PERJANJIAN KERJA SAMA

KLINIK AMANAH
DENGAN
BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Pada hari ini, .......... tanggal ..........bulan ............ tahun dua ribu tujuh belas
(...–...–2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemilik linik. : Peng
Pengelelol
ola
a KlinKlinikik Aman
Amanah
ah yang
yang bea
bealalama
ma!! "i
 #alan$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ "alam hal ini be!in"ak %elak&
'emi
'emili
lik
k Klin
Klinikik Aman
Amanahah yang
yang &n!&
&n!&k
k %ela
%elan#
n#&!
&!ny
nya
a
"i%eb&! %ebagai ( PIHAK PERTAMA (

Nama !idan yang kerjasama. ) Pengelola Kilini inik Bi"an Pak ak!ik man"ii
ii "i
Jala
Jalan$
n$$$
$$$$
$$$$$
$$$$$$
$$$$$
$$$$$
$$$$$$
$$$$$
$$$$
$$$$$
$$$$$$
$$$$$
$$$$$
$$$$$$
$$$$$
$$$$
$$$$$
$$$$$$
$$$$$
$$$$$
$$$$$ yang
yang
%elan#&!nya "i%eb&! ( PIHAK KED*A (

Bah+a PIHAK PERTAMA "an PIHAK KED*A %e,aa be%ama-%ama "i%eb&! PARA
PIHAK. "an %e,aa %en"ii-%en"ii "i%eb&! ( PIHAK ($
PIHA
PIHAKK PER
PERTAMA
AMA "an"an PIHA
PIHAK K KED*
KED*A A meng
menga"a"ak
akan
an 'e#
'e#an
an#i
#ian
an ke#
ke#a%
a%am
ama
a
/%elan#&!nya "i%eb&! "Perjanjian#0
"Perjanjian#0 "engan ke!en!&an-ke!en!&an %ebagai beik&! )

Pasal 1
$%&%'N
PIHA
PIHAKK PERT
PERTAM
AMA A men&
men&n#n#&k
&k PIHA
PIHAKK KED*
KED*A A &n!&&n!&k k memb
membe eik
ikan
an 'ela
'elaya
yana
nan
n
ke%eha!an bagi %el&&h Ib& Hamil be%alin. Ib& Ni1a%. bayi Ba& Lahi "an Kel&aga
Been,ana ke'a"a 'e%e!a yang %&"ah memiliki ka!& #aminan yang "ikel&akan
oleh
oleh BPJS
BPJS 'a"a
'a"a Klinik
Klinik Bi"an
Bi"an Pak!i
Pak!ik
k Man"i
Man"ii$$
i$$$$$$
$$$$$$$$
$$$$$$$
$$$$$$$
$$$$$$$
$$$$$$
$$$ "an PIHAK
PIHAK KED*A
KED*A
meneima 'en&n#&kan !e%eb&!$

Pasal 2
'%* *'N +%&%'N
/20$ Mak%&" "ai 'e#an#ian ini a"alah %ebagai "a%a 'elak%anaan be%ama PARA
PIHAK
PIHAK "alam
"alam membe
membeika ikan
n 'elaya
'elayanan
nan #amina
#aminan n ke%eha
ke%eha!an
!an na%ion
na%ional
al "iman
"imana
a
PIHAK KED*A me&'akan #e#aing "ai PIHAK PERTAMA$
/30$ T&#&an
T&#&an Pe#an#ian
Pe#an#ian ini a"alah &n!&k membeikan
membeikan 'elayana
'elayanan'og
n'ogam
am #aminan
#aminan
Ke%e
Ke%eha
ha!a
!ann Na%i
Na%ion
onal
al /JKN
/JKN00 yang
yang %eba
%ebaik
ik-b
-bai
aikn
knya
ya yang
yang meme
memen&n&hi
hi %ya
%yaa!
a!
'elayanan %ebagaimana 'e!&n#&k !ekni% 'ogam Jaminan Ke%eha!an Na%ional
No$42 !ah&n 3526 Ten!ang Pelayanan Ke%eha!an Pa"a Jaminan Ke%eha!an
na%ional$
 Pasal 
$%'N- /N-%P P''N'N &'/N'N P$'/N'N
/20$ Pemeik%aankehamilan /AN70) "engan !a!alak%ana 'elayanan menga,& 'a"a
b&k& 'e"oman KIA
/30$ Pelayanan Pe%alinan Nomal
/60$ Pelayanan %elama ma%a ni1a% "an 'elayanan neona!&%
/80$ Pelayanan Pa-R&#&kan
/90$ Pelayanan Tin"akan Pa%,a Pe%alinan
/:0$ Pelayanan Kel&aga Been,ana

Pasal 
3'&/!'N *'N 4' P/4' P$+''
/20$ PIHAK PERTAMA behak )
a$ Melak&kan ;ei1ika%i !aha' 'e!ama %ebel&m "i%am'aikan ke'a"a Ba"an
'enyelenggaa #aminan So%ial /BPJS0 a!a% 'em;eian 'elayanan kebi"anan
"an neona!&% %e!a ke%e%&aian be%anya klaim biaya yang akan "i bayakan
oleh Ba"an 'enyelenggaa Jaminan So%ial / BPJS0 a!a% 'elayanan yang
"ibeikan PIHAK KED*A$
b$ Mem'eoleh la'oan 'elayanan "an 'enga#&an beka% klaim "ai PIHAK
KED*A yang %elan#&!nya "ilak&kan eka'i!&la%i "an "i%am'aikan ke'a"a
Ba"an Penyelenggaan Jaminan So%ial /BPJS0
,$ Meneima kel&han "ai 'engg&na 'ogam "an mene&%kan kel&han
!e%eb&! ke'a"a PIHAK KED*A %e'an#ang hal !e%eb&! menyangk&!
'elayanan melal&i mekani%me yang belak&
"$ Mem'eoleh la'oan 'elayanan kebi"anan "an neona!&% mengg&nakan
'ogam #aminan ke%eha!an na%ional "ai PIHAK KED*A "an mene&%kan
ke Ba"an 'enyelenggaa Jaminan So%ial /BPJS0 %e!a Dina% Ke%eha!an
Kab&'a!en 7ian#& 

/30$ PIHAK PERTAMA beke+a#iban )

a$ Melak&kan 'embayaan a!a% 'elayanan yang "ibeikan oleh PIHAK KED*A
yang "i'eoleh "ai BPJS
b$ Melak&kan moni!oing "an e;al&a%i ke&angan<'embiayaan 'elayanan
ke%eha!an yang "i!eima oleh PIHAK KED*A yang !ekai! JKN
,$ Meneima &%&lan "ai kel&han yang "ia#&kan oleh PIHAK KED*A

Pasal 5
3'&/!'N *'N 4' P/4' *%'
/20 PIHAK KED*A behak )
a$ Mem'eoleh 'embayaan "ai PIHAK PERTAMA a!a% nama Ba"an
'enyelenggaa #aminan So%ial /BPJS0 a!a% biaya 'elayanan yang !elah
"ilak%anakan %ebagai #e#aing "ai PIHAK PERTAMA
b$ Menga#&kan klaim !agihan<'e!angg&ng-#a+aban a!a% biaya 'elayanan
kebi"anan yang !elah "ibeikan
 ,$ Melak&kan klai1ika%i #ika !e"a'a! 'ebe"aan an!aa klaim !agihan biaya "an
eali%a%i 'embayaan klaim
"$ Mem'eoleh &m'an balik a!a% ha%il moni!oing "an e;al&a%i !en!ang
ke'e%e!aan 'elayanan ke%eha!an. "an ke&angan "ai PIHAK PERTAMA

