniowo-
-stawową US?
• Wyjaśnić mechanizm działania relaksacyjnych
i repozycyjnych szyn okluzyjnych oraz stosowa­
nia zestawu ćwiczeń i płytki podjęzykowej we­
dług Włocha i Łakomskiego.
• Wymienić rodzaje wspomagających zabiegów
fizjoterapeutycznych, które mogą być zalecane
w leczeniu dysfunkgi US, oraz określić cel ich sto­
sowania.
• Na czym polega mechanizm działania toksyny
botulinowej typu A podawanej domięśniowo
w leczeniu farmakologicznym bólowej postaci
dysfunkcji US?
• Uzasadnić, z czego wynika zalecenie do stosowa­
nia metod relaksacyjnych i psychoterapeutycz­
nych w leczeniu niektórych postaci dysfunkcji
układu stomatognatycznego.
Zalecana lektura uzupełniająca
Becker I. M.: Okluzja w praktyce stomatologicznej, wyda­
nie polskie pod red. G. Śmiech-Słomkowskiej. EIsevier
Urban & Partner, Wrocław 2013.
Kleinrok M.: Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego
narządu żucia. Tom I. Wyd. Czelej, Lublin 2012.
Kleinrok M.: Przemieszczenie krążków stawowych - roz­
poznanie i leczenie. Tom II. Wyd. Czelej, Lublin 2012.
Koeck B.: Zaburzenia czynnościowe narządu żucia. Wyda­
nie polskie pod red. T. Maślanka. Wydawnictwo Urban
& Partner, Wrocław 1997.
 5WT

Dysfunkcje układu stomatognatycznego

KM

Majewski S. W.: Gnatofizjologia stomatologiczna. Normy Różyło-Kalinowska L, Różyło T. K.: Tomografia wolume-
okluzji i funkcje układu stomatognatycznego. Wydaw­ tryczna w praktyce stomatologicznej. Wyd. Czelej, Lu­
nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007,2010. blin 2011.
Mierzwińska-Nastalska E.: Diagnostyka układu ruchowego Włoch S. i wsp.: Kompendium leczenia przyczynowego
narządu żucia. Zasady rekonstrukcji zwarcia. Med.-Tur- zaburzeń czynnośdowych US. Wydawnictwo FP, Kra­
-Press Int, Warszawa 2009. ków 2006.
Okeson J. P.: Leczenie dysfunkcji narządu żuda i zaburzeń
zwarda. Wydanie polskie pod red. W. Drobka. Wydaw­
nictwo Czelej, Lublin 2005.
Leczenie specjalistyczne w wybranych jednostkach chorobowych
- Część III
 ROZDZIAŁ

Zasady profilaktyki periodontologicznej

w postępowaniu protetycznym

23.1. Cele profilaktyki protetycznej i warunki - zarówno na podłoże śluzówkowo-kostne, jak też
przyzębie zębów pozostałych uzębienia naturalnego.
ich realizacji
Analizując warunki obciążeń okluzyjnych
Niezależnie od rodzaju stosowanych aparatów pro­ - z punktu widzenia profilaktyki protetycznej - roz­
tetycznych zawsze należy pamiętać o ich roli profi­ patruje się siły pionowe, tj. skierowane na przyzę­
laktycznej, która polega na zapewnieniu równowagi bie zgodnie z kierunkiem długiej osi zębów, które
czynnościowej układu stomatognatycznego i prawi­ określa się jako korzystne dla biomechaniki protez
dłowej biostatyki tkanek podłoża. Uzyskuje się to (ryc. 23.1), w przeciwieństwie do niekorzystnych
dzięki takiej rekonstrukcji łuków zębowych, która sił poziomych skierowanych prostopadle do osi zę­
przywróci optymalne warunki dla zrównoważonej bów, zwane siłami obciążenia bocznego (ryc. 23.1).
okluzji. W rzeczywistości rozkład sił jest bardziej złożony
i ulega zmianom w zależności od wzajemnego usy­
Uwaga tuowania zębów w poszczególnych fazach czyn­
Głównym celem postępowania profilaktyczno- ności żucia, a także nachylenia zębów w stosunku
-leczniczego w protetyce stomatologicznej jest do płaszczyzny pionowej (ryc. 23.1). Nie zmienia to
odtworzenie fizjologicznej normy zwarciowej, jednak obowiązującej w protetyce zasady unikania
z zapewnieniem bezurazowych kontaktów pro­ obciążeń bocznych w planowanym wykorzystaniu
tezy z tkankami jamy ustnej, oraz zapewnienie zębów naturalnych jako filarów uzupełnień prote­
zrównoważonej okluzji, zarówno zębów natural­ tycznych. Zasada ta znajduje uzasadnienie w budo­
nych, jak i sztucznych, przy zachowaniu wysoko­ wie histologicznej aparatu zawieszeniowego zębów,
ści zwarciowej gwarantującej prawidłową funkcję gdzie układ włókien ozębnej sprawia, iż najlepiej
^zespołu mięśniowo-stawowego. odbierane są obciążenia pionowe, tj. zgodne z kie­
runkiem pionowej osi zębów (ryc. 23.1 a). Wówczas
Do realizacji tego celu współczesna protetyka siły nacisku rozkładają się równomiernie na cały
stomatologiczna dysponuje takimi środkami, jak: aparat zawieszeniowy zęba, natomiast podczas ob­
zabiegi eliminujące uraz zgryzowy i odtwarzające ciążeń bocznych część włókien ulega nadmiernemu
prawidłową powierzchnię okluzyjną, aparaty leczni­ rozciąganiu, a pozostałe podlegają zgniatającemu
cze w postaci szyn unieruchamiających i szynopro- uciskowi (ryc. 23.1 c, d). Sytuacja taka powstaje np.
tez oraz różnego typu stałe i ruchome konstrukcje w wyniku przesunięcia powierzchni żującej korony
protetyczne odtwarzające ciągłość łuków zębowych protetycznej poza obręb prawidłowego kontaktu
równomiernie rozkładających obciążenia okluzyjne okluzyjnego z zębami przeciwstawnymi lub w przy-
 Zasady profilaktyki penodontologicznej w postępowaniu protetycznym
a b
Ryc. 23.1 Schemat ilustruje kierunek sił (F) obciążających zęby
filarowe o działaniu korzystnym i niekorzystnym z punktu widzenia
profilaktyki penodontologicznej: a - obciążenia najkorzystniej­
sze, kiedy siła przyłożona w centrum powierzchni żującej kieruje
się wzdłuż długiej osi zęba (biomechanika obciążeń jest zgodna
z budową aparatu zawieszeniowego i fizjologicznymi warunkami
przyzębia), b - siła przyłożona na brzegu powierzchni żującej powo­
duje stopniowo pogłębiające się nachylenie zęba (c), d - najbardziej
niekorzystne warunki obciążenia występują w wyniku działania sił
bocznych, skierowanych prostopadle do długiej osi zęba.
Uwaga. Na rycinie ciemne pola oznaczają ucisk, a kreskowane
rozciąganie włókien ozębnej (S. Majewski).
padkach wadliwie usytuowanych podparć i zako­
twiczeń w protezach ruchomych.
Tego rodzaju niefizjologiczne obciążenia objawia­
ją się w efekcie rozchwianiem, a w przypadkach bra­
ku podparcia bocznego patologiczną migrację zębów
(ryc. 23.3 oraz 23.4 A). Z tego też powodu w postę­
powaniu protetycznym przyjmuje się zasadę odtwa­
rzania ciągłości łuków zębowych szczęki i żuchwy
w ich prawidłowej relacji okluzyjnej, z jednoczesnym
odbudowaniem miejsc stycznych zębów sąsiadu­
jących stanowiącym korzystne podparcie boczne
Ryc. 23.2 Schemat ilustruje efekt ubytku struktur kostnych
wyrostka zębodołowego w wyniku procesów spowodowanych
długotrwałym oddziaływaniem nadmiernych sił obciążenia bocznego
(porównanie ryc. po stronie lewej z ryc. po stronie prawej)
(S. Majewski).
zębów w całym łuku zębowym i chroniące tkanki
okołozębowe.
W tym kontekście warto przypomnieć, iż w wa­
runkach normy morfologicznej, czyli prawidłowym
ukształtowaniu powierzchni okluzyjnej, wzajemny
stosunek górnych i dolnych łuków zębowych oraz
stosunek między zębami tego samego łuku tworzą
układ równowagi artykulacyjnej sił działających
podczas czynności żucia. Przyczyną zaburzeń tej
równowagi jest przerwanie ciągłości łuków zębo­
wych, co w konsekwencji doprowadza do wystąpie­
nia objawów pierwotnego lub/i wtórnego zgryzu
urazowego (zob. rozdz. 21). Powstające wówczas
zjawiska są skutkiem zaniechania w odpowiednim
czasie leczenia protetycznego i zwykle objawiają się
pionowymi i poziomymi przemieszczeniami zębów
z towarzyszącymi procesami patologicznymi w za­
kresie przyzębia oraz przebudową kości wyrostka
zębodołowego. Zęby pozbawione antagonistów
przemieszczają się pionowo, a zęby znajdujące się
w sąsiedztwie braków przesuwają się i nachylają
w kierunku luki. Obserwuje się wówczas zjawisko
pozornego zamykania luki po zębach utraconych, po­
przez przemieszczanie się zębów pozostałych, które
w ten sposób tracą podparcie boczne w dotychcza­
sowych miejscach stycznych. W wyniku przesunięć
pionowych następuje również utrata miejsc stycznych
między zębami w przeciwstawnym łuku zębowym,
przez co zaburzona jest równowaga morfologiczno-
Ryc. 23.3 Schemat ilustruje przyczynowo-skutkowy krąg zabu­
rzeń morfologiczno-czynnościowych US powstających w wyniku
częściowej utraty zębów, obejmujących: A - okluzję (zgryz urazowy),
B - przyzębie (periodontopatia), C - zespół mięśniowo-stawowy
(dysfunkcja stawów s-ż) (S. Majewski wg 1.1).
 Aspekt profilaktyki periodontopatii w stosowaniu częściowych protez tuchomyćh ?Ł
-czynnościowa całego układu stomatognatycznego
(zob. rozdz. 21 oraz 22 i ryc. 23.3).
Utrata miejsc stycznych likwiduje barierę ochron­
ną dla tkanek przyzębia, a nachylenie zębów zmienia­
jące kierunek ich osi pionowej stwarza niekorzystne
warunki obciążeń zgryzowych. Przesunięcia pionowe
zębów niepodpartych zaburzają przebieg powierzch­
ni okluzyjnej i uniemożliwiają płynność ruchów
artykulacyjnych, przez co doprowadzają do przecią-
Ryc. 23.4 Konsekwencja zaniechania leczenia protetycznego lub
błędów w stosowaniu protez częściowych. Zaburzenia występujące
po częściowej utracie zębów (A), w wyniku stosowania płytowych
protez osiadających (B, C). A - stan po częściowej utracie zębów:
brak stref podparcia zwarciowego, przeciążenie przyzębia w uzębie­
niu resztkowym, uraz zgryzowy podczas czynności. W wyniku dzia­
łania sił wyważających następują przemieszczenia zębów z objawa­
mi periodontopatii (patologiczna migracja zębów). B i C - zjawisko
osiadania protezy niepodpartej powstające w wyniku niefizjologicz-
nego ucisku i traumatyzacji podłoża. W wyniku osiadania protezy
następuje utrata podparcia zwarciowego, przeciążenie przyzębia,
niekorzystna zmiana kierunku działania sił żucia oraz obniżenie po­
łożenia klamer powodujące ich działanie urazowe na tkanki miękkie
wokół zębów filarowych (1,2) (S. Majewski wg 1.1).
żeń aparatu zawieszeniowego i powstawania zespołu
zgryzu urazowego z następowo występującymi obja­
wami periodontopatii, a także zaburzeniami funkcji
pozostałych elementów składowych układu stomato­
gnatycznego (ryc. 23.3).
Profilaktyczna rola uzupełnień protetycznych
realizowana jest na drodze przywracania tkankom
przyzębia warunków równowagi czynnościowej, po­
przez eliminowanie przeciążeń okluzyjnych i czynni­
ków urazowych.
W protetycznym postępowaniu terapeutycz­
nym zaleca się dwuetapowość, przy czym zada­
niem pierwszego etapu jest unieruchomienie zębów
w położeniu biostatycznym, tj. uzyskanie równowagi
czynnościowej tkanek przyzębia, której utrzymanie
jest zadaniem etapu drugiego. W etapie pierwszym
stosowane są różnego typu aparaty blokujące, zwa­
ne w praktyce szynami, których działanie polega
na współpracy z niewydolnymi tkankami przyzębia
w utrzymaniu zębów w zębodole, a niekiedy czę­
ściowym przejęciu ich funkcji w trakcie aktu żucia.
Ważną zasadą szynowania jest blokowanie zębów
na dłuższych odcinkach łuku zębodołowego za po­
mocą aparatu obejmującego zarówno zęby przednie,
jak i boczne. Jest to uzasadnione faktem, iż kły i sie­
kacze mają przednio-tylny kierunek ruchomości, zaś
zęby trzonowe i przedtrzonowe kierunek boczny.
Taka konstrukcja protetyczna stanowi z zębami jeden
blok funkcjonalny, który w trakcie czynności wyka­
zuje zrównoważenie działających na nią sił. Ta zasada
konstrukcji czasowych szyn i szynoprotez ruchomych
obowiązuje także w planowaniu uzupełnień prote­
tycznych o charakterze zaopatrzenia docelowego, tj.
w przypadkach stosowania: koron zblokowanych,
mostów protetycznych, szynoprotez szkieletowych
i protez ruchomych z blokującymi tukami zębowymi
(klamrami ciągłymi), oraz protez nakładkowych.
23.2. Aspekt profilaktyki periodontopatii
w stosowaniu częściowych protez
ruchomych
Naczelną zasadą planowania określonego rodzaju
protezy ruchomej jest stworzenie takich warunków,
aby obciążenia czynnościowe przekazywane przez
trzon protezy oraz jej elementy utrzymujące i pod­
pierające były rozłożone równomiernie na tkanki
podłoża w stopniu przez nie tolerowanym. W prak­
tycznym postępowaniu protetycznym oznacza to
konieczność zaplanowania takiej konstrukcji protezy
częściowej, a zwłaszcza zasięgu jej płyty, rozłożenia
zakotwiczeń i podparć oraz anatomii powierzchni
okluzyjnej,. która zapewni stan biostatycznej rów­
 Zasady proęuaktyki penodontologicznej w postępowaniu protetycznym
nowagi dla tkanek podłoża protetycznego, a w tym
przyzębia pozostałych zębów uzębienia naturalnego.
Najczęściej obserwowane nieprawidłowości
w tym zakresie, wyzwalające procesy patologiczne
lub je pogłębiające, to:
• zaniechanie stosowania uzupełnień protetycznych
mimo braków zębowych, zwłaszcza w strefach
podparcia zwarciowego (ryc. 23.4 A),
• wadliwie zaprojektowana płyta protezy powodu­
jąca uraz tkanek podłoża protetycznego,
• nieskuteczne elementy zakotwiczające, co powo­
duje nadmierną ruchomość protezy z jej wyważa­
jącym oddziaływaniem na pozostałe zęby,
• brak/lub niewłaściwe usytuowanie podparć
protezy w stosunku do jej trzonu, powodujące
przeciążenie zębów filarowych i podłoża śluzów­
kowo-kostnego z negatywnymi skutkami tzw.
osiadania protezy (ryc. 23.4 B, C),
• niestarannie przeprowadzona polimeryzaga i ob­
róbka laboratoryjna tworzywa akrylowego, co
powoduje uraz chemiczny (resztkowy monomer)
i uszkodzenia mechaniczne,
• niewyrównana powierzchnia okluzyjnego kon­
taktu zębów górnych i dolnych, często z nadmier­
ną interkuspidaqą i nieprawidłową wysokością
zwarciową, co doprowadza do zachwiania biosta-
tyki protezy i powoduje jej patogenne oddziały­
wanie na tkanki.
Częstą reakcją tkanek okołozębowych na długo­
trwały kontakt z płytą protezy jest występowanie
zapaleń dziąseł i przyzębia oraz próchnicy zębów.
Dlatego należy dążyć do oddalenia płyty protezy
od szyjki zęba, z uwolnieniem dziąsła od ucisku
przez płytę protezy, co jest możliwe w przypadku
protez podpartych. Stosowanie tego typu rozwią­
zań w przypadkach chorób przyzębia powinno być
podporządkowane szczególnym regułom projekto­
wania ich elementów składowych, uwzględniającym
działanie szynujące w stosunku do pozostałych zę­
bów uzębienia resztkowego.
Wiemy, że projektowanie zasięgu płyty prote­
zy zależy od liczby i rozmieszczenia zachowanych
zębów oraz stanu ich przyzębia. W przypadkach
braków rozległych i niekorzystnego rozmieszczenia
zębów zachowanych w łuku zębowym oraz przyzę­
biu objętym procesami patologicznymi nie należy
nadmiernie ograniczać zasięgu płyty protezy. Wska­
zane jest natomiast odsunięcie brzegu płyty protezy
od szyjek zębów naturalnych, jednak nie na mniejszą
odległość niż ok. 10 mm. Mniejsze oddalenie brzegu
płyty zwykle doprowadza do zapalnych przerostów
dziąsła tej okolicy, a brak oddalenia wyzwala procesy
doprowadzające do recesji dziąseł i rozchwiania zę­
bów.
U pacjentów z rozpoznanymi zapaleniami przyzę­
bia, o ile stan i topografia uzębienia resztkowego na to
pozwalają, wskazane jest stosowanie protez podpar­
tych szkieletowych lub płytowych o typie obciążenia
śluzówkowo-ozębnowego, z systemem zrównoważo­
nych podparć na jak największej liczbie pozostałych
zębów własnych. Stosowanie elementów podpie­
rających ma na celu równomierne rozłożenie obciążeń
i ich pionowe ukierunkowanie za pośrednictwem całej
konstrukqi protezy ruchomej, tj. częściowo na ozębną
zębów filarowych poprzez podparcia, a częściowo
na bezzębny wyrostek zębodołowy za pośrednictwem
płyty i trzonu protezy. Równomierne rozłożenie
i pionowy kierunek działających sił żucia stabilizuje
protezę i stwarza korzystne dla tkanek przyzębia wa­
runki funkcjonowania protezy. Obciążenia pionowe
są amortyzowane przez aparat więzadłowy ozębnej
zębów filarowych, który posiada potenqalną zdolność
wyrównawczą do przejęcia dodatkowych nacisków
o kierunku pionowym. Większe niebezpieczeństwo
uszkodzenia ozębnej występuje w wyniku przeważają­
cych sił obciążenia poziomego, ze względu na zmniej­
szoną zdolność wyrównawczą aparatu więzadłowego
na ten kierunek działania sił. Dlatego obciążenie po­
ziome powinno być minimalizowane przez specjalną
konstrukqę elementów utrzymujących oraz rozmiesz­
czenie podparć w stosunku do trzonu protezy i całego
łuku zębowego uwzględniające zasady biomechaniki.
Uwaga
Dodatkowe obciążenia okluzyjne nieprzekra-
czające progu tolerancji ozębnej nie tylko nie są
szkodliwe, ale mogą być bodźcem wyzwalającym
adaptacyjne procesy wyrównawcze - pod wa­
runkiem jednakże prawidłowego rozmieszczenia
elementów podpierających w stosunku do trzonu
protezy z uwzględnieniem następujących zasad:
• stosowania możliwie dużej liczby podparć z ich
równomiernym rozłożeniem w łuku zębowym,
• lokalizacji podparć na powierzchniach pozio­
mych zębów w celu pionowego ukierunko­
wania sił obciążenia zgryzowego, tj. wzdłuż
długiej osi zębów filarowych,
• sztywnego połączenia podparć z trzonem pro­
tezy,
• konstrukcyjnego zapewnienia współdziałania
elementów zakotwiczających i podpierających,
a przez to zapewnienia funkcjonalnej stabilno­
ści protezy,
• zastosowania rozległej płyty w przypadkach
zaawansowania procesu chorobowego tkanek
przyzębia i niekorzystnej dla rozmieszczenia
podparć topografii zębów oporowych._______ ?
 Profilaktyka periodontologiczna w protetyce zębowych uzupełnień stałych
W zaawansowanych zapaleniach przyzębia
wskazane jest łączenie zębów w bloki za pomocą
systemu klamer ciągłych oraz odciążenie przyzębia
przez rozbudowanie płyty, za pośrednictwem której
przenoszone będą główne siły zgryzowe na podłoże
śluzówkowo-kostne bezzębnej części pola protetycz­
nego. W praktyce nie stwarza trudności lokalizacja
podparć centralnie na powierzchniach żujących zę­
bów bocznych, co korzystnie zabezpiecza pionowe
ich obciążenie. Trudności w tym zakresie występują
w odniesieniu do kłów i siekaczy, gdzie ze wzglę­
dów anatomicznych lokalizacja podparć na powierz­
chniach skośnych poprzez niekorzystny kierunek sił
doprowadza do osiadania i poziomych przemiesz­
czeń protezy oraz rozchwiania zębów w wyniku
urazowego uszkodzenia ich aparatu zawieszeniowe-
go. Z tego powodu podparcia ozębnowe na zębach
przednich należy lokalizować w wypreparowanym
łożysku w szkliwnej- warstwie powierzchni języ­
kowej, ponad guzkiem zębowym, a niekiedy także
na brzegach siecznych zębów przednich - co jednak
zaburza efekt estetyczny.
Szczególnym rodzajem konstrukcji protetycznych,
zalecanych do stosowania w chorobach przyzębia, są
szynoprotezy i protezy nakładowe. Szynoprotezy
są aparatami rehabilitującymi narząd żucia poprzez
odciążenie przyzębia i unieruchomienie zębów roz­
chwianych z jednoczesnym uzupełnieniem współ­
istniejących braków zębowych. Elementy szynujące,
najczęściej w formie ciągłych łuków zębowych, mają
takie zadania jak utrzymujące szyny ruchome. Prote­
zy nakładowe natomiast stosuje się w przypadkach
periodontopatii z równocześnie obniżoną wysoko­
ścią zwarciową. Jest to specjalny typ protez, które
umożliwiają uzupełnianie brakujących zębów z rów­
noczesną korektą przestrzennego ułożenia żuchwy
i z unieruchamiającym efektem blokowania zębów
rozchwianych. Mogą więc być stosowane jako lecz­
nicze aparaty czasowe w pierwszym etapie postępo­
wania protetycznego (etap adaptacyjny), w którym
następuje proces stabilizagi uzębienia resztkowego
i położenia żuchwy w zwarciu konstrukcyjnym, lub
jako docelowe zaopatrzenie protetyczne. W pierw­
szym przypadku wykonywane są z tworzyw akrylo­
wych, a w drugim stanowią konstrukcje wykonywane
na bazie lanych elementów metalowych.
Na podstawie własnych doświadczeń klinicznych
i danych literaturowych mogę przedstawić następu­
jące wytyczne dla projektowania i stosowania pro­
tez ruchomych w przypadkach chorób przyzębia:
• stosowanie konstrukcji łączących zęby w bloki,
przez ich zespolenie systemem klamer ciągłych,
kładkami, protezami nakładowymi i szynoprote-
zami.
• objęcie konstrukgą protezy maksymalnej liczby
zębów oporowych, przez co uzyskuje się mniejsze
i bardziej równomierne obciążenie czynnościowe
przyzębia wszystkich zębów oporowych,
• w przypadkach małej liczby pozostałych zębów
własnych, stosowanie koron teleskopowych i pro­
tez typu overdentures, a także protez na zespole­
niach kładkowych. Obserwacje kliniczne i analiza
radiogramów wykazują, iż po zastosowaniu ta­
kich rozwiązań w niektórych przypadkach może
dochodzić do intruzji (wtłoczenia) korzeni zę­
bów filarowych w głąb zębodołu, z równoczesną
przebudową tkanek przyzębia i kości wyrostka
zębodołowego - co daje pozytywny efekt wzmoc­
nionego ich utrzymania,
• w przypadkach małej liczby zachowanych zębów
trzon protezy powinien mieć postać rozległej pły­
ty, przy czym tam, gdzie to możliwe, wskazane
jest odciążenie dziąsła brzeżnego,
• lokalizaga klamer na zębach stojących po obu
stronach łuku zębowego, tak aby linia klamrowa
łącząca zęby klamrowane dzieliła trzon protezy
na równe części, przy czym należy do takiej kon­
strukcji wprowadzić więcej niż dwie klamry, aby
uniknąć powstania destabilizującej protezę osi
obrotu.
W schorzeniach przyzębia z towarzyszącym ob­
niżeniem wysokości zwarciowej (powyżej 2,0 mm)
i czynnościowym przemieszczeniem żuchwy, wła­
ściwe jest postępowanie etapowe z zastosowaniem
w pierwszym etapie szynoprotez nakładowych.
Wówczas zadaniem etapu pierwszego jest stopniowe
przemieszczanie żuchwy do pozycji zwarcia kon­
strukcyjnego oraz stworzenie warunków do oklu­
zji zrównoważonej, co następnie zostaje utrwalone
w etapie drugim przez zastosowanie docelowych
uzupełnień protetycznych.
23,3. Profilaktyka periodontologiczna
w protetyce zębowych uzupełnień
stałych
W przeszłości wskazania do stosowania protez stałych
ograniczała nadmierna obawa przed ujemnymi skut­
kami dodatkowego obciążenia przyzębia zębów fila­
rowych uzębienia resztkowego. Dlatego powszechnie
zalecano stosowanie protez ruchomych, w których
siły żucia przenoszone są wyłącznie lub w głównej
mierze na podłoże śluzówkowo-kostne. Dzisiejsze
osiągnięcia w zakresie fizjologii zgryzu, periodonto-
logii, implantologii, protetyki i technologii materiało­
wych nieporównywalnie poszerzyły zakres wskazań
do stosowania protez stałych, także w przypadkach
 ilŁ' Zasady profilaktyki pei icdontologicznej w postępowaniu protetycznym
chorób przyzębia, pod warunkiem wszakże takiego
ich planowania i wykonania, które zapewni:
• okluzję zrównoważoną poprzez odtworzenie fi­
zjologicznych warunków kontaktu zębów prze­
ciwstawnych,
• atraumatyczny kontakt protezy z tkankami przy­
zębia,
• odbudowanie miejsc stycznych z zębami sąsiedni­
mi przez odpowiednie modelowanie ścian bocz­
nych koron protetycznych,
• utrzymanie wzorowej higieny, poprzez zapewnie­
nie dostępu do każdego miejsca protezy i zębów
własnych dla zabiegów higienicznych.
Posługując się najlepszymi nawet metodami nie
jesteśmy w stanie w sposób idealny odtworzyć fi­
zjologicznych warunków okluzyjnych kontaktu zę­
bów przeciwstawnych łuków zębów we wszystkich
wariantach ich wzajemnych relacji czynnościowych.
Dlatego funkcjonujące w odniesieniu do uzębienia
naturalnego pojęcie starcia fizjologicznego guz­
ków zębowych powinno mieć zastosowanie także
w przypadku ich odtworzenia protetycznego. Na­
stąpi to wówczas, gdy materiał, z którego wykonuje
się protezy (powierzchnię żującą), będzie posiadał
właściwość umożliwiającą ścieralność dostosowaw­
czą do indywidualnych warunków, to znaczy odpo­
wiadającą określonemu rodzajowi okluzji u danego
pacjenta.
Leczenie specjalistyczne w wybranych jednostkach chorobowych
Materiały do sporządzania protez muszą spełniać
wymogi biologicznej neutralności w stosunku do tka­
nek jamy ustnej oraz posiadać odpowiednie walory
wytrzymałości mechanicznej, przy równoczesnym
zapewnieniu estetyki odtwarzanego uzębienia. Wła­
ściwości te spełniła ceramika dentystyczna i w pew­
nym stopniu materiały złożone. Walory estetyczne
i ekonomiczne, a. także łatwość dokonywania we-
wnątrzustnych korekt zdecydowały, iż tworzywo
akrylanowe jest dobrym materiałem na uzupełnienia
czasowe stosowane dla ochrony zębów oszlifowa­
nych, czasowego ich unieruchomienia, a także stabi­
lizacji żuchwy w pierwszym adaptacyjnym okresie
rehabilitacji protetycznej.
Zrozumienie problematyki związanej z profilak­
tyką periodontologiczną w praktyce wymaga zapo­
znania się z pojęciami tzw. przestrzeni i szerokości
biologicznej - jako przykładami odniesienia w pla­
nowaniu kształtu i zasięgu stałych uzupełnień pro­
tetycznych w rejonie ich kontaktu z tkankowymi
strukturami przyzębia zębów filarowych. Pojęciem
szerokości biologicznej (biological width) przyjęto
określać wymiar tkanek miękkich w obrębie brzegu
- III
wyrostka zębodołowego łączących kość z tkankami
Część
zęba, a ściślej stanowiących połączenie przyczepu na­
błonkowego i łącznotkankowego, którego przeciętny
wymiar wynosi ok. 2,0 mm. Natomiast przestrzenią
biologiczną (biological space) przyjęto określać rejon
zębowo-dziąsłowy, w skład którego wchodzą nabło­
nek łączący, przyczep łącznotkankowy i szczelina
dziąsłowa. Naruszenie szerokości biologicznej w trak­
cie preparacji twardych tkanek zębów i umieszczenie
brzegu korony protetycznej (lub innego uzupełnienia,
np. wkładu) zbyt blisko kości wyrostka zębodołowego
(mniej niż 3,0 mm) może być przyczyną powstawania
stanów zapalnych tkanek miękkich, doprowadzając
w efekcie do utraty struktur kostnych. W szczególno­
ści czynnikiem etiologicznym jatrogennego zapalenia
dziąseł i recesji tkanek przyzębia jest umieszczenie
w obszarze szerokości biologicznej protezy stałej, któ­
rej obrzeże jest „nawisające", czyli nie przecho­
dzi bezstopniowo w ścianę zęba filarowego (dotyczy
to również nawisających wypełnień zachowawczych).
Ze względów profilaktycznych najbardziej korzystna
jest naddziąsłowa lokalizacja brzegu odbudowy pro­
tetycznej. Jednak ze względów estetycznych nie jest
to możliwe w zewnątrzustnie widocznych odcinkach
łuku zębowego, wówczas dopuszczalne jest umiejsco­
wienie brzegu uzupełnienia (korony, wkładu, licówki)
ok. 0,5-1,0 mm poniżej brzegu dziąsłowego. W szcze­
gólnych przypadkach, gdy istnieje ryzyko naruszenia
szerokości biologicznej, wskazane jest - w ramach
zabiegów przygotowujących do leczenia protetyczne­
go - chirurgiczne wydłużenie korony klinicznej (zob.
rozdz. 10).
W odniesieniu do specyfiki stosowania sta­
łych protez jednozębowych, a w tym różnego typu
wkładów i koron obowiązuje szczególna dbałość
o spełnianie wymogów prawidłowej okluzji i atrau-
matycznośd w stosunku do tkanek okołozębowych.
W praktyce zapewnia się to przez prawidłowe mo­
delowanie i usytuowanie powierzchni okluzyjnej
oraz ścisłe przyleganie brzeżne koron i wkładów
w okolicy szyjki zęba (gładkie przejście powierzchni
zęba i uzupełnienia protetycznego). Z tych powo­
dów preferuje się stosowanie koron schodkowych
typu naddziąsłowego z otwartymi przestrzeniami
przydziąsłowymi (zob. rozdz. 28.3). W stosowaniu
mostów osadzanych na zębach filarowych o zmniej­
szonej wydolności tkanek przyzębia obowiązuje
zasada konstrukcji dwubrzeżnych o cechach zmniej­
szonej aktywności przęsła.
Z tych też powodów w planowaniu mostów na­
leży dążyć do stosowania zwiększonej liczby filarów
w stosunku do liczby członów przęsła (zastępujących
zęby utracone), a gdy to jest możliwe, do blokowania
zębów uzębienia resztkowego w odcinku przednim
z zębami bocznymi.
Obserwowaną w praktyce jatrogenną przyczy­
ną chorób przyzębia są błędy konstrukcyjne protez
 Profilakty ka periodontologiczna w protetyce zębowych uzupełnień stałych
stałych, zwłaszcza te, które doprowadzają do urazu
tkanek przyzębia oraz utrudniają lub uniemożliwia­
ją utrzymanie odpowiedniej higieny jamy ustnej.
Dlatego eliminacja urazu oraz zapewnienie higieny
protez stałych - jako konstrukcji trwale umocowa­
nych w jamie ustnej - jest zadaniem kluczowym
zarówno w klinicznej, jak i laboratoryjnej praktyce
protetycznej.
Uwaga
Na higienę protez stałych najistotniejszy wpływ
mają: kształt konstrukcji protez i ich techniczne
wykonanie, stosunek przęsła do błony śluzowej
wyrostka zębodołowego, rodzaj zastosowanego
^materiału i zabiegi higieniczne.
Istotną rolę w higienie uzębienia naturalnego ma
oczyszczanie naturalne (ślina, pokarmy, płyny), dla­
tego też stałe uzupełnienia protetyczne powinny być
tak ukształtowane, aby proces ten ułatwiały. Zależ­
nie od lokalizacji przęsło może być nieco oddalone
od błony śluzowej wyrostka zębodołowego, jak ma
to miejsce w bocznym odcinku żuchwy lub kontak­
tujące liniowo z przedsionkowym stokiem wyrostka,
jak w przednio-bocznym odcinku łuku zębowego. Ze
względów higienicznych najkorzystniejsze są przę­
sła oddalone od szczytu wyrostka zębodołowego
w stopniu pozwalającym na swobodny przepływ
śliny i płynów oraz umożliwiającym oczyszczanie
w trakcie zabiegów higienicznych. Przęsła takie - jako
nie spełniające wymogów estetyki i fonetyki - mają
jednak zastosowanie ograniczone tylko do bocznych
odcinków żuchwy. W pozostałych przypadkach,
w których ze względów estetycznych i fonetycznych
kontakt przęsła z błoną śluzową jest konieczny, po­
winien on przebiegać liniowo z zachowaniem wło­
sowatej przestrzeni dla przepływu śliny i płynów,
a także w celu przeciwdziałania uciskowi na tkanki
miękkie. W mostach i koronach licowanych tworzy­
wami sztucznymi kontakt z błoną śluzową powinien
obejmowć tylko części metalowe przęsła, z wyelimi­
nowaniem przylegania do błony śluzowej tworzywa
lub miejsc łączenia metalu z tworzywem sztucznym.
Zastrzeżenie to nie dotyczy mostów licowanych tech­
niką napalania porcelany oraz koron porcelanowych.
W praktyce klinicznej nie stwierdzono bowiem nega­
tywnych reakcji na kontakt z elementami porcelano­
wymi, ani ze strony tkanek miękkich, ani ze strony
tkanek sąsiednich zębów naturalnych.
Mosty o przęsłach wieloczłonowych należy mo­
delować tak, aby każdy sztuczny ząb stanowił wy­
dzieloną jednostkę anatomiczną. Ukształtowanie
takie daje prawidłowy efekt estetyczny oraz mini­
malizuje kontakt przęsła z błoną śluzową i wytwarza
- korzystne dla utrzymania higieny - przestrzenie
przedsionkowo-podniebienne w miejscach stycz­
nych. Wymogi higieny nakazują także, aby kontakt
protezy stałej z zębami sąsiednimi miał przebieg li-
nijny, a nie płaszczyznowy. Nadmierne wymodelo­
wanie wypukłości powierzchni obwodowych koron
protetycznych sprzyja odkładaniu się płytki nazęb­
nej w okolicy brzegu dziąsła. Nadmierne rozszerze­
nie poprzecznych wymiarów przęsła mostu stwarza
dodatkowo trudności w dobrym utrzymaniu jego
higieny. Dlatego istnieje obecnie tendencja do mode­
lowania koron o nieznacznych tylko wypukłościach
anatomicznych, zaś przęseł mostów o wymiarze po­
przecznym ograniczonym do koniecznego minimum
zapewniającego skuteczność funkcjonalną w trakcie
żucia pokarmów.
Większość materiałów protetycznych służących
do wykonywania protez stałych wykazuje tendencję
do odkładania płytki nazębnej. Również reakcja tka­
nek przyzębia na kontakt z protezą jest uzależniona
od rodzaju materiału. Spośród materiałów stoso­
wanych do wykonywania protez stałych najmniej
drażniąco na błonę śluzową działają glazurowana
porcelana i stopy złota. Niezależnie od użytego ma­
teriału, niedostateczna gładkość powierzchni protezy
powoduje drażnienie mechaniczne, zaleganie resztek
pokarmowych, utrudnianie oczyszczania - stając się
przez to przyczyną trudności w utrzymaniu dobrej
higieny jamy ustnej i powstawania stanów zapalnych
tkanek przyzębia. Szczególnej dokładności wymaga
polerowanie protezy stałej w przestrzeniach między­
zębowych, powierzchniach kontaktujących z błoną
śluzową wyrostka, miejscach łączenia przęsła z ko­
ronami. W stosunku do powierzchni naturalnych
należy stosować zarówno technikę polerowania elek­
trolitycznego, jak i dodatkowo mechanicznego oraz
glazurowanie powierzchni ceramicznych.
Obserwacje z codziennej praktyki klinicznej wska­
zują, że częstą przyczyną przedwczesnego usuwania
protez stałych są nieprawidłowości wykonania tech­
nicznego tych uzupełnień połączone ze złą higieną
jamy ustnej. Konsekwencją niewłaściwego postępo­
wania protetycznego i zaniedbań higieny są bowiem
stany zapalne dziąseł przy zębach filarowych, a także
odleżyny i przerosty błony śluzowej pod przęsłami
protez stałych.
W praktyce protetycznej uszkodzenia tkanek
przyzębia mogą być wynikiem błędów popełnianych
podczas zabiegu szlifowania zębów, wadliwego tech­
nicznie obrzeża koron protetycznych i przęseł mo­
stów, a także złej higieny użytkowanych protez lub
wykonania ich z biologicznie szkodliwego materiału.
Jatrogennym czynnikiem chorób przyzębia mogą być
takie wady konstrukcyjne protez stałych, jak: modę-
 prtifilaŁfyki periodontologicznej w postępowaniu protetycznym
At-j.-’;-,f :.. ... . . '

Iowanie ich powierzchni żujących bez uwzględnienia
prawidłowej okluzji centrycznej i pozacentralnej,
konstrukcje zbyt wysokie lub zbyt niskie w stosunku
do powierzchni okluzyjnej, a szczególnie niedokład­
ności w rejonie przydziąsłowego brzegu koron i do­
śluzowej powierzchni przęseł mostów.
Uszkodzenie przyzębia może być spowodowane
przez:
• jednorazowy uraz podczas zabiegów protetycz­
nych: w trakcie szlifowania, separacji, pobierania
wycisków oraz zdejmowania korony protetycznej
(ryc. 23.5 C),
• okresowe działanie czynnika szkodliwego w wy­
niku zastosowania wadliwej korony tymczasowej,
tj. za długiej, za szerokiej, o zbyt grubym pobrze-
żu, oraz pozostawienia materiału (cementu tym­
czasowego) w szczelinie dziąsłowej,
• długotrwałe działanie czynnika .szkodliwego
w wyniku zacementowania nieprawidłowej ko­
rony protetycznej, tj.: za długiej, za szerokiej
(ryc. 23.5 D) o zbyt grubych ścianach przyszyjko-
wych (ryc. 23.4 B), a także w wyniku takich błę­
dów, jak: pozostawienie - po umocowaniu korony
w kieszonce dziąsłowej - resztek cementu, użycie
niewłaściwego materiału do osadzenia korony,
błędy anatomiczne w kształtowaniu korony, m.in.
nieodbudowanie miejsc stycznych z zębami są­
siednimi.
Powyższe zestawienie stanowi jednocześnie zbiór
wskazań profilaktycznych, bowiem unikanie wy­

Ochrona
Leczenie specjalistyczne w wybranych jednostkach chorobowych

Styczne ściany koron protetycznych

- III

Ryc. 23.5 Prawidłowe ukształtowanie koron protetycznych: A-z zachowaniem miejsc stycznych oraz płynnego przejścia jej ścian w tkanki
Część

własne zęba, B - uciskowe działanie na tkanki przyzębia przez zbyt grube ściany korony, C - uraz okołozębowych struktur tkankowych
w trakcie szlifowania, D - następstwa nieszczelności brzeżnej korony protetycznej (próchnica, periodontopatia) (S. Majewski wg 1.1).
 Profilaktyka periodontologiczna w protetyce zębowych uzupełnień stałych
mienionych czynników urazowych jest jednoznaczne
z działaniem zapobiegawczym w odniesieniu do cho­
rób przyzębia i innych tkanek układu stomatogna­
tycznego.
Ze względu na konieczność skutecznej ochrony
przyzębia, wszystkie typy koron protetycznych
muszą spełniać określone wymagania kliniczne,
a zwłaszcza mieć kształt anatomiczny odpowiadają­
cy koronie klinicznej zęba, na który jest wykonana,
z zachowaniem wypukłości powierzchni bocznych,
zarysów guzków i bruzd na powierzchni żującej,
odtwarzać miejsca styczne z zębami sąsiednimi, za­
pewniać możliwość utrzymania dobrej higieny dzięki
odpowiednio uformowanemu kształtowi, odtwarzać
prawidłowy przebieg powierzchni okluzyjnej ukła­
du zębowego, ściśle przylegać do szyjki zęba oraz
mieć gładkie, bezstopniowe przejście na powierzch­
nię obwodową zęba (ryc. 23.5 A). Nieprawidłowy
kształt korony protetycznej staje się przyczyną ura­
zu brodawek międzyzębowych i pozostałych tkanek
przyzębia, a także wielu powikłań w łuku zębowym
- wynikających z utraty tzw. fizjologicznego na­
pięcia międzyzębowego. Konieczność odtworzenia
i zachowania miejsc stycznych z zębami sąsiedni­
mi wynika z ich roli fizjologicznej, jaką odgrywają
w zachowaniu trwałej równowagi łuku zębowego
oraz zapobieganiu zapaleniom dziąseł i brodawek
międzyzębowych, a w konsekwencji powstawaniu
przewlekłych zapaleń przyzębia. Nieuwzględnienie
anatomicznych wypukłości powierzchni bocznych
i pozostawienie płaskich, pionowych ścian obwodo­
wych korony protetycznej prowadzi do uszkodzenia
dziąseł i ich stanu zapalnego w wyniku urazów po­
wodowanych przez ześlizgujące się kęsy pokarmowe
przy gryzieniu i przeżuwaniu.
Kształt, rozmiar, wysokość i nachylenie guzków
zębowych to cechy związane z indywidualnymi
warunkami okluzji, które ulegają zmianom w ciągu
życia pacjenta w zależności od mechanizmu czyn­
nościowego stawów skroniowo-żuchwowych, stop­
nia zachodzenia zębów siecznych, rodzaju okluzji,
wieku pacjenta i stanu uzębienia. W warunkach
prawidłowych nachylenie guzków tworzy indywidu­
alny kąt z płaszczyzną poziomą i jest przystosowane
do ruchów żuchwy, znamiennych dla danej osoby.
Warunki te powinny być uwzględnione w trakcie
modelowania powierzchni żujących koron i przę­
seł mostów protetycznych w ten sposób, by guzki
nie przeszkadzały w płynności ruchów żuchwy
i pozwalały na uzyskanie prawidłowych kontak­
tów łuków zębowych w zwarciu. Dlatego w trakcie
modelowania i podczas kontroli zwarcia (zarówno
w artykulatorze, jak i w jamie ustnej), szczególną
uwagę należy zwrócić na wysokość guzków. Nawet
nieznaczne ich podwyższenie, skupiając siłę żucia
na zębie pokrytym koroną protetyczną, powoduje
jego przeciążenie i doprowadza do urazu ozębnej.
Reakcja ozębnej na takie przeciążenie występuje zwy­
kle w krótkim czasie po osadzeniu korony. Pojawia
się tkliwość opukowa zęba oraz bolesność podczas
kontaktu zębów, a niekiedy charakterystyczny dla
ostrego zapalenia ozębnej ból samoistny i silna reak­
cja na bodźce termiczne. W konsekwencji dochodzi
do rozchwiania zęba filarowego. W praktyce prote­
tycznej przyjęto zasadę oszczędzania ozębnej zębów
filarowych poprzez częściową redukcję wymiaru
przedsionkowo-językowego przęsła w odcinku bocz­
nym. Jest to uzasadnione zarówno z punktu widzenia
biomechanicznej wytrzymałości zębów filarowych
i ich ozębnej, jak i ułatwia skuteczność zabiegów
higienicznych, a więc jest wymogiem profilaktyki
periodontopatii. Najkorzystniejsze dla odtworzenia
funkcji żucia i uniknięcia potencjalnych kolizji zgry­
zowych jest indywidualne kształtowanie powierzch­
ni żującej przęsła, z uwzględnieniem ogólnych zasad
kształtów anatomicznych. Ze względów higienicz­
nych, dośluzowe powierzchnie przęsła powinny
być wypukłe, aby umożliwić łatwe ich oczyszczanie.
Również w tym celu przestrzenie międzyzębowe
przęsła powinny być wyraźnie otwarte. W odcinku
przednim szczęki formowanie przestrzeni międzyzę­
bowych trzeba podporządkować wymogom estetyki
i fonetyki, dlatego przęsła te muszą być bardziej za­
mknięte niż jest to możliwe w odcinku bocznym.
W celu uzyskania harmonijnego współdziałania
mostów i koron w systemie skomplikowanych czyn­
ności narządu żucia z jednoczesną ochroną przyzębia
zębów filarowych, konieczne jest spełnienie następu­
jących warunków, które należy traktować jako wy­
tyczne przy kształtowaniu powierzchni zgryzowych
protez stałych: ustabilizowane ułożenie żuchwy
w zrównoważonym zwarciu nawykowym, możliwie
osiowe obciążenie zębów filarowych, zapewnienie
swobodnych ruchów ślizgowych przeciwstawnych
powierzchni żujących względem siebie, uzyskanie
równomiernego kontaktu zębów po stronie pracu­
jącej, zaś przy ruchach doprzednich, uzyskanie do­
statecznie wczesnych kontaktów między siekaczami
szczęki i żuchwy.
W przypadkach zapaleń przyzębia w praktyce
własnej preferuję takie kształtowanie powierzchni
żujących zębów przeciwstawnych, które zapewnia
w trakcie ruchów okluzyjnych typ prowadzenia gru­
powego, tj. w zakresie zarówno kłów, jak i zębów
przedtrzonowych. Modelowanie powierzchni zgry­
zowych protez stałych w praktyce jest przeprowa­
dzane najczęściej poza jamą ustną w laboratorium
techniki dentystycznej. W tym celu konieczne jest
- Zasady profilaktyk! penodontologicznej w postępowaniu protetycznym
użycie dobrej jakości artykulatorów naśladujących
ruchy żuchwy w sposób najbardziej przybliżony
do czynnościowych warunków fizjologicznych. Za­
daniem lekarza jest w miarę dokładne zarejestrowa­
nie okluzji w jamie ustnej pacjenta oraz sprawdzanie
protezy w ustach pagenta na poszczególnych etapach
jej wykonania i w efekcie indywidualne dostosowa­
nie protezy gotowej.
Żaden artykulator nie może wiernie odtwarzać
wszystkich ruchów fizjologicznych żuchwy, a pro­
tezy włączone w system tkanek żywych nie w pełni
odpowiadają skomplikowanym indywidualnym
warunkom okluzji. Dlatego w przypadkach skłon­
ności do chorób przyzębia dodatkowo poleca się
stosowanie metod czynnościowego kształtowania
powierzchni okluzyjnej bezpośrednio w jamie
ustnej, gdzie rolę artykulatora spełnia układ rucho­
wy narządu żucia. Metoda ta może być stosowana
w wykonawstwie różnych rodzajów protez stałych,
a jej istotą jest kształtowanie powierzchni okluzyj­
nej protez przez żujące powierzchnie przeciwstaw­
nych zębów naturalnych lub sztucznych w trakcie
wykonywania ruchów okluzyjnych, po próbnym
założeniu uzupełnienia przed jego końcową obrób­
ką (polerowanie, glazura ceramiczna). Odnosi się
to do mostów, koron lub wkładów uzupełniających
braki zębowe w bocznych odcinkach łuków. Okolica
ta ma bowiem szczególne znaczenie w fizjologii żu­
cia, gdyż działają tu stosunkowo duże siły zgryzowe
podczas rozdrabniania i żucia pokarmów, a boczne
strefy podparcia decydują o utrzymaniu prawidłowej
wysokości zwarciowej.
R Pytania kontrolne
• Określić cele i sposoby realizacji profilaktyki
w postępowaniu protetycznym.
• Wyjaśnić pojęcie pierwotnego i wtórnego urazu
zgryzowego.
• Przedstawić wytyczne do planowania konstrukcji
protez ruchomych (a w tym rozmieszczenia ele­
mentów podpierających i utrzymujących oraz za­
sięgu płyty podstawowej) w aspekcie profilaktyki
periodontologicznej.
• Co to jest tzw. ścieralność dostosowawcza po­
wierzchni żującej protez stałych i jakie są możli­
wości jej zapewnienia?
• Znaczenie tzw. szerokości biologicznej w rekon­
strukcyjnym postępowaniu protetycznym.
• Wymienić warunki, jakie powinny być spełnione
do stosowania protez stałych w przypadkach roz­
poznanej periodontopatii.
Zalecana lektura uzupełniająca
Muller H.P.: Periodontologia. Wyd. polskie pod red. Z. Jań-
czuka. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2003.
Majewski S.: Zasady postępowania protetycznego w cho­
robach przyzębia. Rozdział w podręczniku Choroby
przyzębia pod red. Z. Jańczuka. PZWL, Warszawa 1999.
 CZĘSC IV

LABORATORIUM I MATERIAŁY

24. Zasady współpracy zespołu kliniczno-laboratoryjnego: merytoryczne podstawy współpracy, przekazywanie danych kli­
nicznych do pracowni techniki dentystycznej, zakres odpowiedzialności lekarza i technika, źródła konfliktów.

