Curiculum vitae

Dr. Anggraini Alam, dr., SpA(K)

Consultant in Infection & Tropical Diseases,

Child Health Department, Faculty of Medicine
Universitas Padjadjaran/Hasan Sadikin General Hospital
Email: anggialam@yahoo.co.id ; WA no. +628122016430

Education:
MD, Pediatrician, and Doctor graduates from Faculty of Medicine Universitas Padjadjaran
Pediatric Consultant of Infection & Tropical Medicine from Indonesian Pediatric College 2011

Organization:
Head of Working Group of Infection & Tropical Diseases of Indonesian Pediatric Society (IPS)
Board Member of Indonesian Pediatric College
Board Member of Asia Society of Pediatric Infectious Diseases (ASPID)
Expert Committee of Diphtheria in Ministry of Health
Expert Committee of HIV/AIDS in Ministry of Health
Secretary of Internal Advisory of IPS West Java Branch
Member of Pharmacy Task Force of IPS
Member of Infectious Diseases Outbreak Response of IPS
Member of HIV Task Force of IPS
Member of Infection Control, AMR, HIV/AIDS, and Outbreak Response in Hasan Sadikin GH
 Triple Elimination
HepB (+C) – Sifilis - HIV pada Anak
Anggraini Alam
Departemen IK Anak RSHS-FKUP
Curiculum vitae
Dr. Anggraini Alam, dr., SpA(K)

Consultant in Infection & Tropical Diseases,

Child Health Department, Faculty of Medicine
Universitas Padjadjaran/Hasan Sadikin General Hospital

Education:
MD (1993), Pediatrician (2005), and Doctor (2017) graduates from Faculty of Medicine
Universitas Padjadjaran
Training of Infectious Diseases in KK Children & Women Hospital Singapore 2010
Pediatric Consultant of Infection & Tropical Medicine from Indonesian Pediatric College 2011

Organization:
Head of Working Group of Infection & Tropical Diseases of Indonesian Pediatric Society (IPS)
Board Member of Indonesian Pediatric College
Board Member of Asia Society of Pediatric Infectious Diseases (ASPID)
Expert Committee of Diphtheria in Ministry of Health
Expert Committee of HIV/AIDS in Ministry of Health
Secretary of Internal Advisory of IPS West Java Branch
Member of COVID-19, HIV, and Pharmacy Task Force of IPS
Member of Infection Control, AMR, HIV/AIDS, and Outbreak Response (COVID-19) in Hasan
Sadikin GH
TARGET WHO
Hepatitis-free future
 Pendahuluan
• Triple eliminasi 3EMTCT:
– Hepatitis B (+C)
– Sifilis
– HIV
• Negara tetangga:
– Thailand (2017) dan Malaysia (2018)
– Sri Lanka (2019)
Target: HIV (2020) dan Sifilis (2030)
Sekurang-kurangnya 1 tahun
• < 50 bayi lahir terinfeksi HIV
dari 100.00 kelahiran hidup
• Tertular HIV <5% pada bayi
yang mendapat ASI dan <2%
pada bayi yang mendapat susu
formula
• <50 bayi lahir terinfeksi sifilis
dari 100.000 kelahiran hidup
• < 50 bayi lahir terinfeksi sifilis
dari 100.000 kelahiran hidup
Indikator (setidaknya 2 tahun
• ≥ 95% ibu hamil setidaknya
memeriksakan kehamilan 1x
• ≥ 95% dilakukan tes HIV dan
sifilis
• ≥ 95% ibu hamil yang
terinfeksi mendapatkan
terapi yang adekuat
Target: Hepatitis B (2030)
 Kemenkes menargetkan >400
kabupaten dan kota melakukan
Deteksi Dini Hepatitis B dan C (DDHBC)

Target eliminasi Hepatitis B dan C pada

2030 di Indonesia
 Bagaimana 4 infeksi virus
dapat menular ke bayi

1. Vertical
transmission

2. Horizontal
transmission
Hasil beberapa penelitian mengenai
risiko penularan akibat “exposure”

• HBV : 27–37% (30%)

