HIRURGIJA

Hirurgija je grana medicine koja se bavi proučavanjem, dijagnostikom i terapijom niza hirurških
bolesti i ozlijeda.

Pod operativnim liječenjem podrazumijevamo zahvat koji se obavlja pomoću posebnih instrumenata
s ciljem uklanjanja uzroka bolesti, bolesno promijenjenog dijela tijela ili organa. Operativnim putem
se liječe različite ozlijede, njihove posljedice te urođene ili stečene nakaznosti.

Danas postoje sljedeće samostalne grane hirurgije:

1. Neurohirurgija- grana koja se bavi liječenjem bolesti i ozlijeda središnjeg i perifernog nervnog
sistema
2. Torakalna hirurgija- obuhvata liječenje bolesti i ozlijeda organa grudne šupljine
3. Kardijalna hirurgija- bavi se liječenjem bolesti i ozlijeda srca i velikih krvnih žila
4. Abdominalna hirurgija- bavi se operativnim liječenjem bolesti i ozlijeda trbušnih organa
5. Urologija- hirurška grana koja se bavi liječenjem bolesti bubrega i mokraćnih puteva
6. Plastična rekonstruktivna hirurgija- područje koje se bavi operativnim rješavanjem urođenih i
stečenih deformiteta
7. Estetska hirurgija- uže područje plastične rekonstruktivne hirurgije koje obuhvata operacije
čiji je cilj poboljšanje vanjskog izgleda pojedinih dijelova tijela
8. Maksilofacijalna hirurgija- obuhvata konzervativno i operativno liječenje čeljusti i lica
9. Dječija hirurgija, ortopedija…

HIRURŠKI BOLESNIK
Hirurški bolesnik je onaj u koga se prvenstveno primjenjuje operativni zahvat te druge hirurške
metode liječenja.

Prema trajanju i toku razlikujemo akutne i hronične bolesti. U

akutne hirurške bolesti spadaju akutni apendicitis, perforirani želučani ulkus (potreban je hitan
hirurški zahvat). Kod hroničnih bolesti izvodi se planirani hirurški zahvat (hronični holecistitis,
Kronova bolest).

DIJABETES I HIRURŠKI BOLESNIK

Bolesnik sa dijabetesom je bolesnik sa povećanom opasnosti od mogućih komplikacija pa i od smrti.

Djelovanje anestetika utiče na metabolizam ugljikohidrata (adrenalin i kortizol povećavaju nivo

šećera u krvi) te se kod tih bolesnika može razviti hiperglikemija zbog povećane razgradnje jetrenog
glikogena.

1
KLINIČKI PREGLED HIRURŠKOG BOLESNIKA
Historija bolesti je najvažniji dio na putu do dijagnoze. Tu spadaju simptomi koje je bolesnik opazio,
početak i tok tegoba, prijašnje bolesti, zanimanje i porodična anamneza.

Klinički pregled obuhvata fizikalne pretrage. To su:

1. Inspekcija- gledanjem se može uočiti egzoftalmus (izbočenje očnih jabučica) te povećana

štitna žlijezda na vratu kao i simptomi koji upućuju na hipertireozu, blijedoća i znojenje mogu
biti posljedica hipovolemije (tada organizam svu krv šalje u organe koji su od vitalne važnosti
i sva krv sa periferije dođe do njih), žutica (posljedica hiperbilirubina, opstrukcija žučnih
puteva ako ima kamenac- produkt žuči ne može da se izluči pa se vraća u krv, začepljenje
žučnih puteva, hemoliza poslije nedavne transfuzije krvi)
2. Palpacija- može se otkriti bolna osjetljivost, oteklina, ukočenost trbušnog mišića (defans)
3. Perkusija- ispitivanje bolne osjetljivosti, kvalitet tona abdomena i toraksa
4. Auskultacija- osluškivanjem abdomena čuje se pojačana peristaltika ili tipično pretakanje u
crijevima kod mehaničkog ileusa

OSTALI FIZIKALNI PREGLEDI

1. Digitorektalni pregled- fizikalna pretraga anusa i donjeg dijela rektuma pomoću prstiju,
pregled je potreban kod abdominalnih bolova, neredovne stolice, zastoja stolice, vjetrova i
pojave krvi u stolici (melena- pod djelovanjem HCl crveni pigment prelazi u crni- perforacija
čira, duodenuma, ciroza jetre-proširene vene jednjaka.... i hematohezija- divertikuli, Kronova
bolest, bakterijske infekcije u debelom crijevu, ulcerozni kolitis, hemoroidi) kod muškaraca se
pregleda prostata
2. Vaginalni pregled- obavlja se ako se sumnja na akutni abdomen kako bi se isključile bolesti
jajnika i uterusa kao uzrok bolova u donjem dijelu trbuha

PALPACIJA PULSA
Puls se pipa jagodicom jednog ili dva prsta.

Puls arterije radialis palpira se uz radijalni rub na volarnoj strani (lateralno od sredine) ručnog zgloba.

Puls arterije dorsalis pedis palpira se na dorsumu stopala između prve i druge metatarzalne kosti.

Puls arterije femoralis palpira se ispod ingvinalnog ligamenta (prepona) u sredini crte koja spaja spinu
iliaku i simfizu.

OPERATIVNI ZAHVAT
Indikacija za operaciju znači potrebu za hirurškim liječenjem bolesti i ozlijeda.

1. Apsolutna indikacija- kada je operativni zahvat jedini način liječenja, može biti i takozvana
vitalna indikacija ako samo hitna operacija spašava bolesnikov život npr. perforirani
gastroduodenalni ulkus, ozlijede velikih krvnih žila sa krvarenjem...

2
 2. Relativna indikacija- kada je operativni zahvat opravdan, ali nije hitan, a kod nekih se bolesti
može poduzeti i konzervativno liječenje bez operacije.

Kontraindikacija za operaciju znači da je opće stanje bolesnika ili nekog vitalnog organa toliko
poremećeno da se ne može poboljšati raspoloživim liječenjem i postupcima pa bi operativni zahvat
sasvim sigurno uzrokovao bolesnikovu smrt.

Operacija može biti:

1. Hitna- kada postoji apsolutna indikacija I zahvat se mora obaviti odmah jer je ugrožen
bolesnikov život
2. Planirana- koja se izvodi zbog bolesti koja neposredno ne ugrožava život, ali je hirurško
liječenje potrebno.

Operativni zahvati mogu biti:

1. Radikalni- ako uklanjaju uzrok bolesti ili oboljeli organ i tako omoguće izliječenje
(holicistektomija)
2. Paliativni- ako samo ublažavaju postojeće tegobe, a ne uklanjaju oboljeli organ
3. Eksploativni- kada se kroz operativni zahvat samo utvrdi lokalni nalaz, ali se dalje hirurški
postupak ne poduzima zbog opsežnosti patološkog procesa ili zbog toga što se hirurg uvjerio
da hirurško liječenje nije potrebno.

3
 TRANSFUZIJA
Transfuzija je terapijska primjena krvi ili krvnih komponenata bolesniku kome nedostaje veća količina
krvi ili krvnih sastojaka što bi ga moglo životno ugroziti.

TESTIRANJE KRVI
Određuju se:

1. ABO i Rh krvna grupa

2. Direktni Coombs test (antiglobulinski AGT test)- utvrđuje se da li na membrani eritrocita
davaoca i primaoca postoje antieritrocitna antitijela
3. Indirektni Coombs test- utvrđuje se da li u plazmi davaoca i primaoca postoji prisustvo
antieritrocitnih antitijela
4. Markeri na krvlju prenosive bolesti (hepatitis, sifilis, HIV)- marker za hepatitis B (HBS antigen-
HbsAG), marker za hepatitis C (anti-HCV), markeri za prisustvo HIV antitijela (anti-HIV),
markeri za sifilis (At na TP, DFA-TP test- direktni fluoroscentni Treponema pallidum antitijelni
test)
5. Unakrsna proba (test kompatibilnosti)- njome se potvrđuje da krvna komponenta odgovara
bolesniku.

Antigeni Rh sistema se nalaze samo na eritrocitima, Rh-D je najvažniji i odgovoran je za hemolitičku

bolest novorođenčeta. U nedostatku krvi istovjetne krvne grupe i Rh faktora može se primijeniti
komponenta podnošljive krvne grupe prema Ottenbergovom pravilu: „Mora postojati podnošljivost
između antieritrocitnih antitijela u plazmi primaoca i eritrocitnih antigena davaoca, odnosno
antieritrocitnih antigena u plazmi davaoca i eritrocita primaoca.“

U hitnim slučajevima kada je nepoznata krvna grupa i nema vremena za njeno određivanje daje se 0-
krvna grupa, eventualno 0+.

