‫‪1‬‬

‫עד שמגיעים לדיאליזה ‪ /‬פרופ' ג'ק ברנהיים‪  ‬מתוך ‪the Medical‬‬

‫נפרולוגיה מונעת‪ :‬האם ניתן להשפיע על מהלך טבעי של פגיעה כלייתית‬
‫כרונית הגורמת אי ספיקת כליות מתקדמת ‪01.02.2008 ‬‬

‫אי ספיקה כלייתית כרונית סופנית הייתה סיבת מוות חד משמעית עד לפני ‪ 50-45‬שנה‪ .‬השתלות‬
‫ראשוניות‪ ,‬מתאומים‪ ,‬התחילו ב‪ ,1955-‬טיפול בדיאליזה החל בתחילת שנות ה‪ .60 -‬במאה‬
‫הנוכחית קיימת "מגיפה" של אי ספיקת כליות מתקדמת בעולם המערבי וגם בישראל‪ .‬נושא זה‬
‫הפך להיות בעיה מהותית מבחינה רפואית‪ ,‬חברתית וכלכלית‪ .‬הסיבות לכך הן רבות‪ :‬הזדקנות‬
‫האוכלוסייה מלווה בתוחלת חיים ארוכה יותר‪ ,‬שכיחות הולכת וגדלה של מחלות הסוכרת ויתר‬
‫לחץ דם (אצל מבוגרים במיוחד) וירידה בתמותה אצל חולים הסובלים ממחלות קשות אחרות‬
‫ו‪/‬או מחלות לב וכלי דם בזכות יכולת טיפולית וטכנולוגית משתפרת‪.‬‬
‫טיפול יקר‬
‫הטיפול באי ספיקת כליות‪ ,‬הן על ידי דיאליזה והן על ידי השתלה‪ ,‬דורש משאבים רבים ויקרים‬
‫בתשתיות‪ ,‬בציוד ובהון אנושי‪ .‬זהו טיפול שדורש משמעת מצד החולה ומשפחתו ושיתוף פעולה‬
‫בין החולה והצוותים המקצועיים‪ .‬לאור הצרכים המתרבים דרושה מדי שנה תוספת גדלה והולכת‬
‫של משאבים טכנולוגיים מתקדמים לטיפול‪ ,‬מה שמחייב כמובן גם תוספת כוח אדם ברמה גבוהה‪.‬‬
‫תפקוד כליה תקין מוגדר לפי פינוי קראטינין סביב ‪ 130-125‬מ"ל‪/‬דקה‪ 1.73 /‬מ‪ 2‬בממוצע (טווח בין‬
‫‪ 90‬ל‪ .)160-‬התערבות מקצועית מתחילה בדרך כלל כאשר קיימת ירידה משמעותית של תפקוד‬
‫כליה עם פינוי קראטינין פחות‪  ‬מ‪ 60-‬מ"ל‪/‬דקה‪ 1.73/‬מ‪.2‬‬
‫מלבד ההתייחסות התמידית למחלה כלייתית בסיסית המעורבת בהתפתחות הפגיעה הכלייתית‬
‫(זיהומים‪ ,‬מחלות של מערכת חיסון‪ ,‬מחלות ממאירות)‪ ,‬קיימים כללים שהם נכונים עבור כל חולה‬
‫עם אי ספיקת כליות כרונית‪ .‬חשוב שדיאטנית תהיה חלק מהצוות המדריך את החולים‬
‫ומשפחותיהם‪ .‬עליה לשמור על תזונה מתאימה וטובה‪ .‬מעקב דיאטטי מעדכן את הסטנדרט‬
‫הדיאטטי המומלץ‪ ,‬וזאת באופן קבוע וחוזר‪ ,‬על מנת לוודא שיש שיתוף פעולה מוצלח של החולה‪.‬‬
‫מניעה ראשונית‬
‫אין ספק שטיפול קפדני‪ ,‬רב מערכתי ומותאם לכל חולה יכול להאט את התקדמות הפגיעה‬
