‫تصريح بالضياع‬

‫‪              ‬انا الموقع أسفله‬

‫السيد (ة) ‪ ..........‬إلهام المماثل ‪ ،‬صاحب(ة) بطاقة التعريف الوطنية‪A449783..: ‬‬

‫الساكن (ة) ب‪ :‬رقم الدار ‪ 3‬مجموعة ‪ 49‬حي يعقوب المنصور البيتات الرباط‬
‫أصرح وبشرف أنني أضعت في مكان ما وفي ظروف غير محددة الوثيقة التالية‪:‬‬
‫وصل التسجيل الخاصة بجامعة‪ ..... ‬سيدي محمد بن عبد هللا ظهر المهراز فاس‬
‫كما أتحمل كامل المسؤولية في حالة اثبات عكس ذلك وإمضائي أسفله بتحملي كامل‬
‫المسؤولية اإلدارية والقانونية‪.‬‬

‫‪                                                 ‬حرر بتاريخ‪          .......................  : ‬‬
‫‪  ‬إمضاء‪:‬‬ ‫‪                                                       ‬‬