VRSTE TRANSFUZIONE TERAPIJE

Puna krv sadrži sve sastojke (leukocite, eritrocite, trombocite, faktore koagulacije, enzime).
Jedna jedinica cijele krvi ima 510ml (450ml krv, a 60ml konzervans- antikoagulantni rastvor na bazi
citrata), rok trajanja krvi oko 35 dana.

INDIKACIJE ZA PRIMJENU CIJELE KRVI

1. Eksangvinotransfuzija- kada se cijela krv novorođenčeta i fetusa izmijenizbog Rh
inkopatibilije, istovremena nadoknada volumena krvi, eritrocita i proteina kod bolesnika koji
su aktivno krvarili kada je gubitak krvi preko polovine cirkulirajućeg volumena (operacije na
srcu i krvnim sudovima, krvareći ulkus, politrauma- kada je više organa i sistema oštećeno).

Krv mogu da doniraju osobe od 18 do 65 godina težine preko 50kg.

Osoba treba da bude zdrava, sa dobrom krvnom slikom i negativna na krvlju prenosive uzročnike.
Muškarci daju krv na 3 mjeseca, a žene na 4 mjeseca. Osobe koje ispunjavaju kriterije moraju se
podvrgnuti ljekarskom pregledu da daju podatke o zdravstvenom stanju.

4
SIMPTOMI I ZNACI TRANSFUZIJSKIH REAKCIJA
1. Temperatura- često praćena glavoboljom, drhtavicom, mukom i povraćanjem, u tom slučaju
se zaustavlja transfuzija, daje se antipiretik, a po snižavanju temperature nastavlja se
transfuzija
2. Hemoliza- podrazumijeva razaranje eritrocita u cirkulaciji, do nje dolazi kada krv primaoca i
davaoca nije kompatibilna
3. Alergija- nastaje zbog reakcije između imunosistema primaoca i proteina davaočeve krvi, ova
reakcija je uglavnom blaga s pojavom svraba i osipa po koži, ali rijetko može biti jaka i dovesti
do pada krvnog pritiska i otežanog disanja, u tom slučaju zaustavlja se transfuzija i daju
lijekovi za alergiju i kortikosteroidi
4. Sa transfuzijom udruženo akutno oštećenje pluća- reakcija se odigrava u krvnim sudovima
pluća pa su glavni simptomi povezani sa otežanim disanjem i zahtijevaju liječenje na
aparatima za vještačko disanje (obično se javlja kada blizak srodnik donira krv).

Autologna transfuzija je procedura u kojoj bolesnik dobija svoju krv koju je dao najviše mjesec dana
pred transfuziju.

5
 ANESTEZIJA
Anestezija je umjetno izazvana neosjetljivost tijela radi bezbolnog izvođenja operacije.

Lijekovi koji se koriste se dijele na:

1. Lokalni anestetici- blokiraju prijenos nervnih impulsa bez izazivanja nesvijesti npr. Lidokain
2. Opći anestetici- izazivaju nesvjesno stanje npr. Propofol, Tiopenton, Ketamin, Sevofluran...
3. Analgetici- uklanjaju bol prije, za vrijeme i poslije operacije
4. Sedativi- opuštaju pacijente, a veće doze izazivaju san npr. Diazepam, Lorazepam...
5. Miorelaksanti- paraliziraju skeletnu muskulaturu da olakšaju intubaciju ili operaciju npr.
Pankuronium, Atrakurium, Vekuronium...

VRSTA ANESTEZIJE
Vrsta anestezije zavisi od velikog broja faktora tj. vrste procedure, godina pacijenta i medicinske
historije pacijenta.

1. Opća anestezija- zahvata cijelo tijelo uključujući i mozak uzrokujući nesvijest ili san za vrijeme
kojeg pacijent ne osjeća ništa i ne sjeća se ničeg za vrijeme operacije.
Opći anestetici se primjenjuju intravenski ili preko maske ili na oba načina istovremeno.
Da bi se kontrolisalo disanje pacijent se intubira (ili se koristi laringealna maska).
2. Regionalna anestezija- aplikacija lokalnog anestetika oko većih nerava ili kičmene moždine da
bi se blokirao bol u većem dijelu tijela tipa udovi.
Ona uzrokuje relaksaciju mišića i odsustvo bola 8-12h nakon operacije zavisno od doze.
Vrste regionalne anestezije:
a) blokada aksilarnog nerva- izaziva neosjetljivost u ramenu i ruci
b) blokada nervus interscalenus- kod operativnih zahvata u ramenu i gornjeg dijela ruke
c) blokada nervus femoralis- kod operacija na kuku, natkoljenici i koljenu d)
blokada u članku (skočni zglob)- primjenjuje se oko skočnog zgloba da blokira 5 ogranaka
nerava koji inerviraju stopalo, koristi se kod operacije na skočnom zglobu, stopalu i nožnim
prstima

EPIDURALNA I SPINALNA ANESTEZIJA

Koriste se kod većine operacija ispod nivoa pupka. Prvo se mora ostvariti venski put jer ovi bolesnici
moraju biti adekvatno hidrirani. Koriste se lokalni anestetici.

Epiduralna anestezija se izvodi posebnom iglom koja se plasira između pršljenova u epiduralni
prostor oko kičmene moždine. Pomoću igle se plasira kateter koji ostaje kada se igla izvadi i preko
njega se aplicira lokalni anestetik. Procedura traje 10-25 minuta. Koristi se kod carskog reza i
operacija na gastrointestinalnom traktu.

Spinalna anestezija izvodi se u donjem dijelu kičme koristeći iglu koja se uklanja nakon primjene
lokalnog anestetika. Anestetik se aplicira u duru mater (tvrda ovojnica) i procedura traje 5-20 minuta.
Koristi se kod ginekoloških operacija npr. histerektomija, operacije na prostati i koljenu.

6
NAJČEŠĆE KOMPLIKACIJE ANESTEZIJE
1. Nedovoljna ventilacija pluća
2. Pad krvnog pritiska
3. Aritmije
4. Ozlijede živaca
5. Nuspojave anestetika...

7
 ZATVORENA OZLIJEDA (BLAST I CRUSH SINDROM), OTVORENA OZLIJEDA,
OBRADA I PREVIJANJE RANE, ZACIJELJIVANJE RANE

Vrste rana prema stanju kože:

1. Zatvorena rana- karakterizira je očuvanost integriteta kože, ali sa znacima oštećenja dubljih
slojeva tkiva
2. Otvorena rana- karakteriše je prekid integriteta kože tako da rana dolazi u kontakt sa
vanjskom sredinom
3. Probojna rana- rana koja prodire u neki od organa ili tjelesnu šupljinu
4. Potkožna rana- rana koja zahvata samo kožu i potkožno tkivo

Vrste rana prema mehanizmu nastanka:

