3 tháng 0 ngày đến 4 tháng 30 ngày

BẢN CÂU HỎI 4 THÁNG TUỔI

Vui lòng cung cấp những thông tin sau. Chỉ sử dụng bút màu đen/xanh và viết
rõ ràng khi điền thông tin vào bản câu hỏi.

Ngày hoàn tất ASQ:

Thông tin về trẻ

Họ và tên trẻ:
Giới tính:

Nam Nữ
Số tuần sinh sớm (nếu
Ngày sinh: trẻ sinh sớm ≥ 3 tuần)

Người điền vào bản câu hỏi

Tên: Tên đệm (viết tắt): Họ:

Quan hệ với trẻ:

Cha mẹ Người giám hộ Người dạy trẻ Tổ chức chăm

Địa chỉ đường: sóc trẻ
Ông bà Cha mẹ Khác
hoặc họ nuôi
hàng khác
Thành phố: Tỉnh: Mã bưu điện:

Số điện Số điện
Quốc gia: thoại nhà: thoại khác:

Địa chỉ thư điện tử:

Tên những người giúp đỡ hoàn tất câu hỏi:

Thông tin chương trình

Mã số nhận dạng trẻ: Tuổi trẻ tại thời điểm tham gia tính theo tháng và ngày:

Mã số chương trình: Nếu trẻ sinh non, tuổi điều chỉnh theo tháng và ngày:

Tên chương trình:

 Từ 3 tháng 0 ngày
BẢN CÂU HỎI CHO TRẺ 4 THÁNG đến 4 tháng 30 ngày

Các trang tiếp theo có các câu hỏi về hoạt động trẻ có thể thực hiện. Trẻ của anh/chị có thể làm vài hoạt động như miêu tả ở đây,
và có thể có những hoạt động trẻ chưa bắt đầu thực hiện. Trong mỗi phần, vui lòng chọn các hoạt động tương ứng trẻ đang thực
hiện thường xuyên, đôi khi, hoặc là chưa.

Điểm quan trọng cần ghi nhớ: Ghi chú:

Thử từng hoạt động với trẻ trước khi đánh dấu vào mục
tương ứng.
Hoàn tất bản câu hỏi như một trò chơi vui vẻ đối với anh/chị
và trẻ.
Cần đảm bảo trẻ được nghỉ ngơi và ăn uống.

Vui lòng hoàn lại bản câu hỏi trước

GIAO TIẾP CÓ ĐÔI KHI CHƯA

1. Trẻ có mỉm cười nhẹ một mình không?

2. Sau khi bạn đi xa về, trẻ có cười hoặc biểu lộ sự phấn khích khi nhìn
thấy bạn không?

3. Trẻ có ngưng khóc khi nghe một giọng khác giọng bạn không?

4. Trẻ có la óe lên không?

5. Trẻ có cười không?

6. Trẻ có tạo tiếng động khi nhìn thấy đồ chơi hoặc người không?

TỔNG KẾT MỤC GIAO TIẾP

VẬN ĐỘNG TOÀN THÂN CÓ ĐÔI KHI CHƯA

1. Khi trẻ nằm ngửa, trẻ có quay đầu qua lại không?

2. Sau một lúc ngóc đầu trong lúc nằm sấp, trẻ có đặt đầu
lại xuống sàn chứ không thả đầu rơi hay rớt xuống?

3. Khi trẻ nằm sấp, trẻ có thể giữ đầu cao

sao cho cằm cách sàn khoảng 8cm trong
thời gian ít nhất 15 giây không?

4. Khi trẻ nằm sấp, trẻ có giữ đầu thẳng

đứng và quan sát xung quanh không? (Trẻ
có thể chống tay khi làm động tác này)

Trang 2/5
 BẢN CÂU HỎI 4 THÁNG TUỔI Trang 3/5

VẬN ĐỘNG TOÀN THÂN (tiếp theo) CÓ ĐÔI KHI CHƯA

5. Khi trẻ nằm ngửa, trẻ có quay đầu qua lại?

6. Trong khi trẻ nằm ngửa, trẻ có

đưa hai bàn tay lên trên ngực và sờ
các ngón tay?

