Samenvatting Forensische

Psychopathologie
Inhoudsopgave
Week 1...............................................................................................................................4
S&D – H2 Het deskundigenonderzoek......................................................................................4
2.1 De PJ-rapportage...............................................................................................................................4
2.1.1 Opdracht tot PJ-rapportage.........................................................................................................4
2.1.2 Rapportagevarianten....................................................................................................................4
2.1.3 De standaardvraagstelling............................................................................................................4
2.2 Onderzoeksmethoden.......................................................................................................................5
2.2.1 Diagnostiek...................................................................................................................................5
2.2.2 Doorwerking.................................................................................................................................5
2.2.3 Risicoanalyse................................................................................................................................6
2.3 Advisering aan de rechter.................................................................................................................6
2.3.1 Bijzondere voorwaarden bij een voorwaardelijk strafdeel..........................................................6
2.3.2 Tbs-maatregel...............................................................................................................................7
2.3.3 Zorgmachtiging.............................................................................................................................7
2.3.4 De gedragsbeïnvloedende en vrijheidsbeperkende maatregel (GVM).......................................7
2.4 Forensische indicatiestelling.............................................................................................................8
PEI - H1 Introductie....................................................................................................................9
1.1 Inleiding.............................................................................................................................................9
1.1.1 Wat is afwijkend gedrag?.............................................................................................................9
1.2 Hoe noemen en definiëren we afwijkend gedrag?...........................................................................9
1.2.1 Criteria voor afwijkend gedrag.....................................................................................................9
1.2.2 Culturele aspecten van afwijkend gedrag..................................................................................10
1.3 Historische visies op afwijkend gedrag...........................................................................................10
1.3.1 Griekse Oudheid: Hippocrates...................................................................................................10
1.3.2 Vanaf 700 na Christus: Arabische psychiatrie............................................................................10
1.3.3 Middeleeuwen: Exorcisme en heksenvervolgingen...................................................................10
1.3.4 1600: Gekkenhuizen...................................................................................................................10
1.3.5 Vanaf 1800: Hervormingen........................................................................................................10
1.3.6 Vanaf 1960: Kritiek op de psychiatrie........................................................................................10
1.3.7 Hedendaagse trends..................................................................................................................10
1.3.8 Evidence-based medicine...........................................................................................................10
1.3.9 Slotbeschouwing........................................................................................................................11
1.4 Ethiek in onderzoek.........................................................................................................................11
PEI – H2 Visies op afwijkend gedrag en behandelmethoden................................................12
2.1 Inleiding...........................................................................................................................................12
2.2 Het biologisch perspectief..............................................................................................................12
2.2.1 Het zenuwstelsel........................................................................................................................12
2.2.2 Evaluatie van het biologische perspectief..................................................................................12
2.3 Het psychologisch perspectief........................................................................................................12
2.3.1 Psychodynamische modellen.....................................................................................................12
2.3.2 Leermodellen..............................................................................................................................12
2.3.3 Humanistische modellen............................................................................................................12
2.3.4 Cognitieve modellen...................................................................................................................13
2.4 Het sociaal-culturele perspectief....................................................................................................13
2.5 Het biopsychosociale perspectief: een combinatie van modellen.................................................13
2.5.1 Het diathese-stressmodel..........................................................................................................13
 PEI – H3 Classificatie en beoordeling van afwijkende emoties, gedachten en gedrag...........14
3.1 Inleiding...........................................................................................................................................14
3.2 Classificatie van afwijkende gedragspatronen................................................................................14
3.2.1 De DSM: systematiek, werkwijze en taalgebruik............................................................................14
3.3 Kenmerken van de DSM..................................................................................................................14
3.3.1 Evaluatie van het DSM-systeem.................................................................................................15
3.3.2 Voor- en nadelen van het DSM-systeem...................................................................................15
3.4 Beoordelingsmethoden...................................................................................................................16
3.4.1 Het klinische interview...............................................................................................................16
3.4.2 Psychologische tests...................................................................................................................16
3.4.3 Neuropsychologische beoordeling.............................................................................................17
3.4.4 Gedragsbeoordeling...................................................................................................................17
3.4.5 Fysiologische beoordeling en beeldende technieken................................................................17
3.4.6 De rol van socioculturele factoren bij psychologische diagnostiek...........................................17
S&D – H1.....................................................................................................................................18
Week 2.............................................................................................................................19
S&D – H12 Dementie en andere neurocognitieve stoornissen............................................19
12.1 Dementie.........................................................................................................................................19
12.2 Ziekte van Huntington.....................................................................................................................19
12.3 Syndroom van Korsakov..................................................................................................................19
12.4 Hersentrauma.................................................................................................................................19
PEI – H14 Cognitieve stoornissen en stoornissen die samenhangen met ouder worden........21
14.1 Neurocognitieve stoornis................................................................................................................21
14.2 Delirium...........................................................................................................................................21
14.3 Uitgebreide neurocognitieve stoornis............................................................................................21
14.4 Milde neurocognitieve stoornis......................................................................................................22
14.4.1 Subtypen van uitgebreide en milde neurocognitieve stoornissen.......................................22
14.5 Psychische stoornis en ouder worden............................................................................................25
14.5.1 Angststoornissen en ouder worden......................................................................................25
14.5.2 Depressie en ouder worden..................................................................................................25
14.5.3 Slaapproblemen en ouder worden.......................................................................................25
S&D – H4 Verstandelijke beperking.......................................................................................26
4.1 Het forensisch diagnostisch proces................................................................................................26
4.1.1 IQ-meting....................................................................................................................................26
4.1.2 Adaptief functioneren................................................................................................................26
4.1.3 Sociaal-emotioneel functioneren...............................................................................................27
4.2 Oorzaken van een laag niveau van functioneren...........................................................................27
4.3 Verstandelijke beperking en persoonlijkheid.................................................................................27
4.4 Overvraging.....................................................................................................................................28
4.5 Camouflage bij de diagnostiek........................................................................................................28
4.6 Veel voorkomend delictgedrag.......................................................................................................28
4.6.1 De seksueel delinquent..............................................................................................................28
4.6.2 Psychotische gewelddadigheid..................................................................................................28
4.6.3 De draaideurcrimineel................................................................................................................29
4.6.4 Geweldsdelicten.........................................................................................................................29
4.6.7 Een delict in groepsverband.......................................................................................................29
4.7 Aandachtspunten bij het interventieadvies....................................................................................29
4.7.1 Risk-need-responsivity................................................................................................................29
4.7.2 Behandelen, trainen of begeleiden?..........................................................................................30
PEI – H13 Stoornissen die ontstaan in de kindertijd en adolescentie................................31
13.3 Verstandelijke beperking................................................................................................................31
13.3.1 Oorzaken van verstandelijke beperking................................................................................31
13.3.2 Downsyndroom.....................................................................................................................31
 13.3.3 Andere chromosomale afwijkingen......................................................................................31
13.3.4 Oorzaken: Pre- en perinatale factoren..................................................................................32
13.3.5 Ondersteuning en begeleiding..............................................................................................32

Week 3.............................................................................................................................33
S&D – H7 Schizofreniespectrumstoornissen en andere psychotische stoornissen.................33
7.1 Schizofrenie.....................................................................................................................................33
7.1.1 Forensische diagnostiek.............................................................................................................33
7.1.2 Complicaties en toerekeningsvatbaarheid.................................................................................34
7.2 Andere psychotische stoornissen...................................................................................................34
PEI – H11 Schizofreniespectrumstoornissen...........................................................................35
11.1 Inleiding...........................................................................................................................................35
11.2 Schizofrenie.....................................................................................................................................35
11.2.1 Ontstaan en verloop..............................................................................................................35
11.2.2 Prevalentie.............................................................................................................................35
11.2.3 Diagnostische kenmerken.....................................................................................................36
11.2.4 Waarnemingsstoornissen......................................................................................................37

Week 4.............................................................................................................................38
S&D – H8 Stemmingsstoornissen...........................................................................................38
8.1 Epidemiologie..................................................................................................................................38
8.2 Maniforme ontremming.................................................................................................................38
8.3 Depressieve episoden.....................................................................................................................38
S&D – H9 Posttraumatische-stressstoornis en dissociatieve stoornissen................................39
9.1 Posstraumatische-stressstoornis....................................................................................................39
9.1.1 Definitie en diagnostiek..............................................................................................................39
9.1.2 PTSS en agressie.........................................................................................................................40
9.1.3 PTSS in forensisch psychiatrisch perspectief..............................................................................40
9.2 Dissociatieve stoornissen................................................................................................................40
9.2.1 Definitie en diagnostiek..............................................................................................................40
9.2.2 Doorwerking...............................................................................................................................42
9.2.3 Conclusie....................................................................................................................................42
PEI – H4 Stressgerelateerde stoornissen..............................................................................43
PEI – H5 Angststoornissen en obsessief-compulsieve stoornis.............................................44
PEI – H5 Stemmingsstoornissen en suïcide...........................................................................45
S&D – H5 Autismespectrumstoornis......................................................................................46
S&D – H6 ADHD......................................................................................................................47
PEI – H13 Stoornissen die ontstaan in de kindertijd en adolescentie......................................48
Week 1

S&D – H2 Het deskundigenonderzoek

Gedragsdeskundig onderzoek wordt binnen het strafrecht jaarlijks in ongeveer 2700
strafzaken ingezet. In de meerderheid van deze zaken vindt ambulant onderzoek plaats. In
gemiddeld 225 strafzaken vindt klinisch onderzoek plaats in het Pieter Baan Centrum.

2.1 De PJ-rapportage
In een ‘dubbele’, multidisciplinaire rapportage krijgen een psycholoog en een psychiater de
opdracht om de vraagstelling over een verdachte te beantwoorden. Hier wordt voor
gekozen wanneer er een voorgeschiedenis is met geweld en eerdere interventies niet tot
resultaat hebben geleid.

Het doel van het PJ-rapport is de opdrachtgever informeren over de persoon van de
verdachte. Aanleiding is de vraag of er bij de verdachte sprake is van een stoornis en of deze
stoornis een rol heeft gespeeld in het tenlastegelegde. In het PJ-rapport staat het volgende:
- Diagnose
- Advies ten aanzien van toerekeningsvatbaarheid
- Risicoanalyse
- Indicatie voor een gedragskundige interventie

2.1.1 Opdracht tot PJ-rapportage

De opdrachtgever in de PJ-rapportage is meestal de officier van justitie, maar kan ook de
rechter(-commissaris) zijn. Deze opdracht wordt alleen gegeven wanneer dat nodig wordt
geacht, en in veruit de meeste strafzaken is dat niet het geval. Dit oordeel is gebaseerd op
een aantal parameters, waaronder de ernst en de aard van het delict, de voorgeschiedenis
en het toestandsbeeld van de verachte.

2.1.2 Rapportagevarianten
Er zijn verschillende varianten van een PJ-rapportage. De meeste onderzoeken gebeuren
ambulant en een klein gedeelte van de onderzoeken in de kliniek. Klinisch onderzoek wordt
altijd uitgevoerd door een psychiater en psycholoog, naast de forensisch milieuonderzoeker
en de groepsleider. Ook in ambulante onderzoeken kan een forensisch milieuonderzoeker
benoemd worden, er wordt dan gesproken van triple-onderzoek. Veruit de meeste
rapporten worden monodisciplinair of multidisciplinair opgemaakt door een psycholoog
en/of psychiater. De keuze voor de rapportagevariant wordt gemaakt aan de hand van
indicatiecriteria.

2.1.3 De standaardvraagstelling
In opleggingsonderzoeken wordt gebruik gemaakt van een standaardvraagstelling die in
landelijk overleg tussen opdrachtgevers en NIFP is vastgesteld. Soms voegt een van de
procespartijen of de rechters aanvullende vragen toe. De standaardvraagstelling bestaat uit
vier kernelementen:
1. Diagnostiek
2. Doorwerking in het tenlastegelegde en toerekenen
3. Risicomanagement
 4. Advisering voor interventies en/of behandeling in een strafrechtelijk juridisch kader

2.2 Onderzoeksmethoden
De gedragskundige heeft binnen het PJ-onderzoek de beschikking over verschillende
methodieken om te komen tot een beantwoording van de vraagstelling.

2.2.1 Diagnostiek
In een PJ-onderzoek in opdracht van de officier van justitie of de rechter-commissaris gaat
het primair om de vraag wat de invloed van de stoornis is geweest op de keuzevrijheid en
wat de kans is van herhaling van (soortgelijk) delictgedrag.
De vraag naar diagnostiek brengt een objectiverende gerichtheid in het onderzoek.

Er zijn echter grote verschillen tussen forensische diagnostiek en diagnostiek in de

gezondheidszorg:
- De opdrachtgever
- De aanleiding
- Kijken naar het verleden

Voor het diagnosticeren gebruikt de deskundige verschillende methoden en technieken,

waarvan het diagnostisch interview het belangrijkste is. In het forensisch gedragsdeskundig
onderzoek is het ook van belang dat verkregen informatie wordt voorgehouden aan de
onderzochte en met hem wordt besproken. Deze informatie komt uit heteroanamnestische
gegevens en beschikbaar gestelde strafdossiers.

2.2.2 Doorwerking
Nadat is onderzocht of er bij een verdachte sprake is van een psychische stoornis vraagt de
opdrachtgever de deskundige om uitspraken te doen over de invloed van de stoornis op het
delict en de toerekeningsvatbaarheid van de verdachte.
Gelijktijdigheid  Was de psychische stoornis aanwezig bij de verdachte ten tijde van het
tenlastegelegde?

Betekenisverband  Invloed op de gedragskeuzemogelijkheden

Voor het toerekenen wordt gebruik gemaakt van drie gradaties:

1. Er is geen psychische stoornis die van invloed is geweest op het tenlastegelegde
(advies: toerekenen)
2. Er is een psychische stoornis die het tenlastegelegde heeft veroorzaakt (advies: niet
toerekenen)
3. Er is sprake van een psychische stoornis die weliswaar invloed uitoefende op het
tenlastegelegde, maar daar niet als enige factor toe heeft geleid (advies: gedeeltelijk
niet toerekenen)
Het advies tot verminderd toerekenen kan gepreciseerd worden door als rapporteur de
beschrijven of in de delictcontext de stoornis dan wel uitlokkende factoren de overhand
hadden in de beperking van de gedragskeuzemogelijkheden.

