Professional Documents
Culture Documents
Xuống thang corticoid trong thực hành lâm sàng - Nhịp cầu dược lâm sàng
Xuống thang corticoid trong thực hành lâm sàng - Nhịp cầu dược lâm sàng
DS.Nguyễn Thiên Vũ
Glucocorticoid là một trong những nhóm thuốc được dùng trong điều trị
phổ biến nhất trên nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Gần 1% dân số
toàn cầu đang được điều trị với liệu pháp corticoid kéo dài trong các bệnh
lý khác nhau [1]. Đây là nhóm thuốc có cấu trúc khung steroid, do ức chế
phospholipase A2 nên giảm các tổng hợp các chất trung gian gây viêm
như các eicosanoid từ đó ngăn chặn triệt để phản ứng viêm cũng như các
phản ứng miễn dịch. Chính vì điều này, các GC có ứng dụng lâm sàng rất
rộng, bao gồm điều trị thay thế hormon trong trường hợp thiếu (suy
tuyến thượng thận) và các bệnh lý do viêm, do phản ứng tự miễn (tham
khảo bảng 1).
Bảng 1. Một số ứng dụng lâm sàng của nhóm glucorticoid [2]
Hen phế quản, đợt cấp COPD, viêm mũi dị ứng, sốc
Hô hấp – dị ứng
phản vệ, dị ứng thức ăn, dị ứng thuốc…
Trên những bệnh nhân sử dụng glucocorticoid để điều trị bệnh lý mạn
tính (hen phế quản, COPD, viêm khớp dạng thấp, thấp khớp, viêm ruột…)
thời gian điều trị với GC thường rất dài, do đó bệnh nhân dễ gặp các tác
dụng không mong muốn toàn thân của GC nhất là khi phải dùng liều cao,
do đó cần theo dõi và tuân thủ các nguyên tắc trong sử dụng GC là rất
quan trọng.
Tác dụng không mong muốn thường gặp khi điều trị GC kéo dài
Bên cạnh là một loại thuốc có lợi ích rất lớn trong nhiều bệnh cảnh lâm
sàng như đã đề cập phần trên, nhóm thuốc này tiềm ẩn rất nhiều những
tác dụng phụ tác động trên hầu hết các hệ cơ quan. Các nghiên cứu cho
thấy 90% bệnh nhân dùng GC kéo dài từ 60 ngày trở lên gặp tác dụng
phụ do GC. Nguy cơ gặp tác dụng phụ phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao
gồm liều dùng và đường dùng. [3]
Khi sử dụng GC đường toàn thân (uống hoặc tiêm tĩnh mạch) kéo dài,
bệnh nhân có nguy cơ gặp một số tác dụng không mong muốn như sau:
Bảng 2. Tác dụng phụ của GC đường toàn thân thường gặp trong điều trị
kéo dài Liên kết
Hệ cơ
Tác dụng phụ của liệu pháp GC
quan
Chuyên mục
Chọn chuyên mục
GC gây tăng tổng hợp acid béo tự do, VLDL Phần mềm tính tốc độ
truyền giọt/phút
và nguy cơ gan nhiễm mỡ. [3] Thực nghiệm
cho thấy liều tương đương 0,5mg/kg PHỐI HỢP THUỐC
Rối loạn
triamcinolon có thể gây tăng triglycerid máu KHÁNG SINH TRÊN LÂM
lipid máu
gấp đôi, song liều cao 12,5mg/kg lại gây SÀNG
giảm TG nhưng tăng cao các thành phần
Nội tiết khác (LDL và HDL). [5]
Nhịp cầu Dược Lâm
Nguy cơ tăng khi dùng liều cao kéo dài. Sàng Fanpage
Nghiên cứu cho thấy liều 5-10mg prednison
Tăng cân
mỗi ngày trong hơn 2 năm làm tăng trọng Nhịp cầu dược lâm s
[3] 44.332 lượt thích
lượng cơ thể 4-8%.
Khi sử dụng GC đường tại chỗ, chẳng hạn như đường bôi ngoài da, hay
đường hít trong điều trị hen phế quản, sinh khả dụng của thuốc rất thấp
do đó nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ toàn thân thấp hơn. Khi sử dụng
glucocorticoid dạng hít (ICS) bao gồm chứng khó nuốt, nấm miệng, ho
phản xạ và co thắt phế quản, thường gặp khi dùng ICS liều cao, kéo dài.