2 5. Pracownia techniki dentystycznej i nowe technologie laboratoryjnego wykonawstwa uzupełnień protetycznych: tech­
nologia CAD/CAM, charakterystyka systemów ceramiki odlewanej, tłoczonej oraz infiltrowanej, technologia obróbki tytanu,
technologia galwanoformingu, frezowanie, biofunkcjonalny system protetyczny.

26. Kliniczne i laboratoryjne materiały protetyczne: materiały pomocnicze (masy osłaniające i wyciskowe, materiały izolacyjne,
cementy stosowane w protetyce), kliniczne materiały podstawowe: wymogi ogólne, tworzywa akrylanowe (polimery), materia­
ły ceramiczne, kompozyty, metale i stopy, biomateriały do rekonstrukcji struktur kostnych, zjawiska fizykochemiczne związane
z obecnością w jamie ustnej protez wykonanych ze stopów metali.

27. Tkankowa reaktywność na protezy i materiały protetyczne w świetle własnych badań klinicznych i eksperymen­
talnych: mechanizm reakcji obronnych nabłonka błony śluzowej jamy ustnej na uciskowe działanie protez, wyniki badania
materiału z biopsji w przypadkach hyperplasia inflammatońa papillaris palatii oraz stomatitis prothetica catarrhalis, miejscowa
i ogólna reakcja organizmu na implantowany dotkankowo akryl i stopy dentystyczne.

28. Kliniczne aspekty technicznego wykonawstwa uzupełnień protetycznych: przestrzeń neutralna a lokalizacja i kształt
protez całkowitych, czynniki warunkujące utrzymanie protez na podłożu, konieczność eliminacji przyczyn urazu mechanicz­
nego i przestrzegania rygorów polimeryzacji tworzywa akrylowego, kliniczne aspekty technicznego wykonawstwa konstrukcji
ruchomych protez częściowych oraz koron i mostów protetycznych.

351
 ROZDZIAŁ

Zasady współpracy zespołu

kliniczno-laboratoryjnego

'' treści wszystkich rozdziałów tego podręcz­ nicznych czynników mających decydujący wpływ

Z nika w sposób pośredni lub bezpośredni na wybór metody leczenia oraz planowanie konstruk­
'wynikają merytorycznie wspólne zadania cji uzupełnienia, przebieg i końcowy efekt leczenia
protetyki klinicznej i laboratoryjnej - dwóch dzia ­
protetycznego. Do czynników tych zalicza się, oprócz
łów, które wprawdzie mają swoją specyfikę wyko­ danych ogólnych związanych z wiekiem, stanem
nawczą, lecz tworzą jeden przedmiot - protetykę zdrowia i osobowością pagenta, ocenę stanu miejsco­
stomatologiczną. Dla podkreślenia wagi harmonij­ wego: podłoża i tkanek otaczających, ich podatność,
nego współdziałania lekarzy i techników, uznałem stan zębów i przyzębia, kształt twarzy, nawyki, zabu­
za celowe przedstawienie istotnych elementów tej rzenia morfologiczne i czynnościowe US itd. Zagad­
współpracy w realizacji codziennych zadań tych grup nienia te dobrze ilustruje stwierdzenie, że na modelu
zawodowych. wszystkie zęby są mocno osadzone, a podłoże jedna­
kowo twarde, podczas gdy w jamie ustnej sytuacja
jest różna. Toteż w zależności od wydolności podłoża,
24.1. Podstawy merytoryczne współpracy zębów i przyzębia oraz innych czynników, których
ocena na modelu nie jest możliwa, projekt konstruk­
Dla merytorycznie harmonijnej współpracy zespołu cji protezy może być różny. Nie jest więc możliwe
lekarsko-technicznego trzeba założyć istnienie nastę­ projektowanie uzupełnień protetycznych wyłącznie
pującej hierarchii: lekarz jest zawsze odpowiedzial­ na podstawie danych stwierdzonych na modelu bez
ny wobec pacjenta za przebieg i wynik leczenia, uwzględnienia oceny klinicznej w jamie ustnej pagen­
a technik za swoją pracę wobec lekarza. Wymagania ta i jego indywidualnych uwarunkowań.
techniczno-laboratoryjne są więc podporządkowane
wymaganiom klinicznym.
Do podstawowych zadań lekarza należy zaprojek­ 24.2. Przekazywanie danych klinicznych
towanie leczenia protetycznego, bezbłędne wykonanie do pracowni techniki dentystycznej
koniecznych zabiegów klinicznych oraz precyzyjne
określenie zlecenia do pracowni i ocena technicznego Najistotniejsze dane w odniesieniu do informagi
wykonania poszczególnych etapów pracy z punktu klinicznych, mających bezpośredni wpływ na wy­
widzenia wymogów klinicznych danego przypadku. konanie uzupełnienia protetycznego, powinny być
Lekarz bowiem, na podstawie badania pacjenta oraz przekazywane do pracowni technicznej w sposób
wiedzy i doświadczenia, ma możliwość właściwie najprostszy i zwięzły, a zarazem w pełni zrozumiały
ocenić kompleks morfologiczno-fizjologicznych i kli­ dla technika wykonującego czynności laboratoryjne.
4 Zasady współpracy zespołu kliniczno-laboratoryjnego
Do przekazywania pisemnych informacji służą kar­
ty zleceń laboratoryjnych zawierające autoryzowane
przez lekarza dane istotne dla wykonania technicz-
| nego protezy. Karty te porównać można z przepi-
■ sywaną receptą, za której treść lekarz bierze pełną
odpowiedzialność. Obowiązkiem zaś technika jest
zrealizowanie zleceń zawartych w tej „recepcie".
Umieszczona w karcie zleceń, sformułowana przez
lekarza, instrukcja dla technika, powinna być przede
wszystkim czytelna, zwięzła i zrozumiała. W prakty­
ce funkcjonują różnego rodzaju druki kart, lecz każ­
da z nich powinna zawierać następujące informacje:
nazwę i adres pracowni, nazwisko technika wyko­
nującego, nazwisko i adres lekarza zlecającego, dia­
gram, projekt konstrukcji planowanego aparatu wraz
z instrukcją dotyczącą jego wykonania, doboru me­
tody i materiału, rodzaj aktualnego zlecenia, uwagi
odnośnie do kolejnego etapu pracy, termin wykona­
nia, rodzaj etapu pracy, czas potrzebny na wykona­
nie danego etapu, rubrykę zużycia materiałów, datę
i podpis.
Karta zlecenia wraz z instrukcją wykonania pracy,
uzupełniona rysunkiem projektu konstrukcji protezy
sporządzonym na modelach, pozwoli na uniknięcie
pomyłek występujących często przy innej formie
przekazywania informacji (np. ustnej). Jako formę
uzupełniającą zlecenie pisemne, na podstawie do­
świadczenia własnego polecam wspólne omówienie
planowanej pracy w bezpośredniej rozmowie lekarza
z technikiem. Najgorszą natomiast formą, która nie
powinna być praktykowana, jest przesyłanie do pra­
cowni samych tylko wycisków i ogólnej nazwy prote­
zy, którą lekarz chce otrzymać. Świadczy to źle o stylu
pracy i kwalifikacjach lekarza, a często jest przyczyną
nieporozumień i niesłusznych pretensji pod adresem
technika co do jakości wykonanej pracy. Nie oznacza
to, że lekarz powinien detalicznie opisywać wszelkie
szczegóły postępowania laboratoryjnego, bo technik
posiada odpowiednie kwalifikacje i jest zobowiązany
do kierowania się nabytą wiedzą w celu wykonywa­
nia czynności zgodnie z najlepszymi zasadami sztuki
zawodowej.
Część IV- Laboratorium i materiały
24.3. Zakres odpowiedzialności lekarza
i technika
Lekarz jest w pełni odpowiedzialny za cały tok le­
czenia, w tym także i za wykonywane w jego ramach
uzupełnienia protetyczne. Zatem wszelkie konse­
kwencje wynikające z podjętego leczenia są po stro­
nie lekarza, który odpowiada zwłaszcza za:
• trafność diagnozy i wybór metody leczenia;
• przygotowanie pacjenta i jego jamy ustnej do le­
czenia protetycznego, m.in. za wyleczenie zmian
patologicznych w jamie ustnej;
• bezbłędne wykonanie wszelkich zabiegów kli­
nicznych;
• opracowanie planu leczenia i projektu konstrukcji
protetycznej oraz określenie rodzaju materiału,
z którego ma być wykonane uzupełnienie prote­
tyczne;
• przekazanie wyczerpujących informacji dla tech­
nika, które umożliwią laboratoryjne wykonanie
uzupełnienia, zgodnie z wymogami klinicznymi
danego przypadku.
Technik dentystyczny odpowiada za:
• dokładne wykonanie pracy, zgodnie z otrzyma­
nym zleceniem;
• pełne respektowanie wymogów współczesnej
technologii i odpowiednich materiałów pozwa­
lające na wykonanie uzupełnień protetycznych
o wymaganych parametrach fizycznych, a także
biologicznej nieszkodliwości;
• bezbłędne laboratoryjne wykonanie każdego eta­
pu pracy i jej całości zgodnie z wymogami współ­
cześnie obowiązującymi w technice dentystycznej;
• wykonanie pracy według ustalonych i przyjętych
uzgodnień terminowych określonych w zleceniu
lekarskim.
Uwaga
We wszelkich poczynaniach, zarówno klinicznych,
jak i laboratoryjnych, należy pamiętać, że końco­
wym efektem pracy lekarza i technika ma być
dobry wynik terapeutyczny w protetycznej reha­
bilitacji pacjentów. O ile dla lekarzy świadomość
tego zadania jest zwykle oczywista - choć niekiedy
wymuszona przez bezpośredni kontakt z chorym
- o tyle pracownikom laboratoriów, może wła­
śnie przez brak presji bezpośredniej, dobrze jest
o tym oczywistym zadaniu przypomnieć. Dlatego
w końcowej części tego opracowania zamieściłem
specjalny rozdział na temat klinicznych uwarunko­
wań czynności laboratoryjnych w technice denty­
stycznej i roli zarówno lekarza, jak i technika w tym
zespołowym dziele wykonywanym na rzecz leczo-
^nych pacjentów (zob. rozdz. 28).
24.4. Źródła konfliktów
W przypadkach niepowodzeń konflikt rodzi się naj­
częściej na tle wzajemnego obwiniania o popełnione
błędy na etapie klinicznym lub laboratoryjnym. Do­
brze byłoby, aby lekarz pamiętał, że jakość uzupeł­
nienia protetycznego w pierwszej kolejności zależy
od jego decyzji co do wyboru rodzaju uzupełnienia

i jakości wykonanych zabiegów klinicznych. Nigdy
np. nie będzie możliwości wykonania dobrych protez
na bazie złych wycisków, czy dobrych koron na źle
oszlifowanych zębach. Z drugiej strony technik nie
może dla własnej wygody, oszczędzania czasu itd.
stosować prymitywnych metod wykonawczych, po­
mijać pewnych czynności (np. blokowania podcieni,
montaż modeli w artykulatorach), skracać etapów
technologicznych (np. polimeryzacji), czy też czyn­
ności swoje wykonywać w pośpiechu i niedbale. Po­
równanie technika wykonującego proteźę zębową,
będącą aparatem leczniczym, z farmaceutą przygo­
towującym lek recepturowy dla chorego pacjenta jest
dobrą ilustracją omawianego problemu.
W praktyce jest jednak bardzo różnie i można
tu przytoczyć (za Spiechowiczem) dwie krańco­
we opinie o współpracy lekarzy i techników. Jedni
traktują technika jak maszynę, której zadaniem jest
precyzyjne, lecz bez własnej inwencji wykonywanie
poleceń lekarza, inni zaś, ograniczając się do po­
brania wycisków, zwarcia i koloru zębów, resztę,
bez żadnych wskazówek, projektu konstrukcji czy
dodatkowych klinicznych informacji, powierzają
technikowi, bezkrytycznie przyjmując wykonaną
według jego koncepcji pracę (postawa taka wyni­
ka z zawodowej niekompetencji tej grupy lekarzy).
Obydwie prezentowane postawy są oczywiście nie­
właściwe, ponieważ lekarze i technicy powinni być
partnerami świadomymi i myślącymi, opierającymi
się na koniecznej wiedzy i umiejętnościach, a także
doświadczeniu zawodowym. Autor żywi nadzieję, że
w pewnym stopniu przyczyni się do tego niniejszy
podręcznik. Lepsze warunki do wzajemnego zrozu­
mienia tych grup zawodowych (lekarz-technik) są
tam, gdzie szkolenie lekarzy i techników odbywa się
według skoordynowanych programów nauczania
klinicznego i laboratoryjnego, w tych samych ośrod­
kach uczelnianych.
W praktyce do takiego współdziałania dochodzi
najczęściej dopiero w trakcie pracy zawodowej i wza­
jemnych kontaktów. Dobrze byłoby, aby współpraca
Źródła konfliktów
ta zawsze układała się na podstawie wzajemnego
zrozumienia co do zakresu obowiązków i odpowie­
dzialności, a także w duchu szacunku dla godności,
wiedzy i zawodowych umiejętności każdej ze stron
tego partnerskiego układu. Nawet w potocznych
relacjach lekarz powinien unikać sformułowań:
„wykonałem dla pana Kowalskiego taką to a taką prote­
zę". Wiemy wszak, iż protezę wykonał technik, zaś
lekarz „wykonał" dla pana Kowalskiego czynności
lecznicze: badanie i diagnozowanie oraz konieczne
zabiegi, jak również planowanie konstrukcji pro­
tezy i wreszcie zastosował w jamie ustnej protezę,
którą na jego zlecenie „wykonał7' technik w swoim
laboratorium. Autorytet technika w kwestiach labo­
ratoryjnych, a lekarza w problematyce klinicznej ma
wynikać z nabytej wiedzy, doświadczenia, biegłości
i najwyższego poziomu zawodowego, jak też kultury
osobistej. Technik ma być świadomym i rozumnym
partnerem lekarza.
Uwaga
We współczesnej protetyce jest dość miejsca dla
dobrych lekarzy protetyków w wysoko rozwi­
niętej protetyce klinicznej i wyspecjalizowanych
techników w poszerzonej o nowoczesne technolo­
gie technice laboratoryjnej. Ludzie mądrzy i kom­
petentni nie mają zawodowych konfliktów, tylko
zgodnie współpracują dla wspólnego celu, a w tym
przypadku jest to cel najszlachetniejszy - zdrowie
^drugiego człowieka.
R Pytania kontrolne
• Jaki jest zakres odpowiedzialności zawodowej le­
karza, a jaki technika dentystycznego?
• Jaki sposób przekazywania danych klinicznych
do laboratorium jest merytorycznie najwłaściw­
szy?
 ROZDZIAŁ
Pracownia techniki dentystycznej
i nowe technologie laboratoryjnego
wykonawstwa uzupełnień protetycznych
25.1. Laboratorium techniki dentystycznej
Charakteryzując najogólniej pracownia techniki den­
tystycznej jest kompleksem laboratoryjnym, w którym
wykonuje się lecznicze i rehabilitacyjne aparaty stoso­
wane w stomatologii klinicznej. Laboratorium składa
się z pracowni podstawowej i zespołu pracowni po­
mocniczych, jak: pracownia polimeryzacji, pracownia
odlewnictwa i obróbki metali, pracownia ceramiki, pra­
cownia projektowania i obróbki w systemie CAD/CAM
oraz zaplecze magazynowe i konserwacji. Aparatura
spegalistyczna i urządzenia laboratorium są rozmiesz­
czone, zgodnie z ich przeznaczeniem, w poszczegól­
nych pracowniach tematycznych. Istotne elementy
wyposażenia aparaturowego ilustrują ryc. 25.1 A-H.
W drugiej części tego rozdziału zamieszczony jest
skrótowy opis technologii laboratoryjnego wykonaw­
stwa protez, które do techniki dentystycznej zostały
wprowadzone w ostatnich latach.
Pracownia podstawowa
Pracownia podstawowa, w której są zlokalizowane
stanowiska pracy techników dentystycznych, jest
wyposażona w stoły techniczne, wiertarki protetycz­
ne, lampy oświetleniowe, palniki gazowe, szuflady
na instrumenty, wyciągi przeciwpyłowe oraz krzesła
obrotowe lędźwiowe.
W pracowni podstawowej, oprócz określonej
liczby instrumentów do prac technicznych, znajdują
się: artykulatory i paralelometry. Artykulatory służą
do zestawiania modeli w zarejestrowanym w ustach
położeniu zwarciowym, umożliwiają schematyczne
odtwarzanie ruchów żuchwy. Paralelometr (planow-
nica stomatologiczna, równoległościomierz) służy
do przeprowadzenia analizy paralelometrycznej pola
protetycznego (na modelach), w celu najwłaściwsze­
go zaprojektowania uzupełnień protetycznych.
Pracownia gipsu
Pracownia obróbki gipsu jest wyposażona w stoły
gipsowe z oświetleniem, pojemniki na gips twardy
i modelowy oraz urządzenie elektryczne z tarczą
do obcinania modeli gipsowych, które musi mieć za­
pewniony dopływ i odpływ wody, ponieważ tarcza
ścierna podczas pracy wymaga nawilżania. Ponadto
w gipsowni konieczne są wibratory i mieszadła słu­
żące do uzyskania dokładnej i gładkiej formy modelu
z gipsu lub masy ogniotrwałej. Służą do tego urzą­
dzenia elektryczne z pompą próżniową i wibratorem.
Pracownia polimeryzacji
Pracownia polimeryzacji mieści urządzenia do po­
limeryzacji cieplnej w łaźni wodnej zlokalizowane
w digestorium w celu odprowadzania pary wodnej.
W nowoczesnych pracowniach funkcjonują aparaty
elektroniczne do automatycznego przeprowadzania
procesu polimeryzacji.
W pracowni polimeryzacji są zlokalizowane po­
nadto: aparat do wyparzania, służący do usuwania
wosku z form gipsowych za pomocą strumienia go­
rącej wody, uchwyty unieruchamiające ramki do pu­
szek polimeryzacyjnych i prasy.
 Laboratorium techniki dentystycznej

Pracownia odlewnictwa i obróbki metali metalu i jego odlewania. Pomieszczenie łączy się
W pracowni odlewniczej konieczne jest zgromadzenie z pracownią obróbki termicznej, która w obudowa­
znacznej liczby sprzętu odlewniczego, jak: urządzeń nym digestorium ma piece do wygrzewania form od­
do wygrzewania form z masy ogniotrwałej, topienia lewniczych, względnie do hartowania modeli z masy

Ryc. 25.1 Podstawowe wyposażenie pracowni techniki dentystycznej (fot. A. Gala). A - stół techniczny z silnikiem protetycznym, palnikiem
gazowym, wyciągiem przeciwpyłowym, oświetleniem i krzesłem z oparciem lędźwiowym. Na blacie stołu, w zależności od rodzaju pracy,
znajdują się instrumenty do: modelowania w wosku, ustawiania zębów, analizy paralelometrycznej, pracy z ceramiką itd. B - automatyczny
polimeryzator ciśnieniowo-termiczny do akrylu i puszki polimeryzacyjne.
 Pracownia techniki dentystycznej i nowe technologie laboratoryjnego wykonawstwa uzupełnień protetycznych

Ryc. 25.1 cd. Podstawowe wyposażenie pracowni techniki dentystycznej (fot. A. Galaj.C - fotografie następujących urządzeń: a - urzą­
dzenie do próżniowego mieszania gipsu i mas osłaniających, b - piaskarka, c - wyparzarka do wosku, d - polerka, e - obrabiarka do modeli
gipsowych, f - prasa hydrauliczna. D - zestaw (schemat, aparatura i materiały) do wykonywania technicznego akrylowych protez całkowitych
wg metody termociśnieniowej SR - lvocap f. Ivodar.
 Laboratorium techniki dentystycznej

Ryc. 25.1 cd. Podstawowe wyposażenie pracowni techniki dentystycznej (fot. A. Gala). E - aparatura odlewnicza: zautomatyzowane urzą­
dzenie odlewnicze do stopów średnio i wysokotopliwych typu Fornax (a) oraz Nautilus f. Bego (b), piec do wygrzewania form odlewniczych
i wytapiania wosku modelowego (c) i aparat Degussa do odlewania stopów średniotopliwych (d). F - urządzenie (i schemat) do odlewania
tytanu.
 Pracownia techniki dentystycznej i nowe technologie laboratoryjnego wykonawstwa uzupełnień protetycznych

"S:
E'
E

Ryc. 25.1 cd. Podstawowe wyposażenie pracowni techniki dentystycznej (fot. A. Gala). G - laboratorium ceramiki dentystycznej: a - piec
N•
do ceramiki, b - stanowisko pracy technika. H -komputerowy system w technologii CAD/CAM: a - zestaw wg systemu KaVo (skaner,
O! frezarka, piec), b - skanowanie zęba filarowego, c - praca zaprogramowanej frezarki.
 Nowe technologie współczesnej techniki laboratoryjnego wykonawstwa protez
ogniotrwałej i aparaty do polerowania elektrolitycz­
nego. Do pracowni tych musi, być doprowadzony
prąd trójfazowy dla zapewnienia odpowiedniej mocy
instalowanym tu urządzeniom. Do wygrzewania
form odlewniczych przed wykonaniem odlewów ze
stopów metali służą piece elektryczne. Do przygoto­
wania (roztapiania) masy agarowej w celu powielenia
modeli z masy ogniotrwałej używa się aparatów elek­
trycznych z automatyczną regulacją temperatury,
natomiast do suszenia i utwardzania (hartowania)
modeli z masy ogniotrwałej służą specjalne piece
o niższej temperaturze nagrzewania niż piece do wy­
grzewania form odlewniczych. Są też aparaty dwuko­
morowe, gdzie jedna komora służy do wygrzewania
modelu w temp. 220°C, a druga utrzymuje płynną
parafinę rozgrzewaną do temp. 150°C (Dentadur).
Nowoczesne pracownie są wyposażone w półau­
tomatyczne lub automatyczne aparaty, w których
po zaprogramowaniu jest możliwe topienie metalu
i zarazem wykonanie odlewu. Są także specjalne
urządzenia do odlewania stopów średniotopliwych,
gdzie materiał jest stapiany w piecyku elektrycznym,
będącym integralną częścią aparatu, zaś odlewanie
następuje w wirówce uruchamianej sprężyną napę­
dową (aparat Degusa).
We współczesnych laboratoriach do topienia sto­
pów są wykorzystywane piece indukcyjne zasilane
prądem wysokiej częstotliwości. Piece indukcyjne
znalazły zastosowanie w takich urządzeniach odlew­
niczych, jak Castomat lub Fornax, które są automata­
mi do topienia każdego rodzaju stopu dentystycznego
(stopy szlachetne i nieszlachetne, średnio- i wysoko-
topliwe) z wyjątkiem tytanu, który wymaga specjal­
nego urządzenia. W tego typu aparatach, służących
do topienia i równocześnie odlewania stopów, dzia­
łających na zasadzie grzania indukcyjnego - topienie
metalu następuje w wyniku działania pola elektroma­
gnetycznego na całą objętość materiału umieszczone­
go w tyglu ognioodpornym. Urządzenie znajduje się
wewnątrz całkowicie zamkniętej obudowy, a o jego
pracy informują lampy sygnalizacyjne. Aparat jest
nastawiany zewnętrznymi pokrętłami regulacyjnymi
z zaprogramowaniem odpowiednich parametrów
zależnych od rodzaju stopu, czyli w zasadzie działa
automatycznie. Aktualnie poleca się również aparaty
do spawania laserowego i topienia plazmatycznego
oraz specjalne urządzenia do topienia i odlewania
tytanu.
Oczyszczanie odlewów z masy ogniotrwałej prze­
prowadza się za pomocą urządzenia zwanego piaskar­
ką, w której ziarenka specjalnego materiału (np. piasku
kwarcowego) wydostające się pod dużym ciśnieniem
przez wąską dyszę, oczyszczają powierzchnię odlewu.
Powietrze pod ciśnieniem 8-10 atmosfer jest dopro­
wadzane do piaskownicy ze sprężarki. Na podobnej
zasadzie działają także piaskownice do akrylu.
Urządzenie do polerowania elektrolitycznego skła­
da się z naczynia do kąpieli elektrolitycznych, pro­
stownika oraz trzymadeł anody i cylindra katody.
Polerowanie elektrolityczne polega na rozpuszczeniu
drobnych wyniosłości powierzchni odlewu po jego
zanurzeniu w odpowiednim elektrolicie i anodowym
podłączeniu do źródła prądu.
Pracownia ceramiki oraz pracy
w systemie CAD/CAM
Do ceramiki dentystycznej powinno być wydzielone
specjalne pomieszczenie, ze względu na konieczność
utrzymania nadzwyczajnej czystości, a zwłaszcza
powietrza wolnego od pyłu. Zasadniczym aparatem
pracowni ceramicznej jest specjalny elektryczny piec
próżniowy do napalania porcelany przy obniżonym
ciśnieniu. Zapleczem dla pracowni ceramicznej są
opisane wyżej pracownie: podstawowa oraz odlew­
nictwa i obróbki.
Współczesna technika dentystyczna dysponuje
także innymi technologiami niż odlewnictwo i na­
palanie porcelany na metal, których przykładami
są systemy: IPS Empress, E-max, In Ceram. Prace te
wykonuje się zazwyczaj w oddzielnych pomieszcze­
niach, w których umieszcza się odpowiednią aparatu­
rę specjalistyczną do komputerowego projektowania
i obróbki w systemie CAD/CAM.
25.2. Nowe technologie współczesnej
techniki laboratoryjnego wykonawstwa
protez
Nowe kierunki technologiczne w technice denty­
stycznej są wyrazem:
- po pierwsze, dążenia do stosowania materiałów,
które spełniają najwyższe wymagania w zakre­
sie biozgodności z jednoczesnym zapewnieniem
pożądanych właściwości wytrzymałościowych
i estetycznych (jak różnego rodzaju systemy cera­
miczne),
- po drugie, takiej ich obróbki, która w maksymal­
nym stopniu zapewni dokładność otrzymanego
produktu, np. poprzez eliminację skurczu odlew­
niczego (dzięki wprowadzeniu technologii CAD/
/CAM i galwanoformingu). ■
25.2.1. Technologia CAD/CAM
Technologia komputerowa CAD/CAM jest przykła­
dem dostosowania dla potrzeb techniki dentystycznej
osiągnięć technicznych sprawdzonych już w innych
 Pracownia techniki dentystycznej i nowe technologie laboratoryjnego wykonawstwa uzupełnień protetycznych
dziedzinach. Skróty CAD/CAM pochodzące od nazw
angielskich oznaczają:
CAD - computer assisted (aided) design, tj. kompute­
rowe wspomaganie projektowania,
CAM - computer assisted (aided) manufacturing, tj.
komputerowe wspomaganie produkcji (wytwa­
rzania).
Wykorzystanie komputerów w produkcji (CAM)
do sterowania pracą maszyn opracowujących odpo­
wiednie prefabrykaty jest uzupełnieniem etapu pro­
jektowania (CAD).
Uwaga
Współczesna stomatologia system CAD/CAM wy­
korzystuje zarówno do projektowania konstrukcji
protetycznych, jak też do ich wytwarzania w urzą­
dzeniach frezujących sterowanych komputerowo
^według określonego programu.
Komputerowo wspomagane systemy planowa­
nia mogą się różnić typem trójwymiarowego zapisu
odwzorowania powierzchni opracowanego filaru,
natomiast systemy komputerowego wytwarzania są
podobne i składają się z cyfrowo sterowanej obrabiar­
ki z głowicą frezującą. W niektórych systemach CAD/
/CAM dane zbierane są bezpośrednio w ustach pa­
cjenta za pomocą specjalnego skanera (Cerec, Lava, 3
Shape) lub z powierzchni modelu za pomocą skanera
optycznego, jak w systemach KaVo i Cerec oraz ska­
nera laserowego, jak w systemach Zeno, Lava, Cicero.
Komputer przetwarza wartości analogowe mode­
lu na dane numeryczne, przekazywane następnie
do obrabiarki.
Uwaga
W technologii CAD/CAM można wykonywać ob­
róbkę różnego rodzaju materiałów stosowanych
w wykonawstwie protez stałych i ruchomych,
a zwłaszcza ceramikę cyrkonową, szklaną, korun­
dową oraz stopy tytanu, a nawet akryl i materia­
ły złożone. Technologia ta stwarza też możliwość
wykonywania wirtualnych „wycisków" podłoża
Część IV - Laboratorium i materiały
protetycznego, na bazie których mogą być sporzą-
^dzane modele robocze (np. system Cerec 3D).
Przykładami współcześnie funkcjonujących syste­
mów w technologii CAD/CAM są: szwedzki System
Procera, niemieckie systemy Lava (f. 3M-ESPE) oraz
System Zeno Tec (f. Wieland) i KaVo Everest (f. KaVo),
szwajcarski system Cercon, Cicero oraz Cerec wystę­
pujący w dwu odmianach: Cerec in Lab, Sirona Dental
System przeznaczony dla laboratorium techniki den­
tystycznej wyposażony w obrabiarkę ze skanerem
laserowym oraz Cerec 3D dla potrzeb gabinetu stoma­
tologicznego wyposażony w kamerę zewnątrzustną
umożliwiającą skanowanie zębów filarowych i prze­
ciwstawnych (tzw. wycisk wirtualny).
25.2.2. Inne niż CAD/CAM technologie
przetwarzania ceramiki dentystycznej
- charakterystyka systemów ceramiki
odlewanej, tłoczonej oraz infiltrowanej
Współcześnie, oprócz technologii CAD/CAM, wyróż­
nia się następujące technologie wytwarzania prote­
tycznych uzupełnień ceramicznych, określane jako:
ceramika odlewana, ceramika tłoczona (prasowana),
ceramika infiltrowana (spiekana).
W technologii odlewania, wymagającej specjalne­
go urządzenia odlewniczego z piecem do ceramizacji,
przetwarzany jest wielokrystaliczny materiał szklano-
-ceramiczny (ceramika szklana) w postaci gotowych
półfabrykatów, z których wykonuje się podbudowę
licowaną tradycyjną porcelaną. Przedstawicielem tej
grupy jest porcelana „Dicor Glass", wychodząca już
z użycia ze względu na opracowanie nowych techno­
logii dających lepsze efekty (m.in. eliminaqę skurczu).
Kolejnym rodzajem porcelany, której przedsta­
wicielem jest system In Ceram, jest tzw. ceramika
infiltrowana uzyskiwana w procesie synteryzacji
(spiekania), którą opracowano w celu wykonywania
pojedynczych koron i mostów o krótkich przęsłach.
Podbudowa konstrukcji protetycznej wykonywana
jest z tlenku glinu, który w wyniku dwustopniowego
wypalania (spiekania w spegalnym piecu), zwane­
go synteryzacją, zagęszcza kryształki tlenku glinu,
tworząc strukturę homogenną. Porowata struktura
aluminy poddawana jest procesowi infiltracji płyn­
nym szkłem poprzez jej wypalenie (w temp. 1100°C),
po czym następuje licowanie porcelaną o małym
współczynniku kurczliwości. Jest to skomplikowany
proces, dlatego ostatnio opracowano nową technolo­
gię opartą na systemie CAD/CAM, która opiera się
na sporządzeniu wstępnie spieczonych bloczków
ceramicznych, z których jest wycinana odpowiednia
podbudowa i wówczas dalszy proces przebiega jak
opisano wyżej, czyli infiltracja porowatości podbudo­
wy płynnym szkłem i licowanie. Bloczki ceramiczne
do technologii infiltracyjnej obrabiane są w systemie
Cerec. Dla systemu CAD/CAM wytwarzane są m.in.
następujące materiały: Vita in Ceram Spineli Blanks,
Vita in Ceram Alumina Blanks oraz Vita in Ceram Zir-
conia Blanks.
Znacznym postępem technologicznym było opra­
cowanie (na Uniwersytecie w Zurychu) systemu
ceramiki tłoczonej (prasowanej), której klasycznym
przedstawicielem jest, ciesząca się dużą popularno­
ścią, ceramika szklana wzmacniana kryształami leu-
 Nowe technologie współczesnej techniki laboratoryjnego wykonawstwa protez