1. Nagnječenje ili vulnus contusum- nastaje pri padu sa visine ili udarcem tupim
mehaničkim predmetom, njih karakterizira nagnječenje i krvlju podliveni rubovi.
2. Razderotine ili ulnus lacerum- rane nastale u kontaktu sa tupim ili oštrim predmetima ili
pri padu sa visine, nepravilnih rubova i često sa znacima infekcije.
3. Nagnječeno razderana rana ili ulnus lacerocontusum- sa osobinama nagnječenja i
razderotine izazvano tupim ili oštrim predmetom ili padom sa visine, može nastati i pri
otvorenim prijelomima kostiju, zbog oštećenja cirkulacije dolazi do odumiranja tkiva što
je idealno mjesto za nastanak infekcije.
4. Prostrijelna rana ili vulnus sclopetarium- posljedica je povrede vatrenim oružjem, ako je
projektil ostao u organizmu te postoji samo ulazna rana, riječ je o ustrijelnoj povredi ako
je projektil izašao iz organizma te tada postoje ulazna i izlazna rana i to je prostrijelna
rana.
5. Eksplozivna rana ili vulnus explosivum- nastaje kao posljedica djelovanja granate, mine,
bombe…. Ovdje su veći problem povrede unutrašnjih organa i mekih tkiva od problema
zarastanja rane.
6. Posjekotina ili vulnus incisum- nastaje rezom, sječenjem oštrim predmetom, njeni rubovi
su ravni i glatki, praćena je jakim krvarenjem te je njena drenaža dobra, a mogućnost
nastanka infekcije minimalna jer se eventualna nečistoća izbacuje oticanjem krvi.
7. Ujedina ili vulnus morsum- rana izazvana dubokim prodiranjem zuba životinje, čovjeka ili
insekta. Kod ujeda ose, pčele ili stršljena dolazi do lokalne reakcije u vidu otoka i
hiperemije, a kod više ujeda može nastati i anafilaktički šok (povraćanje, blijedilo,
nesvjestica, ubrzan rad srca, kolaps). Ujed bijesne životinje može izazvati bjesnilo, a ujed
nekih zmija može dovesti do poremećaja koagulacije nakon čega dolazi do ubrzanog
zgrušavanja krvi, embolije i smrti. Otrov kobre je neurotoksičan i dovodi do blokade
nervnog sistema i smrti. Ujed čovjeka je opasan jer se infekcija iz usta (pokvareni zubi,
pljuvačka) može ujedom direktno prenijeti u krvotok sa znacima akutne sepse koja se
često završava smrću.
8. Tačkasta rana ili vulnus punctum- nastaje ubodom igle, trna, eksera. Ona je u pravilu uska
i duboka te je krvarenje iz nje minimalno. Zbog minimalnog krvarenja, dubine ona je
predodređena za nastanak infekcije i to češće anaerobne zbog malog dotoka kisika.

8
 9. Oguljotina ili excoriatio- je rana gdje je oštećen samo površni dio kože.

KRAŠ SINDROM
Kraš sindrom je stanje koje se karakteriše edemom ekstremiteta, hipovolemijskim šokom (krvarenje)
ili akutnom bubrežnom insuficijencijom.
Javlja se kao posljedica zatvorenih ozlijeda mekih tkiva najčešće donjih ekstremiteta koji su bili
najmanje dva sata pritisnuti grubom mehaničkom silom. Obično se ove ozlijede dešavaju prilikom
zatrpavanja pod ruševinama u automobilskim nesrećama i sl.
Usljed pritiska krvotok je u prignječenom dijelu jako poremećen ili posve prekinut. Nakon
oslobađanja pritiska javlja se jak edem ekstremiteta i simptomi hipovolemijskog šoka, a zatim dolazi
do bubrežne insuficijencije. Bubrežna insuficijencija nastaje zbog začepljenja bubrežnih tubula
mioglobinom ili kao posljedica spazma renalnih arterija.

KLINIČKA SLIKA KRAŠ SINDROMA

Nakon oslobađanja od kompresije često u početku nema znakova, zatim se javljaju lokalne promjene:
ekstremitet hladan i neosjetljiv, otečen, koža blijeda ili cijanotična sa eritemom, bulama, puls
oslabljen, potom dolazi do hipovolemijskog šoka: snižen krvni pritisak, ubrzan puls, diureza smanjena.

Dijagnoza, klinička slika, anamneza, RTG, CT, magnet, laboratorija

Terapija- oslobađanje elstremiteta od kompresije, imobilizacija, elevacija, hlađenje hladnim

oblozima.
Terapija hipovolemijskog šoka sa kristaloidima (ringer lactat), ako dođe do bubrežne insuficijencije
potrebna je dijaliza, ako se edem povećava radi se uzdužna incizija kože i dubokih fascija
(fascijotomija), a kod opsežnih nekroza radi se amputacija.

BLAST POVREDE
Povrede organa i tkiva koje nastaju kao posljedica udarnog talasa nakon eksplozije.
Blast sindrom predstavlja niz različitih povreda koje nastaju prenošenjem visokog pritiska iz centra
eksplozije preko vazduha, vode ili čvrstih materija.

VRSTE BLAST POVREDA

1. Vazdušni blast- prenosi se od središta eksplozije vazduhom, najčešće su povrijeđeni grudni
koš i bubna opna, ali i drugi organi ispunjeni vazduhom.
Što se tiče povreda grudnog koša može nastati ruptura alveola, povreda rebara i pleure koje
karakteriše bol, dispnea, cijanoza i hempotizija.
2. Vodeni blast- nastaje kao posljedica prenošenja energije eksploziva kroz vodu, najčešće
povrijeđeni organi su abdominalni sa rupturom slezene, crijeva, bubrega, jetre i krvnih
sudova, dominantna je slika akutnog abdomena sa znacima peritonitisa, a također mogu biti
prisutne hematemeza, hematurija i melena.

9
 3. Solid blast- nastaje prenošenjem energije eksplozije kroz čvrste materije, ovdje su najčešće
povrijeđeni donji ekstremiteti sa kominutivnim prijelomima, prva pomoć reanimacija,
zaustavljanje krvarenja, imobilizacija, primjena kisika, utopljavanje, postavljanje u koma
položaj.

ZACIJELJIVANJE RANE
Faze zarastanja rane su:

1. Inflamatorna faza- cilj ove faze je da se izbace nekrotične mase, razgradnja stranih materija i
djelimična resorpcija raspadnih produkata, traje 2-7 dana a karakteriše se edemom,
sekrecijom, crvenilom i lokalno povišenom temperaturom
2. Faza granulacije i proliferacije (umnozavanje celija)- formira se granulaciono tkivo trećeg
dana od nastanka rane, dešava se zbog migracije fibroblasta iz okolnog mezentima u ranu
3. Faza remodelovanja- od osmog dana do kraja prve godine od nanošenja povrede, to je
proces nastanka ožiljka koji prolazi kroz fazu maturacije (crven i mekan ožiljak iznad ravne
kože) i fazu cikatrizacije (ožiljak koji je zreo, bijele boje i u ravni kože)

Zarastanje rane zavisi od više faktora:

1. Prokrvljenost-u ishemiji rana zarasta sporo

2. Infekcija- može biti izazvana opštim (životna dob, stanje vitalnih organa) i lokalnim faktorima
(da li je rana dobro očišćena)
3. Antibiotici- mogu pomoći u zarastanju rane
4. Životna dob- preko 65 godina zbog smanjene prokrvljenosti, zbog arteroskleroze, oslabljenog
imuniteta i udruženih bolesti
5. Lokalizacija rane-rane na vratu, glavi, licu brže zarastaju nego one na nižim dijelovima tijela
6. Uhranjenost i proteinemija-infekcija i dehiscencija (razdvajanje rubova rane nakon što su
postavljeni šavovi) se cešće javljaju kod pothranjenih osoba
7. Komorbiditeti-pridružene bolesti (dijabetes melitus, kardiovaskularne bolesti, opb zbog
slabije cirkulacije, uzimanje nekih lijekova npr. kortikosteroida)

OBRADA I PREVIJANJE RANE

Obrada se može učiniti na nekoliko načina:

1. Primarni šav- postavlja se u roku od 8 sati nakon povrede i ukoliko rana nije izrazito
kontaminirana, nikada se ne stavlja na ubodne, ustrijelne i rane nastale ujedom životinje
2. Primarni odloženi šav- ukoliko je prošlo više od 12h od povrede ili ukoliko je rana izrazito
kontaminirana tada se zašivanje rane odlaže, rana se čisti i previja, a nakon 24h se provjerava
da li su se stekli uslovi za postavljanje šava
3. Sekundarni šav- obrada i zatvaranje prethodno inficirane rane nakon što je infekcija sanirana
(prestanak sekrecije i prisustvo crvenog granulacionog tkiva su znak sanacije)

10
Skidanje konaca zavisi od lokalizacije rane, njenog karaktera, veličine, prisutne infekcije, načina
obrade i šivenja, prokrvljenosti i komorbiditeta.
Šavovi sa lica se skidaju obično treći dan, sa poglavine četvrti dan, laparotomijski šav deseti do 12.
dan, a kod sekundarne obrade nakon dvije do 3 sedmice.

PREVIJANJE RANA
Na ranu se direktno stavlja sterilni hipoalergeni neiritirajući materijal koji dobro upija i koji može da
se lahko ukloni sa rane.
Na neke rane se stavljaju zavoji impregnirani raznim antisepticima, antibioticima i vazelinom koji
imaju za cilj da spriječe lijepljenje za ranu kao i njeno isušivanje.