TỔNG KẾT MỤC VẬN ĐỘNG TOÀN THÂN

VẬN ĐỘNG TINH CÓ ĐÔI KHI CHƯA

1. Trẻ có mở bàn tay hoặc mở từng phần bàn tay (chứ

không nắm các ngón lại giống dạng nắm đấm ở trẻ sơ
sinh)?

2. Khi đưa một đồ chơi vào tay trẻ, trẻ có vẫy vẫy đồ chơi trong một thời
gian ngắn không?

3. Trẻ có túm hoặc cào quần áo của trẻ không?

4. Khi đưa một đồ chơi vào tay trẻ, trẻ có giữ đồ chơi đó khoảng 1 phút,
nhìn, vẫy vẫy hoặc cố gắng nhai nó?

5. Trẻ có nắm và cào các ngón tay lên bề mặt trước mặt khi bị giữ
ngồi yên hoặc khi nằm sấp?

6. Khi trẻ được giữ ngồi yên một chỗ, trẻ có với lấy đồ chơi ở trên
bàn gần đó ngay cả khi trẻ không chạm được nó?

TỔNG KẾT MỤC VẬN ĐỘNG TINH

GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ

CÓ ĐÔI KHI CHƯA

1. Khi bạn di chuyển chậm đồ vật qua lại trước mặt trẻ (trong khoảng
20-25 cm), trẻ có dõi mắt theo, thỉnh thoảng có quay đầu không?

2. Khi bạn di chuyển chậm một đồ chơi nhỏ lên xuống trước mặt trẻ
(trong khoảng 20-25 cm), trẻ có dõi mắt theo không?

3. Khi bạn giữ trẻ ngồi yên, trẻ có nhìn đồ chơi (kích thước khoảng 1
chiếc tách hoặc lúc lắc) để trên bàn hoặc dưới sàn trước mặt trẻ
không?

4. Khi bạn đặt đồ chơi vào tay trẻ, trẻ có nhìn nó không?

5. Khi bạn đặt đồ chơi vào tay trẻ, trẻ có đưa đồ chơi lên miệng
không?
 BẢN CÂU HỎI 4 THÁNG TUỔI Trang 4/5

6. Khi bạn treo tòng teng một món đồ chơi

phía trên đầu trẻ trong khi trẻ đang nằm ngửa,
trẻ có vẫy tay về phía đồ chơi không?

TỔNG KẾT MỤC GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ

CÁ NHÂN-XÃ HỘI
CÓ ĐÔI KHI CHƯA

1. Trẻ có nhìn bàn tay mình không?

2. Khi trẻ đưa hai tay lên cùng nhau, trẻ có chơi với những ngón tay
không?

3. Khi trẻ thấy vú hoặc bình sữa, trẻ có biết rằng trẻ sẽ được cho ăn
không?

4. Trẻ giúp giữ bình sữa với cả hai tay cùng lúc hoặc khi bú trẻ có sờ
vú mẹ với tay còn lại?

5. Trước khi bạn cười hoặc nói chuyện với trẻ của bạn, trẻ có cười khi
trẻ nhìn thấy bạn gần đó không?

6. Khi đứng trước tấm gương lớn, trẻ có

cười và tự phát những âm thầm thì?