• HCV : 3–10% (3,0%)

• HIV : 0,2–0,4% (0,3%)

 Hepatitis B

• 1,000,000 - 1,000,000,000 virus particles per ml of blood

• Virus can live outside the body for several days
 HIV

10-50 virus particles per ml of blood

 Hepatitis B mengidap ke 5,3 juta ibu
hamil di Indonesia setiap tahun
dan bisa mengakibatkan 120 ribu bayi
tertular.
• Setiap tahun diperkirakan terdapat 120.000
bayi akan menderita Hepatitis B
– 95 persen berpotensi mengalami Hepatitis kronis,
seperti sirosis atau kanker hati
• Biaya pengobatan:
– satu kasus sirosis, membutuhkan Rp1 miliar.
– satu kasus kanker hati, diperkirakan memakan
biaya sekitar Rp5 miliar
 Pencegahan Hepatitis B
pada Bayi dari Ibu Hepatitis B
Horizontal transmission <<
– Household – associated with
breaks in skin barrier (common in
tropical area)
85-95% of infected infants
become chronic HBV

20-30% of children 1-5 years

become chronic HBV

<5% infected adults

Become HBV carriers
 Tanda & Gejala
• Bayi dan anak tidak menunjukkan tanda dan
gejala hepatitis B (& C)
• Tanda klinis muncul 4-6 minggu setelah terinfeksi
mulai dari gejala ringan sampai berat, antara lain:
– Nafsu makan menurun
– Mual mungah
– Lemah
– Nyeri perut kanan bawah
– Urin berwarna lebih gela[
– Jaundice
– Nyeri otot dan tulang
 PENCEGAHAN
Sampai saat ini terapi untuk infeksi HBV belum
memuaskan  terpenting melakukan pencegahan

Program
Imunisasi

Penapisan
produk darah
World Health Organization. Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. 2015
Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JO, Jonas MM, Murad MH. AASLD Guidelines for treatment of chronic hepatitis B.
Hepatology. 2015
Liu Y Wen J Chen J XC, Hu Y, Zhou YH. Rare detection of occult hepatitis B virus infection in children of mothers with positive hepatitis
B surface antigen. PLoS ONE. 2014
 Rekomendasi
 semua bayi baru lahir dengan berat badan lahir ≥ 2.000 gram dan stabil
secara klinis :
vaksin hepatitis B (segera setelah lahir)
 bayi yang dilahirkan dari ibu dengan HBsAg (+) :
vaksin hepatitis B dan imunoglobulin (HBIg) (segera setelah lahir/12 jam
pertama)
 Indonesia : HB0 (segera setelah lahir)kombinasi dalam DPT/HiB/HepB :
diberikan 3 kali (usia 2, 3, dan 4 bulan)

 bayi lahir prematur dan atau berat badan lahir <2.000 gram  ditunda
 bayi yang lahir dari ibu HBsAg (+) diperiksa status HBsAg setelah pemberian 3 dosis
 bila HBsAg (-) dan antiHBs (+) pemeriksaan yang sama diulang pada usia 3 tahun, 5
tahun dan 10 tahun

World Health Organization. Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. 2015
Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JO, Jonas MM, Murad MH. AASLD Guidelines for treatment of chronic hepatitis B. Hepatology.
2015
Liu Y Wen J Chen J XC, Hu Y, Zhou YH. Rare detection of occult hepatitis B virus infection in children of mothers with positive hepatitis B
surface antigen. PLoS ONE. 2014
 PENCEGAHAN
• Setelah bayi menyelesaikan jadwal imunisasi hepatitis B yang
diwajibkan pemeriksaan laboratorium HbsAg dan titer antibodi
anti HbsAg pada 3 bulan setelah jadwal imunisasi selesai
•  Bila tidak terbentuk antibodi, maka perlu dilakukan ulangan
pemberian vaksin hepatitis B (reimunisasi) sebanyak 3 dosis
dengan interval 0,1,6.
• Memberikan perlindungan yang efektif hingga 95% dalam
mencegah infeksi virus hepatitis B dari ibu ke bayinya.
•  Namun, bila hanya diberikan vaksin hepatitis B saja, tanpa HBIg,
maka efektivitas perlindungannya sekitar 75%.
Bayi usia 3 jam
DK/ sepsis

Kasus RSHS
 SIFILIS KONGENITAL

• Definisi WHO:
– Lahir mati, lahir hidup atau janin mati pada usia kehamilan lebih
dari 20 minggu atau lebih dari 500 g, dari seorang ibu seropositif
sifilis tanpa pengobatan yang adekuat.
– Lahir mati, lahir hidup, atau anak usia kurang dari 2 tahun
dengan bukti terinfeksi sifilis secara klinis atau mikrobiologik
– Sifilis kongenital dengan bukti secara mikrobiologis:
• Mikroskop lapangan gelap: pada preparat tali pusat, plasenta, cairan
hidung atau lesi kulit  tampak T.pallidum
• IgM spesifik T.pallidum reaktif
• Titer serologi non treponema reaktif 4 kali lipat lebih tinggi
dibandingkan titer ibu.

WHO guidelines for the treatment of Treponema

pallidum (syphilis). 2016
 Pajanan
Perjalanan Sifilis Inkubasi primer
tanpa Terapi (10-90 hari setelah pajanan)

Sifilis Primer Neurosifilis dini

Pembentukan Chancre Invasi CNS
(25%-60%)
Inkubasi Sekunder
4-10 minggu setelah
Adanya chancre
Menular melalui
hubungan seksual atau Sifilis Sekunder
transmisi ibu ke anak Simptomatis
(5%)
Meningitis
25% Sifilis laten dini Asimptomatis
Penyakit
(Asimptomatis) Meningo
Sifilis ≤ 1 tahun pascainfeksi Vaskular
Kongenital
Menular melalui
transmisi ibu ke anak Sifilis laten lanjut
(Asimptomatis)
> 1 tahun pascainfeksi

Sifilis Tersier Sifilis Tersier

Tidak menular Neurosifilis lanjut
Sifilis kardiovaskular Guma
(10%) (15%) Paresis Tabes Dorsalis
Awitan 20-30 tahun Awitan 1-46 tahun (2%-5%) (2-9%)
Awitan 2-30 tahun Awitan 3-50 tahun
. Pascainfeksi Pascainfeksi pascainfeksi pasceinfeksi
J of Clin Invest. 2011;121(12):4584-92.
Diagnosis Sifilis

40
 Presumptive sifilis kongenital, sbb:
1. Setiap bayi dengan ibu mengidap sifilis dan
belum pernah mendapat terapi atau tidak
adekuat, tanpa melihat gejala pada bayi
DIAGNOSIS 2. Setiap bayi atau anak dengan hasil tes
treponemal reaktif disertai salah satu dari,
sbb.:
Buktii sifilis kongenital dari pemeriksaan fisis
bukti sifilis kongenital dari pemeriksaan
rontgen pada tulang panjang
Hasil reaktif pada tes VDRL likuor serebro-
spinal
Peningkatan jumlah sel atau protein likuor
serebrospinal
Titer kuantitatif tes nontreponemal
meningkat 4 kali lipat dibandingkan dengan
titer ibu
Sifilis Pemfigus antibody IgM reaktif
PENDIDIKAN ILMU KESEHATAN ANAK BERKELANJUTAN (PIKAB) 15
“ Enhancing Competence of Pediatric Cases Management in Secondary Health Care”
 DIAGNOSIS Presumptive sifilis kongenital
apabila :
1. Setiap bayi dengan ibu mengidap sifilis dan
Konfirmasi sifilis kongenitalbelum pernah mendapat terapi atau tidak
adekuat, tanpa melihat gejala pada bayi
apabila : 2. Setiap bayi atau anak dengan hasil tes
1. Ditemukan Treponema treponemal reaktif disertai salah satu dari,
sbb.:
pallidum pada pemeriksaanBuktii sifilis kongenital dari pemeriksaan fisis
mikroskopik lapangan gelap
bukti sifilis kongenital dari pemeriksaan
rontgen pada tulang panjang
Hasil reaktif pada tes VDRL likuor serebro-
2. Antibody flouresens spinal
Peningkatan jumlah sel atau protein likuor
serebrospinal
3. Pemeriksaan spesimen dari lesi,
Titer kuantitatif tes nontreponemal
plasenta, maupun tali pusat meningkat 4 kali lipat dibandingkan dengan
titer ibu
antibody IgM reaktif
PENDIDIKAN ILMU KESEHATAN ANAK BERKELANJUTAN (PIKAB) 15
“ Enhancing Competence of Pediatric Cases Management in Secondary Health Care”
Interpretasi Serologis
EVALUASI TERAPI DAN MONITORING SIFILIS KONGENITAL