De verdachte zal niet altijd naar waarheid verklaren. Daarnaast kan de verdachte het
onderzoek weigeren of ontkennen dat hij iets met de tenlastelegging te maken heeft.
Delictdiagnostiek  Het delictgedrag draagt in hoge mate bij aan het objectiveren van
stoornissen.
Hiervoor moet de deskundige oppassen en de rechter zorgvuldig over inlichten.

2.2.3 Risicoanalyse
Om de rechter te kunnen adviseren wat er binnen het strafrecht zou moeten gebeuren om
recidive te voorkomen, is een goede risicoanalyse essentieel. De interventies die vanuit het
strafrecht kunnen worden ingezet vinden hierin hun legitimiteit. Van rapporteurs wordt
verwacht dat zij een eigen, klinische inschatting maken van de kans op herhaling. Hierbij
dienen zij gebruik te maken van vragenlijsten die zich richten op zowel niet-beïnvloedbare
risicofactoren, als op dynamische of klinische factoren.

Een interventie kan leiden tot vermindering van recidive als is voldaan aan het risicobeginsel
(benodigde duur en intensiteit om risico te verminderen), het behoeftebeginsel (gericht zijn
op de dynamische criminogene factoren bij de betrokkene) en het responsiviteitsbeginsel
(aansluiten bij de motivatie en mogelijkheden van de betrokkene).

2.3 Advisering aan de rechter

Als de standaardvraagstelling beantwoord is, wordt de rapporteur gevraagd een advies te
geven voor een behandeling in een strafrechtelijk kader. Er zijn verschillende juridische
kaders:
- Bijzondere voorwaarden bij een voorwaardelijk strafdeel
- Tbs-maatregel
- Zorgmachtiging
- Gedragsbeïnvloedende en vrijheidsbeperkende maatregel (GVM)

2.3.1 Bijzondere voorwaarden bij een voorwaardelijk strafdeel

De rechter kan bij de veroordeling bepalen dat de gevangenisstraf gedeeltelijk niet ten
uitvoer wordt gelegd als de betrokkene zich aan de gestelde voorwaarde(n) houdt.
Algemene voorwaarde is altijd dat er geen nieuwe delicten worden gepleegd. De bijzondere
voorwaarden zijn casusspecifiek. Wanneer de veroordeelde zich niet aan de voorwaarden
houdt, kan detentie worden opgelegd (voorwaardelijk strafdeel).

Als de totale straf meer dan vier jaar bedraagt, kan een deel ervan voorwaardelijk worden
opgelegd tot een maximum van twee jaar.
Proeftijd  de periode waarin de tenuitvoerlegging van het voorwaardelijke strafdeel kan
worden gevorderd indien de veroordeelde zich niet houdt aan de algemene en bijzondere
voorwaarden.
De gedachte achter een lange(re) proeftijd is dat het de kans vergroot dat de veroordeelde
zich aan de voorwaarden zal houden.

2.3.2 Tbs-maatregel
Deze maatregel wordt alleen opgelegd als er geen andere mogelijkheid is om de
maatschappij te beveiligen tegen het gevaar dat van de veroordeeld uitgaat. We kennen
twee vormen van tbs:
1. Tbs met voorwaarden
 a. Alleen mogelijk als de veroordeelde bereid is om mee te werken.
b. Kan worden omgezet in dwangverpleging als de veroordeelde niet (meer)
meewerkt.
c. Maximaal 9 jaar.
2. Tbs met dwangverpleging (ultimum remedium)
a. Kan alleen opgelegd worden bij misdrijven met een strafbedreiging van 4 jaar
of meer.
De tbs-maatregel is primair een beveiligingsmaatregel. Er dienen twee rapporten opgemaakt
te worden, waarvan één van een psychiater. De rechter hoeft zich niet te houden aan het
advies van de gedragsdeskundigen.

De tbs-maatregel geldt voor twee jaar en kan verlengd worden met één of twee jaar. De
maximale duur is in principe vier jaar, tenzij er sprake is van een geweldsmisdrijf, dan kan de
maatregel onbeperkt verlengd worden.

2.3.3 Zorgmachtiging
De rapporteur kan de rechter adviseren de mogelijkheid te (laten) onderzoeken tot afgifte
van een reguliere zorgmachtiging. Een multidisciplinair rapportage is niet vereist, een
medische verklaring van de ggz volstaat.

De zorgmachtiging geldt voor de duur van maximaal een half jaar, waarbij is vastgesteld dat
de minister van Justitie en Veiligheid toestemming moet geven voor verlof en/of beëindiging
van het verblijf indien het gaat om oplegging door de strafrechter, tenzij iemand is
vrijgesproken.

De zorgmachtiging kan gecombineerd worden met een straf. Ook kan de zorgmachtiging
opgelegd worden als er sprake is van vrijspraak.

2.3.4 De gedragsbeïnvloedende en vrijheidsbeperkende maatregel (GVM)

De wet langdurig toezicht biedt mogelijkheden om veroordeelden na het aflopen van hun
straf te blijven volgen ter voorkomen van recidive. De GVM is een toezichtskader, van
toepassing op veroordeelden die de tbs-maatregel opgelegd hebben gekregen op
veroordeelden die tot een (deels) onvoorwaardelijke gevangenisstraf van minimaal vier jaar
zijn veroordeeld, vanwege een geweld- of zedendelict.

De maatregel wordt opgelegd voor de duur van twee tot vijf jaar en kan daarna onbeperkt
verlengd worden. Het dient echter al wel gevorderd te worden bij de oplegging. Bij het
aflopen van de gevangenisstraf of tbs-maatregel wordt dan besloten of de tenuitvoerlegging
ook daadwerkelijk plaatsvindt.

2.4 Forensische indicatiestelling

Als de PJ-rapporteur een ambulante behandeling adviseert, dan is de reclassering de
indicatiesteller. Bij een klinische behandeling is dat de Indicatiestelling Forensische Zorg van
het NIFP.

De strafrechtelijke interventies worden allemaal via de forensische indicatiestelling

gerealiseerd met uitzondering van de tbs met bevel tot verpleging. De parameters bij de
indicatiestelling zijn het benodigde beveiligingsniveau, de vereiste verblijfsintensiteit, de
aard van de behandeling en de verwachte tijdsduur. Van de PJ-rapporteur wordt gevraagd
om in de PJ-rapportage uit te werken welke gedragsdeskundige aanknopingspunten er zijn
vanuit de stoornis, de risicoprognose met betrekking tot de interventies en wat ervan te
verwachten valt in verband met het voorkomen van recidive.
PEI - H1 Introductie

1.1 Inleiding
1.1.1 Wat is afwijkend gedrag?
Psychopathologie is het deelgebied van de psychiatrie en de klinische psychologie. Het houdt
zich bezig met diverse vormen van afwijkende emoties, gedachten en gedrag, de oorzaken
daarvan en de behandelmogelijkheden.

En simpel antwoord op de vraag wat afwijkend gedrag is, is het wel of niet hebben van een
psychiatrische diagnose.
Afwijkend gedrag is ook tijd- en cultuurgebonden.

Ongeveer 50% van de Nederlanders krijgt op een bepaald moment in zijn leven te maken
met een diagnosticeerbare psychische stoornis. Op jaarbasis lijdt gemiddeld een vijfde tot
een derde deel van de mensen eraan.

Symptomen  Eigenschappen of kenmerken die terug te vinden zijn in de beschrijvingen

van psychische problemen of stoornissen.

1.2 Hoe noemen en definiëren we afwijkend gedrag?

De term psychische stoornis doet recht aan een brede kijk op afwijkend gedrag, waarin
biologische, genetische, psychologische en sociaal-culturele invloeden aandacht krijgen.

1.2.1 Criteria voor afwijkend gedrag

Deskundigen gebruiken verschillende criteria om te beoordelen of emoties, gedachten en
gedrag afwijkend zijn. De meest gebruikte criteria zijn:
1. Uitzonderlijk gedrag
Op zichzelf is uitzonderlijk gedrag niet afwijkend of abnormaal, maar het krjigt wel
vaak dit etiket. Uitzonderlijkheid op zichzelf is niet voldoende om gedrag als
afwijkend te noemen.

2. Sociaal afwijkend gedrag

Alle samenlevingen hebben normen die bepalen welke vormen van gedrag acceptabel
zijn in een bepaalde context. Normen ontwikkelen zich uit de gewoonten en
opvattingen van een bepaalde groep. Het zijn dus relatieve maatstaven. Bovendien
verandert dit ook met de generaties.

3. Foute perceptie of interpretatie van de realiteit

Als iemand dingen ziet of stemmen hoort die er in werkelijkheid niet zijn, vermoeden
we dat diegene geestelijk verward is.

4. Aanzienlijk emotioneel lijden van de persoon

Heftige emoties zijn op zich niet afwijkend, tenzij ze lange tijd na de aanleiding van de
emoties nog in alle hevigheid aanwezig zijn.
 5. Ongepast of contraproductief gedrag
Gedrag dat geen bevrediging maar onprettige gevoelens oproept, vinden we over het
algemeen afwijkend.

6. Gevaarlijk gedrag
Gedrag dat gevaar oplevert voor de betrokkene zelf of voor anderen, noemen we
gewoonlijk afwijkend.

Een normaal persoon kan bijzonder gek doen en een persoon die we gek noemen, kan heel
normaal doen.

1.2.2 Culturele aspecten van afwijkend gedrag

Concepten van gezondheid en ziekte kunnen in verschillende culturen een andere inhoud en
betekenis hebben. Abnormale gedragspatronen kunnen zich in verschillende culturen op
verschillende wijzen uiten. Zelfs de woorden waarmee we psychische stoornissen
beschrijven, hebben in verschillende culturen een andere betekenis, of er bestaat geen
equivalent voor. Dat betekent niet dat de stoornis in de andere cultuur niet bestaat, maar
dat culturen verschillend omgaan met emoties en hoe ze deze ervaren.

1.3 Historische visies op afwijkend gedrag

1.3.1 Griekse Oudheid: Hippocrates
1.3.2 Vanaf 700 na Christus: Arabische psychiatrie
1.3.3 Middeleeuwen: Exorcisme en heksenvervolgingen
1.3.4 1600: Gekkenhuizen
1.3.5 Vanaf 1800: Hervormingen
1.3.6 Vanaf 1960: Kritiek op de psychiatrie
Eind twintigste en begin eenentwintigste eeuw werd het uitgangspunt bij de behandeling
van mensen met psychische stoornissen dat patiënten niet worden opgenomen, tenzij er
werkelijk geen alternatief meer is. Anders wordt de patiënt dus ambulant behandeld. De
patiënt wordt wel geacht voor zichzelf te kunnen zorgen.

1.3.7 Hedendaagse trends

De kosten van de Nederlandse gezondheidszorg rezen de pan uit, waardoor de politiek
moest ingrijpen. Hierom is de omslag van een klassieke verzorgingsstaat naar een
participatiesamenleving gemaakt. Hierin krijgen burgers meer zeggenschap en
verantwoordelijkheid om hulp zelf in te zetten en te regisseren.
Binnen de psychiatrie is herstelbenadering een veelvoorkomende aanpak. Hierin krijgen
psychiatrische patiënten een actieve rol in hun eigen herstel en maatschappelijke
participatie.
Door de bezuinigingen kan de kwaliteit van zorg niet altijd gegarandeerd worden.

1.3.8 Evidence-based medicine

Evidence-based medicine  Het streven om gebruik te maken van het beste beschikbare
bewijs bij het maken van een keuze voor de behandeling van een patiënt.
Dit is een poging om de kwaliteit van zorg te verbeteren en de resultaten meetbaar en
vergelijkbaar te maken.
Critici stellen dat onderzoek te ver weg staat van ‘het echte leven’ en afbreuk doet aan de
unieke aspecten van elk mens en zijn interactie met de omgeving.

1.3.9 Slotbeschouwing
Er zijn nog steeds grote verschillen in meningen en houdingen over afwijkend gedrag.

1.4 Ethiek in onderzoek

In sociaalwetenschappelijk onderzoek gelden ethische principes voor onderzoek en voor de
manieren om mensen aan onderzoek te onderwerpen. Ethische principes zijn geformuleerd
om de waardigheid van het individu te bevorderen, het mensen welzijn te beschermen en de
wetenschappelijke integriteit te waarborgen.
Enkele ethische principes:
- Verboden om methoden te gebruiken die psychologische of fysieke schade
toebrengen.
- Informed consent
De proefpersoon moet de vrijheid hebben ervoor te kiezen al dan niet mee te doen
aan onderzoek. Hiervoor moeten ze voldoende informatie hebben over het
onderzoek. Ook moeten ze zich ten alle tijden kunnen terugtrekken.
- Vertrouwelijkheid

Zeven belangrijke aspecten van kritisch denken:

1. Blijf sceptisch
2. Denk na over de definities en terminologie
3. Weeg de aannamen of premissen waarop argumenten gebaseerd zijn
4. Houd in gedachten dat correlatie niet gelijk staat aan causaal verband
5. Overweeg de aard van bewijzen waarmee conclusies worden onderbouwd
6. Simplificeer niet te sterk
7. Generaliseer niet te sterk
PEI – H2 Visies op afwijkend gedrag en behandelmethoden

2.1 Inleiding
Psychische stoornissen kunnen verschillende oorzaken en gevolgen hebben.
Geen van de besproken perspectieven kan op zichzelf een totale verklaring geven voor het
ontstaan van (afwijkende) emoties, gedachten en gedrag.

