แบบสํารวจข้ อมูลโรงเรียน

1. ข้ อมูลโรงเรี ยนและสิงก่ อสร้ าง

1.1 ชือโรงเรี ยน...........................................................................................จังหวัด.............................................
สังกัดหน่วยงาน.....................................................................................กระทรวง.........................................
สถานทีตังเลขที..................หมูท่ ี.................หมูบ่ ้ าน.....................ตําบล...................อําเภอ...........................
โทรศัพท์..........................................................โทรสาร………………………………………………………….
ก่อตัง เมือปี พ.ศ. .....................................ระยะทางจากโรงเรี ยนถึงอําเภอเมือง .....................กม.
1.2 ชือผู้บริ หารโรงเรี ยน (นาย/นาง/นางสาว)........................................................................................................
โทรศัพท์มือถือ...................................................e-mail………….…………………………………..…………..
1.3 จํานวนนักเรี ยน
ระดับชัน จํานวนห้ องเรี ยน (ห้ อง) นักเรี ยนชาย (คน) นักเรี ยนหญิง (คน) รวม (คน)
ก่อนประถมศึกษา
ประถมศึกษา
มัธยมศึกษาตอนต้ น
มัธยมศึกษาตอนปลาย
รวมทังสิน

1.4 จํานวนบุคลากร
จํานวน (คน)
ครูสายผู้บริ หาร
ครูสายผู้สอน
ครูอตั ราจ้ าง
นักการภารโรง
ลูกจ้ างชัวคราว
อืนๆ
รวม

1.5 การจัดชันเรี ยน
จํานวน (ห้ อง)
ห้ องเรี ยนตามเกณฑ์ทกํี าหนด
ห้ องเรี ยนพิเศษ ได้ แก่
ห้ องคอมพิวเตอร์
ห้ องวิทยาศาสตร์
ห้ องสมุด
ห้ องปฎิบตั ิการทางภาษา
อืนๆ ระบุ.................................................
รวม
 แบบสํารวจข้ อมูลโรงเรียน

1.6 ทีดิน
มีพืนทีดินรวมทังสิน จํานวน.......................ไร่......................งาน..........................ตารางวา
อาณาเขต ทิศเหนือ จรด....................................................................................
ทิศใต้ จรด....................................................................................
ทิศตะวันออก จรด....................................................................................
ทิศตะวันตก จรด....................................................................................

ลักษณะการครอบครองทีดินของโรงเรี ยน
รายการ จํานวนพืนทีดิน ได้ มาเมือปี มูลค่าราคาประเมินครังแรก สภาพปั จจุบนั ใช้ ประโยชน์ หมายเหตุ
ไร่ งาน ตรว. พ.ศ. (C) (D) (E) (F) (G) (H)
แปลงที C
แปลงที D
แปลงที E
แปลงที F
รวม
หมายเหตุ สภาพปั จจุบนั ใช้ ประโยชน์ให้ กาเครื องเหมาย (/) ตามสภาพเป็ นจริ ง ดังนี
(1) หมายถึง เป็ นทีดินทีมีเอกสารสิทธิการครอบครอง เช่น โฉนดทิดิน นส.Eก/สปก.F-KC/ หนังสือรับรองการใช้ ประโยชน์
(2) หมายถึง เป็ นทีดินทีได้ ทําการรังวัดเพือขึนทะเบียนราชพัสดุแล้ ว โดยเปลียนหลักหมุดทีดินเป็ นหลักหมุดทีราชพัสดุ
และได้ ออกหมายเลขกํากับทีดินแปลงนัน (ให้ ใส่หมายเลขกํากับของทีราชพัสดุในช่องหมายเหตุ)
(3) หมายถึง เป็ นทีดินกรณี เช่น การจับจองทีสาธารณประโยชน์ของหมู่บ้าน ทําเลเลียงสัตว์ ฯลฯ (ให้ ใส่ประเภทพืนทีดิน
ในช่องหมายเหตุ)
(4) หมายถึง เป็ นทีดินอยู่ในความครอบครองของหน่วยงานอืนๆ เช่น กรมป่ าไม้ /กรมประชาสงเคราะห์/พืนทีทาง
การทหาร/สํานักงานปฏิรูปทีดิน/อบจ./อบต./เทศบาลอําเภอ/เทศบาลเมือง ฯลฯ (ให้ ใส่ประเภทพืนทีดินและชือหน่วยงานใน
ช่องหมายเหตุ)
(5) หมายถึง เป็ นทีดินทีหาเพิมเติม โดยการจัดซือจากเงินงบประมาณ หรื อเงินบริ จาค หรื อการบริ จาคทีดิน หรื อกรณีอืนๆ
ทังนีจะต้ องมีการเปลียนสลักหลังโฉนดทีดินเป็ นชือโรงเรี ยนแล้ ว
(6) หมายถึง เป็ นทีดินทีต้ องทําสัญญาเช่าจากเอกชน หรื อรัฐวิสาหกิจ โดยมีการกําหนดระยะเวลาเช่าทีดิน