cytu o nazwie IPS Empress. Najnowsze odmiany tej wskutek ciśnienia w komorze górnej i próżni w ko­
porcelany o nazwie E max System to wyrafinowane morze dolnej. Odlewanie mechaniczne za pomocą
technologie materiałowe stwarzające omal wszech­ wirówki wymagałoby bardzo wysokich obrotów ze
stronne możliwości ich zastosowania w protetyce względu na niski ciężar tytanu - do czego koniecz­
każdego rodzaju protez stałych, wykonywanych za­ na byłaby duża siła odśrodkowa. W tej technologii
równo w technologii tłoczenia (IPS E-max Press oraz można sporządzić odlewy dla celów podobnych jak
IPS E-max Zir Press), jak i technologii CAD/CAM (IPS z innych stopów dentystycznych, tj. podbudowy
E-max CAD). Technologie te zapewniają eliminację do protez stałych i konstrukge szkieletowe protez ru­
skurczu i porowatości, a dzięki procesowi krystaliza­ chomych. Technologia ta wciąż jest dopracowywana
cji materiału uzyskuje się wysokie parametry wytrzy­ i prawdopodobnie w przyszłości zostanie wyparta
małościowe uzupełnień protetycznych. przez technologie w systemach wspomaganych kom­
puterowo.
25.2.3. Technologia obróbki tytanu Technologia wspomagania komputerowego CAD/
/CAM umożliwia uzyskanie zaprojektowanych kom­
Tytan, który jest materiałem najbardziej biozgod­ puterowo form na drodze obróbki zaprogramowanego
nym spośród metali i stopów wykorzystywanych frezowania tytanowych półfabrykatów o rozmiarach
w stomatologii, znalazł pierwotnie zastosowanie dostosowanych do zasięgu danego uzupełnienia pro­
do sporządzania wszczepów śródkostnych. Jednak tetycznego. Przykładem jest System Procera lub KaVo-
jego cechy fizykochemiczne i mechaniczne sprawi­ Everest. Komputerowe projektowanie (CAD) określa
ły, że z czasem opracowano specjalne technologie kształt i zasięg danego elementu konstrukcji prote­
umożliwiające wykorzystanie tytanu jako materiału tycznej, a wspomagane komputerowo wytwarzanie
budulcowego dla różnych konstrukcji protetycznych. (CAM) realizuje ten projekt za pomocą odpowiednio
W implantoprotetyce stworzyło to możliwość spro­ zaprogramowanej i sterowanej komputerowo specjal­
stania ważnej zasadzie (z profilaktycznego punktu nej frezarki. Po pobraniu wycisku i odlaniu modelu
widzenia), tj. stosowania w jamie ustnej jednego następuje faza skanowania, a uzyskane dane zostają
rodzaju metalu, gdy zarówno wszczepy, jak i nadbu­ przesłane do pamięci komputera. Na monitorze kom­
dowa protetyczna wykonywane są z tytanu. putera projektowany jest wirtualny obraz podbudowy
Tytan nie mógł być jednak przetwarzany w la­ (zasięg, grubość, kształt danego elementu), przesyłany
boratorium techniki dentystycznej według dotych­ następnie do sterowanej cyfrowo maszyny skrawają­
czasowych procedur stosowanych w odlewnictwie cej (frezarki). Technika frezowania eliminuje wady
innych stopów dentystycznych. Ze względu na ta­ związane z wysoką temperaturą topnienia i dużą re­
kie jego właściwości, jak: niski ciężar właściwy aktywnością tytanu, dzięki czemu otrzymany element
(4,5 g/cm3) i wysoką temperaturę topnienia (1688°C) jest jednorodny bez jam skurczowych i porowatości
oraz duże powinowactwo do tlenu, azotu, węgla, powierzchniowych.
wodoru i krzemu - zwłaszcza w wyższych tempera­ Podobny efekt można uzyskać metodą tzw. erozji
turach. W związku z tym do obróbki stopów tytano­ iskrowej. Jest to metoda obróbki ubytkowej, w któ­
wych dla celów techniki dentystycznej opracowano rej ubytek materiału z obrabianego elementu jest
specjalne technologie z zestawem odpowiednich wynikiem erozji elektrycznej, zachodzącej podczas
urządzeń, instrumentów i materiałów pomocni­ wyładowania iskrowego pomiędzy elektrodą robo­
czych. Jest to technologia odlewania i CAD/CAM czą a elementem obrabianym zanurzonym w płynie
oraz erozja, specjalne metody łączenia, licowania roboczym (płynnym dielektryku).
i obróbki końcowej. Tytan i jego stopy - ze względu na duże powi­
Technologia odlewnicza z zastosowaniem pieca nowactwo do tlenu i małą rozszerzalność termiczną
indukcyjnego, w którym wykorzystano system ciśnie- - jest trudnym materiałem do licowania ceramiką.
niowo-próżniowy w układzie dwu komór: do topnie­ W tym celu przygotowano specjalną ceramikę (ze
nia w osłonie argonu i próżni z formą odlewniczą. szpatu polnego z małą zawartością leucytu) o tem­
W komorze górnej, w tyglu miedzianym, za pomocą peraturze topnienia 700-850°C określaną jako ul-
łuku świetlnego topiony jest metal, który przez otwór traniskotopliwą, a powierzchnia przeznaczona do
łączący dostaje się do formy odlewniczej w komorze licowania po jej wypiaskowaniu jest dodatkowo
dolnej. Wcześniej z obu komór wypompowuje się poddawana procesowi wytrawiania w celu oczysz­
powietrze, a następnie do górnej komory wprowadza czenia i zwiększenia chropowatości. Dó licowania
się pod ciśnieniem gaz szlachetny (argon), podczas kompozytem stosuje się metodę krzemowania z na­
gdy w komorze dolnej nadal pozostaje próżnia. Dzię­ stępową silanizaqą, podobnie jak do stopów złota,
ki temu stopiony metal zostaje wtłoczony do formy chromu i kobaltu.
 Pracownia techniki dentystycznej i nowe technologie laboratoryjnego wykonawstwa uzupełnień protetycznych
Łączenie elementów tytanowych jest możliwe
z zastosowaniem specjalnych metod spawania: łu­
kowego elektrodą topliwą i nietopliwą w osłonie
obojętnych gazów, wiązek elektronów w próżni oraz
z użyciem klejów kompozytowych lub spawania la­
serowego. Najlepsze wyniki uzyskuje się techniką
spawania laserowego, która nie wymaga stosowania
dodatkowego metalu łączącego (jak przy lutowaniu),
co eliminuje powstawanie ogniska korozji.
25.2.4. Technologia galwanoformingu
Technologia galwanoformingu wywodzi się z techniki
ogólnej, a w technice dentystycznej jest wykorzysty­
wana do elektrolitycznego uzyskiwania samonośnej
struktury na powierzchni modelu (będącego kato­
dą), na której wytrąca się homogenne złoto, tworząc
cienkościenną (0,2 mm) warstwę podbudowy dla
ceramicznych warstw korony protetycznej lub koron
podwójnych w konstrukcji teleskopowej. Różnica
w stosunku do normalnego pozłacania galwanicznego
polega na tym, że na modelu uzyskiwane są struktury
powierzchniowe o pożądanym kształcie i grubości.
W procesie tym (galwanizacji) wytrąca się monometal,
tzn. złoto homogenne o czystości 99,99%, które spełnia
najwyższe wymagania biozgodności stawiane mate­
riałom podstawowym w protetyce stomatologicznej.
Badania fizykochemicznych właściwości złota uzyska­
nego w technologii galwanoformingu wykazały jed­
nolitą strukturę wewnętrzną, pozbawioną obszarów
skurczu odlewniczego i zanieczyszczeń. Uzupełnienia
stałe wykonane metodą galwanoformingu charakte­
ryzują się szczelnością brzeżną ok. 14-18 pm (w me­
todzie lanej: 50-120 pm), odpornością na procesy
elektrochemiczne oraz trwałością barwy olicowania.
Związane jest to z technologią wykonania oraz z tym,
że proces łączenia metalu z ceramiką odbywa się bez
udziału tlenków metali - stosowany jest specjalny
bond, a połączenie ze złotem następuje na zasadzie
tzw. zazębienia mikromechanicznego. W tej technice
na powierzchniach metalowych niepokrytych cerami­
ką nie wytwarzają się tlenki metali, z których mogłyby
Laboratorium i materiały
uwalniać się jony metali nieszlachetnych, powodując
drażnienie tkanek miękkich i przebarwienia (pigmen-
taqę) dziąseł.
Metoda ta stwarza możliwości uzyskiwania do­
brych efektów estetycznych, gdyż cienka warstwa
konstrukqi podbudowy pozostawia wystarczającą
ilość miejsca dla nałożenia wielu warstw kolorysty­
ki ceramicznej, a czyste złoto nie stwarza zagrożenia
późniejszych przebarwień. Zastosowanie galwaniza­
-
Część IV
cji daje możliwości wykonywania precyzyjnych kon-
strukqi złożonych, jak: korony licowane ceramiką
wsparte na teleskopach lub filarach implantowanych.
Wysoki stopień dokładności teleskopowych koron
wewnętrznych i zewnętrznych zapewnia korzyst­
ne tarcie tych elementów, przy czym szczególne
zalecenia do takich rozwiązań dotyczą protez ovd
wspartych na filarach implantowanych. Natomiast
ze względów ekonomicznych oraz w związku z trud­
nościami w uzyskaniu trwałego połączenia koron
z przęsłem (laser, klej ceramiczny) metody tej nie
poleca się w wykonawstwie mostów. Postępowanie
kliniczne, zmierzające do zastosowania ww. uzupeł­
nień protetycznych wykonywanych na bazie meto­
dy galwanoformingu, nie odbiega od zasad ogólnie
przyjętych.
Fakt, że złoto pozyskane w wyniku elektrolizy
jest homogenne, ma znaczenie dla praktyki klinicz­
nej, gdyż badania wykazały, że czynnik alergizujący
w tradycyjnych stopach złota dentystycznego to nie
samo złoto, lecz inne pierwiastki wchodzące w skład
stopu. Ponadto stwierdzono, że złoto wytrącone
z roztworu elektrolitu - jak to ma miejsce w techni­
ce galwanicznej - charakteryzuje się czterokrotnie
większą twardością w stosunku do formy odlewanej.
W podsumowaniu można stwierdzić, iż mimo
że konstrukcje protetyczne wykonane w technologii
galwanicznej są kosztowne, to jednak ze względu
na liczne zalety, jak: biozgodność, brak reakqi aler­
gicznych, szczelność brzeżna, oszczędność mate­
riałowa (60-procentowe zużycie złota w stosunku
do tradycyjnej metody odlewniczej), wytrzymałość
mechaniczna oraz walory estetyczne - metoda ta
może być alternatywą w przypadkach stwierdzo­
nych odczynów alergicznych na inne materiały.
25.2.5. Technika frezowania
We współczesnej technice obróbki stałych i rucho­
mych uzupełnień protetycznych wskazane jest
stosowanie urządzenia zapewniającego odpowied­
nią precyzję, tj. frezarki protetycznej. Jest to aparat
konstrukqą i zasadą działania przypominający pa-
ralelometr, który posiada mikrosilnik pozwalający
na uzyskanie podczas pracy 40 000 obr./min. Techni­
ka frezowania elementów konstrukcji protetycznych
(stopni), prowadzenia, interloków jest wykonywana
na etapie modelu woskowego i na metalowym szkie­
lecie konstrukcji protetycznej. Podczas opracowywa­
nia modelu woskowego stosuje się ok. 5000 obr./min,
a podczas frezowania metalu ok. 20 000 obr./min.
Szczególnym zastosowaniem techniki frezowa­
nia są stałe konstrukcje protetyczne, a w tym korony
teleskopowe, które wymagają opracowania w zakre­
sie koron wewnętrznych i zewnętrznych zgodnie
z torem wprowadzenia protezy. Zasuwy boczne,
powierzchnie prowadzące uzupełnień stałych oraz
 Nowe technologie współczesnej techniki laboratoryjnego wykonawstwa protez
inne elementy, jak np. interloki, wymagają wspól­
nego, jednolitego dla wszystkich części składowych
protezy toru jej wprowadzenia na podłoże. Można
go uzyskać, stosując we właściwej kolejności zestawy
frezów o określonym stopniu nachylenia powierzch­
ni bocznych. Uzyskane w wyniku frezowania ostro-
konturowe powierzchnie protez stałych i ruchomych
zapewniają optymalną ich fiksację i stabilizaqę
na podłożu protetycznym poprzez wyzwolenie sił
tarcia w momencie wprowadzania protezy na zęby
filarowe.
25.2.6. Biofunkcjonalny system protetyczny
Biofunkcjonalny System Protetyczny, skrótowo okre­
ślony jako BPS (Biofunctional Prosthetic System) jest
kompleksową procedurą postępowania kliniczno-
-laboratoryjnego w zastosowaniu do przypadków
bezzębia. Dlatego szczegółowy opis, jak też ocenę
skuteczności tej metody zamieszczono w rozdz. 15,
poświęconym rehabilitacji protetycznej pacjentów
bezzębnych z zastosowaniem protez całkowitych
(zob. rozdz. 15.4.2).
R Pytania kontrolne
• Opisać części składowe pracowni techniki denty­
stycznej oraz podstawowe wyposażenie i zasady
działania głównych jej urządzeń technologicz­
nych.
• Na czym polegają nowe metody wprowadzone
w ostatnim okresie do technicznego wykonaw­
stwa protez stomatologicznych?
• Komputerowa technologia CAD/CAM i jej zasto­
sowanie w protetyce stomatologicznej.
• Scharakteryzować następujące technologie prze­
twarzania ceramiki dentystycznej: odlewania,
prasowania (tłoczenia) oraz spiekania (synteryza-
cji) z następową infiltracją płynnym szkłem. Podać
przykładowe nazwy systemów ceramicznych dla
tych technologii.
Zalecana lektura uzupełniająca
Craig R.G.: Materiały stomatologiczne. Wydanie polskie
pod redakqą H. Shaw i J.G. Shaw, Wydawnictwo Urban
& Partner. Wrocław 2008.
Dejak B. i wsp.: Kompendium wykonywania uzupełnień
protetycznych, Med. Tour Press Int. 2014.
Majewski S.: Rekonstrukqa zębów uzupełnieniami stałymi.
Wydawnictwo Fundacji Rozwoju Protetyki 2005.
Majewski S., Pryliński M.: Materiały i technologie współ­
czesnej protetyki stomatologicznej. Wydawnictwo Cze­
lej, Lublin 2013.
Mierzwińka-Nastalska E. i wsp.: Uzupełnienia ceramiczne.
Wydawnictwo Med. Tour Press Int. Warszawa 2011.
 ROZDZIAŁ
Kliniczne i laboratoryjne
materiały protetyczne
godnie z założeniami niniejszego opracowania
rozdział ten jest zaledwie wstępem do rozleg­
łej współcześnie wiedzy, jaką jest materiało­
znawstwo stomatologiczne. Temu ważnemu działo­
wi stomatologii poświęcone są osobne monografie
i opracowania podręcznikowe, do przestudiowania
których zobowiązuje zarówno program studiów, jak
i wymogi praktyki zawodowej.
Uwaga
W układzie treści tego rozdziału przyjąłem jed­
noznaczny, z punktu widzenia praktyki, podział
materiałów protetycznych na pomocnicze i podsta­
wowe. Materiały pomocnicze są używane w tech­
nologicznym procesie wykonywania uzupełnień
protetycznych, lecz nie wchodzą w skład gotowych
protez. Materiały podstawowe stanowią natomiast
właściwy budulec protez, a w związku z tym mu­
szą spełniać warunek obojętności biologicznej, tj.
nieszkodliwości dla organizmu ludzkiego (bio-
zgodność, biokompatybilność), przy jednocześnie
najkorzystniejszych parametrach wytrzymałościo-
^wych i estetycznych.
26.1. Kliniczne i laboratoryjne materiały
pomocnicze
Do materiałów pomocniczych zalicza się zarówno
366 te, którymi posługuje się lekarz jako pomocniczymi
w zabiegach klinicznych, jak i materiały używane
w toku prac laboratoryjnych.
26.1.1. Gipsy dentystyczne
Gips pod względem chemicznym jest siarczanem
wapnia CaSO4, występującym w przyrodzie jako
dwuwodzian CaSO4 ■ 2H2O, który po wypaleniu
traci wodę krystalizacyjną i przechodzi w półwo-
dzian 2CaSO4 • H2O. Gips półwodny występują­
cy jako proszek w reakcji z wodą tężeje. Reakcja ta
ma charakter egzotermiczny. 2CaSO4 • H2O+3H2O =
= 2(CaSO4-2H2O)+3000 cal.
Do celów protetycznych przygotowywane są spe-
qalne wysokogatunkowe rodzaje gipsu modelowego
i alabastrowego z dodatkiem różnych substancji i ka­
talizatorów, dzięki którym uzyskuje się najbardziej
pożądane właściwości tego materiału (szczegóły
w podręcznikach materiałoznawstwa). Gips jest tra­
dycyjnie najpowszechniejszym materiałem stosowa­
nym w procesie wykonawczym niemal wszystkich
prac protetycznych: do odlewania modeli, ich monta­
żu w artykulatorze i puszkowania.
26.1.2. Odlewnicze masy osłaniające
Masy odlewnicze, nazywane również masami osła­
niającymi lub ogniotrwałymi, są mieszaniną cera­
micznych materiałów ogniotrwałych oraz wiążących
i modyfikujących związków chemicznych. W tech-

nice dentystycznej służą do sporządzania form od­
lewniczych. W masach tych są zatapiane - wykonane
wcześniej z wosku i umieszczone na stożku odlew­
niczym w pierścieniu - woskowe elementy protez,
przeznaczone następnie do zamiany na metal w pro­
cesie odlewniczym, na który składają się następujące
czynności: wykonanie woskowego wzoru (modelu)
uzupełnienia protetycznego i zatopienia go w ma­
sie osłaniającej, wygrzanie masy w specjalnym pie­
cu i wytopienie wosku (spalania bez pozostałości),
a następnie wypełnienia formy płynnym metalem
(stopem) w specjalnym urządzeniu odlewniczym. Te
same masy osłaniające służą do sporządzania tzw.
modeli powielanych, na których modelowane są
i po zatopieniu odlewane protezy stałe oraz szkielety
protez ruchomych.
W użyciu są różne rodzaje mas osłaniających
w zależności od ich przeznaczenia, lecz wszystkie
powinny spełniać następujące wymagania ogólne:
• muszą cechować się odpornością termiczną
na roztopiony metal (nie mogą ulegać rozpadowi
w temperaturze topnienia stopu),
• muszą wykazywać odporność mechaniczną w ta­
kim stopniu, aby płynny metal nie uszkodził for­
my w trakcie jego wtłaczania,
• powinny być drobnoziarniste, aby uzyskany od­
lew miał gładką powierzchnię,
• powinny charakteryzować się chemiczną obojęt­
nością w stosunku do (płynnego) stopu,
• mieć taki współczynnik rozszerzalności, który
mógłby kompensować zmianę objętości odlewów
podczas ich stygnięcia, związaną z odpowiada­
jącym danemu materiałowi współczynnikiem
kurczliwości stopu,
• powinny mieć optymalny, dla wykonania czynno­
ści laboratoryjnych, czas wiązania.
W zależności od przeznaczenia wyróżnia się masy
osłaniające do odlewów ze stopów łatwo, średnio
i trudno topliwych. Dobór odpowiedniej masy nie
zależy wyłącznie od temperatury topnienia stopu, ale
jest uwarunkowany również takimi jego cechami, jak
właściwości chemiczne i rozszerzalność termiczna.
Masa osłaniająca podczas tężenia poprzez swo­
ją ekspansję wyrównuje kurczliwość metalu. Aby
umożliwić ową ekspansję, należy pierścień metalowy
wyścielić włókninową wkładką wstęgową. Do przy­
gotowania formy odlewniczej stosuje się również
przecięte pionowo pierścienie z tworzywa sztuczne­
go. W tych przypadkach nie ma konieczności użycia
wkładki z wstęgi włókninowej.
Wyróżnia się cztery rodzaje ekspansji masy osła­
niającej:
• rozszerzalność wiązaniowa - następuje samo­
rzutnie podczas zestalania masy osłaniającej, a jej
Kliniczne i laboratoryjne materiały pomocnicze
wielkość jest uzależniona od poszczególnych
składników,
• rozszerzalność higroskopijna - jest pobudzana
przez zanurzenie pierścienia odlewniczego wy­
pełnionego masą osłaniającą do wody o tempera­
turze około 38°C na około 30 minut,
• rozszerzalność termiczna - występuje w tempe­
raturze 450°C,
• rozszerzalność inwersyjna - występuje w tempe­
raturze 573°C.
W celu uzyskania właściwej rozszerzalności in-
wersyjnej, pierścień odlewniczy wypełniony masą
osłaniającą zawierającą kwarc powinien w momencie
odlewu mieć temperaturę powyżej 650°C (pierścień
musi być podgrzany do temperatury 700-750°C).
Natomiast pierścień wypełniony masą na bazie kry-
stobalitu w momencie odlewania powinien mieć
temperaturę powyżej 350°C (pierścień musi być pod­
grzany do temperatury około 450-500°C).
Ze względu na temperaturę topnienia stopów wy­
różnia się trzy grupy mas osłaniających:
• do stopów łatwo topliwych w zakresie temperatur
do 150°C (np. gips),
• do stopów średnio topliwych w zakresie tempe­
ratur 700-1200°C (np. do stopów złota, stopów
srebropalladowych),
• do stopów wysoko topliwych w zakresie tempera­
tur 1400-1800°C (np. do stopów chromokobalto-
wych, stopów chromoniklowych).
26.1.3. Materiały izolacyjne
We współczesnej stomatologii najczęściej używane są
tzw. izolatory błonotwórcze i silikonowe (silikony tech­
niczne o addycyjnym sposobie polimeryzacji). Służą one
do odizolowania gipsu od masy akrylowej. Preparaty
błonotwórcze są przyrządzane na bazie kazeiny lub soli
kwasu alginowego. Sole kwasu alginowego stabilizowa­
ne formaliną tworzą nierozpuszczalną błonę alginianu
wapnia. Powszechnie używane są izolatory alginatowe,
zawierające alginian sodu z dodatkiem ortofosforanu
sodu, gliceryny, alkoholu oraz konserwantów. Do pre­
paratów firmowych należą m.in.: Izolit, Isodent.
26.1.4. Woski dentystyczne
W skład wosków dentystycznych wchodzą woski na­
turalne i syntetyczne z dodatkiem kwasów tłuszczo­
wych, olejów, żywic i pigmentów (najczęściej wosk
pszczeli, japoński, Kamauba i olbrot oraz parafina,
stearyna, ozokeryt, kalafonia, terpentyna i barwniki).
Woski pod względem chemicznym są estrami
wyższych kwasów tłuszczowych z wyższymi jed­
nowodorotlenowymi alkoholami lub steroidami, za­
34® Kliniczne i laboratoryjne materiały protetyczne
wierającymi ponadto wolne kwasy tłuszczowe oraz
barwniki i olejki eteryczne.
Przez specjalną preparację składników otrzymuje
się zgodne z przeznaczeniem właściwości fizyczne la­
boratoryjnych wosków dentystycznych, wśród których
wyróżnia się woski: modelowe, odlewowe i kleiste.
Wosk modelowy o zabarwieniu różowym, białym
lub czerwonym służy zarówno do czynności klinicz­
nych, jak i laboratoryjnych (wzorniki, olicowania, re­
jestracja zwarcia, woskowe modele koron itp.).
Wosk odlewowy służy do sporządzania tych ele­
mentów protez, które zostaną w dalszym procesie
wykonawczym (odlewnictwo) zamienione na stopy
metali. Głównym składnikiem jest tu wosk Karnau-
1 ba, który nadaje twardość i podnosi temperaturę
topnienia do 85°C. Intensywne zabarwienie (ciemny
granat, zieleń) ułatwia ocenę grubości modelowa­
nego elementu. Najważniejsze cechy tego wosku to
ostrokonturowość i właściwość całkowitego spalania,
bez pozostawiania tzw. popiołu. Umożliwia to sto­
sowanie go w technice odlewniczej, gdzie woskowy
element protezy usuwany jest z formy ogniotrwałej
poprzez całkowite spalenie, a więc bez pozostawienia
zanieczyszczających resztek.
Wosk kleisty, składający się ze zwiększających
I lepkość żywic, służy do łączenia odłamów modeli
i protez przy ich naprawie lub lutowaniu.
26.1.5. Materiały wyciskowe
Modele wiernie odtwarzające warunki pola protetycz­
nego otrzymuje się w laboratorium na bazie pobranych
w jamie ustnej wycisków, stanowiących negatywowe
(odwrotne) odbicie, wykonane za pomocą masy wy­
ciskowej. Podstawą laboratoryjnego wykonania dobrej
protezy jest dokładne odwzorowanie pola protetycz­
nego, tj. uzębienia i bezzębnych odcinków szczęk, co
jest możliwe na bazie pobranych wycisków z zastoso­
waniem najwłaściwszych mas wyciskowych.
Uwaga
Materiał wyciskowy - mający bezpośredni kontakt
Laboratorium i materiały
z żywą tkanką - powinien być: biozgodny, dokład­
nie odwzorowywać szczegóły pola protetycznego,
mieć przyjemny smak i zapach, odpowiednią kon­
systencję w chwili pobierania wycisku, czas i spo­
sób wiązania spełniający wymogi kliniczne oraz
zachowywać trwale kształt i wymiary po wyjęciu
z jamy ustnej, jak również umożliwiać dezynfekcję
^wycisków.__________________________________
-
Część IV
Wykonane z użyciem tych mas wyciski pola pro­
tetycznego (niezależnie od rodzaju masy i techniki
wyciskowej) powinny wykazywać: wierność odbi­
tych powierzchni, zdolność zachowania nadanego
w jamie ustnej kształtu uwarunkowanego odpowied­
nią elastycznością i wytrzymałością związanej masy
(tzw. pamięć kształtu), odporność mechaniczną po­
zwalającą na uwolnienie wycisku i wykonanie mo­
delu bez uszkodzenia, minimalne parametry zmian
objętości i łatwość oddzielania masy od modelu. Sto­
sowane obecnie kliniczne masy wyciskowe można
podzielić na:
• masy wyciskowe sztywne (nieelastyczne): gips,
żywiczno-woskowe, gutaperka, woski wycisko­
we, masy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe;
• masy wyciskowe elastyczne: masy hydrokoloidal-
ne (agarowe i alginatowe, w chemii określane jako
alginowe), elastomery (polisulfidowe, silikonowe,
polieterowe).
Masy wyciskowe sztywne stanowią grupę ma­
teriałów o ograniczonym zastosowaniu we współ­
czesnej protetyce. Materiał wyciskowy, który raz
odkształcony nie powraca do pierwotnego kształtu,
może być stosowany tylko w takich rejonach pola
protetycznego, gdzie nie występują podcienie.
• Gips wyciskowy jest jednym z najstarszych ma­
teriałów wyciskowych, współcześnie właściwie
już nie jest stosowany. Głównym składnikiem
jest siarczan wapnia (2CaSO4 ■ H2O) uzupełniony
środkami zapachowymi i barwiącymi. Dodatek
kredy lub talku zwiększa łamliwość gipsu. Za­
wiera katalizatory dodatnie: siarczan potasu i sól
kuchenną w ilości do 3% oraz katalizatory ujemne:
ałun, boraks i cytrynian sodu.
• Żywiczno-woskowe masy wyciskowe są termo­
plastyczne, łzn. nabierające cech plastyczności
pod wpływem temperatury około 60°C i tęże­
ją w czasie oziębiania. Noszą także nazwę mas
stensowych i stanowią mieszaninę substancji
plastycznych, zmiękczających, wypełniających
i barwników. Masy te mogą służyć do wykony­
wania modeli zębów przeciwstawnych oraz mo­
deli do sporządzania łyżek indywidualnych. Nie
nadają się natomiast do pobierania wycisków
na modele robocze, z wyjątkiem masy Kerra, która
może służyć do pobierania wycisków zębów poje­
dynczych (w pierścieniach).
• Gutaperka, również obecnie rzadko stosowana,
jest produktem uzyskiwanym z drzew podzwrot­
nikowych, koagulowanym za pomocą pary wod­
nej. Uplastycznia się w temperaturze 40-60°C.
• Woski wyciskowe należą do mas, które stają się
plastyczne w temperaturze jamy ustnej (36-37°C),
co pozwala na czynnościowe kształtowanie po-
brzeży wycisku czynnościowego bez ograniczeń
czasowych. Zawierają mieszaninę różnych wo­
sków z dodatkiem żywic syntetycznych o mięk­

kiej konsystencji. Są stosowane do wycisków
czynnościowych przy bezzębiu, zwłaszcza w tych
przypadkach, kiedy celowe jest wywieranie pew­
nego nacisku na podłoże protetyczne.
• Masy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe są to masy
oleisto-żywiczne. Stosuje się je do pobierania: wy­
cisków na łyżkach indywidualnych w przypadku
bezzębia, wycisków podścielających, wycisków
złożonych dla protez natychmiastowych. Zaleca
się je do pobierania wycisków ekstensyjnych (roz­
przestrzeniających).
Masy tego typu nie wykazują tendencji do szyb­
kiej zmiany objętości, dlatego wyciski nie muszą być
odlewane natychmiast po odlaniu. Ujemną ich cechą
jest kruchość po związaniu, dlatego nie są wskazane
do pobierania wycisków w przypadkach kolbowa-
tych wyrostków lub przy obecności zębów własnych
pacjenta.
Masy wyciskowe elastyczne tworzą liczną i po­
wszechnie stosowaną grupę materiałów.
• Agarowe masy hydrokoloidowe (odwracalne) są
preparowane z morskich wodorostów agar-agar,
które z wodą tworzą roztwór koloidalny. Składni­
kami dodatkowymi są boraks (0,2%) zwiększający
wytrzymałość żelu i do 2% siarczanu potasu, któ­
ry ułatwia wiązanie gipsu w miejscach kontaktu
z wyciskiem podczas odlewania modelu. Masa
odznacza się dużą wytrzymałością mechaniczną
i dokładnym odwzorowaniem modelu. Dlatego
w powszechnym użyciu są masy laboratoryjne
tego typu stosowane do powielania modeli robo­
czych pod protezy szkieletowe i niektóre protezy
stałe. Są to np. Wirogel, Castogel i Wirodouble
(Bego).
• Masy hydrokoloidowe alginowe, zwane alginato-
wymi (nieodwracalne), są jednym z najpopularniej­
szych materiałów wyciskowych przeznaczonych
do wykonywania wycisków na modele diagno­
styczne, wycisków w bezzębiu w celu wykonania
łyżek indywidualnych, wycisków na modele robo­
cze pod protezy częściowe akrylowe, szkieletowe
i aparaty ortodontyczne oraz wycisków na modele
zębów przeciwstawnych (modele pomocnicze).
Masy alginowe są preparatami hydrokoloidowymi
przechodzącymi w żel w sposób nieodwracalny.
Proces żelowania przebiega w wyniku łączenia się
jonów wapnia z solami kwasu algowego. Poprzez
dodatek różnych substancji chemicznych uzyskuje
się dodatnie parametry materiału, jak: odpowiedni
czas wiązania, dobre właściwości smakowo-zapa-
chowe, gładkość powierzchni i trwałość kształtów
bezpośrednio po pobraniu wycisku. Wyciski wy­
konane masami alginowymi są dokładne, jednak
wykazują podatność na zmiany objętościowe, za­
Kliniczne i laboratoryjne materiały pomocnicze
równo w powietrzu atmosferycznym, jak i środo­
wisku wodnym. Dlatego po wykonaniu wycisku
należy niezwłocznie odlać model. Wycisk pozosta­
wiony bez zabezpieczenia może w ciągu godziny
zmienić swój wymiar objętościowy o 10%.
W skład wyciskowej masy alginowej wchodzą
następujące składniki:
- alginian sodu lub potasu (12-15%) jest to roz­
puszczalna sól kwasu alginowego - podstawowy
składnik masy,
- ziemia okrzemkowa (70%), pełni rolę wypeł­
niacza, zwiększając wytrzymałość mechaniczną
i gładkość wycisku,
- siarczan wapnia (8-12%), umożliwia przechodze­
nie zolu w nierozpuszczalny żel,
- ortofosforan lub węglan sodu (2%), opóźnia czas
związania masy,
- środki smakowe, zapachowe i barwiące.
Przygotowanie masy wymaga wymieszania
sproszkowanego materiału z wodą w odpowiednich
proporcjach objętościowych. W czasie mieszania i po­
bierania wycisku zachodzą dwie reakcje. Najpierw
ortofosforan sodu reaguje z siarczanem wapnia, co
zapewnia odpowiedni czas pobierania wycisku:
2NagPO4 + 3CaSO4 Ca3 (PO^ 2 + 3Na2SO4.
Pozostała po reakcji ortofosforanu sodu ilość siar­
czanu wapnia reaguje z alginianem sodu, tworząc
nierozpuszczalny alginian wapnia, który w połącze­
niu z wodą tworzy żel:
Na alginian + CaSO4 + H2O -> Ca alginian + Na2SO4
(proszek) (żel)
Do tego rodzaju mas zalicza się m in.: Kromopan,
Septalgin (Septodont), Ypeen (Spofa), Phase.
Elastomerowe masy wyciskowe są najbardziej
uniwersalnymi materiałami syntetycznymi, które
występują w różnych konsystencjach i w zależności
od tego mają odmienne zastosowanie.
Masy te zawierają polimer i katalizator w posta­
ci płynu lub pasty i składają się z materiału bazo­
wego, przeznaczonego do wycisku wstępnego, oraz
materiału korekcyjnego o lepszych właściwościach
penetracyjnych, dzięki podwyższonej płynności.
Po przygotowaniu do pobrania wycisków masy te
przybierają następującą konsyśtengę:
• Gęstego kitowatego ciasta. Jest to masa przezna­
czona na pierwszą warstwę wycisków dwuwar­
stwowych wykonywanych dla protez stałych
(masa ciastowata).
- Pasty o średniej gęstości, która służy do pobierania
wycisków jednowarstwowych, z jednoczesnym
7® Kliniczne i laboratoryjne materiały protetyczne
wprowadzeniem do kieszonki dziąsłowej (za po­
mocą specjalnej strzykawki). Masa ta może być
również stosowana jako druga warstwa wycisków
dwuwarstwowych oraz do wycisków czynnościo­
wych bezzębia, na łyżkach indywidualnych.
- Pasty o konsystencji płynnej. Stosowana jest jako
druga warstwa w wyciskach dwuwarstwowych,
a także do wycisków czynnościowych (masa
płynna).
Masy polisulfidowe, zwane również masami tio-
kolowymi lub merkaptanowymi, zawierają: polimer
polisulfidowy (około 80%), dwutlenek tytanu (nadaje
paście kolor biały), tlenek cynku (około 5%) - dawniej
stosowany, siarczan wapniowy (około 15%) oraz do­
datek siarki (dający specyficzny zapach). Masy tego
typu nie tolerują obecności jakichkolwiek zawilgoceń
w obrębie kieszonki dziąsłowej w czasie pobierania
wycisku, dlatego warunkiem dokładnego odwzoro­
wania jest osuszenie i usunięcie zanieczyszczeń śliną
lub krwią. Nie jest też wskazane odraczanie odle­
wania modelu, ponieważ masy polisulfidowe mogą
ulegać zmianom objętościowym. Masy polisulfidowe
występują w trzech konsystencjach: rzadkiej, średniej
i gęstej.
Dzięki elastyczności masy polisulfidowe mogą
być stosowane zarówno w przypadkach występo­
wania kolbowatych wyrostków, jak i przy obecnych
zębach własnych pacjenta. Do mas tej grupy zalicza
się: Doriplast (DoriDent) i Permlastic (Kerr).
Masy silikonowe o kondensacyjnym sposobie
wiązania (kauczuki polimetylosiloksanowe) są prze­
znaczone do dwuwarstwowych wycisków pod prote­
zy stałe i zazwyczaj występują w konsystencji ekstra
gęstej (ciastowatej) i rzadkiej (płynnej). Masa na pierw­
szą warstwę ma konsystencję ciastowatą, a pobrany
wycisk jest traktowany jako rodzaj łyżki indywidu­
alnej dla drugiej warstwy wycisku, którą pobiera się
masą o konsystenqi płynnej. Specjalne odmiany mas
silikonowych, np. Xantopren function, służą do po­
bierania czynnościowych wycisków w bezzębiu.
Zaletą tych mas jest duży stopień elastyczności oraz
możliwość odlania kilku modeli z jednego wycisku.
Laboratorium i materiały
Wadą jest to, że polimeryzują jeszcze do dwóch tygo­
dni od pobrania wycisku, co może powodować zmia­
ny objętościowe. Wykazują też stosunkowo wysoki
współczynnik rozszerzalności termicznej, co może
doprowadzić do zniekształcenia wycisku po jego wy­
jęciu z jamy ustnej. Dlatego wycisk należy odlewać
papką gipsową o temperaturze 37°C.
Głównym składnikiem masy jest częściowo spo-
limeryzowany elastomer silikonowy (polidwumety-
-
Część IV
losiloksan), którego łańcuchowa budowa warunkuje
jej elastyczność. Odpowiednich właściwości nadają
takie wypełniacze, jak: płynny silikon, który pozwala
uzyskać konsystencję pasty, i tlenek cynku powodu­
jący łatwiejsze tężenie pasty i zmniejszenie kurczenia
podczas tężenia. Są to masy np. typu: Optosil, Xan-
topren Bayer, Dentaflex Dental, ZetaPlus, Thixoflex,
Oranwash, Dorisil, Supersil (Dori Dent) i inne.
Masy silikonowe o addycyjnym sposobie wią­
zania (kauczuki poliwinylosiloksanowe) różnią się
od opisanych wyżej procesem polimeryzacji, który
w tym przypadku przebiega na zasadzie dopełnia­
nia, a nie kondensacji. Taki typ polimeryzacji nie po­
zostawia żadnych związków ubocznych, takich jak
metanol powstający podczas polimeryzacji konden­
sacyjnej. Dzięki temu otrzymano masę wyciskową
odporną na zmiany objętościowe przez dłuższy czas.
Istnieje też możliwość odlania kilku modeli z jedne­
go wycisku. Składniki mas podstawowych są takie
jak w masach o kondensacyjnym procesie wiązania.
Różni się natomiast skład katalizatora, do którego
wprowadzono sole platyny. Przygotowanie masy
do wycisku polega na połączeniu dwóch takich sa­
mych objętościowo i jakościowo materiałów: podsta­
wowego i katalizującego. Masy te występują w trzech
konsystencjach podstawowych oraz dodatkowo jako
ekstragęste i ekstrarzadkie. Do mas tej grupy nale­
żą: Reptosil (De Trey), Express (3M), Elitę Platinum
(Zhermack).
Masy polieterowe chemoutwardzalne są prze­
znaczone do wykonywania wycisków pod protezy
stałe. Mają najmniejszą kurczliwość (do 0,1%) w po­
równaniu z pozostałymi masami elastycznymi i dają
możliwość wielokrotnego odlewania modelu z jed­
nego wycisku. Spolimeryzowana masa polieterowa
absorbuje wodę, dlatego wycisk należy przepłukać
pod bieżącą wodą, wydmuchać jej resztki i przecho­
wywać na sucho zanim nie zostanie odlany model
roboczy. Masa bardzo łatwo napływa do kieszonki
dziąsłowej i charakteryzuje się krótkim czasem tę­
żenia. Celem uzyskania sztywności materiału zaleca
się pobieranie wycisku na łyżce indywidualnej, która
rezerwuje 3,0 do 4,0 mm miejsca na masę wyciskową.
Jak w każdym przypadku, przed pobraniem wycisku
należy dokładnie oczyścić i przygotować kieszonkę
dziąsłową. Pasta podstawowa zawiera nienasycony
polieter, wypełniacz i plastyfikator, w drugiej tubie
znajduje się katalizator, którym jest siarczan węglo­
wodoru aromatycznego, wypełniacz oraz plastyfi­
kator. Przykładem masy tego typu jest Impregum
(ESPE) - elastyczna masa wyciskowa o konsystencji
pasty. Przeznaczona jest do jednofazowych wycis­
ków pod protezy stałe, zwłaszcza do wycisków
z transferami w implantoprotetyce. Impregum
jest w warunkach normalnych gęstą pastą, jednak
pod wpływem nacisku jej konsystencja zmienia się
na płynną, co ułatwia wpływanie masy do trudno

dostępnych miejsc pola protetycznego (tzw. zjawi­
sko pseudoelastyczności). Po związaniu jest to masa
bardzo twarda, o minimalnej elastyczności, co w za­
stosowaniu do wycisków pod uzupełnienia konwen­
cjonalne (którego nie polecam) jest cechą ujemną.
Natomiast w zastosowaniu do wycisków z transfe­
rami na implantach gwarantuje to ich jednoznaczną
pozycję, przez co uzyskuje się prawidłowe położenie
analogów w modelu roboczym.
Masy polieterowe światłoutwardzalne są dostęp­
ne w dwóch gęstościach: o konsystencji lejącego kre­
mu w strzykawkach i konsystencji pasty w tubach.
Jest to światłoutwardzalna elastyczna polieterowa
żywica uretanu dimetakrylowego. Materiał wykazuje
dobrą elastyczność i niską kurczliwość. Wycisk może
być odlewany nawet po dwóch tygodniach od pobra­
nia. Wymagane jest pobranie wycisku na przezroczy­
stej łyżce wyciskowej oraz zastosowanie głowicy jako
źródła światła do utwardzenia materiału o średnicy
co najmniej 8 mm oraz naświetlanie przez 3 min.
Przykładem tego typu masy jest Genesis Caulk.
Masy do tzw. biologicznej odnowy tkanek,
w skład których wchodzi polimetakrylan i mieszani­
na aromatycznych estrów alkoholu etylowego, mogą
spełniać podwójną rolę. Mogą być stosowane jako
materiały tymczasowo podścielające protezy, a tak­
że do wycisków czynnościowych. Umożliwiają więc
wykonanie wycisku czynnościowego, a jednocześnie
pomagają likwidować stany patologiczne błony ślu­
zowej. Przykładami materiałów tej grupy są Ivoseal
(Ivoclar) i Visco-gel (De Trey), do tych celów stosuje
się również niektóre masy silikonowe, jak: Ufigel S.C.
(f. Voco), MoIIosil (Detal), Permafix (Kohler).
Do grupy preparatów speqalnego przeznaczenia
należą masy elastomerowe do rejestracji zwarcia
- produkowane w postaci ułatwiającej przeprowa­
dzenie tego zabiegu.
26.1.6. Materiały ścierne
Materiały ścierne służą do obróbki mechanicznej pro­
tez, poprzez szlifowanie i polerowanie, oraz do zabie­
gów szlifowania zębów naturalnych w jamie ustnej
pacjenta. Szlifowanie jest procesem wywoływanym
cząstkami materiału o większej średnicy. Powierzchnia
po szlifowaniu jest zwykle szorstka i daje rozproszo­
ne odbicie padających promieni światła. Polerowanie
jest procesem wygładzającym szorstką powierzchnię,
w wyniku czego staje się ona gładka i błyszcząca, da­
jąca przybliżone do lustrzanego odbicie padającego
światła. Materiały ścierne występują w formie połą­
czonej spoiwem lub w postaci proszków.
Podczas polerowania należy pamiętać, aby
przed użyciem materiału ściernego (proszku lub
Kliniczne i laboratoryjne materiały pomocnicze
pasty polerowniczej) o drobniejszych cząsteczkach
dokładnie oczyścić powierzchnię polerowaną z po­
przedniego materiału. Nawet pojedyncza cząstka
pozostawiona z poprzedniego etapu polerowania
będzie kontynuowała silniejsze zbieranie materiału.
Szlifowanie w stomatologii jest procesem zgrubnej
obróbki ubytkowej, który polega na zdjęciu wierzch­
niej warstwy materiału szlifowanego (z użyciem
materiału ściernego), w wyniku czego uzyskuje się
powierzchnię szorstką, wymagającą polerowania.
Po wypolerowaniu powierzchnia uzupełnienia pro­
tetycznego powinna być gładka i błyszcząca (pozba­
wiona zarysowań), co jest efektem odbicia padającego
światła (efekt podobny do lustrzanego). Jeżeli rysy
będą szersze od długości fali światła widzialnego
(0,5 pm), to wówczas powierzchnia będzie matowa.
Język odczuwa szorstką powierzchnię przy rysach
wielkości 20 pm, a wrażenie gładkości ma przy ry­
sach o wielkości 2 pm.
Szlifowanie i polerowanie protez ma na celu nadanie
ich powierzchniom odpowiedniej gładkości, a przez
to jej ulepszenie pod względem fizykochemicznym,
biologicznym i estetycznym. Szlifowanie natomiast
zębów naturalnych jest typem szlifowania kształtu­
jącego, które ma na celu nadanie zębom pożądanego
kształtu dla dalszych etapów pracy klinicznej i labora­
toryjnej. Materiał do szlifowania warstwy wierzchniej
musi być twardszy od materiału podlegającego obrób­
ce - odwrotnie w przypadku polerowania.
Materiałami najczęściej stosowanymi do szlifo­
wania są: diament, karborund, węglik wolframu,
korund, elektrokorund, pumeks, szmergiel, kwarc.
Diament jest czystą, krystaliczną odmianą węgla,
o twardości wynoszącej 10 w skali Mohsa, co ozna­
cza, iż jest on najtwardszy ze wszystkich znanych
materiałów naturalnych. W instrumentach ściernych
stosowany jest nasyp diamentowy, który tworzy
powierzchnię tnącą. Tzw. kamienie diamentowe słu­
żące do szlifowania zębów nie mogą być stosowane
do amalgamatu lub akrylu, gdyż materiały miękkie
pokrywają mikroostrza nasypu diamentowego, po­
zbawiając go właściwości tnących. Zbliżoną twardość
do diamentu mają materiały syntetyczne, jak węglik
boru i związki boru z azotem.
Materiałami do polerowania są pasty sporzą­
dzane na bazie kredy oraz tlenków: chromu, żelaza,
magnezu, cynku, cyny i ołowiu, z materiałami wią-
żącymi, z których olej silikonowy najbardziej zwięk­
sza połysk polerowanych powierzchni metalowych.
Polerowanie metali przeprowadza się nie tylko me­
chanicznie, lecz i elektrolitycznie. W procesie elek­
trolitycznym uzyskuje się powierzchnię pozbawioną
wtrąceń niemetalicznych o dużej gładkości i odpor­
ności na korozję.
!“2 Kliniczne i laboratoryjne materiały protetyczne
Polerowanie elektrolityczne, czyli elektropolero-
wanie lub polerowanie anodowe, przeprowadza się
po wstępnej obróbce (polerowaniu mechanicznym)
i jest ono skuteczne przy nierównościach od 1,0 do 3,0
pm. W czasie polerowania przedmiot polerowany jest
zanurzony w elektrolicie i podłączony do prądu sta­
łego jako anoda, natomiast katodą jest płytka ze stali
nierdzewnej lub z ołowiu. Nierówności powierzchni
metalu pokrywa błona anodowa o wysokiej oporno­
ści. W miejscach wzniesień opór anodowy jest mniej­
szy niż w zagłębieniach, natomiast natężenie prądu
jest większe na wzniesieniach, co powoduje większe
rozpuszczanie metalu na wzniesieniach, dzięki
czemu następuje wygładzenie powierzchni metalu.
Pierwsze produkty elektrolizy będą zbierały się w za­
głębieniach szorstkiej powierzchni protezy, chroniąc
ją przed dalszym działaniem prądu.
Efekt polerowania zależy od:
• składu elektrolitu (głównie kwas ortofosforowy
lub siarkowy),
• parametrów prądu,
• temperatury elektrolitu (zbyt wysoka może powo­
dować straty),
• mieszania elektrolitu,
I • czasu trwania procesu,
i • stopnia obróbki przygotowawczej.
Z preparatów firmowych do polerowania można
wymienić zestaw Bego: Wirolyt, płyn do elektropo-
lerowania; Seculak - preparat chroniący przed elek-
tropolerowaniem klamer, elementy retencyjne, np.
zasuwy, zatrzaski.
26.1.7. Cementy dentystyczne stosowane
w protetyce stomatologicznej
Cementy dentystyczne są stosowane jako materiał
pomocniczy w laboratorium protetycznym oraz
w protetyce klinicznej do rekonstrukcji zębów fila­
rowych i czasowego lub stałego osadzania wkładów,
koron i mostów. Dlatego materiały te powinny speł­
niać następujące wymogi: nieszkodliwość dla tkanek
żywego organizmu, niezmienność kształtu, przylep-
Laboratorium i materiały
ność, odporność na działanie środowiska jamy ustnej
(nie mogą ulegać wypłukiwaniu), antyseptyczność,
brak porowatości i kruchości. Ponadto powinny
charakteryzować się jednolitą strukturą wewnętrzną
i powierzchniową oraz mieć wysokie walory me­
chaniczne, zapewniające odporność na działanie sił
okluzyjnych. W zależności od przeznaczenia i wska­
zań do stosowania określonego rodzaju cementu,
różny jest sposób technologicznego ich przygoto­
-Część IV
wania oraz forma użycia tego materiału w prakty­
ce dentystycznej. Cementy stosowane w protetyce
stomatologicznej mogą mieć postać proszku i płynu
(umieszczonych w osobnych pojemnikach, jak np.
cementy fosforanowe) lub dwóch past (np. cementy
wodorotlenkowo-wapniowe). Niektórzy producen­
ci dostarczają cementy w kapsułach z odmierzoną
porcją materiału, których przygotowanie do użycia
odbywa się w specjalnym urządzeniu.
Do tymczasowego zaopatrzenia twardych tkanek
zębów można stosować cement cynkowo-siarczany
(popularny fleczer) oraz cementy tlenkowo-cynko­
wo-eugenolowe i na bazie wodorotlenku wapnia,
które są także dobrymi materiałami do czasowego
osadzania stałych uzupełnień protetycznych. Nato­
miast do trwałego osadzania protez stałych poleca się
cementy polikarboksylowe, polialkenowe i szklano-
-jonomerowe.
Cement siarczany (fleczer) był jednym z najpo­
pularniejszych materiałów stosowanych już od 1897
roku. Głównymi składnikami proszku są: tlenek
cynku i bezwodny siarczan cynku, które w połącze­
niu z wodą destylowaną uzyskują konsystencję wy­
maganą od materiałów opatrunkowych. Fleczer jest
dobrze znoszony przez tkanki zęba, ma właściwości
wolnego działania antybakteryjnego oraz cechuje
się słabym przewodnictwem cieplnym. W protetyce
stomatologicznej może służyć do tymczasowego za­
bezpieczenia ubytków opracowanych pod wkłady
koronowe lub koronowo-korzeniowe oraz do czaso­
wego osadzania koron tymczasowych. Przykładami
tych cementów są: Oxydentin, Thymodentin, Arti-
dentin, Multidentin.
Obecnie są również dostępne światłoutwardzalne
cementy służące do tymczasowego zabezpieczenia
opracowanych powierzchni. Ich wyższość nad po­
pularnymi cementami siarczanymi polega na odpo­
wiedniej elastyczności po stężeniu oraz na możliwości
łatwego usunięcia takiego opatrunku w całości.
Cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe za­
wierają czysty tlenek cynku, który zmieszany z eu­
genolem w stosunku 3:1 powoduje utworzenie euge-
nolanu cynku. Występują w nim ponadto kalafonia
zwiększająca wytrzymałość i organiczne sole cynku
stanowiące akcelerator reakcji. Cementy te działają
stymulująco na tworzenie zębiny wtórnej i dlate­
go są zalecane do tymczasowego osadzania stałych
konstrukcji protetycznych. Przykładami tego typu
cementów są: Temp Bond (Kerr), Vival (Vivadent),
Caryosan (Spofa-Denta), Alganol (Austenal Dental)
- w nawiasach podane są nazwy firm.
Cementy na bazie wodorotlenku wapnia składają
się z dwóch past, które miesza się w równych propor­
cach ilościowych. Jedna pasta zawiera wodorotlenek
wapnia z wypełniaczem w obojętnym podłożu, dru­
ga płynny polisalicylan. Cementy te mają właściwości
bakteriobójcze i pobudzają mineralizację przyległej