2.2 Het biologisch perspectief

Sinds de jaren tachtig groeit de invloed van het biologisch perspectief. Dit wordt onder
andere veroorzaakt door de ontdekking van succesvolle medicijnen, de opkomst van
hersenonderzoek en de derde editie van de DSM.

Het functioneren van het zenuwstelsel blijkt een rol te spelen in de ontwikkeling van
afwijkend gedrag.

2.2.1 Het zenuwstelsel

Psychofarmaca lijken de beschikbaarheid en werking van neurotransmitters in de hersenen
te beïnvloeden.

2.2.2 Evaluatie van het biologische perspectief

Er lijkt verband te zijn tussen tal van psychische stoornissen en een verstoorde werking van
neurotransmitters of onderliggende afwijken in de hersenen.

2.3 Het psychologisch perspectief

Vanuit het psychologisch perspectief zijn er verschillende modellen opgesteld, waaronder
het psychodynamische, behaviouristische, humanistische en cognitieve model.

2.3.1 Psychodynamische modellen

Het uitgangspunt van Freuds psychoanalytische theorie is het idee dat psychologische
problemen aangestuurd worden door onbewuste motieven en conflicten die zijn terug te
voeren op de kindertijd.

2.3.2 Leermodellen
Het behavioristische perspectief, ook wel de leer- of gedragspsychologie genoemd, streefde
naar een objectieve psychologie. De nadruk ligt op waarneembaar gedrag en de rol van
leren. Vanuit dit leerperspectief is afwijkend gedrag het gevolg van het verwerven (of leren)
van verkeerd, onaangepast gedrag.

2.3.3 Humanistische modellen

In dit model ligt de nadruk op de goedheid van de mens en de persoonlijke vrijheid van
individuen om bewuste keuzes te maken die hun leven een doel en betekenis geven.

2.3.4 Cognitieve modellen

Cognitieve theoretici bestuderen de cognities (gedachten, opvattingen, verwachtingen en
attitudes) die gepaard gaan met en wellicht ten grondslag liggen aan afwijkend gedrag. Ze
zijn vooral geïnteresseerd in de manier waarop mensen de realiteit interpreteren. De mens
is volgens deze stroming een informatieverwerkend systeem.

2.4 Het sociaal-culturele perspectief

De visie van het sociaal-cultureel perspectief stelt dat we afwijkend gedrag niet kunnen
bestuderen zonder rekening te houden met de invloed van sociale en culturele factoren,
inclusief factoren die te maken hebben met etniciteit, gender en sociale klasse. Deze visie
zoekt de oorzaken van afwijkend gedrag eerder in fouten van de maatschappij dan in de
persoon.

2.5 Het biopsychosociale perspectief: een combinatie van modellen

Geen enkele theoretische invalshoek kan een afdoende verklaring geven voor alle complexe
vormen van afwijkend gedrag. Elk perspectief draagt zijn eigen steentje bij, waardoor het
idee is ontstaan dat een gecombineerd perspectief het meeste recht doet aan de
complexiteit van het menselijk functioneren. Het bekendste model is het biopsychosociale
perspectief, waarin het samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren in de
ontwikkeling van afwijkende gedragspatronen centraal staat.
Voor veel stoornissen geldt dat wetenschappers nog maar net begonnen zijn met het
ontrafelen van oorzakelijke factoren.

2.5.1 Het diathese-stressmodel

Het diathese-stressmodel stelt dat psychische stoornissen ontstaan door een combinatie
van, of interactie tussen, een diathese en stress.
Diathese  Een kwetsbaarheid of aanleg voor een bepaalde stoornis, vaak genetisch, maar
kan ook psychologisch.
Hoe sterker de diathese, hoe minder stress er nodig is om de stoornis te ontketenen.
Of de stoornis zich daadwerkelijk ontwikkelt, is afhankelijk van de stoort en de ernst van de
stressoren in het leven van de betrokkene.
PEI – H3 Classificatie en beoordeling van afwijkende emoties,
gedachten en gedrag

3.1 Inleiding
Waarom classificatie van belang is:
- Classificatie vormt de basis van wetenschap. Zonder het definiëren en ordenen van
patronen van afwijkend gedrag, kunnen wetenschappers hun onderzoeksresultaten
niet met elkaar bespreken.
- Classificatiesystemen vormen de grond voor belangrijke beslissingen zoals de
therapievorm of medicatie.
- Classificatie kan helpen om het verloop van een ziekte te voorspellen.
- Classificatie kan helpen een onderscheid te maken in populaties met gelijksoortige
patronen.

3.2 Classificatie van afwijkende gedragspatronen

De twee belangrijkste classificatiesystemen:
1. DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) - APA
2. ICD (International Classification of Diseases) - WHO

Om een stoornis in de classificatiesystemen op te nemen moet sprake zijn van de volgende

verschijnselen:
- Emotioneel lijden
- Ernstige belemmeringen in het functioneren
- Gedrag dat kan leiden tot persoonlijk lijden, pijn, invaliditeit, zelfverminking of de
dood
- De belemmering houdt langere tijd aan en past niet meer in een normale reactie
binnen een bepaalde (culturele) context

3.2.1 De DSM: systematiek, werkwijze en taalgebruik

De DSM beschouwt afwijkende gedragingen als uitingen of symptomen van onderliggende
stoornissen of ziekten.
Syndroom  Verzameling van symptomen.
De DSM hanteert de term ‘psychische stoornis’ om klinische syndromen aan te duiden die
verband houden met een significant verstoringsniveau in iemands cognitieve, emotionele
en/of gedragsmatige functioneren.

Er wordt alleen diagnose gesteld als het minimum aantal symptomen aanwezig is om te
voldoen aan de diagnostische criteria voor die bepaalde diagnose.

3.3 Kenmerken van de DSM

De DSM beschrijft, maar geeft geen verklaringen, het handboek is ‘atheoretisch’. Dit is deels
te verklaren door het feit dat van bijna alle stoornissen nog geen eenduidige, algemeen
erkende oorzaak bekend is.
De DSM-5 omvat twintig algemene categorieën van psychische stoornissen die
onderverdeeld kunnen worden in specifieke stoornissen.
Categorie versus dimensies
De DSM is gebaseerd op een categorisch classificatiemodel, wat wil zeggen dat de stoornis
wel of niet aanwezig moet zijn. Een beperking hiervan is dat het niet een manier biedt om de
ernst van een stoornis te beoordelen. Hierom heeft de DSM-5 voor verschillende stoornissen
het categorische model uitgebreid met een dimensionale component waardoor de ernst van
de symptomen op een schaal kunnen worden ingedeeld.

3.3.1 Evaluatie van het DSM-systeem

Een classificatiesysteem is alleen bruikbaar als het betrouwbaar en valide is. Bij de DSM zien
we echter dat het aan betrouwbaarheid ontbreekt omdat verschillende behandelaars vaak
niet tot dezelfde classificatie bij beoordeling van dezelfde gevallen. Onderzoeken tonen ook
kritische vragen ten aanzien van de validiteit.
Bovendien vinden veel critici dat de DSM meer aandacht moet hebben voor culturele en
etnische factoren. Bepaalde afwijkende patronen zijn immers cultuurspecifiek.

Veranderingen in de DSM-5
Met de introductie van de DSM-5 zijn er enkele nieuwe stoornissen bij gekomen. Sommige
bestaande stoornissen werden opnieuw geclassificeerd of met andere stoornissen in een
nieuwe categorie ondergebracht.

Ondanks vele jaren van discussies, redactionele wijzigingen en herzieningen blijft de DSM
een bron van controverse, deels vanwege de moeilijkheden om tot consensus te komen.
Overstijgende kritiek die critici graag veranderd zouden zien:
- Versmallen van criteria per classificatie
- Minder stigmatiserende en adequatere etiketten
- Dimensionele visie per stoornis
- Loslaten van medisch ziektemodel
Specifieke kritiekpunten op de DSM-5:
- Uitbreiding van diagnosticeerbare stoornissen waardoor de angst voor
overdiagnostisering bestaat.
- Wijzigingen in de classificatie van sommige stoornissen waardoor de angst voor
diagnostische verwarring bestaat.
- Veranderingen in de classificatiecriteria voor specifieke stoornissen waardoor de
formulering van diverse criteria nog ruimer en vager zijn geworden.
- De geheimzinnigheid rondom het herzieningsproces

Een goed ontvangen wijziging is de nadruk op dimensies die in de meeste categorieën

stoornissen wordt gelegd.

Het transdiagnostische model is een opkomend model waar nu veel onderzoek naar verricht
wordt. Er wordt gekeken naar interconnecties of kenmerken die verschillende diagnostische
categorieën overstijgen.

3.3.2 Voor- en nadelen van het DSM-systeem

Voordelen van de DSM:
- De beschrijving van specifieke diagnostische criteria.
 - De creatie van een gemeenschappelijke taal voor professionals en onderzoekers.
- De stimulerende werken van de gemeenschappelijke taal voor onderzoek.

Nadelen van de DSM:

- Vraagteken bij specifieke diagnostische criteria.
- Te veel leunend op het medische model.
- Gedrag zou te complex en te betekenisvol zijn om enkel en alleen als symptoom te
vatten.
- Te weinig nadruk op externe invloeden van gedrag.
- Te weinig aandacht voor de functionaliteit van gedrag en positieve eigenschappen.
- Gevoelig voor stigmatisering.

3.4 Beoordelingsmethoden
Om tot een classificatie en mogelijke diagnose te komen, gebruiken behandelaars
beoordelingsmethoden zoals interviews, psychologische tests, zelfbeoordelingsschalen,
observatieschalen en fysiologische meetinstrumenten.

3.4.1 Het klinische interview

Het klinische interview is de meest gebruikte beoordelingsmethode. De behandelaar en
patiënt gaan in gesprek met elkaar en in die interactie ligt de basis van alle verdere
interventies. De behandelaar vraagt naar het probleem om vervolgens op bepaalde aspecten
van het gepresenteerde probleem door te vragen.
De volgende onderwerpen komen in bijna elk klinisch interview aan de orde:
- Gegevens verzamelen
- Beschrijving van het gepresenteerde probleem
- Psychosociale geschiedenis
- Medische en psychiatrische geschiedenis
- Somatische problemen en medicijngebruik

Interviewvormen
Er zijn drie globale vormen van het klinische interview:
1. Ongestructureerd interview
2. Semigestructureerd interview
3. Gestructureerd interview
Tijdens een interview kan de behandelaar zich ook een oordeel vormen over het cognitieve
functioneren van de patiënt door de indrukken die deze achterlaat.

3.4.2 Psychologische tests

Een psychologische test is een gestructureerde beoordelingsmethode die wordt gebruikt om
redelijk stabiele trekken te meten, zoals intelligentie en persoonlijkheid. Resultaten van deze
tests verschaffen normen waarmee de scores van de patiënt vergeleken kunnen worden met
het gemiddelde.

Intelligentietests
Bij de beoordeling van afwijkend gerag wordt vaak gekeken naar de intelligentie van de
betrokkene. Ze meten intellectuele belemmeringen die worden veroorzaakt door andere
stoornissen. Ze geven ook een beeld van de sterke en zwakke kanten van het intellectuele
vermogen van de patiënt, wat weer van invloed is op de keuze voor een bepaalde
behandelmethode.

Zelfbeoordelingsvragenlijst
Zelfbeoordelingsvragenlijsten gebruiken items om persoonlijkheidstrekken te meten. De
proefpersoon reageert op specifieke vragen of uitspraken over zijn gevoelens, gedachten,
zorgen, attitudes, interesses en/of opvattingen.

Evaluatie van zelfbeoordelingsvragenlijsten

Zelfbeoordelingsvragenlijsten bieden een hoge betrouwbaarheid. Een nadeel is dat ze wel
gevoelig zijn voor responsbiases, zoals sociaal wenselijk antwoorden.

3.4.3 Neuropsychologische beoordeling

Bij een neuropsychologische beoordeling gebruikt men tests om te bepalen of psychische
problemen wellicht het gevolg zijn van onderliggende neurologische beperkingen of
beschadigingen. Meestal worden neuropsychologische tests gebruikt, maar andere
technieken zoals de MRI- en CT-scan kunnen ook gebruikt worden.

3.4.4 Gedragsbeoordeling
Door middel van gedragsbeoordeling probeert de behandelaar een beeld te krijgen van het
gedrag van de betrokkene in situaties die zo veel mogelijk lijken op situaties in het dagelijks
leven. Het bestaat voornamelijk uit observatie.
De testpsycholoog kan het probleemgedrag onderwerpen aan een functionele analyse
(onderzoek naar de relatie tussen probleemgedrag en zijn antecedenten).

Zelfwaarneming  De patiënt is zelf verantwoordelijk voor het observeren of vastleggen

van de eigen gedragingen, gedachten of emoties.
Cognitieve beoordeling  Meten van gedachten, opvattingen en attitudes die wellicht
samenhangen met emotionele problemen.

3.4.5 Fysiologische beoordeling en beeldende technieken

Fysiologische beoordeling is het meten van een fysiologische respons die kan samenhangen
met afwijkend gedrag.
Voorbeelden van verschillende soorten metingen:
- EEG
- PET-scan
- MRI

3.4.6 De rol van socioculturele factoren bij psychologische diagnostiek

Onderzoekers en clinici moeten socioculturele en etnische factoren in gedachten houden
wanneer ze persoonlijkheidskenmerken en psychologische stoornissen beoordelen. Ook het
psychologisch instrumentarium moeten onder een culturele microscoop gehouden worden.
Tot slot kunnen betekenissen bij vertaling verloren of vervormd raken.
S&D – H1
Week 2

S&D – H12 Dementie en andere neurocognitieve stoornissen

De categorie ‘neurocognitieve stoornissen’ omvat psychische stoornissen waarvan het

voornaamste kenmerk verminderd cognitief functioneren is.

