Mã học phần: PPHA174

Học phần: Dược trị liệu nâng cao 2

SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG

Chương trình Dược sĩ Đại học – Sinh viên năm 4
Buổi 14 - 15 – 6 tiết

Ths. Ds. Lý Thị Kim Dung

Email: kimdung0712@gmail.com
Điện thoại: (028) 5449 9968
SINH LÝ QUÁ TRÌNH CẦM MÁU

4
 3-10 ph

mins -hrs 1 hr

5
6
high-
molecular-
weight
kininogen
(HMWK)

7
8
9
THUỐC CHỐNG ĐÔNG

10
LMW heparins include enoxaparin, dalteparin, and tinzaparin.
Unfractionated heparin and LMW heparin inhibit both factor Xa
and thrombin; the effect of LMW heparins on thrombin is less
than that of unfractionated heparin. Fondaparinux is a
synthetic pentasaccharide based on the minimal antithrombin-
binding region of heparin that inhibits factor Xa. LMW heparins,
unfractionated heparin, and fondaparinux inhibit clotting factors
by binding to antithrombin.
Oral direct factor Xa inhibitors include apixaban, rivaroxaban,
and edoxaban. Parenteral direct thrombin inhibitors include
argatroban and lepirudin. Oral direct thrombin inhibitors
include dabigatran.
Coagulation factors are shown as Roman numerals. Only the
activated forms (with the suffix "a") are shown for simplicity.
Thrombin is also known as factor IIa.
LMW: low molecular weight.

11
 CHỈ ĐỊNH
 Chống đông đường tiêm
 Điều trị khởi đầu trong thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), thuyên tắc phổi (PE) (VTE =
DVT + PE)
 Ngừa huyết khối/ PCI/ ACS
 Ngừa huyết khối/ bn bất động
 Đông máu nội mạch rải rác (DIC – Disseminated Intravascular Coagulation)
 Chống đông đường uống (OAC – Oral Anticoagulants)
 Ngừa đột quỵ / AF
 Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE)
 Phòng ngừa thuyên tắc phổi (PE)
 Phòng ngừa đột quỵ/ bn thay van nhân tạo (VKA)

12
THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG TIÊM

13
 CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG
 Gồm:
 Heparin – PIV, IV, SC
 LMWHs (enoxaparin, dalteparin) – SC, IV
 Fondaparinux - SC
 Heparin và dẫn chất hoạt hóa antithrombin – chất ức chế trực tiếp Xa
 Phức hợp UFH – antithrombin  bất hoạt IIa (thrombin), Xa, IXa, XIa, và XIIa với tỷ lệ IIa/Xa = 1
 Phức hợp LMWH – antithrombin  bất hoạt yếu tố Xa và IIa với tỷ lệ Xa/IIa = 2 - 4
 UFH và LMWH có thời gian khởi phát tác động ngắn  thích hợp để bắt đầu điều trị VTE.
 Heparin và dẫn chất ko qua nhau thai  dùng được cho PNCT
 Cân nhắc ngưng ít nhất 24h trước khi sinh để tránh chảy máu sau sinh

14
 SEs
 Chảy máu (thường gặp nhất – đặc biệt ở bn tuổi cao và dùng liều cao)  kéo dài thời gian truyền,
hoặc bổ sung protamine sulphate
 giảm tiểu cầu (HIT - UFH> LMWH> fondaparinux)
 có kèm tăng tạo huyết khối
 Là AE nghiêm trọng nhất
 Plt giảm ≥ 50% so với trước khi dùng UFH và LMWH trong vòng 4-14 ngày hoặc sớm hơn (nếu bn đã
dc dùng UFH trong vòng 30 ngày trước đó)  ngưng UFH ngay lập tức  đổi sang argatroban,
bivalirudin, fondaparinux hay DOAC để ngăn ngừa và điều trị huyết khối đến khi Plt phục hồi
 Phản ứng chéo có thể xảy ra với LMWH  tránh dùng
 VKA – warfarin bắt đầu sử dụng sau khi Plt trở về bình thường (nếu được chỉ định)

16
 SEs (TT)
 ↑ K huyết, ↑ LFT
 Loãng xương (UFH > LMWH)
 UFH: loãng xương (dùng lâu dài), tụ máu / dùng đường IM  ko dùng đường MI
 LMWH, fondaparinux: Thiếu máu, phản ứng/ vị trí tiêm
 Thận trọng
 LMWH: tránh sử dụng cho bn có gây tê ngoài màng cứng vì nguy cơ tụ máu ở tủy sống và liệt
 Tương tác thuốc: dùng kèm thuốc ức chế tiểu cầu, thuốc chống đông khác, NSAID

17
 CCĐ:
 LMWH và fondaparinux: ClCr < 30 ml/ph
 Fondaparinux:
 Ngừa huyết khối ở bn trải qua phẫu thuật thay khớp hông, gối, bụng có cân nặng < 50 kg.
 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, dương tính kháng thể kháng tiểu cầu trong sự hiện diện của
fondaparinux
 LMWH & Heparin:
 Giảm tiểu cầu nặng, tiền sử giảm tiểu cầu do heparin (Heparin – induced thrombocytopenia), quá mẫn
với sản phẩm từ lợn, đang chảy máu.

18
 Theo dõi
 Công thức máu: Plt, Hgb, Hct (trước khi dùng thuốc và hàng ngày nếu Plt giảm > 50% so với ban đầu
 nguy cơ HIT
 UFH: aPTT (thực hiện 6h sau liều đầu, mỗi 6h đến khi đạt liều mục tiêu khoảng 2-3 giá trị aPTT bình
thường theo dõi mỗi 24h; kiểm tra mỗi lần đổi liều);+/- anti - Xa
 LMWH, fondaparinux: [anti – Xa]
 Antidote: protamine sulfate
 gắn lên heparin  trung hòa tác dụng chống đông của heparin (1mg protamin – 100 UI heparin) (IV
chậm)
 tác động ức chế LMWH 1 phần (nếu trong vòng 8h, Dprotamin = Denoxaparin với Dmax = 50mg)
 không có tác dụng với fondaparinux

19
Ức chế thrombin trực tiếp (DTI) – Bivalirudin, Argatroban
Chỉ định:
 Ngừa và điều trị HIT (đến khi Plt phục hồi về bt)
 Bivalirudin: Thay heparin trong phẫu thuật mạch vành hay bắt cầu tim phổi/ bn có tiền sử HIT
Không có antidot
Dùng kèm warfarin  tăng INR ( argatroban > bivalirudin, dabigatran)
Argatroban: Chuyển hóa qua gan, thải trừ qua mật  tránh dùng cho suy gan, dùng được cho bn suy thận
Theo dõi aPTT, PT

Desirudin & lepirudin (-US)

dạng tái tổ hợp của hirudin
Ngừa huyết khối/ pt thay khớp hông/ HIT
Cần theo dõi aPPT

20
 Indirect Thrombin Inhibitors Direct Thrombin
Properties
Heparin LMWH Factor Xa inhibitor Inhibitors
Available agents Heparin Enoxaparin; Dalteparin Fondaparinux Argatroban; Bivalirudin
MOA Inhibits IIa, Xa, IXa, and Inhibits Xa to greater extent Selective factor Xa Binds to and inactivates
XIIa through AT-III– through AT-III–binding complex inhibitor through AT- thrombin
binding complex binding complex
Thrombin binding N/A Reversible
Anti-Xa/Anti-IIa 1 Dalteparin 2.7 Anti-Xa only Anti-IIa only
ratio Enoxaparin 3.8
Plasma half-life 30-90 min 110-234 min 15-18 h 10-80 min
Elimination Multifactorial Renal Renal Hepatic: Argatroban
Renal: Bivalirudin
Monitoring aPTT or [anti-Xa]; hgb, Therapeutic monitoring not routinely done; hgb, hct, plt aPTT; hgb, hct
hct, plt
Reversal Yes; Protamine Yes; Protamine (incomplete) No No
Interaction with High Low No No
platelets
May be used in HIT No No Yes Yes

22
 Indirect Thrombin Inhibitors
Factor Xa Direct Thrombin Inhibitors
Dose Heparin LMWH
inhibitor
Heparin Enoxaparin; Dalteparin Fondaparinux Argatroban; Bivalirudin
DVT/PE dose 70-100 units/kg Enoxaparin: 1 mg/kg SC Q12h or 1.5 TBW <50 kg: 5 mg Argatroban: 2 mcg/kg/min
loading dose; mg/kg Q24h SC Q24h Bivalirudin: 0.5-2 mg/kg/h
15-25 Dalteparin: 200 anti-Xa U/kg SC Q24h TBW 50-100 kg:
units/kg/h 7.5 mg Q24h
TBW >100 kg: 10
mg Q24h
Renal dose - 1mg/kg SUBQ once daily (heparin may be Avoid when CrCl Argatroban: N/A
treatment preferred) <30 mL/min Bivalirudin: For CrCl 30 – 60
mL/min, 0.08-0.1 mg/kg/h; for
CrCl <30 mL/min: 0.04-0.05
mg/kg/h
VTE prophylaxis 5000 units Enoxaparin: 20-40 mg SUBQ Q24h 2.5 mg SUBQ N/A
SUBQ Q8-12h Dalteparin: 2500-5000 units SUBQ Q24h Q24h
Renal dose - Enoxaparin: 30 mg SUBQ daily when CrCl Avoid when CrCl N/A
prophylaxis <30 mL/min <30 mL/min
Dalteparin: No dose adjustment
recommended; monitor anti-Xa levels

23
THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG

24
 ỨC CHẾ YẾU TỐ Xa TRỰC TIẾP
 Gồm: rivaroxaban, apixaban, edoxaban, betrixaban
 Cơ chế tác dụng
 Ức chế yếu tố Xa (dạng tự do và liên quan đến cục máu đông)  ức chế hình thành thrombin
 Chỉ định
 rivaroxaban, apixaban, edoxaban :
 Đều dùng điều trị DVT và PE
o edoxaban ko là trị liệu ban đầu - dùng sau ít nhất 5 ngày sử dụng UFH, LMWH hay fondaparinux
 Ngừa đột quỵ/ bn rung nhĩ (- betrixaban)
 Rivaroxaban & apixaban: ngừa huyết khối sau mổ/ bn thay khớp gối hay hang (post-op DVT
prophylaxis)

26
 ỨC CHẾ YẾU TỐ Xa TRỰC TIẾP
 ADME
 A: rivaroxaban> edoxaban > apixaban (80%>62%>50%)
 Chất nền của CYP3A4 (-edoxaban) và Pgp

 CCĐ
 Phòng ngừa đột quỵ/ bn thay van tim nhân tạo
 Chảy máu
 Clcr < 15 ml/ph (apixaban < 30 ml/ph)
 Cảnh báo đặc biệt
 Bn đang được gây tê sợi trục tk (gây tê tủy sống/ ngoài màng cứng/ chọc dò tủy sống) – nguy cơ tụ
máu hay liệt
 Ngưng sớm làm ↑ nguy cơ biến cố do huyết khối
 Edoxaban: ↓ hiệu quả/ bn rung nhĩ không do van tim (nonvalvular Afib) có Clcr> 95 ml/ph
27
 ỨC CHẾ YẾU TỐ Xa TRỰC TIẾP
 SEs
 Chảy máu, thiếu máu
 Edoxaban: ngứa, ↑ LFT
 Theo dõi
 Hgb, Hct, Crsr , LFT, không cần theo dõi hiệu quả
 Ngưng trước phẫu thuật
 Rivaroxaban & edoxaban: 24h
 Apixaban: 24-48h tùy nguy cơ xuất huyết
 Antidot:
 Rivaroxaban, apixapan: andexanet alfa - nguy cơ VTE và ATE, nhồi máu não, MI, ngưng tim và
đột tử

28
 ỨC CHẾ YẾU TỐ IIa (THROMBIN)
TRỰC TIẾP
 Gồm: dabigatran
 Cơ chế tác dụng
 Gắn lên vị trí hoạt động của thrombin (cạnh tranh và thuận nghịch) (dạng tự do và liên quan đến cục
máu đông)  ức chế chuyển fibrinogen thành fibrin, đông máu và hoạt hóa tiểu cầu
 Là tiền chất
 Chỉ định
 Ngừa đột quỵ/ bn rung nhĩ không do van tim
 Điều trị DVT/PE sau 5-10 ngày dùng chống đông đường tiêm
 Post-op DVT prophylaxis

29
 ADME
 Chất nền của Pgp

 CCĐ
 Bn thay van tim nhân tạo
 Chảy máu
 Clcr < 15 ml/ph
 Cảnh báo đặc biệt
 Bn đang được gây tê sợi trục tk (gây tê tủy sống/ ngoài màng cứng/ chọc dò tủy sống) – nguy cơ tụ
máu hay liệt
 Ngưng sớm làm ↑ nguy cơ biến cố do huyết khối

30
 SEs
 Chảy máu,
 Khó tiêu
 Triệu chứng giống viêm dạ dày
 Có thể ↑ aPTT, PT/INR
 Theo dõi
 Hgb, Hct, Crsr
 Ngưng trước phẫu thuật
 Dabigatran: 24-48h

 Antidote: idarucizumab (IV)

 Gắn đặc hiệu với dabigatran và chất chuyển hóa
31
 Nonvalvular AF - stroke
Anticoagulant VTE treatment¶ VTE primary prophylaxisΔ
prophylaxis*

Parenteral anticoagulation for 5 to 10 days;

Dabigatran (Pradaxa) 150 mg twice daily 110 mg for the first day, then 220 mg once daily
then dabigatran 150 mg twice daily

10 mg twice daily for one week, then 5 mg

Apixaban (Eliquis) 5 mg twice daily 2.5 mg twice daily
twice daily
160 mg on the first day, followed by 80 mg once
Betrixaban (Bevyxxa)
daily, with food
Parenteral anticoagulation for 5 to 10 days;
Edoxaban (Savaysa, Lixiana) 60 mg once daily
then edoxaban 60 mg once daily
20 mg once daily with 15 mg twice daily with food for three weeks;
Rivaroxaban (Xarelto) 10 mg once daily, with or without food
the evening meal then 20 mg once daily with food
This is a simplified table that lists the most common dosing in individuals with normal renal function, normal weight, and lack of concomitant interacting medications (eg, P-glycoprotein inhibitors or inducers). Refer
to UpToDate topics on AF, VTE treatment, VTE prophylaxis, and DOAC dosing for possible changes based on impaired renal function or extremes of weight. Other factors may influence dosing in individual
patients.
AF: atrial fibrillation; VTE: venous thromboembolism, includes deep vein thrombosis and pulmonary embolism; DOAC: direct oral anticoagulant.
* Dosing may be reduced for certain drugs in certain settings (eg, use of dabigatran 110 mg twice daily for individuals who are at increased risk of bleeding; refer to UpToDate topic on anticoagulation for atrial
fibrillation for other examples).
¶ Treatment for acute VTE typically refers to the first three to six months of administration; continued treatment beyond six months may be done with a lower dose for some anticoagulants (eg, apixaban,
rivaroxaban); the dose is not lowered when therapy is continued using dabigatran or edoxaban. Refer to the latest prescribing information for each individual anticoagulant.
Δ Prophylaxis refers to primary prophylaxis in settings such as after knee or hip surgery.

