Điều Trị Tại Chỗ Tại Vùng

Ung Thư Đại Trực Tràng

Bs Lê Văn Đat Nhân

Khoa Chăm Sóc Giảm Nhẹ
BV Ung Bướu Tp. HCM
NỘI DUNG
 PHẪU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
 HÓA TRỊ UT ĐẠI TRÀNG
 XẠ TRỊ UT ĐẠI TRÀNG
 PHẪU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
 XẠ TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
 CHĂM SÓC GIẢM NHẸ
 CHĂM SÓC BN SỐNG SÓT
PHẪU TRỊ UT ĐẠI TRÀNG
 Mô thức điều trị chính yếu
 Mục tiêu: cắt toàn bộ bướu, cuống mạch
máu lớn, hạch vùng thành một khối
 Chỉ định: tất cả các giai đoạn (kể cả di nốt
đơn độc gan/phổi)
Pt Hở so với Pt Nội soi
 Nhiều Phân tích hậu kiểm:
 PtNội soi: thường gian nằm viện rút ngắn
hơn
 Không khác biệt về tái phát và sống còn

 Tỉ lệ chuyển từ Pt nội soi sang Pt hở: 11-21%

(kinh nghiệm của PTV)
Kỹ thuật Mổ
 Cắt bướu + mạc treo tràng tương ứng

 Bờ diện cắt: cách bướu ≥ 5 cm

 Nạo hạch vùng (ít nhất 12 hạch): tiên

lượng và điều trị hỗ trợ
NC Hậu kiểm về Nạo hạch
 Chang GJ, Rodriguez-Bigas MA, Skibber JM,
Moyer VA ở TT ung thư MD Anderson, Hoa kỳ
(J Natl Cancer Inst. 2007;99(6):433)
 Phân tích 17 nghiên cứu từ 9 nước
 Số lượng hạch được nạo: 6-40
 Kết luận: số lượng hạch nạo liên quan đến tỉ
lệ sống còn BN K đại tràng gđ II-III

 ASCO: hóa trị hỗ trợ nếu nạo < 12 hạch

K đại tràng phải / Manh tràng/đại
tràng góc gan
 Thường cắt đại tràng phải
K Đại tràng ngang
 Ít khi cắt đại tràng ngang: K thường ở đại
tràng Trái hoặc Phải/góc gan
 Cắt Đại tràng trái/phải mở rộng
K Đại tràng trái
 Cắt đại tràng trái + đầu xa đại tràng ngang
+ đầu gần đại tràng Sigma
K đại tràng Sigma
 Cắt đại tràng Sigma
 K đại tràng tiến triển tại vùng
 10% K Đt xâm lấn cơ quan chung quanh
 NCCN, NCI, ASCRS: Cắt đại tràng + các cơ
quan bị xâm lấn (với bờ diện cắt âm tính):
cải thiện kiểm soát tại vùng + sống còn toàn
bộ.
K đại tràng + di căn xa (gan/phổi)
tại thời điểm chẩn đoán
 Vẫn còn bàn cãi: chưa có NC ngẫu nhiên
 Nếu khối di căn có thể phẫu thuật được: PT
cùng lúc bướu nguyên phát + khối di căn

 Nếu khối di căn không PT được: hóa trị trước,

sau đó đánh giá khả năng PT

 Cải thiện sống còn ở BN PT được

K nằm trong Polyp
 Đa số UT đại trực tràng phát triển từ polyp tuyến
 Pt cắt polyp qua nội soi: polyp lành tính, nghịch
sản nặng, Car. tại chỗ.
 Pt tận gốc khi:
 Car. Kém biệt hóa
 Xâm lấn mạch bạch huyết
 Bờ diện cắt/cuống polyp (+)
 Xâm lấn đến lớp cơ
 Car. Xâm lấn xuất phát từ polyp dẹt với các
yếu tố nguy cơ cao (kém BH, xâm lấn đến 1/3
dưới lớp dưới niêm, xâm lấn MBH)
K nằm trong Polyp

 Pt cắt polyp qua nội soi: polyp lành tính, nghịch

sản nặng, Car. tại chỗ.
 Pt tận gốc khi:
 Car. Kém biệt hóa
 Xâm lấn mạch bạch huyết
 Bờ diện cắt/cuống polyp (+)
 Xâm lấn đến lớp cơ
 Car. Xâm lấn xuất phát từ polyp dẹt với các
yếu tố nguy cơ cao (kém BH, xâm lấn đến 1/3
dưới lớp dưới niêm, xâm lấn MBH)
 Phẫu thuật khác