11
 OZLJEDE KOSTIJU
Definicija: Prijelom kosti se definiše kao prekid kontinuiteta kosti uzrokovan silom koja prelazi granice
njene elastičnost.
Uzroci prijeloma: trauma (pad sa visine, automobilske nesreće), uvrtanje (sportske povrede,
zlostavljanje), bolesti (karcinom kostiju, osteoporoza).
Prijelomi kod djece zarastaju brže. Vrijeme potrebno za zarastanje prijeloma je od 3-12 sedmica.
Dužina zarastanja zavisi od starosti pacijenta, zdravstvenog stanja, prisutnih komplikacija itd..
Podjela prijeloma:
A. S obzirom na očuvanost kože: otvoreni- oštećena koža I kost komunicira sa vanjskom
sredinom I zatvoreni- koža neoštećena
B. S obzirom na kompletnost prijeloma- kompletni-fraktura razdvaja kost na dva dijela I
inkompletni-kost nije pukla cijelom debljinom
C. Prema stepenu dislokacije- napuknuće-vidljiva prijelomna pukotina na jednoj strani kosti, dok
u istoj visini na suprotnoj strani se ne vidi; nedislocirani prijelom- vidljiva pukotina cijelom
širinom kosti, ali nije došlo do pomjeranja ulomaka; minimalno dislocirani-grubi položaj I
osovina kosti očuvani, udaljenost do 5mm; dislocirani- fragmenti pomjereni I prisutan
abnormalan položaj kosti
D. Prema broju ulomaka: jednostavni (kosi, popriječni, uzdužni)-imamo samo 2 glavna ulomka;
kominutivni- pored dva glavna imamo I mnogo manjih ulomaka
Simptomi I znaci prijeloma-Nesigurni znaci prijeloma su oteklina, bol na palpaciju ili pokret, promjena
boje kože, smanjenje ili potpuni gubitak funkcije. Sigurni znaci prijeloma: deformitet uzdužne ose
kosti,  patološka gibljivost, krepitacije ulomaka. Mnemonic BROKEN (B-bruising/modrica sa bolom I
otokom, R-reduced movement/ograničeni pokreti, O-odd apperance/abnormalan izgled, K-krackling
sound/krepitacije/pucketanja , E-edem/eritem, N-neurovascular impairment/oštećenje krvnih
sudova I nerava)
Dijagnostika prijeloma: Zlatni standard za dijagnostiku je RTG! Kod prijeloma u zglobu je nekada
potrebo uraditi CT ili MR, a kod sumnje na povredu krvni sudova treba uraditi Color Doppler krvnih
sudova ili angiografiju.
Komplikacije prijeloma: infekcija (osteomijelitis), masna embolija (kod dugih kostiju npr femur),
tromboembolija (plućna embolija), duboka venska tromboza, šok, kompartment sindrom.
Kompartment sindrom- unutar jednog kompartmenta ili odjeljka nalaze se mišić, njegovi krvni sudovi
koji ga ishranjuju I živci koji ga inerviraju. Sve to na okupu drži fascija ili omotač koji je nerastegljiv.
Kada nakon prijeloma dođe do krvarenja ili oticanja unutar kompartmenta raste pritisak jer se fascija
ne može rastegnuti. Taj pritisak smanjuje ili u potpunosti sprječava protok kroz krvne sudove I
sprječava prijenos nervnih impulsa. Zbog smanjene prokrvljenosti mišić prelazi u ishemiju koja
postaje ireverzibilna ukoliko se cirkulacija ne oporavi nakon 6h od nastanka. 6P’s je skraćenica za
simptome Kompartment sindroma- P-pain/bol; P-pallor/blijedilo; P-paralysis/paraliza; P-
paresthesia/trnci ili bockanje u udu; P-pulselessness/odsustvo pulsa; P-poikylothermia- poredeći
temperature palpacijom na oba uda, zahvaćeni ud je hladniji. Dijagnoza KS: CD ks I posebne igle
kojima se mjeri pritisak u kompartmentu(obično preko 20mmHg). Tretman: konzervativni(NSAID-
ibuprofen, naproksen koji smanjuju bol I otok), hirurški (zlatni standard, radi se fasciotomija ili
uzdužno presijecanje fascije kojim se smanjuje pritisak u kompartmentu).

12
Tretman prijeloma:
1. PRVA POMOĆ- Ako je slomljeni ud deformiran, pokušajte ga izravnati uzdužnim istezanjem.
Povlačite lagano dva susjedna zgloba u suprotnim smjerovima. Ovaj postupak ne smije biti
nasilan i treba ga prekinuti ako naiđete na otpor ili jaču bol. Nepravilna manipulacija
slomljenim udom može dovesti do oštećenja krvnih žila, živaca i ostalih tkiva ili pretvoriti
zatvoreni prijelom u otvoreni.
2. Slomljena kost se mora imobilizirati prije prenošenja ili prijevoza ozljeđenika. Ako je hitna
medicinska pomoć dostupna, najbolje je imobilizaciju i transport prepustiti stručnim
osobama. Ozljeđenik mora mirovati do dolaska pomoći.
3. Kod otvorenih prijeloma pokrijte ranu sterilnom gazom. Na gazu stavite jastučić od pamuka
(vate) ili vune i sve zajedno učvrstite zavojem. Ako slomljena kost viri iz rane, ne smije se
istezanjem uda vraćati u prirodni položaj, nego se nakon previjanja rane imobilizira u
zatečenom položaju.
Konzervativno liječenje prijeloma se provodi ako su prijelomi bez ili sa minimalnom dislokacijom, ako
je prijelom moguće reponirati bez operacije I kod prijeloma kod kojih se ne očekuje pomjeranje
ulomaka za vrijeme imobilizacije. Konzervativno se liječi I većina prijeloma dječije uzrasti.
Kod neoperativnog liječenja postoji princip 3R: repozicija, retencija I rehabilitacija.
1.Repozicija je postavljanje fragmenata u prvobitnu ili zadovoljavajuću poziciju.
2.Retencija-je održavanje ulomaka u željenom-reponiranom položaju sve do stvaranja kalusa,
odnosno stvaranja dovoljne stabilnosti koja omogućuje skidanje imobilizacije. Kod neoperativnog
liječenja se retencija postiže gipsanom imobilizacijom (gipsana longeta- koristi se obično u prvih 7
dana od repozicije zbog prevencije nastanka otoka I neurovaskularne kompresije. Longeta se obloži
vatom I aplicira se na polovinu do 2/3 cirkumferencije (debljine) ekstremiteta, ostatak se ojača
zavojem. U prvih nekoliko dana se ekstremitet mora čuvati eleviran ili podignut radi prevencije otoka,
u prva 24h se ne oslanjati na gips dok se ne osuši ne stvrdne. Cirkularni gips- najčešći vid
imobilizacije-prvo se omota par slojeva vate, a potom nekoliko slojeva namočenog gipsanog zavoja.
Držati ekstremitet u željenom položaju desetak minuta dok se gips ne stvrdne, potom se obrežu
nefunkcionalni dijelovi gipsa I učini se kontrolni RTG snimak da se utvrdi položaj ulomaka.
3.Rehabilitacija je period oporavka nakon skidanja imobilizacije. To je u domenu fizijatra I traje
otprilike 3x duže od faze retencije/imobilizacije.
Operativno liječenje prijeloma se zove osteosinteza. Osteosinteza ili spajanje kostiju, jedna je od
medicinskih procedura u ortopedskoj hirurgiji za učvršćivanje polomljenih kostiju metalnom žicom,
pločicama, klinovima i drugim materijalima.

POVREDE ZGLOBOVA
Vrlo su česte u sportu, ali se dešavaju I pri svakodnevnim aktivnostima. Prema načinu nastanka
dijelimo ih na kontuzione (udarci) I distorzione povrede (uganuća). U zavisnosti od stepena oštećenja
mekih tkiva (ligamenti I zglobna kapsula) I očuvanosti integriteta zgloba distorzione povrede dijelimo
na:
1. Distorzija/uganuće- predstavlja elongaciju (izduživanje) vezivnih vlakana zglobne kapsule
djelovanjem indirektne sile van granica elastičnosti sa anatomskim promjenama (djelimični
prekid vlakana uz očuvan makroskopski integritet). Klinička slika: oštar bol, hramanje,
hematom/otok, deformacija zgloba, ograničeni pokreti. RTG pokazuje manje proširenje
međuzglobnog prostora zbog izljeva. Terapija: imobilizacija 3-6 sedmica, analgetici p.p.,
aktivnosti do granice bola.