zębiny. Dlatego w protetyce stosowane są do tym­
czasowego osadzania koron i mostów. Do tej grupy
cementów należą m.in.: Alka Liner (ESPE), Dycal (De
Trey), Calcidor (Dori Dent) oraz Biopulp.
Cement fosforanowy był jednym z bardziej uni­
wersalnych cementów stosowanym od dawna w sto­
matologii i protetyce. W skład proszku wchodzą
tlenek cynku i magnezu, natomiast płyn stanowi 50%
wodny roztwór kwasu fosforowego. Jest to jeden
z bezpieczniejszych dla miazgi zęba cementów stoso­
wanych w stomatologii, charakteryzujący się słabym
przewodnictwem cieplnym i elektrochemicznym
oraz łatwością zarabiania, przylepnością i nieprze-
puszczalnością dla promieni RTG. Z punktu widze­
nia protetyki klinicznej ma jednak liczne wady, jak:
kruchość, możliwość łatwego wypłukiwania się, po­
rowatość, wrażliwość na wilgoć i małą wytrzymałość
na ucisk. Dlatego w celach klinicznych (do osadzania
protez stałych) materiał ten nie powinien być stoso­
wany. Do tej grupy cementów należą m.in.: Harvard
Cement, Adhesor (Spofa Dental), Variofix (A. Plat-
zer), Agatos (Chema).
Cementy polikarboksylowe są nowszymi ma­
teriałami o lepszych niż fosforanowe parametrach
użytkowych w odniesieniu do protetyki stomatolo­
gicznej. Proszek zawiera mieszaninę tlenku cynku
i magnezu, natomiast płyn jest 40% wodnym roz­
tworem kwasu poliakrylowego. Cementy te mają
korzystną właściwość przylegania do powierzchni
stopu metalu, a z zębiną mogą tworzyć połączenia
typu chemicznego. W najnowszych cementach z tej
grupy w proszku znajduje się odwodniony kwas,
przez co materiał może być rozrobiony z wodą desty­
lowaną. Firmowymi preperatami tej grupy są m.in.:
Durelon (ESPE), Poly-F (De Trey) oraz Adhesor Car-
boksy (Spofa Dental).
Cementy szklano-jonomerowe (glasjonomery) są
nową generacją cementów dentystycznych, które ze
względu na zastosowanie można podzielić na cztery
następujące grupy:
• cementy służące do osadzania koron i mostów
(np. Aęuacem De Trey lub Ketac-Cem ESPE),
• cementy służące do wypełnień, rekonstruk­
cji zniszczonych tkanek zęba oraz nadbudowy
na standardowych wkładach koronowo-korze-
niowych pod korony protetyczne: estetyczne, np.
Chelon-fil (ESPE); Chemfil (De Trey); wzmocnio­
ne - np. Ketac Silver (ESPE),
• cementy podkładowe, np. Photac Bond (ESPE),
• cementy światłoutwardzalne.
W protetyce stomatologicznej stosuje się cemen­
ty grupy pierwszej - do osadzania stałych protez
zębowych, oraz grupy drugiej jako wzmocnione
materiały odbudowujące tkanki twarde zębów fi­
Kliniczne i laboratoryjne materiały pomocnicze
larowych. Ich stosowanie do osadzania koron pro­
tetycznych przede wszystkim na zębach z żywą
miazgą wymaga przestrzegania następujących
zasad prawidłowego postępowania. Po oszlifo­
waniu filarów z żywą miazgą, a przed pobraniem
wycisków, należy oszlifowany kikut zęba pokryć
preparatem zawierającym wodorotlenek wapnia,
a następnie zablokować kanaliki zębinowe oszlifo­
wanego kikuta lakierem na bazie żywic kopalnych.
Przed osadzeniem gotowej protezy zębowej nale­
ży odizolować pole protetyczne od dostępu śliny
i krwi; szczególnie dokładnie oczyścić filar i koronę;
ponownie nałożyć na kikut z żywą miazgą warstwę
lakieru na bazie żywic kopalnych; przygotować
materiał dokładnie według instrukcji producen­
ta, uważając, aby czas mieszania nie przekroczył
20 s i cement o konsystencji gęstej śmietany równo­
miernie rozprowadzić po wszystkich wewnętrznych
ścianach korony. Po osuszeniu kikuta • delikatnym
strumieniem powietrza osadzić protezę, a nadmiary
cementu usunąć. Ewentualne korekty protezy po jej
osadzeniu można wykonywać nie wcześniej niż po
10 minutach od czasu związania cementu. Doświad­
czenia kliniczne wykazały niekorzystne oddzia­
ływanie tego materiału na miazgę zębową - stąd
konieczność stosowania opisanych wyżej środków
ochronnych.
Uwaga
Klinicznymi przeciwwskazaniami do stosowania
cementów szklano-jonomerowych do osadzania
stałych protez, zębowych są przypadki z wyraźną
nadwrażliwością zębów - u pacjentów o obniżo­
nym progu wrażliwości na ból oraz kiedy w wy­
niku radykalnego szlifowania pozostała bardzo
cienka warstwa zębiny ochraniającej miazgę zębo-
^wą oszlifowanego zęba filarowego.
Do nadbudowy kikutów zębów filarowych
pod korony protetyczne służą cementy szklano-jono­
merowe zmieszane z opiłkami srebra oraz chemicz­
nie połączone z opiłkami srebra lub złota określone
jako cermety. Cementy wzmocnione metalem po­
przez zmieszanie proszku z opiłkami srebra mają
wyższą wytrzymałość mechaniczną oraz bardziej
gęstą konsystenqę w porównaniu z cementami bez
opiłków. Cermety natomiast powstające w wyniku
ciśnieniowego spiekania proszków - metalowego
i szklanego, uzyskują siłę połączenia metalu ze szkłem
porównywalną z siłą połączenia porcelany ze złotem.
W protetyce stomatologicznej cermety znalazły zasto­
sowanie do odbudowy kikutów zębów pod korony
protetyczne, do uszczelniania brzeżnych części koron
i wkładów oraz kształtowania powierzchni nośnych
 Kliniczne i laboratoryjne materiały protetyczne
korzeni zębów zaplanowanych jako filary pod prote­
zy typu overdentures.
26.2. Kliniczne materiały podstawowe
* zytowe. Osobną grupę podstawowych materiałów
26.2.1. Wymogi ogólne w odniesieniu do podsta-
wowych materiałów konstrukcyjnych protez
Materiały podstawowe służą bezpośrednio do spo­
rządzania protez, tzn. są ich materialnym budulcem,
któremu w procesie laboratoryjnym nadano zgodną
z przeznaczeniem formę przestrzenną odpowiednie­
go rodzaju konstrukcji protetycznej. Są to więc mate­
riały konstrukcyjne wszelakiego rodzaju uzupełnień
protetycznych, które ze względu na ich bezpośredni
kontakt z żywym organizmem należałoby zaliczyć
do biomateriałów.
Uwaga_____________
Usytuowanie protezy w jamie ustnej, a więc
w bezpośrednim kontakcie z tkankami żywego
organizmu, stawia tej grupie materiałów (które
określa się jako materiały kliniczne) szczególne
wymagania nie tylko w odniesieniu do ich właści­
wości fizykochemicznych, lecz przede wszystkim
biologicznych. Ma to bowiem związek z komplek­
sem zagadnień miejscowej i ogólnej reaktywności
żywego organizmu na dało obce, jakim jest zlo­
kalizowana w jamie ustnej proteza zębowa (zob.
rozdz. 27).
Ogólne wymogi, którym powinien odpowiadać
materiał konstrukcyjny protez zębowych, to:
• miejscowa i ogólna nieszkodliwość dla organizmu
(co określa się ogólnie jako biozgodność),
• odporność na działanie czynników fizykoche­
micznych środowiska jamy ustnej,
• obojętność biologiczna, elektrochemiczna, smako­
wa i zapachowa,
• możliwość uzyskania żądanej konstrukcji (od­
wzorowania kształtów),
• trwałość związana z odpowiednimi parametrami
właśdwości mechanicznych, funkqonalność, ła­
twość obróbki, oraz
• odpowiednie cechy estetyki i umiarkowana cena
produktu.
* Uzupełnieniem treści zawartych w p. 26.2 jest rozdz. 27 zawiera­
jący wyniki badań własnych (autora tego podręcznika) nad reak­
tywnością organizmu na podstawowe materiały protetyczne, m.in.
w warunkach ich dotkankowej implantacji.
Wśród klinicznych materiałów podstawowych
znajdują się materiały zarówno z grupy niemetali, jak
i metali. W grupie niemetali w powszechnym użytku
do wytwarzania protez znajdują się polimery (two­
rzywa akrylowe), materiały ceramiczne oraz kompo­
protetycznych stanowią metale i stopy dentystyczne,
znajdujące zastosowanie w wykonawstwie różnego
rodzaju stałych i ruchomych uzupełnień protetycz­
nych.
26.2.2. Polimery - dentystyczne tworzywa akrylowe
Polimery to związki chemiczne składające się z wie­
lu („poli") powtarzających się elementów struktury
(„mery"). Czyli „mer" to najprostszy powtarzający
się fragment cząsteczki polimeru, tak jak ma to miej­
sce w strukturze polimetakrylanu metylu, gdzie
występuje powtarzający się ester metylowy kwasu
metakrylowego (tj. metakrylanu metylu). Związki
proste, z których tworzą się polimery, określane są
jako monomery. Jeżeli w skład cząsteczki polimeru
wchodzą dwa lub więcej różnego typu monomerów,
są to tzw. kopolimery.
Do znanych polimerów stosowanych jako two­
rzywa sztuczne należą m. in.: polimery akrylowe
i winylowe, epoksydy i gumy silikonowe oraz po­
liwęglany i polisulfidy. Powszechne zastosowanie
w wykonawstwie protez ruchomych i czasowych
uzupełnień stałych oraz obturatorów i szyn tera­
peutycznych znalazły polimery akrylowe. W pro­
tetyce mogą być również stosowane oligomery
propanu, metakrylanu glicydowego i dimetakryla-
nu uretanu.
Uwaga
Z punktu widzenia chemicznego substancją pod­
stawową polimerów dentystycznych jest ester me­
tylowy kwasu metakrylowego, czyli metakrylan
metylu: CH2 = C(CH3)COOCH3. Dlatego najtraf­
niejszą nazwą dla tej grupy produktów denty-
stycznych jest określenie „tworzywa akrylanów e".^
Dentystyczne tworzywa akrylanowe pod wzglę­
dem budowy chemicznej należą do związków
wielkocząsteczkowych. Samodzielne cząsteczki
związku prostego mają inny stan skupienia fizyczne­
go i w praktyce nazywane są monomerem, natomiast
makrocząsteczki - polimerem. Proces chemiczny
polegający na prostym łączeniu się wielu cząsteczek
zawierających wiązania wielokrotne w jeden związek
wielkocząsteczkowy - bez żadnego produktu ubocz­
nego - nazywa się polimeryzacją. W tym przypadku
w wyniku polimeryzacji metakrylan metylu przecho­

dzi w polimetakrylan metylu (PMMA). Do wyko­
nywania protez stosowane są wyłącznie tworzywa
uzyskiwane syntetycznie. Reakcja polimeryzacji jest
typowa dla tworzyw na bazie polimetakrylanu me­
tylu. Podczas polimeryzacji tworzyw niskoczą-
steczkowych nienasycone podwójne wiązania (tych
molekuł) węgiel-węgiel zostają otwarte („zerwane"),
przez co możliwe jest przyłączenie dalszych molekuł.
Po rozdzieleniu pary elektronów na dwa elektrony
pojedyncze powstaje tzw. rodnik, który jest zdolny
do inicjowania reakcji łańcuchowej. Iniqaqa reakcji
polimeryzacji następuje w wyniku działania bodźca
cieplnego, fotochemicznego lub substancji łatwo roz­
padających się na rodniki (inicjatory).
Tzw. polimeryzacja wolnorodnikowa zachodzi
w przypadku cząsteczek nienasyconych zawierają­
cych wiązania podwójne według następującej reakcji,
gdzie „R" oznacza dowolną grupę organiczną:
n CH2 CH inicjator1
R
Najprościej przebieg reakcji polimeryzaqi denty­
stycznego tworzywa akrylowego można wyrazić na­
stępującym wzorem:
ch3
ch2 = gać w temperaturze pokojowej. Najlepsze rezultaty
c — coo * ch3
(metakrylan metylowy)
Pojedyncza molekuła (metakrylan metylowy) prze­
chodzi w makromolekułę (polimetakrylan metylowy).
W trakcie tej reakcji pęka wiązanie podwójne
węgla i w to miejsce wchodzi połączenie z następnej
cząsteczki. Jest to reakcja egzotermiczna, zachodząca
pod wpływem światła, ciepła i tlenu.
W nowszych generacjach tworzyw akrylanowych
mamy do czynienia z tzw. polimerami usieciowa-
nymi, które mając przestrzenną strukturę sieciową
zawierającą wiązania poprzeczne, mogą tworzyć
duże cząsteczki, przez co uzyskują większą płynność
i mniejszą zdolność do absorpcji cieczy. Czynnikiem
warunkującym powstanie akrylu usieciowanego
jest glicerol dimetyloakrylanowy, a powstający po­
limer uzyskuje budowę usieciowaną poprzez grupę
CH2-CH2. Stwierdzono, że akryl usieciowany ma lep­
sze walory użytkowe.
Żywice akrylanowe stosowane w protetyce mają
postać proszku (polimer) i płynu, który jest określony
jako monomer.
Kliniczne materiały podstawowe
Oprócz metakrylanu metylu w skład płynu mo­
nomerowego wchodzą zazwyczaj: metakrylan etylu,
chlorek winylu, ftalan dibutylowy i dimetylowy salol,
aceton oraz tzw. inhibitory (stabilizatory), tj. substan­
cje redukujące (hydrochinon, pirogallol), które mają
zapobiegać samorzutnej polimeryzacji monomeru.
Z punktu widzenia klinicznego trzeba pamiętać, że
płyn monomerowy wpływa szkodliwie na tkanki,
a zawarte w nim środki redukujące mogą przy dłuż­
szej ekspozycji wpływać na organizm alergizujące
(zob. rozdz. 19 oraz 28). Proszek polimerowy, oprócz
metakrylanu metylu, zawiera dodatki innych żywic
(pochodne winylowe, styren, ftalan) oraz substancje
wypełniające (denek cynku) i barwniki. W proszku
znajdują się również katalizatory (najczęściej nadtle­
nek benzoilu), które jako środki utleniające po złą­
czeniu z płynem neutralizują zawarte tam reduktory
(pirogallol, hydrochinon) - zapoczątkowując w ten
sposób reakqę polimeryzaqi.
Proces polimeryzacji ma decydujące znaczenie dla
jakości uzyskiwanego tworzywa i dlatego powinien
być prowadzony ściśle według przepisu firmowe­
go. W zależności od przeznaczenia (płyty protezy,
obcowania, zęby) produkowane są różne odmiany
kolorystyczne tworzyw akrylowych i w różnych
wersjach przebiegu polimeryzacji. Zazwyczaj sto­
suje się polimeryzaqę cieplną, lecz w przypadkach
tzw. samopolimerów polimeryzacja pod wpływem
odpowiednich substancji chemicznych może przebie­
uzyskuje się, stosując programowane polimeryzatory
automatyczne.
W wykonawstwie protez stosuje się wiele odmian
firmowych tworzyw akrylowych, np.: Trevalon,
Acron, Superacryl, Zhermacryl oraz akryle o zwięk­
szonej wytrzymałości na złamania: np. Acron HI.
Materiały elastyczne
Materiały elastyczne powinny łączyć się z płytą
protezy i stanowić amortyzator dla błony śluzowej,
nie działając drażniąco na środowisko jamy ustnej.
Wśród materiałów do podścielania protez w praktyce
stosuje się preparaty na bazie akrylowej i silikonowej
(samopolimeryzujące, polimeryzujące pod wpływem
ciepła), alternatywne miękkie polimery i materiały
do tzw. biologicznej odnowy tkanek.
Materiały podścielające na bazie akrylu, zawiera­
jące plastyfikator, składają się z proszku polimetakry­
lanu etylu lub polimetakrylanu metylu z dodatkiem
nadtlenku dibenzoilu (inicjator polimeryzacji). Płyn
zawiera natomiast metakrylan metylowo-etylowy
lub metakrylan n-butylu z dodatkiem octanu etylu
oraz 25-50% plastyfikatora, którym jest ftalan dwu-
-n-butylu. Tego typu firmowymi materiałami są: Coe
 Kliniczne i laboratoryjne materiały protetyczne
Super-Soft, Palasiv 62, Verno-Soft, Yirina i Chairside
Reline Materiał Soft (Austenal Dental). Plastyfikato-
ly zawarte w tych materiałach powodują obniżenie
temperatury granicznej i dzięki temu akryl, który
normalnie jest twardy, staje się gumowaty i elastycz­
ny. Polimetakrylan metylu ma temperaturę granicz­
ną 105°C, a polimetakrylan etylu tylko 66°C i dlatego
materiały oparte na tym drugim związku wymagają
mniej plastyfikatora.
Stwierdzono jednak, że materiały te w okresie
kilku tygodni do 2 miesięcy ulegają niekorzystnym
zmianom, stają się chropowate i odwarstwiają się od
płyty protezy. W związku z tym nadal trwają badania
nad uzyskaniem materiału o trwałych parametrach
elastyczności.
Elastyczność materiałów silikonowych do pod­
ścielania jest wynikiem ich wewnętrznych właściwo­
ści, a nie plastyfikatora. Są to polimery silikonowe
(podobne do używanych w masach wyciskowych),
które tężeją w temperaturze pokojowej, a ich połą­
czenie z płytą protezy uzyskiwane jest przez użycie
silikonowego polimeru w lotnym rozpuszczalniku
lub poprzez zastosowanie łącznika akryl-silan. Jed­
nak połączenie to pozostaje nadal słabą stroną tych
materiałów, czego przykładem jest materiał o na­
zwie Molloplast, który wykazuje dobrą elastyczność,
ale słabą zdolność połączenia z akrylem. Mimo to
uznaje się, że materiały polimeryzujące pod wpły­
wem ciepła wykazują wyższość nad samotężejącymi
i są najczęściej używane do podścielania protez akry­
lowych.
Alternatywne polimery miękkie są materiałami
opartymi na poliuretanach, których wadą jest znacz­
na absorpcja wody, w wyniku czego materiał trzy­
krotnie zwiększa objętość. Eksperymentalnie podjęto
także próby wykorzystania do podścielania protez
polimetakrylanu hydroksymetylu, stosowanego
do produkcji miękkich szkieł kontaktowych.
Miękkie materiały do czasowego podścielania
płyt protez ruchomych są utworzone na bazie żywic
akrylowych, lecz nie zawierają monomerów meta­
krylowych (nie tworzą wiązań poprzecznych, jak
materiały do trwałego podścielania), tylko plastyczną
mieszaninę estrów i alkoholu etylowego. Protezę po­
krytą na stronie dośluzowej warstwą żelu (powstałe­
go po zmieszaniu proszku z płynem) wprowadza się
do ust, gdzie po zwarciu zębów materiał rozpływa się,
wytwarzając warstwę amortyzującą uraz. Przykłada­
mi takich materiałów są: Coe Comfort i Coe Soft, Kerr
FITT, Soft Oryl, Tempo i Viscogel (DeTrey). Preperaty
te zawierają plastyfikator, który może być wyługo­
wany przez alkohol w ciągu kilku dni, tworząc ma­
teriał coraz bardziej sztywny i twardy. Do czasowego
podścielenia protez bezpośrednio w warunkach jamy
ustnej mogą być użyte również materiały silikonowe,
polimeryzujące w temperaturze pokojowej (np. Ufi-
gel S. C., Mollosil).
Uwaga
Stosowana w komercji nazwa tych preparatów:
„do biologicznej odnowy" nie jest trafna, gdyż ma­
teriały te w żadnym stopniu właściwości takich nie
posiadają. Natomiast z dobrym rezultatem mogą
być stosowane do wycisków czynnościowych
i jako krótkoczasowe „amortyzatory" sił obciąże­
nia zgryzowego błony śluzowej pod płytami pro-
____________ _ ________________________ J
Opisane wyżej materiały elastyczne nie spełniają
wprawdzie trwale warunków elastycznego podście­
lania płyt protez ruchomych, jednak w wielu przy­
padkach są użyteczne do stosowania czasowego
w terapii protetycznej.
26.2.3. Materiały ceramiczne
- ceramiki dentystyczne
O powszechnym stosowaniu ceramiki jako materiału
konstrukcyjnego protez (głównie konstrukgi stałych)
decyduje wiele cech szczególnie pozytywnych, jak:
obojętność dla środowiska jamy ustnej, dobre wła­
ściwości estetyczne, niskie przewodnictwo ciepła,
odporność na działanie płynów ustrojowych i wytrzy­
małość mechaniczna. Pokryta glazurą powierzchnia
uzupełnień ceramicznych spełnia wymogi estetyki,
nie podlega zmatowieniu, nie zmienia barwy i jest
odporna na odkładanie się płytki nazębnej.
Wiele materiałów stomatologicznych zawiera
w swoim składzie związki chemiczne metali z nieme­
talami, które w wyniku procesów spiekania tworzą
grupę materiałów określanych jako ceramika den­
tystyczna. Nazwa „porcelana dentystyczna" została
przyjęta dla ceramiki służącej do wykonywania koron
i mostów, licówek i wkładów. Ceramika dentystycz­
na występuje w różnych odmianach, lecz jej zasad­
niczy skład jest następujący: skaleń (np. ortoklaz,
który obniża temperaturę topnienia, nadaje przezro­
czystość i skleja pozostałe składniki), kwarc (nadaje
twardość, zwiększa odporność chemiczną, zmniejsza
kurczliwość i podnosi transparencję), kaolin (tworzy
ogniotrwałe podłoże porcelany, podnosi wytrzyma­
łość i wpływa na kolor) oraz pigmenty. Większość
obecnie stosowanych proszków porcelanowych za­
wiera, w celu podniesienia wytrzymałości gotowego
produktu, od 40 do 50% krystalicznego tlenku glinu,
którego ujemną cechą jest obniżanie transparencji.
Niekorzystnym zjawiskiem jest też kurczliwość por­
celany w procesie wypalania i jej kruchość.

Korony ceramiczne mogą być wykonywane róż­
nymi technikami.. Jedną z nich, wychodzącą już
z użycia, jest technika, w której pierwszą warstwę
stanowi rdzeń z porcelany o zwiększonej zawartości
tlenku glinu, na który napalane są kolejno warstwy
porcelany zębinowej i szkliwnej. Dla zapewnienia
wytrzymałości minimalna grubość takiej korony po­
winna wynosić 0,8 mm.
Techniką wciąż stosowaną jest napalanie porcela­
ny na szkielet metalowy. Wymaga to wcześniejszego
wymodelowania i odlania podbudowy metalowej ze
stopów specjalnie do tego celu produkowanych (szla­
chetnych lub nieszlachetnych).
Uwaga
Kwestią kluczową w konstrukcjach metalowo-
-ceramicznych jest uzyskanie trwałego połączenia
porcelany z metalem. Przed napalaniem ceramiki
podbudowa metalowa poddana zostaje proceso­
wi wyżarzania, w trakcie którego powierzchnia
metalu pokrywa się cienką warstwą tlenków
(oksydacja). Podczas napalania tlenki dyfundują
do topiących się mas porcelany, zapewniając ich
trwałe połączenie w wyniku termochemicznej re­
akcji tlenków metali z podkładem ceramicznym
warstwowo napalanym na podbudowie metalo­
wej.________________________________________ ,
Jest to połączenie tak mocne, że w wyniku nad­
miernego przeciążenia dochodzi raczej do śródma-
teriałowego rozwarstwienia porcelany niż do jej
odpryśnięcia od powierzchni szkieletu metalowego
protezy.
Stopy służące do wytwarzania konstrukcji noś­
nych (podbudowy) pod licowanie ceramiką muszą
mieć dobrane parametry rozszerzalności termicznej,
sztywności i twardości. W celu zapewnienia trwa­
łości połączenia w konstrukcji protetycznej obydwa
materiały (stop, porcelana) muszą mieć zbliżone
współczynniki rozszerzalności, a temperatura top­
nienia stopu powinna być tylko nieznacznie wyższa
od temperatury wypalania masy ceramicznej (oko­
ło 150-200°C). Materiał podbudowy przęsła mostu
musi posiadać zbliżoną do porcelany sztywność i od­
porność na ugięcia, abyuniemożliwić jej odpryskiwa-
nie pod wpływem obciążeń zgryzowych.
We wszystkich wymienionych wyżej technikach
porcelana jest formowana techniką warstwowego
nakładania i wypalana w speqalnych piecach próż­
niowych. Licówki w konstrukcjach metalowych
z napaloną porcelaną składają się z kilku warstw. Bez­
pośrednio na metal kładzie się warstwę nieprzezro­
czystą (Opaker), która ma zapobiegać przeświecaniu
netalu. Następnie nakłada się warstwę masy zębino­
Kliniczne materiały podstawowe
wej i na powierzchnię zewnętrzną - masę szkliwną.
Proces ten kończy glazurowanie powierzchniowe.
Innym rodzajem ceramiki jest tzw. porcelana
szklana lub porcelana odlewnicza, której przykła­
dem jest Dicor. Jest to półkrystaliczne szkło, fluora-
mina czterokrzemowa uzyskiwana poprzez dodanie
preparatów będących centrami krystalizacji dla szkła
krystalicznego w czasie chłodzenia. Taka struktu­
ra jest odporna na rozprzestrzenianie pęknięć i ma
podobną budowę do rdzeniowej porcelany na bazie
tlenków glinu, nie wykazując przy tym niekorzyst­
nej kurczliwości. Ponadto pozytywną (poza brakiem
kurczliwości) cechą wykonanej tą techniką korony
porcelanowej jest jej podwyższona transparencja,
która może być modyfikowana poprzez odpowiednie
nakładanie warstw glazury szkliwnej.
Badania i opracowania technologiczne ostatniego
okresu zmierzają w kierunku stopniowego elimino­
wania metalu jako elementu konstrukcyjnego protez.
Wyrazem tych poszukiwań są nowe technologie wy­
konawcze opisane w rozdziale 25. Oprócz technologii
spiekania ceramiki stosuje się technologię jej tłoczenia
na gorąco, oraz technologię wykorzystującą obróbkę
skrawaniem, po wcześniejszym zaprogramowaniu
komputerowym w technologicznej procedurze CAD/
/CAM (zob. rozdz. 25.2).
26.2.4. Metale i stopy dentystyczne
Czyste metale właściwie nie są stosowane jako ma­
teriały podstawowe w protetyce klinicznej, głównie
ze względu na niskie właściwości wytrzymałościo­
we. Używane są natomiast w formie stopów meta­
licznych, które można zdefiniować jako tworzywo
metaliczne składające się co najmniej z dwóch
pierwiastków poddanych wcześniej procesowi
stopowemu, w wyniku którego powstaje materiał
o innych, bardziej pożądanych, właściwościach fizy­
kochemicznych od własności jego składników (np.
dodatek platyny do złota podnosi jego twardość,
sprężystość).
Wyjątkiem od reguły powszechnego stosowania
stopów metali w technice dentystycznej jest złoto
przetwarzane w technice galwanoformingu i tytan,
z którego według specjalnych metod wytwarzane są
wszczepy śródkostne (rozdz. 25).
Podobnie jak metale, również stopy w stanie
stałym mają budowę krystaliczną, przy czym po­
szczególne atomy kryształu układają się w ściśle
określonym porządku, tworząc tzw. siatkę kry­
staliczną. Podczas ochładzania płynnego stopu
powstają w nim pojedyncze kryształki (ośrodki kry­
stalizacji), na których osadzają się następne, tworząc
formy większe (krystality), a te z kolei stykając się ze
 Kliniczne i laboratoryjne materiały protetyczne

sobą tworzą nieregularne linie graniczne. Tworzenie wpływać na właściwości użytkowe stopu, zarówno
się większej liczby ośrodków krystalizacji jest zja­ w sensie dodatnim, jak i ujemnym. Znajomość nato­
wiskiem korzystnym, gdyż w ten sposób powstaje miast zakresu temperatury topnienia danego stopu
drobnokrystaliczna struktura stopu warunkująca jest konieczna dla prawidłowego przeprowadzenia
jego lepszą jakość. procesu odlewniczego, gdyż decyduje o wyborze
Metale wymieszane w stanie ciekłym nie zacho­ określonej metody topienia z doborem odpowied­
wują się jednakowo. Mogą zostać równomiernie niej masy osłaniającej.
rozmieszczone w metalu podstawowym i mamy
wówczas do czynienia ze stopem jednorodnym
(homogennym). Stop homogenny jest zbudowany
z jednego typu kryształków, w którym występują
obok siebie atomy różnych metali będących skład­
nikami stopu. W innym przypadku metale mogą
tworzyć odrębne kryształy i wówczas powstaje stop
niejednorodny (niehomogenny) o ogólnie gorszych
właściwościach fizykochemicznych i biologicznych.
Dlatego stopy dentystyczne, które muszą m. in. być
odporne na korozję, powinny być zawsze stopami
jednorodnymi. Należy też pamiętać, że metale two­
rzą ze sobą stopy jednorodne tylko w ściśle określo­
nych granicach ilościowych proporcji składników
stopowych, a ich budowa wewnętrzna i związane
z tym właściwości użytkowe w dużej mierze zależą
od technologicznego procesu wytwarzania protez,
a zwłaszcza obróbki termicznej. Podstawową techno­
logią przetwarzania stopów w technice dentystycznej
(prócz technologii CAD/CAM) jest ich odlewanie.
Proces ten schematycznie ilustruje ryc. 26.1.
W trakcie procesu odlewania oraz przeróbki
plastycznej stopów może nastąpić polepszenie ich
właściwości, takich jak: twardość, sprężystość i od­
porność na obciążenia. Podczas obróbki mechanicz­
nej kryształy stopu ulegają początkowo deformaqi,
lecz proces ten jest odwracalny, na drodze tzw. re­
krystalizacji. Trzeba jednak wiedzieć, że długie
wyżarzanie w wysokiej temperaturze daje materiał
gruboziarnisty, a zatem mniej sprężysty i ogólnie
mniej wytrzymały. Podobne zjawisko zachodzi
przy zbyt szybkim chłodzeniu odlewów metalo­
wych, które dodatkowo wykazują wówczas małą
Ryc. 26.1 Schemat ilustruje proces odlewania stopów metali
odporność chemiczną w warunkach jamy ustnej.
dentystycznych metodą tzw. traconego wosku. Wymodelowaną
W takich przypadkach istnieje możliwość przywró­ z wosku modelowego koronę umieszcza się na podstawie odlewni­
Część IV - Laboratorium i materiały

cenia prawidłowej struktury wewnętrznej stopu
na drodze procesu zwanego homogenizaqą lub ujed­
nolicaniem stopu. Proces ten polega na przetrzymy­
waniu stopu w temperaturze o 100°C niższej niż ta,
w której stop przy ochłodzeniu przechodzi całkowi­
cie w stan stały. Wykorzystuje się zjawisko, iż stopy
nie stygną w jakiejś ściśle określonej temperaturze,
lecz w pewnym przedziale temperatur, w którym
stop nie jest ani płynny, ani stały. Zatem w warun­
kach przetwarzania stopu (procesy cieplne w czasie
odlewania i obróbka mechaniczna) można w istotny
sposób (poprzez zmianę struktury wewnętrznej)
czej (kopku odlewniczym) za pośrednictwem sztyftu odlewniczego,
a następnie zatapia w masie osłaniającej (odlewniczej), którą wlewa
się do pierścienia odlewniczego. Po wypaleniu wosku (spala się bez
reszty w piecu) pozostaje przestrzeń, do której w trakcie odlewania
w urządzeniu odlewniczym (siła odśrodkowa) wpływa płynny metal.
Po uwolnieniu odlewu z masy osłaniającej i wytrawieniu odcina się
kanał wlewowy, a odlany element'(korona, szkielet protezy) podlega
końcowej obróbce mechanicznej i elektrolitycznej. Jeżeli odlew me­
talowy stanowi podbudowę dla konstrukcji (korony, przęsła mostu)
licowanej ceramiką lub innym materiałem, dalsze postępowanie
po wstępnej obróbce uzależnione jest od stosowanej w danym
przypadku technologii. Przedrukowano z: John M. Powera,
Ronald L. Sakaguchi, Craig’s Restorative Dental Materials,
12th Edition, Copyright 2006 za zgodą Elsevier.

Uwaga
Jedną z najważniejszych cech wymaganych od sto­
pów klinicznych jest ich odporność na korozję
(chemiczny lub elektrochemiczny proces niszcze-
^nia struktur metalowych).
W warunkach jamy ustnej ze względu na obecność
śliny może zachodzić proces tzw. korozji elektroche­
micznej metalowych elementów protez wykonanych
ze stopów metali o różnych potencjałach, kiedy do­
chodzi do powstania ogniwa galwanicznego, gdzie
elektrodami są elementy metalowe, a ślina elektro­
litem przewodzącym. Wytwarza się wówczas tzw.
potencjał korozyjny stopu, który w warunkach jamy
ustnej mierzony jest w ślinie naturalnej w odniesie­
niu do wodorowej elektrody normalnej. Z punktu
widzenia klinicznego ważne są różnice między po­
tencjałami elektrochemicznymi stopów obecnych
w jamie ustnej. Stopy szlachetniejsze mają wyższy
potencjał elektrochemiczny, stanowią więc w tym
układzie katodę, a stopy o potencjale niższym ano­
dę. Prąd przepływający od stopu mniej szlachetnego
(anoda) do bardziej szlachetnego (katoda) powoduje
rozpuszczenie, czyli korodowanie stopu mniej szla­
chetnego, którego składniki (jony metali) obecne
w ślinie stanowią dodatkowe zagrożenie zdrowotne.
Metale w formie zjonizowanej wykazują bowiem
zwiększoną aktywność biologiczną. Nawet w obrębie
tego samego stopu mogą powstawać ogniwa lokal­
ne, jako wynik niejednorodnej budowy wewnętrznej
i wad technologicznych procesów wytwarzania kon­
strukcji. Sytuację taką może spowodować także za­
stosowanie niewłaściwego lutowia do łączenia części
metalowych.
Z punktu widzenia praktyki lekarskiej jest waż­
ne spostrzeżenie, że procesy powyższe, aczkolwiek
zawsze szkodliwe dla organizmu, nie w każdym
przypadku manifestują się zauważalnymi objawami
klinicznymi.
Dla podstawowych stopów dentystycznych,
stosowanych we współczesnej praktyce klinicznej,
do wytwarzania konstrukcji metodą odlewania za­
licza się stopy złota i srebropalladowe, stale denty­
styczne, stopy chromówoniklowe i chromokobaltowe
oraz lutowia, a także stopy tytanu.
Stale dentystyczne
Stal dentystyczna jest stopem żelaza z węglem
i innymi metalami, przy czym zawartość węgla nie
może przekroczyć 1,7%. Zawartość węgla w stopie
zwiększa jego wytrzymałość i twardość oraz obniża
temperaturę topnienia. W praktyce znalazły zastoso­
wanie specjalne stopowe stale kwasoodpome, których
Kliniczne materiały podstawowe
przedstawicielem jest stal chromoniklowa o budowie
austenitycznej, stosowana do produkcji drutu klam­
rowego i łuków oraz wychodzących już z użycia ko­
ron ciągnionych i tłoczonych płyt podniebiennych.
Stosowane także współcześnie stopy tego typu, któ­
rych pierwowzorem jest stal Wippla, mają przybli­
żony skład: 72-74% żelaza, 18-20% chromu, 8-10%
niklu, 0,02-0,08% węgla i temperaturę topnienia oko­
ło 1400°C oraz twardość HBW = 160 MPa.
Żelazo i węgiel tworzą w stalach kryształy, które
decydują o jednorodnej, austenicznej strukturze we­
wnętrznej. Struktura ta przy błędnej obróbce cieplnej
i nawęglaniu stali zmienia się niekorzystnie w struk­
turę niejednorodną. Przy nadmiarze węgla zachodzi
proces łączenia się z chromem, a odkładający się
wówczas między kryształami węglik chromu czyni
stal niejednorodną, kruchą, podatną na korozję. Zja­
wisko takie zachodzi również przy przetrzymywaniu
stali w temperaturze 500-900°C nazwanej temperatu­
rą krytyczną. Austenityczną strukturę stopu stabilizu­
je nikiel, natomiast dodatek chromu ma decydujący
wpływ na jego kwasoodpomość i odporność na ko­
rozję. Ujemnymi cechami tej stali są: znaczna kurcz­
liwość odlewów, niewielka płynność utrudniająca
odlanie szczególnie precyzyjnych odlewów oraz brak
możliwości łączenia elementów drogą lutowania. Łą­
czenie elementów stałych ze stali dentystycznej odby­
wa się metodą zgrzewalniczo-spawalniczą lub przez
punktowe zgrzewanie oporowe.
Stopy chromoniklowe
Stopy chromoniklowe, oparte na bazie niklu i chromu
(produkowane w różnych twardościach), o tempera­
turze topnienia 1350°C, są obecnie stosowane w od­
lewnictwie każdego typu protez stałych, w których
nie jest wymagana cecha sprężystości.
W tej grupie znajdują się specjalne gatunki stopów
(np. Wiron) stosowane do odlewania stałych kon­
strukcji protetycznych przeznaczonych do napalania
porcelany, których własności technologiczne w wielu
parametrach zbliżone są do stopów metali szlachet­
nych: płynność, łatwość topnienia, miękkość ułatwia­
jąca obróbkę itp. Twardość stopów chromoniklowych
= 160MPa, wytrzymałość na rozerwanie 60-190 MPa,
a ciągliwość 40-60%. Do znanych przykładów sto­
pów tej grupy należą m.in.: Wirolloy, Wiron: 94,88,77
(Bego).
Stopy chromokobaltowe
Głównym zastosowaniem stopów chromokobal-
towych w protetyce jest odlewnictwo metalowych
elementów protez częściowych, a w tym całych
konstrukcji protez szkieletowych. Mają one w tym
zastosowaniu nawet korzystniejszą sprężystość i wy­
 Kliniczne i laboratoryjne materiały protetyczne
trzymałość niż stopy złota. Stosowane są również
jako podbudowa protez stałych i licowanych cerami­
ką. Ich odporność chemiczna, dzięki dużej zawartości
chromu, przewyższa stal chromoniklową, a kobalt
nadaje im korzystną cechę płynności odlewniczej.
Wysoka temperatura topnienia i stosunkowo znaczna
kurczliwość stopu (2,4%) wymaga w odlewnictwie
stosowania odpowiednich mas osłaniających. Stopy
te zawierają w przybliżeniu: 27-31% chromu, 59-66%
kobaltu, 4,2-10,1% molibdenu oraz nieznaczne ilości
węgla i innych metali (nie mogą zawierać Fe). Tempe­
ratura topnienia stopów chromokobaltowych wynosi
od 1370 do 1620°C, twardość = 300-365 MPa, wytrzy­
małość na rozerwanie 78-120 MPa, ciągliwość 5-12%.
Bardziej znanymi produktami z tej grupy stopów są:
Witallium, Wironit, Remanit, Wironium, Visil, Cobal-
tium, Swedion.
Dentystyczne stopy złota
Mimo znacznego postępu w jakości produkowanych
obecnie stopów dentystycznych, stopy złota uważane
są za materiał najbardziej uniwersalny. Praktycznie
kwalifikują się do wykonywania wszystkich typów
protez stałych i niektórych elementów protez rucho­
mych. Ich zaletami są: łatwość obróbki, dobra lejność,
mały skurcz odlewniczy i biologiczna obojętność
w środowisku jamy ustnej.
Najczęściej w skład stopów złota wchodzą metale
szlachetne: platyna, pallad i iryd, oraz nieszlachet­
ne: srebro, miedź i niekiedy znikome ilości niklu.
W kwestii zawartości dodatków stopowych w sto­
pie dentystycznym obowiązuje zasada, iż ich ilość
nie może przekroczyć 25% masy stopu, co oznacza,
że najniższa dopuszczalna karatowość stopu do sto­
sowania w jamie ustnej musi wynosić 18 karatów,
co odpowiada próbie 750. Stwierdzono bowiem, iż
stopy złota poniżej 16 karatów wykazują w elektro­
licie potencjał miedzi, a więc zachowują się jak metal
nieszlachetny.
Stosowane w odpowiednich proporcjach dodatki
stopowe wpływają korzystnie na twardość, wytrzy­
małość i sprężystość stopu, obniżając jednocześnie
jego temperaturę topnienia. W związku z tym wy­
różnia się grupy stopów miękkich, średnio twardych
i twardych, o których zastosowaniu decyduje lekarz
w zależności od rodzaju przypadku. Przykładowo
stop miękki, który zawiera 90% złota, 4% miedzi,
6% srebra, może być stosowany na powierzchniach
zębów niezbyt narażonych na siły żucia, zaś stop
twardy o zawartości 73% złota, 11% srebra, 9% mie­
dzi, 4% palladu, 2% platyny i 1% cynku znajdzie
zastosowanie tam, gdzie jest wymagana odporność
na działanie czynników mechanicznych oraz na uzu­
pełnienia o większym zasięgu.
Zawartość złota w stopie, tzw. próbę złota, okre­
śla się najczęściej dwoma sposobami: tzw. systemem
karatowym i systemem tysięcznym. W systemie ka­
ratowym przyjmuje się, że czyste złoto jest 24-karato-
we, czyli jeżeli na 24 części wagowe stopu przypada,
np. 20 części czystego złota, to stop taki jest określany
jako 20-karatowy i odpowiednio w 18-karatowym
stopie czyste złoto stanowi 18 części wagowych na 24
części wagowe całego stopu. W systemie tysięcznym
zawartość czystego złota określa się w tysięcznych,
np. próba 960 oznacza, że na 1000 części wagowych
stopu jest 960 części czystego złota.
Dodatek platyny w stopach złota ma za zadanie
zwiększenie twardości i sprężystości stopu. Za naj­
odporniejsze uważa się stopy o zawartości platyny
od 3 do 10%. Zawartość platyny przekraczająca 50%
daje stop twardy, ale kruchy i niesprężysty. W wy­
konawstwie elementów sprężynujących w protezach
ruchomych - ze względu na wysoką cenę platyny
- coraz częściej stosowane są stopy złotopalladowe
lub jeszcze tańsze stopy chromokobaltowe również
odpowiadające wymogom technologicznym i biolo­
gicznym.
We współczesnej protetyce (zwłaszcza w wy­
konawstwie protez stałych) stosuje się często stopy
zawierające 50% złota, 10% palladu, a resztę skład­
ników stanowią srebro i inne metale. Mimo 50% za­
wartości złota, dodatek palladu ze srebrem sprawia,
iż pod względem odporności chemicznej stopy te od­
powiadają stawianym w protetyce wymogom. Pew­
ne odmiany tych stopów służą do odlewów, na które
może być napalana porcelana. Stosowane są także
stopy złota ze znaczną, bo 15% zawartością niklu,
który podnosi sprężystość i twardość stopu - rozja­
śniając jego barwę. Jest to tzw. złota stal lub białe zło­
to, które może mieć zastosowanie do sporządzania
łuków klamer lub szkieletów protez. Złoto stosowane
w technologii galwanoformingu opisano w odręb­
nym rozdziale.
Stopy srebropalladowe
Stopy srebropalladowe pełnią rolę zastępczych
stopów złota i ze względu na niższą cenę, przy za­
chowaniu zbliżonych cech fizykochemicznych i bio­
logicznych, znalazły zastosowanie we współczesnej
protetyce. Stanowią grupę połączeń stopowych
na bazie srebra i palladu o przybliżonym skła­
dzie: 50-70% srebra, 15-30% palladu, 0-25% zło­
ta, 0-10% miedzi, 0-5% platyny, 0-1% inne (miedź,
cynk). Są to stopy średnio topliwe o temperaturze
topnienia w granicach 900-1200°C. Przy przestrze­
ganiu wszystkich zasad technologicznych stopy
srebropalladowe nie podlegają korozji, chociaż
niezupełnie dorównują w tym względzie stopom