60% bệnh nhân báo cáo cảm thấy khó nuốt khi sử dụng ICS[6]. Ngoài ra
các tác dụng phụ toàn thân vẫn có nguy cơ xảy ra nếu sinh khả dụng của
ICS tăng lên, đặc biệt là ở bệnh nhân dùng liều cao hằng ngày, hoặc khi
có tương tác thuốc do ức chế qua gan hoặc thải trừ.
Do nguy cơ gặp nhiều tác dụng không mong muốn, việc sử dụng
glucocorticoid cần thực hiện rất thận trọng, đặc biệt là khi phải dùng kéo
dài để điều trị bệnh mạn tính. Một trong những tác dụng phụ không
mong muốn đáng lo ngại nhất là hiện tượng ức chế trục vùng hạ đồi –
tuyến yên – tuyến thượng thận (HPA), đặc biệt là khi bệnh nhân ngừng
thuốc quá nhanh hoặc đột ngột khi đang dùng liều cao trong thời gian
dài. Để hạn chế hậu quả của việc ức chế HPA do glucocorticoid, một số
khuyến cáo được đưa ra [3] bao gồm
Điều trị bệnh lý mắc kèm để tránh nguy cơ tăng tác dụng phụ liên
quan GC;
Dùng liều GC thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất để đạt
mục tiêu điều trị;
Dùng liều 1 lần trong ngày vào buổi sáng, nếu có thể;
Giảm liều và cân nhắc dùng liều cách quãng.
Trên những bệnh nhân dùng GC kéo dài như điều trị thay thế hoặc các
bệnh lý mạn tính, khi đã đạt được mục tiêu điều trị, giảm liều từ từ hay
xuống thang (tapering regimen) được khuyến cáo. Việc giảm liều
glucocorticoid cần phải thực hiện đúng nguyên tắc và theo dõi chặt chẽ
để đảm bảo đồng thời 2 mục đích [17]:
kiểm soát, đáp ứng được bệnh lý nền của bệnh nhân (kháng viêm, ức
chế phản ứng miễn dịch)
tránh nguy cơ gây suy tuyến thượng thận cấp do trục HPA bị ức chế.
Đặc biệt là khi sử dụng thuốc theo đường toàn thân, liều cao, thời gian
dài và dùng loại có tác dụng dài (dexamethason, betamethason).
Các trường hợp áp dụng liệu pháp xuống thang Glucocorticoid [17]
Trên thực tế, những bệnh nhân sử dụng GC ở bất kì liều nào dưới 3 tuần,
hoặc sử dụng liều cách quãng 10mg/ngày prednison (hoặc tương đương)
ít có nguy cơ ức chế trục HPA vì vậy không cần thực hiện chế độ giảm liều
từ từ, có thể được ngừng thuốc ngay. Liệu pháp xuống thang nên được áp
dụng trên những bệnh nhân sử dụng GC có nguy cơ ức chế trục HPA rõ
ràng, cùng với kiểm tra chức năng HPA trong quá trình này, bao gồm các
đối tượng:
Bên cạnh đó, xuống thang GC cũng cần áp dụng trên những bệnh nhân
có nguy cơ ức chế trục HPA trung bình hoặc không rõ ràng:
Trong những trường hợp này, bệnh nhân không cần được kiểm tra chức
năng HPA trong quá trình xuống thang
Tuy nhiên, GC có thể bị buộc dừng ngay hoặc giảm nhanh hơn là xuống
thang (giảm liều từ từ) trong các trường hợp:
Loạn thần cấp tính do steroid không đáp ứng với thuốc kháng loạn
thần;
Loét giác mạc do Herpes tăng do steroid có thể dẫn đến mù.
Trong trường hợp này, nếu không thể dừng ngay GC, dùng liều thấp nhất
cần thiết, sau đó dừng GC ngay khi có thể.
Khi sử dụng kéo dài glucocorticoid (như prednisolon) đạt mục tiêu, giảm
liều thử cùng với liên tục theo dõi trong quá trình chỉnh liều là cần thiết
trong việc hạn chế tác dụng phụ, nhất là các tác dụng phụ tăng theo liều
(như phần trên).