‫הכלייתית‪ ,‬לדחות הופעת אי ספיקת כליות סופנית ואת הצורך בטיפול בדיאליזה או בהשתלה‪.‬‬
‫מהניסיון הנרכש מתכניות ההתערבות ומנתונים אפידמיולוגיים ניתן ללמוד שיש הבדלים‬
‫משמעותיים באופי מחלות הכליה ובמהלכן וכי במחלות אלו יש חשיבות להגיע לאבחנה מוקדמת‬
‫וכי רצוי שהטיפול יתחיל מהר ככל האפשר ושיהיה ממוקד ומנוהל על ידי צוות מיומן‪ .‬טיפול כזה‬
‫יכול להקטין תמותה שאינה קשורה בהכרח לבעיה כלייתית‪ ,‬לדחות את הצורך בדיאליזה (או‬
‫השתלת כליה) וגם לשפר את איכות החיים‪.‬‬
‫לכן‪ ,‬יש הצדקה לדאוג למודעות יתרה ולקדם תהליכים לאבחון מוקדם של מחלות כליה ושל אי‬
‫ספיקת כליות כבר ברמה של הרפואה הראשונית‪ .‬יש להזכיר למשל שגילוי שארית שתן בכמות‬
‫גדולה (מעל ‪ 200-150cc‬הוא משמעותי מאוד עבור כל חולה אך במיוחד כאשר תפקוד הכליה הוא‬
‫ירוד‪ .‬בדיקת אולטרסאונד פשוטה יכולה לעזור באבחנה של שארית שתן מהותית‪ .‬הערכת‬
‫זיהומים מהירה וטיפול מתאים ומוצלח‪ ,‬מניעת שימוש בתרופות נפרוטוקסיות‪ ,‬מעקב אחרי מצב‬
‫השיניים ומתן טיפול מסודר במידת הצורך‪ ,‬מדידת לחץ דם באופן רוטיני וטיפול מתאים באם‬
‫הערכים גבוהים‪ .‬הם‪ ,‬כידוע‪ ,‬הלחם והחמאה של הרפואה הראשונית‪ .‬מדובר כאן בהתערבויות לא‬
‫פולשניות או מסובכות ואפשר להגיד שהן סטנדרטיות ממש‪.‬‬
‫מניעה דרך דיאטה‬
‫דיאטה דלת חלבון ‪ -‬בין היתר‪ ,‬כפי שיתברר מאוחר יותר‪ ,‬מומלצת לכל חולה באי ספיקת כליות ‪,‬‬
‫דיאטה דלת חלבון של ‪ g/kg/d 0.8‬או פחות לפי תפקוד כליות‪ .‬בשלב מתקדם ( ‪ )stage 5-4‬אפשר‬
‫להגיע לדיאטה דלת חלבון של ‪ .0.6g/kg/d‬הדגש על דיאטה דלת חלבון חשוב וניתן גם לעקוב‬
 ‫‪2‬‬

‫אחרי שיתוף פעולה של חולה בעזרת מדידת כמות אוריאה מופרשת בשתן (איסוף שתן של ‪24‬‬
‫שעות)‪.‬‬
‫דיאטה דלת מלח ‪  -‬יש להדריך את החולים גם בכל הנוגע לכמות המלח הנדרשת בהתאם למצבם‪.‬‬
‫ההמלצות בנוגע לדיאטה דלת מלח משמעותיות לאלה עם יתר לחץ דם ו‪/‬או עם כמות חלבון‬
‫מוגברת בשתן במיוחד כאשר הפרוטאינוריה (חלבון בשתן) מעל ‪ 1.5‬גרם ליום‪ .‬דיאטה דלת מלח (‪5‬‬
‫גרם ליום) מתאימה לרוב החולים מלבד לאלה עם הוראות נגד ברורות‪ .‬לפי נתונים שפורסמו‬
‫לאחרונה‪ ,‬עודף מלח יכול להפוך לפקטור הגורם לנזק ברקמת הכליות‪ .‬סינון חלבונים בכמות‬
