Keshillim Dietologjik “On Line”

Pyetesor i te dhenave antropometrike dhe historikut dietetik/mjeksor

1. Te dhena Antropometrike:
Emer Mbiemer:
Pesha Aktuale (kg):
Gjatesia (m):
Gjinia

Mosha:

Nr telefoni:

Adrese email:

1. Sa muskuloz e vleresoni fizikun tuaj:

 pak muskuloz
 mesatarisht muskuloz
 shume muskuloz

2. Mendoni se keni me shume dhjame sec duhet ne trup?

 Po
 Jo

3. Si eshte i shperndare dhjami ne trupin tuaj:

 uniform
 ne gjysmen e siperme me shume
 ne gjysmen e poshtme me shume
 ne zonen e barkut

4. Historik i peshes trupore:

 A eshte kjo pesha juaj e zakonshme?
  Sipas mendimit tuaj, cila eshte arsyeja qe keni shtuar ne peshe?

 Cila eshte pesha qe deshironi te arrini?

 Cila eshte arsyeja kryesore qe deshironi te bini ne peshe?

 A keni bere perpjekje me pare per te kontrolluar peshen? Nese po, beni nje pershkrim te shkurter te menyrave me
te cilat jeni perpjekur dhe si kane rezultuar ato:

5. Historik mjeksor:
 A vuani nga ndonje semundje? Nese po, pershkruani diagnozen:
 A merrni mjekim per ndonje arsye?: 
 Nese merrni mjekim, listoni emrtimin e tij/tyre:
 A keni alergji ushqimore?:
 A keni ndonje nga prinderit me:
o Yndyrna te larta? Po/Jo
o Diabet? Po/Jo
o Hipertension? Po/Jo
o Semundje Zemre? Po/Jo
o Obezitet? Po/Jo Nese po, cilin nga prinderit? Nena/Babai

Kur keni bere per here te fundit analiza gjaku, dhe si kane dale ato?:

6. Historik dietetik:
Sa vakte konsumoni ne dite dhe cilat jane ato?
Sa vakte konsumoni ne shtepi dhe cilat jane ato?
Sa vakte konsumoni jashte shtepise dhe cilat jane ato?
Kush e pergatit ushqimin tuaj?
Cilat jane ushqimet qe konsumoni ne perditshmeri nga grupet e meposhtme dhe specifikoni sa shpesh, p.sh.,
1her/dite, 2 here/jave etj.:
Bulmeti:
 Frutat:
Perimet:
Fasulet:
Mishi/Peshku:
Embelsira:
Ushqime te gatshme:
Me cfare yndyre gatuani:

 A ka ndonje ushqim qe nuk mundeni kurrsesi ta konsumoni?

 A konsumoni kafe? Sa/dite? Me sa sheqer?:

 A konsumoni alkol? Sa porcione__ /dite/jave dhe cfare lloji?:

 A konsumoni pije me gaz apo lengje te gatshem frutash?:

 Sa lt uje konsumoni ne dite?

Pershkruani ushqimin e nje dite te zakonshme:

(Perpiquni te jeni sa me te qarte ne specifikimin e llojit te ushqimit dhe sasise)
Mengjes:
Paradite:
Dreke:
Pasdite:
Darke:
Para gjumit:

7. Pershkrim i aktivitetit fizik:

Ore gjume:
Ore ulur:
Ore Ecje:
Palester? Po/Jo; ___here/jave; aerobi___min/force___min

Shenoni nese:
Jeni duke ushqyer femijen me gji:

Sa muajsh eshte femija?

A merr edhe ushqim apo qumesht shtese?

Shenoni nese keni dicka me shume per te ndare me ne, qe mund te lidhet me nevoje per modifikim me specifik te
dietes suaj: