‘Nama’ | ASSESMENT ‘tole ee \ - PRA ANESTESI DAN PRA SEDASI re see a _ an _ [NORM : ce 9 87 TRuangan” (aud 1 /S° 19) eh ‘Umar, Jenis Kelamin LCR Mentha: YO > Pekerjaan_s KEBIASAAN Merokok vO 1127 Sebanyak Kopiftehisoda: yO TET” Sebanyak: Alkobol: ¥O 12 Sebanyak Olahrega rutin: © YD) TE ——_Sebunyak z PENGOBATAN: Sebutkan dosis atau jurlah pil per hari ee o Vitamin, herbal) Penggunaan Aspirin ri: yor Dosis dan frekuensi:__ _ ‘Obat Anti skit yor Dosis dan frekuens: Injekst steroid tahun-tghun terakhir = YO 13” ‘Tanggal dan lokasi injeksi: ‘Alegioba: YT Daftar obat da si Alergi lates, VO 10 Ale plese YOTQ—~ ——Alergi mokanan: YO) 127 RIWAYAT KELUARGA: Apakah keluarga mendapat permasalahan seperti di bawah ini Perdarahan yang tidak normal: yo 12" Seranganjantung: yora— Pembekuan darah tidak norma YQ) TE Hipertens yor Permasalabaa dalam pembiusan: YO. TE Tubesuloss: yOre- Operas jantung kocooer yor Penyakit beratainnya = YO 10 Diabetes: yo 12 Kemmis Bar BahastTodonesia AP bata Gangguan Penglihatan/Buta Yor, Gangguan Pendengaran Tul yore Gangguan Bicara yore RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: Apskah pasien er menderta pnyakt i bawah ini? Perdarshanyangtidak normal: YC) TQ Serangan jantng/Nyer dada: VO) TD-— Pembekuan darah tidak normal: yora ‘Hepatitis/sakit kuning: yOra” Sakit mang: yor Hipertensi: yore ‘Anemia: yore” ‘Sumbatan jalan nafas saat Ses mapas VOT —_TidurMengorok 1 Asma VOTE —Penykitbertiainnya: =v) TE Diabetes: vow Pingsun vore~ Selatan penvakitvanediavab "Ya" Apakah pasien pernah mendapatkan tranfusi darah? YO TEPBils ya, tahun berapa? __ -Apakah pasien pernah diperiksa untuk diagnosis HIV? yO rf site ya, tabun berapa? Has pemeriksaan HIV: Poxtit [] Negait Apakah pasion mem Lensa kontak: YO TG Kacamata: YO TQ Alat bantu dengar: YO) T [Gigi palsu: vO 11> Riwayat opersi abun dan jens operas Jens ancstesi yang digunakan dan sebuskan komplikasieaks yang dala: + Anestesialoal-komplikaseaks + Anestesia cegionl-komplikasiveaks: + Ancstesia unun-komplitas/caks Tanggalterahir kali pert Kesehatan ke dokter:__ Untuk penyakit gangeuan apa: KHUSUS PASTEN PEREMPUAN: Jumlahkebamilan: Ce) Juma ana: Mensruasiterabhie Menyusui YO. T io Feet 06.KAJIAN SISTEM Ee Hilangnya gig: vo 1a Sabit dada yo 1a Masulah mobiliailehe. = YQ). TQ Denys jenting dak normal YO) Leher pend yO TO Munta yO ty Batuk yO 1a Susah kencing yO To Sesak nafas yO To" Keiang: yO TB Baru saja menderitainfksi. «= YO TO Sedang fami yO ro saluran nafs atas Pingsan yO To- Periode menstrasi tidak normal: YO) T2~ Obesitas yoo. Stroke yO 1 Keterangan: KEADAAN UMUM Kesadaran;ClM Vins: _ Faring: Gigi pal Ketcangan: PEMERIKSAAN FISIK Toes Bey TODY rol, — wc BS’ se CL Paru-par: verge AL Jeatung: A, (8 HO sion OS, a Brora enn 9a a © Kerang LABORATORTUM (bila tersedia) HoH PIVAPTT Tes kehamilan Kalium Ureum, Lain-lain Keterangan: DAFTAR MASALAH e Rootgen dada EKG arc coz Keeatinin DiaGwosts: Xian boraskan ASA (1) ASA Pain nora angst © ASA? Pain dengan pega dite inga 3. ASA Puen dene pega item bon 4 ASA4 Puen denge penal cenit bert yang mengtca yaw 5. ASA Pasien dng ea stein dpe lam wt 4m i mening aG , OE I NIT Be BFPQz opus. : kg Oye a REKOSMENDASITINDAKAN ANESTESI YANG’ DiPiLit ‘AnesesiUmm :)Invavent”C) Sungip Mula C) Laingeal Mase Airway GLPG Endre Tube Regional Anestest; [) Spinal Anestesi Blok) Epidural C] Combinasi Spinal Epidural C) Peripheral Nerve Block 1 Anestesi Umum + Regional Anestesi Puase mula: jam uibranesal_ ef s2em2, Tang Aanggan or Dea Tran ar,