1.7 อาคารเรี ยน รวมทังสิน จํานวน.................หลัง มีห้องเรี ยนรวมทังสิน จํานวน.................ห้ อง แยกดังนี

รายการ แบบ จํานวน สร้ างเมือปี งบประมาณ สภาพอาคาร การใช้ ประโยชน์
ห้ อง ชัน พ.ศ. การก่อสร้ าง ดี พอใช้ ชํารุ ด (การจัดชันเรี ยนและห้ องพิเศษ)
หลังที C
หลังที D
หลังที E
หลังที F
หลังที G
รวมทังสิน
 แบบสํารวจข้ อมูลโรงเรียน

1.8 อาคารอเนกประสงค์ รวมทังสิน จํานวน.............หลัง มีพืนทีรวมทังสิน จํานวน ............ตรม. แยกดังนี

รายการ แบบ จํานวนพืนที สร้ างเมือปี งบประมาณ สภาพอาคาร การใช้ ประโยชน์
(ตรม.) พ.ศ. การก่อสร้ าง ดี พอใช้ ชํารุ ด (การจัดชันเรี ยนและห้ องพิเศษ)
หลังที C
หลังที D
หลังที E
หลังที F
หลังที G
รวมทังสิน

1.9 ห้ องสุขา รวมทังสิน จํานวน .....หลัง มีทีนังรวมทังสิน

รายการ แบบ จํานวนทีนัง สร้ างเมือปี งบประมาณ สภาพอาคาร หมายเหตุ
พ.ศ. การก่อสร้ าง ดี พอใช้ ชํารุ ด
หลังที C
หลังที D
หลังที E
รวมทังสิน

1.10 บ้ านพัก
รายการ แบบ จํานวน สร้ างเมือปี งบประมาณ สภาพอาคาร หมายเหตุ
ห้ อง ชัน พ.ศ. การก่อสร้ าง ดี พอใช้ ชํารุ ด
หลังที C
หลังที D
หลังที E
รวมทังสิน

1.11 สิงก่อสร้ างอืนๆ เช่น อาคารกองอํานวยการ/อาคารกิจกรรม/อาคารนักศึกษาออกค่ายพัฒนา/โรงอาหาร/โรงเรื อน/

โรงจอดรถ/หอกระจายเสียง/สนามกีฬา/สนามเด็กเล่น/หอประปา/บ่อนํา/สระเก็บกักนํา ฯลฯ ทีปลูกสร้ างในพืนทีดินของ
โรงเรี ยนทีสามารถประเมินเป็ นราคารทรัพย์สนิ ได้ และทีนอกเหนือรูปแบบแปลนทีต้ นสังกัดกําหนดไว้ หรื อทียังไม่ได้ ขนึ
ทะเบียนทีราชพัสดุ รวมทังสิน จํานวน ..........หลัง แยกดังนี
 แบบสํารวจข้ อมูลโรงเรียน

ที สิงก่อสร้ าง แบบ/ขนาด วัสดุ (เสา/ฝา/ จํานวน สร้ าง งบประมาณ สภาพอาคาร การใช้

พืน/เพดาน) ห้ อง ชัน เมือปี การก่อสร้ าง ดี พอ ชํารุ ด ประโยชน์
พ.ศ. ใช้
C
D
E
F
G
รวมทังสิน

1.12 การได้ รับงบประมาณ โรงเรี ยนเคยได้ รับงบประมาณจากแหล่งต่างๆ ดังนี

งบประมาณจาก....................................ในปี พ.ศ. ................. การนําไปใช้ ..........................................................
งบประมาณจาก....................................ในปี พ.ศ. ................. การนําไปใช้ ..........................................................
งบประมาณจาก....................................ในปี พ.ศ. ................. การนําไปใช้ ..........................................................
งบประมาณจาก....................................ในปี พ.ศ. ................. การนําไปใช้ ..........................................................
งบประมาณจาก....................................ในปี พ.ศ. ................. การนําไปใช้ ..........................................................

