Презентации - ТЕМА 33, 34, 35, 36, 37, 47

1. Етиология и патогенеза на ЗК

Етиологията е раздел от медицинските науки, изучаващ причините за дадено

заболяване.
Зъбният кариес е мултифакторно заболяване в резултат на едновременното и
взаимозависимото д-е на група фактори. Тези фактори са зъбен емайл, МО,
въглехидрати, слюнка, време.

Микроорганизмите са 2 вида: ацидофилни и протеолитични. Кариесогенните МО

разграждат въглехидратите до киселини, продуцират екстра- интрацелуларни
полизахариди и имат толерантност към кисела среда.
Стрептококите са водеща роля в началните процеси на кариеса, преобладават в лезии
по гладките зъбни повърхности. ЛАктобацилите се включват в по-късните стадии на
кариеса и са от значение за фисурния кариес.
Streptococcus mutans е високо кариесогенен и е ключов етиологичен фактор за
развитието на кариеса. Той може да се развива в силно кисела среда, притежава
афинитет за колонизиране по емайла и плътно адхерира кум емайловите повърхности,
директно разгражда разтворими въглехидрати од киселини, индиректно разгражда
полизахариди. Синтезира интра– и екстрацелуларни полизахариди.
Str. Sanguis колонизира всични зъбни повърхности, бързо метаболизира захарозата до
кисеини, но не преживява в кисела среда и не образъва декстрани, което ог прави по-
слабо кариесогенен.
Str. Salivarius има специфичен афинитет за колонизиране по езика, не синтезира
декстрани и левани, и е по-слабо кариесогенен.
Str. Mitis е ранен колонизатор на зъбните повърхности.
Lactobacillus се развива във фисури и бразди, включва се в кариозния пр-с след
първоначалната деминерализавия и кавитация на емайла.

Въглехидратите са друг основен ф-р в етиологията на ЗК. Те представляват храна за МО

и осигуряват живота им. МО ги разграждат до кисеини и от тях синтезират своите
екстра- и интрацелуларни полизахариди.
Факторите, от които зависи кариесогенността на въглехидратите са :
- вида на ВВ
- количество
- честота на приема
- консистенция на храната
- ниво на ОХ
- степен на локално натрупване

Слюнката е средата на организма, в която се извършват всички пр-си на

взаимодействие между емайл, МО и ВВ. Регулацията зависи от нейното количество и
качество. Тя осигурява защитата на емайла като разтваря и неутрализира киселините.
Слюнката притежава няколко буферни системи, с кото осъществява тези процеси.
Такива са бикарбонатната с-ма, калциевата, флорната, фосфатната и др.
Емайл..
Времето е друг фактор в етиологията на кариеса. Честотата, с която зъбите са изложени
на кариесогенните фактори ( киселини и МО) и възможностите за отстраняването им
определят степента на риска от инициация на зъбен кариес.
Основен фактор в етиологията на ЗК е бактериалната плака( биофилм). Бактералният
биофилм е плътна, прикрепена и организирана стр-ра, която не се ормиава от
оралните течности.
В състава й се включват МО с ацидогенен или протеолитичен потенциал,
междубактериален матрикс (екстрацелуланри и нтрацелуларни моно-, ди-,
полизахариди – левани, декстрани), епителни клетки, ензими, токсини, неоргснични в-
ва, вода.
Патогенността на бакт. плака зависи правопропорционално от дебелината й и от
многообрзната микрофлора. Покритата муцин дебела плака се аерира трудно. Слюнка
с нормални параметри не може да я отмие и да намали концентрацията на вредните
продукти върху ТЗТ.

Предразполагащи условия за възникване на ЗК:

- генетична и наследствена предразположеност
- дефекти в морфологията структурата на емайла и дентина
- дефекти в морфологията на зъбите
- нарушения в оклузията
- неправилно разполжние на зъбите в зъбната дъга
- общи заболявания
- хранене и хран. Навици
- професионални вредности
- ОХ навици

Патогенеза:
В емайла, водещ процес е деминерализацията. Емайлът е изграден от 92-96%
неорганична материя, което означава, че ограничната материя е в минимално
количество и напълно покрита от стройно подредени кристали.
Основна причина за развитието на кариеса са продуцираните ор МО киселини, които
преодоляват естествените защитни механизми на макроорганизма.

КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 2
КЛАСИФИКАЦИЯ И ПАТОМОРФОЛОГИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ЗЪБНИЯ КАРИЕС

Зъбният кариес е инфекциозно заболяване, при което бактерии от зъбната

плака метаболизират въглехидратите до млечна киселина и други слаби органични
киселини, в резултат на което се получава локална деминерализация, а по – късно и
деструкция – нарушаване целостта на ТЗТ (кавитация). Ако не се лекува зъбния
кариес, зъбите се разрушават, нарушава се естетичният вид на пациента, , затруднява
се дъвченето, заболяват зъбната пулпата и околозъбните тъкани. В началния стадий
зъбният кариес е обратимо заболяване, като често е налице баланс между процесите
на де – и реминерализация. Ранната диагностика на зъбният кариес, преди появата на
кавитация позволява да се проведе консервативно лечение – без препариране и
обтуриране на кавитет.
Поставяне на ранна диагноза има решаващо значение при лечението. Диагнозата не
може да бъде поставена, ако не съществуват и не се познават класификациите на
заболяването на ТЗТ.
Класификации на зъбния кариес:
1.Топографската класификация се базира на:
 Локализацията на кариозната лезия по зъбните повърхности;
 Степента на засягане на ТЗТ;
 Съотношението спрямо зъбната пулпа;
 Вида на тъканта, в която се развива;
 Локализация около съществуваща обтурация и др.
Според топографията – ЗК най-често се развива по плак-ретентивни зонни, т.нар
предилекционни места:
 Фисури, ямки и бразди – Caries occlusalis – разпространява се в дълбочина;
 Контактната точка на апроксималните повърхности – Caries aproximalis –
започва в контактната зона със съседния зъб;
 Зъбните шийки – Caries cervicalis – предимно по вестибуларните повърхности на
границата между зъбната корона и корена;
 Foramen coecum – при горни и долни молари, както и при горни латерални
резци;
 Октрита коренова повърхност – Caries radicis dentis.
По-рядко се наблюдават кариозни лезии по плак-неретентивни зони/атипични
локализации – Caries loco atipiko.
 Туберкули;
 Средна/инцизална/оклузална трета на гладките вестибуларни и лингвални
повърхности.
2. В зависимост от степента на напредване и вида на засегнатата тъкан:
 На емайла – Caries adamntina;
 На дентина – Caries eburnea;
 На цимента – Caries cementi.
3. В зависимост от това, дали започва от интактна зъбна повърхност, в контакт с
направена обтурация или е следствие от ятрогенна грешка:
 Caries primaria – първична кариозна лезия, започнала от интактна зъбна
повърхност;
 Caries secinda – кариес около налична обтурация или при налична препарация,
без обтурация;
 Caries recidiva (residualis) – следствие на ятрогенна грешка и неотстранена
кариозна лезия по поставена обтурация.
4. Според съотношението към зъбната пулпа:
 Caries simplex – кариозната лезия засяга само зъбните тъкани и клинично не са
проявени признаци на пулпно увреждане;
 Caries complicate – напреднал кариозен процес, с изявено увреждане на пулпата
Условно и ориентирочъно разделение, т.к изследвания показват, че дори и при
кариозни лезии, отдалечени от дентина и пулпата, могат да предизвикат нейното
начално увреждане.
5.Според степента на развитие (към зъбната пулпа):
 Caries incipiens (macula cariosa alba) – емайлова деминерализация – предстадий
на емайлова кавитация (бяло петно на емайла)
 Macula cariosa fusca – кафяво пигментирана зона на емайлова
деминерализация;
 Caries superficialis (irreversibilis) – кариозната деструкция е ограничена в емайла
и не преминава ЕДГ;
 Caries media – деструкция, напредваща в пулпарна посока, но не е обхваната
повече от половината от дентина;
 Caries profunda – дълбока дентинова лезия, обхванала повече от половината от
дентина, без да е достигнала до пулпата;
 Caries profundissima – много дълбока дентинова лезия, при която е останал само
тънък слой дентин над пулапата;
6. Според протичането:
 Caries acuta – бързо протичащ процес, признак на кариесна-диспозиция на
индивида.
 Caries chronica – бавно/продължително протичащ процес.
7. Според патологоанатомичните признаци на кариозната деструкция:
 Caries sicca (сух) – кариозна маса с твърда консистенция, отделя се на люспи, с
по-тъмен цвят. Типична за бавно протичащ процес.
 Caries humida (влажен) – размекната, влазна кариозна маса, светло оцветена,
характеризира се с малък отвор в емайла, благоприятстващ задържането на
кариесогенни фактори, поради което се установява миризма от кариозната
кухина. Типичен за бавно протичащ процес.
8. Caries florida
9. Скрит кариес – дентинов кариес, който не е клинично видим. Открива се само
рентгенографски (bitewing), поради настъпила деминерализация.
10. Рампантен кариес – когато в устата на един и същи индивид се откриват множество
активни кариозни лезии, които засягат не само предилекционни места, но и атипични
локализации. Може да се срещне под различни наименования – КРД; bottle or nursing
caries; радиационен кариес, медикаментозно индуциран и др.
11. Според диагностичния праг:
 D1 – клинично установима кариозна лезия с интактна повърхност, която
обикновено се разполага под зъбна плака с активен метаболизъм. В ранните
стадий D1a след активно почистване и подсушаване се установява загуба на
блясък, гладкост и транспарентност на емайла. В по-напреднал стадий D1b
могат да се установят вече минимални бели петна, без наличие на кавитация.
 D2 – съществен критерий, тъй като това е последна фаза на обратим кариозен
процес. Откриват се кариозни лезии с тебеширено бял цвят, без подсушаване.
Емайлът е неравен, като е възможно да се открият единични млаки кавитации,
само в границата на емайла.
  D3 – дентинов кариес, който може да бъде отворен и затворен. След
установяване на дълбочината на засягане, може да се разграничат D3a –
дентинов кариес, обхващащ до половината на дентина и D3b – дентинов кариес,
обхващащ повече от половината от дентина.
D4 – усложнен дентинов кариес, със засягане на пулпата.
Патоморфологична характеристика на зъбния кариес
Зъбният кариес е бактериално, инфекциозно и дори трансмисивно, мултифакторно
заболяване. За неговото развитие е необходимо едновременното и взаимосвързано
действие на някои основни етиологични фактори и редица допълнителни фактори,
които подсилват действието на основните. В основата на кариозния процес, стоят МО
от плаковия биофилм, които метаболизират въглехидратите до киселини, в резултат на
което се получава локална деминерализация – в емайловите структури настъпват
такива промени, които с напредването си водят до формирането на macula cariosa alba.
По-късно, с прогресията на кариозния процес, настъпва деструкция, при която се
нарушава целостта на ТЗТ (кавитация). Деминерализацията води до промяна в
прозрачността и външната повърхност на емайла – намалява транспарентността.
Изследванията с поляризационен микроскоп установяват напредващия фронт на
кариозната лезия като конус, с основа под интактната емайлова повърхност и връх,
насочен в пулпарна посока. В емайловия кариес се различават 4 зони:
 Повърхностна зона
 Най-повърхностно разположената и относително незасегната от
кариозния процес;
 Ширина около 20-50μm;
 По-малък обем пори от подлежащата зона и норална
радиопропускливост;
 Запазва се дълго време непроменен, поради непрекъснатото му
реминерализиране;
 След началната деминерализация на този слой и деминерализирането на
подлежащия, от последния се отделят минерали, в резултат на което
повърхностния слой репреципитира.
 Тяло на лезията – разположено непосредствено под повърхностния слой:
 Най-широката зона, с най-изразена деминерализация;
 По-голяма порьозност, което позволява ангажиране на линиите на
Ретциус и напречните стриации, с което процесът напредва в дълбочина.
 Тъмна зона
 Разположена е под тялото на петното и над полупрозрачната зона, като
под микроскоп изглежда по-тъмна от останалите;
 Съдържа допълнителни микроскопични пори, които не пропускат
поляризираната светлина, поради което тя остава тъмна;
 Характерна е за бавно прогресиращите кариозни процеси (Caries
chronica), защото има достатъчно време да се ообразува. При бързо
прогресиращите процеси (caries acuta) тази зона може и да липсва.
 Транспарентна (полупрозрачна) зона
 Най-дълбоко разположена и определяща фронта на лезията;
 Промените в нея са минимални и тя е първата зона, която видимо се
отличава от здравия емайл;
  Изглежда прозрачна поради пенетрацията на куинолин в порите;
Клинично тези промени се изразяват в загубата на блясък; тебеширено бял цвят след
почистване и подсушаване, което се дължи на вътрешна порьозност на емайла - водата
в порите му се замества с въздух – следва промяна в цвета и транспарентността.
След преминаването на ЕДГ, лезията се разширява встрани и в дълбочина на дентина,
който е по-слабо минерализиран и с многобройни каналикули. Дентиновата лезия
също се разива конусообразно, с основа към ЕДГ и връх към пулпната камера. При
кариес на дентина се различават няколко слоя на променен и на непроменен дентин.
Caries acuta: Различават се 5 зони:
1. Повърхноста зона – инфектиран и напълно разрушен дентин.
 Органичният матрикс е разграден;
 Няма запазени дентинови канали;
 Изпълнен с МО;
 Влажна, гъбеста, безструктурна материя, която лесно се отстранява с
борер или екскаватор.
2. Зона на бактериална инвазия – инфектиран кавернозен дентин
 Богато инфектиран с частично запазени дентинови канали, между които
на места се образуват каверни;
 Намалено минерално съдържание и разграден органичен матрикс
Първите два слоя образуват т.нар инфектиран дентин, който задължително трябва да
бъде отстранен при препарацията.
3. Зона на деминерализирация – транспарентен дентин
 органичната матрица (колагена) е интактна – служи като матрикс за
реминерализация;
 може да има единични МО в повърхностната част;
 запазена микроканалчеста структура;
 намален е относителния дял на неорганичните киселини;
 успоредно с процесът на деминерализация се извършва и процес на
реминерализация и образуване на калциево-фосфорни кристали с
нормална конфигурация и аморфни неорганични комплекси.
 При оглед – по-светъл;
 при сондиране – по-твърд от този по стените;
 При рентген – просветляване около кариозното огнище.
4. Зона на хиперминерализация
 Представлява защитната реакция на дентина чрез свръхминерализиране
на дентиновите структури. При caries acuta този слой може да липсва,
защото няма достатъчно време да се образува.
5. Нормален дентин – без бактерии и отлагане на минерални кристали в
дентиновите тубули; напълно запазена структура и състав на интертубуларния
дентин.
Зоните на деминерализация и хиперминерализация формират т.нар афектиран
дентин.
Caries acuta се характеризира най-общо с:
 Широка зона на деминерализация;
  Широки дентинови тубули;
 Намалено минерално съдържание на интертубуларния дентин;
 Преципитати или кристали в дентиновите канали;
 Запазена колагенова мрежа;
 Минимално кол-во отложен третичен дентин към ЗП.
При Caries chronica първите два слоя, засегнат дентин, не се различават от тези при
caries acuta.
 Деминерализираният слой е много тънък и светъл;
 Хиперминерализираният – много добре изразен, твърд, блестящ, тъмно
оцветен.
Кариозната маса е суха, гумообразна, отделя се с екскаватор, тъмно оцветена, понякога
с неприятна миризма. Типична за хроничният кариес е повишената минерализация на
интертубуларен дентин, който представлява първата естествена защитна бариера към
кариесогенните МО. В него се различават два слоя на хиперминерализиран дентин –
склеротичен и калцифициран.
Склеротичният се характеризира със значително отлагане на перитубуларен дентин
при запазен или намален лумен на дентиновите каналчета. Значително е намалена
прпускливостта на дентина, което ограничава навлизането на МО и техните токсични
продукти.
Калцифицираният се характеризира с обилно кол-во перитубуларен дентин и напълно
заличени лумени на дентиновите каналчета. Много по-малко пропусклив или с липса
на пермеабилитет. Изглежда твърд, тъмно оцветен и с лъскава повърхност.
Запазен незасегнат нормален дентин.
Перипулпарен (защитен; иритативен; реактивен; третичен дентин) – образуван от
одонтобластите. Намалява обема на пулпната камера и представлява втората защитна
бариера срещу микробната инвазия.
КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 3
КЛИНИКА И ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА НА ЗЪБНИЯ КАРИЕС
Зъбният кариес се разива прогресивно и бавно, поради което има сравнитлно бедна
симптоматика. Симптомите се делят основно на задължителни и незадължителни.
Задължителни симптоми са: промяна в транспарентността на емайла; промяна в
цвета; нарушена морфология на зъба; задържане на храна и улесняване натрупването
на бактерилана плака по кариозните лезии.
Незадължителните симптоми са: провокирана болка от химични, термични и
механични дразнители, с времетраене равно на действието на дразнителя; functio
laesa; foetor ex ore и кървене от интерденталната папила (при апроксимален кариес).
Изявата на отделните симптоми зависи от локализацията на кариозния процес, стадия
и скоростта на развитие, близостта до зъбната пулпа и нейната реактивност,
реактивността и възрастта на организма, типа нервна система.
1. Maculla cariosa (alba et fusca)
Основна характеристика: Наличие на деминерализиран емайл, който е разположен по
предилекционните места.
Анамнеза. Пациентът съобщава за повишена чувствителност до болка(рядко) спрямо
химични дразнители, когато макулата е в областта на зъбната шийка. При оклузлана и
апроксимална локализация липсват субективни оплаквания.
Status localis intraoralis
 Оглед - Maculla alba се разполага по гладките повърхности и най-вече в
шийките, а Maculla fusca се намира главно по оклузалните и апроксимални
повърхности и говори за по-напреднал стадий. При macula cariosa alba –
емайлът е непрозрачен, матов, със загуба на блясък, тебеширено бял, с неясни
граници. При macula cariosa fusca – порьозността на емайла позволява
инкорпориране на багрила от питиета и храни, като петното е жълто-кафяво-
черно.
 Сондирането и при двете лезии е безболезнено и не се отчита промяна в
консистенцията.В ранните стадии на процеса (macula cariosa alba) повърхността
е гладка при сондиране, а в по-напредналите (macula cariosa fusca) – леко
разграпавена.
 Перкусия – не дава реакция.
 ЕОД – не е особено показателно.
 Ro-gr – показва запазен контур на зъба, просветление в емайла с триъгълна
форма, чийто връх е насочен към ЕДГ, а основата е към емайловата повърхност.
2. Caries superficialis
Основна характеристика: Кариозният процес е ограничен в емайла, без да е премината
ЕДГ.
Анамнеза. Повишена чувствителност към химични и термични дразнители и рядко към
механични. Болките са провокирани и краткотрайни, като при оклузлана и
апроксимална локализацията могат да лиспват. Когато са разположени по видимите
повърхности създават естетични смущения. При остри апроксимални повърхности,
може да се задържа храна и и конците за зъби да се късат.
Status localis intraoralis
 Оглед – нарушена цялост на емайловата повърхност и промяна в
транспарентността.
 Сондиране – в границата на емайловата тъкан, която е грапава, но сравнително
твърда. Може и да има провокирана болка, но това не е дентинна реакция, а е
реакция на чувствителната ЕДГ.
 Перкусия – не дава реакция.
 ЕОД – запазени нормални стойности.
 Ro-gr – показва просветление, което засяга само емайла.
3. Caries media:
Основна характеристика: Кариозният процес е преминал ЕДГ, но не обхаваща повече
от половината от разстоянието до пуплата. Има вид на конус с широка основа към ЕДГ
и връх насочен в пулпарна посока.
Анамнеза. Локализирана провокирана болка от химични и термични дразнители,
която изчезва след отстраняване на дразнителя. Функцията е нарушена. Често протича
безсимптомно, тъй като процесът е подминал чувствителната ЕДГ, а по отношение на
пулпата има достатъчно дебел слой изолиращ дентин.
Status localis intraoralis
 Оглед – нарушена цялост на емайловата повърхност; кариозната лезия е с
различен цвят и емайлът по границите е различно променен.При апроксимална
локализация се задържа храна и интерденталната папила е възпалена и
 кървяща. При оклузална локализация е променена транспарентността на
емайла.
 Сондиране – дълбочината на лезията надминава ЕДГ; консистенцията на
кариозната маса е различна в зависимост от харктера на кариозния процес и
има неприятна миризма; при млади индивиди има силна дентинна реакция и
по-хронично и безболезнено протичане при по-възрастни.
 Перкусия – не дава реакция.
 ЕОД – запазени нормални стойности.
 Ro-gr – най-показателно при контурообразуваща локализация. Наблюдава се
узура с гладки/неравни очертания; просветление с рязка/плавна граница в
дентина и запазен надпулпен дентин. При хроничен кариес се установява зона
на хиперминерализация.
4. Caries profunda
Основна характеристика: Кариозният процес е преминал ЕДГ и обхаваща повече от
половината от разстоянието до пуплата.
Анамнеза. Локализирана провокирана болка от химични и термични дразнители (по-
често от студено), която изчезва след отстраняване на дразнителя. Дъвкателната
функция е нарушена, освен при апроксимална или цервикална локализация. Болката
не е задължителна. Пациентите съобщават за остри ръбове и вклиняване на храна. При
локализация във фронталната област е смутена естетиката.
Status localis intraoralis
 Оглед – може да има два вида лезия:
 Разкрита кариозна лезия - Установява се неравен (грапав) ръб на
лезията, който е с променена транспарентност. Дефектът е ограден от
ореол с променен цвят. Вижда се кариозна маса. При дъвкателните зъби
може да се установят и хранителни частици. При апроксимални лезии се
наблюдава хиперемия и едем на интерденталната папила.
 Неразкрита (скрита апроксимална кариозна лезия) – в зависимост от
обема на запзените структури може или не да се установят клинични
белези. При тънък слой запазен емайл се наблюдава промяна в
транспарентността. При по-дебел слой (като при премолари и молари) –
кариозният дефект може да остане незабелязан. В този случаи
показателна е лазерната флуоресценция и bitewing Ro-gr.
 Сондиране – дълбочината на лезията надминава половината от днтина;
консистенцията на кариозната маса е размекната и има неприятна миризма;
болка при сондиране не се установява поради дистрофични процеси в пулпата
или висок праг на сетивност от страна на пациента.
 Перкусия – неболезнена с ясен перкуторен тон; при апроксимална локализация
под margo gingivalis може да има перкуторен тон, а ако кариозният дефект се е
отразил върху здравето на пародонта е възможно да има болка при
хоризонтална перкусия.
 ЕОД – запазени нормални стойности. Студените дразнители предизвикват
констрикция на съдовата мрежа и вътрепулпното налягане рязко спада, което
води до поява на болка.
 Ro-gr – виждат се всички лезии, независимо от това дали са контурообразуващи
или не, както и натрупване на секундерен дентин в близост до зъбната пулпа.
При контуроонразуваща лезия се наблюдава узура по апроксималния контур на
 зъба. При неконтурообразуваща лезия – апроксималният контру е запазен и се
вижда просветление в образа на ТЗТ, като интензитетът на просветлението
намалява в дълбочина. Не може да се получи точна представа за съотнопението
между пулпата и криозната лезия.
5. Caries profundisima – подчертава близостта на кариозната лезия до пулпата, при
което е засегнат и перипулпарния защитен дентин.
6. Caries acuta – предимно в млада възраст при индивиди с недостатъчна
минерализация на ТЗТ. При множествено засягане се определя като caries florida или
като рампантен кариес – със силно инфектирани, светло/тъмно оцветени
множествени обширни разрушения на зъбните коронки. Бързо напредващ процес. В
ранен стадий кариозната маса е светложълта, в късен стадий – тъмнокафява.
Консистенцията е мека и влажна, с неприятна миризма. При сондиране се провокира
остра дентинна реакция.
7. Caries chronica – предимно при възрастни индивиди с по-голяма минерализация и
резистентност на ТЗТ. Бавно развитие на процеса и засягане на единични зъби.
Кариозната маса е суха, плътна и се отстранява безболезнено на люспи. Цветът й
варира от светла до тъмнокафява. При сондиране – по-безболезнена дентинна
реакция.
8. Caries radicularis
Обща характеристика: развива се при по-възрастни индивиди, след оголване на
кореновата повърхност. Характеризира се с бавно протичане, често безсимптомно.
Анамнеза: Симптоматиката варира от повишена чувствителност хъм
химични/термични дразнители до тотален пулпит или периодонтит.
Status localis intraoralis:
 Оглед – цветът е променен в различна степен (от жълто-кафяв до черен) и
границите на лезията са лесно установими. Обикновено е разположен близко до
ЕЦГ.
 Сондиране – Мека, жилава до плътна консистенция на кариозната маса. По-
голям повърхностен размер, отколкото дълбочина.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА НА ЗК
1. Maculla cariosa
 ДД с Maculla sclerotica
Прилики: промяна в цвета и транспарентността на емайла – той е белезникав;
целостта на зъба е запазена.
Разлики: при maculla sclerotica петното е с атипична локализация (гладки
емайлови повърхности, туберкули, към режещте ръбове). Петното съществува
още с пробива на зъба, тъй като е резултат от емайлова хиперминерализация.
Повърхността е лъскава, гладка и седефенобяла. Няма повишена
чувствителност, ЕОД не дава данни за намалено съпротивление.
 ДД с Fluorosis dentis
Прилики: промяна в цвета и транспарентността на емайла – повърхността
първоначално е белезникава, а по-късно става кафеникава. Целостта на емайла
може да е нарушена.
 Разлики: оцветяването е с различна степен по всички зъбни повърхнсти на
симетрични зъби; зъбите пробиват с тези промени; налице са анамнестични
данни за пребиваване във флуор-ендемични райони.
 ДД с Erosio dentis
Прилики: промяна в цвета на емайла, загуба на блясък и матов вид на
засегнатата зона, чувствителност към киселини.
Разлики: по-дифузен вид на петната, разположени главно по
вестибуларната/лингвалната повръхност на горни фронтални зъби; данни за
професионално увреждане, булимия или употреба на кисели плодове;
избелване на зъбите;
 ДД с Хипоплазия
Прилики: промененият цвят на емайла с поява на млечно-кафеникави петна;
Разлики: симетрично разположение при хипоплазия, несвързано с
предилекционни места, наличие на неравности по зъбната повърхност.
 ДД с Caries superficialis
Прилики: промяна в транспарентността и цвета на емайла; чувствителност към
химични, дразнители.
Разлики: при caries superficialis винаги има нарушена цялост на емайла и
болезненост към термични дразнителни.

2. Caries superficialis.
 ДД с Macula cariosa
 ДД с дълбока фисура – разграничаването се прави чрез сондиране на границите
на фисурата; оптични средства и лазерна флуоресценция; както и косвени данни
за кариозност на съзъбието.
 ДД с Caries media
Прилики: нарушена цялост на емайла и променен цвят в зоната на лезията;
Разлики: при caries media се наблюдава по-голяма дълбочина на
разпространение на кариозната маса, консистенцията й е мека, при сондиране
чувствителността на емайла е по-малка, има оплаквания от задържане на храна
в мястото на лезията, кървене и болка от венеца – това заедно с повишена
чувствителност към термични и химични дразнители е причина за functio laesa.
Caries media може да протича и безсимптомно, тъй като ЕДГ може да бъде
покрита с некротична материя и/или над пулпата да се е натрупал достатъчно
изолиращ слой дентин.
 ДД с Erosio dentis
Прилики: повишена чувствителност към химични дразнители, променен цвят и
транспарентност, загуба на блясък , нарушена цялост на ТЗТ.
Разлики: ерозиите са разположени по симетрични зъби на широка основа -
дифузно; имат чашковидна форма; срванително твърд и тъмно-кафяв дентин;
разположени главно по вестибуларната/лингвалната повръхност на горни
фронтални зъби; данни за професионално увреждане, булимия или употреба на
кисели плодове; избелване на зъбите;
 ДД на Caries superficialis cervicalis с Usura cervicalis
 Прилики: нарушаване на морфологичната цялост в кариес-предилекционна
зона; промяна в цвета, транспарентността и блясъка на ТЗТ; повишена
чувствителност към химични и термични дразнители.
Разлики: usura cervicalis е разположена по-близо до екватора; има V-образна
форма; често пъти са засегнати няколко зъба от една и съща страна.
 ДД с Hypoplasia dentis
Прилики: промени в цвета и транспарентността на ТЗТ, може да се стигне до
нарушена цялост на ТЗТ и при двете диагнози;
Разлики: при хипоплазия зъбите пробиват с дефектите и са засегнати
симетрични зъби. Емайловата повъхрност е нагъната и неравна, но лъскава и
твърда.

3. Caries media.
 ДД с Caries superficialis
 ДД с Caries profunda
Прилики: болки под действието на термични и химични дразнители, променен
цвят, транспарентност и блясък в областта на лезията, налична кавитация,
functio laesa;
Разлики: при дълбокия кариес кариозната лезия преминава половината от
разстоянието между ЕДГ и пулпата, има повишена чувствителност и към
механични дразнители, сондирането води до остра дентинна реакция;
 ДД на Caries media cervicalis с Usura cervicalis
Прилики: промяна в цвета, транспарентността, блясъка и нарушена цялост на
ТЗТ; смутена е електропроводимостта на ТЗТ и има повишена чувствителност
към химични и термични дразнители
Разлики: гладки стени при usura и клиновиден профил на дефекта.
 ДД с Erosio dentis
Прилики: повишена чувствителност към химични дразнители, промяна в цвета,
транспарентността и блясъка, нарушена морфологична цялост на ТЗТ, functio
laesa;
Разлики: ерозиите са разположени по симетрични зъби на широка основа -
дифузно; имат чашковидна форма; срванително твърд и тъмно-кафяв дентин;
разположени главно по вестибуларната/лингвалната повръхност на горни
фронтални зъби; данни за професионално увреждане, булимия или употреба на
кисели плодове; избелване на зъбите;

4. Caries profunda.
 ДД с Caries media
 ДД с Hyperaemia pulpae
Прилики: провокирани болки, functio laesa, еднакв дълбочина на лезията,
нормален перкутонен тон
Разлики: при хиперемия инерция на болката (предимно от студени дразнители)
до 1-3 минути след отстраняване на дразнителя, разлики в стойностите на ЕОД –
при хиперемия 2-3μА, при кариес – до 20μА.
 ДД с Pulpitis chronica ulcerosa
 Прилики: болка от термични и механични дразнители, вклиняване на храна и
нарушена дъвкателна функция (functio laesa), дълбока кариозна лезия,
притъпена дентинна реакция, ясен перкуторен тон.
Разлики: наличие на болка при всмукване, нощни болки, провокирани болки
при много резки температурни дразнения, отворена пулпна камера и наличие
на улцера – кървяща и болезнена, ЕОД до 35 или над 35 μА при пулпит.
 ДД с Necrosis pulpae
Прилики: зъб с голяма кариозна лезия или обтурация, могат да протичат
безсимптомно
Разлики: пулпната некроза се развива като усложнение след травма или след
лечение или липса на лечение на кариес, цветът на зъба е променен, ЕОД е над
100 μА.
 ДД с Gangraena pulpae simplex
Прилики: дълбока кариозна лезия, неприятна миризма, променен цвят на
кариозната маса, затворена пулпна камера при кариеса и затворената гангрена
Разлики: променен цвят на клиничната коронка на зъба и притъпен перкутонен
тон при гангрената; при отворена гангрена има отворена пулпна камера и
сондирането в нея е безболезнено; при затворена гангрена може да се дадат
данни за провокирана болка само от топло; ЕОД е над 100 μА.
 ДД на Caries profunda cervicalis с Erosio dentis
 ДД на Caries profunda cervicalis с Usura cervicalis

5. Caries radicularis
 ДД с Usura cervicalis
Прилики: нарушена цялост; променен цвят; провокирани болки от химични и
термични дразнители; нарушена естетика;
Разлики: при usura стените на лезията са гладки, твърди и с клиновидна форма;
при радикуларен кариес – основата на лезията е широка, обикновено тъмно
оцветена, а консистенцията е мека.

КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 4
РАННА ДИАГНОСТИКА НА ЗЪБНИЯ КАРИЕС – КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
БЕЗ ОБТУРИРАНЕ
Основните задачи при изследването на пациента са да се открият промени по зъбите,
специфични за зъбния кариес и да се направи анализ на обхвата им, на стадия на
развитие, основните симптоми, причините и възможните усложнения за развитие на
заболяването. Ранната диагностика се безира на информацията събрана от анамнезата,
клиничното изследване и различните диагностични методи и средства. Най-общо
методите за диагностика на кариозния процес могат да бъдат разделени на качествени
и количествени. При качествената диагностика се оценяват субективни белези като
цвят и дълбочина на лезията. При количествените методи – диагностиката се основава
на обкетивни количествени измервания – Ro-gr; КТ; количествена фиброоптична
трансилюминация; лазерна флуоресценция; ЕОД и др.
Началният кариес е обратим процес, който се характеризира със загуба на минерално
съдържимо в границите на емайла. Ранната диагностика позволява откриването на
началните форми на кариес и създава възможности за прилагане на неоперативно и
минимално инвазивно лечение.
Важни условия за провеждане на диагностиката са:
 Отстраняване на зъбната плака, зъбният камък и хранителните остатъци;
 Осигуряване на оптимална видимост и осветеност;
 Осигуряване на необходимите инструменти и апарати за диагностика.
Методите за ранна диагностика на зъбния кариес биват:
1. Визуален метод – определя промените в цвета и транспарентността на емайла.
Изисква предварително подсушаване и почистване на зъбните повърхности. Не
осигурява надеждна доагностика на начални кариозни лезии.
2. Визулано-тактилен метод – с помощта на огледало и сонда, без натиск се търсят
промени в транспарентността и цвета на зъбните структури; промяна в
морфологията на фисурите; промяна в консистенцията и провокирането на
болка. С върха на острата сонда е възможно да се премахнат плака и налепи, но
същинското диагностициране се извършва с облото рамо на сонадата – търсят
се грапавини/кавитации по емайла. Важно е да не се изполва острият връх в
този случай, за да не се наруши излишно емайловата повърхност. Сондирането
на фисурите трябва да е много внимателно, защото натискът може да отключи
развитието на лезията.
3. Методи въз основа на светлинни източници – базират се на процеси на
разсейване и поглъщане на фотоните.
4. Рентгенографията – прецизен и често използван метод е дигиталната
рентгенография (bitewing) за диагностициране на апроксимални кариозни
лезии. Методът е ефективен най-вече за контурообразуващи лезии в зони,
където няма опасност от наслагване на образите и отчитане на погрешни данни.
Кариозният процес се визуализира като узура, когато лезията е
контурообразуваща; като просветление – когато не е контурообразуваща.
5. Компютърна томография
6. Оцветителни (химични) методи – използват се най-често 0,1% фуксин; 2%
метиленово синьо и др. Относително точни методи, за диагностика на начални
кариозни лезии, за визуализиране на кариозно променен дентин и за
проследяване на лечебните резултати. За проследяване на зъби след проведено
неоперативно реминерализиращо лечение, се използват предварително
подготвени специални цветни скали.
7. Диафоноскопия
8. Флуоресцентно оцветяване и осветяване с УВ светлина
9. Метод на опичните влакна
10. Трансилюминация и Фиброоптична трансилюминация
11. Дигитална фиброоптична трансилюминация
12. УВ флуоресценция
 13. Светлинно-индуцирана флуоресценсия
14. Лазерна флуоресценция – DIAGNOdent – подпомага ранната диагностика в
областта на фисурите. Използват се специални ръкохватки, чрез които се
излъчва монохроматична светлина, която преминава през емайловите кристали
и се предизвиква флуорецсенция. Използват се скали за интерпретация на
резултатите, като във влажна среда, границата между емайлов и дентинов
кариес е 18, а в сухи условия около 21. Апаратът трябва да се калибрира преди
все пациент, за да се установят индивидуалните нива на здравата емайлова
повърхност. Апаратът може да даде фалшиво позитивни резултати в някои
случаи:
 Непочистена зъбна повърхност – наличие на плака, зъбен камък,
хранителни остатъци;
 При почистване с флуорна паста или след флуоризация и
реминерализация;
 Силно флуоресциращи композитни обтурации;
 Замърсени ръбове на налични обтурации;
 Особена близост до пулпата;
 При пациенти, изложени на радиация.
Поради това този метод не трябва да се използва самостоятелно.
15. Количествено светлинно индуцирана флуоресценция (QLF)
16. Измерване на електрическа проводимост/съпротивление на зъбните тъкани
(ЕСМ)
17. УЗ диагностика – дава възможност за ранна диагностика на начални кариозни
лезии, но изисква сложна апаратура.
При анамнезата пациентът съобщава за промени в морфологията, цвета, наличие на
болка, foetor ex ore, functiolaesa. При проследяване на status localis intraoralis се
извършват оглед, сондиране (търси се и дентинна реакция, определя се
консистенцията на дентина, търси се ulcera), перкусия (важна е при апроксимална
локализация на лезията), термичен тест, ЕОД, рентгенография.
МЕТОДИ И СРЕДСТВА ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА НАЧАЛНИ КАРИЕСНИ ЛЕЗИИ
Съвременната тенденция за лечението на зъбния кариес е неоперативно лечение на
началните, обратими форми и минимално инвазивно оперативно лечение на
необратимите кариозни лезии. Зъбният кариес се лекува консервативно, без
препариране на кавитет, само в стадий на начален кариес (macula cariosa) когато не е
нарушена целостта на емайловата повърхност. Целта на лечението да се спре
деминерализацията, да се стимулира реминерализацията и да се предотврати
прогесията на процеса до кавитация. При деструкция на емайла и дентина, методът е
неприложим.
1. Общо лечение – чрез оценка на индивидуалния риск и изработване на
профилактични програми
 Обучение, мотивация и контрол върху личната орална хигиена;
  Контрол на въглехидратното хранене – избягване/изключване на въглехидрат-
съдържащите храни и кисели/газирани напитки;
 Контрол и управление на количеството и буферен капацитет на слюнката;
 Стимулиране на слюноотделянето и самопочистването – употреба на твърди
храни и дъвки без захар;
 Мотивиране на употреба на плак-инхибиращи хигиенни средства (СНХ; F и др);
 Предписване на калциеви препарти;
 Периодична професионална орална хигиена – за отстраняване на
бактериалния плаков биофил, мотивация, обучение и контрол на ЛОХ;
 Професионлни апликации на флуорни реминерализиращи средства – лакове,
гелове, силанти;
 Редовни контролни прегледи според степента на риска за развитие на кариес;
2. Локално лечение – зависи от локализацията на макулата и е насочено към
ефективна ОХ и реминерализираща терапия. Целта на лечението е да се
постигне реконструиране на увредената емайлова зона чрез селективни
просеци на реминерализация, рекристализация и репреципитация, чрез
разнообразни средства, богати на Ca; P; F и др.
 Предварително почистване на зъбните повърхности от плака и ЗК;
Методите за лечение биват:
1.Флуоризация:
Осъществява се преципитация на калциево – флуорни съединения – образуват се
неразтворими калциево – флуорни апатитни кристали. Освен това се наблюдава и
репреципитация на продукти, извлечени от емайла – образуване на кристални
съединения, които могат да имат и неправилна форма. Целата на това лечение е
спиране на деминерализацията, стимулиране на реминерализацията и флуоризацията
и повишаване на киселинната устойчивост на емайла. Трябва да се внимава да не се
пробие повърхностният пласт на емайла при бялото кариозно петно.
Средствата за лечение са разтвори (fluid), гелове (gel), лакове (varnish). Повечето
разтвори са нестабилни. Изискват по 15-20 сеанса от по няколко минути. Геловете
(напр. Omnii-gel) имат по-висока концентрация, по-голяма стабилност и приятен вкус.
Флуорните лакове са със сравнително висока концентрация на активната съставка –
около 5%. Образуват трайни депа и дават много добри резултати. Лаковете дават
възможност да се удължи времето за контакт на емайла с флуорните йони. Позволяват
точно дозиране и индивидуални опаковки и са устойчиви на влага, след втвърдяване.
Активните съставки на тези препарати са флуорни съединения с одонтотропно
действие – натриев флуорид, кисел монофлуорокалциев фосфат, оловен флуорид,
аминофлуорид, калаен флуорид:
Натриевият флуорид (0,05-2%) се съдържа в гелове, лакове и разтвори. Стабилен и не
влияе върху вкуса, не оцветява твърдите зъбни тъкани, не дразни меките тъкани.
Киселият монофлуорокалциев фосфат има поносим вкус и не драни тъканите. Той
поддържа кисела среда, която дава възможност флуорът да се свърже с калция и да се
създаде депо от калциев флуорид, който от своя страна е източник на флуор за
изграждане на флуоро-апатитни кристали. Образува стабилни разтвори, но се прилага
многократно – 15-20 процедури.
Aминофлуорид – флуорът в молекулата му се свързва с амино-групите на мастни
органични киселини. Това съединение е хидрофобно (не се разтваря лесно във водна
среда), може да образува фин хомогенен филм по всяка повърхност в устната кухина.
Аминофлуоридът понижава повърхностното напрежение на слюнката. Има кисела
природа – атакува емайла на зъба, свързва се с калция, образува трайни депа от
калциев флуорид, от който се извлича флуор, който подпомага образуването на
устойчиви флуорни съединения. Филмът от аминофлуорид има антимикробно и
антиплакообразуващо действие.
Калаеният флуорид (1-8%) – образува нестабилни разтвори, има неприятен фкус и
след многократна употреба може да оцвети зъбите. Прилага се локално чрез втриване
на 6 месеца.
Оловният флуорид (8%) има трапчив вкус и спорен ефект, днес не се използва.
2. Силанизация – съвременен метод, който се препоръчва не само за селективна
профилактика, но и а запечатване на дълбоки фирузи, което е много успешно в детска
възраст до 2 години след пробива на зъбите. Силантите спират развитието на
кариесните петна чрез реминерализация на емайла и изолиране на плак-
ретенционните места от кариесогенните МО.
Топикалната флуорна апликация позволява гъвкавост по отношение на начина на
приложение и контрол на дозата и изработването на индивидуален флуорен режим,
съобразен с кариесната активност и риск на пациента.
Топикалната апликация на калциеви и фосфатни комплекси се използва за
повишаване на ефекта на флуорната реминерализация. Приемът на флуориди се влияе
от концентрацията на калциеви и фосфатни йони в слюнката и иофилма. На всеки два
флуорни йона са необходими 10 калциеви и 6 фосфатни за образуване на една
молекула флуорапатит.
3. Ca-P реминерализационни системи – техният ефект се основава на увеличаване на
естествения капацитет на слюнката за реминерализиране на емайла.
 Нестабилизиран аморфен калциев фосфат – антикариесно действие срещу
радикуларен кариес;
 Казеин-фосфопептид стабилизиран аморфен калциев фосфат – намалява
прогресията на радикуларния кариес, засилва реминерализацията и води до
регресия на началните кариозни лезии. GC Tooth Mousse – при киселинна атака,
калциевите и фосфатни йони се освобождават, образувайки свръхнаситена
концентрация от йони в слюнката, които след това преципитират в Ca-P
комплекс по зъбните повърхности.
 Биоактивно стъкло, съдържащо калций, натрий – фосфосиликат – има
антимикробно действие.
Отчитане на резултатите от лечението:
Рентгенографско изследване – петното трябва да изчезне.
Отчитане чрез багрила и цветни скали Цветната скала е създадена на базата на
различната степен на деминерализация и реминерализация на петното. Maculla-та се
третира с разреден разтвор на фуксин ( < 2% ), багрилото прониква и оцветяването се
сравнява с цветната скала.
4.Физикални методи:
1.ЕФ с Са и Р съдържащи разтвори; 2.ЕФ с флуор съдържащи разтвори и гелове;
3.Облъчване с УВЛ (при децата), общо лечение с препарати, съдържащи Са и Р,
витамини; 4.Поддържаща орална хигиена и хранителна профилактика;
КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 5
ДЕНТИННА РАНА – ВИДОВЕ, ОСНОВНА ХАРАКТЕРИСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Съществуват няколко вида дентинни рани:
1. Дентинна рана от деминерализиран дентин
2. Дентинна рана от хиперминерализиран дентин
3. Дентинна рана от здрав дентин
4. Дентинна рана от перипулпарен защитен дентин
1. Дентинната рана от деминерализиран дентин – Деминерализираният дентин
съпътства острия дълбок кариес. При наличието на деминерализиран надпулпен
дентин, той трябва да се приема за клинично здрав, защото има запазен органичен
матрикс, деминерализиран перитубуларен дентин и разширени дентинови каналчета
със запазени живи одонтобластни израстъци. В него има зони на преципитация на
неорганични продукти и е възможна реминерализация при подходящи условия.
В микробиологично отношение, повърхностно разположениеят деминерализиран
дентин се характеризира с липса или с минимална микробна флора.
Деминерализацията му се дължи на проникналите микробни киселини от
инфектираните слоеве на кариозния дентин. Дебелината му е около 1,5mm. Има
висока пропускливост и не е подплатен от хиперминерализиран дентин, а от нормален
дентин с широки тубули. Цветът му по-често е светложълт, но може да бъде и кафяв,
поради което определяща е консистенцията, а не цветът. При сондиране се установява
твърд дентин, но не колкото здравия по стените на кавитета. Сондата не потъва в него,
но и не се плъзга. Оцветителните тестове са много показателни за отдиференциране на
кариозния дентин. Те позитивират некротичния дентин с необратимо денатуриран
колаген, но не оцветяват трайно деминерализирания дентин. Обикновено се прилага
тест за витално оцветяване чрез 0,5% воден р-р на фукцин; 0,5% фукцин в
пропиленгликол и др.
Деминерализираният надпулпен дентин се запазва в случаите когато:
 Има запазена дентинопоетична функция на зъбната пулпа, когато тя не е
претърпяла биоморфозни промени и е запазила градивните и защитните си
функции.
 има сравнително широк ендодонциум и широк апикален периодонциум на
зъбите
 компактата е запазена по цялото й протежение
Реминерализацията е възможна при:
 млади индивиди със здрав пародонт;
 запазен периодонциум и компакта;
 първичен кариес на короната, но не и на цимента;
 ЕОД 12-15μA;
 При липса на некариозни увреждания.
Деминерализираният дентин НЕ СЕ запазва когато са налице дистрофични промени в
пулпата:
 При пародонтални заболявания с резорбтивни изменения в processus alveolaris –
в този случай се наблюдават дистрофични изменения в пулпата, които
представляват калцификационни промени и водят до намаляване на обема на
ендодонциума.
 При некариозни заболявания – узура, ерозио, абразио – те водят до намаляване
на пластичната функция на пулпата
 При дентикли (дентиклите са калциеви образувания в пулпната камера и
каналите, представляват калциева метаплазия на пулпата и са израз на калциева
дистрофия, биват пристенни и свободни);
 При хиперциментоза;
 Наличие на пукнатини в емайла, дващи възможност за хронично дразнене на
пулпата;
 Стари обтурации и наличие на вторичен кариес
Лечението на дълбок кариес с деминерализиран дентин е насочено към създаване на
условия за реминерализация и за повлияване на пенетрирали единични МО в
дентиновите канали. Поради голямата пропускливост на деминерализирания дентин,
се използват биологично поносими медикаментозни средства.
 Промиване на кавитета със затоплен физиологичен р-р; 0,4% р-р на хлорамин;
0,2% р-р на СНХ или готови препарати – при останал дебел надпулпен дентин.
За стимулиране на дентинопоезата се прилагат препарати на основата на Ca(OH)2 –
поради високото им pH (9-12) неутрализират ацидозата и оказват антибактериално
действие, с което позволяват на зъбната пулпа да се справи с настъпилите леки
възпалителни промени. Създават се условия за проява на действието на алкалната
фосфатаза, която има отношение към реминерализацията, уплътняването на съдовите
стени. Алкалната фосфатаза спомага калцият от кръвния ток да се инкорпорира в
колагенната мрежа на дентинната рана.
 Двуетапно лечение на деминерализирания дентин за срок от 1-3 месеца;
 Реактивността на пулпата се определя чрез ЕОД в точки, позволяващи адекватен
контрол на лечението след поставяне на обтурацията.
 Препоръчва се превръзка на деминеразлизирания дентин с Ca(OH)2 цимент и
херметизиране с ГЙЦ и последваща вр. обтурация.
 След определения срок са възможни два подхода:
1. Отстраняване на вр. обт. и без напълно да се разкрива дентинната рана се
прави дефинитивна обтурация;
 2. Отстраняване на вр. обт. и отстраняване на Ca(OH)2-цимент, с цел ревизия на
резултата от реминерализацията - при липса на витално оцветяване на
откритата дентинна рана; нормален виталитет и запазена чувствителност
към термични дразнители, се пристъпва към дефинитивна обтурация –
„сандвич“-тип отворен/затворен.
 Възможно е прилагане на биодентин/МТА вместо Ca(OH)2-цимент
 При множествен остър кариес – многоетапно лечнеие:
 Отстраняване на кариозния дентин на всички кариозни лезии и вр. обт.
от ZnO-евгенолов цимент/ГЙЦ за повлияване на микробната флора;
 Обтурирането се осъществява поетапно при следващите посещения на
пациента;
 Трябва да се предвид, че употребата на ZnO-евгенол е несъвместима с
КМ, поради влияние на евгенола върху полимеризацията.
2. Дентинната рана от хиперминерализиран дентин – при лечение на хроничен кариес
след радикална некротомия се достига до хиперминерализиран дентин. Той е типичен
за по-възрастни пациенти и при широко отворена лезия. При хроничен кариес,
деминерализираният дентин е слабо изразен, а хиперминерализираният е лесно
откриваем. Обикновено е тъмно оцветен, поради инвазията от пигментообразуващи
МО. повърхността му е блестяща, лъскава, полирана. При сондиране – сонадата се
плъзга с ясен звук. Хиперминерализираният дентин е много твърд, транспарентен,
стъкловиден, със силно притъпена дентинна реакция и много малък пермеабилитет.
Хиперминерализираният дентин има ниска (нулева) пропускливост, т.е. представлява
отлична бариера за защита на пулпата от вредни вещества, излъчвани от
обтурационните материали. Запазва се винаги, когато няма данни за пулпопатия.
На рентгеноргафия се вижда вал от хиперминерализиран дентин, който обгражда
кариозната лезия. В дълбочина се открива терциерен дентин.
Лечението на хиперминерализирания дентин е насочено към повлияване на МО и
частично въздействие на дентинопоезата. Провежда се едно- или двусеансово в
зависимост от дълбочината на лезията. Поради малката му пропускливост се
препоръчва едносеансовот лечение.
 Отстраняване на замърсяващия слой с кислородна вода; хелиращи и
кондициониращи ср-ва, ако пулпата е далеч;
 Подходящи са затворени „сандвич обтурации“;
 Обработка с тимолов спирт или инкорпориране на тимол в изолационната
подложка;
 Не е необходимо апликацията на Ca(OH)2-цименти;
 Ако хиперминерализираният дентин е в близост до пулпата, може да се
приложимедикаментозна вложка от антисептик за двуетапно лечние.
3. Дентинна рана от здрав дентин – Здравият дентин се характеризира с твърдост –
сондата се плъзга с ясен звук. Наблюдава се отчетлива дентинна реакция. Цветът е
светложълт с различни нюанси. Оцветителните тестове, не го променят.
Пермеабилитетът му зависи от дебелината и ширината на дентиновите тубули.
Надпулпният дентин е с висока пропускливост, докато дентинът към ЕДГ/ЕЦГ е с по-
слаба пропускливост.
Лечението е едноетапно или двуетапно (при съмнение за микропросмукване).
 При едноетапно леч-ие – превръзка от Ca(OH)2-цимент;
 При съмнение за комуникация с пулпата – антисептик или биологично поносим
цимент.
4. Дентинна рана от перипулпарен защитен дентин - най-близко разположеният до
пулпата дентин, като е възможно тя да прозира през него. Представлява защитна
реакция на коронарната пулпа към умереното дразнене при хроничния кариес.
Микроскопски се характеризира с неправилна колагенова структура. Степента на
минерализация е значително по-ниска от тази на вторичния (здравия) дентин. Може да
има или да няма микроканали. Ако има такива, те са силно извити, но по-широки от
тези на вторичния дентин. Количеството на терциерния дентин зависи от
продължителността на действие на дразнителя.
Перипулпарният защитен дентин е по-жълтеникав от нормалния и е заобиколен от
транспарентен хиперминерализиран дентин, който постепенно преминава в здрав
дентин. Ако се прилага оцветителен тест, той е отрицателен, поради запазената
органична структура. Лекото оцветяване се дължи на порьозността на тъканта. Твърд е,
но не колкото здравия дентин, поради по-слабата минерализация. При сондиране
сондата не се плъзга. Характеризира се с по-малко тубули и по-изразен пермеабилитет.
При Ro-gr се вижда деформиране на пулпната камера, терциерният дентин има
коронарно разположение. Терциерният дентин се запазва, когато няма данни за
пуплопатия.
Лечението е едноетапно с приложение на Ca(OH)2-цимент като превръзка и се
завършва със „сандвич“-обтирация (ГЙЦ=КМ).
Съвременните схващания са за лечение в минимален брой посещения, поради което се
препоръчва едноетапното лечние. Целта е да се намали реинфектирането, т.к
многократното отваряне на раната може да доведе до инфектиране
Двуетапното се прилага в случаите при:
 Съмнение за колизио;
 Наличие на деминерализиран дентин;
 Множествен акутен кариес.
 Само отстраняването на част от кариозната маса и поставянето на медикамент в
кавитета води до спиране на развитието на микроорганизмите, породили
лезията.
 При деминерализиран дентин повторното отваряне на раната е необходимо, за
да се проследи обективно хода на реминерализационния процес
При редица състояния се нуждаем от diagnosis ex juvantibus – поставя се временна
превръзка, за да се изясни състоянието на пулпата (наличие на инвазия на
микроорганизми, микрокомуникация). Пропускането на точното установяване на
състоянието на пулпата може да доведе до некроза, независимо от превръзката.
Прогнозата на ендодонтското лечение е по-добра при зъб с витална пулпа, в сравнение
със зъб с некротизирала пулпа.
КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 6
НЕЕСТЕТИЧНИ ОБТУРОВЪЧНИ МАТЕРИАЛИ – ВИДОВЕ, ОСНОВНА ФИЗИКО-ХИМИЧНА
ХАРАКТЕРИСТИКА, ИНДИКАЦИИ И КОНТРАИНДИКАЦИИ ЗА ПРИЛОЖЕНИЕ.
Материалите за дефинитивни възстановявания могат да бъдат разделени на групи
в зависимост от водещия признак:
 Според същността и природата на материала:
 метални - дентална амалгама и различни сплави за ляти обтурации;
 неметални - КМ, ГЙЦ, порцелан/керамика.
 Според значението им за възстановяване на естествения вид на
зъба/съзъбието:
 естетични обтурационни материали - КМ, ГЙЦ, порцелан/керамика;
 неестетични - дентална амалгама и различни сплави за ляти
обтурации;
ДЕНТАЛНА АМАЛГАМА
 Полиметална смес от течна фаза (живак, галий + индий) и твърда
прахообразна фаза (смес основно от сребро и калай, с добавка на
мед/цинк и малки количества други метали - злато, платина, паладий,
индий).
 За целите на оперативното зъболечение - е използвана основно живачната
ДА.
 Въз основа на състава и особеностите на прахообразната фаза, ДА се
подразделя на:
 амалгама с ниско съдържание на мед - конвенционална амалгама;
 амалгама с високо съдържание на мед - обогатена с мед амалгама;
 амалгама cъс/без цинк;
 амалгама с неправилна форма на частиците от прахообразната смес;
 амалгама със сферична форма на частиците и еднакъв състав;
 смесена амалгама, при която в праха има частици с неправилна и
сферична форма, и с различен състав.
Конвенционална амалгама
 Съдържанието на мед, в тегловно отношение, е по-малко от 5%;
 прахът може да бъде съставен от частици с неправилна форма, с
микросферична форма или смес от частици с двете форми;
 Основен химически състав на частиците е сребро/калай – известен като гама
фаза;
 При смесването на праха с живака /амалгамирането/ - една част от гама фазата
реагира с живака и се получават: гама 1 фаза (съставена от сребро/живак) и гама
2 фаза (съставена от калай/живак);
 В крайната амалгамена смес има три фази - гама, гама 1 и гама 2 - във всяка, от
които има примеси от мед и цинк, както и други метали в микроколичества.
 В началния стадий на образуване на кристалите от гама 1 и гама 2 фаза,
амалгамената смес е пластична и позволява кондензирането й в кавитета.
  С напредване на процеса на кристализация и образуване на все по-голямо
количество кристали на гама 1 и гама 2 фаза, амалгамата става все по-малко
пластична.
 С напредване на времето се образуват все повече кристали от гама 1 и гама 2
фаза и амалгамата става все по- твърда.
 Времето от момента на разбъркването на амалгамата до нейното втвърдяване е
времето за нейната клинична обработка – „работно време“.
 Работното време на конвенционалната амалгама е по-дълго от това на
обогатената с мед.
 Във втвърдената амалгама има три фази – най-голям е делът на гама 1 фазата,
след нея е този на нереагиралата гама фаза и най-малък на гама 2 фазата.
 Благородната фаза е гама 1 фазата. Нейните кристали са малки по размер - тя
определя добрите механични и химични качества на втвърдената амалгама.
 Неблагородната фаза е гама 2 фазата. Тя определя химическата/ корозионната
неустойчивост на конвенционалната амалгама, а заедно с това, и по-малката й
механична здравина.
Обогатена с мед дентална амалгама
 Медта е свързана със среброто;
 В праха, частиците са с различен химически състав от този на конвенционалната
амалгама;
 И тук има гама фаза от сребро/калай, но има и частици от сребро/мед;
 При смесването им с живака, първоначално се образуват гама 1 фаза -
сребро/живак и гама 2 фаза - калай/живак.
 В сместа има и нереагирали гама фаза - сребро/калай и сребро/ мед.
 Впоследствие гама 2 фазата - калай/живак реагира с нереагиралите частици
сребро/мед, като в крайната смес има фаза - мед/калай, гама 1 фаза
сребро/живак и нереагиралите сребро/мед, а при някои и нереагирала гама
фаза -сребро/калай.
 Образуването на неблагородната гама 2 фаза е редуцирано до минимум или
елиминирано изцяло, което прави ДА корозионно по-устойчива, по-малко
оцветява съседните зъбни структури и има по-добри механични качества.
Амалгами с цинк и без цинк
 Амалгами без цинк се считат онези, в които той е по-малко от 0.01 %, а цинк
съдържащите са с повече от 0.01%;
 Цинкът улеснява производството на прахообразната смес; подобрява
механичните качества на ДА, намалява фрактурите при периферната връзка,
ограничава разширението на амалгамата по време на нейното втвърдяване;
удължава клиничната трайност на обтурацията.
 Цинк-съдържащите ДА са чувствителни към влагата.
 Наблюдава се изразено вторично разширение - възможна причина за
постоперативната болезненост; повишаване порьозността на материала и
влошаване на механичните и химически качества;
Физични, механични и химични качества на ДА
 Издръжливост на натиск
 ДА е най-издръжлива на натиск;
  Сферичната амалгама с еднороден състав на частиците показва най-
висока издръжливост на натиск на първия час след амалгамирането;
 Най-малка издръжливост на натиск е тази на конвенционалната
амалгама с неправилна форма на частиците;
 Ранната висока издръжливост на натиск предпазва обтурацията от
фрактуриране при едно ранно нежелано, случайно натоварване.
 Издръжливост на опън и прекършване
 Обогатените с мед амалгами са по-издръжливи от конвенционалните на
15-та min от разбъркването им;
 Като цяло амалгамите са малко издръжливи на опън, което се
компенсира чрез:
- създаване на челна връзка при препарирането на кавитета;
- разполагане на периферната връзка извън зоната на плътен
контакт с антагонистите в централна оклузия;
- разполагане на амалгамата точно до ръба на кавитета, без
свръхконтуриране, надстрояване;
- контролиране на порьозността на амалгамата чрез добра
кондензация и сухота на операционното поле;
- намаляване на условия за елекрохимична корозия;
- намаляване на теченето на амалгамата, чрез избор на
подходящата амалгама за съответния клиничен случай;
 Течене на амалгамата
 ДА непрекъснато се преоформя под действие на дъвкателното налягане;
 Резултат от това преоформяне е образуване на ръб на обтурацията, които
надстои ръба на кавитета;
 Последствията са фрактуриране на ръба на обтурацията и образуване на
периферен процеп, който е причина за: вторичен кариес; дискомфорт на
пациента от задържане на храна; подмяна или поправка на обтурацията;
 От голямо значение е материалът за подложката да има нисък модул на
еластичност, за да се намали деформирането на амалгамата и
развиването на сили на опън на границата между амалгамата и цимента
за подложка;
 Обемни промени при втвърдяване
 свиване и разширение;
 Първоначалното свиване, на нанесената в кавитета амалгама, се отдава
на разтварянето на праха в живака;
 След това настъпва разширение, което се дължи на реакция между
живака, среброто и калая и образуването на междуметални съединения.
След 6-8 ч обемните промени се стабилизират и остават непроменени
след 24 час.
 С негативните обемни промени на ДА се обяснява постоперативната
повишена чувствителност - образуване на микропроцеп между
обтурацията и стената на кавитета. Този процеп се изпълва с пулпна
течност от тубулите на дентина. Промяната в упражняваното налягане
върху тази течност и нейното движение в дентиновите канали се счита за
основна причина за постоперативната повишена чувствителност.
 Корозия
 Корозията е процес на прогресиращо разграждане на металите при
взаимодействие с околната им среда - химична и електрохимична.
 Химичната корозия протича по повърхността на обтурацията - има
значение основно за влошаване на нейния вид, чрез натрупване на
корозионни, тъмно оцветени съединения по повърхността й.
 Електрохимичната корозия протича навсякъде по и в обтурацията, като за
протичането им са необходими електроди и електролитна среда.
 Най-корозионно активна е гама 2 фазата - калай/живак.
 Корозионно най-устойчива е гама 1 фазата - сребро/живак.
 Последствията от корозията е натрупване на съединения по повърхността
на обтурацията и влошаване механичните качества на амалгамата.
 При окисляването и разграждането на някои от фазите се отделя живак,
който попада в устната среда и чрез нея в организма на пациента.
 Между обтурацията от да и стената на кавитета се образува микропроцеп
(поради свиването, което доминира разширението). Този процеп
постепенно се запълва от корозионни продукти. Корозията в процепа
ускорява фрактурирането на обтурацията.
 Дъвкателното налягане активира процесите на корозия.
 Биологична съвместимост
 Токсични и алергични реакции, свързани основно с наличието на живак в
амалгамата;
 Токсични – живакът лесно преодолява хематоенцефалната бариера и
води до неврологични дисфункции и увреждания на черния дроб и
бъбреците;
 Алергични - контактен дерматит и лихеноидни реакции;
 Фактори, влияещи върху механичната здравина на ДА
 Температура
 Увеличена енергия при размесване между течната и твърдата фаза
 Съдържанието на живак
 Размер и вид на частичките от твърдата фаза
 Количество на γ2-фазата
 Кондензация
 Порьозитет
 Клинични качества на ДА
 Конвенционална
- По-дълго време за манипулации в кавитета;
- Нечувствителна техника;
- По-голяма якост на натиск;
 Мед обогатена
- По-бързо се втвърдява;
- По-добро адаптиране към стените и ъглите на кавитета;
- По-нисък % маргинални процепи и фрактури на ръба на кавитета;
- Запазва блясъка и гладкостта си;
- По-голям живот на готовата обтурация;
 - По-малък риск от фрактура на периферната връзка;
 Недостатъци
 Конвенционална
- Корозоактивна
- Тече
- Трудно се полира
- Трудно се моделира и полира
- Неестетичен обтуровъчен материал
 Мед обогатена
- По-високо съдържание на живак
- По-малка якост на опън
- По-кратко време за манипулации в кавитета
- Чувствителна на съхранение
- Неестетичен обтуровъчен материал
 Контраиндикации за употреба на ДА
 При пациенти с променена реактивност към състава на ДА
 Кариозни дефекти в областта на фронта
 Риск от патогалванизъм

КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 7
ЕСТЕТИЧНИ ОБТУРОВЪЧНИ МАТЕРИАЛИ – ВИДОВЕ, ОСНОВНА ФИЗИКО-ХИМИЧНА
ХАРАКТЕРИСТИКА, ИНДИКАЦИИ И КОНТРАИНДИКАЦИИ ЗА ПРИЛОЖЕНИЕ
ВИДОВЕ
 Материали поставяни в кавитета в пластично състояние:
 Композиционни материали /КМ/,
 Гласйономерни цименти /ГЙЦ/,
 Компомери /КМ+ГЙЦ/.
 Материали поставяни в кавитета в твърдо състояние:
 Вставки от КМ /инлей, онлей, овърлей/,
 Вставки от керамика /инлей, онлей, овърлей/.
I. КОМПОЗИЦИОННИ МАТЕРИАЛИ. KМ са физическа смес от различни вещества,
подбрани с цел да се получи продукт с подобрени качества. Съдържат различни части,
които не се разтварят една в друга и не влизат в химични реакции помежду си.
1. Дисперсна среда /органичен матрикс, обединяваща матрица/: течлива,
вискозна – съставена е от дифункционални мономери /Bis-GMA-USA;
модифицирани Bis-GMA; други двуфункционални молекули/. Поради голямата
си гъстота Bis-GMA се смесва с други метакрилатни мономери с по-ниско
молекулно тегло и с по-нисък вискозитет – за да се получи подходяща гъстота на
за включване на пълнежните частици /мономерите на EG-DMA – етилен-гликол-
димета-крилат/ и ТEG-DMA – триетилен-гликол-димета-крилат.
2. Дисперсна фаза /пълнител/: разпръсната в дисперсната среда.
 Пълнежни частици – разнородни по големина и по състав
неорганични частици /най-често силикатно стъкло/.
  Увеличаването на % на пълнежните частици намалява % на
органичния матрикс – намалява се % на полимеризационното
свиване.
 Подобряват механичните качества на КМ;
 Провеждат и отразяват светлината – транспарентност подобна на тази
на емайла;
 Подобряват абразивната резистентност.
3. Почти всички КМ съдържат силициеви частици:
 Кристални форми – кристобалит, тридимит, кварц /повишава се
твърдостта, но се затруднява финирането и полирането/;
 Некристални форми – стъкло /бариево, цинково, итриево/.
4. Катализатори: вещества, които активират процеса на полимеризация на
мономерите. В зависимост от вида на катализаторите КМ се класифицират в 3
групи – КМ с химическа полимеризация; с фотополимеризация и с двойна
полимеризация.
 Химическите полимери са двукомпонентни системи – база и
катализатор. След 3-4год. променят цвета си, поради химически
промени. Този процес се ускорява от УВЛ, окислението и влагата.
 Фотополимерите съдържат камфорохинон, който се активира от
светлината, реагира с алифатните амини и се получават свободни
радикали. Имат по-стабилен цвят от химически полимеризиращите КМ.
 С двойна полимеризация: /дуо-цименти за циментиране на вставки от
КМ, керамика, фасети/.
Основен недостатък на КМ е полимеризационното свиване, което довежда до поява на
микропроцеп и микропросмукване, следоперативна чувствителност, маргинално
оцветяване и вторичен кариес.
5. Биполярни вещества /свързващи вещества/.
КМ СПОРЕД ГОЛЕМИНАТА НА НЕОРГАНИЧНИТЕ ПЪЛНИТЕЛНИ ЧАСТИЦИ:
1. Макрофилни
2. Микрофилни - 0.01-0.1µm
3. Нанофилни - 0.001-0.01nm /размерът намалява с фактор 10 между съседните
групи/.
4. Хибридни - макро + микрофилни частици.
5. Микрохибридни - съдържат частици от един вид материал /монотипни/ и
частици от различни видове материали с размер 0.04-1.0µm.
Форма на частиците: сферична, неправилна.
ФИЗИКО-ХИМИЧНИ СВОЙСТВА НА КМ:
1. Течливост: мономерната матрица е течност до определен момент, като се
сгъстява от пълнителните частици. Акриловият мономер прави сместа в
началото течлива, което дава възможност за моделиране. Поставя се в кавитета,
адаптира се, прониква в микромеханичните ретенции получени от ецването на
емайла или на дентина.
 2. Бондинг /свързващи/ системи: използват се за по-добро свързване.
Предствляват смеси от мономери без пълнителни частици. Поставят се върху
ецваната /кондиционирана/ зъбна повърхност, където образуват филм 1-5µm.
 Мономерът навлиза в микроретенциите от ецването, запечатва стените,
кополимеризира с КМ, запечатва ДК, осигурява микромеханична
ретенция, създава химическа връзка.
 Размерът на частиците има отношение към:
- Полирането /намаляването на размера на частиците подобрява
полирането/;
- Абразивоустойчивостта;
КЛИНИЧНО ПРИЛОЖЕНИЕ:
 За обтурации – на всички класове кавитети.
 За запечатване на фисури.
 Директно изработени естетични корони – при фрактури на зъби
 Паднали фасетки на корони и мостове, фрактури на керамични корони.
 Лабиални фасетки от КМ.
 Инлеи от КМ.
 За затваряне на диастема, корекция на конични зъби.
 За фиксиране на СОЧ крепители, брекети.
 За шиниране на разклатени зъби при пародонтит.
КЛИНИЧЕН АНАЛИЗ:
 Пластичност – по-пластични от амалгамата, много добре се адаптират и в
микрокавитети.
 Абразивоустойчивост – все още недостатъчна. Макрофилните КМ са по-
устойчиви, но не могат да се полират, микро- и нанофилните са полират добре,
но по-лесно се абразират.
 Степен на полимеризация – различна при различните цветове фотополимерни
КМ от един и същ вид – изискват различно време на облъчване.
 Реакционна температура – поносима от ЗП.
 Издържливи на натиск – по-малко на опън.
 Разтворимост – практически са неразтворими.
 Биологична поносимост – могат да доведат до увреждане на ЗП, изискват
подложка от биологично поносим материал при дебелина на дентина под 3mm.
 Цветоустойчивост: при ФП по-голяма. Зависи от вида катализатор.
 Рентгеноконтрастност: добра при съвременните КМ.
ОСИГУРЯВАНЕ НА РЕТЕНЦИОННОСТ НА СИСТЕМАТА ЗЪБ/ КМ СРЕЩУ ДЪВКАТЕЛНИТЕ
СИЛИ:
 Чрез триене на обтурацията в стените на кавитета;
 Чрез точковидни и вътрекавитетни улейовидни ретенции;
 Чрез адхезивни системи;
 Чрез ППЩ;
 Чрез интрарадикуларни щифтове.
 Чрез микроретенции – получени при ецване /обработка на емайла с около 35%
ортофосфорна киселина - микропори с дълбочина 0-55микрона/
Формата на микроретенциите зависи от посоката на прерязване на емайловите
призми: при перпендикулярно прерязани емайлови призми, разграждането е за
сметка на самите призми – получават се ретенционни ложи; при косо прерязаните
/емайлова фаза + ецващ фактор/ - извличането на минерални соли е главно от
перипризматичното пространство и от части от емайловите призми. Оста на призмите
остава най-устойчивата част. Смесено и от двата типа. Киселинното ецване дава
възможност за:
 Химически чиста повърхност
 Високо-активна повърхност
 Оптимални условия за бързо разливане и проникване в неравностите на тази
повърхност на адхезивните системи и КМ.
ЕМАЙЛОВИ ФАЗИ, КОИТО СЕ ПРЕПАРИРАТ ПРИ ОБТУРАЦИИ ОТ КМ:
 Частична: когато има добра вътрекавитетна ретенция; обтурацията не е обект на
директно дъвкателно налягане.
 Къса фаза: когато се разчита на МР.
 Вдлъбната фаза: в дебелината на емайла с цел изнасяне на границата на
кавитета извън зоната на плътен междузъбен контакт – прави се с кръгъл
диамантен борер.
АДХЕЗИВНИ СИСТЕМИ - Адхезията представлява взаимодействие на атомно ниво
между два материала на граничната им повърхност.
 Физична: електростатична.
 Химична: взаимодействие на атомно ниво, прехвърляне на атоми.
 Механична: прехвърляне на материали един в друг.
УСЛОВИЯ ЗА АДХЕЗИЯ:
 Адхезивната система трябва да мокри повърхността – адхезията е по-добра,
когато адхезива се разлива и прониква в най-малките неравности.
 Повърхността трябва да е грапава – т.е. да има по-голяма контактна площ.
АДХЕЗИЯ КЪМ ТЗТ
 Към емайл
 Зависи от състав на емайл, обработката с пилители, вида на среза;
 Към дентина
 Адхезия затруднена:
 Увеличено съдържание на органична материя в състава на дентина;
 Специфична морфология на дентина
 Наличие на замърсяващ слой
 Нетрайно подсушаване
 Хидрофилност на дентина
ГЕНЕРАЦИИ ДЕНТИН АДХЕЗИВИ
 Първа генерация – ецване и апликация на адхезив. Здравина на връзка до 3
мPa. На база глицерофосфорна киселина и диметакрилат.
 Втора генерация – постига се йонна химична връзка между Ca йони от
хидроксилапатита на дентина и хлорофосфатните групи от адхезива. Здравина
на връзката – 5-7 мPa. Химически състав халофосфорни естери на Bis-GMA.
  Трета генерация – киселина за премахване или преобразуване на замърсяващ
слой. Здравина на връзката до 18 мPa. Праймер и адхезив, съдържащи
хидрофилни и хидрофобни центрове за свързване с дентина.
 Четвърта генерация – актуална днес. Създаване на хибриден слой и проникване
на адхезива в микроканалите на дентина и пространството между колагеновите
фибри. Здравина на връзката 24-28 мPa. Тристъпкова методика: Тотално ецване
за 15 сек; Обилно промиване 15-20 сек; Нанасяне на праймер за 15-20-30 сек;
Аплициране на адхезив за 15-20 сек.
 Пета генерация - Двустъпкова методика - Тотално ецване емайл и дентин;
Праймер и адхезив в едно шише / one bottle system/;
 Шеста генерация – ецващ фактор и праймер обединени / self etching primer/.
Здравина на връзката 21-30 мPa.
 Седма генерация - Едностъпкова система - Ецващ фактор, праймер и адхезив в
една течност. Избягват се грешки като силно ецване или пресушаване на
дентина.
ГЛАС ЙОНОМЕРНИ ЦИМЕНТИ /ГЙЦ/ - КЛАСИФИКАЦИЯ
 Според полимеризацията
 Химически
 Светлинно полимеризиращи
 Според състава и реакцията на втвърдяване
 Конвенционални
 Кермити
 Компомери – някои ги причисляват към дентални композити, тъй като
част от реакцията на втвърдяване е полимеризационен процес.
 Модифицирани с пластмаса ГЙЦ – течност, воден разтвор на органични
киселини, хидрофилни мономери – НЕМА и 5-10% тартарова киселина.
Конвенционални ГЙЦ – състав
 Прах - Калциево-алуминиево-флуорно-силициево стъкло
 Течност - 50% воден разтвор на полиакрилова киселина
 Прах - Калциево-алуминиево-флуорно-силициево стъкло и вакуумно изсушена
полиакрилова киселина;
 Течност - Вода или воден разтвор на тартарова киселина
 Кермети – прах от калциево-алуминиево-флуорно-силициево стъкло с добавяне
на злато, сребро, титан.
 Компомери – КМ обогатени с неорганични частички от ГЙЦ
 Модифицирани с пластмаса ГЙЦ – прах като конвенционалните ГЙЦ, течност –
метакрилат, полиакрилова киселина, НЕМА и вода, 5-10% тартарова киселина.
Реакция на втвърдяване на конвенционални ГЙЦ
 Първа фаза – полиакриловата киселина атакува калциево-алуминиево-флуорно-
силициево стъкло и се освобождават Ca, Al, Na, F йони и силициевата киселина,
която кондензира като силикатен гел.
 Втора фаза – хидрогелна фаза. Включва инкорпориране на Аl йони в матрикса.
Са и Al йони се свързват с полиакрилатни вериги. Започва 5-10 мин. След
първоначално смесване. Реакцията е силно чувствителна към влага.
  Трета фаза – след насищане на силициевия гел с Al и Ca йони, те се свързват с
поликиселина и се образува гел, нарастват полипептидните вериги и се
увеличават напречните връзки между полиакрилатните вериги и Al йони.
 Завършек на втвърдяването – краен продукт е сложният комплекс от покрити
със силикатен хидрогел стъклени частички, свързани с матрикс от обогатени с
флуор хидратирани калциеви и алуминиеви пилиакрилати. Образува се и
силикатов матрикс.
 Фактори: температура, концентрация на киселината
Предимства и недостатъци на конвенционалните ГЙЦ
  Предимства  Недостатъци
1. Освобождават флуор и имат изразен 1. Податлив на дехидратация
кариостатичен ефект 2. Чувствителен на влага при
2. Ниска екзотермична реакция на втвърдяване
втвърдяване 3. По-ниска якост на опън в сравнение с
3. Слабо обемно свиване в сравнение с КМ
КМ, пространствено стабилни 4. Дълго време на втвърдяване
4. Коефициент на термично 5. Отстъпват на физични и естетични
разширяване – близък до този на качества от КМ
дентина 6. Трудно се обработват –
5. Добро маргинално запечатване непосредствено след поставяне на
6. Химична адхезия към емайла и обтурацията не могат да се финират и
дентина полират
7. Добра маргинална адаптация и нисък 7. Нестабилен цвят
процент микропроцепи
Клинична характеристика на конвенционални ГЙЦ
 Приложими при дефекти под венечния ръб
 Крехки са, изискват челна връзка
 Абразивоустойчиви
 Химическа адхезивна връзка с ТЗТ – чрез хелация на Ca в дентина и емайла
 Висока биологична съвместимост
 Пространствено стабилни са
 Ниска екзотермична реакция на втвърдяване
 Рентгеноконтрастни
 Изискват задължитено защита от влага, като се покриват с лакове.
 Съотношение прах/течност при ръчно смесване 4:1, при капсули 4,5:1
Реакция на втвърдяване при обогатени с пластмаса ГЙЦ
 Става по два механизма
1. Киселинно-основна реакция както при конвенционалните ГЙЦ – бавна, поради намаленото
водно съдържание.
2. Стимулиране на фотоинициатора и отключване на полимеризационен процес.
Предимства и недостатъци на модифицирани с пластмаса ГЙЦ
 Предимства  Недостатъци
1. Неразтворими в орална течност 1. Разширение по време на
2. Увеличена адхезия към ТЗТ втвърдяване
3. Нисък коефициент на термично 2. Екзотермична реакция на
разширение втвърдяване с покачване на
4. Отделят флуор температура до 10°С
5. Подобрени механични качества 3. С намалена транспарентност
6. Подобрени характеристики на 4. Изискват послойно нанасяне
втвърдяване
7. По-дълго манипулационно време
8. Рентгеноконтрастни са
9. Бързо се втвърдяват

Предимства и недостатъци на компомерите

 Предимства 3. По-малко са податливи на
1. Добра естетичност дехидратация
2. Лесно се поставят в кавитета и лесно 4. Рентгеноконтрастни са
се полират
 5. Коефициент на термично
разширение близък до този на ТЗТ
6. Биологична поносимост
 Недостатъци
1. Наличие на повече микропроцепи
2. Търпят разширение поради сорбция
на вода
3. По-слабо освобождават флуор
4. По-лесно износване и по-ниска
абразоустойчивост в сравнение с КМ
Индикации за приложение на компомерите
 При възстановявания на дефекти при млечно съзъбие
 Подходящи при V клас кавитети
Клинично приложение на ГЙЦ
 Като изолационни подложки
 За сандвич обтурации
 За обтуриране на шиечни дефекти, тунелни кавитети и при временни зъби
 За запечатване на фисури
 За ретроградно запълване
 Време за работа около 2,5 минути и време на смесване 30 секунди__
КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 8
АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В ТЕРАПЕВТИЧНАТА СТОМАТОЛОГИЯ
Асептиката представлява дейност, при която не се допуска контакт и навлизане на
инфекции в живи тъкани. Процедура за отстраняване и унищожаване на патогенни МО
с физични средства.
Антисептиката представлява действие за унищожаване на МО чрез химични средства.
Въздейства върху патогенните МО в живите тъкани и се възпрепятства тяхното
размножаване и развитие.
Кръстосана инфекция може да се получи по пътя от болен на болен, от лечител на
болен, от болен на лечител. За тази инфекция са необходими източник на инфекцията,
среда за запазване, развитие и предаване и приемник на инфекцията.
Лекарите по дентална медицина, както всички други дентални работници играят важна
роля за предпазване и противопоставяне на заразни болести.
Предпазването включва:
 Познания и способност да се открие навреме по клиничната картина
заболяването;
 Ефикасно насочване на пациента към съответния специалист;
 Непрекъснато, продължаващо обучение на всички заети в сферата на
здравеопазването;
 Осигуряване и постоянна здравна информираност на хората за характера на
заболяванията и за съответните предпазни средства срещу тях.
Противопоставянето на инфекциозни болести се осъществява посредством:
 Подходящо съвременно оборудване;
 Универсални предпазни мерки срещу кръстосаните инфекции при денталната
помощ;
 Бързо, адекватно съвременно лечение на тези инфекциозни заболявания.
ПРЕДАВАНЕ НА ИНФЕКЦИИ И ДРУГИ БОЛЕСТИ В КАБИНЕТИТЕ ПО ДЕНТАЛНА
МЕДИЦИНА
1. Трансмисия на болести
 Пряк и непряк контакт
 Чрез телесни течности – кръв, слюнка
  Замърсени инструменти
 Замърсени близки повърхности
 Носещи се във въздуха аерозоли по време на рутинна дентална практика
2. Условия за развитие на инфекциозно заболяване
 Податлив гостоприемник;
 Наличие на високо вирулентен патоген;
 Вход, през който патогенът навлиза в гостоприемника;
 Целта на контрол над инфекциозните заболявания е да се прекъсне
веригата.
Лекарите по дентална медицина, мед.сестри, санитари, оказващи първа помощ, са
изложени на висок риск, особено ако работят с високи рискови групи. Почти всички
манипулации при лечението на зъбите и пародонта могат да доведат до кръвен
контакт, случайни кожни и подкожни рани на ръцете, въпреки използването на
ръкавици.
3. Условия за успешно лечение след излагане на риск от заболяване
 Преценка дали даден пациент е инфектиран или е носител на заразата -
става най-сигурно чрез серологични тестове;
 Ако пациентът откаже да се тестува, изложеният на контакт с един от
гореспоменатите източници се наблюдава, контролира и следи за
определен период от време, отговарящ на инкубационния период за
развитие на заболяването.
Рисковете от инфекция след парентерално излагане зависят от различни фактори,
които трябва да се оценят във всеки отделен случаи:
 Наличие на бариера при инфектирането – напр.ръкавици;
 Ниво на инфектиране – зависи от количеството на вируса в кръвта на
пациента /напр.болен от СПИН/;
 Имунно състояние на изложения на риск;
 Сериозност на инцидента - напр. тип и размер на инж.игла или инструмент
/острота, неравни повърхнини/, дълбочина на проникване, обем на кръвта на
пациента и времетраенето на контакта, от вида на раната и от кървенето, което
може или не може да се получи.
Необходима е ефикасна структура срещу потенциално излагане на риск, за да се
спомогне спирането на разпространението на болестта
4. Предпазването от професионално инфектиране е възможно чрез:
 Правилно използване на оборудването.
 Точно спазване на протоколните процедури.
 Стриктно изпълнение на универсалните предпазни средства и избягване
излагането на риск.
 Предпазването от остри инфекциозни заболявания се осъществява чрез
асептика и антисептика
5. Противопоставянето на възникването на инфекциозна болест включва:
 Ваксини;
 Своевременно и ефикасно лечение при заразяване;
6. Мерки за предотвратяване на кръстосаната инфекция
 Тестуване на болния, който е потенциален заразоносител.
  Тестуване на медицински персонал.
 Имунизиране на медицински персонал до 10 дни от началото на работа.
 Подготовка и обучение на медицинския персонал и създаване на общи
правила за асептика.
 Прилагане на така наречената „действена асептика“.
ДЕЙСТВЕНА ПРИЛОЖНА АСЕПТИКА - ОСЪЩЕСТВЯВА СЕ ЧРЕЗ ПОЧИСТВАНЕ,
ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ
Лични предпазни средства
 Латексови ръкавици – задължително ползване;
 Защитни очила и облекло;
 Маски – сменят се след всеки пациент;
Средства недопускащи проникване на вирус през ръцете
 Подготовка на ръцете за ежедневна работа – измиване 5 минути на
топла;
 Вода с четка и сапун.
 Обтриване на ръцете с 2-3 ml разтвор на стерилиум.
По-сериозната асептика включва:
 Обтриване на ръцете с 10 ml разтвор за 10 минути (2-3 пъти дневно по 2-3
ml стерилиум).
 Поставяне на маски, шлемове и предпазни очила, работно облекло.
1. ПОЧИСТВАНЕ - Почистването на замърсени инструменти, предмети и
повърхности е първата и много важна крачка към скъсяване на инфекциозния
цикъл и има за цел:
 Да премахне всички видими чужди материали от посочените обекти с
помощта на вода, сапун и механично почистване.
 Намаляване на инфекциозния материал, за да се постигнат безопасни
условия по време на следващите процедури по дезинфекцията и
стерилизацията – правилното почистване намалява броя на МО с около
80% и отстранява всички органични остатъци /кръв, слюнка/, които
обкръжават микробите и затрудняват директния контакт с
дезинфектантите или стерилизиращите агенти.
 Използваните инструменти първо се потапят в измиващ препарат с или
без дезинфекционна течност – това пречи на засъхване на органичните
материи и улеснява следващия етап на почистването;
 УЗ почистване на инструментите - до 16 пъти по-ефективно, намалява
директния контакт със замърсените инструменти и риска от инцидент.
Използват се подходящи разтвори, комбинирани с дезинфектант. . След
изтичане на определеното време, инструментите се измиват в
кошничката обилно с течаща вода.
 Следва ръчно почистване - задължително с ръкавици, маска, очила,
непромокаема престилка. Използва се четка, натопена в разтвор за
почистване, далеч от стерилизираните инструменти или дезинфектирани
повърхности. Почистването трябва да се извършва в отделна стая,
определена за тази цел.
  Изсушаване на инструментите, контрол на корозията и балсамиране със
специален агент срещу корозия.
 Почистване на повърхности – задължително преди дезинфекция.
Използват се измивни препарати, комбинирани с дезинфектанти, които
осигуряват защита и намаляват разпространението на инфекция в
околната среда.
 Изполване на подвижни бариери и покривки на повърхностите.
2. ДЕЗИНФЕКЦИЯ - процедура, която унищожава голяма част от патогените без
бактериалните спори, чрез действието на химични и физични агенти при стайна
температура. Дезинфекцията на почистени инструменти зависи от вида на
дезинфектанта и времето на действие, покрива поле на действие между
стерилна способност от една страна и простото намаляване на инфекцията, от
друга. Дезинфектантите трябва да притежават необохдими свойства, трябва да
са придружени от сертификат за качество с етикети СЕ, ISO или други.
 ВИСОКО НИВО: унищожава всички патогени освен порите;
 СРЕДНО НИВО: унищожава повечето бактерии, определени вируси и
гъби, но не е надеждно средство срещу упорити МО като туберкулозния
вирус или бактериалните спори;
 НИСКО НИВО: унищожава определени МО.
 Продукти с високо съдържание на алкохол имат ниско почистващо
действие, тъй като алкохола кондензира кръвта и слюнката и прави
премахването им по-трудно. Йодоформ, фенолите и хлора имат двойно
почистващо и дезинфекционно действие и са предназначени и за
почистване и за дезинфекция.
 След почистване повърхностите се напръскват с дезинфектант, който се
оставя да действа според инструкциите на производителя. Препоръчвана
техника „напръскване- избърсване- напръскване“. Първото напръскване
и избърсване реализират чистенето, докато второто напръскване е
дезинфектиращо.
3. СТЕРИЛИЗАЦИЯ - Стоматологичните прибори и инструменти трябва да се
подлагат на стерилизация между две ползвания. В случай, че стерилизация не е
възможна, те трябва да се заменят с други подходящи инструменти или въобще
да не се ползват. Никоя друга практика не е безопасна.
 необратима процедура срещу МО и бактериалните спори /микроби,
вируси, спори, гъби/, замърсяващи инструментите, която се провежда
след щатното им почистване.
 В зависимост от потенциалния инфекциозен риск, инструментите се
делят на три категории: критични, полукритични и некритични.
Класификацията на инструментите в една от категориите помага да се
направи избор между ДЕЗИНФЕКЦИЯ и СТЕРИЛИЗАЦИЯ. И двете
процедури са необохдими за предпазването на пациента и зъболекаря.
 Стерилизацията може да се постигне с различни начини и средства:
 С топлина /влажна, суха/;
 С облъчване /гама лъчи, УВЛ/;
  С химически средства /формалдехид, глутаралдехид/;
 С газове /формалин, етиленов оксид/.
 Най-често използваните методи за стерилизация в кабинетите по
дентална медицина включват автоклав и сух стерилизатор.
 Видове стерилизация с автоклав:
 Обикновена - Температурата се определя от материала (134⁰С,
2.1бара/ 121⁰С, 1.1бара)
 Светкавична - Бърза функция и по-висока температура – 3min. за
разопаковани инструменти /за спешни ситуации/.
 Вакуумно налягане - Добро проникване и разпространение на
парата в опакованите инструменти и в порести материали /най-
ефективния стерилизатор/. Китичните инструменти, които се
стерилизират разопаковани трябва да се използват най-късно 3
часа след стерилизацията, като се съхраняват в затворени
контейнери.
 Пулсиращо налягане,
 Чрез кипене,
 Комбинирано.
 Суха стерилизация – компромисна стерилизация
 180° за 60 минути; 160° за 120 минути; 180°за 120 минути –
прилага се при инструменти, заразени с хепатит B.
 Губи се много време; Не се програмира; Необходимо време за
изстиване; Необходимо време за достигане на желаната
температура.
СПИН
1. Причинител – вирусът HIV.
2. Път на заразяване – кръвен, телесни течности и по полов път.
3. Рискови групи – наркомани, хомосексуалисти и здравни работници.
4. Схема на развитие на заболяването: Вирусът HIV се развива в камбиалните
клетки, макрофагите и клетките на дебелото черво. Попаднал в кръвта след
латентен период се прикрепва към Т-лимфоцитите, прониква в тях, размножава
се и ги разрушава.
5. Симптоматика – 2-3 месеца след заразяването, заболяването започва като
простудно заболяване. Инкубационният период е различен 1,5 - 11 месеца до 11
години.
6. Клинични прояви
 Петна, везикули и обриви по кожата
 Загуба на тегло, нощни изпотявания и отпадналост
 Трайно повишена температура
 Главоболие
 Болки в корема
 Белодробни заболявания
7. Орални прояви
  Увеличени лимфни възли, главно подчелюстни (подвижни,
неподвижни, болезнени или неболезнени).
  Упорита, персистираща кандидоза, която трудно се поддава на лечение.
 Хейлити, ангулити.
 Сарком на Капоши – симетрично при меко и твърдо небце.
 Орална левкоплакия.
ВИРУСЕН ХЕПАТИТ
 Възпалително заболяване на черния дроб.
 Пет вида вируси А, B, C, D и E
 А и Е се разпространяват чрез фекалии
 B, C и D по кръвен път.
Хепатит B
1. Инфектиране – вирусът има много висока концентрация в кръвта и евентуално
голям риск от заразяване на денталния лекар. При кръвен контакт – вирусът
попада в клетките на черния дроб, активно се размножава до 3-4 месеца,
разрушава ги. Само един от 10 пациента придобива имунитет.
2. Клинична симптоматика
 Гадене и повръщане
 Ставни болки, повишена температура
 Пожълтяване на кожата и склерите в продължение на 2-5 дни
 Хронична умора и депресия
 Тъмна урина
 Загуба на тегло, кожни обриви
 При клинично изследване – висока степен на чернодробни ензими,
поради
 разрушаване на клетките
Хепатит B е рисково заболяване за медицинския персонал, поради следните причини:
 Латентен период от 2-6 месеца
 След латентния период симптомите се появяват при 2 от 10 болни
 Един от 10 болни е с придобит имунитет
 Тежка патология
 Все още не може категорично да се каже дали слюнката е рисков фактор за
заразяване
 Разпространява се по хематогенен и по полов път
Туберкулоза
 Причинява се от mycobacterium Tuberculosis – аеробен МО, разпространява се
по въздушно-капков път.
 Засяга главно белите дробове.
 Рискови фактори:
 Съпътстващи хронични заболявания
 Намалени съпротивителни възможности на пациента
 Може да бъде първична, вторична и милиарна.
 Ранните прояви са неспецифични – кашлица, повишена температура за дълъг
период, отпадналост, неразположение и нощно изпотяване, задух и
безапетитие.
 Орални прояви
  Прояви от страна на гингивата, пода на устната кухина, езика, твърдото
небце.
 Агресивни пародонтопатии, улцерации, левкоплакия.
 Орални лезии и язви.
 Лимфаденопатия.
КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 9
ФАКТОРИ, ВЛИЯЕЩИ ВЪРХУ ГРАНИЦИТЕ НА КАВИТЕТИТЕ
Основни принципи на кавитетната препарация:
 определяне на кавитетните граници
 създаване на резистентни форми
 създаване на ретенционни форми
 създаване на медико - биологични форми
I. 5 ОСНОВНИ ГРУПИОПРЕДЕЛЯЩИ ГРАНИЦИТЕ НА КАВИТЕТНАТА ФОРМА
1. Здравни фактори:
 радикално отстраняване на увредените ТЗТ до гладки стени;
 достигане до здрава емайлова тъкан със здрава ЕДГ и подплатен с
дентин емайл при кавитетна граница в близост до зона на плътен
междузъбен контакт;
 когато кавитетната граница се разполага извън зоната на плътен
междузъбен контакт , емайлът трябва да бъде подплатен с дентин за
обтурации от амалгама и може да не бъде подплатен от дентин при
обтурации от КМ и ГЙЦ;
 осигуряване на свободен достъп до всички участъци на дентинната рана.
2. Естетични фактори:
 кавитетната граница да се разполага така, че да се щади видимата
повърхност;
 кавитетните граници да бъдат разположени по гладки повърхности и да
самите те да са гладки;
 да се запазват онези зони от ТЗТ, които позволяват по - точно
възпроизвеждане на естествената зъбна форма и се виждат;
 да се отстраняват преоцветени ТЗТ, въпреки, че са здрави.
3. Оклузионни фактори:
4. Функционални фактори:
 обтурацията трябва да осигури нормални контакти със съседните зъби и
нормални оклузо - артикулационни съотношения;
5. Медико – биологични фактори:
 Дълбочината на кавитетната форма зависи от:
 фронта на кариозната лезия / кариозните конуси
 необходимостта за постигане на нужната статика
 вида на обтурационния материал:
- амалгама – 2mm./0.5mm. под ЕДГ
- композит – 1.5mm
- лети обтурации – 1.5mm.
 - ако предстои изработване на коронка – 3mm.
 Максимално щадящата препарация по отношение на ТЗТ
 Оклузални кавитети
 запазват се туберкули, напречни кристи, части от централната фисура,
АОМР.
 Апроксимални кавитети:
 гингивалната стена да е над нивото на маргиналната гингива
 гингивалният ръб да не влиза в контакт със съседната апроксимална
зъбна повърхност.
 Медио – дисталният размер на апроксималния кавитет зависи от обт.
материал:
- за амалгама: 1.2 - 1.5mm ( премолари ), 1.5 - 2mm ( молари ).
- за КМ: дълбочината може да е равна на дебелината на емайла.
 Шиечни кавитети:
 емайлът може да не е подплатен от дентин
 границата не трябва да преминава зъбния екватор, ако е възможно
 гингивалната граница е в зависимост от кариозната лезия (при молари
над фуркацията).
6. Допълнителни фактори:
 Възраст: с напредване на възрастта кавитетните граници се ограничават и
обратно.
 Кариес - предразположеност: по - експанзивни кавитетни форми.
 Вид обтурационен материал: амалгамата изисква по - експанзивен кавитет в
сравнение с КМ и ГЙЦ.
 Лечебен метод: вставките изискват по-експанзивни кавитети без ретенционни
зони.
 Дълбочина на vestibulum oris: добре изразен – по-ограничени кав. форми;
плитък – по-експанзивни кав. форми в медио – дистална посока (но не и в
гингивална посока).
II. СЪЗДАВАНЕ НА РЕЗИСТЕНТНИ ( УСТОЙЧИВИ ) ФОРМИ - Една резистентна кав. форма
не трябва да позволява развитието на вторичен кариес и фрактуриране на части от зъба
или обтурацията
Резистентността зависи от:
 Еластичността на ТЗТ, тъй като дентинът е по - еластичен, а емайлът е
твърд, но крехък – резистентността на кавитета се осъществява основно
от дентина. Емайлът трябва да бъде подплатен от дентин. Върху
еластичността оказват съществено влияние възрастта и виталитетът на
зъбите.
 Механичната умора на ТЗТ и обтуровъчния материал - настъпва след
известно време и води до фрактури.
 Фактори определящи резистентността на кав. форма:
1. Наклон на кавитетните стени - стените образуващи периферната връзка
трябва да имат определен наклон, който се определя от:
 ВЛР на кавитета
 Вида на обт. материал
  Лечебния метод
 Стените на кавитетите са винаги дивергиращи в областта на страничните фисури
и апроксималния маргинален оклузален ръб.
 В областта на crista tuberculi:
 ВЛР до 1/3 от МТР – конвергират
 ВЛР от 1/3 – 2/3 от МТР – са успоредни
 ВЛР над 2/3 от МТР – дентинните части са успоредни, емайловите
дивергират
 При кавитет за лята обтурация стените са дивергиращи в оклузална посока.
2. Съхраняване на зоните, върху които се концентрират силови
напрежения: туберкулни кристи; АОМР; аксиални ръбове; шиечни
области на коронката
3. Осигуряване на достатъчна дебелина на обтурационния материал.
4. Създаване на устойчива периферна връзка – граничната зона между
ръба на кавитета и обтурацията.
 Фактори, определящи подхода към препарацията на емайловия ръб
 вид обт. материал
 вид оклузален контакт
 Емайловият ръб на кавитета е най - добре защитен, когато е покрит с
обтурационен материал – лети метални обтурации.
 При крехки мат. с издържливост на опън близка до тази на емайла (АМ,
КМ, ГЙЦ) най - добра е челната връзка, като в зоната на плътен оклузален
контакт емайлът трябва да бъде подплатен с дентин (при обтурации от
амалгама) и може да не бъде подплатен от дентин (при обт. от КМ и
ГЙЦ).
 При обтурации с амалгама, лети обт. и керамични пинлей, емайловата
част от стените на кавитета трябва да бъде гладка
 При обтуриране с КМ същата е по-добре да бъде грапава.
 Независимо от обт. материал, преходите между емайловите ръбове
трябва да бъдат плавни за да се получи добра адаптация на материала
към кавитетните стени
Видове фази при препарацията на емайловия ръб. Фазата на емайловия ръб
представлява наклонът, който се придава на ръба с цел да бъде покрит от обт.
материал. Тя се препарира с диамантени или стоманени фисурни борери.
 Частична фаза - подходяща при обтурации от КМ в зони, които не са изложени
на директно дъвкателно налягане. Изработва се в част от дебелината на емайла.
 Къса фаза - подходяща при обтурации от КМ и ляти вставки. Представлява срез
на емайловия ръб на стената под известен ъгъл, в цялата дебелина на емайла,
до ЕДГ.
 Дълга фаза – подходяща е при лети обтурации. Изработва се в цялата дебелина
на емайла и част от съседния дентин.
 Пълна фаза – показана е при медиалната и дисталната стени и букалната и
лингвалната стени в областта на страничните фисури на оклузални кавитети или
оклузалните части на II клас кавитети. Изработва се в цялата дебелина на
 емайла и дентина, които са разположени в една равнина. Последната дивергира
в оклузална посока. Индикации: дентална амалгама, КМ, ляти обтурации, инлей
от КМ и керамика.
 Контра фаза – състои се от 4 части: стена на кавитета; фаза на стената на
кавитета; преходна част; контра – фаза в тесен смисъл. Показана е при кавитети
за лети обтурации и при директни обт. от КМ (при вертикална редукция на стени
и туберкули). Контра – фазата при лети вставки е min. – до 1mm, а при обт. от КМ
може да бъде и по - широка.
 Вдлъбната фаза – може да обхваща дебелината на емайла или цялата дебелина
на емайла и част от дентина. Показана е при кавитети за КМ. Чрез нея се постига
преместване на периферната връзка извън зоната на плътен оклузален контакт.
Изработва се с кръгъл диамантен борер.
III. СЪЗДАВАНЕ НА РЕТЕНЦИОННИ ФОРМИ - Ретенционни са тези кавитетни форми,
които не позволяват изместване, избутване, отлепване или падане на обтурацията под
действието на дъвкателните сили.
 Видове дъвкателни сили:
 Аксиални - оклузални: те са най - мощни ( 50 – 70 kg/cm² ).
 Трансверзални: с буко – лингвално или лингво - букално направление.
 Сагитални (апроксимални): действат в медио – дистална посока – от
определена точка на дъвкателната повърхност към междузъбното
пространство.
 Инцизална сила: резултатна на аксиалната и трансверзалната (лингво –
букална) сили. Тя действа в областта на инцизалния ръб и ъгли.
Инцизалната сила се стреми да избута обтурацията букално, лингвално
или апроксимално.
 Фактори, определящи ретенционността на кавитетната форма
1. Основни фактори:
1.1 Триене между обтурацията и елементите на кавитета – зависи
от:
- контактната площ и нейната сложност;
- плътността на контакта на обт. с кавитетните стени, зависи
от: консистенцията на обт. материал, щопването му в
кавитета и от вида на щопфера, от чистотата на кавитета, от
използваните адхезиви;
- височината на срещуположните стени;
- съотношението на срещуположните стени: най – голямо е
триенето между конвергиращите стени и най - малко
между дивергиращите, средно при успоредните;
- степента на наклон на стените;
1.2 Еластичност на дентина: щопването на материала води до
деформация на еластичния дентин и получените дентинни
микродеформации са причина за по – доброто задържане на
обтурацията.
 1.3 Съотношение дълбочина / вестибуло – лингвален размер на
кавитета: дълбочината на кавитета винаги трябва да бъде по –
голяма от вестибуло – лингвалния му размер.
1.4 Изработване на конвенционални макро - ретенции:
- дентинни: улейовидни, точковидни
- парапулпарни ( дентинни ) щифтове
- радикуларни щифтове
- класическите макроретенции при различните видове
кавитети: лястовича опашка, изтегляне по фисурите,
кламерна ретенция, МОД ретенция.
2. Допълнителни фактори:
1.1 Изработване на допълнителна вътрекамерна ретенция: втора
камера.
1.2 Циментиращи средства за фиксиране на обтурацията: при лети
обт. и вставки от КМ
1.3 Циментни ключове: в лятата обт. и в дентина се изрязват ниши,
които се запълват с цимент, също така и при коронки.

