SUYaGIÁP

PGS Lê Tuyết Hoa

PNTMU 2020
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

• Thực hiện được chỉ định, liều lượng thyroxin thay thế
phù hợp từng cá thể suy giáp
• Thực hiện được theo dõi người bệnh suy giáp đang điều
trị thay thế
 NGUYÊN NHÂN SUY GIÁP
SG nguyên phát Suy giáp nguyên Suy giáp thứ phát
có bướu giáp phát không bướu
giáp

Viêm giáp Hashimoto Sau Rx cường giáp bằng Hội chứng Sheehan: bệnh sử
• Anti TPO + suy nhiều trục khác
• Siêu âm tuyến xạ trị hoặc phẫu thuật

Rối loạn sinh tổng hợp U tuyến yên: MRI, hormone

Viêm giáp tự miễn khác
hormone bẩm sinh tiến triển nhiều năm
Bệnh lý khác ở tuyến yên
hoặc hạ đồi
Hội chứng đề kháng Không có tuyến giáp
hormone giáp ngoại biên Tuyến lạc chỗ
American Thyroid Association
ATA 2014

Task Force on Thyroid Hormone Replacement

Hệ thống Phân Loại Hướng Dẫn theo
ACP
GIẢI PHÁP

1. Liệu pháp hormone thay thế (chính yếu)

2. Điều trị hỗ trợ khác
• Kiểm soát tăng lipid máu
• Tránh hạ đường huyết
LIỆU PHÁP HORMONE THAY THẾ
TRONG SUY GIÁP NGUYÊN PHÁT
Levothyroxin (LT4)
• Levothyroxin đơn trị hiệu quả trên 99% BN
– T ½ 7 ngày, đạt nồng độ đỉnh sau uống 4h
– Hấp thu đường uống
– Rẻ tiền
– Cải thiện triệu chứng suy giáp
– Ít tác dụng phụ
– Lợi ích lâu dài
deiodinase
1 và 2
• LT4 T3
MỤC TIÊU CỦA LT4 THAY THẾ

• Cải thiện triệu chứng cơ năng và thực thể

• Đưa TSH và nồng độ hormone giáp về
bình thường
• Tránh dùng quá liều trên người già

Strong recommendation. Moderate quality evidence

MỤC TIÊU TSH là bao nhiêu ?

• Tỉ lệ tử vong và bệnh tật gia tăng khi TSH> 10 mIU/L

• Có điều trị so với không Rx có giảm được biến cố tim do
thiếu máu cục bộ, QoL tốt hơn ?
• Khoảng tham chiếu TSH tùy theo tuổi
LIỀU THAY THẾ ĐỦ CHƯA ?

Theo dõi triệu chứng: lạnh, da khô.. Thiếu độ nhạy và

độ chuyên

Cần kết hợp triệu chứng + biểu hiện tim mạch đi kèm +
TSH

Weak recommendation. Low quality evidence

CÁCH DÙNG LT4

• Uống 60 phút trước ăn sáng hoặc khi đi ngủ xa bữa ăn

cuối > 3h để hấp thu thuốc tối ưu
Weak recommendation. Moderate -quality evidence

• Không uống chung với thuốc/chế phẩm có tương tác

thuốc với LT4 (cản trở hấp thu)

Weak recommendation. Weak -quality evidence

THUỐC & BỆNH TẬT ẢNH HƯỞNG LT4
phân theo binding globulin
CHẾ PHẨM LT4

Chính hãng hay generic ?

• Cả 2 đều được khuyến cáo sử dụng
• Nhưng khi thay đổi chế phẩm cần:
• có thể phải chỉnh lại liều uống
• đánh giá lại serum TSH
XÁC ĐỊNH LIỀU LT4 PHÙ HỢP

Cần xác định liều theo mục tiêu TSH trong từng tình huống
lâm sàng
Strong recommendation. Moderate -quality evidence

Liều (đủ): 1.5- 1.8 μg/kg cân trọng thực

CÁC YẾU TỐ GIÚP XÁC ĐỊNH LIỀU LT4

❖ tuổi
❖ giới
❖ cân nặng
❖ khối nạc của cơ thể
❖ bệnh tim mạch
❖ nguyên nhân suy giáp
❖ mang thai
❖ mức độ tăng của TSH
❖ bệnh cảnh lâm sàng nhất là có bệnh tim mạch đi kèm
KHỞI VÀ CHỈNH LIỀU LT4

• Khởi trị: liều nhỏ, tăng dần để đạt TSH mục tiêu

• Khi nào phải chỉnh liều

• BN có thay đổi cân nặng rõ

• Tuổi tác tăng dần

• Mang thai

• Sau mỗi lần chỉnh liều, thử lại TSH sau 4–6 tuần
QUÁ LIỀU LT4

• Gây nhiễm độc giáp do thầy thuốc

• Rung nhĩ
• Loãng xương
• Tiến triển bệnh tim mạch

Tránh để TSH thấp hơn bình thường đặc biệt người già,

phụ nữ hậu mãn kinh, người có bệnh tim mạch vì đi kèm

tử vong cao

Strong recommendation. Moderate -quality evidence

NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
RIÊNG BIỆT
• Người > 70 tuổi TSH dịch sang P, mục tiêu TSH nên cao
hơn người trẻ