12.1 Dementie
Gedragsstoornissen komen voor bij alle vormen van dementie. Agressief en crimineel gedrag
komt vaker voor bij frontotemporale dementie, primaire progressieve afasie en de ziekte van
Huntington dan bij de ziekte van Alzheimer. Dit kan doelloos zijn, maar ook een uiting van
angst, hallucinaties of wanen. Agressie en negativisme zijn bij Alzheimer en vasculaire
dementie meestal kortdurend.
Ontremming, een gestoorde impulscontrole en oordeels- en kritiekstoornissen bij
dementieën en andere cognitieve stoornissen kunnen leiden tot huiselijk geweld of
zedendelicten.

12.2 Ziekte van Huntington

Cognitieve stoornissen bij jongvolwassenen gaan vaker gepaard met gedragsstoornissen die
leiden tot strafvervolging. Een bekend voorbeeld is de ziekte van Huntington die zich onder
andere manifesteert door persoonlijkheidsveranderingen en progressieve cognitieve
stoornissen. Veel voorkomende en moeilijk te hanteren gedragsstoornissen bij de ziekte van
Huntington zijn prikkelbaarheid en woede-uitbarstingen met agressie. Dit gedrag kan
worden uitgelokt door de kleinste aanleiding en uren of dagen aanhouden.
Hoewel libidoverlies en afname van seksuele activiteit waarschijnlijk vaker voorkomen,
wordt ontremd en hyperseksueel gedrag bij een minderheid van de patiënten gezien.

12.3 Syndroom van Korsakov

Amnestische stoornissen of geheugenstoornissen worden gekenmerkt door een min of meer
selectieve aantasting van het geheugen. Bij de meest voorkomende amnestische stoornis,
het syndroom van Korsakov, zijn delicten behalve op geheugenstoornissen vaak vooral terug
te voeren op alcoholmisbruik dat in vrijwel alle gevallen de stoornis veroorzaakt door een
gebrek aan thiamine (vitamine B1).
Soms is er ook sprake van secundaire psychopathologie zoals stemmingsstoornissen en
angststoornissen, maar ook reactieve psychosen.
Hoewel bij veel korsakovpatiënten de behoefte naar alcohol afneemt, kan voortgezet
alcoholmisbruik wel leiden tot paranoia.

12.4 Hersentrauma
Bij cognitieve stoornissen ten gevolge van traumatisch hersenletsel komen relatief frequent
agressieve gedragsstoornissen voor. Daarbij gaat het vaak om jonge mannen. Secundair
misbruik van alcohol of andere middelen is in veel gevallen de medeoorzaak van
gewelddadig gedrag.
Na traumatisch hersenletsel worden vaak veranderingen van de persoonlijkheid,
beperkingen van de sociale functies en gedragsstoornissen gezien. Vooral bij lichtere
verwondingen, zijn deze verandering vaak tijdelijk. Bij ernstiger schade, vooral frontaal en
temporaal, kan een blijvend frontaal syndroom ontstaan met ontremming, controleverlies,
vervlakking en vergroving van het affect, impulsiviteit en verlies van initiatief en inzicht.
PEI – H14 Cognitieve stoornissen en stoornissen die
samenhangen met ouder worden

14.1 Neurocognitieve stoornis

Neurocognitieve stoornissen  Stoornissen die zich kenmerken door achteruitgang van de
cognitieve vermogens en het functioneren in het dagelijks leven, waarbij een fysieke of
medische oorzaak bekend is of waarschijnlijk is.
Hoe uitgebreider de schade aan de hersenen, hoe groter en uitgebreider hun functioneren is
verminderd. De mate en de locatie van verminderde hersenfunctie bepaalt grotendeels de
mate en ernst van de cognitieve problemen.

Agnosie  Zeer ernstige verstoring van de sensorische perceptie. Meestal betreft het de
visuele perceptie.
Dit is vaak een kenmerk van dementie.

In de DSM-5 kunnen cognitieve stoornissen worden geherstructureerd tot drie typen

stoornissen:
- Delirium
- Uitgebreide neurocognitieve stoornissen
- Milde neurocognitieve stoornis

14.2 Delirium
Delirium  Een toestand van extreme geestelijke verwarring, desoriëntatie (in tijd en plaats
of in persoon) en het onvermogen om ergens de aandacht op te richten.
Mensen ervaren soms angstaanjagende hallucinaties, met name visuele. Er treden vaak
perceptuele verstoringen op of illusies.
De ernst van de symptomen neigt ernaar te fluctueren gedurende de dag. Periodes van
rusteloosheid en lethargie kunnen elkaar snel afwisselen.

Delirium komt het vaakst voor bij oudere ziekenhuispatiënten na een chirurgische ingreep
en patiënten op de intensive care. Bij patiënten op de intensive care heeft delirium vaak
ernstigere consequenties, waaronder een hoger risico op een vroegtijdige dood.

Een delirium kan ook ontstaan na blootstelling aan giftige stoffen, als bijwerking van
bepaalde medicijnen of na een overdosis alcohol of drugs. De meest algemene oorzaak is
abrupte onthouding van psychoactieve drugs.

Delirium ontwikkelt zich snel en gaat gepaard met veel duidelijkere verstoringen van de
aandacht en het bewustzijn. Delirium klaart meestal plotseling op wanneer de onderliggende
somatische of middelgerelateerde oorzaak wordt wegenomen.

14.3 Uitgebreide neurocognitieve stoornis

Dementie is een verzamelnaam voor zo’n zestig verschillende vormen van neurocognitieve
stoornissen.
Uitgebreide neurocognitieve stoornis  Ernstige afname of verslechtering van het
verstandelijk functioneren, die wordt gekenmerkt door een aanzienlijke aantasting van het
geheugen, denkprocessen, de aandacht, het beoordelingsvermogen en door specifieke
cognitieve deficiënties.

Een aangetast geheugen is het voornaamste kenmerk van dementie als gevolg van de ziekte
Alzheimer, maar andere uitgebreide neurocognitieve beperkingen kunnen andere soorten
cognitieve beperkingen met zich meebrengen. De specifieke beperkingen zijn grotendeels
afhankelijk van de hersendelen die zijn aangedaan door de onderliggende aandoening.

Seniele dementie  Dementie die na het 65ste levensjaar begint.

Preseniele dementie  Dementie die voor het 65ste levensjaar begint.
Verreweg de meeste vormen van dementie zijn progressief en onomkeerbaar.

Progressieve paralyse  Een vorm van dementie of ‘ontspanning’ van de hersenen als
gevolg van neurosyfilis. De syfilisbacterie voert in een laat stadium van de infectie een
rechtstreekse aanval uit op de hersenen en het centrale zenuwstelsel.

14.4 Milde neurocognitieve stoornis

Milde neurocognitieve stoornis  Milde verslechtering van het cognitief functioneren
waarbij een persoon in staat is om taken van het dagelijks leven uit te voeren, maar meer
moeite moet doen of op andere manieren moet compenseren om onafhankelijk te blijven
functioneren.

Beperkte achteruitgang van het cognitief functioneren komt regelmatig voor in de vroege
stadia van neurodegeneratieve aandoeningen als de ziekte van Alzheimer en andere
aandoeningen van de hersenen, zoals traumatisch hersenletsel, hiv-infectie,
middelgerelateerde stoornissen en diabetes.

14.4.1 Subtypen van uitgebreide en milde neurocognitieve stoornissen

De ziekte van Alzheimer is de belangrijkste oorzaak voor aanzienlijke cognitieve
beperkingen.

Neurocognitieve stoornis door de ziekte van Alzheimer

Ziekte van Alzheimer  Een degeneratieve hersenziekte die leidt tot progressie en
onomkeerbare dementie, en wordt gekenmerkt door geleidelijk verlies van geheugen en
intellectuele capaciteiten, veranderingen in de persoonlijkheid en uiteindelijk verlies van
vermogen om voor zichzelf te zorgen.

Hoewel Alzheimer sterk samenhangt met leeftijd, is het een ziekte en geen gevolg van
normaal ouder worden.

De eerste stadia van de ziekte van Alzheimer kenmerken zich door geringe
geheugenproblemen en subtiele veranderingen in de persoonlijkheid. In het begin kunnen
mensen met Alzheimer over het algemeen nog goed voor zichzelf zorgen, ze zijn coöperatief
en houden zich aan de gangbare omgangsvormen. Na verloop van tijd worden de
geheugenproblemen serieuzer en komen agitatie, dwalen, depressie en agressief gedrag
steeds vaker voor. Naarmate de ziekte zich verder ontwikkelt, kunnen patiënt ook
hallucinaties en andere kenmerken van een psychose ervaren.

Diagnose van de ziekte van Alzheimer

Verschillende medische en psychologische aandoeningen hebben soms dezelfde symptomen
als de ziekte van Alzheimer, hierom behoren foute diagnoses tot de mogelijkheden.

Oorzakelijke factoren van Alzheimer

De oorzaak van Alzheimer is nog niet bekend. Wetenschappers hebben wel ontdekt dat de
ziekte van Alzheimer begint in een deel van de hersenschors en dat een belangrijke rol speelt
in geheugenprocessen en zich vervolgens uitbreidt naar andere delen van de hersenschors.
Wetenschappers hebben ook een aantal genen geïdentificeerd die verband houden met
Alzheimer. Bovendien kunnen omgevingsfactoren betrokken zijn bij de ontwikkeling van de
ziekte en speelt stress een rol.

Behandeling en preventie van Alzheimer

De medicijnen die op dit moment beschikbaar zijn voor de behandeling van Alzheimer leiden
op zijn best tot een bescheiden vertraging van de cognitieve achteruitgang en een geringe
verbetering van de cognitieve vermogens.

Op het gebied van preventie zijn enkele veelbelovende stappen gezet. Men vermoed dat
ontstekingsremmers de kans op Alzheimer kunnen verkleinen. Een levenswijze bestaande uit
regelmatige lichamelijke oefening, niet roken en een gezond dieet lijkt te linken aan minder
risico voor Alzheimer of cognitieve achteruitgang.

Vasculaire neurocognitieve stoornis

Cerebrovaculair accident  Een beroerte of hersenbeschadiging als gevolg van een scheur
of stremming van een bloedvat dat de hersenen van zuurstof voorziet.

Vasculaire neurocognitieve stoornis  Voorheen vasculaire dementie. Dementie die het

gevolg is van een reeks beroertes in de hersenen. Treedt gewoonlijk plotseling op en de
mentale functies gaan snel en stapsgewijs achteruit.
Afasie  Geheel of gedeeltelijk verlies van het vermogen om taal te begrijpen of zich erin uit
te drukken.

Frontotemporale neurocognitieve stoornis

Frontotemporale neurocognitieve stoornis  Vorm van dementie die gekenmerkt wordt
door de aanwezigheid van abnormale structuren in de hersenen.
Deze ziekte begint meestal op eerdere, meestal middelbare, leeftijd.

Neurocognitieve stoornis door traumatisch hersenletsel

Progressieve dementie als gevolg van traumatisch hersenletsel is aannemelijker als er sprake
is van meerdere hoofdtrauma’s dan bij een enkele klap. Hoewel een enkel trauma ook tot
een neurocognitieve stoornis kan leiden als de verwonding ernstig genoeg is.

Amnestische stoornis
Amnesie  Geheugenverlies
Amnesie is veelal het gevolg van een trauma, zoals een klap op het hoofd.
Amnestische stoornis  Verstoringen van het geheugen die samenhangen met het
onvermogen om nieuwe dingen te leren of gebeurtenissen uit het verleden terug te halen.

Hypoxie  Verminderde zuurstoftoevoer naar de hersenen of naar andere organen.

Infarcering  Het ontstaan van een infarct of gebied met dood of afstervend weefsel door
een blokkade in de bloedvaten die het weefsel normaal gesproken bevoorraden.

Neurocognitieve stoornis door een middel of medicatie

Syndroom van Korsakov  Onomkeerbaar geheugenverlies als gevolg van een gebrek aan
vitamine B1 door chronisch alcoholisme.
Niet alleen alcoholici kunnen een vitamine B1 tekort oplopen.

Ziekte van Wernicke  Hersenziekte die samenhangt met chronisch alcoholisme en zich
kenmerkt door verwarring, desoriëntatie en moeite om tijdens het lopen het evenwicht te
bewaren (ataxia).

Het syndroom van Korsakov volgt vaak op een acute aanval van de ziekte van Wernicke. Als
de ziekte van Wernicke direct wordt behandeld met een hoge dosis vitamine B1 kan het
syndroom van Korsakov mogelijk voorkomen worden.

Neurocognitieve stoornis met Lewylichaampjes

Lewylichaampjes zijn abnormale afzettingen van proteïne in de celkern van bepaalde
hersendelen, waardoor het geheugen en de motoriek verstoord worden.

Neurocognitieve stoornis door de ziekte van Parkinson

Ziekte van Parkinsons  Een traag voortschrijdende neurologische aandoening die zich
kenmerkt door een onbedwingbaar schudden of tremor, verstarring, ongewone
lichaamshouding en onvoldoende controle over lichaamsbewegingen.

De ziekte van Parkinson wordt veroorzaakt door de vernietiging of achteruitgang van

dopamineproducerende zenuwcellen in de substantia nigra. Wat deze vernietiging in gang
zet, is onbekend.

In latere stadia en bij patiënten met een ernstigere vorm van de ziekte komt dementie vaker
voor. In de beginstadia van de ziekte lijken de cognitieve functies nog intact, maar is de
motoriek al ernstig aangetast.

Voor het grootste gedeelte van de Parkinsonpatiënten is het geneesmiddel L-dopa effectief.
In de hersenen wordt dit omgezet in dopamine en verhoogt dit dus het dopamineniveau.
Het vertraagt het proces en helpt om de symptomen onder controle te houden. Na een paar
jaar medicijngebruik begint het middel echter zijn effectiviteit te verliezen, waardoor de
ziekte weer voortschrijdt.