Фактори, определящи избора на ретенция

 Вида на зъба ( функционална група ) – напр. лястовича опашка, изтегляне по
фисурите.
 Виталитет на зъба – радикуларен щифт, ППЩ.
 Вид обт. материал - микроретенции при КМ, Т-образна ретенция при ляти
вставки.
 Локализация и обхват на лезията - III клас кавитет (точковидни ретенции,
улейовидни ретенции).

КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 10
КАВИТЕТИ ОТ ПЪРВИ КЛАС ЗА НЕЕСТЕТИЧНИ ПЛАСТИЧНИ МАТЕРИАЛИ. ОСНОВНИ
КОНФИГУРАЦИИ И ХАРАКТЕРИСТИКИ.
ИНДИКАЦИИ:
 При лечение на кариозни лезии, заангажиращи фоси и фисури на оклузалната
повърхност на премолари и молари;
 При лечение на кариозни лезии в областта на foramen caecum.
ОСНОВНИ КОНФИГУРАЦИИ:
 Оклузален кавитет I тип
 Оклузален кавитет II тип
 Кавитет на foramen coecum
 Оклузо- букален/ оклузо-лингвален кавитет I тип
 Оклузо- букален/ оклузо-лингвален кавитет II тип
ОКЛУЗАЛЕН КАВИТЕТ I ТИП.
 1. Индикиран при лечение на кариозни лезии, заангаживащи оклузалната
повърхност на премолари и молари, със засягане на централната, страничните
фисури включително до fossae triangulares.
2. Обща характеристика: кутиечна форма, отворена оклузална стена, ясно
очертани стени и основа.
3. Елементи
 Външни ръбове – медиален, дистален, лингвален и букален
 Външни стени – медиална, дистална, лингвална и букална
 Вътрешна стена – пулпна основа
 Вътрекавитетни ъгли – двустенни и тристенни
4. Вътрешна анатомия на кавитета:
 Вестибуларна и лингвална стени в областта на crista tuberculi:
 Конвергират една спрямо друга при ВЛР до 1/3 от МТР;
 Успоредни са при ВЛР от 1/3 до 2/3 от МТР;
 Дивергират при ВЛР над 2/3;
 Медиална и дистална стена – в една равнина, изградени от емайл и
дентин, успоредни на съответните апроксимални повърхности на
коронката. Дивергират в оклузална посока. Разполагат се в
триангуларната фоса.
 Пулпна основа/стена/ - успоредна на оклузалната равнина, на
дълбочина 2mm от централната фисура.
 Вътрекавитетни ъгли: двустенни и тристенни – плавни и заоблени.
 При ВЛР по-голям от 2/3 от МТР емайловият срез е под наклон, имитиращ фаза
на емайлов ръб, съобразен с хода на емайловите призми и осигуряване на
челна връзка.
 В областта на страничните фисури букална и лингвална стени дивергират в
оклузална посока спрямо надлъжната ос на зъба.
 При ВЛР по-голям от 2/3 от МТР и по-голям ВЛР спрямо дълбочината се
изработва двойно камерна ретенция.
 Двойно камерна ретенция се разполага парапулпарно във близост до медиална
и дистална стени, с призматична форма и с дълбочина 1,5-2 mm, с
медиодистален размер не по-малко от 1 mm.
ОКЛУЗАЛЕН КАВИТЕТ II ТИП.
1. Обща характеристика: изработва се в триангуларната фоса и прилежащите ѝ
части от централната и страничните фисури.
2. Индикиран при наличие на една или две кариозни лезии в областта на fossa
triangularis, както и прилежащата част от централната и страничните фисури и
здрава, интактна криста между тях – около 1,5-2 mm при лица с добра орална
хигиена, кариесрезистентни пациенти.
3. Елементи
 Медиален ръб – по оклузалния склон на медиалния оклузален
маргинален ръб на fossa triangularis, без да достига билото и е успореден
на апроксималната повърхност.
 Дистален ръб – напречно разположен спрямо централната фисура и/или
при наличие на напречна криста е успореден на нея.
  Букален и лингвален оклузален ръб – по хода на централната и
страничните фисури и обхващат fossa triangularis, минималното
разстояние между тях с цел изработване на кавитетната форма е 1,5 mm.
4. Вътрешна анатомия на кавитета:
 Медиална стена – изградена от емайл и дентин, разположена в
триангуларната фоса, дивергира в оклузална посока спрямо аксиалната
ос на зъба. Когато е разположена по-дистално от фосата, стената може да
се направи успоредна на аксиалната ос на зъба.
 Дистална стена – винаги е успоредна на аксиалната ос на зъба /в случая
срезът не минава по хода на емайловите призми – за да не се подкопае
емайловата криста/. Винаги, когато е възможно, туберкулната криста се
запазва.
 Букална и лингвална стени – изградени са от емайл и дентин и могат да
бъдат или не в една равнина – зависи от ВЛР на кавитета. Могат да бъдат
врязани в страничните фисури и в случая дивергират в оклузална посока,
като емайл и дентин са в една равнина.
 Пулпна основа - успоредна на оклузалната равнина, равна или неравна,
минимална дълбочина – 2mm. При по-голям ВЛР дълбочината се
увеличава. Дълбочината на кавитета винаги е по-голяма от ВЛР.
 Вътрекавитетни ъгли - 2 и 3 стенни, винаги заоблени. Колкото по-дълбок
е кавитета, толкова по-заоблени са ъглите.
КАВИТЕТНИ ФОРМИ НА FORAMEN COECUM.
1. Индикации:
 Кариес на този отвор или на прилежащата му фисура, когато лезията не
достига до оклузалната повърхност и не преминава през В/Л оклузален
маргинален ръб или се разполага под него.
 Профилактично.
2. Основни конфигурации:
 Овална
 Елипсовидна
 Крушовидна
3. Вътрешна анатомия на кавитета:
 Кавитетни стени: изградени от емайл и дентин, в идеални условия в една
равнина, в клинични – в различни равнини. Срезът в емайл е успореден на
емайловите призми и сключва прав ъгъл със зъбната повърхност. Не е
задължително емайлът да е подплатен от дентин – аксиалните дъвкателни
сили действат тангенциално.
 Медиална и дистална стени – перпендикулярни на аксиалната пулпна
основа;
 Гингивалната основа следва контура на екватора при окръглена и триъгълна
конфигурации;
 Аксиална стена – равна, леко изпъкнала в букална посока, повтаря контура
на пулпната камера, но в клинични условия е вдлъбната в пулпарна посока.
ОКЛУЗО- БУКАЛЕН/ ОКЛУЗО- ЛИНГВАЛЕН КАВИТЕТ I ТИП.
 1. Индикации
 Изработват се при кариозна лезия заемаща не само оклузалната
повърхност на молари, но и по страничните фисури с разрушаване на
букалния оклузален ръб и може да достига до зоната на foramen caecum.
2. Обща характеристика
 Кавитет с две отворени повърхности
 Състои се от три части
 Оклузалната част е с характеристика като оклузален кавитет I клас
I тип;
 Букална част – с призматична форма;
 Преходна част – проектира се апикално от букален оклузален
маргинален ръб.
3. Основни елементи
 Букална част на кавитета
 Външни стени – медиална, дистална стени и ГО
 Вътрешни стени – аксиална
 Външни ръбове – медиален и дистален, по хора на страничната
фисура, по склона на туберкула, но не по crista tuberculi. Могат да
са успоредни, да конвергират и/или да дивергират. Гингивалният
ръб е успореден на зъбния екватор и/или изпъкнал в апикална
посока.
 Оклузална част на кавитета
 Външни стени – медиална, дистална, букална, лингвална
 Вътрешни стени – пулпна основа
4. Вътрешна анатомия
 Оклузалната част от кавитета – с характеристика както при оклузален I
клас I тип.
 Букалната част от кавитета
 Аксиалната стена е успоредна на букалната повърхност;
 Медиална и дистална стени, изградени от емайл и дентин в една
равнина и са успоредни на надлъжната ос на зъба.
 Дълбочина не по-малко от 2 mm и разстояние не по-малко от 1,5
mm.
ОКЛУЗО-БУКАЛЕН РЕСПЕКТИВНО ОКЛУЗО-ЛИНГВАЛЕН КАВИТЕТ I КЛАС II ТИП
1. Индикации – при наличие на обширни лезии по оклузалната и букалната
респективно лингвалната повърхност, със значително разрушаване на букален
оклузален маргинален ръб респективно лингвален оклузален маргинален ръб.
2. Основни елементи
 Оклузална част – с характеристика на оклузален кавитет I тип с ВЛР над
2/3
 Медиален и дистален ръб, букален ръб, там където е останал в
близост до върховете на запазени части от букални туберкули и
лингвален ръб.
 Букална част
  Медиален и дистален ръб – в близост до съответните аксиални
ръбове на клиничната корона имогат да са успоредни, да
конвергират и/или да дивергират оклузално.
 Гингивален ръб – успореден на зъбния екватор и/или изпъкнал
апикално – зависи от разпространението на кариозната лезия.
 Аксиопулпарен ръб – заоблен и проминира над пулпната основа
на оклузалната част от кавитета.
3. Вътрешна анатомия
 Оклузална част от кавитета - с характеристика на оклузален кавитет I тип
с ВЛР равен или по-голям от 2/3 от МТР.
 Букална част от кавитета
 Медиална и дистална стени – успоредни помежду си и
перпендикулярни на букалната повърхност.
 ГО – емайл и дентин в една равнина, когато съвпада с екватора,
сключва прав ъгъл с букалната повърхност, заоблена следва
контура на екватора.
 Аксиална стена – успоредна на букалната повърхност или
вдлъбната в пулпарна посока.
КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 11
КАВИТЕТИ ОТ ПЕТИ КЛАС ЗА НЕЕСТЕТИЧНИ ПЛАСТИЧНИ МАТЕРИАЛИ. ОСНОВНИ
КОНФИГУРАЦИИ И ХАРАКТЕРИСТИКИ.
1. Индикации
 Обширна кариозна лезия в областта на зъбната шийка;
 Лечение на некариозни заболявания като ерозио, клиновидни дефекти в
областта на зъбната шийка;
 При кариозни лезии по корена на зъба.
2. Основни конфигурации пети клас
 Конвенционална /бъбрековидна/
 Консервативна
 Комбинирана с други класове
ОБЩА ХАРАКТЕРИСТИКА НА КОНВЕНЦИОНАЛНА И КОНСЕРВАТИВНА ФОРМА ПЕТИ
КЛАС
 Заема пространство между зъбен екватор и зъбна шийка;
 Проста кавитетна форма с една отворена повърхност;
 Различията между двете форми са, че границите на конвенционалната
форма са по-екстензивни;
1. Основни елементи при пети клас кавитети
 Външни ръбове – Оклузален, Медиален, Дистален, Гингивален
 Външни стени – Оклузална, Медиална, Дистална, Гингивална
 Вътрешни стени – аксиална
2. Елементи на кавитета пети клас
 Оклузален ръб – апикално от зъбен екватор, успореден на него;
 Медиален и дистален ръб – не достигат аксиалните ръбове на
клиничната корона, успоредни са на тях;
  Гингивален ръб – супрагингивално, успореден на венечния ръб
 До фронта на кариозната лезия, когато се разполага по коронката
и/или корена на зъба, а при многокоренови зъби и при лезия по
корена – следва контура на фуркацията и е изграден само от
дентин.
3. Вътрешна анатомия
 Оклузална стена – от емайл и дентин в една равнина;
 Медиална и дистална стени – също от емайл и дентин в една равнина и
дивергират апроксимално;
 ГО – при идеална кавитетна форма и супрагингивално разположение - от
емайл и дентин в три равнини:
 Една при изработени дентинни, улейовидни ретенции;
 Втора – преходна, дентинна успоредна на оклузалната равнина;
 Трета – в емайла с апикален наклон, съобразен с хода на
емайловите призми.
 Аксиална стена – при идеална форма следва контура на зъбната
повърхност;
4. Резистентност и ретенционност при пети клас
 Емайлови ръбове – подплатени с дентин;
 Допълнителни дентинни улейовидни вътрекавитетни ретенции и/или
точковидни ретенции;
 Разполагане границите на кавитета супрагингивално;
 Съобразяване с хода на емайловите призми;
 По-голям вътрешен обем от входа на кавитета.
 Консервативна форма пети клас - Разполага се само в обсега на
кариозната лезия при лица кариесрезистентни и с добра орална хигиена.
КОМБИНИРАНА КОНФИГУРАЦИЯ НА ПЕТИ КЛАС ХАРАКТЕРИСТИКА
 Комбинирана конфигурация между пети и втори клас
 Комбинирана между пети клас и кариес на форамен цекум.
 Оклузалният ръб пресича екватора, като се включва и кариозната лезия
във форамен цекум.
КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 12
КАВИТЕТИ ОТ ВТОРИ КЛАС ЗА НЕЕСТЕТИЧНИ ПЛАСТИЧНИ МАТЕРИАЛИ
1. Индикации за изработване на втори клас кавитети за ДА
 Апроксимално локализирани кариозни лезии при премолари и молари;
 Апроксимално локализирани кариозни лезии със засягане на оклузалната
повърхност при премолари и молари.
2. Съставни части на втори клас – предназначение
 Апроксимална част – с лечебно, профилактично и статично значение;
 Оклузална част – ретенционна, лечебна и профилактична функция;
 Истмус – връзка между апроксимална и оклузална част със значение за
здравината на обтурацията.
3. Обща характеристика на апроксимална част на кавитета
  Външни ръбове – Апроксимобукален; Апроксимолингвален; Гингивален;
Оклузобукален; Оклузолингвален.
 Външни стени – Букална; Лингвална; Гингивална основа.
 Вътрешна стена – аксиална.
 Вътрешни двустенни ъгли – Букогингивален; Лингвогингивален.
 Вътрешни тристенни ъгли – Букоаксиогингивален;
Лингвоаксиогингивален.
 Апроксимален букален и лингвален ръб могат да са:
 В зона на плътен междузъбен контакт при кариес резистентни
пациенти;
 Извън зоната на междузъбен контакт при кариес нерезистентни
пациенти.
 Външни стени – букални и лингвални апроксимални стени – гледани от
оклузално, могат да бъдат:
 успоредни помежду си и перпендикулярни на оклузалната
равнина;
 да конвергират оклузално;
 комбинация от двете.
 Гингивална основа
 В буколингвална посока – хоризонтална; сферична, изпъкнала
апикално;
 В медио-дистална посока – хоризонтална /равна, успоредна на
оклузалната равнина/; с апроксимален наклон; с пулпарен наклон.
4. Обща характеристика на оклузалната част на кавитета
 Конвенционални ретенции
 Лястовича опашка с 3 части – В областта на fossa triangularis по-
голям ВЛР от този в областта на crista tuberculi, но е с по-малък
ВЛР от този в областта на истмуса.
 Изтегляне по фисура – Пълно; Частично
 Мезио оклузо дистален /МОД/ - При наличие на две
апроксимални кариозни лезии.
 Дентинни улейовидни вътрекавитетни ретенции - Изработват се
в апроксималната част на кавитета;
 Емайло-дентинни улейовидни ретенции - При малки кариозни
лезии с ВЛР до ½ от МТР
 Кламерна ретенция
5. Основни конфигурации втори клас
 Кутиечна
 Конвенционална
 Консервативна
 Апроксимално-букална
 Апроксимално-лингвална
 Апроксимо оклузо букална
 Тунелна
АПРОКСИМО-БУКАЛНА РЕСПЕКТИВНО АПРОКСИМО-ЛИНГВАЛНА КОНФИГУРАЦИЯ
1. Индикации - При кариозна лезия, разположена апроксимално, апикално от
междузъбния контакт, като отстои от оклузалния апроксимален маргинален ръб
с минимум 1,5 mm. Оклузален апроксимален маргинален ръб - интактен със
значителен обем ТЗТ.
2. Характеристика
 Еднокамерна - с призматична форма, при малки кариозни лезии; има
три външни стени – оклузална, лингвална и ГО.
 Двукамерна - с две аксиални стени.
3. Елементи на кавитета
 Външни ръбове – Оклузален; Гингивален; Лингвален; Медиален;
Дистален.
 Външни стени – Оклузална; Лингвална; Гингивална основа; Медиална;
Дистална.
 Вътрешни стени – аксиална, като при двукамерната е с две аксиални.
КУТИЕЧНА КОНФИГУРАЦИЯ
1. Индикации - При апроксимално разположена кариозна лезия в областта на
междузъбния контакт; при масивен оклузален апроксимален маргинален ръб
поне от 2 mm и възможен достъп до лезията през съседен кариозен дефект
и/или при липсващ съседен зъб.
2. Характеристика
 Външни ръбове
 Оклузален - отстои 2 mm от оклузалния апроксимален
маргинален ръб.
 Букален - в зоната на междузъбния контакт.
 Лингвален - в зоната на междузъбния контакт.
 Гингивален - успореден или извит апикално.
 Външни стени - Оклузална; Букална; Лингвална; ГО.
 Вътрешна стена – аксиална
КОНСЕРВАТИВНА КОНФИГУРАЦИЯ
1. Индикации
 При апроксимална кариозна лезия в обсега на междузъбен контакт;
 При малки апроксимални кариозни лезии с подкопаване на
апроксималния оклузален маргинален ръб;
 При лица кариес резистентни с добра орална хигиена.
2. Характеристика
 Външни ръбове
 Апроксимална част – Букален; Лингвален; Гингивален.
 Букална част – Букален; Лингвален; Медиален; Дистален.
 Букален и лингвален оклузален ръб пресичат апроксималния
оклузален маргинален ръб и са успоредни.
  Медиален респективно дистален оклузален ръб е успореден, като
трите оклузални ръба образуват правоъгълна форма.
 Вътрешна стена – аксиална, може да завършва с оклузален ръб или да
има аксиопулпарен ръб.
КОНВЕНЦИОНАЛНА КОНФИГУРАЦИЯ
1. Индикации
 При една или две апроксимални кариозни лезии при лица, кариес
резистентни
 При апроксимална кариозна лезия с отслабена здравина на съответния
апроксикмален оклузален маргинален ръб.
2. Характеристика
 Външни ръбове
 Апроксимална част – Апроксимобукален; Апроксимолингвален;
Оклузобукален; Оклузолингвален; Гингивален.
 Оклузална част – Букален; Лингвален; Медиален; Дистален.
 Вътрешни ръбове – един или два аксиопулпарни.
 Вътрешна стена – аксиална, пулпна
3. Вътрешна анатомия
 Оклузални апроксимални ръбове – определят две конфигурации:
 Трапецоидна – емайл и дентин в една равнина;
 S-образна – емайл и дентин в две равнини.
 Аксиална стена – успоредна на надлъжната ос на зъба и/или конвергира
оклузално.
4. Резистентност и ретенционност
 Букогингивален и лингвогингивален ръб – заоблени.
 Увеличено триене при конвергиране на букална и лингвална
апроксимални стени.
 При трапецоидна конфигурация на апроксимална част на кавитет се
запазват по-големи части от апроксимални оклузални маргинални
ръбове.
 Конвенционални ретенции и вътрекавитетни дентинни улейовидни
ретенции.
АПРОКСИМО БУКО ОКЛУЗАЛНА РЕСПЕКТИВНО АПРОКСИМО ЛИНГВО ОКЛУЗАЛНА
КОНФИГУРАЦИЯ
1. Индикации - При една или две апроксимални, обширни кариозни лезии, със
засягане на близко стоящ аксиален ръб от клиничната корона, с разрушаване на
части от букална респективно лингвална повърхност и съответно прилежащ
туберкул.
2. Характеристика
 Външни ръбове
 Апроксимална част – Апроксимолингвален; Букодистален;
Гингивален ръб;
  Оклузална част – Лингвален; Букален; Дистален;
 Кламерна ретенция
 Медиален, дистален с две части, оклузален и лингвален и
гингивален ръб
 Външни стени
 Апроксимална част – Букална; Лингвална; Дистална; ГО
 Оклузална част – Лингвална; Букална; Дистална
 Вътрешна анатомия
 Лингвален, апроксимален ръб – успореден или конвергира
оклузално;
 Дистален ръб – по букалната повърхност и успореден на
надлъжната ос;
 ГО – перпендикулярна на надлъжната ос;
 Аксиална стена – успоредна на съответната зъбна повърхност.
ТУНЕЛНА КОНФИГУРАЦИЯ
1. Индикации - Апроксимална кариозна лезия при премолари и молари със
запазен апроксимален оклузален маргинален ръб. Кавитет с форма на тунел,
свързващ апроксимална лезия с оклузалната повърхност, като минава апикално
от съответния апроксимален оклузален маргинален ръб.
2. Основни елементи
 Външни ръбове
 Апроксимални – Букален; Лингвален; Оклузален; Гингивален
 Оклузални – Букален; Лингвален; Медиален; Дистален
 Стени – Букална; Лингвална; Оклузална; Пулпарна; Гингивална основа
Апроксимални и оклузални ръбове – образуват входни отвърстия с окръглена форма.
Оклузалните ръбове се разполагат около центъра в централната фисура, а
апроксималните ръбове зависят от обхвата на кариозната лезия.

КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 13
КАВИТЕТИ ЗА ЛЕТИ ОБТУРАЦИИ
1. Индикации:
 Възстановяване на големи дефекти;
 Стабилизиране на подвижни зъби, шини;
 Възстановяване на оклузо-артикулационните съотношения;
 Алергия към дурги материали;
2. Ограничения:
 Необходимо е съгласие на пациента, естетични съображения на болния;
 Общи заболявания;
 Кариес активни пациенти;
 Наличие на множество други обтурации.
3. Контраиндикации:
 Алергия;
 Естетични съображения;
  Многобройни дефекти по една и съща коронка;
 Циркулярни шиечни дефекти.
4. Предимства:
 Биологични – свободни повърхности, контакт с пародонталните тъкани,
поносимост;
 Морфологични – адекватно възстановяване на дъвкателната функция,
издържливост;
 Функционални – металите, които се използват за лети пломби, износват
се синхронно с твърдите зъбни тъкани, може пътека от инлеи;
 Профилактични – при летите обтурации най-рядко се среща caries
recidiva, поносими по отношение на пулпа, периодонциум и пародонт.
5. Недостатъци:
 Филм от циментиращо средство – разтворимост;
 Пациентите трябва да ограничат консумирането на кисели храни;
 Неестетични са, но това се компенсира с керамичните инлеи;
 Имат висока цена и голяма трудоемкост.
6. Кавитетна препарация:
При препарирането на кавитет за лята обтурация трябва да се контролира със сондата
дали фазата е гладка. При отливането обтурацията ще се свие към центъра. В резултат
на това се получава процеп между нея и кавитета. Този процеп понякога е доста голям
и не може да се компенсира. Ако ръбът на кавитета е взет във фаза, тя ще се извие по
посока на центъра на обтурацията и ще се свие към центъра на отливката. Така
процепът ще се намали. Фазата, която покрива ръба на кавитета позволява да бъде
занитена между ръба на кавитета и фазата. При кавитети от втори клас ръбът на
гингивалната основа също трябва да бъде взет във фаза. Гингивалната основа е най-
слабото място на всяко възстановяване. Свиването на фазата към отливката дава
възможност за добро запечатване.
При наличие на застрашени от фрактура стени или туберкули, те се редуцират. Така те
ще се покрият от метала на отливката и дъвкателното налягане ще се предаде на
метала и зъба. Редуцирането на туберкулите става с т.нар. контрафаза. При един
редуциран туберкул, контрафазата има следните елементи: стена, фаза на ръба на
кавитета, преходна част (маса) и контрафаза. Височината на туберкула се намалява като
тя се отрязва от оклузално към апроксимално, така че да се образува 2 mm отстояние
от антагониста. Тогава сме получили масата на контрафазата. Ръбът на кавитета се
взима във фаза и се заобля. След това се изработва контрафазата. Тя трябва да не е по-
широка от 1mm, защото в резултат на свиването на фазата към корпуса, тя толкова се
прибира, че не може да влезе в кавитета.
6.1. Външни ръбове и граници на кавитетна препарация:
 Външни ръбове
 екстензивна препарация;
 външни ръбове в здрав емайл,подплатен от дентин (дебелина на
дентина поне 1мм; дълга фаза-емайл и част от дентина);
 апроксимално - ръбовете на 0,5мм от съседния зъб - директен
контрол - да минава сондата;
 естетични съображения - при максиларни молари и премолари -
граници по-близо до МЗК.
  в областта на триангуларната фоса - Б-Л зарязване по-изразено Б;
 пресичане на фисура от оклузалната граница на кавитета:
1) емайлопластика - ако фисурата е до ½ от емайла;
2) включване на дълбока, цепнатовидна фисура в границата на
кавитета;
 При повърхностна,но широка лезия по апроксималната
повърхност - плоскостни срезове /цялостен и частичен -
разширяват границите/; тангенциални - с пламъкообразен
пилител,не образуват праг при периферната връзка.
 при наличие на лезия по проксималната и апроксималната
повърхност с изразено проникване в ТЗТ, границите се изнасят по
съответната проксимална повърхност.
 по проксималната повърхност и при редукция на туберкул или
стена - дълга и контрафаза.
 Вътреншна анатомия:
 дивергиране на външните стени на кавитета – степен на
дивергенция 2-5градуса,при по-дълбок кавитет, по-голяма
дивергенция.
 симетрична дивергенция - успоредни апикални части;
 конвергиращи аксиални стени;
 контрафазите на срещулежащите стени са конвергиращи спрямо
основната посока на препарация.
 разкрояване на стените на апроксималните части при 2 клас
кавитет;
6.2. Създаване на резистентна кавитетна форма:
 емайл подплатен от дентин;
 по кореновата повърхност външните ръбове са от дентин;
6.3. Основания за изработване на фаза:
 тъп ъгъл при ръба на кавитета;
 тънък метален ръб на отливката за занитване;
 охлаждане при фазата – огъване към центъра;
 фаза при гингивалната основа-затваря МП между отливката и основата
6.4. Изискванията към фазата:
 емайл подплатен от здрав дентин - конфигурация на фазата - частична,
къса, дълга, пълна, контрафаза, вдлъбната фаза;
 фазата е най-гладката част от стената (намалява се МП; при липса на
гладкост - разминаване на огледалния образ на неравностите по ръба на
отливката; увеличава се размера на МП и дебелината на цимента);
 предпочитан ъгъл на фазата - 30градуса при тънкотливни сплави; при
неблагородни – 40 градуса - масивен ръб на восъчния отпечатък и
сигурно отливане;
 универсален размер - 1мм - при ГО; супрагингивално - 0,5мм;
субгингивална ГО - размер на фазата равен на ½ от дълбочината на
венечната бразда; във фаза се вземат всички външни ръбове на кавитета.
6.5. Особености на ГО
  МД размер - 1-1,5мм изцяло равна или с изравнени части от нея –
намалява Б-Л люлеене;
6.6. Създаване на ретенционна форма:
 конвенционални ретенции - лястовича опашка, МОД, двойна камера,
изтегляне по фисурите, кламерна ретенция;
 дентинна улейна ретенция;
 метална капа на аксиално редуциран туберкул;
 щифтови ретенции;
 интракоронарни лингвални плакети с ППЩ.

КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 14
КАВИТЕТИ ОТ ТРЕТИ КЛАС ЗА ЕСТЕТИЧНИ ПЛАСТИЧНИ МАТЕРИАЛИ. ХАРАКТЕРИСТИКА
НА ОСНОВНИТЕ КОНФИГУРАЦИИ
Изискванията за естетично възстановяване все повече се засилват. КМ и обтуровъчните
техники непрекъснато се подобряват. Кавитетните препарации трябва да бъдат
колкото е възможно по -консервативни /значение имат големина, форма,
разположение на дефектите, вид на ретенции и разширения, които осигуряват достъп,
видимост, удобство за работа/. Ецването, свързващите системи, подобряването на КМ
повлияват значително върху кавитетната препарация и разширяват индикациите.
Успешното изработване на обтурациите от КМ изисква много повече внимание и време
относно: кавитетна препарация, обработка на обтуровъчния материал, изработване на
обтурацията, контрол върху влажността.
III КЛАС КАВИТЕТИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА C.PROFUNDA, CARIES MEDIA ПО КЛИНИЧНАТА
КОРОНА НА ЗЪБА С ДИРЕКТНИ ОБТУРАЦИИ.
1. Индикации
 При III клас кариозни дефекти разположени по апроксималната
повърхност на резци и кучешки зъби без засягане на режещия ръб с
локализация в областта на контактната точка, в области на или под ЕЦГ.
2. Индицирани материали
 КМ, ГЙЦ, сандвич обтурации.
3. Основни конфигурации кавитети
 Апроксимална локализация
 Лингво-апроксимална
 Вестибуло-апроксимална
 Лингво-апроксимо-вестибуларна
КАВИТЕТ С АПРОКСИМАЛНА ЛОКАЛИЗАЦИЯ
1. Индикации
 Локализацията на лезията е в апроксималната зъбна повърхност между
двата аксиални ръба на коронката;
 Липсва съседен зъб;
  Голям кариозен дефект или обтурация за смяна на съседния зъб;
 Зъби с ротация, малпозиция.
2. Основни елементи
 проста кавитетна форма с триъгълна, кутиечна форма с интактен и
масивен инцизален ъгъл;
 Външни ръбове – Лабиален; Лингвален; Гингивален
 Външни стени – Лабиална; Лингвална; Гингивална основа /ГО/
 Вътрешни стени - аксиална
 Ъгли – двустенни и тристенни
3. Вътрешна анатомия
 Лабиалната и лингвалната стени - от емайл и дентин в две равнини,
емайловите части са взети във фаза;
 Лабиален и лингвален ръб - в зона на междузъбен контакт и/или извън,
но не достигат съответните аксиални ръбове;
 Идеална кавитетна форма - равна повърхност и ½ от емайлът се взема
във фаза.
 В практиката – вдлъбната, съответно на фронта на кариозната лезия.
 Аксиална стена – конкавна в пулпарна посока – статиката на кавитета се
постига с конвексна подложка;
 Гингивална основа – коронарно от зъбната шийка – изградена от емайл и
дентин; апикално от зъбната шийка – изградена само от дентин.
 ако ГО в апикална посока е на разстояние повече от 1.5mm от ЕЦГ
се взема лека фаза или се абразира емайловия ръб;
 ако ГО е на по-малко разстояние от 1.5mm само се абразира за да
не се изреже тънкият слой емайл.
 Инцизален ръб на зъба – Инцизално лабиална и лингвална стени
образуват двустенен заоблен ъгъл:
 Лабиолингвалният ъгъл е на отстояние от медиоинцизалния ъгъл
на 1,5 – 2 mm;
 Лабиолингвалният ъгъл е на отстояние от дистоинцизалния ъгъл
на 1-1,5 mm, защото дисталният инцизален ъгъл е заоблен и е
зона, в която се концентрира по-малко напрежение.
 Отстраняването на кар. дентин по дъното се прави с кръгло метално
борче докато се получи полусфера. Първо – по ЕДГ, второ – по пулпната
стена, трето – оцветения дентин. Ако прозира пулпата се оставя леко
оцветен дентин.
4. Ретенции:
 естествената сферична форма на кавитет,а с многобройни минирани
места и ниши;
 ецване на взетия във фаза емайлов ръб/ абразиран ръб;
 ецване на открития емайл откъм ЕДГ;
 ако липсва емайл за ецване се изработват дентинни точковидни
ретенции или ретенционни бразди – гингивално и инцизално;
 други фактори, които определят ретенционността на системата
кавитет/обтурация: триене, дентин-адхезиви, емайл-бондове.
5. Фази:
  скосяване на външната емайлова повърхност лингвално под ъгъл 45⁰,
0.5mm за да се получи постепенен преход на обтурацията и по-голям
брой микроретенции;
 контрафаза при липса на контакт на В емайлов ръб.
КАВИТЕТ С ЛИНГВО-АПРОКСИМАЛНА ЛОКАЛИЗАЦИЯ
1. Индикации
 Апроксимална кариозна лезия при съседен интактен зъб
 Кариозна лезия с апроксимо-лингвална локализация
2. Граници – ръбове:
 Апроксимален вестибуларен ръб – запазва се контактът със съседния зъб
по естетични съображения за да се постигне контакт на обтурацията със
съседния зъб.
 Когато липсва контакт – външната 1/3 от емайла се взема във фаза, т.е.
емайлът е оформен от две равнини под определен ъгъл.
 ГО – над, под или на нивото на венечния ръб;
3. Основни елементи
 Външни ръбове – Лабиален; Лингвален; Инцизален и гингивален
 Вътрешен ръб – аксиален между апроксимална и лингвална част
 Външни стени – Лабиална; Лингвална; Инцизална; Гингивална основа
 Вътрешна стена – аксиална
4. Вътрешна анатомия
 Лабиална стена – от емайл и дентин и е в една равнина, когато е извън
междузъбен контакт е в две равнини, поради фаза на емайловата част;
 Инцизална стена – от емайл и дентин - в една, две или три равнини:
 В една равнина, когато стената е на разстояние около 1-1,5 mm от
инцизалния ъгъл;
 В две равнини, когато отстои от инцизалния ъгъл на разстояние
повече от 1,5 mm и е в зона на плътен междузъбен контакт;
 В две равнини, когато апроксималната част е извън зоната на
плътен междузъбен контакт;
 В три равнини при кавитети с големи аксиални размери;
 ГО – от емайл и дентин - в две или три равнини;
 ГО – от емайл и дентин в две равнини, когато ГО е коронарно
и/или на нивото на венечния ръб;
 В три равнини при сравнително обемни кавитети.
 Аксиална стена – само от дентин.
5. Ретенции: триене; микроретенции; дентинни вътрекавитетни и/или улейовидни
ретенции; минирани места; по-голям вътрешен обем на кавитета в сравнение с
отвора.
6. Фаза:
 фаза на лингвален ръб, широка 1 mm или повече;
 фазата не достига инцизалния ръб на зъба;
 лингвалната част от ГО задължително се взема във фаза;
 резистентността зависи от правилното изработване на фаза при емайла.
ЛАБИО АПРОКСИМАЛНА КОНФИГУРАЦИЯ
1. Индикации
 Апроксимална кариозна лезия със засягане на букална повърхност;
 Лезия припокрита от съседен зъб със затруднен достъп от лингвално;
2. Основни елементи
 Външни ръбове – Лабиален; Лингвален; Инцизален и гингивален са с две
части – лабиална и апроксимална;
 Външни стени – Лабиална; Лингвална; Инцизална; Гингивална основа
/ГО/;
 Вътрешна стена – аксиална
3. Разположение
 Лабиален ръб с плавна, дъговидна форма по лабиалната повърхност;
 Лингвален ръб – в зона или извън зона на междузъбен контакт;
 Инцизален ръб – апроксимална част както при лингво апроксимален
кавитет;
 Инцизален ръб – лабиална част, насочена е гингивално;
 Апроксимална част на гингивален ръб не е в контакт с апроксимална
повърхност на съседен зъб и е извита апикално с дъговидна форма;
 Лабиална част на гингивален ръб – насочена инцизално и е част от
дъговиден лабиален ръб.
4. Вътрешна анатомия
 Лабиална стена – от емайл и дентин в две равнини
 Лингвална стена – от емайл и дентин в една или три равнини
 В една равнина когато е в зоната на междузъбен контакт;
 В три равнини, когато е извън междузъбен контакт;
 Апроксимална част на инцизална стена и ГО имат сходни
характеристики с тези при лингво-апроксималната конфигурация:
 В една равнина, когато инцизалната стена е в зона на междузъбен
контакт и при разстояние 1,5 mm;
 В две равнини, когато инцизалната стена е в междузъбен контакт
и отстои 2 mm от инцизалния ъгъл;
 В две равнини, когато инцизалната стена е извън междузъбен
контакт и отстояние повече от 2 mm.
5. Резистентност – при дентинни вътрекавитетни и точковидни ретенции - да не
достигат ЕДГ.
6. Ретенционност – триене; микромеханични и адхезивни връзки; минирани
места; изработване на конвенционални ретенции
ЛАБИО АПРОКСИМО ЛИНГВАЛНА КОНФИГУРАЦИЯ
1. Индикации
 Кариозна лезия засегнала апроксимална, лабиална и лингвална
повърхност
2. Основни елементи
 Външни ръбове – Лабиален; Лингвален; Инцизален и гингивален са
съставени от 3 части;
 Вътрешен ръб - Аксиолабиален и/или аксиолингвален;
 Външни стени – Лабиална; Лингвална; Инцизална; ГО
 3. Разположение
 Лабиален ръб – по лабиалната повърхност и има плавен преход към
лабиалните части на инцизален и гингивален ръб;
 Лингвален ръб – дъговидна инцизална част и правоъгълна гингивална
част;
 Гингивална част на лингвален ръб – свързва се с лингвалната част на
гингивалния ръб в прав ъгъл;
 Инцизален ръб – с 3 части: апроксимална; лабиална; лингвална;
 Апроксималната част на инцизалния ръб - в зоната на междузъбен
контакт и кавитетът е с полулунна форма от лабиално и призматична от
лингвално.
4. Вътрешна анатомия
 Лабиална и лингвална стени – от емайл и дентин в две равнини;
 При липса на лингвална стена – аксиалната стена завършва с лингвален
ръб;
 Инцизална стена - от емайл и дентин, като лабиални и лингвални части от
нея са взети във фаза;
 ГО – от емайл и дентин в две равнини, като емайловата част е
перпендикулярна на апроксималната повърхност;Аксиалната стена - само
от дентин, равна или вдлъбната в пулпарна посока
5. Резистентност
 Рискът от фрактура на инцизален ъгъл намалява когато лабиалната и
лингвалната части на инцизалния ръб са под формата на дъга.
Изработване на дентинни ретенции в инцизалната стена само при
наличие на ТЗТ повече от 2 mm.
6. Ретенционност
 Микроретенции
 Парапулпарни щифтове /ППЩ/
 Адхезивни системи
 Дентинни ренеции е невъзможно да се изработят
7. Фаза на емайла - По-широка и може да е успоредна на ръба на кавитета
/лентовидна/ или нагъната /вълнообразна/.

КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 15
КАВИТЕТИ ОТ ЧЕТВЪРТИ КЛАС ЗА ЕСТЕТИЧНИ ПЛАСТИЧНИ МАТЕРИАЛИ.
ХАРАКТЕРИСТИКА НА ОСНОВНИТЕ КОНФИГУРАЦИИ
1. Индикации
 Кариес на режещия ръб или ъгъл.
 Апроксимален кариес на предните зъби със засягане на режещия ръб или
ъгъл.
 Фрактури на режещия ръб или инцизален ъгъл.
В зависимост от етиологията на разрушенията са възможни 2 основни групи
конфигурации на кавитетите:
  В случаи с изразена апроксимална кавитация;
 В случаи с фрактура на зъбната коронка.
КАВИТЕТИ ПРИ ИЗРАЗЕНА АПРОКСИМАЛНА КАВИТАЦИЯ – основни конфигурации
 Инцизо апроксимална конфигурация
 Инцизо апроксимо лингвална
 Инцизо апроксимо лабиална
 Инцизо апроксимо лабио лингвална
ИНЦИЗО АПРОКСИМАЛНА КОНФИГУРАЦИЯ
1. Основни елементи
 Външни ръбове – лабиален; лингвален – с инцизална и апроксимална
част; гингивален – с лабиална, лингвална и апроксимална част;
инцизален;
 Външни стени – лабиална; лингвална; ГО
 Вътрешна стена – аксиална.
2. Разположение
 Лабиалният ръб е успореден на лабиалната повърхност в периферията
на междузъбен контакт;
 Лингвален ръб – огледален образ на лабиален апроксимален ръб;
 Ръбът на ГО е апикално от междузъбен контакт;
 Инцизалните части на лабиалния и лингвалния ръб са успоредни на
инцизалния ръб и/или са под наклон;
 Инцизалният ръб на аксиална стена – успореден на надлъжната ос на
зъба.
3. Вътрешна анатомия
 Лабиална стена – от емайл и дентин в две или три равнини:
 В две равнини, когато емайловата част се взема във фаза в случай
на лабиална стена извън междузъбен контакт;
 В три равнини – при изработване на дентинни ретенции и фаза;
 Лабиална и лингвална стени конвергират в инцизална посока;
 ГО – извита апикално и е съставена от емайл и дентин в две и/или три
равнини
 В две равнини, когато емаловият ръб от ГО се взема във фаза –
масивен и отстои от венечния ръб;
 В три равнини при изработване на дентинни ретенции и фаза;
 Аксиалната стена при идеална кавитетна форма е успоредна на
надлъжната ос на зъба и е изградена от емайл и дентин в две
равнини от инцизално ниво, до инцизално ниво само от дентин.
4. Резистентност
 В клинични условия е застрашена резистентността на лабиална и
лингвална стена когато емайлът не е подплатен с дентин. Придаването на
плавен преход между апроксималната и инцизалната част на лабиалната
и лингвалната стена е полезно за резистентността.
5. Ретенционност – микроретенции; триене; дентинни ретенции.
ИНЦИЗО АПРОКСИМО ЛИНГВАЛНА / ИНЦИЗО АПРОКСИМО ЛАБИАЛНА
 1. Характеристика
 Включва цялата или част от апроксималната повърхност, инцизален ъгъл
и прилежащ ръб и част от лингвалната респективно лабиалната
повърхност.
 Отворен от апроксимално, лингвално, респективно лабиално и
инцизално.
2. Основни елементи
 Външни ръбове - лабиален – с апроксимална и инцизална част;
гингивален – с апроксимална и лингвална част; лингвален – с инцизална
и апроксимална част; инцизален – с лабиална, инцизална и лингвална
част.
 Външни стени – лабиална; ГО; незначително наличие на лингвална стена;
 Вътрешна стена – аксиална.
3. Разположение
 Лабиален ръб – в зоната на междузъбен контакт и/или извън и извит в
лабиална посока. Извивката е най-изразена в междузъбния контакт.
 Инцизалната част на лабиалната стена е изцяло или частично апикално
от нивото на инцизалния ръб.
 Инцизалният ръб е завършек на аксиалната стена.
 Ръбът на ГО е апикално от междузъбния контакт, като лингвалната му
част се свързва с проксималната част на лингвалния ръб.
 Лингвален ръб – част от права линия, успоредна или конвергираща
инцизално
4. Вътрешна анатомия
 Лабиална стена – от емайл и дентин в две или три равнини;
 Лингвална стена, когато е налична е изградена от емайл и дентин в две
равнини, една дентинна, в която не се изработва дентинна ретенция, а
друга – фаза на емайла.
 При липса на лингвална стена, аксиалната стена достига лингвалната
повърхност и е изградена от емайл и дентин в две равнини. Аксиалната
стена е вдлъбната в пулпарна посока.
 ГО при изработване на дентинни ретенции и взет емайл във фаза -
емайлът и дентинът са в три равнини.
5. Резистентност - застрашени от фрактуриране са лабиалната, лингвалната и
инцизалната стени, когато емайлът при тях не е подплатен с дентин.
6. Ретенционност – микроретенции; триене; дентинни ретенции; ППЩ.
ИНЦИЗО АПРОКСИМО ЛАБИО ЛИНГВАЛНА КОНФИГУРАЦИЯ
1. Индикации
 Кариозна лезия разрушила апроксималната повърхност, близко стоящи
аксиални ръбове, части от лабиалната и лингвалната стени и инцизален
ръб и ъгъл.
 При коса фрактура със засягане до 1/3; ½ и повече от ½.
 Аксиална напречна фрактура.
2. Основни елементи
  Гингивален ръб от 3 части – Лабиална; Лингвална и Апроксимална част.
 Външни стени –
 Лабиална, ако я има се състои от проксимална и инцизална част,
подобно е и при лингвалната стена, ако я има.
 При липса на лингвална и лабиална стени, аксиалната стена има
ръб от 3 части – лабиална; лингвална; инцизална.
3. Разположение
 Лабиален и лингвален ръб по съответните зъбни повърхности, наклонени
от апроксимално към инцизално при коса фрактура или успоредно на
оклузалната равнина при напречна фрактура;
 Гингивален ръб – извит апикално или е хоризонтално разположен
4. Вътрешна анатомия
 ГО – от емайл и дентин в една или две равнини; в една равнина, когато
емайлът не е взет във фаза в близост до основата на венечната бразда.
 Аксиална стена – от емайл и дентин в две равнини, едната от дентин, а
другата от емайл взет във фаза. Най-широка е фазата при инцизален ръб,
след това лингвален и най-малка при лабиален ръб.
 При наличие на лабиална и лингвална стени те са от емайл и дентин в
две равнини, като емайловата част е взета във фаза.
ПРИ КОСА ФРАКТУРА НА ИНЦИЗАЛЕН РЪБ И ЪГЪЛ
 До 1/3 от МД на режещ ръб – аксиалната стена, наклонена от инцизално към
апроксимално е изградена от емайл и дентин в различни равнини.
Ретенционност – чрез микроретенции.
 До ½ от МД на инцизалния ръб кавитетът е с ГО и аксиалната стена, наклонена
от апроксимално към инцизално е изградена от емайл/фаза/ и дентин.
Ретенционност – чрез микроретенции и ППЩ.

КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 16
КАВИТЕТИ ОТ ПЕТИ КЛАС ЗА ЕСТЕТИЧНИ ПЛАСТИЧНИ МАТЕРИАЛИ. ОСНОВНИ
КОНФИГУРАЦИИ И ОПИСАНИЕ
ВИДОВЕ КАВИТЕТИ В ЗАВИСИМОСТ ОТ:
 Частта на вестибуларната повърхност на зъбната шийка, която е засегната – част
или цялата;
 Дълбочина на зъбния кариес – superficialis, media, profunda;
 Локализация – в коронката, в коронката и корена, в корена циркулярно на
зъбната шийка.
 Характер на патологичния процес – зъбен кариес, ерозия, клиновидни дефекти,
бяло кариозно петно.
1. Индикации:
 Кариозни или некариозни дефекти локализирани в гингивалната трета на
зъбната коронка.
 При бяло кариозно петно се провежда реминерализираща терапия.
КОНСЕРВАТИВНА КАВИТЕТНА ФОРМА:
 1. Индикации - при малки по обем дефекти.
2. Характеристика
 Работи се максимално пестеливо, само в границите на лезията;
 Няма ясно изразени стени, емайловите ръбове се вземат във фаза;
 Ретенции – микромеханични след ецване на емайловата фаза.
КЛАСИЧЕСКА БЪБРЕКОВИДНА КАВИТЕТНА ФОРМА:
1. Индицирана е при дефекти, заемащи цялата вестибуларна повърхност на
зъбната шийка.
2. Характеристика
 Работи се максимално пестеливо, но кавитетът се изнася в апроксимална
посока и леко оклузално.
 Граници на кавитета: О, Г, М и Д ръб;
 Стени: ясно изразени:
 Оклузална – леко извита апикално, от емайл и дентин. Емайлът се
взема във фаза;
 Гингивална – над/на/под нивото на гингивалния ръб. Когато е над
нивото може леко да се вземе във фаза /към ЕЦГ емайлът е тънък
и апризматичен/. При молари трябва да се щади фуркацията;
 М и Д стени – заоблени, разположени близо до аксиалните ъгли
на коронката.
3. Ретенции:
 По-голям вътрешен обем от входа;
 Вътрекавитетни ретенции – точковидни и улейовидни – 0.5mm дълбоки;
 Микромеханични ретенции – ецвания емайлов ръб или фаза;
 Адхезиви – емайлови или дентинни.
КАВИТЕТ РАЗПОЛОЖЕН ПОД ЕЦГ – С КОНСЕРВАТИВНА ИЛИ БЪБРЕКОВИДНА ФОРМА:
 Ясно очертани граници,
 Ясно очертани стени с прави ъгли към повърхността на корена,
 Улейовидни ретенции в гингивалната стена,
 Точковидни или улейовидни ретенции в оклузалната стена.
КАВИТЕТ РАЗПОЛОЖЕН В ЕМАЙЛ И ДЕНТИН:
 Емайловият ръб е скосен във фаза под ъгъл от 45⁰, 0.25 – 0.50mm;
 Дентинните стени са перпендикулярни на кореновата повърхност;
 Ретенции – същите.
КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 17
КАВИТЕТИ ОТ ПЪРВИ И ВТОРИ КЛАС ЗА ЕСТЕТИЧНИ ПЛАСТИЧНИ МАТЕРИАЛИ
1. Особености на кавитети за директни обтурации от КМ
 Пестелива кавитетна препарация;
 Кавитети с по-тесни граници, особено по отношение на ВЛ размер и
разширение с цел предпазване не се извършва;
 Изработване на палвни преходи и заоблени вътрешни ъгли;
 Границите леко и незначително надминават границите на лезията;
 Кавитети, щадящо разкрити и плитки;
 2. Индикации
 Лечение на повърхностни лезии по фоси и фисури;
 Лечение на средни и дълбоки кариозни лезии;
 Кариесрезистентни пациенти с добра орална хигиена;
 При пациенти, чиито обтурации от КМ са в добро състояние;
 Супрагингивални лезии;
 Добър контрол на оперативното поле;
 Периферна връзка от емайл;
 Наличие на естествени оклузални контакти.
3. Ограничения и контраиндикации за изработване на кавитети за КМ
 Ограничения
 Множествени кариозни лезии
 Кариес активни пациенти
 ГО в дентин и цимент
 Контраиндикации
 Алергия към КМ и адхезивни системи;
 Невъзможност за осигуряване на сухо оперативно поле;
 Субгингивални лезии;
 При наличие на всички оклузални контакти от обтурация от КМ;
 Силен оклузален стрес;
4. Минимално инвазивна техника /МИТ/ при лечение на повърхностни лезии по
фоси и фисури
 Отваряне на фисурата с кръгъл диамантен пилител, с минимално
разширяване, прониква се в дълбочина, като кавитетната препарация е
улей или под формата на плитка чиния;
 Препарацията незначително надминава обсега на лезията;
5. Особености на кавитетна препарация при I и II клас при средно дълбоки и
дълбоки лезии
 Пестеливо оклузално разкриване;
 Границите на кавитета незначително надминават лезията;
 Запазване на контакта с апроксималната повърхност със съседен зъб;
 Минимална дълбочина 1,5-2 mm;
 Гингивалният ръб да е от емайл подплатен с дентин.
I КЛАС КАВИТЕТИ ЗА ДИРЕКТНИ ОБТУРАЦИИ ОТ КМ.
 Запазват се здрави ТЗТ,
 Запазват се оклузалните контакти,
 Много добра естетика,
 Запечатва се кавитета,
 Запечатват се невключените в кавитета фисури, които са предилекционни места
за вторичен кариес.
1. КОНВЕНЦИОНАЛЕН КАВИТЕТ – КУТИЕЧНА ФОРМА:
 Леко конвергиращи стени в оклузална посока;
 Пулпна стена /под/ - плоска;
 Подкопан дентин /ретенционност/;
 Повърхностен ъгъл – 90-130⁰;
  Ръбовете не се вземат във фаза.

2. КОНВЕНЦИОНАЛЕН КАВИТЕТ СЪС СКОСЕН ЕМАЙЛ:

 Индикации: caries superficialis, media et profunda; на оклузалната
повърхност, на foramen coecum;
 Подготовка на зъба:
 почистване на зъба – паста, гума, четка;
 определяне на цвета /влажен зъб/;
 определят се оклузалните контакти;
 заглаждат се вклиняващите се туберкули;
 локална анестезия.
 Основни правила за препариране на кавитета:
 запазване на 2-3 оклузални стопа върху дъвкателната повърхност.
 Определяне границите на кавитета:
 емайлът в зоната на плътен междузъбен контакт трябва да е
подплатен от дентин;
 емайлът извън тази зона може и да не е подплатен от дентин, но
се подплатява от ГЙЦ;
 ВЛР може да е 1/3 и по-малко от МТР;
 Границите на кавитета при кореново лечение съвпадат с
границите на ендодонтския кавитет;
 Включват се само засегнати от кариес фисури, останалите се
запечатват със силанти;
 В триангуларната фоса завършва сляпо, без ВЛ разширение;
 Границите се изтеглят така, че да се работи удобно и сигурно.
 Дълбочина на кавитета: 2mm /до ЕДГ/.
 Вземане във фаза: Емайлови стени – абразирани или взети във фаза косо
под ъгъл от 45⁰ на 0.5mm от ръба. Премахва се външния пласт емайл,
който е силно минерализиран. По-лесно се ецва подлежащия емайл,
увеличава се емайловата повърхност, повече ММР за връзка с
обтурацията, т.е. по-здрава ретенция, по-слабо микропросмукване,
шиниране на отслабените ТЗТ.
 Препариране на кавитета:
 Caries superficialis – изцяло в емайла, не се навлиза в дентина,
разчита се на МР.
 Caries media et profunda – кавитетът се препарира в емайла и в
дентина, заоблен тип абразиране на емайловия ръб или скосяване
под 45⁰ на 0.5mm.
 Кариес с дифузно засягане на оклузалната повърхност –
модифициран I клас кавитет:
- Консервативно премахване на кариозните тъкани;
- Скосяване границите на кавитета /достатъчно емайлова
повърхност за повече ММР/;
 - Препарират се по-често при първи молари, които пробиват
първи и рано се засягат от кариес – остават тънки емайлови
ръбове, които са чупливи и трябва да се загладят;
- Подкопани туберкули – подплатяват се с ГЙЦ или се
редуцира височината им, за да се покрият с 2mm КМ;
- КМ + емайл бонда свързват емайловите стени в едно цяло с
обтурацията /шинират ги/.
3. МОДИФИЦИРАН КАВИТЕТ ПРИ МАЛКИ КАРИОЗНИ ЛЕЗИИ В ОБЛАСТТА НА
ФИСУРИТЕ:
 Консервативна кавитетна препарация: когато е диагностициран начален
кариес – консервативно премахване само на кар.тъкани и скосяване на
емайловия ръб във фаза.
 Профилактична кавитетна препарация: при малко кариозно огнище в
част от фисурите; съмнение за кариес във фисурите /изследва се
фисурата като се изпилява с малко кръгло борче/; прогресирал кариес в
Д, но ограничен в част от фисурата; когато липсва кариес, но има дълбока
фисура.
 Препарира се много тесен кавитет, подходящ за КМ.
 Комбинира се със силанти – за запечатване на здравите фисури.
 Препариране на кавитета:
 разширява се фисурата и се задълбочава до ЕДГ;
 при засегнат дентин – разширява се малко емайлът, отстранява се
кар.дентин, разширява се още емайлът, допочиства се Д в
областта на ЕДГ, отстранява се оцветения дентин от дъното,
изпилява се във фаза.
II КЛАС КАВИТЕТИ ЗА ДИРЕКТНИ ОБТУРАЦИИ ОТ КМ – КЛАСИЧЕСКИ МОДИФИЦИРАН
КАВИТЕТ.
1. Индикации:
 Когато естетиката е водеща;
 Отслабен емайл и дентин и има нужда от шиниране;
 Малки кавитети.
2. Контраиндикации:
 Невъзможност да се изолира кавитетът от влага /слаба или липса на
адхезия/;
 Дълбоко разположена ГО;
 Когато оклузалните контакти падат изцяло върху обтурацията от КМ –
абразира се и се изкопава.
3. Достъп до апроксималния кариозен дефект:
 Когато разрушението е стигнало оклузалната повърхност – оклузален
достъп;
 Ретроградна деминерализация и бяло петно – оклузален достъп –
емайлът е без дентинова подкрепа;
 Букален / лингвален достъп – дебел пласт дентин;
 Апроксимален достъп – липсва съседен зъб, голям кавитет на съседен
зъб.
4. Проблеми при тези кавитети са:
 Гингивалният ръб има тънък пласт емайл – слаба ММР;
 Към дентина връзката е по-слаба;
 При фотополимерите – този проблем се задълбочава, тъй като
полимеризационното свиване е по посока на светлинния източник;
 По-големи кавитети – по-силно изразено свиване /има клинично
решение на този проблем/.
 В резултат на тези причини се образува микропроцеп, тъй като КМ се
свива при полимеризация към по-здравата връзка, т.е. към ецвания
емайл.
5. Подготовка за препариране на кавитета:
 Уточняване контактите при централна оклузия – да останат вън от
обтурацията /върху здрава повърхност/;
 Изследване за вклиняване на антагониращия туберкул – с плака розов
восък /заобля се, полира се и се флуоризира/;
 Почиства се зъбната повърхност с четка, паста и чашковидна гума;
 Определя се цвета /влажен зъб/;
 Локална анестезия;
 Изолация на зъба /с кофердам/;
 Сепариране на зъбите с дървени клинчета за да не се засегнат съседните
зъби. Клинчето притиска гингивалната папила като я предпазва от
нараняване, изолира гингивалната течност и осигурява видимост.
6. Кавитетна препарация
 Осигуряване на достъп до кар.дефект – емайлът се изпилява с кръгло
диамантено или карбидно борче;
 Кар.дентин се отстранява с екскаватор, а след това с кръгло метално
борче. Отстранява се оцветеният дентин.
 Емайловите оклузални ръбове могат да се оставят без фаза /както за
амалгама/. При кавитет за адхезивна обтурация се абразират или се
вземат косо във фаза;
 Апроксималните В и Л ръбове при запазен интердентален контакт леко
се заоблят без да се нарушава контакта, а при липса на контакт се вземат
във фаза и леко се заоблят;
 Гингивалната основа, когато е над ЕЦГ, емайловият ръб се заобля и
впоследствие се ецва, а под нея се кюретира цимента. ГО е
перпендикулярна на зъбната повърхност и в нея се изработват
вътрекавитетни улейовидни ретенции;
 Стените на апроксималните части на кавитета трябва да са максимално
успоредни, за да има мах. триене и задържане на обтурацията;
 При caries superficialis дълбочината на аксиалната стена може да се
остави до 0.2mm /плитък кавитет/, с което се пестят здрави зъбни тъкани,
кавитетът е в емайла и не е необходимо да се прави проксимална
улейовидна ретенция, както при амалгама. Задържането на обтурацията
се осъществява чрез ММР;
 Стените на оклузалните и апроксималните части са конвергиращи в
оклузална посока.
 7. Цел на адхезивното препариране:
 Подобрява се ретенционността,
 Запечатва се микропроцепа,
 Намалява се микропросмукването,
 Шинират се слабите стени.

КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 18
ПОДГОТОВКА НА ПАЦИЕНТА ЗА ЛЕЧЕНИЕ С ДЕФИНИТИВНИ ОБТУРАЦИИ
1. Отстраняване на надвенечен и подвенечен зъбен камък, зъбна плака и
лечение на пародонталното заболяване.
Екартиране на гингивата и осигуряване на достъп до кариозния дефект, респ. До
кавитета:
 Мукопериостално ламбо;
 Корекция на биологичната ширина при цервикални кавитети;
 Корекция на алвеоларния септум;
 Отстраняване на венечната папила от операционното поле чрез: твърда
временна обтурация, електрокаутер, ексцизия;
 Екартиране на венечната папила – преди обтурация и преди отпечатък – с
ретракционна корда, специални скоби: фина ретракционна корда – поставя се
първа в зоната на най-голямата дълбочина; средна – поставя се след първата,
когато има място.
Техника: отрязва се на дължина, малко по-дълга от венечната бразда. Поставя се в
зоната на най-голямата дълбочина с помощта на обратен шпатул или специален
инструмент, след това на 1mm В или Л, после пак се връща на първото място и така
докато се вкара цялата във венечната бразда.
2. Подготовка на съзъбието с цел осигуряване на оптимални оклузо-
артикулационни съотношения.
Селективно изпиляване на предварителните контакти и артикулационни блокажи с цел
отстраняване на оклузалните смущения:
 Откриват се чрез артикулационна хартия;
 Мястото на предварителния контакт се изпилява с кръгло борче /в емайла с
диамантено, в дентина с стоманено/;
 При предни зъби трябва да се постигне линеен контакт, който да осигури
безпрепятствени движения в сагитална посока.
 При ортогнатична и ръбцова захапка се пили от лингвалната повърхност на
горните фронтални зъби, а при дълбока и дистална захапка – от режещите
ръбове на долните.
 В областта на страничните зъби трябва да се осигури множествен, точковиден и
равномерен контакт.
 При вклиняващ се туберкул също се прави селективно изпиляване.
3. Подготовка на пациент с алергични заболявания: налице е контраиндикация
за анестезия. Необходимо е тестуване за алергия към анестетици, консултация с
алерголог и назначаване на подготовка – 3 дни преди манипулацията с
 антиалергични средства – ксизал, кларетин, ериус, клемастин по 1табл./дн.,
урбазон, метилпреднизолон, солумедрол ½ - 1 час преди поставяне на
анестезия. Препоръчва се лечението да се проведе в присъствие на интернист,
анестезиолог или алерголог.
4. Подготовка на пациент с кръвни заболявания – хемофилия, хеморагични
диатези, пациенти на антикоагуланти – синтром и др. Задължително
консултация с хематолог или сърдечно- съдов хирург. Преди кръвна
манипулация – спиране на синтрома, минаване на фраксипарин, манипулация и
отново минаване на синтром под контрол на СС-хирург. Наличност на
кръвоспиращи средства в спешната аптечка.
5. Подготовка на пациент със ССЗ: консултация и изрични указания на специалист
по кардиология, алергология /фокално заболяване/, антибиотична защита.
6. Подготовка на пациент с тежки нервни заболявания – епилепсия: консултация
със специалист по нервни болести с указания, написани в специален талон за
профилактика на усложнения.
7. Подготовка на пациенти с повишен повръщателен рефлекс: медикаментозно
повлияване:
Средства срещу повръщане, действащи направо на стомашната лигавица – блокират
рецепторите на стомашната лигавица и подтискат повръщателния рефлекс – дават се
при гастрит, язва и др.:
 локални анестетици – лидокаин – напръсква се в гърлото;
 покриващи и адсорбиращи средства /активен въглен/;
 Анестезин – 0.30/caps./ - по 1капсула 10мин.преди ядене, 3 пъти на ден.
 Aqua Mentae 20.0, Lidocain 0.50 - 20 капки по 3 пъти на ден.
Средства с централно действие – подтискат възбудения център на повръщане, който се
намира в продълговатия мозък – успокояват различни отдели в ЦНС, блокират
окончанията на n.Vagus:
 Atropinum-М – холинолитично средство, което блокира парасимпатикуса,
подтиска моторно-секреторната функция на n.Vagus. Доза: 0.0005-0.001g.
 Cerocal – подтиска повръщателния рефлекс.
 T-ra bella donnae – 10-15капки. Максимална доза – 20 капки.
Атропин съдържащи препарати:
 Bellergamin – по 1 драже, 3-4 пъти дн., при нужда /вечер по две дражета/;
 Bellonal tabl. – спазмолитичен и седативен ефект, при страхови състояния – 1-
3табл.дн., при деца – ½ табл. 1-3 пъти дн., като постепенно може да се увеличи.
 Buscolisin дражета – действието им е атропиноподобно, подтискат
слюноотделянето – по 1-2дражета х 0.01, 3 пъти дн.
8. Отстраняване на слюнката от операционното поле.
Медикаментозно повлияване на повишеното слюноотделяне чрез потискане
действието на n.Vagus чрез horda tympani /подтискане и на повръщателния рефлекс/.
 Atropin, aeron, bellergamin /по-слаб ефект/.
Препоръки към пациента:
  Да не пие кафе, чай и други тонизиращи напитки;
 Да не приема дразнещи и пикантни храни;
 Да не е гладен, когато ще се ползват няколко ампули анестетици.
Подготовка на сухо операционно поле:
 Лигнинови ролки,
 Абсорбционни плаки,
 Слюносмукатели,
 Аспиратори – малки – кръв от операционното поле, големи – 150ml /за 1мин./ за
отстраняване на течности – слюнка, кръв, охлаждаща вода и екартиране на
меките тъкани около зъба, подсушаване на огледалцето. Недостатък е, че
изсушава силно дентинната рана.
 Кофердам
Подготовка на кабинета и медицинския персонал при лечение на пациенти с остри
заразни и опасни заболявания
Мерки за предотвратяване на кръстосана инфекция:
- Тестуване на болния, който е потенциален заразоносител – по желание, скъп
метод;
- Тестуване на медицинския персонал – по желание, скъп метод;
- Имунизиране на медицинския персонал – до 10 дни от назначаването на
работа;
- Подготовка и обучение на медицинския персонал – създаване и изучаване на
общи правила за асептика;
- Прилагане на т.н. „действена асептика“.

КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 19
БИОМЕХАНИЧНИ ПРОБЛЕМИ ПРИ РАЗЛИЧНИТЕ КАВИТЕТИ
Биомеханиката е наука за натоварванията и деформациите, които възникват в
биологичната система.
Високото минерално съдържание на емайла определя неговата голяма твърдост,но
той има малка издръжливост на опън и незначителна еластичност. Емайлът поема
повече натоварване от приложеното налягане по време на дъвкателна функция в
сравнение с дентина. Дентинът е с около 5 пъти по-ниска твърдост от емайла, като тя е
най-голяма в близост с ЕДГ и в дълбочина намалява, но спрямо емайла има по-висока
издръжливост на натиск, на опън и по-висока еластичност. ЕДГ е устойчива и
резистентна на фрактура.
При възстановените с обтурация зъби се променя разпределението и насочването на
дъвкателните сили в сравнение с интактните зъби. Дъвкателният стрес при
възстановените с обтурация зъби може да е причина за възникване на
микропукнатини, както в емайла и дентина, така и при обтуровъчния материал, и при
задълбочаване предизвиква сериозни биомеханични проблеми.
Биомеханичните проблеми биват два основни вида:
 Микродвижения на обтурациите;
  Фрактури:
 фрактури на периферната връзка за сметка на ръба на кавитета или
обтурацията;
 фрактура на стена и/или туберкул;
 разцепване на зъб;
 истмусова фрактура
1. Микродвижения на обтурацията.
Дължат се на две причини – овална основа на кавитета и еластичност на дентина.
Когато основата на кавитета е овална и действат ексцентрични дъвкателни сили,
обтурацията се люлее. Получава се микропроцеп, който се запазва продължително
време и води до вторичен кариес. При млади индивиди поради по-голямата
еластичност на дентина в случай на по-голямо оклузално разкритие (по-голям буко-
лингвален размер на кавитета), под действие на дъвкателното налягане, обтурацията
потъва в кавитетната форма. Ако се касае за втори клас кавитет и апроксималната част
няма собствени ретенции (улейовидни, точковидни, парапулпарни щифтове), се
отклонява единия край на обтурацията. Появява се микропроцеп, което е предпоставка
за развитие на вторичен кариес.
Друга причина за микродвижение е когато дълбочината на кавитета не е съобразена с
наклона на стените. Нека приемем, че диаметърът на кавитета е радиус на окръжност.
Ако стената на кавитета е допирателна към тази окръжност, се наблюдават активни
движения на обтурацията. Когато стената на кавитета е хорда за окръжността, се
наблюдава добро задържане. Т.е. при плитък кавитет трябва да се стремим към малък
наклон на стената.
Решения на този проблем са:
 създаване на прагове към основата на кавитета – това е възможно при малка
дълбочина;
 прагове в оклузалната част на кавитета – те пречат на люлеенето;
 изработване на ретенции, които да стабилизират апроксималната част на
кавитета – те компенсират еластичността на дентина.
2. Фрактури при периферната връзка.
При вземане във фаза под действие на дъвкателното налягане и поради еластичността
на дентина се получава отклонение на обтурацията. При умора на материала това води
до фрактура. Фрактурирането зависи от физичните свойства на материала – крехките
материали се чупят. При обтуриране с некрехки материали, при които има добро
сцепление между молекулите, е добре ръбовете на кавитета да се вземат във фаза.
Когато емайловите призми са подсечени (не лежат върху здрава дентинна основа), се
чупи ръбът на кавитета. Образува се фуга и съответно – вторичен кариес.
3. Фрактура на стена и/или туберкул – възникват вследствие на:
 Неблагоприятно съотношение между аксиалния размер на стената и
диаметъра й (дебелината й при основата). Когато това съотношение е 2:1
и вътрешният ъгъл на кавитета е остър, а не заоблен, има риск от
фрактура.
  Наклон на основата на кавитета към стената с по-малка механична
здравина. Резултантната сила при плъзгането на обтурацията води до
фрактура.
Решения на този проблем са:
 Аксиална редукция на стената (намаляване на височината й) – с контрафаза.
Контрафазата има стена, фаза, преходна част и контрафаза. При кавитетната
препарация за композиционни материали, амалгама и лети обтурации,
контрафазата си прилича по това, че трябва да се създаде маса, която да отстои
на 2mm от антагонистите. Разликата между аксиалната редукция за различните
материали е, че при директни обтурации контрафазата се взима само в
дебелината на емайла. При лята обтурация се взима контрафаза с малка площ –
до 1mm. При инлей от композиционен материал не се взима в контрафаза,
защото не можем да постигнем подобен остър ъгъл на инлея и той не може да
се извади. Това важи и при обтурации от дентална амалгама.
 Ако причината за фрактура е наклона на основата на кавитета, това се
компенсира чрез наклон към механично по-здравата стена или чрез изправяне
на наклона.
4. Разцепване на зъба.
Причини:
 сферична основа
 обтурация, действаща като клин
 нарушаване на целостта на напречна криста
 нарушаване на целостта на оклузален апроксимален маргинален ръб
Решения:
 при девитализиран зъб – радикуларен щифт, който ще намали люлеенето
 запазване на медиалната и дисталната стена на пулпната камера при
девитализирани зъби
 редукция и покриване на стените – обшиване
 запазване на напречната криста, стената до нея е успоредна на надлъжната ос
на зъба
5. Истмусови фрактури - фрактури на границата между оклузалната и
апроксималната част на кавитета.
Причини:
 теглене, което се образува в обтурацията коронарно от аксио-пулпарния ръб
 апроксимален наклон на гингивалната основа
 няма добър контакт на апроксималната част на обтурацията със съседния зъб
 напрежението нараства от аксиопулпарния ръб към повърхността на
обтурацията
Решение:
 Напречното сечние на истмуса трябва да е около 3,5-4 mm². Тази площ не трябва
да се дължи предимно на разширяване или задълбочаване. Необходимо е да се
постигне клиничен баланс между широчина и дълбочина.
  Противодействие е и заоблянето на аксио-пулпарния ръб, независимо дали е от
твърда зъбна тъкан или подложка.
 Хоризонтална гингивална основа, или такава, която е наклонена към аксиалната
стена. Ако и това не е възможно, трябва да се изравни поне вътрешнта й ½ или
да се създадат ретенционни приспособления.
 Добро решение за увеличаване на площта на истмуса е и пулпарното
наклоняване на аксиалната стена на кавитета. То води и до преместване на
аксиопулпарния ръб по-далеч от границата между апроксималната и
оклузалната част на кавитета.
 Добър контакт със съседния зъб.
КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 20
ИЗРАБОТВАНЕ НА ОБТУРАЦИИ ОТ ДЕНТАЛНА АМАЛГАМА
Индикации и контраиндикации за изработване на обтурации от ДА
1. Индикации
 При първи, втори и пети клас кавитети на дистални зъби
 При корекция на стара обтурация от ДА
 При лица с множествен кариес
 При зъби със съмнителна прогноза
 При лица, кариеснерезистентни с лоша орална хигиена
 При възстановяване на силно разрушена клинична корона
2. Контраиндикации
 При пациенти с променена реактивност към състава на ДА
 Налични дефекти в областта на фронта
 При опасност от патогалванизъм
 При алергия към някоя от съставките
3. Последователност на работа при поставяне на обтурации от ДА
 Избор, подготовка и използване на необходимите материали
 Подготовка на апаратура и инструментариум
 Изолиране на оперативното поле
 Ажустиране на матрица, матрицодържател и клинче
 Разбъркване на ДА
 Нанасяне и кондензиране на ДА
 Предварително моделиране и възстановяване на оклузията
 Финиране и полиране
4. Апаратура и инструментариум
4.1. Амалгамобъркачка
4.2. Амалгамоносачи
 Полуавтоматичен – пистолет;
 Ръчен щопфер с работна част цилиндър с различен размер;
4.3. Инструментариум
 Гладилки;
 Инструменти за моделиране;
 Инструменти за полиране;
4.4. Матрици
  Предназначение:
 За възстановяване на коректен междузъбен контакт на
лекувания зъб;
 Подпомагат поддържане сухота в кавитета;
 Запазват формата на възстановяването;
 Ограничават екструзията на ДА при кондензиране;
 Изисквания:
 Да не възпрепятстват реакцията на втвърдяване на
обтуровъчния материал и да не влизат в химичен контакт с
обтуровъчния материал /ОМ/;
 Да не прилепват към ОМ;
 Да са възможно най-тънки;
 Да не се деформират по време на ажустиране и фиксиране;
 Лесно да се въвежда в интерденталното пространство, без да
уврежда пародонта;
 Лесно да се сваля, без да разваля вече създадената форма.
 Видове
 В зависимост от материала, от който са изработени – стомана;
полиестерни или целуоидни.
 В зависимост от формата, която имат - Лентовидни с
правоъгълна форма; с предварително зададена форма.
 Принцип на поставяне
 Езичето на матричката прониква във венечната бразда,
апикално на 1mm от ГО, като плътно обхваща ГО и е в плътен
контакт със съседения зъб. Достига малко над нивото 1-2 mm
на оклузалната равнина на съседния зъб.
4.5. Клинчета
 Предназначение:
 Да сепарират зъбите;
 Фиксират интерденталната матрица;
 Заемат пространството на интерденталната папила;
 Ограничават навлизането на сулкусна течност към ГО;
 Видове
 В зависимост от материала, от който са изработени – дървени,
пластмасови;
 В зависимост от напречното сечение – с кръгло и с триъгълно
сечение.
 Техника на поставяне
 Върхът на клинчето се насочва към интерденталното
пространство с ос успоредна на оклузалната равнина;
 Върхът на клинчето излиза от противоположната страна на
въвеждане над ръба на гингивата.
5. Разбъркване на ДА
 Конвенционалната ДА се разбърква при малка скорост на вибрации в
продължение на 30-60 секунди, като времето за работа в кавитета е 8-9
 минути. Разбърканата конвенционална ДА се хомогенизира за 8-10
секунди.
 Мед обогатена ДА се разбърква при по-висока скорост на вибрации в
продължение на 8-11 секунди и време за работа в кавитета 2,5 – 4
минути.
6. Кондензиране
 Действие на притискане, втриване на ДА към стените, ъгли и ръбове на
кавитета;
 Цели да се отстрани остатъчния живак и да се изтласка въздуха между
порциите;
 Крайният вид зависи от вида на кондензация, размера и вида на
инструментие, силата, посоката и времето на кондензиране, както и от
вида на ДА.
 Техника на кондензиране:
 хоризонтална кондензация - щопферът се движи успоредно на
стените на кавитета и/или в буко-лингвална посока;
 вертикална кондензация - щопферът се насочва към стените, при
вертикален натиск;
 латерална кондензация - щопферът се втрива към стените;
7. Моделиране на ДА
 Първично моделиране
 Прилага се лек натиск;
 Фосите се моделират с кръгови движения и сферична форма на
работна част;
 Централна и странични фисури – чрез буращи движения с конична
форма на работната част на инструмента.
 Същинско моделиране
 Отстраняване на излишъка с мотика, като се държи
перпендикулярно на ръба;
 Овоиден инструмент, с него се моделира апроксимален наклон;
 Клеоидно дисковиден инструмент за моделиране на оклузалната
повърхност – кристи, фоси, наклонени равнини;
 Моделиране на туберкули, фисури, ръбове и фасети;
 Моделиране на оклузалната и апроксималната повърхности и
контури;
 Постигане на правилен контакт с антагонистите в централна
оклузия и при латерални движения;
 Матрицата се отстранява след като са оформени апроксималните
контури на обтурацията;
 Използване на артикулационна хартия за маркиране на
предварителен контакт.
 Дооформяне моделажа чрез заглаждане
8. Финиране и полиране – в следващо посещение, след окончателното
втвърдяване на ДА
  Финиране – окончателно оформяне и прецизиране на контура и
анатомичните подробности на зъба и точност на периферна връзка;
 Полиране – отстраняване на неравностите и надраскванията и създаване
на гладка и блестяща повърхност на обтурацията;
 Полиране в апроксималните зони – абразивни ленти и дискове.
КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 21
ИЗРАБОТВАНЕ НА ЛЕТИ МЕТАЛНИ ИНЛЕИ
I. Общи индикации за изработване на лети индиректни възстановявания
 Обширно разрушена клинична коронка със затруднено директно
възстановяване на анатомичната форма;
 При риск от фрактури на ТЗТ;
 При кавитети с такъв обем и размер, че е необходимо възстановяване с
устойчив материал.
II. Индикации за индиректни възстановявания с лети обтурации
 Обширно разрушена клинична коронка с отслабени и/или липсващи стени и
туберкули;
 При лечение на пародонтални заболявания;
 При абразия и бруксизъм за възстановяване на коректни оклузо-
артикулационни съотношения;
 При едновременно възстановяване на многобройни кариозни дефекти;
 Доказана алергия към други пластични обтуровъчни материали;
III. Ограничения и контраиндикации за изработване
1. Ограничения
 Кариес предразположен пациент;
 Пациент с лоша орална хигиена;
 Хронични общи заболявания;
 Естетични съображения;
 Множествени обтурации от ДА;
2. Контраиндикации
 Алергия към метали;
 Естетични съображения;
 Многобройни коронарни дефекти;
 Околовръстни цервикални дефекти;
 Млади пациенти с обширна пулпна камера;
 Наличие на различни метали в устата;
 Временни зъби
IV. Видове сплави за лети обтурации
 Първи клас сплави – високо златно съдържание 70-75%
 Втори клас – ниско златно съдържание – 5%
 Трети клас – сребърно паладиеви Ag/Pd
 Четвърти клас – неблагородни сплави
 Пети клас – месингови и бронзови сплави
V. Особености на кавитетната препарация
 Без минирни места и подмоли;
  Разположение на ръбове и стени от кавитета в здрави ТЗТ;
 Емайл подплатен от дентин поне с дебелина от 1 mm;
 Минимално отстояние от 0,5 mm от съседна апроксимална повърхност;
 Изработване на плоскостен срез чрез консервативно изрязване на
апроксималната повърхност;
1. Вътрешна анатомия
 Дивергенция на стените от 2°-5°;
 Симетрична дивергенция;
 Една от стените дивергира, другата е успоредна;
 Апикалните части от външни стени са успоредни, а оклузалните
дивергират;
 Конвергенция на аксиалната стена от 2°-5°;
 Конвергенцията зависи от дълбочината на кавитета, изразеността на
аксиалната стена, виталитета на зъба.
 ГО е хоризонтална, гладка и перпендикулярна на аксиалните дъвкателни
сили;
 Гледана от апроксимално, букалната и лингвалната стени на
апроксималната част дивергират;
 Гледана от оклузално апроксималната част е с трапецоидна форма
2. Фаза
 Къса фаза – цялата дебелина на емайла при първи клас сплави;
 Дълга фаза – цялата дебелина на емайла и ½ от стената на дентина при
1,2,3 клас сплави;
 Пълна фаза – обикновено се избягва;
 Контрафаза – при редукция на туберкул;
 Вдлъбната фаза – подходяща при 4ти и 5ти вид сплави;
 В зони на директно натоварване – емайл, подплатен с дентин;
 Вземане на ръбовете под ъгъл от 30° или 45°
VI. Резистентни и ретенционни форми
1. Резистентни
 Стриктно отстраняване на кариозната маса – условие за избягване на
рецидивен кариес;
 Емайлов ръб, подплатен с дентин;
 Вземане на емайлов ръб във фаза;
 Съхраняване на повече здрави ТЗТ в зони, обект на стрес.
2. Ретенционни
 Т-образна ретенция
 Кламерна ретенция
 Дентинно улейовидна
 Двойно камерна
VII. Директен метод за изработване на инлей – етапи
 Ревизия на готовия кавитет
 Ажустиране на отливни щифтове
 Ажустиране на формовъчни приспособления
 Пластифициране на восък, нанасяне и моделаж вътре в кавитета
  Изваждане на отпечатъка
 Анализ на отпечатъка
 Корекция на апроксималната повърхност
 Демацериране на восъка и смукателни глави
VIII. Индиректен метод – видове и етапи
1. Видове
 Едновременно използване на тестоподобна и флуидна маса
 Компресионно корекционен с последователно ползване на тестоподобна
и флуидна маса
2. Етапи при компреционно корекционен метод
 Поставяне на ретракционна корда;
 Отпечатък с тестообразен силикон;
 Сваляне на кордата;
 Отпечатък с кремообразен силикон
3. Ажустиране към антагонистите - възстановен триточков контакт.
4. Полиране, циментиране и занитване на готовия инлей
 Полиране извън устата;
 Циментиране – използват се самовтвърдяващи се материали;
 Занитване – използват се ротиращи специални борери със сферична
и/или конична форма на бавни обороти от обтурацията към зъба.
КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 22
ИЗРАБОТВАНЕ НА ОБТУРАЦИИ ОТ ЕСТЕТИЧНИ ПЛАСТИЧНИ МАТЕРИАЛИ
I. Индикации и контраиндикации за изработване на обтурации от КМ
1. Индикации
 При първи, втори, трети, четвърти и пети клас кавитети;
 При фрактури на клиничната корона;
 За изработване на фасети;
 За инлей от КМ;
 За затваряне на диастеми;
 За шиниране на подвижни зъби;
2. Контраиндикации
 При алергия към КМ;
 При невъзможност за осигуряване сухота на оперативното поле;
 При пациенти с лоша орална хигиена
II. Избор на цвят
 Изборът на цвета има решаващо значение за естетиката на възстановяванията с
КМ особено на зъбите във видимата фронтална област.
 Цветът се дължи на дентина. Лабиалният емайл е прозрачен, пропуска
светлината, тя преминава през него и се отразява от подлежащия дентин.
III. Правила при определяне на цвета
 Отстраняване на плака и ЗК;
 Зрителното поле на клинициста да е на нивото на съзъбието, средно на
разстояние между 25-33 cm;
 Първото определяне на цвета е най-близко до истинския цвят;
  Цветът се избира на естествено осветеление, влажна разцветка и влажен зъб;
 Малка доза от КМ се нанася върху короната на зъба – емайловите маси в
областта на режещия ръб/върха на туберкулите; дентиновите маси – в областта
на зъбната шийка, полимеризират се и се преценява цвета.
IV. Инструментариум
1. За изолация
 Кофердам; Лигнинови ролки; Слюносмукател или/и аспиратор;
Ретракционна корда и др.
2. За нанасяне на адхезивната система и композит
 Ецващ гел и адхезивни системи;
 Четки и апликатори;
 Моделажни инструменти;
 Фотополимеризираща лампа;
 Формовъчни приспособления – матрици, светлопроводящи клинчета,
пръстени;
 Светлопроводящи клинчета;
 Разцветка;
V. Подходи по отношение на последователност на поставяне на матрица и адхезивна
система
1. Първи подход – първо матрица и последващо адхезивна система /осигурява по-
добра изолация и предотвратява ецване на съседна повърхност/
2. Втори подход – адхезивна система и последващо поставяне на матрица
/възможност за добро разстилане на адхезива/
VI. Фактори със значение за фотополимеризацията на обтуровъчния материал
1. Фактори, касаещи фотополимеризиращата лампа
 Стареене на източника на светлина, рефлектора и филтрите;
 Напукване и счупване на световода;
 Замърсяване на световода;
2. Фактори, касаещи клиничното използване на фотополимеризиращата лампа
 Насочване на снопа светлина;
 Отстояние на челото на световода до повърхността на материала;
 Време на облъчване.
3. Фактори, касаещи обтуровъчния материал
 Влияние на цвета;
 Размер на частиците от пълнителя;
 Чувствителност на катализатора;
 Площ и дебелина на нанесената порция.
VII. Общ клиничен протокол
 Отстраняване на плака и зъбен камък и полиране;
 Избор на цвят;
 Изолиране на оперативно поле;
 Ревизия на готовия кавитет;
 Ецване на емайла;
 Промиване с водно-въздушна струя и контрол на ецваната повърхност;
 Запазване химически чиста ецвана повърхност;
  Подсушаване като дентина остава леко влажен;
 Поставяне на формовъчни приспособления;
 Нанасяне на адхезивната система;
 Работа с различни видове КМ.
VII. Техника на ецване с 37% ортофосфорна киселина
 Време на ецване 15-60 секунди;
 При деца – 15 секунди, рутинно време за ецване 15-20 секунди чрез пасивно
разстилане;
 В случай на замърсяване на ецвана повърхност следва реецване за 5-10
секунди;
VIII. Апликационен протокол на дентин адхезивни системи
1. Тристъпкова /тотално ецване/ - трите компоненти ечинг, праймер и бонд се
съхраняват по отделно;
 ецване за 15-20 секунди;
 аплициране на праймер за 20-30 секунди. Очаква се изтласкване и
изпаряване на водата и навлизане на мономера в процепите;
 нанасяне на адхезива за 15-20 секунди с леко втриване. Целта е
проникване на адхезива в микроретенциите и в междуфибрилните
пространства в дентина
2. Двустъпков протокол
 Вариант 1 - ечинг еднокомпонентен; праймер и адхезив обединени;
 Вариант 2 - ечинг и праймер обединени; еднокомпонентен само
адхезива;
3. Едностъпкова система
 ецващ фактор, праймер и адхезив в една течност – all in one;
IX. Клиничен протокол при изработване на обтурации
1. Първи клас с фотополимеризиращи КМ
 Първо се нанася порция, изграждаща дентиновото ядро –
последователно, първо на работещите туберкули, след това на
балансиращите;
 След това се нанася оклузалната емайлова порция, доизграждаща
склоновете на туберкулите;
 Добавя се порция за допълнителната анатомия.
2. Втори клас с фотополимеризиращи КМ
 Първо се нанася слой с дебелина 0,5-1мм, апроксимално, така че да
превърне втори клас кавитета в първи клас, след това се нанася послойно
като при първи клас.
3. Пети клас
 При използване на химически КМ - еднократно при малки по обем
кавитети или/и при големи по обем на две порции – малка в областта на
ретенциите и втора до изпълване на целия кавитет.
 При използване на фото КМ - първата порция – в областта на ретенциите
и емайловата фаза, след това се изпълва от апроксимално и накрая се
нанася пласт към ГО.
X. Контрол и ревизия на директните обтурации от КМ
  Промяна и разлика в цвета между обтурацията и ТЗТ;
 Оценка на придадената анатомична форма;
 Граници на обтурацията и възстановени междузъбни контакти;
 Нормална оклузия и придадена оклузална морфология;
 Освобождаване на гингивалната амбразура.
XI. Контуриране, финиране и полиране на обтурации от КМ
XII. Критерии за оценка качеството на директни обтурации от естетични материали
1. Естетични материали
 Стабилност на цвета
 Липса на оцветявания по маргинални ръбове
 Липса на микропроцепи
 Естетика на анатомичната фотма
2. Функционални фактори
 Маргинална адаптация
 Оклузален контур и морфология
 Междузъбни контакти
 Липса на оплаквания от пациента
3. Биологични фактори
 Влияние на обтурацията върху пародонта
 Наличие на пукнатини фрактури в обтурацията
XIII. Индикации и контраиндикации при използването на ГЙЦ
1. Индикации
 Като подложки върху дентинна рана
 За обтурации на временни зъби
 За запечатване на фисури
 За направа на обтурации в областта на зъбната шийка или/и при тунелни
кавитети
 Ретроградно запълване на КК
2. Контраиндикации
 За постоянни обтурации при първи, втори и четвърти класове кавитети
XIV. Клиничен протокол при изработване на обтурации от конвенционални ГЙЦ
 Премахване на плака и зъбен камък;
 Избор на цвят;
 Изолиране на оперативното поле;
 Премахване на замърсяващ слой чрез нанасяне на кондиционер за 10 секунди;
 Промиване за 20 секунди;
 Подсушаване;
 Смесване прах и течност за 30 секунди;
 Внасяне на цимента с пластмасов шпатул, като се изпълва еднократно целия
кавитет;
 След втвърдяване на обтурацията тя се покрива с лак;
 Финирането и полирането става след 24 часа при химически ГЙЦ, а при фото
ГЙЦ веднага.
XV. Клиничен протокол при работа с:
1. Компомери
 Почистване от плака и полиране;
  Избор на цвят;
 Изолиране на оперативното поле;
 Конденциониране на дентина с праймер/адхезив и леко подсушаване;
 Смесване на прах и течност 1:1 за 30 секунди;
 Поставяне в кавитета;
 Светлинна полимеризация;
 Финиране и полиране веднага
2. Ормоцери
 Почистване от плака и полиране;
 Избор на цвят;
 Изолиране на оперативното поле;
 Ецване, праймер за 30 секунди и подсушаване за 5 секунди и светлинно
активиране за 10 секунди;
 Нанасяне в кавитета;
 Светлинна полимеризация;
 иниране и полиране веднага.

КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 23
ОБЕЗБОЛЯВАНЕ ЗА ЦЕЛИТЕ НА КОНСЕРВАТИВНОТО ЗЪБОЛЕЧЕНИЕ.
Болката е сложно преживяване, което включва не само усещането, пораждано от
дразнителите, които увреждат тъканите, но и реакциите на организма спрямо тези
дразнители. Болката е свързана със сетивността, но има емоционална и мотивационна
основа. Различните дразнители пораждат болков импулс в аферентните нервни пътища
/влакна/ разположени периферния слой на ЗП, около одонтобластите, в предентина и
в дентиновите каналчета. Импулсът се поражда при директно увреждане или дразнене
на сетивните рецептори, при промяна на осмотичното налягане или чрез
освобождаване на предизвикващи болка вещества – простагландини.
При кавитетната препарация например, най-болезнени зони са ЕДГ и дентина в
близост до пулпните рогчета, също така цервикалните зони от коронката. В тези зони
има най-гъста мрежа от сетивни елементи, каквито са болковите рецептори. В много
случаи, тежката нетърпима болка води до дълбоки психични и вегетативни промени и
може да стане начално звено на верига от болестни реакции, които бързо или по-бавно
да доведат до влошаване на състоянието на болния – травматичен шок.
Лекарят по дентална медицина трябва да направлява насочено болковите
усещания, да овладява патологичната болка, която възниква при заболяванията на
зъбите и при лечебните манипулации и става начално звено на патологични промени в
организма.
МОРФОЛОГИЧЕН СУБСТРАТ НА БОЛКАТА.
Механични, термични и химични дразнители /т.е. дразнители от различно
естество/, поради специфичните особености на ЗП предизвикват една и съща реакция –
болка. Значение за степента на болката оказват:
 Степента на минерализация и твърдостта на емайла: при обработката на
емайла се повишава температурата, което причинява болка;
 Особеностите на зъбния зародиш;
  Дентинови каналчета и анастомози между тях: с върха на сондата могат да се
засегнат стотици дентинови каналчета;
 Дентинова течност, която изтича непрекъснато;
Одонтогенните израстъци достигат до ЕДГ – най-чувствителната зона от ТЗТ.
Около одонтогенните клетки има синапси, осъществяващи контакта, първоначално с
амиелиновото, а после с миелиновото нервно влакно. В пулпарната ½ - 1/3 на
одонтогенния израстък има инвагинация, в която минава амиелиново сетивно нервно
влакно, навлизащо на повече от ½ - 1/3 в дентина в посока на ЕДГ.

МЕХАНИЗЪМ НА ВЪЗНИКВАНЕ НА БОЛКАТА – ОСОБЕНОСТИ.

1. Увеличена чувствителност на ЕДГ.
2. Болева реакция под действие на различни дразнители. Провеждането на
дразненията става чрез нервните влакна и одонтогенните израстъци и по
хидродинамичен път, обусловен от дентиновата течност. Нервните влакна достигат
само до ½ от дентина по посока към ЕДГ, което не може да обясни защо в ЕДГ има
най-висока чуствителност.
Одонтобластите се характеризират с:
 Неврален произход;
 Огромен брой;
 Увеличен брой в областта на ЕДГ;
 Наличие на синапси между ОД и амиелиновото нервно влакно /не обяснява
изцяло провежданто на болката/;
 Мембранният потенциал на нервното влакно е много нисък – 30mV.

ХИДРОДИНАМИЧНА ТЕОРИЯ ЗА ВЪЗНИКВАНЕ НА БОЛКАТА В ТЗТ.

Възможно е чрез промяна на хидродинамичното налягане да се провокира болка.
При попадане на дразнител върху дентинната рана се провокира болева реакция,
поради изливане на дентинна течност – хидродинамичен път за провеждане на
болката, който има по-голямо значение.

ПОВЛИЯВАНЕ НА БОЛКАТА.
 Чрез повлияване на психиката на пациента – повлияване на процесите на
възбуждане и задържане.
 Спокойната обстановка в кабинета.
 Създаване на възможност за съвместен контрол на болката.
 Премедикация с медикаменти /транквилизатори с психотропно действие +
аналгетици/ - очаква се повлияване на психиката и потенциране действието на
аналгетика /диазепам+аналгин, аспирин, седалгин, саридон, веридон,
темпалгин, нурофен, упсарин, аулин, ефералган и др./
 Обезболяване – местно и общо.
МЕСТНО ОБЕЗБОЛЯВАНЕ:
 Контактна анестезия;
 Инфилтрационна – терминална, проводна, интралигаментарна, интраосална,
вътрепулпна;
 Електроаналгезия – анодна галванизация, ТЕNS;
 Акопунктура;
  Аудиоаналгезия.
ОБЩА АНЕСТЕЗИЯ:
 Интубационна – назотрахеална, оротрахеална;
 Инхалационна;
 Интравенозна;
 Електроанестезия;
 Хипноза.
За целите на КЗ са приложими ендо-трахеалната анестезия + инфилтрационната
анестезия. След използването на обща анестезия, най-добре е пациентът да се
хоспитализира или ако се изпрати вкъщи да бъде с придружител.
При ИЛА с иглата се навлиза на около 2 мм в гингивалния сулкус и се впръсква
анестетика. Сечението на иглата да е към кореновата повърхност. Така и се въвежда
иглата. След достигане на съоветната дълбочина иглата се завърта на 180 градуса –
инфилтрират се 0.06 мл 2 – 3 пъти, като на корен се пада по 0.2 мл. На молари се преви
в 3 точки, а на еднокоренови зъби в 1 точка.
Предимства на ИЛА:
 обезболява се единичен зъб;
 може да се работи в различни квадранти на устната кухина;
 изполва се само 1/8 от дозата анестетик, която се използва при
конвенционалните методи;
 избягват се редица неприятни усещания за пациента – забождане на игла, няма
риск от хематоми и неврити, липса на чувствителност в меките тъкани, бузи и
език, няма усещане за изтръпване;
 създава се повече комфорт за пациента и се намалява страха – няма болка;
 спестява се време – обезболяващият ефект настъпва моментално и се задържа
около 40 – 45 минути;
 еднократна игла за около 4 – 5 убождания;
 огъваемост на иглата;
 дълбочина до 3 мм и завъртане на иглата на 180 градуса;
 около 0.2 мл анестетик за 1 корен;
 слухов и визуален контрол на устройството;
 манипулацията трае около 7 секунди;
 асептика, почистване и стерилизация;
Рискове и контраиндикации – фуркации (не се въвежда там анестетик – риск
от периодонтит), по – дълбоки джобове от 3 мм, временни зъби – риск от
увреждане на зародиша на постоянния зъб; Усложнения при ИЛА се получават
рядко – риск при остеопоротични пациенти, т.к. иглата може да нарани
повърхността на коста и да отчупи парченце от костта;
Точки на приложение:
 фронтални зъби – ДВ;
 премолари – ДВ и МЛ;
 молари – за всеки корен ВМ и ВД и МЛ;
КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 24
ПАРАПУЛПАРНИ ЩИФТОВЕ.
 ППЩ са механични приспособления, с които се осигурява или подсилва
задържането на обтурацията. Използват се при обтурации от амалгама В съвременната
дентална медицина рядко/почти не се прилагат при КМ, когато не може да бъде
постигната адекватна ретенция и резистентност на обтурацията с улеи, ключове,
подкопавания – разчита се на адхезията. Състоят се от две части - фиксираща – в
изборен канал в дентина; ретенционна – за задържане на обтуровъчния материал.
1. Индикации за приложение:
 Кавитет с малка дълбочина /ВЛР по-малък от височината/;
 Кавитет с дивергиращи стени;
 IV клас кавитети – със засягане на режещия ръб при фронтални зъби;
 Частична или пълна загуба на маргинални или напречни ръбове
 Липсващ тиберкул – ППЩ;
 Липса /малка височина/ на В и Л стени, особено при МОД;
 Зъби с къса клинична корона, фрактури, абразия;
 РЩ + ППЩ /двустранна стабилизация/;
 Фрактура на фронтални зъби;
 Шиниране на МОД кавитети;
 Пети клас кавитети при ЗК, зъбна ерозия, клиновидни дефекти.
2. Ограничения за приложение:
 Девитализиран зъб с малък обем ТЗТ /индициран е интрарадикуларен
щифт/;
 Зъбен корен с резорбция на пародонта;
 Долни фронтални зъби.
3. Предимства
 Осигурява задържане на обтурацията без отнемане на ТЗТ.
4. Недостатъци
 Възможни са микропукнатини или микрофрактури;
 Травми в дентина;
 Микропросмукване през парапулпарните канали /ППК/ към ЗП;
 Занижена здравина на обтурацията – на опън, напречна здравина;
 Трудоемкост;
 Перфорации към – ЗП, външната зъбна повърхност;
 Затруднения от анатомичната особеност на зъба и положението му в
зъбната редица.
5. Видове ППЩ:
5.1. Според начина на задържане:
 Циментиращи се – поставят се в канал, на дълбочина от 3 mm и с
диаметър по-голям от техния; фиксират се с цимент. - гладки, с резба.
 Завинтващи се - имат резба, поставят се в канал с диаметър по-малък
от техния на дълбочина от 2 mm.
 Вклиняващи се /фрикционни/ - поставят се в канал с диаметър по-
малък от техния, задържат се благодарение на еластичността на
дентина, създават голямо напрежение в ТЗТ и затова вече не се
използват.
5.2. Според начина на завинтване:
  Ръчни и машинни
5.3. Средната дължина на ППЩ е 4-5 mm.
Широко използвани са завинтващите щифтове на ТМS. Изборът на съответния
диаметър щифт зависи от количестовото наличен дентин и величината на желаната
ретенция.

6. Биомеханични проблеми при ППЩ.

6.1. Създаване на напрежение в ТЗТ – зависи от:
 Диаметъра и вида на щифта;
 Съотношение между дентинната и наддентинната части на щифта;
 Обем на дентина около щифта – минимум 0.5mm /ако се получат
пукнатини, те могат да бъдат причина за хиперестезии,
микропросмукване, разместване на одонтобластите/;
 Видът на дентина при млади индивиди – сочен и еластичен, при
възрастни – сух, твърд, трошлив /по-голямо напрежение/;
 Формата на челото на дентинната част на щифта – заоблена, остра
/острата увеличава напрежението/;
 Брой и гъстота на ППЩ /увеличават напрежението/. Принципът е да
се използват минимален брой щифтове за постигане на желаната
ретенционност за дадена обтурация. Прекомерният брой може да
счупи зъба или да отслаби амалгамената обтурация.
6.2. Създаване на напрежение в обтурацията – зависи от:
 Конфигурацията на челото на щифта;
 Височина на щифта;
 Разстояние между ППЩ – най-малко 2mm /има значение за
адаптацията на амалгамата, за формиране на кухини, които се
запълват с вода и увеличават корозията, промяна цвета на КМ,
намаляване на механичната здравина и фрактури/;
 Разстояние между ППЩ и вертикалните стени на кавитета.
7. Локализация /разположение/ на ппщ – зависи от следните фактори:
 Анатомични предпоставки – индивидуалната външна и вътрешна
анатомия;
 Възраст;
 Рентгенографски образ;
 Периодонтална проба;
 Основно правило е ППЩ да се постави по средата на линията
свързваща 4-те аксиални ъгъла на клиничната коронка със ЗП.
8. Особености на поставяне на ППЩ при различните зъби
8.1. Горните резци и кучешки зъби:
 Медиално и дистално, странично от зъбния туберкул – не се поставят
в зоната на лингвалния туберкул;
 При дефект с голям аксиален размер – минимална дълбочина, далеч
от ЕДГ за да не прозират под КМ;
 В ГО на кавитета;
  Основното правило.
8.2. Горни премолари:
 Основното правило;
 Не се поставя в ГО, защото ще се перфорира фуркацията.
8.3. Горни молари:
 Основното правило, с изключение на медио-букалния аксиален ъгъл,
т.к ПК е изтеглена в тази посока;
 Най-добре в дисто-лингвалния аксиален ъгъл;
 Не се поставя в ГО на МО и ДО кавитети, защото ще се перфорира
фуркацията.
8.4. Долни кучешки зъби:
 Основното правило;
 Не се поставя в ГО – перфорация във фуркацията.
8.5. Долни резци: ексцентрично по ГО;
8.6. Долни премолари: най-безопасното място е дистолингвалният аксиален
ръб;
8.7. Долни молари: най-подходящо място – дистолингвален ръб, както и
дистобукален и медио-лингвален аксиален ръб;
8.8. При V клас кавитети:
 Перпендикулярно на аксиалната стена;
 ППК за ляти вставки са успоредни;
 ППК за пластични материали са успоредни или конвергират във
вестибуларна посока.

9. Други фактори определящи мястото на ППЩ:

 Щифтът се поставя там, където амалгамата е в най-голямо количество –
намалява се отслабващия ефект на щифта върху амалгамата;
 Под областта на оклузалния контакт на обтурацията не трябва да има
ППЩ – когато е поставен надлъжно под оклузален товар – отслабва
обтурацията;
 Разполага се на ½ от разстоянието между ЗП и ЕДГ, а където няма емайл
– на ½ от разстоянието между ЗП и външната повърхност на зъба;
 Трябва да има поне 1mm здрав дентин около щифта.
10. Техника на поставяне на ППЩ
 Задължително предварителна Rö снимка;
 Изработване на равна площадка и направа на белег за маркиране на
място за ППЩ;
 Включена машина, прилагане на ниски обороти до 1000 оборота/минута;
 Прилагане на по-силен натиск при изборване, с посока на изборване
успоредна на надлъжната ос на зъба и на външната коренова
повърхност;
 Изборването става еднократно, а изваждането на водача при включена
машина;
  Преди поставянето на ППЩ се прави ревизия на изборения парапулпарен
канал;
 Каналът се промива с физиологичен разтвор;
 Следва завинтването – ръчно и/или с микромотор на бавни обороти, не
повече от 400-500 оборота/мин.
11. Манипулации след поставяне на щифта:
 Преценка на дължината на наддентиновата част на щифта – около
2mm /може да се среже с остър борер с високи обороти, ориентиран
перпендикулярно на щифта/. Може да се използва пинсета за
хемостазаза фиксиране на щифта;
 Щифтът се проверява за разхлабване;
 Преценява се посоката му – може да се огъне, да се позиционира така, че
да се осигури достатъчно дебел пласт амалгама или КМ между щифта и
външната повърхност на обтурацията. Огъването на щифта става със
специален огъващ инструмент.
КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 25
ВТОРИЧЕН КАРИЕС
Секундерният кариес е патологичен процес, който се изразява в
деминерализация и деструкция на твърдите зъбни тъкани в съседство със
съществуваща обтурация. Патологичният механизъм не се различава от този при
първичния кариес – процесът започва с деминерализация, деструкция и кавитация.
Разликите между двата вида кариеси – първичен и вторичен са чисто топографски.
Причините, водещи до деминерализация, деструкция и кавитация, при вторичния
кариес минават по микропроцепа между обтурацията и твърдите зъбни тъкани. При
секундерния кариес има два вида лезия - външна лезия (на повърхността, близо до
периферната връзка) и вътрешна лезия (по стената на кавитетната форма). Външната
лезия се развива по-бавно. Развитието й се задържа от добра хигиена и слюнка,
силанти и лакове. Вътрешната лезия се развива в широчина и дълбочина. В зоната на
емайла нараства по-бързо в дълбочина, а при дентина – и в двете посоки. Развитието й
се забавя чрез намаляване на микропросмукването.
Факторите, които улесняват формирането на външна лезия са:
 Артифициалното разрушаване или нараняване на cuticula dentis и
апризматичния емайлов слой;
 Обтурация, която не достига до границата на кавитетната препараци/фрактура
на обтурацията.
Факторите, които улесняват формирането на вътрешна лезия, респ. микропроцеп са:
 Гингивална основа при апроксимален кариес;
 Невъзможност за добра изолация и подсушаване;
 Грешки при ецването;
 Замърсяване на повърхностите;
 Грешки при използване на адхезивните системи;
 Свиване на обтурационните материали;
 Микродвижения на обтурацията;
 Антомични предпоставки;
Клинична картина:
Анамнеза. В повечето случаи протича дискретно и се открива случайно. Оплакванията
(ако има такива) са като при първичен кариес – задръжка на храна, промяна на
интерденталната папила, провокирани болки от силни термични дразнители,
пукнатини/фрактура на обтурацията, неестетичен вид;
Status localis intraoralis:
 Оглед - Търси се промяна в цвета и транспарентността на зъба, в съседство на
обтурацията, наличие на процеп, нарушена цялост. Рискови зони за развитието
на вторичен кариес са - гингивалните основи; апроксималните ръбове и
оклузалните повърхности. Вниманието трябва да е насочено към ГО и ЕДГ.
Косвени данни за вторичен кариес могат да бъдат – задръжка на влакнести
храни; промяна в интерденталната папила (хиперемирана и кървяща при
четкане). При огледа може да се ъстановяват преоцветени или
свръхконтурирани ръбове на налична обтурация.
 Сондиране – сондата се движи от здравата зъбна повърхност към обтурацията,
при което може да се установят прагове и налични процепи.
 Перкусия - нормален перкуторен тон. Може и да е притъпен с болезненост при
хоризонтална перкусия при секундерен кариес със субгингивално разположение
(кариеса контактува с пародонта).
 Термичен тест - Има ориентировъчен характер, по-полезен е при фронталните
зъби, поради радикуларния ход на кариеса при дисталните зъби.
 ЕОД - Очакват се леко завишени стойности поради образувания терциерен
дентин, подкопаване на чувствителните точки на зъба от обтурацията или
отвеждане на тока към гингивата при субгингивални метални обтурации. При
стойности 35-45 невинаги има пулпит. Виталността на зъба може да излседва
при кавитетен тест, след изборване.
 Ro-gr - Най-информативни са графиите в захапка. Обтурационният материал
трябва да е рентгеноконтрастен. Секундерният кариес се вижда като узура по
апроксималния контур или като просветление, когато апроксималният контур е
запазен, в контакт с обтурация, което за разлика от caries recidiva, има връзка с
външните ръбове на кавитета. Възможни са затруднения и фалшиво поставяне
на Ro-gr диагноза поради суперпониране на образите.

Диференциална диагноза:
1. С първичен кариес
Разлики: първичният кариес се развива по интактни зъбни повърхностисти, а
вторичният – в контакт със съществуваща обтурация или стара кавитетна
препарация.
2. С рецидивиращ кариес
Прилики – провокирана болка, промяна в цвета; кариес при съществуваща
обтурация
Разлики – при caries recidiva няма връзка с външния ръб на кавитета, кариозната
маса е под обтурацията
3.С Pulpitis chronica ulcerosa
Прилики – витален ръб, продължително безсимптомно протичане, провокирани
болки от по-силни дразнители или при дъвчене/всмукване, дълбока лезия,
запазена дентинна реакция, повишени стойности на ЕОД;
Разлики – при вторичен кариес, провокираните болките се дължат на изсмукване
на дразнителя от дълбочината накариозната кухина, а кървенето е вследствие на
дразнене на възпалената гингива; при пулпит провокираната болка при всмукване
се дължи на пониженото въптрепулпно налягане при създадения вакуум, а
кървенето се дължи на разкъсване на гранулационната тъкан в улецрата.
4. С gangraena pulpae
Прилики - променен цвят, задръжка на храна, неприятна миризма, притъпен
перкуторен тон;
Разлики – зъбът е невитален, липсва дентинна реакция, разкрита (gangraena aperta)
или отркита (gangraena clausa) ПК, ЕОД над 100μA;
5.Остър или хроничен кариес – острият вторичен кариес е свързан с масивна инвазия
на микроорганизми и често е множествен. Характеризира се с мека и влажна кариозна
маса, неприятна миризма, остра дентинна реакция, повишена чувствителност към
нормални дразнители. Няколко остри процеса се лекуват в едно и също посещение.
Признаци на хронично протичане – бавно развитие и засягане на единични зъби.
ПРОФИЛАКТИКА НА ВТОРИЧЕН КАРИЕС:
1.Подходящ хранителен режим
2.Флуор-съдържащи средства
3.Контрол на бактериалната плака
4. Периодична професионална орална хигиена
5. Правилно планиране и изпълнение на първичното лечение
 Определяне на кавитетната форма и нейните граници;
 Създаване на вътрекавитетни равнини, неутрализиращи основните дъвкателни
сили;
 Изграждане на здрава периферна връзка;
 Осигуряване на ретенции съобразно избрания обтурационен материал;
 Отстраняване на замърсяващия слой при невитални зъби и преобразуването му
при витални зъби (чрез кондиционери; самоецване; тотално ецване и адхезивни
системи).
 Правилен избор на обтурационен материал, съобразно оценката на
индивидуалния кариес-риск на пациента.
 Приложение на силанти за запечатване на микропроцепи около естетични
възстановявания, ецвани повърхности, фисури/ямки или при повърхностни
кариозни лезии.
 Употреба на модифицирани със смоли ГЙЦ – прилагане на „сандвич“ обтурации
и самостоятелни обтурации при кариеси, засягащи зъбния корен.
 Композитни/дуоцименти за циментиране на индиректни композитни
възстановявания.
ЛЕЧЕНИЕ НА СЕКУНДЕРНИЯ КАРИЕС:
 Включва подмяна или поправка на обтурацията. При наличие на процеп, ако
пациентът няма оплаквания е необходимо информирано съгласие. Все още
обтурациите от дентална амагама са най-трайни. Глас-йономерните цименти поради
отделяния от тях флуор не предполагат образуване на секундерен кариес. Обтурациите
от композиционни материали са сравнително най-рискови за поява на секундерен
кариес.
1. Поправка (подмяна на част от обтурацията ).
 В случаите когато по-голямата част от наличното възстановяване е в добро
клинично състояние;
 Отстраняването на цялата обтурация води до промяна на границите, което е
свързано с разширение на препарацията. Това от своя страна увеличава
масата на използвания матерал и води до по-големи обемни изменения при
втвърдяването, както и намаляване на механичната здравина на останалите
ТЗТ. Създава се риск за зъбната пулпа – термошок, колизио;
 Размерът на новия микропроцеп е по-малък при поправка;
 Микропроцепът между нова и стара амалгама се запечатва по-бързо с
корозионни продукти, отколкото м/у нова обтурация и ТЗТ;
 Не се образува микропроцеп м/у стара и нова обтурация от КМ, поради
химичната връзка, дължаща се на непълно полимеризиране(20-30%).
2. Индикации за поправка на възстановявания:
 Ограничени дефекти, които се дължат на отчупване на част от
възстановяването или на част от ТЗТ;
 Вторичен кариес в ограничен сегмент от възстановяването;
 Отворена шупла във възстановяването;
 Променен цвят поради стареене на материала.
3. Контраиндикации за поправка на възстановяването:
 Отчупената част е нарушила ретенционността и резистентността или
невъзможност за създаване на такава при поправката;
 При отстраняването на вторичната кариозна лезия не може да се достигне
до здрави ТЗТ;
 При наличие на риск за виталитета на зъба.
4. Поправка на обтурация от дентална амалгама (механична връзка)
 Точно изпълнение на биологичните и механичните изисквания за кавитетна
форма;
 Собствени ретенции на новата част на обтурацията в съществуващата
обтурация, както и в здравите ТЗТ;
 Повърхността на старата амалгама се разграпавява с карборундов или
диамантен пилител и първоначално в нея се щопва по-мека амалгама;
 Създадената връзка между старата и новата ДА е механична;
5. Поправка на обтурация от КМ (химична връзка)
 В случай на фрактура, вторичен кариес и нежелано преоцветяване – ТЗТ и
композитната обтурация се препарират.
 ТЗТ – емайловите ръбове се вземат във фаза, като тя се задълбочава и
разширява. Избягват се подкопавания и подмоли, които крият риск за
здравината на ТЗТ и виталитета на зъба.
  Повърхността на старата обтурация се отнема и абразира, за подобряване на
проникването на новия адхезив и композит в стария.
 Киселинна и адхезивна обработка на контакта със стария композит, с цел
получаване на химически чиста повърхност; намаляване на повърхностносто
напрежение и остраняване на замърсяващия слой.
 При променен цвят на композитната обтурация, но запазена цялост и липса
на маргинални дефекти – се възстановява чрез финиране и полиране на
повърхността.
 При открити шупли и екзактно изолирано операционно поле, корекцията
може да се направи чрез добавяне на композитна маса без предварителна
подготовка. Ако полето е замърсено, необходимо е ецване и отнемане на
повърхностните слоеве КМ, след което се нанася бонд и нова порция КМ,
която се полимеризира.
 Корекцията на некачествени апроксимални контакти може да се осъществи
(при запазен VL размер на обт) чрез създаване на обтурация в обтурацията.
 При наличие на проминиращ оцветен ръб а възстановяването над
повърхността на съседния емайл може да се коригира с абразивни и
полиращи дискове само с въздушно охлаждане на бавни обороти като се
следва посока от обтурацията към съседната зъбна структура. Целта е да се
разкрие фазата на препарацията. Обрботва се с ецващ гел и се запечатва
6. Поправка на инлеи и онлеи
 Независимо от използвания материал, корекцията може да се извърши с КМ;
 Необходимо е препариране на кавитет, осигуряващ резистентност и
ретенционност на поправката, без да се нарушават същите при старото
възстановяване.
7. Основания за подмяна на цялата обтурация:
 Необходимост от достъп до кариозната лезия;
 Голяма кариозна лезия;
 Цялостно променена периферна връзка;
 Променена стара обтурация – грапава, оцветена, корозирала,
свърхконтурирана;
 Фрактурирана или паднала обтурация или част от зъбната корона;
 Провокирана болка от термични и химични дразнители;
 Оставащи малки части от старата обтурация;
 Алергия към обтуровъчния материал;
 Патогалванизъм;
 Кариес-нерезистентни пациенти и пациенти с ниско ниво на ОХ;
 При наличие на дискомфорт по време на хранене – болезненост/задръжка
на храна;
N.B. Вземане на решение за ретерапия на обтурация със съмнителен процеп се прави
само след нейното полиране!!!
1. Наличие на процеп - критерии за оценка:
 Процеп, ТЗТ без дискомфорт > информиране на пациента и периодични
контроли;
 Процеп, ТЗТ с дискомфорт > неспешна поправка или подмяна;
2. Избор на обтурационен материал при лечение на вторичен кариес:
  Вторичният кариес е по-честа находка при директни обтурации от КМ;
 Денталната амалгама има максимална трайност и няма адекватен
заместител за директно обтуриране;
 Амалгами без гама-2фаза корозират по-малко. Имат по-голяма механична
здравина и маргинална адаптация в сравнение с конвенционалните
амалгами;
 Флуорни амалгами;
 Флуорни лакове;
 Дентин-адхезиви за композити и амалгама;
 Силанизиране на периферната връзка;
 При кариес-диспозиция – използване на ГЙЦ или сандвич-обтурации;
 Ограничено използване на ляти метални обтурации и фиксиране с ФЦ;
 Фиксиране на индиректни обтурации с ГЙЦ и композиционни цименти
(химически или двойно полимеризиращи);

КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 26
ЗЪБНА ХИПЕРЕСТЕЗИЯ
Зъбната хиперестезия е често срещано явление и представлява състояние,
характеризиращо се със свръхчувствителност към нормални дразнители (термични,
химични и механични), при запазена морфологична цялост на ТЗТ. Появата на
зъбната хиперестезия се свързва с действието на множество фактори, водещи до
нарушаване на бариерната функция на емайла и открития дентин. Основните причини,
водещи до възникването на зъбна хиперестезия се делят на едногенни и екзогенни.
ЕНДОГЕННИ причини:
 Нарушено общо състояние на организма при прекарани и съпътстващи
системни заболявания;
 Физиологични – бременност; климакс; период на полово съряване;
 Патологични – стомашно-чревни; инфекциозни заболявания; авитаминози;
анемии и др.
ЕКЗОГЕННИ причини:
 Локални фактори, действащи непосредствено върху емайла и открития дентин;
 Киселини, приемани под формата на храни, напитки или прилагани с лечебна
цел;
 Професионални вредности при работа с киселини;
В патогенезата на зъбните хиперестезии, водещо значение имат и:
 Смущения в механизмите на реминерализация;
 Качествата на слюнката;
 Реактивоспособността на пулпата;
 Състоянието на пародонта;
 Зъбната чувствителност, сетивните рецептори и механизмите за предаване на
болковото усещане.
КЛАСИФИКАЦИЯ
Hyperesthesia adamantina – на емайла. Среща по-често при жени, особено след
климактериум; засяга симетрични зъби; причините са от ендогенно естество;
Hyperesthesia eburnea - на откритит дентин. Дължи се по-често на екзогенни прични –
абразия, ерозия, оголване на зъбнитекорени; ятрогенно -при кавитетна препарация;
кюретаж на цимента; недобро херметизиране на кавитета, пародонтити, гингивални
рецесии, почистване на зъбен камък.
Класификация по Лукомски - според вида на дразнителя:
I. Първа степен - реакция към един дразнител -термичен;
II. Втора степен - реакция към 2 дразнителя - термичен и химичен;
III. Трета степен - реакция към 3 дразнителя -термичен, химичен и тактилен;
Класификация на Nass и Gaffar - според разпространението:
I. Генерализирана – обхваща група или всички зъби;
II. Ограничена – засягат се отделни зъби.
Класификация по Орлова - според произхода:
I. Системни – вследствие на общи заболявания - засягат се много или всички зъби;
II. Несистемни – засягат се единични зъби.
В зависимост от морфологията на зъбната повърхност:
I. Hyperasethesia при клинично интактен емайл;
II. Hyperasethesia при ерозия;
III. Hyperasethesia при абразия;
IV. Hyperasethesia при клиновиден дефект;
Hyperasethesia при открита коренова повърхност.

Зъбните хиперестези протичат с единствения симптом – болка от морфологично здрви

зъби, към нормални дразнителни (термични, механични или химични). Болката се
изразява като леко болево усещане, чувство на дискомфорт или като остра болка по
време на действие на дразнителя, а в някои случаи може да се задържи и няколко
секунди след премахване на дразнителя. Зъбните хиперестезии протичат хронично.
Диагностиката се базира на методите на клинично изследване:
 Анамнеза – за началото и продължителността на болката; нейният интензитет;
локализация и факторите, които я предизвикват. Субективните усещания за
интензитета на болката се определят в 4 степени:
0. Няма забележим дискомфорт/дразнене;
1. Дискомфорт, но без остра болка;
2. Силна болка, само по време на дразнене;
3. Силна болка и по време, и след дразнене.
Снемат се данни за прекарани/съпътстващи общи заболявания; данни за
професията на пациента; търсят се възможно етиологични/предиспониращи
фактори.
 Клиничен преглед – чрез оглед/сондиране преди всичко се изключват зъбите с
кариес; търсят се некариозни заболявания на ТЗТ – абразио, ерозио, узура,
флуороза; определя се състоянието на пародонта; търсят се открити
шийки/коренови повърхности.
 Клинични тестове – ТОД; ЕОД; химичен тест
HYPERESTHESIA ADAMANTINA -характеризира се с повишена чувствителност на емайла
при нормални дразнители със запазена цялост.
Клинична картина – повишена чувствителност към нормални термични дразнители -
студено, по-слабо от топло; сладко/кисело, по-късно от докосване. Засяга симетрична
група зъби, по-рядко цялото съзъбие.
Особеност – продължава известно време и както внезапно се появява, така и внезапно
изчезва. Провокира се при физическа/нервна преумора, стрес, климактеричен тип
психоневрози.
Диагноза - поставя се въз основа на субективни оплаквания, липса на морфологични
промени; ЕОД -леко повишено.
Лечение:
I. Общо - Включва използване на средства за подобряване минералната обмяна
(vit. D, B1, калциеви препарати), транквилизатори, промяна в режима на живот,
режим, укрепващ нервната система.
II. Локално - Обезболяващо, чрез покриване на чувствителните зъби с флуорни
лакове. Назначаване на води и гелове, съдържащи калиев нитрат и натриев
флуорид
HYPERESTHESIA EBURNEA - откриване на дентина. Дължи се на: абразия. ерозия,
оголване на зъбните корени; ятрогенно -при кавитетна препарация; кюретаж на
цимента; недобро херметизиране на кавитета, пародонтити, гингивални рецесии,
почистване на зъбен камък.
Клинична картина – болки от нормални химични и термични дразнители =>
функционални смущения. За разлика от емайловите хиперестезии дентинните са
постоянни. При оглед се виждат разкрити коренови повърхности. Те са блестящи,
лъскави, няма некротичен цимент. Сетивността е запазена, но постепенно намалява.
Лечение:
 Назначаване на употребата на десенсибилизиращи зъбни пасти за период от 6-8
седмици. Целта е да се прекъсне предаването на дразненето и да се запушат
отворените дентинови каналчета с цел блокиране на хидродинамичния
механизъм.
 Gluma Kulzer – съдържа HEMA и флуор;
 Друго направление е използването на дентинни адхезиви, ГЙЦ, КМ
 Флуорни лакове
 Лазерно лечение Nd-YAG
 Хомеопатично лечение с прополис
 Импулсна електрофореза с монофлуор фосфатен гел
 Озонотерапия – стимулира се синтеза на фибронектин, колаген, хиалуронова
киселина и
 хондроитин сулфат.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
 Зъбен кариес
 Вторичен кариес
  Фрактура на клиничната корона
 Пукнатини
 Пулпна патология /обратими и необратими пулпити/
 Постоперативна чувствителност – при новопоставени обтурации; при витално
избелване.
КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 27
НЕКАРИОЗНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЗЪБНАТА ПУЛПА – USURA, EROSIO, ABRASIO
Етиологична класификация на некариозните заболявания на ТЗТ:
1. Локални причини – травма; термично увреждане; химично увреждане
2. Ендогенни причини – Fluorosis dentis; Insufficientia adamantina functionalis;
Hypoplasia
3. Комбинирани причини – Abrasio dentis; Usura cervicalis; Hyperaesthesia eburnea
EROSIO DENTIS
Етиология:
 Нобратимо, некариозно увреждане на ТЗТ, резултат най-често от химично
увреждане, без участие на МО.
 Заболявания на ендокринната система; ЦНС; при язва и пародонтити;
Патогенеза:
 Нарушава се трофиката на емайла и дентина, на базата на нервно-дистрофични
смущения, в резултат на което настъпват просеци на декалцинация на емайла,
след което се намесват механични, термични и химични въздействия.
Химични увреждания:
 Най-често при хора, работещи в производството на неорганични к-ни (солна;
азотна; сярна);
 По-бавно е увреждането при хора, работещи с органични к-ни (млечна; винена;
лимонена; оцетна);
 Честата употреба на лимони оказва деминерализиращо въздействие, особено
върху вестибуларната повърхност на фронталните зъби с поява на бели
мрежовидни петна.
 При химичните увреждания настъпва процес на деминерализация на емайла и
дентина под директното увреждащо действие на неорганичните и органичните
к-ни. По-късно се засяга и органичната субстанция. Увреждат се главно
фронталните зъби.
 Може да настъпи и косвено увреждане по пътя на понижаване на pH в
слюнката, при което лезиите се установяват предимно по лингвалните
повърхности.
Клинична картина – зависи от степента на увреждането:
 Засягат се атипични локализации – предимно вестибуларната повърхност на
единични резци, кучешки или премолари.
 В шийката на зъбите се образуват клиновидни дефекти, характеризиращи се с
особена твърдост – сондата се плъзга.
 Апроксималните повърхности не се засягат.
 Откритият дентин има нормална твърдост и в началните стадии не се забелязва
промяна в цвета.
 В по-напредналите стадии, дентинът придобива по-жълтеникав цвят.
  Повишена чувствителност към нормални дразнители.
 ЗП не реагира с отлагане на вторичен дентин порди бързото увреждане.
 В началото на химичното увреждане, острият режещ ръб на фронталните зъби
постепенно притъпява.
 При напредване на процеса режещият ръб става по-тънък и по-чуплив.
 Променя се формата на коронките – стават по-къси.
 Увеличаване на междузъбните пространства;
 Начална форма на емайлова некроза с изрзеност по V повърхности.
 Лиспа на криозен процес.
 Наличие на гладка повърхност.
Диференциална диагноза:
1. ДД с Usura cervicalis
Прилики:
Разлики:
2. ДД с Abrasio dentis
Прилики:
Разлики:
3. ДД с Caries cervicalis
Прилики:
Разлики:
Лечение:
 Етиотропно – установяване и отстраняване на етиологичните причини;
 Общо – нормализиране и подобряване на Ca-P обмяна;
 Локално – отстраняване на хиперестезията и дефектите и обтурация с КМ.
USURA CERVICALIS – клиновидна загуба на ТЗТ в областта на зъбната шийка без
участието а МО. Некариозно увреждане на ТЗТ, което може да се дължи както
ендогенни, така и на екзогенни фактори.
Ендогенни причини:
 Слабост на ТЗТ, поради ендокринни заболявания; язви; заболявания на ЦНС и
др.
Екзогенни причини:
 Абфракция на зъбите;
 Агресивно четкане на зъбите;
 Киселини в областта на зъбите.
Клинична картина:
 V-образни дефекти на емайла и денина в областта на зъбната шийка;
 Лингвалната локализация говори за ендогенни фактори;
 Повърхността на дефекта е лъскава, блестяща и твърда – сондата се плъзга;
 Възможно да се засегнат единични зъби или група съседни зъби от едната
страна (при агресивно четкане, с по-голям натиск от едната страна);
 В ранните стадии няма функционални смущения – нарупена е само естетиката;
 В напреднал стадий – повишена чувствителност към нормални дразнители;
ДД: с Erosio; Abrasio et Caries cervicalis
Лечние:
 Етиотропно – установяване и отстраняване на етиологичните фактори;
 Локално – отстраняване на хиперестезията; електрофореза с флуор-съдържащи
препарати; възстановяване на дефектите с ГЙЦ; КМ.
 Препоръчване на пациента подмяна на твърдата четка; промяна в техниката на
четкане.
ABRASIO DENTIS – повишената изтриваеост е физиологичен процес, развиващ се през
живота всеки човек в резултат на нормалната дъвкателна функция. Абразията бива
физиологична и патологична.
Физиологичната абразия съпътства индивида през целия му живот и е в границите на
емайловия слой. Тя бива два вида:
 Абразия по апроксималните повърхности – тя води до скъсяване на зъбната
редица.
 Абразия по оклузалните повърхности.
Патологичната абразия се изразява в поява на изпъкналости и вдлъбнатини по
дъвкателните повърхности със засягане и на дентина.
Етиология:
 Ниска степен на минерализация на ТЗТ;
 вредни навици;
 твърди храни;
 хипосаливация;
 бруксизъм и бруксомания;
 твърде мощна дъвкателна мускулатура;
 ендемична флуороза
Клинична картина:
 бавно развитие - първоначално се образуват абразионни фасетки, които са знак
за наартикулиране на съзъбието и все още не може да се каже дали това е
патологична абразия.
 В последствие емайлът на туберкулите се изтрива до плоскост.
 В областта на фронталните зъби се получава ръбцова захапка и смущения в
артикулацията.
 Зъбът е много чувствителен .
 Характерно по-интензивно отлагане на вторичен дентин в пулпата.
 При задълбочаването на процеса, отлагането на вторичен дентин спира и
настъпват атрофични и дегенеративни промени в пулпата.
 Обикновено абразията засяга цялото съзъбие.
 Процесът напредва и дентинът се оголва по цялата оклузална повърхност.
 Острите ръбове могат наранят езика и подвижните меки тъкани.
 Понижаване на височината на зхапката;
 Възможно е да настъпят изменения в ТМС;
 Променя се съотношението коронка-корен, в полза на корена на зъба;
 Пародонтът на абразираните зъби често е в добро състояние.
Степени на абразия:
1. Първа степен – изразена абразия но със запазени туберкули;
 2. Втора степен – заличаване на туберкулите и откриване на дентин на широка
повърхност;
3. Трета степен – изтриване на коронката в близост до нивото на междузъбните
папили и чувствителност към термични, химични и механични дразнителни.
4. Четвърта степен – откриване на вторичен дентин и прозиране на очертанията на
ПК. Откритият дентин е светложълт до тъмножълт-кафяв.
5. Пета степен – разкриване на пулпата.
Лечение – зависи от степента на абразия.
 Спиране прогресията на изтриване и отстраняване на етиологичните фактори;
 Препоръча се носене на нощни шини при пациенти с бръксизъм.
 Диагностика на виталитета на абразираните зъби и провеждане на ендодонтско
лечение по индикации.
 Възстановяване на понижената захапка според степента на абразия чрез лети
възстановявания; инлеи; корони или по-комплексно протетично лечение по
индикации.
Диагностика на промените в ТМС и тяхното лечение.