 Xử lí các biến chứng từ khối u: thủng ruột,

tắc ruột

 PT Giảm nhẹ:
 cắtkhối/khối tái phát
 Mở đại tràng ra da làm HMNT
 PT bắt cầu, nối tắt, đặt stent
NỘI DUNG
 PHẪU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
 HÓA TRỊ UT ĐẠI TRÀNG
 XẠ TRỊ UT ĐẠI TRÀNG
 PHẪU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
 XẠ TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
 CHĂM SÓC GIẢM NHẸ
 CHĂM SÓC BN SỐNG SÓT
XẠ TRỊ BỔ TÚC UT ĐẠI TRÀNG
 Ít được sử dụng thường quy
 Cơ sở lý luận:
 Đại tràng lên và xuống ít di động, khả năng cắt
rộng kém hơn các đoạn ruột khác → tồn lưu
bướu và tái phát tại vùng
 NC hồi cứu: tái phát TCTV 30% T4, T3N+, diện
cắt (+)/sát u
NC US Intergroup 0130
 Nc ngẫu nhiên 222 BN K đại tràng lên
hoặc Đt xuống
 Bướu dính hoặc xâm lấn cơ quan lân cận
hoặc 3-N1/N2
 Hóa xạ đồng thời với 5FU/levamisole hoặc
chỉ hóa trị với 5FU/levamisole
 Disease-free survival according to treatment.

Không có sự
khác biệt:
…. 51%
__ 51

James A. Martenson Jr et al. JCO 2004;22:3277-3283

©2004 by American Society of Clinical Oncology

 Overall survival according to treatment.

Không có sự
khác biệt:
…. 58%
__ 68%

James A. Martenson Jr et al. JCO 2004;22:3277-3283

©2004 by American Society of Clinical Oncology

XẠ TRỊ BỔ TÚC UT ĐẠI TRÀNG
 Ít được sử dụng thường quy
NỘI DUNG
 PHẪU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
 HÓA TRỊ UT ĐẠI TRÀNG
 XẠ TRỊ UT ĐẠI TRÀNG
 PHẪU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
 XẠ TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
 CHĂM SÓC GIẢM NHẸ
 CHĂM SÓC BN SỐNG SÓT
PHẪU TRỊ UNG THƯ TRỰC
TRÀNG
 Mô thức điều trị chính yếu
 Nguyên tắc: cắt rộng bướu với các diện
cắt (-) + TME + nạo hạch vùng

 Phẫu thuật cắt bướu

 Phẫu thuật cắt rộng + nạo hạch vùng
PT cắt bướu
 CHỈ ĐỊNH
 T1 và T< 3cm

 1/3 dưới trực tràng

 BN CCĐ/từ chối (+hóa xạ trị)

PT cắt bướu
 Các phương pháp PT
 Cắt bướu qua hậu môn
 Cắt bướu bằng nội soi qua hậu môn
 Cắt bướu qua cơ thắt HM (York-Mason)
 Cắt bướu qua xương cùng (Kraske)
…
Pt cắt rộng
 Pt bảo tồn cơ thắt
 Pt Miles (PT ngã bụng-tầng sinh môn)
 Pt Đoạn chậu
PT bảo tồn cơ thắt
 PT cắt trước thấp
 PT cắt trước rất thấp
 PT nối đại tràng-ống hậu môn với J-pouch
reservoir
 PT tạo hình đại tràng ngang reservoir
PT cắt trước thấp
 Cắt đại tràng Sigma và trực tràng [diện cắt
đầu xa (-)]
 Nối đại tràng xuống-trực tràng còn lại/cơ
thắt HM
 Diện cắt đầu xa: ≥ 2cm (có TME);
 hầu hết ≥ 5cm
 Diện cắt đầu gần: ≥ 5cm
 Diện cắt chung quanh: 3-5cm (TME)
PT cắt toàn bộ mạc treo trực tràng
(TME: total mesorectal excision)
 Kỹ thuật:
 Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, bao gồm
phần ngoài và phần bao quanh bao mạc treo,
giới hạn xa đến 5cm, nhưng chưa đến sàn
chậu.
 Cắt các nhánh tận của ĐM mạc treo tràng
dưới và hệ mạch bạch huyết của trực tràng
Kết quả của TME (so với phẫu
thuật truyền thống)
 Giảm tái phát tại chỗ và cải thiện sống còn
 Bảo tồn thần kinh tự chủ vùng chậu: giảm
các biến chứng lên hệ niệu-sinh dục.
PT Miles: PT ngã bụng-tầng sinh
môn
 Bao gồm cắt: đại tràng Sigma, trực tràng,
hậu môn + làm HMNT vĩnh viễn.
 CĐ:
 Diệncắt xa không đảm bảo an toàn
 Phẫu thuật vớt vát K trực tràng tái phát tại chỗ
PT đoạn chậu