Neurocognitieve stoornis door de ziekte van Huntington

Ziekte van Huntington  Erfelijke degeneratieve ziekte die zich kenmerkt door
zenuwachtige, trekkerige bewegingen, paranoia en geestelijke achteruitgang.
Neurocognitieve stoornis door hiv-infectie
Het hiv-virus kan het centrale zenuwstelsel binnendringen en een milde neurocognitieve
stoornis veroorzaken. De meest kenmerkende symptomen van dementie als gevolg van hiv
zijn onder meer vergeetachtigheid, verslechtering van de concentratie en achteruitgang van
het probleemoplossend vermogen.
Hiv-geïnfecteerden die nog geen volledige aids hebben ontwikkeld krijgen zelden dementie.
Bij aids is die kans veel hoger.

Dementie als gevolg van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob

Ziekte van Creutzfeldt-Jakob  Hersenziekte met als kenmerk het ontstaan van kleine
holten in de hersenen die lijken op de gaten in een spons. De ziekte veroorzaakt
hersenbeschadiging, die doorgaans uitmondt in dementie.

14.5 Psychische stoornis en ouder worden

Bij oudere patiënten kan er ook sprake zijn van comorbiditeit

14.5.1 Angststoornissen en ouder worden

Angststoornissen komen bij ouderen iets minder vaak voor dan bij jong volwassenen, maar
het verschil is klein.

14.5.2 Depressie en ouder worden

Hoewel depressie onder ouderen minder vaak voorkomt dan onder jongere volwassenen, is
het een veelvoorkomende stoornis onder ouderen, vooral bij mensen die eerder last hebben
gehad van depressie.

Klinisch significante depressie die bij oudere volwassenen in de loop van de tijd verergert,
houdt verband met een verhoogd risico op een latere ontwikkeling van dementie.
Depressieve stoornissen komen vaak voor bij mensen die lijden aan hersenstoornissen. De
neurobiologische veranderingen in de hersenen kunnen hieraan ten grondslag liggen.

De veranderingen die plaatsvinden tijdens de ouderdom, zoals pensionering, lichamelijke

ziekte en verhuizing naar een zorgcentrum, roepen stress op waardoor ouderen extra
vatbaar zijn voor depressie.

14.5.3 Slaapproblemen en ouder worden

Veel ouderen hebben last van slaapproblemen, met name van slapeloosheid. Dit komt vaker
voor dan depressie. Deze problemen hebben te maken met leeftijdsgebonden
veranderingen in de fysiologie van de slaap, zoals de neiging om vroeger in de ochtend
wakker te worden.
S&D – H4 Verstandelijke beperking
Onder mensen met een licht verstandelijke beperking verstaan wij diegenen die beperkingen
hebben in zowel het verstandelijke als het adaptieve functioneren. Deze beperkingen
worden zichtbaar gedurende de ontwikkelingsperiode. In de forensische wereld is de groep
mensen met een LVB oververtegenwoordigd.

4.1 Het forensisch diagnostisch proces

Tijdens het forensisch onderzoek richt men zich de laatste jaren meer op functionele
diagnostiek: de (dis)functies die doorgewerkt hebben in het delictgedrag worden
omschreven en de geclassificeerde stoornis als (abstracte) oorzaak wordt losgelaten. Bij het
vaststellen van een verstandelijke beperking wordt bij voorkeur gekeken naar drie niveaus
van functioneren:
1. Intellectueel
2. Adaptief
3. Sociaal-emotioneel
Bij mensen met een LVB kunnen deze drie aspecten (sterk) disharmonisch ontwikkeld zijn.

4.1.1 IQ-meting
Het in kaart brengen van de cognitieve vaardigheden blijft belangrijk om vast te stellen wat
sterk en zwak ontwikkelde vaardigheden zijn en om te beoordelen of problemen in het
adaptieve functioneren voortkomen uit een laag intellectueel functioneren of veroorzaakt
worden door andere factoren.

Van een verstandelijke beperking is sprake bij een IQ-score die twee standaarddeviaties
onder het gemiddelde uitkomt. De mate van de belemmeringen in het adaptieve
functioneren bepaalt vervolgens de ernst van de verstandelijke beperking.

De uitslag van een IQ-test dient met de nodige terughoudendheid gehanteerd te worden

4.1.2 Adaptief functioneren

Adaptief functioneren  Het vermogen van een persoon om effectief in de wereld te
kunnen functioneren en aan te passen aan veranderingen of eisen van de omgeving.

Verstandelijk functioneren weergeeft de potentie van een persoon en adaptief functioneren

is de maat voor wat iemand daadwerkelijk van die potentie waarmaakt.

Adaptief functioneren wordt ingedeeld in drie domeinen:

1. Conceptueel
Vaardigheden als lezen en schrijven, geldbeheer, plannen en organiseren.
2. Sociaal
Vaardigheden als sociale afstemming, doorzien van sociale relaties en het
onderhouden van sociale relaties.
3. Praktisch
Zelfzorgvaardigheden, omgaan met ziekte en gezondheid en huishoudelijke
vaardigheden.
Het adaptieve functioneren moet altijd bezien worden in het licht van de context. Adaptief
functioneren is geen statisch begrip, het is ook zeer afhankelijk van de omgeving. Ook is het
sterk gerelateerd aan leeftijd en hebben geslacht, etnische achtergrond en sociaal-
economische status ook een invloed op het adaptieve functioneren.

Voor het in kaart brengen van het niveau van adaptief functioneren dient een
gestandaardiseerd meetinstrument gebruikt te worden dat wordt ingevuld door referenten.
Een aantal instrumenten voor het in kaart brengen van adaptief functioneren:
- ADAPT
- SCAF  nog niet uitgebracht
- SRZ-P  verouderd
- ABAS-3

4.1.3 Sociaal-emotioneel functioneren

Sociaal-emotioneel functioneren gaat over de wijze waarop mensen met anderen omgaan
en hoe men zich gedraagt in sociale situaties.
Problemen in het sociaal-emotionele functioneren worden niet meegewogen bij de
classificatie, maar in de praktijk blijkt dat het niveau van het sociaal-emotionele functioneren
vaak nog ernstiger beperkt is dan het intellectuele en adaptieve niveau en dat dit grote
invloed heeft op het gedrag en dus ook het delict. Daarnaast geeft het sociaal-emotionele
functioneren een indicatie voor de mate waarin een delict aan de onderzochte kan worden
toegerekend. Bovendien helpt het bij het advies aangaande behandelinterventies en het
aangewezen juridische kader.

Er zijn nauwelijks instrumenten om het niveau van sociaal-emotioneel functioneren te

beoordelen. De twee die er zijn, zijn:
- SEO-R  niet beoordeeld op validiteit en betrouwbaarheid
- ZALC

4.2 Oorzaken van een laag niveau van functioneren

Niet iedereen met een laag functioneringsniveau is ook daadwerkelijk (blijvend) verstandelijk
beperkt.
Mogelijke oorzaken van laag functioneringsniveau:
- Niet-aangeboren hersenletsel
- Opgroeien in achterstandsposities
- Traumatische jeugdervaringen (adverse childhood experiences)
- Mensen met verminderde cognitieve en adaptieve vaardigheden, maar die niet
voldoen aan het criterium van een ontstaan in de ontwikkelingsperiode.
- Chronische onderstimulatie (bijvoorbeeld: hopsitalisatie als gevolg van schizofrenie,
of detentie/tbs)

4.3 Verstandelijke beperking en persoonlijkheid

Mensen met een LVB maken vaak een disharmonische ontwikkeling door, niet alleen in hun
intellectuele, adaptieve en sociaal-emotionele vaardigheden, maar ook in hun
persoonlijkheid. Een diagnose over de persoonlijkheid wordt niet snel vastgesteld vanwege
destructieve gedragskenmerken die kenmerkend zijn voor een LVB.
Bepaalde persoonlijkheidskenmerken (zoals afhankelijkheid, vermijding en narcistische
kenmerken) kunnen niet als persoonlijkheidsstoornis aangemerkt worden omdat ze een
regulerende functie hebben.

Diagnostic overshadowing  De neiging om gedrag volledig toe te schrijven aan de

intellectuele beperking en daarmee voorbij te gaan aan andere stoornissen.
De moeilijkheid is bepalen of het terecht is om eventueel naast een verstandelijke beperking
ook een persoonlijkheidsstoornis te classificeren. De beperking en de gedragskenmerken
dienen elkaar uit te sluiten. Men kan ook overwegen om slechts persoonlijkheidstrekken
vast te stellen en niet een volwaardige persoonlijkheidsstoornis.

4.4 Overvraging
Doordat de maatschappij steeds ingewikkelder wordt, en de tendens is dat iedereen gelijke
kansen moet krijgen en mag meedoen in de maatschappij, is bij mensen met een LVB
overvraging een veel voorkomend probleem. Wanneer meekomen in de maatschappij niet
lukt, kan zich dat uiten in allerlei lichamelijke en psychische klachten.

4.5 Camouflage bij de diagnostiek

Mensen met een LVB worden meestal niet direct herkend doordat het aan het uiterlijk niet
te zien is en zij hun handicap kunnen maskeren door bijvoorbeeld zich beter voor te doen in
contact met anderen. Toch zijn mensen met een LVB ook herkenbaar doordat zij
spreekwoorden en gezegdes verbasteren, verkeerde woorden kiezen, naïeve vragen stellen,
niet altijd goed begrijpen wat je vraag of te eerlijk zijn.

4.6 Veel voorkomend delictgedrag

4.6.1 De seksueel delinquent
Mensen met een LVB kunnen om verschillende redenen seksuele delicten plegen:
- De persoon met een LVB voelt zich verbonden met een minderjarig persoon omdat
ze op dezelfde emotionele leeftijd functioneren.
- De persoon met een LVB ziet het fysieke leeftijdsverschil niet.
- De persoon met een LVB maakt op lichamelijk gebied wel een seksuele ontwikkeling
door, maar is emotioneel en sociaal nog niet toe aan relatie.
- De persoon met een LVB heeft niet genoeg kennis over hoe seksualiteit en relaties
verlopen.
- De persoon met een LVB “weet niet hoe het hoort”.
- De persoon met een LVB heeft een eigenlijke wens om een gevoel van grip op het
leven terug te krijgen.

4.6.2 Psychotische gewelddadigheid

Mensen met een LVB kunnen verschillende psychische klachten ontwikkelen wanneer zij
overvraagd worden. Het handelen kan los komen te staan van het voelen en denken,
waardoor men chaotisch overkomt en onlogische acties onderneemt. Als gevolg van
overvraging kunnen psychotische klachten ontstaan.

4.6.3 De draaideurcrimineel
Mensen met een LVB worden vaak onderschat door de samenleving en hebben (de ernst
van) hun eigen beperkingen zelf soms niet door. Hierdoor worden ze overvraagd. De
behoefte om ‘normaal’ te zijn, weerhoudt hen om hulp te vragen. Delictgedrag kan dan als
overlevingsstrategie worden ingezet.

4.6.4 Geweldsdelicten
De emotieregulatie van mensen met een LVB kan lijken op die van jongere kinderen,
waardoor ze minder stressbestendig zijn. Stress leidt dan al snel tot reactieve agressie of
ander externaliserend risicovol gedrag. Daarnaast blijkt de sociale informatieverwerking van
mensen met een LVB te verschillen met die van normaal begaafde mensen. Zo interpreteren
ze ambigue situaties eerder als negatief, hebben ze een positieve verwachting van
agressieve oplossingen en zijn ze minder zelfverzekerd om een adequate oplossing uit te
voeren.

4.6.7 Een delict in groepsverband

Mensen met een LVB die in groepsverband delicten plegen zijn meestal niet het brein achter
deze delicten. Dergelijke situaties ‘overkomt’ hen. Het begint vaak bij een gemis aan
vriendschap, doordat ze van jongs af aan al overal buiten vallen. Hierdoor zijn ze gevoelig
voor verkeerde vrienden die door hebben hoe beïnvloedbaar mensen met een LVB zijn.
Naast de behoefte aan vriendschap, speelt ook nog een functionele afhankelijkheid mee. Ze
hebben de ander nodig om dingen te bereiken.

4.7 Aandachtspunten bij het interventieadvies

4.7.1 Risk-need-responsivity
Idealiter wordt het interventieadvies van de PJ-rapportage geformuleerd aan de hand van
het RNR-model. Hierin staat het recidiverisico centraal en niet de stoornis.

Risk (risico)
De intensiteit en de duur van de behandeling dienen te worden afgestemd op het
recidiverisico. Hierbij geldt voor mensen met een LVB dat zij vaak levenslang zijn
aangewezen op enige vorm van hulp en ondersteuning. Daarnaast dient men bij de
inschatting van de verwachte behandelduur rekening te houden met het feit dat mensen
met een LVB ‘langzaam lerend’ zijn.

Need (zorgbehoefte)
De behandeling dient zich te richten op de dynamische, beïnvloedbare, criminogene
factoren, zoals die blijken uit de risicotaxatie. Problemen die niet samenhangen met
crimineel gedrag, hoeven ook niet behandeld te worden.

Responsivity (responsiviteit)
Interventies moeten aansluiten bij de mogelijkheden en beperkingen van de onderzochte. Bij
mensen met een LVB speelt de bereidheid om zich te laten begeleiden een belangrijke rol
omdat zij vaak hun leven lang aangewezen zijn op hulp van anderen.

4.7.2 Behandelen, trainen of begeleiden?

Een LVB is doorgaans blijvend en niet-veranderbaar. Hoe lager het niveau van intellectueel
functioneren, hoe kleiner de kans dat de persoon met een LVB kan profiteren van een
behandeling die gericht is op verandering in de persoon zelf. Een training die het
vaardigheidsniveau verbetert, kan een goed alternatief zijn. Een deel van de problemen kan
ondervangen worden door een reclasseringsmedewerker in te zetten of door
woonbegeleiding verplicht te stellen.
PEI – H13 Stoornissen die ontstaan in de kindertijd en
adolescentie

13.3 Verstandelijke beperking

De bepalende rol van IQ-scores is teruggebracht om te voorkomen dat clinici te veel waarde
hieraan hechten en op basis daarvan ingrijpende beslissingen nemen.