32
 TÁC NHÂN ĐỐI KHÁNG DOAC
Thuốc Thuốc đối kháng Cơ chế tác động Sử dụng

Andexanet alfa rivaroxaban, Sản phẩm tái tổ hợp tương tự yếu tố Xa IV bolus: 400-800mg
apixaban (30mg/min) sau đó truyền IV
(4-8mg/min x 2h

Idarucizumab dabigatran Mảnh Ab đơn dòng gắn trực tiếp lên dabigatran IV bolus 2,5g x 2 lần
 cạnh tranh gắn với thrombin (>350 lần)

Ciraparantag Gắn với dabigatran, apixaban, rivoraxaban, Đang thử nghiệm

edoxaban, heparin và LMWH

33
 TÁC NHÂN ĐỐI KHÁNG DOAC
 Idarucizumab – dabigatran
 Andexanet alfa – rivaroxaban, apixaban
 Ciraparantag – tác nhân nghịch đảo tác động của tất cả DOAC – vẫn đang ở giai đoạn
thử nghiệm lâm sàng
 Nếu thuốc DOAC không có antidot có sẵn, chế phẩm đậm đặc phức hợp prothrombin ,
prothrombin được hoạt hóa hay yếu tố VIIa được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân
đang dùng dabigatran, rivaroxaban, apixaban, hay edoxaban đang có dấu hiệu của xuất
huyết đe dọa tính mạng, như nội sọ hay màng ngoài tim
 Bệnh nhân đang xài dabigatran bị chảy máu nặng và suy thận cấp  thẩm phân máu để
loại bỏ dabigatran (gắn với protein huyết tương ít)

34
 ĐỐI KHÁNG VITAMIN K
WARFARIN
 2 đồng phân: S và R
 S-warfarin: hiệu lực cao hơn, chuyển hóa chủ yếu bởi CYP2C9
 R-warfarin- chuyển hóa bới CYP 3A4 và 1A2
 Trong VTE, warfarin cần kết hợp với PAC và theo dõi INR đến khi đạt nồng độ trj liệu
 Patients with CYP2C9 polymorphisms or vitamin K epoxide reductase complex 1 (VKORC1) mutation
often require lower warfarin doses
 MD cần có để đạt INR trị liệu cần đc cá nhân hóa và điều chỉnh khi cần
 INR = 2 - 3
 Bn có valve tim cơ học hay thất bại trị liệu với INR mục tiêu thấp hơn : INR = 2,5 – 3,5
 YTNC tăng chảy máu: tuổi cao, dùng kèm thuốc (NSAID, antiplatelet), tiền sử chảy máu GI, bệnh kèm
(gan, ưa chảy máu,…), bất thường CYP2C9  dùng vit K

35
 ĐỐI KHÁNG VITAMIN K
WARFARIN

 ADME
 Dạng racemic gồm đồng phân S và R (hiệu lực của đồng phân S>R # 3-5 lần)
 Đồng phân S chuyển hóa chủ yếu qua CYP 2C9, đồng phân R chuyển hóa qua CYP 3A4, 1A2

 Chỉ định
 Ngừa đột quỵ/ bn rung nhĩ, bn dùng van tim nhân tạo hay dùng công cụ hỗ trợ thất
 Ngừa tiến triển/ tái phát huyết khối tĩnh mạch hay thuyên tắc phổi cấp (VTE/PE)

36
 WARFARIN
Ưu điểm Nhược điểm
● Nhiều nc lâm sàng cũng như kinh nghiệm sử dụng Nguy cơ thuyên tắc huyết khối và
● Hiệu quả cao hơn OAC khác ở bn đặt van tim nhân tạo chảy máu cao hơn ở bn AF
● Rẻ và dễ mua Cần theo dõi trị liệu thường
●Có nhiều kinh nghiệm sử dụng thuốc giải độc, neus cần (chảy máu nặng) với Vit K, Fresh xuyên, gánh nặng chi phí và y tế
Frozen Plasma (FFP), or prothrombin complex concentrates (PCCs). Vẫn chưa có bằng chứng (1 số trường hợp, theo dõi INR là
chứng tỏ việc sử dụng thuốc giải độc làm giảm biến cố tử vong ở bn chảy máu nặng do thuốc thuận lợi)
chống đông. Liều bị ảnh hưởng bởi tình trạng
●Có thể tăng cường tác dụng của thuốc chống đông nếu theo dõi thích hợp (eg, in a subset of bệnh, chế độ ăn và thuốc dùng
patients with antiphospholipid syndrome [APS] who truly "break through" conventional kèm (tương tác)
therapeutic range warfarin and for whom the direct-acting oral anticoagulants such
as dabigatran, rivaroxaban, or apixaban are not appropriate).
●Ability to ensure desired anticoagulant effect is achieved, even in patients with advanced
renal insufficiency, patients at extremes of body weight, or patients taking medications that
may interact with warfarin.

38
 SEs
 Chảy máu (nhiều nhất)  theo dõi INR (2-3)=> INR > 3 giảm liều
 INR>=10  vit K1
 hoại tử da (mô mỡ, sau 3- 10 ngày dùng thuốc) /bn thiếu protein C/ S hay bị HIT
 Khiếm khuyết thai nhi, sảy thai  CCĐ cho PNCT  heparin/ LMWH
 Hội chứng ngón chân tím do thuyên tắc cholesterol (sau 3-8 tuần dùng warfarin); nôn, ngứa, sốt, buồn
nôn, tiêu chảy, co thắt bụng, chán ăn; AKI;

39
Bilateral areas of cutaneous
infarction with purple-to-black
coloration of both breasts, A retiform, purpuric lesion with Sharply demarcated,
surrounded by an area of bullae and skin necrosis is purpuric lesions are present
erythema, occurred on the fifth present. on the thighs.
day of warfarin therapy.
40
 NGUY CƠ CHẢY MÁU
This index was derived from a retrospective analysis of the incidence of bleeding in 556 outpatients treated with warfarin. There are four adverse risk
factors. One point is given for the presence of each of these risk factors, for a total potential score from 0 to 4.
Age ≥65 years
History of stroke
History of gastrointestinal bleeding
One or more of the following comorbid conditions:
Recent myocardial infarction
Hematocrit <30%
Serum creatinine concentration >1.5 mg/dL (>133 micromol/L)
Diabetes mellitus
In the prospective validation portion of this study, the cumulative incidence of major bleeding after 48 months of treatment with warfarin in 264 outpatients
was as follows:
Low risk (no risk factors present, point score 0): 3%
Intermediate risk (point score 1 to 2): 12%
High risk (point score 3 to 4): 53%

41
 NGUY CƠ ICH
 Nguy cơ ICH tăng khi dùng warfarin:
 Giảm tiểu cầu hay khiếm khuyết đông máu đã biết
 Chảy máu hoạt đông hay PT gần đây với lo lắng tiếp tục chảy máu
 Chảy máu nặng trước đó (gồm ICH) trong khi dùng thuốc OAC
 Nghi ngờ bóc tách ĐM chủ
 Tăng HA ác tính
 Dùng kết hợp OAC và antiplatelet

42
 XỬ TRÍ CHẢY MÁU HAY INR TĂNG
Clinical setting 2018 ASH guideline 2012 ACCP guideline
•4-factor PCC •4-factor PCC*
•Serious or life-threatening bleeding
•Vitamin K (intravenous) •Vitamin K (intravenous)
•Any INR
•Hold warfarin •Hold warfarin
•No bleeding •Vitamin K (oral)
(No recommendations given)
•INR >10 •Hold warfarin
•No bleeding •Hold warfarin •Hold warfarin
•INR 4.5 to 10 •No vitamin K •Vitamin K (low dose, oral) is optional

•Clinical judgment is required to assess the severity of bleeding, urgency of warfarin reversal, and need for other
interventions. Refer to UpToDate for details.
INR: international normalized ratio; ASH: American Society of Hematology; ACCP: American College of Chest
Physicians; PCC: prothrombin complex concentrate; FFP: fresh frozen plasma.
* A plasma product such as thawed plasma or FFP (approximately 10 mL/kg, depending on INR) can be used as an
alternative if PCC is not available.

43
 XỬ TRÍ CHẢY MÁU/ INR CAO
Emergency reversal of anticoagulation from warfarin for life-threatening hemorrhage in adults: Suggested
approaches based upon available resources
A. If 4-factor prothrombin complex concentrate (4F PCC) is available (preferred approach):
¶
1. Give 4F PCC* 1500 to 2000 units IV over 10 minutes. Check INR 15 minutes after completion of the infusion. If INR
is not ≤1.5, give additional 4F PCC (refer to topic or drug reference for details).
2. Give vitamin K 10 mg IV over 10 to 20 minutes.
B. If 3-factor prothrombin complex concentrate (3F PCC) is available but 4F PCC is not available:
¶
1. Give 3F PCC* 1500 to 2000 units IV over 10 minutes. Check INR 15 minutes after completion of the infusion. If INR
is not ≤1.5, give additional 3F PCC (refer to topic or drug reference for details).
2. Give Factor VIIa 20 mcg/kg IV OR give FFP 2 units IV by rapid infusion. Factor VIIa may be preferred if volume
overload is a concern.
3. Give vitamin K 10 mg IV over 10 to 20 minutes.
C. If neither 3F PCC nor 4F PCC is available:
1. Give FFP 2 units IV by rapid infusion. Check INR 15 minutes after completion of infusion. If INR ≥1.5, administer 2
additional units of FFP IV rapid infusion. Repeat process until INR ≤1.5. May wish to administer loop diuretic between
FFP infusions if volume overload is a concern.
2. Give vitamin K 10 mg IV over 10 to 20 minutes.
44
Effect of warfarin on blood clotting proteins

45
 CCĐ
 PNCT (- Bn dùng van tim nhân tạo có nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao)
 Chảy máu, loạn sản máu, tăng HA ko kiểm soát, không tuân thủ, phẫu thuật mắt hay CNS; gây tê vùng
lớn/ thắt lưng, đại phẫu, viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẫn, (tiền) sản giật, dọa sảy
thai.