13
 2. Luksacija (iščašenje)- gubitak kontakta zglobnih tijela. Može biti traumatska I atraumatska.
Najčešće su iščašeni rame, patela, kuk, lakat, vratna kičma. Klinička slika: veći deformitet
zgloba, krvni podliv, oslabljena motorna snaga, pokreti ograničeni I bolni, moguće oštećenje
krvnih sudova I nerava. Obavezan RTG snimak. Terapija: rana repozicija, imobilizacija 3-6
sedmica, fizikalna terapija
3. Subluksacija-postoji djelimičan kontakt zglobnih tijela
Dijagnoza: klinička slika, RTG I MR.
Terapija : P- protection (kretanje uz pomoć pomagala), R-rest (odmor), I-ice (hlađenje 20 minuta
svaka 3-4h); C- compression-kompresija zavojima, E-elevation (noga iznad nivoa srca)

IMOBILIZACIJA
Imobilizacija je dovođenja dijela ekstremiteta ili dijela tijela u nepokretan položaj različito
dizajniranim mehaničnim sredstvima. Imobilizacija može biti privremena ili transportna I definitivna
ili stalna. U prehospitalnim uslovima se primjenjuje privremena imobilizacija. Tu se mogu
primjenjivati standardna sredstva za transportnu imobilizaciju I improvizirana, od predmeta koji se
mogu naci na mjestu povrijeđivanja. Indikacije za primjenu transportne imobilizacije su: prijelom
kosti, iščašenje zgloba, veća rana I krvarenje, povreda.Imobiliše se povrijeđeni segment sa najmanje 2
susjedna zgloba, a najbolje cijeli ekstremitet I imobiliše se u približno fiziološkom položaju. Nije
potrebno nastojati postići potpun anatomski odnos, što nekada I nije moguće kod iščašenja. Važno je
trakcijom ili povlačenjem povrijeđenog ekstremiteta dovesti ekstremitet u približno anatomski
položaj I tako imobilisati. Smisao imobilizacije u tome što olakšava zaustavljanje krvarenja, smanjuje
bol, sprječava dalje povrijeđivanje koštanim ulomcima itd.Kod sumnje na povredu vratne kičme
postavlja se Šancova kragna. Vrste transportne imobilizacije: Kramerova šina- izgleda kao rešetka,
plastična je, može se savijati I dovoljno je čvrsta da zadrži novi oblik. Oblikuje se na zdravom
ekstremitetu povrijeđenog I onda se postavi na povrijeđeni ekstremitet I fiksira zavojem. Pneumatska
udlaga-napravljena od plastičnog materijala koji može da se navuče na povrijeđeni ekstremitet I
napuše. Tomasova šina-za prijelome dugih kostiju donjih ekstremiteta. Izgleda kao potpazušna štaka I
tako se postavlja. Poslije postavljanja imobilizacija se provodi elevacije povrijeđenog ekstremiteta
iznad nivoa srca da bi se smanjio razvoj otoka. Imobilizacija kičme-osnovni princip je izbjegavanje
rotacije I savijanja kicmenog stuba korištenjem daski ispod leđa povrijeđenog. Za vratni segment se
mogu koristiti Šancova kragna ili improvizirani okovratnici (Kramerova šina u obliku slova omega ili
savijene novine obavijene tekstilom).

14
 OZLJEDE GLAVE I MOZGA

KRANIOCEREBRALNE POVREDE
Kraniocerebralne povrede su povrede glave i mozga.

Prema integritetu (očuvanosti kože) dijele se na otvorene i zatvorene.

Otvorene kraniocerebralne povrede su one kod kojih je oštećena koža i one se dalje mogu podijeliti
na:

1. Nepenetrantne kraniocerebralne povrede- one kod kojih je oštećena koža, ali nisu oštećene
moždane ovojnice i mozak
2. Penetrantne kraniocerebralne povrede- one kod kojih je oštećena tvrda moždana ovojnica,
ali nije oštećen mozak
3. Perforantne kraniocerebralne povrede- one kod kojih je oštećen sam mozak i obično se sreću
kod povreda vatrenim oružjem, metak i slično

Zatvorene kraniocerebralne povrede se dijele na:

1. Prijelomi lobanje-
2. Kontuzija (nagnječenje) mozga-
3. Komocija (potres) mozga-
4. Traumatska intracerebralna krvarenja- krvarenja u unutrašnjosti moždanog parenhima koja
su posljedica traume
5. Traumatska ekstracerebralna krvarenja- krvarenja van moždanog parenhima u moždanoj
ovojnici (subduralni i epiduralni hematom)

Podjela kranicerebralnih povreda prema njihovoj težini:

1. Lahke- GCS 13-15

2. Umjerene- GCS 9-12
3. Teške- GCS 8 ili ispod 8

Podjela je izvršena na osnovu GCS (Glasgow coma score). On se kreće u rasponu 3-15.
GCS podrazumijeva odgovor očiju, verbalni odgovor i motorni odgovor.

Očni odgovor ima 4 ocjene- ako osoba ne može da otvori oči ocjena je 1, ako osoba može na bolni
podražaj da otvori oči ocjena je 2, ako osoba može na dovikivanje ili poziv da otvori oči ocjena je 3,
ako osoba može spontano ili samostalno da otvara oči ocjena je 4.

Verbalni odgovor ima 5 ocjena- ako osoba ne može nikako da odgovori ocjena je 1, ako osoba može
da odgovori nekim nerazumljivim zvucima ocjena je 2, ako osoba izgovara neke besmislene riječi
ocjena je 3, ako osoba priča konfuzno i nepovezano ocjena je 4, ako osoba samostalno odgovara i
orijentirana je ocjena je 5.

Motorni odgovor ima 6 ocjena- ako osoba ne može da izvrši pokret ocjena je 1, ako odgovara
ekstenzijom na podražaj ocjena je 2, ako odgovara fleksijom na podražaj ocjena je 3...

15
PRISTUP PACIJENTU SA KCP
Prvo je potrebno utvrditi da li osoba ima kraniocerebralnu povredu. Obično je lahko utvrditi, ali
postoje stanja koja mogu da imitiraju kraniocerebralne povrede kao što su recimo osoba u stanju
alkoholiziranosti, osoba koja se otrovala sedativima ili barbituratima mogu da imaju slične simptome
kraniocerebralnim ozljedama. Isto tako naizgled manja trauma glave može izazvati veliku posljedicu
tako da treba uvijek opreznost kod manjih povreda. Treba se ocijeniti GCS i detaljno pacijenta
neurološki pregledati.

Prva pomoć kod kraniocerebralnih povreda- osoba je često bez svijesti tako da je potrebno postaviti
u koma-bočni položaj da bi se obezbijedila prohodnost disajnih puteva i isto tako osobe sa
kraniocerebralnim povredama često povraćaju pa mogu da se uguše povraćenim sadržajem (dolazi
do aspiracije povraćenog sadržaja), ako postoji otvorena povreda stavlja se sterilna gaza i previja se.

POTRES MOZGA- commotio cerebri

Razlika između potresa mozga (komocije) i kontuzije je ta što kod potresa mozga nema morfološkog
oštećenja moždanog tkiva već samo postoji prolazni poremećaj u funkciji kore mozga, a kod kontuzije
postoji oštećenje tj. nagnječenje moždanog tkiva.

Dva glavna simptoma potresa mozga su:

1. Gubitak svijesti
2. Retrogradna amnezija- osoba se ne može sjetiti događaja prije traume i same traume, postoji
anterogradna amnezija gdje osoba ne može pamtiti novije događaje poslije traume. Što je
trauma teža dužina retrogradne amnezije je veća.

Osoba još može imati:

1. Fotofobiju- osjetljivost na svjetlost

2. Glavobolju
3. Mučninu
4. Povraćanje
5. Hipertenziju
6. Bradikardiju
7. Nistagmus- nevoljni trzaji očne jabučice i obično je u pitanju horizontalni pokret gdje očna
jabučica sama počne da trza lijevo-desno, osim horizontalnog postoje vertikalni i rotatorni
nistagmus, ali je kod potresa mozga obično horizontalni nistagmus

Postavljanje dijagnoze

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog pregleda, ljekar može zatražiti da se uradi CT glave da bi se
utvrdilo da li postoje oštećenja moždanog tkiva, ali ona obično nisu prisutna. U dijagnostici se još radi
RTG kraniuma (lobanje)- kraniogram i RTG vratne kičme

16
Liječenje

Liječenje obuhvata mirovanje, osobi se savjetuje da zamrači prostoriju, izbjegava gledanje TV-a,
korištenje mobitela, tableta, da ne čita novine i slično barem prvih 48h od potresa mozga. Obično se
pacijent sa potresom mozga ostavi na obzervaciji tj. posmatranju prva 24h, ali ako je CT uredan osoba
se može otpustiti kući uz napomenu da ako dođe do bilo kakvog pogoršanja da se hitno javi u bolnicu.
Pcijentu se mogu dati analgetici za bolove i sedativi za smirenje.