Trong mục này, xuống thang glucocorticoid được đề cập dưới 3 góc độ
chính bao gồm giảm liều, thay đổi đường dùng hay dạng bào chế và
thay đổi hoạt chất. Mục tiêu của hiệu chỉnh, giảm liều là là đạt được mức
liều tối thiểu có hiệu lực trong kiểm soát triệu chứng, dùng 1 lần/ngày vào
buổi sáng. [3] Trong quá trình hiệu chỉnh, trường hợp bệnh nhân có stress
phải tăng liều và theo dõi chặt chẽ, sau khi ổn định cân nhắc liệu trình
xuống thang lại. [9] Cần nắm vững liều tối thiểu có hiệu lực điều trị của GC
trong một số bệnh mạn tính như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ toàn
thân, viêm ruột kết, hội chứng thận hư… kiểm soát được để đảm bảo liều
liều hiệu chỉnh xuống thang có hiệu quả kiểm soát triệu chứng cho bệnh
nhân.
Xuống thang glucocorticoid không đơn thuần nằm ở gốc độ giảm liều mà
còn bao gồm thay đổi đường dùng và hoạt chất. Chẳng hạn, đường tiêm
không được ưu tiên nếu bệnh nhân có thể uống được, hay đường dùng
tại chỗ nên là lựa chọn thay thế cho đường toàn thân khi có thể. Chẳng
hạn như điều trị hen, dùng cortcioid uống giúp tăng nhanh tốc độ hồi
phục cơn hen cấp tính, sau khi ổn định, bệnh nhân nên được chuyển sang
đường hít, ICS, để duy trì.
Mặc khác, để duy trì GC nên ưu tiên lựa chọn các thuốc tác dụng ngắn
như hydrocortison, prednison, prednisolon hơn so với các thuốc tác dụng
dài như dexamethason và betamethason vì giảm nguy cơ ức chế trục hạ
đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận [18]. Tuy nhiên, khi lựa chọn thay đổi,
cần chú ý chức năng gan của bệnh nhân, một số hoạt chất như prednison
là dạng tiền dược, khi vào cơ thể cần chuyển hóa qua gan tạo thành
prednisolon là chất có hoạt tính. Do vậy khi bệnh nhân suy giảm chức
năng gan, prednison không nên được lựa chọn vì sự giảm chuyển hóa
thành prednisolon [17] có thể thúc đẩy suy thượng thận cấp do thiếu GC.
Giảm liều GC cần thực hiện theo chu kỳ, có theo dõi và tuân thủ
nguyên tắc
Dưới đây là một số liệu trình giảm liều và xuống thang GC được khuyến
cáo theo các hướng dẫn để các nhà lâm sàng có thể tham khảo lựa chọn.
Khuyến cáo của hội khớp học Anh 2015 xuống thang GC sau 1 tháng sử
dụng liều cao (40-60mg prednisolon) trong điều trị viêm động mạch tế
bào khổng lồ [11]:
Khuyến cáo giảm liều GC đường toàn thân của trung tâm Ung thư
Clatterbridge Cancer Centre NHS Foundation Trust bao gồm dạng uống
và dạng tiêm IV [12]:
1. Giảm liều prednisolon 10mg mỗi 3 ngày để theo dõi độc tính đến
10mg/ngày.
2. Sau đó, giảm 5mg mỗi 5 ngày tiếp theo cho tới khi dừng thuốc
3. Theo dõi tình trạng bệnh nhân qua điện thoại 2 lần/tuần khi giảm
liều.