- TSH > 10 mUI/L cân nhắc điều trị LT4

• Ở phụ nữ có thai: tránh điều trị suy giáp không đủ

• Suy giáp dưới lâm sàng: tăng TSH nhẹ không điều trị
chưa hẳn có kết cục bất lợi ?
Strong recommendation. Moderate -quality evidence
LIỆU PHÁP LT4 CHO NGƯỜI CAO
TUỔI
• BN không bệnh tim mạch, không nguy cơ tim mạch có
thể uống liều đủ (full dose) ngay từ đầu
• Liều để đạt TSH mục tiêu thường nhỏ hơn người trẻ do:
– giảm chuyển hóa T4 theo tuổi do giảm khối cơ
– bệnh đi kèm làm mất hiệu ứng giảm chuyển hóa T4
– nhạy cảm hơn với quá liều LT4
LIỆU PHÁP LT4 CHO NGƯỜI CÓ
BỆNH TIM MẠCH
• Xây dựng mục tiêu phù hợp, tránh làm nặng thêm bệnh
tim mạch
Weak recommendation. Low -quality evidence

• Dùng liều thấp tăng dần, theo dõi triệu chứng đau ngực
nhịp tim nhanh, kết hợp với thuốc ức chế β, aspirin
LIỆU PHÁP LT4 CHO NGƯỜI CÓ
BỆNH NỘI KHOA KHÁC
• Bệnh gan thận: không thay đổi liều, trừ HC thận hư
• Bệnh lý dạ dày -ruột:
- Viêm dạ dày do H.pylori, viêm teo dạ dày, bệnh
celiac, by-pass ruột : cần tăng liều LT4 hơn nhiều
- Khi hoàn tất điều trị các bệnh trên, nên đánh giá lại
chức năng tuyến để điều chỉnh liều LT4 khi cần

Strong recommendation. Moderate -quality evidence

LIỆU PHÁP LT4 CHO NGƯỜI CÓ
BỆNH TÂM THẦN
• Mục tiêu TSH tương tự như cho dân số chung
• Nếu mức độ nặng của tâm thần không tương xứng với
TSH cần đánh giá lại điều trị tâm thần

Strong recommendation. low -quality evidence

Điều trị thay thế LT4 với TSH trở về
khoảng tham chiếu, thì T3 có trở về bình
thường ?
• LT4 monotherapy không tạo nên nhịp ngày đêm của T3
• T3 monotherapy tạo được nồng độ T3 đỉnh và đáy
• Sau điều trị LT4, T3 có thể đạt giới hạn dưới của khoảng
tham chiếu nhưng ý nghĩa lâm sàng chưa được biết rõ
• Không đủ T3 ở tuần hoàn hoặc tại mô làm điều trị thất
bại vì sự ổn định của trục giáp tùy vào nồng độ T3
• Nếu tăng liều T4 giúp tăng T3, giảm cholesterol và tăng
SHBG nhưng không khiến BN thấy khỏe hơn
KẾT HỢP LT4 & T3 ?

• Khuyến cáo không dùng thường qui LT4+T3, vì:

– Không có bằng chứng ủng hộ dùng LT4 + LT3 ở
người trưởng thành
– Không chắc chắn về lợi ích lâu dài
• Đánh giá kiểu gen deiodinase 2 để hướng dẫn sử dụng
liệu pháp kết hợp LT4 + liothyronin
LIỆU PHÁP HORMONE THAY THẾ
TRONG SUY GIÁP THỨ PHÁT
MỤC TIÊU SINH HÓA

• Giữ fT4 ở ½ trên của khoảng tham chiếu

• fT4 có thể thấp hơn ở người già, người có bệnh đồng
mắc, người có nguy cơ bị biến chứng nếu quá liều
hormone giáp
Strong recommendation. Moderate-quality evidence
MỤC TIÊU LÂM SÀNG

• Những thông số lâm sàng thiếu độ nhạy và độ đặc hiệu

• Vai trò thứ yếu trong việc đánh giá sự bù đủ LT4
Weak recommendation. Moderate-quality evidence
 Nutriceuticals
Chế phẩm dinh dưỡng
có tính dược lý
Nutriceuticals

• Không dùng chất bổ sung dinh dưỡng

• KHÔNG DÙNG iodine ở liều dược lý vì nguy cơ nhiễm
độc giáp và suy giáp ở những người có tuyến giáp toàn
ven

Strong recommendation. Low-quality evidence.

KHI NÀO HỘI CHẨN VỚI NỘI TIẾT

• BN trẻ em và nhũ nhi

• Khó khăn đạt và duy trì được bình giáp
• Mang thai, hoặc dự tính có thai
• Bệnh tim
• Có bướu giáp, nhân giáp, hay cấu trúc khác trong tuyến
• Kèm bệnh nội tiết khác ở tuyến yên , thượng thận
• Biến động chức năng tuyến giáp
KẾT LUẬN
• Suy giáp không điều trị tăng nguy cơ tim mạch và giảm
chất lượng sống của BN
• Liệu pháp hormone thay thế chỉ dùng LT4 cho suy giáp
rõ. Cân nhắc cá thể khi quyết định điều trị suy giáp dưới
lâm sàng
• Theo dõi mỗi 4 tuần để điều chỉnh liều LT4 sao cho đạt
mục tiêu TSH (SG nguyên phát) và mục tiêu fT4 (suy
giáp thứ phát)
• Lưu ý sự tương tác thuốc và ảnh hưởng bệnh tật đến sự
hấp thu LT4