PRIJELOMI LOBANJE
Prijelomi lobanje obično su posljedica tupe traume.

Dijele se u 2 skupine:

1. Prijelomi kalvarije- kalvarija se nalazi iznad baze lobanje (parietalna kost).

Prijelomi kalvarije dijele se na:
a) linearne- oštri, uski, ravni, obično asimptomatski pa im liječenje samim tim simptomatsko,
najčešće nastaju na mjestu gdje je kost lobanje najtanja (područje skvamitemporalne kosti-
skvamatemporalna kost). Dijagnostički postupak obuhvata RTG, ako RTG pokaže prijelom ili
pukotinu radi se i CT. Liječenje je uglavnom simptomatsko.
b) impresijske- impresija je utisnuće, dolazi do utisnuća koštanih fragmenata u unutrašnjost
lobanje. Dijagnoza se postavlja pomoću CT. Indikacije za hirurško liječenje ovih povreda je
kada je utisnuće veće od debljine kosti ili ukoliko koštani fragmenti pritisnu moždano tkivo i
uzrokuju epileptične napade ili uzrokuju oštećenja krvnih sudova pa samim tim i nastanak
hematoma. Liječe se uklanjanjem tih utisnutih fragmenata, hemostazom tj. zaustavljanjem
krvarenja i onda se šije dura mater sa vodonepropusnim šavovima.

2. Prijelomi baze lobanje- dosta su opasniji. Glavni simptomi prijeloma baze lobanje su
rhinolikvoreja (curenje cerebrospinalnog likvora iz nosa koji nastaje zbog prijeloma etmoida
sfenoidalne i frontalne kosti, etmoidi su komorice ispunjene cerebrospinalnim likvorom koje
se nalaze u sfenoidalnoj i frontalnoj kosti, najveći problem je taj što je cerebrospinalni likvor
bistar pa se zamijeni sa curenjem nosa kod hunjavice i prehlade tako da pacijenti koji imaju
curenje tečnosti, a ujedno i neku povredu nagnu se naprijed tako da u tom trenutku dolazi do
curenja likvora i tečnost se može poslati na nalizu da bi se utvrdilo da li je riječ o curenju nosa
zbog prehlade ili prijeloma baze lobanje, ako se dokaže prisutnost šećera to je dokaz da se
radi o cerebrospinalnom likvoru zato što on u svom sastavu ima šećera, a u sekretu iz nosa
zbog prehlade nema šećera) i otolikvoreja (curenje cerebrospinalnog likvora iz ušiju koje
nastaje zbog prijeloma piramide temporalne kosti). Ostali znakovi su povreda 2., 3., 7. i 8.
kranialnog nerva. Imamo 2 znaka- Battleov znak (hematom iza ušiju koji je nastao zbog
prijeloma processus mastoideus- kost iza ušne školjke, dolazi do pojave modrice) i Racoon
eyes (modrilo ispod očiju, to su periorbitalni hematomi oko očiju, često se modrica koju
osoba zadobije udarcem pomiješa sa periorbitalnim hematomima koji su posljedica prijeloma
baze lobanje, razlika je što ovi hematomi nastaju kasnije, simetrični su, javljaju se na oba oka
i obično medijalno sa unutrašnje strane periorbitalnog dijela).

17
Dijagnoza

Dijagnoza prijeloma baze lobanje- RTG neće puno pomoći, nego se radi CT jer se na njemu vide
znakovi da se radi o prijelomu baze lobanje (pneumocefalus- prisustvo zraka u lobanji, zbog prijeloma
baze lobanje i oštećenja moždanih ovojnica zrak može sa uđe u lobanju i to se vidi na CT; prisustvo
tečnosti u sinusima)

Terapija

Otolikvoreja spontano prestaje, a rhinolikvoreju je potrebno hirurški liječiti. Radi se kraniotomija

(otvaranje dijela lobanje, nađe se mjesto odakle cerebrospinalni likvor izlazi i zatvori se na 3 načina-
stavljanjem preko periosta koji učestvuje u zarastanju prijeloma tako što se zalijepi na tvrdu moždanu
ovojnicu i sraste s njom, periost u sebi ima multipotentne ćelije koje se mogu pretvoriti u kost,
hrskavicu ili vezivno tkivo; sintetskim materijalom i fasciom latom- ovojnicom oko mišića bedra,
m.quadriceps femoris na natkoljenici, uzme se dio fascije i zašije se na tvrdu moždanu ovojnicu i
zalijepi se fibrinskim ljepilom) i zatvaranje tvrde moždane ovojnice.

EPIDURALNI HEMATOM
Epiduralni hematom se nalazi iznad dure mater, između kosti lobanje i dure mater.

Njčešće nastaje kao posljedica traume (akutni epiduralni hematom). Postoje i subakutni i hronični
hematomi, ali se oni rjeđe sreću.

Nastaje na mjestu gdje je kost najtanja (skvamtemporalna kost). Tu se nalazi krvni sud koji se naziva
srednja meningealna arterija (arteria meningea media). Kada dođe do udarca pukne kost i povrijedi
taj krvni sud te dođe do krvarenja, krv predstavlja hematom.

Pacijenti sa epiduralnim hematomom čine 17% (talk and die patients- kod epiduralnog hematoma
osoba izgubi svijest i kada dođe sebi izgleda dobro i komunikativno, neurološki pregled uredan i
djeluje sve dobro, međutim stanje se odjednom pogorša i ti pacijenti umiru). Period kada se pacijent
osjeća dobro naziva se lucidni interval.

Cushingova trijada- kako hematom raste raste i intrakranialni pritisak u lobanji. Trijas simptoma koji
označavaju intrakranialni pritisak označavaju se kao Cushingova trijada. Nju čine hipertenzija,
bradikardija i depresija disanja.

Ostali simptomi koji mogu da se jave su: glavobolja, mučnina, povraćanje u mlazu.

Dijagnoza

Obavlja se CT (vidi se hematom koji je bikonveksan- oblika leće ili oka i nalazi se temporoparietalno
na spoju tenporalne i parietalne kosti)

Liječenje

Kraniotomija (otvori se dio lobanje, brusilicom se odreže kost i dalje pristupa na hematom, vodom se
ispere hematom, aspirira se tečnost, zaustavlja se krvarenje arterije meningee medie, koriste se
posebne pincete i preko tog krvnog suda postavi se mrežica oksiceluloze koja zaustavlja krvarenje,

18
kad se postigla hemostaza mora se zašiti dura mater za kost suspenzijskim šavovima da bi se
spriječilo ponovno nastajanje hematoma, kada se zašije vraća se kost i fiksira posebnim pločicama za
lobanju te se zašiva koža i potkožno tkivo po slojevima). Ako je hematom manji od 1cm ne mora se
operisati, liječenje je konzervativno s tim da se svaki dan mora pratiti i uraditi CT zato što može doći
do naglog pogoršanja.

SUBDURALNI HEMATOM
Subduralni hematom se nalazi između dure mater i mozga.