3. Giảm 10mg mỗi 7 ngày để theo dõi độc tính cho đến liều 10mg/ngày
4. Sau đó giảm 5mg mỗi 7 ngày cho đến khi dừng thuốc.
Khuyến cáo của ECS sử dụng GC trong điều trị viêm màng ngoài cơ tim
với liều cao (prednison 1,0-1,5mg/kg/ngày). Sau 7-14 ngày dùng liều này,
bệnh nhân bắt đầu được xuống thang GC theo liệu trình [13]:
1. Khi liều prednison > 50mg: giảm 10mg mỗi 1-2 tuần
2. Khi liều prednison từ 25-50mg: giảm 5-10mg mỗi 1-2 tuần
3. Khi liều prednison từ 15-25mg: giảm 2,5mg mỗi 2-4 tuần
4. Khi liều prednison < 15mg: giảm 1,25-2,5mg mỗi 2-6 tuần
Một nghiên cứu ứng dụng điều trị của GC tại Lucknow, India đưa ra liệu
trình giảm liều như sau
1. Điều trị GC < 2 tuần: không cần thực hiện giảm liều;
2. Điều trị GC 2-4 tuần: giảm liều trong 1-2 tuần;
3. Điều trị GC > 4 tuần: giảm liều theo từng bậc trong thời gian 1-2 hoặc
nhiều tháng cho đến khi đạt liều sinh lý
1. Nếu nồng độ cortisol < 3µg/dL, tiếp tục điều trị thay thế
2. Nếu nồng độ cortisol > 20µg/dL, dừng GC
3. Nếu nồng độ cortisol 3-20 µg/dL, đo nồng độ ACTH
Khi bệnh nhân đã ổn định kiểm soát được triệu chứng thì có thể chuyển
sang chế độ liều cách ngày[15].
Hiện nay không đủ dữ liệu lâm sàng ủng hộ cho liệu pháp xuống thang
GC bằng chế độ giảm liều cách ngày.
Trước đó, cần giảm dần liều đến khi đạt mức liều tương đương 20-30mg
prednisone [17] mỗi ngày 1 lần. Mỗi lần giảm liều từ 10-20% tương đương
0-5mg cần duy trì liều đó trong 3 ngày để theo dõi đáp ứng của bệnh
nhân (đáp ứng kiểm soát triệu chứng, tác dụng phụ như mệt mỏi, đau
khớp, buồn nôn, hạ huyết áp…)[15].
Cách giảm liều cách ngày được thực hiện như sau: Giảm liều của ngày
chẵn (hoặc ngày lẻ) 5mg mỗi 1-2 tuần cho đến khi liều những ngày này
đạt mức 10mg/ngày. Sau đó tiếp tục giảm liều của những ngày trên
2,5mg mỗi 1-2 tuần cho đến khi không còn dùng GC ở những ngày này
nữa. Nói cách khác, sau đó bệnh nhân chỉ có chế độ liều sinh lý GC 20-
30mg cách ngày. Liệu pháp xuống thang này có hiệu quả trên hầu hết các
bệnh viêm khớp, song một số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp vẫn không
kiểm soát được triệu chứng với liều cách ngày như vậy[17].
Bảng 3. Chế độ giảm liều trên bệnh nhân dùng 60mg prednisolon mỗi
ngày [19]
1 55 13 35
2 55 14 35
3 55 15 35
4 50 16 30
5 50 17 30
6 50 18 30
7 45 19 25
8 45 20 25
9 45 21 25
10 40 22 20
11 40 23 20
12 40 24 20
Giảm liều kết hợp với thay đổi hoạt chất glucocorticoid [3]
Bệnh nhân đang sử dụng prednison liều cao có thể giảm dần liều mỗi 2,5-
5mg mỗi chu kỳ 3-7 ngày cho đến khi đạt liều sinh lý (5-7,5mg prednison
mỗi ngày). Xuống thang được khuyến cáo cùng với sự theo dõi chặt chẽ
về lâm sàng.
Khi đã đạt liều sinh lý, có thể cân nhắc thay thế bằng hydrocortison 20mg
mỗi ngày dùng sau khi ăn buổi sáng (8 giờ).
Trên trẻ em, liều này tương ứng 30mg/m2/ngày, chu kỳ hiệu chỉnh liều vẫn
là 10-20% trên chu kỳ 3-7 ngày để theo dõi đáp ứng.
