COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM

Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh Phuùc

*********
Tp HCM, ngày........ tháng......năm ……..
BIÊN BẢN NGHIỆM THU HOÀN THÀNH HẠNG MỤC CÔNG TRÌNH

ĐỂ ĐƯA VÀO SỬ DỤNG

1. Công trình/hạng mục công trình:................................................................................

2. Địa điểm xây dựng:..............................................................................................................

3. Thành phần tham gia nghiệm thu: (Ghi rõ tổ chức, họ tên và chức vụ cá
nhân)

a. Đại diện Chủ Đầu Tư: ……………………………………………………………..

Ông/Bà: …………………………………… Chức vụ:…………………………….
Ông/Bà: …………………………………… Chức vụ:…………………………….
b. Đại diện đơn vị Tư vấn giám sát: Công ty TNHH TV - ĐT và Xây Dựng Quốc Tế
( ICIC ).
Ông/Bà: …………………………………… Chức vụ:…………………………….
Ông/Bà: …………………………………… Chức vụ:…………………………….
c. Đại diện đơn vị TVTK: ………………………………………………………………….
Ông/Bà: …………………………………… Chức vụ:…………………………….
Ông/Bà: …………………………………… Chức vụ:…………………………….
d. Đại diện nhà thầu: ……………………………………………………………………
Ông/Bà: …………………………………… Chức vụ:…………………………….
Ông/Bà: …………………………………… Chức vụ:…………………………….
4. Thời gian tiến hành nghiệm thu:

Bắt đầu: .......... ngày.......... tháng......... năm ..........

Kết thúc: ...........ngày.......... tháng......... năm .........
Tại: ...........................
5. Đánh giá hạng mục công trình xây dựng, công trình xây dựng:

a) Tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu;

- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng: Số ……………….

- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng:

………………………………………………………………………………………………..
(Ghi rõ tên tiêu chuẩn, qui phạm, tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn có liên quan
đến đối tượng nghiệm thu
- Hồ sơ hoàn thành xây dựng công trình theo danh mục tại phụ lục 10 của tiêu chuẩn
này;
Mã số form: TED-QC-CI-27.__
Ngày ban hành: 15/09/2008
Lần ban hành: 01 Trang 1/4
 - Văn bản chấp thuận của cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền về phòng chống
cháy, nổ; an toàn môi trường; an toàn vận hành theo quy định.

- Biên bản kiểm tra hồ sơ tài liệu hoàn thành xây dựng hạng mục, công trình xây dựng
của cơ quan quản lý nhà nước theo phân cấp;

- Biên bản nghiệm thu nội bộ của nhà thầu thi công xây dựng;

- Những điều kiện chuẩn bị để đưa hạng mục, công trình vào sử dụng.

b) Về tiến độ xây dựng hạng mục, công trình:

- Ngày khởi công:

- Ngày hoàn thành:

c) Về công suất đưa vào vận hành của hạng mục, công trình:

- Theo thiết kế được duyệt:

- Theo thực tế đạt được:

d) Về đặc điểm biện pháp để bảo vệ an toàn lao động, an toàn phòng nổ, phòng cháy,
chống ô nhiễm môi trường và an toàn sử dụng.

- Theo thiết kế được duyệt:

- Theo thực tế đạt được:

e) Khối lượng:

- Theo thiết kế (hoặc theo hồ sơ dự thầu)

- Theo thực tế đạt được:

f) Về chất lượng hạng mục công trình xây dựng, công trình xây dựng: ………………….

(Tiến hành nghiệm thu như qui định tại điều 4.4, đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn, qui
phạm kỹ thuật, tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn và yêu cầu kỹ thuật của công trình
để đánh giá chất lượng)

g) Những sửa đổi trong quá trình thi công so với thiết kế được duyệt:

…………………………………………………………………………………………………….

h) Các ý kiến khác nếu có:

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................
Mã số form: TED-QC-CI-27.__
Ngày ban hành: 15/09/2008
Lần ban hành: 01 Trang 2/4
6. Kết luận :

- Đồng ý nghiệm thu nghiệm thu hạng mục công trình để đưa vào sử dụng :
- Không đồng ý nghiệm thu :
Lý do: ……………………………………………………………………………………….
- Các sai sót còn tồn tại và các khiếm khuyết cần sửa chữa. Thời gian nhà thầu phải
hoàn thành công tác sửa chữa: ………………………………………………………;

- Các yêu cầu khác nếu có : ……………………………………………………………

7. Các bên tham gia nghiệm thu:

CHỦ ĐẦU TƯ TVGS ICIC

(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu) (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

TƯ VẤN THIẾT KẾ NHÀ THẦU THI CÔNG

(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu) (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

Hồ sơ nghiệm thu gồm:

- Biên bản nghiệm thu hoàn thành hạng mục, công trình xây dựng và các phụ lục kèm
theo biên bản này, nếu có;

Mã số form: TED-QC-CI-27.__
Ngày ban hành: 15/09/2008
Lần ban hành: 01 Trang 3/4
 - Các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu.

Mã số form: TED-QC-CI-27.__
Ngày ban hành: 15/09/2008
Lần ban hành: 01 Trang 4/4