złota. O ich szlachetności stanowi głównie pallad,
którego 30% zawartości w stopie Ag-Pd nadaje mu
odporność na korozję porównywalną do stopu zło­
ta 18-karatowego, czyli zawierającego 75% złota
i 25% dodatków stopowych.
Ze stopów średnio topliwych mogą być wyko­
nywane różne konstrukcje protetyczne, jednak naj­
częściej znajdują zastosowanie do odlewów protez
stałych. Pozytywną cechą tych stopów jest ich niski
ciężar właściwy, tak iż praktycznie dla wykonania
elementu protezy zużywa się około 30% mniej ma­
teriału niż stosując stopy złota. Na rynku występują
pod nazwami fabrycznymi: Palliag, Pedagan.
Elementy konstrukcji protez wykonane ze stopów
metali szlachetnych, stopów złota i srebropallado-
wych mogą być połączone z zastosowaniem określo­
nego rodzaju lutowia, które jest stopem o zbliżonym
składzie do łączonego metalu i temperaturze topnie­
nia niższej o około 100°C.
Tytan i jego stopy
Wytrzymałościowe, a nade wszystko biologiczne
cechy tytanu sprawiły, że znalazł zastosowanie jako
najważniejszy materiał na wszczepy śródkostne,
a przy pewnych ograniczeniach, także jako materiał
do wykonywania konstrukcji implantoprotetycznych.
Uwaga
O zastosowaniu tytanu w implantoprotetyce zde­
cydowała:
• wysoka biozgodność z żywymi tkankami, prze­
jawiająca się odpornością na korozję w wyniku
samorzutnego powstawania powierzchniowej
warstwy tlenków tytanu tworzących połączenie
z kością oraz bardzo rzadko występującą reakcją
nadwrażliwości kontaktowej (zob. rozdz. 17),
• oraz następujące właściwości fizyczne: niski
ciężar właściwy i niski współczynnik spręży­
stości oraz niskie przewodnictwo cieplne i brak
właściwości magnetycznych przy jednocześnie
dobrej przepuszczalności dla promieni RTG.
Spośród różnych biomateriałów metalicznych sto­
sowanych w stomatologii moduł Younga wszczepów
tytanowych jest najbardziej zbliżony do sztywności
struktur kostnych, co minimalizuje ryzyko powsta­
wania zaburzeń w rozkładzie naturalnych naprężeń
w okołowszczepowej tkance kostnej. Przybliżone
wartości parametrów sztywności materiału wszcze­
pionego i kości chronią tkankę kostną przed przeciąże­
niem, a przez to zapobiegają procesom resorpcyjnym
kości i utracie stabilności wszczepów. Korzystną
właściwością tytanu jest jego niski ciężar właściwy
(4,5 g/cm sześcienny), co sprawia że tytanowe ele­
Kliniczne materiały podstawowe
menty protez są czterokrotnie lżejsze od chromoko-
baltowych i dwukrotnie od wykonanych ze stopów
złota. Jeszcze ważniejszą cechą tytanu z punktu wi­
dzenia użytkowego jest jego brak właściwości ma­
gnetycznych, co umożliwia całkowite bezpieczne
stosowanie (u pacjentów po implantacji) diagnostyki
opartej na wykorzystaniu pola magnetycznego - jak
ma to miejsce w przypadku rezonansu magnetycz­
nego - i niektórych zabiegów fizykoterapeutycznych
(fale radiowe). Ponadto, spośród innych biomate­
riałów metalowych tytan cechuje się najwyższym
stosunkiem wytrzymałości mechanicznej do jego
ciężaru. Czysty tytan posiada wytrzymałość mecha­
niczną 434 MPa, a więc porównywalną ze stopami
stalowymi. Dzięki tym właściwościom tytan - prócz
implantologii - może być stosowany jako materiał
podstawowy różnego rodzaju stałych i ruchomych
uzupełnień protetycznych.
Do przetwarzania tytanu w celach protetycznych
służą specjalne technologie, jak: specjalna tech­
nologia odlewnicza, erozja iskrowa, komputerowe
frezowanie w technologii CAD/CAM oraz specjalne
metody łączenia elementów tytanowych obróbki koń­
cowej i licowania - co opisano w podrozdziale 25.2.3.
26.2.5. Kompozyty
Rozpowszechnione obecnie w praktyce stomatolo­
gicznej materiały złożone - kompozyty - są wynikiem
poszukiwań, których założeniem było uzyskanie
tworzywa najbardziej zbliżonego do twardych tka­
nek zęba. Sztuczne materiały złożone są w swej struk­
turze podobne do wielu naturalnych, jak: tkanka
kostna, szkliwo i zębina, gdzie twarde i kruche krysz­
tałki apatytu spojone są substanqami organicznymi.
Wzorując się na nazewnictwie technicznym, również
w stomatologii przyjęto, że materiały złożone skła­
dają się z chemicznie różnych substancji wiążących
się wzajemnie. W tym sensie twarde tkanki zęba są
również materiałem złożonym.
Główne zastosowanie znalazły materiały złożo­
ne w stomatologii zachowawczej, lecz ze względu
na ich właściwości mogą być także wykorzystywane
do celów protetycznych, jak np.: korekta kształtu ko­
ron filarowych, wykonywanie wkładów, osadzanie
mostów typu Maryland i jako materiał licujący stałe
uzupełnienia protetyczne.
Wśród współcześnie stosowanych materiałów
złożonych wyróżnia się trzy grupy, w zależności
od sposobu utwardzania: chemoutwardzalne, świa-
tłoutwardzalne i dualne (światło i reakcja chemiczna).
Proces utwardzania chemicznego zachodzi w obec­
ności nadtlenku benzoilowego (inicjator) i aminy aro­
matycznej (przyspieszacz). Najczęściej są to zestawy
 Kliniczne i laboratoryjne materiały protetyczne
dwukomponentowe (pasta-pasta), przy czym jeden
składnik jest materiałem podstawowym, a drugi
katalizującym. Materiały kompozytowe utwardza­
ne światłem należą do najnowszych, a ze względu
na brak ograniczeń czasowych w ich kształtowaniu
podczas zakładania w jamie ustnej znalazły po­
wszechne zastosowanie w praktyce stomatologicznej.
Czas naświetlania podawany jest przez producenta
dla danego preparatu i przeciętnie wynosi 40 s dla
warstwy materiału grubości 2,0 mm.
W zależności od wielkości i objętości cząsteczek
wypełniacza wyróżnia się następujące grupy z ma-
krowypełniaczami, mikrowypełniaczami i z nano-
wypełniaczami.
Kolejną generację kompozytów stanowią mate­
riały hybrydowe o budowie pośredniej między ma­
teriałami tradycyjnymi a drobnocząsteczkowymi.
Powstają one przez dodanie cząsteczek wypełniacza
o różnej wielkości (0,8-5,0 Jim). Wyróżnia się trzy
grupy tych materiałów: makrohybrydy (np. Clearfil,
Aureofil, Miradapt), hybrydy pośrednie (np. Brillant,
Opalux, Lumifor), i mikrohybrydy (np. Charisma,
Herculite XRV, Pertac, Brillant Dentin). Wielkość
cząsteczek wypełniacza w mikrohybrydach nie prze­
kracza 1,0 Jim. Najnowszą generacją materiałów zło­
żonych są nanokompozyty (zob. dalej).
Trwałe wiązanie materiału kompozytowego ze
szkliwem jest uwarunkowane specjalną techniką za­
biegową. Po oczyszczeniu powierzchni szkliwo trze­
ba wytrawić (około 15 s), by umożliwić odpowiednie
ukształtowanie warstwy wierzchniej w celu trwałego
połączenia adhezyjnego. Do wytrawiania stosuje się
najczęściej około 37% kwas fosforowy. Po wypłuka­
niu kwasu na wytrawione szkliwo nakłada się tzw.
primery i żywicę bez wypełniaczy (bond), które za-
pływając w odpowiednio ukształtowaną warstwę
wierzchnią szkliwa i zębiny zapewnia adhezję, a łą­
cząc się z żywicą wypełniającą gwarantuje trwałość
jej utrzymania.
Nanokompozyty polimerowe - na obecnym pozio­
mie rozwoju technologii biomateriałów wykorzystuje
się nanocząsteczki (jako wypełniacz), w których je­
den z wymiarów nie przekracza kilku nanometrów.
Materiały te dynamicznie się rozwijają, występując
pod nazwą nanokompozytów polimerowych. Faza
rozproszona tworzy w nich struktury o wymiarach
poniżej 100 run. Znaczne rozwinięcie struktury mię-
dzyfazowej nadaje nanokompozytom właściwości
trudne do uzyskania w kompozytach z mikrowy­
pełniaczami i w kompozytach mikrohybrydowych.
Wykazują one lepsze właściwości mechaniczne i es­
tetyczne niż kompozyty konwencjonalne o takim
samym składzie chemicznym i fazowym. Wprowa­
dzenie do matrycy polimerowej nanododatku w ilo­
ści 3-5% wystarcza, aby zmodyfikować strukturę
kompozytu, którego właściwości związane są m.in.
z rozwiniętą powierzchnią kontaktu nanododatku ze
składnikami kompozytu.
W nanokompozytach stomatologicznych jako
dodatki stosuje się odpowiednio przetworzone na­
stępujące materiały: krzemionkę, hydroksyapatyt
i krzemiany warstwowe. Preparaty firmowe: Fil-
tek™ ŁJltimate (3M ESPE), Ariste™ (Pentron Clini-
ca) 1, AmarisR (VOCO GmbH), Herculite XRV Ultra
(Kerr).
26.2.6. Biomateriały do rekonstrukcji i regeneracji
struktur kostnych podłoża protetycznego
Z upływem wieku pacjentów, w następstwie stanów
patologicznych miazgi zębowej i tkanek przyzę­
bia oraz po utracie zębów, dochodzi do degradacji
struktur kostnych szczęki i żuchwy w stopniu utrud­
niającym stosowanie protez konwencjonalnych,
a w wielu przypadkach uniemożliwiających im-
plantację wszczepów śródkostnych (zob. rozdz. 6).
Wówczas konieczne jest stosowanie przedprotetycz-
nych zabiegów regeneracyjnych i rekonstrukcyjnych
kości w celu stworzenia odpowiednich warunków
dla zaopatrzenia protetycznego (zob. rozdz. 10 i 17).
Celem tych zabiegów jest uzupełnienie niedoborów
kostnych w stopniu umożliwiającym implantację
śródkostną łub przynajmniej poprawienie utrzyma­
nia protez tradycyjnych, poprzez korektę anatomii
wyrostków zębodołowych z zastosowaniem prze­
szczepów kości własnej lub preparatów kościoza-
stępczych (syntetycznych lub odzwierzęcych).
Uwaga
Do zabiegów odtwórczych w zakresie struktur
kostnych stosowane są następujące materiały: au-
togeniczne (własnopochodne) przeszczepy tkanki
kostnej pobranej od danego pagenta, allogeniczne
przeszczepy kośd ludzkiej liofilizowanej (zamra­
żane w temperaturze minus 70°C), pochodzącej
z tzw. banków tkankowych, ksenogeniczne pre­
paraty kośd odzwierzęcej uzyskane na drodze
obróbki fizykochemicznej i termicznej z wyelimi­
nowaniem składników organicznych oraz allopla-
styczne materiały syntetyczne lub półsyntetyczne.^
Preparaty odzwierzęce stanowią rodzaj rusztowa­
nia dla wrastającej tkanki kostnej, gdyż po ich zde­
ponowaniu w ubytkach kostnych ulegają stopniowej
biodegradacji. Można więc mówić o ich działaniu
regeneracyjnym w stosunku do struktur kostnych.
W czystej postaci materiały te mają właściwośd wy­
 Zjawiska fizykochemiczne związane z obecnością w jamie ustnej protez wykonanych ze stopów metali
łącznie osteokondukcyjne, toteż w celu uzyskania
właściwości osteoindukcyjnych stosuje się ich infil­
trację egzogennymi czynnikami wzrostowymi (biał­
ka morfogenetyczne).
Oddzielną grupą materiałów służących do przed-
protetycznej rekonstrukcji kości są preparaty synte­
tyczne lub półsyntetyczne, wśród których wyróżnia
się: hydroksyapatyty i fosforany wapnia, bioaktywne
szkło oraz polimery. Materiały te z wyjątkiem trójfos-
foranu wapnia nie ulegają biodegradacji i nie posia­
dają właściwości osteoindukcyjnych. Jako materiały
syntetyczne nie stwarzają zagrożenia biologicznego
lub zakaźnego, natomiast ograniczenia w ich stoso­
waniu wynikają z innego mechanizmu reakcji kostnej
niż ma to miejsce w odniesieniu do preparatów po­
chodzenia naturalnego. Jako nieulegające biodegra­
dacji nie są zastępowane przez nową tkankę kostną,
ulegając jedynie strukturalnemu przerastaniu, co
w pojęciu biologicznym nie jest procesem trwałej re­
generacji kości. W związku z tym nie zaleca się ich
stosowania w miejscach przewidzianych do implan­
tacji, a jedynie w przypadkach wypełniania ubytków
kostnych przed planowanym stosowaniem protez
tradycyjnych (zob. rozdz. 10 i 17).
W celu ustabilizowania materiału regeneracyjnego
oraz zapobiegania penetraqi tkanki łącznej w trakcie
gojenia miejsce operowane jest pokrywane specjalną
błoną zaporową. Ze względu na konieczność unik­
nięcia ponownego zabiegu (usuwania błony) poleca
się stosowanie błon samoresorbowalnych (wchłanial-
nych), jak kolagenowe lub polimleczanowe.
26.3. Zjawiska fizykochemiczne związane
z obecnością w jamie ustnej protez
wykonanych ze stopów metali
Stopy metali są w praktyce stomatologicznej pod­
stawowym materiałem służącym do wykonywania
protez stałych i niektórych elementów protez ru­
chomych. Ich obecność w specyficznym środowisku
jamy ustnej wiąże się z występowaniem zjawisk fizy­
kochemicznych mogących w określonych warunkach
stanowić czynnik patogenny wyzwalający stany pato­
logiczne organizmu. Świadomość tych procesów ma
istotne znaczenie w doborze odpowiednich materia­
łów oraz takim sposobie technologicznej obróbki me­
talowych elementów protez, aby wyeliminować ich
szkodliwe oddziaływanie miejscowe i ogólne. Metal
wprowadzony do jamy ustnej, kontaktując się z tkan­
kami jamy ustnej, a także za pośrednictwem śliny
czy płynów tkankowych z innymi narządami, może
wyzwalać reakcje niepożądane również w innych
rejonach organizmu ludzkiego. Dlatego stopom sto­
matologicznym stawia się wysokie wymagania me­
chaniczne, fizyczne i technologiczne istotne z punktu
widzenia użytkowej wytrzymałości tych materiałów,
zaś dla lekarza kluczowym zagadnieniem w stoso­
waniu stopów są ich właściwości biologiczne (biofi-
zyczne), co ma związek z faktem ich bezpośredniego
kontaktu z organizmem żywym.
Z klinicznego punktu widzenia stopy stomatolo­
giczne nie mogą wywierać ani miejscowo, ani ogól­
nie szkodliwego wpływu na organizm (toksycznego,
drażniącego itp.) oraz muszą być odporne na działa­
nie fizycznych i chemicznych czynników ustroju ży­
wego (tkanki, narządy, płyny ustrojowe itp.) - zatem
muszą to być materiały biozgodne. Z powyższych
względów wymaga się, aby wprowadzenie nowego
materiału do lecznictwa zostało poprzedzone stosow­
nymi badaniami i próbami biologicznymi. Zatem nie­
dopuszczalna jest praktyka stosowania materiałów
przypadkowych, niewiadomego pochodzenia.
Uwaga
Pod względem technicznym i biologicznym naj­
lepsze do celów stomatologicznych z grupy wy-
sokotopliwych są stopy: chromokobaltowe i stopy
tytanu, a z grupy średniotopliwych stopy: złota,
złotoplatyny i srebropalladowe. Najważniejszą
ich zaletą jest to, że mając wysoki potencjał elek­
trochemiczny, w minimalnym tylko stopniu mogą
ulegać procesom elektrolitycznym i korozyjnym.
Potwierdzają to badania własne, których wyniki
zamieszczono w rozdz. 27.
\/
Do zrozumienia wagi prawidłowego postępowa­
nia w trakcie technicznej obróbki metalowych elemen­
tów protez i stosowania ich jako materiał budulcowy
protez konieczne jest zapoznanie się ze zjawiskami
korozyjnymi i elektrycznymi, jakie towarzyszą
obecności metalu w środowisku jamy ustnej.
Metale rozpuszczające się w roztworze swych
soli (elektroujemne) noszą nazwę nieszlachetnych,
zaś mające wysoki potencjał elektrochemiczny (elek-
trododatnie) - metali szlachetnych. W skład stopów
stosowanych w stomatologii wchodzą jedne i drugie.
W zależności od wartości potencjału poszczególnych
metali w roztworach ich soli w stosunku do elektrody
wodorowej ułożono je w tzw. szereg napięciowy. Każ-
dy metal ma zdolność wytrącania z roztworu i osa­
dzania na sobie metalu zajmującego niższe od niego
miejsce w szeregu napięciowym. Metal zajmujący
niższe miejsce w szeregu napięciowym ma wyższą
prężność roztwórczą i wysyła swoje jony do elektroli­
tu zawierającego jony metalu uszeregowanego wyżej.
Dochodzi wówczas do zachwiania równowagi, a jony
metalu uszeregowanego wyżej, o wyższym ciśnieniu
 Kliniczne i laboratoryjne materiały protetyczne
osmotycznym, zostają z roztworu wytrącone. Zjawi­
sko to jest kluczem do zrozumienia procesów korozji
metalu w warunkach jamy ustnej, gdyż zarówno
ślina, jak i płyny tkankowe są elektrolitami zawie­
rającymi różne sole. W odniesieniu do środowiska
jamy ustnej zamknięcie obwodu przepływu prądu
następuje w wyniku tworzenia się pomiędzy obecny­
mi tam metalami obwodu wewnętrznego, w którym
ślina stanowi elektrolit, i zewnętrznego utworzonego
przez płyny tkankowe o podobnych własnościach
elektrolitycznych co ślina. Uwalniają się wówczas
jony metali, które mogą być przyczyną zmian choro­
bowych.
Powszechnie uważa się, że korozja zachodzi
wówczas, jeżeli w jamie ustnej znajdują się różne
metale lub ich stopy o różnym potencjale elektro­
chemicznym, co powoduje częściowe rozpuszczenie
się metalu o niższym potengale. Jednak podobne
zjawiska mogą występować również w obecno­
ści jednego rodzaju stopu w wyniku wytworzenia
tzw. ogniwa lokalnego. Wówczas elektrodami stają
się poszczególne układy krystaliczne danego sto­
pu. Dotyczy to szczególnie stopów niejednorod­
nych - heterogennych. Zjawiska korozji stwierdza
się także niekiedy w stopach jednorodnych - ho-
mogennych, jako wynik zaburzeń w strukturze
wewnętrznej powstających w przypadku niewła­
ściwej obróbki cieplnej i mechanicznej stopu. Obok
obszarów dobrze skrystalizowanych obserwuje
się wówczas obszary o niejednorodnej strukturze
(„zgniecenia"), między którymi powstaje ogniwo
lokalne, w wyniku czego dochodzi do korozji sto­
pu. Zjawisko korozji występuje wówczas, jeżeli stop
znajduje się w roztworze elektrolitu, który stanowią
płyny ustrojowe, płyn tkankowy, a w jamie ustnej
- ślina. Niekorzystnym zaburzeniom wewnętrznej
struktury stopu, w wyniku której powstaje zjawisko
korozji, można w praktyce techniki dentystycznej
zapobiegać, przestrzegając zasad prawidłowej ob­
róbki cieplnej i mechanicznej w technologicznym
procesie wykonawstwa protez.
Obecność metalu w jamie ustnej wyzwala także
zjawiska elektryczne, gdyż metal spełnia w tych
warunkach rolę kondensatora gromadzącego elek­
tryczność statyczną. Ładunek elektryczny wywo­
łuje w otaczającej go przestrzeni powstawanie pola
elektrostatycznego, które oddziałuje na komórkową
równowagę jonową, co w efekcie może doprowa­
dzić do osłabienia odporności i uczulenia organizmu
na prądy galwaniczne. Największy udział w powsta­
waniu wysokiej różnicy potencjałów w jamie ustnej
przypisuje się ogniwom galwanicznym, które po-
wstająpo wprowadzeniu do jamy ustnej różnych me­
tali lub ich stopów (protezy, metalowe wypełnienia,
szyny itp.), kiedy to między śliną jako elektrolitem
a metalem jako elektrodą wytwarza się napięcie do­
prowadzające do rozpuszczania się metalu o niższym
potencjale elektrochemicznym (mniej szlachetnego).
Proces ten jest intensywniejszy w przypadkach bez­
pośredniego kontaktu metali o różnych potencjałach
elektrochemicznych. Przykładowo, w przypadkach
jednoczesnej obecności w jamie ustnej wypełnień zło­
tych i amalgamatowych rejestrowano różnicę poten­
cjału rzędu 370-600 mV.
Wprowadzenie do jamy ustnej tylko jednego sto­
pu, lecz niewłaściwie opracowanego, nie wyklucza
wytworzenia ogniwa lokalnego, w którym elektro­
litami stają się układy krystaliczne danego stopu.
Na przykład pomiędzy źle technicznie opracowa­
nymi protezami ze stopów metali nieszlachetnych
różnica potencjałów może dochodzić do 180 mV,
a między wypełnieniami amalgamatowymi do
120 mV. Zatem praktycznie bardzo ważny ■ jest
sposób przygotowania stopu i obróbka w trakcie
laboratoryjnego przygotowywania protez stomato­
logicznych.
Zjawiska elektrochemiczne w jamie ustnej wywo­
ływane są nie tylko z powodu użycia nieszlachetnego
metalu (stopu) czy użycia kilku różnych stopów, lecz
mogą być wynikiem niewłaściwej obróbki cieplnej
i mechanicznej w trakcie laboratoryjnego wykonywa­
nia aparatów protetycznych. Stwierdzono na przy­
kład, że źle wypolerowany stop wykazuje wyraźnie
niższy potencjał w stosunku do tego samego stopu
o wysokim połysku, natężenie zaś procesów elek­
trochemicznych zależy nie tylko od miejsca metalu
w szeregu napięciowym, ale również od budowy
krystalicznej i gładkości elektrochemicznie czynnej
powierzchni stosowanego stopu - co ma związek
z jego obróbką techniczną. Kliniczne konsekwenqe
takich sytuacji potwierdzono licznymi badaniami.
Istnienie w jamie ustnej prądów galwanicznych,
mających związek z procesami korozji stosowanych
metali i ich stopów, zaburza fizjologiczne warunki
funkcjonowania tkanek żywych i w konsekwencji
może być przyczyną zmian patologicznych, zwanych
elektrometalozami, które są jedną z postaci stomato­
patii protetycznych.
Uwaga
Zjawiska elektrolizy i korozji w jamie ustnej mogą
powstać nie tylko w warunkach użycia nieszlachet­
nego stopu czy różnych stopów, lecz mają związek
z budową krystaliczną zależną od powierzch­
niowej gładkości elektrochemicznie czynnej po­
wierzchni metalu. Wynikającym z tego wnioskiem
^praktycznym jest stwierdzenie, że należy stoso-^
 Zjawiska fizykochemiczne związane z obecnością w jamie ustnej protez wykonanych ze stopów metali
rwać u danego pacjenta jeden rodzaj stopu i prze­
strzegać zasad cieplnej, mechanicznej i chemicznej
obróbki w trakcie laboratoryjnego wykonywania
metalowych elementów protez. Zawsze należy
zlecać wykonanie protez ze stopów znanych, które
posiadają odpowiednie atesty i zostały dopuszczo-
^ne do stosowania w praktyce lekarskiej.
H Pytania kontrolne
• Wyjaśnić znaczenie podziału materiałów prote­
tycznych na: pomocnicze i podstawowe.
• Wyszczególnić najważniejsze wymogi, jakim po­
winny odpowiadać kliniczne materiały konstruk­
cyjne protez (materiały podstawowe).
• Jakimi właściwościami powinny cechować się od­
lewnicze masy osłaniające?
• Jaka cecha masy osłaniającej decyduje o wyrówna­
niu kurczliwości metalu w procesie jego odlewania?
• Wymienić ogólne wymagania, jakim powinny od­
powiadać materiały wyciskowe.
• Jakie najważniejsze cechy powinien wykazywać
wycisk pola protetycznego - niezależnie od tego,
jaką masą i jaką techniką zostanie pobrany?
• Podać ogólny skład i właściwości hydrokoloidal-
nych mas alginatowych.
• Rodzaje wosków dentystycznych i ich przezna­
czenie.
• Elastyczne masy wyciskowe: podział i zastosowa­
nie (przykładowe nazwy firmowe),
Opisać różne techniki pobierania wycisków w za­
leżności od rodzaju zastosowanej masy wyciskowej.
Na czym polega elektrolityczne polerowanie me­
talowych elementów konstrukcji protetycznych?
Właściwości cementów dentystycznych, które de­
cydują o ich zastosowaniu w protetyce - zwłasz­
cza do osadzania protez stałych na podbudowie
metalowej lub ceramicznej (nazwy firmowe po­
szczególnych ich rodzajów).
Wymienić ogólne właściwości, jakie powinny po­
siadać kliniczne materiały podstawowe.
• Co to jest dentystyczne tworzywo akrylanowe
- skład chemiczny i właściwości?
• Na czym polega reakcja polimeryzacji?
• Jaka jest rola substangi redukujących zawartych
w płynie monomerowym?
• Co to są i do czego służą tzw. samopolimery?
• Materiały elastyczne do podścielania protez: wy­
mienić rodzaj (przykładowe nazwy firmowe),
skład i właściwości oraz ich zastosowanie w prak­
tyce protetycznej.
• Rodzaje i technologie przetwarzania ceramiki
dentystycznej.
• Opisać technologię napalania porcelany na metal
oraz najnowsze technologie wykonywania kon­
strukcji w całości ceramicznych.
• Podać ogólne wymogi, jakie muszą spełniać meta­
le i ich stopy do stosowania jako materiały podsta­
wowe w protetyce stomatologicznej.
• Wymienić rodzaje współcześnie stosowanych sto­
pów dentystycznych, podać przybliżony skład,
właściwości i przeznaczenie.
• Wymienić, jakie stopy są najwłaściwsze dla okre­
ślonego rodzaju konstrukcji protetycznych.
• Wyjaśnić pojęcia: stop jednorodny, zjawisko koro­
zji, próba złota, potencjał elektrochemiczny, ogni­
wo lokalne, elektrometaloza.
• Scharakteryzować materiały służące do regenera­
cji struktur kostnych podłoża protetycznego.
• Opisać rodzaj fizykochemicznych zjawisk zwią­
zanych z obecnością w jamie ustnej metalowych
elementów protez stomatologicznych.
Zalecana lektura uzupełniająca
Craig R.G.: Materiały stomatologiczne. Wydanie polskie
pod red. H. Shaw i J.G. Shaw. Elsevier Urban & Partner,
Wrocław 2008.
Majewski S., Bryliński M.: Materiały i technologie współ­
czesnej protetyki stomatologicznej. Wydawnictwo Cze­
lej, Lublin 2013.
 ROZDZIAŁ

Tkankowa reaktywność na protezy

i materiały protetyczne w świetle
własnych badań klinicznych
i eksperymentalnych

eakcja żywego organizmu na protezy zębowe akrylowe i stopy metali. Głównym problemem

R jest zagadnieniem szerokim, dlatego w niniej­ w stosowaniu płytowych protez akrylowych jest
szym rozdziale omówione zostały tylko niektó­ ich uciskowe, traumatyzujące działanie na tkan­
ki podłoża, natomiast stosowanie stopów metali
re aspekty tej problematyki w odniesieniu do tkanek
podłoża protetycznego. Przede wszystkim zaś przed­ niesie z sobą zagrożenia związane ze zjawiskami
stawione są wyniki przeprowadzonych (przez autora fizykochemicznymi, którym poddawane są te ma­
tego podręcznika) badań materiału tkankowego po­ teriały w środowisku tkankowym (m.in. elektroliza
branego od użytkowników protez oraz badań ekspe­ i korozja). Dlatego prezentowane w tej pracy badania
rymentalnych na hodowli tkankowej i zwierzętach własne ukierunkowane zostały na tę właśnie proble­
laboratoryjnych. matykę, przy czym materiał kliniczny do analiz histo­
patologicznych pobierano w celach porównawczych
Uwaga zarówno w przypadkach klinicznie niezmienionej
Podstawową zasadą protetyki stomatologicznej błony śluzowej podłoża protetycznego, jak i w przy­
jest wymóg, aby protezy zębowe wykonywane padkach stwierdzonych zmian patologicznych, które
były z uwzględnieniem zarówno morfologiczno-fi- występowały w związku przyczynowym z użytko­
zjologicznych warunków ich funkcjonowania w ja­ waniem protez. Reaktywność tkankową na stopy
mie ustnej, jak też doboru takich materiałów, które metali badano natomiast w warunkach doświadczal­
odpowiadają regułom ich biożgodności w długo­ nych, tj. dotkankowej implantacji próbek materiało­
trwałym kontakcie z otaczającymi tkankami jamy wych wszczepianych zwierzętom laboratoryjnym
^ustnej._____________________________________ i na hodowli tkankowej.

W tym też kierunku prowadzone są liczne bada­

nia, których złożoność wynika z faktu, że w organi­
zmie minimalizowanie skutków oddziaływania dała
obcego następuje nie tylko na drodze doskonalenia
technik zabiegowych i technologii materiałowych,
lecz także dzięki mechanizmom odpornościowym
i zdolnośdom adaptacyjnym samego organizmu.
W badaniach własnych uwzględniono dwie naj­
powszechniejsze grupy materiałów dentystycznych,
z których wykonywane są protezy, tj. tworzywo
27.1. Badanie mechanizmu reakcji
obronnych nabłonka błony śluzowej
podłoża protetycznego na uciskowe
działanie protez
U użytkowników protez zębowych błona śluzowa
jamy ustnej jest bezpośrednim odbiorcą sił ucisku
i związanych z tym urazów, które są wyzwalane
podczas żuda. Te mechaniczne czynniki poprzez dłu­
 Badanie mechanizmu reakcji obronnych nabłonka błony śluzowej podłoża protetycznego na uciskowe działanie protez
gotrwałe działanie wyzwalają procesy zarówno
o charakterze przystosowawczym, jak i patologicz­
nym. Procesy te nie zostały dotąd w pełni rozpozna­
ne, toteż celowe wydało się podjęcie badań własnych
w tym kierunku. W pierwszym etapie badania do­
tyczyły substruktury komórek nabłonka wielowar­
stwowego płaskiego błony śluzowej podniebienia
twardego u ludzi narażonych na czynnik urazowy
wyzwalany przez ucisk płytą protezy zębowej, któ­
ry jednak nie spowodował powstania stanów zapal­
nych. Chodziło zatem o badanie mechanizmu reakcji
podłoża śluzówkowego na urazowe działania protez,
a pośrednio o odpowiedź na pytanie, czy reakcja ta
może mieć charakter mechanizmu obronnego. W tym
celu analizie mikroskopowej poddano wycinki z bło­
ny śluzowej podniebienia ludzi zdrowych posiadają­
cych uzębienie naturalne oraz pacjentów bezzębnych
długotrwale (tj. 5-10 lat) użytkujących płytowe pro­
tezy zębowe. Ze względu na to, że badano pacjentów
w dwu grupach, a pobierany materiał różnił się obec­
nością uciskowego czynnika urazowego w postaci
protez zębowych lub ich braku, uzyskane wyniki
zostaną przedstawione poniżej oddzielnie dla każdej
grupy.
Obraz nabłonka błony śluzowej nie poddawanej
mechanicznemu uciskowi płytą protezy zębowej
(grupa kontrolna)
Powierzchnię nabłonka normalnej błony śluzowej
podniebienia twardego oraz kilka głębiej leżących
pokładów stanowią typowe komórki płaskie. Prze­
strzenie między tymi komórkami są dobrze widoczne
i poprzegradzane licznymi połączeniami typu me­
chanicznego (desmosomami). Obserwuje się wyraźne
zróżnicowanie cytoplazmy tych komórek pod wzglę­
dem gęstości elektronowej, co sprawia, że jedne ko­
mórki w obrazach mikroskopu elektronowego są
ciemne, inne - jasne. W warstwie rozrodczej nabłon­
ka podniebienia twardego składającej się z komórek
wielokształtnych i podstawowych stwierdzono, że
komórki wielokształtne posiadają wypustki i są po­
łączone ze sobą za pośrednictwem desmosomów.
W niektórych komórkach tych warstw widoczne są
pojedyncze migawki kompletne lub obserwuje się
ich fragmenty, a często tylko ich ciałka podstawowe.
W wyniku analizy wielu pól z warstwy rozrodczej
badanego nabłonka można było stwierdzić, iż ko­
mórki, w których migawki są pojedyncze, występują
w takim stosunku ilościowym, że na jedną komórkę
posiadającą migawkę przypada kilkadziesiąt komó­
rek bez tego elementu. Obrazy uzyskane z przekro­
jów skośnych migawek potwierdzają ich klasyczną
budowę i równoległy układ mikrotubul biegnących
wzdłuż osi długiej łodygi migawki.
Obraz nabłonka błony śluzowej długotrwale, czyli
co najmniej 5 lat, poddawanej mechanicznemu
uciskowi płytą protezy zębowej (grupa badawcza)
Komórki warstw powierzchniowych nabłonka, to
jest komórki płaskie, ułożone są wielopokładowo,
nie różnią się w zakresie struktury i substruktury
od komórek tej samej warstwy nabłonka podniebie­
nia twardego osób z grupy porównawczej (błona
śluzowa nie poddana uciskowi). Natomiast komórki
warstwy rozrodczej posiadają liczne wypustki, któ­
rymi za pośrednictwem desmosomów powiązane są
między sobą, zaś przestrzenie międzykomórkowe są
nieco poszerzone. Szczególną uwagę zwraca fakt, że
w tej warstwie występuje znacząco więcej komórek
posiadających migawki niż w materiale grupy po­
równawczej, oraz że w błonie śluzowej tej grupy ba­
danych obserwuje się niespotykane (w porównaniu
z pierwszą grupą) zjawisko, polegające na tym, że
migawki przekraczają błonę podstawową i przecho­
dzą z nabłonka w obręb tkanki łącznej, lokalizując się
w bliskim sąsiedztwie fibroblastów strefy podnabłon-
kowej.
W piśmiennictwie naukowym można spotkać
doniesienia o występowaniu pojedynczych migawek
w nabłonku kanalików nefronu, w keratynocytach
naskórka skóry, a także w komórkach nabłonka wie­
lowarstwowego ludzkich dziąseł. Migawkom wy­
stępującym pojedynczo w komórkach przypisuje się
różnego rodzaju funkcje sensoryczne, identyfikując
je jako: fotosensory, chemosensory lub mechanosen-
sory. Sądzi się na przykład, że istnieje możliwość
odbierania przez urządzenia migawkowe naskór­
ka promieniowania oraz wpływania regulacyjnego
na proces pigmentami skóry.
Percepcja zmian siły ucisku odbywać się może po­
przez zmianę położenia łodygi migawki w przestrze­
ni międzykomórkowej, przez którą bodziec ten jest
szybciej transmitowany, przenosząc się z powierzch­
ni nabłonka. Być może zmiany kompresji i dekom­
presji w przestrzeni międzykomórkowej zachodzą
szybciej i efektywniej niż poprzez cytoplazmę komó­
rek ułożonych w warstwy. W konsekwencji następują
zmiany położenia łodygi migawki tam właśnie zlo­
kalizowanej. Zachodzą zapewne zmiany w komór­
kowym pierścieniu okalającym migawkę i być może
zmiany w przestrzeni woreczka okołomigawkowego
na terenie komórki, jako w miejscach odbierających
bodźce ucisku. Fakt, że w nabłonku znajdującym się
pod długotrwałym uciskiem stwierdzano znacznie
więcej komórek posiadających wypustki migaw­
kowe wskazuje, że ucisk protezy jest tu głównym
czynnikiem zwiększającym liczbowo tego rodzaju
urządzenia. Być może, iż mechanizm ten pozwala
na zwiększenie odbioru bodźca stale działającego
 Tkankowa reaktywność na protezy i materiały protetyczne w świetle własnych badań klinicznych i eksperymentalnych