/30 PIHAK KED*A behak )

a. Membeikan 'elayanan 'ogam Jaminan Ke%eha!an Na%ioanal ke'a"a
'engg&na 'ogam menga,& ke'a"a 'e!&n#&k !ekni% 'ogam #aminan
ke%eha!an na%ioanal yang hanya "iba!a%i 'a"a 'elayanan kebi"anan "an
Neona!&% "engan PMK 9= Tah&n 3528 !en!ang Pene!a'an Tai1 'elayanan
JKN
b. Menye"iakan 1a%ili!a% a+a! #alan %e!a 1a%ili!a% 'e!olongan 'e%alinan
%e%&ai "engan %!an"a 'elayanan yang belak&
c. Ti"ak menaik biaya !ambahan ke'a"a 'engg&na 'ogam #aminan
ke%eha!an na%ional "i l&a !ai1 yang "i!en!&kan "engan ale%an a'a'&n
d. Mem'e%ia'kan %&mbe"aya man&%ia yang bekom'e!en &n!&k membeikan
'elayanan ke%eha!an %e%&ai "engan %!an"a ke!enagaan yang belak&
e. Menyeahkan klaim !agihan biaya 'elayanan ke%eha!an ke'a"a PIHAK
PERTAMA &n!&k "i;ei1ika%i$ Selamba!-lamba!nya %e!ia' !anggal 9 b&lan
beik&!nya
f. Menyam'aikan la'oan 'elayanan 'ogam #aminan 'e%alinan ke'a"a
PIHAK PERTAMA

Pasal 6
+'$/ P''N'N
Be%aan !ai1 'elayanan 'ogam #aminan ke%eha!an na%ional %e%&ai "engan
'ea!&an yang belak& yang "ikel&akan oleh Pea!&an Kemen!eian Ke%eha!an
Dalam 'enyelenggaaan Pogam JKN yang "ibeikan oleh PIHAK KED*A

Pasal 7
+'+' 8'$' PN-'&%'N +'-/4'N
Po%e% klaim bagi #e#aing a"alah )
PIHAK KED*A menga#&kan klaim ke'a"a Klinik yang men#a"i in"&k #e#aing "engan
melengka'i b&k!i 'elayanan yang %ah "an ha&% "i !an"a !angani oleh 'e%e!a /ib&
hamil. be%alin. ni1a%0$ Tim ;ei1ika%i PIHAK PERTAMA melak&kan ;ei1ika%i "an
menga#&kan beka% klaim ke'a"a Ba"an 'enyelanggaa Jaminan So%ial /BPJS0

Pasal 9
P!''$'N '/P$+'N--%N- &'3'!'N
/20 Klaim !agihan yang %&"ah "i;ei1ika%i oleh PIHAK PERTAMA "ibaya ke'a"a
PIHAK KED*A %e!elah PIHAK PERTAMA mem'eoleh 'embayaan "ai BPJS
/30 Pembayaan %ebagaimana "imak%&" 'a"a angka 2 "ilak&kan oleh PIHAK
PERTAMA %e,aa !&nai
 P'' ;
&'N-' 3'+%
/20$ Ke%e'aka!an Ke#a Sama ini belak& &n!&k $$$$$$ !ah&n < b&lan$$$$$$$$$$$ !ehi!&ng
%e#ak !anggal$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ %am'ai "engan$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
/30$ Selamba!-lamba!nya 6 /!iga0 b&lan %ebel&m beakhinya #angka +ak!& Pe#an#ian
Ke#a%ama ini. PARA PIHAK %e'aka! %aling membei!ah&kan mak%&"nya a'abila
hen"ak mem'e'an#ang Ke%e'aka!an Be%ama ini
/60$ A'abila %elamba!-lamba!nya %am'ai "engan 2 /%a!&0 b&lan %ebel&m beakhinya
 #angka +ak!& Pe#an#ian ini !i"ak a"a %&a! 'embei!ah&an "ai PIHAK PERTAMA
&n!&k mem'e'an#ang +ak!& 'e#an#ian. maka Pe#an#ian ini beakhi "engan
%en"iinya

Pasal 10
'*''N ''

