me ee —S=———— fee oe Sefior Gerente " BERKLEY INTERNACIONAL SEGUROS S.A. Presente Me referire al accidente a a TR Vehiculo eos oa San Naenia- V.ALSiAsh . [hee oESwacew oe “Conducido por: MATOS Mine Domiciliado en: —— J See Vehiculo de mi propiedad Maca] Povoro J) Lessa eros 0S ice [rman 4F 39S Conducidopor [| O4cHEM, ANGEL HOKACLO Domicitiado en: _[C.C. 2ami@ez S570 Declaro formalmente que el accidente se produjo de la siguiente mane: Curteulaba por la 4v. & de E deSan Marka mane haua Sonpeys Od lado Cop teane estaba parade e antto Par un proce Limi erl0 poliGal cog mo cho, "Vehiovlos en Demmas ole vp camon bala fila ,asome U7aUA por la calle choele Ce que! ence cavgae Ta W. Coli Sioga mos Cone Rese demi wt late i2querdlo yet lado Sekechs de vu QUID ‘siendo los datiossuiridos ~ WhR4GoL FE OCLANTERI; GuALDD BARROS PARK) LA, RIOT, OFF AS, Busch Hue 48, DIERTR NO CIERRA COQRECTAMENTE DESPKEN D5 (iE NTO PREAGOLE fear. jesivesinnscolnsina eS "1 (7, T4220 faite ie rages peti emia acide ea de fecha Los datos de mi unidad podran inspecionarse en fimgarn | TovoTA - Zeno SF [apelido y Nombres Vio FO (RiGoyen” [telefono | i/ 935 + [Dbservaciones—] Arnos Gites ie ACLARACION DETALLE DE ELEMENTOWA PRESENTAR CON EL FORMULARIO DE RECLAMO A TERCERO: [Afrereitacin de Titalardad(Fotocopia de Tre Verde.) [t=ricado de Coberturao Decaracion de "NO SEGURO™ [Z2frotogrsas de ta unidad (Donde se aprecien os datos) eenuncis roti uestos de Davos 2 (DOS) [Epfroacops de Repszo de Conductor Drew eee porn Perey Ores ites] Perey ert TES eo see ae EP ec TE ire 659 Renny. Co Coenen OSecrane eens ei aS STU CASSAv. Remedi de &. da San Mach -MARCAR LOS DANOS EN Vebiculo del Tercero Vehiculo del Asegurado de esta Compa, Testigos Apelldo y Nombres Domicilio ‘i Aina m4, CARLOS Pico A884 ANUS E, UG%12236 rows EuNie Teléfono Ocupante del vehiculo, transeunte Aclaracion: | C4 Rs06 Grasien Teléfono: | 1/ S79 O3Re Lugar y Fecha: Nota Importante: La presentacidn de esta reclamacién y documentaci acepte respondabilidad en el hecho, obrando a mero titulo informativo y sin perjui responsable y/o haya dado cumplimiento a las cargas legales y contractuales. de modo alguno que la Compania de que el asegurado resulte o no