Može da bude:

1) akutni- nastaje u prva 4 dana od povrede, on je najčešći i uzrokovan traumom, izazove se obilnije
krvarenje koje odmah izaziva pritisak na mozak, gubitak svijesti i sl. Kako se akutni manifestuje
gubitkom svijesti i kako hematom vrši pritisak na mozak može izazvati afaziju ako se pritisne
centar za govor, probleme s vidom ako se pritisne centar za vid, hemiplegija kao se pritisne
motorni korteks, epileptični napadi ako se pritisne frontalni korteks. Simptomi zavise od mjesta
koje je hematom pritisnuo. Često se javlja kontralateralna hemiplegija (oduzetost polovine tijela
na suprotnoj strani od hematoma) i ipsilateralno proširena zjenica (proširena zjenica na strani na
kojoj je hematom) koja se naziva Hachinsonova zjenica- proširena i ne reaguje na svjetlost
2) subakutni – nastaje 4-21 dan
3) hronični- nastaje nakon 21 dan, najčešće se javlja kod hroničnih alkoholičara i osoba starije
životne dobi zato što starenjem dolazi do atrofije mozga (mozak se smanjuje i propada zbog
efekata alkohola ili starosti) tako da ima više prostora da se krv nakuplja. Poslije pada dođe do
promjene meningealnih vena, duralnih sinusa- vene unutar tvrde moždane ovojnice, diploičnih
vena- vene koje se nalaze na kostima i nastane manje krvarenje sa pojavom zgrušavanja krvi,
međutim mozak je manji tako da to ne smeta, ali se hematom inkapsulira (oko njega se stvori
kapsula) i on osmozom vremenom uvlači cerebrospinalni likvor, kako uvlači likvor tako se
vremenom i povećava te dolazi do mozga i vrši pritisak na njega

Dijagnoza- CT

Liječenje

Kraniotomija (otvara se lobanja i odstranjuje hematom, zaustavlja krvarenje, postavljaju se mrežice

oksiceluloze, koristi se bipolarna pinceta, zašiva se tvrda moždana ovojnica, pričvrsti se kost i zaživa
po slojevima). Ako je hematom manji od 1cm ne mora se operisati.

KONTUZIJA MOZGA
Kontuzija mozga je nagnječenje moždanog tkiva praćeno sa edemom moždanog tkiva (oticanjem
mozga), nekrozom moždanog tkiva i ekstravazacijom krvi- isticanje krvi iz krvnih sudova.

Kontuziju mogu uzrokovati padovi, kontaktni sportovi (boks), saobraćajne nesreće (udarac u volan).

Dolazi do kap i kontrakap lezija (povrede i naprijed i nazad uzrokovane odbijanjem mozga od
lobanju).

19
Simptomi su različiti i variraju od dijela mozga gdje je kontuzija, osoba se može osjećati dobro bez
ikakvih posljedica, a može doći i do gubitka svijesti i kome. Mogu se izazvati epileptični napadi,
problemi vida i govora...

Dijagnoza- CT

Liječenje

Cilj je da se održi adekvatan protok krvi u mozak održavanjem CPP-a (cerebralni perfuzioni pritisak),
osobi se daju infuzije, sedativi za smirenje, analgetici, antiepileptici za epi napade. Ako dođe do
edema (oticanja mozga) mogu se dati diuretici (manitol- osmotski diuretik. Kod kontuzije može doći
do isticanja krvi u moždano tkivo pa može doći do formiranja hematoma i u tom slučaju radi se
hirurški zahvat uklanjanja hematoma.

20
 OZLIJEDE GRUDNOG KOŠA
ZATVORENE I OTVORENE

Kod zatvorenih povreda sačuvan je integritet kože, međutim energija koju primi vanjski dio grudnog
koša može se prenijeti na unutrašnje organe (pluća, srce, krvne žile), ali su najčešće povrijeđeni mišići
i kosti tako da je glavni simptom kod zatvorenih povreda grudnog koša bol (najčešće se javlja na
palpaciju i pri pokretima disanja). Najčešće su u pitanju nagnječenja, napuknuća, jednostavni
prijelomi rebara i slično. Ako su kod zatvorenih povreda povrijeđeni i unutrašnji organi mogu nastati
određene komplikacije npr. ako je povrijeđen krvni sud krv se može izliti u pleuralni prostor i nastati
hematotoraks ili ako se slomi rebro ono može oštetiti plućnu maramicu (pleuru) i zrak onda može da
uđe u pleuralni prostor i da nastane pneumotoraks.

Kod otvorenih povreda povrijeđena je i koža. Ako ima krvarenje postavi se gaza ili neki drugi materijal
da bo zaustavili krvarenje. Glavni simptom je bol, a ako se čuje protok zraka onda se povrijedila
plućna maramica tako da zrak iz vanjske sredine ulazi u unutrašnjost grudnog koša (stavi se folija koja
se leukoplastom lijepi za 3 strane što omogućava da zrak može izaći iz grudnog koša, ali ne može ući
te se na taj način rasterećuju pluća).

PRIJELOMI REBARA

Prijelomi rebara nastaju tokom padova, saobraćajnih nesreća, udarcima i slično. Potrebna je veća sila
osim kod starijih osoba koje su osteoporotične i manji pad može izazvati prijelom. Prijelomi nisu
opasni, ali su opasne komplikacije koje mogu nastati (ako prelomljeno rebro povrijedi veći krvni sud,
rebro, aortu, srce i slično). Simptomi su bol, dodirivanje kostiju, kako se bol pojačava jer osoba dublje
diše ili kašlje pa osoba onda površno diše, a površno disanje predstavlja rizik za nastajanje upale
pluća jer se iz pluća ne izbacuje zrak i štetne materije tako da se osobi sa prijelomom rebara savjetuje
da otprilike svaki sat trudi se da duboko diše i kašlje kako bi se spriječio nastanak komplikacija kao što
je upala pluća.

Nestabilan grudni koš ili flail chest se javlja kada su prelomljena najmanje 3 rebra u nizu na 2 mjesta.
Manifestuje se uz bol i otežano disanje (paradoksalno disanje- u normalnim uslobima u inspiriumu
širi se grudni koš, a expiriumu se skuplja, kod paradoksalnog disanja je suprotno, tj. kad osoba
udahne taj se dio grudnog koša uvlači, a izdahne taj dio se izboči što jako otežava razmjenu gasova i
zahtijeva da se osoba hitno intubira i priključi na mehaničku ventilaciju, a prelomljena rebra se
spajaju metalnim žicama).
Dijagnoza se postavlja na osnovu pregleda (nije potreban RTG- radi se samo kada se sumnja da je
došlo i do povrede pluća-kontuzije pluća).
Za bolove se osobi daju analgetici (obično nesteroidni antiinflamatorni npr. brufen, a kod jačih bolova
se mogu dati opijatni analgetici poput oksikodona, hidrokodona i slično). Ako je osoba hospitalizirana
i ima jače bolove može se raditi i umrtljavanje živca koji se nalazi oko tog rebra ili epiduralna
analgezija (ubrizgavanje analgetika oko kičmene moždine).

21
PRIJELOM GRUDNE KOSTI

Dijelovi grudne kosti su manubrium sterni, corpus sterni, processus xiphoides .

Najčešće prijelom nastaje na spoju manubrium sterni i corpus sterni tako da je skoro uvijek
popriječan. Rijetko se taj prijelom javlja izolovan, obično je udružen sa prijelomima rebara i uglavnom
nema nikakvih simptoma.
Može se javiti bol ili u težim slučajevima grudna kost može vršiti kontuziju na srce tako da imaju
promjene na EKG-u, zbog ishemije srca može se javiti povećan broj leukocita.
Ako nije došlo do pomijeranja ulomaka pacijent se samo prati, a ako je došlo do njihovih pomijeranja
onda se radi krvava repozicija i ulomci kosti se spajaju Kirschnerovim žicama.

OZLIJEDE PLUĆA

Kontuzija pluća je nagnječenje pluća uzrokovano tupom traumom, udarcem motornog vozila, padom
s visine i slično. U dijelu na kojem je došlo do kontuzije otežana je razmjena gasova tako da ako je
zahvaćen veći dio pluća nizak je parcijalni pritisak kisika u krvi tako da osim bola koji je posljedica te
traume možemo imati otežano disanje zato što je na tom mjestu smanjena razmjena gasova pa pada
nivo kisika u krvi što dovodi do otežanog disanja.
Dijagnoza se postavlja na osnovu RTG, međutim kontuzija se ne razvija odmah pa je RTG potrebno
ponoviti nakon svakih par sati.
Daju se analgetici za bolove, kisik, eventualno ako je veći dio nagniječen potrebna je mehanička
ventilacija.

OZLIJEDE VELIKIH KRVNIH ŽILA

Najveći krvni sud je aorta. Ona može biti povrijeđena tupim traumama, penetrantnim povredama
(metak, hladno oružje i slično). Ako je veća razderotina aorte osoba neće dugo preživjeti zbog
obilnog krvarenja koje dovodi do šoka. Glavni simptom je bol, oslabljen puls posebno na stopalima i
nogama. Simptomi šoka su blijedilo kože, otežano disanje, nizak pritisak, ubrzan oslabljen puls
(filiforman puls). Radi se RTG, međutim RTG ne pokaže uvijek povredu pa se radi i CT, aortografija,
ultrazvuk, angiografija. Daju se analgetici za bolove, sedativi za smirenje i postavlja se stent
(premosnica u povrijeđeni dio aorte).