 Thận trọng
 Hoại tử mô, thuyên tắc động mạch hệ thống, HIT, mang kiểu gen 2C9*2 hay 2C9*3 và/ hoặc VKORC1
đa hình

 Cảnh báo đặc biệt

 Chảy máu nhiều có thể tử vong

47
 Tương tác thuốc – thuốc, thức ăn
 Ảnh hưởng đến hấp thu hay chuyển hóa warfarin/ vit K.
 Cholestyramine, amiodaron, azole, metronidazole, imatinib, sulfamethoxazole/ trimethoprim
 Chất cảm ứng CYP2C9 (barbiturate, carbamazepine, rifampin, dicloxacillin, Nafcillin, phenytoin), thực
phẩm nhiều vit K, clofibrate.
 Tổng hợp, có chức năng hay đào thải các yếu tố đông máu
 Suy tim sung huyết, giảm chức năng gan, tăng chuyển hóa (cường giáp)
 Sự nguyên vẹn của lớp nội mạc mạch máu
 Thực phẩm:
 ↑ xuất huyết: bromelain, danshen, đương quy, vit E, dầu cá, tỏi, gừng, ginkgo biloba, nhân sâm,
glucosamine,…
 ↓ tác dụng: alfalfa, sâm Mỹ, trà xanh, coenzyme Q10
48
 WARFARIN – THEO DÕI
 Trước điều trị với VKA:
 PT, INR, aPTT
 CBC (Plt, Hgb, Hct)
 Crsr  eGFR
 LFT
 Phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ: thử thai (nước tiểu/ máu)
 Trong khi điều trị:
 CBC (Plt, Hct, Hgb), dấu hiệu xuất huyết
 PT/INR
 INR: 2-3 (DVT, Afib, van sinh học nhân tạo – 2 lá/ động mạch chủ, hội chứng
antiphospholipid); 2,5-3,5 (van 2 lá cơ học, 2 van tim cơ học)

49
 THEO DÕI PT/INR
 PT/INR ko phản ánh đúng trình trạng chống đông tổng trong các trường hợp sau:
 Vài ngày đầu sử dụng
 Bệnh gan
 Giá trị PT/INR ban đầu kéo dài (thuốc chống đông lupus)
 Kiểm soát INR hiệu quả: TTR = 65-70%
 TTR ko đạt mục tiêu  xem lại chế độ ăn hay thuốc dùng chung – YTNC hay nguyên nhân
(thường là dùng thuốc ko phù hợp và chế độ ăn thiếu vit K- cân nhắc bổ sung viên thực phẩm vit
K1 100mcg – chú ý nhà sx đáng tin cậy)
 Tăng INR giả: sự hiện diện của heparin trong máu  lấy mẫu máu qua TM ngoại biên bởi kim
tiêm thay vì catheter TM trung tâm; thuốc chống đông lupus  theo dõi nồng độ warfarin

50
 THEO DÕI PT/INR
 Khoảng theo dõi – quyết định bởi sự ổn định của giá trị PT/ INR theo thời gian và những thay đổi
trên lâm sàng
 Bn nôi trú: hàng ngày
 Bn bắt đầu dùng thuốc chống đông với warfarin hoặc chuyển đổi giưa warfarin và thuốc khác:
thường xuyên (hang ngày, mỗi 2 ngày, 2-3 lần/ tuần) tùy theo quy trình của cơ cở điều trị
 Bn với PT/INR nằm ngoài khoảng trị liệu mục tiêu, hoặc chỉnh liều thường xuyên hay thay đổi
trạng thái lâm sàng, cần theo dõi thường xuyên đến khi liều ổn định (2-3 lần/ tuần, hay mỗi tuần)
 Tác động chống đông và liều warfarin đã ỏn định ít nhất 1-2 tuần theo dõi INR ít thường xuyên
hơn – mỗi 2-4 tuần
 PT/INR ko đạt mục tiêu  đo lại sau ít nhất 2 ngày  nếu vẫn ko đạt mục tiêu  chỉnh liều

51
 CHẾ ĐỘ LIỀU – LIỀU KHỞI ĐẦU
 Khởi đầu: ≤5 mg (trừ khi bn đã dùng warfarin trước đó với liều lớn hơn 5 mg)
 Bn người lớn khỏe mạnh, 5mg ngày 1 và 2
 Bn người lớn + suy nhược hay người cao tuổi (nữ > 70 yrs, nam > 80 yrs), dinh dưỡng kém, suy gan/
thận/ tim, hoặc đang dùng thuốc có thể làm tăng độc tính của warfarin (amiodaron): 2,5 mg
 Bn trước đó đã dùng warfarin với liều cao hơn 5mg: bắt đầu với liều > 5mg
 Chỉnh liều theo INR
 Đo INR:
 Bn nội trú: hàng ngày
 Bn ngoại trú: sau ít nhất 2 ngày chỉnh/ bắt đầu dùng warfarin
 Bn có tình trạng khiếm khuyết protein C hoặc trong điều trị cấp thuyên tắc (VTE): dùng kèm với thuốc
chống đông đường tiêm trong vài ngày đầu đến khi đạt giá trị INR mục tiêu ổn định
 Tình trạng ko cấp (AF dùng warfarin để phòng ngừa): ko cần dùng kèm thuốc chống đông đường tiêm

52
Warfarin initiation nomogram
Day INR Warfarin dose (mg)
1 5
2 5 This nomogram applies to warfarin initial dosing in an
otherwise healthy adult without comorbidities that could affect
<1.5 10
warfarin metabolism. Evidence to support this nomogram was
1.5-1.9 5 derived in a young, mostly male population with venous
3
2-3 2.5 thromboembolism. Lower initial dosing may be appropriate for
>3 0 individuals who are frail, elderly, or malnourished; who have
<1.5 10 liver or kidney disease or heart failure; or who are receiving a
medication known to increase warfarin sensitivity. Higher initial
1.5-1.9 7.5
4 dosing may be appropriate for individuals who were previously
2-3 5 receiving warfarin and had higher dose requirements. Refer to
>3 0 UpToDate topics on the use of warfarin and specific clinical
<2 10 indications for further details. INR: international normalized
5 2-3 5 ratio.
>3 0
<1.5 12.5
1.5-1.9 10
6
2-3 7.5
>3 0
53
 CHẾ ĐỘ LIỀU – LIỀU DUY TRÌ
 tùy vào INR mục tiêu
 Yếu tố ảnh hưởng: nutritional status; vitamin K intake; hepatic, renal, and cardiac function; acute illnesses;
medication adherence, drug-drug interactions, and genetic variation
 Chỉnh theo quy trình của thử nghiệm RE-LY (bảng bên)
 Chỉ dùng cho bn đã sử dụng warfarin, ko dùng trong tuần đầu dùng warfarin
 Khoảng thời gian theo dõi INR phụ thuộc vào các thông số đo được, liều yêu cầu và tình trạng lâm sàng
 Có thể kéo dài một khi đã xác định được liều MD và PT/INR trong khoảng mục tiêu
 Theo dõi thường xuyên hơn (1-2 lần/ tuần), nếu PT/INR nằm ngoài khoảng mục tiêu hay có những thay đổi có thể
làm thay đổi tác động của thuộc (bệnh kèm, tương tác thuốc, chế độ ăn)
 Tác động của sự chỉnh liều thuốc có thể cần đến 3 ngày mới xuất hiện  sự chỉnh liều nên thực hiện dựa trên giá
trị PT/INR đo được sau chỉnh liều ít nhất 2 ngày
 Bn có INR lệch khỏi khoảng mục tiêu ít, kiểm tra lại INR trong 1 tuần mà ko điều chỉnh liều
 Các can thiệp khác có thể tiến hành nếu bn ko đạt mục tiêu PT/ INR nếu tìm được nguyên nhân như thiếu tuân
thủ hoặc chế độ ăn thiếu vit K
 Ngưng thuốc ngay lập tức ????
54
 Adjustment of maintenance warfarin dosing based on the RE-LY trial
INR Adjustment in total mg of warfarin per week
≤1.5 Increase 15 percent per week
1.51 to 1.99 Increase 10 percent per week*
2 to 3 No change
3.01 to 4 Decrease 10 percent per week
4.01 to 4.99 Hold one dose; restart with dose decreased by 10 percent per week

5 to 8.99 Hold until INR is 2 to 3; restart with dose decreased by 15 percent per week

The table provides an algorithm for monitoring and adjustment of maintenance warfarin dosing with a goal of
maintaining the INR between 2 and 3. The maintenance dose algorithm requires that INR measurements are made
at a maximum interval of every four weeks, with at least weekly monitoring for out of range INRs (<2 or >3). All
percent changes in warfarin dosage are adjusted based on the current INR value and calculated based upon the
sum of the previous seven days of warfarin doses (also known as mg of warfarin per week). The increase or
decrease in warfarin dose per week is distributed over the following week, preferably as evenly as possible to
avoid large fluctuations.
This algorithm is not applicable to selecting a warfarin starting dose or for adjusting the starting dose
during the first week of treatment. Refer to UpToDate content on the use of warfarin for details.

55
 TƯ VẤN BỆNH NHÂN
 Hiệu quả của thuôc phụ thuộc vào lương vit K tiêu thụ. Nên chú ý chế độ ăn với lượng vit
K tiêu thụ và cố gắng duy trì lượng vit K tiêu thụ ổn định kéo dài
 Thuốc lá chứa nhiều vit K (smokeless tobacco) - có thể làm ảnh hưởng hiệu quả của
warfarin nên ngưng thuốc và lưu ý sự thay đổi thói quen sử dụng thuốc lá có thể làm
thay đổi hiệu quả của VKA
 Thuốc chống đông làm tăng nguy cơ chảy máu do chấn thương  dặn dò bn chú ý

57
 PK:
VITAMIN K
 A: phụ thuộc vào tính tan của vit K
 Vit K1: sự hấp thu phụ thuộc năng lượng/ đoạn gần của ruột non
 Vit K2: hấp thu bị động (khuếch tán)/ đoạn xa của ruột non và ruột già.
 D:
 Vit K1: gắn với chylomicrone, và nhanh chóng giảm
 Dự trữ/gan (nhưng với lượng rất ít  sự thiếu hụt mật/ vài tuần  thiếu yếu tố đông máu phụ thuộc
vit K
 M/E: chu trình gan ruột
 Chỉ định
 Chảy máu dai dẳng hay xuất huyết liên quan đến thiếu hụt vit K (chế độ ăn, nuôi ăn đường tĩnh
mạch, dùng thuốc- warfarin, kháng sinh phổ rộng)
 Đường dùng: PO (ưu tiên), truyền IV chậm (không truyền nhanh vì nguy cơ phản ứng giả phản vệ,
không SC vì nguy cơ chảy máu nhiều)
60
 VITAMIN K
 Nguyên nhân thiếu hụt vit K
 Nạp thiếu (hiếm)
 Giảm thrombin huyết ở trẻ sơ sinh do sữa mẹ thiếu vitK + hệ khuẩn đường ruột chưa tổng hợp đủ vit K  bệnh
xuất huyết/ trẻ sơ sinh -> tiêm vit K (IM) thường qui cho trẻ để phòng bệnh được yêu cầu bởi luật (US) hoặc cho
mẹ uống vit K
 Kém hấp thu do thiếu mật (tắc ngehxn mật trong hay ngoài gan
 Tắc nghẽn/ rò rỉ mật: xuất huyết kèm vàng da hay rò rỉ mật đáp ứng ngay lập tức với trị liệu vit K
 Bệnh gan
 Hội chứng kém hấp thu (xơ nang, bệnh Crohn, viêm loét đại tràng, cắt ruột đoạn lớn, bệnh Celiac, bệnh lỵ, dùng
thuốc kháng sinh) bổ sung vit K đường uống
 Sử dụng không đủ: bệnh tb gan hay nghẽn mật lâu dài  tiết ko đủ mật  dùng vit K đường uống (10mg/ ngày)
 Giảm prothrombin do thuốc hay nọc độc:
• Warfarin và dẫn chất – đối kháng cạnh tranh với vit K và ngăn sự tổng hợp yếu tố đông máu chưa Gla
• Nọc độc rắn pit-viper ở nhiệt đới châu Mỹ và 1 ố laoif khác gây phân giải hay bất hoạt prothrombin dùng vitK có
thể có ích

61
 a
Vitamin K Content of Select Foods
Very High (>200 mcg) High (100-200 mcg) Medium (50-100 mcg) Low (<50 mcg)
Brussel sprouts Basil Apple, green Apple, red
Chickpeas Broccoli Asparagus Avocado
Collard greens Chive Cabbage Beans
Coriander Coleslaw Cauliflower Breads, grains
Endive Cucumber (with peel) Mayonnaise Carrot
Kale Canola oil Nuts, pistachio Cereal
Lettuce, red leaf Green onion/scallion Squash, summer Celery
Parsley Lettuce, butterhead Coffee
Spinach Mustard greens Corn
Swiss chard Soybean oil Cucumber (without peel)
Tea, green Dairy products
Tea, black Eggs
Turnip greens Fruit (varies)
Watercress Lettuce, iceberg
Meats, fish, poultry
Pasta
Peanuts
Peas
Potato
Rice
Tomato

62
Selected Anticoagulant Reversal
Drug First-Line Reversal Recommendation Alternate Treatment
Warfarin Vitamin K 10 mg IV ×1 Vitamin K 10 mg IV
-and- ×1
4-Factor Prothrombin Complex Concentrate (4PCC) -and-
INR 2 to <4: 25 units/kg, max 2,500 units Fresh Frozen
INR 4-6: 35 units/kg, max 3,500 units Plasma (FFP) 10-15
INR >6: 50 units/kg, max 5,000 units mL/kg
Dabigatran Idarucizumab 5 gm IV ×1 Hemodialysis
4PCC 50 units/kg
Rivaroxaban Andexanet alfa 400 mg IV Bolus at rate of 30 mg/min, followed by 4 mg/min IV infusion up to 120 4PCC 50 units/kg
≤10 mg minutes
Rivaroxaban If <8 hours since last dose or unknown time andexanet alfa 800 mg IV bolus at rate of 30 mg/min, 4PCC 50 units/kg
>10 mg or followed by 8 mg/min IV infusion up to 120 minutes
unknown dose If ≥8 hours since last dose
Andexanet alfa 400 mg IV Bolus at rate of 30 mg/min, followed by 4 mg/min IV infusion up to 120
minutes
Apixaban ≤5 mg Andexanet alfa 400 mg IV Bolus at rate of 30 mg/min, followed by 4 mg/min IV infusion up to 120 mins 4PCC 50 units/kg

Apixaban >5 mg If <8 hours since last dose or unknown time 4PCC 50 units/kg
or unknown dose Andexanet alfa 800 mg IV bolus at rate of 30 mg/min, followed by 8 mg/min IV infusion up to 120
minutes
If ≥8 hours since last dose
Andexanet alfa 400 mg IV Bolus at rate of 30 mg/min, followed by 4 mg/min IV infusion up to 120
minutes
Edoxaban Andexanet alfa not studied 4PCC 50 units/kg