Verstandelijke beperking  Een gegeneraliseerde vertraging of belemmering van de

ontwikkeling van intellectuele en adaptieve vermogens.
Mensen met een verstandelijke beperking scoren ongeveer twee standaardafwijkingen
onder het populatiegemiddelde. Daarnaast moeten er voor een diagnose ‘verstandelijke
beperking’ deficiënties in het adaptieve functioneren zijn, die ertoe leiden dat de betrokkene
niet kan voldoen aan de normen van persoonlijke onafhankelijkheid en sociale
verantwoordelijkheid. Het adaptief functioneren bepaalt de actuele ernst van de
verstandelijke beperking en de benodigde hoeveelheid ondersteuning.
Het adaptief functioneren wordt gemeten op drie domeinen:
1. Conceptueel (onderwijs) domein
Competenties op het gebied van geheugen, taal, lezen, schrijven, etc.
2. Sociaal domein
Gedachten, gevoelens, empathie, communicatieve vaardigheden, etc.
3. Praktisch domein
Leervermogen en zelfmanagement in zelfverzorging, verantwoordelijkheden,
geldbeheer, etc.
De meeste kinderen met een verstandelijke beperking vallen in de categorie van lichte
verstandelijke beperking.

13.3.1 Oorzaken van verstandelijke beperking

De oorzaken van verstandelijke beperking zijn uiteenlopend:
- Biologische oorzaken (bv: chromosomaal, genetisch, alcoholgebruik van moeder)
- Psychosociale oorzaken (bv: blootstelling aan een verarmde thuisomgeving)

13.3.2 Downsyndroom
Downsyndroom  Een stoornis die wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van een extra
chromosoom van het 21ste paar en die wordt gekenmerkt door verstandelijke beperking en
verschillende lichamelijke afwijkingen.

13.3.3 Andere chromosomale afwijkingen

Fragiele-X-syndroom  Een erfelijke vorm van verstandelijke beperking die wordt
veroorzaakt door een gemuteerd gen op het X-chromosoom.

Klinefeltersyndroom  Een syndroom dat alleen bij mannen voorkomt en wordt

gekenmerkt door de aanwezigheid van een extra X-chromosoom

Turnersyndroom  Een syndroom dat alleen bij vrouwen voorkomt en wordt gekenmerkt
door de aanwezigheid van een enkel X-chromosoom in plaats van twee.
Fenylketonurie (PKU)  Een genetische stoornis waardoor fenylalanine niet kan worden
afgebroken. Tenzij het kind op een strikt dieet wordt gezet, leidt deze stoornis tot
verstandelijke beperking.

13.3.4 Oorzaken: Pre- en perinatale factoren

Sommige gevallen van verstandelijke beperking worden veroorzaakt door infecties of
druggebruik tijdens de zwangerschap. Voor infecties kun je dan denken aan Rubella, syfilis
cytomegalovirus of genitale herpes.
Ook geboortecomplicaties zoals zuurstoftekort of beschadiging van het hoofd verhogen het
risico dat het kind een verstandelijke beperking heeft. Daarnaast verhogen vroeggeboorte en
het binnenkrijgen van gifstoffen het risico verstandelijke beperking.

13.3.5 Ondersteuning en begeleiding

Kinderen met verstandelijke beperkingen hebben een grotere kans op emotionele
stoornissen. Welke zorg kinderen met verstandelijke beperking nodig hebben, is afhankelijk
van de ernst van de achterstand en het type achterstand.
Week 3

S&D – H7 Schizofreniespectrumstoornissen en andere

psychotische stoornissen

7.1 Schizofrenie
Tot de categorie ‘schizofreniespectrumstoornissen’ behoren psychotische stoornissen die
gekenmerkt worden door overeenkomstige symptomen zoals wanen, hallucinaties,
desorganisatie of katatonie.

De klachten en symptomen van schizofrenie worden doorgaans in drie groepen

onderscheiden:
1. Hallucinaties en wanen
2. Stoornissen in het beloop van denken en desorganisatie van denken en gedrag
3. Inactiviteit, afstomping en vervlakking (negatieve symptomen)

Het beloop van de ziekte kan in vier stadia worden onderscheiden:

1. Premorbide fase
Discrete cognitieve stoornissen en relatief lichte sociale beperkingen.
2. Uitbraak
3. Actieve fase
Meerdere uitbraken van psychotische episoden.
4. Late fase
De uitbraken van psychotische peisoden worden minder frequent.

Uit onderzoek bleek dat psychiatrische patiënten oververtegenwoordigd zijn in

gevangenispopulaties, vooral schizofreniepatiënten. Bijna 40% van de moorden werd
gepleegd tijdens een eerste psychose en hieraan ging veel delinquent gedrag vooraf.

7.1.1 Forensische diagnostiek

Wanneer strafbare feiten rechtstreeks voortkomen uit positieve psychotische belevingen,
zoals bevelshallucinaties of achtervolgingswanen, is dat grond om de dader de feiten niet
toe te rekenen. In dit geval kan de kans op herhaling vaak in voldoende mate verlaagd
worden door een gedwongen plaatsing in een psychiatrisch ziekenhuis. Antipsychotische
medicatie en resocialisatie kunnen voor verbetering zorgen.
Adequate behandeling van een schizofrene psychose leidt in de meeste gevallen binnen een
termijn van een jaar tot aanzienlijke verbetering, waarna een behandeling vrijwillig of met
een civielrechtelijke maatregel kan worden voortgezet. Daardoor is er op de langere termijn
zicht op een substantiële verlaging van de herhalingskans.
Bij chronische psychosen en invaliderende restverschijnselen komt resocialisatie naar een
begeleide of beschermde woonvorm in aanmerking.

De eerste schizofrene psychose treedt bij mannen gemiddeld tien jaar eerder op dan bij
vrouwen, soms al tijdens de adolescentie. Als schizofrenie zich op jonge leeftijd al openbaart,
stagneert de psychologische en sociale ontwikkeling soms op een onvolwassen niveau, wat
ook kan leiden tot een beperking van de wils- en keuzevrijheid en tot verminderde
toerekeningsvatbaarheid voor strafbare feiten.
Aan een eerste schizofrene episode gaat meestal een prodromale fase van enkele
maanden/jaren vooraf, met soms ziekelijke achterdocht, een verhoogd zelfbewustzijn,
waarnemingsstoornissen, betrekkingsideeën en waanachtige denkbeelden die nog niet een
psychose te noemen zijn. Cognitieve stoornissen kunnen tijdens een prodromale schizofrene
fase het IQ met 5-7 punten beperken.

Kort voor of na het begin van een eerste schizofrene episode treedt bij de meeste patiënten
een intellectueel verval op tot de grens tussen matig en zwakbegaafd. Deze intellectuele
beperking blijft stabiel gedurende het verdere beloop, waarna vervroegd intellectueel verval
is te verwachten. Tijdens psychotische episoden kan het verstandelijk niveau zelfs afzakken
tot zwakbegaafd of zwakzinnig niveau.

7.1.2 Complicaties en toerekeningsvatbaarheid

Een chronisch beloop van schizofrenie leidt in het algemeen tot veel grotere beperkingen
van de sociale vaardigheden dan van de intellectuele vermogens. Beperkingen van de sociale
vaardigheden komen vaak vooral tot uiting in onaangepast gedrag en vergroving van
omgangsvormen, maar ook in beperkingen van de empathische vermogens en
gewetensfuncties.

Patiënten met schizofrenie en verwante aandoeningen zijn verhoogd kwetsbaar voor

middelenafhankelijkheid door aantasting van hun executieve functies en de kwetsbaarheid
van hun neurotransmissiesystemen voor onder andere amfetaminen, cannabis en nicotine.

7.2 Andere psychotische stoornissen

Waanstoornis  Er is sprake van wanen maar dan zonder hallucinaties.
Schizoaffectieve stoornissen  Depressieve en/of manische perioden komen voor.

Bij psychotische stoornissen die (mede) worden veroorzaakt door gebruik van of intoxicatie
met psychoactieve middelen wordt de mate van de toerekeningsvatbaarheid meestal anders
gewogen dan bij functionele psychosen. Van de verdachte wordt verwacht dat hij op de
hoogte is van de mogelijke gevolgen van het gebruik van het middel en dus bewust daarvoor
gekozen heeft (culpa in causa).
PEI – H11 Schizofreniespectrumstoornissen
11.1 Inleiding
Er zijn verschillende stoornissen waarbij patiënten (tijdelijk) psychotisch kunnen zijn.

11.2 Schizofrenie
Schizofrenie  Een chronische, psychotische stoornis die wordt gekenmerkt door
verstoringen van het gedrag, het denken, de emoties en de waarnemingen.

11.2.1 Ontstaan en verloop

Schizofrenie manifesteert zich meestal rond het twintigste levensjaar. De stoornis kan
plotseling ontstaan, binnen enkele weken of maanden, maar in de meeste gevallen is er een
langzamere, meer geleidelijke afname van het functioneren.

Voordat psychoses zich manifesteren of opgemerkt worden, zijn er vaak al vroege tekenen
van de ziekte waarneembaar.
Prodromale fase  De periode van afname van functioneren, die aan de eerste acute
psychotische episode voorafgaat. Voorbeelden zijn: ongewone gedachten of waarnemingen,
verminderde interesse in sociale activiteiten en verminderd cognitief functioneren.

Restperiode  De fase die volgt op een acute episode, waarbij het gedrag terugkeert naar
het niveau van de prodromale fase. Het duidelijk psychotische gedrag is afwezig.

Belangrijkste kenmerken van schizofrenie

Acute episodes van schizofrenie laten een breuk met de realiteit zien, die gekenmerkt wordt
door symptomen als wanen, hallucinaties, onlogisch denken, onsamenhangende spraak en
soms bizar gedrag. Tussen acute episoden in kunnen mensen met schizofrenie
restverschijnselen hebben, zoals moeite met helder denken of herkennen van emoties.

Het dagelijks functioneren van schizofreniepatiënten heeft vele beperkingen. Sommige

patiënten moeten dan ook voor kortere of langere tijd verblijven in een vorm van beschut
wonen.

11.2.2 Prevalentie
De prevalentie van schizofrenie lijkt even hoog in ontwikkelingslanden als in ontwikkelde
landen: zo rond de 1%.
Mannen lopen iets meer risico om schizofrenie te ontwikkelen dan vrouwen, daarnaast
ontwikkelen mannen de stoornis vaak op een jongere leeftijd (tussen de 20 en 30 jaar) dan
vrouwen (rond de 30 jaar). Vrouwen functioneren vaak beter en hebben een minder ernstig
ziekteverloop dan mannen.

Hoewel schizofrenie in alle culturen lijkt voor te komen, kunnen het verloop van de stoornis
en de specifieke symptomen verschillen van cultuur tot cultuur.

11.2.3 Diagnostische kenmerken

Voor een psychotische stoornis is er altijd sprake van één of meer psychotische symptomen
en daarnaast dient er sprake zijn van tenminste één symptomen uit drie andere clusters:
 - Psychotische symptomen
Wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak, gedesorganiseerd gedrag of
catatonie
- Negatieve symptomen
Spraakarmoede, motivatieproblemen, initiatiefverlies, vervlakking van het
gevoelsleven
- Cognitieve symptomen
Stoornissen in informatieverwerking, concentratie, (werk)geheugen, planning en
probleemoplossend vermogen
- Affectieve symptomen
Angst, somberheid, manie
Psychotische en affectieve symptomen reageren meestal goed op behandeling, maar
negatieve en cognitieve symptomen zijn moeilijker te beïnvloeden.

Mensen met schizofrenie vertonen soms een opvallende afname van het sociale en
beroepsmatige functioneren.

Positieve symptomen  Hebben betrekking op een breuk met de werkelijkheid, zoals deze
tot uiting komt in hallucinaties en waanideeën.
Negatieve symptomen  Hebben betrekking op verlies of verslechtering van normale
functies, zoals een gebrek aan emoties, verlies van motivatie of spraakarmoede. Negatieve
symptomen houden vaak aan wanneer positieve symptomen zijn afgenomen en hebben
vaak een groter effect op iemands functioneren dan positieve symptomen.

Denkstoornissen
Denkstoornissen  Een verstoring van het denken die wordt gekenmerkt door de afbraak
van de logische verbanden tussen gedachten. We onderscheiden inhoudelijke (waan) en
formele (cognitieve) denkstoornissen.

Wanen  Denkbeelden die vaak gekoesterd worden en die niet overeenkomen met
algemeen geaccepteerde opvattingen. De patiënt is niet van de denkbeelden af te brengen
met logische redenering.
Wanen kunnen vele vormen aannemen:
- Achtervolgingswanen of paranoïde wanen
- Betrekkingswanen (‘De mensen in de bus hebben het over me’)
- Wanen dat de betrokkene wordt aangestuurd
- Grootheidswanen
- Uitzenden van gedachten
- Inbrengen van gedachten
- Onttrekking van gedachten

Cognitieve denkstoornis  Denken op een chaotische, onlogische wijze, waarbij zowel de

inhoud als de vorm of structuur van gedachteprocessen verstoord zijn. Er is sprake van een
verminderde organisatie, verkering en beheersing van gedachten. Het spraakpatroon kan
chaotisch of incoherent zijn. Spraakarmoede is spraak die samenhangend is, maar zo traag,
beperkt in productie of vaag, dat er weinig informatie wordt overgebracht
Veel, maar niet alle, mensen met schizofrenie vertonen formele denkstoornissen. Bij deze
mensen zijn denkstoornissen hardnekkig en komen ze steeds terug. Ze komen het meest
voor tijdens acute episoden, maar kunnen tot in de restperiode voortduren.

Aandachtstoornissen
Mensen met schizofrenie kunnen moeilijk storende geluiden en andere stimuli van buitenaf
filteren. Hierdoor kunnen ze hyperwaakzaam zijn in bepaalde (acute) fases van de stoornis.

