BỆNH ÁN TIỀN SẢN

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: VÕ THỊ VINH
Giới : Nữ
Tuổi: 39
Dân tộc : Kinh
Nghề nghiệp: Tự do
Địa chỉ: Minh Châu, Diễn Châu, Nghệ An
Liên lạc : 0919014053 ( chồng Tạ Khắc Ngân )
Ngày vào viện: 11giờ 7 phút ngày 8/10/2022
Ngày làm bệnh án: 10 giờ 15 phút ngày 9/10/2022
II. CHUYÊN MÔN
1, Lí do vào viện :
Thai 34 tuần 1 ngày đau bụng rỉ nước ối âm đạo

2, Bệnh sử
Thai phụ mang thai lần 3 . PARA 2002, lần đầu đẻ thường lần thứ hai
đẻ mổ cách đây 2 năm , kinh nguyệt không đều , kì kinh cuối không nhớ .
Dự kiến sinh 3 tháng đầu theo siêu âm là 18/11/2022 tính đến nay thai
được 34 tuần 1 ngày . Quá trình mang thai khám và quản lí thai nghén
chưa phát hiện bất thường. Đã tiêm phòng 2 mũi uốn ván . Cách nhập
viện 2 tiếng thai phụ đột ngột chảy dịch trong vùng âm đạo kèm theo đau
bụng.Trước đây chưa xảy ra tình trạng trên .Chưa xử trí gì nhập bệnh
viện huyện Diễn Châu không đơcx chuyển tuyến lên lúc 11h7p ngày
8/10/2022 tại khoa sản bệnh Bệnh Viện Sản Nhi Nghệ An

3, Tiền sử
a , Tiền sử nội - ngoại khoa :
Chưa phát hiện bệnh lí
Không có tiền sử dị ứng
b,Tiền sử sản khoa
-Lấy chồng năm 2004
-PARA 2002
- Con đầu tiên: đẻ thường sinh con đủ tháng( không nhớ chính xác)
- Con thứ 2: Sản phụ được chẩn đoán thiểu ối và được chỉ định mổ.
c ,Tiền sử phụ khoa
 -Chu kì kinh không đều
- Lượng kinh không đều giữa các tháng
- Thấy kinh 3-5 ngày
- Không có tiền sử bệnh phụ khoa
- Không khối u tiền đạo
d , Tiền sử gia đình
Mẹ có tiền sử đẻ non

4, Khám
9 giờ ngày 9/10/2022

4.1, Toàn thân

- Thai phụ tỉnh táo , tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù không xuất huyết dưới da
- Dấu hiệu sinh tồn
Huyết áp: 110/60 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/ phút
Chiều cao: 158 cm
Cân nặng: 60 kg BMI: 23.1
- Khung chậu bình thường

4.2 , Cơ quan

a , Bộ phận
+ Tuần hoàn: Không hồi hộp, không đánh trống ngực. Tim đều, T1,
T2 nghe rõ. Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
+ Hô hấp: Không ho, không khó thở. Rì rào phế nang nghe rõ. Chưa
nghe âm bệnh lý
+ Tiêu hóa: Không buồn nôn, không nôn. Ăn uống được. Đại tiện
bình thường
+ Thận, tiết niệu: Tiểu thường, không buốt rắt
+ Thần kinh: Không đau đầu, không chóng mặt. Không có dấu thần
kinh khu trú.
+ Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
b , Khám sản
 - Khám ngực :
Lồng ngực cân đối , vú 2 bên đều tương đối
Hạt montgomery nổi rõ
Núm vú bình thường, không nứt kẽ ,không tụt
Quầng vú sẫm máu
Xung quanh vú không có u cục
- Khám bụng :
Tử cung hình trứng , tư thế trung gian
Cơn co tử cung thưa nhẹ
Không thấy vết rạn
Có vết mổ đẻ cũ
Chiều cao tử cung / vòng bụng : 32/90 cm
- Khám sinh dục :
Âm hộ , âm đạo, tầng sinh môn bình thường
Cổ tử cung hở lỗ ngoài
Tử cung to tương đương 34 tuần 1 ngày

5, Tóm tắt bệnh án

Thai phụ 39 tuổi, PARA 2002, kinh cuối cùng không nhớ, dự kiến
sinh theo siêu âm 3 tháng đầu 18/11/2022 , tiền sử mang thai lần 2 được
chẩn đoán thiểu ối và được chỉ định mổ lấy thai cách đây 2 năm, vào viện
vì thai 34 tuần 1 ngày, ra dịch trong đường âm đạo . Qua hỏi và thăm
khám thấy:
Tử cung hình trứng, 01 thai trong tử cung, ngôi .Chiều cao tử cung/
vòng bụng 32 /90 cm. Cử động thai (+). Cơn co TC tần số 1 lần/ 10
phút , mỗi cơn khoảng 30 giây.
Khung chậu bình thường
Cổ tử cung đóng kín, có dịch trong

6, Chuẩn đoán sơ bộ
Thai 34 tuần 1 ngày con rạ vỡ ối non
7, Cận lâm sàng

a. Cận lâm sàng đã làm:

- Test nitrazine dương tính
- CRP 2.6 mg/L
- Tổng phân tích máu ngoại vi
RBC 4.37 T/l
HGB 134 g/l
WBC 12.14 G/L
PLT 288 G/L

Điện tâm đồ: nhịp xoang tần số 73 lần/phút

Siêu âm (Thai đơn): 01 thai sống trong buồng tử cung khoảng 31

tuần 01 ngày theo sự sinh: 18/11/2022.nước ối 63 mm. vị trí ra bám: mặt
trước
Trọng lượng thai: 2446g +- 10%

b. Cận lâm sàng đề xuất:

Siêu âm thường

Theo dõi cơn gò bằng Monitoring

Điện tim đồ

8, Chuẩn đoán xác định

Bệnh chính: Thai 34 tuần 1 ngày con rạ vỡ ối non