 Cắt trực tràng và các cơ quan chung

quanh bị xâm lấn
 Pt đoạn chậu toàn phần: trực tràng, bàng
quang, cơ quan sinh dục trong
 Pt đoạn chậu trước: cắt bàng quang và cơ
quan sinh dục trong
 Pt đoạn chậu sau: cắt trực tràng, tử cung,
hậu môn, buồng trứng và thành sau âm
đạo
PT Giảm nhẹ

 Cắt khối tái phát

 Mở đại tràng ra da làm HMNT, đặt
stent
 Tóm Tắt Các Phương Pháp PT
PT Cắt bướu
- PT cắt bướu qua ngã HM
- Cắt bướu bằng nội soi qua hậu
môn
- Cắt bướu qua cơ thắt HM (York-
Mason)
- Cắt bướu qua xương cùng
(Kraske)

PT Cắt rộng + Nạo hạch bẹn (+ -PT bảo tồn cơ thắt (PT cắt trước)
kỹ thuật TME) -PT Miles
-PT đoạn chậu

PT Giảm nhẹ
NỘI DUNG
 PHẪU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
 HÓA TRỊ UT ĐẠI TRÀNG
 XẠ TRỊ UT ĐẠI TRÀNG
 PHẪU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
 XẠ TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
 CHĂM SÓC GIẢM NHẸ
 CHĂM SÓC BN SỐNG SÓT
NGUY CƠ TÁI PHÁT TRONG K TRỰC TRÀNG

Giai ñoaïn Nguy cô

(%)
T1_ T2 N0 5 _10
T3 N0 15 _25
T1_ T3 N1_N2 25_ 30
T4 N0 50
T4 N1_N2 >50
VAI TRÒ XẠ TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG

NHIỀU THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐIỀU

TRỊ HỖ TRỢ UT TRỰC TRÀNG:


HÓA TRỊ ĐƠN THUẦN < XẠ TRỊ ĐƠN
THUẦN <HÓA-XẠ HẬU PHẪU < HÓA-XẠ
TIỀN PHẪU
VAI TRÒ XẠ TRỊ TRONG UNG THƯ TRỰC
TRÀNG
Nghieân cöùu Soá bn Kieåu hoã trôï Taùi phaùt taïi Soáng coøn 5
choã(%) naêm(%)
Khoâng 24 44
GISTG 202
RT (40-48Gy) 20 50
CT + RTCT + CT 11 51
CT 27 51
MAYO 204 RT (45 -50,4Gy) 25 48
NCSTG
CT + RTCT + CT 13 60
NAUY 144 RT (40Gy) 30 50
Hóa + xạ trị sau mổ UT trực tràng
Nghiên cứu GITSG-7175 (202 BN)

Kết quả 10 năm (%)

Phân nhóm điều
trị SCTB SCKB Tái phát Tái phát
TCTV
Phẫu thuật 44 26 55 25
Phẫu thuật + Hóa 51 41 46 27
trị
Phẫu thuật + Xạ 50 33 46 20
trị
Phẫu thuật 65 45 35 10
+ Hóa- Xạ trị
GITSG : . N EngI J Med 1985; 312:1465-1472.
XẠ TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG

Xạtrị hỗ trợ:
Tiền phẫu
Hậu phẫu

Xạ trị giảm nhẹ

XẠ TRỊ TIỀN PHẪU
UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Chỉđịnh:
T3/T4
T1/T2 + N(+)/(MRI hoặc TRUS)
Bướu nằm đoạn xa dự kiến sẽ PT Miles
Bướu xâm nhiễm mạc treo trực tràng
XẠ TRỊ TIỀN PHẪU
Thuaän lôïi
Lieàu xaï giaûm
Theå tích ruoät non trong tröôøng chieáu giaûm
Khoâng coù seïo taàng sinh moân  ĐỘC TÍNH
Giaûm theå tích xaï vaø giaûm giai ñoaïn böôùu
Laáy troïn böôùu khi moå deã hôn
Baûo toàn cô thaét haäu moân

Baát lôïi
Chöa xaùc ñònh giai ñoaïn roõ
Taêng bieán chöùng phaãu thuaät
XẠ TRỊ TIỀN PHẪU
UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Cácnghiên cứu RCT:
Nghiên cứu của Đức
Nghiên cứu NSABP-R03
Nghiên cứu của Hàn Quốc
 So sánh hóa-xạ trước và sau mổ
Nghiên cứu của German Rectal Cancer Study Group
NC pha III, 823 BN, gđoạn II-III
Xạ trị: 50,4 Gy + hóa trị liên tục 5 FU trong tuần đầu và tuần cuối của xạ
Hóa trị hỗ trợ: 5FU bolus x 4 chu kỳ