PNEUMOTORAKS

Pneumotoraks je prisustvo zraka unutar plućne maramice. Plućna maramica se sastoji od parijetalnog
i visceralnog dijela koji klize jedan uz drugi, između njih postoji nevidljivi intrapleuralni prostor u
kojem se nalazi serozna tečnost koja podmazuje ta dva sloja. Kada dođe do povrede plućne
maramice, bilo parijetalnog ili visceralnog lista onda zrak ulazi u intrapleuralni prostor i dolazi do
nakupljanja zraka koji vrši pritisak na pluća i otežava razmjenu gasova.

Podjela prema etiologiji:

1. spontani pneumotoraks- nastaje spontano, dijeli se na primarni (nastaje na prethodno

zdravim plućima, obično se javlja kod visokih, mršavih, mlađih muškaraca pušača, zašto kod
njih nastaje nije poznato, ali se navodi sklonost da se kod njih u vrhovima pluća stvore bule-
mjehurići ispunjeni sa zrakom koji vremenom mogu da prodru u plućnu maramicu i da zrak
pređe u nju, karakteristično je da se tokom života javljaju recidivi- ponavlaju se

22
 pneumotoaksi) i sekundarni (nastaju na prethodno oboljelim plućima od upale pluća sa
pneumocystis jiroveci, apsces pluća, bronhiektazije, HOPB, cistična fibroza, emfizem pluća,
karcinom pluća..).
2. traumatski pneumotoraks- posljedica uboda hladnim oružjem, metak i slično.

Prema mehanizmu nastanka:

1. otvoreni- zrak iz vanjske sredine ulazi u pleuralni prostor, povrijeđen parijetalni list pleure
tako da zrak ulazi iz vana
2. zatvoreni- iz pluća ili disajnih puteva, povrijeđen visceralni list tako da zrak ulazi iznutra tj. iz
pluća ili disajnih puteva u interpleuralni prostor

Tenzioni pneumotoraks- postoji ventil koji omogućava da kada osoba udahne zrak uđe u pleuralni
prostor, a kad hoće da izdahne taj zrak ostaje zarobljen. Kod osobe sa svakim udahom zrak uđe, ali
ostaje zarobljen tako da ga sve više ima u pleuralnom prostoru i vrši pritisak na pluća, srce, susjedne
organe tako da je životno ugrožavajuće stanje.

Jatrogeni pneumotoraks- nastaje prilikom nekih intervencija na plućima ili pleuri npr. plasiranje
centralnog venskog katetera u venu subclaviu ili jugularis te se kateterom može povrijediti pleura i da
dođe do nastanka pneumotraksa ili kad se radi biopsija pleure može doći do njene povrede.

Pojam jatrogen u medicini- jatrogena hipertenzija je hipertenzija uzrokovana lijekovima (osoba uzima
kortikosteroide, dolazi do hipertenzije) ovaj naziv se upotrebljava kod terapijskih i dijagnostičkih
komplikacija koje su nastale slučajno.

Hematopneumotoraks- ukoliko se ima i zrak i krv u pleuralnom prostoru.

Dijagnoza se postavlja na osonovu anamneze (osoba navodi da je naglo nastala bol i otežano disanje
obično na jednoj strani grudnog koša, da ima u podlozi neku bolest npr. HOPB, cističnu fibrozu i
slično), klinička slika (bol, otežano disanje obično na jednoj strani grudnog koša), ako se kod osobe
nađe cijanoza (plavičasta prebojenost kože i sluznica), tahikardija, hipotenzija to upućuje na tenzioni
pneumotoraks koji vodi ka nastanku šoka. Auskultacijom se čuje oslabljen ili odsutan disajni šum
iznad mjesta gdje je pneumotoraks. Zlatni standard u dijagnostici je RTG grudnog koša koji može
prikazati prisustvo zraka, veličinu pneumotoraksa, smještaj drugih organa i slično. Može se raditi i CT i
ultrazvuk.

Hilus pluća je mjesto gdje se nalaze nervi i krvni sudovi.

Veličina pneumotoraksa se mjeri u centimetrima. Mjeri se od zida grudnog koša do visceralne pleure
u nivou hilusa ili od zida grudnog košan do vrha pluća, ako je udaljenost između zida grudnog koša i
visceralne pleure u nivou hilusa 2cm, odnosno ako je razmak između zida grudnog koša i vrha pluća
3cm onda je 50% hemitoraksa tj. polovine grudnog koša ispunjeno zrakom. Veliki pneumotoraks je
pneumotoraks kod kojeg je udaljenost preko 2, odnosno preko 3cm.

Liječenje primarnog spontanog pneumotoraksa je samo praćenje ako je on 2, odnosno ispod 3cm.
Povremeno se radi RTG kako bi se vidjelo da li se stanje pogoršava, ako se pogoršava radi se drenaža,
a do tad se samo prati zato što se on vremenom spontano resorbuje (dnevno 1,25-2,2% tog zraka).
Sekundarni spontani pneumotoraks se prati ako je manji od 1cm, a sve preko tog odnosno kod

23
velikog pneumotoraksa radi se pleuralna drenaža (plasira se torakalni dren u srednjoj aksilarnoj liniji
u 5. međurebarni prostor ili u mandilarnoj liniji iznad bradavice u 2. međurebarni prostor, a drugi dio
drena se stavi u posudu gdje se nalazi tečnost, ako se pojave mjehurići znači da se nalazi u
pleuralnom prostoru), ako ona ne pomaže prešiju se bule i radi se pleurodeza (pluće se zalijepi za zid
grudnog koša kako bi se spriječilo ponovno nastajanje pneumotoraksa).

Kod tenzionog pneumotoraksa (hitno stanje) se mora imati nešto za olakšavanje disanja npr. sistem
za infuziju, špricu ili neku cijev koja se zabode u 2. međurebarni prostor u mandilarnoj liniji (linija koja
prolazi kroz bradavicu) kako bi zrak mogao izkaziti kroz cjevčicu (ubodu se 2 do 3 cjevčice zato što se
jedna od njih može začepiti).

HEMATOTORAKS

Hematotoraks je prisustvo zraka zraka u pleuralnom prostoru uzrokovano povredom arterija, vena,
pluća, bilo kojeg stanja koje dovodi do krvarenja u pleuralnom prostoru.
Glavni simptom je bol zbog povrede, a ostali simptomi zavise od količine nakupljene krvi pa ako je
manja količina obično je bol i jedini simptom, a ako je veća količina pojave se i simptomi šoka.
Dijagnoza se postavlja na osnovu RTG grudnog koša.
U liječenju postavlja se dren, odnosno radi se torakostomija (postavlja se cijev i omogućava se
drenaža krvi iz pleuralnog prostora, a ako se krvarenje ne zaustavi ili je obilnije radi se torakotomija-
otvaranje grudnog koša i zaustavlja se krvarenje).

PNEUMOMEDIASTINUM

Pneumomedijastinum je prisustvo zraka u medijastinumu. imaju 2 hemitoraksa i prostor između njih

se naziva medijastinum. Pneumomedijastinum nastaje iz 3 razloga:

1. ruptura alveola u plućima- dovodi do prelaska zraka u medijastinum

2. perforacija jednjaka- kada jednjak pukne zrak iz njega prelazi u medijastinum
3. perforacija crijeva- zrak kroz dijafragmu pređe u medijastinum ili u vratni dio jednjaka koji
kad pukne spusti se zrak u medijastinum

Glavni simptom je bol koji se javlja ispod sternuma tj. substernalno i razvija se potkožni emfizem
(prisustvo zraka u potkožnom tkivu tako da prilikom palpacije čuje se pucketanje ili škripanje
potkožnog tkiva, emfizem se obično javlja u suprasternalnoj jami- jama iznad sternuma, pucketanje ili
škripanje je izraženo kada osoba leži na lijevom boku i ono se čuje kad i srčani otkucaj- Hammanov
znak). Radi se RTG koji pokazuje zrak u medijastinumu. Liječenje nije potrebno, ako je u pitanju veća
količina zraka koja vrši pritisak na organe u medijastinumu ili ih pomijera u stranu može se plasirati
cijev koja omogućava izlazak zraka.

24
25