Trường hợp bệnh nhân có stress hoặc có biểu hiện không đáp ứng
trong quá trình xuống thang [17]
Trong quá trình xuống thang, bệnh nhân gặp một số triệu chứng không
thường xuyên, có thể duy trì khoảng 7-10 ngày liều đang dùng, sử dụng
bổ sung các thuốc giảm đau hoặc kháng viêm non-steroid (NSAID) đẻ
kiểm soát triệu chứng. Khi cần thiết, có thể tăng liều GC lại từ 10-15%
(tăng một bậc liều trong dạng bào chế có sẵn) và duy trì liều đó trong
vòng 2-4 tuần. Nếu bệnh nhân đáp ứng được, quá trình xuống thang có
thể thực hiện tiếp theo, giảm liều trong chu kỳ dài hơn (2-4 tuần, thay vì
từ 1-2 tuần). Trường hợp bệnh nhân có những triệu chứng nghiêm trọng
hơn trong khi xuống thang, nâng liều gấp đôi có thể được lựa chọn. Khi
bệnh đã ổn định, xuống thang có thể thực hiện sau đó với chu kỳ dài hơn
(mỗi tháng, thay vì 1-2 tuần). Đặc biệt, nếu khi xuống thang, bệnh nhân
có những triệu chứng nghiêm trọng đe dọa tính mạng (như cơn cấp trong
viêm thận do lupus, tan máu nặng, viêm đa cơ cấp tính hoặc viêm mạch…)
cần dùng lại liều cao nhất GC ban đầu. Trên những bệnh nhân này, khi đã
ổn định, việc giảm liều cần kéo dài chu kỳ, theo dõi chặt chẽ, thận trọng
hơn.
Điển hình cho trường hợp này là xuống thang GC đường hít trong điều trị
hen.
Theo khuyến cáo của GINA 2019, ICS liều thấp cung cấp hầu hết các lợi
ích lâm sàng cho hầu hết bệnh nhân, ICS liều cao rất cần thiết cho rất ít
bệnh nhân và việc sử dụng lâu dài có liên quan đến việc tăng nguy cơ tác
dụng phụ tại chỗ và toàn thân.
Trong điều hen phế quản (hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), xuống
thang được ứng dụng trong hạ bậc điều trị khi bệnh nhân đã ổn định,
kiểm soát triệu chứng[16]
Bảng 4. Liều glucocorticoid đường hít (tính theo mcg) ở người trưởng
thành
Beclometasone
200–500 >500–1000 >1000
dipropionate (CFC)*
Beclometasone
100–200 >200–400 >400
dipropionate (HFA)
Fluticasone propionate
100–250 >250–500 >500
(DPI) Share Share
Trẻ em từ 6 – 11 tuổi
Corticosteroid dạng hít
Thấp Trung bình Cao
Beclometasone
100–200 >200–400 >400
dipropionate (CFC)*
Beclometasone
50-100 >100-200 >200
dipropionate (HFA)
Fluticasone propionate(
100–200 >200–400 >400
DPI)
Fluticasone propionate
100–200 >200–500 >500
(HFA)
Cụ thể, liều ICS có thể được điều chỉnh giảm từ 25-50% cách mỗi 2-3
tháng. Nếu bệnh hen được kiểm soát tốt khi sử dụng ICS hoặc LTRA
(kháng leucotrien) liều thấp, ICS-formoterol liều thấp khi cần là một lựa
chọn giảm bậc.
Trong trường hợp liều hiệu chỉnh đáp ứng tốt, lợi ích của ICS liều thấp,
dùng
1 lần/ngày không chỉ giúp giảm tác dụng phụ mà còn hiệu quả trong việc
tăng mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
Tuy nhiên, không được ngưng hoàn toàn ICS ở người lớn hay thiếu niên
đã được chuẩn đoán hen. Đảm bảo việc sắp xếp đợt tái khám tiếp theo.
[16]
Kết luận :
Glucocorticoid là nhóm thuốc có chỉ định lâm sàng rất đa dạng, tuy nhiên
vì tiềm ẩn nhiều tác dụng không mong muốn, đặc biệt là với những bệnh
nhân dùng liều cao, kéo dài, nên cần thận trọng trong sử dụng và cần
xuống thang sau khi đạt mục tiêu kiểm soát triệu chứng. Có nhiều cách
khác nhau để thực hiện xuống thang glucocorticoid, bao gồm giảm liều
theo từng chu kỳ có theo dõi chặt chẽ, thay thế dạng dùng toàn thân
bằng dạng dùng tại chỗ hoặc thay những hoạt chất có tác dụng dài bằng
những hoạt chất tác dụng ngắn. Xuống thang có ý nghĩa quan trọng
trong việc tối ưu hóa điều trị và đảm bảo an toàn khi bệnh nhân dùng
thuốc kéo dài.