63
 ƯU – NHƯỢC ĐIỂM
Warfarin Direct oral anticoagulants*
Dosing Once-daily dosing may be more convenient May require more frequent dosing
None. Rivaroxaban should be taken with food when used for atrial
Need to ensure relatively constant level of
Dietary restrictions fibrillation thromboprophylaxis. Betrixaban should be taken with food when
vitamin K intake
used for VTE prophylaxis.
PT/INR monitoring is required, which entails
Not required; however, noncompliance will not be as readily apparent. It
regular visits to a facility for most patients
Monitoring therapy may be reasonable to obtain drug levels in some settings (eg, altered
(point-of-care devices may be an option for
gastrointestinal anatomy) to ensure that the drug is being absorbed.
some)
Rivaroxaban interacts with CYP-3A4 and P-glycoprotein inhibitors; other
Drug interactions Many factor Xa inhibitors interact with P-glycoprotein; dabigatran may be
affected by P-glycoprotein inducers or inhibitors
Time in therapeutic Expected to be superior to warfarin, although therapeutic ranges have not
Approximately 65% based on clinical trials
range been established
For dabigatran: idarucizumab; for direct factor Xa inhibitors: andexanet
alfa. Activated charcoal may be used to remove unabsorbed drug if the last
Reversal agent(s) Several available (eg, vitamin K, FFP, PCC)
ingestion was recent. Hemodialysis may be used to remove dabigatran
from the circulation.
Monitoring drug
TT can be used for dabigatran; anti-factor Xa activity can be used for
activity after PT/INR can be used
apixaban
reversal
Effect of comorbid May increase fracture risk, especially in Renal function affects pharmacokinetics; dosing unclear in those with
64
conditions individuals with underlying osteoporosis obesity
 CHUYỂN ĐỔI GIỮA CÁC OAC
 Nguyên nhân
 Suy giảm chức năng thận
 Gánh nặng chi phí theo dõi cận lâm sàng khi dùng warfarin
 Kém dung nạp hoặc gặp khó khan kiểm tra INR
 Chi phí
 Cần thực hiện lại quy trình xâm lấn
 Tái phát biến cố mặc dù đã đạt chống đông trị liệu
 Tiến triển huyết khối hay biến cố thần kinh khi đang dùng NOAC

65
 CHUYỂN ĐỔI GIỮA CÁC OAC
 Để duy trị trạng thái chống đông ổn định
 UFH/ LMWH/ fondaparinux/ argatroban  warfarin: dùng chung thuốc chống đông đường tiêm với
warfarin ít nhất 5 ngày và đạt INR mục tiêu trong thời gian ít nhất 24h hoặc 2 ngày liên tiếp
 DOAC  warfarin: dùng chung DOAC với warfarin trong thời gian đầu (đến 2-3 ngày sau khi đạt INR
mục tiêu – đo INR ở thời điểm nồng độ thuốc Xaban đáy)
 Nếu nguy cơ thuyên tắc rất cao: kết hợp chống đông đường tiêm trong thời gian chuyển đổi từ DOAC
sang warfarin
 Warfarin  heparin/ fondaparinux/ argatroban: bắt đầu thuốc chống đông đường tiêm sau khi INR < 2
 Warfarin  DOAC: ngưng VKA, theo dõi PT/INR và bắt đầu dùng DOAC sau khi INR ≤2
 Từ VKA này sang VKA khác: ngưng VKA cũ và bắt đầu VKA mới ở liều kế tiếp của VKA cũ với INR
trong mục tiêu
 Theo dõi PT/INR thường xuyên hơn, ngay cả khi đổi biệt dược

66
DOAC  warfarin
Dùng chung warfarin với dabigatran khoảng 3 ngày (chức năng thận bình thường); 2 ngày (Clcr = 30 – 50 ml/ph) hay 1 ngày (Clcr = 15 – 30
Dabigatran ml/ph). Lưu ý dabigatran có thể góp phần làm tăng INR; hoặc
Warfarin + dabigatran đến khi INR đạt mục tiêu điều trị của warfarin
Nếu việc chống đông liên tục cần thiết, ngưng apixaban và bắt đầu PAC với warfarin; tiếp tục PAC đến khi INR đạt mục tiêu của warfarin. Lưu ý
apixaban có thể làm tăng INR; hoặc
Apixaban
Dùng chung warfarin với apixaban đến khi đạt INR mục tiêu của warfarin, kiểm tra INR ngay trước liều apixaban tiếp theo để tối thiểu hóa tác
động làm tăng INR của apixaban
Giảm ½ liều edoxaban (từ 60 OD 30 mg / ngày hoặc từ 30  15mg/ ngày) và bắt đầu với warfarin (PI). Ngưng edoxaban khi INR ≥2; lưu ý
răng edoxaban có thể làm tăng INR; hoặc.
Edoxaban Ngưng edoxaban và bắt đầu với PAC với warfarin; tiếp tục thuốc PAC đến khi INR đạt mục tiêu của warfarin (PI); hoặc
Dùng chung warfarin với edoxaban đến khi INR đạt mục tiêu của warfarin; kiểm tra INR ngay trước liều kế tiếp của edoxaban để giảm thiểu sự
ảnh hưởng của edoxaban lên INR. (ASH).*
Ngưng rivaroxaban và bắt đầu với PAC với warfarin; tiếp tục thuốc PAC đến khi INR đạt mục tiêu của warfarin (PI); hoặc
Rivaroxaban Dùng chung warfarin với rivaroxaban đến khi INR đạt mục tiêu của warfarin; kiểm tra INR ngay trước liều kế tiếp của edoxaban để giảm thiểu
sự ảnh hưởng của edoxaban lên INR. (ASH).*
warfarin  DOAC
Dabigatran
Ngưng warfarin, theo dõi PT/INR, và bắt đầu dabigatran hay apixaban khi INR <2 (PI).
Apixaban
Edoxaban Ngưng warfarin, theo dõi PT/INR, và bắt đầu edoxaban khi INR ≤2.5 (PI).
Rivaroxaban Ngưng warfarin, theo dõi PT/INR, và bắt đầu rivaroxaban khi INR <3 (PI).
Switching from one DOAC to a different DOAC
Any DOAC Start the second DOAC when the next dose of the first DOAC would have been due; do not overlap.
Dùng chung DOAC hay PAC với warfarin đến 2-3 ngày sau khi đạt INR mục tiêu có thể cân nhắc ở bn có nguy cơ huyết khối cao hơn

67
 VKA DOACs
Properties
Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Betrixaban
Mechanism of action Inhibits vitamin K Directly inhibits both free and Selective, direct factor Xa inhibitor
epoxide reductase clot-bound thrombin
inhibiting factors II,
VII, IX, X, and proteins
C and S
Thrombin binding N/A Reversible inhibitor of free and N/A
clot-bound thrombin
Monitoring PT/INR Trước khi dùng thuốc: CBC (Plt, HGb, Hct), PT, aPTT, Scr, LFT
Trong quá trình điều trị: có thể [anti-Xa]/ bn có chảy máu hay nghi ngờ quá liều, cần PT gấp, bn có thể có bất
thường hấp thu hay tuân thủ
Elimination half-life 1 week 12-17 h 5-9 h 11.1-12 h 10-14 h 19-27 h
Elimination Renal Renal Renal, fecal Renal, fecal Renal Fecal, renal
Reversal agent Vitamin K Idarucizumab; Hemodialysis Andexanet alfa Andexanet alfa N/A
removes approximately 60%
dabigatran after 4-hour session
Drug interactions CYP-2C9, 3A4, 1A2 P-gp inducers = avoid use; Strong inhibitors or CYP-3A4 and P- P-gp inducers = Rifampin = avoid use;
inhibitors or inducers P-gp inhibitors = avoid if CrCl < inducers of CYP-3A4 gp: Strong avoid use; Strong Strong P-gp inhibitors
50 mL/min and P-gp: Avoid use inducers = Avoid P-gp inhibitors = = Reduce dose to 80
use Reduce dose to 30 mg × 1; then 40 mg
Strong inhibitors mg once daily daily
= Reduce dose by
50% for 5-10 mg
BID or avoid
Storage/ N/A Store in original container; Take doses of 15 mg N/A
administration discard after 60 d or more with food
69
 VKA DOACs
Dose
Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Betrixaban
DVT/PE Individualized 150 mg BID (sau 5- 15 mg BID x 21 10 mg BID × 7 days then 5 60 mg once daily (after 5-10 d 160 mg × 180 mg
10 ngày dùng PAC) ngày  20 mg OD mg BID x 6 mo  2,5mg parenteral anticoagulant) OD
x 6 tháng  10mg bid Dùng kèm ăn
OD hoặc 20mg OD - Dùng kèm ứu chế
(nếu đã qua ít nhất 2 Pgp: 80 mg x 1 
lần VTE) (kèm ăn) 40 mg OD
Nonvalvular AF 150 mg BID 20 mg OD kèm ăn 5 mg BID 60 mg OD N/A
Người Nhật + ≥80 yrs: 15mg
OD
Post-op DVT 110 mg 1-4 h sau PT 10 mg OD x 12 – 35 2.5 mg BID x 12 – 35 ngày N/A N/A
Prophylaxis  220 mg OD ngày (tùy PT)- (tùy PT)-
Renal dose No Không; CrCl ≤30 Tránh dùng CrCl Không khuyến cáo; SCr CrCl <15 mL/min: tránh dùng CrCl 15-30 ml/min:
adjustment / ml/ph là yếu tố loại <15 ml/min >2.5 mg/dL hoặc CrCl < 25 CrCl 15-50 ml/ph: 30 mg OD 80 mg x 1  40 mg
DVT/PE trừ trong TNLS mL/ph ko có trong TNLS OD; tránh dùng nếu
CrCl <15 mL/min
Renal dose No CrCl <15 ml/min: CrCl 15-50 mL/min: 2.5 mg BID nếu hiện diện 2 Không khuyến cáo nếu CrCl N/A
adjustment/ tránh dùng 15 mg OD kèm thức trong các đặc điểm sau: SCr >95 mL/min hoặc <15 mL/min
(nonvalvular AF) CrCl 15-30 ml/ph: ăn ≥1.5 mg/dL, age ≥80, hay CrCl 15-50 mL/min: 30 mg
75 mg BID (chưa có weight ≤60 kg. OD
TNLS
Liver function Thận trọng, Không khuyến cáo Tránh dùng ở bn suy gan trung bình – nặng Không khuyến cáo ở bn suy gan trung bình – nặng
insufficiency nguy cơ tăng
nặng
Age-based Cân nhắc Thận trọng > 80 yrs None 2.5 mg BID nếu hiện diện 2 None None
Thận trọng trong các đặc điểm sau: SCr
Weight-based None None ≥1.5 mg/dL, age ≥80, hay ≤60 kg: 30 mg OD None
70
weight ≤60 kg. (AF only)
2
 FDA and EMA recommendations for anticoagulant dosing for AF or VTE in individuals with liver disease
US Food and Drug Administration
Oral anticoagulant agent Child-Pugh class
(FDA)
A Therapeutic INR
Warfarin B Therapeutic INR
C Therapeutic INR
A No dose adjustment
Apixaban B Use with caution; no dose adjustment
C Not recommended
A No dose adjustment
Dabigatran B Use with caution; no dose adjustment
C Not recommended
A No dose adjustment
Edoxaban
B Not recommended
C Not recommended
A No dose adjustment
Rivaroxaban B Not recommended
C Not recommended
European Medicines Agency (EMA)
Therapeutic INR
Therapeutic INR
Therapeutic INR
Use with caution; no dose adjustment
Use with caution; no dose adjustment
Not recommended
Not recommended if AST/ALT >2 × ULN or liver
disease expected to affect survival
Not recommended if AST/ALT >2 × ULN or liver
disease expected to affect survival
Not recommended if AST/ALT >2 × ULN or liver
disease expected to affect survival
Use with caution, particularly if AST/ALT >2 ×
ULN or total bilirubin >1.5 × ULN; no dose
adjustment
Use with caution, particularly if AST/ALT >2 ×
ULN or total bilirubin >1.5 × ULN; no dose
adjustment
Not recommended
No dose adjustment
Not recommended
Not recommended
RUNG NHĨ KHÔNG KÈM ĐẶT VAN

74
NGỪA ĐỘT QUỴ TIÊN PHÁT

75
Atrial fibrillation anticoagulation algorithm - UpToDate 76
 Acronym Score Total score Unadjusted ischemic stroke rate (% per year)*
CHA2DS2-VASc
0 0 0.2%
Congestive HF 1 1 0.6%
Hypertension 1 2 2.2%
Age ≥75 years 2 3 3.2%
Diabetes mellitus 1 4 4.8%
Stroke/TIA/TE 2 5 7.2%
Vascular disease (prior MI, PAD, or aortic plaque) 1 6 9.7%
Age 65 to 74 years 1 7 11.2%
Sex category (ie, female sex) 1 8 10.8%
Maximum score 9 9 12.2%

77
 RUNG NHĨ
 Thuốc chống đông làm giảm nguy cơ thuyên tắc hệ thống ở bn AF ko do van nhưng làm
tăng nguy cơ chảy máu nặng
 CHA2DS2-VASc score – đánh giá nguy cơ đột quỵ ở bn AF ko do van
 ≥ 2  dùng thuốc chống đông lâu dài
 1 + nam giới: cân nhắc dùng hoặc không dùng OAC tùy yếu tố nguy cơ huyết khối (tuổi
65 -74 > HF, HTN, DM > bệnh mạch máu > nữ) và nguy cơ chảy máu
 0 hoặc (1 + nữ): không OAC (- bn sợ đột quỵ và có nguy cơ chảy máu thấp)
 Thuốc: OAC > ASA (hay bất cứ phác đồ chống kết tập tiểu cầu nào khác)
 Bn ko thẻ dùng OAC do nguyên nhân ngoài chảy máu, cân nhắc ASA 75-100 mg OD +
clopidogrel 75 mg OD hơn là ASA đơn trị

