Ai fa
PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWANG
KECAMATAN HAMPARAN RAWANG.
Desa Koto Tel
i =¥ |sy T KETERANGAN TER
i AS “Li Nomor | 800 / 302/ PKM-RWG/2021
Yong bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Rawang Kecamatan
‘elp. (0748)2 1082
Jamparan Rawang Kota Sungai Penuh, dengan ini menerangkan bawah yang telah memeriksa
liengan teliti Kesehatan Sescorang :
Nema :Tommy HARDIANTO
‘Tempav/Tgl Lahir Peran gapy, H-O! ~!996
Jenis Kelamin : Laki-taki/Perempuan
Pekerjaan MARASISUA
Berat Badan > es ke
‘Tinggi Badan : $5 cm
Golongan Darah =~
Atas Permintaan Sendiri
‘Nomor Surat a
Alamat : boTO PANIJANG
Berkesimpulan bahwa yang tersebut diatas : SEHAT / HDwie SEHAE
Untuk : aN __ST!
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagai mana
jestinya.
Rawang, Ol - 067 2021
Dokter yang memeriksa
\earatan +
|euerat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan
Lrerhitung sejak tanggal dikelwarkan bifa tidak ada perubal
L—