Evaluasi 3 bulan sekali:

Pemeriksaan fisik dan VDRL

VDRL: VDRL reaktif (treatment failure)

nonreaktif • Titer > 2 minggu
• Tidak turun 4x: 12-18 bl setelah
terapi

selesai Penisilin prokain G 10 hari

+
Pemeriksaan CSS

Normal abnormal

selesai CSS/6 bulan

Reaktif 2 th setelah
nonreaktif terapiterapi
CDC STD Treatment Guidelines 2015 neurosifilis
 Keberhasilan Skrining Sifilis pada Ibu Hamil

Penelitian Qin JB dkk. (2002-2012):

• Penapisan sifilis pada antenatal care (ANC) + Terapi
sifilis pada ibu hamil

• Komplikasi kehamilan : 42,7% 19,2%

• Bayi lahir mati : 19% 3,3%
• Sifilis kongenital :11,7%3,2%
Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014;33(12):2183-98
 Lab Ibu Lab Ayah
VDRL & TPHA: reaktif VDRL & TPHA: reaktif
39 IgG Toxoplasma: 102 IU/mL Anti HIV: negatif
38 Anti HIV: negatif Gonorrhoe: positif
Suhu
37
36
90

RR 80
70
60

MAP 50
40
Ro toraks: VDRL & TPHA: reaktif CT Scan Cranial: normal
USG abdomen: sludge IgG toxo : 598 IU/mL
pneumonia Foto tulang panjang: normal IgM HSV: positif

Hari 1-2 Hari 3 Hari 4 Hari 5

Cefotaksim Amikasin Amikasin Meropenem
Gentamisin Penisilin Prokain Penisilin Prokain Penisilin Prokain
Asiklovir Asiklovir
Resume Penatalaksanaan Sifilis Kongenital
IBU SIFILIS (+)
THAILAND
Anggraini Alam
 Case: HIV positive (BF 88%)
Control group were HIV negative children with HIV positive mother (BF
52%)

Breastfeeding is an important risk factor in HIV transmission from

mother to child, when mothers had had no ARV therapy.

Anggraini
Anggraini Alam, et al. American Journal of Pediatrics. 2016; 2(4):Alam
15-18
 Transmisi HIV dari Ibu ke Anak
JAMA 2000;283:1175–82
WHO, 2006

Setelah
Intrauterin Saat Persalinan
melahirkan (ASI)
5-10% 10-20%
5-20%
<2%
ARV ibu ARV ibu ARV bayi
Pilihan persalinan Susu formula
aman
Keseluruhan risiko tanpa pemberian ASI : 15-30%
Risiko dengan pemberian ASI 6 bulan : 25-35 %
Risiko dengan pemberian ASI 18-24 bulan : 30-45%
Tata Laksana Bayi Lahir dari Ibu Terinfeksi
HIV