‫מוגברת ברמת הפקעיות גורם לעלייה בספיגת חלבונים אלה בתאי האבובית המקורבת של הכליה‬
‫ומגבירה את התגובה הדלקתית האינטרסטיציאלית (ברווחים הבין תאיים)‪ .‬הורדת מלח במזון‬
‫מחזקת את השפעת הטיפול התרופתי עם מעכבי אנזים המהפך (‪ )ACEi‬ו‪/‬או חוסמי קוטלני‬
‫אנגיוטנסין ‪ )ARB( 2‬כתרופות מקטינות הפרשת חלבון בשתן‪.‬‬
‫מניעת השפעת אנגיוטנסין ‪ 2‬מיועדת להורדת לחץ דם במחזור הדם וגם להורדת הלחץ ברמת‬
‫הפקעיות של הכליה‪ ,‬ובלימת התפתחות פיברוזה גלומרולרית‪ .‬הורדת הפרשת חלבון בשתן היא‬
‫חשובה מאוד ומיועדת לשמור על רקמת הביניים של הכליות ולמנוע התפתחות תהליך פיברוטי‬
‫(צלקתי) אינטרסטיציאלי‪ .‬דיאטה דלת מלח ודיכוי השפעת אנגיוטנסין ‪ 2‬עוזרים כדי להגיע לאיזון‬
‫לחץ דם‪ ,‬כאשר המטרה היא לחץ דם סיסטולי סביב ‪ 130-120‬מ"מ כספית ולחץ דם דיאסטולי של‬
‫‪ 80‬מ"מ כספית‪ .‬הוכח באופן חד משמעי כי שליטה על ערכי לחץ דם רלוונטית ביותר כדי להגן על‬
‫תפקודי כליות‪ .‬יתר לחץ דם פוגע בכליות ומזרז קצב הידרדרות של תפקוד כליות באופן כללי‬
‫ובמיוחד אצל חולים עם מחלת כליות כרונית מלווה באי ספיקת כליות‪ .‬שימוש במשתן‪ ,‬בשילוב‬
‫עם ‪ ACE inhibitor‬או ‪ , ARB‬יכול להיות שילוב יעיל משמעותית לטיפול ביתר לחץ דם והוא גם‬
‫יכול להגביר את השפעה אנטי פרוטאינורית של ‪ ACEi‬ו‪/‬או ‪ ARB‬על בסיס ניצול הסינרגיזם‬
‫ביניהם‪ .‬במידה ששילובים אלה אינם מאפשרים שליטה בערכי לחץ הדם בצורה מספקת‪ ,‬יש‬
‫להשתמש בחוסמי סידן הידועים כיעילים במיוחד במבוגרים ובקשישים‪.‬‬
‫שמירה על רמת שומנים בדם‬
‫בנוסף להתערבויות אלו יש לשים לב לרמות השומנים בדם‪ ,‬לשמור על ערכי כולסטרול ו‪-LDL-‬‬
‫כולסטרול בתחום התקין )פחות מ‪ mg/dl (100-‬ולשמור על רמת המוגלובין נאותה בדם (‪11-‬‬
‫‪ . ) 12g/dl‬על מנת להקטין את קצב ההידרדרות של תפקודי כליות‪ ,‬הוכח לאחרונה שיש להגיע‬
‫לערך המוגלובין הנאות כדי למנוע השפעת אנמיה על הרעת תפקודי כליות‪ .‬במצבים של חוסר‬
‫ברזל‪ ,‬ויטמין ‪ , B12‬חומצת פולית והמוגלובין דרושים טיפולים שיתקנו את החסר כדי לשמור על‬
‫רמת המוגלובין בדם סביב ‪ . 11-12g/dl -‬במידה שאין תגובה אחרי טיפולים מתאימים‪ ,‬חשוב‬