/20 Yang "imak%&" "engan kea"aan memak%a /%elan#&!nya "i%eb&! (>o,e

Ma#e&e?0 a"alah %a!& kea"aan yang !e#a"inya "il&a kemam'&an. ke%alahan
a!a& kak&a%aan PARA PIHAK "an yang menyebabkan PIHAK yang
mengalaminya !i"ak "a'a! melak%anakan a!a& !e'ak%a men&n"a 'elak%anaan
ke+a#ibanya "alam ke%e'aka!an ini$ >o,e ma#e&e !e%eb&! meli'&!i ben,ana
alam. ban#i. +abah. 'eang /yang "inya!akan ma&'&n yang !i"ak "inya!akan0.
'embeon!akan. h&&-haa. 'emogokan &m&m. kebakaan "an kebi#ak%anaan
Pemein!ah yang be'enga&h %e,aa lang%&ng !eha"a' 'elak%anaan
Ke%e'aka!an ini
/30 Dalam hal !e#a"inya 'ei%!i+a >o,e Ma#e&e. maka PIHAK yang !ehalang
&n!&k melak%anakan ke+a#ibannya !i"ak "a'a! "i!&n!&! oleh PIHAK lainnya$
PIHAK yang !ekena >o,e ma#e&e +a#ib membei!ah&kan a"anya 'ei%!i+a
>o,e ma#e&e !e%eb&! ke'a"a PIHAK yang lain %e,aa !e!&li% 'aling lamba! 4
/!&#&h0 hai kalen"e %e#ak %aa! !e#a"inya 'ei%!i+a >o,e ma#e&e. yang
"ik&a!kan oleh %&a! ke!eangan "ai 'e#aba! yang be+enang meneangkan
a"anya 'ei%!i+a >o,e Ma#e&e !e%eb&!$ PIHAK yang !ekena >o,e Ma#e&e
+a#ib meng&'ayakan "engan %ebaik-baiknya &n!&k !e!a' melak%anakan
ke+a#ibanya %ebagaimana "ia!& "alam ke%e'aka!an ni %egea %e!elah
'ei%!i+a >o,e ma#eye beakhi 
/60 A'abila 'ei%!i+a >o,e Ma#e&e !e%eb&! belang%&ng !e&% hingga melebihi
a!a& "i"&ga oleh PIHAK yang mengalami >o,e na#e&e akan melebihi #angka
+ak!& 65 /!iga '&l&h0 hai kalen"e. maka PARA PIHAK %e'aka! &n!&k
menin#a& kembali #angka +ak!& ke%e'akan ini
/80 Sem&a ke&gian "an biaya yang "i"ei!a oleh %alah %a!& PIHAK %ebagai akiba!
!e#a"inya 'ei%!i+a >o,e Ma#eye bekan me&'akan !angg&ng #a+ab PIHAK
yang lain
 Pasal 11
PN'/'N P$//4'N
/20$ Se!ia' 'e%eli%ihan. 'e!en!angan "an 'e"eba!an 'en"a'a! yang !imb&l
%eh&b&ngan "engan Pe#an#ian ini akan "i%ele%aikan !elebih "ah&l& %e,aa
m&%ya+aah "an m&1aka! oleh PARA PIHAK
/30$ A'abila 'enyele%aian %e,aa m&%ya+aah %ebagaimana "imak%&" "alam aya! 2
'a%al ini !i"ak beha%il men,a'ai m&1aka!. maka PARA PIHAK %e'aka! &n!&k
meyeahkan 'enyele%aian 'e%eli%ihan !e%eb&! melal&i 'enga"ilan
/60$ Mengenai ke%e'aka!an ini %egala akiba!nya. PARA PIHAK memilih ke"iaman
h&k&m a!a& "omi%ili yang !e!a' "an &m&m "i kan!o Pani!ea Penga"ilan Negei
7ian#& /%e!em'a!0

Pasal 12
 A'abila "alam 'elak%anaan Ke%e'aka!an Be%ama ini PARA PIHAK mea%a 'el&
melak&kan 'e&bahan. maka 'e&bahan !e%eb&! hanya "a'a! "ilak&kan a!a%
ke%e'aka!an PARA PIHAK yang "i!&angkan "alam a""en"&m Pe#an#ian ini yang
me&'akan bagian yang !i"ak "a'a! "i'i%ahkan "ai Pe#an#ian ini@
 P/4' *%' P/4' P$+''
Nama !idan linik 'manah

............................................ ................................................