1.13 โรงเรี ยนใกล้ เคียง

มีโรงเรี ยนอืนทีอยูใ่ นชุมชนนีและชุมชนใกล้ เคียง รวมทังสิน จํานวน ..................โรงเรี ยน ได้ แก่
โรงเรี ยน......................................................... ระยะห่างจากโรงเรี ยนนี .........................กิโลเมตร
โรงเรี ยน......................................................... ระยะห่างจากโรงเรี ยนนี .........................กิโลเมตร
โรงเรี ยน......................................................... ระยะห่างจากโรงเรี ยนนี .........................กิโลเมตร
โรงเรี ยน......................................................... ระยะห่างจากโรงเรี ยนนี .........................กิโลเมตร
โรงเรี ยน......................................................... ระยะห่างจากโรงเรี ยนนี .........................กิโลเมตร

1.14 ข้ อมูลชุมชน
- ประชากร มีหลังคาเรื อนรวม..................หลัง มีประชากรรวม...................คน
จํานวนประชากรย้ ายถิน คิดเป็ นร้ อยละ......................ของจํานวนประชากรทังหมด
- เศรษฐกิจ ประชากรส่วนใหญ่ประกอบอาชีพ อันดับที C .......................... อันดับที D ..................................
การรวมกลุม่ อาชีพ........................................................................................................................
ผลิตภัณฑ์ประจําชุมชน
ฐานะทางเศรษฐกิจ .................................. ส่วนใหญ่มีกรรมสิทธิSในทีดินทํากินหรื อไม่ .....................
- สังคม ปั ญหาทางสังคมทีพบในชุมชน.......................................................................................................
ความปลอดภัยภายในชุมชน..........................................................................................................
กรรจัดการภายในชุมชน.................................................................................................................
- การศึกษา นักเรี ยนทีจบการศึกษาจากโรงเรียนนี ส่วนใหญ่ทํางาน หรื อ เรี ยนต่อ ................................................
 แบบสํารวจข้ อมูลโรงเรียน
- สาธารณสุข โรคติดต่อและโรคไม่ตดิ ต่อทีพบบ่อยในชุมชน..................................................................................
ปั ญหาทางสาธารณนุขอืนๆ............................................................................................................
การส่งเสริ มทางสาธารณสุขภายในชุมชน........................................................................................
- สาธารณูปโภค แหล่งนําดืมภายในชุมชน นําฝน เพียงพอในช่วงเดือน...............................ถึงเดือน....................
นําบาดาล เพียงพอในช่วงเดือน.........................ถึงเดือน....................
แหล่งนําอืนๆ ......................................................................................
แหล่งนําใช้ ภายในชุมชน แหล่งนํา.............................................................................................
หากขาดแคลน สามารถติดต่อได้ ที .......................................................
- ภัยธรรมชาติ ชุมชนเคยประสบภัยธรรมชาติ อุทกภัย (นําท่วม)/วาตภัย (พายุ) / อัคคีภยั (ไฟไหม้ ) ได้ แก่
ภัยธรรมชาติ...........................ปี พ.ศ.................. ความเสียหายทีได้ รับ............................................
ภัยธรรมชาติ...........................ปี พ.ศ.................. ความเสียหายทีได้ รับ............................................
ภัยธรรมชาติ...........................ปี พ.ศ.................. ความเสียหายทีได้ รับ............................................
- การพัฒนาในชุมชน โคงการเพือการพัฒนาในชุมชน........................................................................................
ความร่วมมือของคนในชุมชน............................................................................................