‫לחפש סיבת אנמיה מתמשכת שלא מגיבה לתרופות ולטיפולים מתאימים‪.‬‬
‫יש לציין שניסיון טיפולי עם תרופה מגבירת ייצור כדוריות אדומות‪ ,‬כגון אריטרופויטין‪ ,‬הניתנת‬
‫(לרוב) בהזרקה תת עורית‪ ,‬הוא חיובי ויעיל כאשר רמות ברזל‪ ,‬ויטמין ‪ B12‬וחומצה פולית בדם‬
‫נמצאות בתחום התקין‪.‬‬
‫טיפול זה מומלץ בדרך כלל כאשר יש אי ספיקת כליות מתקדמת ( ‪ .)Stage 5-4‬לא צריך להגיע‬
‫לערכים של המוגלובין גבוהים יותר מ‪ ,g/dl-12-‬שכן דיווחים בספרות מתארים ששכיחות‬
‫הסיבוכים הקרדיווסקולריים יכולה להיות מוגברת עם רמות גבוהות יותר של המוגלובין בדם‪.‬‬
‫בכל מקרה עם ערכים של המוגלובין ‪ , 11-12g/dl‬אספקת החמצן ברקמות ובתאים משביעה רצון‬
‫וצריכה להספיק כדי לשמור ברוב המקרים על מצב אנרגטי טוב בתאי הגוף‪.‬‬
‫חיפוש אחרי גורם אנמיה עמידה לאריטרופואטין דומה לכל מצב של התפתחות אנמיה לא‬
‫מוסברת‪.‬‬
‫דאגה לשמירה על רמת ההמוגלובין נאותה בדם רלוונטית מאוד כדי להגן על "כליות מתפקדות"‬
‫וכדי לשמור על תפקוד לב סביר‪ ,‬דבר חשוב אצל חולים עם אי ספיקת לב ואי ספיקת כליות‪ .‬שיפור‬
‫בתפקוד לב שומר על אספקת דם טובה יותר בכליות‪ .‬רמת המוגלובין טובה עוזרת בוודאי גם כדי‬
‫להוריד את שכיחות הסיבוכים האיסכמיים האפשריים באיברים אחרים בנוסף ללב ולכליות‪.‬‬
‫תיקון הפרעות בכלי דם‬
 ‫‪3‬‬

‫לא רק התערבויות בתחום הדיאטות והתרופות יכולות לתרום לטובת תפקודי הכליות‪ .‬כך למשל‪,‬‬
‫תיקון ההפרעות בספיקת דם בכליות משניות לאי ספיקת לב קשה‪ ,‬או להיצרויות בעורקי כליה‪,‬‬
‫יכול לשפר במקרים מסוימים את אספקת הדם בכליות ולשפר‪ ,‬או לפחות לשמור על תפקוד כליה‪.‬‬
‫תיקון בניקוז השתן בגלל ערמונית מוגדלת או צניחה של שלפוחית השתן (סיסטוצלה) או גידול‬
‫בדרכי שתן או אבנים בדרכי שתן‪ ,‬יכול לשנות לטובה את מצב הלחץ ההידרוסטטי בדרכי שתן‪,‬‬
‫ברקמת הכליות ואפילו להשפיע ברמת הפקעית‪.‬‬
‫מכאן שחיפוש אחרי חסימה בדרכי השתן ו‪/‬או היצרויות בעורקי הכליות יהיה הכרחי כדי לאבחן‬
‫הפרעות מהותיות שניתן אולי לתקנן (ערמונית מוגדלת‪ ,‬צניחת רחם וסיסטוצלה‪ ,‬גידולים‬
‫למיניהם‪ ,‬אבנים או היצרות חד או דו צדדית של עורקי כליות וכו')‪ .‬במידת הצורך יש להתייעץ עם‬
