‫نمونه برگ درخواست به دادگاه عمومي (نخستين )‬

‫تاريخ ‪................... :‬‬ ‫شماره پرونده ‪.....................‬‬

‫شماره ‪................... :‬‬
‫پيوست ‪................... :‬‬

‫محل اقامت دهستان – خيابان‪ – $‬كوچه – شماره –‬

‫شغل‬ ‫نام پدر‬ ‫نام خانوادگي‬ ‫نام‬ ‫مشخصات طرفين‬
‫پالك‬
‫خواهان‬
‫خوانده‬
‫وكيل يا نماينده‬
‫قانوني‬
‫تعيين خواسته‬
‫و بهاي آن‬
‫داليل و‬
‫منضمات‬
‫دادخواست‬

‫شعبه ‪ ...........‬دادگاه عمومي ‪ ..............‬رسيدگي فرماييد ‪.‬‬ ‫شماره و تاريخ ثبت دادخواست‬
‫شماره ‪.........‬‬
‫نام و نام خانوادگي مقام ارجاع كننده ‪...............................‬‬ ‫تاريخ‬

‫تاريخ ‪ ...............‬امضاء‬
 ‫صفحه دوم دادخواست نخستين‬

‫مستخرج از مواد قانون آيين دادرسي مدني (سابق )‬

‫ماده ‪ -74‬مدعي بايد رونوشت يا عكس يا گراور اسناد خود را پيوست‬

‫دادخواست كند ‪ ،‬رونوشت و عكس يا گراور خوانا و مطابقت آن با اصل گواهي‬
‫شده باشد ‪.‬‬
‫ماده ‪ -75‬در صورتي كه اسناد به زبان فارسي نباشد بايد عالوه بر رونوشت گواهي‬
‫شده سند ترجمه شده آن نيز پيوست دادخواست شود ‪ .‬گواهي صحت ترجمه و مطابقت‬
‫رونوشت با اصل را مترجمين رسمي يا مامورين كنسولي خواهند نمود ‪.‬‬
‫ماده ‪ - 77‬دادخواست و كليه برگ هاي پيوست به آن بايد در دو نسخه در صورت تعدد مدعي عليه به عده‬
‫آنها به عالوه يك نسخه باشد ‪.‬‬
‫ماده ‪ - 146‬مدعي بايد اصولي اسنادي كه رونوشت آن را ضميمه دادخواست كرده در جلسه دادرسي حاضر‬
‫نمايد ‪ .‬مدعي عليه بايد اصول و رونوشت اسنادي را كه مي خواهد به آن استناد كند در جلسه دادرسي حاضر‬
‫كند ‪ .‬رونوشت اسناد مدعي عليه بايد به عده مدعيان به عالوه يك نسخه باشد ‪.‬‬

‫صفحه دوم دادخواست ‪:‬‬