ucisku protez zębowych na podłoże śluzówkowe. 27.2. Badanie tkankowych reakcji zapalnych
Penetracja tego rodzaju (migawek), sięgająca w prze­
towarzyszących użytkowaniu protez
strzeń międzykomórkową tkanki łącznej blaszki wła­
akrylowych
ściwej błony śluzowej pozwala sądzić, iż te okolice są
w ten sposób kontrolowane. Przyjęcie takiej inter­ Stany patologiczne błony śluzowej jamy ustnej, ma­
pretacji oznacza stwierdzenie istnienia najbardziej jące przyczynowy związek z użytkowaniem pro­
powierzchownego śródnabłonkowego urządzenia tez zębowych, określane są w piśmiennictwie jako
sensorycznego odbierającego bodźce mechaniczne stomatopatie protetyczne (zob. rozdz. 19). Te różne
- w tym przypadku wyzwalane uciskiem błony ślu­ pod względem klinicznym, histopatologicznym
zowej przez protezy zębowe. i etiologicznym zmiany chorobowe najczęściej mają
W podsumowaniu wyników opisanych wyżej charakter przewlekłych stanów zapalnych błony ślu­
' badań można stwierdzić, że długotrwałe działanie zowej o charakterze nieżytowym lub rozrostowym.
i uciskowe płytowych protez zębowych spotyka się Klinicznie określane są jako: stomatitis catarrhalis
i z reakqą w zakresie substruktury komórek nabłonka prothetica, hyperplasia inflammatoria papillaris, granu­
| wielowarstwowego płaskiego błony śluzowej pod- loma fissuratum. Zmiany te są najczęściej wieloprzy-
i łoża protetycznego w postaci pojawienia się zwięk­ czynowe i pojawiają się wówczas, gdy dochodzi
szonej liczby komórek z migawkami w warstwie do przekroczenia granicy odporności organizmu
rozrodczej oraz migawek w blaszce właściwej błony i przełamania miejscowych mechanizmów obron­
| śluzowej, gdzie przechodzą one z nabłonka poprzez nych błony śluzowej na urazowe i infekcyjne czynni­
błonę podstawową. Obserwacja struktury tych miga­ ki związane z użytkowaniem protez zębowych.
wek i ich otoczenia pozwala wnioskować, że aparat
ten spełnia pozytywną rolę nabłonkowego recep­ Uwaga
tora odbierającego bodźce długotrwałego ucisku Celem prezentowanych w tym rozdziale badań
protez zębowych, a przyjęcie takiej interpretacji jest własnych było określenie obrazu histopatologicz­
stwierdzeniem istnienia najbardziej powierzchow- nego w różnych stadiach zaawansowania procesu
i nego, śródnabłonkowego urządzenia sensorycznego zapalnego w powiązaniu z klinicznie manifestu­
odbierającego bodźce mechaniczne. jącymi się objawami nieżytowych i rozrostowych
stanów zapalnych błony śluzowej podłoża prote­
Uwaga tycznego w przypadkach wieloletniego użytkowa-
nia płytowych protez akrylowych.
Wyniki omawianych tu badań, przedstawiające
migawki przechodzące z komórek w obręb tkan­
W każdym przypadku badano materiał pobiera­
ki łącznej, zdają się potwierdzać, iż jest to szcze­
ny w postaci wycinków (biopsji) zmienionej zapalnie
gólnego rodzaju urządzenie odbierające bodźce
błony śluzowej podłoża protetycznego objętej zasię­
(urządzenie sensoryczne). W przypadku badanego
giem płyt protez akrylowych.
materiału (błona śluzowa jamy ustnej spod płyt
protez) chodziłoby o bodźce mechaniczne, wyzwa­
Wyniki badania materiału z biopsji błony śluzowej
lane na drodze urazu spowodowanego uciskiem
podłoża protetycznego w przypadkach hyperplasia
protezy zębowej.
inflammatoria papillaris palati
Ponieważ zjawiskom powyższym nie towarzy­
W badaniach własnych wśród stwierdzonych
szą objawy kliniczne, nasuwa się wniosek, iż jest
w 38,8% stanów zapalnych błony śluzowej podło­
to jeden z mechanizmów obronno-przystosowaw-
ża protetycznego w 10,0% była to postać zapalenia
czych błony śluzowej do zmienionych, niefizjo-
rozrostowego. Zmiany z reguły obejmowały błonę
logicznych warunków związanych z obecnością
śluzową podniebienia twardego, a w niektórych przy­
i mechanicznym oddziaływaniem protez zębo­
padkach miały postać półkolistych wyrośli o spoistej
wych - podobnie jak zjawisko rogowacenia na­
konsystencji i żywoczerwonym zabarwieniu w zgru­
błonka - co stwierdzono w dalszym etapie badań
powaniu przypominającym powierzchnię owocu ma­
JS. Majewski)._______________________________
liny. W większości przypadków zmiany nie dawały
dolegliwości bólowych i występowały niezależnie
od wieku badanych. Na podstawie takiego obrazu
klinicznego rozpoznawano je jako rozrost zapal­
ny brodawkowaty błony śluzowej podniebienia
(hyperplasia inflammatoria papillaris palati). Ponieważ
podobny obraz kliniczny może wystąpić w przypad­
 Badanie tkankowych reakcji zapalnych towarzyszących użytkowaniu protez akrylowych
kach brodawczaka, zachodziła konieczność przepro­
wadzenia dodatkowych badań różnicowych, które
mogłyby dać informacje o prawdziwym charakterze
tych zmian.
We wszystkich przypadkach z klinicznym roz­
poznaniem hyperplasia inflammatoria papillaris w ba­
daniach własnych w obrazie histopatologicznym
stwierdzono zmiany, które obejmowały zarówno
nabłonek, jak i tkankę łączną błony śluzowej. Zmia­
ny w nabłonku polegały na proliferacji akantotycznej
o różnym stopniu nasilenia, niekiedy z obrzękiem
nabłonka. Zewnętrzna warstwa komórek nabłonka
zawierała jądra piknotyczne, a jego powierzchnia
była nierówna z brodawkowatymi wykwitami, nie­
kiedy o kształtach polipowatych. Obserwowano też
soplowate wrastanie nabłonka w głąb nacieczonego
zapalnie podścieliska łącznotkankowego.
Uwaga
We wszystkich przypadkach stwierdzono wyraź­
ny rozrost brodawkowaty z podnabłonkowym na­
ciekiem zapalnym, co potwierdzało i uzasadniało
kliniczne rozpoznanie: hyperplasia inflammatoria
papillaris. Jednak w żadnym z badanych histopato­
logicznie przypadków nie stwierdzono typowego
utkania brodawczaka.
W zakresie tkanki łącznej stwierdzono naciecze-
nie zapalne o różnym stopniu nasilenia, przy czym
występowało ono z reguły w warstwie błony ślu­
zowej zlokalizowanej bezpośrednio pod nabłon­
kiem, a w przypadku rozległego procesu zapalnego
obejmowało także głębsze warstwy błony śluzowej,
przy czym wówczas towarzyszyło mu namnożenie
włókien srebrochłonnych.
Identyfikując rodzaj komórek nacieku zapalnego
we wszystkich badanych przypadkach stwierdzono
intensywne nagromadzenie jednojądrowych komó­
rek limfocytopodobnych skupionych często około-
naczyniowo. Wśród komórek nacieku występowały
również liczne komórki plazmatyczne, granulocyty
obojętnochłonne, komórki tuczne, eozynofile, a nie­
kiedy komórki olbrzymie. W jednym przypadku
w zakresie nabłonka stwierdzono wyraźne cechy ro­
gowacenia z obecnością ziarnistości keratohialiny, co
świadczyło o istnieniu w tym przypadku leukoplakii
błony śluzowej podłoża protetycznego.
W preparatach sporządzonych z wycinków od pa­
cjentów grupy kontrolnej nie stwierdzono nacieków
zapalnych - obserwowano jednak nieznacznego stop­
nia hiperkeratozę w zakresie tkanek objętych płytą
protezy.
W piśmiennictwie nie ma jednolitego poglądu co
do charakteru opisanych wyżej zmian chorobowych,
3®
a także ich nazewnictwa. Niektórzy rozróżniają roz­
rost brodawkowaty, będący przewlekłym stanem za­
palnym błony śluzowej narażonej na stałe drażnienie,
od rozrostu brodawczakowatego traktowanego jako
stan przedrakowy. Inni natomiast, wszelkie zmiany
w postaci licznych skupisk chorobowo przerosłych
brodawek na błonie śluzowej określają wspólną na­
zwą brodawczakowatości, która może też występo­
wać niezależnie od użytkowania protez. Ponieważ
porównanie wyników badań histopatologicznych
w różnych okresach użytkowania protez nie wyka­
zało różnic w intensywności, charakterze i zasięgu
procesu zapalnego - należy sądzić, że powstawanie
tych zmian w większym niż to sądzono stopniu za­
leży od czynników ogólnoustrojowych i osobniczej
odporności na działanie szkodliwe związane z użyt­
kowaniem protez.
Zarówno w preparatach badanych w mikroskopie
świetlnym, jak i elektronowym stwierdzono obraz
przewlekłego nieswoistego stanu zapalnego błony
śluzowej, połączonego ze zmianami rozrostowymi
tkanki. Rozrost zapalny brodawkowaty błony śluzo­
wej podniebienia różni się budową mikroskopową
od ziaminiaków szczelinowatych, które charakte­
ryzują się przewagą tkanki ziaminowej w utkaniu
drobnowidowym i najczęściej powstają w przedsion­
ku jamy ustnej w wyniku przewlekłego urazu brze­
gów płyty protezy.
W prowadzonych wcześniej badaniach własnych
autora oraz doniesieniach z piśmiennictwa wskazu­
je się na udział grzybów drożdżopodobnych w tego
typu zmianach zapalnych błony śluzowej pod pły­
tami protez. Dlatego wykonano również badania
mykologiczne, które dały dodatni wynik hodowli
grzybów, głównie z rodzaju Candida albicans (zob.
rozdz. 18).
Wyniki badań histopatologicznych
i mikroskopowych w przypadkach stomatitis
catarrhalis prothetica
Zmiany chorobowe błony śluzowej jamy ustnej,
których wspólną cechą jest przyczynowy związek
z użytkowaniem protez stomatologicznych, określa
się wspólnym mianem jako stomatopatie protetycz­
ne. W wyniku własnych badań epidemiologicznych
wśród 1000 użytkowników akrylowych protez płyto­
wych stwierdzono, że najczęstszą kliniczną postacią
stomatopatii (30%) jest przewlekły proces zapalny
o charakterze nieżytowym błony śluzowej podniebie­
nia i wyrostków zębodołowych w zakresie objętym
płytą protezy.
W nawiązaniu do poprzedniego punktu tego
rozdziału, w którym przedstawiono wyniki badań
materiału z biopsji w przypadkach zapalnych zmian
 Tkankowa reaktywność na protezy i materiały protetyczne w świetle własnych badań klinicznych i eksperymentalnych
rozrostowych błony śluzowej podłoża protetycznego,
niniejsze badania miały na celu określenie histopato­
logicznego obrazu stanu zapalnego o charakterze nie­
żytowym, występującego również w zakresie błony
śluzowej pod płytami protez. Jest to zatem uzupełnie­
nie badań nad ustaleniem rodzaju morfologicznych
zmian tkankowych w zapalnych postaciach stomato­
patii protetycznych o różnym obrazie klinicznym.
Badania przeprowadzono w dwu następujących
grupach pacjentów; I - pacjenci użytkujący protezy
płytowe, pod którymi w zakresie błony śluzowej
stwierdzono proces zapalny z klinicznym rozpo­
znaniem stomatitis catarrhalis prothetica. II - pacjenci
użytkujący protezy, lecz bez klinicznie stwierdzo­
nych zmian zapalnych błony śluzowej (grupa
kontrolna). Okres użytkowania protez w obydwu
grupach wynosił 1-10 lat. Do grupy pierwszej
kwalifikowano przypadki o następującym obrazie
klinicznym: zmiany zapalne błony śluzowej o za­
sięgu pokrywającym się z granicami płyty protezy
i charakterystycznym silnym zaczerwienieniem,
rozpulchnieniem oraz nieznacznym obrzękiem bło­
ny śluzowej i skłonnością do krwawień, lecz bez
zmian rozrostowych lub owrzodzeń odleżynowych.
Materiał do badań histopatologicznych pobierano
w znieczuleniu nasiękowym, w postaci wycinków
błony śluzowej podniebienia lub podniebiennych
stoków wyrostków zębodołowych, a także w po­
staci zeskrobin samego nabłonka. Dalsze postępo­
wanie uzależniono od rodzaju stosowanej metody.
Badając złuszczony nabłonek zapalnie zmienionej
błony śluzowej w mikroskopie skaningowym ob­
serwowano obraz bezładnego układu fragmentów
uszkodzonego nabłonka. Ponadto w przypadkach,
w których z wymazów błony śluzowej na drodze
hodowli stwierdzono infekcję grzybiczą, w obrazie
mikroskopowym na powierzchni i wśród złosz­
czonego nabłonka obserwowano komórki grzybów
z rodzaju Candida. Głębsze jednak warstwy tkanki
- widoczne na przekroju w obrazie mikroskopu
skaningowego - miały morfologiczny układ regu­
larny i były wolne od obecności drobnoustrojów,
co potwierdzono również, obserwując w mikro­
skopie świetlnym preparaty barwione speq'alnymi
metodami dla wykrycia grzybów. W wycinkach
tkanki pobranej od pacjentów grupy pierwszej we
wszystkich przypadkach uzyskano potwierdzenie
rozpoznanego klinicznie stanu zapalnego. Ustalono,
że zmiany histopatologiczne obejmują zarówno na­
błonek, jak i pozostałe tkanki podłoża protetyczne­
go. W obrębie nabłonka miały one charakter zmian
proliferacyjnych z ogniskami rogowacenia - jednak
bez wyraźnych cech rozrostu brodawkowatego. Pro-
liferagi towarzyszył niekiedy nieznacznego stopnia
obrzęk nabłonka. Stwierdzono także wzmożone
złuszczanie i śdeńczenie nabłonka oraz obecność
komórek o cechach zwyrodnienia wodniczkowego.
Naciek zapalny tkanki łącznej występował z re­
guły w warstwach błony śluzowej bezpośrednio
pod nabłonkiem i na ogół składał się z jednojądro-
wych komórek limfocytopodobnych, granulocytów
obojętnochłonnych, eozynofili i komórek plazma-
tycznych. W rozległym nacieku zapalnym obejmu­
jącym głębsze warstwy błony śluzowej stwierdzano
rozszerzone naczynia krwionośne obficie otoczone
komórkami limfocytopodobnymi i makrofagami.
Obserwowano także objawy miejscowego zabu­
rzenia krążenia w postaci nielicznych zakrzepów
w świetle naczyń, wokół których nagromadzone hi-
stiocyty i fibroblasty przedstawiały niekiedy obraz
pogrubienia ścian naczyń.
Badania te potwierdziły kliniczne rozpoznanie
stanu zapalnego błony śluzowej podłoża protetycz­
nego jako stomatitis catarrhalis. Wykazano jednak, że
histopatologiczny obraz zmian, zarówno w zakresie
nabłonka, jak i w głębszych warstwach błony ślu­
zowej nie jest charakterystyczny wyłącznie dla tego
typu zapalenia związanego z użytkowaniem prote­
zy - diagnostyczna zatem wartość takich badań dla
praktyki klinicznej byłaby ograniczona.
Porównując wyniki tych badań z histopatologicz­
ną oceną materiału z biopsji błony śluzowej podłoża
protetycznego w przypadkach zapalenia rozrosto­
wego można określić zarówno cechy wspólne, jak
i różnice w obrazie histopatologicznym tych najczę­
ściej występujących stanów patologicznych zwią­
zanych z użytkowaniem protez. Cechą wspólną są
zmiany w błonie śluzowej w postaci nacieku zapal­
nego o różnym stopniu nasilenia z podnabłonkową
i okołonaczyniową infiltracją jednojądrzastych ko­
mórek limfocytopodobnych. Różnice dotyczą zmian
w nabłonku, które w przypadku stomatitis catarrhalis
ograniczają się do uszkodzenia jego struktury w sen­
sie ciągłości oraz występowania cech rogowacenia,
a niekiedy obrzęku i zwyrodnień cytoplazmy komó­
rek. W przypadkach natomiast hyperplasia inflamma-
toria papillaris oprócz powyższych zmian w obrazie
histopatologicznym stwierdzono wyraźny rozrost
brodawkowaty nabłonka ze znacznym nasileniem
proliferacji akantotycznej i często soplowatym wra­
staniem komórek nabłonkowych w głąb nacieczone-
go zapalnie podścieliska. Wspólną dla obu procesów
zapalnych (nieżytowego i rozrostowego) cechą jest
również brak wyraźnego związku między intensyw­
nością i charakterem - stwierdzanych w zakresie bło­
ny śluzowej - zmian histopatologicznych a okresem
użytkowania protez i wiekiem badanych.
 Miejscowa i ogólna reakcja żywego organizmu na implantowany dotkankowo akryl dentystyczny
Uwaga
Wyniki badań mikroskopowych dostarczają in­
formacji co do patomechanizmu zmian zapalnych
błony śluzowej podłoża protetycznego. Stwierdze­
nie zmian akantotycznych w nabłonku, obecność
grzybów i nacieczenie zapalne z licznymi komór­
kami uznanymi za immunologicznie kompetentne
(komórki plazmatyczne z ciałkami Russela, lim-
focytopodobne, eozynofile, tuczne, granulocyty
obojętnochłonne i makrofagi) - jest morfologicz­
nym potwierdzeniem mechanizmu nadwrażliwo­
ści związanego z urazem tkanki i infekcją (zob.
rozdz. 18 i 19)._______________________________ ,
Można przypuszczać, że zjawiskiem sprzyjającym
powstawaniu procesu zapalnego jest biologiczna
niewydolność podłoża protetycznego związana z za­
burzeniami w ukrwieniu tkanek i zakłóceniami prze­
miany materii w gruczołach ślinowych, co pozostaje
w związku przyczynowym z urazowym i ucisko­
wym mechanizmem oddziaływania protez na błonę
śluzową pokrytą płytą protezy.
Przekroczenie progu biologicznej wytrzymałości
związane z uszkodzeniem nabłonka, zaburzeniami
krążenia i obrzękiem stwarza - jak wykazały badania
własne - dogodne warunki do dalszego rozwoju sta­
nu zapalnego na drodze infekcji. Wykazano ponadto,
że przełamanie bariery ochronnej błony śluzowej ini-
cjuje proces patologiczny w postaci obrzęku komórek
nabłonka i przerwania jego ciągłości. Dalsze procesy
obejmujące podnabłonkowe warstwy błony śluzowej
związane są z cytopatologicznym działaniem endo-
toksyn i enzymów grzybiczych oraz substanqi o cha­
rakterze alergenów (zob. rozdz. 18.3).
Niezależnie od przewagi czynnika urazowego czy
infekcyjnego, klinicznie stwierdza się z reguły jedna­
kowy obraz zapalenia nieżytowego, które może być
określane jako stomatitis catarrhalis prothetica. Infor-
maqe te mają znaczenie dla wyboru metody leczenia,
bowiem inne jest postępowanie w przypadkach czyn­
nika wyłącznie urazowego, a inne gdy jest to proces
infekcyjny (zob. rozdz. 19).
Interesująca wydaje się również analiza wyni­
ków badań uzyskanych w grupie kontrolnej, tzn.
pagentów, u których klinicznie nie stwierdzono sta­
nów zapalnych błony śluzowej pod płytami protez.
U pagentów tych histopatologicznie nie wykazano
nacieków zapalnych jednak obraz tkanki obserwowa­
ny w preparatach mikroskopowych odbiegał od opi­
sywanego według histopatologicznej normy. Oprócz
opisanego w rozdz. 27.1. urządzenia sensorycznego
stwierdzano mianowicie wyraźne cechy rogowace­
nia nabłonka błony śluzowej pokrytej płytą pro­
W
tezy, ze znacznymi nieraz skupiskami keratohialiny
— co można przyjąć jako objaw mechanizmu obron­
nego na urazowe działanie protez, tym bardziej, iż
w błonie śluzowej podniebienia nieobdążonego pro­
tezą nie obserwowano tego rodzaju i w tym stopniu
występujących zjawisk.
Wykrycie cech rogowacenia nabłonka z licznymi
skupiskami keratohialiny - w badaniach użytkowni­
ków protez, u których nie występowały zmiany za­
palne - potwierdza tezę o stymulującym działaniu
protezy na błonę śluzową do wytwarzania keratyny,
w ramach uruchomienia mechanizmu ochronnego
przed lokalnym urazem, podobnie jak opisane wcze­
śniej zjawisko wytwarzania się migawkowego apa­
ratu sensorycznego w warstwie komórek nabłonka
długotrwale udskanych płytą protezy.
Stwierdzenia te nie wyczerpują problematyki me­
chanizmów obronnych związanych z użytkowaniem
protez, gdyż ich złożoność wymaga uwzględnienia
wielu współdziałających czynników zarówno miej­
scowych, jak i natury ogólnoustrojowej.
27.3. Miejscowa i ogólna reakcja żywego
organizmu na implantowany
dotkankowo akryl dentystyczny
- wyniki badań eksperymentalnych
Ocena lokalnej reakcji tkankowej na podstawie
badań histopatologicznych
W celu określenia charakteru reakgi miejscowej ży­
wego ustroju na powszechnie stosowane w protetyce
tworzywa metakrylanowe zastosowano metody oce­
ny histopatologicznej tkanek okołowszczepowych
pobieranych w warunkach eksperymentu na zwie­
rzętach laboratoryjnych. Wybrane do badania pre­
paraty, używane do sporządzania ruchomych protez
stomatologicznych, odpowiadały pod względem
właściwości fizykochemicznych wymogom między­
narodowej normy ISO 1567 przewidzianej dla tego
rodzaju tworzyw. Przeprowadzona próba oceny
oddziaływania tworzywa akrylowego na organizm
żywy metodą dotkankowej implantacji badanego
materiału jest jedną z bardziej wiarygodnych i po­
wszechnych metod badań biologicznych. Testowane
materiały implantowane szczurom w tkankę pod­
skórną, a po upływie tygodnia od wprowadzenia
wszczepów materiał do badań histopatologicznych
pobierano w odstępach 7-dniowych w ciągu siedmio-
tygodniowego okresu obserwacji. Pomiary grubości
łącznotkankówej pseudotorebki, powstałej wokół
próbki akrylowej, wykonywano posługując się apa­
 Tkankowa reaktywność na protezy i materiały protetyczne w świetle własnych badań klinicznych i eksperymentalnych
ratem Miero Plan II z dołączonym mikroskopem ste­
reoskopowym, natomiast reakcję zapalną oceniano
w mikroskopie świetlnym, biorąc pod uwagę liczbę
i typ komórek nacieku zapalnego otaczającego wsz­
czep. W przeprowadzonym eksperymencie, opierając
się na kryteriach histopatologicznych, prześledzono
miejscową reakcję tkanek na wszczepy metakryla-
nowe stwierdzając, że tworzący się naciek zapalny,
jako reakcja na testowane tworzywo, był widoczny
do drugiego tygodnia, po czym ulegał stopniowe­
mu zmniejszaniu, a wokół materiału wszczepionego
obserwowano tworzenie się pseudotorebki łącznot-
kankowej, podobnie jak w przypadku wszczepów
z materiałów uznanych za biologicznie obojętne.
Uwaga
Przeprowadzone badania własne pozwoliły na
stwierdzenie, że tkankowa reakcja na implantowa-
ne dotkankowo dentystyczne tworzywa akrylowe
używane w wykonawstwie protez zębowych nie
odbiega od obrazu opisanego dla materiałów bio-
logicznie obojętnych.
Ocena ogólnej reakcji organizmu na podstawie
wybranych testów hematologicznych
i immunologicznych
Wobec braku w dostępnej literaturze wystarczają­
cych danych na temat wczesnej i niespecyficznej od­
powiedzi organizmu (reakcja ostrej fazy) na bodźce
ze strony tworzyw metakrylanowych podjęto bada­
nia własne, które miały na celu prześledzenie reakq‘i
ogólnych żywego organizmu na implantowane do­
tkankowo dentystyczne tworzywa metakrylanowe,
przeznaczone do sporządzania protez zębowych.
Stosowano metodę implantacji opisaną w poprzed­
nim podrozdziale, natomiast materiał do rutynowych
oznaczeń liczby leukocytów i odsetkowego obrazu
krwinek białych uzyskiwano przez nacięcie naczyń
ogona badanych zwierząt (szczurów). Próbki te po­
bierano na godzinę przed oraz 12 i 24 godziny po roz­
poczęciu doświadczenia. Czynność tę powtarzano
co 24 godziny przez 6 dni, po czym kontrolowano
przez 6 tygodni w odstępach 7-dniowych. Z pobranej
z serca zwierząt krwi uzyskiwano osocze, które prze­
znaczano do elektroforetycznego rozdziału białek
i oznaczania aktywności esteraz.
Analiza wyników średniej liczby leukocytów we
krwi obwodowej zwierząt w grupie doświadczalnej
w porównaniu z liczbą krwinek białych zwierząt
grupy kontrolnej nie wykazała statystycznie istot­
nych różnic. Podobnie nie wykazano statystycznie
istotnych różnic w składzie odsetkowym krwinek
białych zwierząt grupy doświadczalnej w porówna­
niu z analogicznymi obrazami krwi grupy kontrolnej.
Implantowane materiały nie spowodowały też poja­
wienia się białek ostrej fazy, a ocena profilu esteraz
osoczowych, przeprowadzona w tym samym okresie
u tych samych zwierząt, nie wykazała różnic w sto­
sunku do obrazu enzymów grupy kontrolnej.
Program badań pozwolił na przeprowadzenie
analizy wybranych wskaźników reakcji ogólnej zwie­
rząt na testowane tworzywo, takich jak: zachowanie
się leukocytów, krwinek białych oraz osocza, w tym
esteraz osoczowych. Analizując średnie wartości leu-
kocytozy w czasie trwania eksperymentu zaobserwo­
wano nieznaczny wzrost wartości w pierwszej dobie
po zabiegu. Fakt ten można by wiązać ze stresem to­
warzyszącym zabiegowi implantacji. Po tym okresie
do końca trwania eksperymentu obserwowano typo­
we dla szczurów wahania wartości leukocytozy, któ­
re mieściły się w granicach podawanych jako norma,
tj. od 5000 do 15 000 w mm3. Niewielkiego stopnia
wzrost ogólnej liczby leukocytów nie był zatem zwią­
zany z obecnością akrylowych implantów. W wa­
runkach tego eksperymentu obraz elektroforetyczny
a2-makroglobuliny będącej spektakularnym białkiem
ostrej fazy u szczurów w grupie doświadczalnej nie
różnił się od obrazu grupy kontrolnej. Również obraz
elektroforetycznego rozdziału esteraz osoczowych, tj.
enzymów, uwalniających się z komórek chorobowo
zmienionej tkanki (uraz, martwica), a także komórek
fagocytujących (granulocyty obojętnochłonne, ma-
krofagi) był identyczny dla obydwu badanych grup.
Z badań powyższych wynika, że implantowane
materiały nie spowodowały reakcji ostrej fazy, co
upoważnia do stwierdzenia, że testowane materiały
akrylowe okazały się obojętne dla organizmu zwie­
rząt użytych w doświadczeniu.
27.4. Reakcja organizmu na stopy metali
dentystycznych w świetle własnych
badań eksperymentalnych
W dalszym ciągu tego rozdziału proponuję zapozna­
nie się z wynikami własnych badań eksperymental­
nych nad pewnymi ważnymi aspektami reaktywności
tkankowej na stosowane w protetyce stopy metali.
Stosując w tych badaniach metodykę wszczepów
dotkankowych brałem pod uwagę pewną analogię
do sytuacji klinicznej w następujących aspektach:
wykonywane ze stopów elementy protez stałych po-
zostają w ciągłym i bezpośrednim kontakcie z błoną
śluzową jamy ustnej, a nadkostne części wszczepów
filarowych zawsze przechodzą przez wszystkie war­
stwy błony śluzowej.
 Reakcja organizmu na stopy metali dentystycznych w świetle własnych badań eksperymentalnych
Uwaga
W praktyce klinicznej najbardziej zbliżoną sytuacją
do warunków materiału wszczepianego jest stoso­
wanie tzw. poddziąsłowych koron protetycznych
(ich brzeżnych części), co w implantologii odpo­
wiada tej części suprastruktury wszczepu, która
przechodzi w bezpośrednim kontakcie przez błonę
^śluzową i podśluzową oraz nabłonek jamy ustnej.
Wiemy z praktyki, iż właśnie okolica przyszyjkowa
tkanek miękkich z przyczepem nabłonkowym ma de­
cydujące znaczenie ochronne zarówno dla uzębienia
naturalnego, jak też dla utrzymania wszczepów fila­
rowych. Tutaj bowiem rozpoczynają się wszelkie pro­
cesy patologiczne: zapalne i destrukcyjne, niszczące
przyzębie zębów naturalnych i okołowszczepowe
struktury tkankowe, a w tym kostne wokół implantu.
Histochemiczne badania doświadczalne
dentystycznych stopów metali szlachetnych
w warunkach ich dotkankowej implantacji
W protetyce stomatologicznej nie stosuje się metali
w czystej postaci (z wyjątkiem w pewnych warunkach
tytanu), lecz ich stopy charakteryzujące się lepszymi
parametrami technologicznymi od pojedynczych
metali wchodzących w ich skład. Uważa się, że jako
materiały podstawowe dla konwencjonalnych protez
zębowych, najlepsze pod względem technologicznym
i biologicznym są z grupy stopów wysoko topliwych:
stopy chromo-kobaltowe i chromo-niklowe oraz tyta­
nu, zaś z grupy średnio topliwych: stopy 18-22 kara­
towego złota i stopy srebro-palładowe.
Współcześnie jednak, odkąd coraz szerzej stoso­
wana jest metoda nadbudowy protetycznej na bazie
śródkostnych wszczepów tytanowych, szczególnego
znaczenia nabiera problem biozgodności tych mate­
riałów i reaktywności tkanek na bezpośredni z nimi
kontakt.
Uwaga
O ile w odniesieniu do tkanki kostnej rozstrzygnię­
to, iż najwłaściwszym materiałem, decydującym
o prawidłowym przebiegu procesu osteointegra-
cji jest tytan, o tyle w stosunku do materiałów dla
suprastruktur protetycznych osadzonych na bazie
wszczepów lub zębach naturalnych problem jest
nadal otwarty.
W praktyce stosowane są najczęściej stopy metali
szlachetnych - co ze względu na fakt, że pozostają
one w bezpośrednim i długoczasowym kontakcie
śródtkankowym z błoną śluzową jamy ustnej - wy­
maga ich wnikliwej oceny.
39^3
Dlatego w prezentowanych badaniach podjęto
próbę określenia reaktywności tkankowej dwu naj­
częściej stosowanych stopów metali szlachetnych
w eksperymentalnych warunkach ich dotkankowej
implantacji. Przedstawione tu zostaną metody badań,
których wyniki pozwalają określić, jak zachowują się
i jakim zmianom podlegają dentystyczne stopy złota
i srebropalladowe, które zostały poddane działaniu
płynów ustrojowych w warunkach wszczepów do-
tkankowych.
Zarówno wyniki badań nad reakcją tkanki na im-
plantowany wszczep metalu, jak i wyniki badań hi-
stochemicznych nad korozją stopów i przenikaniem
cząstek metalu do otaczających tkanek, zostaną po­
dane oddzielnie dla każdego z badanych stopów
i z uwzględnieniem zależności między okresem obec­
ności implantowanego w tkance metalu a jakością
i intensywnością obserwowanych tam procesów.
Do badań przygotowano próbki stopów denty­
stycznych, których głównym składnikiem są metale
szlachetne, tj.: Au, Ag i Pd. Stopy te są stosowane
w protetyce stomatologicznej jako materiał podsta­
wowy do wykonywania metalowych elementów prac
protetycznych, a w tym suprastruktury (nadbudowy)
protetycznej na bazie wszczepów śródkostnych.
Ogółem przygotowano do wszczepienia 195 pró­
bek stopów, w tym: 25 próbek stopu 22-karatowe-
go złota (Au) i 85 próbek stopu srebropalladowego
(Ag-A). Stop 22-karatowego złota został użyty jako
porównawczy wzorzec dla badanych stopów sre-
bropalladowych. Według bowiem badań Tamana,
stop 22-karatowego złota, przyjmując potencjał nor­
malny czystego złota, wykazuje cechy najbardziej
szlachetnego metalu. Odlane krążki stopów polero­
wane były mechanicznie, sterylizowane, a następnie
implantowane do tkanek zwierząt doświadczalnych
na drodze zabiegu operacyjnego. Doświadczenia
przeprowadzono na 140 szczurach rasy Wistar jako
zwierzętach łatwych w hodowli, żywiących się dietą
standardową, na których łatwo można wykonywać
doświadczenia seryjne. Czas przebywania wszcze­
pów metalowych w tkance wynosił kolejno: 7 dni, 14
dni, 30 dni, 60 dni i 90 dni. Po upływie okresu prze­
widzianego dla danej grupy zwierzęta zabijano,
a następnie wycinano tkankę przylegającą do krążka
badanego stopu i tkankę odległą od niego o oko­
ło 20 mm oraz sporządzano po dwa preparaty,
z których jeden przeznaczony był do badań histoche-
micznych, a drugi do badań histologicznych. Badania
histochemiczne utrwalonych wycinków tkanek miały
na celu wykrycie w tkankach - metodami histoche-
micznymi - cząstek metali będących podstawowymi
składnikami badanych stopów. W wycinkach pobra­
nych od zwierząt z wszczepami srebropalladowymi
 Tkankowa reaktywność na protezy i materiały protetyczne w świetle własnych badań klinicznych i eksperymentalnych
wykrywano srebro (ok. 70% składu stopów) według
metody Lillie'go, natomiast w wycinkach pobranych
od zwierząt z wszczepami stopu Au wykrywano zło­
to (91,6% składu stopu) metodą opisaną przez Elft-
mana. Materiał tkankowy oceniano makroskopowo
i mikroskopowo. W ocenie makroskopowej zwra­
cano uwagę na wygląd blizny pooperacyjnej oraz
w bezpośrednim sąsiedztwie krążka badanego stopu,
obecność wysięku (surowiczego lub ropnego) oraz
torebki łącznotkankowej wokół wszczepionego krąż­
ka. W ocenie histologicznej tkanki zwracano uwagę
na: elementy komórkowe, włókna sprężyste i włókna
klejodajne, zaś w badaniach histochemicznych po­
szukiwano głównego składnika stopów, to znaczy
srebra i złota w tkankach otaczających wszczep, oraz
określano rozmieszczenie cząstek metalu w tkance,
intensywność procesów przenikania cząstek metalu
do tkanki, a także lokalizację większych skupisk me­
talu w tkance.
Poza makro- i mikroskopową oceną badanego ma­
teriału tkankowego wykonywano również pomiary
pH płynu tkankowego w czasie zabiegów operacyj­
nych, zdjęcia radiologiczne dla określenia lokalizacji
wszczepów w tkankach i zdjęcia fotograficzne cha­
rakterystycznych obrazów badanych preparatów mi­
kroskopowych.
Histochemiczne badania materiału tkankowego
pochodzącego od 110 szczurów doświadczalnych,
prowadzone w kierunku wykrycia w tkankach srebra
jako podstawowego składnika stopów srebro-pallado-
wych oraz złota jako podstawowego składnika 22-ka-
ratowego stopu złota, dały następujące wyniki:
• Wszczepy ze stopu srebropalladowego:
- 7 dni po implantacji - w tkance poza pojedyn­
czymi ziarenkami srebra, nie zaobserwowano
skupisk cząstek tego metalu,
- 14 dni po implantacji - obserwowano drobne
ziarenka srebra skupione szczególnie w makro-
fagach oraz fragmenty metalu wśród włókien
tkanki łącznej,
- 30 dni po implantacji - obserwowano drobne
ziarnistości tego metalu, zarówno w tkance
Laboratorium i materiały
przylegającej do próbki stopu, jak też w głęb­
szych warstwach tkanki w nieznacznej odległo­
ści od wszczepu,
- 60 dni po implantacji - obserwowano podobną
ilość srebra uformowanego w skupiska drobnych
ziarenek oraz pojedyncze obumarłe makrofagi,
- 90 dniu po implantacji - odpryski srebra, jak
również niewielką ilość ziarenek tego metalu
obserwowano w tkance sąsiadującej z próbką
-
Część IV
badanego stopu. W głębszych warstwach tkan­
ki występowała tylko śladowa ilość drobnych
ziarenek srebra.
• Wszczepy ze stopu 22-karatowego złota:
- 7 dni po implantami - w najbliższym otoczeniu
wszczepu obserwowano nieliczne cząsteczki
ziarnistości złota. Nie stwierdzono skupisk zło­
ta w makrofagach, a pojedyncze ziarenka były
zlokalizowane w utkaniu łącznotkankowym,
- 14 dni po implantacji - nie obserwowano zwięk­
szenia ilości złota przechodzącego do tkanki
łącznej. Stwierdzono tylko drobne cząsteczki
złota w utkaniu łącznotkankowym bezpośred­
nio otaczającym wszczepioną próbkę stopu.
- 30 dni po implantacji - drobne cząsteczki złota
stwierdzano w najbliższym otoczeniu krążka
stopu. Złoto występowało w postaci drobnych
ziarnistości w ilości nie większej jak w serii po­
przedniej,
- 60 dni po implantacji - obserwowano drobne ziar­
nistości złota w torebce łącznotkankowej otacza­
jącej wszczep, jak również pojedyncze cząsteczki
poza torebką łącznotkankową. Nie stwierdzono
jednak zwiększenia ilości złota w tkance łącznej
w stosunku do serii poprzednich,
- 90 dni po implantacji - obserwowano odkła­
danie się drobnych ziarnistości złota (również
w niewielkiej ilości) wzdłuż ścian naczyń ka­
pilarnych w tkance przylegającej do wszczepu
i w nieznacznym od niego oddaleniu.
Pierwszoplanowym faktem, który w wyniku badań
histochemicznych został stwierdzony, było wykazanie,
iż wszystkie rodzaje badanych stopów w warunkach
wszczepów dotkankowych ulegają nieznacznemu
procesowi uwalniania śladowych ilości cząstek me­
talu, które są w części fagocytowane przez makro­
fagi, w obrębie torebki łącznotkankowej otaczającej
wszczep. Wyniki tych badań potwierdzają doniesienia
tych autorów, którzy uważają, że każdy stop metalu
poddany długotrwałemu działaniu płynów ustro­
jowych może ulegać procesom korozyjnym. Jednak
wnikliwe badania, prowadzone ostatnio nad tytanem
w odniesieniu do reakqi na wszczepy śródkostne
korygują ten pogląd, bowiem stwierdzono, że na po­
wierzchni tytanu spontanicznie tworzy się ochronna
warstwa tlenku, która sprawia, że implant tytanowy
po pewnym czasie integruje się z tkanką kostną.
Uwaga
Proces korozji dentystycznych stopów metali szla­
chetnych w warunkach wszczepów dotkankowych
objawia się śladowym uwalnianiem cząstek metalu
i przechodzeniem ich do tkanek bezpośrednio ota­
czających wszczep, gdzie są fagocytowane przez
makrofagi, przy czym intensywność tego procesu
Jest nieznaczna.___________________
 Reakcja organizmu na stopy metali dentystycznych w świetle własnych badań eksperymentalnych
Powstaje w związku z tym pytanie, czy reakcja5
tkanek okołowszczepowych na powyższe procesy
wykazuje znamiona patologii, co było przedmiotem
kolejnej pracy z tego cyklu badań, wyniki których
przedstawiam w dalszym ciągu tego rozdziału.
Reaktywność tkanek okołowszczepowych
na implantowane stopy metali szlachetnych
w badaniach eksperymentalnych na zwierzętach
Na podstawie badań histochemicznych (przedsta­
wionych powyżej) uzyskano potwierdzenie, że także
stopy metali szlachetnych w warunkach ich dotkan-
kowej implantacji podlegają w pewnym stopniu
procesom korozyjnym, co przejawia się śladowym
uwalnianiem się cząsteczek tych metali do otacza­
jących tkanek. Ponieważ stopy te są podstawowym
materiałem budulcowym dla różnych konstrukcji
protetycznych, a w implantoprotetyce wykonane
z nich elementy uzyskują również kontakt śród-
tkankowy z błoną śluzową jamy ustnej, powstaje
pytanie: jakiego rodzaju reakcję tkankową mogą
te zjawiska wywoływać. Odpowiedzią jest analiza
histologiczna wycinków tkanek okołowszczepo­
wych przeprowadzona w wyniku eksperymentu
śródtkankowej implantacji stopów srebropallado-
wych i 22-karatowego złota według metodyki opi­
sanej powyżej.
Obserwacje makroskopowe i mikroskopowe ma­
teriału tkankowego pochodzącego od 110 szczurów
z implantowanymi do tkanek miękkich próbkami
stopów dentystycznych metali szlachetnych dały na­
stępujące wyniki:
• Wszczepy ze stopu srebropalladowego:
- 7 dni po implantacji - makroskopowo obserwo­
wano wokół wszczepu niewielką ilość płynu su­
rowiczego. W obrazie histologicznym widoczna
młoda tkanka ziaminowa z nielicznymi naczy­
niami krwionośnymi oraz komórki jednojądrza-
ste: histiocyty, fibroblasty, makrofagi, komórki
limfoidalne, komórki siateczki,
- 14 dni po implantacji - makroskopowo stwier­
dzono wokół krążka stopu niewielką ilość
substancji galaretowatej powstałej na skutek
konsolidacji włóknika. W obrazie histologicz­
nym widoczne naprowadzenie fibrocytów, nie­
liczne limfocyty i granulocyty obojętnochłonne
oraz włókna kolagenowe, dające zaczątek toreb­
ki łącznotkankowej,
- 30 dni po implantacji - makroskopowo, widocz­
na cienka torebka łącznotkankowa przylegająca
do krążka stopu. W obrazie histopatologicznym
w utkaniu torebki zagęszczona sieć włókien ko­
lagenowych i włókien sprężystych obok nielicz­
nych elementów komórkowych, jak: fibroblasty,
fibrocyty, makrofagi,
- 60 dni po implantacji - makroskopowo widocz­
ny krążek metalu otoczony torebką łącznotkan-
kową nieco grubszą niż w poprzednim badaniu.
W obrazie histologicznym torebkę cechowała
bardziej zbita struktura tkanki łącznej o charak­
terze włókniejącym - bezpośrednio przylegają­
ca do powierzchni stopu.
- 90 dni po implantacji - makroskopowo, prób­
ka otoczona grubą torebką łącznotkankową,
jednak bez żadnych cech nacieku zapalnego.
W obrazie histologicznym w tkance łącznej
otaczającej wszczep dominowały włókna kola­
genowe, a w tkance odległej widoczne również
komórki tłuszczowe.
• Wszczepy ze stopu 22-karatowego złota:
- 7 dni po implantacji - makroskopowo widoczna
wokół krążka stopu niewielka ilość przejrzyste­
go płynu surowiczego. W obrazie histologicz­
nym obserwowano młodą tkankę ziaminową
z małą ilością naczyń krwionośnych, którą moż­
na zaliczyć do drugiej fazy ziarninowania.
Z elementów komórkowych stwierdzono dużo
fibroblastów, histiocytów, monocytów oraz nie­
liczne limfocyty, granulocyty obojętnochłonne
i makrofagi osiadłe,
- 14 dni po implantacji makroskopowo w okolicy
implantowanego stopu stwierdzano niewielką
ilość substancji galaretowatej, a w obrazie histo­
logicznym dużą ilość fibrocytów oraz nieliczne
limfocyty i granulocyty. Nawarstwiające się
włókna kolagenowe dawały zaczątek torebki
łącznotkankowej ściśle otaczającej krążek wsz­
czepionego stopu,
- 30 dni po implantacji - makroskopowo stwier­
dzano wykształconą już torebkę łącznotkan­
kową ściśle otaczającą krążek wszczepionego
stopu. W obrazie histologicznym obserwowano
elementy komórkowe zespolone siecią włókien
kolagenowych liczniej niż w seriach poprzed­
nich. Z elementów komórkowych występowały
fibrocyty, fibroblasty, makrofagi oraz niewielka
ilość limfocytów, granulocytów i monocytów.
W utkaniu torebki dominowały włókna kolage­
nowe,
- 60 dni po implantacji - makroskopowo obser­
wowano próbkę stopu otorbioną tkanką łączną
o grubości ścian większej niż w serii poprzed­
niej. W obrazie histopatologicznym torebkę ce­
chowała bardziej zbita struktura tkanki łącznej
o charakterze włóknistym z dominacją włókien
kolagenowych ściśle przylegających do po-
?(6 Tkankowa reaktywność na protezy i materiały protetyczne w świetle własnych badań klinicznych i eksperymentalnych
wierzchni wszczepu. W utkaniu torebki łącz-
notkankowej występowały nieliczne naczynia
krwionośne, a poza torebką łącznotkankową
w przekrojach histologicznych obraz tkanki nie
odbiegał od normy,
- 90 dni po implantacji - makroskopowo widocz­
na torebka łącznotkankową o ścianie grubszej
niż w badaniu poprzednim. W obrazie histo­
logicznym obserwowano tkankę łączną z prze­
wagą włókien kolagenowych. W warstwach
odległych od implantu widoczne były nieliczne
komórki tkanki tłuszczowej, a obraz histologicz­
ny i morfologia tkanki nie odbiegały od normy.
Podsumowanie wyników badań własnych
| Przeprowadzone badania pozwalają na następują­
ce spostrzeżenia wspólne dla wszystkich rodzajów
wszczepianych dotkankowo stopów metali. Zarów­
no w makroskopowej, jak i mikroskopowej ocenie
j badanego materiału tkankowego stwierdzono dobre
i gojenie się ran pooperacyjnych. Początkowa reakcja
tkankowa objawiająca się nieznacznym przekrwie­
niem i pewną ilością wysięku surowiczego stopniowo
przechodziła w tworzenie się wokół implantowanej
próbki metalu torebki łącznotkankowej, której zaczą­
tek można było zauważyć już w czternastym dniu
po implantacji. Dobrze wykształconą torebkę łącz­
notkankową przylegającą ściśle do implantowanych
krążków badanych stopów można było obserwować
makroskopowo po 30 dniach przebywania wszcze­
pu w tkance. Obraz histologiczny głębszych warstw
tkanki poza torebką łącznotkankową, obserwowany
po 30 dniach od momentu wszczepienia próbek, nie
odbiegał od normy. Taką reakgę tkankową obser­
wowano zarówno dla stopów srebropalladowych,
jak i dla 22-karatowego złota. We wszystkich przy­
padkach dotkankowego wprowadzenia używanych
w stomatologii stopów srebropalladowych i sto­
pu 22-karatowego złota obserwowano pozytywne
zjawisko bezpośredniego przylegania komórek
i włókien kolagenowych do powierzchni implan-
towanego materiału. Nie stwierdzono wyraźnych
Laboratorium i materiały
różnic miejscowej reakcji tkankowej w stosunku
do badanych stopów srebropalladowych w porów­
naniu ze stopem 22-karatowego złota, uważanego
za materiał protetyczny o najlepszych walorach tech­
nologicznych i biologicznych.
Zjawiska zachodzące w środowisku metal-ślina,
metal-płyn tkankowy, mają wiele cech wspólnych,
gdyż odbywają się w podobnych warunkach śro­
dowiska elektrolitycznego. Płyny ustrojowe tka­
-
Część IV
nek miękkich i kostnych mają bowiem właściwości
elektrolityczne podobne do stwierdzonych w bada­
niach śliny, pH śliny ludzkiej mieści się w granicach
5,5-8,5, natomiast przeprowadzone w trakcie opi­
sywanych w tej pracy badań własnych pomiary
pH płynu tkankowego okolicy okołowszczepowej
wykazywały średnie wartości pH = 6,2. Wprawdzie
nie można przeprowadzać bezpośredniej analogii
między środowiskiem jamy ustnej a środowiskiem
tkankowym, jednak stosowanie testu biologiczne­
go dla oceny tego typu materiałów protetycznych
wydaje się celowe dla wyjaśnienia obserwowanych
klinicznie zjawisk, które są w jamie ustnej szczegól­
nie trudne do zbadania. Nie jest łatwo odpowiedzieć
jednoznacznymi faktami dowodowymi na pytanie:
jakie konkretne biologiczne mechanizmy są odpowie­
dzialne za stwierdzone w serii prezentowanych tu
badań procesy korozji śladowej wszczepionych pró­
bek stopów, uznanych powszechnie za biologicznie
obojętne. Trudno też na podstawie tylko tych badań
wyciągać daleko idące wnioski odnośnie do nieszko­
dliwości dla organizmu żywego uwalnianych skład­
ników stopowych, przenikających - jak wykazały te
badania - do otaczających wszczep struktur tkanko­
wych w ilościach śladowych.
Zagadnienia te nie były przedmiotem opisanych
wyżej badań, które miały jedynie na celu porównaw­
czą ocenę biologiczną stopów srebropalladowych
i stopu 22-karatowego złota w sensie odpowiedzi
na pytanie, czy stopy te ulegają korozji w warunkach
wszczepów dotkankowych i jaka jest intensywność
tego procesu, a zwłaszcza czy tkankowa reakcja na te
stopy polega na powstawaniu odczynów patologicz­
nych manifestujących się odrzuceniem wszczepu.
W rezultacie prowadzonych badań własnych
uzyskano twierdzącą odpowiedź na pierwsze py­
tanie, a negatywną na drugie. Dla praktyki sto­
matologicznej oznacza to, iż nie ma biologicznych
przeciwwskazań dla stosowania tych stopów jako
materiałów protetycznych, a w tym elementów su-
prastruktur nadkostnych w rekonstrukcji uzębienia
metodami implanto-protetycznymi.
Uwaga
Z punktu widzenia praktyki implantologicznej
istotną wagę ma stwierdzenie bezpośredniego
i ścisłego przylegania powierzchniowego komórek
i włókien kolagenowych torebki łącznotkankowej
do wszczepionych próbek materiału. Oznacza
to pozytywną cechę tych stopów, wokół których
w warunkach klinicznych w częściach nadkost­
nych wszczepu może dochodzić do powstawa­
nia rodzaju nabłonka dziąsłowego z naturalnym
przyczepem nabłonkowym stanowiącym barierę
chroniącą przestrzeń wokół wszczepu przed czyn-
^nikami szkodliwymi.________________________ <
 Reakcja organizmu na stopy metali dentystycznych w świetle własnych badań eksperymentalnych
Zatem stwierdzony w wyniku tych badań pozy­
tywny charakter reakcji tkanek okołowszczepowych
potwierdza, że z punktu widzenia biologicznego
badane materiały mogą być polecane jako bezpiecz­
ne do sporządzania struktur nadkostnych w rekon­
strukcji protetycznej uzębienia, zarówno na zębach
naturalnych, jak też na filarach implantowanych.
A Pytania kontrolne
• Opisać rodzaj reakcji tkankowej na długotrwałe
uciskowe działanie płyt protez ruchomych, któ­
rym nie towarzyszą objawy kliniczne.
• Z czego się składa tzw. śródnabłonkowe urządze­
nie sensoryczne, stwierdzone w nabłonku błony
śluzowej pokrytej płytą protezy.
• Do jakiego rodzaju biologicznych mechanizmów
zalicza się rogowacenie nabłonka i powstawanie
powierzchownego urządzenia sensorycznego,
które to zjawiska zachodzą w błonie śluzowej
pod płytami protez?
• Opisać obraz histopatologiczny stomatopatii pro­
tetycznych klinicznie manifestujących się jako:
- stomatitis catarrhalis (prothetica),
- hyperplasia inflammatoria papillaris palati.
• Jakie dane z badań mikroskopowych można uznać
za morfologiczne potwierdzenie mechanizmu nad­
wrażliwości, związanego z urazem tkanki i infek­
cją, w etiologii stomatopatii protetycznych wśród
użytkowników akrylowych protez płytowych?
• Jaka jest konkluzja wyników badań ekspery­
mentalnych w odniesieniu do tkankowej reakcji
na dentystyczne stopy metali szlachetnych w wa­
runkach ich dotkankowej implantami?
 ROZDZIAŁ

Kliniczne aspekty technicznego

wykonawstwa uzupełnień protetycznych

roteza stomatologiczna jest sztucznym tworem, Dlatego treść tego rozdziału - która dotyczy uwa­

P który nie stanowiąc całości biologicznej z or­ runkowań klinicznych technicznego wykonawstwa
ganizmem, ma nie tylko zastępować utracone różnego typu protez zębowych oraz profilaktyki pro­
tkanki, ale także przejmować ich funkqę. Więcej, ma
tetycznej w aspekcie postępowania laboratoryjnego
zadania nie tylko lecznicze, lecz także profilaktycz­ - dedykuję dla obydwu grup zawodowych.
ne. Takie zadania może spełniać tylko proteza pra­
widłowo zaprojektowana przez lekarza i wykonana
według ściśle przestrzeganych reguł postępowania 28.1. Kliniczne aspekty technicznego
techniczno-laboratoryjnego, co jest zadaniem techni­ wykonawstwa protez całkowitych *
ka. Proteza niewłaściwie zaprojektowana oraz błęd­
nie i niedbale wykonana technicznie jest najczęściej Całkowita utrata uzębienia, co określa się jako bez-
przyczyną zaburzeń i zmian chorobowych zdrowych zębie szczęki i żuchwy, jest najbardziej drastycznym
dotąd tkanek układu stomatognatycznego. Może przykładem defektu zdrowia pacjentów protetycz­
powodować postępujące zmiany zapalne i zanikowe nych. Są to najczęściej pacjenci w wieku zaawansowa­
podłoża, ułatwiać rozwój próchnicy i chorób przy­ nym - co sprawia, że leczenie protetyczne staje się
zębia - doprowadzając w efekcie do dalszej utraty równocześnie ważnym elementem poprawy jakości
uzębienia. Powikłania dotyczyć mogą także stawów życia ludzi, którym upływ czasu przynosi w tym
skroniowo-żuchwowych i mięśni żucia, zaburzając względzie coraz więcej nieodwracalnych usterek
podstawowe funkcje układu stomatognatycznego zdrowotnych i niedogodności życiowych. Dlate­
w zakresie mowy, żucia i estetyki. Ujemne następ­ go uważam, że możliwość realnego i skutecznego
stwa nieprawidłowego postępowania określa się udzielenia pomocy, jaką stwarza protetyka stomato­
w języku medycznym jako powstające z przyczyn logiczna dla tej grupy pagentów, jest także z punktu
jatrogennych. widzenia humanitarnego wspaniałą stroną naszej
Zatem nie tylko lekarz, ale również technik den­ spegalnośd.
tystyczny, w codziennej pracy, podczas każdej wy­ Postęp stomatologii sprawił, że obecnie spotyka się
konywanej czynności powinien mieć świadomość mniej przypadków bezzębia, jednak chyba nigdy nie
odpowiedzialności za powierzoną mu w tym momen­ uda się wyeliminować tego problemu z praktyki le­
cie cząstkę zdrowia pacjenta. Także jego - jak każdego karskiej. Ponadto obserwuje się większą liczbę przy-
pracownika opieki zdrowotnej - obowiązuje podsta­
wowa zasada etyczna, zawarta w łacińskiej maksymie: * Podrozdział 28.1 jest uzupełnieniem treści rozdz. 15. Rehabilitacja
primum non nocere - po pierwsze nie szkodzić. protetyczna pacjentów bezzębnych z zastosowaniem protez całkowitych.
 Kliniczne aspekty technicznego wykonawstwa protez całkowitych

padków tzw. trudnych, co jak się wydaje ma związek
z przesunięciem wieku pacjentów bezzębnych, ogól­
ną degradacją cywilizacyjną ludzkiego organizmu,
a także tym, że przyczyną utraty zębów są często cho­
roby przyzębia, doprowadzające zazwyczaj do ubyt­
ków tkanek podłoża, także po utracie zębów. Procesy
zanikowe podłoża protetycznego po utracie zębów
i brak możliwości wykorzystania własnego uzębienia
do utrzymania zębów sztucznych, to główne czynni­
ki decydujące o specyfice leczenia protetycznego bez­
zębia. Różny kierunek zaników w szczęce (od strony
przedsionka) i w żuchwie (od strony językowej) stwa­
rza sytuację dysproporcji w przestrzennym układzie
wzajemnego usytuowania wyrostka zębodołowego
górnego i dolnego (ryc. 28.1).
Kalectwo bezzębia można porównać z amputacją,
gdyż dotyczy upośledzenia wszystkich funkcji US,
a w głównej mierze funkcji żuda i mowy, doprowadza­
jąc do zasadniczych zaburzeń w estetyce twarzy. Zmia-
ny morfologicznie związane z utratą zębów łączą się
z niekorzystną przebudową w stawach skroniowo-żu-
chwowych, a uszkodzona funkcja żuda z zaburzeniami
przewodu pokarmowego (zob. rozdz. 4). Upośledzenie
mowy i estetyki wpływa ujemnie na psychikę pacjen­
ta. Tworzy się więc zamknięty krąg niekorzystnych
dla organizmu zjawisk, które mogą być zahamowane,
a nawet w znacznym zakresie odwrócone poprzez
rehabilitagę protetyczną. Zatem pojęde rehabilitacja
protetyczna jest najbardziej trafnym określeniem po­
dejmowanych czynności terapeutycznych w bezzębiu.