‫אנשי מקצוע שיכולים להיות מעורבים בהתערבויות טיפוליות (אורולוגיה‪ ,‬כירורגיית כלי דם‪,‬‬
‫דימות פולשני‪ ,‬רופאת נשים) על מנת לשקול עבור כל חולה וחולה מהו הטיפול האפשרי‪ ,‬המועדף‬
‫והמתאים‪.‬‬
‫אין המלצה גורפת‪ ,‬יש שיקול דעת מותאם לחולה ספציפי עם נתוניו הרפואיים הספציפיים‪.‬‬
‫תשומת לב לכל הפרטים‪ ,‬התמדה והמשכיות של הדרכה בתחום הדיאטטי והטיפולי הן‬
‫משמעותיות כדי לנסות להגיע לשיתוף פעולה אופטימלי עם המטופלים וכדי להבטיח יותר סיכוי‬
‫להצלחה‪.‬‬
‫מטרות ההתערבות צריכות להביא בחשבון ‪:‬‬
‫איזון לחץ דם של פחות מ‪ 130/80-‬מ"מ כספית‪,‬‬
‫רמות ‪ LDL-C‬בדם פחות מ‪ 100-‬מ"ג‪/‬דל‪,‬‬
‫המוגלובין ‪ A1C‬פחות או שווה לשבעה אחוזים אצל סוכרתיים‪ ,‬המוגלובין בדם ‪ 12-11‬גרם‪/‬דל‪,‬‬
‫רמות סידן‪-‬זרחן בתחום הנורמה‪,‬‬
‫כמות חלבון בשתן פחות מ‪ 1.5-‬גרם ליום וכפי שצוין קודם‪,‬‬
‫דיאטה דלת חלבון ‪ 0.8‬גרם‪/‬ק"ג‪/‬יום (או פחות) ודיאטה דלת מלח עם ‪ 6-5‬גרם מלח‪ .‬יש להתאים‬
‫את כמות המלח לפי המחלה והחולה‪ ,‬דיאטה דלת מלח עלולה לגרום למצב של חוסר במלח‬
‫ונוזלים וכתוצאה מכך להוריד תפקודי כליות‪.‬‬
‫אצל קשישים מעל גיל ‪ ,85-84‬אין צורך בהקפדה יתרה להורדת לחץ דם‪ .‬הוכח אפילו שאיזון‬
‫אופטימלי בנוכחות אי ספיקת כליות עלול להשפיע לרעה על התקדמות מחלת הכליות ועל קצב‬
‫הידרדרות של תפקודי כליות‪ ,‬שלא כמו אצל צעירים יותר‪.‬‬
‫פעילות פיזית מבוקרת והפסקת עישון למעשנים‪ ,‬שכן העישון מגביר את קצב הידרדרות של‬
‫תפקודי כליות אצל חולים עם מחלות כליה כרונית‪.‬‬
‫הישרדות ממושכת יותר‪ ,‬איכות חיים טובה יותר‪ ,‬מעורבות פעילה יותר בחיים חברתיים עבור‬
‫החולים‪ ,‬ירידה בהוצאות הבריאות‪ ,‬שמירה על תקציבים מאוזנים יותר ושירותי בריאות יעילים‬
‫יותר הם פרמטרים שצריכים לשכנע את המערכות הרפואיות והכלכליות הלאומיות לדאוג‬
‫לעדכונים מקצועיים מתמידים ולארגון שירותים יעילים כדי לגלות מוקדם מחלות כליה פעילות‬
‫ומתקדמות ולאפשר התערבויות טיפוליות יעילות‪.‬‬

‫פרופ' ג'ק ברנהיים‪ ,‬המחלקה לנפרולוגיה ויתר לחץ דם והמעבדה לפיזיולוגיה כלייתית‪ ,‬מרכז‬
‫רפואי מאיר‪ ,‬כפר סבא והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‪ ,‬רמת אביב‬