Penanganan
bayi saat Pilihan nutrisi ARV profilaksis
persalinan

Diagnosis dini
Profilaksis
bayi (Early infant Imunisasi
kotrimoksazol
diagnosis/EID)
 Guidelines on infant feeding for
mothers living with HIV
WHO 2016 Guideline:
• Mothers living with HIV who are on treatment and are
being fully supported to adhere to it should exclusively
breastfeed their infants; based on:
– the socioeconomic and cultural contexts of the population
groups served by maternal and child health services
– the availability and quality of health services
– the local epidemiology (which diseases are common and who
they affect), including HIV prevalence among pregnant women
– the main causes of under-nutrition among mothers and
children, and infant and child mortality.
 BUT….
• most high-income countries recommend
women living with HIV do not breastfeed
whether they are virally suppressed or not.
• This is because formula feed and clean, boiled
water are widely accessible. So any risks
around dirty water or malnutrition have been
eliminated.
 Prinsip AFASS dalam Pemberian
Susu Formula

Acceptable Feasible Affordable

Bila syarat AFASS tidak terpenuhi,
maka bayi dapat diberikan ASI
eksklusif selama 6 bulan.
Safe Sustainable

Pentingnya konseling!!
 Dosis Profilaksis ARV
Dosis Lama
pemberian
Usia gestasi ≥35 minggu: 4 mg/kg/kali, 2 kali sehari,
dapat dimulai pada usia 6-12 jam.
Lahir
Usia gestasi ≥30 sampai <35 minggu: 2 mg/kg/kali,
Zidovudin sampai
setiap 12 jam, lalu 3 mg/kg/dosis setiap 12 jam pada
usia 6
usia 15 hari
minggu
Usia gestasi <30 minggu: 2 mg/kg/kali, setiap 12 jam,
lalu 3 mg/kg/kali setiap 12 jam setelah usia 4 minggu
Nevirapin Berat lahir 1500–2000 gram: 8 mg/dosis
(untuk Berat lahir 2000-2499 gram: 10 mg/dosis Lahir
bayi Berat lahir > 2500 gram: 15 mg/dosis sampai
dengan usia 6
ASI)
Waktu paling lambat pemberian ARV minggu
profilaksis adalah usia 72 jam.
Diagnosis pasti infeksi: Pemeriksaan Lab
• Dua kali uji virologi positif, usia berapa
saja ATAU
• Usia >18 bulan dengan hasil uji positif
atau uji serologi positif
Diagnosis pasti tidak ada infeksi pada bayi
tanpa ASI:
• Tidak ada bukti klinis ataupun
laboratoris dari adanya infeksi HIV DAN
• Dua kali hasil uji virologi negatif,
keduanya dilakukan pada usia >1 bulan
dan salah satunya pada usia >4 bulan, EARLY INFANT DIAGNOSED
dan tidak pernah positif ATAU
• Dua kali atau lebih hasil uji serologi HIV
negatif pada usia >6 bulan
 • Jika PCR tidak bisa • Jika antibodi 9 bulan
Ringkasan dilakukan, profilaksis
kotrimoksasol diteruskan,
negatif: bayi tidak
terinfeksi (kecuali masih
lakukan pemeriksaan ASI): stop kotrimoksasol
antibodi pada usia 9 • Jika antibodi 9 bulan
Bayi sehat dari Ibu bulan positif: ulangi antibodi di
12-18 bulan
HIV+
USIA 6 USIA 4- USIA 9 USIA
LAHIR
MINGG 6 BULAN 18
U BULAN BULAN

PROFILAKSIS ARV: PROFILAKSIS

• AZT – SF KOTRIMOKSASOL
• AZT + NVP – ASI
EKS
EID (PCR EID (PCR ANTIBODI ANTIBODI
DNA HIV) DNA HIV) (KONFIR
I II MASI)
• Profilaksis ARV dihentikan,
• Jika hasil PCR II negatif,
berikan profilaksis
profilaksis kotrimoksasol
kotrimoksasol
• Jika hasil PCR I atau II positif dihentikan
•  terapi ARV (3 obat), konfirmasi ulang PCR
PEDOMAN
INDONESIA
Terima kasih