Subtiele neurologische afwijkingen of ‘neurological soft signs’(NSS)

11.2.4 Waarnemingsstoornissen
Week 4

S&D – H8 Stemmingsstoornissen
8.1 Epidemiologie
Stemmingsstoornissen zijn, met angststoornissen, de meest voorkomende psychiatrische
aandoeningen. De depressieve stoornis heeft een hogere prevalentie dan de bipolaire
stemmingsstoornissen (type I (manisch) en type II (hypomanisch)). Van de
stemmingsstoornissen wordt bij de bipolaire stemmingsstoornis wordt geweld het meest
gevreesd. Geweldpleging komt vele malen vaker voor wanneer er sprake is van
middelenmisbruik of wanneer er comorbiditeit is met een antisociale
persoonlijkheidsstoornis of psychopathie.

8.2 Maniforme ontremming

Maniforme ontremming en een ziekelijk verhoogde expansieve of prikkelbare stemming
kunnen leiden tot dysforie, agressiviteit en impulsief gedrag, die vervolgens de drempel voor
vermogens-, zeden- en geweldsdelicten aanzienlijk verlagen.
Na het herstel van een manie blijkt vaak dat met het normaliseren van de stemming een
tijdens de manie (voorbarig) gediagnosticeerde cluster-B-persoonlijkheidsstoornis volledig
verdwijnt.

Voor het beoordelen van de mate van keuzevrijheid bij ten laste gelegde misdrijven is van
belang dat het ziektebesef en ziekte-inzicht vaak ontbreken bij manische patiënten en dat
hun oordeel over en kritiek op het eigen beleven en handelen sterk gestoord zijn. Juist de
ontkenning van het antisociale en het gebrek aan zelfinzicht leiden tot een reeks strafbare
feiten en het zich onttrekken aan behandeling.

8.3 Depressieve episoden

Depressieve stemmingsstoornissen predisponeren op zichzelf dan ook nier tot agressief en
crimineel gedrag. Tijdens depressieve stemmingsstoornissen gepleegde geweldsdelicten zijn
vaak terug te voeren op de bijbehorende psychotische belevingen, met name
stemmingscongruente wanen van achtervolgingen, kwade bejegening of nihilisme.
Depressieve belevingen kunnen echter ook zonder dat ze psychotische vormen aannemen
strafbare feiten (mede) verklaren, onder meer door agitatie en depressieve preoccupaties
die tot wanhoopsuitingen en antisociale daden kunnen leiden.
S&D – H9 Posttraumatische-stressstoornis en dissociatieve
stoornissen
9.1 Posstraumatische-stressstoornis
9.1.1 Definitie en diagnostiek
Onder een PTSS wordt een verzameling van samenhangende symptomen verstaan die het
gevolg is van de blootstelling aan een ernstige traumatische situatie. Het getuigen zijn van
zo’n situatie of gedwongen worden deel te nemen aan zo’n situatie, wordt ook beschouwd
als een potentieel traumatische gebeurtenis.

De meeste mensen beschikken over grote veerkracht en herstellen binnen enkele maanden
na een traumatische ervaring zonder een psychiatrische stoornis te ontwikkelen. PTSS kan
worden beschouwd als een stoornis in het herstelproces van een normale reactie op een
traumatiserende situatie. Als de PTSS-symptomen drie dagen tot een maand aanhouden na
de traumatische ervaring, wordt gesproken van een acute stressstoornis. Niet iedereen
ontwikkeld een PTSS na een traumatische gebeurtenis, mensen kunnen ook een depressieve
stoornis of een andere traumagerelateerde stoornis.

In 50-90% van de gevallen is er sprake van comorbiditeit met ten minste één andere
psychiatrische aandoening, zoals een depressieve stoornis, middelenmisbruik,
angststoornissen, etc.

PTSS volgens de DSM-5-classificatie

Bij PTSS worden vier symptoomclusters onderscheiden die samenhangen met blootstelling
aan een traumatische ervaring:
1. Intrusies
Herhalende, indringende, kwellende herinneringen, herbelevingen of flashbacks.
2. Vermijdingssymptomen
Te onderscheiden in interne (in gedachten en gevoelens die samenhangen met het
trauma) en externe (van activiteiten, plaatsen, voorwerpen en mensen die
herinneringen oproepen) vermijding.
3. Negatieve veranderingen in stemming en cognities
Boosheid, angst, schaamte, schuldgevoel, negatief zelfbeeld en wantrouwen.
Psychogene dissociatieve amnesie  Het onvermogen zich de traumatische
gebeurtenis te herinneren.
4. Hyperarousal
Moeilijk in slaap kunnen vallen, snelle irritatie, agressieve impulsdoorbraken,
concentratieproblemen en verhoogde, moeilijk uitdovende schrikreacties op
omgevingsprikkels.

Neuropathofysiologische aspecten van PTSS

PTSS gaat gepaard met pathofysiologische veranderingen van een aantal hersenfuncties.
Hoge noradrenalineconcentraties zijn belangrijk voor inprenting van gevaarlijke situaties in
het geheugen, echter in het geval van uitzichtloze, traumatische situaties kunnen deze
concentraties voor schade zorgen. Door een overactivering van het stressresponssyteem kan
de herinnering aan de traumatische gebeurtenis sterk gedetailleerd in het geheugen worden
gegrift. De ontregeling van het stressresponssyteem kan tot een permanente
hyperresponsiviteit van het systeem leiden. In dat geval reageert het systeem al bij een
kleine stressor met een overreactie.

Diagnostische instrumenten
Twee soorten meetinstrumenten kunnen bij de diagnose van PTSS behulpzaam zijn:
- Gestandaardiseerde klinische interviews (zoals: SCID-5-S, CIDI)
- Zelfinvulvragenlijsten (zoals: SVL, SIMS)

9.1.2 PTSS en agressie

Bij mensen met PTSS lijkt het alsof zij in hun woede zijn vastgelopen en de woede als enige
strategie is overgebleven om bedreigend lijkende situaties te hanteren. Uit onderzoek blijkt
dat veteranen met PTSS meer agressie vertonen dan veteranen zonder PTSS. Verbale
agressie is het meest voorkomend binnen de huiselijke kring. Fysieke agressie wordt meer
tegen vreemden gebruikt, maar kan binnenshuis ook voortkomen uit verbale agressie.

Risicofactoren voor de ontwikkeling van gewelddadig gedrag in samenhang met PTSS:

- Lage opleiding
- Lage SES
- Mishandeling in de jeugd
- Eerdere uitingen van agressie voorafgaand aan de militaire uitzending

9.1.3 PTSS in forensisch psychiatrisch perspectief

In de forensische psychiatrie en psychologie komen drie verschillende situaties voor waarin
een forensische evaluatie van een PTSS kan plaatsvinden:
1. Schadeclaims van slachtoffers met een PTSS
2. Een verdachte van een misdrijf probeert strafvermindering te krijgen door te claimen
onder invloed te zijn van een PTSS
3. De verdachte lijdt daadwerkelijk aan een PTSS

Een verdachte die daadwerkelijk aan een PTSS lijdt, zal vaak de neiging hebben symptomen
te bagatelliseren en vermijdingsgedrag vertonen. In het geval van simulatie van PTSS,
daarentegen, zullen symptomen vaak overdreven worden en zal geen vermijdingsgedrag
vertoond worden. Daarnaast geven simulanten aan dat zij last hebben van repeterende,
replicatieve nachtmerries, terwijl echte posttraumatische nachtmerries doorgaans enige
vervorming en variatie op de traumatische ervaring kennen.

9.2 Dissociatieve stoornissen

9.2.1 Definitie en diagnostiek
Dissociatie  Het proces waarbij psychische activiteiten los komen te staan van de rest van
de persoonlijkheid. Het kan in verschillende psychologische en lichamelijke domeinen
optreden:
- Bewustzijn
- Identiteit
- Geheugen
- Perceptie
Het proces van dissociëren draagt bij aan de overleving van het individu door
intrapsychische processen zo veel mogelijk buiten de energievergende, bewuste aandacht te
plaatsen.

Dissociatie op zich is een normaal verschijnsel, pas bij langdurende of blijvende verstoring
van de bestuurbaarheid zal men spreken van dissociatie als stoornis.

Dissociatieve stoornissen worden onderverdeeld in de volgende categorieën:

- Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS)
- Dissociatieve amnesie met of zonder dissociatieve fugue
- Depersonalisatie-/derealisatiestoornis
- Andere gespecificeerde en ongespecificeerde dissociatieve stoornis

Dissociatieve fenomenen kunnen ook in het beloop van een andere psychische stoornis
voorkomen, denk hierbij aan schizofrenie of een angststoornis. De diagnosticus dient zich
dus af te vragen of er sprake is van een aparte stoornis of van dissociatieve fenomenen die
onderdeel zijn van een andere psychiatrische stoornis.

DSM-5-classificatie van dissociatieve stoornissen

Dissociatieve amnesie
Het wordt gekenmerkt door amnesie voor autobiografische informatie, meestal van
psychotraumatische of stressvolle aard. Het is echter zeer de vraag of een getraumatiseerde
in staat is informatie aan traumatische gebeurtenissen voortdurend en jarenlang buiten de
bewustwording te houden.

Dissociatieve fugue
Dit is een zeldzame psychogene stoornis die wordt gekenmerkt door ogenschijnlijk
doelgericht reizen of verward dwalen dat samenhangt met amnesie voor de identiteit of
voor andere belangrijke autobiografische informatie.

Depersonalisatie-/derealisatiestoornis
Deze stoornis wordt gekenmerkt door persisterende of recidiverende ervaringen van
onwerkelijkheid of vervreemding met betrekking tot zichzelf of de omgeving, waarbij het
realiteitsbesef intact blijft.
Deze gevoelens komen regelmatige voor, bijvoorbeeld als onderdeel van sterke
vermoeidheid, angst, paniek, traumastoornissen, depressie, psychose en middelengebruik.

Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS)

Deze stoornis wordt gekenmerkt door discontinuïteit in de zelfbeleving en het gevoel van
zelfcontrole door beleving van twee of meer afzonderlijke persoonlikheidstoestanden. Die
episodisch recidiverende belevingen gaan gepaard met identiteitsverwarring en -wijziging,
tijdelijke amnesie voor autobiografische gegevens en overheersende gedragspresentaties die
terugslaan op onderscheiden (deel)identiteiten.

Andere gespecificeerde en ongespecificeerde dissociatieve stoornis

Diagnostische instrumenten
Naast een standaard psychiatrisch onderzoek, is ook het afnemen van een biografie, het
verrichten van lichamelijk onderzoek en het persoonlijkheidsonderzoek van belang. Bij het
vermoeden op een dissociatieve stoornis is het noodzakelijk een heteroanamnese van een
naaste te verkrijgen.

9.2.2 Doorwerking
Indien er een gerechtvaardigd vermoeden bestaat van een dissociatieve stoornis voor het
ten laste gelegde, dan zal de rapporteur de causale relatie tussen het delict en de stoornis
bepalen.

Doorwerking van dissociatie in Nederlandse rechtszaken

In de praktijk blijken dissociatieve stoornissen in vonnissen nauwelijks voor te komen en dan
nog zelden van doorslaggevende betekenis te zijn in de strafmaatbepaling.

9.2.3 Conclusie
Voor het forensische veld is het van belang dat de voorheen geclaimde totale amnesie voor
handelingen die zijn uitgevoerd door een deelidentiteit niet kan worden bevestigd in
cognitief-psychologisch onderzoek. Als er al een dissociatieve stoornis kan worden
vastgesteld ten tijde van het ten laste gelegde delict, dan nog blijft de vraag of deze stoornis
verklarend is voor het handelen van de verdachte.
PEI – H4 Stressgerelateerde stoornissen
PEI – H5 Angststoornissen en obsessief-compulsieve stoornis
PEI – H5 Stemmingsstoornissen en suïcide
S&D – H5 Autismespectrumstoornis
S&D – H6 ADHD
PEI – H13 Stoornissen die ontstaan in de kindertijd en
adolescentie
Week 5

S&D – H13 Persoonlijkheidsstoornissen

PEI – H12 Persoonlijkheidsstoornissen en
impulsbeheersingsstoornissen

12.1 Inleiding

12.2 Type persoonlijkheidsstoornissen

Persoonlijkheidsstoornissen  Excessief rigide gedragspatronen of een manier van omgaan
met anderen, die uiteindelijk negatieve consequenties heeft.
De verstoorde persoonlijkheidstrekken of -kenmerken komen tegen de adolescentie of
vroege volwassenheid aan het licht en blijven gedurende het grootste deel van het
volwassen leven bestaan.

Persoonlijkheid  Een beschrijving van een reeks onderscheidende psychologische

kenmerken en gedragsmatige karakteristieken die ons uniek maken en ons gedrag verklaren.

Drie clusters van persoonlijkheidsstoornissen:

1. Cluster A
Mensen worden als vreemd of excentriek beschouwd.
a. Paranoïde persoonlijkheidsstoornis
b. Schizoïde persoonlijkheidsstoornis
c. Schizotypische persoonlijkheidsstoornis
2. Cluster B
Mensen met overmatig dramatisch, emotioneel of wispelturig gedrag.
a. Antisociale persoonlijkheidsstoornis
b. Borderline persoonlijkheidsstoornis
c. Histrionische persoonlijkheidsstoornis
d. Narcistische persoonlijkheidsstoornis
3. Cluster C
Mensen die vaak nerveus of angstig lijken.
a. Vermijdende persoonlijkheidsstoornis
b. Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis
c. Dwangmatige persoonlijkheidsstoornis

Hierbij is vaak sprake van comorbiditeit met andere type psychologische stoornissen.

12.3 Persoonlijkheidsstoornissen gekenmerkt door vreemd of excentriek gedrag –

Cluster A
De symptomen in dit cluster zijn soms vreemd van aard.

12.3.1 Paranoïde persoonlijkheidsstoornis

Paranoïde persoonlijkheidsstoornis  Een persoonlijkheidsstoornis die wordt gekenmerkt
door onterecht wantrouwen omtrent de motieven van anderen, maar niet zo sterk dat de
betrokkenen aan wanen leiden (zoals bij paranoïde schizofrenie).
Het bepalende kenmerk is een diepverankerde achterdocht, waarbij het gedrag van anderen
wordt geïnterpreteerd als opzettelijk bedreigend of vernederend. De sociale relaties hebben
te lijden onder dit extreme wantrouwen.

