Perihal : Permohonan Surat Lain Praktek Perawat (SIP) Kepada Vth, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Bandar Lampun Di- Bandar Lampung Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Alamat ‘Tempat / Tnggal Lahir Jenis Kelamin ‘Tahun Lulus Telpon E-Mail Kelurahan Kecamatan Dengan ini Mengajukan permohonan untuk mendapatkan SIPP Sebagai bahan pertimbangan terlampit a. Fotocopy jasah, KTP, PBB, NPWP,STR,BPIS b. Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP ¢, Surat pemyataan memiliki tempat praktik 4. Pas photo berwama terbaru ukuran 4x6 em sebanyak 6 Lembar , Rekomendasi dari Dinas Kesehatan £ Rekomendasi dari Organisasi Profesi Den ikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima Kasih, Bandar Lampung, Yang memohon, Materai Rp 10,000‘Yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama Jaban Nama Perusahaan NPWP PerusahaanPribadi Alamat Perusahaan Telp E-Mail Kecamatan Kelurahan ern anew Menyatakan dengan sesungguhnya 1. Scgala data yang terdapat dalam dokumen permohonan perizinan yang saya ajukan ini adalah benar dan sah, 2. Apabita dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah saya sampaikan tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan bersedia dikenakan sanksi seswai dengan Peraturan dan Ketentuan yang berlaku Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun, dan di gunakan sebagaimana mestinya. Bandar Lampung,. Pemohon | materai Rp 10,000