79
 RUNG NHĨ
 OAC: DOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) > warfarin
 DOAC: rivaroxaban, edoxaban > dabigatran, apixaban
 Không dùng edoxaban cho bn có eGFR > 95 ml/min/1,73 m2
 Warfarin được ưu tiên hơn trong các trường hợp:
 bn đang dùng warfarin và thấy thoải mái với việc đo INR thường quy và bn có INR tương đối dễ
điều chỉnh với tổng thời gian thuốc đạt INR mục tiêu mỗi năm ≥ 65%
 Bn ko thể tuân thủ với liều dabigatran hay apixaban bid và rivaroxaban hay edoxaban (OD) ko có
sẵn
 Bn ko đủ khả năng chi trả chi phí điều trị với NOAC
 Bn có CCĐ với NOAC, gồm cả bn đang dùng thuốc chống động kinh gây cảm ứng enzyme
(phenytoin) và bn nhiễm HIV đang dùng protease inhibitor
 Bn có CKD với eGFR < 30 ml/min/ 1,73m2 (hay < 25 ml/min/ 1,73m2 với apixaban)

80
Clinical characteristics comprising the HAS-BLED bleeding risk score in patients with atrial fibrillation receiving warfarin
HAS-BLED score Bleeds per 100 patient-
Letter Clinical characteristic* Points ¶
(total points) years
Hypertension (ie, uncontrolled blood
H 1 0 1.13
pressure)- SBP > 160 mmHg
Abnormal renal and liver function (1
A 1 or 2 1 1.02
point each)
S Stroke 1 2 1.88
B Bleeding tendency or predisposition 1 3 3.74
Labile INRs (for patients taking
L 1 4 8.70
warfarin)
E Elderly (age greater than 65 years) 1 5 to 9 Insufficient data
Drugs (concomitant aspirin or
D NSAIDs) or excess alcohol use (1 1 or 2
point each)
Maximum 9 points
* Hypertension is defined as systolic blood pressure >160 mmHg. Abnormal renal function is defined as the presence of chronic dialysis, renal transplantation, or serum creatinine ≥200 micromol/L. Abnormal liver
function is defined as chronic hepatic disease (eg, cirrhosis) or biochemical evidence of significant hepatic derangement (eg, bilirubin more than two times the upper limit of normal, plus one or more of aspartate
transaminase, alanine transaminase, and/or alkaline phosphatase more than three times the upper limit of normal). Bleeding predisposition includes chronic bleeding disorder or previous bleeding requiring
hospitalization or transfusion. Labile INRs for a patient on warfarin include unstable INRs, excessively high INRs, or <60% time in therapeutic range

81
 SỬ DỤNG THUỐC
 Điều trị khởi đầu với OAC
 Không cần dùng kèm UFH IV (heparin bridging)- đặc biệt là DOAC, trừ khi bn AF kèm đột
quỵ nhỏ mới hay biến cố thiếu máu thoáng qua
 AF + nguy cơ thuyên tắc huyết khối (tiền sử biến cố tim mạch/ TIA hay huyết khối nội sọ
hay hẹp van 2 lá trung bình/ nặng) + nguy cơ xuất huyết nội sọ thấp  warfarin + heparin
 AF + ko có tiền sử thuyên tắc huyết khối  nguy cơ thuyên tắc huyết khối trong vài ngày
tới thấp  ko cần dùng kèm warfarin với heparin (heparin bridging)
 AF ko do van + đột quỵ cấp  nguy cơ tái thuyên tắc và/ hoặc thiếu máu cục bộ cao 
dùng UFH làm giảm thiếu máu cục bộ và/ hoặc thuyên tắc nhưng tăng nguy cơ chuyển
sang đột quỵ xuất huyết (ổ nhồi máu lớn)

82
 SỬ DỤNG THUỐC/ AF
 Liều warfarin – điều chỉnh theo INR
 INR mục tiêu: 2 – 3
 Liều NOAC
 Dabigatran: 150mg bid > 110mg bid
 Edoxaban:
 60mg OD/ Clcr = 50-95 mL/min
 30mg OD / Clcr = 30-50 ml/ph
 15mg OD/ ≥ 80 yrs + gốc Đông Á
 Rivaroxaban: 20mg OD (kèm bữa tối)
 Apixaban 5mg OD

83
 CHỐNG CHỈ ĐỊNH THUỐC CHỐNG ĐÔNG
Possible contraindication
Active, clinically significant bleeding
Severe bleeding diathesis
Severe thrombocytopenia (platelet count
<50,000/microL)
Major trauma
Invasive procedure or obstetric delivery
(recent, emergency, or planned)
Previous intracranial hemorrhage
Intracranial or spinal tumor
Neuraxial anesthesia
Severe, uncontrolled hypertension
Factors to consider
Site and degree of bleeding (eg, nosebleeds and menses generally are not a contraindication;
active intracerebral bleeding is almost always an absolute contraindication); interval since
bleeding stopped
Nature, severity, and reversibility of bleeding diathesis
Absolute platelet count, platelet count trend, and platelet function (eg, some individuals with ITP
and a platelet count in the range of 30,000 to 50,000 may tolerate anticoagulation if needed)
Site and extent of trauma, time interval since event (eg, for a patient with a mechanical heart
valve it may be appropriate to anticoagulate sooner after trauma than a patient with a lesser
indication)
Type of procedure and associated bleeding risk, interval between procedure and anticoagulation
Time interval since hemorrhage and underlying cause (eg, trauma or uncontrolled hypertension)
Site and type of tumor, other comorbidities
Interval since spinal/epidural puncture or catheter removal, other alternatives for anesthesia.
Traumatic procedures are more concerning.
Absolute blood pressure and blood pressure trend
84
 ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT
 CKD:
 eGFR = 15 – 29 ml/ph/1,73m2 hay eGFR <15 ml/ph/1,73 m2 + ko chạy thận : dùng thuốc
chống đông nếu nguy cơ chảy máu chấp nhận được
 Ưu tiên warfarin
 Apixaban 5mg (2,5mg) bid > rivaroxaban 15mg OD (kèm bữa ăn ít nhất 500 calories),
edoxaban 30mg OD
 Chạy thận: ko dùng thuốc chống đông nếu bn có 1 trong các đặc điểm sau:
 Ốm yếu nặng
 Tiền sử chảy máu đe dọa tính mạng hay tái chảy máu
 HTN kiểm soát kém

85
ĐẶT VAN NHÂN TẠO

86
 ĐẶT VAN TIM NHÂN TẠO
 Thuốc chống đông nhằm phòng ngừa huyết khối ở van tim và biến cố thuyên tắc ở bn đặt van nhân
tạo:
 VKA (long-term – bn mang van tim cơ học hoặc van sinh học có nguy cơ rất cao) và UFH hay LMWH
(short-term) (dùng kèm VKA đến khi đạt INR mục tiêu 2 ngày liên tiếp hoặc khi ngưng tạm thời VKA)
 Dùng ngay sau khi đặt van – nguy cơ tăng nhạy với warfarin – theo dõi INR 2- 3 l/ tuần và ít nhất mỗi
tháng nếu INR đạt mục tiêu ổn định
 DOAC
 Bn mang van tim cơ học: chống chỉ định
 Bn mang van tim nhân tạo sinh học, có kèm chỉ định thuốc chống đông khác như AF: DOAC hay VKA
đều được
 ASA 75 – 100mg OD: dùng kết hợp VKA
 bn có van tim cơ học (long-term)
 bn có van 2 lá hay van động mạch chủ sinh học: 3 - 6 tháng đầu  ASA đơn trị
87
 VAN TIM CƠ HỌC
Ninth ed: ACCP evidence-based practice guidelines: Antithrombotic therapy in patients with mechanical heart valves
In patients with mechanical heart valves, vitamin K antagonist (VKA) therapy is recommended over no VKA therapy and over
antiplatelet agents for long-term management.
•In patients with a mechanical aortic heart valve, VKA therapy with a target of 2.5 (range 2.0 to 3.0) is recommended over higher
targets and is suggested over lower targets.
•In patients with a mechanical mitral heart valve, VKA therapy with a target of 3.0 (range 2.5 to 3.5) is suggested over lower
targets.
•In patients with mechanical heart valves in both the aortic and mitral position, a target INR of 3.0 (range 2.5 to 3.5) is suggested
over a target INR of 2.5.
In patients with a mechanical mitral or aortic valve at low risk of bleeding, an antiplatelet agent such as low-dose aspirin (50 to
100 mg/day) is suggested in addition to long-term VKA therapy (over not adding such an agent).
For post-operative bridging immediately after mechanical heart valve replacement, unfractionated heparin (subcutaneous
prophylactic dose) or low molecular weight heparin (prophylactic or therapeutic dose) is suggested over intravenous therapeutic
unfractionated heparin until the INR is stable on VKA therapy.

88
 VAN TIM SINH HỌC
Ninth ed: ACCP evidence-based clinical practice guidelines: Antithrombotic therapy in
patients with bioprosthetic heart valves
•For the first three months after bioprosthetic mitral valve replacement (MVR), vitamin K antagonist (VKA) therapy (target INR,
2.5; range, 2.0-3.0) is suggested over no VKA therapy.

•For the first three months after surgical bioprosthetic aortic valve replacement (AVR) in patients who are in sinus rhythm and have
no other indication for VKA therapy, aspirin (50 to 100 mg/day) is suggested over VKA therapy.

•For the first three months after transcatheter aortic bioprosthetic valve implantation, aspirin (50 to 100 mg/d) plus clopidogrel (75
mg/d) is suggested over VKA therapy and over no antiplatelet therapy.
•For the first three months after mitral valve repair with an annular ring in patients who are in sinus rhythm, antiplatelet therapy is
suggested over VKA therapy.
•After the first three months following bioprosthetic valve replacement in patients in normal sinus rhythm, aspirin therapy is
suggested over no aspirin therapy.
•In patients undergoing aortic valve repair, aspirin (50 to 100 mg/d) is suggested over VKA therapy.

89
European College of Cardiology guideline summary: Antithrombotic therapy in patients with mechanical heart valves
General principles
Thromboembolic risk is related to two factors:
Thrombogenicity of the mechanical valve
1. Low - Medtronic Hall, St Jude Medical (without Silzone), CarboMedics AVR
2. Medium - Bileaflet valves with insufficient data, Bjork-Shiley
3. High - Lillehei Kaster, Omniscience, Starr Edwards
Presence or absence of risk factors: AF, left atrial dimension >50 mm, mitral valve gradient, LVEF <35 %, spontaneous echo contrast, mitral, tricuspid, or
pulmonary valve replacement, or a hypercoagulable state.
Recommendations for anticoagulation
• Until the INR is stable, IV UFH (to achieve an aPTT of 1.5 to 2.0) is probably safer than SC UFH or LMWH which, if used, should be accompanied by
anti-factor Xa monitoring, particularly in patients with renal failure or obesity.
• For low thrombogenicity valves, warfarin (or other vitamin K antagonist) to achieve a goal INR of 2.5 if no risk factors and 3.0 if risk factors.
• For medium thrombogenicity valves, warfarin (or other VKA) to achieve a goal INR of 3.0 if no risk factors and 3.5 if risk factors.
• For high thrombogenicity valves, warfarin (or other vitamin K antagonist) to achieve a goal INR of 3.5 if no risk factors and 4.0 if risk factors.
Addition of antiplatelet therapy
• Relative indications
1. Concurrent arterial disease
2. Coronary artery stenting
3. Recurrent embolism, but only after treatment of risk factors and optimization of anticoagulation fail to abolish the problem
4. With caged ball valves, with dipyridamole being preferred to aspirin
• Relative contraindications
1. History of gastrointestinal bleeding, particularly associated with ulcer disease or angiodysplasia.
2. Hyperresponders to aspirin, with excessively prolonged bleeding time.
3. Poorly controlled hypertension, because of the risk of intracerebral hemorrhage.
4. Elderly patients, particularly women over age 75.
90
5. Patients who take multiple medications, require frequent courses of antibiotics, or have erratic INR control.
ĐỘT QUỴ

91
CƠN NHỒI MÁU NÃO CẤP

94
 TIA
XỬ TRÍ BAN ĐẦU
 Ko có nguồn thuyên tắc từ tim đã biết: dùng antiplatelet ngay lập tức trong khi đánh giá nguyên nhân
gây thiếu máu cục bộ
 TIA nguy cơ thấp (ABCD2 score < 4): ASA 162 – 325 mg OD
 TIA nguy cơ cao (ABCD2 score of ≥4): ASA (LD = 160-325mg; MD = 50-100mg OD) + clopidogrel (LD
= 300-600mg; MD = 75mg OD) x 21 ngày
 Bn đang dùng SAPT với ASA hoặc clopidogrel: chuyển sang DAPT (ASA + clopidogrel) x 21 ngày
 Bn đang dùng thuốc chống đông hoặc có chỉ định thuốc chống đông (AF, VTE, van tim cơ học): thuốc
chống đông > chống kết tập tiểu cầu
 Điều trị với thuốc chống đông ko đủ hay không dùng thuốc chống đông ở thời điểm xảy ra TIA: dùng
UFH/ LMWH kết hợp warfarin hay DOAC
 Bn dùng thuốc chống đông đủ điều trị dựa trên nguyên nhân của TIA
• TIA có khả năng do xơ vữa động mạch hơn là thuyên tắc từ tim: thêm 1 thuốc antiplatelet