1.15 ข้ อมูลอืนๆ
- กําหนดเปิ ดภาคเรี ยนที C................................................กําหนดปิ ดภาคเรี ยนที C................................................
- กําหนดเปิ ดภาคเรี ยนที D................................................กําหนดปิ ดภาคเรี ยนที D................................................
- แนวโน้ มการเพิมขึนของจํานวนนักเรี ยน...............................................................................................................
- ปั ญหาทางการสาธารณสุขภายในโรงเรี ยน...........................................................................................................
- การให้ ความช่วยเหลือของชุมชนต่อโรงเรี ยน.........................................................................................................
- มีนําใช้ เพียงพอในโรงเรียนหรื อไม่ .........................................ระบุแหล่งนํา...........................................................
- มีไฟฟ้ าใช้ ในโรงเรี ยนหรื อไม่ ........................................กระแสไฟฟ้ าเพียงพอต่อการก่อสร้ างหรื อไม่........................
- มีรถสําหรับใช้ ในยามจําเป็ น...................คัน เป็ นของ.........................................................................................
- รถบรรทุกสิบล้ อสามารถเข้ าโรงเรี ยนได้ ............................เส้ นทางทีเข้ าได้ .............................................................
 แบบสํารวจข้ อมูลโรงเรียน

2. รายการทีต้ องการการสนับสนุ นเพือเสนอพิจารณา

2.1 ระบุรายการทีต้ องการ อาคารเรี ยน สุขา ห้ องสมุด อืนๆ

และให้ รายละเอียดตามด้ านล่าง

- อาคารเรี ยน
ปรับปรุง / ซ่อมแซม
สภาพในปั จจุบนั รายการชํารุดเสียหาย..................................................................................................
แบบอาคารปั จจุบนั ................................ ขนาด........................ จํานวน.......ชัน จํานวน............ห้ องเรี ยน
รายการปรับปรุง / ซ่อมแซม ...................................................................................................................
งบประมาณ..........................................................................................................................................
ข้ อมูลเพิมเติมเพือขอรับการพิจารณา......................................................................................................
............................................................................................................................................................
สร้ างทดแทนอาคารเดิม
สภาพในปั จจุบนั รายการชํารุดเสียหาย..................................................................................................
แบบอาคารปั จจุบนั ................................ ขนาด........................ จํานวน.......ชัน จํานวน............ห้ องเรี ยน
งบประมาณ..........................................................................................................................................
ข้ อมูลเพิมเติมเพือขอรับการพิจารณา......................................................................................................
............................................................................................................................................................
สร้ างอาคารใหม่ หรื อสร้ างทดแทนอาคารเดิม
สภาพในปั จจุบนั รายการชํารุดเสียหาย..................................................................................................
แบบอาคารใหม่..................................... ขนาด........................ จํานวน.......ชัน จํานวน............ห้ องเรี ยน
งบประมาณ..........................................................................................................................................
ข้ อมูลเพิมเติมเพือขอรับการพิจารณา......................................................................................................
............................................................................................................................................................

- สุขา
สภาพในปั จจุบนั รายการชํารุดเสียหาย..................................................................................................
แบบสุขาใหม่..................................... ขนาด........................ จํานวน.......ห้ อง ชาย....... หญิง........
งบประมาณ..........................................................................................................................................
ข้ อมูลเพิมเติมเพือขอรับการพิจารณา......................................................................................................
............................................................................................................................................................
 แบบสํารวจข้ อมูลโรงเรียน

- ห้ องสมุด
สภาพในปั จจุบนั รายการชํารุดเสียหาย..................................................................................................
รูปแบบ.................................................................................................................................................
งบประมาณ..........................................................................................................................................
ข้ อมูลเพิมเติมเพือขอรับการพิจารณา......................................................................................................
............................................................................................................................................................

- อืนๆ
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

2.2 เอกสารประกอบ
- ภาพความเสียหายตามรายการทีต้ องการการสนับสนุนเพือเสนอพิจารณา (1.5)
- รายละเอียดแบบก่อสร้ างและงบประมาณ (ถ้ ามี)
- แผนผังโรงเรี ยน
- แผนทีโรงเรี ยน
- เอกสารอืนๆ ทีเกียวข้ อง

2.3 ผู้ประสานงานของโรงเรียน
- ชือ............................................................................... ตําแหน่ง...............................................................

โทรศัพท์.......................มือถือ..........................e-mail……….………………………..………………….…..

- ชือ............................................................................... ตําแหน่ง...............................................................

โทรศัพท์.......................มือถือ..........................e-mail……….………………………..………………….…..

ลงชือ............................................................................

(.........................................................................)

ผู้ให้ ข้อมูล