‫الجمـهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبيــة‬

‫والية ورقلة‬
‫المؤسسة العمومية للصحة الجوارية‬

‫الطبيب أسفله الممضي أنا‪..............................................................................................................:‬‬

‫ة( المسمى على الطبي الكشف بعد أشهد) ‪......................................................................................... :‬‬

‫بتاريخ )ة( المولود‪.......................................................................................................................:‬‬

‫لـ )ة( المرشح‪............................................................................................................................. :‬‬

‫أصرح بأن المعني ليس مصاب بأي مرض أو أي عجزـ مخالف حسب التخصصات المهنية وأن الفحص الطبي‬
‫يلي ما أثبت‪................................................................................................................................:‬‬
‫‪................................................................................................................................................‬‬

‫بــ‪ ............................‬في‪..........................:‬‬

‫توقيــع الطبيــب‬

‫الطبيب أسفله الممضي أنا‪............................................................................................................. :‬‬

‫ة( المسمى على الطبي الكشف بعد أشهد) ‪........................................................................................ :‬‬

‫كما يصرح الطبيب بأن المعني معفى من األمراض المعدية والخطيرة خاصة منها السل ‪.............................‬‬

‫‪................................................................................................................................................‬‬

‫…………………………………………………………………………………………………………‬

‫بــ‪ ............................‬في‪..........................:‬‬

‫توقيــع الطبيــب‬