30.Обратими и необратими заболявания на зъбната пулпа.Клинична характеристика

и прогноза.
Най-често пулпните заболявания напредват без изразена симптоматика или ако има
симптоми на пулпно увреждане,те не са категорично в подкрепа на една или друга
сходни диагнози.Известно е,че възпалителните промени в зъбната пулпа прогресират
бързо ,поради което патоморфологичните резултати при изследването й не
съответстват на регистрираните субективни и обективни клинични симптоми.Клинико-
морфологичната класификация се основава на теоретично познаване и практическо
отчитане на симптоми,добити чрез събиране на информация от болния ,на клинични и
параклинични изследвания.Понятията реверзиблен и иреверзиблен са
клинични,сборни и твърде крайни.Те илюстрират състоянията на пулпата,според това
дали могат или не да се спрат само чрез отстраняване на етиологи1ните фактори,так че
да се съхрани зъбната пулпа витална.
Класическото определение за реверзиблен пулпит е състояние на зъбната пулпа ,при
което има само провокирана болка и се характеризира с обратимост на възпалителния
процес при създадени условия .Такива обратими състояния с ранни възпалителни
промени в пулпата са пулпната хиперемия и ранния стадий на хроничен улцерозен
пулпит.Реверзиблени заболявания също са ограничените травматични увреждания
Colisio pulpae и Pulpitis traumatic с диаметър на разкритието под 1мм или давност до 6
часа.Като реверзиблен пулпит може да се приеме и ранният стадий на острия частичен
серозен пулпит.От изключителна важност за клиничната практика са бързият анализ на
събраната информация за заболяването,вземане на решение за показания лечебен
метод и изграждането на конкретен лечебен план.Подходящи за лечение на
реверзиблените пулпити са биологичните методи индиректно или директно пулпно
покритие и витална ампутация.
Иреверзиблените пулпити се характеризират със спонтанна болка с ясно или неясно
дефинирана периодичност.Това са острите серозни и гнойни пулпити,напредналите
хронични и екзацербиралите хронични пулпити.Промените в зъбната пулпа са над
нейните компенсаторни възможности,етиологичното лечение не може да я възстанови
и се предприемат екстирпационни методи.
КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 32
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НА ХРОНИЧНИТЕ И ЕКЗАЦЕРБИРАЛИ ПЕРИОДОНТИТИ
Класификация на хроничните периодонтити:
1.Periodontitis chronica fibrosa
2.Periodontitis chronica granulomatosa progressiva diffusa cum/sine fistulaе
3.Periodontitis chronica granulomatosa localisata
4.Periodontitis chronica exacerbata
I.PERIODONTITIS CHRONICA FIBROSA
Общи данни. Развива се в резултат на слабо инфекциозно, травматично или
медикаментозно дразнене след лечение на пулпит или гангрена и при запазени
реактивни възможности на организма. Често той е изход от лечението на другите
форми на хронични или на остри периодонтити. Среща се и при витални зъби, които са
обект на хронична травма (травматична оклузия, високи корони, ортодонтски
аномалии и др). Подобни промени в периапикалния периодонциум се наблюдават и в
някои случаи на развит хроничен пулпит.
Анамнеза. Обикновено протича безсимптомно и пациентите нямат оплаквания.
Понякога съобщават за слаби болки при дъвчене на твърда храна. Понякога усещат
тежест/напрежение в периапекса. Може да почувстват напрежение при изкачване на
височина или физическо усилие. При подходящо зададени въпроси, пациентът може
да съобщи за проведено ендодонтско лечение в миналото, свързано с остра
симптоматика, или за хронична травма върху витален зъб (поставени протетични
конструкции, които са им създавали дискомфорт).
Status localis intraoralis
 Оглед - Може да се открие девитализиран зъб (след кореново лечение) – той е с
променен цвят и транспарентност на емайла, особено – в шийката. Често
пациентът посочва зъб с голяма обтурация. Mоже и да се касае за интактен зъб с
хронична травма. Обикновено лигавицата над апекса не е зачервена, В някои
случаи може да се види цикатрикс (като фиброзният периодонтит е изход от
гноен или друг хроничен периодонтит).
 Сондиране - Не се прави.
 Палпация/перкусия – липсват оплаквания и болка. Може да има промяна в
усещането при вертикална перкусия, което е различно от това при интактни
зъби.
Параклинични изследвания
 ЕОД има стойности над 100μA.
 Ro-gr – запазена компакта и запазен цимент; периодонталното пространство е
разширено и деформирано под формата на гугла. При бавен хроничен процес и
добри защитни механизми може да има хиперциментоза на корена и
хиперкалцификация на костта.
Диференциална диагноза
1. ДД с Periodontitis chronica granulomatosa localisata
 Прилики – често безсимптомно протичане
Разлики – рентгенова находка; наблюдава се разширено периодонтално
пространство, интактна компакта, хиперциментоза на корена и
хиперкалцификация на костта при фиброзния периодонтит.
2. ДД с Periodontitis chronica granulomatosa progressiva diffusa sine/cum fistula
Прилики – често безсимптомно протичане при фиброзния периодонтит и
гранулиращия периодонтит без фистула.
Разлики – рентгенова находка - наблюдава се разширено периодонтално
пространство, интактна компакта, хиперциментоза на корена и
хиперкалцификация на костта при фиброзния периодонтит.
II.PERIODONTITIS CHRONICA GRANULOMATOSA PROGRESSIVA DIFFUSA CUM/SINE
FISTULAE
Общи данни. Най-честият от всички периодонтити с най-богата симптоматика. Той е
активно прогресиращ възпалителен процес в периодонциума и съседната кост, при
който разраства гранулационна тъкан и замества разрушените вече тъкани. Може да се
развие първично (при слаба инфекция и добри реактивни възможности на организма)
или след всяка от четирите фази на острия гноен периодонтит.
Протича в две фази:
 Предфистулен – Periodontitis chronica granulomatosa diffusa sine fistula
 Фистулен - Periodontitis chronica granulomatosa diffusa cum fistula
Анамнеза. Aнамнестичните данни зависят от стадия, в който се намира заболяването. В
предфистулния стадий болните нямат оплаквания или съобщават за постоянно
изтръпване на зъба, несигурност, слаба болезненост и напрежение. Зъбът е спокоен до
болезнен при перкусия и натиск. Могат да се установяват прекарани нееднократни
екзацербации (силни болки, повишена температура, образуване на абсцес с или без
фистулиране). В по-напредналия стадий, когато се появи фистула с изтичане на
серозно-кръвенист или гноен секрет от нея, болката намалява. Регионалните лимфни
възли може да са ангажирани (по-често – в безфистулния стадий). Тогава те са подути,
болезнени и подвижни.
Status localis intraoralis
 Оглед - вижда се зъб с променен цвят, с кариозен дефект или обтурация,
интактен или фрактуриран зъб. От страната на причинния зъб често се открива
голямо количество зъбен камък, поради липса на дъвкателна функция.
Лигавицата над апекса е нормална, леко хиперемирана, ливидна и оточна. В
напредналия стадий има образуване на фистула (с гноене или без изтичане на
ексудат) или цикатрикс. Фистулата се локализира обикновено вестбуларно и ако
е в процес на изострянe е леко изпъкнала, силно зачервена, оточна, с или без
оформен гноен връх. Тя свързва инфекциозното огнище с устната кухина и е
тапицирана с гранулационна тъкан. При затихване на процесите на мястотo на
фистулата се образува малък цикатрикс.
 Сондиране – безболезнено.
 Палпация – неприятно усещане и лека болка в областта лигавицата в
периапекса. При натиск над гранулома се наблюдава вазопареза на Лукомски –
след натиска хиперемираната лигавица побелява и веднага след това става
 тъмночервена – цианотична. Така се задържа няколко минути и след това се
връща към нормалния си цвят. Характерен е и симптомът на Crane - след натиск
с тъп сферичен предмет се образува вдлъбнатина в областта на апекса. Болният
зъб е разклатнен в различна степен, в зависимост от степента на деструкция на
алвеоларната кост.
 Перкусия - При вертикална перкусия зъбът е чувствителен или болезнен. Когато
гранулационната тъкан узурира външната компакта на алвеоларната кост се
появява симптома на „отразения удар“ на Marmasse. Хоризонталната перкусия
предизвиква трептене в областта на апекса.
Параклинични изследвания.
 ЕОД има стойности над 200μА.
 Ro-gr – вижда се дифузно пламъкообразно просветление в областта на апекса с
разрушение на компакта. Просветлението е по-силно до апекса на зъба и с
отдалечаване от него постепенно намалява и преминава в здравата структура.
При напреднали процеси настъпва резорбция на цимента, а след това и на
дентина (коренът има вид на кос отсечен конус). Възможно е да се наблюдава
посоката на фистулния ход.
Диференциална диагноза
1. ДД с periodontitis chronica granulomatosa localisata
При липса на фистула:
Прилики – често почти безсимптомно протичане
Разлики – рентгенова находка; при periodontitis chronica granulomatosa
progressiva diffusa sine fistula се наблюдава дифузно просветление, обикновено с
пламъковидна форма, а не просветление с ясни граници и окръглена форма.
При наличие на фистула:
Прилики –понякога безсимптомно протичане, с изключение на наличието на
цикатрикс на мястото на съществувала фистула и при екзацербация на
периодонтита – фистула отново е налична, изпъква, зачервява се и от нея
изтича патологичен секрет.
Разлики – наличие на фистула при дифузния периодонтити и съответната
симптоматика, свързана с нея, рентгенова находка – особеностите, посочени
горе.
2. ДД с periodontitis chronica exacerbatа
Прилики - и при двете диагнози може да има зачервена, оточна, болезнена
лигавица в областта на периапекса, възможно е и наличието на фистули, често
се наблюдава зъб с голяма обтурация, регионалните лимфни възли може да са
засегнати и в двата случая, общото състояние на пациента е добро,
рентгенографската картина е сходна.
Разлики: остри, спонтанни, пулсиращи болки при екзацербиралия периодонтит.
3. ДД с травматичен периодонтит
Основна прилика – част от рентгенографските данни – разширение на
периодонциума, резорбция на компактата, просветляване в спонгиозата.
 Разлики – при травматичния периодонтит се наблюдава често просветление
около целия корен; зъбът при травматичен периодонтит може да е витален, а
при хроничен не; при травматичния периодонтит се наблюдава на
рентгенография често просветление около целия корен; трудна е ДД при
невитален зъб с травматичен периодонтит; търси се травматичен момент - след
отстраняване на етиологичния фактор болката отминава и костната структура
напълно се възстановява; също така при инфекциозен периодонтит може да се
наблюдава резорбция на кореновия връх.
1. ДД с cysta radicularis
Разграничава се от дифузния периодонтит с фистула, която е характерна за
кистите. Тя е на нивото на гингивата, с леко хлътнал навътре отвор и от нея
изтича светложълта течност, която не е серозна или гнойна, както при
периодонтитите.
2. ДД с abscessus parodontalis cum fistula
Прилики – болка, наличие на оток.
Разлики - витален зъб при пародонталния абсцес; девитализиран при
периодонтита; наличие на пародонтален джоб при абсцеса; различни
рентгенови находки, вкл. при тест с гутаперков щифт.
3. ДД с фистула от синусов произход
4. ДД с Periodontitis chronica granulomatosa diffusa cum/sine fistula exacerbata.
Разлики – усещането на пациента е различно. Болките са по-ясни при
екзацербация. Зъбът е изключен от функция. Регионалните лимфни възли са
ясно ангажирани.
III.PERIODONTITIS CHRONICA GRANULOMATOSA LOCALISATA
Анамнеза. Обикновено протича безсимптомно и се открива случайно на
рентгенография. Понякога се установяват неприятна тъпа болка, незначителна
болезненост при натиск в областта на апекса, тежест в зъба след силно захапване или
общо неразположение. При него разрушената тъкан се замества с гранулационна,
която е рязко ограничена с фиброзна капсула.
Status localis intraoralis.
 Оглед - Лигавицата обикновено е непроменена, при стадий на изостряне е
оточна и хиперемирана. Може да се открие цикатрикс от стара фистула.
 Сондиране – безболезнено.
 Палпация – лека болезненост. Може да се опипа твърда издатина без
флуктуация, колкото лещено зърно.
 Перкусия – не реагира или е възможна лека чувствителност в сравнение с
интактните зъби.
Параклинични изследвания.
 ЕОД е над 200μА.
 Ro-gr – наблюдава се локализирано овално просветление в областта на апекса с
размери 0,5-0,8см и често с остеосклеротичен вал.
Диференциална диагноза
 1. ДД с Periodontitis chronica granulomatosa progressiva diffusa sine/cum fistula
2. ДД с Periodontitis chronica fibrosa
3. ДД с cysta radicularis – от гранулома се разграничават въз основа на
характерната рентгенова находка, като просветлението при кистата е с размер
от грахово зърно до орех (0,8-1,0см).
4. ДД със sinus procedans – изисква няколко снимки в различни проекции и
виталитетът на зъбите е запазен за разлика от периодонтита.
5. ДД с foramen mentale - изисква няколко снимки в различни проекции и
виталитетът на зъбите е запазен за разлика от периодонтита.
6. ДД със зъби с незавършено кореново развитие – зъбът е витален

III.PERIODONTITIS CHRONICA EXACERBATA

Общи данни. Обостряне настъпва по-често при гранулиращите и грануломатозните
периодонтити и кистите, а по-рядко при фиброзния периодонтит.
Анамнеза. Бързо развитие, преминаване за няколко часа до ден през отделните фази
на острия процес и образуване на фистула. По-слаба болка, по-малки отоци и по-леко
протичане в сравнение с острите периодонтити, поради наличието на фистулен ход.
Повторяемост на острата симптоматика.
Status localis intraoralis.
 Оглед – наблюдава се кариозен или с голяма обтурация невитален зъб,
понякога в момент на провеждане на ендодонтско лечение. При първичен
процес на екзацербация може да се установи неприятна гангренозна миризма.
Лигавицата при стадий на изостряне е оточна и хиперемирана. При наличие на
фистула изтича серозно-хеморагичен или гноен ексудат.
 Сондиране –
 Палпация – Палпацията в областта на лигавицата е болезнена. Лимфните възли
за ангажирани, подути, болезнени и подвижни. При натиск зъбът е болезнен.
Подвижността е различно изразена
 Перкусия – Вертикалната и хоризонталната перкусия е болезнена.
 Общото състояние на пациента е засегнато.
Параклинични изследвания.
 Ro-gr – Рентгенографската картина е свързана с тази на хроничние периодонтит,
от който екзацербиралият произлиза, като очертанията на просветлението са
неясни, при гранулиращия периодонтит пламъковидния контур е още по-силно
изразен, а при гранулома е заличен.
Диференциална диагноза
1. ДД с Periodontitis acuta purulenta
Прилики – картина на остро протичащ процес
Разлики - при острия гноен периодонтит клиничната картина е много по-бурна,
рентгенографски не показва промени в периапикалната област; има
анамнестични данни за първичност на процеса; при екзацербиралите хронични
периодонтити заболяването преминава през различните си фази по-бързо (за
 около 3-4 дни) и абсцедирането може да стане в рамките на един ден, даже
няколко часа; анамнеза за повтаряемост на симптомите.
2. ДД с Periodontitis chronica fibrosa - при него има сравнително безсимптомно
протичане за разлика от острото протичане и бурна картина при
екзацербиралия.
3. ДД с periodontitis chronica granulomatosa diffusa – при него има сравнително
безсимптомно протичане или болните съобщават за постоянно изтръпване на
зъба, несигурност, слаба болезненост или чувствителност по време на дъвчене.
Екзацербиралите периодонтити се характеризират с клинична картина на остро
протичащо периодонтално възпаление.
ДД с periodontitis chronica granulomatosa localisata - при него има сравнително
безсимптомно протичане за разлика от острото протичане и бурна картина при
екзацербиралия.
33. ТРУДНИ ДИФЕРЕНЦИАЛНИ ДИАГНОЗИ В ЕНДОДОНТИЯТА И ГРАНИЧНИ ОБЛАСТИ.

Събирането на информация е от съществено значение за диагностичния процес.

Огледът, палпацията, сондирането и перкусията не са достатъчни при трудни за
диагностика заболявания. Налага се интердисциплинарен подход, включително и
използване на консултации.
Причините за затруднената диагностика са:
1. Недостатъчно изясняване на клиничния случай

2. Наличие на пукнатини или фрактури

3. Неендодонтски единици, имитиращи ендозаболяване

Недостатъчно изясняване на състоянието на ендодонта. Причините за него са:

1. Пренебрегване на основните оплаквания на пациента. Пациентът точно
дефинира оплакванията си и определя източника на оплакването (страната,
челюстта). В анамнезата той посочва патогномонични белези на състоянието
(например спонтанна тегнеща непериодична болка с ремисии, която е
характерна за rest-пулпит). Проблемът тук е, че стоматологът няма склонност
към нестандартно мислене (напр. няма точно определен брой коренови
канали).

2. Неправилна проверка на оплакванията на пациента. Задачата ни не е да

разберем дали оплакванията наистина съществуват, а до колкото можем да ги
обективизираме чрез различни тестове и методи. Целта при тези методи е
максимално да доближим обстановката до тази, в която възниква оплакването.
Трябва да натрупаме максимално обективна информация. Един симптом не се
анализира самостоятелно, а в комбинация с останалите симптоми и данни от
пациента. Студената или топла вода се разлива и затова не дава възможност да
упражни концентрирано термично въздействие. Ето защо ако има няколко
кариозни зъба и оплакване от студено, зъбите се изследват един по един, като
 на останалите се поставя временна обтурация. Изкуствените коронки могат да
са довели до известни дистрофични процеси впълпата на виталните зъби. В тези
случаи се използва феноменът, при който рязката промяна във вътрепулпното
налягане води до болка. Това може да стане по няколко начина:

- помолваме пациента да затвори уста за няколко минути и след това пръскаме

със студената вода.

- даваме на пациента топла вода, която той задържа в устата си за няколко минути
и след това прилагаме студения дразнител.

При съседни зъби с обтурации се използва интралигаментарна анестезия.

3. Непълноценно изследване.

a) Пренебрегване на изследването на съседни структури като източници на сходна

симптоматология. Например една фистула в зоната на горните молари може да
е с пародонтален, синусен или ендодонтски прозиход. Фистулата от
пародонтален произход се характеризира с наличие на витални зъби и едем на
лигавицата в тази зона, ексудация от джоба, болка при палпация. При ретракция
на пародонталните тъкани има болка в septum intraradicularis, a при нормално
ниво на пародонталните структури – болка в septum interdentalis. Наблюдава се
повишена подвижност, притъпен перкуторен тон на витален зъб, задълбочаване
на венечната бразда. Може да се направи рентгенография с гутаперков щифт.
При фистулите от ендодонтски произход зъбът е невитален, има периапикални
изменения при недобре проведено или липсващо ендодонтско лечение.
Вертикалната перкусия е по-болезнена. Може да се направи рентгеново
изследване с гутаперков щифт. Фистулата от синусен произход не е свързана с
ендодонта или пародонта. Изледва се като се затворят дихателните пътища на
пациента и той се опитва да издиша. При екартиране на бузата се чува свистене
от фистулата.

b) Непълноценен оглед и сондиране – например при пулпитни болки на долната

челюст, плитък вестибулум и шиечни обтурации на тези зъби.

Пукантини и фрактури.
Основната симптоматика при пукнатините включва повишена чувствителност към
хипертонични и термични дразнители и функциолеза (особено при действие на
хипертонични разстори). При status localis intraoralis пукнатините могат да са ясно
видими или невидими. Болката е провокирана и в диференциално диагностично
отношение се разглеждат:
- caries dentis
- erosio dentis
- usura cervicalis
- fractura dentis
- hyperaesthesia– оплакванията са периодични – по-чести и силни през пролетта, при
натоварване, а пукнатините възникват в определен момент
- insufficientia adamantina functionalis – емайлът и циментът често не се срещат и между
тях има микропроцеп
При съмнение за пукнатина има два подхода:
- изчакване
- изследване – зъбът се почиства, полира, подусшава и се оглежда чрез насочване на
светлина, може да се третира с багрила, които проникват в пукнатината, може да се
открие и чрез просветляване на зъба с лампата за фотополимеризация
Основните симптоми при фрактури са:
- При fractura simplex – резултат от битов, транспортен или спортен травматизъм,
повишена чувствителност към термични и хипертонични дразнители, силно изразена
дентинна реакция (само докосването от устните предизвиква дентинна реакция),
травмата може да е с различна давност, ЕОД има ниски стойности – 3-4-5.
- При fractura complicata при витални зъби има силна болка, фрактурната равнина може
да е изпълнена с кръвен коагулум. Давността на травмата е от минути до асове. ЕОД
има завишени стойности.
- Fractura complicata при девитализиран зъб се проявява с разместване на фрагментите,
разместване на обтурации във фрактурната равнина, ангажиране на пародонта. При
оглед се наблюдава прекъсване на дентинните комисури под падналата обтурация
между букалната и лингвалната част на зъба. Има различна давност.
- Коса напречна фрактура – коронарният фрагмент е с повишена подвижност. При по-
голяма давност и ако фрактурната равнина минава през корена на ренгенографията се
виждат изменения в компактата и периодонциума. Косите напречни фрактури не
винаги се откриват на рентгеновата снимка. Вижда се, когато фрактурната равнина
съвпада с хода на рентгеновите лъчи.
- Надлъжна фрактура – фрагментите са сравнително стабилни, пациентите дори могат
да натоварват зъба. Няма рентгенов образ.
Прогнозата зависи от нивото и посоката на фрактурната линия.

Osteosclerosis idiopathica
Касае се за уплътняване на костната структура. То е ограничено около върха на зъбния
корен, но може и да е в други части на processus alveolaris. В диференциално
диагностично отношение могат да се разгледат:
- Кондензиращ остеит. Рентгенографски не се различава от идиопатичната
остеосклероза. Открива се при зъби, преболедували пулпит.
- Еностоза. Наподобява идиопатичната остеосклероза. Представлява разрастване на
вътрешната ламина. на компактата. Появяват се рентгенографски уплътнения с
различна локализация, включително симетрично по двете части на мандибулата
(максилата).
- Osteosclerosis idiopathica е безсимптомна находка. Развива се в спонгиозата и няма
отношение към периодонциума. Рентгенографски се вижда уплътнение на костната
структура без точно определена локализация и форма (триъгълно, овално или друго) с
размери от 2-3mm до 2cm. Хистологично се изразява в задебеляване на трабекулите и
намаляване на костномозъчните пространства. Не се откриват клетки на възпалителен
процес. Друга находка е склерозирането на алвеолите, което се дължи на липса на
резорбция на компактата и изпълване с остеоидна склеротична материя. Няма
обяснение за причината за остеосклерозата. Тя не се лекува. Счита се, че може да е
продромален белег на бъбречни и гастро-интестинални заболявания, но няма
категорични доказателства за това.
- Оsteoma. Той е капсулиран, търпи промяна в обема си и може да доведе до
дислокация на зъбите. Наблюдава се и при млади пациенти, докато оsteosclerosis
idiopathica се среща при по-възрастни индивиди.
- Хиперциментоза. В природата й стоят клинични или субклинични възпалителни
процеси – хронична травма или възпалителни ендодонтски заболявания. Свързани са с
активиране на дейността на цементобластите в апикалната част на корена. В резултат
на натрупването на цимент коренът придобива форма на барабанна палка.
Периодонциумът се запазва, но широчината на апикалната му част може да се намали
и да се изравни с тази в средата на корена.

Неодонтогенни единици, имитиращи заболявания на пулпата и периодонциума

1. Анатомични структури – foramen incisivum, foramen palatinum, foramen mentale,
нерезорбирана papilla dentis, растежна зона.
При нерезорбирана papilla dentis се изследва виталитетът на зъба, прави се нова
рентгенография с различен ъгъл, проследява се компактата. След 6-9 месеца се прави
контролна рентгенография. Не се лекува ако няма оплаквания. При нерезорбирана
papilla dentis съседните зъби са със завършено кореново развитие, ЕОД е около 25-35.
2. Sinuitis maxillaris acuta (subacuta). Диагностичният проблем идва от това, че може
близките зъби да са силно болезнени при натиск, перкусия и палпация в
периапикалната област. Това се дължи на ангажирането на лигавицата на синуса и
предаване на неблагоприятното й въздействие върху костта. За да се направи
диференциална диагноза е необходимо да се изследват:
- Виталитет на зъбите
- Симптоматология, характерна за синуса – тъпа, постоянна, едностранна тежка болка,
ирадиираща към окципиталната кост. Тя нараства при промяна на положението на
главата. При поставяне на тупфер, напоен с 5% Lidocain в ноздрата за 20-30 секунди, за
около 5 минути болката отзвучава.
3. Herpes zoster. Причинителят може да проникне в пулпата и бързо да причини
некроза. Може да се получи и преди обрива.
4. Психични отклонения.
- пациентът много точно обрисува клиничната картина

- пациентът точно посочва източника на болката

- с охота се подлага на лечение

- чувства се добре за известен период от време и след това отново има

оплаквания

5. Невралгия на n. trigeminus
Имитира остри пулпитни заболявания. Болката започва и спира внезапно. Пациентите с
пулпит не масажират и не притискат отворите на клоновете на n. trigeminus.

КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 38
РАДИКУЛАРНИ ЩИФТОВЕ. ВИДОВЕ. БИОМЕХАНИЧНИ ПРОБЛЕМИ. ИНДИКАЦИИ И
КОНТРАИНДИКАЦИИ. ТЕХНИКА ЗА ПОСТАВЯНЕ.
Видове РЩ
1. Според материала
 фабрични – стоманени, титанови, златно-платинено паладиеви;
 индивидуални – ляти метални щифтове ;
 керамични;
 Fiberglass/ composite posts;
2. Според вида ретенионност
 активни (завинтващи се) – завинтват се и се циментират в КК. Тяхната
повърхност е резбована.
 пасивни (циментиращи се) – ажустират се и се циментират в канал, чийто
диаметър е незначително по-голям от диаметъра на щифта. Тяхната
повърхност е гладка.
3. Според формата на радикуларната част
 Цилиндрични;
 Конични;
 комбинирани.;
4. Според повърхността на радикуларната част
 гладки;
 набраздени;
 с винтова бразда;
 с надлъжни улеи.
5. Според начина на изработка
 Индивидуални;
 Стандартни;
6. Според начина на изработване стандартните щифтове биват
 Щанцовани;
 Струговани;
7. Според предназначението си
 щифтове за задържане на изграждането;
 щифтове за регенерация на кореновия канал;
8. Според естетичния резултат
 Неестетични – метални, карбонови;
 Естетични – бели карбонови, циркониеви, силициеви, армирани с влакна
Метални РЩ – ляти и фабрични
 Изработват се от различни сплави – хром-никелова стомана, хром-кобалтова
стомана, хро – никел- кобалтова, титанови, злато-палатна-паладий , месинг;
 С изключение на месинговите, останалире щифтове са с висок модул на
еластичност, коеот определя тяхната неогъваемост;
 Последствието е неравномено предаване на напрежението и концентрирането
му в определени точчки;
 Резултатъ е по-висок процент на фрактури на радикуларната част на щифта,
както и на корена в сравнение с неметалните щифтове;
 Наличието на хром в РЩ от стомана може да бъде причина за алергични
реакции. Податливи са на корозия;
  Тези причини водят до предпочитание към използването на титаниеви РЩ;
Неметалните РЩ:
 Изработват се от керамика, епоксидни пластмаси и композиционни материали.
Най –вече епоксидните пластмаси и КМ се армират със синтетични влакна –
карбонови, силициеви и силиканови.
 За изработване на радикуларни керамични щифтове се използва циркониева
керамика обогатена с 3% итриев оксид. Има значителна здравина и добра
рентгеноконтрастност.
 Циркониеви щифтове – естетични, биологинчо поносими. Висок модул на
еластичност, различен от този на дентина. На това се отдават фрактурите в
радикуларната част на щифта. Поради високата твърдост на материала трудно
се обработват.
Армирани с влакна – карбонови и силициеви
 Карбонови щифтове – карбонови нишки се използват за армиране на
керамиката и епоксидните пластмаси. Средната дебелина на влакната е 8μm.
Между влакната има керамика и епоксдна пластмаса.
 Неестетични (черни) , поради цвета на карбоновите нишки. Неподходящи при
изцяло керамични възстановявания. За преодоляване на този недостатък
започва производство на бели карбонови нишки.
 Силициеви РЩ – композиционният матрикс е армиран със стъклени или
кварцови нишки.
 Модула на еластичност е най-близък до този на дентина, поради което поемат и
разпределят силовото напрежение по цялата дължина на щифта и равномерно
го предават на дентина.
 При тези щифтове най-чести са фрактурите в коронарното изграждане за
разлика от щифтовете с висок модул на еластичност.
 Стъклените и кварцовите РЩ са транспарентни, с високи естетични качества и
светлопровосимост.
 Фиксират се с двойнополимеризиращи материали.
Изисквания към РЩ:
 РЩ се поставят в най-широкия и масивен коренов канал (палатинален корен;
достален корен на долните молари; канини; ГФЗ);
 РЩ се поставят в зоната на най-голямото разрушение;
 Препарирането на КК за РЩ трябва да е щадящо - чрез минимално
отнемане ;радикуарен дентин
 Опростена техника на имплантиране, която да търпи известа неточност
 Сходство във формата на щифта и канала- коничните щифтове са по-добри в
това отношение
 Сходство на инструмента и щифта
 Добро закотвяне на щифта и стабилност на изграждането
 Модулът на еластичност на РЩ трябва да е съизмерим с този на дентина, за да е
възможно разпределение на стреса, провокиран от дъвкателното налягане по
цялата дължина на щифта. Най-близо до тази стойност е модулът на Юнг на
естетичните щифтове, армирани със силициеви нишки. При по-висок модул на
еластичност щифтът е по-ригиден. Стресът от дъвкателното налягане се предава
предимно върху кореновата част на щифта и не е равномерно разпределен в
 нея. Ето защо в този случай фрактурите са по-чести в кореновата част на зъба и
щифта. Колкото по-малък е модулът на еластичност, толкова стресът е по-
концентриран в коронарната част на изграждането и тук фрактурите са по-чести.
 Модулът на еластичност и устойчивост на опън на материала за изграждане на
зъбното пънче да е еднакъв с този на ТЗТ.
 РЩ да е съвместим с циментиращото средство, което осъществява и
адхезивната връзка по цялата контактна повърхност за подобряване на
ретенционността. Пластмасовите цименти чрез нанометрична връзка се
свързват добре с канала и в известна степен го укрепват.
 След циментиране щифтът да не е източник на напрежение;
 Възможност за изработване на щифтови изграждания в едно посещение;
 Подходяща кодировка за разграничаване на различните видове и размери
 Приемлива цена
Конструкционни елементи на РЩ
1. Радикуларна част
 Закотвя се в предварително препарирания КК;
 Според формата – цилиндрична; конична или комбинирана;
 Според повърхността – гладка; набраздена; с винтова бразда или с
надлъжни улеи;
 РЩ с цилиндрична форма – изискват отнемане на по-голямо количество
дентинна тъкан. В апикалната част нараства рискът от перфорация или
предразполагане към фрктура. Същевременно апикалният праг
възпрепятства вклиняването на щифта под действието на аксиалните
дъвкателни сили.
 РЩ с конична форма – съпоставими са с формата на КК и изискват
отнемане на по-малко количество дентин. Същевременно съществува
възможност за аксиални вклиняващи микродвижения с разрушителни
последици.
 РЩ с цилиндро-конична форма – цилиндричната част се разполага в
коронарния сегмент на корена, където обемът на ТЗТ е по-голям.
Конструкцията на тези щифтове е съобразена с анатомичните особености
на КК.
2. Коронарна част
 Предназначена е да задържа пластичния материал;
 Цилиндричната форма – насечена от ретенционни вдлъбвания, в които
навлизат ръбчетата на ключетата за завинтването;
 Основата на по-обемните цилиндрични коронарни части участва в
неутрализирането на сагиталните и трансверзалните дъвкателни сили,
когато е в плътен допир с дентина от коронарната коренова повърхност.
 Кубичната форма – с прерязвания с известна дълбочина и адаптирани
ключета за завинтване, които позволяват раздалечаването им за
ретенция на пластичния материал.
Биомеханични проблеми при приложение на РЩ
1. Фактори, имащи отношение към ретенциоността
 вида на щифта – активните са по-ретенционни от пасивните;
  дълбочина – активните щифтове достигат свояоптимум на 5-8 мм
дълбочина, псивните – до 12мм;
 форма на щифта – цилиндричните са по-ретенционни от коничните и
комбинираните поради по-голпмата повърхност и триене;
 диаметър на щифта – параметър, който на-малко влияе върху
ретенциоността. Не повече 1,2 номера от последната пила използвана
коронарно;
2. Провокиране на напрежение в зъбния корен
 Начин на закотвяне на щифта в КК – активните щифтове провокират 10
пъти по-голямо напрежение от пасивните;
 Форма на щифта – цилиндричната форма провокира по-голямо
напрежение. По време на дъвкателна функция стресът се концентрира
при върха на радикуларната част, поради намаляване на обема на
дентина. Коничната форма провокира по-малко напрежение, по време
на функция има възможност за вклиняване и разцепване на зъба.
 Обем на околния дентин – оптималната дебелина е 2mm.
3. Провокиране на напрежение в обтурационния материал
 Когато щифта излезе над обтурационния материал – наличие на шупли в
материала;
 Необходимо е осигуряване на достатъчно дебелина на материала около
щифта;
 Неправилно е намаляване височината на коронарната част;
 За блокиране на ротирането или микродвиженията на възстановяването
около оста на РЩ – прилагане на ППЩ, улейовидни/точковидни
ретенции;
4. Ферул
 Вертикалната височина на маргинално обхванатите от корена ТЗТ трябва
да е поне 1-2mm в дентин. В противен случай е необходимо удължаване
на короната или ортодонтска екструзия.
Ферул ефекта противодейства на нарастващото напрежение в корена вследствие на
хоризонтално и вертикално действащи сили.
Препариране на кореновия канал за радикуларен щифт.
Кореновият канал се препарира за поставяне на радикуларен щифт непосредствено
след обтурирането или известно време след това.
Предимствата на препарирането веднага след запълването на канала са:
 стоматологът помни посоката на канала, разполага с метричните му
характеристики;
 каналопълнежното средство се отстранява лесно;
 няма опасност от инфектиране при падане на временната обтурация;
Недостатъците на препарирането веднага след запълването на канала са:
 каналната заплънка е твърде мека и апикалната част може да се
разхерметизира;
 при циментирането на щифта може да се препресне периапикално;
 замърсяващият слой се отстранява много трудно;
Предимството на препарирането известно време след запълването на канала е, че се
избягват недостатъците на препарирането веднага след обтурирането му.
Недостатък е това, че може да не помним посоката на канала и метричните му
характеристики. Това, обаче, може да се избегне.
Основно изискване при всички подходи е препарирането за РЩ с не повече от 2-3
номера над последния инструмент, с който сме разширили кореновия канал.
Препариране за стандартен пасивен щифт:
1. Върху рентгеноргафия (паралелна техника) се нанася шаблонът, с който се
определя щифта.
2. Ако нямаме такава рентгенография щифтът се избира по работната дължина и
известните съотношения.
3. След това с кръгъл борер се почиства подът на пулпната камера докато се види
ясно каналната заплънка. Дентин от пода на пулпната камера не се маха.
4. Ако щифтът има органичителен диск с фисурен борер с режещо чело (20-22) се
прави хоризонтален срез (стъпка) там, където ще легне дискът. Така ще се
осигури изграждането за страничните движения. Дентинът трябва да се пести.
5. Отстранява се каналната заплънка (например чрез остъргване с пили на
определена дълбочина).
6. При разширяване на канала задължително се използват лубриканти. След това
каналът се разширява с piezzo-reamer (1-3 номера). Работи се с обороти до 2000.
Не се разширява наведнъж. Правят се помпещи движения с минимален
аксиален натиск. Разширяването започва и завършва при включен мотор.
7. Ако повърхността на щифта е съвсем гладка, тя се разграпавява. Каналът се
почиства от лубриканта, промива се с кислородна вода и спирт, изолира се.
Цели се максимално подсушаване!
8. Разбърква се цимент с подходяща консистенция (не трябва да тече, а да се точи
1-1,5cm). Циментът се взима на върха на черен пълнител и каналът се пълни на
ниски обороти (400-500, max 1000). Пълнителят се допира до стената на канала и
така се изважда. Машината спира след като извадим пълнителя от канала.
9. На щифта също се слага малко цимент и постепенно се вкарва в канала като
леко се притиска.
10. При циментиране с пластмасов цимент се спазва следната последователност:
 Каналът се почиства и подсушава.
 В канала се поставя ецващ фактор за 10-15 sec (не повече) и обилно се
промива.
 Подсушава се с книжни щифтове, стените остават леко влажни.
 След това се нанася праймер, разстила се добре с гутаперков щифт или
четка.
 Изчаква се 20-30 секунди и се продухва леко или се подсушава леко с
хартиен шифт.
 Поставя се адхезив в няколко слоя.
 На този етап може да се полимеризира, най-добре е да се използват duo-
полимеризиращи системи.
 Същата техника се повтаря и върху щифта.
 Каналът се пълни с duo-цимент, щифтът се поставя, излишъкът се
отстранява и се полимеризира
КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 39
БИОЛОГИЧНИ МЕТОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ЗЪБНАТА ПУЛПА
Етиопатогенетични методи за лечение на зъбната пулпа. Те целят съхраняване на
виталитета и основните функции, при което се избягва увреждане на периодонциума и
вътрешната среда на организма. Най-добрата коренова заплънка е здравата зъбна
пулпа, затова не всяко нейно възпаление трябва да се лекува чрез екстирпация.
Видове биологични методи:
 Биологични методи със запазване целостта на пулпата - индиректно покритие и
директно покритие. Запазва се морфологичната цялост и се възстановява
нормалната физиология на ЗП.
 Биологични методи с нарушаване целостта на пулпата - витална ампутация
(пулпотомия). Осигурява компенсаторна функционална годност, вследствие на
дефект в морфологията и функциите на ЗП.
Биоморфологична характеристика на пулпата, даваща основание за провеждане на
биологично лечение:
 Добро кръвоснабдяване на пулпата – богата капилярна мрежа с тънки стени.
Това позволява отдрениране на ексудата и превръщането му в трансудат.
 В пулпата има и “спящи” капиляри, които се активират при засилен кръвоток.
Това позволява преразпределяне на вътрепулпното налягане, предизвикано от
възпалителния процес.
 В пулпата има съдови анастомози, което дава възможност за компенсация на
кръвотока на многокореновите зъби. Най-добре изразени са в областта на
пулните рогчета и в апикалната делта на радикуларната пулпа, където има най-
много кръвоносни съдове.
 Наличие на лимфни пътища, които позволяват отдрениране на ексудата
 Отлична инервация. Благодарение на нея пулпата наврменно открива и
разпознава дразнителят и реагира спрямо него чрез отдрениране.
 Дентопоетична (пластична) функция - През целият живот на зъба тя образува
дентин (реактивен и репаративен).
 Възможност за клетъчна трансформация. В пулпата от недиференцирани
мезенхимни клетки или фибробласти се образуват т.нар. одонтобластоподобни
клетки. Те могат да синтезират дори остеодентин (той съдържа клетки).
 Силно вискозно основно вещество - добра механична бариера за микробната
инервация в пулпата. В него се съдържат кисели мукополизахариди,
хиалуронова киселина и хепарин, който потиска възпалението.
 Клетъчна защитна реакция - първо се включват левкоцитите (фагират живи
микроорганизми), хистоцитите и макрофагите. Макрофагите, които са активни и
при ниско pH, почистват терена и имат значение за образуването на антитела.
Участват още макроцити (хистоцити), лимфоцити, които имат антитоксично
действие и имунокомпетентни клетки.
Биологичните методи за лечение са с ограничени индикации. Приложими са при
определен стадий на възпалението.
Неподходящи за биологично лечение са:
 Абразио, узури
  Дентикли
 Вторични кариеси
 Големи кариозни дефекти, изискващи сложно възстановяване
 Големи обтурации
 Шиечна и радикуларна локализация
 Зъби и пародонтални заболявания
Невъзможност за проследяване в период на 1 година
Изисквания към зъбната пулпа, за да бъде приложено биологично лечение:
 Да не е инфектирана, тоест микроорганизмите да не са достигнали до нея, а
промените да са породени от техните токсини
 Патологичните промени да са ограничени в зоната на дразнене
 Кратка история и бедна симптоматика
 Зъбната пулпа да не е обхваната от атрофични, дистрофични и некротични
изменения
 ЕОД да е под 30-35 µА
 Болките да са провокирани, краткотрайни (до 2-3 минути), непериодични,
неритмични, през големи интервали и да се повлияват от аналгетици.
Нозологични единици индицирани за биологично лечение:
 Hyperaemia pulpae
 Преходен стадий между Hyperaemia pulpae и Pulp. ac. ser. part.
 Colisio pulpae
 Pulpitis traumatica/Fractura complicate corona dentis
 Pulpitis acuta serosa partialis incipiens
 Pulpitis chronica ulcerosa incipiens
 Зъби с НКР
Общи контраиндицирани за биологично лечение диагнози:
 Pulpitis acuta serosa totalis и всички други остри пулпити
 Pulpitis chronica ulcerosa – напреднал стадий
 Pulpitis chronica granulomatosa
 Pulpitis chronica exacerbata
 Denticulus pulpae
 Pulpitis traumatica на няколко дни
 При дистрофични и метапластични процеси в зъбната пулпа;
 При абразия и пародонтит; Некробиоза;
Индиректно пулпно покритие е лечебен метод за повлияване на възпалената ЗП през
здрав, тънък надпулпен дентин със запазена цялост, върху който се аплицира
успокоителна превръзка с цел да се провокира образуването на репаративен дентин.
Цели се извеждане на ексудата навън, посредством дентиновите каналчета и
повлияване на възпалението с медикаменти отвън - навърте.
Индикации:
 Симптоматика като на интактен, твърд, надпулпен дентин
 Провокирани болки , спонтанни, непериодични, които се повлияват от
аналгетици
  ЕОД 2-30 µA
 Без рентгенологично установими периапикални изменения
Такива състояния са – пулпна хиперемия и гранично състояние между хиперемия и
Pulpitis acuta serosa partialis
Етапи на индиректно пулпно покритие – прави се в едно посещение!
1. Анестезия – не трябва да се използват анестетици с много силен коригент
2. Почистване и изолиране на зъба
3. Препарация на кавитет и отстраняване на кариозната маса от стените на
кавитета
4. Завършване на кавитетната препарация с некротомия и изтъняване на
надпулпния дентин. Извършва се с голям, кръгъл стоманен борер на 6000
оборота/минута и охлаждане.
5. При достигане до твърд дентин се взима нов стерилен борер за изтъняване на
надпулпния дентин до прозиране на пулпата. Целта е дренаж през тънкия
дентин и намаляване на вътрепулпното налягане
При пациенти на средна възраст може да се използват медикамнтозни средства за
подобряване на дентинната пропускливост – ЕДТА, Комплексон 3, Хиалуроноидаза,
Диметилсулфоксид
!! Не се оставя деминерализиран дентин, тъй като зъбната пулпа е възпалена и не
може да се очаква реминерализация.
6. Промиване и обтриване на кавитета
- Топъл физиологичен разтвор и/или смес от 1:5 от 1% NaOCl и NaHCO3.
Целта е малките некротични частички да се почистят, но въздействието
да не е много остро (не се препоръчва от професор Инджов)
- Хлорхексидинов разтвор 0,2 – 2%
!! Не се използват кислородна вода и спирт! Не се допуска директно продухване или
подсушаване
7. Поставяне на дентинна превръзка и херметизиране с материал за изолационна
подложка
- Метод на Патерсон с калиев нитрат (наситен разтвор). Обтрива се с него
за около 2 минути, след което се покрива пулпата с поликарбоксилатен
цимент с прибавени кристали KNO3 до насищане на разтвора. След това
се прави с консистенция на подложка (мека). Има противовъзпалителен
ефект, одонтотропно действие, стимулира дентиногенезата, има
десенсибилизиращо действие и херметизира дентинната рана много
добре.
- Метод с Ca(OH)2 цимент – НЕ херметизира дентинната рана, затова е
необходимо да се постави подложка от ГЙЦ или ПКЦ
- Адхезивни Ca(OH)2 превръзки на полимерна основа (Biner LC)
- Калциево – силикатен цимент (Biodentine)
8. Обтуриране на кавитета
Контрол на лечението: ако няма симптоматика до 48 – 72 часа – лечението е успешно.
Проследяването е на 3, 6, 12 месеца чрез термични тестове, ЕОД и рентгенография.
Прогноза: 70-90% успех
ДИРЕКТНО ПУЛПНО ПОКРИТИЕ е лечебен метод за директно повлияване на открита
зъбна пулпа с медикаментозни средства и съхраняване на нейната цялост и функции.
При него неименуемо се получава първична зона на повърхностна некроза. Крайният
резултат зависи от това до колко е стерилна раната и до колко може да се осъществи
остеоиндукция.
Индикации:
 Colisio pulpae
 Pulpitis traumatica (до 24 часа)
 Pulpitis chronica ulcerosa incipiens
 Pulpitis acuta serosa partialis (предварителна трепанация)
Контраиндикации:
 Повърхностна некроза на зъбната пулпа
 Метаплазия, дентикли
 Когато не можем да изолираме
 Еднокоренови временни зъби
Размерът на пулпното разритие не е определящ фактор, но се смята, че при
комуникация над 1мм прогнозата е неблагоприятна!
Условия, за да е успешно директното пулпно покритие:
Субективни данни за ранен стадий на възпалитен процес
 Провокирана болка с кратка инерция;
 При Pulpitis acuta serosa partialis – краткотрайни спонтанни болки,
непериодични, с големи ремисии, които се повлияват от аналгетици;
 При Pulpitis traumatica – до 24 часа;
 Минимална анамнеза на хроничен пулпит без спонтанни болки или
екзацербация;
Обективни данни
 Улцера с розов цвят, която не кърви обилно с големина 0,5 – 1мм;
 Нормални стойности на ЕОД;
 Нормална рентгенова картина на периапекса;
 Подходящи са многокореновите зъби, тъй като са по-големи и с по-обемна
коронарна пулпа с по-добра възможност за подготовка на оперативното поле,
по-добро кръвообращение;
 Достатъчен обем пулпна тъкан в мястото на трепанация и образуването на
твърда тъкан няма да наруши циркулацията в оклузалната част на коронарната
пулпа;
Техника на приложение:
1. Регистриране на изходното състояние
2. Анестезия
3. Почистване и изолиране на зъба
4. Препариране на кавитет и некротомия.
 Прави се при много добра видимост, охлаждане и внимателна работа с
големи стоманени кръгли борери и свободен достъп до пулпното
разкритие.
  Некротомия на надпулпния дентин на 2 етапа – първо се изборва до здрав
дентин на около 1мм от разкритието, а след това с нов стерилен борер се
почиства околния на улцерата дентин – от периферията, към улцерата.
 Промивка със затоплен физиологичен разтвор и подсушаване.
 Хемостатик (епинефрин), за да останат коагулации, които ще пречат на
запечатването на пулпната рана.
 При спряло кървене се изчаква 5 минути и отново се промива с
физиологичен разтвор, без да се бърза, за да не се наруши образувания
коагулум.
 Ако не се овладее кървенето или се провокира отново, вероятно процесът е
стар и има гранулационна тъкан  контраиндикация за биологично
лечение!
5. Атравматично нанасяне на пулпопокривно средство и изолационна подложка
Средства на избор: бързовтвърдяващи Ca(OH)2 цименти, които се херметизират
с ГЙЦ или ПКЦ; калциево-силикатни цименти (Biodentine); МТА
6. Обтуриране на кавитета в едно посещение, в зависимост от прогнозата, вида на
обтурацията и финансовите възможности на пациента.
Контрол на лечението: Дава се аналгетик 2-3 дни. Проследяването е на 1,3,6,12
месец Рентгенографии и ЕОД се правят до 1-2 години след лечението.
Прогноза: успех в 75-80%
Има ограничено приложение при малки и чисти травматични разкрития на
коронарната пулпа. Неуспешно лечение може да се установи през първите 18 месеца,
понякога и след години. Вероятна причина за неуспех е ново бактериално
замърсяване, вторичен кариес и други.
ВИТАЛНА АМПУТАЦИЯ
3.1 Същност - биологичен метод за запазване на виталитета на радикуларната
пулпа след отстраняване на коронарната пулпа. Цели се да се отстрани
засегнатата или инфектираната част на зъбната пулпа и да се превърже
останалата. Предназначен е за постоянно или полупостоянно лечение при
спешни ситуации. Особено подходящ е за зъби с незавършено кореново
развитие с цел апексогенеза.
3.2 Индикации
 Colisio pulpae и улцера над 1mm;
 Pulpitis traumatica - след 24 часа
 Pulpitis chronica ulcerosa – с кратка история 10-15 дни, суха кариозна маса,
ЕОД до 35µА
 Травматично засегнати постоянни зъби с откриване на ЗП и
продължително неовладяващо
 кървене
 Кариозни лезии със засягане на ЗП на постоянни зъби с незавършено
кореново развитие
 Хроничен улцерозен пулпит с давност от 15-30 дни
 Многокоренови зъби с тесни орифициуми
ЧАСТИЧНА ПУЛПОТОМИЯ
 4.1 Същност - метод, при който се отстранява част от коронковата пулпа.
4.2 Индикации
 При травматично засегнати постоянни зъби, независимо от стадия на
тяхното кореново развитие;
 Лечебната намеса е в рамките на 48 часа;
 Важна предпоставка за успех е кървенето след частичната пулпотомия да
спре в рамките до 5 минути.
Изисквания към пулпопокриващите средства:
 Да не са токсични
 Да имат противомикробен ефект
 Да имат обезболяващ ефект
 Да не алергизират
 Лесно аплициране
 Одонтотропно въздействие
 Активните фармакологични съставки да са точно дозирани и с течение на
времето да изчерпват фармакологичната си мощ
 Да херметизират дентинната и пулпната рана