CAO/C Độc pT0N0 Hẹp Bảo tồn Tái phát Sống

ARO/AI tính G (%) miệng cơ thắt (%) còn 5
O 3-4 (%) nối năm (%)
Hóa-xạ 24 12 19 13 74
sau mổ
(394
BN)
Hóa-xạ 14 8 4 39 6 76
trước
mổ P=0.05 P=0.04 P=0.02
(405
BN)
XẠ TRỊ HẬU PHẪU
UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Chỉđịnh:
T3/T4
T1/T2 + N(+)
 XẠ TRỊ HẬU PHẪU
Thuaän lôïi
 Xaùc ñònh chính xaùc giai ñoaïn sau moå (pTNM)

Khoâng thuaän lôïi

 Xaï trò nhieàu ruoät non
 Giaûm cung caáp oxy trong tröôøng moå Tăng
độc
 Truøm caû seïo taàng sinh moân sau phaãu thuaät Miles
tính
 Laøm chaäm thôøi gian ñieàu trò toaøn thaân
XẠ TRỊ HẬU PHẪU
UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Cácnghiên cứu RCT:
Nghiên cứu GITSG-7175
Nghiên cứu NCCTG
Nghiên cứu NSABP-R01
Nghiên cứu NSABP R-01 (528 BN)
Kết quả sau 5 năm (%)
Phân nhóm
SCTB SCKB Tái phát tại
điều trị chỗ
Phẫu thuật 43 30 25
Phẫu thuật + 53 42 21
Hóa trị
Phẫu thuật + 39 34 16
Xạ trị
Tổng liều xạ trị: 46 Gy; Hóa trị: 5 FU, semustine, vincristine
Fisher B: Postoperative adjuvant chemotherapy or radiation therapy for rectal cancer: results
from NSABP R-01. J Natl Cancer Inst 1988; 80:21-29.
TÓM TẮT
 Đốivới UT trực tràng T3, T4(mổ được) hoặc N(+)
Hóa-xạ trước và sau mổ có vai trò cải thiện tỷ lệ tái
phát và sống còn so với PT đơn thuần

 Sovới Hóa-xạ sau mổ, Hóa-xạ trước mổ giúp:

Tăng tỷ lệ: bảo tồn cơ thắt
Giảm giai đoạn bướu và hạch
Giảm biến chứng muộn trên mô lành
Giảm tái phát tại chỗ
Không thay đổi tiên lượng SCTB
XẠ TRỊ GIẢM NHẸ
UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Chỉ định:
Cầm máu
Giảm đau (ít hiệu quả)
VAI TRÒ XẠ TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG

HÓA-XẠ TIỀN PHẪU > HÓA-XẠ HẬU PHẪU > XẠ

TRỊ ĐƠN THUẦN > HÓA TRỊ ĐƠN THUẦN
NỘI DUNG
PHẪU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
HÓA TRỊ UT ĐẠI TRÀNG
XẠ TRỊ UT ĐẠI TRÀNG
PHẪU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
XẠ TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
CHĂM SÓC GIẢM NHẸ
CHĂM SÓC BN SỐNG SÓT
CHĂM SÓC GIẢM NHẸ BN K ĐẠI
TRỰC TRÀNG
BN K đại trực tràng gđ cuối xuất hiện
nhiều đau khổ:
Thể xác: đau, khó thở, báng
bụng…HMNT…
Xã hội: bị bỏ rơi, khánh kiệt tài chánh…
Tâm lí/tâm linh: sợ chết, sợ kỳ thị…

Liên hệ khoa CSGN: BVUB, BV ĐHYD, BV

CHỢ RẪY.
Một ví dụ CHĂM SÓC GIẢM NHẸ BN
K ĐẠI TRỰC TRÀNG

Điều trị tắc ruột ÁC TÍNH nội

khoa:
Bn sống <3 tuần
Giảm co thắt
Giảm tiết
Kháng viêm
CHĂM SÓC BN SỐNG SÓT
(SURVIVORSHIP)
Tiên Lượng BN K đại tràng
(SURVIVORSHIP)
Gđ I (T1-2N0) – 93 %
Gđ IIA (T3N0) – 85 %
Gđ IIB (T4N0) – 72 %
Gđ IIIA (T1-2 N1) – 83 %
Gđ IIIB (T3-4 N1) – 64 %
Gđ IIIC (N2) – 44 %
Gđ IV – 8 %
CHĂM SÓC BN SỐNG SÓT
các vấn đề cần quan tâm
The National Coalition for Cancer
Survivorship:
Theo dõi tái phát, ung thư thứ phát
Xử trí các tác dụng phụ muộn của các pp
điều trị ung thư, tác động lên tâm lí-xã hội BN.
Phòng ngừa xuất hiện ung thư mới
Vấn đề về di truyền
Thay đổi lối sống
Chân thành cảm ơn