Ryc. 28.1 Topografia jamy ustnej po utracie zębów - przekroje w płaszczyźnie czołowej. A - przekrój uwidacznia tzw. przestrzeń neutral­
ną w jamie ustnej po utracie uzębienia, tj. przestrzeń zawartą między policzkami, językiem, dnem jamy ustnej i wyrostkami zębodołowymi,
którą w praktyce wykorzystuje się do lokalizacji protez zębowych. Na ryc. A przestrzeń neutralną oznaczono kolorem różowym. B - schemat
przedstawia lokalizację dolnej protezy płytowej, która wypełnia przestrzeń neutralną po utraconych zębach i częściowo zanikłych wyrostkach
zębodołowych. Rycina ilustruje współpracę tkanek policzków (a), języka (b) oraz działania sił okluzyjnych (c) w utrzymaniu protezy całkowitej
żuchwy. Wymodelowane na stronie dojęzykowej płyty łożysko ma na celu stworzenie warunków do dociskania płyty protezy do podłoża
przez nasadę języka, od strony policzków zaś przez działanie mięśni powłok twarzy. Na rycinie kierunek działania sił utrzymujących protezę
zaznaczono strzałkami. Napięcie tkanek dna jamy ustnej nie może powodować podnoszenia płyty. Dlatego, jak uwidoczniono to na rycinie B,
jej pobrzeże powinno być lokalizowane ponad przebiegiem mięśni dna jamy ustnej (widoczny mięsień żuchwowo-gnykowy (f), kość gnykowa
(e) i żuchwa (d). C - nierównomierny zanik wyrostków zębodołowych, tzn. w szczęce zanik stoku przedsionkowego, a w żuchwie zanik stoku
językowego doprowadza do powstania dysproporcji wzajemnego ułożenia przestrzennego bezzębnej szczęki i żuchwy zarówno w płaszczyź­
nie strzałkowej (a), jak też płaszczyźnie czołowej (b). Fakt ten ma duży wpływ na stabilizację protez, dlatego należy go uwzględnić w planowa­
niu ich konstrukcji, a zwłaszcza przy wyborze metody ustawienia zębów z uwzględnieniem m.in. linii międzywyrostkowej (S. Majewski).
 Kliniczne aspekty technicznego wykonawstwa uzupełnień protetycznych
Proteza zębowa ma być rodzajem aparatu lecz­
niczo-rehabilitacyjnego, który by spełniać powyższe
zadania, musi dobrze utrzymywać się na podłożu
i współdziałać bezkolizyjnie z otaczającymi tkanka­
mi jamy ustnej w procesach czynnościowych układu
stomatognatycznego.
W toku leczenia protetycznego odpowiedzialna
rola przypada zarówno lekarzowi, jak i technikowi,
a ich dobra współpraca jest bezwzględnym warun­
kiem terapeutycznego powodzenia (zob. rozdz. 24).
Kluczowym zadaniem lekarza będzie rozpoznanie
- na podstawie badania - warunków jamy ustnej,
właściwe zaplanowanie i bezbłędne wykonanie za­
biegów klinicznych. Zadaniem zaś technika będzie
precyzyjne wykonanie protez zgodnie z zaleceniami
lekarza i zasadami techniki laboratoryjnej.
Uwaga
Stabilizacja protezy całkowitej (utrzymanie na pod­
łożu w czasie czynności) zależy od warunków
podłoża, czynności tkanek otaczających i sił od­
działujących między tkankami a protezą - z tego
względu konstrukq'a techniczna protez musi być
^podporządkowana tym właśnie parametrom.
Współzależność konstrukcji i technicznego wy­
konania protez należy więc rozważać w kontekście
następujących uwarunkowań klinicznych:
• Uzależnienia zewnętrznego kształtu protez od to­
pografii otaczających tkanek miękkich jamy ust­
nej oraz ich oddziaływania na protezę podczas
funkcji US (policzki, wargi, język, podniebienie,
tkanki dna jamy ustnej). W odniesieniu do protez
całkowitych oznacza to uzależnienie ich kształtu
i lokalizacji od topografii przestrzeni neutralnej
(ryc. 28.1 oraz ryc. 28.2).
• Uzależnienia konstrukcji protez od morfologicz­
nych warunków podłoża protetycznego -wyrost­
ki zębodołowe i podniebienie twarde, kształt oraz
podatność podłoża (ryc. 28.3, ryc. 28.4, ryc. 28.5).
• Uwzględnienia dysproporcji przestrzennego usy­
tuowania wyrostków zębodołowych szczęki i żu­
chwy, która wynika z nierównomiernego ich zani­
ku po utracie zębów (ryc. 28.7).
• Wytyczenia odpowiedniego przebiegu po­
wierzchni okluzyjnej z punktu widzenia stabiliza­
cji protez i funkcji żuda (zob. rozdz. 15).
• Zastosowania optymalnej w danym przypadku
metody ustawienia zębów, gwarantującej równo­
mierny rozkład sił żucia na podłożu śluzówkowo-
-kostnym (zob. rozdz. 15).
Dane powyższe, rejestrowane przez lekarza,
muszą być następnie szczegółowo uwzględnione
w całym cyklu postępowania laboratoryjnego, tak
aby wykonane uzupełnienia protetyczne spełniały
rolę rehabilitacyjną, nie doprowadzając do powikłań
w trakcie ich użytkowania.
Metodą leczenia bezzębia jest stosowanie protez
całkowitych, które są w pewnym sensie urządzeniem
mechanicznym o złożonych zadaniach: rekonstrukcji
morfologicznej utraconych tkanek i narządów jamy
ustnej (zęby, wyrostki zębodołowe) oraz ich funkcji
z równoczesną poprawą estetyki twarzy.
28.1.1. Przestrzeń neutralna a lokalizacja i kształt
protez całkowitych
Protezy całkowite są najbardziej rozległymi uzupeł­
nieniami protetycznymi, które zajmują przestrzeń
w jamie ustnej, jaka pozostaje po utracie zębów i na­
stępowym zaniku wyrostków zębodołowych oraz
innych tkanek jamy ustnej (ryc. 28.1). Ten potencjalny
obszar dla protez określany jest w piśmiennictwie
jako: strefa neutralna, przestrzeń protetyczna lub
przestrzeń neutralna. W przestrzeni neutralnej wy­
stępuje stan równowagi sił wzajemnego oddziały­
wania języka oraz warg i policzków. Ze swej strony
określenie „przestrzeń neutralna" uważam za najtraf­
niejsze, bowiem jest to obszar, w którym wszystkie
działające na zlokalizowaną tam protezę siły oddzia­
ływania okolicznych tkanek powinny się neutralizo­
wać - a też z powodów nomenklaturowych, bowiem
pojęciem strefy neutralnej przyjęło się określać linię
ruchomej i nieruchomej błony śluzowej, stanowiącą
granicę pola protetycznego dla zasięgu płyty protezy.
Anatomiczna przestrzeń neutralna mieści się w ob­
szarze ograniczonym od góry szczęką i podniebie­
niem miękkim, od dołu żuchwą z tkankami dna jamy
ustnej, odśrodkowo językiem, zaś jej zamknięcie ze­
wnętrzne stanowią wewnętrzne powierzchnie warg
i policzków. Wielkość tej przestrzeni, jak też sił wza­
jemnego oddziaływania tkanek tej okolicy, są indywi­
dualnie różne u każdego osobnika. W praktycznym
postępowaniu protetycznym istotne znaczenie ma ta­
kie uformowanie i usytuowanie protez w przestrzeni
neutralnej, aby siły te wspomagały ich stabilizaqę.
Sprzyja temu m.in. fakt, że właśnie w tym obszarze
siły oddziaływania języka są równoważone przez
zewnętrzny kierunek sił wyzwalanych w mięśniach
warg i policzków, przez co nie dochodzi do prze­
mieszczania protez. W przypadku protezy dolnej siły
mięśniowe przekraczają działanie innych czynników
utrzymujących, jak: ciężar protezy, adhezja i przyssa­
nie do podłoża.
Z powyższego wynika wiele wymogów praktycz­
nych, a w tym: dokładne odwzorowanie topografii
przestrzeni neutralnej, przez zastosowanie najwła­
ściwszych metod wyciskowych (co jest zadaniem
 Kliniczne aspekty technicznego wykonawstwa protez całkowitych =»

Ryc. 28.2 Współzależność zewnętrznego kształtu protezy od topografii otaczających je tkanek. A - sposób modelowania dojęzykowej
powierzchni płyty protezy dolnej: a - prawidłowo, płyta wklęsła dostosowana do wypukłości języka działającego podtrzymujące, b - błęd­
nie, płyta wypukła pomniejsza miejsce dla języka, który w takich warunkach działa wyważąjąco, c - w tylnej części dna jamy ustnej (poza
przyczepem mięśnia żuchwowo-gnykowego zaleca się rozprzestrzenienie płyty (ekstensja) w formie tzw. skrzydeł, które zapobiegają ruchom
„obrotowym" protezy dolnej). B - prawidłowy (a, c) i nieprawidłowy sposób kształtowania płyty protezy górnej od strony policzkowej (a, b)
i podniebiennej (c, d) (S. Majewski).

Ryc. 28.3 Schematy przedstawiające przebieg granicy ruchomej i nieruchomej błony śluzowej (strefy neutralnej w szczęce i żuchwie).
A, B, tj. granicy, do której może dochodzić płyta protezy oraz zaznaczone kreskami pola, które stwarzają możliwości poszerzania płyty prote­
zy w żuchwie, jako tzw. protezy ekstensyjnej (C). Strzałki wskazują miejsca przebiegu wędzidełka języka i fałdów policzkowo-wargowych
(S. Majewski).
 Kliniczne aspekty technicznego wykonawstwa uzupełnień protetycznych

Ryc. 28.4 Schematy przedstawiają zasięg płyty protezy górnej w odniesieniu do strefy neutralnej w przedsionku jamy ustnej (A) oraz na gra­
nicy podniebienia twardego i miękkiego tzw. s trefa AH (B): a - zasięg (przebieg pobrzeża protezy) prawidłowy (w przedsionku
ok. 1,0-2,0 mm poza strefą neutralną i 3,0 mm poza granicą podniebienia twardego), b - zbyt krótki, c - zbyt długi (S. Majewski).

lekarza) oraz takie uformowanie całej bryły protezy,
aby działające na jej powierzchnie zewnętrzne siły
otaczających tkanek równoważyły się - wspomaga­
jąc utrzymanie protezy na podłożu. Jest to możliwe
na drodze odpowiedniego modelowania płyty pro­
tezy (np. w protezie dolnej wytworzenia łożyska
Laboratorium i materiały
wiadające fizjologicznemu usytuowaniu przestrzeni
neutralnej (zob. rozdz. 15).
W trakcie analizy poprawności wycisku - bezpo­
średnio po jego pobraniu - należy najpierw spraw­
dzić, czy masa wyciskowa ściśle przylega do łyżki
na całej jej pwierzchni, a następnie czy na wycisku

dla języka) i zastosowania najwłaściwszej w danym
przypadku metody ustawienia zębów - przy założe­
niu, iż zarówno górna, jak i dolna proteza jako funk­
cjonalna całość wypełnia przestrzeń neutralną, nie
przechodząc poza jej granice (zob. ryc. 28.2). Dobrą
metodą odwzorowania przestrzeni neutralnej jest po­
bieranie wycisków czynnościowych za pomocą łyżek
indywidualnych z wałami zwarciowymi, co przy na­
łożeniu masy wyciskowej także na stronę przedsion­
-
Część IV
uwidocznione zostało odbicie wszystkich elemen­
tów anatomicznych podłoża protetycznego oraz,
czy nastąpiło czynnościowe ukształtowanie strefy
neutralnej, sklepienia przedsionka i tkanek podję-
zykowych. W pracowni technicznej należy zwrócić
uwagę, aby podczas obróbki modelu (obcinanie
cokołu) zachowana została ta część jego pola, któ­
re odpowiada sklepieniu przedsionka i okolicy dna
jamy ustnej (ryc. 28.3 i 28.5). Częstym błędem do­

kową i językową łyżki i wykonywaniu przez pacjenta prowadzającym do odwarstwienia wycisku od łyżki
czynności ruchowych (jak przy połykaniu, ssaniu, ob­ (co całkowicie dyskwalifikuje wycisk, który należy
lizywaniu itp.) spowoduje uformowanie masy odpo­ powtórzyć) jest błędna technika jego zdejmowania.
 Kliniczne aspekty technicznego wykonawstwa protez całkowitych

Ryc. 28.5 Anatomiczne cechy podłoża protetycznego szczęki bezzębnej oraz przygotowanie modelu roboczego do: uszczelnienia przed­
sionkowego i uszczelnienia tylnego (podniebiennego), odciążenia wału podniebiennego oraz uwalniania od ucisku anatomicznych elementów
na pobrzeżach przedsionkowej części płyty protezy. A - anatomiczne elementy pola protetycznego szczęki, które powinny być odwzorowa­
ne na modelu roboczym i uwzględnione podczas formowania płyty protezy całkowitej górnej: 1 - frenulum labii superioris i rugae palatinae;
2 - torus palatinus, 3 - tuber maxillae; 4 - raphe pterygomandibularis; 5 - raphe buccopharygica; 6 - foveae palatinae; 7 - frenulum
buccae; 8 - vestibulum oris; 9 - papilla incish/a; 10 - strefa granicy podniebienia twardego i miękkiego (strefa A-H). B - strzałkami zaznaczo­
ny rejon uszczelnienia przedsionkowego (pobrzeżnego) i uszczelnienia tylnego. W części przedsionkowej model roboczy powinien mieć
ok. 3- milimetrowy brzeg uwidaczniający czynnościowy kształt tej okolicy, w tym m.in. przebieg więzadeł, wędzidełek, granicę ruchomości
błony śluzowej i rejon strefy A. W celu uzyskania szczelności pobrzeżnej protezy jej pobrzeże przesuwa się ok. 1,0-2,0 mm (z równoczes­
nym pogrubieniem) poza granicę przedsionkowej linii ruchomości błony śluzowej (strefa neutralna) i ok. 3,0 mm w podnlebiennej strefie
A. C - w trakcie przygotowania modelu roboczego i modelowania płyty protezy należy uwzględnić: uwolnienie od ucisku protezy elementów
anatomicznych (wymienionych w p. A) na jej pobrzeżach (1), stosowanie folii w celu odciążenia wyniosłości walu podniebiennego (2) i innych
występów twardych struktur podłoża protetycznego, sporządzanie rowka (przeciętnie o wymiarach 0,5 x 5,0 mm) w strefie A-H w celu
uszczelnienia tylnego płyty protezy (3) (S. Majewski).

Na rycinie 28.6 pokazano kierunek i miejsce ucisku
na masę wyciskową, tj. ruchem obrotowym palca
zlokalizowanego w przedsionku, nie zaś pociąga­
niem łyżki przez jej uchwyt.
Ryc. 28.6 Schemat ilustruje technikę zdejmowania wycisku w fazie
początkowej - ucisk palca zlokalizowanego w przedsionku na masę
wyciskową pobrzeża łyżki ruchem półobrotowym spowoduje dostęp
powietrza między powierzchnię błony śluzowej i wycisku, zapobie­
gając jego odwarstwieniu od łyżki wyciskowej (S. Majewski).
28.1.2. Czynniki warunkujące utrzymanie płytowych
protez całkowitych
Warunkiem pierwszym, a zarazem pochodną wszyst­
kich funkcji, jakie mają spełniać protezy jest gwaran­
cja ich utrzymania na podłożu. Wiąże się to z opisaną
wyżej lokalizacją protezy w przestrzeni neutralnej
oraz z takimi pojęciami, jak: stabilizacja i retencja
(fiksacja). Przez pojęcie stabilizacji protezy rozumie
się opór chroniący protezę przed działaniem sił po­
ziomych i rotacyjnych powodujących przesuwanie
się protezy względem podłoża. Retencja natomiast
jest oporem przeciwdziałającym odpadaniu protezy
od podłoża. Czynnikami warunkującymi utrzy­
manie protez na podłożu są: prawidłowe warunki
okluzyjne, ukształtowanie wyrostków zębodołowych
i stan tkanek miękkich, czynności nerwowo-mię-
śniowe US, konstrukcja protezy dostosowana do wa­
runków podłoża i okolicznych tkanek oraz sposób
ustawienia zębów sztucznych i pozytywne działanie
sił wspomagających retencję (fiksację) protez, a będą­
cych wynikiem następujących zjawisk: adhezja, ko­
hezja, przyleganie, ciśnienie atmosferyczne i ciążenie
oraz uszczelnienie brzeżne.
Adhezja jest siłą fizycznego przyciągania między
molekułami różnych ciał, a zjawisko to można zilustro­
 Kliniczne aspekty technicznego wykonawstwa uzupełnień protetycznych
wać trudnością oddzielenia wzajemnie przylegających
dwu płytek szklanych o zwilżonych powierzchniach.
Kohezja, zwana także spójnością międzycząsteczko-
wą, jest fizyczną siłą wzajemnego przyciągania mię­
dzy molekułami tego samego ciała, a jej ilustracją jest
mechanizm powstawania kropli wody. Obydwie te
siły stanowią zasadniczy czynnik decydujący o utrzy­
maniu protez na podłożu, a ponieważ ich wielkość
jest wprost proporqonalna do powierzchni kontakto­
wych - odgrywają one główną rolę wśród czynników
decydujących o fiksacji, zwłaszcza protezy górnej.
W żuchwie, gdzie powierzchnia przylegania płyty
do wyrostka jest mała, bardziej trzeba liczyć na inne
siły utrzymujące, zwłaszcza przy dodatkowo nieko­
rzystnych warunkach z powodu zaniku wyrostka oraz
kompensacyjnego powiększenia języka i ślinianek
podjęzykowych po utracie zębów (tkanki te rozprze­
strzeniają się w miejsce brakujących zębów).
Dlatego w przypadku protez dolnych decydują­
ce znaczenie ma: wykorzystanie biologicznej siły
wzajemnej równowagi mięśniowej języka, warg
i policzków (równowaga sił w przestrzeni neutral­
nej), stosowanie protez ekstensyjnych (ryc. 28.2
oraz ryc. 28.3) i rezygnacja z ustawiania ostatnich
(dwóch zębów trzonowych), (ryc. 28.7). Pomocne są
również wcześniejsze zabiegi korekcyjne (laserowa
westibuloplastyka) lub też stosowanie płyt protez
ekstensyjnych, tzn. przekraczających strefę ruchomą
i nieruchomą błony śluzowej. W nowoczesnej prote­
tyce, w celu polepszenia warunków dla utrzymania
protez w żuchwie, poleca się dokostne wprowadze­
nie wszczepów filarowych z zastosowaniem protez
overdentures.
Ważnym elementem utrzymania protez płytowych
jest uszczelnienie brzeżne (ryc. 28.5). Szczelność
brzeżna protezy uniemożliwia przepływ powietrza
między przylegającymi powierzchniami, co powodu­
je ścisłe przyleganie (tzw. przyssanie) płyty protezy
do podłoża. Uszczelnianie dotyczyć powinno zarów­
no obrzeży, jak też - w przypadku protezy górnej
- tylnej granicy płyty protezy w strefie A-H, gdzie
Laboratorium i materiały
-
Część IV
Ryc. 28.7 Schemat A ilustruje negatywny efekt działania sit obciążających tylną część protezy. W celu uniknięcia efektu wyważania
(unoszenie protezy w odcinku przednim) wskazane jest obciążanie siodła skrzydłowego w ten sposób, aby 1/3 siodła od strony dystalnej
pozostała wolna od zębów (B, C). Oznacza to w praktyce rezygnację z ustawiania drugich i trzecich zębów trzonowych (S. Majewski).
odległość płyty od błony śluzowej powiększa się do­
datkowo o ok. 0,24 mm w wyniku skurczu polimery-
zacyjnego. W celu uzyskania szczelności pobrzeżnej,
obrzeże płyty protezy przesuwa się około 1-2 mm
poza granicę strefy neutralnej i ok. 3,0 mm w podnie­
biennej strefie A-H w ten sposób, aby płyta protezy
na jej obrzeżach zachowała kontakt z błoną śluzo­
wą również i w tym momencie, kiedy straci kontakt
z błoną śluzową podniebienia twardego lub wyrostka
zębodołowego. Przestrzenią uszczelnienia tylnego
jest okolica znajdująca się poza linią przejścia podnie­
bienia twardego w miękkie (ryc. 28.3 A oraz ryc. 28.5).
Praktycznie okolicę tę można uwidocznić, polecając
pacjentowi wymawianie liter A i H, a zbadać opuszką
palca, kuleczką lub brzegiem lusterka. Istnieje wiele
metod uszczelnienia tylnej granicy protezy górnej,
które szczegółowo opisywane są w podręcznikach
poświęconych bezzębiu, dlatego wspomnę tylko, iż
są to: metoda uszczelnienia pierwotnego realizowana
w czasie pobierania wycisku i metoda uszczelnia­
nia wtórnego, tj. na modelu roboczym. W każdym
przypadku czynności związane z uszczelnianiem po­
winny być wykonywane na podstawie konkretnych
warunków podłoża kostnego i stanu tkanek miękkich
(ruchomość, podatność) występujących indywidual­
nie u danego pacjenta.
Ze względu na różnice podatności podłoża pro­
tetycznego konieczne jest częste wykonywanie od­
ciążenia pewnych jego rejonów, co z jednej strony
stabilizuje protezę, z drugiej zaś oszczędza miejsca
mało podatne i szczególnie wrażliwe na ucisk podczas
żucia (ryc. 28.5). Przykładem konieczności odciążenia
protezy górnej jest wygórowanie wału podniebienne-
go, który w razie niewykonania tej korekty staje się
osią obrotu, wokół której proteza wykonuje ruchy
kołyszące, a więc traci stabilność, a nawet może dojść
do pęknięcia jej płyty. Spośród wielu metod odcią­
żenia najbardziej popularne jest stosowanie płatków
folii naklejanych na model roboczy przed puszkowa­
niem w miejscach wyznaczonych na podstawie bada­
nia klinicznego (ryc. 28.5).
 Kliniczne aspekty technicznego wykonawstwa protez całkowitych

Decydujący wpływ na stabilizagę i fiksację tii najczęstszą z nich i mającą niewątpliwy związek
protezy, a zarazem jej funkcjonalną wydolność z błędami wykonawstwa laboratoryjnego jest uraz
w czasie aktu żucia ma sposób ustawienia zębów mechaniczny tkanek podłoża. Dlatego w wykonaw­
i ukształtowanie powierzchni okluzyjnej (ryc. 28.7 stwie laboratoryjnym protez szczególną uwagę należy
oraz rozdz. 15). Wyzwalane podczas żucia siły me­ zwracać na: zasięg płyty i łagodne, nietraumatyzują-
chaniczne - w zależności od ich kierunku i miejsca ce ukształtowanie jej pobrzeży, prawidłową okluzję
przyłożenia - mogą protezę dociskać do podłoża oraz gładkość powierzchni bezpośrednio przylegają­
lub ją odrywać. Najkorzystniejsze w tym względzie cych do błony śluzowej podłoża protetycznego.
działanie dociskające wykazują siły pionowe prosto­ Szorstkość dośluzowej powierzchni płyty pro­
padłe do odbierającego ucisk podłoża protetycznego tezy, będąca przeważnie wynikiem błędnego
grzbietu wyrostka zębodołowego. Jest to uzasadnio­ postępowania klinicznego i laboratoryjnego, jest naj­
ne architektoniczną budową czaszki, anatomią struk­ częstszą przyczyną urazów mechanicznych. W skraj­
tur kostnych wyrostka oraz histologią jego tkanek nych przypadkach powierzchnia ta przypomina
miękkich, w których przeważają elementy włókniste, trącą stronę tarki, wyraźnie wyczuwalną dotykiem
bez większych naczyń krwionośnych i skupisk gru­ opuszki palca. Przesuwająca się i uciskająca podczas
czołów. żucia proteza, w wyniku działających mikrourazów,
Korzystny kierunek sił przenoszonych na pod­ kaleczy błonę śluzową, a dołączająca się w tych wa­
łoże sluzówkowo-kostne można uzyskać na drodze runkach infekcja daje kliniczny obraz przewlekłego
najwłaściwszego w danym przypadku usytuowania stanu zapalnego błony śluzowej objętej płytą prote­
przestrzennego powierzchni okluzyjnej z zastosowa­ zy (stomatitis prothetica). Jeżeli wyeliminować błędy
niem zębów typu płaskoguzkowego, które eliminują pobierania wycisków, to najczęstszą przyczyną tych
ujemne konsekwencje nadmiernej interkuspidacji. powikłań są porowatości i uszkodzenia modelu robo­
W tym kontekście warto wspomnieć o krakowskiej czego w trakcie jego odlewania i laboratoryjnej obrób­
modyfikacji metody kalotowej ustawiania zębów ki, błędy izolacji powierzchni modelu i polimeryzacji
płaskoguzkowych (zob. rozdz. 15.4). Wśród opisy­ oraz niedbałość końcowego opracowania protezy.
wanych w piśmiennictwie i stosowanych w praktyce Porowatości płyty protezy mogą być wynikiem
metod leczenia bezzębia na polecenie zasługuje tzw. gwałtownego przebiegu polimeryzacji tworzywa
Biofunkcjonalny System Protetyczny (BPS - opraco­ akrylowego, kiedy duża ilość wolnego monome­
wany w ośrodku badawczym f. Ivoclar), w którym ru w grubych warstwach tworzywa protezy nie ma
uzyskanie pozytywnego efektu funkcjonowania pro­ możliwości związania się z polimerem ani powolne­
tez w jamie ustnej osiąga się dzięki ścisłemu prze­ go wyługowania. Gdy ciepło jest dostarczane gwał­
strzeganiu zarówno procedury zabiegowej, jak townie, zewnętrzna powierzchnia protezy szybko się
i używanych materiałów (w tym zębów), urządzeń polimeryzuje, a wolny monomer pozostaje w głęb­
pomocniczych i wykonawstwa laboratoryjnego we­ szych jej warstwach. Monomer wrze w temp. 100,3°C.
dług założeń tego systemu. Szczegółowy opis tej me­ Jeżeli temperatura ciasta akrylowego gwałtownie
tody - zob. rozdz. 15.4. osiągnie tę wartość, monomer, zmieniając się w parę,
spowoduje wewnętrzną i zewnętrzną porowatość
28.1.3. Eliminacja czynnika urazowego jako tworzywa. Płyta protezy będzie miała wówczas
głównej przyczyny stomatopatii i procesów mniejszą wytrzymałość, liczne zachyłki ułatwiające
zanikowych podłoża protetycznego
* gromadzenie się mikroorganizmów oraz szorstką po­
wierzchnię, mechanicznie traumatyzującą błonę ślu­
Główne powikłania związane z użytkowaniem pro­ zową jamy ustnej. Dlatego tak ważne jest zachowanie
tez płytowych, tj. stomatopatie protetyczne i zaniki etapowości procesu polimeryzacji ze stopniowym
podłoża kostnego, mają często przyczynowe źródło podwyższaniem temperatury - zgodnie z zalecenia­
w błędnym postępowaniu laboratoryjnym - stąd mi producenta.
konieczność omówienia przynajmniej niektórych W eliminacji czynnika urazowego istotne znacze­
zagadnień z tym związanych. Wyniki własnych ba­ nie ma także stosowanie odciążeń w miejscach wska­
dań epidemiologicznych, wskazujące że u 40-60% zanych przez lekarza, mających na celu polepszenie
użytkowników protez stwierdza się objawy stoma­ stabilizacji protez przez uwzględnienie elementów
topatii, wystarczająco ilustrują skalę tego problemu. anatomicznych (więzadeł, wędzidełka, przyczepów
Tym bardziej, że wśród wielu przyczyn stomatopa- mięśniowych) oraz różnic w podatności na ucisk tka­
nek podłoża. Zalecenia tego nie można mylić z tzw.
* Podrozdziały 28.1.3 i 28.1.4 są uzupełnieniem treści rozdz. 19 Sto­ komorami ssącymi, które obok gumowych ssawek
matopatie protetyczne - diagnostyka i leczenie. stosowano w dawnej protetyce w celu polepszenia
 Kliniczne aspekty technicznego wykonawstwa uzupełnień protetycznych
utrzymania protezy w jamie ustnej. Są to dziś metody
niedopuszczalne ze względu na groźne powikłania
w postaci m.in. zapalnych rozrostów błony śluzowej,
a nawet z następową perforaqą podniebienia, czy
niebezpieczeństwa zmian nowotworowych na tle
przewlekłego drażnienia tkanek podłoża.
W trudnych przypadkach protetycznego lecze­
nia bezzębia przy zanikłym podłożu można stoso­
wać materiały elastyczne, wyścielające dośluzową
powierzchnię płyty protezy, których zadaniem jest
amortyzowanie urazów zgryzowych przekazywa­
nych na podłoże śluzówkowo-kostne.
Niedostateczna stabilizacja protezy, powodu­
jąca nadmierne jej przemieszczenie i uraz tkanek
podłoża, może też wynikać z braku uszczelnienia
brzeżnego, wadliwego ustalenia wysokości zwarcio­
wej i zwarcia centralnego oraz niewłaściwego prze­
biegu powierzchni okluzyjnej. Zbytnie podniesienie
wysokości zwarciowej poprzez zwiększone napięcie
mięśni spotęguje ucisk na podłoże, przekraczający
wówczas fizjologiczną granicę odporności tkanek.
W warunkach obniżonej wysokości zwarciowej może
dochodzić do zwiotczenia mięśni, zwiększenia ru­
chomości protezy i niekiedy zapalenia kątów ust
(heilitis angularis).
W profilaktyce zmian urazowych podłoża (sta-
j nów zapalnych, procesów zanikowych), decydujące
i znaczenie ma równomierny rozkład sił żucia za po-
I średnictwem płyty protezy.
Szczególnie odpowiedzialnym zadaniem tech­
nika wykonującego protezę całkowitą jest właściwy
sposób ustawiania zębów sztucznych. Działanie
czynnika urazowego zwiększa się m.in. w wyniku
wadliwego przebiegu powierzchni zwarciowej w
przypadku stosowania zębów trzonowych ze zbyt
wysokimi guzkami czy wytworzenia nadmiernego
zachodzenia zębów przednich, bez uwzględnienia
pola okluzyjnego. Na przykład nadmierna interku-
spidacja będzie przeszkodą w ślizgowym ruchu zę­
bów górnych w stosunku do dolnych, a wyzwalający
się wówczas uraz zgryzowy poprzez płytę protezy
zostanie przeniesiony na podłoże, powodując jego
Laboratorium i matęriały
uszkodzenie (ryc. 19.2 B).
W podsumowaniu powyższych informacji można
więc stwierdzić, że uraz mechaniczny, będący naj­
częstszą przyczyną stomatopatii i zaników podłoża,
pozostaje w ścisłym związku zarówno z jakością
zabiegów klinicznych, jak i wykonawstwem labo­
ratoryjnym. Może bowiem występować jako wynik
wadliwej konstrukcji protezy, niewłaściwej polime­
ryzacji, niedokładnego opracowania obrzeży prze­
-
Część IV
kraczających granicę strefy neutralnej błony śluzowej
przedsionka, dna jamy ustnej i linii A-H na podnie­
bieniu, nieprawidłowego przylegania płyty do pod­
łoża, wadliwej okluzji powodującej nadmierny ucisk,
przesuwalności i tarcia niedostatecznie gładkiej po­
wierzchni dośluzowej płyty protezy oraz błędnego
ustawiania zębów sztucznych doprowadzającego
do destabilizaqi protezy i przeciążeń podłoża.
28.1.4. Konieczność przestrzegania rygorów
prawidłowego przebiegu procesu
polimeryzacji tworzywa akrylowego
Oprócz przedstawionego wyżej patomechanizmu
urazu mechanicznego błędy postępowania laborato­
ryjnego, popełniane na etapie polimeryzacji tworzywa
akrylowego, mogą doprowadzić do uszkadzającego
działania protezy poprzez wywołanie uszkodzeń
chemiczno-toksycznych i alergicznych.
Szczególnie ważne na etapie polimeryzacji two­
rzywa jest rygorystyczne przestrzeganie opisanego
przez producenta sposobu jej przeprowadzenia,
a zwłaszcza zachowanie podanych proporcji mo­
nomeru do polimeru oraz utrzymanie reżimu tem­
peratury i czasu poszczególnych faz polimeryzacji.
Zaniedbania w tym zakresie doprowadzają do pozo­
stawienia w tworzywie protezy nadmiaru monomeru
nieprzereagowanego (tzw. monomer wolny, resztko­
wy), który działa szkodliwie na błonę śluzową. Pa-
tomechanizm uszkadzającego działania monomeru
wolnego polega na rozpuszczaniu lipidów tkanko­
wych, wnikaniu w głąb komórek i uszkadzaniu ich
cytoplazmy, przy czym ilość i szybkość uwalniające­
go się monomeru ma wpływ na natężenie objawów
chorobowych.
Uwaga
Za błędne i szkodliwe należy uważać stosowanie
tzw. szybkopolimerów, tj. materiałów bezpośred­
nio polimeryzowanych w jamie ustnej, gdyż może
to powodować oparzenia (reakcja egzotermiczna)
i stany zapalne błony śluzowej na drodze uszko-
^dzenia chemicznego.________ _________________
W każdym monomerze znajdują się substancje
redukujące (najczęściej hydrochinon i pyrogallol),
których zadaniem jest niedopuszczenie do polime­
ryzacji samoistnej. Nie są to jednak substancje dla
organizmu obojętne (mogą być np. alergenami) i dla­
tego nie mogą pozostawać w gotowym tworzywie
protezy. Zabezpiecza to prawidłowe postępowanie
laboratoryjne, gdyż w polimerze (proszku) znajdują
się substanqe utleniające (najczęściej nadtlenek ben­
zoilu) dodane w ściśle określonej ilości koniecznej
do zneutralizowania środków redukujących - co
jest konieczne dla zainicjowania hamowanej dotąd
reakcji polimeryzacji. Właściwy więc ilościowy dobór

proporq’i proszku i płynu (polimeru i monomeru)
oznacza równocześnie dobór takich proporcji za­
wartych tam substancji układu oksydoredukcyjnego,
które doprowadzą do ich wzajemnego zobojętnienia,
decydującego o nieszkodliwości tworzywa akrylo­
wego wykonywanych protez.
Wolny monomer, z zawartymi w nim substancjami
redukującymi, może też być alergenem działającym
poprzez kontakt - wywołując stomatopatię alergicz­
ną. Stosowanie niewłaściwych proporcji proszku
i płynu oraz niedokończenie procesu polimeryzacji
oznacza więc pozostawienie w tworzywie protezy
nadmiaru niezneutralizowanych substancji szkodli­
wych dla tkanek otaczających i organizmu.
W tym kontekście właściwego wymiaru kliniczne­
go nabiera prosta z pozoru czynność „zakrapiania"
ciasta akrylowego „na oko" i z nadmiarem, czy też
przyspieszanie procesu polimeryzacji wbrew zalece­
niom technologicznym co do czasu i temperatury.
Uwaga
Niezachowanie przepisanych proporcji, nadmiar
płynu w stosunku do proszku, niedokończony
w poszczególnych fazach proces polimeryzacji
- oznaczają pozostawienie w tworzywie protezy
^szkodliwych dla organizmu substancji__________ ,
Fakt ten ilustruje ponadto, jak łatwo technik den­
tystyczny może znaleźć się w jaskrawej kolizji z le­
karskimi normami etycznymi i prawnymi oraz jak
znaczna jest odpowiedzialność i rola protetyki labo­
ratoryjnej w całokształcie procesu leczenia protetycz­
nego.
28.2. Kliniczne aspekty technicznego
wykonawstwa protez częściowych
* resztkowe jest wykorzystywane do zakotwiczenia
Specyfika konstrukcji, a także zasady profilaktyki
w odniesieniu do protez ruchomych wynikają z fak­
tu, że są one stosowane w przypadkach istniejącego
jeszcze w jamie ustnej uzębienia naturalnego. Omó­
wione uprzednio zadania profilaktyki, w odniesieniu
do paqentów bezzębnych z protezami całkowity­
mi, należy więc poszerzyć, uwzględniając ochronę
pozostałych jeszcze zębów i przyzębia, czyli tzw.
uzębienia resztkowego. Wynika to z faktu, iż prote­
za częściowa, jako konstrukqa śluzówkowo-ozębno-
wa, w czasie żucia pokarmów, obciążając podłoże,
na którym spoczywa, stymuluje przebudowę struk­
tur kostnych i przyzębia, oddziaływując pośrednio
* Podrozdział 28.2 jest uzupełnieniem treści rozdz. 14. Leczenie pro­
tetyczne z zastosowaniem ruchomych protez częściowych.
Kliniczne aspekty technicznego wykonawstwa protez częściowych
na układ mięśniowo-stawowy, a bezpośrednio na za­
chowane zęby naturalne. Oddziaływanie to może
być dostosowawcze lub, przy przekroczeniu progu
fizjologicznej odporności, działające siły stanowią
urazowy czynnik w etiologii powstających wówczas
chorób i zaburzeń czynnościowych US. Wiadomo,
że w procesie przebudowy tkankowej ważną rolę
odgrywa stan tkanek i narządów US przed wprowa­
dzeniem protez oraz osobnicza zdolność adaptacyjna
organizmu. Jednak rolę decydującą w profilaktyce
protetycznej ma do spełnienia konstrukcja protezy,
której zadaniem jest stworzenie najdogodniejszych
warunków bezurazowego oddziaływania sił żucia
na podłoże. Dlatego, planując konkretne rozwiąza­
nie konstrukcyjne protezy trzeba kierować się na­
czelną zasadą celowego rozłożenia trzonu protezy
oraz jej elementów utrzymujących i podpierających
na terenie całego pola protetycznego, tak aby obcią­
żenia czynnościowe mogły być przekazywane rów­
nomiernie na okoliczne tkanki i to wyłącznie z takim
wg stopniem nasilenia, który będzie przez te tkanki tole­
rowany (zob. rozdz. 14).
W tym też kontekście należy każdorazowo indy­
widualnie rozważyć dobór najwłaściwszych materia­
łów i metod wykonawstwa technicznego. W protetyce
współczesnej szkieletową bazę protez częściowych,
a także niektóre (niefabryczne) jej elementy zakotwicza­
jące i podpierające, wykonuje się metodą odlewnictwa
- stosując znane już od dawna stopy chromokobalto-
we lub złotoplatynowe, zaś w ostatnim okresie stopy
tytanu, które zapewniają uzyskiwanie precyzyjnych
odlewów cienkościennych przy jednocześnie ich biolo­
gicznej obojętności w stosunku do okolicznych tkanek
oraz dobrych właściwościach fizycznych, jak: wytrzy­
małość mechaniczna, sprężystość i twardość.
W przypadkach braków częściowych uzębienie
protez, dlatego rozmieszczenie braków, liczba pozo­
stałych zębów i stan ich przyzębia decydować będą
o wyborze rodzaju planowanej konstrukcji, zwłasz­
cza o zasięgu jej trzonu (płyty) oraz liczby i rozmiesz­
czenia elementów utrzymujących i podpierających.
Zarówno więc w fazie projektowania, jak i klinicz­
nego oraz laboratoryjnego wykonawstwa protez
częściowych zadania ochrony uzębienia resztkowego
i przyzębia nabierają znaczenia kluczowego (zob.
rozdz. 23). Istnienie uzębienia resztkowego pozwala
na stosowanie korzystnych, z punktu widzenia fizjo­
logii i kliniki, rozwiązań konstrukcyjnych protez czę­
ściowych, tzn. protez ozębnowych (nieosiadających,
podpartych), które obciążenia okluzyjne przenoszą
wyłącznie poprzez własne zęby oporowe (filarowe)
lub protez śluzówkowo-ozębnowych przenoszących
obciążenia częściowo przez zęby własne, częściowo
 i
Kliniczne aspekty technicznego wykonawstwa uzupełnień protetycznych
zaś za pośrednictwem płyt podstawowych tych pro­
tez, poprzez błonę śluzową podłoża.
W przeważającej liczbie przypadków braki zę-
; bowe wiążą się ze współistniejącymi zaburzeniami
; okluzji, które są wynikiem opisanych w rozdziale
szóstym zmian, jakie zachodzą w US w miarę utraty
zębów. Przede wszystkim zaś w warunkach niepeł-
! nego uzębienia mogą powstawać zaburzenia okre­
ślane jako nabyte wady okluzji, które są wynikiem
m. in. utraty stref podparcia zwarciowego (braki
i naprzemienne w szczęce i żuchwie), nachyleń i prze­
sunięć zębowych, starcia patologicznego pozostałych
zębów i uszkodzenia ich przyzębia, a w efekcie za­
burzeń w przebiegu powierzchni okluzyjnej, przed­
wczesnych kontaktów i zmienionego typu zwarcia.
Wówczas żuchwa zwykle nie jest ułożona centralnie,
a jednym ze sposobów jej usytuowania w centralnej
pozycji okluzyjnej jest test czynnościowy polegają­
cy np. na poleceniu kilkakrotnego przełykania śliny
z równoczesnym zwieraniem szczęk. W tych przy­
padkach, określanych jako tzw. przypadki trudne,
i planuje się leczenie etapowe (zob. rozdz. 10).
W kontekście powyższego warto przytoczyć pew­
ne uściślenia, dotyczące konstrukcji protez częścio­
wych, których szersze omówienie jest treścią rozdz. 14.
Uwaga
i W największym skrócie co do planowania elemen­
tów podpierających i trzonu protezy obowiązują
następujące wytyczne:
• objęcie podparciami ozębnowym! obustronnie
jak największej liczby zębów (determinuje to
i możliwość redukcji płyty),
• • lokalizacja elementów podpierających na po­
ziomych powierzchniach zębów, tak aby ob­
ciążenia pionowe przechodziły wzdłuż długich
’ osi zębów,
• sztywne połączenia podparć z trzonem protezy,
; • rozległe pokrycie płytą podstawową podłoża
śluzówkowego w przypadkach braków roz­
ległych z objawami niewydolności przyzębia
zębów pozostałych.
2; Nieprzestrzeganie tych reguł może być przyczyną
Ei powikłań i niepowodzeń w podjętym leczeniu pro-
c tetycznym z udziałem protez częściowych. Na przy-
■2 kład brak podparcia ozębnowego lub błędne jego
zaprojektowanie spowoduje tzw. osiadanie protez,
oi tzn. zagłębianie się ich w podłoże śluzówkowo-kost-
J3 i ne z ujemnymi tego skutkami. Proces osiadania pro-
' ; tez ruchomych pociąga za sobą wiele niekorzystnych
~■ zjawisk morfologicznych i czynnościowych w jamie
ustnej pacjenta, m.in. w wyniku utraty kontaktu
o; z zębami przeciwstawnymi następuje osłabienie wy­
dolności żucia, przeciążenie i nadmierne ścieranie
pozostałych zębów własnych, natomiast obniżenie
ramion klamer w kierunku szyjek zębowych spo­
woduje utratę ich działania umocowującego i uraz
tkanek sąsiadujących. Nadmierny zaś ucisk płyty
protezy na podłoże wyzwoli stany zapalne dziąsła,
rozchwianie zębów i dalsze zaniki śluzówkowo-kost­
nego podłoża protetycznego.
W przypadkach braków międzyzębowych najko­
rzystniejsze jest bliskie podparcie czteropunktowe,
a w przypadkach braków skrzydłowych podparcie
oddalone i/lub dalekie. Podparcia powinny być lo­
kalizowane tak, aby obciążenia okluzyjne rozkładały
się w miarę równomiernie na całym podłożu prote­
tycznym, a zęby oporowe były obciążane głównie
pionowymi siłami zgryzowymi, najkorzystniejszymi
z punktu widzenia profilaktyki chorób przyzębia.
Reasumując powyższe należy podkreślić, iż w fazie
projektowania protez częściowych o śluzówkowo-
-ozębnowym typie przenoszenia obciążeń okluzyjnych
naczelną zasadę stanowi takie zaplanowanie poszcze­
gólnych elementów budowy protez, aby przy dobrym
ich utrzymywaniu rozkład sił był równomierny i nie
przekraczał progu fizjologicznej odporności zarówno
podłoża śluzówkowo-kostnego, jak i przyzębia zębów
filarowych uzębienia resztkowego.
Uwaga
W zasadzie w każdym przypadku planowania
protezy częściowej rozważa się możliwości reduk-
qi płyty protezy, dlatego warto w skrócie przypo-
^mnieć obowiązujące tu zasady.
W przypadkach braków częściowych, kiedy pły­
ta nie spełnia głównej roli w utrzymywaniu protezy
na podłożu i przenoszeniu sił żucia, należy dążyć
do jej ograniczenia przestrzennego. Ograniczanie to
jest uwarunkowane zależnością, którą najkrócej moż­
na sformułować następująco: im więcej elementów
skutecznie zakotwiczających i korzystnie podpiera­
jących, tym mniejszy zasięg płyty.
Redukcję płyty protezy przeprowadza się w spo­
sób dwojaki: przez ogólne zmniejszenie zasięgu płyty
na podłożu protetycznym oraz odsunięcie jej brzegów
od przyzębia zębów własnych pacjenta (ryc. 28.7). Od­
dalenie brzegów od szyjek zębowych powinno być
wyraźne i tam, gdzie to możliwe, wynosić przynaj­
mniej 10,0 mm (ryc. 28.8). Przy zbyt małym (poniżej 6,0
mm) oddaleniu brzegów płyty może wystąpić stan
zapalny dziąsła brzeżnego, przechodzący następnie
w zapalenie rozrostowe błony śluzowej z charaktery­
stycznym jej wpukleniem w szczelinowatą przestrzeń
wytworzoną między szyjką zęba a brzegiem płyty,
co klinicznie określa się jako ziaminiak szczelinowa-
 Kliniczne aspekty technicznego wykonawstwa protez częściowych