95
96
97
 XỬ TRÍ BAN ĐẦU
 Nhồi máu não cấp
 Bn nên được đánh giá để điều trị với thuốc tiêu sợi huyết alteplase kèm/ hoặc PT lấy huyết khối
 Điều trị với alteplase: ko dùng thuốc chống huyết khối trong vòng 24h sau alteplase
 Nếu không có CCĐ, bn đang hay không đang điều trị SAPT với ASA hoặc clopidogrel tại thời
điểm đột quỵ thì nên được bắt đầu ngay sau khi chẩn đoán TIA hay nhồi máu não, ngay cả khi
chưa xác định được cơ chế gây thiếu máu cục bộ
 ASA 162-325mg OD đơn trị với bn đột quỵ trung bình trở lên (NIHSS score >5 )
 DAPT với ASA (LD=162-325mg; MD = 50-100mg OD) + clopidogrel (LD=300mg; MD=75mg OD):
• 21 ngày:bn có nhồi máu não nhẹ (NIHSS score ≤5)
• 90 ngày: bn nhồi máu não do XVĐM lớn ở nội sọ

98
General approach to antithrombotic therapy for acute
ischemic stroke in patient on long-term anticoagulation
(appropriately) prior to stroke onset

Antithrombotic rx acute ischemic stroke (on anticoagulation) - 99

UpToDate (searchbox.science)
 XỬ TRÍ BAN ĐẦU
 Nhồi máu não cấp
 Bn đang dùng thuốc chống đông ngưng thuốc chống đông, trong khi đánh giá khả
năng trị liệu tái tưới máu cấp
 nhồi máu nhỏ (NIHSS <=5) không biến chứng và chỉ định phù hợp, thuốc chống đông
đường uống điều trị dài ngày có thể bắt đầu lại khi bn ổn định (lúc xuất viện hay 24-48h
sau cơn đột quỵ)
 nhồi máu lớn: bắt đầu dùng ASA trong thời gian ngắn nếu ko có biến chứng chảy máu
đáng kể; sau đó dùng lại thuốc chống đông (nếu có chỉ định) (ngưng ASA) sau 1-2 tuần
nếu bn ổn định

101
 General approach to antithrombotic therapy for acute
ischemic stroke in patient not on anticoagulation prior
to stroke onset

Antithrombotic rx acute ischemic stroke (not on anticoagulation) - UpToDate 103

(searchbox.science)
 XỬ TRÍ BAN ĐẦU
 Theo châu Âu: thuốc chống đông có thể bắt đầu hay dùng lại sau
 Ngay sau TIA
 >=3 ngày, nếu bn nhồi máu nhỏ và triệu chứng thần kinh duy trì nhẹ
 6-8 ngày, nếu bn nhồi máu và có khiếm khuyết thần kinh trung bình
 12-14 ngày,nếu bn có triệu chứng thần kinh nặng
 Cần chụp não lặp lại trong vòng 24h trước khi dùng lại thuốc chống đông để loại trừ khả
năng chuyên sang đột quỵ xuất huyết

104
110
 KẾT LUẬN
 AF liên quan đến đột quỵ nhồi máu não nghiêm trọng hơn hay TIA kéo dài hơn thuyên tắc từ
bệnh ĐM cảnh (có thể do cục huyết khối lớn hơn trong AF – thường từ tiểu nhĩ trái)
 Tất cả bn đột quỵ cần được chụp CT não hoặc MRI trước khi bắt đầu tái tưới máu hay trị liệu
chống huyết khối – loại trừ xuất huyết não và xác định kích thước ổ nhồi máu
 Điều trị phòng ngừa lâu dài với NOAC hay VKA với INR thích hợp (2-3)
 Bn có tiền sử ICH có thể cân nhắc thuốc chống đông tùy vào tái phát nhồi máu não và ICH
 Bn tiến triển nhồi máu não mặc đang dùng thuốc chống đông:
 Nguyên nhân: dùng thuốc chống đông chưa hiệu quả (low INR; NOAC liều thấp, hoặc quên
thuốc)
 Cần tiến hành siêu âm qua thực quản để đánh giá huyết khối trong tiểu nhĩ trái (LAA): điều chỉnh
liều thuốc chống đông phù hợp hoặc đổi (DOAC < VKA – INR = 2,5 – 3,5)

112
 LONG-TERM OAC
 PCI
 Bn bị AF, ko có van tim cơ học hay bị hẹp van 2 lá trung bình – nặng: NOAC > VKA
 TAT = (N)OAC + DAPT (ASA+ clopidogrel); DAT = (N)OAC + SAPT (P2Y12i > ASA - ưu tiên
clopidogrel)
 Bn ko có nguy cơ chảy máu và huyết khối cao: TAT x 1 tuần  DAT x 12 tháng  NOAC đơn trị
 Bn có HBR: TAT x 1 tuần  DAT x 6 tháng  (N)OAC đơn trị
• Cân nhắc giảm liều thuốc chống đông ở bn có HBR hay HAS-BLED >=3 hoặc suy thận
 Bn có nguy cơ huyết khối cao: TAT x 1 – 6 tháng  DAT >= 12 tháng  NOAC đơn trị
• DAT (OAC+ ticagrelor hoặc prasugrel) có thể cân nhắc như 1 liệu pháp thay thế TAT
(OAC+ASA+clopidogrel) ở bn có nguy cơ huyết khối stent trung bình hoặc cao, bất kể loại stent nào
• Có thể cân nhắc ticagrelor cho bn có nguy cơ huyết khối cao và chảy máu thấp

116
 LONG-TERM OAC
 PCI
 Bn cần dùng VKA (đặt van tim cơ học), và có nguy cơ chảy máu cao (HAS-BLED >=3 hay ARC
HBR) và nguy cơ huyết khối stent thấp, 1 mình clopidogrel x 12 tháng có thể cân nhắc
 Sau khi đặt stent, bn có nguy cơ huyết khối trong stent cao + AF+ 1 YTNC nhồi máu não (ko là
giới tính): có thể thay thế TAT bằng DAPT x 4 tuần đầu (DAPT= ASA+ ticagrelor/ prasugrel)
 Sử dụng prasugrel hay ticagrelor như là 1 thành phần của TAT ko dc khuyến cáo
 Điều trị bảo tồn
 DAT x 1 năm
 AF: apixaban 5mg bid + clopidogrel >=6 tháng

117
Figure 8 Algorithm for antithrombotic therapy in NSTE-
ACS patients with AF undergoing PCI or medical
management.
Green (class I) and yellow (class IIa) colours denote the
classes of recommendation.
OAC: preference for a NOAC over VKA for the default
strategy and in all other scenarios if no contraindications.
For both TAT and DAT regimens, the recommended doses
for the NOACs are as follows:
1) Apixaban 5 mg b.i.d
2) Dabigatran 110 mg or 150 mg b.i.d.
3) Edoxaban 60 mg/d
4) Rivaroxaban 15 mg or 20 mg/d
NOAC dose reductions are recommended in patients with
renal failure and may be considered in patients with ARC-
HBR (see Table 7).
SAPT: preference for a P2Y12 receptor inhibitor over
aspirin. Ticagrelor may be considered in patients with
high ischemic risk and low bleeding risk.
Treatment >1 month: OAC + DAPT (TAT) may be
considered for up to 6 months in selected patients with
high ischaemic risk (IIa C).
Treatment >12 months: OAC + SAPT may be considered
in selected patients with high ischaemic risk.
ARC-HBR = see Table 7 and in addition with a
PRECISE-DAPT score of >_25.
High thrombotic or ischaemic risk is defined in Table 11.
ARC-HBR = Academic Research Consortium High
Bleeding Risk; DAT = dual antithrombotic therapy; OAC
= oral anticoagulation/anticoagulant; SAPT = single
antiplatelet therapy; TAT = triple antithrombotic therapy;
VKA = vitamin K antagonist.
118
Recommendations for combining antiplatelet agents and anticoagulants in non-ST-segment elevation acute
coronary syndrome patients requiring chronic oral anticoagulation

119
120
VTE

123
 Schematic
representation of the
coagulation cascade
including our
improved
understanding of the
role of the tissue
factor (TF) pathway
in initiating clotting,
interactions between
pathways, and the
role of thrombin in
sustaining the
cascade by feedback
activation of
coagulation factors.
PK: prekallikrein;
HK: high molecular
weight kininogen;
PL: phospholipid.
Coagulation cascade detailed/traditional view

Direct oral anticoagulants (DOACs) and parenteral direct-acting anticoagulants: Dosing 126
and adverse effects - UpToDate
 SINH LÝ BỆNH
 VTE bệnh lý thường xảy ra mà ko qua sự tổn
thương thành mạch và có thể bị kích thích bởi
yếu tố mô (TF) từ các tiểu phân lưu hành
trong máu  hình thành nên cục huyết khối
 Thường xuất hiện ở các khu vực có dòng máu
ko ổn định, như lá van TM sâu ở chi
 Huyết khối cô lập trong TM chi dưới thường ít
khi vỡ ra (gây thuyên tắc)
 Huyết khối trong TM khoeo hay các TM lớn
thường có khả năng về tim và gây PE  tử
vong
Model of pathologic thrombus formation: (A) activated platelets
adhere to vascular endothelium; (B) activated platelets express P-
selectin; (C) pathologic microparticles express active tissue factor and
are present at a high concentration in the circulation—these
microparticles accumulate, perhaps by binding to activated platelets
expressing P-selectin; (D) tissue factor can lead to thrombin and fibrin
generation. (Adapted from De Caterina R, et al. General mechanisms
of coagulation and targets of anticoagulants (Section I). Position
Paper of the ESC Working Group on Thrombosis--Task Force on
Anticoagulants in Heart Disease. Thromb Haemost. 2013;109:569-
579.)
127
 NGUYÊN NHÂN
 Di truyền
 Đề kháng aPC  yếu tố V Leiden
 Làm tăng nguy cơ VTE lên 3 lần
 RL tăng đông di truyền phổ biến nhất (2-7%)
 Đột biến gen  thiếu protein C, S, antithrombin
 Mắc phải
 Ung thư - tb UT tiết chất tiền đông máu  hoạt hóa con đường đông máu
 Bn thương thiếu protein C, S và antithrombin
 Tb UT sử dụng cơ chế tạo huyết khối để tăng sự cung cấp máu, di căn và ngăn sự tấn công của hệ miễn
dịch
 kháng thể kháng phospholipid
 Sử dụng estrogen

128
 NGUYÊN NHÂN – YẾU TỐ NGUY CƠ
Risk Factor Comments/Examples
Age •Incidence of VTE in adults age ≥ 75 is 7- 10 times higher than adults < 55 yrs, with risk increasing even more over age 85
Prior VTE History •Potent risk factor for recurrence; risk is highest during the first 180 days after VTE
Blood stasis •Acute medical illness requiring hospitalization
•Surgery (especially general anesthesia >30 minutes)
•Paralysis (eg, status post-stroke, spinal cord injury)
•Immobility (eg, plaster casts, status post-stroke, or spinal cord injury)
•Polycythemia vera
•Obesity
Vascular injury •Major orthopedic surgery (eg, knee or hip replacement)
•Trauma (especially fractures of the pelvis, hip, or leg)
•Indwelling venous catheters
Hypercoagulability •Malignancy •Inflammatory bowel disease
•Factor V Leiden (homozygous >>heterozygous) •Nephrotic syndrome
•Prothrombin (G20210A) gene mutation •Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
•Antithrombin deficiency •Pregnancy or up to 6 weeks postpartum
•Factor VIII excess (>90th percentile) •Drug therapy (eg, estrogen-containing
•Factor XI excess (>90th percentile) contraceptives, estrogen replacement therapy,
•Antiphospholipid antibodies tamoxifen, raloxifene, cancer therapy, heparin-
• Lupus anticoagulant induced thrombocytopenia
• Anticardiolipin antibodies (IgG and/or IgM >99th percentile) •Protein C deficiency
• Anti–β2-glycoprotein I antibodies (IgG and/or IgM >99th percentile) •Protein S deficiency

129
 VTE
 VTE = DVT + PE
 Nguy cơ huyết khối và thuyên tắc cao nhất trong vài ngày – vài tuần đầu sau chẩn
đoán  dùng thuốc chống đông trong thời gian đầu (10 ngày) là tối quan trọng để
ngăn ngừa tái phát và tử vong liên quan đến VTE  điều trị lâu dài (3-12 tháng hay
suốt đời)

130
 CHẨN ĐOÁN
 Triệu chứng
 DVT: đau, sưng chân 1 bên
 Hội chứng sau huyết khối – biến chứng của DVT- gây bởi sự phá hủy valve tĩnh mạch  sưng, đau,
căng, chân mạn; đổi màu da, loét da (nặng nhất)
 PE: đau ngực, SOB, tăng RR, tăng HR, trụy tim phổi
 Cận lâm sang: CUS (compression ultrasound), CTPA và D-dimer
 VTE should be strongly suspected in those with multiple risk factors
 Well score - used to determine if a patient is “likely” or “unlikely” to have DVT or PE
 patients with an unlikely probability of VTE should first have their D-dimer tested
o D-dimer âm tính  no VTE
o D-dimer dương tính  có thể VTE  bổ sung CĐHA để xác định (CUS DVT; CTPA hoặc V/Q 
PE)
131
Deep vein thrombosis diagnostic algorithm

132
Simplified Wells PE Score, signs/symptoms of
DVT, alternative diagnosis less likely than PE
[3 pts each], HR >100 bpm, immobile >3 days
in past 4 weeks, history of DVT/PE [1.5 pts
each], hemoptysis or malignancy [1 pt each].)