TỔNG KẾT MỤC CÁ NHÂN – XÃ HỘI

 Từ 3 tháng 0 ngày
Bản thông tin tóm tắt bản ASQ-3 giai đoạn 4 tháng tuổi đến 4 tháng 30 ngày

Mã số trẻ: Ngày hoàn thành bản câu hỏi:

Tên trẻ: Ngày sinh của trẻ:

Chương trình tham gia/người Tuổi đã được điều chỉnh (nếu trẻ
cung cấp thông tin: sinh sớm) khi lựa chọn bản câu hỏi? Có Không

1. TÍNH ĐIỂM VÀ CHUYỂN TỔNG ĐIỂM SANG BIỂU ĐỒ DƯỚI ĐÂY: Xem Hướng dẫn sử dụng ASQ – 3 để biết thêm chi tiết, bao
gồm hướng dẫn điều chỉnh điểm nếu có những câu trả lời thiếu sót. Tính điểm cho từng mục (CÓ = 10, ĐÔI KHI = 5, CHƯA = 0).
Cộng điểm từng phần và ghi tổng điểm từng phần. Chuyển tổng số điểm, và tô đen vòng tròn tương ứng với tổng số điểm vào biểu đồ
dưới đây.

Giá trị Tổng

Ngưỡng điểm
Giao tiếp
Vận động toàn thân

Vận động tinh

Giải quyết vấn đề

Cá nhân xã hội

2. CHUYỂN CÂU TRẢ LỜI CHO PHẦN TỔNG QUAN: Những câu trả lời in hoa, tô đậm cần được theo dõi. Xem Hướng dẫn sử dụng
ASQ – 3, chương 6.

1. Sử dụng cả hai tay và hai chân tốt như nhau? Ý kiến: CÓ KHÔNG 5. Lo lắng về thị lực của trẻ? CÓ KHÔNG
Ý kiến:
2. Bàn chân nằm bẹp trên bề mặt hầu hết thời gian? Ý kiến: CÓ KHÔNG 6. Có vấn đề y khoa khác? CÓ KHÔNG
Ý kiến:
3. Lo lắng trẻ không tạo âm thanh? Ý kiến CÓ KHÔNG
7. Lo lắng về hành vi của trẻ? CÓ KHÔNG
4. Tiền căn gia đình bị khiếm khuyết thính giác? Ý kiến CÓ KHÔNG Ý kiến:
8. Các lo lắng khác? Ý kiến: CÓ KHÔNG
3. DIỄN GIẢI ĐIỂM ASQ VÀ KHUYẾN CÁO THEO DÕI: Anh/chị cần cân nhắc điểm tổng từng phần, phần trả lời tổng quan, và các
lưu ý khác, như cơ hội thực hành các kỹ năng, để quyết định sự theo dõi phù hợp.

Tổng điểm của trẻ trong khu vực là điểm trên giá trị ngưỡng, và sự phát triển của trẻ nhìn chung là đúng mức.
Tổng điểm của trẻ trong khu vực là điểm rất gần giá trị ngưỡng. Trẻ cần được cung cấp các hoạt động học hỏi và cần được theo
dõi thêm.
Tổng điểm của trẻ trong khu vực là điểm ở dưới giá trị ngưỡng. Trẻ cần được đánh giá chuyên sâu với chuyên gia.

4. HOẠT ĐỘNG THEO DÕI TIẾP THEO: đánh dấu các mục phù hợp. 5. TÙY CHỌN: chuyển các mục đáp ứng.
(Y=CÓ, S=ĐÔI KHI, N= CHƯA, X= không trả lời)
Cung cấp các hoạt động và kiểm tra lại sau __ tháng.
1 2 3 4 5 6
Chia sẻ kết quả với nhân viên y tế cấp cơ sở.
Giao tiếp
Xem mục (khoanh tròn mục phù hợp) sàng lọc thính giác, thị
giác, và/hoặc cử chỉ. Vận động toàn thân

Vận động tinh

Đưa đến nhân viên y tế cấp cơ sở hoặc các trạm y tế địa
phương (ghi rõ lý do): Giải quyết vấn đề

Cá nhân – xã hội
Đưa trẻ đi can thiệp sớm/giáo dục đặc biệt cho trẻ mầm non.

Không cần hành động nào thêm tại thời điểm này.

Khác (ghi rõ):