BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. Hành chính
1. Họ tên: NGUYỄN QUỐC VIỆT
2. Tuổi: 20
3. Giới: Nam
4. Địa chỉ:
5. Dân tộc: Kinh
6. Nghề nghiệp:
7. Liên hệ:
8. Ngày giờ vào viện: 11:02 30/08/2022
A. BỆNH ÁN
I. Lí do vào viện:
Đau khớp gối phải ngày thứ 5
II. Hỏi bệnh:
1. Quá trình diễn biến của bệnh:
Theo bệnh nhân kể lại, cách vào viện 5 ngày bị TNTT ngã khụy gối phải, sau tai
nạn sưng đau khớp gối phải, đã được điều trị tại QY đơn vị tình trạng cải thiện
ít. Ngày 30/08/2022 vào khoa B1 – BVQY4 khám và điều trị. Hiện tại: Tỉnh,
không sốt, khớp gối phải sưng nề, đi lại cảm giác lỏng lẻo
2. Tiền sử bệnh:
Bản thân: Khỏe mạnh
Gia đình: Khỏe mạnh
III. Khám bệnh:
1. Toàn thân:
Tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, da niêm không nhợt, không phù, không sốt,
hạch ngoại vi và tuyến giáp không to
Mạch: 75 l/p
Nhiệt: 36.5 C
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhịp thở: 20l/p
2. Bệnh ngoại khoa:
Tại chỗ: Khớp gối phải sưng nề, còn nhìn thấy các hõm tự nhiên, DH bập bềnh
khớp gối (+/-), ngăn kéo trước (+/-), Lachman (+)
3. Các cơ quan:
+ Tuần hoàn: Mỏm tim đạp ở liên sườn V đường giữa đòn T, nhịp tim đều, T1,
T2 nghe rõ, chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý
+ Hô hấp: Lồng ngực 2 bên cân đối, tham gia nhịp thở đều. Rung thanh đều, rì
rào phế nang rõ, chưa phát hiện tiếng bệnh lý.
+ Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, dấu hiệu bụng ngoại khoa (-), tiêu hóa
lưu thông, gan lách không sờ thấy.
+ Thận – Tiết niệu – Sinh dục: Hai hố thận không sưng đau, tiểu tiện tự chủ. Ấn
các điểm niệu quản trên, giữa không đau. Rung thận (-), chạm thận (-).
+ Thần kinh: Tỉnh, tiếp xúc tốt. Glasgow 15đ. Hội chứng não, màng não (-)
Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não bình thường.
+ Cơ – xương – khớp: Khớp gối phải sưng nề, còn nhìn thấy các hõm tự nhiên,
DH bập bềnh khớp gối (+/-), ngăn kéo trước (+/-), Lachman (+)
+ Tai – mũi – họng: Sơ bộ chưa phát hiện thấy dấu hiệu bệnh lý.
+ Răng hàm mặt: Sơ bộ chưa phát hiện thấy dấu hiệu bệnh lý.
+ Mắt: Sơ bộ chưa phát hiện thấy dấu hiệu bệnh lý
+ Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Sơ bộ chưa phát hiện thấy dấu hiệu
bệnh lý
4. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: Siêu âm khớp gối phải: Viêm phù nề
bao khớp.
5. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 20 tuổi, vào viện lí do đau khớp gối phải
sau TNTT ngày thứ 5. Qua khám thấy
- Toàn thân: Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, da niêm mạc không nhợt,
không phù, không sốt, hạch ngoại vi và tuyến giáp không to.
- Tại chỗ: Khớp gối phải sưng nề, còn nhìn thấy các hõm tự nhiên, DH bập bềnh
khớp gối (+/-), ngăn kéo trước (+/-), Lachman (+)
- Siêu âm khớp gối phải: Viêm phù nề bao khớp.
IV. Chuẩn đoán khi vào khoa điều trị:
Bệnh chính: Chấn thương khớp gối P, TD đứt dây chằng chéo trước do TNTT
ngày thứu 5.
V. Tiên lượng: Vừa
VI. Hướng điều trị: Xem xét chỉ định phẫu thuật, kháng sinh, giảm nề, giảm
đau.