Pulmonary embolism diagnostic algorithm

133
 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
 Phòng ngừa sự mở rộng của huyết khối và gây thuyên tắc
 Giảm nguy cơ tái phát
 Ngừa biến chứng lâu dài như hội chứng sau huyết khối và CTPH

134
 TRỊ LIỆU KHÔNG THUỐC
 Vớ áp lực và dụng cụ IPC
 IPC nên được mang ít nhất 18h/ngày để có hiệu quả tối ưu
 Làm giảm >60% VTE sau PT tổng quat, thần kinh và khớp
 Vớ áp lực phân đoạn – hiệu quả ko tin cậy
 Giảm biến cố của VTE (DVT xa, ko triệu chứng) 65% sau PT khớp, tim, sinh dục hay thần kinh
 Ko tăng nguy cơ chảy máu
 Gây khó chịu, tổn thương và loét da
 Lọc TM chủ dưới (IVC):
 bảo vệ ngắn hạn PE ở bn có nguy cơ rất cao bị thuyên tắc bởi huyết khối ở dưới lọc
 Nguy cơ lâu dài: DVT, lọc di chuyển, tắc IVC, huyết khối ở vị trí xâm lấn  chỉ dành cho bn có
nguy cơ PE cao nhất và ko còn biện pháp phòng ngừa nào khác có thể dùng  rút khỏi cơ thể
khi nguy cơ VTE qua đi hay ko còn chống chỉ định chống đông

135
PHÒNG NGỪA VTE

136
 BỆNH NHÂN KHÔNG PHẪU THUẬT
 Mô hình đánh giá nguy cơ VTE cho bn nhập viện không PT: The Padua Prediction Score
 Thuốc cho bn có nguy cơ VTE cao + nguy cơ chảy máu thấp: LDUH, LMWH, fondaparinux; betrixaban
(phòng ngừa kéo dài): trong thời gian nằm việc hoặc đến khi hoàn toàn đi lại đc
 Nguy cơ chảy máu cao
 viêm loét GI hoạt động, tiền sử chảy máu trong vòng 90 ngày, Plt < 50x109 /L; hoặc ít nhất 2 trong các đặc điểm
sau gồm: >= 85 yrs, suy gan, Clcr < 30ml/ph, nhập viện khoa hồi sức tích cực hay tim mạch, đặt catheter TM,
bệnh thấp, ung thư hoạt động hay nam giới
 Trị liệu cơ học > thuốc chống đông

137
The Padua Prediction Score

139
 PHÒNG NGỪA
BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN KHÔNG PHẪU THUẬT
 Bn nằm viện ở tình trạng cấp
• tăng nguy cơ huyết khối, phòng ngừa huyết khối với LMWH, UFH liều thấp x 2-3 l/ ngày, hay fondaparinux
được khuyến cáo (1B). Betrixaban cũng được chấp thuận chỉ định này
• Nguy cơ huyết khối thấp, phòng ngừa với thuốc hay cơ học (mechanical prophylaxis) không được khuyến
cáo (Grade 1B)
• Đang chảy máu hay nguy cơ chảy máu tăng, không khuyến cáo thuốc chống đông để dự phòng (1B).
• Tăng nguy cơ huyết khối + đang bị chảy máu hay nguy cơ chảy máu tăng, dùng liệu pháp cơ học tối ưu với
vớ áp lực phân đoạn (graduated compression stockings) hay máy áp lực phân đoạn (intermittent pneumatic
compression - IPC) được đề nghị (Grade 2C). Khi nguy cơ chảy máu giảm, nếu nguy cơ thuyên tắn huyết
khối còn, thay bằng dự phòng với thuốc (Grade 2B).
 Bn bị ưa huyết khối ko có tiền sử VTE, dự phòng lâu dài với thuốc hay liệu pháp cơ học ko
đc khuyến cáo (1C).
140
 PHÒNG NGỪA
BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN KHÔNG PHẪU THUẬT
 Bn ốm nặng
 dự phòng huyết khối với LMWH hay UFH liều thấp được ưu tiên (Grade 2C).
 Bn bị chảy máu hay có nguy cơ chảy máu nặng, dự phòng cơ học với vớ áp lực phân đoạn hay IPC
được đề nghị (Grade 2C). Khi nguy cơ chảy máu giảm, thay abwngf duej phòng với thuốc (Grade 2C).
 Bn ung thư ngoại trú, ko có YTNC bổ sung của VTE, dự phòng VTE ththuowg quy với LMWH hay UFH
liều thấp (Grade 2B) hay warfarin (Grade 1B) không được khuyến cáo
 Sự phòng huyết khối thường quy ở nhà hay viện dưỡng lão không được khuyến cáo cho bn bất động
lâu dài (Grade 2C).
 Với người di chuyển đường dài + tăng nguy cơ VTE (bn có tiền sử VTE, chấn thương hay phẫu thuật
gần đây, UT hoạt động, mang thai, dùng estrogen, tuổi cao, hạn chế đi lại, béo phì nặng hay có bệnh
rối loạn ưa huyết khối đã biết), thường xuyên đi lại, tập luyện cơ bắp chân, ngồi ở ghế cạnh hành lang
hay mang vớ áp lực phân đoạn ở chân dưới gối với áp lực khoảng 15-30 mmHg ở mắt cá được đề
nghị (Grade 2C).
141
 PHÒNG NGỪA Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT
 Ưu tiên gây tê vùng > gây mê  giảm VTE chu phẫu
 Đánh giá nguy cơ VTE sau PT tổng quát - The Caprini score
 Nhìn chung, bn có nguy cơ VTE cao + chảy máu thấp: LDUH hoặc LMWH + trị liệu cơ học
 Nguy cơ chảy máu cao + VTE trung bình – cao: ưu tiên IPC
 Nguy cơ VTE thấp, có thể đi lại sớm sau PT, không điều trị phòng ngừa VTE thường quy
 Thời gian phòng ngừa:
 PT tổng quát: đến khi bn tự đi lại và ko có YTNC VTE khác
 PT xương khớp chi dưới: 15 – 42 ngày sau PT thay thế khớp gối/ háng

142
 Caprini Risk Assessment Model
1 Point 2 Points 3 Points 5 Points
Age 41-60 y Age 61-74 y Age ≥ 75 y Stroke (< 1 mo)
Minor surgery Arthroscopic surgery History of VTE Elective arthroplasty
2
BMI > 25 kg/m Major open surgery (> 45 min) Family history of VTE Hip, pelvis, or leg fracture
Swollen legs Laparoscopic surgery (> 45 Factor V Leiden Acute spinal cord injury (< 1
min) mo)
Varicose veins Malignancy Prothrombin 20210A
Pregnancy or postpartum Confined to bed (> 72 h) Lupus anticoagulant
History of unexplained or recurrent Immobilizing plaster cast Anticardiolipin antibodies
spontaneous abortion
Oral contraceptives or hormone replacement Central venous access Elevated serum
homocysteine
Sepsis (< 1 mo) Heparin-induced
thrombocytopenia
Serious lung disease, including pneumonia (< 1 Other congenital or acquired
mo) thrombophilia
Abnormal pulmonary function
Acute myocardial infarction
Congestive heart failure (< 1 mo)
History of inflammatory bowel disease
Medical patient at bed rest
very low (0-1 point), low (2 points), moderate (3-4 points), or high (≥5 points)

PubMed Central, Table 7: Chest. 2012 Feb; 141(2 Suppl): e227S–e277S. Published online 2012 Jan
143
23. doi: 10.1378/chest.11-2297 (nih.gov)
 PHÒNG NGỪA
PHẪU THUẬT NGOÀI CƠ XƯƠNG KHỚP
 Bn trải qua PT tổng quát và bụng – chậu có nguy cơ VTE rất thấp, không có liệu pháp dự phòng với
thuốc hay cơ học chuyên biệt nào khuyến cáo ưu tiên hơn việc đi lại sớm.
 Bn có nguy cơ VTE thấp sau PT bụng – chậu hay tim với diễn tiến không phức tạp, dự phòng cơ học
– ưu tiên IPC ưu tiên hơn là không dự phòng (2C).
 Bn có nguy cơ VTE trung bình, sau PT tổng quát, bụng – chậu hay ngực với thời gian mổ kéo dài và
ko có nguy cơ biến cố chảy máu nặng, LMWH hay LDUH (2B), hay liệu pháp cơ học (ưu tiên IPC) (2C)
được ưu tiên hơn là ko có liệu pháp phòng ngừa
 Bn PT tổng quát và bụng – chậu, filter TM chủ dưới (IVC – inferior vena cava) không khuyến cáo
phòng ngừa tiên phát VTE (Grade 2C).

144
 PHÒNG NGỪA
PHẪU THUẬT NGOÀI CƠ XƯƠNG KHỚP
 Bn có nguy cơ cao của VTE
 PT tổng quát, bụng – chậu, và ngực
 ko có nguy cơ chảy máu nặng cao: dự phòng với thuốc LMWH (1B) hay UFH liều thấp (1B) được ưu tiên hơn là
ko dự phòng. Kết hợp với vớ áp lực phân đoạn hay IPC cũng dc đề nghị (2C).
 Nguy cơ biến cố chảy máu nặng cao hay bn có hậu quả chảy máu được cho là nghiêm trọng, dự phòng cơ học
(ưu tiên IPC) > ko dự phòng đến khi nguy cơ chảy máu giảm và dự phòng với thuốc có thể được bắt đầu (2C).
 PT bụng hay chậu
 điều trị ung thư , ko có nguy cơ biến chứng chảy máu nặng, dự phòng với thuốc kéo dài thời gian (4 tuần) với
LMWH được ưu tiên hơn dự phòng trong thời gian ngắn (Grade 1B).
 Không dùng được LMWH hay UFH (chống chỉ định, ko sẵn có) và ko có nguy cơ biến chứng chảy máu nặng cao,
ASA liều thấp (2C), fondaparinux (2C) hay dự phòng cơ học (ưu tiên IPC) (2C) được ưu tiên hơn là ko dự phòng.

145
 PHÒNG NGỪA
PHẪU THUẬT CƠ XƯƠNG KHỚP
 THA/ TKA/ HFS
 LMWH > fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban, LDUH (2B), warfarin, hoặc aspirin (2C).
 THA/ TKA:
• LMWH, fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban, LDUH, warfarin, aspirin (1B), hoặc IPC (1C) X 10-14
ngày. Hoặc
• Rivaroxaban x 5 ngày  aspirin 81 mg OD x 9 ngày (TKA) và 30 ngày (THA).
 HFS: LMWH, fondaparinux, UFH liều thấp, warfarin, aspirin (1B), hay IPC (1C) x 10-14 ngày
 LMWH: dùng trước hoặc sau PT ít nhất 12h, tránh dùng trong vòng 4h trước hay sau PT. (1B).
 Thời gian:
 kéo dài thời gian dự phòng huyết khối đến 35 ngày (Grade 2B).
 Dự phòng với thuốc chống huyết khối và IPC được khuyến cáo trong thời gian nằm viện (Grade 2C).
 Bn từ chối tiêm hay IPC thì apixaban hoặc dabigatran ưu tiên hơn rivaroxaban hoặc warfarin (1B).
146
 PHÒNG NGỪA
PHẪU THUẬT CƠ XƯƠNG KHỚP
 Phòng ngừa VTE nguyên phát sau PT xương khớp lớn, ko liệu pháp dự phòng huyết khối nào được
đề nghị ưu tiên hơn đặt lọc IVC với bn có nguy cơ chảy máu tăng hay chống chỉ định với cả 2 phương
pháp dự phòng cơ học và thuốc (Grade 2C).
 Dùng siêu âm compression để tầm soát ở bn ko triệu chứng sau PT xương khớp không được khuyến
cáo (Grade 1B).
 Không dự phòng được ưu tiên hơn dự phòng huyết khối với thuốc ở bn chấn thương chi dưới đơn độc
cần bất động (Grade 2C).
 Bn trải qua nội soi khớp mà ko có tiền sử VTE, ko có dự phòng huyết khối nào được đề nghị (Grade
2B).

147
ĐIỀU TRỊ VTE

148
 ĐIỀU TRỊ VTE
 YTNC xuất huyết
 age>75 years, previous noncardioembolic stroke, history of gastrointestinal bleeding, renal or hepatic
impairment, anemia, thrombocytopenia, concurrent antiplatelet use (avoid if possible), noncompliance,
poor anticoagulant control (for patients on warfarin), serious acute or chronic illness, and the presence
of structural lesions (eg, tumor, recent surgery) that could bleed
 2 YTNC = trung bình; >=3 YTNC = cao
 YT dự đoán nguy cơ tái phát VTE thấp: female sex, low D-dimer levels one month after stopping
anticoagulation therapy, absence of residual clot on ultrasound, absence of hereditary and acquired
thrombophilia, and absence of the postthrombotic syndrome

149
151
152
Overview of VTE treatment
strategies: Acute, early
maintenance, and extended
treatment phases.