Ryc. 28.8 Schematy ilustrują sposoby zapobiegania urazowemu oddziaływaniu płyty protezy na tkanki przyzębia poprzez: A - oddalenie
płyty protezy od przyzębia (minimum 10,0 mm). B - odciążenie rąbka dziąsłowego poprzez ukształtowanie powierzchni dośluzowej płyty pro­
tezy jak na przekrojach B-1 (w żuchwie) oraz B-2 (w szczęce). Schemat B-3 ilustruje szkodliwe dla przyzębia urazowe działanie płyty błędnie
ukształtowanej w tej okolicy (S. Majewski).

ty (granuloma fissuratum). Z drugiej strony nadmierne
redukowanie płyty może doprowadzić do osiadania
protezy, stanów zapalnych błony śluzowej i przyzębia
oraz procesów zanikowych podłoża powstałych w wy­
niku przeciążeń okluzyjnych. Błędnie zlokalizowane
elementy łączące protez częściowych, o znacznie ogra­
niczonej płycie, a w tym protez szkieletowych, mogą
doprowadzić do powstania mniej lub bardziej rozle­
głych i dokuczliwych odleżyn. Uznaje się, że w szczęce
łącznik podniebienny korzystnie jest umieścić poza li­
nią łączącą zęby siódme, w żuchwie zaś łuk podjęzyko­
wy w około 5,0 mm oddaleniu od brzegu dziąsłowego
na językowym stoku wyrostka zębodołowego.
Możliwości redukcji płyty podstawowej uzależ­
nione są zawsze od liczby i rozmieszczenia braków
oraz stanu zębów filarowych służących do podparcia
i zakotwiczenia protez (ryc. 28.9). Ogólnie przyjmuje
się, że w szczęce zasięg płyty protezy górnej może
być redukowany w okolicy fałdów podniebiennych
i w strefie gruczołowej w okolicy przejścia w podnie­
bienie miękkie. W żuchwie zaś w przypadku braków
skrzydłowych można płytę podjęzykową zastąpić
łukiem łączącym prawo- i lewostronne siodło prote­
zy. Łuk podjęzykowy w protezie żuchwy powinien
mieć przekrój owalny o średniej grubości 2,0-3,0 mm
i być lokalizowany na stoku językowym wyrostka zę­
bodołowego z uwzględnieniem nachylenia wyrostka
i kierunku osiadania protezy. Siodła protezy skrzy­
dłowej powinny mieć wówczas pełny zasięg, czyli
tak rozległy, jak płyta protezy całkowitej w tej oko­
licy, dla umożliwienia rozłożenia sił żucia na jak naj­
szersze podłoże, które w przypadku protez żuchwy
z samej natury jest ograniczone.
Z punktu widzenia klinicznego jest uzasadnio­
ny pogląd, że zastosowanie bardziej rozległej płyty
w przypadkach braków częściowych jest mniej szko­
dliwe aniżeli przesadna jej redukcja, przy braku od­
powiednich warunków na ozębnowe przenoszenie
obciążeń za pośrednictwem elementów podpierają­
cych na zębach filarowych uzębienia resztkowego.
Uwaga
Analiza paralelometryczna i blokowanie podcieni
to obowiązująca zasada w planowaniu konstrukcji
i wykonawstwie każdego typu protez ruchomych,
bowiem praktycznie nie ma możliwości prawidło­
wego zaprojektowania i poprawnego laboratoryj­
nego wykonania protezy częściowej bez użycia
paralelometru.
>
 Kliniczne aspekty technicznego wykonawstwa uzupełnień protetycznych

i
i
Laboratorium i materiały
-
Część IV

Ryc. 28.9 Przykłady prawidłowej konstrukcji protez szkieletowych z maksymalnie ograniczoną płytą w szczęce (A, B, C) i żuchwie (D, E, F)
(wg Wulfes H.: Precision Milling and Partial Denture Constructions. Bego Germany 2004).
 Kliniczne aspekty technicznego wykonawstwa koron i mostów oraz konstrukcji implantoprotetycznych 4J1 li 1]

W związku z tym instrument ten powinien być Tekst niniejszego podrozdziału stanowi próbę po­
podstawowym urządzeniem zarówno w gabinecie dania ogólnych wytycznych najczęściej stosowanych
lekarskim, jak i w każdej pracowni techniczno-den- podstawowych rozwiązań konstrukcyjnych koron
tystycznej. Podkreślam też ponownie, że projek­ i mostów w aspekcie ich lokalizagi w łuku zębowym
towanie na podstawie analizy paralelometrycznej oraz wymogów fonetycznych, higienicznych i este­
odnosi się do wszystkich odmian protez stosowa­ tycznych. Zawarte tu informacje są uzupełnieniem
nych w przypadku braków zębowych, nie zaś, jak rozdziału 13 niniejszego podręcznika.
przyjęło się powszechnie, wyłącznie do wykonywa­
nia protez szkieletowych. Wytyczne do modelowania kształtów,
Ważną czynnością techniczną jest tzw. opracowa­ doboru materiałów i obróbki protez stałych
nie laboratoryjne modeli roboczych jako czynność Wymagania takich funkcji, jak: żucie, mowa, higiena
przygotowawcza do wykonania na ich podstawie i estetyka stanowią ogólne wytyczne do projekto­
protez częściowych. Modele robocze każdorazowo wania protez, które w konkretnych rozwiązaniach
i do wszystkich odmian protez częściowych winny konstrukcyjnych muszą być podporządkowane
mieć zablokowane podcienie w położeniu zgodnym dodatkowo ich umiejscowieniu w łuku zębowym.
z kierunkiem toru wprowadzania protezy wyzna­ W tym aspekcie należy rozpatrywać zasady konstruk­
czonym w wyniku przeprowadzonej analizy para­ cji kształtu koron protetycznych i przęseł mostów,
lelometrycznej. Materiałem do blokowania podcieni stosunek poszczególnych elementów tych protez
na modelach, które nie są przeznaczone do powiela­ do błony śluzowej wyrostka zębodołowego i zębów
nia, może być gips lub specjalny cement. Natomiast własnych oraz dobór odpowiedniego materiału.
na modelach przygotowanych do powielania, pod­ Rozważając wytyczne ogólne, w przeciwieństwie
cienia blokuje się woskiem pod kontrolą noża pa- do dawnych twierdzeń o konieczności wzorowania
ralelometru. Pominięcie czynności laboratoryjnych się na dokładnych rozmiarach i kształtach anato­
opracowania modeli roboczych - które są terenem micznych utraconych zębów, współcześnie przeważa
pracy technika, podobnie jak obszarem pracy lekarza tendencja do modelowania koron o łagodniejszych
jest jama ustna - przynosi szkodliwe następstwa kli­ wypukłościach anatomicznych i zredukowanych
niczne, począwszy od trudności z wprowadzeniem guzkach okluzyjnych - ze względu na wymogi profi­
protezy na podłoże, do niespełnienia przez protezy laktyki higienicznej i ewentualnych przeciążeń zgry­
zadań czynnościowych, a nawet jatrogennego od­ zowych.
działywania na otaczające tkanki jamy ustnej oraz W odniesieniu do wzajemnego kontaktu sąsia­
zęby i przyzębie zębów filarowych. dujących ze sobą koron utworzone przez ich po­
Przykłady klinicznych konsekwencji błędów czy wierzchnie styczne przestrzenie mogą być otwarte
zaniedbań popełnianych w fazie laboratoryjnego lub zamknięte. Ze względów higienicznych zaleca się
wykonawstwa aparatów protetycznych można by tworzenie przestrzeni otwartych oraz formowanie
mnożyć. Wydaje się jednak, że przedstawione wyżej koron tak, aby stykały się ze sobą nie płaszczyzno­
zagadnienia dostatecznie ilustrują, jak znacząca jest wo, lecz liniowo. Styk płaszczyznowy doprowadza
rola techniki laboratoryjnej w całokształcie rehabilita­ do ucisku brodawki dziąsłowej, a nadto tworzy po­
cji protetycznej. wierzchnię niedostępną dla zabiegów higienicznych.
Wadliwie ukształtowana powierzchnia żująca lub
brzeg przydziąsłowy może powodować uszkodzenie
28.3 Kliniczne aspekty technicznego przyzębia zęba filarowego lub przeciwstawnego oraz
wykonawstwa koron i mostów oraz ułatwiać powstawanie próchnicy.
*
konstrukcji implantoprotetycznych Istotną rolę w higienie uzębienia naturalnego
spełnia proces naturalnego oczyszczania m. in. prze­
Korony protetyczne oraz przęsła mostów, jako odpo­ pływem śliny, dlatego stałe uzupełnienia protetyczne
wiednik utraconych zębów naturalnych, mają spełniać powinny być tak ukształtowane, aby proces ten uła­
funkcje tym zębom przypisane w zakresie żucia, mowy twiały. Szczególne w tym względzie wymagania sta­
i estetyki. Ze względu zaś na trwałe umocowanie w ja­ wiane są w odniesieniu do przęseł mostów, których
mie ustnej szczególnej wagi w ich konstrukgi nabiera budowa jest zróżnicowana i zawsze ściśle uzależnio­
problem higieny i profilaktyki stomatologicznej. na od lokalizacji w łuku zębowym. Obowiązuje tu
ogólna zasada, aby w przęśle każdy sztuczny ząb był
* Podrozdział 28.3 jest uzupełnieniem treści podrozdz. 12.2 Cha­ modelowany jako wydzielona jednostka anatomicz­
rakterystyka stałych protez stomatologicznych oraz rozdz. 13 Procedury na, (nie zaś jako jeden blok), miejsca łączenia przęsła
zabiegowe w protetyce protez stałych. z koronami powinny być łukowate, a wymiar policz-
 Kliniczne aspekty technicznego wykonawstwa uzupełnień protetycznych
kowo-językowy przęsła zredukowany w stosunku
do wymiaru zębów odtwarzanych. Ukształtowanie
takie minimalizuje kontakt przęsła z błoną śluzo­
wą, wytwarza otwarte przestrzenie międzyzębowe,
zmniejsza głębokość zachyłków między członami
przęsła, co stwarza korzystne warunki higieniczne
i zapewnia ochronę brodawek dziąsłowych.
W wykonawstwie protez stałych szczególne zna­
czenie ma czynnościowe kształtowanie powierzchni
żujących koron i przęseł mostów. Czynności te mu­
szą być wykonywane z użyciem dobrej jakości arty-
kulatorów i przy prawidłowym ustawieniu okluzji
według danych indywidualnych pacjenta. Modelo­
wanie powierzchni żującej powinno więc odbywać
się pod kontrolą ruchów okluzyjnych wykonywanych
w artykulatorze, a osadzenie protezy stałej może na­
stąpić dopiero po korekcie powierzchni zgryzowych
wykonanej na podstawie kontroli w jamie ustnej pa­
cjenta.
Modelowanie pod kontrolą artykulatora i z uży­
ciem kolorowych wosków stwarza możliwość uzy­
skania powierzchni zwarciowej o wysokości guzków
i kierunków bruzd zgodnych z torami ruchów
w kontakcie zębów łuku górnego i dolnego. W prak­
tyce guzki utrzymujące zwarcie, tj. policzkowe w żu­
chwie i językowe w szczęce, modeluje się z wosku
czerwonego, jako pierwsze, a następnie pozostałe
guzki z wosku granatowego. Osiowy kierunek ob­
ciążenia zwarciowego uzyskuje się m. in. przez mo­
delowanie trójpunktowego kontaktu okluzyjnego
zębów przeciwstawnych, oczywiście z zachowaniem
prawidłowego zwarcia. Modelowanie powierzchni
żujących jest bardzo ważną czynnością w technice
dentystycznej, dlatego zainteresowanych odsyłam
do specjalistycznych podręczników z tego zakresu.
Uwaga
W celu uniknięcia późniejszych powikłań w po­
staci przedwczesnych kontaktów i przeciążenia
zębów filarowych należy kierować się następujący­
mi trzema zasadami w stosowaniu protez stałych.
Pierwszą z nich jest stabilizacja żuchwy wobec
Laboratorium i materiały
szczęki, którą uzyskuje się przez równomierny
kontakt zębów w zwarciu nawykowym. Druga to
zachowanie swobody ruchu żuchwy (swobodne
ruchy ślizgowe) między jej fizjologicznymi pozy­
cjami okluzyjnymi w zwarciu centralnym i poza-
centralnym, co jest warunkiem zapewniającym
harmonijną pracę mięśni żucia. Trzecia zasada
mówi o konieczności zabezpieczenia osiowego
-
kierunku działania sił żucia i kłowego, a w szcze­
Część IV
gólnych przypadkach grupowego prowadzenia
i okluzyjnego żuchwy.
Ze względu na zasadnicze wymogi profilaktyki
w stosowaniu protez stałych znaczenie ma dobór
odpowiedniego materiału i dokładność obróbki
podczas technicznego wykonawstwa tych protez.
Zagadnieniom tym poświęcony jest rozdział 26 tego
podręcznika.
Zależność konstrukcji przęsła od lokalizacji
w łuku zębowym
Obok wymienionych wyżej ogólnych zasad for­
mowania koron i mostów uwzględniających wymogi
higieny oraz profilaktyki stomatopatii i próchnicy
zębów, konstrukcja tych protez jest ściśle podporząd­
kowana ich lokalizacji w łuku zębowym, przy czym
uzależnienie to jest oparte na określonych wytycz­
nych szczegółowych.
W widocznych przednich i przednio-bocznych
odcinkach łuku zębowego projektowanie jest pod­
porządkowane zadaniom fonetycznym i estetycz­
nym. Kształt i kolor koron oraz przęseł mostów
powinien być odpowiednio dobrany do zębów
naturalnych oraz harmonizować z zębami sąsied­
nimi. Względy estetyki i fonetyki wymagają także,
aby przęsło w sposób minimalny (linijny) kontak­
towało się z brzegiem wyrostka zębodołowego,
a przestrzenie międzyzębowe nie były nadmiernie
otwarte. W przeciwnym razie powietrze przecho­
dzące w trakcie mowy przez rozwarte przestrze­
nie międzyzębowe spowoduje zaburzenie fonetyki
w postaci syczących dźwięków. Przestrzenie te nie
powinny być jednak zamknięte zupełnie, a przy-
dziąsłowy brzeg korony protetycznej ma tworzyć
bezurazowe miejsce dla brodawki dziąsłowej.
Niekiedy w początkowym okresie użytkowania
takich protez pacjenci skarżą się na przechodze­
nie powietrza - zwykle jednak adaptacja następuje
szybko. Odcinek kontaktu przęsła z błoną śluzową
powinien być zminimalizowany, linijny, z zachowa­
niem jednak nieznacznej szczelinowatej przestrzeni
do przepływu śliny i płynów, a także w celu zapo­
bieżenia uciskowi tkanek miękkich podczas ruchów
dociskowych w trakcie żucia. Funkcja aparatu za-
wieszeniowego zębów filarowych sprawia bowiem,
że w trakcie żucia następuje minimalne dociskanie
przęsła w kierunku dodziąsłowym.
Zasadniczo w przednim odcinku żuchwy obo­
wiązują te same zasady budowy koron i przęsła co
w szczęce. Wyłączając jednak nieliczne przypadki
indywidualne, zęby przedniego odcinka żuchwy
są w większym stopniu przykryte przez wargę dol­
ną. W związku z tym przestrzenie międzyzębowe
przęsła mostu poszerzone, znaczniej niż w odcinku
przednim szczęki, nie będą miały wpływu na estety­
kę i fonetykę.
 Kliniczne aspekty technicznego wykonawstwa koron i mostów oraz konstrukcji implantoprotetycznych
Wymogi dla przęseł odtwarzających braki zębów
w odcinkach bocznych szczęki (zęby przedtrzono-
we i trzonowe) w zasadzie odpowiadają kryteriom
opisanym dla przęseł w odcinkach przednich. Prze­
strzenie międzyzębowe mogą tu być bardziej otwarte
niż w przęsłach przednich, dlatego że zwykle okoli­
ca zębów bocznych jest z zewnątrz mniej widoczna,
a względy fonetyczne nie odgrywają roli takiej, jak
w odcinku przednim. Ponadto wymiar policzkowo-ję-
zykowy przęsła w odcinku bocznym może być nieco
zredukowany w stosunku do odpowiednich zębów,
które przęsło zastępuje. Jest to istotne z punktu widze­
nia biomechanicznej wytrzymałości zębów filarowych,
a także ułatwia skuteczność zabiegów higienicznych.
W przypadku mostów w bocznym odcinku żu­
chwy (nie stosuje się już dawnych form typowo
kładkowych) poleca się indywidualne kształto­
wanie części dowyrostkowych na kształt szyjek
zębów o obłym kształcie dodziąsłowym, które są
oddalone od wyrostka zębodołowego, co pozwala
na swobodny przepływ śliny i płynów oraz ułatwia
oczyszczanie podczas zabiegów higienicznych. Ze
względów biomechanicznych i higienicznych przę­
sła te nie mogą być zbyt szerokie w wymiarze po-
liczkowo-językowym. Powierzchnia dodziąsłowa
powinna być wypukła i łagodnym łukiem przecho­
dzić w powierzchnię koron zębów filarowych. Poza
indywidualnymi przypadkami powierzchnia żująca
protez stałych w żuchwie, jako zwykle widoczna
przy ustach otwartych (opuszczanie żuchwy), wy­
maga ze względów estetycznych licowania. Z kli­
nicznego punktu widzenia ważne jest okluzyjne
ukształtowanie powierzchni żujących protez stałych
ściśle wg danych zarejestrowanych w ustach pacjen­
ta. Dlatego modele robocze umocowuje się w arty­
kulatorze w układzie zarejestrowanym wcześniej
w ustach pacjenta. Pozwala to na ukształtowanie
powierzchni zwarciowej z uwzględnieniem indywi­
dualnych warunków okluzyjnych. Błędy w zakresie
odtwarzania wysokości zwarciowej i powierzchni
okluzyjnej zwykle doprowadzają do zaburzeń i sta­
nów patologicznych US, co opisano w części III (zob.
rozdz. 20, 21 i 22).
Uwaga
Podane wyżej zasady dotyczą wszystkich kon­
strukcyjnych odmian współcześnie stosowanych
stałych konstrukcji protetycznych osadzanych
zarówno na zębach naturalnych, jak i na filarach
implantowanych (zob. rozdz. 17), niezależnie
od technik wykonawczych i rodzaju stosowanych
materiałów. W ostatnim okresie wprowadzane są
^technologie wykonawcze w systemie CAD/CAM^
materiałów spełniających wymogi biologiczne''
i wytrzymałościowe, lecz coraz częściej bez udzia­
łu metalu. Są to metody pozwalające na uzyskanie
znacznie lepszych efektów estetyk, z jednocze­
snym zachowaniem odpowiednich parametrów
mechanicznych i neutralności biologicznej (zob.
jozdz. 25.2)._________________________________
A Pytania kontrolne
• Wymienić najważniejsze cechy protez zębo­
wych, których spełnienie decyduje, że mogą być
zaliczane do grupy aparatów nie tylko rekon­
strukcyjnych, lecz jednocześnie leczniczo-rehabi­
litacyjnych.
• Jakim parametrom klinicznym powinna być pod­
porządkowana techniczna konstrukcja protez cał­
kowitych?
• Podać przykłady uwarunkowań klinicznych dla
konstrukcji i technicznego wykonania protez cał­
kowitych.
• Przestrzeń neutralna i jej znaczenie w protetycz­
nym leczeniu pacjentów bezzębnych.
• Wyjaśnić celowość stosowania (i sposoby wyko­
nania) uszczelnienia brzeżnego i tzw. odciążeń
w protezach płytowych.
• Wymienić czynniki warunkujące utrzymanie pro­
tez całkowitych na podłożu.
• Opisać praktyczne metody eliminacji czynników
urazowych, będących główną przyczyną stanów
patologicznych stwierdzanych u pacjentów użyt­
kujących protezy stomatologiczne.
® Uzasadnić konieczność przestrzegania prawidło­
wego przebiegu polimeryzacji tworzywa akryla-
nowego w procesie technicznego wykonywania
protez stomatologicznych.
• Podać ogólne wytyczne co do planowania ele­
mentów podpierających i utrzymujących oraz
możliwości ograniczenia płyty protezy częściowej
- pod kątem profilaktyki periodontopatii i stoma­
topatii protetycznych.
• Jaką czynność należy przyjąć jako podstawę pla­
nowania konstrukcji każdej protezy ruchomej?
4 Opisać zależność konstrukcji przęsła mostu
od jego lokalizacji w łuku zębowym i wymogów
higieny.
• Podać ogólne wytyczne do modelowania kształtu,
doboru materiałów i obróbki końcowej protez sta­
łych.
• Jakie technologie i materiały są współcześnie pre­
ferowane w wykonawstwie stałych uzupełnień
protetycznych?
 Skorowidz

A -ruch25, 67,171,172 c
Bezzębność 99,127
Abfrakęa 304 - leczenie implantoprotetyczne 263 Campera linia uszno-nosowa 65,165
Abrazja 304 - protezy całkowite 223 - płaszczyzna 66, 234
Adaptacja 14 - zmiany zanikowe 71 Capdeponta choroba 306
- fizjologiczna 14 Biomateriały 374,382 Cementy dentystyczne 372-374
- protezy 15 Biomechanika 223 Ceramika dentystyczna 376
Adhezja 403 Bloczki ceramiczne 362 - infiltrowana 362
Akryl dentystyczny, implantacja Błona śluzowa, grzybica jamy ust­ - tłoczona, system 362
dotkankowa 391 nej 299 Chirurgia laserowa 141
Alweoloplastyka 141 - - nabłonek 387 Chlorheksydyna 300
Analiza okluzji instrumentalna 318 - - nieruchoma 276 Choroba Capdeponta 306
- paralelometryczna, pole prote­ Bonwille'a trójkąt 36 Christensena zjawisko 54,224
tyczne 118,121 Ból 50,332 Cierń 212
- - procedura praktyczna 124 - heterotopowy 51 Costena zespół 309
- ruchów żuchwy 53 - kłujący 332 Cyrkon, tlenek 182
Angle'a klasyfikacja 65 - modulacja 50 Czaszka, część mózgowa 17
Aparaty lecznicze stomatologiczne - pierwotny 51 --twarzowa 17
178,179 - promieniowanie 116 Czynniki ryzyka osteoporozy 76
Artykulacja 48 - próg 51 Czynność układu stomatognatycz­
- guzkowa 225 - przeniesiony 51,103,116 nego, regulacja 9
- sferyczna 226 - rzutowany 51 - żucia 12,13,44
- żuchwy 57,65 - samoistny 332
Artykulator 65,167,169,226,356 - tępy 332
Atrycja 304 Braki zębowe, klasyfikacja 101 D
----- Budkiewicza 215
----- Eichnera 101 Diastema 41
B ----- okluzyjno-morfologiczna 101 Dno jamy ustnej 40
----- topograficzna 101 Dondersa przestrzeń 58
Badanie mięśni żwaczy palpacyjne Brodawka przysieczna 41 Dół żuchwowy 22
113 Bruksizm 328 Dysfunkcja 323
- warunków okluzyjnych 106 Budkiewicza klasyfikacja braków Dysfunkge układu stomatognatycz­
Bennetta kąt 25,65 zębowych 215 nego 322 415
 Skorowidz

Dysfunkcje układu stomatognatycz­ Hildebrandta teoria 226 - Williamsa 34

nego, mięśniowo-stawowe 12,105 Hounsfielda stopnie 254 Kleinrok, zwarcie centryczne 67
----------przyczyny 323 Hydroksyapatyt, nanotechnologia ----- zaadaptowane 67
----- postacie bólowe 50 250 - - ekscentryczne 67
Dyskluzją 65 Klucz dynamometryczny, pomiar
Dziąsło ruchome 73 255
I Kładka, zespolenie 216
Kły 31
E Implantacja dotkankowa, akryl den­ Kohezja 404
tystyczny 391 Kolec bródkowy, żuchwa 20,22
Eichnera klasyfikacja braków zębo­ Implantologia stomatologiczna 139, Kompensacja zębowo-wyrostkowa
wych 215 246 309
Ektoprotezy 178 Implantoprotetyka 246,247 Kompozyty 381
Elektrometalozy 45,384 Implantoprotezy 178,179,246 Koncepqa okluzji zrównoważonej
Elementy koliste retencyjne 217 Implanty dentystyczne 246 224
Emisja głosu 48 - ortodontyczne 245 Konstrukqe protetyczne 3
Erozja 304 Infiltracja szkłem płynnym 362 Kontakty zębowe przedwczesne 144
- iskrowa 363 Iniekq‘a toksyny botulinowej typu Korekta okluzji 65
Estetyka 78 A domięśniowa 339 Kprelaq'a Kretschmera 34
- biało-czerwona 81 Integracja kostna 248 Korony całkowite 182
- stomatologiczna 79 - podwójne, teleskopowe 182,215
- protetyczne 181
J - schodkowe 192
F Korozja elektrochemiczna 379
Jama ustna 3,37,43 Korzeń, resekqa wierzchołka 140
Fałdy podniebienne 41 - - błona śluzowa, nabłonek 387 Kosmetyka 78
Fehr, metoda kalotowa 226 - - dno 40 Krążki żuchwy, przemieszczenia
Fischera kąt 25,65 - - grzybica błony śluzowej 299 335
Fleczer 372 - przedsionek 37 Krepitaqe 117
Fonacja 48 - - topografia bakteriologiczna 284 Kresa skośna 22
Frezarka protetyczna 364 - właściwa 39 Kretschmera korelacja 34
Język 40 Krzywa Spee kompensacyjna 36
- przerost kompensacyjny 73 - - strzałkowa 65
G Krzywe Wilsona kompensacyjne 65
- - transwersalne 36
Galwanizacja 364 K Krzywizny łuków zębowych 35
Gips 366 Kształt twarzy 79
Gipsy dentystyczne 366 Kalota okluzyjna 36
Głos, emisja 48 Karty zleceń labolatoryjnych 354
Głowa żuchwy 22 Kąciki ust, stany zapalne 310 L
Gnatofizjologia 65 Kąt Bennetta 25,65
Gnatologia 65 - Fischera 25, 65 Laseroterapia 338
Gnatometr 234 Kieszonka dziąsłowa, wskaźnik Laterotruzja 65
Granuloma fissuratum 141,295,296 wysięku 275 Leczenie bezzębia implantoprote-
Grzybica błony śluzowej, jama Kinezjograf 112 tyczne 263
ustna 299 Kinezyterapia 338 -protetyczne, plan 137
Guz wyrostka zębodołowego, Klamry Neya 206 - stomatologiczno-protetyczne 3,
szczęka 22 - zębowe 203-207 398
- - podział 206 Licowanie kompozytem 363
Klasyfikaęa Angle'a 65 Licówki 182
H - braków zębowych 101 Linia A-H 41,230
Budkiewicza 215 - klamrowa 219
Hamowanie korowe 15 Eichnera 101 - międzywyrostkowa 227
Harmonia twarzy estetyczna 78 - okluzyjno-morfologiczna 101 - podparcia 215
Hemisekga, zabieg 140 - Supple'a 99 - skośna zewnętrzna, żuchwa 20
Higiena protezy zębowej 93 - topograficzna 101 - uszno-nosowa Campera 65,165
 Skorowidz

- żuchwowo-gnykowa 21,22 Modulacja bólu 50 - pozacentralna 61,62

Lunda strefy 42,104 Monomer nieprzereagowany 406 - terapia 319
- wolny 294,298 - urazowa 12,66,315
Monomery 374 - - węzły urazowe 316
Ł Montaż łuku twarzowego 175 - zrównoważona, koncepcja 224
Mosty adhezyjne 183 - zwarcie centralne, norma 65
Łącznik płytowy 186 - protetyczne 181 Osiadanie protez 202,408
- podniebienny 203 Mowa, narząd 48 Ostell 256
Łuk gotycki 167 Mucyna 43,47 Osteogenezą 249
-językowy podwójny 186 Miihlreitera cechy, zęby 31 - kontaktowa 250
- podjęzykowy 186,203 -na dystans 250
- twarzowy 170 Osteointegracja 139, 248, 249
- - kinematyczny 170 N Osteopercepqa 10,248
--montaż 175 Osteoporoza 76
- - przeciętny 170 Nabłonek błony śluzowej, jama - czynniki ryzyka 76
- zębowy 18 ustna 387 Oś zawiasowa 66
- - prawidłowy 35 Nadziąślak szczelinowaty 141,295, - - pozycja krańcowa 65
Łuki zębowe 34,186 296 - - realna 170
- - krzywizny 35 Nanokompozyty polimerowe 382 - - umowna 170
Łyżki wyciskowe 158,159 Nanotechnologia, hydroksyapatyt Otwieranie ust, zakres 55
250 Otwór bródkowy, żuchwa 20,21
Napięcia mięśni żwaczowych, sto­ - przysieczny 19,22
M pień 113 - żuchwowy 21
Narząd mowy 48
Magnetoledoterapia 338 - zębowy 8
Markery kostne 76 - żucia 7,65 P
Marxkors, wyciski zgryzowe 163 - - układ ruchowy 8
Masy odlewnicze osłaniające 366-367 Neya klamry 206 Parafunkcje 103,105,326-327
Materiały hybrydowe 382 Niedorozwój szkliwa wrodzony 306 - okluzyjne 324
- izolacyjne 367 - zębiny wrodzony 306 - zwarciowe 105
- ścierne 371 Nieżyt żołądka 47 Paralelometr 118,119,356
- wyciskowe 368-371 Nocycepcja 50 Parametry wykonawstwa, protezy
Mediotruzja 65 Norma okluzji fizjologiczna 63 49
Metale dentystyczne 377 - - zwarcie centralne 65 Periimplantitis 277
- - stopy 383 Nośnik zwarcia 233 Piece indukcyjne 361
Metoda antropometryczna, wyso­ Planowanie leczenia protetycznego
kość zwarciowa 165 137
- Fehra kalotowa 226 O Płaszczyzna Campera 66,234
Michigan szyna 337 - Frankfurcka 66
Miejsca zębów styczne 35 Obniżenie wysokości zwarciowej 70 - okluzyjna 66
Mięsień bródkowo-gnykowy 28 Obojętność biologiczna 366 - protetyczna 165
- dwubrzuścowy 28 Obserwacja ruchomości żuchwy 105 Podłoże protetyczne 19
- okrężny 28 Ocena ruchów żuchwy wolnych 107 Podniebienie miękkie 39
- skroniowy 28,30 - symetrii twarzy 80 - twarde 19, 39
- skrzydłowy boczny dolny 28,30 Odgłos przeskakiwania 117 Podparcia ozębnowe, rodzaje 212
górny 28,30 Ogniwa galwaniczne 384 Podparcie zwarciowe, strefy 67,70
- - przyśrodkowy 28 Okluzja 66,315 Podział klamer zębowych 206
- żuchwowo-gnykowy 28 - analiza 56 - protez częściowych 201
- żwacz 28,30 - - instrumentalna 318 - - dziecięcych 243
Mięśnie mimiczne 28 - centralna 60, 62,66,318 Pokarmy, żucie 4
- źwacze, badanie palpacyjne 113 - rejestracja 67 Pole protetyczne 39
-żwaczowe, stopień napięcia 113 - - zaadaptowana 64 - - analiza paralelometryczna 118,
Mikroorganizmy odontopatogenne - koncepcja zrównoważona 224 121
277 - korekta 65 Polerowanie 371
Mioartropatie skroniowo-żuchwo- - nieprawidłowa 66 - elektrolityczne 372
we70 - norma fizjologiczna 63 Polimery 374
 Skorowidz
Polimery usieciowane 375
Polimeryzacja 374
- wolnorodnikowa 375
Położenie żuchwy spoczynkowe 58,
66,165
Połykanie 45
Pomiar kluczem dynamometrycz­
nym 255
i Porcelana szklana 377
Postępowanie protetyczne wstępne
143
Poślizg centralny 66
j Potencjał stopu korozyjny 379
i Powierzchnia okluzyjną 66
i Pozyqa osi zawiasowej krańcowa
65
; - więzadłowa 66
- żuchwy referencyjna 59
- - spoczynkowa 57
i Półkorony 182
Prądy galwaniczne 384
Procedura analizy paralelometrycz­
nej 124
i Proces trawienia 44,45
i Profilaktyka periodontologiczna,
protetyka 341
I - przeciwzakaźna, protetyka 288
Promieniowanie bólu 116
Proporqe, zasada złota 81
I Proprioreceptory 9
- przyzębia 10
Protetyka stomatologiczna 3,398
- - profilaktyka periodontologiczna
341
| ----- przeciwzakaźna 288
Proteza 179, 398
- adaptacja 15
Skorow idz
- zębowa 93,178,400
--higiena 93
- tor wprowadzenia 121,140
wzorcowy 121
-
Protezy całkowite 179,223,400
Współczesna protetykastomatc logiczna
- częściowe 179
- - podział 201
- dziecięce 71,243
--podział 243
- nakładowe 221,345
- natychmiastowe 184,187
- osiadanie 202,408
- overdenture 183
- ozębnowe 179,183,407
- ozębnowo-śluzówkowe 179,183,
407
- parametry wykonawstwa 49
- podparte 201
- poresekcyjne 184
- ruchome, wyciski 158
- szkieletowe 183,185
- śluzówkowe 179,183
- technika pobierania wycisków
anatomicznych 159
------- czynnościowych 161-163
- tworzywa 179
- uszczelnienie brzeżne 404
-wczesne 186
- zewnątrzustne 178
-zębowe 178
Protruzja 66
Prowadzenie kłowe 55
Próba złota 380
Próg bólu 51
Przedsionek jamy ustnej 37
Przemieszczenia krążków żuchwy
335
Przerost języka kompensacyjny 73
Przerzut podniebienny 186
Przestrzeń biologiczna 346
- Dondersa 58
Przeszkody okluzyjne 56
- zgryzowe 144
Przyczep nabłonkowy 248 '
Przyzębie, proprioreceptory 10
- uszkodzenie 347
Psychoterapia wspierająca 87
Ptialina 47
R - protetyczne 285,293,388, 389,405
Reaktywność tkankowa, stopy 386
Regulacja czynności układu stoma­
tognatycznego 9
Rehabilitacja implantoprotetyczna
263
- protetyczna 399
- układu stomatognatycznego 3
Rejestracja okluzji centralnej 67
Relaqa centralna 59,66
Remodelacja wyrostków zębodoło­
wych 12
- żuchwy 330 , - tytanu 381
Replantowanie zęba 243
Resekcja wierzchołka korzenia 140
Retruzja 67
Rezerwa zęba fizjologiczna 13
Rezerwy fizjologiczne 13
Rezonans magnetyczny 334
Rodzaje podparć ozębnowych 212
Rozpoznanie protetyczne 97
Równoległościomierz 119
Równowaga fizjologiczna 13
Ruch Bennetta 25, 67,171,172
Ruchy żuchwy 8,52
- analiza 53
- - obserwacja 105
- - okluzyjne 56
- - wolne, ocena 107
s
Schorzenia skroniowo-żuchwowe
322
Siekacze 31
Siła żucia 47
Siły biologiczne 184
- okluzyjne 12
Sonofereza 338
Spee krzywa kompensacyjna 36
- - strzałkowa 65
Stale dentystyczne 379
Stany kącików ust zapalne 310
- żuchwy artykulacyjne 67
Starcie zębów fizjologiczne 303
- - patologiczne 304,305
- wskaźnik 306
Stawy skroniowo-żuchwowe 21
Stomatitis prothetica 293,405
- - catharralis 293,295
- - hyperplastica 293
- - mycotica 287,293,299,300
Stomatodynia 298
Stomatopatie alergiczne 407
- - pierwotne 293
- - wtórne 293,297
Stop, potencjał korozyjny 379
Stopień napięcia mięśni żwaczo­
wych 113
Stopnie Hounsfielda 254
Stopy chromokobaltowe 379
- chromoniklowe 379
- dentystyczne 377
- metali 383
- reaktywność tkankowa 386
- srebropalladowe 380
- złota dentystyczne 380
Strefa estetyczna 79
Strefy Lunda 42,104
- podparcia zwarciowego 67, 70
Strona balansująca 67
- pracująca 67
Supple'a klasyfikaqa 99
Symetria twarzy, ocena 80
Synteryzaqa 362
System ceramiki tłoczonej 362
- Neya 206

- protetyczny biofunkcjonalny 365
Szczęka 17
- guz wyrostka zębodołowego 22
Szerokość biologiczna 346
Szkliwo, niedorozwój wrodzony
306
Szkło płynne, infiltracja 362
Szlifowanie 371
- korekcyjne 144
Szew podniebienny 19
Szpara spoczynkowa 57,58,67,167
Szyna Michigan 337
Szynoprotezy 186, 221,345
Szyny okluzyjne 337
-- relaksacyjne 178,337
- repozycyjne 337
Ś - dysfunkcja, postać bólowa 50
Ślina 43,45,47,305
Śluz 43
T Ultrasonografia 335
Technika frezowania 364
- pobierania wycisków anatomicz­
nych 159
----- czynnościowych 161-163
Technologia CAD/CAM 361-362
- galwanoformingu 364
- odlewania 362
Teoria Hildebrandta 226
Teorie artykulacyjne 225
- statyczne 226
- statyczno-artykulacyjne 226
Terapia okluzyjna 319
-manualna 338
Tkanka kostna 76
Tlenek cyrkonu 182
- tytanu 248
Toksyna botulinowa typu A, iniek-
qe domięśniowe 339
Tomografia cyfrowa wolumetrycz-
na 253,334
- komputerowa 334
- - stożkowa 253
Topografia jamy ustnej bakteriolo­
giczna 284
Tor wprowadzenia protezy 121,140
----- wzorcowy 121
Trawienie, proces 44,45
Trójkąt Bonwille'a 36
Trzaski 117,332
Trzeszczenia 117
Twarz, harmonia estetyczna 78
- kształt 79
- ocena symetrii 80
Tworzywa dentystyczne akrylowe
374
- protez 179
Tytan 363
- technologia obróbki 363
- tlenek 248
- stopy 381
U - czynnościowe, technika pobiera­
Układ gamma 10
- limbiczny 10
- narządu żucia ruchowy 8
- stomatognatyczny 7,67
- dysfunkqe 322
----- mięśniowo-stawowe 12,105
--------- przyczyny 323
- - regulaq‘a czynności 9
- rehabilitaqa 3
Ultrasonoterapia 338
Usta, zajady 296,310
- zakres otwierania 55
Uszczelnienie protezy brzeżne 404
Uszkodzenie przyzębia 347
Uśmiech wzorcowy 83
Uzębienie, utrata całkowita 99
Uzupełnienia ruchome 179
- stałe 179
W Zasuwy 215
Wał podniebienny 19,21
Warga górna, wędzidełko 41
Warunki okluzyjne, badanie 106
Westibuloplastyka 141
Wędzidełko wargi górnej 41
Węzły urazowe, okluzja 316
Wierzchołek korzenia, resekcja 140
Więzadła boczne 41
Williamsa klasyfikacja 34
Wilsona krzywe kompensacyjne 65
- - transwersalne 36
Wkłady koronowe 180
- koronowo-korzeniowe 180,244
Woski 367
- dentystyczne 367-368
Wskaźnik dziąsłowy 275
- krwawienia kliniczny 275
- starcia zębów 306
Skorowidz
- wysięku z kieszonki dziąsłowej
275
Wszczep bikortykalny 249
- śródkostny 127, 247
- - filarowy 137
Wszczepy dentystyczne 246
Wycisk anatomiczny górny 160
- dolny 160
- ekstensyjny 164
- podścielający 164
Wyciski anatomiczne, technika po­
bierania 159
nia 161-163
- protezy ruchome 158
- wg Marxkorsa zgryzowe 163
Wyrostek podniebienny 19
- szczęki zębodołowy, guz 22
- zębodołowy 18
Wyrostki zębodołowe, remodelaq‘a
12
- - zmiany zanikowe 75
Wysokość spoczynkowa 67
- zwarciowa 57,67,165
- - metoda antropometryczna 165
- - obniżenie 70
Z
Zabieg hemisekcji 140
Zajady 296,310
Zakres otwierania ust 55
Zapalenie elektrogalwaniczne 297
Zatoka szczękowa 17
Zasada proporcji złotej 81
Ząb, rezerwa fizjologiczna 13
- replantowanie 243
- zwichnięcie całkowite 243
Zbaczanie żuchwy 112,333
Zdjęcia ortopantomograficzne 334
Zespolenia kładkowe 216
Zespół Costena 309
Zęby, cechy Muhlreitera 31
- miejsca styczne 35
- płaskoguzkowe 55
- przedtrzonowe 31,32
- sieczne 31
- starcie fizjologiczne 303
- - patologiczne 304,305
- - wskaźnika 306
- trzonowe 31,32
Zębina, niedorozwój wrodzony 306
Zgryz 68
- krzyżowy 74,228
Skorowidz
Zgryz urazowy 315
Ziaminiak szczelinowaty 389
Zjawisko Christensena 54, 224
- kompensacji zębowo-wyrostko-
wej 309
- osteointegracji 139,248
Złoto, próba 380
Zmiany zanikowe, bezzębność 71
- - wyrostki zębodołowe 75
- - żuchwa 75
Zwarcie 68
- centralne 59
- norma okluzji 65
- centryczne wg Kleinrok 67
zaadaptowane 67
- ekscentryczne wg Kleinrok 67
- konstrukcyjne 144,157
Związek terapeutyczny 88
Biblioteka Główna
Zwichnięcie zęba całkowite 243
Ź - - analiza 53
Żołądek, nieżyt 47
Żuchwa 19
- artykulacja 57,65
-dół 22
- głowa 22
- kolec bródkowy 20,22
- linia skośna zewnętrzna 20
- obserwacja ruchomości 105
- otwór bródkowy 20
- położenie spoczynkowe 58,66,165
- pozyga referencyjna 59
- - spoczynkowa 57,165
- przemieszczenia krążków 335
- relacja centralna 59
- remodelacja 330
- ruchy 8, 52
- - okluzyjne 56
- - wolne, ocena 107
- stany artykulacyjne 67
- stawy skroniowo-żuchwowe 21
- zbaczanie 112,333
- zmiany zanikowe 75
Żucie 43
- czynność 12,13,44
- efektywność 47
- narząd 7, 65
- pokarmów 4
- siła 47
Żywice akrylanowe 375