Фактори, които намаляват успеха на биологичното лечение:

 не винаги клиничната диагноза е еднаква с морфологичната
 много процеси са асимптоматични
 много процеси са кратки и трудно се овладява началният стадий на
заболяванията
 нужда от системен и продължителен контрол

КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 40
ВИТАЛНИ МЕТОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ЗЪБНАТА ПУЛПА
Виталната екстирпация е метод за цялостно отстраняване на коронарната и
радикуларната възпалена зъбна пулпа под анестезия.
Показания:
 болката е провокирана, спонтанна, нощна, локализирана или ирадиираща,
слабо се повлиява от аналгетици.
 ЕОД – не винаги е информативно
 При регресивни и прогресивни заболявания на ЗП- атрофия, дистрофия,
некробиоза. Вътрешна резорбция.
 Тотални гнойни и гангренозни пулпити, остри и хронични пулпити
 Травми
 С протетична цел
 При лица с пародонтални заболявания
 Дълбоки кариозни лезии
 Некариозни лезии, на които предстои сложно протетично възстановяване
 При хирургични интервенции, когато има опасност да се прекъсне съдово-
нервния сноп на съседните зъби
 При пациенти под обща анестезия е средство за избор
Показания според възрастта и здравословното състояние на пациента
  има значение по отношение на използваните анестетици- с коригент
 наличие на алергии, астма – тест за чувствителност към лок анестетици,
медикаменти
 премедикация на пациенти със ССЗ – назначена от лекуващия лекар
Провеждане на виталната екстирпация в едно или две посещения
 възможност да изтърпи продължителността на манипулацията 30-90 мин
 местоположение на зъба
 възрастта на пациента
 анатомични особености – масивен език, месести бузи
 възможност за отваряне на устата
Необходми условия за успешното провеждане на Виталната екстирпация
 анатомични предпоставки – проходими КК, канали, които ще позволят цялостно
отстраняване на ЗП, в противен случай – rest pulpitis
 зависи от броя на каналите и анатомичните им особености
1.Добро запознаване с анатомията на зъба. Информация за анатомията на зъба може
да се получи както от рентгенографията, така и от ендодонтските инструменти. Най-
добре е първият ендодонтски инструмент, с който влизаме да е стоманен, тъй като
стоманените инструменти “запомнят” извивките на канала. Кореновите канали имат
твърде сложна конфигурация. Невъзможно е всичките им разклонения да се обработят
механично. Често, обаче, допълнителните канали могат да се обработят с медикаменти
ако основният канал е достатъчно разширен. Каналът трябва да се промива още от
самото начало, за да може хипохлоридът да действа в канала по време на
разширението. Понякога се наблюдава т.нар. пси-форма (подковообразна) на
кореновите канали. Най-често се среща при долните седми зъби. Подковата се
образува чрез свързване чрез обща част на каналите.
За максиларните молари това са:
 медиовестибуларния с лингвалния канал
 дистовестибуларния с лингвалния канал
За мнадибуларните молари това са:
 медиовестибуларния с дисталния канал
 медиолингвалния с дисталния какал
Кореновите канали имат различна конфигурация в един корен:
 1 орифициум – 1 канал – 1 foramen apicale
 1 орифициум – 2 канал – 1 foramen apicale
 1 орифициум – 1 канал – 2 foramen apicale
 1 орифициум – 2 канал – 2 foramen apicale
 2 орифициумa – 2 каналa – 2 foramen apicale
 2 орифициумa – 2 каналa – 1 foramen apicale
 2 орифициумa – 1 каналa – 2 foramen apicale
 3 орифициум – 3 канал – 3 foramen apicale
За раздвояване на канала говори загубата на рентгеновия му образ – започва ясно,
след което образът се губи. Може да се установи и клинично.
2.Условия за асептичната работа.
  Добро изолиране на ендодонта:
 преценява се кои части на обтурацията да се запазят;
 ако има корона – може да се изработи ендодонтски кавитет през коронката;
 при големи обтурации – МОД – оклузална локализация, без да се
отстранява обтурацията от медиално и дистално, да се запази поне едната
апроксимална част на обтурацията;
 запазване на части от коронката на зъба;
 При запазване на части от подкопан емайл – върховете на туберкулите се
дезартикулират, в противен случай – фракрура на този емайл!
 възстановяване на части от коронката при субгингивално разрушение –
временна бариера с фосфат цимент, ГЙЦ или друг материал – използва се и
за създавае на реперна точка при определяне на работна дължина и
механично обработване на каналите!
 Добре работещи слюносмукател и аспиратор;
 Добра изолация на полето – за препоръчване е кофердам;
 NaOCl ( 0,5 % antiformin), ако е 1 % - опасно и вредно, тъй като изгаря лигавица и
гингива. Прилага се само вътре в канала.
3. Предоперативна рентгенография - дава информация за:
 промени в контура на ендодонта;
 съотношението на орифициума спрямо точка от оклузалната повърхност;
 има ли калцификация в пулпната камера и каналите и равномерна ли е тя;
 конфигурация на каналите.
4. Достъп до орифициумите. Достъпът до орифициумите се осигурява като се
препарира ендодонтски кавитет, разкрие се пулпната камера и пулпата се екскохлеира.
Смята се че орифициумите са разкрити достатъчно добре, ако с огледалото се виждат
всички орифициуми едновременно без да се променя ъгълът му. При еднокореновите
зъби стените на кавитета трябва да са разкроени оклузално. Трябва, обаче и да се
осигури бариера срещу навлизането на орални течности. При моларите вестибуларната
и медиалната стена на кавитета задължително дивергират, а дисталната и лингвалната
(палатиналната) са успоредни на аксиалната ос. В областта на орифициумите трябва да
се получи двустенен ъгъл, който да води в устието на орифициума.
3.Достъп до апикалната зона. Достъпът до апикалната зона често се затруднява от
дентинна инвагинация в зоната на орифициума. Препоръчва се отстраняване на тази
инвагинация с кръгъл борер, gates glidden или борер с гладко чело/неактивен връх.
Най-добре е, обаче, с gates glidden, разширител или пила. Когато инструментът е
вкаран в канала, той не трябва да опира в срещуположната стена на кавитета. Ако
опира, стената се разширява до осигуряване на праволинеен достъп, който да не
провокира напрежение в пилата. Когато се търсят орифициумите, трябва да се има
предвид, че те се намират в средата на корена. Освен това фуксинът и други средства
също помагат за откриването на орифициумите. Може да помогне и осветяване на
зъба от букално с лампата за фотополимеризация. След локализирането на
орифициумите се навлиза в канала с прохождаща пила. Най-често това са K-file #10;
#08; #06. Пилата не трябва да се въвежда суха в канала – смазващ агент. Не трябва да
се стремим за достигане на пълна работна дължина при въввеждането на първия
инструмент. Работи се с четкообразни движения като се притиска към стените.
Дръжката на инструмента трябва да се доближава все повече до успоредност с оста на
зъба , за да има достъп до апикалната зона.
4.Общо здравословно състояние. Анестезия – при бременни и болни от ендокринни и
сърдечни заболявания се препоръчват анестетици с малко коригент, но не без, тъй като
и болката може да доведе до усложнения. При проблематични случаи анестезията се
прави от анестезиолог. В този случай може да се оправдае използването на арсен. При
виталната екстирпация се препоръчват анестетици с коригент. Те дават по-бърза и
дълготрайна анестезия, тъй като поради вазоконстрикцията се забавя евакуирането на
анестетика. Може обаче, да се получи постоперативен хематом, особено при натиск –
това е по-скоро теоретична находка. Анестезията продължава около 2 часа. При
пациенти с хипертония или други ССЗ се използва анестезия без коригент. Това не важи
при интерлигаментарната анестезия. При нея количеството анестетик е само 1/8 от
това, което се използва при терминална анестезия.
Индикации за витална екстирпация:
 Проходими коренови канали – необходимо рентгенологично изследване( до 30
градуса – прави канали, над 30 градуса – аномалии на КК – по Странски);При
сложни коренови канали може да се наложи само мумификация, а запълването
да се извърши само с паста и да не се приложи дори ЦЩТ (Което какво значи?)
 Всички заболявания на зъбната пулпа от възпалителен, дистрофичен и
атрофичен характер
 Травматични заболявания на зъбната пулпа – остра и хронична травма;
 Метод на избор при лечение под обща анестезия
 Рискът от възникващи в последствие периодонтити е минимален
 Протетична цел ( DEVITALISATIO PRO CAUSA PROTHETICI) – това не е диагноза, а
oснование за девитализация!!!
Контраиндикации:
 Алергии;
 Хемофилия (добро решение е интралигаментарна анестезия с коригент);
 Сложно извити канали – риск от рест пулпити (затова е по-добре девитализация
с арсеникови препарати);
Ограничения:
 Алергия
 Ендокринни заболявания – диабет (адреналинът влияе върху здравословното
съсътояние)
 Бременност – анестетикът трябва да е с минимално количество коригент
 Кардиоваскуларни заболявания – анестетици с коригент, пациенти с
пейсмейкъри (при тях не се използва електрометрично определяне на
работната дължина)
ТЕХНИКА:
 снемане на анамнеза, параклинични изследвания - диагностична рентгенография
и ЕОД, поставяне на правилна окончателна диагноза;
 Анестезия;
 почистване и полиране на зъба;;
 Изолиране - възможност за добра изолация на оперативното поле (кофердам,
лигнинови ролки, слюносмукател, аспиратор);
 При големи разрушения, цервикални дефекти – допълнително възстановяване на
части от короната с ГЙЦ, фосфат цимент (преендодонтско изграждане);
 Осигуряване на асептичност при лечението и стерилност на използваните
инструменти и материали. В противен случай възможности за кръстосана инфекция
и развитие на периодонтити.
 Отстраняване на кариозната маса, препариране на ендоднтски кавитет. Ако зъбът
има шиечен дефект – първо се затваря шиечния дефект (ГЙЦ например) или
почистване и поставяне на временна обтурация и едва след това се препарира
ендодонтски кавитет.
 Разкриване на cavum pulpae; екскохлеиране на коронарната пулпа и разкриване
на орифициумите. Всички ТЗТ и възстановителни материали, които затрудняват
директния достъп, трябва да бъдат отстранени. Важно изискване към кавитета е той
да има гладки стени, без ретенционни зони и да максимално щадящо препариран
спрямо интактните ТЗТ. След разкриване на ПК и цялостно отстраняване на тавана,
оформеният ендодонтски кавитет се излседва с ендодонтска сонда за останали
части от надпулпния дентин. Стените на кавитета се оформят с твърдоспавен борер
с неактивен връх, който предпазва дъното на ПК от перфорации и запазва
анатомичната маркировка към орифициумите.
 Локализиране на орифициумите – важен е зрителния контрол върху върха на
инструмента, поради което се използва увеличение и подходящи инструменти – K-
file; Micro openers;
 Разширяване на орифициумите и оформяне на истмуса – важен етап за
постигането на деконтаминация. Отстраняването на отпилките и замърсяванията в
тази зона се осъществява с NiTi УЗ накрайници, които почистват зоната с минимално
отстраняване на дентина, което позволява по-ефективното действие на разтворите.
Разширяването на орифициумите може да стане с Gates Glidden; Munce burs; УЗ
накрайници.
 Отстраняване на радикуларната зъбна пулпа. Екстирпацията може да се извърши с
нервекстрактори, като трябва да се съобрази размера на нервекстрактора, спрямо
вида на зъба, възрастта на пациента. Избира се този номер нервекстрактор, който
нализа на дълбочина 2/3 от КК без да затяга, но да е в близост до стените на канала
- бавно въвеждане до 2/3 с леко затягане, завъртане по посока на часовниковата
стрелка и издърпване. Съвременните схващания са за екстирпиране на
радикуларната пулпа с K-пили, тъй като нервекстракторите крият много голям риск
от фрактуриране, с последващо вклиняване в стените на канала, поради шипчетата.
Признак за успешна екстирпация е липсата на кървене от канала. Винаги
съществува възможност, в канала да останат частици от пулпата, които обаче при
последващата МХО се отстраняват лесно.
 Определяне на работната дължина – съществуват различни методики:
 анатомичен (антропометричен) метод – таблици със средните стойности на
дължините на КК;
 клиничен метод – дигитално-тактилно усещане на апикалното
съпротивление (физиологично стеснение или наличие на кривина);
  клиничен метод – периодонтална чувствителност – усещане за болка при
достигане на периодонциума. Не може да се прилага при зъби под
анестезия.
 рентгенографски метод – диагностична рентгенография, и рентгенография с
инструмент в канала;
 електрометричен метод – в основата на метода е факта, че електрическото
съпротивление между оралната лигавица и периодонциума е относително
постоянно.
1. МХО на КК
2. Почистване на кореновите канали; медикаментозна вложка
3. Подсушаване и обтуриране на кореновите канали
4. Възстановяване на зъба – подложка и обтурация;
КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 41
ЕНДОДОНТСКА МИКРОБИОЛОГИЯ
Микроорганизмите от оралната микрофлора са най-честият фактор за патологията на
ТЗТ, пулпата и периодонциума. Според теорията за фокалната инфекция на Хънтер,
микроорганизмите се разпространяват по хематогенен и лимфогенен път.
Лечението на възпалената пулпа се основава на нейното премахване, механична и
химична обработка на КК и последващото им обтуриране. Целта е да се елиминират
микроорганизмите, техните продукти и да се създаде среда в КК, непозволяваща
развитието им.
Пулпата може да бъде увредена необратимо независимо от пътя на проникване на
микроорганизмите в нея. Микроорганизмите достигат до ендодонта по различни
начини, които могат да се групират по следния начин:
- чрез нарушаване на ТЗТ – емайл и цимент
- през sulcus gingivalis
- при частично или цялостно увреждане на зъба чрез механични, термични,
биологични и химични фактори
Запазените емайл и цимент са естествени изолатори на дентино-пулпния комплекс,
дори и при наличието на обилна плака. Първичният дентин е с висока резистентност
към инвазия от МО. При дебелина на дентина около 1мм, пулпата все още е изолирана
спрямо термични фактори, а при дебелина 3-3,5 мм – и срещу химиотоксични. В
същото време разкритият дентин не е защитен от МО, инвазиращи по пътя на кариозни
лезии, абразия, пукнатини, фрактури, ерозии, клиновидни дефекти и т.н., или при
откриване на дентиновите тубули и аксесорните коренови канали при пародонтити.
Най-честият механизъм за проникване на МО в пулпата е зъбния кариес. В
бактериалният състав на кариозния дентин доминират Грам-положителните МО:
стрептококи, лактобацили, арахния, актиномицети.
Инвазия на МО настъпва и след препариране на кавитет, зъбни пънчета, при наличие
на микропропускливост, по време на самото лечение, при продухване със силна
въздушна и/или водна струя. Инвазия на МО настъпва и при поставяне на временна
вложка, особено, ако надпулпния дентин е тънък. За предпазване от инфектиране
трябва да има добра изолация, да се ползват временни корони при неподвижното
протетично лечение.
Ендодонтът може да се инфектира и при наличие на пародонтален джоб, който
прогресира или при наличие на фрактура на зъбния корен. В зоната на фуркацията и в
апикалната част на зъба луменът на дентиновите канали е по-голям, дори и от
апикалния отвор.
Преходна бактериемия може да се наблюдава дори и при здрав организъм по
различни причини. По време на манипулация, при влошена орална хигиена, при
травматично четкане, при почистване на зъбен камък, кюретаж, по време на анестезия,
инцизия и др. Ендодонциумът може да се инфектира и по съседство при наличие на
екзацербирал периодонтит, кисти, остеомиелит и други възпалителни заболявания.
Ендодонтската микрофлора е неспецифична, предимно анаеробна, притежава
способност да инвазира. Също така при нея се наблюдава симбиоза и антибиоза.
Доказателство за неспецифичността на микрофлората е, че ако тя се изолира от
ендодонта и се постави на друго място в организма, там ще се образува неспецифична
инфекция.
За да проникват успешно в тъканите, микроорганизмите трябва да притежават
следните качества - антифагоцитарни способности, метаболитна адаптация към
микросредата на пулпата и ефективна енергийна система, която да се влияе от
факторите на средара, в която са попаднали.
В ендодонта преобладава смесената анаеробна инфеция. Факултативните и
облигатните анаероби са водещи за патологичните процеси в ендодонта и
периодонциума. Най-характерните групи са Грам (+) и Грам (-) микроорганизми,
факултативни и облигатни анаероби, коки, пръчици, спирохети и спори.
Ключов фактор за съществуването на МО в околната среда е кислородът, който е
смъртоносен за бактериите, които нямат необходимите ензими да го разградят. Тези
ензими са каталаза, пероксидаза и дисмутаза. В зависимост от наличието на тези
ензими, МО се разделят в следните групи:
- облигатни аероби (Bacillus pseudomonas, Bacillus tuberculosis), които се нуждаят
от кислород за развитието си и съдържат каталаза и дисмутаза
- микроаерофили (Streptococcus, Lactobacillus), живеещи в кислородна среда, но
извличащи необходимата им енергия от ферментативни процеси, които стават в
отсъствие на кислород; притежават дисмутаза
- факултативни анаероби (Грам-положителни Staphylococcus, Streptococcus,
Lactobacillus и Грам-отрицателните Enterococcus), които се развиват при наличие
или в отсъствие на кислород и съдържат каталаза и дисмутаза
- облигатни анаероби (Bacteroides, Fusobacterium, Veilonella), които се развиват
само в анаеробна среда и нямат дисмутаза или каталаза
В кариозната лезия е високо съдържанието на аероби. Тяхното количество се
увеличава при натрупването на бактериална плака, което затруднява дифузията на
кислород и това води до образуването на киселини от МО. Ако в тъканите има
фагоцити, те могат да попречат на развитието и размножаването на анеробите, чрез
лизозомите и ензимите, които водят до синтезирането на водороден пероксид, който е
токсичен за анаеробите.
Със стареенето на кариозната лезия се увеличава количеството на анаеробите, но в
началото те не са така инвазивни, те могат да намалят енергийния си дебит и дори да
образуват капсули. Зъбната пулпа може да е витална или да е некротизирала. Във
виталната пулпа анаеробите не оцеляват, докато в некротизиралата те бързо се
размножават и разиват, като образуват и киселини. Това води до белтъчен разпад,
което от своя страна води до алкализиране на средата и стимулиране развитието на
анаеробите. Анаеробите инвазират КК и стигат до периапикалните тъкани.
Там те стимулират остеокластите, което води до костна резорбция.
Микроорганизмите директно унищожават тъканите на макроорганизма чрез своите
ензими и продукти. Възпаление може да се получи и при намаляване защитните сили
на макроорганизма.
Много важно за ендодонтското лечение е да се знае видът на причинителите. Често
това не се налага в ежедневната практика, защото затруднява и удължава лечението.
То се налага при ендодонтско лечение без добър резултат, при персистиране на
заболяването и при общи заболявания (ендокардит, ревматизъм).
Основна цел на изследването е да се определи видовата и груповата принадлежност
на МО. За извършването му е необходимо наличието на стерилни епруветки,
хранителни среди, стерилни щифтчета, тупфери и антисептици за почистване на
полето.
Антибиотична профилактика се прави при здравно компрометирани пациенти, за да се
избегнат усложненията. По време на механичното почистване на зъбите може да
навлезе зъбна плака в периодонциума и да се получи временна бактериемия.
Антибиотици се назначават при пациенти с инфекциозен ендокардит, със сърдечни
клапи, вродени сърдечни заболявания, ревматизъм и др. При пациенти с инсулт,
инфаркт на миокарда, пейс-мейкър с давност повече от 6 м., не е нужно антибиотично
лечение.
Подходящи са антибиотици от групата на пеницилините и цефалоспорините. Те има
широк спектър на действие и са с малко странични ефекти.
Макролидите имат широк спектър на действие, ниска токсичност, лечебният им ефект е
протрахииран и са подходящи за слабо и средно изразени възпалителни процеси.
Тетрациклините са широкоспектърни антибиотици с бактериостатично действие, чиято
абсорбция се намалява от млечни продукти. Контраиндицирани са при бременни, деца
под 8-годишна възраст, бъбречни заболявания и алергии.
От линкозамидите широко приложение има клиндамицинът - широкоспектърен и
подходящ за лечение на остри инфекции в ЛЧО.
42. ОСОБЕНОСТИ НА ЕНДОДОНТСКАТА МИКРОФЛОРА. УСЛОВИЯ И ПЪТИЩА ЗА
ПРОНИКВАНЕ НА МО В ЗП И ПЕРИОДОНЦИУМА

МО са причината за увреждане на ендодонта и периодонциума. От древни времена се

знае, че заболелият зъб може да увреди и други органи в организма и вторичните
симптоми да преминат след лечение на виновния зъб. Според Hunter МО се
разпостраняват по лимфогенен и хематогенен път.
Лечението на възпалената пулпа е нейното премахване, механична и химична
обработка на каналите и последващотото им обтуриране. Целта е да се елиминират
МО, техните продукти, да се създатат неподходяща среда в КК за развитието на МО.
Успех от ендодонтското лечение в 95% се постига при стерилни условия, а в 84% при
нестерилни.
Пътища за инфектиране на ендодонта: 1) Чрез нарушаване на ТЗТ- емайл и цимент; 2)
През sulcus gingivalis; З) При частично или цялостно увреждане на зъба чрез механични,
термични, биологични, химични фактори.

1.Инфектиране през открития дентин:

Запазените емайл и цимент са естествени изолатори на дентино-пулпния комплекс,
дори и при наличието на обилна плака. Първичният дентин е с висока резистентност
към инвазия от МО.При дебелина на дентина около 1мм.пулпата все още е изолирана
спрямо термични фактори,a при дебелина около 3-3,5мм - и срещу химиотоксични. Но
разкрития дентин не е защитен от МО, инвазиращи по пътя на кариозни лезии,
абразия, пукнатини, фрактури, ерозии, клиновидни дефекти. МО и техните продукти
минават през дентиновите тубули. За кариеса най-храктерни са Gr(+): Str., Lactbacillus,
Actinomyces, бифидобактерии, Арахния.
Инвазия на МО настъпва и след препариране на кавитет, зъбни пънчета, при наличие
на микропропускливост, по време на самото лечение, при продухване със силна
въздушна и/или водна струя. Инвазия на МО настъпва и при поставяне на временна
вложка, особено, ако надпулпния дентин е тънък.За предпазване от инфектиране
трябва да има добра изолация, да се ползват временни корони при неподвижното
протетично лечение.

2.По хода на sulcus gingivalis:

Ендодонтът може да се инфектира и при наличието на пародонтален джоб, който
прогресира или при наличие на фрактура на зъбния корен. В зоната на фуркацията и в
апикалната част на зъба луменът на дентиновите канали е по- голям, дори и от
апикалния отвор (ехааа).

3.По кръвен и лимфен път:

Може да се наблюдава преходна бактериемия дори и при здрав организъм.Често се
наблюдава и при наша манипулация, при влошена устна хигиена, при травматично
четкане, при почистване на зъбния камък, кюретиране, по време на анестезия,
инцизия.
Ендодонтциумът може да се инфектира и по съседство при наличие на екзацарбирал
периодонтит, кисти, остеомиелит и други възпалителни заболявания.

Причинители: Ендодонтската микрофлора е неспецифична, предимно анаеробна,

притежава способност да инвазира, при нея се наблюдава и симбиоза, и антибиоза.
Доказателство за неспецифичността на микрофлората е, че ако тя се изолира от
ендодонта и се инокулира на друго място в организма, там се образува неспецифична
инфекция.
Факултативни и строго анаеробни МО: различните автори имат различни становища
относно процентното съдържание на анаеробни МО в ендодонта, но варира около 30-
50-80%. Те притежават патогенност, инвазивност- да проникват в тъканите, а това
зависи и от тяхната агресивност- да образуват вещества срещу макроорганизма.

Микроорганизмите имат:
1 .Антифагоцитарна способност. Фагоцитарната способност е клетъчна реакция, която
е защитна функция на макроорганизма спрямо МО.Темпът на фагоцитоза се повишава
при увеличен растеж и размножаване на МО-ако я има тази корелация настъпва бързо
оздравяване.
МО се капсулират в течна среда, защитават се от фагоцитите, .адхерират се към
тъканите.Муцинът и антифагинът образуват гладка повърхност по тъканите и пречат за
адхеренцията на МО. Фагоцитите от своя страна образуват антикапсулни
антитела.Бактериалните клетки са по-чувсвителни по-време на размножавне.Str.,
Bacillus fusiformes, Bacteroides образуват капсула.
2.Възможност за метаболитна адаптация към макросредата. Адаптацията се
определя се главно от възможността да се образуват ензими, да се развиват и
репрудицират. В началото МО са силно чувствителни към антибактериални средства,
защото все още не са се адаптирали. Тези видове, които не образуват ензими или
загиват, или чрез симбиоза оцеляват благодарение на тези, които продуцират ензими.
МО, които имат възможност за симбиоза са предимно:
- Str., Sta, Lactobacillus И Str. Foecalis (Enterococcus foecalis) продуцира фенилаланин;

- Lactobacillus arabinosus – фолиева киселина;

- Veillonella- предимно млечна киселина. Пример за антиоиота е, че

- Corynebacterium продуцира витамин K

- Bacteroides melaninogenicus продуцира путки майни

Микробиологичните изследвания дават, че ендопатогените в инфектираните КК са в

различни взаимоотношения помежду си - Peptostreptococcus са в симбиоза с
Actinomyces, Prevotella. Затова не трябва да се остава отворен ендодонтът.
Антибиозата също е на базата на ензими и други метаболити - в този случай
клиничното решение е друго - при остри периодонтити след трепанация КК трябва да
остане отворен, за да могат аеробните МО от устната кухина да навлязат в КК и да
аерират средата - това трябва да се направи особено, ако възпалителния процес е
протичал в затворена пулпна камера.

3.Ефективна енергийна система, която се влия в малка степен от средата. По-

ефективна енергина система имат аеробите и респективно факторите от околната
среда влияят по-слабо върху тяхното развитие. Анаеробите са с по-добре развити
симбиоза и антибиоза.

Анаероби: това са основните причинители на възпалителните заболявания в

ендодонта. МО могат да се разделят по няколко признака и съответно те могат да са:
Gr(-)/Gr(+); коки, спирили, спори; аероби/анаероби.
Мултибактериалната инфекция причинява по-силна възпалителна реакция от тази
причинена от един бактериален вид. Ключов момент е наличието на кислород, който е
смъртоносен за тези МО, които нямат ензими, които го разграждат. Тези ензими са
каталазата, пероксидазата и дисмутазата.
Облигатани анаероби: могата да живеят и да се развивата само в среда, в която липсва
кислород. Такива бактерии са туберкулозния и Bacteroides pseudomonas-те притежават
каталаза и дисмутаза.Тези МО нямат значение за ендодонта.
Микроаерофилни МО: такива са Streptococcus и Lactobacillus. Те живеят в среда, богата
на кислород, но при липсата на последния преживяват, благодарение на
ферментативните процеси. Притежават само дисмутаза.
Факултативни анаероби: Sta., Str., Lactobacillus, Corynebacterium, и Gr(-), като тези от
сем. Enterobacteriaceae и Campylobacter. Могат да се развиват както в безкислородна
среда, така и в такава богата на кислород. Притежават ензимите каталаза и дисмутаза.
Облигатани анаероби: Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella, Peptococcus, Eubacterium.
В карозната лезия е високо съдържанието на аероби.Тяхното количество се увеличава
при натрупването на бактериална плака, което затруднява дифузията на кислород и
това води до образуването на киселини от МО. Ако в тъканите има фагоцити, те могат
да попречат на развитието и размножаването на анаеробите, чрез лизозимите и
ензими, които водат до синтезирането на водороден пероксид, който е токсичен за
анаеробите.
Със стареенето на кариозната лезия се увеличава количеството на анаеробите, но в
началото те не са така инвазивни, те могат да намалят енергийния си дебит и дори да
образуват капсули.
Зъбната пулпа може да е витална или да е некротизирала. Във виталната пулпа
анаеробите не оцеляват, докато в некротизиралата те бързо се размножават и
развиват, като образуват и киселини. Това води до белтъчен разпад, от който се
образуват газове(NH3), което от своя срана води до алкализиране на средата, а
стимулира развитието на анаеробите, т.е. образува се порочен кръг. Анаеробите
инвазират КК и стигат до периапикалните тъкани.Не всички МО, които стигата до
периодонциума са патогенни. Има и такиава , които са нормални обитатели на устната
кухина, но при определени условия могат да станат агресивни. За кариозната лезия
значение имата Str. mitis ( които води и до ендокардити), Str. salivalis и др.
МО стимулират остеокластите, което води до костна резорбция. Ентерококите са
обичайни представители на стомашно-чревния тракт. Често се среща Enterococcus
foecalis. Тези МО са силно устойчиви на антибиотично лечение, бързо се постига
резистентност и те са една от причините за ендодонтски неуспех, защото трудно се
повлияват.Често се налага прелекуване. Често се използват за тестуване in vitro на нови
обтурационни материали и подложки.
Анаеробни са Bacteroides- Gr(-), пръчковидни, имат ендотоксини, образуват капсула,
силно вирулентни са, имат висока протеолитична активност, водят лесно до некроза,
абсцеси, силна болка, оток и следователно foetor ех ore. Групи Bacteroides:
1. Жлъчкоустойчиви-нямат роля на ендопатогени
2. Пигментообразуващи- имат голямо значение, нормални обитатели са ш^стната^
кухина. Представител е Bacteroides melaninogenicus.
3. Жлъчконеустойчиви, непигментообразуващи, захаролитични - Bacteroides-
Bacteroides buccae.
4. Жлъчкоустойчиви, непигментообразуващи, азахаролитични - Bacteroides
melaninogenicus - нормален обитател на устната кухина, външните полови органи,
водят до остри възпаления, с втрисане, foetor ех ore. Има два подвида: Porphiromonas
( Porphiromonas endodentalis ) и Prevotella- има по-слаба протеолитична активност и е
неусточива на кислород. Prevotella intermedia -трудно се повлиява.
Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и Peptostreptococcus произвеждат
протеолитични ензими- колагеназа, хондроитиназа и хиалуронидаза.Ендотоксините са
липополизахариди на кл.стена. Имат липидна и полизахаридна част- могат да доведат
до вазомоторен шок. Провокира се, стимулира се костната резорбция и се редуцира
активността на простагландините. Получава се силна възпалителна реакция и бавно се
повлияват симптомите.
Actinomyces: анаеробни или микроаерофилни МО, Gr(+) филаменти, обитават
назофаринкса. По време на въпалението се образуват гранулки от
актиномицети.Трудно се повлияват при лечението, което трябва да бъде насочено към
причинителя.Добре се повлиява от хирургично лечение.Представител е Actinomyces
odontolyticus.
Candida: Candida albicans. Инфекция се получава при персистираща или вторична
канална инфекция.
HIV- вирусът за първи път е изолиран от фибробластите във възпалена зъбна пулпа
(БРАВО!)

Механизми на възпалението: Трябва да има критично число на причинителя, за да се

стигне до възпаление. МО директно унищожават тъканите на макроорганизма чрез
своите ензими, продукти. Възпаление може да се получи и при намаляване защитните
сили на макроорганизма. Хиалуронидазата, хондроитиназата, хемолизинът
денатурират белтъците, средата се втечнява, което води до развитието и на други МО.
МО увреждат тъканите и чрез своите ендо- и екзотоксини.

Изолиране на МО: много важно е за ендодонтското лечение е да се знае видът на

причинителите. Често това не се налага в ежедневната практика, защото затруднява и
удължава лечението.Освен това има добри клинични резултати и без проверяването
на причинителите. Изолиране се налага при:
1. При ендодонтско лечение без добър резултат - изолира се микрофлора и се прави
антибиограма. Прави се при персистиране на заболяването или при определен
бактериостатус на КК преди запълване.
2. При тежки общи заболявания- при ендокардит, ревматизъм

Основна цел на изследването е да с определи видовата и груповата принадлежност на

МО.За извършването му е необходимо да имаме стерилни епруветки, хранителни
среди, стерилни щифтчета, тупферчета, антисептици за почистване на полето. Добре е
да имаме среда, която дава растеж на аероби и анаероби едновремено. Няма такава
засега.
• пара-моно-хлор-фенол-камфор+Са(ОН)2- като временна вложка- Няма има
потенцииране на ефекта на двата препарата. Спорно е прилагането на таза
комбинация. (Според Владо едното е слаба киселина а другото е средна основа => ще
се неутрализират)
• антибиотици- имат алергезиращ ефект, бързо се получава резистентност, трудно се
премахват от КК (а той преди обтуриране трябва да е чист). Приложени в КК могат да
доведат само до усложнения.

Антибиотична профилактика се прави при здравно компроментирани пациенти, за да

се избегнат усложненията. По време на механичното почистване на зъбите може да се
избута зъбна плака в периодонциума и да се получи временна бактериемия.В 4% от
случаите след ендодонтско лечение се получава бактериален ендокардит.
Антибиотици се назначават при пациенти с инфекциозен ендокардит, със сърдечни
клапи, вродени сърдечни заболявания, при лечение до 6-тия месец след операция, при
пациенти със изкуствени стави, ревматизъм, при пациенти с парентерално хранене,
при хемодиализа, при имунокомпрементирани пациенти. Рутинно се назначават
антибиотици при извършването на ендодонтска хирургия.
При пациенти с инсулти, инфаркти на миокарда, с пейс-мейкъри с давност на тези
случаи повече от 6 месеца, не е нужно антибиотично лечение.
Схема на антбиотична профилактика (при различните автори и в различните страни е
различна)
2g. Ampicillin 24h.преди лечението 2g. Ampicillin 6h.след лечението

При наличие на усложнения- гнойни процеси, напр.екзацербирал хроничен

периодонтит:
2g. пеницилин (Amoxicillin) парентерално 0,5h.преди терапията + lg Gentamycin
2g. пеницилин (Amoxicillin) 6h.след терапията

Може да се назначават Clindamycin, Gentamycin и други антибиотици.При HIV

позитивни не е нужно антибиотична профилактика- те са с придобита резистентност
към повечето антибиотици, а и в хода на тяхното лечение приемат такива.Такива болни
се приемат за лекуване само при стойност на Leu над 25000.При наличието на
усложнения при такива болни се прави антибиограма и въз основа на нея са
предписват антибиотиците.

КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 43
ИЗБЕЛВАНЕ НА ЗЪБИ

Естетичните проблеми от много отдавна са вълнували хората. Естетичната

стоматология се занимава с проблемите за запазването на красотата на съзъбието. Тя е
гранична област - намира се между консервативното зъболечение, протетиката,
ортодонтията и др. За естетиката е много важно правилното подреждане на зъбите.
Избелването е просветляване на зъбите чрез химични агенти- чрез окисляване. То
датира от 18 век, но от 1960г. се използват оксидиращите агенти като натриевият
перборат. В 1989г се почва употребата на карбамид-пероксида, който се смята за най-
безвреден.

Класификация на оцветяванията:
Оцветяванията на зъбите и обтурациите са 3 вида:
- дължащи се на зъбен камък и меки натрупвания върху зъбната повърхност
- прикрепени към зъбната повърхност
- инкорпорирани в зъбната структура или в обтурациите
Според източника – причина за променения цвят:
- екзогенни
- ендогенни
Според локализацията си :
- външни (върху зъбната повърхност)
- вътрешни ( инкорпорирани в зъбната структура)
Според виталитета на ЗП:
- на невитални зъби
- на витални
Според дълготрайността:
 - временно оцветяване
- постоянно (вродени и придобити изменения)
Причини за промяна в цвета на зъбите:
1. Недобра орална хигиена – наличие на плака, никотинови налепи при пушачи,
оцветяване от напитки – чай, кафе, червено вино, соев сос.
2.Травма.
a) При травма често се получава разкъсване на кръвоносни съдове в коронарната част
на зъбната пулпа. Това води до червеникаво оцветяване, което постепенно с
промяната на хемоглобина се превръща в светло до тъмно жълто и кафеникаво. При
оздравителния процес на тези кръвоизливи се формират пулпни кисти.
b) При тежко увреждане на съдово-нервния сноп настъпва некроза на пулпата.
Образува се триптофан вследствие белтъчния разпад, който се разгражда до меланин и
води до сивкавокафяво оцветяване.

3.Ятрогенни оцветявания
a) При лечение на caries simplex и обтуриране с дентална амалгама се образуват
корозионни продукти (метални сулфиди, мед) на амалгамата, които проникват в
дентина.
б) Поставяне на недостатъчно транспарентни материали, които достигат до емайл-
дентиновата граница, подложки.
в) Условия за микропросмукване на багрила и микроорганизми
г)Ендодонтско лечение. Всяко девитализиране води до намаляване на
транспарентността на твърдите зъбни тъкани. Когато ендодонтското лечение е
проведено добре, промяната в цвета е много малка. Оцветяването на зъбите може да
се дължи на използване на арсеников препарат. Арсенът предизвиква активна
хиперемия, разкъсване на кръвоносните съдове и излив на кръв, която прониква в
дентиновите каналчета. Зъбите най-често се оцветяват при прилагането на цветни
бакелити (напр. Foredent – червеникаво оцветяване). За намаляване на това
оцветяване се препоръчва максимално почистване на cavum pulpae след обтурирането
на каналите. Замърсяващият слой не може да се премахне напълно. Добре е с
нагорещена сонда да навлязем в орифициума, за да го запечатаме. След това преди
окончателното обтуриране с кръгъл борер се навлиза на 1-3mm по хода на канала (под
венечния ръб) и това разширение за обтурира с глас-йономерен цимент. Върху него се
поставя подложката. Медикаменти като сребърния нитрат, които се използва при
импрегнацията в детската стоматология, дава почерняване на зъбите. Йодът оцветява в
жълто, оранжево, кафяво. Резорцин-формалинът оцветява в розово, червено, кафяво,
сивкаво.

4. Прием на тетрациклини през втората половина на бремеността до седем годишна

възраст. Тетрациклините, включени в кръвния ток, достигат до субодонтобластния
слой. Оттам навлизат в предентина, свързват се с калция и образуват трайни калций-
тетрациклин-ортофосфатни комплекси. Тези комплекси се разграждат до различни
багрила под действието на ултравиолетовата светлина. Първоначално зъбите
изглеждат флуоресцентни с леко жълтеене поради разпространението на
тетрациклините. След това цветът се променя от жълт в кафеникав до сивокафеникав.
Зъбите са витални, а оцветяването е откъм предентина.
5. Оцветявания от флуор (до черно-сиво)
6. Възрастови промени; генетични отклонения

В зависимост от начина на изпълнение избелването е:

• в клинични условия,
• по walking-bridge техниката,
• комбинация от клинично и домашно приложение. Инициаторите на избелващите
агенти са:
- фотокаталитпчни- използват се кварцови или фотополимерни лампи.
- термокаталитични- окислител е температурата, използват се лампи, нагреватели,
ел.уреди, нагорещени инструменти.

Интракоронарно избелване на девитализирани зъби:

1. Информирано съгласие
2. Отстраняване на плаката и налепите с четка. Гумата има абразивни качества. След
почистване с ултразвук задължително се използва гума.
3. Определяне на изходния цвят – разцветка
4. Изолиране на зъба (зъбите)
5. Препариране на ендокавитет. Зъбът се отваря от лингвално. Обикновено се
отстранява цялата обтурация, но в някои случаи може малка част от нея да се остави в
началото, за да не се разлее агентът. В същото време трябва да се осигури достъп на
слюнка до кавитета. След като се препарира ендодонтския кавитет се изборва от
букалния, лингвалния и апроксималния дентин, който е интензивно оцветен.
6. С кръгъл борер се навлиза по хода на канала на 1-3 mm, апикално от гингивалния
ръб. Поставя се една капка от ецващия гел за 1-2 минути и се промива. След това се
затваря с глас-йономерен цимент.
7. Тотално ецване на ендодонтския кавитет ( ЕДТА + ецващ агент или само ецващ агент)
8. Аплициране на активната субстанция според предписанието на производителя. Най-
добре е пациентът да стои в кабинета.
9. Отчитане на резултата – с разцветка
10. Глас-йономерна подложка
11. Композиционен материал

Екстракоронарно избелване на витални зъби:

В домашни условия излиза по-ефтино. Този метод се препоръчва в днешно време, и
трябва да се контролира от специалист. Предложен е през 1969г. 10-15% от избелващо
вещество е карбамид пероксид. Избелващият агент е водородният прекис. Прави се
шина, капа, лъжичка по предварително взет отпечатък. Прилича на шините при
бруксизъм и тези на боксьорите. Изработването й става зъботехнична лаборатория. В
клинични условия се ажустира, не трябва да стига до margo gingivalis, а да отстои от
него до 1 мм.
Методът е индициран както при млади, така и при възрастни пациенти. При
прилагането на избелването съзъбието трябва да е санирано. Преди слагането на шина
зъбите добре се измиват с паста и четка. Следва аплицирането на малко количество
само във вестибуларните зони на шината. Поставят се 1-2 капки, които не трябва да
изтичат.
Първо се поставя горната, а после долната шина. Прилагането става всяка вечер
продължение на 2-3 седмици до 1м., но в някои случаи може и повече. Слагането става
след вечеря и се преспива с шината. През целия период трябва да се използва мека
четка и паста, съдържаща флуор.
Методът може да се приложи и 2-3 пъти в рамките на една вечер, като на всеки път се
сменя разтворът с нов. За по-интензивно избелване може да се аплицира и през целия
ден
Задължително е прилагането на екзогенна флуорна профилактика след избелването, ш
флуорният разтвор може да се аплицира в същата шина и се прилага за съща'
продължителност като избелващия агент.