153
 ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT
 PNCT
 có tiền sử VTE cần dùng thuốc chống đông khoảng 6 tuần sau sinh
 tiền sử VTE nhiều lần, VTE liên quan đến PNCT hay dùng estrogen hay ưa
huyết khối phòng ngừa với thuốc chống đông trong quá trình mang thai
 Có VTE cấp nên dùng thuốc chống đông đến ít nhất 6 tuần sau sinh và tổng
thời gian tối thiểu 3 tháng.
 Warfarin, UFH, and LMWH are safe during breast-feeding

154
Anticoagulant Use During Pregnancy and Delivery 9
Acute •LMWH
treatment • Enoxaparin 1 mg/kg SC q 12 hr or 1.5 mg/kg q 24 hr; Or
a
• Dalteparin 100 units/kg SC q 12 hr
• Or
•UFH
• Initiate using weight-based IV therapy and adjust dose to achieve therapeutic anti-Xa level for at least 5 days
• Transition to SC adjusted-dose UFH administered q 8-12 hr with mid-interval anti-Xa activity adjusted to achieve an anti-Xa
b
level of 0.3-0.7 unit/mL [kU/L]
Long- •LMWH
term • Maintain initial LMWH dose regimen throughout pregnancy; Or
treatment • Alter LMWH dose in proportion to any weight change (usually gain)
c
• Or
•UFH
• Obtain anti-Xa level at the midpoint of the dosing interval and adjust UFH dose to achieve an anti-Xa level of 0.3-0.7 unit/mL
[kU/L]
Issues at •Elective induction of labor
the time • Discontinue UFH or LMWH 24 hr prior to induction
of • Initiate therapeutic doses of UFH by IV infusion and discontinue 4-6 hr prior to expected time of delivery if risk of recurrent
delivery VTE is deemed high
•Spontaneous labor
• For LMWH, if there is a reasonable expectation that significant anticoagulant effect will be present at time of delivery: (a)
epidural should be avoided and (b) reversal with protamine sulfate may be considered
• For UFH, monitor the aPTT and reverse with protamine sulfate if aPTT is prolonged near the time of delivery
•Postpartum
• Commence UFH or LMWH as soon as safely possible (usually 12 hr following delivery)
• Concurrently initiate warfarin therapy and discontinue UFH or LMWH when the INR is 2 or greater
• Continue anticoagulants for at least 6 weeks following delivery 155
• Warfarin can be safely used by women who are breast-feeding
 ĐIỀU TRỊ DVT, PE
 In patients with acute DVT of the leg or PE
a
 a DOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, or edoxaban) is suggested over warfarin therapy (2B).
 treated with warfarin therapy, initial treatment with LMWH, fondaparinux, IV/SC UFH is recommended (1B).
 early initiation of warfarin (eg, same day as parenteral therapy is started) over delayed initiation, and continuation of
PAC for a minimum of 5 days and until the INR is 2 or above for at least 24 hours are recommended
 LMWH or fondaparinux is suggested over IV/SC UFH
 the use of an IVC filter in addition to anticoagulants is not recommended unless anticoagulation therapy is
contraindicated; a conventional course of anticoagulant therapy is suggested if the risk of bleeding resolves.
 In patients with proximal DVT of the leg or PE
 provoked by surgery, treatment with anticoagulation for 3 months is recommended over treatment of a shorter
period, treatment of a longer time-limited period (eg, 6 or 12 months), or extended therapy
 provoked by a nonsurgical transient risk factor, treatment with anticoagulation for 3 months is recommended over
treatment of a shorter period, treatment of a longer time-limited period (eg, 6 or 12 months), and extended therapy if
there is a high bleeding risk; anticoagulation for 3 months is suggested over extended therapy if there is a low or
157
 ĐIỀU TRỊ DVT, PE
 In patients with a first unprovoked DVT of the leg or PE, treatment with anticoagulation for at least 3 months is
recommended over treatment of a shorter duration; after 3 months of treatment, the risk-to-benefit ratio of extended
therapy should be evaluated; for patients with low or moderate bleeding risk, extended anticoagulant therapy is
suggested over 3 months of therapy; for patients with high bleeding risk, 3 months of anticoagulant therapy is
recommended over extended therapy.
 In patients with recurrent unprovoked VTE, extended anticoagulant therapy is recommended over 3 months of
therapy in those with low bleeding risk, and suggested in those with moderate bleeding risk; in patients with high
bleeding risk, 3 months of therapy is suggested over extended therapy.
 In all patients who receive extended anticoagulant therapy, the continuing use of treatment should be reassessed at
periodic intervals (eg, annually).
 In patients who are incidentally found to have asymptomatic DVT of the leg or PE, the same initial and long-term
anticoagulation as for comparable patients with symptomatic DVT of PE is suggested
 In patients with unprovoked proximal DVT of the leg or PE who are stopping anticoagulant therapy and do not have
158
a contraindication to aspirin, aspirin is suggested over no aspirin to prevent recurrent VTE.
 ĐIỀU TRỊ DVT, PE
 In patients with DVT of the leg or PE
 treated with warfarin, a therapeutic INR range of 2-3 (target INR of 2.5) is recommended for all treatment durations.
 no cancer: not treated with a DOAC, warfarin therapy is suggested over LMWH for long-term therapy.
 cancer, LMWH or a DOAC is suggested over warfarin therapy (DOACs should be used with caution in patients with
cancer of the gastrointestinal tract).
 receive extended therapy, there is no need to change the choice of anticoagulant after the first 3 months unless
patient circumstances dictate a change in therapy
 In patients with subsegmental PE (no involvement of more proximal pulmonary arteries) and no proximal DVT in the
legs who have a low risk for recurrent VTE, clinical surveillance is suggested over anticoagulation; if high risk for
recurrent VTE anticoagulation is suggested over clinical surveillance.
 In patients with recurrent VTE while on warfarin therapy (in the therapeutic range) or on DOAC (and believed to be
compliant), switching to treatment with LMWH at least temporarily is suggested (Grade 2C).
 In patients who have recurrent VTE while on long-term LMWH (and are believed to be compliant), increasing the
159
LMWH dose by about one-quarter to one-third is suggested (Grade 2C).
 ĐIỀU TRỊ DVT, PE
 DVT Specific
 In patients with acute DVT of the leg
 whose home circumstances are adequate, initial treatment at home is recommended over treatment in
hospital.
 early ambulation is suggested over initial bed rest (Grade 2C).
 In patients with acute proximal DVT of the leg, anticoagulant therapy alone is suggested over catheter-
directed thrombolysis (Grade 2C).
 In patients with acute symptomatic DVT of the leg, the routine use of graduated compression stockings for
the purpose of preventing postthrombotic syndrome is not suggested (Grade 2B).
 PE Specific
 low-risk PE and whose home circumstances are adequate, treatment at home or early discharge is
suggested over standard discharge (eg, after first 5 days of treatment) (Grade 2B).

160
 ĐIỀU TRỊ DVT, PE
 PE Specific
 acute PE
 associated with hypotension (eg, systolic BP <90 mm Hg)
o do not have a high bleeding risk, systemically administered thrombolytic therapy is suggested
o have high bleeding risk, failed systemic thrombolysis, or shock that is likely to cause death before
systemic thrombolysis can take effect (eg, within hours), catheter-assisted thrombus removal is
suggested over no such intervention if appropriate expertise and resources are available. In patients
with CTPH, extended anticoagulation is recommended over stopping therapy; in selected patients with
CTPH who are identified by an experienced thromboendarterectomy team, pulmonary
thromboendarterectomy is suggested (Grade 2C).
 not associated with hypotension, systemically administered thrombolytic therapy is not recommended

161
 ĐIỀU TRỊ DVT, PE
 PE Specific
 acute PE
 deteriorate after starting anticoagulant therapy but have yet to develop hypotension and who have a low bleeding
risk, systemically administered thrombolytic therapy is suggested over no therapy
 treated with a thrombolytic agent, systemically administered thrombolytic therapy is suggested over catheter-
directed thrombolysis; when a thrombolytic agent is used, short infusion times (eg, a 2-hour infusion) are
suggested over prolonged infusion times (eg, a 24-hour infusion); thrombolytic administration through a peripheral
vein is suggested over a pulmonary artery catheter.
 Upper Extremity DVT
 In patients with acute UEDVT involving the axillary or more proximal veins, acute treatment with parenteral
anticoagulation (LMWH, fondaparinux, IV UFH, or SC UFH) is recommended over no such acute treatment;
LMWH or fondaparinux is suggested over IV UFH and over SC UFH (Grade 2B); anticoagulant therapy alone is
suggested over thrombolysis

162
 ĐIỀU TRỊ DVT, PE
 Upper Extremity DVT
 undergo thrombolysis, the same intensity and duration of anticoagulant therapy as in similar patients
who do not undergo thrombolysis is recommended.
 associated with a central venous catheter, not removing the catheter is suggested if it is functional and
there is an ongoing need for the catheter.
 involving the axillary or more proximal veins, a minimum duration of anticoagulation of 3 months is
suggested over a shorter period; in patients who have UEDVT that is not associated with a central
venous catheter or with cancer, 3 months of anticoagulation is recommended over a longer duration of
therapy; in patients who have UEDVT that is associated with a central venous catheter that is not
removed, anticoagulation that continues as long as the central venous catheter remains is
recommended over stopping after 3 months of treatment in patients with cancer, and is suggested in
patients with no cancer.
163
TƯ VẤN BỆNH NHÂN

164
•Inclusion: Patients with objectively diagnosed VTE
•Relative exclusion: Patients who are hemodynamically unstable
•Exclusion: Arterial thromboembolism or patients who are currently receiving dialysis, actively bleeding, have had recent (within 2 weeks) major
surgery/trauma, or have other severe uncompensated comorbid conditions
•Suggested procedure may vary depending on the patient’s clinical condition
•Confirm diagnosis of VTE by objective testing
•Day 1
•Baseline laboratory evaluation
• International normalized ratio (INR)—if use of warfarin anticipated
• Serum creatinine (SCr)
• Complete blood count (CBC) with platelets
•Medication—see Fig. 37-10
•Patient education
• Clinical pharmacy/nursing
• Educate patient regarding the importance of proper monitoring of anticoagulation therapy (if applicable) and warning signs that
should prompt additional medical evaluation; document activities in the medical record
• If applicable, teach patient how to self-administer LMWH/fondaparinux (if patient or family member unwilling or unable to self-
administer injection, visiting nurse services should be arranged or consider single oral anticoagulant approach); initial injection
should be administered in the medical office or hospital
• Instruct patient regarding local therapy: elevation of affected extremity, localized heat, anti-embolic exercises (flexion–extension of
ankle for lower extremity VTE, or hand squeezing–relaxation for upper extremity VTE)
• Dispensing pharmacy
• Reinforce patient education regarding indication, use, monitoring, side effects, and drug interactions with antithrombotic therapy
• Screen patient’s pharmacy profile for potential drug–drug interactions with anticoagulation therapy
• Dispense anticoagulant therapy
• Verify anticoagulation service enrollment
•Days 3-4
•Laboratory evaluation if on warfarin: check INR
165
•Assess for symptoms of pulmonary embolism
•Inclusion: Patients with objectively diagnosed VTE
•Relative exclusion: Patients who are hemodynamically unstable
•Exclusion: Arterial thromboembolism or patients who are currently receiving dialysis, actively bleeding, have had recent (within 2 weeks) major
surgery/trauma, or have other severe uncompensated comorbid conditions
•Suggested procedure may vary depending on the patient’s clinical condition
•Confirm diagnosis of VTE by objective testing
•Day 1
•Baseline laboratory evaluation
• International normalized ratio (INR)—if use of warfarin anticipated
• Serum creatinine (SCr)
• Complete blood count (CBC) with platelets
•Medication—see Fig. 37-10
•Patient education
• Clinical pharmacy/nursing
• Educate patient regarding the importance of proper monitoring of anticoagulation therapy (if applicable) and warning signs that
should prompt additional medical evaluation; document activities in the medical record
• If applicable, teach patient how to self-administer LMWH/fondaparinux (if patient or family member unwilling or unable to self-
administer injection, visiting nurse services should be arranged or consider single oral anticoagulant approach); initial injection
should be administered in the medical office or hospital
• Instruct patient regarding local therapy: elevation of affected extremity, localized heat, anti-embolic exercises (flexion–extension of
ankle for lower extremity VTE, or hand squeezing–relaxation for upper extremity VTE)
• Dispensing pharmacy
• Reinforce patient education regarding indication, use, monitoring, side effects, and drug interactions with antithrombotic therapy
• Screen patient’s pharmacy profile for potential drug–drug interactions with anticoagulation therapy
• Dispense anticoagulant therapy
• Verify anticoagulation service enrollment

166
Outpatient Treatment Suggestions for Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism
•Days 3-4
•Laboratory evaluation if on warfarin: check INR
•Assess for symptoms of pulmonary embolism
•Medications: continue anticoagulant medication(s) as directed
•Anticoagulation service
• If on warfarin interpret results of INR and adjust dose of warfarin to achieve a target INR of 2.5
• Patient activity: continue reduced activity as long as pain persists (when possible, elevate extremity); increase activity as tolerated
• Document activities in medical record
•Day 5
•Laboratory evaluation if on warfarin: check INR
•Assess for symptoms of pulmonary embolism
•Medications: continue anticoagulant medication(s) as directed
•Anticoagulation service
• If on warfarin interpret results of INR and adjust dose of warfarin to achieve a target INR of 2.5 (stop LMWH if INR ≥2.0)
• Patient activity: no restriction; if pain increases, contact primary care provider
• Document activities in medical record
•Day 6 (Dabigatran or Edoxaban)
•Medications: transition from parenteral to oral medication
•Assess for symptoms of pulmonary embolism
•Anticoagulation service
• Verify adherence, affordability, and tolerability of oral medication
• Patient activity: no restriction; if pain increases, contact primary care provider
• Review key education points (eg, keep in original container [dabigatran])
• Document activities in medical record

167
Outpatient Treatment Suggestions for Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism
•Day 8 (Apixaban)
•Medications: Decrease apixaban dose
•Anticoagulation service
• Patient activity: no restrictions; if pain increases contact primary care provider
• Verify adherence, affordability, and tolerability of oral medication
• Document activities in medical record
•Day 22 (Rivaroxaban)
•Medications: Decrease riaroxaban dose
•Anticoagulation service
• Verify adherence, affordability, and tolerability of oral medication
• Patient activity: no restriction; if pain increases, contact primary care provider
• Review key education points (eg, take with food [rivaroxaban])
• Document activities in medical record

168