Voordat een psycholoog tot de diagnose paranoïde persoonlijkheidsstoornis komt, moeten

de culturele en sociaal-politieke factoren meegewogen worden.

12.3.2 Schizoïde persoonlijkheidsstoornis

Schizoïde persoonlijkheidsstoornis  Een persoonlijkheidsstoornis die zich kenmerkt door
een blijvend gebrek aan interesse in sociale relaties, een vlak affect en sociale
teruggetrokkenheid.

Mensen met deze stoornis hebben geen behoefte aan sociale relaties en ervaren zelden of
nooit sterke emoties. Ze lijken vlak, afstandelijk en koel. Wel houden ze beter contact met
de werkelijkheid dan mensen met schizofrenie. Er wordt ook beweerd dat de sociale
afstandelijkheid enkel uiterlijke schijn is.

12.3.3 Schizotypische persoonlijkheidsstoornis

Schizotypische persoonlijkheidsstoornis  Een persoonlijkheidsstoornis die zich kenmerkt
door excentrieke gedachten of gedragingen, maar zonder duidelijke psychotische
kenmerken.

Mensen met deze stoornis hebben geen samenhangend zelfbeeld. Ze missen ook het
vermogen tot empathie, begrijpen de invloed van hun gedrag niet en interpreteren
andermans handelingen vaak fout. De sociale angst gaat vaak samen met paranoïde denken.
Deze mensen hebben ook vaak emotionele stoornissen en ongewone waarnemingen of
illusies. De spraak kan vaag of abstract zijn, de gedachten metaforisch of stereotiep en het
uiterlijk onverzorgd.

12.4 Persoonlijkheidsstoornissen gekenmerkt door dramatisch, emotioneel of

wispelturig gedrag – Cluster B
De symptomen in dit cluster zijn soms dramatisch en expressief van aard.

12.4.1 Antisociale persoonlijkheidsstoornis

Antisociale persoonlijkheidsstoornis  Een persoonlijkheidsstoornis die wordt gekenmerkt
door antisociaal en onverantwoordelijk gedrag en door een gebrek aan spijt van misdaden.

Mensen met deze stoornis schenden vaak de rechten van anderen, houden zich niet aan
sociale normen en conventies en overtreden in sommige gevallen de wet. Ze zijn impulsief
en niet gevoelig voor straf. Daarentegen zijn ze ook intelligent, handig en charmant. De
persoonskenmerken die met de stoornis gepaard gaan lijken relatief stabiel en zijn ook
typerend voor psychopathie. Denk hierbij aan: gebrek aan invoelingsvermogen,
manipulatiedrang, egoïsme.

Ondanks dat de stoornis pas gediagnosticeerd wordt vanaf 18 jaar, zijn de kenmerken in de
kindertijd al zichtbaar. Gedragingen die kinderen vertonen zijn spijbelen, vechtpartijen
uitlokken, stelen.
Sociaal-culturele factoren en antisociale persoonlijkheidsstoornis
De stoornis komt het meest voor bij mensen met een lagere SES. Verder zijn er geen
etnische of raciale verschillen in de prevalentie.

Antisociaal gedrag en criminaliteit

Een antisociale persoonlijkheid zou uit twee enigszins onafhankelijke dimensies bestaan:
1. Persoonlijkheidsdimensie
Bestaat uit kenmerken als oppervlakkige charme, egoïsme, gebrek aan empathie.
Mensen met deze dimensie vertonen psychopathische kenmerken maar houden zich
meestal wel aan de wet.
2. Gedragsdimensie
Het aannemen van een algeheel instabiele en antisociale manier van leven, met als
gevolg regelmatige problemen met autoriteiten, een slecht arbeidsverleden en
instabiele relaties.

Het is goed om op te merken dat niet alle mensen met een antisociale
persoonlijkheidsstoornis misdadigers zijn en niet alle misdadigers een antisociale
persoonlijkheidsstoornis hebben.

Psychopathische kenmerken kunnen worden gecategoriseerd op basis van vier basisfactoren

of -dimensies:
1. Interpersoonlijke factor
Oppervlakkigheid, pompeusheid en onbetrouwbaarheid.
2. Affectieve factor
Gebrek aan spijt en empathisch vermogen en een onvermogen om
verantwoordelijkheid te aanvaarden voor wangedrag.
3. Leefstijl factor
Impulsiviteit en gebrek aan doelen.
4. Antisociale factor
Beperkte gedragsbeheersing en antisociaal gedrag.

12.4.2 Borderline persoonlijkheidsstoornis

Borderline persoonlijkheidsstoornis  Een persoonlijkheidsstoornis die zich kenmerkt door
instabiliteit in relaties, plotselinge stemmingswisselingen, gebrek aan een samenhangend
zelfbeeld en onvoorspelbaar, impulsief gedrag.

Door de angst voor verlating gaan mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis zich
vastklampen en worden ze veeleisend in hun sociale relaties. Tekenen van afwijzing maken
hen woedend, waardoor relaties nog meer onder druk komen te staan. Het impulsieve en
onvoorspelbare gedrag dat ze dan vertonen is vaak zelfdestructief. Hun gevoelens tegenover
anderen wisselen tussen extremen van ophemelen en verachting.

Mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis onderhouden meestal beter contact met

de realiteit dan mensen met een psychose, hoewel ze vluchtig psychotisch gedrag
(randpsychotisch) kunnen vertonen in tijden van stress.
Kenmerken van de borderline persoonlijkheidsstoornis zijn: chronische woede,
eenzaamheid, verveling, gevoel van leegte, impulsiviteit. De kerneigenschap is de
moeilijkheid om emoties te reguleren. Veel kenmerken neigen af te zwakken in de loop der
jaren.

Vaak is er sprake van een traumatische ervaring in de jeugd, zoals het verlies van een ouder,
een scheiding, mishandeling, verwaarlozing, of getuige zijn van geweld.

12.4.3 Histrionische persoonlijkheidsstoornis

Histrionische persoonlijkheidsstoornis  Een persoonlijkheidsstoornis die wordt
gekenmerkt door een overmatige behoefte aan aandacht, lof, geruststelling en goedkeuring.

Mensen met deze stoornis gedragen zich meestal dramatisch en emotioneel, maar hun
emoties lijken oppervlakkig, overdreven en vluchtig. Ze eisen meestal dat anderen aan hun
behoefte aan aandacht voldoen en komen in een slachtofferrol terecht als anderen in hun
beleving daarin tekortschieten. Ze hunkeren naar stimulering.

12.4.4 Narcistische persoonlijkheidsstoornis

Narcistische persoonlijkheidsstoornis  Een persoonlijkheidsstoornis die wordt
gekenmerkt door een opgeblazen zelfbeeld en eisen dat anderen hen aandacht geven
bewonderen.

Mensen met deze stoornis scheppen op over wat ze hebben bereikt en verwachten dat
anderen hen met lof zullen overladen. Ze gaan sterk in zichzelf op en hebben geen empathie
voor anderen. Ze zijn extreem gevoelig voor alles wat lijkt op afwijzing of kritiek.

Verschil met histrionische PHS: minder melodramatisch

Verschil met borderline PHS: beter in staat hun gedachten en handelingen te organiseren,
hebben stabielere relaties.

12.5 Persoonlijkheidsstoornissen gekenmerkt door nerveus of angstig gedrag –

cluster C
Dit cluster wordt ook wel het ‘vermijdende’ cluster genoemd dat gekenmerkt wordt door
angst of nervositeit.

12.5.1 Vermijdende persoonlijkheidsstoornis

Vermijdende persoonlijkheidsstoornis  Een persoonlijkheidsstoornis die wordt
gekenmerkt door het vermijden van sociale relaties als gevolg van angst voor afwijzing.

Mensen met deze stoornis hebben wel belangstelling en warme gevoelens voor andere
mensen, maar hun angst voor afwijzing verhindert echter dat ze ernaar streven hun
behoefte aan affectie en acceptatie te vervullen.

Bij deze stoornis is vaak sprake van een comorbide sociale angststoornis.
12.5.2 Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis
Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis  Een persoonlijkheidsstoornis die wordt
gekenmerkt door problemen bij het nemen van onafhankelijke beslissingen en door
overmatig afhankelijk gedrag.

Mensen met deze stoornis vinden het moeilijk om dingen alleen te doen en zoeken zelfs bij
de kleinste beslissingen advies. De diagnose komt veel voor bij vrouwen die, uit angst voor
verlating, een echtgenoot tolereren die hen openlijk bedriegt, heb mishandelt of het
spaargeld van het gezin vergokt.

12.5.3 Dwangmatige persoonlijkheidsstoornis

Dwangmatige persoonlijkheidsstoornis  Een persoonlijkheidsstoornis die wordt
gekenmerkt door een rigide manier van omgaan met anderen, perfectionistische neigingen,
gebrek aan spontaniteit en een overmatig aandacht voor detail.

Mensen met deze stoornis zijn zo gepreoccupeerd met de behoefte aan perfectie dat ze hun
werk niet op tijd af kunnen krijgen. Hun rigiditeit belemmert hun sociale relaties. Ze kunnen
moeilijk ontspannen en weerhouden zichzelf deel te nemen aan sociale activiteiten.

Egosyntoon  Gedragingen over gevoelens die als natuurlijk deel van het zelf worden
beschouwd, men heeft er zelf geen last van.
Egodystoon  Gedragingen of gevoelens die als vreemd ten opzichte van de eigen identiteit
worden beschouwd, men heeft er zelf last van.
OCD is een voorbeeld van een egodystone stoornis, terwijl de dwangmatige
persoonlijkheidsstoornis vaak egosyntoon is.

12.6 Problemen met de indeling van persoonlijkheidsstoornissen

Er blijven vragen bestaan rondom de classificatie van de persoonlijkheidsstoornissen in het
algemeen en de gebruikte classificatie in de DSM-5 en de daarvoor gebruikte criteria:
- Kan een persoonlijkheidsstoornis wel betrouwbaar worden gedifferentieerd ten
opzichte van andere klinische syndromen?
Aangenomen wordt dat klinische syndromen in de loop der tijd veranderen,
terwijl persoonlijkheidsstoornissen meestal langer hetzelfde zijn.
- Er is een grote overlap tussen de diagnostische criteria voor
persoonlijkheidsstoornissen.
- Hoe onderscheid je normaal en pathologie?
Persoonlijkheidsstoornissen zijn ‘etiketten’ voor het identificeren van
gezamenlijke patronen van ineffectief en vaak zichzelf ondermijnend gedrag.

12.7 Theoretische perspectieven

12.7.1 Psychodynamische perspectieven
Hans Kohut: zelfpsychologie
Hoe het zelf zich ontwikkelt en of de persoon in staat is een gevoel van eigenwaarde,
waarden en een samenhangend en realistisch zelfgevoel te ontwikkelen is volgens Kohut het
belangrijkste. Kinderen die een gebrek aan empathie en steun van hun ouders ervaren,
ontwikkelen geen stevig gevoel voor eigenwaarde. Hun zelfbeeld raakt beschadigd, wat de
basis is voor pathologisch narcisme.
Otto Kernberg
Een borderline persoonlijkheidsstoornis zou ontstaan wanneer de ontwikkeling van een
gevoel van stabiliteit een eenheid ten aanzien van het zelf en anderen tijdens de vroege
jeugd uitblijft.

Margaret Mahler
Een borderline persoonlijkheidsstoornis zou het gevolg zijn van een moeder die een normale
separatie-individuatie verstoord door te weigeren het kind te laten gaan of juist door het
kind te snel in de richting van onafhankelijkheid te dwingen.

12.7.2 Leer- en sociaalcognitieve perspectieven

Leertheoretici suggereren dat het patroon van maladaptieve relaties met anderen, waaruit
een persoonlijkheidsstoornis bestaat, wordt gevormd door ervaringen tijdens de jeugd.

Dwangmatige PHS: geworteld in gedragingen die streng door ouders werden gecontroleerd.
Histrionische PHS: geworteld in jeugdervaringen waarbij sociale bekrachtigers zijn
verbonden met het uiterlijk en de bereidheid om toneel te spelen.

Sociaalcognitieve theorieën
Deze theorieën benadrukken de rol van bekrachtiging bij het verklaren van de oorsprong van
antisociale gedragingen.

Antisociale PHS: mensen hebben niet geleerd op anderen te reageren als mogelijke
bekrachtigers.

12.7.3 Gezinsfactoren
Het gezin is een belangrijke factor bij de ontwikkeling van de persoonlijkheid, en daarmee
van een eventuele persoonlijkheidsstoornis.
- Mishandeling
- Misbruik
- Verwaarlozing
- Autoritair gedrag
- Overbescherming
- Moralistische en rigide omgeving
Veel verwaarloosde kinderen vertonen desondanks later geen antisociaal of ander afwijkend
gedrag.

12.7.4 Biologische perspectieven

Er is aangetoond dat genetische factoren een rol spelen bij het ontstaan van verschillende
typen persoonlijkheidsstoornis (antisociaal, narcistisch, paranoïde, schizotypische,
borderline).

Arousal
Mensen met een antisociale PHS hebben over het algemeen een geringere arousal dan
anderen. Mogelijk kunnen ze hierdoor beter hun zelfbeheersing bewaren en een overdreven
hunkering naar prikkels lijken te hebben.
12.7.5 Sociaal-culturele omstandigheden
Sociaal-culturele omstandigheden kunnen bijdragen aan het ontstaan van
persoonlijkheidsstoornissen. Sociale problemen die teruggezien worden in gezinnen met een
lage SES (alcohol- en drugsmisbruik en tienerzwangerschappen bijvoorbeeld) gaan gepaard
met een grotere kans op kindermishandeling en verwaarlozing.
S&D – H11