В клинични условия:
1. Информирано съгласие
2. Почистване, опреледяне на цвета
3. Отпечатък
4. Капа
5. Нанасяне на веществото в капата
6. Поставяне на вазелин върху венеца – добро предпазно средство за меките тъкани,
но не може да не попадне върху зъбите
7. Поставяне на капата в устата
8. Сваляне на капата, почистване
9. Отчитане на резултата
10. Съвети за пациента – да избягва багрилата – червено вино, чай, кафе

Усложнения
1. Повишена чувствителност. Тя настъпва при почти всички пациенти, но е изразена в
различна степен. Колкото по-бързо се провежда избелването, толкова по-голяма е
чувствителността и ефектът е по-нетраен. Добрата продължителност на избелване на
зъбите е 5-7-12 посещения (не по-малко). Нощното избелване на зъбите води до
повече усложнения (увреждане на гингивата). Използването на специални средства
(пасти) за намаляване на чувствителността води до бърза реминерализация, която е
свързана с бързо възстановяване на изходния цвят. Най-добре е за реминерализацията
да се разчита на слюнката.
2. Резорбция в областта на шийката. Получава се при използване на 30-40% H2O2 за
избелване. Деструкцията на алвеоларния израстък и твърдите зъбни тъкани е свързана
с избелване на девитализирани зъби (откъм ендодонтския кавитет). При използване на
40% H2O2 средата рязко се подкиселява и киселите продукти достигат през
микроканалите до шийката. При избелване с карбамид-пероксид това усложнение не
се наблюдава често.
3. Намаляване на здравината на връзката между обтурацията и твърдите зъбни
структури. Това е временно поради реминерализацията на твърдите зъбни тъкани.
4. Увреждане на пулпата - намаляването на здравината на връзката ускорява
микропросмукването и това води до увреждане на пулпата.
5. Известни обратими изменения в зъбната пулпа – при витални зъби.
6. Химично увреждане на тъканите.
7. Възстановяване на изходния цвят на зъба.
КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 45
ПРЕЛЕКУВАНЕ НА ЗЪБИ С ПРОВЕЖДАНО ЕНДОДОНТСКО ЛЕЧЕНИЕ.
Прелекуването на зъби с проведено ендодонтско лечение има няколко аспекта:
 Професионален;
 Етичен;
 Финансов;
 Делови;
 Правен.
1. Професионален аспект – да се прецени възможно ли е да се поправи допуснатата
грешка:
 Анализ на клиничния случай, планиране и техническото изпълнение – диагноза,
причина за неуспеха на предишното лечение, изготвяне на лечебен план и как
той ще се осъществи.
 Преценка на собствените възможности – да направи самопреценка в състояние
ли е да изпълни лечебния план, да прецени вероятния успех или неуспех от
лечението.
 Информирано съгласие – пациентът трябва да бъде информиран за същността
на лечението, очакваните трудности, усложнения и прогнозата; да му се обясни,
че състоянието му може да се влоши и да има нужда от хирургично лечение вкл.
екстракция.
 Прогноза и значение на клиничния експеримент – ендодонтското лечение е
трудно за точно прогнозиране въз основа на прегледа и параклиничните
изследвания и се изяснява в хода на лечебния процес.
 Спазване на правилата за добра професионална практика – прелекуването
трябва да се проведе професионално по всички правила – спазване на асептика,
клинични и параклинични изследвания, подбор на техника, инструменти и
материали, прецизно и внимателно изпълнение.
2. Етичен аспект – отношение към пациента и отношение към колегата, провел
първичното лечение.
3. Финансов и делови аспект – прелекуването е по-трудоемко и по-скъпо от
първичното лечение.
4. Правен аспект
 Разбираемо представяне на възможния изход от прелекуването.
 Документиране на съгласието.
 Само точното изпълнение ни защитава пред закона.
Когато едно ендодонтско лечение се провали, съществуват три възможни варианта:
1. Консервативно релечение;
2. Ендодонтска хирургия (апикална остеотомия);
3. Екстракция.
1. Консервативно релечение
  По-предпочитан метод при провал на първичното лечение;
 Понякога може да бъде по-лесно от първичното лечение – когато каналната
заплънка е мека, отстранима и киселото рН е ародирало стената на КК;
 Не се променя площта на активната коренова повърхност;
 По-малък риск от бактериемия, възникваща при хирургично лечение;
 Оздравителният процес настъпва по-бързо и неусетно за пациента;
 Косервативното релечение може да бъде затруднено, когато за осигуряването
на ендодонтския достъп трябва да се отстрани съществуваща обтурация.
NB! Преди да се предприеме релечение, възстановяемостта на зъба трябва да бъде
оценена! Ако той е невъзстановим, по-добре е да бъде екстрахиран и да се
предложи на пациента алтернативно възстановяване!
2. Ендодонтска хирургия
 Прилага се при случаи с неясни причини;
 При непроходима апикална част на канала;
 При препресване с болка, непроходима КЗ, фрактурирани инструменти,
радикуларен щифт, перфорации, коренови фрактури;
NB! Апикалната остеотомия е рискова за зъби, чиито корени са близо до: canalis
mandibularis, sinus procedans, foramen incisivum, foramen mentale, както и при
определена конфигурация на дихателните пътища (за горни централни резци)!
3. Екстракция
 Най-правилният подход когато зъбът е невъзстановим;
 Когато прогнозата за ендодонтското релечение е лоша;
 НЕ ВСЕКИ ЗЪБ МОЖЕ ДА БЪДЕ СПАСЕН!
ПРИЧНИ ЗА НЕУСПЕХ НА ПЪРВИЧНО ЕНДОДОНТСКО ЛЕЧЕНИЕ
 Недостатъчно почистване и дезинфекция на корено-каналната система;
 Технически недостатъци по време на ендодонтското лечение – недобра
препарация/канална заплънка;
 Допълнителен, нелекуван коренов канал – най-често пропускани са:
 MB2 – при горни първи молари;
 Втори дистален канал при долни първи молари;
 Втори лингвален канал при долни резци;
 Нехерметично коронарно обтуриране;
 Извънкоренова инфекция поради апикално препресване на инфектирани
дентинови отпилки;
 Реакция тип „чуждо тяло“ – нерезорбирани съставки от корено-каналните
обтурационни материали, които могат да бъдат причина за неподдаващите се
на лечение периапикални лезии;
 Ятрогенни причини и усложнения по време на рутинно лечение;
 Перфорации;
 Кариозен процес и реконтаминация;
 Прогресиращо пародонтално заболяване;
 Кисти;
  Травма (остра, хронична – бруксизъм, неправилно възстановена оклузия,
дъвкателно претоварване) → травматична оклузия;
 Неправилно изграден или реализиран лечебен план;
 Диференциално-диагностична дилема → неправилно решение за ендодонтско
лечение;
 Липса на проследяване след ендодонтско лечение.
Повторно ендодонтско лечение се предприема след:
 Поставянето на точна диагноза;
 Точно определяне на причините за неуспеха;
 Изготвяне на подходящ лечебен план;
 Информирано съгласие;
 Изпълнение на плана;
 Прогноза на изхода от лечението.

ПОКАЗАНИЯ за релечение има при две соновни групи случаи:

I група - контролната рентгенография показва добра канална заплънка, но:
 Има клинична симптоматика;
 Има морфологични промени;
 Нарушена е херметичността на ендодонта;
 Липсва оздравителен процес в периапекса;

II група – липсват клинични и рентгенографски данни за патология, но е налице

недобра канална заплънка:
 къса, без да достига до рентгенографския апекс;
 препресване на каналопълнежно;
 с нехомогенна сянка поради шупли;
 много тънка/фина заплънка, което е признак за недобре оформен и разширен
канал;
 сянка м/у пълнежа и кореновата стена;

NB! Зависи от находката и изминалото време от предходното лечение!

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ – свързани са с непреодолими канални обструкции или

напреднало пародонтално заболяване:
 счупен инструмент в апикалната канална извивка;
 непреодолимо сложна кореноканална морфология;
 облитерирали канали;
 дълбоко фрактурирани радикуларни щифтове;
 напреднала външна и вътрешна резорбция;
 силно разрушена корона и корен;
 пукнатина;
 коренова фрактура;
 периапикална лезия от ендодонтски произход, в близост или свързана с дъбок
пародонтлен джоб;
 силно намалена активна коренова повърхност и необходимост от радикуларен
щифт за възстановяването;
  невъзможност на пациента да понесе продължително и трудно лечение.
При избора на лечебен подход, трябва да се имат предвид:
 възможностите за възстановяване на зъба;
 предстоящо протетично лечение;
 желанието на пациента да запази зъба си;
 клиничните възможности на денталния лекар;
 възможностите на пациента да понесе чести и продлжителни посещения;
 ограничения в отварянето на устата;
 финансовите възможности на пациента.
Най-честите трудности, които се срещат при ендодонтското релечение са:
 променена вътрешна анатомия на зъба;
 използвани втвърдени/неразтворими пасти и др. материали за запълване на
кореноканалната система;
 сребърни щифтове;
 счупени инструменти;
 ятрогенно създадени прагове;
 перфорации;
 радикуларни щифтове;
 калциева метаплазия, вследствие на проведено ендодонтско лечение, която
пречи да бъдат открити и обработени орифициумите или каналите.
КЛИНИЧНИ СИМПТОМИ
 Болка и нарушена функция = случаи на остри/екзацербирали периодонтити;
фрактури на корона/корен и усложнения след скорошно ендодонтско лечение.
 Спонтанна или провокирана от температурно дразнене;
 При докосване или дъвкателна функция на зъбите.
 Непосредствено след лечението, пациентът е под наблюдение като се следи
дали оплакванията се овладяват с медикаменти.
 При добро лечение също може да се появи перкуторна болка с тенденция за
затихване в продължение на 7-14 дни – медикаментозно или травматично
обусловена.
 Ако болката персистира над 14 дни или се появи 10-14 дни след ендодонтско
лечение → да се мисли за усложнение → релечение.
 При персистираща t° провокирана болезненост → изследват се съседни зъби
(неточна начална диагноза) → съмнение за рестпулпит или свръхброен неоткрит
КК.
 Постоянна спонтанна/перкуторна болка при точна апикална граница на
каналната заплънка може да се дължи на непоносимост към КПС.
 Клинични данни за апикален периодонтит с характерна при натиск и
продължително персистираща болка → знак за вертикална фрактура.
МОРФОЛОГИЧНИ ПРОМЕНИ
 Зачервена/цианотична, болезнена при палпация, едемна лигавица в апикалната
зона;
 Оток - наличие на периостит (прави се симетрична палпация);
 Крепитация;
  Фистула (с периодонтален, пародонтален или синусен произход, съществуваща
повече от 10 дни след кореново лечение);
 Супурация от пародонтален джоб;
 Различни отклонения в целостта на зъбната корона и корен;
 Липсата на признаци за подобряване на състоянието се установяват клинично
или рентгенографично – съпоставят се изходното с моментното състояние на
пациента.

ПРОТОКОЛ НА РАБОТА
1. Осветление и увеличение – само тактилният усет не е достатъчен за
откриването на допълнителни канали; счупени интрументи и обтурационни
материали в сложната кореноканална анатомия. Препоръчва се работата с
увеличителни лупи или микроскоп с насочена светлина.
2. Изолация – качеството на лечение може да бъде значително подобрено при
използването на кофердам – при ендодонтското лечение е важно не само
зъбът да бъде сух, а да се работи при асептични условия, при които да се
предотврати навлизането на МО във вътрешността на зъба чрез слюнката. Към
това се добавя и сигурността при работа като се изключва възможността от
поглъщането/аспирирането на канални инструменти.
3. Отстраняване на корони, мостове, обтурации (с лош клиничен резултат, а ако те
са в добро състояние – достъпът се осъществява през тях)
4. Отстраняване на радикуларни щифтове, пинлеи, амалгамени пинове.

ОТСТРАНЯВАНЕ НА РАДИКУЛАРНИ ЩИФТОВЕ

 УЗ вибрация
 Най-ефективният метод;
 Главата на щифта се обикаля циркулярно в посока обратна на
часовниковата стрелка с много малък натиск.
 На всеки 10-15сек УЗ накрайник се извежда, за да се почисти
пространството от отпилки и да се намали отделената температура,
която може да увреди тъканите.
 Ултразвуковите трептения се пренасят по-ефективно, когато
контактната странична повърхност между щифта и накрайника е по-
голяма.
 Използва се голяма мощност на ултразвука за 5-10 минути, докато се
разчупи цимента.
 Предимство: не се изборва дентин и няма риск от перфорации.
 Не е подходяща при фиброщифтове. За тяхното отстраняване се
използват специфични борери.
 Звукоротиращ метод
 Използват се Roto-pro турбинни борери.
 Други специализирани системи за отстраняване на изграждащи щифтове.
5. Стените и дъното на ПК се почистват напълно от обтурационния материал.
6. Откриват се орифициумите и с помощта на ендодонтска сонда се обследват КК
(съдържание, консистенция, наличие на процеп).
 7. МХО на кореноканалната система, при необходимост и интраканална
медикация.
8. Запълване на КК и Rö-gr контрол.
9. Коронарно възстановяване.

ОТСТРАНЯВАНЕ НА ГУТАПЕРКА
Гутаперката дава трайно и сигурно обтуриране на КК в съчетание с подходящ
посредник (силър/паста). Втвърдява се и не се отстранява лесно, но въпреки това се
счита като преодолима канална заплънка, т.к се поддава на пластифициране,
разтваряне и изгаряне.
Гутаперката се отстранява от коронарно към апикално с помощта на различни
инструменти и техники, като първо трябва да се установи методиката на обтуриране.

При ЦЩТ
 К- пили / Н- пили – подходящи са при по-големи канали с рехава канална
заплънка, която позволява на инструмента да навлезе и да захапе
гутаперката. Особено приложими са Micro Debriders и Micro Openers.
 Сондиране през втвърдения силър и цялостно отстраняване на гута-щифта с
голям номер H-пила #25/30 която се въвежда внимателно по дължината на
щифта колкото е възможно и се цели отстраняване на щифта изцяло, като
едно парче.
При кондензирана гутаперка:
 Комбинация от машинни и ръчни инструменти като Step-down техника
 Машинни инструменти – GG and Pesso Reamer; GPX Gutta-percha remover;
NiTi rotary files при 3-4 пъти по-голяма скорост от тази, при стандартна
обработка на канала.
 Специални системи машинни инструменти за релечение – ProTaper
Retreatment; R-endo; Mtwo Retreatment Kit, ProFile .04 /.06 и др.
 Разтворители за гутаперка - хлороформ, халотан, ксилол, евкалиптол,
евгенол, терпентиново, бергамотово, портокалово и бадемово масло. От тях
доказано най-ефективно действие има хлороформът, но той е трудно
достъпен в България и силно карциногенен. Във всеки случай ако се
използва тази техника, първо трябва да се отстрани максимално кол-во
гутаперка от коронарно преди да се постави разтворителят.
 Загряващи средства - System B; Endotec; Touch’d Heat и др., които могат да се
използват за отстраняване на гутаперката от коронарната 1/3.
 УЗ;
 Лазер;
NB! Нежелателно е да се използват обикновени машинни разширители в дълбочина
на КК!
При Termafill obturator:
  Този вид обтуратори са съставени от държател, покрит с гутаперка. В този
случай по-лесно е да се премахне първо държателят, а след това и самата
гутаперка.
 Съвременните държатели имат V-образно зарязване от едната страна,
което прави по-лесно въвеждането на Н-пила. При изтеглянетона пилата
обикновено се отстранява и държтелят. Останалата гутаперка може да се
отстрани при описаните методи.

ОТСТРАНЯВАНЕ НА ТВЪРД СИЛЪР/ПАСТА

 Създават сериозни трудности при прелекуване;
 Разтворителите най-често нямат никакъв ефект;
 Проникването с въртящи инструменти в дълбочина крие риск от перфорация, а
при криви канали е противопоказан;
 По-малък канален инструмент с постъпателни или леко въртеливи движения
наляво-надясно и умерен натиск в посока от коронарно към апикално
 Прилага се балансирана техника – инструментът се вкарва в КК, докато затегне
леко, завърта се на 90°, като се притиска леко апикално и след това се върти на
180° в обратна посока
 Съвременни ендодонтски инструменти, вкл. Ni-Ti с .04-.06 коничност;
 Препоръчват се U-пили;
NB! Ако проникването в цимента се окаже невъзможно, опитите за неговото
отстраняване трябва да се прекратят навреме и да се обмисли по-нататъшно лечение
чрез апикална остеотомия!

ОТСТРАНЯВАНЕ НА СРЕБЪРНИ ЩИФТОВЕ

 Макар, че днес вече не се препоръчва използването на сребърни щифтове като
дефинитивен материал за КК обтуриране, все още често се налага такива да
бъдат отстранявани.
 Сребърните щифтове в стара канална обтурация са по-меки, огъваеми,
корозирали и лесно чупливи.
 Ако още при рентгенографията се установи, че в канала има сребърен щифт е
изключително важно да се внимава, при препариране на енд. достъп, да не се
прекъсне коронарната част на щифта, която служи за захващане и издърпване.
 Захваща се с подходящ инструмент (клеща, пинсета, хемостат) при осигурена
опора за ръката и се издърпва без да се огъва, за да не се счупи.
 Ако не се захваща, се прониква около щифта с Н-пила, с малък кръгъл ¾ борер, с
Canal Finder System, с #15 К-пила или с УЗ накрайник
 Ако коронарно ср. щифт е разхлабен, но апикално е фиксиран → “braiding-
техника: две-три Н-пили се въвеждат дълбоко около щифта, усукват се
коронарно и го издърпват от КК.
ОТСТРАНЯВАНЕ НА СЧУПЕНИ ИНСТРУМЕНТИ
Най-чести причини за счупване на инструмент:
 несъответстващ размер на канала, вклиняване в каналните стени;
 неспазване протокола за работа;
  грешки в препарирането на ендодонтския достъп – кавитет, орифициуми, извита
коронарна част на канала;
Признаци, че инструментът е за подмяна:
 недостатъци, като проблясващи зони и размотаване на намотките;
 прекомерната употреба води огъване и накъдряне (NiTi инструменти се
фрактурират без предупреждение; поради това след всяко въвеждане в КК
трябва да се обследват);
 когато е било необходимо предварително огъване на инструмента;
 случайно прегъване на инструмента по време на употреба;
 при корозия;
 при наличие на дефектен връх или при загряване.
Фактори влияещи при отстраняването на счупен инструмент:
 нивото на фрагментиране на инструмента;
 диаметъра на напречното сечение на канала;
 дължината на канала;
 степента на обработка на КК;
 вида на каналното съдържимо;
 зъбна морфология – дебелина на дентина и дълбочина външните коенови
вдлъбнатини;
 периапикалния статус;
 кривина на канала:
 ако извивката е в апикалната 1/3 отстраняването на инстр. може и да не е
възможно;
 вида на материала, който е супен:
 NiTi инструменти се чупят повторно, т.к се генерира топлина при
употребата на УЗ.
Протокол:
Отстраняването на счупени инстр може да се стане чрез: УЗ; U-file, “Braiding” техника;
Masserann Kit; Wire loop & Tube Removal Method и др. Създаване на праволинеен
достъп до фрагмента;
 Създаване на равна платформа;
 Отнемане на дентин около 1/3 от фрагмента с ултразвуков накрайник;
 Вибрация върху фрагмента циркулирайки в обратна посока;
 Освобождаване на фрагмента.
NB! Колкото по-надълбоко е фрагментът, толкова по-тънък УЗ накрайник се
използва. Колкото по-тънък е УЗ накрайник, толкова по-ниски са оборотите, за да се
предотврати счупване.
Ако един инструмент не може да бъде отстранен, НО може да бъде
заобиколен/байпасиран, то се прави опит покрай него да се достигне до апекса,
каналът да бъде разширен и дезинфекциран, а фрагментът да се включи в КЗ.
NB! При невъзможност за отстраняване на канална заплънка, фрактуриран
инструмент или щифт и необходимост от кореново лечение се провежда хирургично
лечение!
ПРАГОВЕ
 Праговете са ятрогенно създадени при неправилна употреба на каналните
инструменти;
 Малък номер пила #06/#08 предварително извити на върха могат да помогнат
за преодоляването на прага чрез въртеливи движения;
 Прилагане на смазващ агент;
 След като прагът е преодолян с възвратно-постъпателни движения се осигурява
гладък път за следващия по-голям инстр.
ПОДГОТОВКА И ОБТУРИРАНЕ НА КОРЕНОВИЯ КАНАЛ
 Определяне на работна дължина - оптимална дължина на каналната
препарация до foramen physiologicum - на 1-2 мм от рентгенологичния апекс.
 Препариране на КК с 2-3 размери по-големи инструменти от първоначалното
разширяване.
 Препоръчителни коронарно-апикални препарационни техники;
 Отстраняване на замърсяващия слой с 10-50% лимонена киселина или 17%
ЕДТА;
 Интензивно промиване с 0,2-1% хлорхексидин, NaOCl.
 При обострена клинична симптоматика временни вложки с калциев хидроксид
и херметични временни обтурации.
 Дефинитивно обтуриране.
NB! При остра симптоматика се избягва провеждане на прелекуване в едно
посещение!

ПРИЧИНИ ЗА НЕУСПЕХ НА ЕНДОДОНТСКОТО РЕЛЕЧЕНИЕ

 неуточнена диагноза и индикации за ортоградна ретерапия;
 наличие на апикална резорбция;
 грешки при първоначалното препариране на КК или по време на ревизията;
 перфорации;
 препресване, вкл. дължащо се на апикална резорбция;

ПРЕПРЕСВАНЕ
 поведението зависи от симптоматиката;
 при липса на оплаквания – рентгенографски контрол след 1 г;
 при персистираща болка повече от 10-14 д. след лечение – ревизия или друг
лечебен подход;
 ако кпс е между костта и лигавицата или в синусната кухина - антибиотици
(антибиотик и флажил за 8-10 д.), контрол на пациента и зъба, консултация с
лицево-челюстен хирург, но не се прибързва с екстракция.
КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 46
ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЗЪБИ СЪС ЗНАЧИТЕЛНО РАЗРУШЕНИЕ НА КЛИНИЧНИТЕ
КОРОНКИ
При възстановяването на зъби с големи разрушения на клиничните коронки често
лечебният план се съставя ex juvantibus (т.е. в процеса на лечение). При прегледа се
създава предварителна представа за кавитета, която обаче често търпи промени.
Подготовката за въстановяване на значителни по обхват разрушения на клиничната
корона на зъба, започва най-напред със:
 отстраняване на кариозно променените емайл и дентин;
 отстраняване на части/цели налични обтурации;
 препариране на чсти от клиничната корона, които са изложени на директно
дъвкателно натоварване и няма да издържат по време на функция;
 едва след това се прави анализ на оставащите здрави ТЗТ – преразпределение
на силовите напрежения в обсега на клиничната корона; особености в
дъвкателното натоварване на зъбите от двете челюсти и различните
функционални групи.
1.Механична здравина на оставащите здрави ТЗТ и тяхната възможност за поемане
на дъвкателното налягане. Това зависи от преки и косвени фактори.
Преки фактори са обемът на твърдите зъбни тъкани и модулът им на еластичност.
Големият обем твърди зъбни тъкани осигурява голяма възможност за приемане,
преразпределяне и заглъхване на дъвкателния стрес в тях. Емайлът има доста по-висок
модул на еластичност в сравнение с дентина. Този модул на еластичност нараства още
повече, когато емайлът е подплатен от дентин.
Косвени фактори са:
 Зоните на концентриране на силовото напрежение в зъбната редица. Счита се,
че дъвкателното натоварване е най-голямо при пети и шести зъб. Следователно
в тези случаи е необходимо да са запазени повече твърди зъбни тъкани.
 Зони на концентрация на силовото напрежение в коронката – туберкули,
маргинални и инцизални ръбове, напречни кристи, аксиални ръбове, шийка.
Стремежът е към максималното им запазване, за да може силите на повишено
дъвкателно напрежение да се преобразуват в границите на устойчивите здрави
части на зъба. Към тях не се правят наклонени повърхности; не се изработват
макроретенции и не се разполагат ретенционни приспособления.
 Съотношение работни / балансиращи туберкули ( работни – палатиналните на
горните и вестибуларните на долните дъвкателни зъби; балансиращи –
вестибуларните на горните и лингвалните на долните дъвкателни зъби).
Възстановяването на зъба е по – трудно, когато са засегнати работните
туберкули. При горните дъвкателни зъби е по – благоприятно разпределението
на напрежението, защото палатиналният корен е по – масивен. При долните
дъвкателни зъби е неблагоприятно аксиалното съотношение на осите на
короната и корена, както и двуопорната коренова система, поради което
вследствие на по-голямото натоварване, обтурациите на долните първи молари
се фрактурират по-често.
  Артикулацията и оклузията – регулиране на оклузо – артикулационните
съотношения за да се избегне провокирането на оклузлна травма.
 Особености на антагонистите – натоварването е различно, в зависимост от това
дали те са естествени зъби, снемаема протеза или керамични корони/мостове.
2. Наличие на пукнатини – при недостатъчен обем на дентина и емайла . Те могат да
засегнат само емайла или едновременно емайла и дентина и намаляват механичната
здравина. Обикновено се разполагат по ръбовете на кавитет или обтурация, както и по
гладките повърхности на тънки, наклонени и високи зъбни стени. Откриват се чрез
просветляване на твърдите зъбни тъкани и оцветяване.
3. Състояние на пародонта. То има пряко отношение към прогнозата. Дъвкателното
налягане се предава и преразпределя най-правилно при зъби със здрав пародонт.
Трябва да оценим доколко промените в пародонта са следствие от травматична
оклузия. Самото възстановяване ще даде възможност за по-адекватно натоварване на
зъба. Подвижността на зъба също трябва да се вземе под внимание. В зависимост от
степента на редукция на зъбодържащите тъкани и разкриване на фуркацията,
възстановен зъб с пародонтално заболяване, допълнително е застрашен от кариозно
разрушение на цимента с последваща пулпопатия.
4. Състоянието на междузъбните контакти. Нарушаването на междузъбните контакти
е причина за медиализирането на зъбите в освободеното пространство, в областта на
разрушения зъб. Лечебният план ще зависи от размера на стеснението в зъбната
редица, дебелината на интерденталните септуми и от броя зъби, разположени
дистално от мигриралия зъб. Възможните решения са:
 Възстановяване на зъба в просвета, останал след миграцията на зъбите – при
миграция до 1,5-2mm; при възможност за постигане на правилен контур на зъба
с конвексна форма на обтурацията.
 Осигуряване на място за възстановяване н зъба, чрез ортодонтски средства;
 Хемисекция;
 Екстракция.
5. Състояние на ендодонта. Наличието на дистрофични промени в зъбната пулпа,
реактивната продукция на защитен дентин и намаленият обем на ПК, вследствие на
хроничен или лекуван кариес са благоприятни за осигуряване на ретенционността на
големи кариозни дефекти и за използване на ретенционни приспособления. При
значителни разрушения на клиничната коронка виталитетът задължително се изследва.
Понижаването на виталитета е свързано с промени в пулпата. Понякога интервенцията
не може да се понесе от пулпата. Това води до биоморфоза (некробиоза). Ето защо е
необходимо предварително да се обясни на пациента възможния риск. При рulpitis
chronica ulcerosa или collisio pulpae и големи разрушения на коронката, изходът е
ендодонтско лечение с подходящо възстановяване на зъба. Дентиклите могат да бъдат
благопрятна находка, но могат да доведат и до неблагоприятен изход. Благоприятната
страна са дегенеративните изменения на пулпата, което я прави по-малко чувствителна
при кавитетната препарация, виталитетът е запазен. Неблагоприятната страна е
възможността за бъдещи проявления на конкрематозен пулпит и затрудненията в
ендодонтското лечение, при налично вече сложно възстановяване на зъба.
6. Риск за развитие на вторичен кариес съобразно склонността на индивида към
кариес; разположението на обтурацията и вида на обтуровъчния материал.
ПРИНЦИПНИ ИЗИСКВАНИЯ КЪМ ЗЪБНАТА ПРЕПАРАЦИЯ ПРИ ЗНАЧИТЕЛНИ
РАЗРУШЕНИЯ, ЗАСЕГНАЛИ РАЗЛИЧНИ ЧАСТИ НА ЗЪБНАТА КОРОНКА.

1. Кавитетна препарация при частично или пълно разрушение на туберкулите:

 Дефектът е до 2 мм дълбочина, близо до туберкулите – изпиляване във
фаза и покриването им с обтурация;
 Дефектът е на д 2 мм дълбочина - препоръчва се аксиална редукция и
покриване на туберкулите (евентуално сагитална редукция);
2. Хоризонтални срзове
 Пулпна основа – хоризонтира се цялата или по периферията на
кариозния конус (подложката изравнява пулпната основа, но не
преразпределя дъвкателното налягане).
 ГО – 1/3-1/2 да се хоризонтира
 Преходните части да са хоризонтални, при препариране на фаза и
контрафаза;
 Хоризонтални прагове – при овърлей и кламерна ретенция;
 Хоризонталните прагове да са перпендикулярни на аксиалните сили, с
плавни преходи към останалите части на кавитета и да осигурят
дотатъчна дебелина на обтурационния материал до антагонистите;
 Периферно праговете да завършват перпендикулярно на емайловата
повърхност или да се вземат във фаза според вида на материала.
3. Ретенции и ретенционни приспособления
 Всяка част на кавитета трябва да бъде гарантирана със собствени
ретенции;
 При голямо разрушение на една от стените (букална или лингвална) да се
намали разликата във височините им; редукция на стена; ППЩ в зоната
на липсващата стена или прилагане на адхезивна техника;
 При голямо разрушение на маргиналния оклузален ръб и изтънени
букална/лингвална стени и дълбочина над 2,5mm (МО; ДО; МОД) –
аксиална редукция на стените;
 При МОД с изтънени букална/лингвална стена – аксиална редукция и
покриване, така че обтурацията да обшива останалите зъбни стени;
 Индиректни обтурации или КМ.
4. Кавитетна препарация при разрушени аксиални ръбове на коронката:
 Заобляне на аксио-пулпарния ръб;
 Създаване на хоризонтални и вертикални срезове;
 Осигуряване на достатъчно място и обем за възстановителния материал в
зоната на разрушения аксиален ръб;
 Периферните ръбове на кавитета да бъдат прави при амалгама и КМ или
взети във фаза при ляти вставки;
 Аксиалният ръб, който се възстановява, трябва да се осигури със
собствени ретенции – улейовидни (аксиални/гингивални), ППЩ,
адхезивни системи;
 Здрава, масивна връзка между обтурацията и останалата част на
кавитета;
 5. Кавитетна препарация при пукнатини в емайла:
 Пукнатината се изрязва и се включва в кавитетната препарация;
 Отстраняват се застрашените от фрактуриране зони;
 Създаване на праг/стъпало в основата на пукнатината, така че под него
да остане достатъчен обем ТЗТ в апикална посока;
 Плавни преходи между стените и ръбовете;
 При фронталните зъби – с кръгъл борер се прави срез по хода на
пукнатината, със/без разширение в края;
6. Създаване на резистентни форми – постига се чрез:
 Поставяне на подходящ възстановителен материал;
 Осигуряване на достатъчен обем на възстановителния материал, особено
в зоната, в която е концентрирано голямо напрежение;
 Създаване на хоризонтални, успоредни плоскостни срезове и прагове;
 Правилно съотношение между зъбните редици (динамични съотношения
– да няма предварителни контакти).
7. Осигуряване на ретенционност на формата – ретенцията трябва да отговаря на
следните изисквания:
 Да не представлява допълнителен източник на напрежение;
 Да е разположена в най – масивната част на оставащите ТЗТ:
 Да се търсят възможности за многостранна стабилизация;
 Когато се възстановява зона на голямо напрежение – ретенционното
приспособление да бъде в непосредствена близост до нея;
8. Възстановителен материал
 ДА не е подходящ материал, поради необходимостта от екстензия на
кавитетните форми; макроретенции в намален обем ТЗТ и по-малка
механична издръжливост.
 Адхезивните естетични материали позволяват щадяща механична
обработка;
Подходящи възстановявания са индиректни лети и директни/индиректни естетични
възстановявания (инлей; онлей; овърлей).
Съотношение на апикалното ниво на препарацията спрямо margo gingivalis. Има три
възможности:
 Когато апикалната граница на препарацията е на, под или над нивото на margo
gingivalis и в обсега на венечната бразда, това е най-благоприятният случай.
 Когато апикалното ниво на препарацията се намира апикално от свободната
гингива, но коронарно от ръба на алвеолата, изпълнението на обтурацията е по-
трудно.
 Когато апикалното ниво на препарацията се намира апикално от ръба на
алвеолата, това е най-неблагоприятното състояние.
При недостатъчен обем на емайла и дентина е вероятна появата на пукнатини. Те
могат да засегнат само емайла или едновременно емайла и дентина. Характерни са за
по-възрастните пациенти, поради напредналата минерализация. Разполагат се по
ръбовете на кавитета или обтурацията, както и по гладките повръхности на тънки,
наклонени и високи зъбни стени. Наличието на пукнатина може да бъде предпоставка
за по-изразена чувствителност; развитие на вторичен кариес в последствие или
причина за фрактуриране след възстановяването. При непълна фркатура се касае за
т.нар „синдром на счупения зъб“.
 може да се срещне както при интактни, така и при зъби с налични
възстановявания;
 засяга предимно молари и премолари в ГЧ и молари на ДЧ (около
нефункционални туберкули);
 характерен при хора с налични парафункции или нарушени оклузо-
артикулационни контакти.
Диагностиката на пукнатини е трудна:
 субективни оплаквания за повишена чувствителност към термични и химични
дразнители и краткотрайна болка при дъвчене;
 характерно дълбоко сондиране само в зоната на предполагаемата пукнатина;
 оцветяване с багрила;
 трансилюминация – позволява отдиференцирането на по-малките пукнатини от
тези, които достатъчно дълбоки и могат да предизвикат клинична
симптоматика;
 stick-bite test
При пукнатини на емайла те се изрязват и се включват в препарацията. При избор на
обтурационен материал трябва да се вземат предвид възможностите за подсушаване и
възможността за взаимодействие между обтурационния материал и гингивата.
Амалгамата не е така чувствителна към влагата за разлика от адхезивните техники.
Контактът на обтурационния материал с гингивата може да провокира възпалителен
процес или алергична реакция, а и до татуиране на тъканите.
При мигриране на зъбите (1-1,5, max 2mm) се прилага консервативния подход.
Прогнозата е по-добра при изразен интердентален септум. Целта е след
възстановяването да няма извивка между матрицата и съседния зъб (т.е. съседният зъб
да не се вклинява в матрицата. При мигриране на зъба над 2mm е необходимо
ортодонтско дистализиране. При придвижване на зъбите, по-голямо от ½ премоларна
ширина се прави девитализация и хемисекция.

КЗ – ДЪРЖАВЕН – ТЕМА 48
ЕНДОДОНТСКА ХИРУРГИЯ

ИНЦИЗИЯ
1. Индикации. Целта на инцизията е да се даде отток на ексудата, чрез което се
намалява съдържанието на токсини. Отокът трябва да е ограничен. Може да бъде
флуктуиращ, но може и да е твърд. Твърд е при ендостален процес, който натиска
периоста и причинява силни болки. В този случай палпацията е силно болезнена.
2. Контраиндикации: дифузен оток; кръвни заболявания; когато при трепанирането на
cavum pulpae изтече ексудат. Понякога трябва да се даде отток на ексудата
едновременно по два пътя – чрез инцизия и през cavum pulpae.
3. Техника:
а) Анестезия:
Проводна анестезия – инфилтрира се анестетик, далече от възпалителното огнище. За
ДФЗ обикновено може да се постави допълнително анестезия около for.mentale. За ГФЗ
– около for.incisivum или for.infraorbitale. При неефективна анестезия, се използват
следните подходи:
Инфилтрационна анестезия в меките тъкани на 1 – 2 см дистално от абсцеса бавно, с
малко въвеждане на иглата и ограничено налягане, без да се прониква дълбоко в него.
Допълнителна вътреедемна анестезия, ако не се получи обезболяване – с дебела игла
се навлиза 1 – 2 пъти в центъра на абсцеса и без да се достига до костта се инфилтрира
анестетика на ново място в диаметъра на отока. От първите прободни места излиза
част от ексудата и анестетика. Въпреки че реакцията е кисела и анестетикът се
инактивира, болката се облекчава в известна степен.
Допълнителна anaesthesia dolorosa – при необходимост от бърза инцизия чрез на
пръскване с хлоретил от разстояние.
б)Разрез – с определен ход, положение и посока
a. Посока на разреза – коаксиално на големите кръвоносни съдове, обикновено и на
зъбната редица.
b. Дълбочина на разреза – до костта с прерязване на периоста;
c. Дължина на разреза – според големината на абсцеса;
d. С тъп инструмент се прониква в раната медиално, дистално, краниално с цел да се
улесни евакуациата на гнойта.
e. Не се препоръчва притискане за по – бързо изтичане на ексудата, за да не се разкъса
пиогенната капсула около абсцеса.
f. Микробиологично изследване за флората и антибиограма – при повишена
температура с лимфаденопатия и в случай, че няма подобряване на състоянието на
пациянта след инцизия.
в) Дрениране:Извършва се незабавно след инцизията.Дренът се поставя в най –
дълбокия срез, в посоката, откъдето най – силно изтича ексудатът. Използва се:
- Гумен дрен с неправилна форма – Т – образна форма;
- Йодоформен марлен дрен се използва само до 24 часа, за да не тампонира
инцизионната рана.
Не се поставя повече от 1 дрен. При нужда от фиксиране, то се извършва със
ситуационен шев.
Дренажът продължава от 3 до 5 дни. Ранате не се тампонира.
Трепеанция на костта. Това е хирургичен метод за даване на отток на ексудата от
периапикалната област при ендосална и субпериостална фаза на гноен периодонтит.
При трепаниране през костта се създава допълнителна костна рана, дренирането се
извършва много внимателно, защото може да се нарани кореновата
повърхност.Техника на изпълнение:
-Анестезия;
- Отпрепариране на ламбо, осигуряващо видимост на костта над апекса на зъба;
- Трепаниране на периапикалната кост до корена на зъба с кръгло борче и водно
охлаждане;
- Дрениране и зашиване;
- Не е лесно изпълним лечебен метод и носи риск от увреждане на подлежащия корен.
АПИКАЛНАТА ХИРУРГИЯ е хирургичен метод, при който през мукопериостално ламбо
и разкриване на алвеоларната кост се обработва периапекса.

1. Условия за извършване: добро и трайно обезболяване; добро планиране;

отпрепариране на лампа; трепаниране.
2. Цел – кюретаж, апикотомия (апикална резекция) с ретроградно обтуриране или
забиопсия
3. Индикации:
- анатомични и патоморфологични предпоставки – сложна коренова система, извивки
на кана над 30-40о, резорбция на зъбния корен;
- грешки при кореновото лечение – “zipping”, перфорации и др.;
- неотстранено канално съдържимо, твърди каналопълнежни средства;
- фракури на апикалната част на зъбния корен – битови, ятрогенни (напр. при
латерална и вертикална кондензация – предимно вертикални фрактури);
- уточняване на клиничното състояние – фрактури, фенестрация на processus alveolaris
(зъбният корен е в непосредствен контакт с лигавицата), наличие на резорбция на
корена, в случаи на добра коренова заплънка, когато се търсят допълнителни отвори;
- биопсия – при съмнение за периапикална локализация на неопластичен процес
(периапикални изменения + карцином + витален зъб + парестезии).

4. Контраиндикации:
-анатомично обусловени – зъбният корен е в близък контакт с анатомични образувания
(foramen mentale, sinus maxillaris, силна linea obliqua и др.);
-общомедицински – и екстракцията и апикалната резекция са хирургични
манипулации, при неуспешна апикална хирургия може да се наложи екстракция, която
може да завари болния дори в по-лошо здраве;
-свръхлечение (неоправдано използване на хирургичното лечение) – винаги трябва да
се опита първо с консервативно лечение.

5.Основни манипулации:
Кюретаж. Целта е да се премахнат периапикалните изменения със забавен
оздравителен процес. По време на процедурата не е сигурно дали операторът вижда
всичко – напр. дали апикалният отвор е допълнителен или основен, има и участъци,
които не подлежат на инспекция. Резекцията оставя остри ръбове, които невинаги
могат да бъдат загладени и при микродвиженията на зъба водят до механична травма.
Когато се отвори костният прозорец първоначалното движение с кюретата цели
отпрепарирване на измененията, а не изгребването им. След това измененията се
екстипрират. За кюретиране на лингвално разположени гранулации често се използват
пародонтални инструменти.

Коренова резекция /apicotomia/. Това е най-масовата интервенция. Резекцията се

прави в присъствие на обилно количество физиологичен разтвор, но не и на въздух.
Акомашината не позволява това, работи се с бавни обороти, прав наконечник и
непрекъснато обливане с физиологичен разтвор. Обикновената вода лизира клетките.
Нивото на резекцията е докъдето е най-семпла каналната система. Не трябва да се
получават парчета, които да отхвръкнат в близки кухини или в меките тъкани.
Желателно е да се резецира напречно под прав ъгъл, така че срезът да има възможно
най – малка повърхност; Резецира се под ъгъл в посока навън и коронарно, за да се
вижда откритият канал; Твърде радикалното отстраняване може да ни доведе до
допълнителен канал (как става това?!), но често той не се вижда. Това е причина за
късно усложнение.

Ретроградно препариране. Основни изисквания са КК да се запълни преди или по

време на апикалната остеотомия, тъй като в случай на екзацербация, не може да се
подсуши или е невъзможно ортоградното обтуриране.След резекцията се препарира
кавитет, в който да се постави обтурационния материал. Това става с ултразвукови
накрайници или с кръгли и фисурни борери. Целта е да се създаде кавитетна форма и
трайна дефинитивна заплънка на апикалната част на КК. Препарира се апикален
кавитет със стоманени или диамантени пилители – фисурни, кръгли и обратен конус.
В резецираната коренова повърхност(хоризонтална или по ъгъл 45 градуса) и КК се
препарира кавитет с ретентивни стени на 2,5 – 3 мм дълбочина с фисурен борер. След
това с кръгъл борер се навлиза по хода и леко се разширява каналът (става и по-
ретенционен). Ако се придържаме към принципите на минималното инстументиране,
трябва да препарираме кавитета с борер тип “cardia” с диамантен абразив.Следва
почистване със спринцовка със закривена игла и анестетичен или физиологичен
разтвор и подсушаване с книжни щифтове.
Кавитетът да е малък, дълбок 3мм, със здрави стени, леко подкопан, препариран по
хода на КК, да се пази задната част на канала – риск с коничния борер да се промени
посоката на КК и да се перфорира кореновата стена.

Ретроградно запълване.Ретроградното обтуриране се прави с амалгама, глас-

йономерен цимент, композиционни материали или МТА. Използват се инструменти за
кондензация на амалгама – да имат по – тънък край от апикалния кавитет – топче,
щопфер, сърпообразна сонда и др. Нансянето става с минимален натиск при нанасяне
на обтурационния материал, за да не се изтласка в околните тъкани.Важно при
ретроградното обтуриране е да не остане проминираща частичка над среза, която да
добави и механично дразнение към химичното (МТА не дразнят химично тъканите).
Целта е да се получи двойно запечатване (с МТА; с възстановената структура на
периодонталната мембрана).
Предварително кореновият канал е обтуриран със:
- гутаперка и каналопълнежно средство
- фосфат-цимент- той се премахва по-лесно при резекцията, но дълбочината на
запечатване с щифт е много по-голяма, при възникнало затруднение при работа с
фосфат цимент може да се получи по-къса заплънка.
С цел ограничаване на кървенето и предпазване на периапекса от обтурационния
материал, използваме овлажнена в анестетик марля на около 1,5 см от кореновия
връх;

Следоперативни грижи:
Контрол на кръвенето. Добре е да се дадат писмени наставления на пациента. Част от
тях е изплакването на устата със солена преварена вода(1ч.л. на 1ч.ч. вода) от
следващия дени притискане на оперативната рана с леко навлажнена с Н2О2 стерилна
марля за 10мин в случай на кървене. Ако кървенето продължи няколко часа пациентът
трябва да потърси лекарска помощ.
Оток. Скоро след интервенцията пациентът може да притисне раната с лед за 5-10
минути. Това се повтаря няколко пъти.
Болка. Добре е преди да се появи болката, да се повиши нейният праг. 1-2 часа след
интервенцията пациентът приема някакво обезболяващо средство, независимо, че все
още няма силна болка. Приемът на аналгетици продължава 3-4 дни. При болка, висока
температура и оток повече от 2-3 дни, се назначат антибиотици.
Орална хигиена. Пациентът изплаква устата си с отвара от лайка и сода. След втория
ден мие зъбите си с четка и паста като не докосва оперативната зона. Не четка силно,
не повдига устната си напред, за да не скъса някой шев. Препоръчва се и изплакване на
устата с 0,5% chlorhexidin, а по-късно – със смрадлика в ниска концентрация.
Хранителната диета включва мн течности и мека храна. Не се пуши 3-5 дни.
Сваляне на конците. Конците се свалят след 5-7 дни. След 6 месеца се извършва
контролен преглед и рентгенография. Пълно оздравяване настъпва след около 1
година. Зъбът се наблюдава 4 години ако оздравяването е непълно. При внимателна
обработка на тъканите пациентите се възстановяват бързо, без усложнения.

RADICOTOMIA - хирургична интервенция, при която се отстранява корен и се запазва

клиничната корона на зъба.
Индикации: Извършва се когато един или два от корените са с добро ендодонтско
лечение, но при останалия то е неуспешно, а клиничната коронка е сравнително
запазена. Най-често се провежда при максиларни зъби (предимно на дисто-букалния
корен), при резорбция на septa interradicularis и неуспешно лечение. При
мандибуларните молари обезателно предоперативно се възстановява плътният
междузъбен контакт.
Контраиндикации: Невъзможност за рутинно ендодонтско лечение на останалите КК;
малка активна повърхност на останалите корени; корени на горен молар, неподходящи
за ампутация, защото са сраснали; непрепоръчително при долни молари – получава се
конзолно окачване; силно разрушени зъбни корони.
Техника:
- Ендодонтско лечение на оставащите зъбни корени;
- От коронарно се препарира и обтурира коронарната част на корена, подлежащ на
резекция;
- Прерязване на шийката към фуркацията с прав наконечник и фисурен борер или с
дълъг турбинен борер;
- Заглаждане на останалата част от короната и корена, които се запазват;
- Обтуриране на отвора към ендодонта, ако е разкрит;
- Ремоделиране на алвеоларната кост;
Прогноза: Благоприятна при екзактно ендодонтско лечение и запазен пародонт на
оставащите зъбни корени; Оздравителен процес – подобен на екстракционна рана

HEMISECTIO - хирургична манипулация, при която се отстранява корен с

прилежащата ми част от зъбната коронка.
Индикации – при долни молари, когато болният зъб е последен в зъбната редица;
според клиничната преценка – зъби с големи корени и клинични корони (нужен ли е
корен за бъдещото протезиране, ще понесе ли допълнително натоварване, има ли
запазена активна коренова повърхност); единият от корените с неуспешно кореново
лечение, а другият със здрав периапекс; перфорация на пода на пулпната камера;
Контраиндикации - близко разположени или срастнали корени, къси корени,
пародонтално заболяване с подвижност;
Техника:
- Ендодонтско лечение на оставащия корен;
- Реставрация на клиничната корона преди хемисекцията(радикуларен щифт). Да се
избягва прекомерното разширяване на канала, поради опасност от фрактура;
- Аксиална редукция на зъба;
- Сепариране на корените(с или без мукопериостално ламбо) – чрез широк 1,5 мм
вертикален срез от фуркацията към оклузално и от букално към лингвално за сметка на
корена, който ще бъде отстранен (борчето е изместено по-към частта която се
премахва).
- Атравматична екстракция на ненужната част – с клеща без да се луксира с лост;
- Неподвижно протезиране след 6 месеца;
- Важно е да се получи минимална костна рана и да се предпази от нараняване
интеррадикуларният костен септум.
Неуспех:
- Големи оклузални натоварвания;
- Наличие на надвиснали части на оставащия корен в областта на фуркацията;
- Неточно възстановяване;
- Напредващо пародонтално увреждане;
Прогноза – хемисекцията е обещаващ за практиката метод с дългосрочна вероятност за
успех – 5 – 10 години.

BICUSPIDACIO - хперативна техника, при която зъбът се разполовява в буколингвална

посока, така че се запазват корените с прилежащите им части от клиничните коронки
– премоларизация.
Индикации – добро ендодонтско лечение, перфорация на пода на пулпната камера,
резорбция на септум интеррадикуларен от ендодонтски или пародонтален произход,
интеррадикуларни фрактури;
Контраиндикации – неефективно ендодонтско лечение; близко разположени или
сраснали корени.
Техника:
- Предварително ендодонтско лечение;
- Реставрация на клиничната корона с отделни радикуларни щифтове
- Изработване на временни корони;
- Сепариране на клиничната корона и корените – срезът се разпределя между двата
корена, ръбовете се заглаждат;
- Ажустиране и фиксиране на временните корони (с обща дъвкателна повърхност за
молар, които обездвижват двата фрагмента и пречат на храната да се вклинява между
тях).
- След 30 дни се поставят 2 отделни дефинитивни коронки.
Прогноза – добра при точно ендодонтско и протетични лечение!